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PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS DHYPERTENSION ARTERIELLE ESSENTIELLE ACTUALISATION 2005

Recommandations
Cette recommandation de bonne pratique a t suspendue dans lattente de son actualisation

SERVICE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays. Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit du prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de la HAS est illicite et constitue une contrefaon. Conformment aux dispositions du Code de la proprit intellectuelle, seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores. Ce document a t finalis en Juillet 2005. Haute Autorit de sant (HAS) Service communication 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tl. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 2005. Haute Autorit de sant (HAS)

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Ces recommandations professionnelles ont t labores par la Haute Autorit de sant la demande de la Socit franaise dHTA. La mthode de travail a t celle dcrite dans le guide Recommandations pour la pratique clinique Base mthodologique pour leur ralisation en France en 1999 publi par lAnaes. Les socits savantes dont les noms suivent ont t sollicites pour participer ce travail : Socit franaise dhypertension artrielle Socit franaise neuro-vasculaire Socit franaise de mdecine gnrale Fdration franaise de neurologie Socit de nphrologie Collge national des gnralistes enseignants Socit de formation thrapeutique du gnraliste Socit franaise de griatrie et de grontologie Socit franaise de cardiologie Alfediam- Association de Langue Franaise pour lEtude du Diabte et des Maladies Mtaboliques Socit franaise de neurologie Association pdagogique nationale pour lenseignement de la thrapeutique. Lensemble du travail a t coordonn par le Dr Christine REVEL, chef de projet, sous la direction du Dr Patrice DOSQUET, responsable du service des recommandations professionnelles. Le Pr Jean-Michel HALIMI a rdig largumentaire scientifique faisant la synthse des donnes publies sur le thme. La recherche documentaire a t effectue par Mme Emmanuelle BLONDET, documentaliste, sous la direction de Mme Rabia BAZI et de Mme Frdrique PAGS. Lassistance documentaire a t assure par Mme Laurence FRIGRE. Le secrtariat a t assur par Mme Isabelle LE PUIL. La HAS tient remercier les membres du groupe de travail, du groupe de lecture et de la commission Recommandations pour l'amlioration des pratiques qui ont particip ce travail et dont les noms suivent.

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COMITE DORGANISATION
Dr Valrie ASSUERUS, neurologue, Aix-enProvence Dr Philippe BOISNAULT, gnraliste, Magnyen-Vexin Pr Jean-Pierre FAUVEL, nphrologue et thrapeutique, Lyon Pr Hector FALCOFF, gnraliste, Paris Dr Marc FRARIER, gnraliste, Garges-lsGonesse Pr Maurice LAVILLE, nphrologue et thrapeutique, Lyon Pr Dider LEYS, neurologue, Lille Pr Jean-Louis MAS, neurologue, Paris Pr Hugues MILON, cardiologue, Lyon Pr Grard SLAMA, diabtologue et nutritionniste, Paris

GROUPE DE TRAVAIL
Pr Bernard CHAMONTIN, cardiologie et thrapeutique, prsident du groupe de travail, Toulouse Pr Jean-Michel HALIMI, nphrologie et thrapeutique, charg de projet, Tours Dr Christine REVEL, chef de projet, HAS, Saint-Denis Pr Bernard BAUDUCEAU, endocrinologue, Saint-Mand Pr Gilles CHATELLIER, pidmiologiste, Paris Dr Yvon CLAUDEL, gnraliste et griatre, Bort-les-Orgues Dr Thierry DENOLLE, cardiologue, Dinard PrJean-Pierre FAUVEL, nphrologie et thrapeutique, Lyon Pr Bernard GAY, gnraliste, Rions Dr Gersende GEORG, ingnieur en informatique mdicale, Paris Dr Marielle GOUTON, cardiologue, Lyon Dr Olivier HANON, griatre, Paris Pr Jean-Michel MALLION, cardiologue, Grenoble Dr Gilles MOREL, gnraliste, Dijon Dr Didier ROUGEMONT, neurologue, Paris Dr Florence SCHECK, gnraliste, Afssaps, Saint-Denis Dr Brigitte SEROUSSI, informatique mdicale, Paris Dr Alain SIMAVONIAN, gnraliste, Paris Dr Bernard VAISSE, cardiologue, Marseille

GROUPE DE LECTURE
Pr Roland ASMAR, cardiologue, Paris Pr Arnaud BASDEVANT, mdecin nutritionniste, Paris Dr Michel BEAUFILS, nphrologue, Paris Pr Jol BELMIN, griatre, Ivry-sur-Seine Pr Athanase BNTOS, griatre, Vanduvre-ls-Nancy Dr Christophe BERKHOUT, gnraliste, Dunkerque Dr Guillaume BOBRIE, nphrologue, Paris Pr ric BRUCKERT, endocrinologue, Paris Pr Max BUDOWSKI, gnraliste, Paris Pr Alain CASTAIGNE, cardiologue, Crteil Dr Jean-Pierre CLAVEL, biologiste, Nogentsur-Marne Dr Jean-Pierre COURRGES, endocrinologue, Narbonne Pr Thierry DANTOINE, mdecin interniste griatre, Limoges Dr Franois DANY, cardiologue, Limoges Dr Philippe DE CHAZOURNES, gnraliste, Saint-Denis La Runion Pr Xavier GIRERD, cardiologie et thrapeutique, Paris Pr Maurice GIROUD, neurologue, Dijon Pr Michel GODIN, nphrologue, Rouen Pr Rgis GONTHIER, griatre, Saint-tienne Dr Philippe GOSSE, cardiologue, Bordeaux

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Pr Franois GUEYFFIER, pharmacologue clinicien, Lyon Dr Jean-Christophe GUILLERM, gnraliste, pharmacologie cardiovasculaire, Paris Pr Louis GUIZE, cardiologue, Paris Pr Thierry HANNEDOUCHE, nphrologue, Strasbourg Pr Daniel HERPIN, cardiologue, Poitiers Dr Jacques JULIEN, cardiologue et mdecine interne, Paris Dr Dominique LAMBERT, gnraliste, SaintMesmin Pr Thierry LANG, pidmiologiste, Toulouse Pr Pierre LANTELME, cardiologue, Lyon Pr Marie-France LE GOAZIOU, gnraliste, Lyon Pr Didier LEYS, neurologue, Lille Dr Franois MOUNIER-VEHIER, neurologue, Lens

Pr Jean-Philippe NEAU, neurologue, Poitiers Pr Robert NICODME, gnraliste, Toulouse Dr Alexandre PERSU, nphrologue, Bruxelles Pr Pierre-Franois PLOUIN, mdecin interniste, Paris Pr Muriel RAINFRAY, griatre, Bordeaux Dr Gilles RODIER, neurologue, Mulhouse Pr Claude ROUGERON, gnraliste enseignant, Anet Pr Michel SAFAR, mdecin interniste et thrapeutique, Paris Pr Alain SIMON, cardiologie et thrapeutique Dr Paul STROUMZA, nphrologue, Marseille Pr Armelle TILLY-GENTRIC, griatre, Brest Pr Paul VALENSI, endocrinologue, Paris Pr Jacques WAGNER-BALLON, gnraliste, Tours Pr Faiez ZANNAD, cardiologie et thrapeutique

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SOMMAIRE
RECOMMANDATIONS .................................................................................................................. 7 I. INTRODUCTION ...................................................................................................................... 7 I.1. Thme des recommandations et dfinitions .................................................................. 7 I.2. Aspect mthodologique ................................................................................................. 7 II. NIVEAU DE PRESSION ARTERIELLE ET RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ....................................... 7 III. MESURE DE LA PA.............................................................................................................. 8 III.1. Technique et appareils de mesure au cabinet mdical............................................... 8 III.2. Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire de la pression artrielle sur 24 heures (MAPA) ................................................................................................................... 8 III.3. LHTA blouse blanche................................................................................................ 9 III.4. Mesure de la pression artrielle leffort ................................................................. 10 IV. VALUATION DU PATIENT HYPERTENDU .............................................................................. 10 IV.1. valuation initiale..................................................................................................... 10 IV.2. Facteurs de risque cardio-vasculaire ....................................................................... 10 IV.3. Atteinte des organes cibles...................................................................................... 11 IV.4. Maladies cardio-vasculaires et rnales .................................................................... 11 IV.5. Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire .............................................. 11 IV.6. Recherche dune HTA secondaire ........................................................................... 12 V. TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE ............................................................................... 12 VI. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ...................................................................................... 13 VI.1. Choix des antihypertenseurs.................................................................................... 13 VI.2. Stratgie dadaptation du traitement mdicamenteux .............................................. 14 VI.3. Choix dune association thrapeutique .................................................................... 16 VII. STRATEGIE THERAPEUTIQUE ............................................................................................. 16 VII.1. Objectifs tensionnels................................................................................................ 16 VII.2. Dcision de traitement (Cf. algorithme)................................................................... 17 VII.2.1. Dcision rapide................................................................................................. 17 VII.2.2. Dcision diffre de traitement mdicamenteux ............................................... 17 VII.3. Autres traitements pharmacologiques du risque cardio-vasculaire........................... 18 VII.3.1. Hypolipidmiant ................................................................................................ 18 VII.3.2. Antiagrgant plaquettaire.................................................................................. 18 VIII. SITUATIONS PARTICULIERES .......................................................................................... 18 VIII.1. Sujet g ................................................................................................................. 18 VIII.2. Antcdents dAVC.................................................................................................. 19 VIII.3. HTA et pathologie cardiaque.................................................................................... 20 VIII.4. Patient diabtique .................................................................................................... 20 VIII.5. HTA et atteinte rnale .............................................................................................. 21 IX. HTA RESISTANTE ............................................................................................................. 22 X. FREQUENCE DE SUIVI ........................................................................................................ 22 ANNEXES .................................................................................................................................... 26

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RECOMMANDATIONS
I.
I.1.

INTRODUCTION
Thme des recommandations et dfinitions Ces recommandations actualisent les recommandations pour la pratique clinique publies par lAnaes en 2000 sur le thme de la Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle essentielle , la demande de la Socit franaise dHTA. Elles sadressent tous les professionnels de sant amens prendre en charge un patient hypertendu, et plus particulirement les mdecins gnralistes, les griatres, les cardiologues, les nphrologues, les endocrinologues-diabtologues, les neurologues. Lobjectif de ce travail est de prciser les modalits de prise en charge dun patient atteint dHTA essentielle. Il actualise les prcdentes recommandations dj publies par lAnaes en 1997 et 2000 sur le thme de lHTA, en sappuyant sur les dernires donnes de la littrature et sur les recommandations internationales, de bonne qualit mthodologique. Les questions auxquelles rpondent ces recommandations sont les suivantes : Comment est dfinie lHTA essentielle et quelles sont les cibles tensionnelles ? Quelles sont les techniques de mesure de la pression artrielle et leurs indications ? Quels sont les objectifs de lvaluation dun patient hypertendu ? Quelle est la stratgie de prise en charge non mdicamenteuse et mdicamenteuse ? Quelles sont les approches thrapeutiques recommandes dans des situations particulires ? Quelle est la frquence de suivi du patient hypertendu ? Sont exclues du cadre de ces recommandations les urgences hypertensives, la prise en charge de lHTA chez le sujet de moins de 18 ans, chez la femme enceinte, chez la femme sous contraceptif oral ou sous traitement hormonal substitutif.

I.2.

Aspect mthodologique Ces recommandations professionnelles ont t labores selon la mthode des recommandations pour la pratique clinique, publie par lAnaes. Les recommandations sont classes en grade A, B ou C selon les modalits suivantes : une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve ; une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve ; une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de faible niveau de preuve. En labsence de littrature, les recommandations proposes correspondent un accord professionnel au sein des groupes de travail et de lecture.

II.

NIVEAU DE PRESSION ARTERIELLE ET RISQUE CARDIO-VASCULAIRE


La dcision de la prise en charge du patient hypertendu repose la fois sur les valeurs de la pression artrielle (PA), et sur le niveau de risque cardio-vasculaire global (RCV).

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Laugmentation du risque de morbidit-mortalit cardio-vasculaire est directement lie llvation de pression artrielle selon une relation continue, partir de 115/75 mmHg (grade B). Au-del de 50 ans, la pression artrielle systolique (PAS) est un facteur pronostique du risque cardio-vasculaire plus important que la pression artrielle diastolique (PAD), dautant plus chez les sujets les plus gs (grade B). Cette relation continue entre le niveau de PA et le risque cardio-vasculaire ne permet pas de dterminer un seuil prcis dHTA. LHTA est dfinie de faon consensuelle par une PAS 140 mmHg et/ou une PAD 90 mmHg, mesures au cabinet mdical et confirmes au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une priode de 3 6 mois. En cas de PA 180/110 mmHg, il est recommand de confirmer lHTA par 2 mesures par consultation, au cours de 2 consultations rapproches.

III.
III.1.

MESURE DE LA PA
Technique et appareils de mesure au cabinet mdical La mesure de la PA au cabinet mdical est effectue au moyen dun appareil valid, avec un brassard adapt la taille du bras, chez un patient en position couche ou en position assise depuis plusieurs minutes et en veillant placer le brassard sur le plan du cur. Au minimum 2 mesures doivent tre faites, quelques minutes dintervalle, au cours de la mme consultation. Le chiffre de PA retenu est la moyenne des mesures effectues. Il est recommand deffectuer une mesure chaque bras lors de la premire consultation. Si une asymtrie tensionnelle (diffrence de plus de 20 mmHg pour la PAS) est constate, les mesures de PA ultrieures seront effectues sur le bras o la valeur tensionnelle la plus leve a t observe. La recherche dune hypotension orthostatique (chute de la PAS de plus 20 mmHg et/ou de la PAD de plus de 10 mmHg, lors du passage en position debout) est conseille chez tout hypertendu, en particulier chez le sujet de plus de 65 ans et le patient diabtique. Pour la mesure au cabinet, les appareils mercure sont considrs comme les appareils de rfrence, cependant ils sont amens disparatre progressivement. Dans lattente de la validation des appareils anarodes de deuxime gnration usage professionnel, il est recommand dutiliser un appareil lectronique valid avec un brassard humral (une liste dappareils dautomesure tensionnelle valids est rgulirement mise jour sur le site de lAfssaps).

III.2.

Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire de la pression artrielle sur 24 heures (MAPA) titre diagnostique, lautomesure et la MAPA permettent de corriger les erreurs de diagnostic par excs (HTA blouse blanche) ou par dfaut, plus rares (HTA masque ou ambulatoire isole). Leur valeur pronostique apparat suprieure celle de la mesure effectue au cabinet mdical (grade B). Il est recommand de mesurer la pression artrielle en dehors du cabinet mdical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de sassurer de la permanence de lHTA et pour

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rechercher une HTA blouse blanche , avant de dbuter un traitement antihypertenseur mdicamenteux : en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en labsence dune atteinte des organes cibles, de diabte, dantcdent cardio ou crbro-vasculaire, ou dinsuffisance rnale lors du bilan initial ; chez le sujet g dont la variabilit tensionnelle est augmente, et chez qui la frquence de leffet blouse blanche est importante. Chez ces patients, la mesure de la pression artrielle en dehors du cabinet mdical est recommande, aprs stre assur de sa faisabilit (grade B). Dans les autres situations, les alternatives la mesure de la PA au cabinet mdical ont un intrt en cas dHTA rsistante et dans lvaluation thrapeutique. La MAPA est plus particulirement indique pour valuer le mode de variation de la PA nocturne, pour rechercher une variabilit inhabituelle, par exemple au cours dune dysautonomie diabtique ou primitive, chez les patients atteints dun syndrome dapne du sommeil ou chez les patients insuffisants rnaux chroniques et dans les cas o lautomesure nest pas ralisable. Lutilisation de lautomesure est encourage pour son intrt dans lducation thrapeutique du patient. Linterprtation de lautomesure tensionnelle demeure un acte mdical. Mais il est recommand que le patient soit duqu lutilisation de cette technique, par son mdecin ou un professionnel de sant entran. Elle constitue un facteur damlioration de lobservance au traitement (grade C). Les conditions optimales dutilisation de lautomesure tensionnelle ont t proposes par le Comit franais de lutte contre lHTA : elles constituent la rgle dite des 3 : 3 mesures conscutives en position assise le matin et le soir, pendant 3 jours, en priode dactivit habituelle. Il est recommand dutiliser prfrentiellement un appareil de mesure humral, choisir parmi la liste des appareils valids (disponible sur le site de lAfssaps). Les seuils de PAS et PAD dfinissant une HTA par lautomesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas que ceux fixs pour la mesure au cabinet mdical. Lquivalent pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet mdical est (moyenne des mesures) : automesure = 135/85 mmHg ; MAPA veil : = 135/85 mmHg ; MAPA sommeil : = 120/70 mmHg ; MAPA 24 h : = 130/80 mmHg. III.3. LHTA blouse blanche LHTA blouse blanche se dfinit par une PA 140 mmHg et/ou 90 mmHg au cabinet lors de mesures rptes, alors que la PA mesure domicile (automesure ou MAPA lors dactivits usuelles) est infrieure 135/85 mmHg. Il est recommand de suivre tous les ans les patients ayant une HTA blouse blanche , par des mesures de la PA en dehors du cabinet mdical, car des tudes suggrent que leur risque de devenir hypertendus serait suprieur celui de la population gnrale.

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III.4.

Mesure de la pression artrielle leffort La valeur diagnostique ou pronostique isole de la mesure de la pression artrielle leffort nest pas suffisamment dmontre : il nest donc pas recommand de la rechercher de faon systmatique.

IV.
IV.1.

VALUATION DU PATIENT HYPERTENDU


valuation initiale Lvaluation initiale dun patient hypertendu a pour objectif de rechercher les facteurs de risque associs, une atteinte des organes cibles, une maladie cardio-vasculaire associe et de ne pas mconnatre une HTA secondaire. Les examens complmentaires recommands dans le cadre du bilan initial sont : cratininmie et estimation du dbit de filtration glomrulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault1) ; bandelette ractive urinaire (protinurie, hmaturie) et quantification si positivit ; kalimie (sans garrot) ; prlvements jeun : glycmie, cholestrol total et HDL-cholestrol, triglycrides, calcul du LDL-cholestrol (formule de Friedewald2) ; ECG de repos. La dcision et la stratgie thrapeutique sont fondes sur le niveau de pression artrielle et le risque cardio-vasculaire global, valus partir de l'anamnse (antcdents personnels et familiaux), de l'examen clinique et du bilan complmentaire. Cette valuation permet didentifier les facteurs de risque, une atteinte des organes cibles et/ou une maladie cardiovasculaire, crbro-vasculaire ou rnale associe.

IV.2.

Facteurs de risque cardio-vasculaire


Facteurs de risque utiliss pour estimer le risque cardio-vasculaire global
ge (> 50 ans chez lhomme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans) Antcdents familiaux daccident cardio-vasculaire prcoce infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 55 ans chez le pre ou chez un parent du premier degr de sexe masculin infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 65 ans chez la mre ou chez un parent du premier degr de sexe fminin AVC prcoce (< 45 ans)

Diabte (diabte trait ou non trait) Dyslipidmie LDL-cholestrol 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestrol 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

Formule de Cokcroft et Gault (ml/min) : DFG = [(140 ge) x poids/cratininmie] x K ge en annes, poids en kg, cratininmie en mol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes 2 Formule de Friedewald : si la triglycridmie est infrieure 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL (g/l) = cholestrol total (g/l) HDL (g/l) triglycrides/5 (g/l)

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Autres paramtres prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu


Obsit abdominale (primtre abdominal > 102 cm chez lhomme et 88 cm chez la femme) ou obsit 2 (IMC > 30 kg/m ) Sdentarit (absence dactivit physique rgulire, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ; Consommation excessive dalcool (plus de 3 verres de vin/j chez lhomme et 2 verres/j chez la femme)
3

IV.3.

Atteinte des organes cibles Hypertrophie ventriculaire gauche Microalbuminurie : 30 300 mg/j ou 20 200 mg/l.

Lvaluation la recherche dune atteinte dorgane cible infraclinique (microalbuminurie chez le patient non diabtique, HVG chographique, etc.) nest pas recommande de faon systmatique. Cette recherche peut tre effectue dans des cas spcifiques, par des cliniciens ou des quipes spcialises. La place relle de ces marqueurs dans le bilan initial devra tre prcise dans lavenir, notamment par des tudes mdico-conomiques. L'chocardiographie est indique chez les patients hypertendus symptomatiques (douleur thoracique, dyspne d'effort, etc.) ou ayant un souffle cardiaque, ou en cas d'anomalie de llectrocardiogramme (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche). IV.4. Maladies cardio-vasculaires et rnales Insuffisance rnale (DFG < 60 ml/min) ou protinurie > 500 mg/j. Accident ischmique transitoire (AIT) et accident vasculaire crbral (AVC) Insuffisance coronarienne Artriopathie des membres infrieurs et aorto-iliaque

Au terme de cette analyse prenant en compte les facteurs de risque cardio-vasculaire, latteinte des organes cibles et les maladies cardio-vasculaires et rnales associes, on est en mesure de dterminer si le patient prsente un niveau de risque faible, moyen ou lev. IV.5. Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire Le niveau de risque faible est dfini par : PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) sans autre facteur de risque cardio-vasculaire associ. Le niveau de risque moyen est dfini par : PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) associe 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire ; PA comprise entre 160-179 mmHg (PAS) et/ou 100-109 mmHg (PAD) associe aucun, 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Le niveau de risque lev est dfini par : PA suprieure ou gale 180 mmHg (PAS) et/ou 110 mmHg (PAD) ; PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou 90-109 mmHg (PAD) associe : nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis lHTA) 3, et/ou un diabte, et/ou, une atteinte des organes cibles ; quel que soit le niveau de PA si prsence de : maladie cardio-vasculaire (prvention secondaire) et rnale.

La mesure de la circonfrence abdominale est un lment du diagnostic du syndrome mtabolique (cf. dfinition en annexe)

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Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire


PA 140-159/90-99 O FdR associ 1 2 FdR associs 3 FdR et/ou AOC et/ou diabte Maladie cardio-vasculaire/rnale Risque faible Risque moyen Risque moyen Risque lev Risque lev Risque lev PA 160-179/100-109 PA 180/110

IV.6.

Recherche dune HTA secondaire La recherche dune HTA secondaire (par des tests biologiques spcifiques ou dimagerie ) sera envisage : si linterrogatoire, lexamen clinique ou les examens systmatiques recommands ont fourni une orientation tiologique ; en cas dhypertension chez le patient jeune (< 30 ans) ; en cas dHTA svre demble ( 180/110 mmHg) ou saggravant rapidement ; en cas dHTA rsistante.

Principales causes dHTA secondaire (liste non exhaustive)


Alcool HTA iatrogne (AINS, contraception vasoconstricteurs nasaux, etc.) Maladies rnales, insuffisance rnale Stnose de lartre rnale Syndrome dapne du sommeil Hyperaldostronisme primaire Phochromocytome Coarctation de laorte (passe inaperue dans lenfance) Formes monogniques dHTA qui sont rares stro-progestative, corticodes, ciclosporine, tacrolimus,

HTA toxique (rglisse, ectasy, amphtamines, cocane, etc.)

V.

TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE


Des mesures hygino-dittiques sont recommandes chez tous les patients hypertendus quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associ. Ces mesures sont dautant plus efficaces si elles sont proposes dans le cadre dune ducation thrapeutique destine informer le patient sur son HTA et les risques cardio vasculaires associs, et dfinir des objectifs prcis et ralistes adapts chaque patient. Au niveau individuel, ces mesures peuvent tre hirarchises et tales dans le temps. Ces mesures seront mises en place lors de linstauration de la prise en charge et leur application sera rvalue tout au long du suivi. Ces mesures hygino-dittiques comprennent : la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu 6 g/j (cf. table de composition des aliments dite par lAfssa) ;

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une rduction du poids en cas de surcharge pondrale, afin de maintenir lIMC4 (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou, dfaut, afin dobtenir une baisse de 10 % du poids initial ; la pratique dune activit physique rgulire, adapte ltat clinique du patient, dau moins 30 min environ, 3 fois par semaine ; la limitation de la consommation dalcool moins de 3 verres de vin ou quivalent par jour chez lhomme et 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme ; larrt du tabac, associ si besoin un accompagnement du sevrage tabagique ; un rgime alimentaire riche en lgumes, en fruits et pauvre en graisses satures (graisse dorigine animale).

La mise en uvre de ces mesures ne doit pas retarder linitiation dun traitement pharmacologique sil est ncessaire, en particulier chez les patients dont le risque cardio vasculaire est lev.

VI.
VI.1.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Choix des antihypertenseurs La rduction du risque cardio-vasculaire est avant tout dpendante de la baisse de la pression artrielle, quelle que soit la classe dantihypertenseur utilise (grade A). Dans lHTA essentielle non complique, les 5 classes dantihypertenseurs majeurs [les diurtiques thiazidiques, les bta-bloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (ARAII)] ont montr un bnfice sur la morbi-mortalit cardio-vasculaire, dans les essais cliniques. Ces 5 classes dantihypertenseurs peuvent donc tre proposes en premire intention dans la prise en charge dun hypertendu essentiel non compliqu (grade A). Le choix dun traitement mdicamenteux sera adapt chaque patient en fonction : des indications prfrentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulires (cf. infra) (en accord avec les tudes cliniques) ; de lefficacit et de la tolrance des mdicaments dj pris par le patient ; de lexistence de comorbidits pouvant justifier ou contre-indiquer certains antihypertenseurs ; et du cot du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurtique thiazidique fait partie des classes dont le cot journalier est le plus faible. En cas de prescription dun traitement par IEC ou ARA-II, il est recommand de prescrire un bilan associant kalimie et cratininmie dans un dlai de 7 15 jours, aprs le dbut du traitement. Si la cratininmie slve de plus de 20 30 %, il est recommand darrter lIEC ou lARA-II et de demander un avis spcialis. Pour favoriser lobservance, une prise unique quotidienne (monoprise) utilisant un mdicament de longue dure daction sera prfre. A partir dtudes menes chez des patients afro-amricains et africains des Carabes, il apparat que lHTA chez ces patients, est plus sensible aux diurtiques et aux inhibiteurs

IMC = P (kg)/T2 (m)

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calciques quaux classes thrapeutiques agissant sur le systme rnine-angiotensine (IEC, ARA-II) ou quaux bta-bloquants. VI.2. Stratgie dadaptation du traitement mdicamenteux Il est recommand de dbuter par une monothrapie. Une association fixe dantihypertenseurs doses faibles, ayant lAMM en premire intention pour lindication HTA, peut galement tre propose. En deuxime intention, une bithrapie sera instaure dans un dlai dau moins 4 semaines, en cas de rponse tensionnelle insuffisante au traitement initial. Une bithrapie pourra tre instaure dans un dlai plus court, dans les cas suivants : chez le patient ayant une PA 180-110 mmHg quel que soit le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire associs ; chez le patient ayant une PA de 140-179/90-109 mmHg et risque cardio-vasculaire lev. Aprs 4 semaines dun traitement initial, en cas dabsence totale de rponse ce traitement ou en cas deffets indsirables, il est recommand de changer de classe thrapeutique.

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Figure 1. Stratgie dadaptation du traitement mdicamenteux.

Choix thrapeutique de 1re intention Monothrapie ou association fixe faible dose

Oui Objectif atteint et bonne tolrance 4 sem Non Pas de rponse ou effets indsirables gnants : changer de classe thrapeutique Non

Rponse insuffisante et bonne tolrance : augmentation des doses ou bithrapie

Non Objectif atteint 4 sem Objectif atteint 4 sem Oui

Oui

Rponse insuffisante et bonne tolrance :trithrapie (dont un diurtique thiazidique*)

Oui Objectif atteint 4 sem

Non

Poursuivre traitement

HTA rsistante

Augmentation des doses : recommande en fonction du profil de tolrance du traitement et sachant que selon les classes thrapeutiques, laugmentation des doses naboutit pas systmatiquement une augmentation de lefficacit. Absence de rponse : baisse de la PAS < 10 % de la PAS initiale. Rponse insuffisante : baisse de PAS > 10 % de la PAS initiale mais persistance de la PA au-dessus des objectifs tensionnels. HAS / Service des recommandations professionnelles / Juillet 2005 *sauf en cas dinsuffisance rnale - 15 -

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VI.3.

Choix dune association thrapeutique Lors de linstauration dune association mdicamenteuse, il est recommand de choisir des associations qui se sont rvles efficaces (effet additif ou potentialisation), bien tolres dun point de vue pharmacologique et qui ont t valides par les tudes cliniques. En pratique, les associations prfrentielles suivantes sont recommandes : bta-bloquant et diurtique thiazidique ; diurtique thiazidique et IEC (ou diurtique thiazidique et ARA-II) ; bta-bloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine ; inhibiteur calcique et IEC (ou inhibiteur calcique et ARA-II) ; inhibiteur calcique et diurtique thiazidique. Ltape ultrieure est le recours une trithrapie antihypertensive devant comprendre un diurtique thiazidique. Les autres classes dantihypertenseurs (alpha-bloquants et antihypertenseurs centraux) nayant pas dmontr leur efficacit sur la morbidit et la mortalit cardio-vasculaire, ne sont pas recommandes mais peuvent aider atteindre lobjectif tensionnel en cas deffets indsirables ou compter du stade de trithrapie. Figure 2. Association des classes thrapeutiques favorisant la baisse tensionnelle. B-bloquant ARA II IEC

Diurtique thiazidique

Inhibiteur calcique

Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle

VII.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Lobjectif principal de la prise en charge du patient hypertendu est de rduire sa morbidit et sa mortalit cardio-vasculaire long terme. La stratgie thrapeutique est adapte en fonction du niveau de PA et du niveau de risque cardio-vasculaire du patient.

VII.1. Objectifs tensionnels Le bnfice du traitement antihypertenseur est corrl la baisse des chiffres tensionnels. (grade A).

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Dans le cas dune HTA (hormis en cas de diabte ou datteinte rnale) il est recommand de faire baisser les chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PAS et 90 mmHg pour la PAD. Chez le patient diabtique, lobjectif tensionnel est une PA < 130/80 mmHg. Chez le patient insuffisant rnal, lobjectif est une PA < 130/80 mmHg et une protinurie < 0,5 g/j. VII.2. Dcision de traitement (Cf. algorithme)

VII.2.1. Dcision rapide


Le traitement mdicamenteux antihypertenseur se justifie demble en association avec des mesures hygino-dittiques mais sans attendre les ventuels bnfices de ces mesures, en cas de risque lev : lorsque la PA est 180 (PAS) et/ou 110 (PAD) mmHg (dans un dlai rapide 15 jours) ; lorsque la PA est comprise entre 140-179 (PAS) et/ou 90-109 (PAD) mmHg associe 3 ou plus facteurs de risque (hormis lHTA) et/ou une atteinte des organes cibles et/ou un diabte ; quelle que soit la PA, en cas dinsuffisance rnale ou de maladie cardio ou crbrovasculaire avre, pour atteindre lobjectif tensionnel (prvention secondaire).

VII.2.2. Dcision diffre de traitement mdicamenteux


Chez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui nont pas un risque lev, il est ncessaire de confirmer cette HTA au moyen de lautomesure ou de la MAPA. Si lHTA est confirme, il est recommand dinstaurer des mesures hygino-dittiques et de rvaluer le patient. Dans un dlai de 6 mois : en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHg et en labsence de facteur de risque cardio-vasculaire (hormis lHTA). Si lobjectif tensionnel nest pas atteint dans ce dlai de 6 mois, il est recommand de dbuter un traitement mdicamenteux. Dans un dlai de 1 3 mois : en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en prsence de 1 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis lHTA) ; en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en labsence dautres facteurs de risque cardio-vasculaire ; en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en prsence de 1 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis lHTA). Si lobjectif tensionnel nest pas atteint dans ce dlai, il est recommand de dbuter un traitement mdicamenteux. Si lHTA nest pas confirme, une surveillance de la PA simpose et le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire est indiqu.

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VII.3. Autres traitements pharmacologiques du risque cardio-vasculaire

VII.3.1. Hypolipidmiant
Chez l'hypertendu non diabtique, en prvention primaire, une statine ayant montr son efficacit sur le risque coronarien est propose : pour atteindre un taux de LDL-cholestrol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l), si le patient prsente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de lHTA ; pour atteindre un taux de LDL-cholestrol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient prsente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de lHTA. Chez l'hypertendu diabtique, une statine est propose en prvention primaire : pour atteindre un taux de LDL-cholestrol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ; pour atteindre un taux de LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient prsente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de lHTA et du diabte, et/ou une atteinte rnale et/ou une microalbuminurie. Ce traitement ne sera dbut que si les taux de LDL-cholestrol recommands ne sont pas atteints aprs 3 mois de mesures hygino-dittiques. En prvention secondaire, un traitement par statine est propos en cas de maladie coronarienne avre pour atteindre un taux de LDL-cholestrol < 1 g/l.

VII.3.2. Antiagrgant plaquettaire


En prvention primaire : chez le patient hypertendu risque faible ou moyen, le traitement par aspirine nest pas recommand ; chez le patient hypertendu non diabtique ayant un risque cardio-vasculaire lev, un traitement systmatique par aspirine dose faible (75 mg/j) nest pas recommand en raison dun bnfice limit par le risque hmorragique. En prvention secondaire (maladie cardio-vasculaire, crbro-vasculaire ou rnale associe) et chez les patients diabtiques, un traitement par aspirine dose faible (75 mg/j) est recommand aprs avoir vrifi labsence de contre-indication. Ce traitement par laspirine ne doit tre initi que lorsque la PA est contrle car le risque dhmorragie crbrale est augment chez le patient hypertendu non contrl (grade C).

VIII. SITUATIONS PARTICULIERES


VIII.1. Sujet g

LHTA systolique isole5 est plus frquente chez le sujet g. Il est recommand de la prendre en charge au mme titre que lHTA systolo-diastolique (grade A). Il a t dmontr que la rduction de la pression artrielle diminuait lincidence des vnements cardio-vasculaires, linsuffisance cardiaque, les AVC et le risque de dmence chez le patient g de plus de 60 ans et ce jusqu lge de 80 ans, dans lHTA systolique isole et lHTA systolo-diastolique (grade A). Au-del de 80 ans, les bnfices du traitement antihypertenseur sont en cours dvaluation. Cependant, les donnes actuelles justifient lintervention thrapeutique chez ces patients, en raison dun bnfice sur la prvention des AVC (grade B).
5

Appele aussi HTA systolique pure : dfinie par une PAS > 140 et une PAD < 90.

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En pratique, il est recommand dadapter la prise en charge tensionnelle en fonction de la svrit des comorbidits, de latteinte des organes cibles, du risque iatrogne, de la tolrance, de lesprance de vie et de la qualit de vie du patient. L'objectif thorique du traitement chez lhypertendu g, jusqu 80 ans, est dobtenir une PAS/PAD < 140/90 mmHg. Toutefois, cet objectif doit tre modul en fonction du niveau de pression artrielle initiale, si cette PA est trs leve (PAS > 180 mmHg), une diminution de 20 30 mmHg est dj un rsultat acceptable. En pratique au-del de 80 ans, lobjectif thrapeutique est datteindre une PAS < 150 mmHg, en labsence dhypotension orthostatique (grade B). Le traitement non mdicamenteux a fait la preuve de son efficacit. Toutefois, chez le sujet trs g (> 80 ans), il est souvent difficile mettre en uvre. Il est recommand de ne pas proposer de restriction sode. Il est recommand dinitier un traitement antihypertenseur, dans un premier temps, par une monothrapie faible dose, en particulier aprs 80 ans. La baisse de la pression artrielle chez le patient g hypertendu de plus de 65 ans sera progressive. La tolrance clinique (en particulier la recherche dune hypotension orthostatique) et la tolrance biologique (cratinine, kalimie, natrmie notamment) seront rgulirement vrifies (lors de linitiation du traitement, puis au minimum 2 fois par an et loccasion de pathologies intercurrentes). Chez ces patients gs, le maniement de certaines classes thrapeutiques, dont les diurtiques, les IEC et les ARA-II, justifie une surveillance rgulire de la fonction rnale (cratinine srique et DFG : notamment en cas de prescription conjointe de mdicaments potentiel nphrotoxique (ex. : AINS sur une courte dure). Au-del de 80 ans, il est recommand de ne pas dpasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thrapeutiques. En dehors des cas particuliers, les classes thrapeutiques recommandes en premire intention chez le patient g sont les diurtiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine de longue dure daction (grade A). Une valuation de la fonction cognitive est recommande chez lhypertendu de plus de 75 ans au moyen dune chelle MMSE en raison du risque de survenue de dmence et afin dvaluer le risque de mauvaise observance du traitement. En cas de score < 24 au MMSE6 il est recommand dadresser le patient un spcialiste. Chez le sujet g et chez le sujet athrosclreux, lorsquun examen chographique a t prescrit pour un autre motif que lHTA, il est souhaitable de profiter de cet examen pour vrifier labsence danvrysme de laorte compte tenu de la prvalence leve de cette lsion chez le sujet g.
VIII.2. Antcdents dAVC

En cas dantcdent dAVC et distance de la phase aigu, le bnfice de la baisse de PA sur le risque de rcidive dAVC a t dmontr partir dtudes publies, utilisant un diurtique thiazidique ou une association diurtique thiazidique et IEC (grade A).
6

Voir MMSE en annexe.

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VIII.3. HTA et pathologie cardiaque Chez le patient hypertendu coronarien stable, les classes thrapeutiques recommandes en premire intention sont les bta-bloquants et les inhibiteurs calciques de longue dure daction (grade B). Chez le patient hypertendu coronarien en post-infarctus du myocarde, il est recommand dutiliser en premire intention un IEC ou un bta-bloquant (grade B). En cas dinsuffisance cardiaque par dysfonction systolique, les IEC ou en cas dintolrance, un ARA-II (ayant lAMM pour cette indication) (grade A), les diurtiques (diurtiques de lanse ou thiazidiques) (grade B), et les bta-bloquants (grade A) (ayant lAMM dans cette indication) se sont avrs bnfiques. Les antialdostrones faible dose peuvent tre proposs en association avec ces traitements, dans le cadre dune insuffisance cardiaque par dysfonction systolique de grade NYHA III et IV, en labsence dinsuffisance rnale et dhyperkalimie (grade A). La conduite de ces traitements ncessite une surveillance troite de la fonction rnale et de la kalimie (grade B).
VIII.4. Patient diabtique

Chez les patients diabtiques, le choix du traitement antihypertenseur est guid par deux objectifs principaux : la prvention cardio-vasculaire ; la nphroprotection. Chez les patients diabtiques, la baisse de la PA associe un contrle strict de la glycmie permet de rduire le risque de survenue de complications micro- et macrovasculaires ou leur aggravation (grade A). Chez les patients hypertendus diabtiques il est recommand deffectuer tous les ans un dosage de la microalbuminurie et un examen du fond dil. Lobjectif tensionnel chez le patient diabtique est une PA < 130/80 mmHg. Chez ces patients, une polythrapie est souvent ncessaire, pour atteindre cet objectif. Les 5 classes thrapeutiques (IEC, ARA II, diurtique thiazidique, bta-bloquant cardioslectif, inhibiteur calcique) peuvent tre utilises en premire intention dans lhypertension artrielle du diabte de type 2 (grade B). Cependant, les IEC chez les patients diabtiques de type 1 et les ARA-II chez les patients diabtiques de type 2 ont montr un effet nphroprotecteur, partir du stade de microalbuminurie (grade B). Pour cette raison, chez le patient diabtique, il est recommand de prescrire en premire intention un IEC ou un ARA-II, partir du stade de microalbuminurie. Chez les diabtiques de type 2 ayant dautres facteurs de risque, les IEC dose suffisante pourraient apporter une protection cardio-vasculaire spcifique (grade B).

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VIII.5. HTA et atteinte rnale En cas de maladie rnale ou dinsuffisance rnale, dfinie par une estimation du dbit de filtration glomrulaire (DFG) 7 < 60 ml/min, un contrle tensionnel strict est recommand afin de prvenir ou de ralentir lvolution vers une insuffisance rnale terminale et dassurer la prvention des complications cardio-vasculaires (grade B). Chez le sujet de plus de 75 ans, la performance de la formule de Cockcroft et Gault pour lestimation du DFG est pondrer pour lvaluation du retentissement rnal, en particulier lorsque le poids est faible. Les cibles thrapeutiques pour ralentir la progression de linsuffisance rnale chronique (seuils consensuels tablis partir dessais randomiss) sont la fois : une pression artrielle < 130/80 mmHg ; une protinurie < 0,5 g/j. Chez ces patients, la rduction de la protinurie est aussi un objectif thrapeutique. En cas de maladie rnale ou dinsuffisance rnale, le contrle de la pression artrielle ncessite le plus souvent une association thrapeutique. Aprs avoir limin une stnose de lartre rnale, les classes thrapeutiques recommandes en premire intention sont celles qui agissent sur le systme rnineangiotensine, soit les IEC ou en cas dintolrance les ARA-II, associs en premire intention un diurtique thiazidique ou un diurtique de lanse en fonction de la svrit de latteinte rnale. Un diurtique de lanse est recommand en cas dinsuffisance rnale svre (DFG < 30 ml/mn) (grade A).
Choix du traitement antihypertenseur bas sur des essais contrls, en cas de situations particulires.
Indications spcifiques Sujet g, hypertension systolique Classes thrapeutiques prfrentielles Diurtique thiazidique Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue dure daction IEC ou ARA-II Diurtique thiazidique Diurtique de lanse (si IR svre) ARA-II ou IEC Diurtique thiazidique Diurtique de lanse (si IR svre) IEC ou ARA-II Diurtique thiazidique Diurtique de lanse (si IR svre) IEC Bta-bloquant

Nphropathie diabtique (type 1) partir du stade de microalbuminurie

Nphropathie diabtique (type 2) partir du stade de microalbuminurie

Nphropathie non diabtique Cardiopathie post IDM

7 Formule de Cokcroft et Gault (ml/min) : DFG = [(140 ge) x poids/cratininmie] x K ge en annes, poids en kg, cratininmie en mol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes . Cette formule est mal valide chez le sujet de plus de 75 ans.

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Maladie coronarienne

Bta-bloquant ICA de longue dure daction Diurtique thiazidique Diurtique de lanse re IEC (1 intention) ou ARA-II ( en cas dintolrance IEC) Bta-bloquant Antialdostrone (aux stades III et IV de la NYHA) ARA-II Diurtique thiazidique Diurtique thiazidique Diurtique thiazidique et IEC

Insuffisance cardiaque systolique

Hypertrophie ventriculaire gauche

Antcdents daccident vasculaire crbral

IX.

HTA RESISTANTE
Une HTA est rsistante en cas de persistance de la PA au-dessus de lobjectif tensionnel (> 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg, suivant la situation considre) malgr un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thrapeutiques doses adquates dont un diurtique thiazidique8, et des mesures hygino-dittiques. Il est recommand de confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure, qui est le pralable ncessaire au diagnostic de rsistance. Des facteurs de rsistance pouvant tre corrigs seront recherchs : observance insuffisante (traitement pharmacologique ou mesures hyginodittiques non suivis) ; erreurs de mesure de la PA (ex. brassard non adapt la taille du bras du patient) ; cause iatrogne (strodes, anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, traitement antidpresseur, etc.) ; consommation excessive dalcool ; apne du sommeil ; surcharge volmique (rtention hydrique lie une insuffisance rnale, consommation de sel excessive, doses des diurtiques inadaptes) ; doses des antihypertenseurs non adaptes. Si, malgr la correction de ces facteurs, lobjectif tensionnel nest pas atteint il est recommand dadresser le patient une quipe spcialise afin de complter lenqute tiologique la recherche dune cause dHTA secondaire et/ou dadapter le protocole thrapeutique.

X.

FREQUENCE DE SUIVI
Chez un patient quilibr, la frquence des consultations dpendra avant tout de la PA initiale et du niveau de risque cardio-vasculaire selon une approche globale (ex. : quilibre du diabte, dyslipidmie corrige, etc.). Chez le patient quilibr, il est recommand deffectuer une consultation tous les 3 mois environ en cas de risque cardio-vasculaire lev et une consultation tous les 6 mois dans les autres cas.

Sauf en cas dinsuffisance rnale

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Chez les patients appartenant aux catgories sociales les plus dfavorises, un suivi plus rapproch est recommand, quel que soit le niveau de risque. La frquence des visites sera adapte au patient, en fonction de la surveillance des facteurs de risque et des comorbidits associes, de la qualit de lobservance du patient et du niveau tensionnel. Lobjectif de ces consultations est de surveiller : le niveau tensionnel et dadapter le traitement en fonction de la PA ; la tolrance au traitement (recherche deffets indsirables) ; lobservance (traitement pharmacologique et mesures hygino-dittiques) ; lapparition ou laggravation de nouveaux facteurs de risque ; lapparition ou laggravation de complications cardio-vasculaires (coronaropathie, rnale, vasculaire). Un suivi des patients les plus risque, dans le cadre dun programme ducatif et/ou dun rseau de soins incluant dautres acteurs de soins (pharmaciens, infirmir(e)s, ditticien(e)s) constitue une perspective encourager.
Paramtres et priodicit de la surveillance du patient hypertendu.
Paramtres Priodicit de la surveillance dans le cas dune HTA contrle non complique 3 6 mois 3 6 mois 12 mois 1 2 ans Si fonction rnale normale : avant et 7 15 j aprs linstauration dun traitement diurtique ou inhibiteur du systme rnineangiotensine (avec une mesure de kalimie) ou en cas dvnements intercurrents. Si fonction rnale altre : la priodicit (en mois) de la surveillance est adapte en fonction du niveau de progression de lIRC : en divisant le DFG estim par 10 (ex. pour un DFG 40 9 ml/min, la surveillance sera tous les 4 mois). Glycmie Exploration danomalie 10 lipidique (EAL) ECG 3 ans, si initialement normale 3 ans, si lipides initialement normaux 3 ans Plus souvent en cas dhyperglycmie modre jeun, de modification du poids ou du mode de vie. Plus souvent si les lipides sont initialement anormaux, en cas de traitement hypolipidmiant, de modification du poids ou du mode de vie. Plus souvent en cas de signe l'interrogatoire ou l'examen clinique. d'appel Priodicit de la surveillance dans les situations particulires Plus souvent si lobjectif tensionnel nest pas atteint. Plus souvent en cas de symptme cardio-vasculaire.

Pression artrielle Interrogatoire et examen cardio-vasculaire Bandelettes urinaires (protinurie) Kalimie, cratininmie et calcul du DFG

Recommandations pour la pratique clinique Anaes septembre 2004 : Moyens thrapeutiques pour ralentir la progression de linsuffisance rnale chronique chez ladulte . 10 EAL : cholestrol total, triglycrides, HDL-C et calcul du LDL-C.

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D I A G N O S T I C E
S T I M A T I O N DU

Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle essentielle Actualisation 2005 Prvention cardio-vasculaire primaire
Mesure de la PA 120-139 et 80-89 Mesures rptes de la PA 140-179 ou 90-109 HTA non confirme Confirmer lHTA (automesure ou MAPA) selon les recommandations
3

Mesure de la PA > 180 ou 110

HTA confirme 2 valuation du RCV global PA 140-159 ou 90-99 PA 160-179 ou 100-109

Confirmation rapide < 15 j : si PA > 180/110

Evaluation du RCV global

Risque faible 0 FDR CV associ

Risque moyen 1 2 FDR CV associs

Risque lev 3 FDR CV et/ou atteinte dun organe cible associ et/ou diabte

Risque moyen < 3 FDR associs

Risque lev

R C V

T
R A I T E M E N T Prise en charge du RCV global* MHD1 6 mois Puis si objectif non atteint : traitement pharmacologique MHD 1 3 mois Puis si objectif non atteint : traitement pharmacologique MHD et traitement pharmacologique MHD 1 3 mois Puis si objectif non atteint : traitement pharmacologique

MHD et traitement pharmacologique

*Correction des facteurs de risque associs et/ou prise en charge des populations spcifiques (Prvention secondaire ou situations assimiles)
1 2

CIBLES THRAPEUTIQUES : PA < 140 / 90 mmHg sauf si diabte PA < 130 / 80 mmHg

MHD : mesures hygino-dittiques : RCV : risque cardio-vasculaire Atteinte des organes cibles : - hypertrophie ventriculaire gauche - microalbuminurie : 30 300 mg/j

3 : - Si PA comprise entre 140-179/90-109 mmHg et en labsence dune atteinte des organes cibles, dantcdent cardio- ou crbro-vasculaire, de diabte ou dinsuffisance rnale - Si le patient est g, aprs stre assur de sa faisabilit

Facteurs de risque (FDR) : - ge (> 50 ans chez lhomme et > 60 ans chez la femme) - Tabagisme - Antcdents familiaux daccident cardio-vasculaire prcoce [(infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 55 ans chez le pre ou un autre parent du premier degr de sexe masculin ; et/ou infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 65 ans chez la mre ou une parente du premier degr, et/ou AVC prcoce (< 45 ans)] - Diabte - Dyslipidmie : LDL-cholestrol 1,60 g/l (4,1 mmol/l),HDLcholestrol 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

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Prvention cardio-vasculaire secondaire

Quel que soit le chiffre de PA

Insuffisance coronarienne AIT et AVC Artriopathie symptomatique des membres infrieurs et aorto-iliaque Insuffisance rnale (DFG < 60 ml/min) ou protinurie > 500 mg/j

Prise en charge thrapeutique

immdiate
Mesures hygino-dittiques et traitement mdicamenteux pour atteindre la cible thrapeutique

CIBLES THRAPEUTIQUES : PA < 140 / 90 mmHg sauf si IR : PA < 130 / 80 mmHg et protinurie < 0,5 g/j

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ANNEXES
ANNEXE I. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) (1) VERSION GRECO (2).
Orientation Je vais vous poser quelques questions pour apprcier comment fonctionne votre mmoire. Les unes sont trs simples, les autres un peu moins. Vous devez rpondre du mieux que vous pouvez. 1. En quelle anne sommes-nous ? .............................................................................. 2. En quelle saison ? ..................................................................................................... 3. En quel mois ? ........................................................................................................... 4. Quel jour du mois ? .................................................................................................... 5. Quel jour de la semaine ? .......................................................................................... Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit o nous nous trouvons : . 6. Quel est le nom de l'hpital o nous sommes ? ........................................................ (si lexamen est ralis en cabinet, demander le nom du cabinet mdical ou de la rue o il se trouve) .7. Dans quelle ville se trouve-t-il ? ................................................................................. 8. Quel est le nom du dpartement dans lequel est situe cette ville ?. 9. Dans quelle rgion est situ ce dpartement ? .......................................................... 10. quel tage sommes-nous ici ? ................................................................................ Apprentissage Je vais vous dire 3 mots. Je voudrais que vous me les rptiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout l'heure. 11. Cigare ........................................................................................................................ 12. Fleur .......................................................................................................................... 13. Porte .......................................................................................................................... Rptez les 3 mots. Attention et calcul Voulez-vous compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois ? 14. 93 ............................................................................................................................... 15. 86 ............................................................................................................................... 16. 79................................................................................................................................ 17. 72 ............................................................................................................................... 18. 65 ............................................................................................................................... Pour tous les sujets, mme ceux qui ont obtenu le maximum de points, demander : voulez-vous peler le mot MONDE l'envers : EDNOM. Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position. (Ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global.) Rappel Pouvez-vous me dire quels taient les 3 mots que je vous ai demand de rpter et de retenir tout l'heure ? 19. Cigare ........................................................................................................................... 20. Fleur ............................................................................................................................. 21. Porte ............................................................................................................................. Langage 22. Montrer un crayon. Quel est le nom de cet objet ? .................................................... 23. Montrer votre montre. Quel est le nom de cet objet ? ................................................ 24. Ecoutez bien et rptez aprs moi : "Pas de mais, de si, ni de et" ............................. 25. Posez une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire : Prenez cette feuille de papier avec la main droite ..................................................... 26. Pliez-la en deux ......................................................................................................... 27. Et jetez-la par terre .................................................................................................... 28. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est crit en gros caractres : "Fermez les yeux" et dire au sujet : Faites ce qui est crit . 29. Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : Voulez-vous m'crire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entire. Cette phrase doit tre crite spontanment. Elle doit contenir un sujet, un verbe et avoir un sens Praxies constructives 30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander : "Voulez-vous recopier ce dessin ?".

Compter 1 point pour chaque bonne rponse. SCORE GLOBAL/30 (score < 24 suspicion de dmence, proposer un bilan spcialis).
1. Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR Mini-Mental TEST . A pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res. 1975 ; 12 :189-98. 2. Derouesn C, Poitreneau J, Hugonot L, Kalafat M, Dubois B, Laurent B Le Mental-State Examination(MMSE): un outil pratique pour lvaluation de ltat cognitive des patient par le clinicien. Presse Med. 1999 ;28:1141-8. * Masson Editeur. Nous remercions les Editions Masson qui ont accept titre gracieux la reproduction de ce texte issue de leur fonds ditorial (www.masson.fr/revues/pm Pour en savoir plus sur La Presse Mdicale)

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ANNEXE II. SYNDROME MTABOLIQUE DFINI PAR AU MOINS 3 FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE (NCEP-ATP III) adapt de Executive Summary of the Third Report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA 2001;285(19):2486-97

Facteur de risque Obsit abdominale* - Homme Femme Triglycrides HDL-cholestrol Homme Femme < 0,4 g/l < 0,5 g/l Tour de taille > 102 cm > 88 cm 1,5 g/l

Niveau seuil

Pression artrielle Glycmie jeun

130/ 85 mmHg 1,10 g/l

* Le surpoids et lobsit sont associs linsulinorsistance et au syndrome mtabolique. Cependant, lobsit androde est mieux corrle au syndrome que lindice de masse corporelle (IMC). La mesure du tour de taille est recommande pour identifier le syndrome mtabolique.

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ANNEXE III. TABLE DE COMPOSITION DES ALIMENTS : ALIMENTS RICHES EN SODIUM.


Le sodium joue un rle capital dans la rgulation de la pression osmotique, de l'quilibre hydro-lectrolytique et de la masse hydrique de l'organisme. Cest le principal ion des liquides extra-cellulaires. (disponible sur le site de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Aliments : www.afssa.fr)
Teneur en sodium (mg/100 g) 38 850 35 000 15 000 5 000 6 000 3 000 4 000 2 000 3 000 Jambon sec Saucisson sec Jambon cru Bacon fum cuit Filet de bacon cuit Salami Jambon fum Olive noire en saumure ufs de lompe en semiconserve Moutarde Anchois l'huile Lait et produits laitiers Crales et drivs Produits carns Fruits, lgumes et autres vgtaux ufs et ovoproduits Poissons, mollusques et crustacs Sel fin Sel de mer Cube pour bouillon Sauce de soja Autres

1 500 2 000

Roquefort

Olive verte en saumure

Caviar en semi-conserve Crevette cuite

1 200 1 500

Feta Sainte-Maure Bleu d'Auvergne Fourme d'Ambert Carr de l'Est

Poitrine de porc fume

Saumon fum

Amuse-gueule Vinaigrette Riz cantonais Ketchup Biscuits apritif

1 100 1 200

1 000 1 100

Edam Maroilles Fromage fondu Morbier Cantal Munster Parmesan Beurre demi-sel Reblochon Tomme Fromage des Pyrnes Camembert Chaource

Biscuit sec

Cervelas Saucisson l'ail Mortadelle Saucisse de Strasbourg Saucisse cocktail Fromage de tte Jambon cuit Merguez Saucisse de Francfort

Pt base de poisson ou de crustacs Bigorneau cuit

Sauce vinaigrette allge

900 1 000

Crales de petit djeuner

800 - 900

Pop-corn sal

Boudin noir

Hareng saur Haddock fum

Pomme de terre dauphine Hot-dog la moutarde Biscuit apritif au fromage Friand la viande

Attention ! Ce tableau n'est pas exhaustif, il est ralis partir des donnes disponibles ce jour

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