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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales


du 2me cycle des tudes mdicales

Annales 2005
Corriges et commentes par lquipe pdagogique de l

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE


Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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DITORIAL
La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tudiants du 2e cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'affirmation d'un engagement professionnel. La russite cet examen marque une tape cruciale de la vie professionnelle, et sa prparation est l'occasion d'approfondir des connaissances dont l'tendue laissera une empreinte durable. Cette russite repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence. Ce sont ces lments que l'institut la Confrence Hippocrate apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences, fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dpreuves classantes blanches nationales, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les quipes pdagogiques de la Confrence Hippocrate prparent ainsi chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de corrections dtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et commentes des Epreuves Classantes Nationales. Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esprons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance!

Maurice LAVILLE Professeur de Thrapeutique, Service de Nphrologie, Hpital Edouard Herriot, Lyon.

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ANNALES OFFICIELLES CORRIGES ET COMMENTAIRES EPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2005

La correction des annales officielles des preuves classantes nationales 2005 a t ralise par lquipe pdagogique et le comit de rdaction de lInstitut La Confrence Hippocrate :

Walid AMARA AIHP CCA Franois AUCLIN AIHP ACCA PH Sarah BURSAUX-GONNARD AIHP CCA Pierre CHARLES IHP Alain COMBES AIHP - ACCA PHU Raphal GAILLARD IHP

Hassan HOSSEINI AIHP CCA - PHU Laure LAMARE IHP Charles-Edouard LUYT AIHP CCA PH Jacky NIZARD AIHP CCA Alexis NOGIER AIHP CCA

Secrtariat assur par : Mireille JOSSE Secrtaires de rdaction : Franois AUCLIN Alain COMBES

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE
DEUX EXAMENS BLANCS NATIONAUX
avec la participation de la plupart des facults de mdecine de France.
Conformment aux modalits exactes des Epreuves Classantes Nationales, les preuves se drouleront simultanment Paris et dans plus de vingt centres provinciaux (4000 participants en janvier et mars 2005). Un corrig dtaill sera remis tous les candidats lissue des preuves. Le classement gnral dtaill sera national et publi sous 15 jours sur Internet : laconferencehippocrate.com

Les 07 et 08 janvier 2006 Les 18 et 19 mars 2006


9 dossiers diagnostiques et thrapeutiques
RENSEIGNEMENTS - PARIS - LILLE - LYON - MARSEILLE - Ailleurs 01 47 07 13 46 03 20 12 06 03 04 78 54 21 05 04 91 22 69 77 Dans chaque facult

Inscription sur Internet partir de novembre 2005 : laconferencehippocrate.com


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Dossier n 1

DOSSIER N 1
Marie, 16 ans, est amene en consultation par sa mre, excde du comportement alimentaire de sa fille. En effet, Marie ne mange plus la table familiale depuis un an, mange de faon irrgulire et anarchique : elle peut absorber des quantits importantes de nourriture, surtout de gteaux, Nutella et pain. Les parents trouvent dans lappartement des sacs de plastique, pleins de vomissements. Ils se sentent impuissants et demandent de laide. Marie est une belle jeune fille, lgante, maquille, elle dit ne pas pouvoir rsister ce quelle nomme ses " accs de fringale ". Elle avale alors nimporte quoi, sans mcher. Elle est ensuite oblige de se faire vomir, dune part parce quelle se sent mal laise et se dgote, dautre part, parce quelle a peur de grossir. Il y a du sang dans ses vomissements, dit-elle, mais elle ajoute : " cest pas grave ". En effet, Marie contrle son poids. Il est actuellement de 52 kg pour une taille de 1,60m. Elle se trouve trop grosse. L dernier, elle a perdu 10 kg en quelques mois, navait plus ses rgles an (elle ne les a toujours pas), elle se trouvait alors trs bien. Elle avait consult quelques fois un psychiatre, sans trouver dintrt ses consultations et sans sy impliquer. Elle estime dailleurs que personne ne peut grand chose pour elle. Elle nest pas satisfaite delle-mme, elle se dit triste, sisole, a parfois des " ides noires " et dit quelle ne pourra plus continuer vivre comme cela. Elle a du mal quitter sa maison et sa mre, dont elle est dautant plus proche quelle est fille unique et que le pre est absent la semaine, du fait de son travail.

Question n 1
Quel est votre diagnostic ?

Question n 2
Sur quels lments de smiologie ltayez-vous ?

Question n 3
Quels autres symptmes recherchez-vous, tant sur le plan psychologique que physique, pour conforter votre diagnostic ?

Question n 4
Y-a-t-il un ou des diagnostics diffrentiels ?

Question n 5
Que dire de la personnalit de cette jeune fille ?

Question n 6
Quels examens complmentaires demandez-vous ? Justifiez votre demande.

Question n 7
Quel(s) traitement(s) et suivi thrapeutique proposez-vous ? A moyen et long terme :

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Dossier n 1 2

DOSSIER N 2
Une femme, ge de 70 ans, veuve, vit la campagne avec son chien. Elle mesure 155 cm pour un poids de 70 kg. Elle est traite pour hypertension artrielle depuis 15 ans. Elle se plaint depuis au moins six mois de douleurs du genou droit, qui rendent difficile la marche, la monte et la descente descaliers. La douleur est calme par le repos. La reprise de la marche aprs une station assise prolonge est difficile. Il ne lui est plus possible de faire des promenades avec son chien, de faire ses courses au village, dentretenir son jardin et de rendre visite sa voisine dont la maison est distante de 1000 mtres. Elle doit tre aide pour la plupart des tches domestiques lourdes. Elle signale que son genou droit est gonfl le soir. Elle na pas de fivre et ne se plaint pas de lombalgie. L examen trouve un genu varum bilatral. Il existe un choc rotulien droite, une limitation des amplitudes extrmes de flexion et dextension, une laxit frontale au niveau du compartiment mdial. La palpation de linterligne fmoro-tibial mdial est douloureuse. La mobilit de la hanche droite est libre et indolore. On note galement une amyotrophie de la cuisse droite. Il ny a pas de dficit sensitivo-moteur. Les rflexes osto-tendineux sont prsents et symtriques. Les pouls des membres infrieurs sont perus. Les rsultats biologiques sont les suivants : Hmoglobine = 12,5 g/dL, globules blancs = 7,3 G/L, plaquettes = 325 G/L, ionogramme sanguin : Sodium = 138 mmol/L, Potassium = 4,2 mmol/L, cratininmie = 196 mol/L, CRP = 4 mg/L (Normale du laboratoire infrieure 10 mg/L), TP = 100 %, VS = 10 mm la premire heure.

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Dossier n 1 2

Question n 1
Donnez vos arguments cliniques et paracliniques en faveur dune gonarthrose. Quels sont les diagnostics diffrentiels que vous pouvez liminer et sur quels arguments ?

Question n 2
Identifiez dans lnonc de ce dossier les dficiences, les incapacits, les handicaps et limpact sur la qualit de vie de cette patiente. Proposez une chelle dvaluation de dficiences et une chelle gnrique dvaluation des incapacits. Quel est lintrt dutiliser une chelle spcifique dvaluation des incapacits ?

Question n 3
La dcision de mise en place dune prothse totale du genou droit est prise. Le lendemain de lintervention, la malade est alite. Prescrivez le traitement prventif de la maladie thromboembolique et les modalits de surveillance.

Question n 4
La malade est transfre dans un centre de rducation au bout de 8 jours. Quels sont les objectifs poursuivis ? Quelles sont les mthodes de rducation et de radaptation que vous prescrivez ?

Question n 5
Au bout de 15 jours, alors quelle a repris la marche avec une canne, la malade se plaint dune douleur du genou droit. Celui-ci est tumfi, rouge et douloureux en permanence. Il ny a plus de gain de mobilit en rducation. Les sances de kinsithrapie sont douloureuses. La patiente est apyrtique. Rsultats biologiques : Hmoglobine = 12,5 G/dL, globules blancs = 7,5 G/L, polynuclaires neutrophiles = 62 %, polynuclaires osinophiles = 2 %, lymphocytes = 34 %, monocytes = 2 %, plaquettes = 340 G/L, CRP = 5,2 mg/L, VS = 15 mn la premire heure, cratininmie = 180 mol/L. Quels sont les deux diagnostics que vous voquez en premire intention et sur quels arguments ? Quelle est votre attitude par rapport aux soins de kinsithrapie ?

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Dossier n 1 3

DOSSIER N 3
Un garon de 18 mois vous est amen pour une fivre entre 38.5C et 39.5C depuis 24h, associe une perte dapptit et une irritabilit. A lexamen, lenfant parat maigre, un peu ple, mais garde un bon tat gnral et un comportement normal. Le reste de lexamen ne trouve aucun point dappel de la fivre ni autre signe de mauvaise tolrance de cette fivre. Ses mensurations sont les suivantes : poids : 8,4 kg, taille : 78 cm, primtre crnien : 46 cm. Il sagit du deuxime enfant dune fratrie de 3. Ses parents gs de 25 et 23 ans sont sans travail. Dans les antcdents familiaux, on note des convulsions dans lenfance chez la mre et un tabagisme chronique chez les deux parents. Le pre mesure 181 cm et la mre 168 cm. L enfant est n 39 semaines damnorrhe avec un poids de 3200 g, une taille de 50 cm et un primtre crnien de 35 cm. Il a t aliment initialement avec un lait pour nourrisson. Le rgime a t diversifi normalement partir de lge de 6 mois. Selon les parents, lenfant a toujours eu un apptit satisfaisant et des rations alimentaires normales pour lge. Le carnet de sant montre un suivi mdical irrgulier ; 6 mois le poids tait de 7,5 kg et la taille de 69 cm et 9 mois le poids de 8 kg et la taille de 71 cm. Il fait de nombreux pisodes dinfections des voies ariennes suprieures et deux pisodes de " bronchiolite " 6 et 9 mois.

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Dossier n 1 3

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Dossier n 1 3

Question n 1
Quelle prise en charge proposez-vous face cette situation de fivre rcente ? Argumentez votre attitude et indiquez vos prescriptions.

Question n 2
Le lendemain, lenfant est hospitalis pour une crise convulsive gnralise dune dure de 5 minutes avec rcupration complte de ltat antrieur en mois de 30 minutes. Sa temprature tait 39.8C au dcours de la crise. Quelles informations argumentes donnez-vous aux parents concernant le diagnostic et le pronostic de cette crise convulsive et les moyens pour prvenir les rcurrences ?

Question n 3
Les examens biologiques sanguins raliss lentre montrent les rsultats suivants : CRP < 5 mg/L (normale du laboratoire < 10 mg/L) GR = 4.2 x 1012/L, Hb = 110 g/L, Hmatocrite = 30 %, VGM = 71 fl GB = 18 x 109/L, polynuclaires neutrophiles 75 %, lymphocytes 18 %, monocytes 5 % Comment interprtez-vous ces rsultats dans ce contexte ?

Question n 4
L volution ultrieure est rapidement favorable avec une chute de la fivre en 48 heures. Comment analysez-vous le dveloppement staturo-pondral de cet enfant ?

Question n 5
Quelles sont les principales hypothses sur lorigine de lanomalie du dveloppement staturo-pondral chez cet enfant ? Comment menez-vous lenqute tiologique et comment linterprtez-vous cliniquement ?

Question n 6
Citez et argumentez les examens paracliniques demander pour complter lenqute tiologique.

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Dossier n 1 4

DOSSIER N 4
Une femme de 36 ans, sans antcdent particulier, fumeuse (10 cigarettes par jour depuis lge de 15 ans), est technicienne dans un laboratoire de recherche de lindustrie pharmaceutique depuis 10 ans. Elle consulte pour lapparition depuis quelques mois dpisodes de difficults respiratoires avec sifflements et sensation dtouffement. Tout dabord, exclusivement nocturnes, ces crises dyspniques surviennent actuellement en cours de journe, de faon quasi quotidienne. A linterrogatoire, on trouve une rhinoconjonctivite voluant depuis plus dun an alors quelle na rien chang dans son environnement et son mode de vie. Au cours de ses activits professionnelles, elle manipule des rongeurs vivants (hamsters) et nettoie leurs cages. Elle porte un masque en papier depuis lapparition de la rhinite, elle ne se munit pas de gants pour des raisons pratiques. Elle dcrit galement des antcdents de dermatite atopique dans lenfance et une notion de test cutan un pneumallergne courant positif. Vous voquez le diagnostic dasthme professionnel au hamster.

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Dossier n 1 4

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Dossier n 1 4

Question n 1
Parmi les lments recueillis ci-dessus, quels sont les critres permettant de justifier le diagnostic dasthme ?

Question n 2
Quelle(s) donne(s) anamnestique(s) complmentaire(s) est(sont) ncessaire(s) la recherche de la cause de lasthme ?

Question n 3
Une radiographie thoracique standard rcente apporte par la patiente est normale. Vous disposez des rsultats dune exploration fonctionnelle respiratoire avec test dynamique ralise la veille, qui sont reports ci-dessus. A quoi correspondent les tracs flchs 1 (1er enregistrement) et 2(2e enregistrement) ?

Question n 4
Interprtez lensemble des rsultats de lexploration fonctionnelle respiratoire. Justifiez votre rponse.

Question n 5
Dcrivez votre stratgie de prescription des autres examens paracliniques pour tayer le diagnostic dasthme professionnel au hamster.

Question n 6
Quelles sont les deux principales anomalies des voies ariennes vises par le traitement mdicamenteux de lasthme ?

Question n 7
Quelle dmarche thrapeutique prconisez-vous chez cette femme ?

Question n 8
Cette femme peut-elle bnficier dune reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez votre rponse en dtaillant vos arguments.

Question n 9
Quelle surveillance prvoyez-vous chez cette femme dans les 3 mois qui viennent ? Justifiez votre rponse.

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Dossier n 1 5

DOSSIER N 5

Un homme de 74 ans a un anvrisme de laorte abdominale dcouvert fortuitement et mesur 60 mm de diamtre transversal lcho-doppler. Il a pour antcdents personnels une broncho-pneumopathie chronique obstructive post tabagique, deux pisodes dembolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans, dtiologie indtermine et il prsente une dyspne deffort pour des efforts minimes. Dans les antcdents familiaux, on retrouve un dcs brutal du pre lge de 71 ans au dcours dune intervention orthopdique (prothse totale de hanche). Les facteurs de risque sont reprsents par un tabagisme valu 60 paquets-anne et une hypertension artrielle quilibre par quinapril (Acuitel20) (1 cp par jour). Il est sous traitement AVK au long cours depuis 1995. L examen clinique montre les donnes suivantes : 70 kg, 1m74, toux " grasse " avec polypne, souffle cervical gauche, anvrisme aortique palpable, sensible, mais non douloureux spontanment, pouls artriels distaux perus. La glycmie jeun est 5,5 mmol/L. Le cholestrol total est 1,8 g/L avec des triglycrides 1,2 g/L. La cratininmie est 160 mol/L. L ECG est joint. L chographie-doppler des artres cervico-encphaliques trouve une stnose 80 % de la carotide interne gauche.

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Dossier n 1 5

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Dossier n 1 5

Question n 1
Quel(s) signe(s) clinique(s) peu(ven)t contribuer prciser le sige de lanvrisme aortique ?

Question n 2
Les antcdents personnels et familiaux de ce patient vous suggrent-ils un risque particulier en dehors de lathrosclrose ? Pourquoi ?

Question n 3
Quel(s) facteur(s) de risque danvrisme identifiez-vous chez ce patient ?

Question n 4
Dcrivez et interprtez lECG. Quelle conclusion en tirez-vous ? Quel(s) examen(s) proposez-vous en complment ? Justifiez votre rponse.

Question n 5
Quelles explorations respiratoires allez-vous demander chez ce patient ? Quen attendez-vous ?

Question n 6
Quel examen vous parat le mieux adapt pour apprcier les caractristiques morphologiques de lanvrisme dans loptique de son traitement ? Justifiez votre choix en tenant compte du rapport bnfice/risque.

Question n 7
Quelle proposition thrapeutique peut-on faire vis--vis de lanvrisme aortique ? Justifiez et dtaillez votre rponse.

Question n 8
Quelle prise en charge proposez-vous vis--vis de lintoxication tabagique ?

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Dossier n 1 6

DOSSIER N 6
Un homme de 65 ans est admis aux urgences pour un essoufflement d aggravation rapide depuis environ 48h. L intolrance leffort est majeure puisque le patient ne peut effectuer que quelques mtres pied avant dtre contraint larrt. Il se plaint de sueurs et de cphales. Quarante huit heures auparavant, le malade a ressenti la marche une douleur thoracique droite dapparition brutale, en coup de poignard, puis un essoufflement qui a fait passer cette douleur au second plan. L examen clinique montre des lobes doreilles cyanoss, une distension thoracique et un hippocratisme digital. La temprature est 38C. L auscultation, rendue difficile par la polypne mesure 35 cycles/min, trouve principalement des ronchus bilatraux. La frquence cardiaque est 100 battements/min et la pression artrielle est de 190/110 mmHg. La radiographie du thorax est illustre par la figure ci-jointe.

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Dossier n 1 6

Question n 1
Analysez et hirarchisez les informations cliniques et radiologiques contenues dans cette observation. Quels diagnostics retenez-vous ?

Question n 2
Quelle conduite thrapeutique immdiate en dduisez-vous ? Justifiez votre rponse.

Question n 3
L tat du malade ayant t amlior, vous pouvez complter votre interrogatoire et votre examen clinique. L anamnse retrouve ainsi un tabagisme cess depuis 1 an en raison de difficults respiratoires croissantes, pour une consommation globale estime 100 paquets/anne. Le malade tousse et crache depuis plusieurs annes principalement les mois dhiver, et plus intensment au cours de la dernire semaine. Cette symptomatologie respiratoire est parfois insomniante et depuis quelques jours le malade sautomdique et prenant du Temesta 2,5 mg (lorazpam) le soir. L expectoration est sale. Sa pression artrielle est 145/85 mmHg. Quels sont les lments de cette observation permettant de suspecter des antcdents de bronchite chronique ? Donnez-en la dfinition prcise.

Question n 4
Quels peuvent tre les autres facteurs aggravants ayant conduit lacutisation actuelle de la maladie broncho-pulmonaire chronique dont souffre le patient ? Quels sont les principes thrapeutiques que vous proposez ?

Question n 5
L volution ayant t favorable, quelles informations et recommandations dlivrez-vous au malade au moment de sa sortie de lhpital ?

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Dossier n 1 7

DOSSIER N 7
Un homme g de 62 ans, sans antcdent personnel ou familial particulier, se prsente aux urgences de lhpital pour douleurs abdominales. Ces douleurs voluent depuis 5 jours. Elles sont continues, en cadre. Il existe un arrt des gaz depuis 24h, la dernire selle date de 3 jours. On note un amaigrissement de 3 kg en un mois. Il ny a pas de vomissement. A lexamen clinique, la temprature est 37C, le pouls 120/mn, la tension artrielle 10/7. Il existe un mtorisme abdominal gnralis. La palpation abdominale met en vidence une lgre sensibilit de la fosse iliaque droite. Il nest pas palp de masse abdominale. Le toucher rectal est indolore. L ampoule rectale est vide. Les rsultats des examens biologiques sont les suivants : Hmoglobine : 12,5 g/dL Globules blancs : 7,5.109/L Plaquettes : 250.109/L Taux de prothrombine : 95 % TCA : malade : 31 sec/tmoin 33 sec Sodium : 137 mmol/L Potassium : 4,2 mmol/L Chlorures : 102 mmol/L CO2 total : 26 mmol/L Bicarbonates : 21 mmol/L Protines : 60 g/L Ure : 6,8 mmol/L Cratinine : 110 mol/L ALAT/ASAT : 45/35 UI/L (N < 45) Phosphatases alcalines : 75 UI/L (N < 120) Gamma-GT : 30 UI/L (N < 32) Vous disposez dune radiographie de labdomen sans prparation (photo 1).

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Dossier n 1 7

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Dossier n 1 7

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Dossier n 1 7

Question n 1
Comment dfinissez-vous le syndrome que prsente ce patient ? Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui permettent de le justifier.

Question n 2
Un autre examen radiologique est ralis (photo 2). Comment sappelle-t-il ? Donnez en votre interprtation.

Question n 3
Quel autre examen radiologique aurait pu confirmer le syndrome que prsente ce patient ?

Question n 4
Quel est le diagnostic tiologique le plus probable ?

Question n 5
Quelle intervention chirurgicale demandez-vous et dans quel dlai ? Justifiez. Quelle alternative aurait pu tre discute ?

Question n 6
Quel bilan ralisez-vous dans les suites de cette intervention ?

Question n 7
Quelles sont les grandes lignes du traitement de ltiologie voque la question n4 ?

Question n 8
Quelle surveillance instaurez-vous la premire anne dans les suites de ce traitement ?

Question n 9
Dix-huit mois aprs lintervention, une anomalie est dtecte qui vous conduit faire raliser un examen tomodensitomtrique abdominal (photo 3). Quel est votre diagnostic ?

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Dossier n 1 8

DOSSIER N 8
Un homme, dorigine lorraine, g de 64 ans est admis aux urgences la veille de Nol, pour l'apparition de deux malaises successifs, de type lipothymique, avec la notion que les malaises ne sont pas rcents mais ils seraient de plus en plus rapprochs. A ladmission, ce patient signale tre puis. Il est dailleurs en arrt de travail depuis 1 mois et avait mme renonc partir en vacances lt prcdent. Il a maigri de 8 kg dans les 6 derniers mois. Il ne prend aucun mdicament. Son pouse prcise quil se plaint de douleurs abdominales depuis plusieurs semaines. Il dit quil na pas dapptit depuis plusieurs jours et quil a des vomissements alimentaires depuis 48h. Examen clinique du patient : Voir photographies. La temprature est 38C, la pression artrielle est mesure 90/70 mmHg. La frquence cardiaque est rgulire 100/mn. L auscultation pulmonaire ne rvle rien de particulier, de mme que lexamen neurologique. L abdomen est souple et non douloureux la palpation. La glycmie capillaire est de 2,2 mmol/L (0,4 g/L). Le bilan initial effectu en urgence est le suivant : Glycmie : 2,3 mmol/L (0,42 g/L) (N = 0,7 1,00 g/L) Natrmie : 120 mmol/L (N = 135 145 mmol/L) Chlormie : 85 mmol/L (N = 90 105 mmol/L) Kalimie : 5,2 mmol/L (N = 3,8 5 mmol/L) Cratininmie : 140 mol/L (N = 45 120 mol/L) GB : 6,5.109/L Hb : 10,5 g/dL Plaquettes : 222.109/L ALAT : 20 UI/L (N< 35) ; ASAT : 22UI/L (N < 35) ; phosphatases alcalines : 60 UI/L (N < 90 UI/L) ; bilirubine : 6 mol/L (N < 11 mol/L) ; gammaGT : 40 UI/L (N = 60 UI/L) TP : 100 % Alcoolmie : 0 g/L Recherche de toxique : ngative

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Dossier n 1 8

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Dossier n 1 8

Question n 1
Devant ce tableau, quels sont les diagnostics tiologiques possibles ? Classez-les par ordre de probabilit chez ce patient en fonction des donnes dont vous disposez dans lobservation. Pour chaque tiologie, indiquez les lments en faveur ou en dfaveur. Finalement, un seul diagnostic doit tre retenu chez ce patient. Lequel ?

Question n 2
Quels sont les mcanismes physiologiques les plus probables de lhypoglycmie et des troubles ioniques chez ce patient ?

Question n 3
Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer le diagnostic tiologique indiqu comme plus probable ? Argumentez votre rponse.

Question n 4
Un clich de labdomen sans prparation, en position debout, a t fait devant les douleurs abdominales (photo 2). Que vous apporte-t-il ?

Question n 5
Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous en urgence ? Planifiez la surveillance.

Question n 6
Quel sera le traitement distance ? Indiquez les consignes " pratiques " que vous allez remettre ce patient.

Question n 7
L employeur du patient vous tlphone pour avoir des nouvelles de son employ et pour vous demander quand il pourra retravailler afin de savoir sil doit ventuellement faire appel un intrimaire. Que lui rpondez-vous ?

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Dossier n 1 9

DOSSIER N 9
Une femme de 34 ans, est originaire comme son mari dun pays du pourtour mditerranen. Elle est nullipare, de groupe sanguin A+, serveuse dans un restaurant et a t contamine lge de 18 ans par le virus de lhpatite C la suite dune transfusion sanguine. Elle envisage une grossesse et vous demande des renseignements sur les consquences obsttricales de lhpatite C, le risque de transmission au nouveau-n, et les examens sanguins pratiquer avant et pendant la grossesse.

Question n 1
Que lui rpondez-vous ? Justifiez votre rponse.

Question n 2
Au cours de la grossesse, lors de lexamen du 6me mois, une pression artrielle a t note 2 reprises 150 mmHg pour la systolique et 100 mmHg pour la diastolique. Que pensez-vous de ces chiffres ? Quelles mesures non mdicamenteuses prophylactiques proposez-vous et dans quels buts ?

Question n 3
L accouchement a lieu terme (40 semaines) par voie basse dun garon qui pse 2500 g pour une taille de 48 cm et un primtre crnien de 34 cm. Le groupe sanguin est A+. Le score dAPGAR est 10 1 et 5 minutes. Que pensez-vous des mensurations et de la biomtrie de ce nouveau-n ? Comment lexpliquez-vous ?

Question n 4
La mre dsirant allaiter son enfant, demande sil y a dans son cas des contre-indications mdicales. Que rpondez-vous ? Quels conseils devez-vous lui donner pour le bon droulement de lallaitement ?

Question n 5
Au 3e jour du post-partum elle a une fbricule 37,9C et se plaint des douleurs dans les deux seins. A lexamen, les seins sont durs, tendus et douloureux. Quel est votre diagnostic ? Quelles mesures thrapeutiques, de surveillance et prventives proposez-vous ? Quelle(s) complication(s) craignez-vous chez cette mre ?

Question n 6
Pour des raisons personnelles et devant linsistance des parents, la mre et lenfant sortent de la maternit au 3e jour aprs la ralisation des dpistages sanguins suivants : phnylctonurie, mucoviscidose, hypothyrodie, bloc surrnalien en 21-hydroxylase. A ce moment, le poids est de 2 350 g ; lexamen clinique du nouveau-n est normal hormis un ictre localis la face. Dautres dpistages sanguins sont-ils ncessaires chez ce nouveau-n ?

Question n 7
Avant la sortie, la mre confie la sage-femme que son bb semble avoir quelques difficults tter, quil pleure souvent au cours des ttes et que bien quil soit nourri toutes les 2 heures, il na mouill que 2 couches dans la journe. La sage-femme suggre, non sans peine car la mre est trs dsireuse de donner le sein, de supplmenter son bb par un
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Dossier n 1 9 lait artificiel. Une visite est programme avec le pdiatre dans une semaine. Au matin du 8e jour, devant laggravation de lictre et un nouveau-n qui semble tre moins ractif que dhabitude, le mdecin traitant est appel. A lexamen, lictre est franc atteignant les avant bras et les jambes. La fontanelle antrieure est dprime, les muqueuses buccales sont roses mais sches, le cri est peu vigoureux. La mre vous signale que son bb na pas mouill sa couche depuis la veille et quil na pris que 60 ml de lait artificiel en complment. Il ny a pas de vomissements. Le reste de lexamen est sans particularit, et il nexiste ni hpatomgalie ni splnomgalie. Les selles sont de consistance et de coloration normales. Vous prfrez adresser le bb aux urgences pdiatriques. Quels diagnostics voquez-vous ? Justifiez vos rponses.

Question n 8
Comment aurait-on pu prvenir cette volution ?

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CORRECTION DES DOSSIERS

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Dossier n 1

CORRIGE DU DOSSIER N 1
Question n 1
Trouble du comportement alimentaire de ladolescent A type de boulimie Avec antcdent danorexie mentale Chez une adolescente de 16 ans Compliqu dune oesophagite Avec syndrome de Mallory-Weiss Et dun probable pisode dpressif majeur

NB : L pisode dpressif majeur est probable mais lobservation ne permet pas formellement de poser le diagnostic.

Question n 2
terrain : jeune fille de 16 ans, dbut probable lanne prcdente. Antcdent danorexie mentale : Amaigrissement massif de 10 kg en quelques mois lanne prcdente. A lorigine dune amnorrhe secondaire persistant actuellement (absence de cycles menstruels pendant au moins 3 cycles conscutifs). Peur intense de prendre du poids alors que le poids actuel est lgrement infrieur la normale. Altration de la perception de la forme du corps : se sentait trs bien lors de son amaigrissement de 10 kg, dni des troubles, anosognosie. Evitement des repas. Fille unique trs proche de sa mre, pre peu prsent au domicile. Crises de boulimie : Absorption en une priode de temps limite dune grande quantit de nourriture. Sentiment de perte de contrle pendant la crise : crises de fringale. Comportements rcurrents visant prvenir la prise de poids : vomissements. Sentiment de malaise, avec altration de lestime de soi, partiellement soulags par les vomissements : isolement, tristesse, insatisfaction. Aliments absorbs classiques pour ces crises : aliments sucrs (Nutella, gteaux). Les accs de boulimie ont partiellement compens la perte de poids lie lanorexie. Syndrome de Mallory-Weiss : vomissements rpts lorigine dune oesophagite, prsence de sang dans les vomissements. En faveur dun pisode dpressif majeur : Tristesse, pjoration de lavenir, autodvalorisation. Ides de mort, voire ides suicidaires. Majoration de limpulsivit, correspondant aux crises de boulimie. Dure suprieure 15 jours.

NB : le syndrome dpressif pourrait venir compliquer le TCA (une anorexie initialement) en laggravant par le dclenchement ou laggravation des pisodes boulimiques

Question n 3

Sur le plan psychologique : Altration de la perception du poids et de la forme du corps : perception errone des caractres sexuels secondaires. Restriction alimentaire en dehors des crises de boulimie, avec sensation de faim conserve. Hyperactivit physique : nombreuses activits avec infatigabilit.
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Dossier n 1 Hyperactivit intellectuelle : surinvestissement scolaire. Got pour la matrise et les dfis. On recherchera par ailleurs un syndrome dpressif : * Autodvalorisation, anhdonie. * Ralentissement psychomoteur avec hypomimie, bradyphmie, bradykinsie, bradypsychie, difficults de concentration. * Troubles somatiques avec diminution de lapptit (classiquement conserv dans lanorexie, insomnie matinale, diminution de la libido. * Anxit. * Ides suicidaires. Sur le plan physique : Poids, taille, courbe staturo-pondrale. Prise de laxatifs ou diurtiques. Examen des phanres et des conjonctives : peau fragile, cheveux cassants, recherche desquarres, de signes danmie. Examen dentaire : dents dchausses, fragilit des gencives, glossite (anmie). Dveloppement pubertaire : recherche dun retard. Recherche ddme mallolaire : par carence protidique. Examen cardiovasculaire : * Pression artrielle la recherche dune hypotension, notamment orthostatique. * Frquence cardiaque la recherche dune bradycardie.

Question n 4
La concordance des symptmes psychologiques et physiques rend trs peu probable un autre diagnostic. Nanmoins on pourra rechercher : une pathologie psychotique avec dysmorphophobie, dlire centr sur lalimentation (puret, empoisonnement), hallucinations avec comportements dicts. un syndrome dpressif atypique : prsence dides noires, tristesse, autodprciation, recherche de troubles du sommeil, anhdonie. un trouble obsessionnel compulsif avec peur de contamination. une pathologie digestive type de stnose, lorigine de la restriction alimentaire et des vomissements post-prandiaux. une pathologie endocrinienne de type hyperthyrodie, hypercortisolisme. une tumeur hypothalamique (de principe, mais extrmement rare et trs imorbable ici). une pathologie somatique lorigine dune altration de ltat gnral avec anorexie notamment de type noplasique. une toxicomanie avec altration de lapptit.

Question n 5

On ne peut rien dire de la personnalit de cette jeune fille. En effet lnonc ne permet pas de poser le diagnostic dun trouble de la personnalit car : La personnalit peut tre normale dans un trouble du comportement alimentaire : cas le plus frquent. Trs peu dlments smiologiques. La suspicion dpisode dpressif majeur interdit de poser un diagnostic de trouble de la personnalit sur la smiologie actuelle (aucune indication dans lobservation sur la smiologie en dehors de lpisode actuel). Adolescente de 16 ans donc organisation encore plastique. On pourra cependant rechercher de principe une personnalit pathologique distance de lpisode dpressif type de : * Personnalit histrionique devant : Trouble du comportement alimentaire : association possible.
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Dossier n 1 Patiente maquille, lgante : rechercher un thtralisme et une suggestibilit. * Personnalit borderline devant : Trouble du comportement alimentaire : association possible. Isolement. Ides noires. Impulsivit (boulimie). * Autres troubles de la personnalit, notamment obsessionnelle (traits de personnalit souvent associs lanorexie) et dpendante.

Question n 6

Le bilan paraclinique recherche les complications du trouble du comportement alimentaire (troubles hydo-lctrolytiques, oesophagite) et peu ventuellement orienter vers un diagnostic diffrentiel : Hmogramme plaquettes : anmie mixte (ferriprive et par carence en folates), baisse de toutes les lignes sur hmatmse. Ionogramme plasmatique : hypokalimie par vomissements, stigmates de prises de laxatifs ou de diurtiques. Glycmie : hyperglycmie. Cholestrolmie, triglycridmie : lvation. Electrophorse des protines plasmatiques : hypoalbuminmie. Calcmie : hypocalcmie calcule (corrige par lhypoalbuminmie). Electrocardiogramme la recherche de signes dhypokalimie : aplatissement onde T, apparition onde U. Bilan endocrinien si signes dappel cliniques: TSHus, cortisolmie, dosages statiques et dynamiques des hormones sexuelles pour un diagnostic diffrentiel. Fibroscopie oesogastroduodnale : confirmation de loesophagite et mise en vidence de lhmorragie digestive, avec ventuellement un geste thrapeutique endoscopique.

Question n 7
Quel(s) traitement(s) et suivi thrapeutique proposez-vous ? A court terme : Hospitalisation en milieu psychiatrique pour bilan, prise en charge initiale et prvention du risque suicidaire. Consentement sign des parents aux soins. Contrat de poids : consiste ici viter des variations de poids. Limitation des visites (discut). Correction de lhypokalimie. Repas thrapeutiques et rducation nutritionnelle. Psychothrapie de soutien. Entretiens familiaux. Surveillance quotidienne : pression artrielle, frquence cardiaque, temps pass aux toilettes (vomissements), hypokalimie (avec ECG si hypokalimie svre). Surveillance bihebdomadaire du poids. Traitement de lsophagite. Traitement mdicamenteux ayant pour cible les crises boulimiques (effet anti-impulsif) et un ventuel syndrome dpressif associ : inhibiteur de la recapture de la srotonine fluoxtine (Prozac). Traitement anxiolytique initialement. A moyen et long terme : Psychothrapie individuelle (notamment cognitivo-comportementale) et familiale. Suivi ambulatoire prolong avec surveillance rechute du trouble du comportement alimentaire et syndrome dpressif. Traitement mdicamenteux prolong.
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Dossier n 1 2

CORRIGE DU DOSSIER N 2
Question n 1
Arguments en faveur dune gonarthrose : Le terrain est classique (femme obse de 70 ans). La symptomatologie est typique (douleur chronique, avec aggravation progressive, de type mcanique, localise au genou, fortement vocatrice de pathologie dgnrative). L examen physique du genou est celui dune gonarthrose (genou enraidi et dform en varus, panchement articulaire, douleur en regard du compartiment fmoro-tibial interne, amyotrophie de sous-utilisation du quadriceps). La radiographie du genou de face retrouve une gonarthrose fmoro-tibiale interne avec pincement complet de linterligne, condensation osseuse, ostophytes et dformation en varus. La biologie est normale en dehors dune insuffisance rnale, il ny a pas daltration de ltat gnral. Diagnostics diffrentiels : Les rhumatismes inflammatoires chroniques donnent un tableau diffrent (douleur inflammatoire parfois associe une altration de ltat gnral, syndrome inflammatoire biologique, douleurs dautres articulations, lsions radiologiques peu productives). Les rhumatismes inflammatoires aigus peuvent galement tre limins. Une atteinte infectieuse du genou (arthrite septique) est limine par lensemble du tableau, en particulier par la clinique, la biologie et la radiographie. Une coxarthrose semble limine par lexamen clinique (hanche souple et indolore). En cas de doute, une radiographie du bassin sera prescrite, et un test dinfiltration diagnostique pourra tre envisag. Une atteinte radiculaire (cruralgie) doit tre voque devant la localisation des douleurs et lamyotrophie quadricipitale, nanmoins lexamen neurologique est normal et latteinte est unilatrale. Une imagerie du rachis lombaire doit tre prescrite en cas de doute, la recherche dun canal lombaire troit. Une claudication vasculaire est voquer de principe, mais les pouls sont biens perus.

Question n 2
Les dficiences sont les dficits de fonction : genou raide en flexion et en extension, genou dform en varus, laxe dans le plan frontal, gonfl et douloureux (particulirement lors du drouillage), avec amyotrophie quadricipitale (perte de force). Les incapacits sont les dficits dans les gestes lmentaires de la vie courante : primtre de marche infrieur 1000 mtres, monte et descente des escaliers difficile, tches mnagres lourdes impossibles. Les handicaps correspondent au retentissement social de cette gonarthrose : promenade du chien, courses au village, entretien du jardin et visite du voisinage. Ils traduisent la diminution de la qualit de vie de cette patiente qui ne peut mener ses activits physiques quotidiennes, se retrouve coupe de son environnement social et doit engager des frais pour maintenir son autonomie. Echelle dvaluation des dficiences : on peut, par exemple, proposer une chelle tenant compte de lpanchement (absent, modr, abondant), de la perte de mobilit (0%, <20%, <50%, >50%), de la laxit (absente, modre, importante), et de la dformation dans le plan frontal (aucune, <10%, >10%) Echelle gnrique dvaluation des incapacits : on peut, par exemple, proposer une chelle valuant le primtre de marche en terrain plat (illimit, >1000 mtres, >100 mtres, <100 mtres), la pratique des escaliers (sans problme, possible avec la rampe, impossible), laccomplissement des tches mnagres (facile, difficile, impossible), la pratique sportive (possible, impossible).

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Dossier n 1 2

Une chelle spcifique dvaluation des incapacits permet de cibler plus particulirement les incapacits lies la gonarthrose. L valuation objective est plus prcise et reproductible. La corrlation entre le score et la maladie est plus forte. Un tel score est utile au praticien pour juger de ltat du genou, il aide poser lindication opratoire, permet dvaluer le genou aprs lintervention. Un tel score est galement utile pour raliser des tudes cliniques avec comparaison des rsultats dun centre un autre. N.B. : Une chelle gnrique mesure des incapacits rsultant de pathologies diverses, et value par dfinition les niveaux dincapacit pour les actes de la vie quotidienne en gnral. Et pourquoi pas, en citer certaines existantes et valides : mesure dindpendance fonctionnelle (MIF), index de Barthel

Question n 3
Il sagit du traitement prventif de la thrombose aprs une intervention fort risque, sur un terrain dinsuffisance rnale et dobsit. Mesures gnrales : Porter ds lintervention termine des bas de contention droite et gauche ; Surlever la jambe opre, viter tout point de compression ; Auto-rducation (effectuer des mouvements du pied et de la cheville, contracter le mollet rgulirement) ; Prescriptions de rducation (mobilisation prcoce du genou ds J1, massages du mollet et de la cuisse, lever avec marche et appui total ds J2) ; Maintenir un bon tat dhydratation. Prescriptions mdicamenteuses : La clairance de la cratinine est gale 25, infrieure 30, les HBPM sont donc dconseills en prventif ; On prescrit de lhparine non fractionne doses prventives ; Calciparine 0.2 ml, trois fois par jour ; Voie sous-cutane ; Dure suprieure 15 jours (1 mois environ, jusqu reprise dune dambulation normale). Surveillance : Surveillance de lobservance des prescriptions ; Examen clinique quotidien la recherche de signes de thrombose veineuse profonde ou dembolie pulmonaire (douleur et ballottement du mollet, douleur thoracique) ; chodoppler des veines des membres infrieurs en cas de suspicion de phlbite ; Dosage des plaquettes avant lintervention, puis deux fois par semaine pendant 21 jours, puis une fois par semaine (risque de thrombopnie induite par lhparine) ; Contrle de lefficacit de lanticoagulation compte tenu du risque de surdosage sur insuffisance rnale (contrle du TCA 4 heures aprs la troisime injection, objectif = 1.2 1.5 fois le tmoin).

Question n 4
Objectifs de la rducation : rcupration de la mobilit du genou sans compromettre la cicatrisation, rcupration de la force musculaire, stabilisation et verrouillage du genou, marche autonome en terrain plat puis accident, pratique des escaliers, respect de lindolence. Mthode de rducation et de radaptation en trois temps : 1er temps : glaage du genou, physiothrapie antalgique et anti-inflammatoire, massages drainants, mobilisation passive douce (manuelle et arthromotorise), rveil puis renforcement musculaire isomtrique du quadriceps, technique de lcrase-coussin, verticalisation. 2me temps : mobilisation active pendulaire et en chane ferme, renforcement du quadriceps et des muscles pri-articulaires (ischio-jambiers,), dambulation avec aide technique (dambulateur, deux cannes anglaises, puis une), gain damplitude articulaire, travail sur vlo ergonomique.
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Dossier n 1 2 3me temps (radaptation) : entretien articulaire et musculaire, travail dynamique de la marche, pratique des escaliers et marche en extrieur, travail de la proprioception, massage de la cicatrice.

Question n 5

Deux diagnostics sont voquer par rang de frquence : Infection du site opratoire * Diagnostic voquer systmatiquement dans les 45 premiers jours, avec une biologie habituellement en retard sur la clinique (syndrome inflammatoire biologique, hyperleucocytose) ; * Arrt de la rducation, ponction du genou en urgence pour diagnostic bactriologique puis reprise chirurgicale avec prlvements bactriologiques et lavage. Algodystrophie : * Diagnostic dlimination possible dans ce contexte de genou rouge, douloureux en permanence, dont la mobilit ne progresse plus. * La rducation doit tre modifie, en insistant sur le glaage, les massages drainants, et en respectant le seuil de la douleur.

La prsence dun panchement abondant orienterait vers le diagnostic dhmarthrose, particulirement dans ce contexte dinsuffisance rnale avec surdosage possible en anticoagulants. Nanmoins le genou dans ce cas nest pas rouge. L indication dune ponction vacuatrice ou dun lavage chirurgical est imprative, avec culture bactriologique systmatique. La thrombose veineuse profonde est voquer de principe mais peu de signes sont en faveur.

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Dossier n 1 3

CORRIGE DU DOSSIER N 3
Question n 1
Il sagit dune fivre rcente de moins de 24 heures, chez un nourrisson de plus de 3 mois, bien tolre, sans point dappel infectieux. Cest donc une fivre dallure virale, sans signes de gravit quil faut traiter en ambulatoire par des mesures antipyrtiques symptomatiques physiques et mdicamenteuses assorties de conseils de surveillance. Mesures physiques : dcouvrir lenfant, arer la pice, augmenter les boissons Mesures chimiques : monothrapie antipyrtique par paractamol en premire intention : 60 mg/kg/j en 4 prises per os ( prfrer aux suppositoires labsorption plus alatoire). Surveillance expliquer clairement aux parents : de la temprature 4 6 fois par jour. Reconsulter si la temprature persiste au-del de 48 heures ou avant si aggravation de ltat gnral, somnolence, signes de mauvaise tolrance (dyspne, diarrhe, convulsion).

NB : il ny a pas dindication une bithrapie antipyrtique demble .(consensus sur le traitement de la fivre de lenfant)

Question n 2
L information doit tre donne aux parents par crit (fiche dinformation) et explique oralement de manire rassurante en insistant sur le caractre bnin. Concernant le diagnostic : Il sagit de convulsions fbriles bnignes caractrises par leur survenue en contexte fbrile uniquement, dans la petite enfance entre 18 mois et 5 ans en moyenne. Elles ont un caractre familial et ont tendance rcidiver en contexte fbrile surtout dans lanne suivant la premire crise. La plupart du temps, la crise survient lors dune fivre virale, lors de la monte de la fivre dans les 24 premires heures. Concernant le pronostic : Il sagit dune convulsion fbrile simple car elle est survenue en contexte trs fbrile, aprs lge de 1 an, quelle na pas dur plus de 15 minutes, quelle tait gnralise sans signes de localisation, et que lexamen neurologique tait strictement normal au dcours de la crise. Dans ces conditions, la crise est bnigne, sans risques de squelles. Sagissant dune crise convulsive simple, le risque de survenue dune pilepsie ultrieurement ne diffre pas de celui de la population gnrale. Le seul risque est la rcurrence en contexte fbrile notamment dans les 24 premires heures. Ce risque est entre 20 et 50% dans lanne, car la mre a eu des convulsions fbriles dans lenfance. Les moyens de prvenir les rcurrences sont : 1. Le traitement antipyrtique systmatique en cas de fivre : par Paractamol en monothrapie : 60 mg/kg/j en 4 prises ds le dbut de la fivre associ aux mesures physiques. 2. Certaines quipes proposent de donner aussi du Diazpam per os toutes les 8 heures ds le dbut de la fivre et tant que celle-ci dure. Compte tenu de la difficult dadministration et des effets secondaires, il nest recommand de le prescrire dans les crises simples quen cas de rcurrences frquentes. 3. Le traitement prventif par Valproate de sodium en prise per os quotidienne a prouv son efficacit dans la rcurrence des crises convulsives fbriles. Compte tenu des effets secondaires, il nest pas recommand de le prescrire dans des crises convulsives simples, sans caractres de gravit ni risques de squelles comme celle-ci.
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Dossier n 1 3

Question n 3
Daprs les rsultats biologiques, il sagit dune infection virale probable car la CRP est normale aprs 48 heures de fivre. Il existe une hyperleucocytose avec une polynuclose qui est en rapport avec la dmargination des polynuclaires lors de la dcharge adrnergique lie la crise convulsive. On observe une discrte anmie microcytaire hypochrome (Hb = 11g/dl, VGM < 80 fl, Hmatocrite < 33%, TCMH = 26 pg ) en rapport avec une probable carence martiale quil faudra explorer.

Question n 4
L analyse du dveloppement staturo-pondral fait appel lanamnse, lexamen clinique et la courbe staturo-pondrale. Concernant les antcdents de lenfant : il sagit dun enfant n terme avec des mensurations normales pour lge gestationnel. Ses parents mesurent 181 et 168 cm, ce qui fait une taille cible gntique de lenfant 181+168+13/2 = 181 cm soit une taille finale attendue plutt grande ( +1DS) Sa croissance initiale les 6 premiers mois de vie, se situe au 50me percentile pour le poids et +1DS pour la taille (conformment sa taille gntique). Il ny a pas de renseignements pour le PC en dehors de celui de naissance qui est la mdiane. On observe partir de lge de 6 mois une cassure de la courbe staturo-pondrale et de PC avec une perte de plus de 2 couloirs successifs (cest--dire de plus de 2 dviations standards) pour chacun des paramtres, poids, taille et PC. Il ny a pas de prdominance dun des paramtres, tous ont t modifis dans les mmes amplitudes et en mme temps. Il sagit donc dun retard staturo-pondral (tous les paramtres sont infrieurs 2DS) avec cassure de la courbe staturo-pondrale (diminution de la vitesse de croissance) voquant une anomalie grave, volutive, acquise lge de 6 mois ayant quasiment stopp la croissance de lenfant.

Question n 5
Les principales anomalies du dveloppement voquer sont des anomalies acquises : Maladie cliaque du fait de la cassure SP lge de dbut, l'anmie et la carence martiale. , Mucoviscidose du fait de la cassure SP lge de dbut, lassociation avec des infections res, piratoires rptition et des signes de carence voquant une maldigestion. Une malnutrition chronique et un nanisme psychoaffectif en rapport avec une maltraitance : cassure SP et PC sans prdominance, facteurs de risque de maltraitance (ge jeune des 2 parents, grande fratrie, mauvaises conditions socio-conomiques, suivi mdical irrgulier), signes de carence. L enqute tiologique fait appel une hospitalisation initiale de lenfant indispensable pour observer son comportement alimentaire et sa courbe de croissance en dehors de son milieu familial. L anamnse recherche : Des lments en faveur dune maladie cliaque : ge dintroduction des farines avec gluten, anorexie, existence dun syndrome de malabsorption (selles diarrhiques malodorantes et grasses) ; Des lments en faveur dune mucoviscidose : antcdent nonatal de retard lmission de mconium, dpistage de la mucoviscidose, existence dune bronchite chronique ; Des lments en faveur dune maltraitance : antcdents de signalement administratif ou judiciaire dans la fratrie, dveloppement staturo-pondral de la fratrie, explications confuses des parents. L examen clinique recherche : Dautres signes de carence (rachitisme, troubles de la peau et des phanres). Des signes de maltraitance (hmatomes, anciennes fractures, hmorragie rtinienne au fond de lil).
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Dossier n 1 3 Un syndrome bronchique. Un ballonnement abdominal et la " fesse triste ".

Question n 6

Examens complmentaires raliser : A vise diagnostique : * Test de la sueur suivi dune analyse molculaire en cas danormalit pour diagnostic de mucoviscidose. * Anticorps antigliadine de type IgG et IgA, anti endomysium de type IgA et anti-transglutaminase tissulaire suivis en cas de positivit dune biospie duodnale par fibroscopie oeso-gastro-duodnale pour diagnostic de la maladie cliaque. Le diagnostic sera port devant l'existence d'une atrophie villositaire totale. * Radios de squelette entier pour diagnostic de syndrome de Silverman. Pour le retentissement : * Radio de thorax. * NFS, VS, ionogramme sanguin, calcmie, ferritinmie, vitamine A, D, E, lectrophorse des protines plasmatiques. Pour le diagnostic diffrentiel : * Urmie et cratinimie et bandelette urinaire. * T3, T4 et TSH.

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Dossier n 1 4

CORRIGE DU DOSSIER N 4
Question n 1

Le diagnostic dasthme peut tre retenu chez cette patiente car elle en a les signes classiques : Des pisodes de dyspne expiratoire sifflante dabord nocturnes puis diurnes, variables dans le temps avec une amlioration spontane des crises. L apparition dune rhinite et dune conjonctivite en mme temps que la dyspne chez cette patiente aux antcdents de dermatite atopique est aussi un argument pour le diagnostic dasthme. Age jeune, argument de frquence, caractres rcidivants des symptmes.

Question n 2
Pour tayer le diagnostic dasthme professionnel au hamster, il faut prciser la date dapparition de la dyspne par rapport au dbut de lexposition aux rongeurs et si les signes disparaissent pendant les vacances. (Unit de temps, de lieu et daction). Il faut rechercher dautres causes : Une exposition professionnelle aux produits dentretien des cages. Des prises mdicamenteuses. Un pyrosis, des rgurgitations en faveur dun reflux gastro-oesophagien aggravant le trouble. Des arguments pour une infection ORL chronique (foyer infectieux sinusien par exemple). La prsence danimaux domestiques Altration de ltat gnral

Question n 3
Le premier enregistrement est une courbe dbit/volume ralise avant la prise des bta 2 mimtiques. Le second enregistrement est une courbe dbit/volume ralise aprs la prise des bta 2 mimtiques.

Question n 4
L preuve fonctionnelle respiratoire permet de conclure un syndrome obstructif modr, pur, rversible. Il y a un syndrome obstructif car le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) est infrieur 75 %. Il y a une obstruction distale car les DE 25-75 sont abaisss. Le syndrome obstructif est modr car le VEMS est suprieur 50 %. Le syndrome obstructif est pur car la CPT et la CV sont normales : il ny a pas de syndrome restrictif associ. Le syndrome obstructif est rversible car le VEMS augmente de plus de 12 % aprs inhalation de bta2 mimtiques (17% ).

Question n 5
Pour tayer le diagnostic dasthme professionnel aux hamsters, on pratique des examens allergologiques : Prick test. Dosage des IgE spcifiques (RAST). On limine les diagnostics diffrentiels : Radiographie des sinus. La radiographie de thorax a dj t ralise.
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Dossier n 1 4

Question n 6

Les deux principales anomalies des voies ariennes vises par le traitement sont : L hyper ractivit bronchique avec les bta 2 mimtiques. L inflammation avec les corticodes.

Question n 7
Le traitement sarticule sur plusieurs axes. Il faut proposer une viction du facteur dclenchant et des facteurs aggravants : Envisager un reclassement professionnel pour ne plus tre au contact des rongeurs. Arrter le tabac. Le reclassement se fera avec laide du mdecin du travail. On prescrit un traitement mdicamenteux devant cet asthme persistant modr : Des corticodes inhals et des bta 2 agonistes de dure daction prolonge de faon systmatique. Les bta 2 agonistes de courte dure daction sont prescrits pour les crises. Ce traitement saccompagne dune ducation : Apprentissage de la prise des mdicaments inhals (arosols doseurs), rincage de la bouche aprs la prise. Apprentissage de la mesure du dbit expiratoire de pointe. Apprentissage des signes devant faire consulter en urgence.

Autres conseils dducation : Explication de la diffrence entre traitement de fond et traitement de la crise. Contre-indications mdicamenteuses : signaler cette maladie a tout mdecin. Ne pas interrompre le traitement. Traitement des foyers infectieux dentaires et stomatologiques. Traitements associs : traitement de la rhinoconjonctivite par corticodes locaux.

Question n 8
Oui. L asthme fait partie du tableau des maladies professionnelles chez les personnes travaillant au contact de rongeur. Si lon confirme le diagnostic par linterrogatoire puis les examens complmentaires, la patiente peut faire reconnatre son asthme comme maladie professionnelle car elle remplit toutes les conditions du tableau : Profession expose Dure dexposition. Asthme au hamster.

Question n 9
La surveillance de lefficacit du traitement sappuie sur lauto-surveillance de la malade. En consultation, on doit rcuprer les mesures des dbits expiratoires de pointe afin de voir si les variations nycthmrales se sont attnues. On interroge la malade sur la frquence de la consommation des bta 2 agonistes de courte dure daction qui est un reflet de la frquence des crises. On vrifie que la rhinite et la conjonctivite ont disparu larrt de lexposition aux hamsters et que la malade a arrt de fumer. On chiffre le nombre de jours darrt de travail dus lasthme. A lexamen physique, on recherche des sibilants lauscultation pulmonaire. Une simple consultation est ncessaire dans les 3 premiers mois. Aucun examen complmentaire ne doit tre prescrit.

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Dossier n 1 5

CORRIGE DU DOSSIER N 5

Question n 1
Lorsque lon peut, la palpation abdominale, glisser les doigts entre la limite suprieure de lanvrysme et lauvent costal, cela signe le caractre sous-rnal de lanvrysme. Cest le signe de De Bakey.

Question n 2

Il existe un risque major daccidents thrombo-emboliques chez ce patient car : Antcdents personnels de 2 embolies pulmonaires. Antcdents familiaux : mort subite chez le pre au dcours dune chirurgie orthopdique faisant voquer une embolie pulmonaire massive.

Question n 3
L ge : lincidence augmente rapidement chez lhomme aprs 55 ans. Le sexe masculin (risque multipli par 10). Le tabagisme. L hypertension artrielle. L athrosclrose diffuse (ici, athrome carotidien).

Question n 4
L ECG montre : Un rythme rgulier. Sinusal. A une frquence de 85/min. L espace PR normal est compris entre 0.12 et 0.20 secondes. Il est ici de 0.18 sec. L axe de QRS est 30. On note une onde Q de ncrose en D2D3VF (territoire infrieur) D2D3VF Avec des ondes T ngatives (ischmie sous-picardique) dans le territoire infrieur. Repolarisation anormale dans le territoire apico-latral (V4,V5,V6), ondes Taplaties Bloc incomplet gauche (QRS de dure > 0,08 sec). On conclut un probable infarctus transmural dans le territoire infrieur de date indtermine (semaines, mois, annes ?). NB : il faudrait examiner les drivations postrieures (V7,V8,V9) et droites (V3R, V4R).

Il faut ensuite raliser un bilan cardiaque et coronaire : Echocardiographie et doppler cardiaque : * Evalue la fonction segmentaire et globale. * Recherche un anvrysme VG. * Recherche une valvulopathie. Coronarographie : * Fait le bilan lsionnel coronaire. * Compte tenu de laltration de la fonction rnale, on utilisera un produit de contraste isoosmotique non ionique, le minimum possible. * Et une perfusion de N-actylcystne et de bicarbonate avant lexamen.

Question n 5

Ce patient g, bronchopathe chronique, prsentant une dyspne importante, doit bnficier dun bilan respiratoire comportant :
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Dossier n 1 5 1. Radiographie de thorax : * Evalue la distension thoracique. * Recherche des bulles. * Une ou des opacits parenchymateuses. 2. Epreuves fonctionnelles respiratoires avec gaz du sang : * Les gaz du sang recherchent : Hypoxmie. Hypercapnie. * Les EFR mesurent ou recherchent : Le VEMS (infrieur 1 litre, il contre-indique une intervention chirurgicale majeure, en particulier thoracique). Le rapport VEMS/CV (abaiss < 70 %). Met en vidence la distension par une augmentation du volume rsiduel (VR) et de la capacit rsiduelle fonctionnelle. Un crasement de la courbe dbit-volume. Une ventuelle rversibilit partielle aux preuves pharmacologiques. 3. Autres examens possibles : * Scanner thoracique : Recherche de distension, bulle, image vocatrice de noplasie. * Fibroscopie bronchique : Faite si la RP ou le scanner font redouter un cancer. Si le patient sest plaint dhmoptysie. Au total : Ce bilan respiratoire doit valuer la gravit du trouble ventilatoire obstructif et rechercher une ventuelle contre-indication opratoire.

Question n 6

Chez ce patient insuffisant rnal et compte tenu du risque dinsuffisance rnale aggrave par linjection de produit de contraste iod lors dun angioscanner, le meilleur examen est une IRM avec angiographie par rsonance magntique (ARM).

Question n 7
La taille de lanvrysme (6 cm) est une indication opratoire formelle compte tenu du risque important de rupture. Cependant, ce patient prsente des pathologies svres associes : Probable cardiopathie coronarienne avec peut-tre insuffisance cardiaque. BPCO svre. Athrome carotidien menaant. Ces pathologies peuvent motiver par elles-mmes une intervention (pontages coronaires, angioplastie, chirurgie carotidienne) et/ou tre contre-indiques par la gravit de latteinte respiratoire. Compte tenu des risques encourus, le traitement de lanvrysme sera prfrentiellement la mise en place percutane dune endoprothse aortique.

Question n 8
ll nest pas prcis dans lnonc si le tabagisme est sevr ou non ! Sil nest pas sevr, il faut entamer le sevrage le plus tt possible. Evaluation initiale du tabagisme : Age de dbut, rgularit, tentatives darrt fructueuses ou non Degr de dpendance apprci par le test de Fagerstrm
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Dossier n 1 5 Les patchs nicotiniques sont contre-indiqus compte tenu de linfarctus myocardique probable. Il faut accompagner le sevrage par : Une consultation mdicale spcialise. Une aide psychologique. Eventuellement des thrapies telles lacupuncture. Psychothrapie cognitivo-comportementale +++.

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Dossier n 1 6

CORRIGE DU DOSSIER N 6
Question n 1
Les signes suivants sont identifis dans lobservation : Signes dinsuffisance respiratoire chronique : * Dyspne deffort ancienne. * Hippocratisme digital tmoignant de lvolution chronique. Probable emphysme : * prsence dune distension thoracique. Signes de dtresse respiratoire aigu : * Dyspne deffort stade III de la NYHA daggravation rcente. * Polypne. * Signes dhypercapnie : cphales, sueurs, hypertension artrielle. * Signe dhypoxie : Cyanose. Signes de bronchite aigu infectieuse : * Ronchi. * Fivre. * Sans opacit parenchymateuse visible en radiographie thoracique. Signes de pneumothorax droit complet : Douleur thoracique droite brutale. Image de pneumothorax droit identifi par la prsence dune zone hyperclaire latrale dlimite par une ligne bordante. Il existe des signes de gravit : Cyanose. Tachypne. Les diagnostics retenus sont donc ceux dune dcompensation aigu dune insuffisance respiratoire chronique probablement obstructive (emphysme dans le cadre dune bronchopneumopathie chronique obstructive-BPCO) loccasion dun pneumothorax avec signes de bronchite aigu infectieuse.

Question n 2
Prioritairement : une oxygnothrapie nasale dbit adapt la saturation en oxygne avec comme objectif davoir une saturation au moins 90 %. Puis rapidement : drainage du pneumothorax droit, raliser, soit dans un box de "dchoquage" aux urgences (monitorage des fonctions vitales indispensable), soit dans un service de ranimation. En fonction de lvolution de la capnie aprs oxygnothrapie et drainage, on peut envisager une ventilation non invasive. Les gestes associs sont : Monitoring cardiaque, tensionnel et de la saturation. Des antalgiques par voie parentrale en vitant les morphiniques. Traitement antihypertenseur intraveineux par inhibiteur calcique de type Loxen. Bronchodilatateurs pour traiter lacutisation aigu de la BPCO. Une antibiothrapie peut se discuter, mais nest pas prioritaire et immdiate dans ce contexte. La prise en charge se justifie en urgence en raison des signes de mauvaise tolrance ou de gravit, particulirement de signes dhypoxie et dhypercapnie sur un terrain dinsuffisance respiratoire chronique.

Question n 3

Une bronchite chronique est suspecte en raison dun facteur favorisant, le tabagisme important (mme si son sevrage est rcent), et en raison la prsence dune toux et dune expectoration depuis au moins deux ans (plusieurs annes), saisonnire, durant au moins trois mois (les mois
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Dossier n 1 6 dhivers) et pouvant tre mucopurulente (expectoration sale). La bronchite chronique rpond une dfinition clinique : hyperscrtion de mucus suffisante pour entraner une toux et une expectoration muqueuse ou mucopurulente quotidienne, au moins trois mois conscutifs par an, depuis au moins deux annes conscutives.

Question n 4
Les autres facteurs dclenchants sont : Une surinfection broncho-pulmonaire aigu marque par des expectorations mucopurulentes dapparition rcente, cest la cause la plus frquente. La prise dhypnotiques, particulirement de benzodiazpines, pouvant entraner ou aggraver une hypercapnie. Douleur lie au pneumothorax diminuant lampliation thoracique. Insuffisance ventriculaire gauche sur crise aigu hypertensive possiblement favorise par la douleur. On suspectera galement une ischmie myocardique chez cet homme tabagique. Une embolie pulmonaire sera suspecte de principe. Une noplasie primitive pulmonaire expliquant le pneumothorax devra toujours tre voque, imposant la ralisation au minimum dune tomodensitomtrie thoracique. Principes thrapeutiques : Hospitalisation. Oxygnothrapie dbit adapte la saturation en oxygne avec comme objectif davoir une saturation au moins gale 90 %. Arrt des hypnotiques. Antibiothrapie de type amoxicilline + acide clavulanique ou macrolides. Broncho-dilatateur, initialement en traitement dattaque sous forme de nbulisation de b2 mimtiques anticholinergiques, puis en traitement dentretien plutt base danticholinergiques. Corticothrapie gnrale et inhale pour traiter la composante inflammatoire. Elle doit tre de courte dure pour la voie gnrale (maximum 5 jours) et la voie inhale en traitement de fond dpendra de la rversibilit, mme partielle, de lobstruction bronchique aprs broncho-dilatateur (pas de consensus absolu sur lutilisation des corticodes inhals en traitement de fond de la BPCO). La kinsithrapie sera prescrite aprs rsolution du pneumothorax en vitant les efforts glotte ferme. Surveillance clinique et radiologique avec prise en charge pneumologique de la BPCO.

Question n 5
L information du patient doit tre LOYALE, LIBRE, CLAIRE, APPROPRIEE, ECLAIREE, COMPLETE, ADAPTEE AU PATIENT, en vrifiant la comprhension. Elle concerne la maladie, les traitements, le pronostic. L ducation du malade comprend : Ne pas reprendre le tabagisme et viter le tabagisme passif Contre-indication aux hypnotiques et sdatifs, de mme, que les antitussifs et les fluidifiants bronchiques. Pas dauto-mdication. Sur le mme principe, informer ses mdecins quil a une BPCO. Vaccination antigrippale et antipneumococcique annuelle. Dpistage et traitement des infections stomatologiques et ORL annuel. Suivi fonctionnel respiratoire rgulier. Parler au patient de loxygnothrapie de longue dure et la mettre en route si elle est indique. Envisager un r-entranement leffort (rhabilitation respiratoire). Insister sur limportance de la kinsithrapie respiratoire. Poursuite du traitement vie. Connatre les signes et la conduite tenir en urgence en cas dexacerbation. Par ailleurs, chez ce patient ancien grand tabagique, il faut prodiguer des conseils hygino-dittiques a vise cardio-vasculaire : activit physique, renutrition adapte.
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Dossier n 1 7

CORRIGE DU DOSSIER N 7
Question n 1
Syndrome occlusif colique par obstruction. Les arguments pour un syndrome occlusif sont: Douleur abdominale. Arrt des matires et des gaz. Mtorisme abdominal. Les arguments pour la localisation colique et le mcanisme par obstruction sont : Dbut progressif. Absence de vomissements. Ampoule vide au toucher rectal. Douleur en fosse iliaque droite par probable dilatation ccale. Sur la radiographie d'abdomen sans prparation de face : Dilatation de la boucle sigmodienne avec niveau hydro-arique net sur le sigmode Dilatation ccale avec valvule force (prsence d'un petit niveau hydro-arique du grle) Niveaux hydro-ariques peu nombreux et plus hauts que larges vocateurs d'un obstacle colique

Question n 2

Opacification colique par voie basse (lavement aux hydrosolubles). Tumeur stnosante du sigmode devant : Lacune angle de raccordement aigu traduisant une stnose organique. Stnose irrgulire mais franchissable (pas d'arrt complet de la progression du produit de contraste) avec dilatation d'amont. Image " en trognon de pomme ".

Question n 3

Scanner abdominal avec opacification par voie basse et injection de produit de contraste.

Question n 4

Le diagnostic tiologique le plus probable est celui d'adnocarcinome du sigmode.

Question n 5
En urgence, traitement chirurgical : Hmicolectomie gauche avec curage ganglionnaire. Le rtablissement de la continuit dans le mme temps ou la protection par une stomie sera fonction des constatations per opratoires. Une colostomie de dcharge en urgence pourrait galement tre envisage. L'urgence se justifie par le risque de perforation diastatique. L'alternative est la pose d'une prothse colique.

Question n 6
Echographie hpatique. Radio de thorax face et profil. Coloscopie 3 6 mois aprs l'intervention puisque ce patient n'a pas eu de coloscopie pr opratoire. Marqueurs tumoraux pour certains (ACE, CA 19-9).
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Dossier n 1 7

Question n 7
a) En cas de cancer colique non mtastatique rscable : Traitement CURATIF envisag Prise en charge globale, multidisciplinaire Aprs information du patient, et recueil du consentement libre clair Premier temps chirurgical : Exrse du cancer avec une marge distale et proximale d'au moins 5 cm, une marge circonfrentielle saine et une exrse en bloc du msocolon attenant avec reprage du pdicule vasculaire, curage ganglionnaire ( au moins 12 ganglions) Deuxime temps : chimiothrapie adjuvante si indication Dans les stades III sur l'analyse histologique de la pice, c'est dire en cas d'envahissement ganglionnaire. La chimiothrapie se discute dans les stades II en cas de facteurs de mauvais pronostic comme la rvlation par un occlusion ou une perforation, l'ge jeune, invasion lymphatique, nerveuse ou vasculaire Mesures associes : Renutrition Traitement antalgique si besoin Soutien psychologique Prise en charge a 100% b) En cas de cancer mtastatique : traitement palliatif

Question n 8
Consultation avec examen clinique complet tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Echographie abdominale tous les 3 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans. Coloscopie 3 ans puis tous les 5 ans si normale ( 1 an seulement si 3 adnomes ou plus dont un suprieur 1 cm ou contingent villeux).

Question n 9

2 mtastases hpatiques dans le lobe droit (segment VI -VII).

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Dossier n 1 8

CORRIGE DU DOSSIER N 8
Question n 1
Insuffisance surrnale aigu sur insuffisance surrnale chronique (maladie dAddison). Elments en faveur : * Altration de ltat gnral avec asthnie, amaigrissement et anorexie. * Clinique : douleurs abdominales depuis plusieurs semaines avec vomissements rcents. * Inspection : mlanodermie, prsente aussi au niveau des mamelons avec taches ardoises sur la muqueuse buccale. * Examen physique : dshydratation extra cellulaire avec tachycardie, hypotension artrielle, hyperthermie modre. * Biologie : hyponatrmie, hyperkalimie, hypoglycmie. * Insuffisance rnale, probablement dorigine fonctionnelle sur dshydratation. Hypoglycmie organique sur syndrome tumoral : Elments en faveur : * Hypoglycmie vraie. * Associe des signes voluant depuis plusieurs mois (altration de ltat gnral, amaigrissement...) pouvant faire voquer un syndrome tumoral. Elments en dfaveur : * Mlanodermie et taches ardoises, en faveur dune insuffisance surrnale. * Hyponatrmie et hyperkalimie, sintgrant mal dans le tableau dhypoglycmie. Pancratite aigu sur pancratite chronique Elments en faveur : * Douleurs abdominales depuis plusieurs semaines avec amaigrissement, pouvant faire voquer une pancratite chronique. * Associes des troubles digestifs rcents. * Tableau clinique actuel, associant une hyperthermie modre avec une hypotension artrielle pouvant faire voquer une pousse de pancratite aigu. Elments en dfaveur : * Le tableau clinico-biologique voque surtout une insuffisance surrnale. * Absence de douleur abdominale la palpation. * Bilan biologique hpatique strictement normal. * Absence dhyperleucocytose. * Hypoglycmie (dans le cas dune pancratite chronique, il existe surtout une hyperglycmie par carence insulinique). Sepsis svre Elments en faveur : * Hyperthermie avec hypotension artrielle, qui doit faire voquer de principe une hypothse infectieuse. Elments en dfaveur : * Pas de foyer infectieux clinique. * Pas dhyperleucocytose. * Evolution chronique avec altration de ltat gnral depuis plusieurs mois. * Arguments cliniques et paracliniques en faveur dune autre hypothse (insuffisance surrnale). Le diagnostic chez ce patient est celui dune insuffisance surrnale aigu

NB : le tableau est typique dune insuffisance surrnale aigu compliquant une insuffisance surrnale chronique. Les autres diagnostiques sont peu probables.
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Dossier n 1 8

Question n 2
Hypoglycmie lie linsuffisance corticotrope (diminution de la noglucognse hpatique). Hyponatrmie mixte : De dpltion par pertes digestives (vomissements) et dficit de rabsorption du sodium au niveau du tube contourn distal (carence en minralocorticodes). De dilution par scrtion dhormone anti-diurtique (la carence en glucocorticodes entrane une scrtion importante dADH). Hyperkalimie lie un dficit dexcrtion du potassium au niveau du tube contourn distal du fait de la carence en minralo et glucocorticodes.

Question n 3
Il sagit dune urgence thrapeutique. Aucun examen ne doit retarder le traitement. En pratique : On prlve du sang pour doser le cortisol et lACTH. On institue un traitement gluco- et minralocorticode substitutif immdiatement aprs la prise de sang, sans attendre les rsultats. Les dosages de cortisol et dACTH seront effectus ultrieurement. Le test au Synacthne, qui affirme le diagnostique de maladie dAddison, sera effectu distance de lpisode aigu, aprs stabilisation de ltat du patient et normalisation des paramtres biologiques. Le diagnostique dinsuffisance surrnale repose sur lassociation : Cortisolmie basse. Avec ACTH plasmatique leve. et absence dlvation de la cortisolmie aprs injection dACTH (Synacthne). En plus du diagnostic de cette insuffisance surrnale, il faudra effectuer distance un bilan vise tiologique : Bilan immunologique : * Anticorps antisurrnale, anticorps anti 21 hydroxylase. Bilan la recherche dune tuberculose surrnalienne : * Prlvement des urines 3 jours de suite la recherche du BK (examen direct et mise en culture). * Recherche dautres localisations tuberculeuses : poumons (BK crachats 3 jour de suite). Afin dliminer les diagnostics diffrentiels, on effectuera : Bilan pancratique avec amylase, lipase. Bilan bactriologique avec hmocultures, examen cytobactriologique des urines.

Question n 4
Ce clich apporte le diagnostic tiologique. En objectivant la prsence dune calcification. En projection de laire surrnalienne gauche. Faisant porter le diagnostic de tuberculose surrnalienne. A lorigine de linsuffisance surrnale.

Question n 5
En urgence : Hospitalisation en ranimation. Pose dune voie veineuse priphrique, scope cardiotensionnel, (car dyskalimie). Correction de lhypoglycmie. Par apport de glucos par voie parentrale. Opothrapie substitutive :
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Dossier n 1 8 Supplmentation glucocorticode. Par hmisuccinate dhydrocortisone. 100 mg intraveineux direct. puis 400 mg par jour IVSE. supplmentation minralocorticode. par desoxycortone (Syncortyl). 20 mg/j. Rhydratation massive par du srum physiologique, 4 6 litres sur les 24 premires heures. Correction des anomalies hydro lectrolytiques, en particulier correction dune acidose mtabolique par apport de bicarbonates. Traitement symptomatique des troubles digestifs. Surveillance : Clinique : surveillance horaire * Frquence cardiaque, pression artrielle, temprature, saturation priphrique en oxygne, diurse, hmoglucotest. * Neurologique : tat de conscience. * Symptomatologie digestive : disparition des douleurs abdominales, des vomissements. Paraclinique : surveillance quotidienne * Ionogramme plasmatique, ure cratinine. * Glycmie. * Ionogramme urinaire. * Electrocardiogramme.

Question n 6
Traitement substitutif vie : Opothrapie substitutive Associant un glucocorticode Hydrocortisone 30 mg / j en 2 prises (20 mg le matin et 10 mg le soir) Avec posologie double pendant la dure du traitement antituberculeux (induction enzymatique avec la rifampicine) Et un minralocorticode 9 fludrocortisone 50 g / j le matin Traitement tiologique : traitement antituberculeux si le diagnostic est confirm Quadrithrapie antituberculeuse Association isoniazide, rifampicine, thambutol et pyrazinamide Pendant 2 mois Puis relais par bithrapie Associant isoniazide et rifampicine Pour une dure totale de traitement de plus dun an (il sagit le plus souvent dune tuberculose dissmine avec atteinte dautres organes) A adapter ventuellement en fonction : * Des autres atteintes organes * De la fonction rnale, des enzymes hpatiques * De lantibiogramme Conseils pratiques : Rgime normosod, prvention de la dshydratation et du coup de chaleur Education sur sa maladie Port dune carte dAddisonien, expliquant la maladie ; le traitement pris ; le nom et ladresse du mdecin qui le suit ; la personne prvenir. Lui indiquer quil doit augmenter la posologie de glucocorticodes en cas de stress (fivre, maladie aigu, intervention chirurgicale). Apprentissage des signes cliniques dinsuffisance surrnale aigu. En cas dapparition de ces signes, il doit augmenter la posologie du traitement substitutif.
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Dossier n 1 8 Le patient doit disposer dune ampoule dhydrocortisone injectable en cas dintolrance digestive, avec ducation des proches linjection. Conseils en rapport avec la prise du traitement antituberculeux : Pas dalcool avec les antituberculeux. Eviter le port de lentilles de contact avec la rifampicine. Ne pas prendre dautres mdicaments sans en informer le mdecin (interactions mdicamenteuses avec les antituberculeux). Pas de prise de paractamol (risque dhpatotoxicit avec antituberculeux). Surveillance clinique et paraclinique de lefficacit et de la tolrance du traitement. Dclaration obligatoire de la tuberculose.

Question n 7
On ne lui donne aucune information car : On ne peut pas donner de nouvelles par tlphone. On ne peut pas donner de nouvelles lemployeur. On peut lui signaler que seul le patient peut, sans en tre oblig, donner des informations sur son tat de sant, et que sil dsire des nouvelles il doit sadresser lintress. Le seul cas o on pourrait lui donner des nouvelles est sil avait t dsign par le patient comme sa personne de confiance. Quand la reprise du travail, on ne donne pas dinformation lemployeur. Cest le patient qui pourra fournir un bulletin dhospitalisation attestant de son hospitalisation actuelle et qui fait office darrt de travail. A sa sortie dhpital, il fournira un certificat darrt de travail rempli par le mdecin. En aucun cas le mdecin ne peut donner dinformation lemployeur sur ltat de sant du patient, la dure prvisible darrt de travail ou le pronostic fonctionnel court, moyen ou long terme.

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Dossier n 1 9

CORRIGE DU DOSSIER N 9
Question n 1
L'hpatite C n'est pas une contre-indication la grossesse et la grossesse naggrave pas lhpatite C. Le cours de la grossesse et le dveloppement du ftus ne sont donc pas perturbs par l'hpatite C. Mme si le risque de transmission du VHC de la mre lenfant nexiste que si la mre est virmique et que la transmission du virus C a lieu probablement au moment de l'accouchement l'infection par l'hpatite C n'influence pas le mode d'accouchement. En effet, le mode d'accouchement (par voie naturelle ou par csarienne) ne modifie pas le risque de transmission du virus C au nouveau-n. En dehors d'une insuffisance hpatique, il est intressant de rechercher lARN du virus C dans le sang. Cette recherche sera rpte au cours de la grossesse. Par ailleurs, il est galement important de faire le bilan des autres causes d'hpatites qui ont des implications au cours de la grossesse : srologie CMV et hpatite B. Enfin, il faut raliser un suivi biologique standard de la grossesse avec en dbut de grossesse : Taux dhmoglobine Mise jour de la carte de groupe sanguin avec phnotypage complet Recherche dagglutinines irrgulires (RAI), dautant que cette patiente a dj t transfuse Srologies rubole et toxoplasmose en labsence de srologie antrieurement positive Srologie syphilis Proposer la srologie HIV, surtout dans le contexte post-transfusionnel. Le suivi mensuel sera par la suite adapt la srologie toxoplasmose et aux RAI. Il devra en plus comporter un taux dhmoglobine, une recherche dantigne HBs et un dpistage du diabte gestationnel entre 24 et 28SA.

N.B. : Cette consultation est l'occasion de mettre en place une supplmentation prventive par des folates afin de prvenir les anomalies de fermeture du tube neural ftal.

Question n 2
Ces chiffres sont suprieurs aux normales au cours de la grossesse dont la limite suprieure est 140 mm Hg pour la pression artrielle systolique et 90 mm Hg pour la pression artrielle diastolique. Cette patiente a donc une hypertension artrielle. Si cette hypertension artrielle ntait pas prsente auparavant, elle est considrer comme " gravidique " La seule recommandation non mdicamenteuse ici est l'arrt de travail et le repos. Le but de ces mesures serait de limiter les consquences de lHTA sur la grossesse.

N.B. : il n'y a pas de prcaution concernant le rgime alimentaire chez ces patientes. L hospitalisation et la surveillance de la pression artrielle ne sont pas des mesures prophylactiques. En labsence dinformation sur la prsence ou non de protinurie, on ne peut pas donner plus dinformation sur cette hypertension artrielle.

Question n 3
Le poids est en dessous du 3e percentile " Ce nouveau-n est hypotrophe et cest une hypotrophie svre. Si le poids est infrieur au 10e percentile, la taille et le primtre crnien sont au dessus constituant ce que certains appellent une hypotrophie dysharmonieuse. Cette hypotrophie est la consquence dun retard de croissance intra-utrin qui peut lui 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n 1 9 mme tre la consquence dune mauvaise circulation foeto-maternelle dans le cadre de l'hypertension artrielle, surtout si elle cest une prclampsie. Il faut galement rechercher une cause virale cette hypotrophie.

Question n 4
Concernant lhpatite C et lallaitement maternel : L allaitement maternel naugmente pas le risque de contamination. Les recommandations franaises ne contre-indiquent pas lallaitement maternel pour les mres porteuses chroniques du VHC. Cependant, il semble raisonnable pour linstant de limiter lallaitement aux mres qui ont une charge virale ngative. Conseils pour lallaitement maternel : Les mamelons doivent tre nettoys et schs avant et aprs chaque tte. La premire mise au sein doit tre prcoce, ds la salle de travail. Le nouveau-n doit tre positionn face la mre permettant une prise correcte du sein (bouche grande ouverte et langue vers le bas). La position doit tre confortable pour la mre et lenfant (assise ou couche). L allaitement peut tre fait la demande, environ 6 7 fois par jours au dbut. On peut alterner les seins dune tte lautre, ou lors de la mme tte, ceci afin dviter un engorgement mammaire. L'alimentation de la mre doit tre normale et varie, avec des boissons abondantes. Il faut viter la prise de toxiques (alcool, tabac, drogues) ou d'excitants. Il faut galement proscrire toute auto-mdication.

N.B. : il ny a aucun cas dmontr de transmission de linfection par le VHC via le lait maternel

Question n 5

Cest une monte laiteuse simple, appele galement une congestion mammaire. Le traitement et la prvention des complications reposent sur des ttes efficaces.

La surveillance doit porter sur les signes cliniques : Majoration de la douleur mammaire, de la temprature, avec frissons et gne lcoulement du lait. Apparition de placards rouge sur le sein. Lsions mamelonnaires (crevasses). La prvention repose sur des ttes efficaces, prcoces, sans restriction sur la frquence et la dure. Les complications possibles sont : L engorgement mammaire, pouvant voluer jusqu la mastite ou lymphangite. Les complications infectieuses possibles sont les galactophorites et abcs mammaires le plus souvent conscutifs des lsions mamelonnaires qui constituent la porte d'entre.

Question n 6
Dautres dpistages sanguins sont-ils ncessaires chez ce nouveau-n ? On peut galement rechercher chez cet enfant une virmie CMV cause de lhypotrophie et une recherche dARN de lhpatite C dans le sang. Par ailleurs, comme il y a un ictre dbutant chez cet enfant hypotrophe, on peut raliser une bilirubinmie. N.B. : comme la suite du dossier le montre, cette patiente et son nouveau-n sont de mauvais candidats la sortie prcoce du fait de l'hypotrophie, du petit poids au troisime jour, du dbut d'ictre et de la pathologie maternelle.

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Dossier n 1 9

Question n 7
Ce nouveau n prsente une dshydratation aigu globale (intra et extra-cellulaire) en rapport avec son ictre et sa mauvaise prise alimentaire (allaitement et complments insuffisants). Car : Diurse insuffisante (un nouveau-n doit mouiller sa couche au moins 5 fois dans la journe) Fontanelle dprime. Muqueuses sches. Hypotonie (cri peu vigoureux). Associ un ictre simple du fait de l'hypotrophie ou de la ftopathie car il n'y a pas de signes en faveur dun ictre infectieux (pas dhpato-splnomgalie, pas de fivre) ou dun ictre cholestatique (urines et selles de couleur normale).

Question n 8
Ce nouveau-n n'est pas un bon candidat la sortie prcoce car il est hypotrophe et que la mre est primipare et inexprimente. De plus, la dshydratation a dbut avant la sortie car il n'avait dj pas une diurse correcte le jour de la visite de sortie de la maternit. Une visite plus prcoce pour ce nouveau-n et cette mre aurait t plus approprie que celle au 8me jour. Un meilleur accompagnement et une meilleure aide l'allaitement auraient probablement permis d'viter une partie au moins de la dshydratation et une prise en charge plus prcoce de l'ictre.

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