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INSTITUT

LA

CONFRENCE

HIPPOCRATE

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Epreuves Classantes Nationales


du 2e cycle des tudes mdicales

Annales 2010
Corriges et commentes par lquipe pdagogique de l

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE


Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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DITORIAL
La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tudiants du 2e cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'affirmation d'un engagement professionnel. Cest une tape cruciale, dont linfluence sur la carrire mdicale est considrable. Au terme de ces longues annes dtudes, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne sagit pas seulement de bachoter une fois de plus. L esprit de ces preuves est en effet dvaluer la capacit de chacun mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les dcisions ncessaires face aux problmes cliniques poss dans les dossiers, et bientt par les malades. Cest pourquoi il faut profiter de la prparation ces preuves pour restructurer ses connaissances, reconnatre ses lacunes, et les combler avec laide de confrenciers matrisant leur spcialit et rompus aux piges des dossiers. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces lments que " l'Institut la Confrence Hippocrate " apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences, fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dEpreuves Classantes Nationales blanches, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les quipes pdagogiques de lInstitut la Confrence Hippocrate prparent ainsi chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de corrections dtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et commentes des Epreuves Classantes Nationales. Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esprons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Maurice LAVILLE Professeur de Thrapeutique, Service de Nphrologie, Hpital Edouard Herriot, Lyon.

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Dossier n 1

Annales officielles corrigs et commentaires preuves classantes nationales 2010


La correction des annales officielles des Epreuves Classantes Nationales 2010 a t ralise par lquipe pdagogique et le comit de rdaction de lInstitut La Confrence Hippocrate : l Walid Amara l Franois Auclin l Pierre Blanchard l Sarah Burseaux-Gonnard l Pierre Charles l Alain Combes l Hassan Hosseini l Charles-Edouard Luyt l Jacky Nizard l Fabien Vinckier Avec pour coordinateurs Franois AUCLIN et Alain COMBES

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Dossier n 1

L INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN)


Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris et dans les facults de mdecine suivantes : Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30 u 09h00 12h00 : 3 dossiers u 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris) u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province) Dimanche janvier et mars 2011 : u 09h00 12h00 : 3 dossiers u 13h30 16h30 : LCA (Paris) u 14h00 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis sur place) l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves. l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com
Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier n 1

DOSSIER 1
Une femme ge de 24 ans, clibataire, est amene en consultation par ses parents, suite son renvoi d'un stage. Son employeur lui reproche son comportement (des colres explosives, des cris, des injures, et mme des bauches d'agressions envers ses collgues). Dans son long monologue, dbit d'une voix monocorde, elle se dit trahie par son employeur. Elle aurait peru des regards accusateurs de la part des autres employs et entendu leurs rires moqueurs. Elle voque plemle : - "L'intrusion intolrable" et les commentaires de ses collgues qui l'auraient "oblige tre inconsciente", "rendue nerveuse" et l'"inciteraient au suicide". - des "douleurs aux veines" : "c'est toujours les veines qui m'attaquent en premier" ; elle prouve aussi la sensation de "tuyaux dans sa tte prts clater" signant l'imminence d'une "dmantibulation". D'aprs elle, ses intestins ont cess de fonctionner depuis plusieurs mois. - des sensations tranges, d'tre "habite", ou ensorcele . - une lutte incessante contre l'ide de suicide qui lui apparat tantt comme impose par une force extrieure, tantt comme un choix volontaire, seule issue " la guerre froide" qui l'oppose son environnement. Elle dclare : "lorsque je vais m'endormir, je sens que je vais mourir dfinitivement, de toute faon, a ne changera rien, je n'ai jamais su si j'tais moiti morte ou moiti vivante. La vie m'oblige vivre, je suis un peu vide, je suis programme comme un ordinateur . Les parents de la patiente rapportent qu' la fin de l'adolescence, elle a commenc s'isoler, se montrer irritable sans raison. Depuis qu'elle a obtenu son baccalaurat, elle a chou dans ses tentatives d'insertion professionnelle et s'est coupe de ses relations sociales. Elle restait de plus en plus souvent sur son lit, couter de la musique, son baladeur sur les oreilles.

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Dossier n 1

QUESTION N 1
Quel diagnostic vous parat le plus probable ? Argumentez votre rponse.

QUESTION N 2
Quelles informations complmentaires sont rechercher auprs de la patiente ou de ses proches ?

QUESTION N 3
Quel(s) autre(s) diagnostic(s) pourriez-vous voquer et sur quels arguments ?

QUESTION N 4
Quelles mesures thrapeutiques proposez-vous dans l'immdiat ?

QUESTION N 5
Si elle refuse le traitement qui lui est propos, prtextant qu'elle n'est pas malade et que ses difficults proviennent de son employeur, quelle dcision doit tre prise? Prciser les modalits de la mise en oeuvre de cette dcision.

QUESTION N 6
Quel projet thrapeutique envisagez-vous plus long terme ?

QUESTION N 7
Un an plus tard, au cours d'une consultation de suivi, vous revoyez la patiente. Son tat clinique est satisfaisant mais vous constatez qu'elle a pris quinze kilos. Quelles mesures envisagez-vous ?

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2 Dossier n 1

DOSSIER 2
Un homme de 48 ans est hospitalis pour dyspne. Il a une hypertension artrielle connue depuis environ 10 ans. Les examens effectus par la mdecine du travail ont montr plusieurs reprises la prsence de sang et de protines dans les urines. A l'ge de 20 ans, il a eu un pisode d'hmaturie macroscopique. Il n'a jamais t rgulirement suivi. Deux ans plus tt, il a consult une fois dans le service. On notait alors un poids 70 kg, une HTA (170/98 mm Hg). La cratininmie tait 200 mol/l avec une protinurie 3,1 g/24 h et 75 hmaties/mm3 au sdiment urinaire. Il est ensuite perdu de vue. Lors de lhospitalisation actuelle, le poids est de 74 kg, la tension artrielle 188/105 mm Hg et la frquence cardiaque 100/min. Il existe des dmes des membres infrieurs. L'auscultation cardio-pulmonaire met en vidence un frottement pricardique et des crpitants bilatraux. Les rsultats des examens complmentaires sont les suivants : NFS : GB : 4500/mm3, VGM : 90 fl, Hb : 9 g/dL, Plaquettes : 280.000/mm3, cratininmie : 860 mol/L, ure : 57 mmol/L, Ionogramme : Na : 124 mmol/L, K : 6,8 mmol/L, Cl : 90 mmol/L, calcmie : 1,90 mmol/L, phosphormie : 2,50 mmol/L (N : 0,8 1,2 mmol/L), albuminmie : 30 g/L. Gaz du sang : pH : 7,32, PCO2 : 31 mm Hg, HCO3- : 16 mmol/L, PO2 : 70 mm Hg. La diurse est de 400 mL en 12 H. Ionogramme urinaire : Na : 20 mmol/L, K : 50 mmol/L. Protinurie : 2 g/L, Sang : +++ la bandelette. Echographie rnale : reins de taille mesure 8,5cm, sans dilatation pylocalicielle.

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1 Dossier n 2

QUESTION N 1
Quel est l'tat d'hydratation de ce patient ? Justifiez votre rponse.

QUESTION N 2
Quel est le trouble hydrolectrolytique menaant le pronostic vital ? Comment apprciez-vous sa gravit ? Quel(s) traitement(s) discutez-vous en fonction de la gravit ?

QUESTION N 3
Comment caractrisez-vous l'atteinte rnale du patient ? Justifiez votre rponse. Quelle est la cause la plus probable de l'atteinte rnale actuelle ? Justifiez.

QUESTION N 4
En utilisant les donnes recueillies 2 ans plus tt, calculez la clairance de la cratinine selon la mthode de Cockroft. Interprtez le rsultat.

QUESTION N 5
Deux ans plus tt, quelles mesures thrapeutiques auriez-vous prescrit pour ralentir la progression de l'insuffisance rnale?

QUESTION N 6
Expliquez les anomalies phosphocalciques. Indiquez les modalits de traitement (en dehors de l'puration extra-rnale) que vous allez prescrire.

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3 Dossier n 1

DOSSIER 3
Une femme de 28 ans, enceinte 35 semaines d'amnorrhe (SA), est hospitalise en urgence le 2 fvrier pour dyspne d'apparition rapide . Il s'agit d'une femme primigeste nullipare. La grossesse a t obtenue lors d'une premire insmination artificielle avec donneur. Elle s'est droule normalement jusqu' 31 SA, o ont t constates une TA 145/95 mm Hg et une protinurie 0,8 g/24 h. Depuis, elle est suivie toutes les semaines en consultation. La TA est mesure en moyenne 140/85 mm Hg au repos et traite par alpha-mthyl-dopa (Aldomet) 250 mg x 2/j. La protinurie mesure la bandelette est reste stable. L'chographie morphologique ralise 22 SA tait normale. Une chographie ralise 31 SA a montr une croissance ftale harmonieuse, avec des mensurations au 15me percentile. Les srologies toxoplasmose et rubole taient positives lors de la dclaration de grossesse. Le 1er fvrier au soir, elle se plaint dasthnie et de toux quinteuse. Au cours de la nuit apparat une dyspne. Un mdecin est appel le 2 au matin et dcide l'hospitalisation. Dans ses antcdents, on note une strilit primaire de couple ayant abouti au diagnostic d'azoospermie chez le conjoint, un surpoids (80 kg pour 1,65 m avant la grossesse). A lexamen clinique il est not un score de Glasgow 15, une TA 180/110 mm Hg, FC 105/min, 37,9C, SpO2 90 % en air ambiant, des dmes des membres infrieurs prenant le godet, 95 kg dont 3 kg pris depuis la dernire consultation il y a une semaine. Pas de cphale ni de douleur pigastrique. Mouvements actifs ftaux prsents. L auscultation trouve des rles crpitants jusqu' mi-hauteur des deux champs pulmonaires, un souffle pleurtique de la base droite et un souffle systolique 1 2/6 maximal au 3me espace intercostal gauche. L examen obsttrical est en rapport avec le terme, les rflexes osto-tendineux sont vifs avec extension de la zone rflexogne des rotuliens. La radio thoracique montre un aspect vocateur de pleursie de faible abondance de la base droite, lignes de Kerley et quelques opacits alvolaires confluentes. A lECG, il existe une tachycardie sinusale 105/min, sans anomalie de la repolarisation. Les gaz du sang artriel en air ambiant trouvent : pH 7,55, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 56 mmH g, HCO3- 29 mmol/L, SaO2 89 %. Sous O2 3 L/min : PaO2 77 mm Hg, SaO2 94 %. Dans les urines : absence de leucocytes, dhmaties ou de nitrites, protides +++, ctonurie +, glycosurie ngative. Dans le sang : Na 136 mmol/L, K 3,9 mmol/L, Cl 98 mmol/L, bicarbonates 28 mmol/L, glucose 4,5 mmol/L, cratinine 80 mol/L, protides 64 g/L, Ca 2,25 mmol/L, acide urique 360 mol/L. - Hmogramme : Hb 105 g/L, GR 4,67 T/L, Ht 36 %, rticulocytes 80 G/L, GB 12,5 G/L, plaquettes 110 G/L. - Echographie ftale : bonne vitalit, mensurations au 15me percentile.

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1 Dossier n 3

QUESTION N 1
Les rsultats de deux srologies obligatoires pendant la grossesse ne sont pas connus. Lesquelles ?

QUESTION N 2
Quels taient chez cette patiente les facteurs de risque de pr clampsie ?

QUESTION N 3
Que signifient des mensurations au 15me percentile ? Quelle en est la signification pronostique chez ce ftus ?

QUESTION N 4
Quel est le mcanisme physiopathologique principal de l'hypoxmie ? Justifiez votre rponse.

QUESTION N 5
Discutez le ou les mcanisme(s) possible(s) de l'anmie. Quels examens sont utiles pour le ou les confirmer ?

QUESTION N 6
Vous instituez un traitement antihypertenseur en perfusion. Quel est votre objectif tensionnel ?

QUESTION N 7
Quel traitement vise maternelle, doit-on administrer ? Quel traitement vise ftale doiton administrer ? Justifiez vos rponses.

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4 Dossier n 1

DOSSIER 4
De garde, vous tes appel aux urgences de votre hpital pour un homme de 35 ans, amen par le SMUR la suite d'une crise convulsive qui avait cde avant l'arrive des secours. Quelques minutes plus tard, deux nouvelles crises conscutives sont survenues puis une 4me malgr l'injection de 1 mg intraveineux direct de Rivotril. Quand vous prenez en charge le malade, trois quarts d'heure aprs, vous constatez qu'il ne rpond pas aux questions et qu'il existe un dficit de l'hmicorps gauche. La temprature est de 38,3C et il existe une polypne 30 cycles/min. Son frre vous indique qu'il a t toxicomane intraveineux mais qu'il est sevr depuis 2 ans, et que son amie est suivie depuis plusieurs annes l'hpital. Il n'a aucun suivi mdical. A l'examen clinique, vous constatez des lsions blanches buccales vocatrices du muguet et une dermite sborrhique.

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1 Dossier n 4

QUESTION N 1
Quel diagnostic syndromique concernant le tableau neurologique portez-vous ?

QUESTION N 2
Quels signes de gravit autres que neurologiques recherchez-vous ? Quels sont les risques immdiats encourus ?

QUESTION N 3
Environ 10 minutes aprs l'arrive, survient une nouvelle crise convulsive. Donner les grands principes de la prise en charge thrapeutique dans la premire heure.

QUESTION N 4
Une IRM crbrale est effectue. Voici une coupe en squence T1 avec injection intraveineuse de gadolinium. Dcrivez les anomalies constates sur la coupe d'IRM. Quel est le risque neurologique majeur li ces lsions ? Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer ces lsions ?

QUESTION N 5
Rdigez prcisment les prescriptions des examens biologiques indispensables des 24 premires heures.

QUESTION N 6
Prescrivez-vous en urgence un traitement anti-infectieux pour les lsions crbrales observes et si oui, lequel ?

QUESTION N 7
Dans les jours qui suivent, sous traitement, l'tat du malade s'est amlior. Il y a un retour une conscience normale et une nette rgression du dficit de l'hmicorps gauche. Comment allez-vous annoncer le diagnostic au malade et quelle procdure administrative devez-vous effectuer ?

QUESTION N 8
Quels sont les principes thrapeutiques vis--vis de la maladie causale ? Quels sont les lments de surveillance
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5 Dossier n 1

DOSSIER 5
Un garon de 2 mois et 3 semaines est amen par sa mre aux urgences au dbut du mois de dcembre pour une toux et une gne respiratoire. Il s'agit d'un enfant issu d'une premire grossesse gmellaire, n au terme de 36 semaines avec un poids de naissance de 2,400 kg (son jumeau pesait 2,290 kg). Il a bnfici du dpistage nonatal habituel. Les premires semaines se sont bien passes sous allaitement maternel exclusif (prise de 800 grammes l'ge d'un mois par rapport au poids de naissance). Un allaitement mixte a t mis en place au dbut du deuxime mois, suivi d'un arrt de l'allaitement maternel il y a quelques jours, en prvision de l'entre en crche. L'enfant a reu la premire injection du vaccin hexavalent et du vaccin antipneumococcique il y a 3 semaines. Depuis quelques jours, ses parents ont une rhinite. Une rhinorrhe est apparue la veille chez l'enfant. Sa mre le dcrit comme apathique, avec une gne respiratoire et une toux sche entranant des difficults l'alimentation : il boit moins bien et ne finit pas ses biberons. Il a vomi ses deux derniers biberons au cours d'efforts de toux. Il n'a pas de trouble du transit. A l'examen clinique, il est geignard, la temprature est 38C, le poids est de 3,600 kg, la frquence respiratoire est 60/min ; il n'y a pas de cyanose ; la frquence cardiaque 190/min au repos. La saturation l'oxymtre de pouls est 90%. Il a une dtresse respiratoire avec des signes de lutte: balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal. A la palpation abdominale le ventre est souple, les orifices herniaires sont libres, le foie dborde de trois travers de doigt sous le rebord costal, il n'y a pas de splnomgalie. A l'auscultation pulmonaire il existe des sibilants bilatraux et des ronchus. L'auscultation cardiaque, rendue difficile par les bruits respiratoires, trouve des bruits du cur rguliers, rapides. Plusieurs lsions rythmateuses sont prsentes sur le tronc depuis 2 semaines.

QUESTION N 1
partir des donnes cliniques, quelles sont les 2 causes voquer en priorit pour expliquer cette dtresse respiratoire ? Justifiez.

QUESTION N 2
Comment caractrisez-vous et interprtez-vous la croissance pondrale de cet enfant dans ce contexte ?

QUESTION N 3
Une radiographie de thorax est faite : Quelles sont les anomalies visibles et quelle interprtation en faites-vous ?

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1 Dossier n 5

QUESTION N 4
Pour prciser la cause de la dtresse respiratoire, quels lments cliniques cherchez-vous et quel est l'examen complmentaire indispensable, demander rapidement ?

QUESTION N 5
Un nouvel examen attentif trouve un souffle continu sous-claviculaire gauche. Quelle interprtation en faites-vous dans ce contexte ?

QUESTION N 6
Vous revoyez l'enfant lge de 4 mois aprs correction de l'anomalie responsable de ce souffle. Les selles sont de plus en plus souvent liquides et il existe des rgurgitations de plus en plus frquentes. Le nourrisson est eupnique, avec une auscultation cardio-pulmonaire normale. Le reste de l'examen est sans particularit. Le poids est de 3,750 kg. Quelle interprtation en faites-vous ?

QUESTION N 7
Quelle hypothse diagnostique jugez-vous alors la plus probable et quelle mesure thrapeutique prenez-vous dans l'immdiat ? Quel est le seul moyen de confirmer dfinitivement cette hypothse ?

QUESTION N 8
Le programme vaccinal a t interrompu depuis la primo-vaccination l'ge de 2 mois. Quelles vaccinations proposez-vous dans les 3 mois venir ?

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6 Dossier n 1

DOSSIER 6
Un homme de 31 ans, manutentionnaire, consulte pour une douleur aigu de lil droit, d'apparition spontane. Il se plaint de moins bien voir de cet il et d'tre trs bloui par la lumire. C'est le premier pisode de ce type. Par ailleurs, depuis quelques mois, il a souffert plusieurs reprises de douleurs lombo-fessires, insomniantes non amliores par le repos, irradiant jusqu'aux genoux, tantt droite tantt gauche, pour lesquelles il prenait du paractamol sans efficacit notable. Le patient na aucun autre antcdent pathologique, aucun autre traitement mdicamenteux, ni habitude toxique. Taille : 1,78 m ; Poids : 70 kg. L tat gnral est bon par ailleurs.

QUESTION N 1
Dcrivez l'iconographie N1, que suspectez-vous ?

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1 Dossier n 6

QUESTION N 2
Compltez l'examen ophtalmologique, que doit comprendre cet examen et quen attendez-vous dans ce contexte ?

QUESTION N 3
Votre diagnostic ophtalmologique est confirm, quelle maladie sous-jacente suspectez-vous, justifiez.

QUESTION N 4
La distance main-sol est de 30 cm et l'indice de Schbert est 10 + 3 cm. Il n'y a pas d'autre atteinte articulaire. Que signifient ces donnes cliniques ?

QUESTION N 5
Quelles explorations biologiques et radiologiques indispensables de premire intention demandez-vous pour confirmer votre hypothse principale ? Argumentez.

QUESTION N 6
Vous avez prescrit l'examen suivant :

Dcrivez-le. Avez-vous besoin d'un autre examen morphologique ?

QUESTION N 7
Le diagnostic suspect cliniquement est confirm. Quelle doit tre la prise en charge?

QUESTION N 8
La maladie gnrale volue dfavorablement avec ankylose rachidienne svre. Le patient a de plus en plus de difficults dans son travail. Quelles mesures sociales sont envisageables ?

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7 Dossier n 1

DOSSIER 7
Une femme de 70 ans est adresse pour une dyspne d'apparition progressive depuis 4 semaines. Elle est valide et autonome, marie, mre de 9 enfants. Dans ses antcdents, on note un tabagisme 10 paquets-annes. Elle a prsent une raction allergique la pnicilline lors d'une bronchite il y a 10 ans; elle n'en a pas repris depuis. Elle a t opre il y a 20 ans d'une cholcystectomie et il y a 35 ans d'une hystrectomie avec annexectomie. Elle est suivie pour une hypertension artrielle traite par Fludex (indapamide) depuis 10 ans et pour une intolrance au glucose dans un contexte de lger surpoids, traite par Glucophage (metformine). Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose raison de 1 2 g/j depuis plusieurs annes. A l'entre, la dyspne est de stade II ; la pression artrielle est 120/75 mm Hg, la temprature 378 C, la frquence cardiaque 110/min, la SpO2 en air ambiant 95 %. Il y a un souffle systolique maximal au quatrime espace intercostal gauche irradiant dans laisselle. L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans organomgalie. Il n'y a pas de signe de thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. La palpation de la thyrode, des aires ganglionnaires, et des seins est normale. Il ny a pas de dficit sensitivomoteur. Elle a une pleur cutanomuqueuse. Biologie : Hmogramme : Hmoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes = 458 G/L ; leucocytes = 10,4 G/L ; polynuclaires neutrophiles = 74 %. Ionogramme sanguin : ure = 5 mmol/L ; cratinine = 75 mol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ; Na+ = 136 mmol/L. Glycmie = 6,5 mmol/L. Protine C Ractive = 56 mg/L ; fibrinogne = 5 g/L ; la bandelette urinaire est normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux. Ferritinmie = 60 g/L (N : 50 150 g/L). L'lectrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. La radiographie pulmonaire est normale.

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1 Dossier n 7

QUESTION N 1
Interprtez les anomalies du bilan biologique.

QUESTION N 2
Devant les anomalies biologiques constates, comment compltez-vous linterrogatoire? Comment compltez-vous l'examen clinique ?

QUESTION N 3
Quels examens complmentaires non biologiques vise tiologique faites-vous ? Justifiez votre rponse.

QUESTION N 4
La patiente est hospitalise. Deux sries d'hmocultures prleves aux urgences montrent des cocci Gram+ en chanettes. Quels diagnostics voquez-vous devant ce rsultat ? Comment intgrez-vous ce rsultat dans l'ensemble du tableau prsent par cette patiente ?

QUESTION N 5
Quel examen paraclinique non biologique permettrait d'tayer ce diagnostic et qu'attendezvous comme rsultat ?

QUESTION N 6
Quel traitement instaurez-vous dans limmdiat pour linfection ? Dtaillez (molcule(s), voie d'administration, surveillance).

QUESTION N 7
Vous constatez au 8me jour une ure sanguine 13 mmol/L et une cratininmie 250 mol/L. Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ? Citez les lments qui ont pu concourir cette situation ?

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8 Dossier n 1

DOSSIER 8
Une femme de 65 ans, ex-fumeuse (40 paquets-annes) consulte pour des douleurs thoraciques droites et une dyspne d'effort progressivement croissante voluant depuis 4 mois. Elle a une toux sche depuis 2 mois. Elle a comme antcdent particulier un cancer du sein droit opr l'ge de 60 ans (tumorectomie + curage axillaire). L'tude anatomopathologique montrait un adnocarcinome canalaire infiltrant de 0,8 cm de grand axe sans envahissement tumoral des ganglions. Le traitement chirurgical a t suivi d'une irradiation du sein, puis d'un traitement par tamoxifne (Nolvadex). Elle a travaill comme ouvrire dans un tablissement de fabrication de tresses et cordons isolants en amiante de 25 45 ans, puis comme femme de mnage dans un htel jusqu' sa retraite. A l'examen, la patiente est apyrtique. Elle a perdu 5 kg au cours des deux derniers mois. L'auscultation trouve une abolition du murmure vsiculaire la base droite. Le reste de l'examen est normal. Une radiographie thoracique est effectue.

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1 Dossier n 8

QUESTION N 1
Dcrivez les anomalies et interprtez la radiographie thoracique.

QUESTION N 2
Quel suivi gyncologique aurait-elle d avoir depuis 5 ans, dans le cadre de son cancer ?

QUESTION N 3
Argumentez les lments en faveur de vos trois hypothses diagnostiques les plus probables ?

QUESTION N 4
Une ponction pleurale est effectue. Le liquide est citrin. Le taux de protides est 40 g/L. L'examen cytologique trouve 2000 lments/ml. La formule note 50 % de lymphocytes, 10 % de polynuclaires neutrophiles non altrs et 40 % de cellules msothliales. Interprtez les rsultats de la ponction pleurale.

QUESTION N 5
Quelle est l'hypothse voquer en premier par argument de frquence ?
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8 Dossier n 1

QUESTION N 6
Un examen TDM du thorax est ralis.

Dcrivez les anomalies de ces coupes tomodensitomtriques.

QUESTION N 7
Quels sont les quatre examens que vous proposez en premire intention vise tiologique ? Quelles sont les explications prcises que vous donnez la patiente sur les modalits de ralisation de chacun de ces examens et ce que vous en attendez ?

QUESTION N 8
La patiente vous demande si son affection peut tre d'origine professionnelle. Quel(s) diagnostic(s) prcis est(sont) compatible(s) avec cette hypothse et peut(peuvent) faire l'objet d'une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez.

QUESTION N 9
Le diagnostic retenu est celui dune pathologie professionnelle. Quelle(s) dmarche(s) mdicoadministrative(s) est(sont) entreprendre dans ce cas ? Qui peut effectuer ces dmarches
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1 Dossier n 9

DOSSIER 9
Un homme de 55 ans vous consulte pour l'aggravation rcente d'une dyspne voluant depuis plusieurs semaines. Il est essouffl au moindre effort mais pas au repos. Il n'a pas de douleur thoracique, ni de fivre mais ressent depuis quelques jours des palpitations. Dans ses antcdents, on retient une consommation de vin de 1,5 L/jour et un tabagisme de 5 10 cigarettes/jour depuis une vingtaine d'annes. L'examen clinique met en vidence des crpitants bilatraux, une turgescence jugulaire, un dbord hpatique sensible, un reflux hpato-jugulaire et un souffle systolique en jet de vapeur modr au quatrime espace intercostal gauche. La tension artrielle est 120/60 mm Hg, la temprature 37,2C, la taille 1,70 m et le poids 85 kg. L'lectrocardiogramme est joint. A la biologie sanguine : ASAT = 200 UI/L, ALAT = 250 UI/L, gamma GT = 90 UI/L (N < 30 UI/L), bilirubinmie totale = 15 mol/L (N < 20 mol/L), cratininmie = 100 mol/L, natrmie = 138 mmol/L, kalimie = 4 mmol/L.

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9 Dossier n 1

QUESTION N 1
Quel est le diagnostic clinique ?

QUESTION N 2
Quelle est la physiopathologie la plus probable des rles crpitants chez ce patient ?

QUESTION N 3
Interprtez la biologie sanguine. Comment l'expliquez-vous ?

QUESTION N 4
Analysez l'lectrocardiogramme

QUESTION N 5
L'chocardiographie trouve un ventricule gauche dilat (diamtre tldiastolique 68 mm), et globalement hypokintique avec une fraction d'jection ventriculaire gauche 20 %, une fuite mitrale modre centrale sans paississement ni dysplasie des feuillets valvulaires, une fuite tricuspidienne minime permettant d'estimer la pression artrielle pulmonaire systolique 50 mm Hg (N < 35 mm Hg). Quelles sont les deux causes principales envisager pour expliquer les anomalies du ventricule gauche ? Quelle est l'explication la plus vraisemblable de l'insuffisance mitrale ? Quel autre examen d'imagerie doit tre ralis dans ce cadre et pourquoi ?

QUESTION N 6
Donnez les principes de la prise en charge mdicamenteuse dans les 24 premires heures ?

QUESTION N 7
Discuter l'intrt des btabloquants chez ce patient.

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Dossier n 1 LCA

BISOPROLOL DANS L INSUFFISANCE CARDIAQUE : ESSAI RANDOMISE CIBIS II


Introduction Des tudes exprimentales et des essais cliniques ont montr un bnfice du traitement btabloquant dans linsuffisance cardiaque (1,2). Cependant il existe des rticences utiliser le traitement btabloquant et il est ncessaire de disposer dun essai contrl randomis contre placebo pour convaincre la communaut mdicale de sa scurit demploi et de son efficacit. Les mta-analyses des essais contrls contre placebo des btabloquants ont suggr quils diminuent la mortalit denviron 32 % (2-6). L tude du bisoprolol dans linsuffisance cardiaque (CIBIS) a valu le bisoprolol, un antagoniste slectif des rcepteurs bta-adrnergiques qui sont retrouvs principalement dans le cur et particulirement dans le tissu ventriculaire (7). Cet essai na montr quune tendance non significative en faveur dune diminution de 20 % de la mortalit dans le groupe bisoprolol et une diminution de 30 % du nombre dadmissions lhpital pour aggravation de linsuffisance cardiaque (8). Nous avons donc conu lessai CIBIS II pour confirmer les rsultats de ltude CIBIS. Mthode Le schma de ltude et le protocole de CIBIS ont dj t publis (9). Nous avons ralis un essai en double aveugle contre placebo randomis avec analyse en intention de traiter. Patients Les patients ligibles taient des sujets gs de 18 80 ans, ambulatoires qui avaient une fraction djection ventriculaire gauche infrieure ou gale 35% dans les 6 semaines prcdant la randomisation. Les symptmes devaient inclure une dyspne deffort, une orthopne ou une dyspne nocturne avec ou sans dme et une asthnie correspondant la classe III ou IV de la New York Heart Association (NYHA). Nous avons recrut des patients de 274 hpitaux dans 18 pays de lEurope de lEst et de lOuest. Les patients devaient avoir un diagnostic dinsuffisance cardiaque chronique fait au moins 3 mois avant, avec une stabilit clinique durant les 6 semaines prcdentes pour linsuffisance cardiaque ou les 3 mois pour linfarctus du myocarde ou langor instable. Le traitement cardiovasculaire devait ne pas avoir t modifi pendant les 2 semaines prcdant la randomisation. Le traitement devait inclure un diurtique et un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC) quoique nous ayons autoris lusage des vasodilatateurs si les patients taient intolrants aux IEC. L utilisation de la Digoxine tait possible. Nous avons mesur la fraction djection ventriculaire gauche par chocardiographie avec la formule de Teicholz en utilisant des enregistrements en mode M ou la formule de Simpson modifie pour les mesures des volumes tldiastoliques et tlsystoliques sur des vues apicales en 2 dimensions. Quand des coupes adquates ne pouvaient tre obtenues par chocardiographie, nous avons utilis la ventriculographie de contraste ou la ventriculographie isotopique. Les critres dexclusion principaux taient une hypertension artrielle non contrle, un infarctus du myocarde ou un angor instable datant de moins de 3 mois, une angioplastie coronaire percutane ou un pontage aortocoronaire au cours des 6 mois prcdents, un antcdent de transplantation cardiaque ou une transplantation cardiaque programme, un bloc atrioventriculaire de degr suprieur au premier degr sans stimulateur permanent, une frquence cardiaque de repos de moins de 60 par minute, une pression artrielle systolique de repos de moins de 100 mmHg, une insuffisance rnale (cratinine srique suprieure ou gale 300 mol/L), une maladie pulmonaire obstructive ou un traitement btabloquant prexistant ou programm. Nous navons pas autoris les traitements par btabloquant (incluant les collyres), les antagonistes calciques, les agents inotropes lexception des digitaliques et les antiarythmiques autres que la Cordarone pendant cet essai. Nous avons identifi 3 groupes tiologiques qui sexcluaient : les patients avec une maladie cardiaque ischmique comportant au moins une stnose coronaire suprieure ou gale 70 % langiographie ou un antcdent dinfarctus du myocarde ; les patients

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Dossier n 1 LCA les morts survenues pendant le sommeil. Nous avons, dune manire gnrale, class les morts sans tmoin comme dorigine inconnue. Nous avons class comme dfaillance de la fonction contractile, les morts conscutives une dtrioration progressive de linsuffisance cardiaque, un dme pulmonaire aigu ou un choc cardiognique. Nous Mthode avons class comme morts dorigine non cardiovasLa randomisation a t ralise partir de nombres culaire les morts pour lesquels on pouvait exclure un au hasard gnrs par ordinateur dans le centre de vnement cardiovasculaire comme une cause de la statistiques indpendant et envoye au centre par- mort. La mort tait classe dorigine inconnue quand ticipant ltude par fax. Le code tait conserv dans il ny avait pas assez de preuve pour confirmer une le centre dtudes statistiques et ntait pas ouvert origine cardiovasculaire ou non. Nous avons consiavant larrt de ltude. dr quil y avait un arrt permanent du traitement Les formes galleniques de ltude avaient le mme ltude dans les cas suivants : ncessit dun traiaspect. Les patients ont commenc sous bisoprolol tement btabloquant, intolrance au traitement 1,25 mg/j (N = 1327) ou sous placebo (N = 1320), ltude, diminution de la dose du mdicament la dose du mdicament tant augmente 2,5 mg, ltude, arrt temporaire du mdicament ltude, 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg en fonction de la tol- intolrance la premire dose et toutes les autres rance. La dose tait augmente par paliers dune circonstances o le traitement ltude tait arrt semaine pour les 3 doses les plus basses et par paliers de manire permanente. de 4 semaines pour les doses plus leves. Les investigateurs devaient sassurer que la dose la plus leve Analyse statistique tolre tait atteinte et maintenue si possible pendant Daprs les courbes de survie de ltude CIBIS, nous toute la dure de lessai. Chez les patients avec aggra- avons estim que le taux de mortalit annuel tait de vation de linsuffisance cardiaque, nous avons recom- lordre de 11,2 % dans le groupe placebo. Pour obtemand daugmenter dans un premier temps le trai- nir une diminution dau moins 25% de la mortalit tement de base de linsuffisance cardiaque avant de dans le groupe bisoprolol sur un suivi minimal de un diminuer la dose du mdicament ltude. Nous an et maximal de deux ans, nous avons calcul que avons suivi tous les 3 mois jusqu la fin de ltude pour un risque alpha de 5% et une puissance de 95 %, tous les patients chez lesquels on avait arrt le trai- nous avions besoin de recruter 2500 patients. tement de ltude. Il ny a pas eu de priode dobservation pralable ( run in ). Le critre primaire tait la mortalit toutes causes. Les critres dvaluation secondaires taient les admissions lhpital pour toutes causes, la mortalit cardiovasculaire, la mortalit cardiovasculaire associe aux hospitalisations pour raisons cardiovasculaires et larrt prmatur et permanent du traitement. Tous les vnements importants ont t analyss par le Comit des vnements critiques dans lignorance des traitements attribus. Ils ont class tous les vnements selon des dfinitions strictes dont les plus importantes sont donnes dans les lignes suivantes. La mort subite tait dfinie comme une mort survenant dans un dlai dune heure sans aggravation pralable des symptmes de linsuffisance cardiaque. Nous avons aussi compt parmi les morts subites
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avec une cardiopathie dilate sils avaient des artres coronaires normales sur la coronarographie ; les patients avec une maladie valvulaire ou une hypertension ou une suspicion de maladie ischmique cardiaque sans confirmation ou une suspicion de cardiomyopathie sans confirmation.

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Dossier n 1 LCA groupe placebo (hazard ratio : 0,66, IC 95% : 0,540,81) (fig. 2). Il y avait significativement moins de morts cardiovasculaires parmi les patients sous bisoprolol que chez ceux sous placebo (p = 0,0049). Le nombre de patients hospitaliss pour toutes causes confondues tait significativement moins important dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (p = 0,0006). De mme, le critre composite morts cardio-vasculaires et hospitalisations pour cause cardio-vasculaire tait significativement diminu sous bisoprolol (p = 0,0004). Le nombre darrts permanents du traitement tait similaire dans les deux groupes (tableau 2). Nous avons ralis des analyses en sous-groupes par cause dinsuffisance cardiaque et en fonction du degr de svrit initiale de la maladie (fig. 3). La mortalit et les hospitalisations ne diffraient pas significativement entre les deux groupes pour aucun des sous-groupes tiologique dinsuffisance cardiaque ou de classe de svrit. Les circonstances et les causes des dcs sont montres dans le tableau 2. Il y avait 48 morts subites dans le groupe bisoprolol compares 83 dans le groupe placebo (diffrence de 42 %, p = 0,0011). Le taux dhospitalisation pour aggravation de linsuffisance cardiaque a t rduit de 32 % dans le groupe bisoprolol (p < 0,0001, tableau 2). Il y avait cependant plus dhospitalisations pour accident vasculaire crbral dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (31 cas contre 16 cas, p = 0,04). Les hospitalisations pour tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire taient significativement moins nombreuses dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (6 contre 20, p = 0,006). Les hospitalisations pour hypotension taient significativement moins nombreuses dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (3 contre 11, p = 0,03). Les hospitalisations pour bradycardie taient plus frquentes dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (14 contre 2, p < 0,004). Le taux de transplantations cardiaques tait bas et similaire dans les deux groupes. Le nombre dhospitalisations ne diffrait pas significativement pour langor, linfarctus du myocarde et les tachycardies supra-ventriculaires, le choc cardiognique, ou la revascularisation coronaire. La dose la plus frquemment prescrite pendant la

2647 patients randomiss

1320 patients traits par placebo

1327 patients traits par bisoprolol

372 patients dcds ou ayant interrompu le traitement 28 traitements interrompus prcocement 1 perdu de vue

305 patients dcds ou ayant interrompu le traitement 41 traitements interrompus prcocement 5 perdus de vue

920 patients traits la fin De ltude

981 patients traits la fin De ltude

Figure 1 : Schma de ltude Nous avons programm deux analyses intermdiaires 2500 patients-annes et 5000 patientsannes. L tude pouvait tre arrte si on observait une diffrence significative dans la mortalit toutes causes confondues entre les deux groupes, pour un seuil de p < 0,001 (test de log-rank bilatral) (10). Nous avons ralis des analyses en intention de traiter. Nous avons effectu des courbes de Kaplan-Meer pour la mortalit totale, et mesur les diffrences entre les deux groupes avec le test du log-rank (dlai du premier vnement). Un modle de Cox a permis de calculer les hazard ratio et les intervalles de confiance 95 %. Nous avons utilis le test de Breslow-Day pour dterminer lhomognit des rapports de cotes (odds ratio) entre les deux groupes, en fonction de la classe NYHA et de la cause dinsuffisance cardiaque. Nous avons compar les caractristiques initiales des deux groupes en utilisant le test t de Student ou le test des rangs de Wilcoxon pour les variables continues, et un test exact de Fisher ou un chi-2 pour les variables dichotomiques. Rsultats : Deux mille six cent quarante sept patients ont t inclus dans ltude, et suivis sur une priode moyenne de 1,3 ans. Les caractristiques initiales taient similaires dans les deux groupes (Tableau 1). L essai a t arrt prmaturment parce que la mortalit toutes causes confondues tait significativement plus basse dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (fig. 2). Dans le groupe bisoprolol, 156 (11,8%) patients sont morts, contre 228 (17,3%) dans le groupe placebo (p < 0,0001). Le taux de mortalit annuel estim tait de 8,8 % dans le groupe bisoprolol, contre 13,2 % dans le

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Dossier n 1 LCA

Tableau 1 : Caractristiques initiales des patients

Caractristiques Dmographie Age moyen (extrmes) (ans) Sexe (H/F) Classe NYHA III IV Insuffisance cardiaque Cardiopathie ischmique documente Cardiomyopathie dilate Autres* Dure de linsuf.cardiaque (mdiane/moyenne) PAS moyenne (DS) (mm Hg) PAD moyenne (DS) (mm Hg) Frquence cardiaque moyenne (DS) (/min) Fraction djection VG moyenne (DS) Diamtre tldiastolique ventriculaire gauche moyen (DS) (cm) Diamtre tlsystolique ventriculaire gauche moyen (DS) (cm) Fraction de raccourcissement VG moyenne (DS) Fibrillation auriculaire Traitements concomitants Diurtiques IEC Anticalciques dihydropyridines Nitrs Digoxine Amiodarone Anticoagulants Antiplaquettaires

Placebo (n=1320) 61(22-80) 1062(80%) /258 (20%) 1096 (83%) 224 (17%)

Bisoprolol (n=1327) 61 (26-80) 1070(81%) /257 (19%) 1106 (93%) 221 (17%)

654 (50%) 157 (12%) 509 (40%) 2,31/3,60 130,2 (19,5) 80,0 (10,9) 81,0 (15,5) 27,6 (5,5) 6,7 (0,9) 5,7 (0,9) 15,5 (5,7) 264 (20%)

662 (50%) 160 (12%) 505 (38%) 2,25/3,49 129,2 (19,2) 79,4 (11,2) 79,9 (14,5) 27,5 (6,0) 6,7 (0,9) 5,7 (1,0) 15,5 (5,7) 257 (20%)

1310 (99%) 1274 (96%) 23 (2%) 762 (58%) 670 (51%) 206 (16%) 413 (31%) 558 (42%)

1305 (98%) 1273 (96%) 23 (2%) 773 (58%) 697 (53%) 185 (14%) 399 (30%) 537 (40%)

*Coronarographie non disponible ou pas dantcdent dinfarctus du myocarde ; pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle diastolique.

phase de maintenance tait de 10 mg et avait t atteinte chez 564 patients. Cent cinquante deux ont atteint 7,5 mg et 176 ont atteint 5 mg. L effet du traitement na pas t significativement diffrent selon les pays participants.

Figure 2 : Courbes de survie


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Dossier n 1 LCA

Tableau 2 : Critre principal et critres secondaires dvaluation survenue des principaux vnements
Placebo (n=1320) Critre principal dvaluation Mortalit toutes causes confondues Critres secondaires dvaluation Toutes causes dhospitalisation Toutes morts dorigine cardiovasculaire Critre composite Arrt prmatur du traitement 192 (15%) Principaux vnements Mort subite Dfaillance cardiaque Infarctus du myocarde Autres vnements cardiovasculaires Mort dorigine non cardiovasculaire Mort de cause inconnue Hospitalisation pour aggravation de linsuffisance cardiaque 83 (6%) 47 (4%) 8 (1%) 23 (2%) 18 (1%) 49 (4%) 232 (18%) 194 (15%) 48 (4%) 36 (3%) 7 (1%) 28 (2%) 14 (1%) 23 (2%) 159 (12%) 1,00 (0,82-1,22) 0,56 (0,39-0,80) 0,74 (0,48-1,14) 0,85 (0,31-2,34) 1,17 (0,67-2,03) 0,75 (0,37-1,50) 0,45 (0,27-0,74) 0,64 (0,53-0,79) 0,98 0,0011 0,17 0,75 0,58 0,41 0,0012 0,0001 Bisoprolol (n=1327) Risque relatif (Hazard Ratio) (IC 95%) 0,66 (0,54-0,81) 0,80 (0,71-0,91) 0,71 (0,56-0,90) 0,79 (0,69-0,90) p

228 (17%) 513 (39%) 161 (12%) 463 (35%)

156 (12%) 440 (33%) 119 (9%) 388 (29%)

<0,0001 0,0006 0,0049 0,0004

Figure 3 : Risque relatif de leffet du traitement sur la mortalit par cause et classe fonctionnelle ltat basal.
CMD : cardiomyopathie dilate primitive.

Discussion Le traitement par btabloquant sest rvl bnfique sur la mortalit toutes causes chez les patients avec insuffisance cardiaque chronique. Un bnfice a t galement constat pour la morbidit value par les hospitalisations toutes causes et en particulier pour aggravation de linsuffisance cardiaque.

La taille de leffet (diminution de 32 % du risque de mort et dhospitalisation pour insuffisance cardiaque) est en accord avec les rsultats des mtaanalyses des prcdents essais randomiss contre placebo (4). Nos rsultats ont t obtenus chez des patients dj sous diurtiques et IEC, et chez des patients non slectionns pour leur tolrance au bisoprolol, puisque nous navions pas de priode dobservation pralable. Les bnfices ont t observs quelle que ft la cause de linsuffisance cardiaque ou la classe NYHA. L effet le plus important tait cependant observ chez des patients initialement en classe III NYHA, avec une cardiopathie ischmique. En incluant les rsultats de cette tude, lexprience cumule concernant les bta-bloquants dans linsuffisance cardiaque chronique (plus de 6000 patients dans les essais randomiss) approche celle des IEC dans linsuffisance cardiaque symptomatique (11). Des analyses post-hoc ont galement suggr lintrt dajouter un btabloquant aux IEC aprs un infarctus du myocarde, mais cette stratgie na pas t taye par des essais randomiss de puissance suffi-

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LCA sante pour une valuation chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche avec ou sans insuffisance cardiaque (12). Le bnfice thrapeutique peut tre expliqu par linhibition des effets potentiellement dltres des mcanismes dadaptation : le systme rnineangiotensine-aldostrone pour les IEC et lhyperactivit sympathique pour les btabloquants. Le travail cardiaque et la consommation dnergie sont diminus par la diminution de la charge par les IEC et par la diminution de la frquence cardiaque sous btabloquant et la diminution de la pression artrielle avec les deux classes. Dans cette explication neuro-endocrine, les IEC inhibent galement leffet toxique direct de langiotensine II et de laldostrone et les bta-bloquants prviennent les effets toxiques directs des catcholamines. L effet le plus marqu sur la mortalit est la diminution de 42% des morts subites sous bisoprolol associe la diminution non significative de morts par dfaillance de la fonction pompe. Ce rsultat suggre que le bisoprolol agissait principalement comme antiarythmique plutt quen agissant sur la fonction myocardique. Etant donn ce qui est dj connu sur les effets favorables des btabloquants sur la fonction et la structure cardiaques, la manire dont nous avons class les causes de mort devrait tre prise en compte. Les morts subites ou celles associes la dfaillance de la fonction pompe avaient une dfinition stricte. En consquence, de nombreux dcs ont d tre classs de cause inconnue pour les besoins de ltude. Les dcs sans tmoin ou sans documentation suffisante et classs de cause inconnue taient probablement subits et parmi eux certains pouvaient tre dus une dfaillance de la pompe. De plus, le bisoprolol tait responsable dun nombre de morts significativement plus bas dans le groupe de dcs dorigine inconnue, ce qui plaide en faveur de ce que la plupart des morts de cette catgorie taient dorigine cardiaque. Ces difficults de classification tayent la valeur du critre mortalit de toutes causes comme le critre de jugement principal dans des tudes similaires. La frquence considrablement plus basse de morts subites chez les patients sous bisoprolol dans notre tude suggre un effet antiarythmique important. Bien quune telle diffrence nait pas t observe dans ltude CIBIS, une tendance semblable a t observe dans les tudes amricaines sur le carvdilol (13). Dans CIBIS, la variabilit de la frquence cardiaque dpendant du systme vagal tait plus leve dans le groupe bisoprolol que dans le groupe placebo, un effet qui a t corrl lamlioration du pronostic aprs infarctus du myocarde et dans linsuffisance cardiaque (14-17) . Cette constatation ainsi que le taux significativement plus bas dhospitalisation pour tachycardie ou fibrillation ventriculaires dans le groupe bisoprolol de CIBIS 2 est en faveur dun effet potentiellement antiarythmique du mdicament. L amlioration ou la prservation de la fonction ventriculaire gauche a pu aussi amliorer le pronostic long terme (4,18). Une augmentation de la fraction djection ventriculaire gauche qui peut tre dpendante de la dose a t observe avec dautres bta-bloquants. Nous navons pas mesur la fonction ventriculaire gauche de faon rpte, mais dans ltude CIBIS, lamlioration du pronostic tait significativement lie laugmentation de la fraction djection ventriculaire gauche (19). Une mta-analyse des tudes randomises a montr une tendance une meilleure survie avec les agents non slectifs (4). Ce rsultat tait essentiellement la consquence de la mortalit remarquablement plus basse observe dans les essais amricains avec le carvdilol (8). En thorie le blocage des rcepteurs adrnergiques bta 1 et bta 2 devrait confrer une protection plus complte contre les effets dltres des catcholamines mais nos rsultats montrent que linhibition slective des rcepteurs bta 1 est suffisante pour diminuer la frquence des morts subites possiblement associes aux arythmies. Les diffrences deffet en fonction des proprits pharmacologiques des btabloquants sont nanmoins importantes et les essais en cours de mdicaments comme le bucindolol, le carvdilol et le mtoprolol apporteront des renseignements essentiels (20). Nous avons observ un bnfice du bisoprolol chez certains patients en classe IV de la NYHA. Nanmoins nous navons inclus que des patients stables et lusage des bta-bloquants chez des patients non ambulatoires ayant des symptmes de classe IV doit tre tudi. L adjonction dun btabloquant au traitement habituel avec un diurtique et un IEC peut

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LCA tre recommande chez des patients ambulatoires stables correctement slectionns et qui ont une insuffisance cardiaque due une altration de la fonction systolique ventriculaire gauche. L utilisation restreinte dun traitement btabloquant aprs infarctus du myocarde, malgr la somme de preuves fournies par les essais contrls randomiss en double aveugle, suggre que linquitude propos de son innocuit ainsi que la mconnaissance des populations cibles sont frquentes. La poursuite de laccumulation dinformations sur les btabloquants dans linsuffisance cardiaque est donc importante puisque la population de patients insuffisants cardiaques est beaucoup moins bien dfinie que celle des patients avec infarctus du myocarde. Le traitement btabloquant de tous les patients en insuffisance cardiaque devrait tre administr de faon progressive en commenant par de petites doses. La dose maximale et la vitesse laquelle on y parvient doivent tre dfinies de faon plus prcise. Il parat justifi dutiliser la dose maximale tolre mais, prsent, les recommandations sur la rapidit daugmentation des doses ne peuvent tre fondes que sur les essais cliniques raliss. Les patients avec une insuffisance cardiaque svre de classe IV, ceux avec une insuffisance cardiaque aigu au dcours dun infarctus du myocarde et ceux avec une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique sont lobjet dtudes en cours avec le carvdilol. Dans notre tude, la moyenne dge tait de 61 ans soit une dizaine dannes de moins que chez les patients vus en pratique clinique. De mme, la plupart des essais cliniques mens au cours de linsuffisance cardiaque apportent une information inadquate sur les effets du traitement chez des patients plus gs et il y a un besoin fort de donnes supplmentaires chez ces patients.

Bibliographie

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BISOPROLOL DANS L INSUFFISANCE CARDIAQUE : ESSAI RANDOMISE CIBIS II 1) Rsumer cet article en 254 mots sur la grille fournie. (Objectifs Mthode Rsultats Conclusion) 2) Rpondre aux questions suivantes :

QUESTION N 1
Quel est le type de ltude ?

QUESTION N 2
Quels sont les lments qui permettent de juger de la qualit de la randomisation ?

QUESTION N 3
Quel est lintrt davoir exclu de ltude les patients avec HTA non contrle, infarctus du myocarde ou angor instable rcent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6 mois prcdents ?

QUESTION N 4
Quel est le critre de jugement principal ? Quels sont les lments qui vous permettent de juger de sa validit ?

QUESTION N 5
L arrt prmatur de cette tude tait-il licite ? Justifiez cet arrt .

QUESTION N 6
Commentez le rsultat de lessai prsent dans la figure 3 concernant le sous-groupe NYHA IV.

QUESTION N 7
Quelles consquences pratiques thrapeutiques tirez-vous de cette tude pour les insuffisants cardiaques ?

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Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 1
QUESTION N 1
Recrudescence dlirante et dissociative dans un contexte de schizophrnie indiffrencie ou paranode. l Femme jeune. l Evolution chronique (depuis la fin de ladolescence soit 6 mois). l Majoration rcente des troubles. l Dlire paranode : Polymorphe dans ses thmes : * perscution, syndrome dinfluence, hypocondriaque, ides de rfrences. Et dans ses mcanismes : * intuitif, interprtatif, automatisme mental, hallucinations intra-psychiques, sensorielles (accoustico-verbales et possiblement cnesthsiques). Non systmatis. Adhsion totale. Retentissement comportemental et participation affective importants. l Syndrome dissociatif avec dissociation intellectuelle, affective et comportementale : Discordance. Discours diffluent, dsorganis, hermtique. Troubles du langage : nologismes, paralogismes. Voix monocorde, froideur affective. Dralisation, dpersonnalisation. l Syndrome dficitaire (repli autistique) : Isolement, dsinsertion sociale. Clinophilie, claustromanie. Echec scolaire et professionnel l Labilit motionnelle l Troubles du comportement avec htro-aggressivit l Risque suicidaire important l Argument de frquence. l Absence dargument pour un diagnostic diffrentiel (pas dpisode thymique caractris, pas dargument pour une organicit). l Tableau typique de schizophrnie laissant assez peu de doute sur le diagnostic. Les troubles du comportement rcents ne doivent pas faire oublier que les troubles (et la rupture dans le comportement) ont manifestement dbut la fin de ladolescence et non dans les 6 mois prcdents, ce qui limine un diagnostic de BDA sur personnalit schizode. L idation suicidaire et les ides de dysfonctionnement dorgane ne peuvent eux seuls faire porter un diagnostic de mlancolie dlirante : le syndrome dissociatif, lvolution chronique et surtout labsence de syndrome dpressif au premier plan liminent ce diagnostic.
l

QUESTION N 2
Informations rechercher linterrogatoire (patiente + proches) Antcdents psychiatriques familiaux (schizophrnie, bipolarit). l Antcdents personnels : Psychiatriques (hospitalisations, traitements). Somatiques (traumatismes, infection du SNC, troubles endocriniens).
l

Consommation de toxiques (cannabis, opiacs, cocane, alcool). Antcdent de TS. l Mode dvolution des troubles : mode dentre (progressif ou BDA), antcdent de recrudescences dlirantes. l Recherche dun facteur dclenchant lpisode actuel.
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Dossier n 1 Consentement aux soins. l Domiciliation (quel secteur ?). l Recherche d'antcdents somatiques pouvant contre-indiquer ou limiter la prescription de certains psychotropes (insuffisance hpatocellulaire, respiratoire, troubles cardiaques (QT long),) l Risque de grossesse ? (date des dernires rgles, rapports sexuels non protgs -risques dIST) car patiente de 24 ans clibataire. l Traitement domicile ? (interactions mdicamenteuses avec les psychotropes prescrire)
l

NB : La question pose semble tre oriente vers les informations rechercher au cours de linterrogatoire mais par prcautions prcisons quelques lments de lexamen clinique : Afin dvaluer le retentissement somatique [tat dhydratation, constantes (TC,TA, Fc)] Eliminer une organicit (examen neurologique, dextro, traces dinjections) Recherche de contre-indication la prise en charge thrapeutique (examen cardiovasculaire, ECG)

QUESTION N 3
Eliminer lorganicit, de principe : Pharmacopsychose : recherche dune consommation de toxiques. Cause neurologique (processus expansif occupant de lespace, maladie inflammatoire du SNC, encphalopathie mtabolique). l Mlancolie dlirante : Elments pouvant s'intgrer dans un syndrome dpressif : * voix monocorde, * clinophilie/claustromanie, * aboulie, * apragmastisme, * autodprciation, pessimisme, * idation mortifre et suicidaire. Thmatique dlirante congruente l'humeur : * perscution, ide de rfrence, injures, dysfonctionnement d'organe (on recherchera d'autres lments en faveur d'un syndrome de Cottard) l BDA sur personnalit schizode : Fonctionnement social partiellement prserv. 1er pisode dlirant. l Trouble schizoaffectif : Idation suicidaire. Ide de dysfonction dorgane. Tonalit dpressive.
l

QUESTION N 4
Hospitalisation en urgence, libre ou sous contrainte (HDT). l Sur son tablissement de secteur. l Au calme, chambre seule. l Prvention du passage lacte auto ou htro agressif (risque suicidaire), contentions si besoin. l Inventaire dentre. l Sauvegarde de justice si besoin. l Prise en charge mdicamenteuse aprs bilan pr-thrapeutique (ECG, bHCG, BHC, poids/IMC, recherche de facteurs de risque cardiovasculaire, dantcdents personnels ou
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Dossier n 1 familiaux cardiovasculaires) : Symptomatique : * traitement anxiolytique et sdatif : neuroleptique sdatif (par exemple : loxapine) et/ou benzodiazpine (par exemple : clonazpam), PO si possible, IM sinon, * traitement hypnotique si besoin : par exemple : alimmazine. Traitement de fond : * traitement antipsychotique : neuroleptique atypique, antiproductif et antidficitaire : par exemple olanzapine ou rispridone. l Prise en charge psychothrapeutique : Psychothrapie de soutien, cognitivo-comportementale, remdiation cognitive. l Information de la famille. l ALD30/100 %. l Prise en charge sociale : dossier MDPH/AAH. l Surveillance de lefficacit (critique du dlire, cohrence du discours) et de la tolrance (TC, signes extrapyramidaux, sdation, mtabolique) du traitement. NB : l Question lgrement ambigu puisque dune part redondante avec les questions 5 et 6 et que, dautre part, la majorit des lments de rponses probablement attendus ne relve pas de la prise en charge immdiate. l L hospitalisation semble ncessaire demble devant ce tableau, il faut donc lvoquer mais sans ncessairement dvelopper puisque la question 5 est ddie. On prfre lutilisation dantipsychotiques atypiques en premire intention. Les derniers lments de la rponse relvent sans doute plus de la question 6 mais sont en pratique initier le plus tt possible.

QUESTION N 5
Hospitalisation sous contrainte. A la demande dun tiers (ici lun des parents). l Au titre de la loi du 27 juin 1990 rvise 4 fvrier 2002.
l l

Ncessite : Demande du tiers (date, signe, nom, prnom, date de naissance, nature du lien, numro de carte didentit/photocopie de la carte didentit) : l Certificat mdical initial : Par un mdecin indpendant de ltablissement de soins dans lequel le patient sera hospitalis. Description clinique (sans diagnostic). Ces troubles sont de nature altrer la capacit de Monsieur M. consentir une hospitalisation et imposent des soins en urgence et une surveillance dans un tablissement de soins rgi par la loi du 27 juin 1990. L tat de Monsieur M. ncessite donc lhospitalisation la demande dun tiers selon la loi L3212.1 du CSP (ou L3212.3 si pril imminent). Date, signature. l Un deuxime certificat pouvant tre effectu par un mdecin appartenant ltablissement de soins. l Les 2 certificats mdicaux circonstancis devant dats de moins de 15 jours l Pas de lien de parent au 4me degr entre mdecins, patiente, tiers et directeur de ltablissement. l Ces deux certificats sont suivis dun certificat aprs 24h puis aprs 15 jours. l Hospitalisation dans ltablissement de secteur correspondant la domiciliation du patient. l Milieu calme, chambre seule, unit ferme.
l

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2 Dossier n 1

QUESTION N 6
Prise en charge au long cours, sur son secteur. Ambulatoire avec HDJ si besoin. Poursuite du traitement de fond (antipsychotique atypique). l Prise en charge multidisciplinaire (psychiatre, psychomotricien, assistante sociale, psychologue, infirmire). l Objectif du traitement : Diminution de la morbidit et de la mortalit. Prvention des exacerbations (rupture de traitement, toxiques). Prvention du risque suicidaire et du passage lacte htroagressif. l Rgles hygino-dittiques et nutritionnelles sous antipsychotiques./ correction et prvention de tous les ventuels facteurs de risques cardiovasculaires (ducation : pas de tabac , ) l Consultations rgulires. l Education thrapeutique structure. l Conduite tenir en cas durgence (information des proches). l Traitement vie, prvention des ruptures thrapeutiques. l Arrt des toxiques (cannabis, alcool, tabac). l Pas dautomdication. l Prvention des IST : rapports sexuels protgs. l Prise en charge contraceptive, grossesse dsire programmer. l Information sur la maladie et les traitements, de la famille et du patient. l Lettre au mdecin traitant. l Psychothrapie de soutien (patient et ses proches), remdiation cognitive, TCC. l Prise en charge : Sociale et financire : * 100 % / ALD30, * dossier MDPH/CDAPH en vue des diffrentes aides possibles (AAH, APL, MVA, PCH, autres), (= prise en charge du handicap mental) * curatelle ou tutelle discuter selon la clinique, * appartement thrapeutique. Professionnelle (selon la clinique : milieu ordinaire, ESAT, foyer occupationnel, CATTP , HDJ). l Surveillance de lefficacit et de la tolrance du traitement (poids, glycmie, PA, bilan lipidique, sdation).
l l

QUESTION N 7
Prise de poids probablement lie au traitement. Eliminer de principe une autre tiologique (TSH, bHCG). l Recherche si non fait dantcdents cardiovasculaires personnels ou familiaux. l Bilan du syndrome mtabolique (TA, tour de taille, poids/IMC, glycmie jeun, bilan lipidique) et traitement si ncessaire. l Grille de surveillance du poids. l Consultation ditticienne. l Enqute alimentaire. l Rgime quilibr, hypocalorique, conseils personnaliss : Eviter lalcool et les sucres rapides. Arrt du tabac. 55 % glucides. 30 % lipides (10% polyinsaturs, 10 % mono insaturs, 10 % saturs), prfrer les graisses vgtales. 15 % protines Favoriser les fruits et lgumes l Pratique sportive rgulire. l Discuter un relais vers un antipsychotique moins gnrateur de prise de poids (aripiprazole).
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1 Dossier n 2

CORRIG DOSSIER N 2
QUESTION N 1
Hyperhydratation globale : Associant une hyperhydratation extracellulaire. Et une hyperhydratation intracellulaire. l Hyperhydratation extracellulaire car, sur le plan clinique : Prise de poids. dmes des membres infrieurs. Hypertension artrielle. Surcharge pulmonaire (dyspne, crpitants). l Hyperhydratation intracellulaire car : Prise de poids. Hyponatrmie.
l

QUESTION N 2
Hyperkalimie menaante. l La gravit est apprcie sur llectrocardiogramme, en particulier sur lexistence de signes dhyperkalimie : augmentation damplitude des ondes T, largissement des complexes QRS traduisant un trouble de la conduction intraventriculaire, apparition de troubles de la conduction (bloc sino-auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire). l En cas de signes lectrocardiographiques dhyperkalimie l Ou si lhyperkalimie saggrave malgr le traitement mdical, dpassant 7mmol/L, il sagit dune urgence thrapeutique ; il faut : Pratiquer une injection intraveineuse directe de gluconate de calcium (ou chlorure de calcium) sous surveillance ECG continue. Transfrer le patient en ranimation sous surveillance ECG continue. Pour puration extra-rnale par hmodialyse en urgence.
l l

En attendant lhmodialyse : Ou seul en premire intention si kalimie < 7 mmol/L et absence de signe lectrocardiographique de gravit, traitement mdicamenteux vise hypokalimiante : * diurtique de lanse, type furosmide, 500 mg en intraveineux sur 30 minutes, pour augmenter la kaliurse, * administration de linsuline glucose (500 ml de G30 % avec 30 UI dinsuline daction rapide), qui permet un transfert de potassium du milieu extracellulaire vers le milieu intracellulaire, * ladministration de bicarbonate de sodium est contre-indique en raison de la surcharge hydrosode, * moyen terme, on instituera un traitement par rsine changeuse dions type Kayexalate ( instaurer aprs lpisode actuel),

Surveillance ECG et biologique (kalimie) de lefficacit et de la tolrance. Si lhyperkalimie est corrige, la mise en route dune puration extra-rnale pourra tre dcale (cependant, la mise du patient sur un programme dhmodialyse chronique court terme est inluctable). l Surveillance de lefficacit et de la tolrance (ECG et kalimie).
l l

NB : pour certains, une kalimie > 6,5 mmol/L, mme sans signe ECG, peut tre une indication une injection immdiate de gluconate de calcium, en raison du risque de collapsus brutal. Cela est surtout vrai pour les hyperkalimies aigus. Ici, comme il sagit dune hyperkalimie sur insuffisance rnale chronique, linstallation est probablement progressive et ne justifie pas cette mesure thrapeutique en labsence de signes de gravit ECG.
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2 Dossier n 1

QUESTION N 3
Insuffisance rnale chronique organique par nphropathie glomrulaire chronique. Insuffisance rnale car : Augmentation des chiffres dure et de cratinine plasmatique. l Chronique car : Critre anamnestique : insuffisance rnale existant dj deux ans auparavant (cratininmie 200 mol/l il y a 2 ans), soit volution depuis plus de 3 mois. Critres morphologiques : * reins de petite taille (moins de 10 cm de grand axe) lchographie rnale, * panchement pricardique, tmoignant dun stade avanc de linsuffisance rnale. Critres biologiques : * anmie normochrome, * hypocalcmie et hypocalcmie corrige, * hyperphosphatmie l Dorigine glomrulaire car : Protinurie glomrulaire devant : * caractre abondant, * positivant la bandelette urinaire (seule lalbumine positive la BU). Associe une hypoalbuminmie. Avec hmaturie macroscopique. Associs une hypertension artrielle avec surcharge hydrosode. l La cause la plus probable de latteinte rnale actuelle est une maladie de Berger. l Car : Nphropathie glomrulaire chronique avec insuffisance rnale. Avec pisode dhmaturie macroscopique 28 ans auparavant = Syndrome hmaturique rcidivant. L existence dun pisode dhmaturie avant la dcouverte dune hypertension artrielle est un argument contre une autre tiologie dans ce contexte, notamment une nphroangiosclrose. Argument de frquence (nphropathie glomrulaire primitive la plus frquente). Absence dautre cause vidente (en particulier, pas de symptmes voquant un purpura rhumatode de ladulte ni une maladie de systme, pas datteinte dautres organes). Pas dargument pour un syndrome nphrotique car protinurie < 3g/24h et albuminmie = 30 g/dl
l l

QUESTION N 4
Formule de Cockcroft et Gault : [(140-age)x poids x 1.23] /cratinine plasmatique. Soit ici : [(140-46) x 70 x 1.23]/200. Ce qui fait une clairance de 40, 467 ml/min (40,5 ml/min). l Cela traduit une insuffisance rnale modre stade 3 (Classification KDIGO 2009).
l

NB : Il y a une faute dorthographe dans lnonc : Cockcroft et non Cockroft . Attention prendre le poids lpoque (70 kg). La classification de la svrit de la maladie rnale chronique lest par discrtisation de la valeur de DFG estim normalise 1.73 m. En thorie, il faudrait connatre la SC pour pouvoir classer correctement ce malade. En 2009, un collge dexpert pour la socit de nphrologie et lHAS a retenu la formule MDRD comme estimateur pour classer la maladie rnale chronique. La formule de Cockcroft ne devrait plus tre utilise car moins prcise.

QUESTION N 5
l

Les mesures prendre auraient t un traitement nphroprotecteur : Eviter les mdicaments nphrotoxiques.
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1 Dossier n 2 Contrler la pression artrielle, avec un objectif de pression <130/80 mm Hg : * par un rgime pauvre en sel (6 g NaCl), * par la prescription dun bloqueur du systme rnine-angiotensine-aldostrone (en labsence dhyperK+) : inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine et/ou antagoniste des rcepteurs de type 1 de langiotensine 2 ou inhibiteur de la rnine. Diminuer le dbit de protinurie pour un objectif de protinurie < 0,5 g/j. Education du patient sur sa maladie, les ventuels facteurs aggravants (infection, dshydratation) rechercher et traiter Surveillance rgulire de lobservance thrapeutique et de lefficacit du traitement. Dittique : limiter les apports protiques 0,8 g de protine par kilo de poids et par jour.

QUESTION N 6
Il existe une hypocalcmie et une hyperphosphatmie. l L hypocalcmie est lie une hypovitaminose D (hypocalcmie par diminution de labsorption intestinale de calcium) : Secondaire un dfaut de 1 -hydroxylation de la 25-OH vitamine D3. Lie un dfaut dactivit de la 1hydroxylase, enzyme prsente au niveau du tube contourn proximal. l L hyperphosphatmie est secondaire dfaut dexcrtion rnale du phosphore. l L hypocalcmie et lhyperphosphatmie entranent une hyperparathyrodie secondaire. l Traitement des anomalies phosphocalciques : Contrle de lapport alimentaire de phosphore. Augmentation des apports calciques (1 g Ca lment quotidien). Traitement chlateur du phosphore par le carbonate de calcium pendant les repas ou par des chlateurs non calciques (Renagel, Fosrenol). Pas dapport vitaminique D compte tenu de lhyperphosphatmie. Aprs correction de lhyperphosphatmie : apports en vitamine D3 naturelle (Uvedose) en cas de carence documente, et ventuellement en calcidiol (1-OH-vitamine D3 - UnAlfa) ou en calcitriol (1,25-(OH)2-vitamine D3 -Rocaltrol). l Avec pour objectif : Nomocalcmie. Phosphatmie < 1,5 mmol/L. PTH entre 2 et 3 fois la normale . l Autres modalits de traitements de cette insuffisance rnale chronique : Rgles hygino-dittiques : rgime pauvre en sel, restriction hydrique modre, rgime hypoprotidique, pauvre en potassium. Contrle de la kalimie : rsine changeuse dion type Kayexalate. Contrle de lhypertension artrielle par blocage du systme rnine-angiotensine-aldostrone, en premire intention par un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine. Contrle de lhypervolmie par diurtiques de lanse, par exemple furosmide 500 mg/j. Alcalinisation contre-indique car surcharge hydrosode. Correction de lanmie : recherche et traitement dune carence martiale. Si persistance dune anmie malgr la correction dune carence martiale, prescription drythropotine. Vaccination contre lhpatite B. Mettre en route dune demande daffection de longue dure (prise en charge 100 %). Prparation une technique de supplance : prservation du capital veineux, envisager la cration dune fistule artrio-veineuse. Education du patient.
l

NB : la question est trs vaste (Indiquez les modalits de traitement ), et ne permet pas de savoir si le correcteur veut uniquement les modalits de traitement des anomalies phosphocalciques, ou les modalits de traitement chez ce patient. Le correcteur ne veut probablement que le traitement des anomalies phosphocalciques. Dans le doute, il vaut mieux largir la rponse.
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3 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 3
QUESTION N 1
l l

TPHA-VDRL (syphilis) Antigne HBs au 6me mois (Hpatite B)

NB : la srologie VIH nest pas obligatoire, mais il faut obligatoirement la proposer. Elle est fortement recommande. La recherche dantigne HBs nest pas proprement parler une srologie, mais elle est obligatoire.

QUESTION N 2
Primiparit Insmination intra-utrine avec sperme de donneur l Obsit maternelle.
l l

NB : il manque toutes les informations sur les risques personnels et familiaux gntiques ou acquis comme la thrombophilie et les antcdents familiaux. L ge maternel a galement un rle jouer mais cette femme est considre comme jeune .

QUESTION N 3
Ftus eutrophe. Aucune signification pronostique. l 2 mthodes utilises pour les mensurations : soit lestimation du poids ftal (primtre cphalique, bi-parital, la longueur fmorale et le primtre abdominale), soit le primtre abdominal seul.
l

NB : un ftus eutrophe est entre le 10me et le 90me percentile. Le 15me est donc considr comme normal. Il est tentant de considrer ce ftus comme un peu petit compte tenu du contexte mais les seuils sont stricts.

QUESTION N 4
L dme aigu du poumon est responsable de lhypoxmie par inondation et collapsus alvolaire. l L dme aigu du poumon est dorigine cardiognique ici, par augmentation de la post-charge lie lHTA et de la pr-charge par augmentation du volume plasmatique lie la grossesse. l Mcanisme deffet shunt avec PaO2 + PaCO2 = 56 + 28 = 84 mmHg soit < 120 mmHg.
l

NB : lhypocapnie est habituelle au dbut. L hypercapnie est un signe de gravit.

QUESTION N 5
l

Les principaux mcanismes voquer ici sont : Anmie par carence martiale : * frquente au cours de la grossesse par puisement des stocks en fer. * diagnostic le plus probable. Anmie par dilution : * augmentation plus importante du volume plasmatique que du nombre de globules rouges. Anmie par hmolyse dans le cadre dun HELLP syndrome : * peu probable ici mais voquer de principe. Confirmation : Anmie par carence martiale : VGM < 803et ferritinmie basse.
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1 Dossier n 3 Anmie par dilution : protidmie (mais diagnostic dlimination). Hmolyse : chute de lhaptoglobine et prsence de schizocytes. Il y a dj une thrombopnie, et il manque pour complter le diagnostic ventuel de HELLP un dosage des trans, aminases. NB : lanmie par dilution est rare en cas de prclampsie o lon observe plutt une hmoconcentration par extravasation de fluides et apparition ddmes. Une hmodilution est responsable dune chute galement des protides plasmatiques, sauf en cas de protinurie massive et prolonge, ce qui nest pas le cas ici. La douleur pigastrique nest pas obligatoire pour faire le diagnostic de HELLP syndrome car celui-ci a une dfinition strictement biologique.

QUESTION N 6
l

Les objectifs tensionnels sont les suivants : Soit une PAS entre 140 et 160 mm Hg Soit une PAM entre 105 et 120 mm Hg Soit une PAD entre 90 et 105 mm Hg

NB : tous ces objectifs reviennent quasiment aux mmes chiffres tensionnels. Les plus rcents sont ceux ciblant la PAS car les accidents graves, et notamment les AVC, taient associs des PAS trop leves.

QUESTION N 7
Cest une prclampsie svre > 34 SA. Il y a donc une indication de naissance. A vise maternelle : Proposer une csarienne en urgence pour sauvetage maternel car insuffisance cardiaque et hypoxmie. Proposer un traitement par sulfate de magnsium compte-tenu des ROT pathologiques et de la PE svre. (prvention primaire de lclampsie) Poursuivre loxygnothrapie Envisager un traitement diurtique de lanse dans le cadre du traitement de lOAP . Adapter le traitement anti-hypertenseur afin de rester dans les objectifs. l A vise ftale : pas de traitement spcifique. Prise en charge de la prmaturit et de ses ventuelles complications la naissance. Pas de corticothrapie antnatale car >34SA et urgence car csarienne. Pas de transfert in utero car urgence maternelle.
l l

NB : les diurtiques de lanse sont contre-indiqus comme anti-hypertenseur au cours de la grossesse. Ils sont nanmoins utiliss dans dautres indications comme par exemple ici le traitement de lOAP . Le transfert in utero est galement non indiqu car il y a urgence faire naitre lenfant pour sauvetage maternel. Le type de maternit le plus adapt ici est un type II avec une capacit de ranimation maternelle. Attention : le type de maternit nest dtermin que par la capacit prendre en charge des prmaturs.

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4 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 4
NB : Dossier neuro-infectieux. Epilepsie classique, trait en confrence de Neurologie D3/D4 et au tour de printemps. l Homme de 35 ans, crise comitiale rvlant une toxoplasmose crbrale chez un patient atteint de SIDA + dficit gauche ; fbrile. l Terrain : toxicomane IV, sevr depuis 2 ans. l Son amie suivie depuis des annes lhpital. l Lui-mme sans suivi mdical.
l

QUESTION N 1
l

Etat de mal pileptique : Crises comitiales rptition. Sans retour un tat de vigilance normal. Rsistant aux benzodiazpines Rivotril IV. Avec dficit hmicorporel gauche = signe de focalisation Avec syndrome infectieux (T = 38,3 C) Faisant suspecter une atteinte hmisphrique corticale droite (syndrome encphalitique).

QUESTION N 2
l

Constantes vitales et hmodynamiques : Pouls ; pression artrielle ; SaO2. Marbrures ; oligo-anurie. Etat de choc. Respiratoires : Dtresse respiratoire ; SaO2. Polypne ; tirage. Foyer pulmonaire. Signes cutans et muqueux : Purpura. Marbrures. Morsure de langue. Signes traumatiques : Blessure. Fracture. Rhabdomyolyse. Hmatomes. Risques immdiats : Etat de mal pileptique. Pneumopathie dinhalation. Engagement crbral. Rhabdomyolyse. Insuffisance rnale. Acidose.

QUESTION N 3
l

Urgence vitale.
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1 Dossier n 4 Assurer LVAS. l PLS l Oxygnation. l Voie veineuse. l Benzodiazpine : IVL. 1 ampoule de 1 mg de Rivotril .
l l

Antipileptique : Prodilantin IV. Si persistance : Ranimation. Intubation oro-trachale. Thiopental, Penthotal

NB : daprs les recommandations sur la prise en charge en situation durgence et en ranimation des tats de mal pileptiques de ladulte et de lenfant (nouveau-n exclu) juillet 2008-

QUESTION N 4
IRM crbrale en T1 aprs injection de Gadolinium. Coupe coronale passant par les ventricules latraux. l Lsions multiples hmisphriques droites. l Au moins 3 sur cette coupe. l Arrondies. l en isosignal T1 central. l Rhausses par le Gadolinium en priphrie. l Images en cocarde l Avec dme prilsionnel. l Une sous-corticale de la convexit l La 2me est paraventriculaire droite : Exerant un effet de masse sur le ventricule latral droit.
l l l

Une troisime, de petite taille, insulaire droite.

RISQUES :
l

Engagement crbral : Diagnostic le plus probable : * Abcs crbraux multiples. * A Toxoplasma Gondii ou toxoplasmose crbrale. Chez un patient atteint de VIH. Au stade SIDA. Chez un ancien toxicomane IV.

QUESTION N 5
Srologies VIH 1 et 2 (avec accord du patient). Mesure de la charge virale. l Hmogramme / plaquettes. l Typage lymphocytaire CD4/CD8. l Gnotypage. l Hmocultures. l Bandelette urinaire si + ECBU.
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4 Dossier n 1 Srologies toxoplasmose ; CMV ; TPHA-VDRL. l Bilan rnal et hpatique. l Evaluation du retentissement de ltat de mal pileptique : ionogramme sanguin (dsordres hydro-lectrolytiques) et urinaire, gaz du sang artriel (acidose), glycmie capillaire et veineuse. l Bilan des autres IST et toxicomanie : srologies hpatites A, B, C +/- D
l

QUESTION N 6
OUI. Traitement dpreuve. l Antitoxoplasmique. l Si non efficace, autre diagnostic diffrentiel : lymphome crbral. l Sulfadiazine : Adiazine : 100 mg/kg/j.
l l l

Pyrimthamine : Malocide : 100 mg/jour pendant 2 jours. Puis 50 mg/jour. Supplmentation en acide folinique : Osfolate 10 mg/jour.

QUESTION N 7
Consultation ddie ; cadre adapt. Information claire, loyale. l Tenant compte de ce que le patient sait, veut savoir. l Par le mdecin qui le suivra. l Avec la personne de confiance de son choix. l Empathie, respecter les mcanismes de dfense. l Information progressive sur la maladie : Son histoire naturelle. Les traitements possibles, leur efficacit, leurs effets secondaires. Ncessit dune bonne observance thrapeutique sinon apparition de rsistance
l l

Information sur le dpistage du (des) partenaire(s). l Rapports sexuels protgs. l Eviction du don du sang et dons dorgane, sperme, l Consultation + suivi. l Soutien psychologique.
l l

Procdure administrative : Dclaration obligatoire. Anonyme. A la DRASS. (Du VIH et du stade SIDA)

QUESTION N 8
l

Traitement anti-VIH : trithrapie : 2 inhibiteurs non nuclosidique de la R.T. + 1 antiprotase. Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose : Par traitement curateur de la toxoplasmose demi dose

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1 Dossier n 4 Qui sert de prophylaxie primaire antipneumocystose. l Traitement antipileptique. l Rducation motrice. l ALD30 ; prise en charge 100 %. l Rapports sexuels protgs. l Traitement de la candidose buccale par antifongique et prise en charge de la dermite sborrhique (consultation dermatologue). l Vaccinations indiques (anti-hpatite A et B) et contre indiques (vaccins vivants attnus). l Soutien psychologique, associations de patients. l Education thrapeutique : observance du traitement sinon rsistance. l Correction de tous les facteurs de risques cardiovasculaires en prvention du retentissement cardiovasculaire des anti-rtroviraux. l Eviter lautomdication (interactions mdicamenteuses). l Prise en charge socioprofessionnelle. l Traitement vie.
l

SURVEILLANCE :
l

Efficacit : Constantes vitales ; temprature Neurologique : * Crise comitiale. * Hmiparsie gauche. Rgression des lsions sur IRM de contrle. Rgression de la candidose buccale et contrle des lsions de dermite sborrhique. Tolrance : Cutane. Paraclinique : Hmogramme. Typage lymphocytaire. Charge virale. Bilan hpatique. Bilan rnal. Bilan lipidique et glycmie. Dpistage annuel frottis anal. Surveillance 1 fois/an : srologies CMV, VHC, VHB si ngative sur le bilan initial (ALD VIH HAS 2007)

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5 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 5
QUESTION N 1
l

Les 2 causes de la dtresse respiratoire voquer sont : Bronchiolite aigu svre Insuffisance cardiaque aigu

En faveur de la bronchiolite aigu svre: Saison hivernale (dcembre) Age du nourrisson Contage familial de rhinite Fivre 38C, toux et gne respiratoire Signes de lutte respiratoire : tirage intercostal, balancement thoraco abdominal, augmentation de la frquence respiratoire 60/min, Auscultation avec sibilants bilatraux Svre car enfant : geignard, apathie, diminution de la prise des biberons, SaO2 = 90 %, tachycardie 190/min l En faveur de linsuffisance cardiaque aigu : Tachycardie 190/min Hpatomgalie 3 travers de doigt Dyspne aux biberons avec diminution de la prise alimentaire Intolrance alimentaire avec vomissements Enfant apathique et geignard Signes respiratoires : dtresse respiratoire avec augmentation de la FR 60/min, signes de lutte, SaO2 90%, sibilants et ronchus bilatraux
l

QUESTION N 2
La croissance staturo-pondrale parait normale le premier mois puisque lenfant prend 800 g. l En revanche, il existe une cassure ensuite quon ne peut pas dater exactement puisquon ne connat pas le poids 2 mois. Mais lenfant ne prend que 400 g en 7 semaines ce qui est trs insuffisant.
l

NB : a-t-il cass sa courbe en perdant du poids les derniers jours (diminution de lalimentation et vomissements) ou est-ce plus ancien ? il ny a pas assez dlments pour trancher.

QUESTION N 3
l

Radio de thorax : Cardiomgalie. surcharge hilaire bilatrale (surcharge vasculaire). opacits alvolaires prihilaires en flocons bilatrales. absence de distension thoracique (espaces intercostaux < 8 arcs costaux). vocateurs ddme aigu du poumon sur insuffisance cardiaque de surcharge.

QUESTION N 4
l

Autres signes cliniques chercher Palpation de tous les pouls priphriques, recherche de leur caractre pulsatile et bondissant. Prise de la tension artrielle aux 2 bras Recherche frmissement aortique. Recherche dautres souffles vocateurs de cardiopathies associes (CIV, CIA, insuffisance mitrale).
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1 Dossier n 5 Recherche dautres signes dinsuffisance cardiaque en dehors de lhpatomgalie : dme membres infrieurs, turgescence des jugulaires, reflux hpato-jugulaire. Recherche signes dhypoperfusion priphrique : coloration et froideur des extrmits. l L examen demander en urgence est une chographie cardiaque avec ralisation dun doppler couleur afin de faire le diagnostic de la cardiopathie sous jacente, valuer la fonction ventriculaire et poser les indications du traitement.

QUESTION N 5
l

Le souffle continu sous-claviculaire gauche dans ce contexte dinsuffisance cardiaque aigu dun nourrisson de 2 mois, prmatur (36 SA), sans cyanose, voque la persistance dun canal artriel comme tiologie de cette dcompensation.

QUESTION N 6
l

Cassure (stagnation) de la courbe pondrale malgr le traitement de linsuffisance cardiaque voquant un problme nutritionnel dune autre cause.

QUESTION N 7
L hypothse la plus probable est celle dune allergie aux protines de lait de vache car Diarrhe et vomissements chroniques. Bonne croissance sous allaitement maternel exclusif. Sevrage concomitant de la cassure de la courbe pondrale. Eruption du torse voquant un eczma. Absence de signes en faveur dune autre cause : * cure du canal artriel et absence de signes dinsuffisance cardiaque, * absence de signes vocateurs de mucoviscidose : dpistage nonatal, absence de signes respiratoires. l La mesure thrapeutique immdiate est larrt du lait pour nourrisson et le remplacement par un hydrolysat de protines de lait de vache (peptijunior, nutramigne, pregestimil). l Le diagnostic dfinitif est pos par la reprise de la croissance staturo-pondrale aprs viction des protines de lait de vache puis par un test de provocation orale, c'est--dire la rintroduction du lait sous surveillance hospitalire aprs son arrt temporaire et la constatation de la rapparition des signes.
l

QUESTION N 8
l

Les vaccins proposer dans les 3 prochains mois : Pentavalent et vaccin anti-pneumococcique ds que possible puis 1 mois aprs : dernire dose de vaccin hexavalent.

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6 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 6
QUESTION N 1
Photographie du segment antrieur de lil droit : examen la lampe fente Prsence d'une hyperhmie conjonctivale : rougeur prikratique mais pas de cercle perikeratique l Prsence de prcipits rtrodescmtiques l Hypopion l dme de corne infrieur
l l

QUESTION N 2
Examen bilatral et comparatif. l Avec mesure de lacuit visuelle corrige (de loin et de prs). l Examen la lampe fente. l Prise de la tension oculaire. l Examen du fond dil aprs dilatation. l Examen de langle irridocornen en gonioscopie l Test la fluorscine
l

Ces examens vont montrer : il gauche normal. il droit : Baisse de lacuit visuelle loin/prs, prsence dune inflammation de la chambre antrieure avec prsence de prcipits rtrodesmtiques et synchies iridocristalliniennes, tension oculaire normale, fond dil normal Remarque : recherche systmatique dune hyalite et/ou de foyer(s) duvite postrieure associ(s) mais absents en cas de spa, pas dulcration cornenne et angle irridocornen ouvert. On limine ainsi les principaux diagnostics diffrentiels que sont le glaucome aigu par fermeture de langle et la kratite aigu. Mais ici luvite est vidente l Conclusion : il sagit dune uvite antrieure aigu de lil droit.
l

QUESTION N 3
Le diagnostic suspect est une spondylarthrite ankylosante. Il sagit dun sujet jeune, prsentant : Des pisodes de sciatiques tronques bascule. De douleurs fessires inflammatoires (insomniantes, non calmes par le repos, non soulages par les antalgiques simples). Evoluant de faon chronique. Sans altration de ltat gnral. l La prsence dune uvite antrieure est un argument fort pour ce diagnostic.
l l

NB : Le sexe masculin noriente pas pour le diagnostic (sex ratio 1/1). Critres diagnostiques d'Amor : SPA si somme des critres suivants suprieure ou gale 6.
l

Cliniques : Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ raideur matinale lombaire ou dorsale Oligoarthrite asymtrique Douleurs fessires sans prcision Douleurs fessires bascule Doigt ou orteil en saucisse Talalgie ou tout autre enthsopathie
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1 Dossier n 6 Iritis Urtrite non gonococcique ou cervicite moins d'un mois avant le dbut d'une arthrite Diarrhe moins d'un mois avant le dbut d'une arthrite Prsence ou antcdents de psoriasis et/ou balanite et/ou entrocolopathie chronique l Radiologiques : Sacro-iliite l Gntique : HLA B27 prsent et/ou antcdents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d'uvite, d'entrocolopathie chronique l Sensibilit au traitement : Amlioration en 48 h des douleurs sous AINS et/ou rechute rapide leur arrt

QUESTION N 4
La distance main-sol et lindice de Schober permettent de mesurer la flexion antrieure du rachis lombaire. La distance main-sol normale est 0 cm et lindice de Schober normal est + 5 cm. l Le patient a donc une raideur du rachis lombaire ce qui conforte notre diagnostic de spondylarthrite ankylosante.
l l

Le fait quil ny ait pas dautre atteinte rhumatologique signifie que : La spondylarthrite a une forme axiale pure (pas datteinte des mains, des pieds ou des genoux). La maladie est peu volue car lexamen de la souplesse du rachis cervical (distances occiput-mur, mento-sternum, menton-acromion) est normal, lampliation thoracique est normale. Il ny a pas de signe de gravit articulaire, en particulier, pas de signe de coxite.

NB : il est dommage quil y ait une faute dorthographe dans lnonc : indice de Schober .

QUESTION N 5
l

Les explorations biologiques indispensables sont : Une numration formule sanguine, une CRP une vitesse de sdimentation la recherche , dun syndrome inflammatoire. Un ionogramme sanguin, ure, cratinine prthrapeutique (recherche dune insuffisance rnale avant prescription danti-inflammatoires non strodiens). La recherche de lantigne HLA B27 nest pas ncessaire chez ce patient car le diagnostic est pos cliniquement. Les examens radiologiques indispensables sont : Une radiographie du bassin la recherche dune sacro-iliite. Une radiographie du rachis dorso-lombaire de face et profil la recherche de syndesmophytes, de spondylite antrieure de Romanus voire de colonne bambou dans les formes tardives.

QUESTION N 6
l

Sur cette radiographie de bassin de face, on voit un aspect condens et irrgulier des berges des 2 articulations sacro-iliaques : il sagit dune sacro-iliite bilatrale de stade III. NON, nous navons pas besoin dautres examens morphologiques (en dehors des radiographies de la question prcdente). Il nest pas ncessaire de demander un scanner ou une IRM des sacro-iliaques car la sacro-iliite est vidente et ces 2 examens ne sont demands que lorsquon suspecte une spondylarthrite ankylosante avec des radiographies normales : ces examens sont beaucoup plus sensibles que la radiographie.
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6 Dossier n 1

QUESTION N 7
La prise en charge est multidisciplinaire, ambulatoire Traitement mdicamenteux : Des anti-inflammatoires non strodiens de longue dure daction : par exemple ktoprofne en 1 ou 2 prises par jour (en cas dchec, on utilisera de lindomtacine ou de la phnylbutazone). Des antalgiques selon les paliers de lOMS (paliers I ou II le plus souvent). L uvite est traite par des corticodes en collyre. l Traitement physique : Kinsithrapie pour lutter contre lankylose coxo-fmorale ou de la cage thoracique, la dformation en cyphose dorsale. Celleci consiste en des exercices quotidiens en extension du tronc Dormir sans oreiller, sur un plan dur.
l l

Le patient doit tre inform de la chronicit du rhumatisme inflammatoire, de la ncessit de lobservance mdicamenteuse et de la kinsithrapie. Il doit tre duqu sur lactivit physique. l Surveillance rgulire : Asthnie, douleur, arthrites, examen ophtalmologique. BASDAI-BASFI Recherche de signes dankylose. Evolution du syndrome inflammatoire. Retentissement socioprofessionnel. Tolrance des AINS : mesure de la pression artrielle, douleurs pigastriques.
l

QUESTION N 8
Au travail : Avec laide du mdecin du travail, on peut envisager une adaptation du poste de travail, un reclassement professionnel voire une orientation professionnelle. On peut lui proposer un arrt de travail. On demande la reconnaissance du statut de travailleur handicap la Maison Dpartementale des Adultes Handicaps (ex COTOREP) pour faciliter laccs lemploi du malade. Si le travail est impossible, on demandera une pension dinvalidit. l Par ailleurs : Sa spondylarthrite ankylosante est grave : on demande une prise en charge 100 % au titre de lALD 30 la scurit sociale. On peut aussi lui proposer un ramnagement de son domicile avec laide dun ergothrapeuthe
l

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1 Dossier n 7

CORRIG DOSSIER N 7
QUESTION N 1
l

Syndrome inflammatoire : CRP et fibrinogne levs. Discrte Hyperleucocytose (leucocytes > 10 G/L). A polynuclaires neutrophiles (mesurs 7,7 G/L soit > 7 G/L).

Prsence dune thrombocytose (> 500 G/L), qui peut se retrouver dans le cadre dun syndrome inflammatoire ou dans le cadre dune carence martiale. l Anmie (Hb < 12 g/dL), microcytaire (VGM < 80 fL) hypochrome (TCMH < 28 pg). l La normalit de la ferritinmie fait voquer lassociation dune carence martiale au syndrome inflammatoire pour expliquer lanmie.
l

NB : Les anmies inflammatoires et par carence martiale saccompagnent toutes les deux volontiers de microcytose. Dans le cadre dune inflammation, une lvation de la ferritine est retrouve. Une valeur normale basse de la ferritine contraste ici avec limportance de lanmie et doit faire voquer une carence martiale associe.

QUESTION N 2
l

Interrogatoire la recherche dune tiologie lanmie : La prise dautres mdicaments gastro-toxiques que laspirine. Notion de saignements extrioriss : rectorragies, mlna, pistaxis, hmoptysies, hmaturies. Notion de douleurs abdominales (pigastralgies, douleurs du cadre colique). Antcdent personnel dulcre gastro-duodnal Notion familiale ou personnelle dantcdents de tumeurs coliques. Contexte socio-conomique. Rgime alimentaire. Une altration de ltat gnral, orientant vers une pathologie maligne. Recherche de signes de carence martiale : atteinte des phanres, xrose cutane, perlche, glossite, dysphagie Apprciation de la tolrance de lanmie : lipothymie / syncope leffort ou au repos ? douleur thoracique effort/repos ? Examen clinique : Le toucher rectal qui recherchera un melna, une tumeur rectale, des hmorrodes internes. Examen gyncologique (rentabilit faible tant donn lantcdent dhystrectomie totale). On recherchera galement des portes dentre qui pourraient tre responsables dune infection, avec notamment un examen ORL et stomatologique. recherche de signes cutans dendocardite infectieuse devant la fivre et le souffle : purpura
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7 Dossier n 1 vasculaire, faux panaris dOsler, placards rythmateux de Janeway, nodule de Roth au fond dil.

QUESTION N 3
l

Dans le cadre de la recherche dune tiologie par carence martiale lanmie, on effectuera une fibroscopie oesogastroduodnale et une coloscopie en premire intention. Dans le cadre de lexploration de linsuffisance mitrale, on effectuera une chographie cardiaque transthoracique. Celle-ci valuera galement le retentissement de lhypertension artrielle.

NB : si le bilan colo-fibroscopie est normal, le bilan pourra tre complt par une vidocapsule ou entro-scanner si besoin.

QUESTION N 4
On voquera une endocardite infectieuse bactrienne mitrale probable Streptocoque complique dune insuffisance mitrale et dune anmie inflammatoire. l On voquera notamment la possibilit dun cancer digestif, notamment colique responsable dune part, dune carence martiale, et dautre part, dune bactrimie Streptocoque bovis qui est une cause frquente dendocardite bactrienne.
l

QUESTION N 5
l

Echographie cardiaque + doppler cardiaque par voie transthoracique et complte par la voie transoesophagienne. Elle recherchera : Une vgtation notamment sur la valve mitrale. Cest le motif principal qui justifie le recours lchographie transoesophagienne qui permettra de dtecter des vgtations de plus petite taille que lchographie transoesophagienne. Apprcie limportance de la fuite mitrale. Recherche dautres localisations sur les autres valves. Apprcie la fonction ventriculaire gauche systolique, diastolique, et recherche une hypertrophie ventriculaire gauche, afin dune part, dapprcier le retentissement de lhypertension et, dautre part, dvaluer la fonction cardiaque titre pr-opratoire. A titre systmatique : recherche dun panchement pricardique et valuation de la pression artrielle pulmonaire systolique.

QUESTION N 6
Au cours dune hospitalisation : Antibiothrapie parentrale (intraveineuse) qui sera adapte au terrain (allergie la pnicilline) et lantibiogramme. l Vancomycine du fait dune allergie la pnicilline. On dbutera le plus souvent le traitement la posologie de 2 grammes par jour en deux prises. l Association un aminoside, par exemple gentamycine (3 mg/kg/j) jusquau rsultat de lantibiogramme qui dterminera le niveau de rsistance de la souche bactrienne. l Dure de lantibiothrapie = 4 semaines. l Arrt de laspirine et de la metformine. l Equilibration du diabte par insuline. l Surveillance du rsiduel de vancomycine et de gentamycine. l Surveillance de la fonction rnale (cratinine, ionogramme sanguin) et de la diurse. l Surveillance de lvolution du syndrome inflammatoire et de lchographie cardiaque. l Poursuite des hmocultures jusqu leur ngativation l Arrt du tabagisme actif + aide au sevrage.
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1 Dossier n 7

QUESTION N 7
l

Insuffisance rnale aigu, organique (plus forte lvation de la cratinine que de lure) lie une nphrotoxicit des antibiotiques (gentamycine). Mcanisme : Ncrose tubulaire aigu qui survient en gnral aprs plusieurs injections et dans un contexte de surdosage et/ou de dshydratation extra-cellulaire ou d'association d'autres nphrotoxiques (ici l'aspirine) Les autres facteurs favorisants sont : Le traitement anti-inflammatoire non strodien par aspirine. Et le traitement par metformine dont la posologie doit tre adapte la fonction rnale, cependant, avec les biguanides, on risque plus une acidose lactique en cas d'insuffisance rnale que l'insuffisance rnale elle-mme., Le terrain : ge, diabte.

NB : On ne peut cependant liminer : Une toxicit lie la vancomycine ou la gentamycine. Une glomrulonphrite immunologique dans le contexte dune endocardite. Une nphropathie tubulo-interstielle immuno-allergique lie aux antibiotiques. Une nphrotoxicit dventuels produits de contraste (TDM) Abcs rnaux ou infarctus rnaux par embolie (rares).

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8 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 8
QUESTION N 1
l

Radiographie de thorax de face et de profil : Comblement du cul de sac pleural droit. Opacits en bandes horizontales effaant le bord droit du cur, antrieures sur le clich de profil. paississement pleural latral droit. Opacits multiples avec un raccordement en pente douce la plvre en apico-latral sur la face et en antrieur sur le profil. Absence de foyer de condensation alvolaire. Pas danomalie de la silhouette cardiomdiastinale notamment pas de dviation mdiastinale ; pas danomalie du cadre osseux Conclusion : paississement pleural plurinodulaire avec panchement pleural droit de moyenne abondance, non compliqu et bandes datlectasies du lobe moyen.

QUESTION N 2
l l

Surveillance post thrapeutique dun cancer du sein Interrogatoire et examen clinique gnral : Tous les 6 mois En particulier examen mammaire, axillaire, et gyncologique. Recherche de rcidive locale ou distance, de complication des traitements, valuation de la rinsertion socioprofessionnelle. Dpistage rgulier du cancer du col de lutrus (frottis cervico-utrin tous les trois ans jusqu 65 ans). Examens complmentaires : Annuels. Mammographie bilatrale, ventuellement complte par une chographie mammaire : recherche de rcidive locale ou 2me localisation). Echographie pelvienne annuelle (risque de cancer de lendomtre sous tamoxifne). Pas dimagerie abdominale ou thoracique systmatique Pas de dosage de marqueur tumoral

NB : rfrence Guide ALD Cancer du Sein HAS/INCa, janvier 2010 (http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-du-sein)

QUESTION N 3
l

Trois hypothses principales. On soriente demble vers une pathologie tumorale compte tenu du terrain, de lvolution chronique et de lassociation une altration progressive de ltat gnral. Pathologie pleuropulmonaire lie lamiante : msothliome pleural malin : * ge compatible, * exposition chronique lamiante ; avec plus de 20 ans danciennet, * radiographie de thorax en faveur. Cancer bronchique primitif avec extension pleurale/mtastases pleurales : Facteurs de risque de cancer bronchique :
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1 Dossier n 8 * intoxication tabagique prolonge (40 paquets-annes), * exposition lamiante, * irradiation mammaire. Age et radiographie compatibles. Argument de frquence.
l

Rcidive mtastatique du cancer du sein : A voquer de manire systmatique. Du fait de lantcdent de cancer. Moins probable car tumeur de petite taille et de bon pronostic.

NB : par ordre de frquence, les nodules pleuraux diffus sont secondaires : Mtastases pleurales (bronche, sein, ovaire) ++++. Extension pleurale de cancer bronchique primitif ++. Plus rarement : msothliome pleural ou lymphome pleural.

QUESTION N 4
l l

Formule ponction pleurale. Aspect citrin : En dfaveur a priori de pneumopathie purulente ou hmorragique mais peu informatif en tant que tel. Taux de protides 40g/dL : Il sagit dun exsudat. Formule : Hypercellulaire. Panache. A prdominance lymphocytaire : compatible avec une origine tumorale (mais galement infectieuse type tuberculose). Avec nombreuses cellules msothliales (en dfaveur dune origine tuberculeuse). Avec peu de neutrophiles, et non altrs : en dfaveur de linfection bactrienne.

QUESTION N 5
l

L argument de frquence plaide pour un cancer bronchique primitif avec extension pleurale/mtastases pleurales.

NB : le cancer bronchique primitif est beaucoup plus frquent chez le fumeur expos lamiante que le msothliome. Par ailleurs lamiante est un facteur de risque reconnu de cancer bronchique primitif, dont laction est synergique avec celle du tabac.

QUESTION N 6
l

Tomodensitomtrie thoracique sans injection en fentre parenchymateuse et mdiastinale : paississement pleural : * tissulaire, * centimtrique, * partiellement calcifi, * circonfrentiel, * unilatral droite, * multinodulaire. Absence datteinte parenchymateuse, mdiastinale ou paritale (osseuse). Absence datteinte pleurale gauche.

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8 Dossier n 1
l

Ces images sont des plaques pleurales en faveur dune asbestose, complique dpaississement pleural unilatral droit diffus multinodulaire suspect de msothliome pleural.

QUESTION N 7
l

Il faut obtenir une confirmation histologique et rechercher des signes dexposition lamiante (il sagit dexamens vise tiologique). Explication des diffrents examens, claire, loyale et adapte. Thoracoscopie sous anesthsie gnrale : Objectif : * examen de rfrence, * biopsies multiples+++ : analyse histologique et recherche de signes dexposition lamiante, * faire le bilan dextension et de rsecabilit en cas de msothliome, * talcage pleural (symphyse) en cas de non-rsecabilit. Modalits : * sous anesthsie gnrale, * au bloc opratoire, * ncessite un bilan pr-opratoire et une hospitalisation, Biopsie pleurale laveugle : Objectif : * analyse histologique du nodule et recherche de signes dexposition lamiante, * 50% de rsultats ngatifs (car ralis laveugle). Modalits : * en asepsie, aprs anesthsie locale, * biopsie laide de mandrin + aiguille, * souvent en hospitalisation de jour ou traditionnelle. Fibroscopie bronchique avec biopsies et lavage broncho-alvolaire : Objectif : * analyse histologie de lsions bronchiques + biopsies systmatiques, * lavage broncho-alvolaire et recherche de corps asbestosiques, * bilan lsionnel bronchique et recherche de primitif bronchique. Modalits : * en ambulatoire/hospitalisation de jour, * sans anesthsie dans la majorit des cas. TDM thoracique coupes fines (haute rsolution) avec ventuellement biopsies scannoguides : Objectif : * prcise lextension et la smiologie des lsions pleurales, * analyse histologique de lsions bronchiques + biopsies systmatiques, * bilan lsionnel bronchique et recherche de primitif bronchique, Modalits : * en ambulatoire/hospitalisation de jour, * en asepsie, aprs anesthsie locale, * biopsie laide de mandrin + aiguille.

NB : il sagit dune question difficile car trs longue si lon dtaille tous les points pour chaque item et difficile de prdire ce qui sera ct.
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1 Dossier n 8

QUESTION N 8
l

Les diagnostics ouvrant le droit prise en charge comme maladie professionnelle sont, dans le cadre dune exposition lamiante, et pour le cas clinique prsent : Msothliome pleural malin. Cancer bronchique primitif.

NB : les autres pathologies pulmonaires lies lamiante, comme la pleursie exsudative avec nodules pleuraux, plaques pleurales et lasbestose sont galement des maladies professionnelles

QUESTION N 9
Dclaration la Caisse Primaire dAssurance Maladie (sur un formulaire-type disponible auprs des CPAM), assortie du certificat mdical descriptif de la maladie, tabli par le mdecin du choix de la victime, et dune attestation de salaire fournie par lemployeur. l Ouverture dune enqute par le mdecin conseil de la CPAM. l La victime, ici la patiente, (ou ses ayants-droits) doit faire elle-mme la demande auprs de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dans les 2 ans suivant le diagnostic. l Dclaration ALD 100 % (mdecin traitant qui fait la dclaration) l Dclaration FIVA (patient qui fait la dclaration)
l

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9 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 9
QUESTION N 1
Insuffisance cardiaque. Globale. l Stade III NYHA l Complique dune insuffisance mitrale probablement modre. l Chez un patient ayant une exognose pouvant tre responsable dune cardiomyopathie nolique, et un tabagisme minime qui peut favoriser une cardiopathie ischmique. l Les palpitations doivent faire voquer la possibilit dune fibrillation atriale qui devra tre confirme par chographie.
l l

NB : l Ce patient prsente des signes dinsuffisance cardiaque gauche (dyspne deffort, rles crpitants) et des signes dinsuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, hpatalgie, reflux hpato-jugulaire) l Le souffle prsent au foyer mitral voque une insuffisance mitrale, qui est plus probablement la consquence que la cause de linsuffisance cardiaque. l Par ailleurs, du point de vue mthodologique, la question demande le diagnostic clinique. Les examens paracliniques ne sont donc pas discuts dans cette rponse.

QUESTION N 2
l

Les rles crpitants sont probablement dus une insuffisance ventriculaire gauche qui , entrane une lvation de la pression tldiastolique ventriculaire gauche (PTDVG) et donc de la pression capillaire pulmonaire (PCAP), qui lorsquelle est suprieure 15-18 mm Hg, entrane un dfaut de rabsorption du srum et son accumulation dans les alvoles pulmonaires.

QUESTION N 3
Elvation des transaminases avec bilirubine totale normale : voque une cytolyse sans cholestase. Une cytolyse est la consquence du retentissement hpatique de linsuffisance cardiaque droite. l Elvation des gamma-GT : voque une imprgnation alcoolique responsable dune atteinte hpatique. l Cratinine, natrmie et kalimie normales.
l

QUESTION N 4
Fibrillation atriale. Bloc de branche gauche complet. l Axe du QRS hypergauche. l Frquence ventriculaire rapide > 100 bpm.
l l

QUESTION N 5
Deux causes : Cardiopathie ischmique, par argument de frquence chez un homme de plus de 50 ans, tabagique. Cardiomyopathie nolique avec dveloppement dune cardiomyopathie dilate favorise par la consommation alcoolique prolonge et importante. Explication linsuffisance mitrale : Insuffisance mitrale fonctionnelle centrale favorise par la dilatation de lanneau mitral, elle-mme lie une dilatation ventriculaire gauche.
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1 Dossier n 9 Examen raliser : Coronarographie (associe une ventriculographie) afin de rechercher une cause ischmique chez ce patient qui a des facteurs de risque de dveloppement dune athrosclrose (homme de plus de 50 ans, tabagique). NB : Un des diagnostics, moins frquent que les deux premiers, et quon aurait pu voquer dans le contexte est celui de cardiopathie rythmique avec dgradation de la fonction ventriculaire gauche favorise par une fibrillation atriale rapide prolonge.

QUESTION N 6
l l

Hospitalisation. Anticoagulation : Par hparine non fractionne par voie intraveineuse (500 UI/kg/J) avec surveillance du TCA (objectif entre 2 et 3) et des plaquettes. Avec relais prcoce par antivitamine K (avec surveillance de lINR et objectif dINR entre 2 et 3). Arrt de lhparine quand lINR est suprieur ou gal 2.

Ralentir la frquence ventriculaire : Par digitaliques (exemple digoxine intraveineuse puis per os). Les btabloquants et les inhibiteurs calciques ralentisseurs seront vits chez ce patient en dcompensation cardiaque. l Concernant la cardioversion de la fibrillation atriale, il sagit dune FA bien tolre voluant depuis plus de 48 heures. Donc, pas de cardioversion dans les premires 24 heures. On ne ralisera une cardioversion quaprs une anticoagulation de 3 semaines, sauf si elle est prcde dune chographie transoesophagienne.
l

Traitement de linsuffisance cardiaque : Rgime sans sel. Traitement diurtique de type furosmide, par voie intraveineuse ou per os. Drivs nitrs autoriss. Le traitement par inhibiteurs de lenzyme de conversion peut dbuter dans les premires 24 heures tant donn la bonne tolrance tensionnelle. l Traitement des facteurs de risque : Arrt de lalcool et du tabac avec prvention du syndrome de sevrage (alcool : benzodiazpines, vitaminothrapie B1B6pp, tabac : patch de nicotine). l Surveillance de lINR, TCA et du bilan hpatique, cratinine, ionogramme sanguin et ECG.
l

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9 Dossier n 1 NB :

QUESTION N 7
La classe des btabloquants est indique pour le ralentissement de la frquence ventriculaire en cas de fibrillation atriale. l Cette classe est galement indique pour le traitement de linsuffisance cardiaque fonction systolique altre (fraction djection infrieure 35 %) (indication de classe I dans les diffrentes recommandations des socits savantes afin daugmenter la survie). l Cependant, ce patient prsente une dcompensation cardiaque rcente. l La prescription de btabloquants ne peut se faire dans ce contexte en urgence. l Elle sera effectue distance de la dcompensation, et avec des btabloquants cardio-slectifs indiqus dans linsuffisance cardiaque (cardensiel, carvedilol, metoprolol ou nevibolol) et qui seront dbuts faible dose avec augmentation progressive de la posologie par paliers.
l

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Dossier n 1 LCA

BISOPROLOL DANS L INSUFFISANCE CARDIAQUE: ESSAI RANDOMISE CIBIS II

1) Rsumer cet article en 254 mots sur la grille fournie. (Objectifs Mthode Rsultats Conclusion)

2) Rpondre aux questions suivantes :

QUESTION N 1
Quel est le type de ltude ?

QUESTION N 2
Quels sont les lments qui permettent de juger de la qualit de la randomisation ?

QUESTION N 3
Quel est lintrt davoir exclu de ltude les patients avec HTA non contrle, infarctus du myocarde ou angor instable rcent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6 mois prcdents ?

QUESTION N 4
Quel est le critre de jugement principal ? Quels sont les lments qui vous permettent de juger de sa validit ?

QUESTION N 5
L arrt prmatur de cette tude tait-il licite ? Justifiez cet arrt.

QUESTION N 6
Commentez le rsultat de lessai prsent dans la figure 3 concernant le sous-groupe NYHA IV.

QUESTION N 7
Quelles consquences pratiques thrapeutiques tirez-vous de cette tude pour les insuffisants cardiaques ?

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Dossier n 1 LCA

EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE DARTICLE CORRIGE

QUESTION N 1
l

Essai prospectif, multicentrique, international randomis en double aveugle, contrl contre placebo, avec analyse en intention de traiter, en deux groupes parallles.

QUESTION N 2
La qualit de la randomisation est atteste par : Son caractre centralis, Informatis, Gr indpendamment des centres investigateurs par le centre statistique, Avec conservation de laveugle (code) par le centre statistique jusqu la fin de ltude. l Dans cet essai, il ny a pas eu de stratification par centre.
l

QUESTION N 3
Ces 3 populations de malades peuvent tre qualifies dinstables sur le plan clinique, et ici le but de lessai tait de tester le bisoprolol sur une population de malades insuffisants cardiaques stables. l Par ailleurs, le traitement par bta-bloquants est le plus souvent indiqu en cas dHTA non contrle, dinfarctus du myocarde ou dangor instable rcent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6 mois prcdents et ne peut donc faire lobjet dun essai thrapeutique dans ce cadre. l Enfin, si on avait gard les malades avec une pathologie coronaire volutive, on aurait observ des dcs spcifiquement lis lvolution de la maladie coronaire et on aurait eu des problmes dimputabilit en ce qui concere le dcs (pour les critres secondaires). Le but tait donc dhomogniser la population.
l

QUESTION N 4
Critre de jugement principal : Mortalit toutes causes confondues. l Il est important dvaluer la mortalit toutes causes confondues, cest un critre valide car : Frquent dans la population tudie. Robuste, pertinent cliniquement. Non sujet interprtation, reproductible Englobe la mortalit strictement cardio-vasculaire et dautres tiologies. l Une tude antrieure (CIBIS) avait montr une tendance une baisse de mortalit dans le groupe bisoprolol non statistiquement significative par dfaut de puissance de lessai, ce qui justifie la ralisation de lessai CIBIS II sur une population plus large, o leffectif de lessai a t calcul pour obtenir une puissance permettant de conclure lefficacit relle du traitement sur la mortalit. Enfin, un comit indpendant jugeait de limputabilit du dcs en ce qui concerne les critres secondaires..
l

QUESTION N 5
OUI. Dfini priori dans le protocole. l En utilisant une rgle darrt stricte avec p<0,001 pour la diffrence placebo/traitement (contre 0,05 si essai men son terme). l Sur des critres statistiques rigoureux permettant de conserver la puissance prdfinie (95%). l Le rsultat du test statistique comparant la mortalit dans les 2 groupes a montr p <0,0001 soit plus petit que la valeur p<0,001 qui fixait la borne pour larrt de lessai pour conserver la puissance de 95% lors dune analyse intermdiaire.
l l 2003-2008 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n 1 LCA
l

= arrt pour efficacit : perte de chance pour les patients recevant le placbo, donc problme thique ncessitant larrt de ltude.

QUESTION N 6
Il sagit dune reprsentation des analyses en sous-groupe par un diagramme de Forrest. Le point reprsente le risque relatif, et la barre l IC95% l Le risque relatif de dcs est infrieur 1 pour la classe NYHA IV, donc plus faible pour le groupe bisoprolol compar au placebo. l Cependant, lintervalle de confiance 95 % de ce risque relatif inclut 1, donc la diffrence nest pas statistiquement significative (P>0,05). l Cela est principalement du au faible effectif de ce sous-groupe, le risque relatif observ tant proche de celui de toute la cohorte et de celui des malades classe III NYHA, leffectif 5 fois plus important. l Donc pas de conclusion possible sur lefficacit du bisoprolol sur ce sous- groupe. l De toutes faons, les analyses de sous-groupes ne sont quexploratoires. Il est impossible de conclure lefficacit relle du mdicament sur le sous-groupe, car la puissance nest pas suffisante.
l l

QUESTION N 7
Tous les malades insuffisants cardiaques classe III et IV NYHA devraient recevoir un traitement par bta-bloquants en plus du traitement habituel par diurtiques et inhibiteurs de lenzyme de conversion. l Le traitement doit tre instaur graduellement et doses progressives, en commenant par de petites doses, jusqu la dose maximale tolre. l Les patients en insuffisance cardiaque svre ou dcompense ne doivent pour le moment pas bnficier de ce traitement en dehors de protocoles dvaluation strictement conduits.
l

Abstract
Objectifs : Le traitement par bta-bloquants a permis damliorer la fonction ventriculaire et la morbidit de patients insuffisants cardiaques. Cependant, son impact sur la mortalit reste incertain. Cette tude CIBIS II a eu pour but dvaluer leffet du bisoprolol, un bta-bloquant cardioslectif 1, sur la mortalit toutes causes confondues de malades insuffisants cardiaques chroniques. Mthodes : Cette tude multicentrique europenne randomise en double aveugle contre placebo a enrl 2647 malades en stade III et IV de la classification NYHA, ayant une fraction djection 35 % et recevant un traitement conventionnel par diurtiques et inhibiteurs de lenzyme de conversion. Du bisoprolol initi la dose de 1,25 mg/j et progressivement augment 10 mg/j, a t administr 1327 malades et 1320 ont reu un placebo. L analyse tait en intention de traiter. Rsultats : L tude a t arrte prmaturment aprs la 2me analyse intrimaire car le bisoprolol a montr une rduction significative de la mortalit toutes causes confondues [156 (11,8 %) vs 228 (17,3 %)] dcs et hazard-ratio 0,66 (intervalle de confiance, IC 95 % 0,540,81, p<0,0001). Il y a eu moins de dcs subits sous bisoprolol [48 (3,6 %) vs 83 (6,3 %)], hazard-ratio 0,56 (IC 95 % 0,39-0,80, p=0,0011). Il y a eu galement moins de dcs dorigine cardiovasculaire. Le taux dhospitalisation pour insuffisance cardiaque a t rduit de 32%. L effet du traitement tait indpendant de la svrit ou de la cause de linsuffisance cardiaque. Conclusion : Le traitement par bta-bloquants rduit la mortalit chez des malades insuffisants cardiaques stables. Cependant, ce rsultat ne doit pas tre extrapol des malades instables ou prsentant des symptmes svres de la classe NYHA IV, la scurit et lefficacit de ce traitement nayant pas t tablies chez ces malades.
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De 1 7 !-bloquants la morbidit la mortalit pour !1, malades randomise enrl insuffisants sur but dvaluer la mortalit cardiaques en reste incertain. de patients insuffisants ventriculaire son impact a un !-bloquant cardioslectif de multicentrique europenne placebo de et inhibiteurs et de la dose 10 mg/j, 1320 recevant a confondues Cette tude contre et IV " 35 % et initi eu sur et cardiaques. Cette tude leffet toutes chroniques. double 2647 malades en ayant un traitement lenzyme de a ont conventionnel de 1,25 mg/j t reu

O b j ec t i fs :

Le traitement

par

permis

damliorer

D e 8 1 4 la fonction

D e 1 5 2 1 Cependant,

D e 2 2 2 8 CIBIS II

D e 2 9 3 5 du bisoprolol,

D e 3 6 4 2 causes

D e 43 49 M t ho d es :

D e 5 0 5 6 aveugle

D e 5 7 6 3 stade III

la classification NYHA,

une fraction par conversion. et administr un placebo.

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D e 6 4 7 0 djection

D e 7 1 7 7 diurtiques

D e 7 8 8 4 Du bisoprolol

D e 8 5 9 1 progressivement augment 1327 malades

D e 92 98

Dossier n 1 LCA

63

D e 99 105 en t le bisoprolol toutes causes confondues a montr arrte prmaturment aprs la 2me analyse intention de traiter. R s ul t a t s :

Lanalyse

tait

D e 106 112

Ltude

D e 113 119

intrimaire

car

une rduction significative [156 (11,8 %) vs 228 (17,3 dcs %)] y

D e 120 126

de

la mortalit

D e 127 133 0,66

et

hazard-ratio

(intervalle de confiance, IC 95 % 0,54 Il 0,81, p<0,0001). dcs 0,56 moins subits

D e 134 140 moins hazard-ratio eu galement de

eu

sous (IC 95 % 0,390,80, Il p=0,0011). de insuffisance dcs cardiaque

D e 141 147

bisoprolol

[48 (3,6 %) vs 83 (6,3 %)],

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D e 148 154

D e 155 161 rduit de cardiaque. chez de

dorigine

cardiovasculaire. Le taux

dhospitalisationpour 32 %. la svrit C o nc l us i o n : des malades ou Le traitement insuffisants

D e 162 168

Leffet de par cardiaques

du traitement la cause !-bloquants stables.

D e 169 175

tait

indpendant

D e 176 182

de

linsuffisance

Dossier n 9 LCA 1

D e 183 189

rduit

la mortalit

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D e 190 196 ce rsultat des malades la classe nayant pas t tablies chez NYHA IV, la scurit et lefficacit de ces malades. instables ou prsentant des symptmes svres ne doit pas tre extrapol

Cependant,

D e 197 203

D e 204 210

de

D e 211 217

ce traitement

D e 218 224

D e 225 231

D e 232 238

D e 239 245

D e 246 252

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D e 253 254

Dossier n 1 LCA

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