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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales Blanches

Juin 2011
EDITORIAL
La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tudiants du 2 cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'affirmation d'un engagement professionnel. Cest une tape cruciale, dont linfluence sur la carrire mdicale est considrable. Au terme de ces longues annes dtudes, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne sagit pas seulement de bachoter une fois de plus. Lesprit de ces preuves est en effet dvaluer la capacit de chacun mettre en uvre les connaissances acquises, pour prendre les dcisions ncessaires face aux problmes cliniques poss dans les dossiers, et bientt par les malades. Cest pourquoi il faut profiter de la prparation ces preuves pour restructurer ses connaissances, reconnatre ses lacunes, et les combler avec laide de confrenciers matrisant leur spcialit et rompus aux piges des dossiers. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces lments que l'Institut la Confrence Hippocrate apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences, fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dEpreuves Classantes Nationales blanches, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les quipes pdagogiques de lInstitut la Confrence Hippocrate prparent ainsi chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de corrections dtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et commentes des Epreuves Classantes Nationales. Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esprons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !
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Maurice LAVILLE Professeur de Thrapeutique, Service de Nphrologie, Hpital Edouard Herriot, Lyon Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches


samedi 07 et dimanche 08 janvier 2012 samedi 17 et dimanche 18 mars 2012
Ces preuves se drouleront simultanment Paris et dans les facults de mdecine suivantes : Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
Chaque ECN blanche comportera 4 preuves de 3 heures chacune : 3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle Samedi janvier et mars 2012 : se prsenter 8h30 * 09h00 12h00 : 3 dossiers * 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris) * 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province) Dimanche janvier et mars 2012 : * 09h00 12h00 : 3 dossiers * 13h30 16h30 : LCA (Paris) * 14h00 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis sur place) l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves. l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
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www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : n PARIS : 01 47 07 13 46 n LILLE : 03 20 12 06 03 n LYON : 04 78 54 21 05 n MARSEILLE : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2011
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PARIS

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014)


EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 18 h 30 19 h 30 (Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2012 fin juin 2013 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une confrence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanc en janvier et mars 2012 l Runion d'information prvue en fvrier 2012 (date confirmer ultrieurment) 18 h 00 62 boulevard Arago 75013 PARIS (Mtros : Glacire, Les Gobelins ou Denfert-Rochereau)
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D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013)


EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 18 h 30 19 h 30 (Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) l Programme de l'examen sur tout le programme de lExamen National Classant l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2012 fin janvier 2013 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une confrence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2013 l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
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La collection Hippocrate sur le site

plus de 20 annes dexprience dans la prparation Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE
Ouverts aux tudiants de la Facult d'Etat et de la Facult Libre de Mdecine de Lille D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2014)
Une confrence hebdomadaire de spcialit Une confrence de tutorat bimestrielle l Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle l Un examen blanc bimestriel
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EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 avril 2012 (date et lieu confirmer 18h30 - Facult de mdecine Henri Warembourg Ple Formation-amphithtre 2 Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo (pas dentre sans carte dtudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rdactionnelles courtes, indpendantes, sur les matires suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gyncologie Obsttrique, L.C.A., Neurologie, OrthopdieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la smiologie (enseigne en PCEM2 et DCEM1) doivent tre matriss pour ce probatoire, y compris concernant des matires ne figurant pas dans la liste ci-dessus. l Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription l Clture des inscriptions : avril 2012 (date confirmer) l La carte d'tudiant avec photo sera exige le jour de l'examen

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013)


Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2011 janvier 2012 l 3 confrences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec prparation la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de fvrier mai 2012) une confrence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
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EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 17 mars et dimanche 18 mars 2012 Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 1 l Se prsenter 45 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo (pas dentre sans carte dtudiant avec photo) l Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription l Clture des inscriptions : mars 2012 (date confirmer) INSCRIPTION : Sur le site Internet : dans la rubrique intitule INSCRIPTION ECN BLANCHES laconferencehippocrate.com PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE Pour information : tl. 03.20.12.06.03 La carte d'tudiant avec photo sera exige le jour de l'examen
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LYON
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014)
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EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 14h00 17h00 Facult de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON Amphithtre B

REUNION DINFORMATION : avril 212 (date et heure confirmer) 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage) l Programme de l'examen ( confirmer) : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, Gyncologie Obsttrique, Urologie, Cancrologie, Hpato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopdie, Maladies infectieuses, Hmatologie, Dermatologie. l Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2012 mai 2013 l 6 confrences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2013
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Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription Clture des inscriptions : avril 2012 (date confimer)

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013)


EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 17 & dimanche 18 mars 2012 Facult Universit de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithtre A, B & C l SE PRESENTER 45 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
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Runion dinformation le mars 2012 (date confirmer) 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage) l Cycle de confrences de spcialits : Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2011 mi-fvrier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 confrences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2013 l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigs et comments en dtail. l Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription l Clture des inscriptions : mars 2012 (date confirmer)
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POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.

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MARSEILLE

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014)


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Examen de slection : mai 2012 (date et lieu confirmer) - 10h00 -12h00 - Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matires tudies en DCEM2 Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2012 mai 2013 sur l'ensemble du programme de lE.C.N. Confrences de Mthodologie 4 examens blancs

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2013)


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Examen de slection : mai 212 (date et lieu confirmer) - 09h00-12h00 - Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de lE. N. C. Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2012 fin fvrier 2013 Un examen blanc mensuel Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail. La collection Hippocrate sur le site

plus de 20 annes dexprience dans la prparation au Concours de lExamen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION. POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier n 1

DOSSIER N 1
Un enfant de 9 ans, sans antcdents particuliers en dehors dune allergie la pnicilline, vous est adress aux urgences la suite dune morsure profonde au niveau de la face par le chien de son voisin. A larrive, lenfant est conscient. Il existe une plaie de la rgion jugale droite remontant au niveau du canthus interne de la paupire infrieure droite (photo jointe).

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Dossier n 2

QUESTION N 1
Citez les 6 questions que vous posez aux parents ?

QUESTION N 2
Indiquez 6 lments essentiels que vous recherchez lexamen clinique de lenfant aux urgences.

QUESTION N 3
Compte tenu de la localisation de la morsure, que doit-on craindre comme atteinte sous-jacente ?

QUESTION N 4
Quelle prise en charge mdico-chirurgicale de cette lsion proposez-vous ?

QUESTION N 5
Que convient-il de faire vis--vis du chien ? (2 rponses)

QUESTION N 6
Si le chien avait t inconnu, quelle aurait t votre attitude vis--vis de lenfant ?

QUESTION N 7
Les parents vous demandent dtablir un certificat descriptif initial des lsions. Indiquez tous les lments qui doivent y figurer.

QUESTION N 8
Trois mois aprs laccident, lenfant se rveille un matin avec un dme palpbral droit, rougeur du canthus interne droit et scrtions purulentes. Il se frotte les yeux et se plaint de douleurs locales. Quel diagnostic voquez-vous (un seul diagnostic), quel examen complmentaire (un seul examen complmentaire) et quels traitements proposez-vous ?

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Dossier n 2

DOSSIER N 2
Un patient de 65 ans, ancien chauffagiste, a un nodule pulmonaire de 25 mm de plus grand diamtre sur un scanner thoracique (figure 1) prescrit pour une toux chronique. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis lge de 15 ans. Il vous dit quun clich de thorax avait t ralis il y a prs dun an suite quelques crachats hmoptoques et quil tait normal et quaucun autre examen navait t ralis. Une spiromtrie a t ralise au dcours du scanner (tableau ci-dessous).
Spiromtrie VEMS (L) CVF (L) Pr bronchodilatateur 2,31 4,37 Norme 3,62 4,4 Post bronchodilatateur 2,46 4,42

Scanner thoracique (figure 1)

QUESTION N 1
Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui plaident en faveur de la nature cancreuse du nodule de ce patient?

QUESTION N 2
Quelles sont les anomalies de la spiromtrie ? Quelle en est la cause ? Justifiez votre rponse.

QUESTION N 3
La fonction respiratoire de ce patient permet-elle quil subisse une lobectomie si le bilan dextension ne montre aucune lsion suspecte en dehors de la lsion intraparenchymateuse ? Justifiez.
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Dossier n 2

QUESTION N 4
La tomographie par mission de positons (figure 2) montre la fixation hypermtabolique du nodule suspect, des fixations au niveau du hile droit, du site ganglionnaire sous-carinaire et des sites ganglionnaires paratrachaux droits et gauches. Citez quatre moyens dobtenir le diagnostic histologique de ces lsions. Figure 2

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Dossier n 2

QUESTION N 5
Sachant que le diagnostic dadnocarcinome a t pos et latteinte des sites ganglionnaires suscits a t confirme, quelles sont les composantes du traitement qui vont tre proposes ? Justifiez votre rponse. Qui tablit le plan personnalis de soins ?

QUESTION N 6
A la 6me semaine de traitement, le patient se plaint de violentes douleurs thoraciques rtrosternales, dintensit croissante depuis 48 heures. Il a vomi abondamment 4 jours auparavant. Lalimentation est impossible en raison de limportance des douleurs lors de la dglutition. LECG est sans particularit, les rsultats biologiques sont les suivants : pH : 7,45 ; HCO3- : 30 mmol/L ; PaO2 : 70 mm Hg ; PaCO2 : 42 mm Hg ; Protides : 82 g/L ; Cratinine : 114 mol/L ; Ure : 9,2 mmol/L (2,5 8,0 mmol/L) ; Glucose : 3 mmol/L ; Na : 135 mmol/L ; K : 3,3 mmol/L ; Cl : 91 mmol/L. De quel(s) trouble(s) mtabolique(s) souffre le patient ? Citez les deux principales causes des manifestations cliniques de ce patient.

QUESTION N 7
Quelles sont les dmarches administratives essentielles qui doivent tre mises en uvre pour ce patient et quels documents doivent tre rdigs cet effet ?

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Dossier n 3

DOSSIER N 3
Un homme de 48 ans, sans antcdents familiaux de dermatose, consulte pour des lsions cutanes voluant depuis au moins un an. Il est cadre commercial dans une entreprise dinformatique, mari, pre de trois enfants en bonne sant. Il a une hypertension artrielle traite par acbutolol (Sectral) 200 mg par jour et Aldactazine (altizide 15 mg et spironolactone 25 mg) un comprim par jour, depuis deux ans, et une hypercholestrolmie traite par atorvastatine (Tahor) 20 mg par jour. On note comme antcdent une syphilis primaire traite et une urthrite. Il a t opr dune lsion du visage il y a un an, mais lhistologie nest pas connue. Il est non-fumeur et dit consommer deux ou trois verres de vin chaque repas et quelques verres dapritif les fins de semaine. Il mesure 1m70 et pse 85 kg. Les lsions cutanes qui lamnent consulter ont dbut la face dorsale des mains, puis se sont progressivement tendues aux coudes et aux genoux. Elles sont rythmateuses, recouvertes de squames peu paisses et bien limites ; elles ninduisent pas de prurit. On note des lsions rythmateuses vernisses bien limites du gland et de lombilic. Le patient a constat lors de dernires vacances aux Antilles une amlioration nette des lsions du corps, mais depuis deux mois, elles ont rcidiv. Il vous dit tre submerg de travail, mal dormir et tre inquiet de sa maladie cutane.

QUESTION N 1
Donnez cinq arguments cliniques qui orientent vers le diagnostic de psoriasis chez ce patient.

QUESTION N 2
Citez trois lments (et seulement trois) de cette observation qui peuvent tre impliqus dans le dclenchement ou lentretien du psoriasis.

QUESTION N 3
Citez un autre facteur de dclenchement ou dentretien du psoriasis rechercher dans le cas particulier de ce patient en fonction de ses antcdents. Justifiez votre rponse.

QUESTION N 4
Les lsions sont peu tendues. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous (quatre propositions acceptes) ? Prcisez les classes thrapeutiques.

QUESTION N 5
Ce patient prsente-t-il un risque cardiovasculaire accru ? Argumentez votre rponse.

QUESTION N 6
Un an plus tard, le patient vous consulte de nouveau en urgence : depuis 15 jours, les lsions ont recouvert lensemble du tgument ; la peau est rouge, recouverte de squames ; la temprature est 38C. Il frissonne. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? (une seule rponse)

QUESTION N 7
Aprs gurison de cet vnement aigu, le patient revient vous voir quelques mois plus tard. Lextension des lsions de psoriasis vous conduit envisager un traitement par psoralne et ultraviolets A (PUVAthrapie), traitement quil na jamais reu auparavant. Quelle prcaution particulire devez-vous prendre avant de commencer ce traitement chez ce patient (les examens biologiques hpatiques sont normaux) ? Pourquoi ?

QUESTION N 8
Un an plus tard, le patient vous consulte pour une douleur spontane du genou droit. Le genou est chaud et gonfl, trs douloureux, y compris la nuit ; sa mobilisation est limite et il existe un choc rotulien. Il ny a pas de signes gnraux. En reprenant linterrogatoire, il y a eu dj des douleurs de ce genou et, 2 ou 3 reprises, des douleurs dautres articulations. Quel est le diagnostic voquer ici ?
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Dossier n 4

DOSSIER N 4
Un garon g de 3 mois, exclusivement allait au sein depuis la naissance, est amen par ses parents en consultation car il rgurgite aprs chaque repas. Ces rgurgitations sont de faible abondance et ne saccompagnent ni de pleurs, ni de toux. Il sagit du premier enfant du couple, n le 5 septembre 39 semaines damnorrhe au terme dune grossesse marque par la survenue dun prurit au cours du troisime trimestre. A la naissance, son poids tait de 3400 g, sa taille de 50 cm et son primtre crnien de 35 cm. A 2 jours de vie, il a prsent un ictre cutano-muqueux qui a ncessit une sance de photothrapie. A linterrogatoire, vous apprenez que le pre fume un paquet de cigarettes par jour. Lenfant pse 5750 g et mesure 60 cm. Lauscultation thoracique, lexamen ORL, la palpation abdominale et lexamen neurologique sont normaux.

QUESTION N 1
Quelle est votre attitude thrapeutique devant les rgurgitations de ce nourrisson ?

QUESTION N 2
Lorsque lenfant a 3 mois et pse 6050 g, la mre dcide darrter lallaitement maternel car elle doit reprendre son activit professionnelle. Elle introduit progressivement un lait 1er ge. Trois jours plus tard, apparat une diarrhe parfois accompagne de vomissements. Quinze jours aprs ce sevrage, la mre, inquite par ces symptmes que se prennisent, consulte nouveau. Lenfant pse 6060 g et des plaques rouges cutanes sont apparues quelques jours auparavant. Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic ? Quelle est votre attitude thrapeutique ?

QUESTION N 3
Les mesures thrapeutiques que vous avez prises ont permis une disparition des symptmes prcdents. A lge de 4 mois , le nourrisson est mis en crche. Il a reu les vaccinations suivantes : vaccin pentavalent, vaccin antipneumococcique, vaccin antirotavirus. Quinze jours plus tard, survient une diarrhe accompagne de vomissements qui justifient une nouvelle consultation. A lexamen, lenfant est en bon tat gnral, il pse 6500 g, sa tension artrielle est normale, sa frquence cardiaque est de 140 par mn, sa temprature est 385C, et lexamen ORL et thoracique est normal. Vous apprenez quil existe plusieurs cas de diarrhe aigu dans la crche o il se trouve. Son alimentation na toujours pas t diversifie. Quelle est la cause la plus probable des troubles digestifs ? Sur quels arguments ?

QUESTION N 4
Demandez-vous des examens complmentaires, si oui lesquels ? (Justifiez votre rponse)

QUESTION N 5
Quelles sont vos prescriptions thrapeutiques immdiates ?

QUESTION N 6
Quelques jours aprs que lenfant ait t remis la crche, apparat une fivre 39,5C accompagne dune rhinite obstructive. Le mdecin traitant consult diagnostique une otite moyenne aigu droite et prescrit des lavages de nez avec du srum physiologique, un traitement antipyrtique et un traitement par cefpodoxime-proxtil (Orelox) (pas dAugmentin en raison de la persistance de quelques selles molles). Lattitude thrapeutique est-elle adapte ? Justifiez votre rponse.
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Dossier n 4

QUESTION N 7
Vingt-quatre heures plus tard, lenfant dveloppe une polypne superficielle accompagne dun tirage et dun battement des ailes du nez. Citez cinq lments cliniques (et seulement cinq) que vous recherchez pour dcider dune ventuelle hospitalisation.

QUESTION N 8
Dans les 6 mois qui suivent, lenfant a 4 nouveaux pisodes respiratoires identiques au prcdent. Sa croissance staturo-pondrale est satisfaisante. Aucun examen complmentaire nayant t pratiqu, vous dcidez deffectuer une enqute tiologique. Quel est lexamen complmentaire indispensable que vous prescrivez en priorit (1 seule rponse) ?

QUESTION N 9
Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer la rptition de ces pisodes respiratoires (1 seule rponse) ? Sur quels arguments ?

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Dossier n 5

DOSSIER N 5
Vous recevez en consultation externe un homme de 39 ans, manutentionnaire de petites pices dans lindustrie lectronique depuis 3 mois. Il se plaint dune douleur point de dpart lombaire. Cette douleur irradie au membre infrieur gauche, la fesse, la face postrieure de la cuisse, la face externe de la jambe et jusquau gros orteil. Cette douleur est survenue brutalement une semaine auparavant la suite dun effort de soulvement alors quil bricolait chez lui. La douleur est soulage par le repos au lit mais elle est dclenche lors des mouvements ou lors de la toux. Elle persiste malgr un traitement par paractamol (4G/24 heures) et tramadol (Topalgic LP 200 mg 2 fois par jour), bien suivi, associ du repos. LEVA est 7/10. Le patient a pour antcdents plusieurs pisodes de lumbago, une HTA traite par inhibiteur de lenzyme de conversion (perindopril 5 mg/j : Coversyl). Un ulcre gastro-duodnal est survenu cinq ans auparavant loccasion dun traitement par AINS (trait, sans rcidive depuis). Il a des lombalgies chroniques depuis une dizaine dannes. Il prend depuis un mois quotidiennement du bromazpam (Lexomil : un demi un comprim) vise anxiolytique. Il pse 96 kg pour une taille de 1,75 m. Ltat gnral est conserv, sans fivre. La pression artrielle est de 135/85 mm Hg. Il existe une raideur lombaire avec un indice de Schber 10 + 2 cm et un signe de Lasgue gauche 30. Les rflexes ostotendineux sont prsents. Il ny a pas de dficit moteur ou sensitif, ni de troubles sphynctriens.

QUESTION N 1
Quel diagnostic voquez-vous ? Sur quels arguments cliniques ?

QUESTION N 2
Prescrivez-vous des examens complmentaires ? Justifiez votre rponse.

QUESTION N 3
Quels facteurs de risque justifient une surveillance et/ou une prcaution dans lutilisation dun AINS chez ce patient ?

QUESTION N 4
Vous dcidez de modifier le traitement antalgique actuel en utilisant un antalgique de niveau III. Quelle est votre prescription prcise concernant le traitement mdicamenteux antalgique ?

QUESTION N 5
Quelles mesures ou adaptations thrapeutiques complmentaires prescrivez-vous chez ce patient ? Justifiez succinctement votre rponse.

QUESTION N 6
Compte-tenu de lintensit des douleurs, le patient est hospitalis. Quels lments prcis de surveillance de la pathologie et du traitement instituez-vous ?

QUESTION N 7
Quinze jours plus tard, sous traitement antalgique, lpisode douloureux aigu a disparu. En revanche, le malade se plaint de difficults uriner. Quelles hypothses devez-vous discuter ? Que recherchezvous lexamen clinique ?
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Dossier n 5

QUESTION N 8
Devant cette volution, une IRM a t demande (Figure 1 et Figure 2). Prcisez la nature des coupes ralises. Plusieurs images pathologiques sont observes. Lesquelles ? Indiquez clairement limage la plus vraisemblablement en rapport avec la pathologie.

Figure 1
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Dossier n 5

Figure 2

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Dossier n 6

DOSSIER N 6
Vous recevez en urgence en fin de matine un homme de 70 ans, pour une pistaxis bilatrale. Dans les antcdents, on note lexistence dune rhinosinusite chronique avec cphales et jetage postrieur. Il a travaill comme salari plus de 40 ans dans une entreprise de menuiserie. Il a un tabagisme 20 paquets annes et une hypertension artrielle traite. Vous apprenez que ce patient est trait par Prviscan pour une fibrillation auriculaire, la dose de 1 cp/j. Le patient signale depuis deux mois un mouchage sanguinolent de la fosse nasale droite, avec une obstruction nasale plus marque de ce ct, un larmoiement droit et des cphales frontales bilatrales. Ce jour, le saignement est abondant et inquite le patient. Sa pression artrielle est 170/110 mm Hg. Son pouls est rapide et irrgulier. On note une pleur, sans dcoloration des conjonctives. Il y a un saignement. Les examens biologiques effectus il y a 10 jours et apports par le patient montrent les rsultats suivants : GR : 4,7 T/L ; GB : 9,6 G/L ; Plaquettes : 200 G/L ; Hb : 13 g/dL ; INR : 2,3.

QUESTION N 1
Quels moyens locaux instaurez-vous dans un premier temps pour stopper lhmorragie ?

QUESTION N 2
Quels sont les lments de lobservation qui vous permettent dvaluer la gravit de la situation ?

QUESTION N 3
Quels examens demandez-vous en urgence ?

QUESTION N 4
Sur quels critres dcideriez-vous une hospitalisation immdiate ?

QUESTION N 5
Quelles explorations demandez-vous devant ce tableau clinique ?

QUESTION N 6
Les premiers rsultats du bilan initial montrent un INR 4. Quelle est la conduite tenir vis-vis du traitement anticoagulant de ce patient ?

QUESTION N 7
Un scanner des sinus est effectu distance de lpisode aigu. Dcrivez les coupes ralises.

QUESTION N 8
Quel diagnostic suspectez-vous ? Sur quels arguments du dossier ?

QUESTION N 9
Quel examen permettra-t-il daffirmer le diagnostic ?
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Dossier n 6

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Dossier n 7

DOSSIER N 7
Vous tes mdecin au SAMU et tes envoy, avec un infirmier, chez un homme de 62 ans qui fait un arrt cardiorespiratoire. Sa fille raconte quil tait alit depuis 4 jours pour une grippe et quelle la entendu tomber sur le chemin des toilettes o elle la retrouv inconscient, terre. A lexamen : patient inconscient, cyanos, en arrt respiratoire, pouls non perceptible.

QUESTION N 1
Quelle est votre attitude en urgence ? Dtaillez les techniques.

QUESTION N 2
Aprs 15 minutes de ranimation, lactivit cardiaque reprend. Le malade reste comateux. Le trac ECG est le suivant. Dcrivez lECG.

QUESTION N 3
Quelle est votre hypothse diagnostique principale (1 seule hypothse) ? Justifiez-la.

QUESTION N 4
Le patient est transfr dans un service de Ranimation. Un examen simple na pas permis de faire le diagnostic au lit du malade. Quel examen permet avec certitude de confirmer le diagnostic (1 seule rponse) ? Justifiez le choix.

QUESTION N 5
Malgr votre traitement le patient reste dans un coma aractif. Quels seront les signes cliniques qui orienteront vers un tat de mort encphalique ?

QUESTION N 6
LEEG est plat. Comment confirmer le diagnostic de mort encphalique ?

QUESTION N 7
Le diagnostic de mort encphalique tant confirm, quelle question devez-vous systmatiquement vous poser et avec quelles consquences ?

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Dossier n 7

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Dossier n 8

DOSSIER N 8

Une femme de 37 ans est admise aux urgences pour la survenue de cphales. Elles sont apparues le matin pendant sa toilette. Elles sont trs intenses, diffuses et persistantes sans circonstance dclenchante. Deux vomissements sont survenus. A larrive aux urgences, la patiente est endormie. Elle ouvre les yeux lorsquon lui parle fort. Elle est confuse et trs cphalalgique. La nuque est raide, il y a une photophobie et des billements. On constate labsence de dficit moteur, une rponse motrice normale sur ordre. Les pupilles sont en position intermdiaire, ractives et symtriques. Les rflexes cutans plantaires sont en flexion. Des vomissements rpts sont nouveau survenus aux urgences. La frquence cardiaque est 64/min, la tension artrielle 120/70 mm Hg et la temprature 37,8C. On note dans ses antcdents une splnectomie post-traumatique il y a plusieurs annes. Son mari rapporte des accs cphalalgiques en priode menstruelle depuis ladolescence, lobligeant interrompre ses activits pour le reste de la journe. Elle prend un contraceptif oral depuis une quinzaine dannes.

QUESTION N 1
Quel est le score obtenu au Glasgow coma scale ?

QUESTION N 2
Quelles sont les deux hypothses diagnostiques que vous formulez partir des donnes cliniques prsentes et quelles autres donnes cliniques recherchez-vous pour les conforter ?

QUESTION N 3
Un scanner crbral est pratiqu, en urgence, sans injection de produit de contraste (page suivante). Dcrivez les images.

QUESTION N 4
Quel est le diagnostic (1 seule rponse) et quelle en est la cause principale ?

QUESTION N 5
Quels sont les principes de la prise en charge immdiate, incluant le traitement tiologique ?

QUESTION N 6
Lvolution trois mois est favorable sur le plan clinique et radiologique. La patiente a regagn son domicile. Elle consulte son mdecin gnraliste pour insomnie, asthnie, repli sur soi et apprhension reprendre le travail. Quel est le diagnostic le plus probable et quelles sont vos propositions thrapeutiques ?

QUESTION N 7
Un an plus tard, elle a repris ses activits professionnelles et na plus de traitement mdicamenteux. Mais ses accs cphalalgiques antrieurs se manifestent nouveau en priode menstruelle. Vous posez le diagnostic de migraines. Enoncez les mesures thrapeutiques prendre.
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Dossier n 8

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Dossier n 9

DOSSIER N 9
Un homme g de 24 ans, tudiant, sans aucun antcdent mdical, a sjourn au Prou pendant un mois avec 3 de ses amis. Il na reu aucune vaccination depuis la petite enfance et na pris aucun traitement prventif pendant le sjour. Huit jours aprs son retour, il se sent de plus en plus fbrile, se plaint dune asthnie physique, dune perte dapptit et de cphales frontales. Il a des douleurs abdominales diffuses accompagnes dun ralentissement du transit intestinal. Il a des insomnies. Il a constat une discrte pistaxis. Il a une fivre 40C. Il refuse tout complment dexamen ainsi que lhospitalisation qui lui est propose.

QUESTION N 1
Quels sont les trois diagnostics que vous voquez devant ce tableau clinique qui dure depuis 7 jours, en apportant les diffrents arguments pour chaque hypothse ? Quel est le plus probable ?

QUESTION N 2
Le patient sest automdiqu avec du paractamol. Il revient 8 jours plus tard, il est totalement abattu, bradypsychique, ngligeant ses soins corporels. La temprature est toujours 40C. La tension artrielle est 90/60 mm Hg. La frquence respiratoire est 17 cycles/mn. La frquence cardiaque est 80/mn. Il dit uriner peu. Le patient a des selles liquides de couleur jauntre. Labdomen est sensible dans son ensemble avec quelques gargouillements dans le flanc droit. Devant lvolution de ce tableau clinique, quel est le diagnostic que vous retenez ? Sur quels arguments ? Quels autres signes recherchez-vous ?

QUESTION N 3
Vous ladressez au service des urgences. Quelles mesures thrapeutiques seront prises et dans quel dlai ?

QUESTION N 4
Quelles mesures prophylactiques et de sant publique proposez-vous ?

QUESTION N 5
Quels sont les trois examens complmentaires qui peuvent confirmer le diagnostic voqu ?

QUESTION N 6
Le patient est trait par antibiotiques depuis 48h. Ltat de conscience sest normalis ; la tension artrielle est 110/70 mm Hg ; la temprature 38,5C ; la frquence cardiaque 70/mn ; la frquence respiratoire 16 cycles/mn. Cependant, les douleurs abdominales sintensifient avec une dfense gnralise. Le transit intestinal est arrt. Le toucher rectal est douloureux au niveau du cul de sac de Douglas. Quelle complication redoutez-vous (1 seule rponse) ? Justifiez votre rponse. Quel examen demandez-vous (1 seule rponse) ? Quen attendez-vous ?

QUESTION N 7
Quelle dcision thrapeutique est imprative (1 seule rponse) ?

QUESTION N 8
Six mois plus tard, il vient vous voir avant de partir en Egypte. Quelle prophylaxie est indique pour viter une maladie similaire ?
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Dossier

EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE DARTICLE

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Dossier

QUESTION N 1
Rsumez cet article en 250 mots sur la grille fournie suivant le plan suivant : Objectif Mthode Rsultats Conclusion (soit 254 cases).

QUESTION N 2
Quel est le type de ltude. Dtaillez.

QUESTION N 3
Dcrivez et critiquez ventuellement les modalits du consentement des patients ltude.

QUESTION N 4
Y a-t-il une diffrence de mortalit entre les 2 groupes ?

QUESTION N 5
Comment interprtez-vous la phrase de la discussion sur la tendance aux hmorragies majeures dans le groupe trait sur une longue priode ? Comment aurait-on pu infirmer ou confirmer cette tendance ?

QUESTION N 6
Si au lieu de faire une analyse en intention de traiter (ITT) on avait fait une analyse en fonction du traitement rellement effectu, cela aurait-il pu modifier les conclusions concernant lefficacit ? Justifiez.

QUESTION N 7
Quelles sont les limites lapplication des rsultats de cette tude la population gnrale ?

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Dossier n 1

CORRIGES DU DOSSIER N 1 (valid D. Boccara)


QUESTION N 1
Heure du dernier repas. l Calendrier vaccinal de lenfant, notamment le ttanos. l Anamnse, heure de survenue de laccident. l Informations concernant le chien (vaccins) l Prise mdicamenteuse l Lsions associes
l

QUESTION N 2
Examen ophtalmologique l Examen maxillo-facial: endobuccal (plaie du canal Stnon). l Examen local de la plaie l Examen neurologique l Examen ORL l Constantes: Pression artrielle, frquence respiratoire et saturation, temprature, douleur (EVA)
l

QUESTION N 3
Atteinte ou plaie du canal de Stnon. l Elle peut ncessiter une suture sur tuteur en urgence afin dviter une stnose ou une fistule salivaire. l Compte tenu de la localisation (en avant du bord antrieur du masster), une atteinte du nerf facial sera radiculaire et non plus tronculaire rendant lexploration et la rparation difficiles. l Ceci nous fait dire, que cest plutt latteinte du canal de Stnon qui tait attendue ici.
l

QUESTION N 4
Urgence mdico-chirurgicale, l Hospitalisation l Information parentale et autorisation signe doprer. l A jeun. l Pose dune voie veineuse priphrique. l Monitorage cardio respiratoire, oxygnothrapie voire intubation si gne respiratoire (saignement endobuccal, hmatome du plancher) l Antalgiques adapts la douleur. l Chirurgie en urgence, chirurgien et anesthsiste prvenus l Prlvements bactriologiques. l Antibiothrapie intraveineuse probabiliste, ds prlvements, active contre les anarobies, les spirochtes et les germes intra cellulaires, secondairement adapte au germe isol et son antibiogramme. l Macrolides plus Flagyl par exemple. l Contre-indication aux bta-lactamines du fait de lallergie. l Exploration de la plaie.
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Dossier n 1 Recherche dune atteinte : Nerf facial. Canal de Stnon. Voies lacrymales. V2. Artre et veine faciales. l Lavage, antisepsie l Dbridement et parage minima des tissus ncross. l Suture nerveuse ou vasculaire si besoin. l Suture en plusieurs plans. l Drainage par crins de Florence. l Collyre antibiotique. l Protection oculaire si occlusion palpbrale incomplte : occlusion palpbrale nocturne, coqie de protection, collyre cicatrisant, pommade vitamine A l Surveillance. l Si non jour, rappel du vaccin antittanique et srothrapie. l Aprs valuation conjointe du risque avec un centre spcialis antirabique, discuter la prophylaxie spcifique.
l

QUESTION N 5
Si lanimal est vivant, il doit obligatoirement tre plac sous surveillance vtrinaire pendant 14 jours (3 certificats J0, J7 et J14) avec examen clinique et recherche de vaccination antirabique. Si au terme de cette observation, la rage ne sest pas dclare, sa morsure ntait pas infectante. l Devant le moindre signe suspect, un traitement vaccinal sera dbut, lequel est interrompu si lanimal savre sain. l Si lanimal meurt spontanment ou a t tu aprs la morsure, sa tte doit tre adresse durgence, dans de la glace, par la Direction des Services Vtrinaires (DSV) linstitut Pasteur ou sont effectus une immunofluorescence indirecte et un isolement sur culture cellulaire, examens assurant une sensibilit diagnostique de 100 %. En cas de positivit, la vaccination sera dbute.
l

QUESTION N 6
Un traitement vaccinal complet aurait t effectu doffice selon 2 schmas possibles. l En France, on utilise des vaccins inactivs, prpars sur culture cellulaire administrs en intramusculaire dans la rgion deltodienne, selon deux schmas possibles. l Zagreb dit court : 2 injections en 2 sites diffrents J0, 1 injection J7, J14, J21. l Essen dit long: injections J0, J3, J7, J14, J21, obligatoires si immunoglobulines J0 (contrle srologique 1 mois plus tard). l Les immunoglobulines antirabiques (injectes en partie au niveau de la blessure) doivent tre injectes dans un dlai infrieur 7 jours suivant le dbut de la vaccination. l Avec contact rapide avec un centre spcialis antirabique pour prise en charge conjointe
l

QUESTION N 7
Date de lexamen l Nom, prnom, adresse, cachet et signature du mdecin l Nom, prnom, date de naissance de lenfant
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Dossier n 1 La premire partie mentionnera les dclarations de la victime : (entre guillemets ou au conditionnel) Mr et Mme vous rapportent que leur enfant a t victime dune morsure le (date ) (heure) au niveau de lhmiface droite. Il aurait t mordu par le chien de leur voisin l La deuxime partie relate les dtails de lexamen clinique de faon prcise en mentionnant toutes les constatations, les rsultats des examens paracliniques : Lors de lexamen, je constate que lenfant prsente une plaie dlabrante de lhmiface droite stendant de la commissure labiale au canthus interne. Des lsions du nerf facial, du pdicule vasculaire facial, du canal de Stnon, du canal lacrymal et du globe oculaire sont craindre. Lexploration chirurgicale a conclu que. l En conclusion, le mdecin tablira la dure de lincapacit totale de travail personnel : Lincapacit totale de travail personnel peut tre dfinie comme la dure pendant laquelle la victime se trouverait gne pour toute activit quelle quelle soit et est donc oblige de rester alite, ou tout au moins de garder la chambre. Lincapacit totale de travail personnel est donc une notion diffrente de larrt de travail. Elle peut donc tre attribue non seulement aux sujets actifs, mais galement aux enfants, retraits ou toutes autres personnes inactives professionnellement. Sous rserve dvolutions dfavorables pendant la phase de cicatrisation l Le certificat sachve par la phrase suivante : l Certificat remis en mains propres lintress et ses parents pour faire valoir ce que de droit.
l

QUESTION N 8
Dacryocystite infectieuse aigu droite. l Post traumatique par probable stnose du canal lacrymal. l TDM massif facial en coupes axiales et coronales couple un Dacryo-TDM. l Recherche dune stnose lacrymale, abcs, ethmodite. l Pas dindication chirurgicale immdiate. l Antibiothrapie. l Drainage de labcs en fonction de lvolution. l Ralisation dune dacryocystorhinostomie distance. .......................................................
l

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Dossier n 2

DOSSIER N 2 (valid P. Blanchard)


QUESTION N 1
Clinique : Anamnse : * Terrain : Age > 50 ans et sexe masculin. * Exposition des carcinognes environnementaux et professionnels (effet synergique) : * tabagisme svre 50 Paquets-Anne, non sevr/actif * exposition chronique lamiante (mtier : chauffagiste). * pisode dhmoptysie ancien, clinique compatible avec une bronchite chronique l Radiologique : Scanner thoracique coupe axiale fentre parenchymateuse : * nodule tissulaire, * supra-centimtrique, * contours spiculs, aspect de corona radiata, * rhauss par le produit de contraste * centr sur une bronche, * sur un poumon pathologique (bronchectasies, paississement de la paroi bronchique). * Caractre volutif : apparition entre 2 examens 1 an dintervalle Hyperfixation la scintigraphie au FDG
l

QUESTION N 2
Trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CV = 53 % (< 70 %). l Modr : VEMS = 68 % thorique (VEMS entre 50 % et 80 % de la thorique). l Non rversible : VEMS post/VEMS pr bronchodilatateurs = 106 % (ou (VEMS post VEMS pr)/VEMS pr = 6%, soit un gain relatif de 6 % aprs BD ; rversible si gain > 12%). Et gain absolu = VEMS post - VEMS pr = 150 ml < 200 ml l Causes : Bronchopneumopathie chronique obstructive. Post-tabagique. Et secondaire lexposition professionnelle et linhalation de microparticules.
l

QUESTION N 3
Oui. l Une lobectomie est faisable si le VEMS post-opratoire prvu est > 1L. Dans ce cas le VEMS actuel est 2,31 L donc il est probable davoir un VEMS post-opratoire > 1L. l En pratique lobectomie autorise si : VEMS pr-opratoire > 2L ou, VEMS pr-opratoire > 60 % thorique. l Cependant la ralisation dune scintigraphie pulmonaire de perfusion permet de prciser le retentissement fonctionnel de la lobectomie, ainsi que des gaz du sang pour rechercher une hypercapnie propratoire (contre indication opratoire).
l

QUESTION N 4
l

Moyens dobtention du diagnostic : Biopsie transbronchique sous cho-endoscopie (per bronchoscopie) Biopsie transparitale scanno-guide. Biopsie sous mdiastinoscopie (ou thoracoscopie)
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Dossier n 2 Biopsie chirurgicale par thoracotomie. * avec envoi systmatique des prlvements pour analyse anatomopathologique, bactrio et mycobactriologique.

QUESTION N 5
Il sagit dune tumeur classe T1 (nodule < 3 cm) N3 (adnopathies mdiastinales controlatrales), soit un stade IIIB. l La chirurgie est contre indique dans cette situation. l La prise en charge du patient repose sur : Prise en charge globale et multidisciplinaire aprs discussion en runion de concertation pluridisciplinaire. Prise en charge 100 % (ALD30) et dclaration de maladie professionnelle / arrt de travail. Prise en charge tiologique : * vise curative, * radiothrapie de la tumeur et des ganglions envahis, * associe une chimiothrapie concomitante, * base de sel de platine. Prise en charge de la douleur, de la dnutrition, psychosociale. Soutien psychologique. Arrt du tabac. Surveillance rgulire. l Le Programme Personnalis de Soin est tabli en runion de concertation pluridisciplinaire par le cancrologue rfrent, aid par linfirmire rfrente et lassistante sociale.
l

NB : l le PPS est la mesure 18 du plan cancer. Il doit tre remis par le cancrologue rfrent chaque malade et comporte : Les informations relatives au malade et ltablissement de sant de rfrence. Un volet soin (protocole de traitement, rgularit, examens). Un volet social (valuation initiale et de mi-parcours. Les contacts utiles. l Son pendant aprs le traitement est le Programme Personnalis de lAprs Cancer.

QUESTION N 6
Anomalies du bilan mtabolique : Dshydratation extracellulaire : * insuffisance rnale fonctionnelle (hmoconcentration : hyperprotidmie ; ure/cratinine plasmatique = 80 > 40), * natrmie normale donc pas de dshydratation intracellulaire. Alcalose mtabolique : * vomissements entranant hypokalimie et alcalose (pH > 7,42 et HCO3- > 27 mmol/L) par perte dacides fixes et par alcalose de contraction (DEC). Compense partiellement par une hypoventilation : * hypercapnie modre. Hypoglycmie lie la restriction alimentaire et aux vomissements. l Causes des manifestations cliniques : iatrognie sophagite radique. Vomissements post-chimiothrapie +/- compliqus doesophagite peptique
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Dossier n 2 NB : compte tenu du caractre bilatral des adnopathies, lsophage est ncessairement pris dans les volumes dirradiation. Il en dcoule une inflammation aigu, progressive, de la paroi sophagienne responsable de douleurs rtrosternales et dune dysphagie/odynophagie.

QUESTION N 7
Dclaration de maladie de longue dure (ALD30 exonration du ticket modrateur) : Remplir (par le mdecin traitant) le protocole de soin (correspond la demande de 100 %). l Dclaration de maladie professionnelle : Remplir un certificat mdical initial (par le mdecin traitant) et la dclaration de maladie professionnelle (par le patient). l Dclaration au FIVA (fond dindmnisation des victimes de lamiante) : Remplir un certificat mdical initial (par le mdecin traitant) Remplir les deux pages du formulaire du FIVA (par le patient) l Dclaration dune personne de confiance Dclaration faite lors de lentre lhpital l Arrt de travail : Remplir (par un mdecin prenant en charge le patient) dune demande darrt de travail.
l

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Dossier n 3

DOSSIER N 3 (valid J. Delyon)


QUESTION N 1
l

Les arguments pour le diagnostic de psoriasis dans sa forme commune sont : La lsion lmentaire caractristique : lsions arrondies (en mdaillon), rythmatosquameuses, bien limites ; la couche squameuse superficielle repose sur une base rythmateuse. La topographie : symtrique, touchant les zones de frottement (dos des mains) et les faces dextension (coudes et genoux). Latteinte du gland sous une forme non squameuse (balanite psoriasique) et de lombilic (petit pli). Le mode volutif : dermatose chronique, voluant par pousses et rmissions ; amlioration estivale. Le terrain : stress psychologique, anxit qui sont des facteurs favorisants.

NB1 : la difficult dans cette question est dindividualiser 5 arguments. On en revient la base de la smiologie dermatologique (lsion lmentaire, topographie, volutivit etc). NB2 : le caractre non prurigineux est un argument pour le diagnostic, mais non formel (le psoriasis peut tre prurigineux).

QUESTION N 2
l

Les facteurs pouvant tre impliqus sont : Les facteurs psychologiques : stress et anxit. Les mdicaments : les bta-bloquants (acebutolol) Lalcool est un facteur daggravation de la maladie.

QUESTION N 3
l

On peut voquer une infection VIH. Les arguments sont : Terrain risque de contamination sexuelle : antcdent dinfections sexuellement transmissibles (urtrite, syphilis primaire). Alcoolisme chronique : rechercher une ancienne toxicomanie sevre. Antcdent de lsion du visage : il pourrait sagir dun carcinome spinocellulaire, survenant prcocement chez le sujet VIH. Psoriasis rcent, sans antcdent personnel ni familial de psoriasis. Linfection VIH est une cause connue dinduction ou dentretien dun psoriasis ; elle est parfois diagnostique devant un psoriasis svre.

QUESTION N 4
l

Devant un psoriasis peu tendu dans sa forme commune, on propose en premire intention des traitements locaux qui peuvent tre associs entre eux : Les dermocorticodes : * en pommade sur les lsions squameuses, en lotion pour le gland, * de classe III en 1re intention sur les lsions des membres, * dose progressivement dcroissante, * en contrlant le nombre de tubes prescrits et la quantit applique. Les analogues de la vitamine D (ex : calcipotriol) (seuls ou en association aux dermocorticodes).
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Dossier n 3 Les rtinodes topiques. Traitement associ : mollient et traitement kratolytique (ex : vaseline salicyle). l Les mesures non mdicamenteuses sont ncessaires : Eduquer le patient sur sa maladie, le caractre chronique et non contagieux, le principe des traitements et leurs effets indsirables. Contle des facteurs aggravants ou dclenchants les pousses : Arrt des bta-bloquants, relais par un autre anti-hypertenseur, en accord avec le cardiologue Prise en charge psychologique. Sevrage en alcool. Correction du surpoids. Surveillance du traitement, et notamment des effets indsirables des dermocorticodes appliqus en trop grande quantit (ex : HTA, intolrance au glucose).

QUESTION N 5
Oui, ce patient est risque cardiovasculaire. l Il prsente des facteurs de risque majeur cardiovasculaire : Sexe masculin. Hypertension artrielle (traite ou non). Dyslipidmie : hypercholestrolmie. Surpoids (IMC=29,4 kg/m2). Les facteurs favorisants le risque cardiovasculaire sont : La consommation dalcool >3 verres/jour pour un homme. Le stress psychologique. l On retrouve des lments du syndrome mtabolique. l Le psoriasis est associ un risque accru de maladies cardiovasculaires (multifactoriel : syndrome inflammatoire chronique, insulinorsistance, traitement)
l

QUESTION N 6
On voque une rythrodermie psoriasique. l Les arguments sont : Pour lrythrodermie : * rythme gnralis confluant (> 90 % de la surface corporelle), avec desquamation touchant lensemble du tgument. * troubles de la rgulation thermique (fbricule, frissons) ou surinfection. Pour le psoriasis : * dermatose prexistante NB : laspect squameux peut tre retrouv dans les rythrodermies dautre origine l La fivre et les frissons font voquer en premire intention une complication infectieuse, et en second une dysrgulation thermique.
l

QUESTION N 7
Il faut rcuprer le rsultat de lexamen anatomopathologique de la lsion du visage opre il y a un an. l Sil sagit dun cancer cutan (principalement carcinome basocellulaire, spinocellulaire ou mlanome), la PUVAthrapie est formellement contre-indique. l En effet, le risque de nouveau cancer cutan ou de rcidive de la premire lsion est nettement majore par lexposition aux UV.
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Dossier n 3

QUESTION N 8
Il ny a pas dargument pour une cause infectieuse (pas de signes gnraux). l Les arguments actuels pour une arthrite du genou sont : La douleur de rythme inflammatoire (rveils nocturnes). Lpanchement intra-articulaire (choc rotulien et limitation des amplitudes articulaires). Triade locale de linflammation : chaleur, rougeur, gonflement. l Donc diagnostic de mono- ou oligo-arthrite inflammatoire chronique du genou droit. l Dans le contexte de psoriasis svre, le 1er diagnostic voquer est un rhumatisme psoriasique.
l

Sources : l Collge des enseignants de dermatologie, ditions Masson. l Dermatologie et Vnrologie, Saurat et coll., ditions 2007. l Collge des enseignants de cardiologie, ditions Masson.

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Dossier n 4

DOSSIER N 4 (valid S. Bursaux)


QUESTION N 1
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RGO physiologique ou simples rgurgitations : Bonne prise de poids depuis la naissance, rgurgitations de faible abondance, en post prandial prcoce, ne saccompagnant ni de pleurs ni de toux. Pas de traitement mdicamenteux, aucun nayant dmontr son efficacit et RGO non compliqu. Rassurer les parents (caractre bnin et transitoire) et prconiser le bavoir. Lutte contre le tabagisme passif. Conseils de puriculture : ne pas allonger le nourrisson juste aprs les ttes, viter les couches trop serres. Poursuite du couchage du nourrisson sur le dos. Encourager la poursuite de lallaitement maternel.

QUESTION N 2
On suspecte une allergie aux protines de lait de vache. l Arguments en faveur du diagnostic : Dbut des symptmes au moment du sevrage de lallaitement maternel et lintroduction du lait artificiel. Cassure de la courbe de poids (prise de 10g en 15 jours). Intolrance alimentaire, type de diarrhe, vomissements. Lsions cutanes voquant un eczma atopique. l Attitude thrapeutique : Arrt immdiat du lait maternis. Remplacement par un hydrolysat pouss de protines de lait de vache de type Nutramigen = Test dviction Test de rintroduction 6 semaines aprs pour confirmation du diagnostic. Notification des modifications de rgime dans le Carnet de Sant.
l

QUESTION N 3
La cause la plus probable des troubles est une gastro-entrite aigue virale pidmique, non svre/sans signes de gravit. l Les arguments : Nourrisson en collectivit. Saison hivernale (priode pidmique). Notion de contage avec plusieurs cas de diarrhe aigu dans la crche. Fivre 38,5C. Symptomatologie gastro-entritique (nausses, vomissements) Bonne prise de poids depuis larrt du lait (prise de 500 g en 15 jours). Signe ngatif : absence dintroduction de nouveaux aliments (non diversifi), va lencontre dune intolrance alimentaire/allergie.
l

QUESTION N 4
Non, pas dexamens complmentaires. l Arguments : Gastro-entrite virale probable.
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Dossier n 4 Nourrisson vaccin contre le Rotavirus (linfection par le Rotavirus tant un facteur de risque de gastro-entrite grave du nourrisson, la vaccination protge efficacement contre les formes graves). Absence de signes de gravit : * pas de signes de dshydratation (absence de perte de poids significative : 440g entre M4 et M41/2 soit environ 30g/j, frquence cardiaque peu augmente, enfant en bon tat gnral ), * examen normal par ailleurs (pas de signes ORL ni pulmonaires).

QUESTION N 5
l

Prescriptions thrapeutiques : A domicile. Rhydratation per os par solut de rhydratation (de type ADIARIL, 1 sachet dans 200ml deau), dabord en petites quantits trs rgulirement car lenfant vomit. Puis volont Pas dindication changer le lait (car >4 mois et diarrhe peu svre) Ralimentation prcoce au bout de 4h de rhydratation avec le lait habituel (Hydrolysat pouss : Nutramigen). Antipyrtiques (paractamol : 1 dose 6kg toutes les 6 heures si fivre). Surveillance avec explications dtailles, aux parents et notification dans le carnet de sant, des signes devant faire reconsulter : * dbit de selles lev ( chaque fois que lenfant boit), enfant fatigu, amorphe, signes de dshydratation : u cernes, pli cutan, scheresse buccale, soif imprieuse (lenfant crie ds quon lui retire le solut de rhydratation), vomissements empchant la rhydratation orale. u rvaluer la comprhension et la coopration des parents au traitement et la surveillance.

QUESTION N 6
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Non, lattitude thrapeutique la plus adapte au contexte actuel aurait t de prescrire plutt de lAUGMENTIN en premire intention. Lantibiothrapie est systmatique devant une OMA collecte/purulente chez une nourrisson de < 2 ans. Selon les recommandations AFSSAPS 2005 lORELOX en premire intention est justifi : compte tenu des principales bactries en cause dans lOMA (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis) et de leur niveau de rsistance, 3 traitements antibiotiques par voie orale sont recommands en 1re intention dans les OMA du nourrisson de plus de 3 mois : lassociation amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN), le cefpodoxime proxetil (ORELOX) ou le cefuroxime axtil (ZINNAT). Cependant, depuis la vaccination gnralise par le vaccin antipneumoccique conjugu, lpidmiologie actuelle met en vidence une prdominance de pneumocoque de sensibilit intermdiaire la pnicilline et un pourcentage plus bas dHaemophilus influenzae btalactalases positives. Dans ce contexte les recommandations actuelles proposent de rduire la prescription de Cefpodoxime (ORELOX) et de proposer en premire intention un traitement plus cibl des OMA par Amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN) voire par Amoxicilline seule (CLAMOXYL). La persistance de selles molles nest pas une contre-indication au traitement par AUGMENTIN

QUESTION N 7
Aspect toxique (altration importante de ltat gnral). l Survenue dapnes. l Cyanose.
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Dossier n 4 Frquence respiratoire > 60 par minute. l Troubles digestifs compromettant lhydratation / Difficult de la prise de plus de 50% du biberon.
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QUESTION N 8
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Radiographie de thorax de face en inspiration et expiration

QUESTION N 9
Asthme du nourrisson. l Arguments : Plus de 3 pisodes dyspniques sifflants avant lage de 2 ans. Age : nourrisson de moins de 36 mois. Atopie personnelle (APLV, Eczma). Facteurs aggravants : RGO, tabagisme passif.
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Rfrences : l Recommandations pour lexploration et la prise en charge du reflux gastro-oesophagien de lenfant. ESPGHAN 2009 l Confrence de consensus 2000 sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson (ANAES) l Recommandation de bonnes pratiques cliniques (HAS mars 2009) : asthme de lenfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des pisodes aigus

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Dossier 5

DOSSIER N 5 (valid S. Dadoun)


QUESTION N 1
Lomboradiculalgie aigue L5 gauche commune, par conflit discoradiculaire, non complique. l A linterrogatoire : Antcdents de lumbago et de lombalgie chronique. Facteur dclenchant : effort de soulvement. Caractristiques de la douleur : * lombaire basse. * trajet systmatis : radiculaire L5 gauche. * horaire mcanique (soulag par le repos). * Impulsivit la toux (en faveur de lorigine discale du conflit). l A lexamen physique : Lomboradiculalgie aigue L5 gauche : * Syndrome lsionnel = sd radiculaire : douleur sur le trajet L5 gauche, ROT prsents (va lencontre de latteinte des racines L4 et S1). u Signe de Lasgue positif (en faveur de lorigine discale). * Syndrome rachidien : raideur lombaire et indice de Schober diminu (en faveur dune origine discale). * Pas de syndrome sous lsionnel : Pas de dficit sensitivomoteur, ni de troubles sphinctrien Commune, par conflit discoradiculaire : * Pas darguments pour une cause secondaire / symptomatique : u Sujet jeune, pas daltration de ltat gnral, pas de five, horaire mcanique. * En faveur dune origine discale : u Lasgue positif, Schober diminu, impulsivit, Obsit (IMC=31). Non complique : * Pas de syndrome de la queue de cheval : u Pas dabolition des ROT, pas danesthsie en selle, pas de troubles sphinctriens * Pas de troubles moteurs des membres infrieurs (lomboradiculalgie non paralysante : testing MRC > 3/5)
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QUESTION N 2
Non, aucun examen complmentaire nest ncessaire. l Il sagit dune forme typique de lombosciatique mcanique par hernie discale du sujet jeune sans altration de ltat gnral (Recommandation HAS 2000). l Il n y a pas dargument pour une lombosciatique symptomatique (ge <65 ans, pas de fivre, pas daltration de ltat gnral).
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QUESTION N 3
Lantcdent dulcre gastro-duodnal risque de rcidive ou dhmorragie digestive (ncessit dajouter un IPP). u Lhypertension artrielle risque de non contrle de la pression artrielle (surveillance). u Le traitement par inhibiteur de lenzyme de conversion risque dinsuffisance rnale aigu fonctionnelle. (surveillance de la cratinmie, voquer avec le cardiologue la possibilit de changer danti-hypertenseur pour un traitement ninfluant pas sur lhmodynamique intra-rnale).
u
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Dossier n 5

QUESTION N 4
On prescrit donc des morphiniques : Sur une ordonnance scurise (nom, prnom du patient, date du jour, numro ADELI du mdecin), En toutes lettres, Pour une dure maximale de 28 jours : * Morphine orale libration prolonge : Sknan LP trente milligrammes : un comprim de trente milligrammes toutes les douze heures pendant vingt-huit jours, soit au total : cinquante-six comprims (et mille six cent quatre vingt milligrammes) pour vingt-huit jours. * Morphine orale libration immdiate (inter-doses) : Actisknan dix milligrammes : un comprim toutes les quatre heures si douleurs soit au maximum soixante milligrammes par jour. Au total, maximum de cent soixante huit comprims (et mille six cent quatre vingt milligrammes) pour vingt-huit jours. l On ajoutera sur une ordonnance simple : Paractamol 1000mg : 1 cp matin midi et soir. Discuter un AINS non slectif associ un IPP et aprs arrt de lIEC (remplac par un autre anti-hypertenseur) : * ketoprofene 100 mg matin et soir + omeprazole 20 mg : 1 cp le soir. * Ou un coxib : celecoxib 200 mg : 1 cp le matin. Et on arrtera le tramadol.
l

QUESTION N 5
Mdicaments associs aux morphiniques : Un laxatif : Forlax : 2 sachets par jour. Un anti-mtique en cas de besoin : metoclopramide (Primpran) : 1 cp matin midi et soir si nause. Diminuer progressivement le Bromazepam (Lexomil) pour limiter le risque de somnolence, rvaluer lindication. Myorelaxant non hypnotique : thiocolchicoside (Miorel*) : 2 cp matin et soir. l Mesures associes : Rgles hygino-dittiques aid dune ditticienne: rgime alimentaire quilibr hypoca lorique pour rduction du surpoids. Education du patient aux rgles dhygine lombaire (cole du dos). Arrt de port de charges lourdes (retirer le facteur dclenchant). Port dune orthse lombaire rigide (empche la ralisation de mouvements responsable de recrudescence douloureuse). Pas de repos strict au lit (favorise la chronicisation de la lombalgie). Arrt de travail de courte dure, le temps de trouver une antalgie efficace. Kinsithrapie douce : distance de la pousse aigu pour viter la chronicisation : ducation lombaire, renforcement doux des muscles de la ceinture abdominale. Psychothrapie de soutien si besoin (plusieurs pisodes de lumbago et lombalgie chronique). Evaluation de la pnibilit au travail juge par le patient +/- le mdecin du travail.
l

NB : Dans ce cas, il n y a pas d indication a un reclassement professionnel. Le patient a dbut son activit il y a 3 mois dans des petits matriaux. Il s agit possiblement dj dun reclassement professionnel
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Dossier n 5

QUESTION N 6
Surveillance de la lomboradiculalgie L5 gauche : recherche de signes de gravit : Testing musculaire la recherche dun dficit moteur : fibulaires, releveur du gros orteil et releveurs communs, moyen fessier ; marche possible sur les talons. Recherche dun syndrome de la queue de cheval : troubles sphinctriens (dysurie ou fuites durines ou de selles, hypotonie du sphincter anal au toucher rectal) et hypoesthsie en selle au toucher. Hyperalgie malgr un traitement bien conduit sous morphiniques : EVA douleur lombaire et radiculaire. l Surveillance du traitement : Efficacit : * EVA douleur lombaire et radiculaire ressentie par le patient, * degr du signe de Lasgue, persistance du syndrome rachidien. Tolrance : * morphiniques : tat de conscience, recherche de dysurie, de constipation, nauses ou vomissements, * AINS : pression artrielle, dosage de la cratinmie, hmogramme (recherche dun saignement dun ulcre), * tout mdicament : allergie cutane.
l

QUESTION N 7
Exclusion de la hernie discale avec syndrome de la queue de cheval : Rechercher une hypoesthsie en selle, une hypotonie du sphincter anal au toucher rectal, une abolition dun ou plusieurs rflexes osto-tendineux, un dficit moteur associ dans les territoires L5 ou S1 (sous jacent la hernie discale). l Effets secondaires lis la morphine : iatrognie Rechercher un globe vsical la palpation et la percussion abdominale, rechercher un fcalome associ, une imprgnation morphinique avec un myosis, juger ltat de conscience, rechercher nauses et vomissements associs....................................................................
l

QUESTION N 8
a) Nature des coupes : Figure 1 : coupe sagittale T2. Figure 2 : coupe axiale T2 centre sur la vertbre L5. b) Images pathologiques : Volumineuse hernie discale descendante exclue en L4-L5 paramdiane gauche visible sur les figures 1 et 2 comprimant la queue de cheval. Hernie discale modre L5-S1 mdiane visible sur la figure 1. Perte de la lordose lombaire physiologique en rapport avec la raideur (contraction de la musculature para-vertbrale) c) Limage en rapport avec la pathologie est la volumineuse hernie discale postromdiane L4-L5 gauche exclue.

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Dossier n 6

DOSSIER N 6 (valid R. Pessis)


Les mots qui nous semblent susceptibles dtre cots sont en caractres gras

QUESTION N 1
Position semi-assise, au calme l Rassurer le patient l Evacuation des caillots : mouchage, aspiration, lavage des fosses nasales l Procds de compression non invasifs, dutilisation graduelle. Compression bidigitale : forte pression, 15 minutes. Si inefficace : * tamponnement antrieur bilatral: mchage par mche rsorbable, type Sugicel car patient hypocoagul (traitement par AVK), ou mchage par tampon extensif, type Mrocel, ou tulle gras ou mche hmostatique, type Algostril, prparation de la muqueuse nasale par xylocane naphazoline, antibioprophylaxie. Si inefficace : * tamponnement antropostrieur bilatral par sonde double ballonnet ou par sonde urinaire (tamponnement postrieur), associe un moyen de tamponnement antrieur, prparation de la muqueuse nasale par xylocane naphazoline, antibioprophylaxie. NB : Les autres points de la prise en charge dune pistaxis sont : l Les procds dhmostase invasifs en cas dinefficacit des procds non invasifs : Clipage ou coagulation des artres sphnopalatines par voie endonasale. Si inefficace : radioembolisation du systme carotidien externe. Si inefficace : ligature du systme carotidien interne. Il ne semblait pas licite ici de citer ces procds dans la rponse la question n1 devant un triple argument : pas de signe de choc hmorragique (mme si on ne demande dvaluer la gravit qu la question n2, il faut videmment en tenir compte dans la rponse la question n1), la question prcise moyens locaux , et les procds dhmostase invasifs sont plutt considrs comme des moyens gnraux, enfin la question prcise galement dans un premier temps , et les moyens invasifs sont ceux utiliss dans un deuxime temps. l Les mesures gnrales ranimatoires en fonction de la gravit : remplissage par cristallodes ou collodes, transfusion, facteurs de coagulation, antagonistes AVK l Le traitement spcifique en fonction de ltiologie.
l

QUESTION N 2
Facteurs de gravit : Terrain : patient g (70 ans), pathologie sous-jacente (ACFA). Traitement hypocoagulant par AVK. Anamnse : rcidive et nombreux pisodes. Abondance du saignement (saignement qualifi d abondant ), saignement antro-postrieur (paroi pharynge). Caractre bilatral du saignement Retentissement : signes danmie aigu (pleur). l Facteurs rassurants : Terrain : pas danmie ou de surdosage en AVK antrieur au saignement (Hb 13g/dL, INR 2.3), ce qui implique une meilleure tolrance de la perte sanguine Absence de signes de choc hmorragique (tension conserve avec chiffres mmes levs, pas de dcoloration des conjonctives, pas de marbrures, pas de troubles de la conscience). l Il manque comme lments cliniques pour valuer la gravit : Le mode de vie : lisolement est un facteur de gravit.
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Dossier n 6 Le moment de dbut du saignement et une meilleure quantification du dbit (valuation des pertes sanguines). Lefficacit des traitements dj entrepris (et notamment de la compression bidigitale). Le chiffre de frquence cardiaque ( interprter avec prcaution dans ce contexte de FA), le chiffre tensionnel de base. Le bilan paraclinique de gravit : Hb, TP/TCA, INR (cf. question n 3). l Il sagit donc dune pistaxis non grave (critres HAS 2008 pour lvaluation de la gravit dune hmorragie sous AVK) pouvant voluer vers un tableau plus svre (il manque le critre defficacit du traitement). NB 1 :les critres dhmorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre dun traitement par AVK sont rappels la question n6. NB 2 : la rapidit du pouls est un signe dACFA (pouls irrgulier) et ne peut tre considre ici comme un signe de gravit, du moins pas sans chiffre prcis NB METHODE : l Ne pas oublier les facteurs rassurants dans lvaluation de la gravit, ne pas oublier les signes ngatifs de lobservation, aussi importants que les signes positifs, et les signes manquants.

QUESTION N 3
Diagnostic de gravit : NFS et plaquettes (hmoglobine la recherche dune dglobulisation, recherche dune hypoplaquettose pouvant aggraver les troubles de la coagulation dus aux AVK), bilan dhmostase (INR la recherche dun surdosage en AVK, TP/TCA/fibrinogne la recherche de troubles associs de la coagulation). l Bilan pr-thrapeutique : Bilan pr-transfusionnel : groupe-rhsus-RAI. Bilan pr-opratoire : ionogramme sanguin avec ure et cratinine (recherche dune insuffisance rnale fonctionnelle), glycmie, ECG NB : les examens pour le diagnostic tiologique ne sont pas demander en urgence (ils relvent dailleurs de la question n5), il ny a pas de diagnostic diffrentiel explorer ici. NB : METHODE : l Dans une question exclusivement consacre aux examens complmentaires, il est impratif de prciser le but de chaque examen (ce dautant que ce cas clinique a une prsentation qui multiplie les questions et invite donc une rponse trs dtaille, linverse dune question globale type quelle est la conduite tenir ? qui pourrait regrouper les questions n1, 2, 3, 4 et o il faudrait tre plus succinct dans la rponse). l Les examens complmentaires ont toujours un double but : diagnostic (diagnostic positif, tiologique, de gravit, de terrain, diffrentiel) et pr-thrapeutique.
l

QUESTION N 4
Arguments prsents dans lobservation en faveur dune hospitalisation immdiate : Terrain : ge, ACFA (risque de dcompensation), patient hypocagul (AVK). Anamnse : nombreux pisodes pralables et donc risque de rcidive immdiate. Clinique : abondance du saignement. l Arguments non prsents dans lobservation dont lapparition engageraient une hospitalisation immdiate (importance de la surveillance de lvolution), arguments non renseigns dans lobservation. l Facteurs sociaux (personne vivant seule, distance du centre hospitalier, ne comprenant pas trs bien les consignes). l Clinique : Evolution du retentissement : signes de choc hmorragique (tachycardie majeure, hypotension, marbrures, troubles de la conscience).
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Dossier n 6 Paraclinique : Dglobulisation majeure (perte de 5 points dhmoglobine ou plus), surdosage important en AVK (INR > ou = 6). l Thrapeutique ncessitant une hospitalisation : Procds dhmostase : seul le tamponnement antrieur peut tre gr en ambulatoire ; le tamponnement antro-postrieur, et tous les moyens dhmostase invasifs (clipage ou coagulation des artres sphnopalatines, radio-embolisation du systme carotidien externe, ligature du systme carotidien interne) ncessitent une hospitalisation. Ncessit dune anesthsie gnrale. Ncessit de mesures gnrales ranimatoires et/ou dutilisation de la voie parentrale (remplissage par cristallodes ou collodes, transfusion, facteurs de coagulation). NB METHODE : l Ces questions sont un peu redondantes, et la rponse la question n4 recoupe largement la rponse la question n3 ; cependant, dans le doute, il vaut mieux rpter que perdre des points.
l

QUESTION N 5
Explorations vise tiologique : TDM et IRM du massif facial la recherche dun processus tumoral local. l Examens durgence dj demands : NFS et plaquettes, bilan dhmostase (INR, TP/TCA), bilan pr-transfusionnel : groupe-rhsus-RAI, bilan pr-opratoire (ionogramme sanguin avec ure et cratinine, glycmie). NB 1: Il faut toujours rechercher la cause dune pistaxis ; le diagnostic dpistaxis iatrogne par trouble de la coagulation est un diagnostic dlimination, ainsi que le diagnostic dpistaxis li lhypertension. NB 2 : Etiologies dpistaxis : l Epistaxis symptme Causes locales : traumatisme, tumoral (tumeur maligne ou bnigne), inflammatoire (rhinite, corticothrapie), irritatif (toxique inhal), malformation vasculaire, maladie systmique (Wegener). Causes gnrales : troubles de lhmostase, traitement anticoagulant, HTA. l Epistaxis essentielle : tche vasculaire ( cautriser immdiatement ou distance).
l

NB METHODE : l Il ne sagit plus dans cette question des examens demands en urgence, cependant, dans le doute, les rpter en fin de question sans les dtailler ; par contre il faut dtailler le but des examens vise tiologique (cf. NB question n3).

QUESTION N 6
Il ny a pas de critres dhmorragie grave dans le cadre dun traitement par AVK. l Les mmes mesures de correction de lINR que celles utilises pour les surdosages asymptomatiques en AVK sont donc recommandes. l LINR cible est entre 2 et 3 pour une ACFA ; conduite tenir pour un INR ente 4 et 6. l Conduite tenir : saut dune prise, pas dapport de vitamine K, puis poursuite du traitement par AVK la dose habituelle ; pas de relai par hparine. l Surveillance et contrle de lvolution clinique et paraclinique : dans tous les cas, la prise en charge thrapeutique ultrieure dpend du type dhmorragie et de la rponse aux premires mesures hmostatiques ; labsence de contrle par les moyens usuels est un critre de gravit et est une indication une prise en charge hospitalire pour une antagonisation rapide ; INR le lendemain (si lINR reste supra-thrapeutique, les mesures correctrices doivent tre reconduites).
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Dossier n 6 Rfrences : prise en charge des surdosages chez les patients traits par AVK, recommandations HAS Avril 2008 : l Une hmorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre dun traitement par AVK est dfinie par la prsence dau moins un des critres suivants : Hmorragie extriorise non contrlable par les moyens usuels. Instabilit hmodynamique : PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg par rapport la PAS habituelle, ou PAM < 65 mm Hg, ou tout signe de choc. Ncessit dun geste hmostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie. Ncessit de transfusion de culots globulaires. Localisation menaant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : hmorragie intracrnienne et intraspinale, hmorragie intraoculaire et rtro-orbitaire, hmothorax, hmo- et rtropritoine, hmopricarde, hmatome musculaire profond et/ou syndrome de loge, hmorragie digestive aigu, hmarthrose. l Sil nexiste aucun de ces critres, lhmorragie est qualifie de non grave. l Conduite tenir en cas de surdosage asymptomatique ou de surdosage avec hmorragie non grave :

QUESTION N 7
Figure 1 : TDM du massif facial en coupe coronale en fentre osseuse : * tumeur point de dpart ethmodal droit. * extension : envahissement du toit de lethmode droit et de la lame papyrace de lorbite droit (aspect souffl des corticales osseuses), extension lethmode controlatral et effraction de la cloison nasale. * respectant le contenu orbitaire par ailleurs. l Figure 2 : TDM du massif facial en coupe coronale avec injection de produit de contraste en fentre parenchymateuse : * tumeur ethmodale avec prise htrogne de contraste tmoignant dun processus malin.
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Dossier n 6 * probable rtention au sein du sinus maxillaire homolatral la lsion car absence de prise de contraste et absence deffraction de la cloison intersinuso-maxillaire droite. * extension lethmode controlatral et effraction de la cloison nasale. * par ailleurs la prise de contraste est essentiellement ethmodale ce qui carte lhypothse dun processus expansif crbral (type mningocle). * pas dextension crbrale visible. l Au total il sagit dune tumeur ethmodale droite stendant lethmode controlatral, avec effraction de la lame papyrace droite, sans atteinte du contenu orbitaire et effraction du toit de lethmode sans extension crbrale. NB METHODE : l Dans une question danalyse dimagerie ou lon donne plusieurs incidences radiologiques ou plusieurs coupes, il ne faut pas essayer de tout analyser en mme temps ; il faut analyser chaque coupe sparment avec des lments de smiologie radiologique de base, puis donner une conclusion qui regroupe lensemble des analyses avec une proposition diagnostique.

QUESTION N 8
Tumeur maligne de lethmode droite avec extension controlatrale, effraction lame papyrace droite sans atteinte du contenu orbitaire, sans extension crbrale. l Adnocarcinome probable. l Arguments pidmiologiques : sexe masculin, plus de 50 ans, adnocarcinome par argument de frquence. l Facteurs de risque de cancer de lethmode : tabagisme, exposition linhalation des poussires de bois pendant une trs longue dure (reconnu comme maladie professionnelle) l Clinique : symptmes rhinologiques chroniques bilatraux prdominant droite (rhinosinusite et cphales, pistaxis, obstruction nasale), symptmes oculaires (larmoiement) et neurologiques (cphales frontales). l Imagerie : tumeur de lethmode droite avec signes radiologiques de malignit (effraction osseuse, extension controlatrale, prise de contraste htrogne).
l

QUESTION N 9
Biopsie de la tumeur (ralise lors dune endoscopie des cavits nasales ou lors dune rhinoscopie antrieure au spculum si la tumeur est accessible) l Avec examen anatomopathologique. l Sous anesthsie locale si accessible facilement ou sous anesthsie gnrale sinon. l Aprs arrt des AVK et relais par hparine (HBPM en priorit).
l

NB : cet acte ncessite linterruption des AVK car il risque de provoquer un saignement (pistaxis) difficilement contrlable. Recommandations HAS 2008 : l Liste des actes responsables de saignement de faible intensit et aisment contrls pouvant tre raliss sans interrompre le traitement par AVK : Conditions : * absence de risque mdical associ. * actes : chirurgie cutane, chirurgie de la cataracte, actes de rhumatologie faible risque hmorragique, certains actes de chirurgie bucco-dentaire et dendoscopie digestive.
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Dossier n 7

DOSSIER N 7 (valid C.E. Luyt)


QUESTION N 1
Urgence thrapeutique / Urgence vitale immdiate. l Rien ne doit retarder le dbut de la ranimation cardio-pulmonaire. l Dbut immdiat dun massage cardiaque et dune ventilation au masque (ranimation cardio-pulmonaire). l Aprs stre assur de la libert des voies ariennes suprieures (absence de corps tranger dans les voies ariennes suprieures). l Faire noter lheure estime de lACR et lheure de dbut de la RCP. l La ranimation cardiopulmonaire sera effectue selon des cycles 30/2 : Alternance de 30 compressions thoraciques une frquence de 100/minute. En dcubitus dorsal, sur un plan dur. Suivies par 2 insufflations ralises par un insufflateur manuel reli une source doxygne (sous 100% FiO2). Puis nouveau 30 compressions thoraciques. l Pendant la ranimation, pose dune voie veineuse priphrique de gros calibre............. l Et monitorage de llectrocardiogramme. l Pose des patchs du dfibrillateur. l Aucun de ces gestes ne doit faire interrompre la ranimation. l Contrle des voies ariennes par intubation/ventilation mcanique ds que possible. l Mais lintubation ne doit pas faire interrompre la ranimation cardio-pulmonaire pendant plus de 30 secondes. l Aprs lintubation, le patient sera plac sous ventilation mcanique et les compressions thoraciques ne seront plus interrompues, sauf pour analyse du rythme cardiaque et choc lectrique externe le cas chant. l Analyse du rythme cardiaque aprs 2 minutes de ranimation. l La poursuite des manuvres de ranimation dpendra du rythme retrouv. Si rythme chocable (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire) : * choc lectrique externe 150 Joules (en biphasique), * puis reprise de la ranimation cardio-pulmonaire pendant 2 minutes avant nouvelle analyse du rythme cardiaque, * si persistance dune fibrillation ventriculaire ou dune tachycardie ventriculaire, nouveau choc lectrique externe 200 Joules, * et reprise de la ranimation cardio-pulmonaire pendant 2 minutes avant nouvelle analyse du rythme, * injection dadrnaline 1 mg en IVD avant le 2me ou le 3me choc, * linjection sera rpte toutes les 4 minutes, * poursuite des cycles de ranimation dune dure de 2 minutes avec analyse du rythme et choc lectrique externe toutes les 2 minutes, * si persistance dun trouble du rythme (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire), injection damiodarone par voie intraveineuse la dose de 300 mg avant le 3me ou le 4me choc. Si rythme non chocable (asystolie) : * reprise de la ranimation cardio-pulmonaire, * pendant des cycles de 2 minutes, * analyse du rythme cardiaque toutes les 2 minutes,
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Dossier n 7 * injection dadrnaline, 1 mg IVD toutes les 4 minutes, * poursuite des manuvres de ranimation jusquau retour une activit circulatoire spontane efficace, * en cas dapparition dun trouble du rythme ventriculaire (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire), lalgorithme utilis sera celui dcrit ci-dessus. Si prsence de QRS : recherche de la prsence dune activit mcanique (prsence dun pouls), puis reprise de la ranimation cardio-pulmonaire si absence de pouls. Le schma de la ranimation sera le mme quen cas dasystolie.

QUESTION N 2
Rythme non sinusal, irrgulier l Tachycardie 100-150 /min l Axe normal (45) l Trouble du rythme : l Arythmie complte par fibrillation auriculaire. l Trouble de conduction : l Prsence dun bloc de branche droit complet. l Troubles de la repolarisation : l En rapport avec le bloc de branche droit l ECG compatible avec un cur pulmonaire aigu.
l

QUESTION N 3
Embolie pulmonaire massive. l Complique darrt cardiaque par dissociation lectromcanique. l Car : Contexte : * homme de 62 ans, * alitement depuis 4 jours, * survenue lors du lever. * Absence de prvention des complications de dcubitus (anticoagulation prventive, bas de contention) Clinique : * arrt cardiaque, * lors de lorthostatisme. Paraclinique : ECG de cur pulmonaire aigu : * AC/FA. * Bloc de branche droit complet sur lECG. * Troubles de repolarisation prdominant en prcordial droit.
l

QUESTION N 4
Angioscanner pulmonaire (ou scanner thoracique inject). l Car : Examen trs sensible en cas dembolie pulmonaire. Sensibilit proche de 100% en cas dembolie pulmonaire massive. Facile obtenir (disponible en urgence dans la majorit des hpitaux). Rapidit dobtention des images. Non invasif. l Langiographie pulmonaire est lexamen de rfrence. l Mais nest pas disponible partout.
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Dossier n 7 Est plus longue obtenir. l Et nest pas suprieure langioscanner pulmonaire en cas dembolie pulmonaire massive. l Les autres examens (chographie cardiaque trans-sophagienne, chodoppler veineux des membres infrieurs, D-dimres) ont une trop mauvaise sensibilit dans ce contexte. NB : on suppose, au vu de lnonc, que le malade a bnfici dune chographie cardiaque transoeosphagienne, qui peut dans un nombre non ngligeable de cas fournir le diagnostic.
l

QUESTION N 5
Le diagnostic de mort crbrale est voqu cliniquement devant : Labsence totale de conscience et de motricit spontane. Associe la disparition des rflexes du tronc crbral. * absence de ventilation spontane, qui peut tre objective par un test dhypercapnie, * absence de rflexe de toux lors de laspiration trachale, * pupilles en mydriase aractives, * abolition des rflexes cornen, fronto-orbiculaire, oculo-cphalogyre, oculo-cardiaque, oculo-vestibulaire et photomoteur. l En labsence de toute sdation et chez un patient normotherme (absence dhypothermie). l Dautres signes cliniques peuvent tre vocateurs de mort crbrale mais sont moins spcifiques : Crises neuro-vgtatives avec alternance dpisodes dhypotension et dhypertension. Polyurie avec perte du pouvoir de concentration des urines (lie labsence de scrtion dADH).
l

COMMENTAIRES : Les diffrents rflexes du tronc crbral sont : l La ventilation spontane l Rflexe de toux : laspiration trachale provoque une toux. l Rflexe cornen : lapplication dune compresse sur la corne provoque la fermeture des paupires. l Rflexe fronto-orbiculaire : la percussion de la glabelle provoque la contraction bilatrale des orbiculaires des paupires l Rflexe oculo-cphalogyre vertical / horizontal : la mobilisation de la tte rapide entrane un mouvement des yeux inverse l Rflexe oculo-vestibulaire : lirrigation du conduit auditif externe avec de leau frache entrane un nystagmus l Rflexe photomoteur : lblouissement de la pupille par de la lumire entrane une contraction pupillaire l Rflexe oculo-cardiaque : la compression des globes oculaires provoque une bradycardie ; cest thoriquement le dernier rflexe disparatre l Le test dhypercapnie est effectu en dbranchant le patient du ventilateur et en continuant lapport doxygne par la sonde dintubation. Le test est positif sil est men terme (10 15 min) sans dsaturation, sans mouvement respiratoire, et avec une gazomtrie artrielle la fin de lpreuve qui retrouve une PaCO2 >60 mm Hg.

QUESTION N 6
l

On peut confirmer le diagnostic de mort encphalique de 3 manires : Soit en pratiquant 2 lectroencphalogrammes qui montreront un trac plat : * il faut que les 2 lectroencphalogrammes soient raliss dans les conditions suivantes : * dune dure de 30 minutes minimum chacun, * 4 heures dintervalle,
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Dossier n 7 * en labsence dhypothermie (temprature centrale >35C), * en labsence de prise de toxiques (benzodiazpines, tricycliques, barbituriques et alcool), * ils doivent tre interprts par un mdecin qualifi en lectrophysiologie. Soit en pratiquant une artriographie crbrale : * elle met en vidence typiquement un arrt du flux de produit de contraste la base du crne, * avec une stagnation au-del de 1 minute aprs injection intra-artrielle slective des quatre axes nourriciers du cerveau, * de plus, labsence de drainage veineux crbral interne apporte la preuve de larrt de la circulation crbrale. Soit en pratiquant un angio-scanner crbral : * qui met en vidence une absence de passage du produit de contraste dans les artres destines crbrales aprs injection intraveineuse. l Quelle que soit la mthode diagnostique utilise, linterprtation doit tre effectue par un mdecin qualifi, avec un compte rendu dat et sign.

QUESTION N 7
En cas de mort crbrale authentifie, il faut rechercher la possibilit dun don dorganes en labsence dopposition du patient de son vivant au don : l = Principe du consentement prsum. l Il faut : Interroger le registre national des refus. Demander aux proches du patient si celui-ci avait exprim, de son vivant, une ventuelle opposition au don dorganes, par tout moyen (oral ou crit) l Si la famille ne rapporte pas dopposition du patient au don dorgane et que le patient nest pas inscrit sur le registre national des refus, on peut envisager le don dorgane. l Il faudra alors : Poursuivre la ranimation afin dassurer une conservation optimale des organes. Les buts de la ranimation sont dobtenir : * une pression artrielle moyenne comprise entre 65 mm Hg et 100 mm Hg, * une diurse comprise entre 1 et 1,5 mL.kg-1.h-1, * une temprature comprise entre 35,5 et 38C, * une PaO2 suprieure 80 mm Hg, * une hmoglobine suprieure 7 g.dL/L, * un lactate artriel normal. Rechercher des contre-indications au don : * pathologie cancreuse connue, * sropositivit VIH, VHC, VHB, * contre-indications spcifiques chaque organe (insuffisance rnale pour le rein, insuffisance cardiaque pour le cur, cirrhose pour le foie), * pathologie infectieuse volutive non contrle (tuberculose, syphilis, infection fongique). Effectuer des examens morphologiques afin dliminer une contre-indication morphologique au prlvement : * chographie cardiaque, * chographie rnale, * chographie hpatique. Et pratiquer au prlvement aprs stre assur de labsence de contre-indications
l

COMMENTAIRE : l Le registre national des refus recense toutes les personnes qui ont souhait laisser une trace lgale de leur opposition toute forme de prlvement dorganes ou de tissus aprs leur dcs.
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Dossier n 8

DOSSIER N 8 (valid H. Hosseini)


QUESTION N 1
Score de Glasgow : 13. l Y 3 + V 4 + M 6. l Yeux : 3 ouvre les yeux au bruit. l Verbal : 4 confuse. l Moteur : 6 rponse normale sur ordre.
l

QUESTION N 2
HYPOTHESE N1 : l Hmorragie mninge (ou sous arachnodienne). l Par rupture danvrysme artriel intracrnien. Car : l Femme jeune l Absence dHTA ni autres facteurs de risque cardiovasculaire. l Pas danticoagulation. l Clinique : Anamnse : * cphales dapparition brutale, * spontanes, * sans facteur dclenchant. Caractre des cphales : * intenses, * diffuses, * persistantes. Cliniquement : * trouble de la vigilance avec score de Glasgow 13, * subfbrile, * confusion, * syndrome mning : cphales, raideur mninge, vomissements, photophobie, * syndrome dHTIC : billements, * absence de signe de localisation : * absence de dficit moteur, * absence danomalie pupillaire. * RCP normaux. l Autres lments rechercher : Antcdents familiaux, recherche dantcdents danvrysmes / maladies favorisant. Mode dapparition des cphales : cphales en coup de tonnerre. Episodes de cphales brutales antrieurs. Recherche de flou visuel, recherche dun dme papillaire au fond dil. HYPOTHESE N 2 l Mningite bactrienne aigu. l Communautaire. l A pneumocoque.
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Dossier n 8 Devant : l Terrain. l Femme jeune. l Immunodpression relative : splnectomie, sensibilit aux germes encapsuls. l Clinique : Patiente subfbrile. Syndrome mning avec raideur de nuque, vomissements, photophobie. Confusion. l A rechercher : Prise dantibiothrapie prophylactique suite la splnectomie. Vaccination contre le mningocoque et le pneumocoque. Notion de contage, voyage ltranger. Porte dentre ORL, otoscopie. Travail de la patiente (exposition des enfants). Examen cutan la recherche dun purpura. Recherche dune ractivation herptique dans les jours prcdents.

QUESTION N 3
Scanner crbral. l Sans injection. l Coupes axiales. l Passant par le msencphale et par le 3me ventricule. l Hyperdensits spontanes. l Des espaces sous arachnodiens : Sillons. Valles sylviennes. Citernes de la base. Citerne interpdonculaire. Tente du cervelet. Scissure interhmisphrique. l Dilatation ventriculaire : Signe dhydrocphalie prcoce. Ventricules latraux dilats. En particulier les cornes temporales. l Signes ngatifs : Pas dhmatome intracrbral associ. Pas de foyer dischmie. Pas dinondation ventriculaire. Lanvrysme nest pas visible sur ces 2 coupes. Conclusion : Hmorragie mninge complique dune hydrocphalie aigue.
l

QUESTION N 4
Hmorragie mninge. l Sur rupture danvrysme intracrnien.
l

QUESTION N 5
Urgence neurochirurgicale. l Pronostic vital engag
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Dossier n 8 Appel du neurochirurgien. l Transfert en urgence sur un centre disposant dun bloc de neurochirurgie par transport mdicalis. l Mise en condition : Scope cardiotensionnel. l Repos au lit strict en position demi-assise, lutte contre lhypertension intracrnienne. l A jeun. l VVP. l Srum physiologique. l Traitement symptomatique : Antimtiques (IV) Antalgiques (IV) selon EVA, utilisation des morphiniques. l Traitement tiologique en urgence : Ralisation en urgence dune imagerie artrielle crbrale des 4 axes (angioscanner ou angiographie selon le centre). Identification de lanvrysme. Selon localisation, taille et forme de lanvrysme. * traitement endovasculaire : embolisation, * ou traitement neurochirurgical : exclusion de lanvrysme par un clip. l Lutte contre le spasmes artriel : traitement par nimodipine IV. l Selon mesure hydrocphalie +/- drivation externe du LCR en urgence et monitorage invasif de la pression intra-crnienne (PIC) l Prvention des ACSOS : Surveillance glycmique. Protocole insuline. Lutte contre lhyperthermie par paractamol IV. Hydratation, lutte contre les troubles ioniques. Oxygnothrapie. Surveillance tensionnelle, traitement antihypertenseur par inhibiteurs calciques si TA > 140 mm Hg. Pas danticonvulsivants systmatiques en prvention primaire, indiqus en prvention secondaire Prvention des complications de dcubitus : Bas de contention. Lutte contre lHTIC.
l

QUESTION N 6
Syndrome dpressif ractionnel. l Devant terrain : Femme jeune. Sans antcdent psychiatriques connus. Antcdent de choc rcent. Absence de squelle. l Clinique : Ralentissement psycho-moteur : Asthnie. Retentissment sur les activits instinctuelles : Insomnie. Humeur dpressive : Repli sur soi, aboulie, apragmatisme, peur de reprendre une activit normale. Sans que les critres prsents ne soient suffisants pour parler dpisode dpressif majeur.
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Dossier n 8 Aprs limination dune cause toxique ou organique : l Traitement : Ambulatoire, en labsence de risque suicidaire Psychothrapie de soutien. Entretien sur lvnement traumatisant. Rassurer la patiente. Traitement anxiolytique simple dans un 1er temps avec Atarax, traitement somnifre. Si insuffisant, proposer un traitement antidpresseur par IRS. Rvaluer la patiente. Prolongation de larrt de travail.

QUESTION N 7
Traitement de fond des migraines catamniales. l Suppression des facteurs dclenchants : l Modification de la contraception orale. l Hormonothrapie ( lutte contre la chute doestrognes responsable des migraines catamniales ) : strogne en gel : oestrogel. 10 derniers jours du cycle. l Rgles hygino-dittiques : diminution de la consommation de caf et dexcitants, respect du sommeil l Traitement mdicamenteux de la crise : Essayer en priorit les antalgiques simples paliers 1. Puis AINS. Sinon triptans, drivs de lergot de seigle.
l

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Dossier n 9

DOSSIER N 9 (valid P. Charles)


QUESTION N 1
Accs palustre : Retour de zone dendmie Absence de prophylaxie * moyens physiques * chimioprophylaxie Fivre 40C Cphales Troubles digestifs Dure dincubation compatible l Fivre typhode au 1er septennaire ou phase dinvasion : Retour de zone dendmie Absence de prophylaxie : * lutte contre le pril fcal * vaccination Fivre 40C Cphales frontales, Insomnies, Epistaxis Troubles digestifs (plutt type de douleurs abdominales et de constipation ce stade) Altration de ltat gnral, anorexie Dure dincubation compatible, dbut progressif l Dengue Retour de zone dendmie Fivre 40C Cphales Epistaxis (manifestation hmorragique de la forme grave) * la dure dincubation est limite mais encore possible et ce diagnostic nexplique pas tous les symptmes * la dengue est voquer devant le pic pidmique rcent de cette pathologie dans cette rgion. l Le diagnostic le plus probable est la fivre typhode au 1er septnaire qui permet dexpliquer tous les symptmes mme si sa frquence est infrieure celle du paludisme dans cette zone.
l

QUESTION N 1
Fivre typhode au 2me septnaire (ou en phase dtat), avec signes de gravit (sepsis svre) l On retient le diagnostic de typhode sur : Tuphos : bradypsychie, incurie Fivre avec pouls dissoci Signes digestifs : * diarrhe jus de melon * douleurs abdominales avec fosse iliaque gargouillante Justifications de la question 1 : * retour de zone dendmie * absence de prophylaxie : u lutte contre le pril fcal u vaccination
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Dossier n 9 * fivre 40C * cphales frontales, Insomnies, Epistaxis * troubles digestifs * altration de ltat gnral, anorexie * dure dincubation compatible, dbut progressif l Les signes de gravit de lobservation sont : Lhypotension artrielle et loligurie l On recherche dautres signes en faveur du diagnostic : Splnomgalie Angine de Duguet Tches roses lenticulaires l On recherche dautres signes de gravit Neurologiques : * signes de localisation * convulsions Circulatoires * marbrures * augmentation du temps de recoloration cutane Digestifs : * dfense, contracture abdominale (vocateurs dune perforation) * rectorragies Atteinte myocardique : * ECG, signes dinsuffisance cardique

QUESTION N 3
En urgence : Monitoring cardio-tensionnel 2 voies veineuses priphriques pour remplissage vasculaire par cristallodes Antalgiques selon les paliers de lOMS Patient jeun l Aprs 2 paires dhmocultures prleves l Antibiothrapie intraveineuse par cphalosporines de 3 gnration (ceftriaxone) ou fluoroquinolones. l Appel du ranimateur de garde, Transfert en unit de soins intensifs l Isolement contact / entrique l Prvention des complications de dcubitus l Surveillance : scope, pression artrielle frquence cardiaque, frquence respiratoire, saturation, diurse, conscience, palpation abdominale, transit
l

QUESTION N 4
Mesures prophylactiques : isolement entrique * chambre seule * port de gants et surblouse par le personnel * prise en charge de la literie (sac linge dans la chambre, vacuation en double emballage) * dcontamination de la vaisselle l Mesures de sant publique : dclaration obligatoire lARS (Agence rgionale de sant)(ex-DDASS Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales) Recherche de symptmes similaires chez ses 3 amis
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Dossier n 9

QUESTION N 5
Hmocultures, avant toute antibiothrapie l Coproculture Ces 2 examens permettent de mettre en vidence Salmonella typhi ou Salmonella paratyphi A, B ou C l Srologie de Widal et Flix, la recherche danticorps dirigs contre les Ag O et H.
l

QUESTION N 6
Pritonite secondaire par perforation digestive : Reprise/intensification des douleurs abdominales Dfense gnralise Syndrome occlusif, ilus rflexe Irritation pritonale (toucher rectal douloureux) Complication classique de la typhode, qui plus est un stade tardif l On demande un scanner abdominal avec injection en urgence Diagnostic de pritonite par perforation : * pneumopritoine * infiltratrion/rhaussement de la graisse pri-digestive * panchement pritonal (dclive : cul de sac de Douglas ou abcd) * localiser la zone de perforation (habituellement lilon) pour guider la chirurgie
l

QUESTION N 7
l

Chirurgie en urgence, par laparotomie pour : Bilan lsionnel, prlvements bactriologiques Toilette pritonale Rsection de la zone perforative et stomie

QUESTION N 8
Prventions des pathologies lies au pril fcal (tourista, typhode, hpatite A) l Mesures hyginodittiques : Consommation de fruits et lgumes pels ou cuits Consommer des aliments cuits Consommer de leau en bouteille capsule ou dcontamine Ne pas consommer de glaons Se laver frquemment les mains (particulirement avant le repas et aprs les passages aux toilettes) l vaccinations Contre la typhode (Typhim Vi) Contre lhpatite A (Havrix)
l

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Dossier

LECTURE CRITIQUE DARTICLE (valid A. Combes)


QUESTION N 1

Rsum :
Introduction :
l

La dure optimale du traitement anticoagulant aprs un second pisode thromboembolique veineux nest pas prcisment dtermine.

Mthodes :
l

Nous avons compar par un essai randomis multicentrique un traitement de 6 mois et un traitement poursuivi indfiniment chez des patients ayant prsent un second pisode thromboembolique veineux. Parmi les 227 patients inclus, 111 ont t randomiss dans le groupe traitement anticoagulant pour 6 mois et 116 dans le groupe traitement anticoagulant poursuivi indfiniment; pour les 2 groupes la cible de lINR tait de 2.0 2.85. Les pisodes initiaux de thrombose veineuse profonde (n = 193) ou dembolie pulmonaire (n = 34), de mme que les pisodes rcurrents avaient tous t confirms par des techniques objectives de rfrence.

Rsultats :
l

Aprs un suivi de 4 ans, il y a eu 26 nouveaux pisodes thromboemboliques veineux, 23 (20.7 %) dans le groupe 6 mois danticoagulation et 3 (2.6 %) dans le groupe traitement poursuivi indfiniment, correspondant un risque relatif de 8.0 (intervalle de confiance 95%, 2.5 25.9). Il y a eu 13 hmorragies majeures, 3 dans le groupe 6 mois (2.7 %) et 10 dans le groupe traitement prolong (8.6 %), correspondant un risque relatif de 0.3 (intervalle de confiance 95%, 0.1 1.1). Il ny a pas eu de diffrence de mortalit entre les 2 groupes.

Conclusion :
l

Un traitement anticoagulant de prvention secondaire poursuivi indfiniment aprs un second pisode daccident thromboembolique veineux a t associ une rduction trs significative du risque de nouvel pisode thromboembolique veineux, par rapport un traitement de dure limite 6 mois. Cependant, ce traitement prolong a t associ une tendance plus de risque dhmorragie majeure.

N Engl J Med. 1997 Feb 6;336(6):393-8. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. Schulman S, Granqvist S, Holmstrm M, Carlsson A, Lindmarker P Nicol P Eklund SG, Nordlander S, , , Lrfars G, Leijd B, Linder O, Loogna E.

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Dossier

Abstract
BACKGROUND :
l

A consensus has not been reached about the optimal duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism.

METHODS :
l

In a multicenter trial, we compared six months of oral anticoagulant therapy with anticoagulant therapy continued indefinitely in patients who had had a second episode of venous thromboembolism. Of 227 patients enrolled, 111 were randomly assigned to six months of anticoagulation and 116 were assigned to receive anticoagulant therapy indefinitely; for both groups, the target international normalized ratio was 2.0 to 2.85. The initial episodes of deepvein thrombosis (n = 193) and pulmonary embolism (n = 34), as well as recurrent episodes, were all objectively confirmed.

RESULTS :
l

After four years of follow-up, there were 26 recurrences of venous thromboembolism that fulfilled the diagnostic criteria, 23 in the group assigned to six months of therapy (20.7 percent) and 3 in the group assigned to continuing therapy (2.6 percent). The relative risk of recurrence in the group assigned to six months of therapy, as compared with the group assigned to therapy of indefinite duration, was 8.0 (95 percent confidence interval, 2.5 to 25.9). There were 13 major hemorrhages, 3 in the six-month group, (2.7 percent) and 10 in the infinitetreatment group (8.6 percent). The relative risk of major hemorrhage in the six-month group, as compared with the infinite-treatment group was 0.3 (95 percent confidence interval, 0.1 to 1.1). There was no difference in mortality between the two groups.

CONCLUSIONS :
l

Prophylactic oral anticoagulation that was continued for an indefinite period after a second episode of venous thromboembolism was associated with a much lower rate of recurrence during four years of follow-up than treatment for six months. However, there was a trend toward a higher risk of major hemorrhage when anticoagulation was continued indefinitely.

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QUESTION N 2
l

Etude prospective, randomise (tirage au sort des traitements), multicentrique ralise en Sude, en ouvert (les mdecins et les malades sont au courant de la randomisation), contrle (6 mois de traitement = groupe contrle, pratique actuelle), en 2 groupes parallles, de supriorit (sur le critre principal des vnements emboliques), avec analyse en intention de traiter sur le critre principal.

QUESTION N 3
Le consentement clair a t obtenu pour tous les patients avant lentre dans ltude. l Il faudrait prciser que ce consentement devait tre dat et sign, aprs explication claire et objective des buts et modalits de lessai. l Comme le protocole incluait des mineurs de moins de 18 ans, il aurait fallu prciser que le consentement tait recueilli dans ce cas auprs des parents ou du reprsentant lgal de lenfant.
l

QUESTION N 4
l

Il nexiste pas de diffrence statistiquement significative de mortalit entre les 2 groupes.

QUESTION N 5
La phrase de la discussion les diffrences daccidents hmorragiques entre les 2 groupes ne tmoignaient que dune tendance statistique signifie quil y a eu un peu moins daccidents hmorragiques dans le groupe traitement prolong, mais que la diffrence entre les 2 groupes na pas atteint le seuil de significativit statistique (p<0.05, pour le test de Fisher utilis ici pour comparer 2 pourcentages). On parle habituellement de tendance lorsque le p du test statistique est compris entre 0.05 et 0.10. l Comme le suivi des malades dans le groupe 6 mois na peut tre pas t aussi rigoureux que dans le groupe traitement prolong, il est possible quun biais de suivi ait entrain ici une diminution artificielle des vnements hmorragiques dans le groupe 6 mois et quen ralit, les 2 groupes soient strictement comparables (mais cela nest que spculation). l Cette tendance ne peut tre confirme ou infirme avec la prsente tude. Pour avoir la confirmation de cette tendance et donc un rsultat du test statistique (p<0.05), il aurait fallu que ltude ait inclus plus de malades. Donc seule une nouvelle tude avec un effectif plus important (donc avec une puissance adquate) pourrait apporter la rponse cette question. Un suivi extrmement rigoureux des hmorragies dans le groupe 6 mois pourrait aussi infirmer cette tendance.
l

QUESTION N 6
Si on avait fait une analyse per-protocole , cest--dire en fonction du traitement rellement effectu, on peut imaginer quune conclusion diffrente concernant lefficacit aurait pu tre tire. Ainsi, si le nombre de malades ayant des dviations majeures au protocole (dans les 2 bras) tait important, seule une fraction de la population randomise pourrait tre incluse dans lanalyse per-protocole, et ainsi la diffrence observe entre les 2 groupes devenir non statistiquement significative du fait du faible effectif dans ces 2 groupes. Par ailleurs, lanalyse per-protocole peut faire perdre la comparabilit des groupes assure par la randomisation en slectionnant des malades particuliers et ainsi biaiser les conclusions de lessai. l Cependant, dans la plupart des essais bien conduits, les rsultats de lanalyse per protocole et de lanalyse en intention de traiter sont concordants.
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Dossier

QUESTION N 7
Les limites lapplication des rsultats de cette tude une population gnrale sont de plusieurs ordres. Premirement, les malades inclus dans une tude randomise sont trs slectionns. En particulier ici, les malades fort risque hmorragique ont probablement t exclus de ltude et si on applique les rsultats de ltude une population plus gnrale, donc moins slectionne et donc plus risque de saignement, il est probable que le taux dhmorragies majeures sera plus important que dans ltude, limitant ainsi le bnfice obtenu en termes defficacit. Ceci est une constante dans tous les essais randomiss. l De mme, si la population gnrale est plus ge (ici seulement 65 ans dge moyen) ou prsente un sexe ratio diffrent (ici 60% dhommes) on peut avoir un rsultat diffrent en terme de scurit. Par ailleurs, dans une population gnrale on peut sattendre un suivi de traitement moins prcis, conduisant soit une rduction de lefficacit du traitement par non respect strict de la zone trs limite de lINR, ou bien une augmentation des effets secondaires hmorragiques par surdosage en mdicament.
l

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De 1 7

INTRODUCTION :La dure nest compar 6 mois ayant les 227 dans 116 pour de profonde mme confirms Aprs pisodes les 2 2.0 2.85. (n = 193) que par un suivi dans le groupe patients inclus, traitement le groupe groupes prsent un second et par un essai randomis pas prcisment dtermine.

optimale

du traitement

anticoagulant

aprs

un second Dossier

De 8 14

pisode avons de des patients Parmi randomiss et indfiniment; tait veineuse de t RESULTATS : 26 nouveaux

thromboembolique veineux

De 15 21 METHODES :

Nous

De 22 28 multicentrique

un traitement

un traitement poursuivi pisode 111 anticoagulant traitement la cible Les pisodes initiaux ou les pisodes des techniques de dembolie rcurrents objectives 4 ans,

De 29 35 indfiniment

chez

De 36 42 thromboembolique

veineux.

De 43 49 ont

De 50 56 pour

6 mois

De 57 63 anticoagulant

poursuivi

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De 64 70 de

lINR

De 71 77 de

thrombose

De 78 84 pulmonaire

(n = 34),

De 85 91 avaient

tous

De 92 98 de

rfrence.

De 99 105

il y a

eu

thromboemboliques veineux,

23 (20.7 %)

66

De 106 112

dans poursuivi 8.0 dans le groupe relatif de CONCLUSIONS :Un traitement indfiniment a du risque rapport 6 mois. Cependant, une tendance de t aprs diffrence de anticoagulant un second associ nouvel un traitement ce traitement de 0.3 traitement prolong (8.6 %), le groupe 6 mois (2.7 %) et correspondant (intervalle de confiance 95%, Il y a 2.5 25.9). eu indfiniment, correspondant un risque 13 hmorragies

le groupe

6 mois

danticoagulation et

3 (2.6 %)

dans Dossier

De 113 119

le groupe

traitement

De 120 126

relatif

de

De 127 133

majeures,

De 134 140

10

dans

De 141 147

un risque

(intervalle de confiance Il ny a 95%, 0.1 1.1). mortalit de pisode pisode de prolong plus entre prvention daccident une rduction thromboembolique dure a de

De 148 154

pas

eu

De 155 161

les 2

groupes.

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De 162 168

secondaire

poursuivi

De 169 175

thromboembolique

veineux

De 176 182

trs

significative

De 183 189

veineux,

par

De 190 196

limite

De 197 203

associ

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Dossier

risque

dhmorragie

majeure.

De 246 252

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De 253 254

De 211 217

De 218 224

De 225 231

De 232 238

De 239 245

De 204 210

68