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Question mise jour le 29 mars 2006

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales


du 2me cycle des tudes mdicales

Annales 2004
Corriges et commentes par lquipe pdagogique de l

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE


Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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DITORIAL
La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tudiants du 2e cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'affirmation d'un engagement professionnel. La russite cet examen marque une tape cruciale de la vie professionnelle, et sa prparation est l'occasion d'approfondir des connaissances dont l'tendue laissera une empreinte durable. Cette russite repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence. Ce sont ces lments que l'institut la Confrence Hippocrate apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences, fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dpreuves classantes blanches nationales, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les quipes pdagogiques de la Confrence Hippocrate prparent ainsi chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de corrections dtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et commentes des Epreuves Classantes Nationales. Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esprons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance!

Maurice LAVILLE Professeur de Thrapeutique, Service de Nphrologie, Hpital Edouard Herriot, Lyon.

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ANNALES OFFICIELLES CORRIGES ET COMMENTAIRES EPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2004

La correction des annales officielles des preuves classantes nationales 2004 a t ralise par lquipe pdagogique et le comit de rdaction de lInstitut La Confrence Hippocrate :

Walid AMARA AIHP CCA Franois AUCLIN AIHP ACCA PH Sarah BURSAUX-GONNARD AIHP CCA Pierre CHARLES IHP Alain COMBES AIHP - ACCA PHU Raphal GAILLARD IHP

Hassan HOSSEINI AIHP CCA - PHU Laure LAMARE IHP Charles-Edouard LUYT AIHP CCA PH Jacky NIZARD AIHP CCA Alexis NOGIER AIHP CCA

Secrtariat assur par : Mireille JOSSE Secrtaires de rdaction : Franois AUCLIN Alain COMBES

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Dossier n 1

DOSSIER N 1
Une jeune femme de 26 ans, sans antcdent personnel ni familial, vous consulte pour des fourmillements apparus il y a une semaine. Ils ont dbut aux deux pieds, puis sont progressivement remonts jusqu' mi-cuisse, avant de toucher les deux mains. La patiente se plaint galement d'une instabilit la marche et d'une grande fatigue. On retrouve l'interrogatoire la notion d'un pisode rhinopharyng fbrile il y a une dizaine de jours, spontanment rsolutif. A l'examen, il existe une instabilit la marche aggrave par la fermeture des yeux. La patiente a du mal se relever de la position accroupie. Il existe un dficit moteur 4/5 des deux membres infrieurs, proximal et distal. La pallesthsie et l'arthrokinesthsie sont diminues aux deux membres infrieurs jusqu'aux crtes iliaques. L'examen de l'extrmit cphalique est normal.

Question n 1
Sur les donnes de l'interrogatoire, quels diagnostics voquez-vous ? Pour chacun d'entre eux, quels lments d'interrogatoire et d'examen recherchez-vous pour vous orienter ?

Question n 2
Les rflexes osto-tendineux sont polycintiques aux deux membres infrieurs et le rflexe cutan plantaire est en extension des deux cts. Il existe un signe de Lhermitte. Quel est le premier examen complmentaire raliser ? Justifier votre rponse.

Question n 3
Ce premier examen est normal. La patiente se souvient finalement avoir prsent une faiblesse de la main droite, avec des pisodes de lchage d'objets, pendant quelques semaines, il ya six mois. Quels autres examens proposez-vous ? Qu'en attendez-vous ?

Question n 4
Commentez les clichs d'imagerie suivants (page 3). Quel est votre diagnostic final ?

Question n 5
Quels sont les principes du traitement de l'pisode actuel ?

Question n 6
Quelles mesures mdico-sociales complmentaires envisagez-vous ?
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Dossier n 1

Question n 7
Vous revoyez la patiente en consultation un mois plus tard. Alors que toutes les plaintes sensitives et motrices ont disparu, elle se plaint d'une gne pour uriner, qui se manifeste par des mictions urgentes et imprieuses, mais galement une dysurie. Cette gne qui existait en fait dj lors de son hospitalisation n'a pas t amliore par le traitement que vous lui avez propos. Quels examens pratiquez-vous dans un premier temps pour orienter la prise en charge (en justifiant votre rponse) ?

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Dossier n 1 2

DOSSIER N 2
Un homme de 65 ans consulte pour une baisse brutale de la vision de lil droit lors d'une quinte de toux en relation avec une bronchite voluant depuis 3 jours pour laquelle il recevait un traitement par amoxicilline, aspirine et paractamol. Ce patient a un suivi mdical irrgulier. Il avait consult aux urgences mdicales quelques mois auparavant pour une furonculose rcidivante. A l'examen, on note un poids de 98 kg pour une taille de 1,72 m, il fume une dizaine de cigarettes par jour. La TA est 182/102 mm Hg. A l'examen ophtalmologique, l'acuit visuelle de lil droit est infrieure 1/10, 5/10 lil gauche. L'examen microscopique la lampe fente rvle des opacits cristalliniennes corticales. La pression intra-oculaire est 15 mm Hg aux deux yeux. L'examen du fond dil est impossible droite. A gauche, on note la prsence de plusieurs hmorragies rtiniennes, des exsudats jauntres disposs en couronne entourant la macula et des pelotons vasculaires dont un est situ en avant de la papille. Les artres ont un reflet cuivr avec des irrgularits de calibre.

Question n 1
Sur les donnes de l'interrogatoire, rsumez en une phrase courte le problme de sant de ce patient.

Question n 2
Comment qualifiez-vous les anomalies de l'examen ophtalmologique, justifiez votre rponse.

Question n 3
Quelles sont les pathologies extra-oculaires prsentes par le patient et celles que vous recherchez ? Justifiez votre rponse.
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Dossier n 1 2

Question n 4
Quel complment d'examen clinique ralisez-vous ? Quels examens paracliniques extra oculaires demandez-vous en premire intention ?

Question n 5
Quelle conduite tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique, avec quelle chronologie ? Justifiez votre rponse.

Question n 6
Quelle conduite tenir envisagez-vous sur le plan gnral en prcisant les modalits ?

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Dossier n 1 3

DOSSIER N 3
Madame A. est une patiente connue de vous, de longue date. Cependant vous ne l'avez pas revue depuis environ 5 ans, date laquelle elle a arrt de suivre une contraception orale. Elle a 48 ans, et consulte pour des bouffes de chaleur et des sueurs nocturnes trs gnantes depuis 6 mois. Elle n'a pas eu ses rgles depuis 13 mois, aprs deux annes de cycles irrguliers. Elle pense tre mnopause, ce qu'elle juge normal car elle a t rgle jeune, 10 ans. Cuisinire dans un lyce, elle est marie, avec un chauffeur routier, qui ne rentre que le weekend. Ils ont un enfant de 16 ans en bonne sant. Il s'agit d'une femme dsireuse d'informations; elle vous pose nombre de questions : Elle souhaite avoir confirmation de sa mnopause et savoir s'il existe encore un risque de grossesse. Elle demande une mesure de la densit osseuse suite la lecture dans une revue d'un article sur l'ostoporose. Elle est inquite du risque de cancer et en particulier du cancer du sein. Sa tante maternelle termine une chimiothrapie pour traiter cette maladie; elle se demande pourquoi elle n'a pas t invite participer au dpistage du cancer du sein qui vient d'tre rcemment mis en oeuvre dans le dpartement. Elle s'interroge sur l'opportunit d'un traitement substitutif hormonal de mnopause. L'entretien permet de recueillir les antcdents suivants : pre, fumeur, dcd d'un infarctus du myocarde 68 ans, mre en bonne sant, grand-mre paternelle et un oncle paternel atteint d'un diabte de type II, tabagisme : 15 paquets-annes (10 cigarettes par jour depuis l'ge de 18 ans). L'examen clinique est normal; elle pse 75 kg pour une taille de 1,62 m. La tension artrielle est 136/78 mm Hg.

Question n 1
Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de mnopause chez cette femme ? Quelle rponse apporter son inquitude du risque de grossesse ?

Question n 2
Est-il ncessaire ou utile de raliser des tests ou examens complmentaires pour confirmer la mnopause ? Justifier votre rponse.

Question n 3
Convient-il de prescrire une ostodensitomtrie cette patiente ? Justifiez votre rponse.

Question n 4
Expliquez cette patiente ce qu'est une campagne de dpistage organise du cancer du sein dans une population et ce qu'est un dpistage spontan individuel.

Question n 5
Compte tenu des critres justifiant un dpistage organis dans une population, quels sont ceux qui s'appliquent une campagne de dpistage du cancer du sein, en France, chez les femmes de 50 74 ans ?

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Dossier n 3

Question n 6
Quels sont parmi les facteurs de risque de cancer du sein ceux que vous retenez chez cette patiente ?

Question n 7
Pour rpondre sa crainte des cancers vous proposez cette patiente un suivi dans le cadre d'une dmarche de dpistage et de prvention individuelle. Que lui dites-vous et que faitesvous ?

Question n 8
Que dites-vous la patiente propos de ses interrogations sur le traitement hormonal substitutif de mnopause (THS) ?

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Dossier n 1 4

DOSSIER N 4
Madame A, 30 ans, rentre de vacances aprs un sjour San Francisco. Quelques heures aprs son retour, elle se plaint d'une douleur basithoracique gauche et d'une dyspne de dbut brutal. En raison de ce voyage, son mdecin traitant voque la possibilit d'une embolie pulmonaire et l'adresse aux urgences de l'hpital. L'interrogatoire de cette patiente vous apprend qu'elle bnficie depuis 5 ans d'une contraception par STDIRIL. A l'ge de 18 ans, elle a prsent une thrombose veineuse surale, alors qu'elle portait une attelle pour entorse grave de la cheville, malgr une prophylaxie par LOVENOX, 4000 u 1 fois/jour. Depuis la pubert, elle doit prendre un traitement anti-comitial par ALEPSAL (phnobarbital) en raison d'une comitialit temporale idiopathique. Elle est bien quilibre avec ce traitement (plus de crises depuis de nombreuses annes). En dehors de la dyspne, l'examen clinique est normal. La pression artrielle est 80-120 mm Hg, le pouls 85 par minute.

Question n 1
Dans l'immdiat, quels examens complmentaires pouvez-vous demander pour confirmer l'hypothse diagnostique souleve ? Pour chacun d'entre eux, discutez leur intrt et leurs limites.

Question n 2
Le diagnostic d'embolie pulmonaire de moyenne importance a t confirm par les examens complmentaires. Le bilan biologique gnral que vous avez ralis ne montre pas d'anomalie significative. Notamment l'hmogramme et le bilan d'hmostase donnent hmoglobine 14,4 g/dL; leucocytes 7,2 x G/L; plaquettes 350 G/L, taux de prothrombine (TP) 85%; TCA 31 s (tmoin 35 s). Vous planifiez le traitement antithrombotique qu'il est ncessaire de prescrire. Pour chacune des solutions thrapeutiques possibles, dcrivez-en les avantages et les inconvnients. Indiquez le nom du mdicament, les doses, la voie d'administration, et le cas chant les modalits de la surveillance biologique.

Question n 3
Au huitime jour du traitement l'INR est 1,5 malgr 30 mg de fluindione (1 cp et demi de PRVISCAN). Cette relative rsistance au mdicament tait-elle prvisible ?

Question n 4
En raison de cette rsistance, l'hparinothrapie est prolonge. Dix jours aprs le dbut du traitement, alors que les signes cliniques pulmonaires avaient disparu, la patiente se plaint d'une douleur au mollet gauche. Un examen cho-doppler rvle une thrombose des veines jumelles qui n'existait pas l'entre de la patiente. Le contrle du traitement hparinmique tmoigne pourtant d'un quilibre correct. L'hmogramme montre : hmoglobine 14,2 g/dL; leucocytes 6,4 G/L; plaquettes 120 G/L. Que vous voque cet vnement ? Quelle est la conduite tenir ?

Question n 5
Moyennant un traitement adquat, tout s'est finalement bien pass. Il y a maintenant 2 mois que la patiente est rentre de vacances. Le traitement anticoagulant est quilibr avec 40 mg de fluindione. Afin de trouver une explication possible cette histoire clinique et de prendre le cas chant des mesures de prvention adaptes (la patiente a 2 surs de 20 et 18 ans), vous planifiez un bilan de thrombophilie. Ce bilan est-il justifi ? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ? Indiquez par ordre de frquence dcroissant les anomalies que pourrait prsenter la patiente et que vous allez devoir rechercher ?
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Dossier n 4

Question n 6
Votre enqute n'a rien donn. Votre patiente envisage un voyage au Vietnam pour ses prochaines vacances, alors que le traitement par fluindione (PRVISCAN) est arrt depuis 3 mois. Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception ?

Question n 7
Quels conseils de prvention (vis--vis de la maladie thromboembolique) lui prodiguerez-vous pour son voyage au Vietnam ?

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Dossier n 1 5

DOSSIER N 5
Monsieur X., 68 ans, est adress pour fivre, dyspne brutale et hyperleucocytose. Il a comme antcdents une hypertension artrielle traite par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, une hypercholestrolmie traite par statine. Une fracture de jambe (accident de ski) traite chirurgicalement il y a 8 ans et une cholcystectomie pour lithiase il y a 3 ans. Depuis 2 ans, il est sujet des sinusites et des angines rptition. Sur le plan familial, son pre a eu 2 infarctus du myocarde mais est toujours en vie. Sa mre a t opre et traite pour un cancer du sein et est en rmission depuis 5 ans. Il est fonctionnaire la retraite, mari, pre de 3 enfants en bonne sant. Il rapporte un tabagisme 20 paquets-anne mais ne consomme pas d'alcool. L'histoire actuelle est celle d'une fivre entre 39 et 40C depuis 24 heures, apparue brutalement et qui s'accompagne d'une dyspne au moindre effort. Il s'agit du troisime pisode fbrile depuis 3 mois, trait par 3 jours de prednisone et 8 jours d'un macrolide. L'interrogatoire apprend qu'une augmentation des globules blancs avait t signale lors de la cholcystectomie mais le patient n'y avait pas donn suite. Sur le plan clinique, l'tat gnral est altr. La temprature est de 39,6C. Il n'y a pas d'amaigrissement (poids 72 kg pour 1,70 m). L'auscultation fait constater un foyer de crpitants la base gauche, des adnopathies axillaires droite et gauche de 2 et 3 cm, et cervicales jugulaires internes bilatrales de 2 cm. Ces adnopathies sont mobiles et indolores. Il n'y a ni hpatomgalie ni splnomgalie. Il n'y a pas de syndrome hmorragique. La tension artrielle est de 120/70 mm Hg, la frquence cardiaque rgulire 115/mn, la frquence respiratoire de 21/mn. L'examen est normal sur les plans digestif, cardiologique et neurologique. Il n'y a pas d'ictre ni d'anomalie des tguments, pas de douleur des membres infrieurs. Les examens demands en urgence reviennent avec les rsultats suivants : Hmogramme GR : 2,85 T/L; Hb : 97 g/L; hte : 28%; VGM : 98,1 fL; TCMH : 34 pg; CCHM : 30; leucocytes 45,1 G/L (PNN : 15%, PNE : 0%; PNB : 0%; lymphocytes : 83%; monocytes : 2%) plaquettes 153 G/L; rticulocytes : 220 G/L; Ionogramme : Na : 135 mmol/L; K : 3,8 mmol/L; CI : 102 mmol/L; RA : 20 mmol/L; protines totales : 68 g/L; phosphore : 1,02 mmol/L; ure 5,6 mmol/L; cratinine : 82 micromol/L. Gaz du sang : pH : 7,50; P02 : 8,7; Kpa (65 mm Hg), PCO2 : 3,2 Kpa (24 mmHg); Biarbonates 22 mmol/L; Sa02 : 92%. Bilan hpatique : ALAT 23 U/L (N < 35); ASAT 29 U/L (N < 35); bilirubine totale : 28 micromol/L (2-17), conjugue : 2 micromol/L (1-6); gammaGT : 56 U/L (0-41); phosphatases alcalines : 65 U/L (44-98); LDH : 350 U/L (< 290); haptoglobine plasmatique < 0,1 g/L; lectrophorse des protines sriques : protides totaux : 68 g/L (albumine 40 g/L, alpha-1 : 2 g/L, alpha-2 : 10 g/L, bta 12 g/L, gamma : 4 g/L).

Question n 1
Quel problme mdical urgent identifiez-vous chez ce patient partir des lments cliniques et biologiques de l'observation ? Quels examens paracliniques supplmentaires demandez-vous pour le problme respiratoire ?

Question n 2
Une fois le problme d'urgence pris en charge, comment interprtez-vous les donnes cliniques et biologiques hmatologiques ? Comment les confirmez-vous ?

Question n 3
Le diagnostic de leucmie lymphode chronique ayant t pos, quelle est la nature de l'anmie ? Argumentez sur les donnes de l'observation et prcisez les examens ncessaires dfinir l'tiologie.
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Dossier n 5

Question n 4
Quelle anomalie biologique explique l'infection et quels types d'infection prdispose-t-elle ?

Question n 5
A distance de l'pisode aigu, et sous traitement spcifique de la leucmie lymphode chronique, efficace, le patient prsente une dyspne d'effort progressive avec asthnie importante. Les examens demands objectivent : GB :3,8 G/L (PNN :60 %, PNE : 0%, PNB: 0%, lymphocytes : 30%, monocytes : 10%, plaquettes : 180 G/L, Hb : 60 g/L, VGM : 84 fL, rticulocytes : 1 G/L (1000/mm). Dans ce contexte, quelle est votre hypothse diagnostique et comment la confirmer ?

Question n 6
Le patient est trait par corticothrapie la dose d'un mg/kg depuis 6 semaines. Il se prsente aux urgences en raison d'une dyspne d'aggravation rapide depuis 24 heures. A l'examen clinique, il prsente une polypne superficielle 40/minute, une toux sche non productive et des crpitants fins dans les deux champs pulmonaires. La temprature est mesure 38C. La radiographie pulmonaire objective un syndrome alvolo-interstitiel bilatral. Les gaz du sang montrent : P02: 6 Kpa, PC02 : 3 Kpa, saturation 02: 80%, pH : 7,50. Il vous montre son ordonnance, qui comprend, outre la prednisone, du calcium, Didronel 400 mg, 14 jours par mois tous les 3 mois, un pansement digestif, un comprim de Diffu-K. Quelle est la conduite tenir sur les plans diagnostiques et thrapeutiques ?

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Dossier n 1 6

DOSSIER N 6
M. D..., 59 ans, est adress en psychiatrie, la sortie d'un service d'urgence o il a t hospitalis pour un tat comateux. Il avait t trouv gisant sur le sol d'un couloir du foyer o il rsidait. A la sortie de ce coma, il avait fait une fugue. Il avait t retrouv dans la rue, mais il se donne successivement plusieurs professions, semblant ne pas se souvenir de celle qu'il a cite quelques instants avant. Il dit ainsi qu'il a t professeur de franais, physique, mathmatiques, qu'il serait assureur, puis formateur en entreprise. A chaque examen, il se prsente comme si on ne le connaissait pas et prend le mdecin pour quelqu'un d'autre. Il dit tre arriv la veille, systmatiquement, mme au bout de plusieurs jours. Dans l'unit de soins, il n'arrive pas se reprer, demande son chemin pour retourner Neuilly o il dclare vivre; il faut le reconduire rgulirement dans sa chambre. Il a perdu la notion du temps, demande souvent l'heure avec une tonalit d'inquitude. Il donne constamment plusieurs versions des mmes faits sans s'apercevoir de ses contradictions et s'irrite quand on les lui fait remarquer. Au cours de son sjour, il fugue plusieurs reprises du service, croyant se trouver ailleurs. On apprend par des voies latrales qu'il est divorc depuis plusieurs annes et qu'il a deux filles qui rsident dans la rgion parisienne o il a vcu autrefois. Le foyer o il vivait depuis plusieurs annes, n'envisage pas de le reprendre car il consommait beaucoup de boissons alcoolises et se trouvait frquemment en tat d'ivresse. Il ne reconnat pas qu'il est malade et comprend les questions qui lui sont poses ou les propos qui lui sont tenus. L'examen physique, rvle l'existence de troubles de la marche (steppage). Le patient largit notablement son polygone de sustentation, et prsente une perte de la force musculaire segmentaire. On trouve galement une hypoesthsie picritique et thermo-algsique, en chaussette, une abolition des rflexes osto-tendineux, rotulien et achillen. Ces troubles sont bilatraux et symtriques. Le reste de l'examen ne permet de relever aucune autre anomalie. Les rsultats des examens biologiques montrent une anmie macrocytaire, une thrombopnie, un bilan hpatique perturb (ASAT = 184; ALAT = 101; PAL = 154, Gamma GT = 369 et une hypoprotidmie.

Question n 1
Faites l'analyse smiologique de cette observation.

Question n 2
D'autres examens complmentaires, que ceux qui ont t pratiqus, doivent-ils tre raliss ? Dans l'affirmative, quels sont-ils et dans quel but doivent-ils tre demands ? Dans la ngative, justifiez votre position.

Question n 3
Discutez le diagnostic.

Question n 4
Proposez un projet thrapeutique, court, moyen et long terme ?

Question n 5
D'autres mesures doivent-elles tre envisages ? Dans l'affirmative quelles sont-elles et quelles sont leurs modalits de mise en oeuvre ? Dans la ngative, justifiez votre dcision.
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Dossier n 6

Question n 6
Quelles sont les formalits accomplir pour raliser l'hospitalisation de ce malade, s'il est hospitalis sans pouvoir donner son consentement ?

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Dossier n 1 7

DOSSIER N 7
Monsieur X., g de 32 ans, peintre en btiment, consulte en urgence pour une douleur lombaire aigu voluant depuis 2 jours, survenue rapidement (en l'espace de quelques heures) la suite d'un effort de soulvement. Ces lombalgies sont devenues permanentes et sont responsables d'une impotence fonctionnelle majeure. Elles sigent au niveau de la charnire lombo-sacre sans irradiation aux membres infrieurs. Elles sont de rythme mcanique et impulsives l'ternuement et la dfcation. On note dans les antcdents, un ulcre gastroduodnal confirm par endoscopie en 1996 la suite d'un traitement par AINS pour une lombosciatique L5 gauche rgressive grce au traitement mdical (visualisation d'une hernie discale L4-L5 gauche en tomodensitomtrie). Il n'y a pas d'altration de l'tat gnral ni de fivre. A l'examen physique, la marche est difficile en raison des douleurs. Le rachis lombaire est raide en antflexion (Schber 2 cm, distance doigts-sol 40 cm), les masses musculaires paravertbrales lombaires sont contractes et sensibles la palpation. L'examen neurologique des membres infrieurs est normal. Il n'y a pas d'autre anomalie clinique.

Question n 1
Quel diagnostic syndromique retenez-vous ? Quelle tiologie vous parat la plus probable ?

Question n 2
Quelle est la dure d'volution habituelle de cette pathologie ?

Question n 3
Des examens complmentaires vous paraissent-ils ncessaires ? Si oui, lesquels ? Justifiez votre rponse.

Question n 4
Que conseillez-vous ce patient concernant ses activits ?

Question n 5
Quelle prescription mdicamenteuse lui proposez-vous ?

Question n 6
Il revient vous voir 15 jours plus tard, il va nettement mieux, mais a fait raliser un examen tomodensitomtrique rvlant, comme en 1997, une hernie discale L4-L5 gauche, il est inquiet du risque de rcidive et souhaiterait un traitement radical de cette hernie discale. Que lui conseillez-vous ?

Question n 7
Il vous demande si son affection peut tre prise en charge au titre des maladies professionnelles. Que lui rpondez-vous ?

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Dossier n 1 8

DOSSIER N 8
Une patiente ge de 80 ans est hospitalise du fait de l'apparition progressive ddmes des membres infrieurs bilatraux, blancs, symtriques, mous, indolores, dpressibles et dclives. Ils sont accompagns d'une prise de poids de 10 kg. La pression artrielle est 100/65 mm Hg, la frquence cardiaque 120/mn. L'auscultation cardiaque ne montre pas de souffle. La patiente n'a pas de diabte et ne prend aucun mdicament sauf du furosmide depuis 8 jours donn par son mdecin du fait des oedmes. Un ECG est ralis, joint en annexe. L'chographie rnale montre 2 reins de 14 cm de grand axe sans dilatation des voies excrtrices. L'chographie cardiaque montre une discrte dilatation des cavits cardiaques (VG et VD), avec une fonction systolique du ventricule gauche normale (fraction d'jection 65%), sans valvulopathie, ni signe d'hypertension artrielle pulmonaire. Les examens biologiques sont les suivants : Glucose 4,4 mmol/L, Na 129 mmol/L, K 3,7 mmol/L, CI 94 mmol/L, HC03 24 mmol/L, Ca 1,84 mmol/L, Phosphornie 1,94 mmol/L, Protines 60 g/L, Albumine 10 g/L. Ure 34 mmol/L, Cratinine 322 mol/L, Uricmie 840 mol/L, Bilirubine totale 15 mol/L. ASAT 27 UI/mL, ALAT 15 UI/mL, Phosphatases alcaline 106 UI/mL, Cratine Kinase 24 UI/mL. Protine C-Ractive 24 mg/L, Cholestrol total 11,5 mmol/L, Triglycrides 1,43 mmol/L. Dans les urines : Protinurie 3,5 g/24 h, Hmaties 3.000/mm3, Leucocytes 4.000/mm3. ECG

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Dossier n 8

Question n 1
Quel est le mcanisme des oedmes dans ce cas ?

Question n 2
Analyser l'ECG.

Question n 3
Quel diagnostic syndromique les anomalies du bilan biologique vous permettent-elles d'voquer ?

Question n 4
Comment interprter la calcmie ?

Question n 5
Interprtez l'lectrophorse des protines urinaires et l'lectrophorse des protines plasmatiques (page 4).

Question n 6
Quelle prescription mdicamenteuse lui proposez-vous ?

Question n 7
Devant ces anomalies est ralise une ponction-biopsie rnale. Quelles sont les contre-indications rechercher et quelles complications peut-on en craindre ?

Question n 8
La biopsie rnale ne montre pas de prolifration cellulaire glomrulaire ou interstitielle, mais des dpts intraglomrulaires et intra-artriels positifs pour le rouge Congo et la thioflavine. L'immunofluorescence met en vidence des dpts de chanes lgres de type Lambda. Quel est le type histologique de l'atteinte rnale ?

Question n 9
Quelles sont les autres localisations possibles de cette affection ?

Question n 10
Quel traitement symptomatique proposez-vous ?

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Dossier n 1 9

DOSSIER N 9
Un jeune homme de 20 ans, 70 kg, vient vous consulter pour l'apparition depuis 24 h d'une douleur de gorge aggrave par la dglutition. Ce matin, il avait une temprature 38,5C. A l'examen vous constatez : un pouls 90/min, une pression artrielle 110/60 mm Hg, des amygdales tumfies, rouges, plusieurs adnopathies sous-digastriques sensibles la palpation.

Question n 1
Quel diagnostic voquez-vous ?

Question n 2
Vous ralisez un test de diagnostic rapide (TDR). Ce TDR est positif. Quel traitement prescrivez-vous (avec la posologie) ?

Question n 3
Vous le revoyez 48 heures plus tard pour intensification de l'odynophagie et apparition d'une gne respiratoire aggrave par la position couche. La reprise de l'interrogatoire vous apprend qu'il est rentr il y a 4 jours d'Ukraine o il a sjourn 3 mois dans le cadre d'un stage. Il se plaint d'une asthnie depuis dj plusieurs jours. Sa voix est nasonne. Votre examen montre : une pleur, une fivre 39C, des amygdales volumineuses recouvertes d'un enduit blanc nacr, facile dcoller avec abaisse-langue, un purpura ptchial sur le voile du palais, des adnopathies occipitales, sous-digastriques et axillaires bilatrales, une splnomgalie palpable en inspiration profonde. Le diagnostic initial est remis en cause. Comment expliquez-vous le rsultat du TDR il y a 2 jours ?

Question n 4
Argumentez les hypothses diagnostiques que vous voquez. Au final, laquelle retenez-vous ?

Question n 5
Quel bilan complmentaire proposez-vous en premire intention pour tayer cette hypothse ?

Question n 6
Un ictre cutan et conjonctival apparat au 5e jour, avec une coloration fonce des urines, sans dcoloration des selles. Quelle complication voquez-vous ?

Question n 7
Comment la confirmez-vous ?

Question n 8
Comment traitez-vous cette complication ?

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CORRECTION DES DOSSIERS

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Dossier n 1

CORRIGE DU DOSSIER N 1
Question n 1 :
Devant ces paresthsies ascendantes, cette ataxie proprioceptive et de troubles moteurs dinstallation rcente (1 semaine), chez une jeune femme ; deux diagnostics sont voquer dans un premier temps : a) Atteinte du systme nerveux priphrique (SNP) de type polyradiculonvrite aigu ou syndrome de Guillain-Barr (GB). L examen clinique va sintresser particulirement ltat des ROT : diminus ou abolis en cas de GB. On recherche des troubles dysautonomiques : ECG, prise de la frquence cardiaque, de la pression artrielle et de la frquence respiratoire. b) Atteinte du systme nerveux central (SNC) de type compression mdullaire ou dmylinisation inflammatoire centrale de type sclrose en plaques (SEP). Dans ce cas, les ROT seraient vifs et exagrs. Les rflexes cutans plantaires en extension (Babinski). L examen clinique va sintresser lexistence dun niveau sensitif (syndrome lsionnel), de douleur rachidienne (compression mdullaire), lexistence datteinte antrieure (autres pisodes neurologiques dficitaires, de troubles sphinctriens, de baisse de lacuit visuelle, de diplopie) en faveur dune SEP .

Question n 2 :

Ces donnes orientent vers une atteinte de la moelle pinire cervicale (atteinte pyramidale et cordonale postrieure, bilatrale, des 4 membres, dun signe de Lhermitte avec respect de lextrmit cphalique. Le premier examen complmentaire raliser serait une IRM mdullaire en urgence afin dliminer une compression mdullaire.

Question n 3 :
IRM encphalique (T1, T2, Flair, gadolinium). Ponction lombaire. Potentiels voqus multimodaux (visuels, somesthsiques, moteurs et auditifs). L IRM la recherche de dissmination des lsions de la substance blanche du SNC dans lespace et dans le temps (lsions priventriculaires dges diffrents, les lsions rcentes prenant le gadolinium). L tude du liquide cphalorachidien la recherche de bandes oligoclonales en isolectrofocalisation. Les potentiels voqus la recherche datteinte multifocale sur les voies longues centrales.

Question n 4 :
IRM encphalique : Coupes axiales, pondres en FLAIR. Montrant de nombreuses zones dhypersignal de la substance blanche. A prdominance priventriculaire. Nodulaires. Sans dme ni effet de masse. n > 10. Respectant la substance grise. Diagnostic fait :
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Dossier n 1 Sclrose en plaques rmittente Devant la double dissmination dans le temps (pisode neurologique il y a 6 mois) et dans lespace (plusieurs lsions lIRM et cliniquement) Chez une jeune femme. En absence dautres causes possibles.

Question n 5 :

Traitement de la pousse actuelle : Hospitalisation en Neurologie. Repos. Eliminer une infection intercurrente urinaire : bandelette urinaire ; si positive : ECBU. Pratiquer un dosage srique de CRP . Corticothrapie : * Bolus de Solumdrol : Mthylprednisolone en IV 1 g/j pendant 5 jours. * Avec les mesures associes : rgime sans sel, protection gastrique, supplmentation potassique. Rducation de lquilibre et de la marche

Question n 6 :
Prise en charge 100 % (ALD 30). Soutien psychologique. Reclassement professionnel si besoin ou adaptation du poste de travail. Proposition de traitement de fond par interfron Bta ou copolymre. Rgles hygino-dittiques : viter les expositions de fortes chaleurs, les grands efforts physiques, les vaccinations en priode de pousse. Kinsithrapie-rducation : viter la spasticit pyramidale. Traitement symptomatique : Des paresthsies et des douleurs paroxystiques (benzodiazpine, tricycliques). Dun ventuel syndrome anxio-dpressif. Allocation adulte handicap en fonction du taux dinvalidit.

Question n 7 :

Bandelette urinaire et ECBU : limination dune infection urinaire. Bilan uro-dynamique, la recherche : Dune vessie instable : indication un traitement anticholinergique (type Ditropan). Ou dune dyssynergie vsico-sphinctrienne indiquant un traitement par alphabloquant. Dun rsidu post mictionnel indiquant des auto sondages.

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Dossier n 1 2

CORRIGE DU DOSSIER N 2
Question n 1 :
Baisse dacuit visuelle Brutale Unilatrale Chez un patient de 65 ans Sans suivi mdical Obse Tabagique

Question n 2 :

il droit : La baisse dacuit visuelle est trs importante, le segment antrieur est normal en dehors dopacits cristalliniennes non responsables de la baisse de vue car identiques au ct gauche pour lequel le fond dil est accessible. L examen du fond dil est impossible : il existe un obstacle en arrire du cristallin et en avant de la rtine. Du fait de la brutalit de la baisse de vue, du terrain et de lexamen de lil gauche : il sagit dune hmorragie intravitrenne. Celle-ci est la rsultante de la prsence de novaisseaux qui ont saign lors des efforts de toux.

il gauche : L examen du segment antrieur est normal en dehors de la prsence dopacits cristalliniennes corticales, classiques cet ge. L examen du fond dil met en vidence des pelotons vasculaires qui sont des novaisseaux rtiniens et prrtiniens. Sy associent des signes de rtinopathie diabtique exsudative, exsudat circin, des signes de rtinopathie hypertensive modre : reflet cuivr des artres. La prsence de novaisseaux signe une rtinopathie diabtique prolifrante. Au total, il sagit dune rtinopathie diabtique prolifrante bilatrale.

Remarque : La photographie prsente ne correspond pas la description nonce, on ny voit aucun exsudat !!!

Question n 3 :

Le patient prsente : Un diabte de type II compliqu de microangiopathie car il a des lsions de rtinopathie diabtique, une furonculose rcidivante, le patient est obse et na pas de notion de diabte de type I dans ses antcdents. Une obsit morbide car son indice de masse corporelle est suprieur 30. L hypertension artrielle est trs probable vu le terrain mais il faut la confirmer lors dun examen ultrieur. Une intoxication tabagique. Nous devons rechercher : Des pathologies compliquant le diabte de type II, lhypertension et lobsit : * complications athromateuses (coronaropathie, artriopathie oblitrante des membres infrieurs, stnose carotidienne)
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Dossier n 1 2 * syndrome des apnes du sommeil, syndrome restrictif * insuffisance cardiaque * arthrose * insuffisance rnale Des pathologies associes : * dyslipidmie (hypertriglycridmie, hypercholestrolmie), hyperuricmie Des tiologies : * pancratite chronique pour le diabte * hypothyrodie pour lobsit * bronchopneumopathie chronique obstructive du fait du tabagisme et de lpisode bronchique * pneumopathie infectieuse

Question n 4 :

A lexamen clinique, on recherche linterrogatoire : Des antcdents familiaux de diabte, dobsit. Dautres facteurs de risque cardiovasculaires (hypercholestrolmie, sdentarit). Consommation dalcool. Dure dvolution de lobsit, courbe de poids. Syndrome polyuro-polydypsique. Douleurs thoraciques deffort (en faveur dune coronaropathie). Claudication intermittente des membres infrieurs. Antcdents daccidents ischmiques transitoires. Hypotension orthostatique, impuissance (dysautonomie). Cphales matinales, somnolence post-prandiale (apnes du sommeil). Dyspne deffort, orthopne. A lexamen physique : Frquence cardiaque, 2me prise de pression artrielle, rapport taille/hanche. Palpation et auscultation des trajets artriels. Auscultation cardio-pulmonaire, oedmes des membres infrieurs. Inspection de la peau, des pieds. Temprature. Examen neurologique : recherche une neuropathie (hypoesthsie picritique, proprioceptive, hypopallesthsie, abolition des rflexes achilens). Palpation abdominale. Les examens complmentaires de premire intention sont : Biologiques : * glycmie jeun, HBA1c * bandelette urinaire (glycosurie, ctonurie) * protinurie des 24 heures (microalbuminurie si la protinurie des 24 h est ngative) * ionogramme sanguin, ure, cratinine * hmogramme, plaquettes * lipase * uricmie * cholestrol total, HDL, calcul du LDL, triglycrides * bilan dhmostase : TP TCA , Radiographie pulmonaire. Electrocardiogramme. Doppler artriel des membres infrieurs et des vaisseaux du cou si signe dappel.
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Dossier n 1 2

Question n 5 :
Par ordre chronologique, en urgence et aprs information du patient sur le pronostic visuel mis en jeu : 1) Arrter laspirine. 2) Hospitaliser le patient. 3) Faire une angiographie la fluorescine pour confirmer le diagnostic de rtinopathie prolifrante gauche. 4) Faire une chographie B de lil droit pour savoir comment est la rtine qui est non accessible droite lexamen. 5) Raliser une photocoagulation rtinienne gauche en traitant dabord la macula puis panphotocoagulation rtinienne raison dune sance par semaine. 6) Vitrectomie droite avec photocoagulation panrtinienne. Cette intervention pouvant tre retarde une fois le bilan gnral ralis. Elle nest ncessaire quen cas de non-amlioration spontane.

Question n 6 :
Prise en charge en diabtologie en hospitalisation courte pour : Eduquer le patient sur sa pathologie. Ncessit de rgles hygino-dittiques : * rgime hypocalorique comportant 5O % de glucides, 30 % de lipides (1/3 saturs, 1/3 poly-insaturs, 1/3 mono-insaturs) * arrt du tabac, de lalcool, rgime hyposod * activit physique rgulire (en labsence de coronaropathie non traite) Ncessit dune surveillance rgulire, vie, clinique et biologique par le mdecin, carnet de surveillance des glycmies Instituer une insulinothrapie devant la gravit des lsions ophtalmologiques, apprentissage des injections, de lauto-surveillance (glycmies capillaires), de ladaptation des doses lors des efforts physiques. Traitement de lHTA par mdicament : Rgime hyposod Pas de btabloquant IEC ou antagoniste de langiotensine Prise en charge des complications (coronaires, apnes du sommeil) si elles sont prsentes. Soutien psychologique. Puis relais en ambulatoire, prise en charge pluridisciplinaire du patient diabtique.

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Dossier n 1 3

CORRIGE DU DOSSIER N 3

Question n 1 :
Les arguments en faveur dune mnopause sont : L ge compatible, entre 40 et 55 ans. L amnorrhe depuis au moins 12 mois, prcde dune priode de prmnopause, ici deux ans de cycles irrguliers. Les signes cliniques compatibles avec une carence estrognique : bouffes de chaleur et sueurs nocturnes. Le risque de grossesse est nul une fois que la patiente est mnopause.

Question n 2 :

Dans les cas simples comme celui de Madame A., il nest pas ncessaire de raliser des examens complmentaires. Le diagnostic de mnopause est clinique chez une femme de cet ge devant la squence troubles du cycle puis amnorrhe de plus dun an.

Question n 3 :
Non, il nest pas ncessaire de prescrire une ostodensitomtrie chez Madame A. car nous allons lui proposer un THS pour ses symptmes climatriques importants. En labsence de THS, Madame A. na pas dindication la prescription dune ostodensitomtrie.

Question n 4 :

Pour le cancer du sein : Une campagne de dpistage organise dans une population est : * Une dmarche de sant publique qui doit concerner une population bien dfinie par des critres dligibilit et suffisamment importante. Pour tre utile, une campagne de dpistage doit toucher au moins 70% de la population cible, il faut quil existe une mthode pour confirmer le diagnostic lorsque le dpistage est positif, quil existe un traitement, et que la prvalence (proportion de la population avec la maladie) soit suffisamment importante. Enfin, il existe un bnfice dmontr au dpistage. Le dpistage spontan individuel est : De nature opportuniste, laiss l'initiative des mdecins et orient en fonction des antcdents ou de facteurs de risque spcifiques. Il doit tenir compte des recommandations professionnelles si elles existent.

Question n 5 :
Cest le cancer le plus frquent de la femme et la premire cause de mortalit fminine par cancer avec une incidence de 58/1.000.000 dhabitant en France et 10.800 dcs annuels. Le pronostic est li au stade de la tumeur au moment du diagnostic : le diagnostic prcoce donne de meilleures chances de gurison. Les traitements ont fait beaucoup de progrs mais pas suffisamment pour gurir toutes les femmes qui ont des cancers volus.
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Dossier n 1 3 Le cancer du sein est souvent dvolution lente, permettant dinflchir son volution par le dpistage. La mammographie, fiable, indolore et dun cot acceptable, permet de faire le diagnostic de petits cancers non palpables. L efficacit du dpistage sur la mortalit par cancer du sein a t dmontre par des tudes randomises : diminution de 30 % si un nombre suffisant de femmes bnficient de lexamen.

Question n 6 :
Mnarche prcoce. Pauciparit (un seul enfant) avec premire grossesse tardive (32 ans). Obsit, avec ici une surcharge pondrale (BMI 28,6), surtout si elle est post-mnopausique.

Question n 7 :
Cette patiente na pas daugmentation du risque de cancer du sein. Pour la rassurer, nous pouvons lui proposer de dbuter le dpistage du cancer du sein par mammographie deux ans plus tt, 48 ans, et une prise en charge diagnostique en cas de dpistage positif. Elle pourra intgrer la campagne de dpistage nationale 50 ans.

Question n 8 :
Dans ltat actuel de nos connaissances, nous pouvons proposer un THS estro-progestatif cette patiente pour traiter ses symptmes lis la carence estrognique (bouffes de chaleur et sueurs nocturnes). Les risques potentiels du THS justifient de ne pas poursuivre le traitement plus de 5 ans car il existe alors un risque major de cancer du sein.

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Dossier n 1 4

CORRIGE DU DOSSIER N 4
Question n 1 :
A. Le meilleur examen pour le diagnostic positif de la maladie est actuellement langioscanner pulmonaire ralis sur un appareil de dernire gnration dit " multi-barettes " qui a une sensibilit > 90 %, mme pour les branches de division sous-segmentaires. B. En cas de scanner douteux, on ralise un cho-doppler des membres infrieurs. Si celui-ci est positif, le diagnostic dEP est confirm. Sinon, on peut raliser une angiographie pulmonaire conventionnelle (devenue extrmement rare depuis lavnement des scanners multibarettes). C. En cas dallergie liode ou dinsuffisance rnale, on peut pratiquer une scintigraphie de ventilation et perfusion : Un examen normal limine le diagnostic. Un examen positif le confirme. En cas dexamen douteux, on est ramen au point B ci-dessus (en cas de scanner douteux). Cependant, la valeur de cet examen est faible en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente.

Question n 2 :
Hparine non fractionne par voie intraveineuse la seringue lectrique : Traitement conomique. Inconvnients : * Ncessit dune perfusion. * Dlai parfois important pour obtenir une anticoagulation efficace. * Ncessit dune surveillance rpte du TCA. * La plus forte incidence de thrombopnies induite par lhparine. Prescription : * Hparine non fractionne. * Dose de charge 50 UI/kg. * Puis 500 UI/kg/j la seringue lectrique. Surveillance : * TCA 4 h (objectif : 2 fois le tmoin). * Plaquettes sanguines toutes les 48 h. Hparine de bas poids molculaire : Avantage : * pas de perfusion. * pas de surveillance biologique de lefficacit du traitement. * moindre frquence de la thrombopnie de type II. * une seule injection par jour possible. Inconvnient : * plus cher. Prescription : * Tinzaparine : Innohep * 175 UI/kg. * en une injection sous-cutane/24 h Surveillance biologique : * plaquettes sanguines toutes les 48 h.

N.B. : L activit anti Xa nest ralise que si le patient prsente une insuffisance rnale, un poids aux 2 extrmes, un ge avanc
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Dossier n 1 4

Antivitamine K : Dbuts ds le premier jour. Per os. Pour raccourcir au maximum le traitement par hparine. Et ainsi diminuer le risque de thrombopnie. Par exemple : * Fluindione * Prviscan * de comprim le premier jour. Surveillance par lINR pratiqu J3 et J4 (cible entre 2 et 3).

Question n 3 :
La patiente prend du phnobarbital qui est un inducteur enzymatique hpatique qui va diminuer lactivit du Prviscan et entraner une " rsistance " au traitement. Donc, cette rsistance tait " prvisible " et aurait du motiver un changement de lanti-pileptique.

Question n 4 :
Thrombopnie immuno-allergique induite par lhparine de type II (forme la plus svre, survenant au 10me jour du traitement). Conduite tenir : Arrt immdiat de lhparine. Relais par Danaparode (Orgaran). Poursuite des AVK pour obtenir un INR entre 2 et 3. Test diagnostique de confirmation : * recherche danticorps anti PF4. * test dagrgabilit du plasma du patient avec des plaquettes tmoin. Surveillance clinique et chographique rapproche.

Question n 5 :
Bilan justifi car : Patiente jeune. Ayant dj un antcdent thrombotique. Quand le faire ? Aprs 6 mois de traitement par AVK, lorsquil faut dcider ou non de la poursuite de ce traitement. Car, plus tt, le bilan peut tre fauss par le phnomne thrombotique. Anomalies rechercher (par ordre dcroissant) : Rsistance la protine C active (mutation du facteur V Leiden). Mutation dans le gne de la prothrombine. Hyperhomocystinmie. Dficit en protine C, protine S, antithrombine III. Anticoagulant circulant lupique ou anticorps anticardiolipine. Concentration leve en facteur VIII ou XI.

Question n 6 :

Arrt vie des contraceptifs oraux. Envisager une contraception par des dispositifs mcaniques.
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Dossier n 4

Question n 7 :
Port de bas varices pendant le voyage en avion. Se lever toutes les 2 heures et marcher. Boire abondamment. Eventuellement, faire une injection unique dhparine de bas poids molculaire avant lembarquement, seulement si les tests de confirmation de la thrombopnie lhparine taient ngatifs lors de lpisode voqu la question 4, cartant une TIH de type II. Si les tests taient positifs cette date, lemploi dhparine est alors formellement contreindiqu vie. On peut proposer des anti-agrgants plaquettaires avant le voyage.

Rfrences : NEJM 2001 ; 344 : 1222-1231 Lancet 2004 ; 363 : 1295-1305

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Dossier n 1 5

CORRIGE DU DOSSIER N 5

Question n 1 :
Dtresse respiratoire aigu. Secondaire une pneumopathie aigu bactrienne hypoxmiante, svre, du lobe infrieur gauche.

Chez un immunodprim. Arguments : Cliniques : apparition brutale, fivre leve, tachycardie, dyspne, crpitants lauscultation localiss dans la base gauche. Paracliniques : hypoxmie infrieure 90 mmHg, hypocapnie infrieure 33 mm Hg, alcalose respiratoire non compense (pH augment, bicarbonates abaisss). Examens raliser : En urgence. Radiographie thoracique de face et de profil en inspiration profonde : syndrome alvolaire avec bronchogramme arique, systmatis au lobe infrieur gauche. Hmocultures multiples, au moment des pics fbriles, en milieu arobie et anarobie. Srologies : mycoplasme, chlamydiae, lgionelle. Antignurie pneumococcique. Dosage de C-reactive-protein Lavage broncho-alvolaire ralis sous fibroscopie avec prlvement distal protg. Analyse cytologique, examen direct bactriologique et mise en culture.

Question n 2 :

Cliniquement : Homme de plus de soixante ans. Adnopathies des aires cervicales et axillaires, bilatrales et symtriques, indolores, non compressives. Pas damaigrissement. Episodes infectieux rcurrents. Biologiquement : Hyperlymphocytose. Chronique. Hypogammaglobulinmie.

N.B. : L ensemble de ces lments est trs en faveur dune leucmie lymphode chronique. L anmie sans thrombopnie indique quil sagit dun stade C dans la classification de Binet.

Confirmation du diagnostic : Immunophnotypage lymphocytaire sur du sang priphrique. Retrouvant des lymphocytes B monoclonaux CD5+
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Dossier n 1 5

Question n 3 :

Anmie hmolytique auto-immune. Arguments : Plus frquente dans la leucmie lymphode chronique. Anmie macrocytaire : Hb basse, VGM augment. Rgnrative : rticulocytes levs. Stigmates dhmolyse : haptoglobine basse, LDH levs, bilirubine totale augmente avec une bilirubine conjugue normale. Examens ncessaires : Test de Coombs direct. Test de Coombs indirect sur le srum. Mthode dlution-fixation si le Coombs direct est ngatif.

Question n 4 :
Hypogammaglobulinmie. Infections bactriennes germes encapsuls, extracellulaires. Exemples : streptocoques, pneumocoques, mningocoques, haemophilus.

Question n 5 :

Erythroblastopnie auto-immune : Arguments : Anmie normocytaire argnrative avec retentissement clinique, sans anomalie des autres lignes, ce qui rend peu probable une insuffisance mdullaire par envahissement ou une toxicit mdicamenteuse. Confirmation diagnostique : Mylogramme : baisse de la ligne rythroblastique. Test de Coombs direct souvent positif.

N.B. : question juge ambigu par les hmatologues car cette complication est trs rare, survient surtout chez les patients traits par Fludarabine (comme lhmolyse) et devant une rythroblastopnie ltiologie Parvovirus B19 doit galement tre voque. Mais les auteurs demandent " quelle est votre hypothse " au singulier.

Question n 6 :

On voque une pneumocystose pulmonaire. Arguments : Immunodpression, pas de chimioprophylaxie, dyspne, toux sche, fbricule, crpitants fins bilatraux, syndrome alvolo-interstitiel bilatral et symtrique, hypoxmie svre, effet shunt, alcalose respiratoire non compense. Conduite tenir : Diagnostique : * Lavage broncho-alvolaire qui sera effectu aprs la mise en route du traitement * sous oxygnothrapie nasale ou ventilation assiste si ncessaire
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Dossier n 1 5 * recherche de kystes de Pneumocystis Carinii aprs coloration de Gomori-Grocott lexamen direct et en immunofluorescence spcifique en cas de doute * pour le diagnostic diffrentiel : hmocultures en milieu arobie et anarobie Bilan biologique pr-thrapeutique : * LDH, dont la valeur est pronostique * Hmogramme, plaquettes, hmostase * Ionogramme plasmatique, ure, cratininmie, calcmie * Electrocardiogramme Thrapeutique : * Hospitalisation en urgence en ranimation * Monitorage continu cardiotensionnel et par oxymtre de pouls * Pose dune voie veineuse priphrique * Oxygnothrapie soit par voie nasale soit par ventilation assiste au masque soit par intubation trachale selon la PaO2 * Antibiothrapie par voie intraveineuse active sur les pneumocystes * Cotrimoxazole, trimthoprime et sulfamtoxazole, Bactrim, 12 ampoules par jour * Pendant 21 jours * Acide folique par voie orale * Poursuite de la corticothrapie orale 1 mg/kg/jour * Surveillance clinique et paraclinique de lvolution et de la tolrance du traitement : Frquences cardiaque et respiratoire, tension artrielle, temprature, saturation, tat cutan, lectrocardiogramme Ionogramme plasmatique, ure, cratininmie, bilan hpatique, gazomtrie artrielle, hmogramme, plaquettes, glycmie A distance du traitement initial il faudra poursuivre une chimioprophylaxie par Bactrim fort, 1 comprim par jour.

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Dossier n 1 6

CORRIGE DU DOSSIER N 6

Question n 1 :

L analyse smiologique de cette observation permet de mettre en vidence : Un alcoolisme chronique : consommation de boissons alcoolises et pisodes divresse aigu. Des fabulations : " il se donne plusieurs professions ". Des fausses reconnaissances : " prend le mdecin pour quelquun dautre ". Obnubilations et dsorientation temporo-spatiale : " il dit tre arriv la veille systmatiquement ", " narrive pas se reprer ", " il a perdu la notion du temps " Amnsie antrograde avec oubli mesure : " semblant ne pas se souvenir de celle quil a cite quelques instants avant ". Amnsie rtrograde partielle probable : lhistoire familiale nest pas rapporte par le patient, mais par " des voies latrales ". Confusion : " donne constamment plusieurs versions des mmes faits sans sapercevoir de ses contradictions ". Dni, anosognosie : " il ne reconnat pas quil est malade ". Troubles du caractre avec irritabilit et anxit, avec une prsentation de perplexit anxieuse : " tonalit dinquitude ", " sirrite ". Polynvrite : atteinte symtrique, priphrique, distale, avec steppage (diminution de la force musculaire surtout dans le territoire du sciatique poplit externe), abolition des rflexes ostotendineux des membres infrieurs et hypoesthsie en chaussette, touchant la fois le toucher fin et la sensibilit thermo-algique. Syndrome crbelleux statique et cintique : trouble de la marche et largissement du polygone de sustentation. Biologiquement, il existe une thrombopnie par hypersplnisme ou toxicit directe de lalcool, une cytolyse et une cholestase (atteinte hpatique), macrocytose, anmie macrocytaire (alcoolisme chronique).

Question n 2 :
Oui, il faut raliser dautres examens complmentaires. Dune part, pour liminer un diagnostic diffrentiel en urgence devant un syndrome confusionnel chez un alcoolique chronique avec : Un scanner crbral pour liminer un hmatome sous dural ou extra dural. Une alcoolmie pour liminer une ivresse aigu et recherche de toxiques guide par la clinique. Une glycmie pour liminer une hypoglycmie. Un Ionogramme sanguin pour liminer des dsordres mtaboliques et notamment une hyponatrmie. Un lectroencphalogramme pour liminer une pilepsie. Si fivre et/ou raideur mninge et/ou points dappel cutano-muqueux (purpura, lsions herptiques), ponction lombaire avec biochimie, cytologie, bactriologie et virologie du liquide cphalo-rachidien. Dautre part, il faut raliser un bilan dalcoolisme chronique comprenant une lectrophorse des protines plasmatiques, un bilan d hmostase avec temps de prothrombine et facteur V, complter le bilan hpatique dj ralis par un dosage de la bilirubine et une chographie hpatique afin de dpister une cirrhose.
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Dossier n 1 6 Sil existe des arguments en faveur dune cirrhose, il faudra complter le bilan par un dosage de lalpha foeto-protine pour dpister un carcinome hpato cellulaire et une fibroscopie oesogastroduodnale pour rechercher des signes dhypertension portale. Enfin, il faudra raliser un dpistage des complications infectieuses et noplasiques avec une consultation en otorhinolaryngologie (ORL) et en stomatologie et une consultation ophtalmologique pour rechercher une nvrite optique rtrobulbaire. Une imagerie crbrale fine, par rsonance magntique nuclaire, permet de rechercher les lsions lorigine de ce syndrome : ncrose bilatrale des corps mamillaires au cours du sevrage.

Question n 3 :

Dans ce contexte dalcoolisme chronique, dont tmoignent lanamnse, les stigmates biologiques et la polynvrite des membres infrieurs, il sagit dune complication du sevrage alcoolique par ncrose bilatrale des corps mamillaires, lorigine dun syndrome de Korsakoff. Les signes au premier plan sont les troubles de la mmoire de type amnsie antrograde. Le patient essaie, sans en avoir conscience (anosognosie et dni des troubles), de pallier ces troubles par des fabulations et des fausses reconnaissances. De principe, il est ncessaire dliminer une autre cause curable de ces troubles par des examens complmentaires.

Question n 4 :
A court terme, vitaminothrapie et rhydratation : Hospitalisation en urgence (si non fait). En urgence, pose dune voie veineuse priphrique pour rhydratation avec 3 l de srum glucos 5 % par jour avec 3 g de NaCl/L et 1 g de Kcl/l. Vitaminothrapie intraveineuse avec B1+++, B6 et PP . Surveillance : pouls, pression artrielle, temprature, conscience. A moyen terme, prise en charge du sevrage qui du fait des complications neurologiques et de lisolement familial et social sera effectu en hospitalisation : Maintien strict du sevrage. Psychothrapie de soutien. Recherche et prise en charge dune ventuelle dpression ractionnelle au sevrage. Pour certains, utilisation de mdicaments avec raction antabuse comme le Disulfiramine (peu probable dans ce contexte damnsie antrograde. A long terme, poursuite du suivi au long cours dans un centre de rducation neurologique : Maintien strict du sevrage. Psychothrapie de soutien et sociothrapie (activits quotidiennes en hpital de jour). Prise en charge et dpistage des complications somatiques de lalcoolisme : prise en charge dune ventuelle cirrhose et dpistage dun carcinome hpatocellulaire, prise en charge des complications ORL.

Question n 5 :

Oui, ce patient doit tre mis sous tutelle : La demande peut provenir de la personne elle-mme, de son conjoint, de ses parents au premier degr, du procureur de la Rpublique, du juge des tutelles. Le mdecin ne peut donner quun avis. La demande doit tre accompagne dun certificat mdical tabli par un spcialiste figurant sur une liste spciale. Une instruction est effectue par le juge des tutelles et comprend laudition de lintress et lavis du mdecin traitant.
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Dossier n 1 6 L ouverture se fait par jugement lors dune audience non publique. Un recours est possible dans les 15 jours suivants. Il est par ailleurs ncessaire de mettre en place : Prise en charge 100 %. Allocation adulte handicap. Arrt maladie.

Question n 6 :

Il faut raliser une hospitalisation la demande dun tiers, suivant la loi L3212.1 du Code de Sant Publique. Les pices administratives runir sont : Une demande dadmission rdige par la personne de lentourage qui demande le placement. Manuscrite, ralise sur papier libre, elle doit contenir lidentit du demandeur et du malade et prciser leur lien de parent. Photocopies des pices didentit du demandeur et du patient. Deux certificats mdicaux initiaux : le premier doit tre tabli par un mdecin nexerant pas dans ltablissement daccueil. Le second peut, si besoin, tre fait par un mdecin exerant dans ltablissement daccueil. A titre exceptionnel et en cas durgence (article L3212.3), lhospitalisation peut tre ralise sur la base dun seul certificat mdical. Dans ce cas, ce certificat peut tre ralis par un mdecin de ltablissement daccueil. L hospitalisation a obligatoirement lieu dans un tablissement rgi par la loi du 27 juin 1990, correspondant, sauf accord particulier, la domiciliation du patient (sectorisation psychiatrique) : le plus souvent il sagit dtablissements psychiatriques. Pour le maintien de lhospitalisation : certificat de 24 heures puis certificats de quinzaine. Rdaction du certificat mdical initial : Ne doit comporter aucun diagnostic, repose uniquement sur la description des troubles et la justification des soins et de la contrainte : amnsie antrograde, fausses reconnaissances, fabulations, fugues avec errance et incapacit se reprer, anosognosie et dni des troubles. Conclusions du certificat : * Ces troubles sont de nature altrer la capacit de Monsieur D. consentir une hospitalisation et imposent des soins en urgence et une surveillance dans un tablissement de soins rgi par la loi du 27 juin 1990. *L tat de Monsieur D. ncessite donc lhospitalisation la demande dun tiers selon la loi L3212.1 du CSP . Dat, sign avec tampon du mdecin.

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Dossier n 1 7

CORRIGE DU DOSSIER N 7

Question n 1 :

Cest une lombalgie aigu typique (encore appel lumbago) car : La douleur rachidienne lombo-sacre est de survenue aigu, dhoraire mcanique, avec une raideur lombaire, une contracture des muscles paravertbraux et labsence de radiculalgie. Il ny a pas dargument pour une pathologie tumorale ou infectieuse. L tiologie la plus probable est une dgnrescence discale car : Le patient a un antcdent de lombosciatique, la douleur est apparue lors dun effort de soulvement, elle est impulsive la toux et la dfcation. En outre cest une affection frquente et le patient a une activit professionnelle pouvant la favoriser.

Question n 2 :

Cette pathologie volue favorablement en 5 15 jours. Les rcidives sont frquentes.

Question n 3 :
Non, aucun examen nest ncessaire. Les radiographies ne sont prescrites que si lon craint une lombalgie compliquant une pathologie infectieuse, tumorale, traumatique, que si le sujet a moins de 18 ans ou plus de 55 ans ou que lvolution nest pas favorable. Un bilan biologique avec NFS, CRP la recherche dun syndrome inflammatoire est prescrit en cas de doute avec une pathologie inflammatoire. Ici, le patient est jeune, sans antcdents particuliers, avec une symptomatologie typique de lombalgie aigu par hernie discale : on ne prescrit donc aucun examen.

Question n 4 :
Le patient doit conserver son activit physique et professionnelle le plus possible dans les limites de sa douleur. Il a t montr que le repos au lit favorise le passage la lombalgie chronique et nacclre pas la gurison. On lui donne des conseils dhygine lombaire pour viter les positions entranant le plus de contraintes sur les disques (par exemple flchir les genoux pour ramasser un objet au sol).

Question n 5 :
Chez ce patient aux antcdents dulcre gastro-duodnal non volutif (datant de plus de 5 ans), nous lui proposons : Un traitement antalgique par paractamol 1g 4 fois par jour puis un antalgique de niveau II si ncessaire ( paractamol + codine). Un traitement myorelaxant (ttrazpam 1 cp le soir).
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Dossier n 1 7

Question n 6 :
Un traitement radical de cette hernie est proscrire car non seulement il ne va pas prvenir les rcidives de lombalgies mais il peut aussi aggraver la symptomatologie et favoriser lapparition dune lombalgie chronique. Le traitement radical de type chirurgical ne se discute que sil y a une symptomatologie neurologique en rapport avec un conflit radiculaire vident limagerie et concordant avec la clinique.

Question n 7 :
Non, la lombalgie aigu nest pas une maladie professionnelle comme toute pathologie aigu (elle nest donc pas dans le tableau). En revanche, si leffort de soulvement a eu lieu sur le lieu de travail, la lombalgie est un accident de travail.

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Dossier n 1 8

DOSSIER N 8

Q1 :

La formation des dmes, passage deau du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel est lie trois facteurs principaux : Une diminution de la pression oncotique du plasma. Une rabsorption de sodium au niveau du tube contourn distal par hyperaldostronisme secondaire (hypovolmie efficace). Une rtention rnale de sodium indpendante des effecteurs neuro-endocriniens systmiques.

Q2 :
Rythme sinusal. Ondes P normales. Espace PR normal 180 millisecondes. Axe de QRS normal (entre 60 et 90). Elargissement des complexes QRS (dure > 120 millisecondes). Avec aspect rsR en V1. Et troubles de la repolarisation secondaires (sous dcalage du segment ST dans les drivations prcordiales droites, de V1 V3, et ondes T ngatives en V1). Donc rythme sinusal avec bloc de branche droit complet.

Q3 :
Syndrome nphrotique impur. Syndrome nphrotique devant lassociation : Hypoprotidmie < 60 g/l. Hypoalbuminmie < 30 g/l. Protinurie > 3 g/24 h. Impur car associ : Une insuffisance rnale partiellement organique. Il existe lvidence une part fonctionnelle surajoute cette insuffisance rnale en rapport avec lhypovolmie efficace.

N.B. : Il existe lvidence une erreur dans lnonc ; " Hmaties 3.000/mm3, Leucocytes 4.000/mm3 ". Si on tient compte de ces chiffres, il existe non seulement une hmaturie macroscopique mais aussi une pyurie. Or, latteinte rnale de lamylose ne donne pas dhmaturie. De plus, sil existe une pyurie, cest quil y a une infection urinaire.

Q4 :

Un chiffre de calcmie doit toujours tre interprt en fonction de lalbuminmie. Le calcium est prsent dans le plasma sous deux formes majoritaires ; la forme ionise, et la forme lie lalbumine. La rgulation et lhomostasie du calcium ne dpendent que de la forme ionise. Lorsque lalbuminmie baisse, la calcmie totale baisse en rapport avec la seule baisse de la part lie lalbumine. Cette hypoalbuminmie ne saccompagne pas en consquence de signe clinique ou lectrique.
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Dossier n 1 8 Pour vrifier la normalit de la part ionise, on peut : Soit doser directement la calcmie ionise. Soit estimer quelle serait la valeur de la calcmie totale si lalbuminmie tait normale par la formule suivante : * calcmie corrige (mmol/l) = calcmie mesure (mmol/l) + (40 albumine g/l) x 0.025 * calcmie corrige = 1.84 + (40 10) x 0.025 * soit calcmie corrige = 2.59 mmol/l * soit une valeur la limite suprieure de la normale Le chiffre dalbuminmie donne dans lnonc est diffrent du chiffre donn sur llectrophorse des protines. Si on prend la valeur de lalbuminmie sur lEPP : * calcmie corrige = 1.84 + (40 15.4) x 0.025 * soit calcmie corrige = 2.46mmol/l * soit une valeur normale

N.B. : Le chiffre dalbuminmie donn dans lnonc est diffrent du chiffre donn sur llectrophorse des protines. Il y a l encore probablement une erreur. Du fait de cette imprcision de lnonc, il faut probablement donner les 2 chiffres de calcmie corrige.

Q5 :
Electrophorse des protines plasmatiques : Hypoprotidmie. Hyperalpha2globulinmie. Hypoalbuminmie. Hypogammaglobulinmie. Alpha1globuline et btaglobulines normales. Electrophorse des protines urinaires : Protinurie glomrulaire (> 60 % Albumine) non slective (> 80 % Albumine). Prsence dun pic de protines probablement monoclonal dans la rgion des bta-globulines.

N.B. : Cette lectrophorse des protines plasmatiques est typique dune lectrophorse de syndrome nphrotique. Il nexiste pas de pic monoclonal en alpha2 car il ne correspond pas au pic observ sur llectrophorse des protines urinaires (migration dans la rgion des bta-globulines).

Q6 :
Traitement des dmes : Par des diurtiques de lanse de Henl. Type furosmide. Avec surveillance de la kalimie. Et au besoin supplmentation potassique. Prvention du risque thromboembolique par hparine de bas poids molculaire doses adaptes la fonction rnale. On ne met pas en route un traitement anticoagulant efficace immdiatement en raison de la biopsie rnale qui doit tre effectue rapidement (pas de traitement anticoagulant efficace avant J8 post biopsie rnale). Huit jours aprs la ponction biopsie-rnale, on mettra en route un traitement anticoagulant efficace par antivitamines K en surveillant lINR.

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Dossier n 8 Discuter apport dalbumine par voie parentrale en cas de mauvaise tolrance de lhypovolmie ou de non rponse aux diurtiques. Adapter la posologie des mdicaments linsuffisance rnale.

Question n 7 :

Les contre-indications de la ponction-biopsie rnale rechercher ici sont : Troubles de lhmostase primaire (lis la vasculopathie amylode et linsuffi-sance rnale). Trouble de lhmostase secondaire spontane (dautant quil peut exister un dficit en facteur X) ou secondaire la prise danticoagulants. Thrombopnie < 50 000/mm3. Les contre-indications gnrales suivantes ont dj t cartes par les examens morphologiques et biologiques ou sont sans objet chez notre patiente : Tumeurs malignes du rein. Kystes rnaux. Obstacle sur les voies excrtrices (dilatation des cavits pylo-calicielles). Insuffisance rnale chronique avance avec atrophie rnale. Grossesse. Hypertension artrielle non contrle. Infection urinaire. Rein unique ( lexception du rein transplant). Les complications de la ponction-biopsie rnale sont : Hmaturie macroscopique (frquente). Obstruction rnale par caillotage dans les voies excrtrices. Hmatome pri-rnal. Hmatome sous capsulaire rnal. Choc hmorragique secondaire. Plaie de la voie excrtrice. Fistule artrio-veineuse. Infection locale (abcs du rein), pouvant se compliquer de choc infectieux. Plaie splnique, hpatique ou digestive.

Question n 8 :
Nphropathie glomrulaire. Secondaire des dpts amylodes de type AL (chanes lgres dimmunoglobulines). Ou amylose rnale de type AL.

Question n 9 :
Atteinte myocardique (insuffisance cardiaque). Atteinte hpatique (hpatomgalie, cholestase). Atteinte digestive (diarrhe, syndrome occlusif, hmorragie digestive). Atteinte glossienne (macroglossie). Atteinte neurologique (neuropathies priphriques). Atteinte du systme nerveux autonome (hypotension orthostatique, troubles sphinctriens). Atteinte splnique (splnomgalie). Atteinte pulmonaire. Atteinte de la peau (purpura mcanique).
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Dossier n 8

Question n 10 :
Le traitement est avant tout symptomatique (traitement des dmes) et prventif (prvention des complications). Traitement des dmes. Il associe : Rgime hyposod. Repos la phase initiale. Diurtiques de lanse type furosmide (Lasilix doses progressivement croissantes. En cas de non rponse au furosmide (insuffisance rnale, hypoalbuminmie), on peut proposer soit le remplacement par le Bumetamide (Burinex) soit lassociation dun anti-aldostrone ou dun diurtique thiazidique, soit la perfusion dalbumine (defficacit transitoire). Avec surveillance de la kalimie et au besoin supplmentation potassique. La dpltion hydrosode est gnralement mal supporte chez ces malades du fait de la neuropathie amylode frquente. Les mesures thrapeutiques suivantes peuvent en amliorer la tolrance : * port de bas de contention * traitement mdical dune hypotension orthostatique (agonistes alpha type Gutron) Prvention du risque thrombo-embolique : Relais de lHBPM par des antivitamines K. A demi-dose initialement compte tenu du risque de surdosage li lhypoalbumi-nmie. Avec un INR cible compris limit 2 du fait des troubles de lhmostase surajouts (insuffisance rnale, amylose). Traitement de lhypercholestrolmie : Rgime pauvre en graisses satures et pauvre en cholestrol. Au besoin hypolipmiant (statine). Traitement de linsuffisance rnale : Au stade dinsuffisance rnale chronique. Supplmentation calcique (carbonate de calcium per os) en cas dhypocalcmie vraie. Et apport de vitamine D 1a hydroxyle orale (Un Alpha). Prvention de la prcipitation intra tubulaire rnale de la chane lgre : Eviter les mdicaments nphrotoxiques. Eviter les injections diode. Dans tous les cas, adaptation de la posologie des mdicaments linsuffisance rnale. Traitement symptomatique des complications (insuffisance cardiaque).

N.B. : Il ny a pas de traitement tiologique de lamylose AL dont lefficacit ait t tablie ce jour. Malgr cela, une chimiothrapie ( autogreffe de cellules souches) visant rduire la production de limmunoglobuline monoclonale responsable des dpts est gnralement propose.

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Dossier n 1 9

CORRIGE DU DOSSIER N 9
Question n 1 :

Angine aigu de ladulte, rythmateuse non complique.

Question n 2 :
1) Prescription dune mono antibiothrapie par voie orale Par btalactamine (amino-pnicilline) en premire intention et en labsence dallergie cette famille de molcules signale par le patient (interrogatoire minutieux du patient). Amoxicilline (ex : Clamoxyl) 1 gramme matin et soir durant 6 jours. En prcisant au patient de respecter strictement les posologies et dure de traitement prescrits. En lui expliquant les effets secondaires frquents de cette molcule (intolrance digestive et manifestations cutano-muqueuses allergiques notamment). Et en lui demandant de revenir consulter en cas dintolrance digestive majeure ou dapparition de lsions cutano-muqueuses. 2) Prescription dun traitement antalgique-antipyrtique Par paractamol (ex : Doliprane) 1 gramme par prise, 1 4 prises par jour si douleurs et/ou fivre mal supporte. Enfin, il faut prciser au patient la ncessit de revenir consulter en cas de persistance ou daggravation des symptmes ORL aprs 48 72 heures de traitement bien conduit.

Question n 3 :
Il sagit dun faux positif. Il faut savoir que les tests de diagnostic rapide mettent en vidence la prsence d'un antigne spcifique de groupe du streptocoque A, mais non la bactrie elle-mme. Un rsultat positif ne permet pas d'affirmer que les streptocoques A dtects sont rellement la cause des symptmes d'angine aigu, qui peuvent provenir d'une infection virale avec portage pharyng de streptocoques A. Les faux positifs sont cependant peu frquents (spcificit du test : 95 %). Enfin, une erreur de manipulation ou de lecture du test peut tre voque, bien que moins probable.

Question n 4 :

Les hypothses diagnostiques envisages sont les suivantes : Mononuclose infectieuse devant : * le terrain : adulte jeune * lanamnse : angine aigu ne cdant pas malgr une antibiothrapie bien conduite * lexamen ORL : angine bilatrale, rythmateuse puis pseudo-membraneuse, pseudomembranes se dcollant facilement, purpura ptchial palatin, voix nasonne (traduisant un dme de la luette) * lexamen gnral : altration de ltat gnral, asthnie persistante marque, fivre, adnopathies multiples et diffuses (notamment axillaires), splnomgalie * argument de frquence
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Dossier n 1 9 Mais, arguments ngatifs : prsence de fausses membranes priori extensives (" amygdales recouvertes dun enduit blanc nacr "), dune gne respiratoire aggrave par le dcubitus, dune voix nasonne ; Angine diphtrique devant : * lanamnse : sjour rcent et prolong en zone dendmie diphtrique, dure dincubation compatible avec un retour de ce sjour depuis 4 jours (incubation : 2 5 jours), patient dont ltat vaccinal est inconnu * lexamen ORL : angine bilatrale, rythmateuse puis pseudo-membraneuse, fausses membranes extensives, dysphonie (bien que la dysphonie constate au cours de la diphtrie nest habituellement pas de type " voix nasonne ") * lexamen gnral : altration de ltat gnral, pleur (signe dimprgnation toxinique), fivre leve, dyspne pouvant traduire une atteinte larynge (" croup "), adnopathies cervicales Mais, arguments ngatifs : aggravation malgr la prescription dune antibiothrapie efficace sur Corynebacterium diphtheriae, fausses membranes facilement dcollables, prsence dun purpura ptchial palatin, prsence dadnopathies extra-cervicales et dune splnomgalie, , absence de coryza, de toux aboyante, de voix rauque Au final, je retiens en priorit le diagnostic de mononuclose infectieuse.

Question n 5 :
Ces examens confirmeront le diagnostic de mononuclose infectieuse : Un MNI test : il sera ralis en urgence en premire intention. Cest un examen dont la sensibilit est excellente (98 %) mais qui prsente quelques faux positifs. Il sera donc complt, en cas de positivit, par : * un test de Paul-Bunnell-Davidsohn : test de trs bonne spcificit * un hmogramme : il sera systmatiquement ralis la recherche dun syndrome mononuclosique (mononuclose infectieuse) ou dune anmie ou thrombopnie (vocatrices dans ce contexte de mononuclose infectieuse). La prsence dune hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles orientera dans ce contexte vers une diphtrie. * un dosage des transaminases : une cytolyse hpatique est constate dans prs de 90 % des cas de mononuclose infectieuse De plus, des prlvements bactriens de gorge ( la priphrie des fausses membranes et sur couvillon sec) seront systmatiquement effectus pour liminer en urgence une diphtrie. Le prlvement doit tre achemin en urgence au laboratoire, pralablement averti, pour recherche lexamen direct de Corynebacterium diphtheriae et pour mise en culture sur milieu spcial.

Question n 6 :

Hpatite virale aigu due Epstein Barr Virus

NB : Cette question est difficile par le fait quune seule rponse soit attendue. On peut, mon avis, tout fait voquer une hmolyse aigu, complication " classique " de la MNI. Les lments qui me font retenir le diagnostic dhpatite aigu sont (1) la prsence dune coloration fonce des urines, absente en cas dictre bilirubine libre (bien que dans ce contexte des urines fonces puissent ntre que la traduction dune concentration des urines par dfaut dapports hydriques) (2) largument de frquence : lhpatite biologique et, plus rarement, clinique est une complication plus frquente (5 % des cas) que lhmolyse aigu immunologique (0,5 5 % des cas) (3) la chronologie (dbut de lictre environ 1 semaine aprs le dbut des symptmes ORL ce qui est peut tre un peu court pour une hmolyse par agglutinines froides). Je pense cependant que ces 2 diagnostics doivent tre voqus dans ce contexte et devant ces symptmes.
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Dossier n 1 9

Question n 7 :
Jeffectuerai un prlvement sanguin veineux pour dosage : Des transaminases. De la bilirubine totale et conjugue. Des gamma-glutamyl-transfrases (GGT). Des phosphatases alcalines (PAL). En cas dhpatite virale aigu, ces prlvements montreront : Une augmentation des transaminases, des GGT et des PAL. Une hyperbilirubinmie bilirubine conjugue. Jeffectuerai systmatiquement un hmogramme afin dliminer un ictre bilirubine libre par hmolyse aigu. Je neffectuerai aucun examen radiologique type chographie hpatique

Question n 8 :
Le traitement est symptomatique : Repos au lit. Arrt de travail. Arrt des mdicaments potentiellement hpatotoxiques (paractamol par exemple). Surveillance clinique et paraclinique. L hpatite virale au cours de linfection aigu Epstein Barr Virus nest pas une indication en tant que telle une corticothrapie.

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