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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales


du 2me cycle des tudes mdicales

Annales 2006
Corriges et commentes par lquipe pdagogique de l

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE


Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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DITORIAL
La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tudiants du 2e cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'affirmation d'un engagement professionnel. Cest une tape cruciale, dont linfluence sur la carrire mdicale est considrable. Au terme de ces longues annes dtudes, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne sagit pas seulement de bachoter une fois de plus. L esprit de ces preuves est en effet dvaluer la capacit de chacun mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les dcisions ncessaires face aux problmes cliniques poss dans les dossiers, et bientt par les malades. Cest pourquoi il faut profiter de la prparation ces preuves pour restructurer ses connaissances, reconnatre ses lacunes, et les combler avec laide de confrenciers matrisant leur spcialit et rompus aux piges des dossiers. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces lments que " l'Institut la Confrence Hippocrate " apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences, fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dEpreuves Classantes Nationales blanches, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les quipes pdagogiques de lInstitut la Confrence Hippocrate prparent ainsi chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de corrections dtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et commentes des Epreuves Classantes Nationales. Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esprons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Maurice LAVILLE Professeur de Thrapeutique, Service de Nphrologie, Hpital Edouard Herriot, Lyon.

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ANNALES OFFICIELLES CORRIGS ET COMMENTAIRES PREUVES CLASSANTES NATIONALES 2006


La correction des annales officielles des preuves classantes nationales 2006 a t ralise par lquipe pdagogique et le comit de rdaction de lInstitut la Confrence Hippocrate :

Walid AMARA AIHP CCA Franois AUCLIN AIHP ACCA PH Pierre BLANCHARD IHP Jrme CECCHINI IHP Pierre CHARLES IHP Alain COMBES AIHP - ACCA PHU

Hassan HOSSEINI AIHP ACCA - PHU Emmanuelle LECORNET-SOKOL AIHP CCA Charles-Edouard LUYT AIHP ACCA PH Jacky NIZARD AIHP CCA Thibaut PETRONI IHP

Secrtariat assur par : Mireille JOSSE Secrtaires de rdaction : Franois AUCLIN Alain COMBES

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L INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

deux Epreuves Classantes Nationales blanches


avec la participation de la plupart des facults de mdecine de France. Conformment aux modalits exactes des Epreuves Classantes Nationales, les preuves se drouleront simultanment Paris et dans plus de vingt centres provinciaux (4 000 participants en janvier et mars 2006). Un corrig dtaill sera remis tous les candidats lissue des preuves. Le classement gnral dtaill sera national et publi sous 15 jours sur Internet : laconferencehippocrate.com.

Les 13 et 14 janvier Les 17 et 18 mars 2005

9 dossiers diagnostiques et thrapeutiques


RENSEIGNEMENTS : PARIS : au 01 47 07 13 46 LILLE : au 03 20 12 06 03 LYON : au 04 78 54 21 05 MARSEILLE : au 04 91 22 69 77 Ailleurs : dans chaque facult

Inscription sur Internet partir de novembre 2006 : laconferencehippocrate.com


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PARIS
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2006-2007

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2009)


Examen de slection en mai 2007 (date prcise venir) de 18h00 19h00 (facult de mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie Deux confrences hebdomadaires de spcialit du lundi 27 aot 2007 mi-juin 2008 sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes Une confrence de tutorat mensuelle Un examen blanc tous les deux mois ENC blanc en mars 2008

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2008)


Examen de slection en avril 2007 (date prcise venir) de 18h00 19h00 (facult de mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) Programme de l'examen sur tout le programme de lExamen National Classant Deux confrences hebdomadaires de spcialit du lundi 02 juillet 2007 mi-janvier 2008 sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes Une confrence de tutorat mensuelle Un examen blanc mensuel Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type Epreuves Nationales Classantes, rdactionnel, comprenant 6 10 questions avec une grille dtaille fournie la fin de la sance

plus de 20 annes dexprience dans la prparation au Concours de lExamen National Classant

Deux Epreuves Nationales Classantes blanches en janvier et mars 2008 La collection Hippocrate sur le site

Ouverture des inscriptions en mars 2007 : laconferencehippocrate.com

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LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2009)


Examen de slection en avril 2007 (date et heure prcises venir) 18h00 (Facult de Mdecine Henri Warembourg Lille) Epreuves : 3 dossiers sur les matires suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gyncologie-Obsttrique, Neurologie, Orthopdie, Rhumatologie, Pneumologie Une confrence hebdomadaire de spcialit Une confrence de tutorat bimestrielle Un examen blanc bimestriel

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2008)


Examen de slection en avril 2007 (date et heure prcises venir) 18h00 (Facult de Mdecine Henri Warembourg Lille) Epreuves : 3 dossiers sur lensemble du programme de lExamen National Classant Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2007 janvier 2008 Une confrence de tutorat mensuelle Un examen blanc mensuel Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type Examen National Classant, comprenant 6 10 questions avec une grille de correction dtaille fournie la fin de la sance

Deux E.N.C. blancs en janvier et mars 2008 La Collection Hippocrate sur le site

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Dossier n 1

DOSSIER N 1
Une femme de 36 ans, deuxime geste, nullipare, enceinte 32 SA, se prsente en urgence pour des douleurs abdomino-pelviennes type de crampes, rythmes toutes les 3 minutes, depuis 6 heures. Elle ne prsente pas dantcdent particulier et le dbut de cette grossesse sest droul normalement. L examen clinique montre un tat gnral conserv. Elle mesure 1.54 m et pse 82 kg (+ 14 kg par rapport au dbut de la grossesse). La tension artrielle est 120/70 mm Hg et le pouls 78/min. La temprature est 37.8C. L utrus est dur, grand axe longitudinal. La hauteur utrine est 32 cm. Le toucher vaginal rvle un col court, postrieur, permable au doigt et une prsentation cphalique fixe. L chographie obsttricale ralise 31 SA montre un ftus de morphologie normale, dont les biomtries sont comprises entre les centiles 95 et 97, un liquide amniotique en quantit modrment augmente et un placenta fundique.

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Dossier n 1

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Dossier n 1

Question n 1
Quelle affection voquez-vous en priorit, daprs les signes cliniques fonctionnels dappel qui ont motiv la consultation en urgence et les donnes de lexamen clinique ? Quels sont les arguments de votre diagnostic ?

Question n 2
Vous dcidez de raliser aussitt un monitoring ftal dont voici le dbut du trac. Dans quel but ? Quelles informations obtenez-vous de ce monitoring ?

Question n 3
Comment conduisez-vous votre interrogatoire pour tayer le diagnostic tiologique de cette affection ?

Question n 4
Le bilan biologique snonce comme suit : Hmogramme: globules rouges 3660000/mm3, hmoglobine 11 .5 g/dL, globules blancs 10500/mm3 (78 % neutrophiles), plaquettes 141 000/mm3. Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/L, K 4.1 mmol/L, ure 2.5 mmol/L, cratinine 45 mol/L, uricmie 370 mol/L, glycmie jeun 5,2 mmol/L, glycmie post-prandiale 9.1 mmol/L. Protine C-ractive : 20 mg/L. ECBU : leucocytes : 105/mL, Escherichia coli : 106/mL, antibiogramme en cours. Scrtions vaginales: Quelques polynuclaires, quelques Lactillobacillus, peu de corynbactries, nombreux Candida Albicans. Quelle est la cause la plus probable de cette affection ? Sur quels critres tablissezvous le diagnostic tiologique ?

Question n 5
Quels traitements proposez-vous cette femme ? Justifiez lutilisation de chaque classe thrapeutique, et prcisez les prcautions lies lusage de ces mdicaments, la voie, le rythme dadministration et les contre-indications ?

Question n 6
Quelle surveillance materno-ftale ralisez-vous ?

Question n 7
Vous suspectez quun diabte gestationnel soit lorigine des troubles que prsente cette femme. Quels lments cliniques et paracliniques de lobservation sont en faveur de ce diagnostic ?

Question n 8
Quel examen biologique demandez-vous pour confirmer le diagnostic? Comment interprtez-vous les rsultats de cet examen ?

Question n 9
Quelles stratgies mettez-vous en place pour quilibrer ce diabte gestationnel ?

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Dossier n 1 2

DOSSIER N 2
Mr V, g de 67 ans, est hospitalis suite un malaise accompagn de contracture des mains et dune gne respiratoire durant 15 min survenu sur la voie publique. L anamnse retrouve quil sagit du 3me pisode de ce type survenu en 6 mois, et quil existe par ailleurs une fatigabilit excessive leffort, un essoufflement, une anorexie, un amaigrissement de 4 kg (48 44 kg pour 1,52 m). Il signale la prsence, depuis plusieurs annes, de douleurs abdominales associes des ballonnements, des flatulences et lmission de selles molles, parfois pteuses, abondantes. L examen clinique note une pleur cutano-muqueuse. Le reste de lexamen est normal. Les premiers rsultats du bilan biologique prescrit sont les suivants : Hmoglobine 9 g/dL, VGM 85 3, Hte 30 %, Frottis : double population rythrocytaire, microcytaire et macrocytaire, Globules blancs 6 500/mm3, plaquettes 520 000/mm3, Ionogramme sanguin normal, TP 60%, Protidmie 60 g/L, albuminmie 30 g/L, Cholestrolmie 3 mM/L (4 < N < 6), ferritinmie 5 ng/mL (diminue), Calcmie 1,85 mM/L (2 < N < 2,6) L endoscopie sogastroduodnale montre un aspect en mosaque au niveau du 2me duodnum. Les 4 biopsies pratiques ce niveau montrent toutes une atrophie villositaire totale de lpithlium, associe un allongement des cryptes, une augmentation du nombre des mitoses et un infiltrat lymphocytaire pithlial. Le bilan complmentaire prescrit donne les rsultats suivants : Hmoglobine 8,7 g/dL, Globules blancs 6 300/mm3, plaquettes 650 000/mm3, Calciurie sur 3 jours conscutifs varie entre 1.20 et 1.55 mmol/24 heures (2 < N < 6,2), Phosphatases alcalines 68 UI/L (N < 35), gamma-GT 22 UI/L (N < 40 UI/L), protidmie totale 65 g/L ; Folates 1 ng/mL, (2.4 < N < 17.5), vitamine B12 srique 400 pg/mL (200 < N < 500); Electrophorse des protines sriques: albumine 30 g/L, gamma-globulines 10 g/L, taux normal des immunoglobulines G, A et M sriques; Anticorps anti-endomysium et anti-transglutaminase de type IgA positifs; Radiographies du bassin et des ctes normales. Le traitement prescrit est initialement bien suivi, et entrane en 6 semaines une amlioration complte des signes cliniques et biologiques de carence. Un contrle endoscopique et biopsique du duodnum ralis un an plus tard atteste dune quasinormalisation de la muqueuse duodnale. Trois ans plus tard, le malade revient en consultation. Il se plaint de douleurs abdominales apparaissant 30 60 minutes aprs les repas, localises au niveau de lhypocondre droit. Ces douleurs saccompagnent dun mtorisme abdominal, de borborygmes et dun arrt des gaz. Elles cdent spontanment aprs 20 30 minutes, avec une dbcle gazeuse. On note un amaigrissement de 5 kg. Le traitement prescrit a t interrompu il y a 2 ans, car le malade se sentait guri.

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Dossier n 1 2

Question n 1
A quels syndromes cliniques ou biologiques rattachez-vous les donnes apportes par linterrogatoire et lexamen clinique du malade ? Justifiez votre rponse.

Question n 2
Aprs les rsultats de lendoscopie avec biopsies duodnales, quel diagnostic vous apparat le plus probable? Justifiez.

Question n 3
Donnez brivement la signification physiopathologique des rsultats des examens biologiques complmentaires ?

Question n 4
Quel traitement a t propos ? Quels en sont les grands principes ?

Question n 5
Comment interprtez-vous les douleurs abdominales rcentes ? Quelle complication redoutez-vous ? Quel(s) examen(s) morphologique(s) allez-vous prescrire de premire intention pour rechercher cette complication ?

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Dossier n 1 3

DOSSIER N 3
Un homme g de 49 ans, est adress par son mdecin traitant pour un dme de la face et de la partie suprieure du thorax apparu il y a 15 jours, avec une turgescence des veines jugulaires. Les antcdents rvlent une primo-infection tuberculeuse de lenfance, un diabte quilibr par antidiabtiques oraux, un angor ayant motiv la pose dune prothse endovasculaire 3 ans auparavant, un tabagisme de 30 g/j depuis 30 ans. Ce patient a travaill comme ouvrier de mise au bain dans une usine de chromage lectrolytique de lge de 20 32 ans, puis comme magasinier dans un hypermarch jusqu ce jour o il est toujours en activit. L interrogatoire indique une perte de poids de 10 kilos dans les 6 derniers mois, une asthnie, un dgot rcent du tabac. L examen clinique rvle une circulation collatrale thoracique, un wheezing droite, une douleur importante la pression de la diaphyse fmorale droite. La radiographie thoracique est reprsente. L hmogramme montre : Hmoglobine 13 g/dL, globules blancs 8,6 giga/L dont 75 % de polynuclaires neutrophiles, plaquettes 280 giga/L. Le TP est 85 %, le TCA est 33 sec. (tmoin 32 sec). Les examens biochimiques montrent : calcmie 2,5 mmol/L, glycmie 6,20 mmol/L, phosphatases alcalines 90 UI/L (N < 130). La fibroscopie bronchique trouve un bourgeon dans la bronche principale droite. L examen anatomopathologique sur biopsie bronchique montre une prolifration dense dlments cellulaires de petite taille, rduits parfois leur noyau, disposs en nappes avec des foyers de ncrose et de nombreuses mitoses. Les immunomarquages sont positifs avec les anticorps antichromogranine et antisynaptophysine.

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Dossier n 3

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Dossier n 1 Dossier n3

Question n 1
Quel est le syndrome clinique que vous identifiez ? Quels lments manquent pour que ce syndrome soit complet ?

Question n 2
Quel diagnostic pouvez-vous porter avec les lments qui vous sont donns ?

Question n 3
Daprs la description clinique quel est le stade le plus probable de la maladie ? Quels sont les lments dimagerie que vous demanderiez pour complter le bilan ? Justifier vos rponses et hirarchisez les examens.

Question n 4
Quelle stratgie thrapeutique allez-vous proposer ? Quelles prcautions devez-vous prendre compte-tenu des antcdents ? Quelles donnes vous manquent pour la mise en route du traitement spcifique ? Quelles mesures symptomatiques pouvez-vous envisager ?

Question n 5
Quelle information allez-vous donner au patient ?

Question n 6
Quelles dmarches faites-vous auprs des organismes de scurit sociale ? L affection dont souffre ce patient peut-elle tre considre comme une maladie professionnelle ? Justifiez votre rponse et expliquez les bnfices dune telle dmarche pour le patient ?

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Dossier n 1 4

DOSSIER N 4
Une femme de 69 ans, est admise aux urgences vers 15 heures pour malaise sans perte de connaissance survenu dans une pharmacie. L examen ralis par le pharmacien trouve une cyanose discrte des extrmits, un pouls 62 par minute et une tension artrielle systolique 90 mm Hg. A ladmission, cette malade qui a repris toute sa lucidit signale quelle est diabtique non insulinodpendante traite par metformine (Glucophage) 500 mg 2/j, mpaglimide 0,5 mg (Novonorm) 1 cp midi et soir et rgime. Elle est habituellement hypertendue traite par amlodipine (Amlor) 5 mg 1/j. Elle a djeun normalement vers 12H30 et signale une douleur persistante dans la jambe droite depuis le matin qui a motiv sa sortie pour se procurer un antalgique alors quelle se sentait fatigue depuis la veille. L examen clinique trouve un placard rythmateux et oedmateux chaud tendu au niveau de la face interne du mollet droit. Il existe une hypodermite indure circonfrentielle au niveau des 2 chevilles et des cicatrices dulcres anciens. On note la prsence de varicosits en plaques sur les faces internes des cuisses ainsi que sur les deux pieds. L examen clinique montre galement quelques excoriations sur les deux jambes et un aspect rosif et macr des 2 derniers espaces interdigitaux plantaires des deux pieds. On trouve la palpation deux adnopathies inguinales droites sensibles. Elle a une impotence fonctionnelle du membre infrieur sur lequel elle ne peut prendre appui et dit quelle redoute de faire une phlbite comme il y a de nombreuses annes aprs la naissance de sa fille. Sa temprature ladmission est de 387 C. Son poids est de 69 kg pour 152 cm.

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Dossier n 1 4

Question n 1
Quelles sont les causes voquer devant ce malaise et laquelle privilgiez-vous ?

Question n 2
Quelle hypothse diagnostique pouvez-vous voquer devant les signes cutans ? Justifiez.

Question n 3
Quels examens complmentaires allez-vous demander aux urgences ?

Question n 4
Une heure plus tard, vous prenez connaissance des examens suivants :

Hmaties 4.500.000/mm3 Hmoglobine 12,5 g/dL Leucocytes 12540/mm3 Plaquettes 340000/mm3 Neutrophiles 76 % Lymphocytes 19 %

CRP 54 mg/L Monocytes 4.2 % Eosinophiles 2.4 % Glycmie 6.2 mmol/L Cratinine 150 umol/l

Ce bilan biologique vous donne-il des signes dorientation?

Question n 5
Quelles mesures thrapeutiques allez-vous prendre ? Argumentez.

Question n 6
Quelle(s) mesure(s) proposez-vous concernant le traitement antidiabtique? Justifiez.

Question n 7
Quel bilan proposez-vous distance de lpisode aigu pour valuer lquilibre et le retentissement du diabte de cette patiente ?

Question n 8
L interrogatoire complmentaire vous apprend que cette femme tait coiffeuse, elle est retraite depuis environ 10 ans, elle souffre de rhumatismes traits par Aspirine de manire irrgulire et elle prend un antiinflammatoire au long cours par voie orale dont elle a oubli le nom. Elle prend galement de temps en temps de la Diosmine (Daflon) 500 mg 2/j car elle a toute sa vie eu des sensations de jambes lourdes le soir. Elle prsente une dyslipidmie ancienne (cholestrol 7,45 mmol/L ; triglycrides 2,45 mmol/L) Dcrivez la chronologie des facteurs prdisposants ayant conduit la complication cutane dont souffre la patiente et dduisez-en la physiopathologie probable.

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Dossier n 1 5

DOSSIER N 5
Un homme de 52 ans, employ de banque trs sdentaire, consulte pour hyperglycmie dcouverte rcemment loccasion dun examen ralis en mdecine du travail. Il ne se plaint de rien. L interrogatoire vous apprend que sa mre est atteinte de diabte trait par comprims et que son pre est dcd 58 ans dun infarctus du myocarde. Il fumait un paquet de cigarettes par jour depuis lge de 20 ans, il a arrt depuis 6 mois et grossi depuis de 6 kg. Vous le questionnez sur ses habitudes alimentaires. Il boit un verre de vin par jour, fait trois repas par jour: le matin, 5 6 tranches de pain beurres avec du fromage, le midi, et le soir un plat de viande accompagn de pommes de terre ou de ptes et fromage. Il a bon apptit et mange une assiette pleine. Il ne mange jamais en dehors des repas. Examen clinique: 100 kg pour 175 cm (surcharge pondrale androde). Le tour de taille est de 104 cm. La pression artrielle: 170/95 mm Hg, auscultation cardiaque normale, abolition des pouls pdieux et tibiaux postrieurs, pas de souffle artriel. Abolition des rflexes achillens. Vous disposez des examens complmentaires rcents suivants: Glycmie jeun 10 mmol/L (1,80 g/L), puis 9,7 mmol/L (1,75 g/L) un autre examen; cholestrolmie: 3 g/L (7,8 mmol/L) ; triglycridmie : 1,75 g/L (1,92 mmol/L).

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Dossier n 5

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Dossier n 1 5

Question n 1
Les rsultats des examens dont vous disposez vous permettent-ils de faire le diagnostic de diabte ? Justifiez. Avez-vous besoin dune hyperglycmie provoque par voie orale ?

Question n 2
Faut-il faire un examen du fond dil chez ce patient ? Justifiez votre rponse.

Question n 3
Quels sont les facteurs de risque cardio-vasculaire, chez ce patient ?

Question n 4
Quel objectif pondral proposez-vous ce patient ? Justifiez votre rponse. Quelle analyse faites-vous de ce que mange le patient ? Quels conseils dittiques pratiques proposez-vous ce patient ?

Question n 5
Quatre mois plus tard, le patient revient vous voir. Il a suivi vos prescriptions. Il pse 98 kg, la pression artrielle est 160/90 mm Hg. Les rsultats du bilan biologique sont les suivants : Glycmie jeun : 8,25 mmol/L (1,50 g/L), post prandiale : 15,4 mmol/L (2,80 g/L), Hmoglobine glyque (HbA1c) : 8,2 %, Cholestrol: 6,7 mmol/L (2,66 g/L), HDL cholestrol : 0,77 mmol/L (0,30 g/L), LDL cholestrol : 2,06 g/L (5,31 mmol/L), triglycrides: 1,20 g/L (1,37 mmol/L). Quest-ce que lhmoglobine glyque et que signifie son rsultat ? Comment caractrisez-vous le trouble lipidique ?

Question n 6
Vous prescrivez ce patient du GLUCOPHAGE 850 (metformine). A quelle classe thrapeutique appartient ce mdicament ? Quelle est son action ? Ce mdicament est-il justifi dans le cas de ce patient ? Que faut-il vrifier avant cette prescription ?

Question n 7
Dautres traitements mdicamenteux sont justifis chez ce patient : Pourquoi ? Quels sont vos objectifs thrapeutiques ?

Question n 8
Vous revoyez le patient 3 mois plus tard. Le patient se plaint depuis quelques semaines dune douleur thoracique antrieure leffort, cdant toujours larrt de celui-ci. Il ny a pas de gne thoracique au repos. L ECG ralis lors de votre consultation est fourni. (voir graphique) Commentez lECG. En dehors du traitement symptomatique des crises douloureuses, quel mdicament vous parat indispensable ce stade, en attendant la coronarographie ? Justifiez votre rponse.

Question n 9
Quelles prcautions spcifiques chez ce patient faudrait-il prendre avant la coronarographie ? Pourquoi ? Quelles informations pralables sur cet examen apportez-vous au patient en termes comprhensibles (droulement de lexamen, risques, rsultats attendus, consquences thrapeutiques ventuelles) ?
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Dossier n 1 6

DOSSIER N 6
Une femme de 64 ans, 1,62 m, 46 kg, a consult pour des lombalgies apparues brutalement, il y a six jours, alors quelle portait un cageot. Elle avait depuis deux ans, une lombalgie associe des douleurs des membres infrieurs, selon un trajet L5 et tiquetes radiculalgies L5. Les lombalgies taient dhoraire mcanique, non impulsives, avec une irradiation aux membres infrieurs, la marche uniquement, avec une sensation de fourmillements limitant le primtre de marche 200 mtres. Ces irradiations disparaissaient progressivement larrt pour reprendre la marche. Depuis six jours, la douleur est diffrente, importante, autant quand la patiente est assise que quand elle est debout et accrue lorsquelle marche, uniquement au niveau lombaire. Au lit, par contre, lorsquelle est immobile, elle na pratiquement pas mal. La douleur est localise la rgion lombaire basse, sans irradiation aux membres infrieurs. Cette malade est mnopause, naturellement, depuis lge de 42 ans. Elle na pas eu de traitement hormonal de la mnopause. Elle a t traite 52 ans pour un cancer du sein droit par tumorectomie et radiothrapie. Elle est en bon tat gnral. Le rachis lombaire est enraidi : indice de Schber : 1,5 cm, distance doigt-sol : 40 cm. La percussion de lpineuse de L3 est douloureuse. L examen neurologique des membres infrieurs est normal. La palpation de la thyrode, des fosses lombaires, des aires ganglionnaires est normale. Elle apporte des radiographies du rachis lombaire face et profil, pratiques il y a 2 jours. Elle dispose dun compte rendu dun clich du rachis lombaire effectu lanne passe qui concluait labsence danomalies notables. Elle a prsent 58 ans, une fracture du poignet gauche aprs chute de sa hauteur. Elle a t opre dune prothse de hanche droite lan pass, pour coxarthrose sur dysplasie. Dans les suites opratoires, elle a eu une phlbite fmorale et une embolie pulmonaire. Elle est traite par du Prviscan (Fluindione) et garde dimportants troubles veineux de la jambe. Elle prend par ailleurs du Dbridat (Trimbutine) pour une colopathie spasmodique et signale une intolrance digestive la consommation de laitages.

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Dossier n 6

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Dossier n 1 6

Question n 1
Quels diagnostics voquez-vous pour la douleur apparue il y a six jours ? Quelles sont les donnes de linterrogatoire qui apportent des arguments en faveur des diagnostics voqus ? Quels sont les signes cliniques qui sont en faveur de la nature bnigne de laffection en cause ?

Question n 2
Dcrivez les anomalies radiographiques. Quels sont les critres radiologiques qui vous permettent daffirmer le caractre bnin des anomalies vertbrales ? (voir radiographies)

Question n 3
Quel diagnostic voquez-vous pour la douleur plus ancienne du rachis lombaire et celle des membres infrieurs ? Quelles anomalies de la radiographie aurait-on pu attendre pour lexpliquer ?

Question n 4
Pensez-vous quil existe un lien entre les douleurs anciennes du rachis et la douleur apparue il y a 6 jours ?

Question n 5
Quel examen complmentaire aurait pu tre ralis lors de la fracture du poignet, pourquoi ?

Question n 6
Pourquoi doit-on effectuer des examens biologiques? Rdigez lordonnance pour le laboratoire.

Question n 7
Quelle attitude thrapeutique proposez-vous, court terme, pour calmer ses douleurs ? Quels traitements, au long cours, pourra-t-on lui proposer ? Argumentez lattitude thrapeutique.

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Dossier n 1 7

DOSSIER N 7
Une femme de 30 ans, vous consulte pour une baisse dacuit visuelle de son il gauche ( 3/10, correspondant la lecture des caractres moyens du journal) de survenue rcente (dbut il y a 24 heures), rapide (en 12 heures) et accompagne de douleurs rtro-oculaires exacerbes lors des mouvements oculaires. Le fond dil est normal. L examen gnral est ngatif, hormis des rflexes vifs aux quatre membres et un signe de Babinski bilatral. L interrogatoire rvle, la survenue il y a un an, de troubles de lquilibre et il y a 2 mois dun pisode de diplopie pour lequel elle a consult. Ces deux pisodes ont t tous deux rgressifs spontanment en quelques jours. La patiente se dit par ailleurs en parfaite sant, ne prend aucun mdicament hormis une contraception orale, ne fume pas et ne boit pas.

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Dossier n 1 7

Question n 1
Vous diagnostiquez une nvrite optique rtrobulbaire. Sur quels arguments ?

Question n 2
Sur les donnes de linterrogatoire, quelle hypothse diagnostique tiologique voquez-vous ?

Question n 3
Lorsquelle a t examine il y a 2 mois, au moment de sa diplopie, une limitation partielle de labduction de lil gauche a t note. Devant la rgression spontane des symptmes, la patiente ne sest pas prsente aux examens prvus. Comment caractriser le tableau clinique, observ cette poque ? Quels signes associs auriez-vous recherchs ?

Question n 4
Devant le tableau actuel, quels examens ophtalmologiques demandez-vous ? Quen attendez-vous ?

Question n 5
Pour confirmer le diagnostic tiologique, quels examens demandez-vous ? Discutez leur spcificit. Donnez les rsultats attendus pour chacun dentre eux.

Question n 6
Devant le tableau clinique actuel, quelle est lattitude thrapeutique initiale que vous proposez ? Quel bnfice en attendez-vous ? Quelles prcautions adoptez-vous vis--vis de ce traitement ?

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Dossier n 8

DOSSIER N 8
Mme S. K, ne le 15-09-1976, vous est adresse en Aot 2002 pour douleurs articulaires touchant les poignets, les interphalangiennes proximales et distales, et les mtacarpophalangiennes. Ces douleurs voluent depuis un mois environ, sont accentues la nuit, semblent samender dans la journe sans disparatre totalement. Elle prsente depuis 4 jours un purpura ptchial non infiltr des membres infrieurs remontant jusquau niveau des genoux, et rapporte une fbricule 38C, 385C depuis 15 jours. Mlle K na pas dantcdents particuliers hormis une appendicectomie.

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Dossier n 8

Question n 1
Devant ce tableau clinique, quelle est ltiologie probable de ce purpura ?

Question n 2
L examen clinique ne montre pas darthrite vraie, mais vous rveillez la douleur la pression des articulations sus-cites. A lauscultation cardiaque, vous entendez un souffle systolique 2/6 maximal au foyer mitral. Sur le plan biologique : Leucocytes : 6600/mm3 ; GR : 3,9 x 109/mm3 ; hmoglobine: 10,7 g/dL ; VGM : 86,7 3 ; TCMH : 27,4 pg ; CCMH : 31,7 %; hmatocrite : 33,8 % ; plaquettes : 29 000/mm3 ; TCA : 74 s (Tmoin : 29 s) ; fibrinogne : 6 g/L (N : 2-4 g/L) ; TP : 99 % Temps de thrombine : 19 s (Tmoin 18 s). Devant lensemble du tableau clinique et ces rsultats biologiques, quelles sont les deux hypothses diagnostiques que vous suspectez, de principe ? Quels examens complmentaires biologiques ralisez-vous pour le confirmer ?

Question n 3
Comment interprtez-vous le bilan de coagulation ? Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer votre suspicion et complter le bilan ? Justifiez votre rponse.

Question n 4
Le diagnostic principal retenu nest pas dorigine infectieuse, et le diagnostic associ suspect la question 3, est confirm. Quelles en sont les principales complications, et comment les rechercher dans le cadre de cette observation ?

Question n 5
Un traitement par prednisone la dose de 1 mg/kg/jour est dbut : quelle surveillance effectuez-vous, quels traitements associez-vous cette corticothrapie, et quelles recommandations donnez-vous la patiente ?

Question n 6
La patiente volue favorablement dans un premier temps (ne prend plus que 5 mg de prednisone/jour) et reprend son travail de vente par correspondance sur Internet. Elle revient vous voir en urgence en Dcembre 2002 pour asthnie brutale survenue deux jours auparavant, une dyspne inhabituelle la monte dun tage. L auscultation cardiaque retrouve une tachycardie rgulire 110/mn, lauscultation pulmonaire est normale, la patiente est apyrtique. Vous retrouvez une pleur non note prcdemment, ainsi quun subictre conjonctival. La numration faite en urgence retrouve : GR 2,2 x 1012/L, Hb 7,8 g/dL, VGM 105 fl ; Hmatocrite 24 % Rticulocytes 200 000/mm3, leucocytes 3,4 x 109/L, Plaquettes 160 x 109/L. Que suspectez-vous et quels examens ralisez-vous ? Justifiez votre rponse.

Question n 7
Ces examens confirment ce que vous suspectiez : comment modifiez-vous le traitement ? Quelle surveillance effectuez-vous ?

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Dossier n 8

Question n 8
Le traitement effectu a, de nouveau, permis damliorer la patiente, qui nouveau reprend son travail. Vous tes appel par le service durgence de votre hpital le 6 fvrier 2003 : Mlle S. K. vient dy tre admise pour une faiblesse dans les jambes depuis une quinzaine de jours, ainsi quune rcidive des douleurs articulaires initiales. Vous retrouvez lexamen clinique un rythme du visage, prdominant en malaire, bilatral, lgrement infiltr, non douloureux. La patiente vous signale avoir voulu bronzer, et lrythme est apparu aprs deux sances dUV. Elle est apyrtique. La pression musculaire ne rveille pas de douleur, mais il existe des rflexes trs vifs et polycintiques au niveau des membres infrieurs. Le signe de Babinski est positif de faon bilatrale. Il ny a pas danomalie au niveau des membres suprieurs ou du tronc. Sur le plan neurologique, comment caractrisez-vous le tableau ? Justifiez votre rponse. Quel(s) examen(s) demandez-vous pour tablir le diagnostic tiologique de cette atteinte neurologique ?

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Dossier n 9

DOSSIER N 9
Monsieur A., 29 ans, est amen aux urgences 10 H du matin par les pompiers pour la survenue dun malaise avec perte de connaissance sur son lieu de travail. Il est ouvrier de haut-fourneau dans lindustrie sidrurgique. Il signale que le malaise a t prcd de vertiges et cphales durant environ 1 heure, qui persistent aux urgences. Il na pas dantcdent particulier. Il mesure 1 m 80, pse 70 kg. L auscultation cardiopulmonaire est normale. L examen neurologique clinique retrouve un signe de Babinski bilatral. Monsieur A. est parfaitement vigilant, il ny a pas eu de morsure de langue. La temprature est 36,8C. Le reste de lexamen clinique est normal. L lectrocardiogramme ralis ds larrive est normal en dehors dune tachycardie sinusale 100/mn.

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Dossier n 9

Question n 1
Citez les deux diagnostics que vous voquez en priorit. Justifiez votre rponse.

Question n 2
Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous en premire intention vise diagnostique tiologique ? Quels lments devez-vous rechercher linterrogatoire pour interprter le rsultat de cet(ces) examen(s) ?

Question n 3
Dautres examens complmentaires vous paraissent-ils ncessaires en premire intention (avant les rsultats biologiques) ? Justifiez votre rponse.

Question n 4
Une heure plus tard, Monsieur B., collgue de travail de Monsieur A. qui la remplac son poste, est amen du fait de la survenue de vomissements rptition. Son examen clinique est normal. Indpendamment des rsultats du bilan effectu chez Monsieur A, quel est le diagnostic le plus probable chez Monsieur B. ? Justifiez votre rponse.

Question n 5
Quel traitement doit tre entrepris en urgence chez Monsieur A ? Justifiez votre rponse.

Question n 6
Quelle mesure mdico-administrative est entreprendre chez Monsieur A ? Justifiez votre rponse et citez les consquences pour Monsieur A.

Question n 7
Monsieur A a eu un arrt de travail de 10 jours. Il va trs bien. L examen clinique est normal. Il souhaite reprendre son travail. Quelle mesure mdicale rglementaire est obligatoire cette reprise ? Justifiez votre rponse.

Question n 8
Quel suivi mdical proposez-vous Monsieur A. en temps que mdecin traitant ? Justifiez votre rponse.

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CORRECTION DES DOSSIERS

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Dossier n 1

CORRIGE DOSSIER N 1

Question n 1

Cette patiente a une menace daccouchement prmatur car : Elle est 32 SA, donc avant 37 SA Elle dcrit des contractions rgulires, douloureuses, rapproches depuis plusieurs heures qui sont constates lexamen physique Elle a des modifications cliniques du col (raccourci et permable)

Question n 2
Les objectifs du monitoring ftal sont : Objectiver la frquence et la rgularit des contractions utrines Apprcier la vitalit ftale par lenregistrement du rythme cardiaque ftal (frquence de base, oscillations, acclrations, et absence de ralentissement) la recherche de signes de souffrance ftale pouvant modifier lattitude thrapeutique Apprcier la tolrance ftale aux contractions utrines Les informations obtenues par lenregistrement fourni sont : Environ 5 contractions utrines par 10 minutes qui semblent rgulires Un rythme cardiaque ftal normal avec : * Un frquence de base entre 140 et 150 bpm (Normale = 120-160) * Un rythme bien oscillant * Quelques acclrations sans ralentissement

N.B. : il nest pas possible danalyser lintensit des contractions utrines avec un capteur externe. Pour analyser cette intensit, il faut mettre en place une tocomtrie interne.

Question n 3
Antcdents : Recherche dune notion de malformation utrine, de myomes utrins ou dexposition in utero au distilbne. Recherche de notion de diabte ou dinfections urinaires rcidivantes Droulement de cette grossesse : Recherche dune augmentation rcente du volume utrin Ralisation dun test de dpistage du diabte gestationnel (type OSullivan) Recherche de facteurs de risque dinfection : * Antcdent de mtrorragies * Notion de diabte * Ralisation dun geste invasif (type amniocentse, biopsie de trophoblaste ou ponction de sang ftal) Recherche de signes infectieux * Notion de perte de liquide amniotique * Notion de fivre ou syndrome grippal * Notion de signes dinfection urinaire (pollakiurie, dysurie, douleurs pelviennes ou lombaires) Evaluation des conditions de travail
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Dossier n 1

Question n 4
La menace daccouchement prmatur est probablement la consquence dune infection urinaire basse (cystite aigu complique) E. Coli dans un contexte de diabte gestationnel. Les arguments en faveur dune infection urinaire sont : Le fbricule 37.8 C L ECBU positif E. Coli (Leucocyturie >10 000/mL et Bactriurie >100 000/mL) La CRP leve Cette infection urinaire est probablement une cystite car la temprature nest que modrment leve et la patiente ne dcrit pas de douleurs lombaires.

Question n 5
Traitement de linfection urinaire : Boissons abondantes Mictions frquentes Antibiothrapie Per os puisque cest une infection urinaire basse. Avec une cphalosporine de 3me gnration en attendant les rsultats de lantibiogramme et en labsence dallergie pour une dure totale de 10 jours. L utilisation dune cphalosporine de troisime gnration se justifie par le risque de rsistance du germe et labsence dantibiogramme. Traitement dune ventuelle constipation. Traitement de la menace daccouchement prmatur : Mise en place dune voie veineuse priphrique et tocolyse soit par antagonistes de locytocine (intra-veineux) soit par inhibiteurs calciques (per os ou intra-veineux) : * Les deux traitements nont pas de contre-indications mdicales, ils sont en revanche contre-indiqus comme tout tocolytique en cas de chorioamniotite ou de souffrance ftale. * Les inhibiteurs calciques nont pas lAMM dans cette indication mais sont dutilisation courante. Repos modr Hospitalisation ou transfert in utero dans une maternit de type IIb, voire III car terme limite Consultation danesthsie Prvention des complications de la prmaturit : Corticothrapie maternelle pour acclrer la maturation pulmonaire ftale par 12 mg de bta-mthasone en intramusculaire rpter une fois 24 heures dintervalle. Il nexiste aucune contre-indication absolue la corticothrapie, mais celle-ci ncessite une surveillance des glycmies, notamment chez cette patiente suspecte de diabte gestationnel Traitement de la mycose : Traitement par ovule et crme antimycosique avec un ovule libration prolong en une prise et une crme ou lait avec une application par jour pendant 10 jours Prvention de la rcidive dinfection urinaire : ECBU 48 heures de la fin du traitement EBCU mensuel jusqu laccouchement et lentre en salle de naissance

N.B. : il faut viter dutiliser une tocolyse par salbutamol chez cette patiente du fait de la moins bonne tolrance maternelle et ftale et de la forte suspicion de diabte maternel.

Question n 6

Surveillance maternelle : A linterrogatoire :


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Dossier n 1 * Sensation de fivre, frissons, malaise, douleurs en fosses lombaires * Contractions utrines (douleurs, rythme, intensit) * Mouvements actifs ressentis * Recherche de perte de liquide amniotique ou mtrorragies. * Diurse A lexamen physique : * Palpation abdominale la recherche de contractions utrines * Prise de la temprature Aux examens complmentaires : * Mesure du col de lutrus lchographie pour apprcier la gravit de la menace daccouchement prmatur * Tocographie pour apprcier la frquence et la rgularit des contractions utrines * Contrle de la numration sanguine et de la CRP * ECBU de contrle 48 heures aprs larrt de lantibiothrapie Surveillance ftale : Enregistrement du rythme cardiaque ftal pour apprcier la bonne tolrance au traitement et linfection urinaire.

Question n 7

Les lments en faveur dun diabte gestationnel sont : Cliniquement : * Surpoids initial, avant la grossesse * Prise de poids trop importante au cours de la grossesse * Signes en faveur dune rpercussion chez le ftus de lhyperglycmie : hauteur utrine trop importante pour le terme Paraclinique : * Glycmie post-prandiale trop leve, mme si la glycmie jeun est normale * Macrosomie et excs de liquide amniotique lchographie ftale

Question n 8
Comme la glycmie post-prandiale est leve, il faut faire un test diagnostique et non de dpistage. On pratique ici une hyperglycmie provoque orale (HGPO) qui consiste en une glycmie jeun, puis ingestion de 100 g de glucose puis glycmie une heure, deux heures, et trois heures. Interprtation des rsultats : Les normales sont 0,95 - 1,80 - 1,55 et 1,40 g/l soit 5,3 - 10,1 - 8,7 et 7,8 mmol/l respectivement. Sil ny a quune valeur anormale, on parle dune anomalie de la tolrance au glucose En cas de deux valeurs anormales, on parle de diabte gestationnel

Question n 9
La premire tape est de mettre en place un rgime type : 50 % de glucides, en privilgiant les glucides dabsorption lente, Avec alimentation fractionne en trois repas et trois collations, Et un apport calorique aux alentours de 1800 Kcal. Avec une surveillance par des cycles glycmiques rguliers avec des objectifs glycmiques de 0,95 g/l jeun et 1,20 g/l en postprandial. En labsence de normalisation des cycles glycmiques, il faudra alors mettre en place une insulinothrapie. Ces mesures ncessitent une ducation de la patiente.
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Dossier n 1

La rpercussion ftale de lhyperglycmie maternelle (macrosomie et excs de liquide amniotique) se corrigera avec la normalisation des glycmies.

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Dossier n 2

CORRIGE DOSSIER N 2

Question n 1
Hypocalcmie symptomatique : crise de ttanie avec contracture des mains (" mains daccoucheur ") Syndrome anmique : dyspne, asthnie, fatigabilit leffort, pleur cutano-muqueuse Syndrome de malabsorption : . Diarrhe chronique (prsence de selles molles abondantes depuis plus de un mois avec probable statorrhe). Syndrome carenciel (amaigrissement ; dnutrition avec IMC 19 ; hypocalcmie ; anmie).

Question n 2
Le diagnostic le plus probable est une maladie cliaque. Car Cliniquement : Symptomatologie digestive chronique, associant : * Douleurs abdominales. * Ballonnements et flatulences. * diarrhe chronique avec statorrhe (selles pteuses). Associe un syndrome de malabsorption. Et une altration de ltat gnral avec asthnie, anorexie, amaigrissement Le tout voluant depuis plusieurs annes. Macroscopiquement : aspect en mosaque du 2me duodnum lendoscopie. Histologiquement : Prsence dune histologie compatible : atrophie villositaire totale avec allongement des cryptes et infiltrat lymphocytaire pithlial. Arguments srologiques : Prsence danticorps anti-endomysium et anti-glutaminase de type IgA.

Question n 3
Anmie carentielle mixte, par carence martiale (microcytose, diminution de la ferritine) et carence en folates (macrocytose). Thrombocytose lie la carence martiale. Carence en vitamines liposolubles avec : Hypovitaminose K (baisse du TP). Probable ostomalacie dbutante par carence en vitamine D (hypocalcmie avec hypocalciurie ; augmentation des PAL avec des GGT normales orientant vers une origine osseuse leur augmentation). Hypocholestrolmie qui peut tre lie une entropathie exsudative. Hypoprotidmie et hypoalbuminmie par carence protidique. La normalit de la vitamine B12 indique que la maladie pargne lilon distal.

Question n 4
Rgime sans gluten strict mettre en place avec laide dune ditticienne Prescrit vie. Ce rgime exclu le bl, l'orge et le seigle et leur substitue le mas et le riz. L'avoine, autrefois considre comme toxique ne semble pas avoir d'effet dltre sur la
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Dossier n 2 muqueuse intestinale et peut tre autoris. Une supplmentation vitaminique en fer, en folates, en calcium et en vitamine D sera prescrite chez ce patient la phase initiale du traitement. On remettra au patient une liste exhaustive des aliments autoriss ainsi que des aliments interdits, liste porter en permanence sur lui. Education sur la maladie, les signes de rechute, de rsistance au traitement. Suivi rgulier, notamment psychologique. Eventuellement, inscription du patient une association de malades atteints de la maladie cliaque.

Question n 5
Il sagit dun syndrome de Koenig : association dune douleur abdominale post prandiale, associe des borborygmes, un arrt des matires et des gaz, puis qui cde brutalement avec une dbcle gazeuse. Ce syndrome traduit lexistence dune occlusion du grle par obstruction. Dans ce contexte, lhypothse la plus probable est lexistence dune dgnrescence maligne de la maladie cliaque obstruant la lumire ; probablement un lymphome T du grle. Pour en faire le diagnostic, on effectuera les examens morphologiques suivants: Radiographie dabdomen sans prparation debout de face Echographie abdominale Scanner abdominal avec transit du grle (ingestion de produit de contraste), sans et avec injection de produit de contraste Fibroscopie oesogastroduodnale, avec biopsies multiples en cas de lsions avec examen anatomopathologique, et en labsence de lsions macroscopiques on effectuera des biopsies tages sur le grle Si ces examens ne sont pas contributifs, on effectuera un transit du grle

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Dossier n 3

CORRIGE DOSSIER N 3

Question n 1
Syndrome cave suprieur : Le plus probablement d une compression extrinsque de la veine cave suprieure (90 % des cas) Plus rarement secondaire une thrombose cave suprieure Arguments : Anamnse : * Installation rapidement progressive sur 15 jours Clinique : * dme de la face et de la partie suprieure du thorax (dme cervico-facial dit " en plerine ") * Turgescence des veines jugulaires * Circulation collatrale thoracique Elments manquants : Lis la stase veineuse : * Visage bouffi turgescent rythrosique * Comblement des creux sus-claviculaires * dme palpbral * Caractre positionnel de ldme Retentissement Cardio-pulmonaire : * Dyspne deffort voire de repos * Orthopne, polypne * Douleur thoracique * Cyanose Retentissement ORL : * Dysphonie * Toux * Wheezing, voire stridor * Acouphnes * Vertiges Retentissement digestif : * Dysphagie Retentissement ophtalmologique : * Baisse dacuit visuelle * Protrusion oculaire * dme conjonctival et palpbral * Syndrome de Claude Bernard Horner possible * Au fond dil : dilatation veineuse rtinienne Retentissement neurologique : * Cphales en rapport avec lhypertension intracrnienne * Voire troubles de la conscience

Les signes fonctionnels sont aggravs par lantflexion de la tte et du tronc.

N.B. : il faut noter que lintitul de la question rappelle, si besoin est, quil sagit dun syndrome clinique. Les lments manquants rappeler figurent donc exclusivement dans la rubrique clinique.

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Dossier n 3

Question n 2
Syndrome cave suprieur dans le cadre dune compression extrinsque de la veine cave suprieure par des adnopathies mdiastinales (ou une masse tumorale mdiastinale) secondaires un cancer bronchopulmonaire petites cellules dorigine professionnelle chez ce patient de 49 ans tabagique. Arguments : Terrain : * Age moyen * Facteurs de risque = Profession, avec exposition des toxiques cancrignes reconnus (usine de chromage lectrolytique), Tabagisme actif environ 15 paquets-annes Clinique : * Signes gnraux : altration majeure de ltat gnral avec amaigrissement de 10 kg en 6 mois, asthnie * Signes locaux : syndrome cave suprieur, wheezing droite * Signes rgionaux : atteinte osseuse fmorale droite mtastatique Paraclinique : * Radiographie thoracique de face en inspiration profonde : de qualit moyenne (reproduction papier, culs de sac pleuraux incompltement visualiss) : Images nodulaires et micronodulaires en regard du champ pulmonaire infrieur droit (lobe moyen ou lobe infrieur droit) correspondant des localisations tumorales parenchymateuses multiples Opacit hilaire droite correspondant une masse tumorale possiblement associe des adnopathies hilaires et pribronchiques Elargissement du mdiastin suprieur avec dviation trachale, associe un arc mdiastinal moyen droit prominent (adnopathies latro-trachales droites), en rapport avec une coule ganglionnaire mdiastinale mtastatique et/ou une masse noplasique mdiastinale * Fibroscopie bronchique : prsence dun bourgeon tumoral endoluminal (endoformation bronchique) dans la bronche souche droite, probablement sur lperon de la lobaire suprieure. * Examen anatomopathologique des biopsies bronchiques : le diagnostic est histologique En histologie standard, prolifration cellulaire dense constitue dlments de petite taille disposs en nappe, avec des foyers de ncrose et un index mitotique lev ; cette description voque trs fortement un cancer petites cellules. Examen immunohistochimique : immunomarquages positifs par les anticorps antichromogranine et antisynaptophysine voquant une diffrenciation vers une tumeur neuro-endocrine.

Question n 3
Le stade du cancer petites cellules quvoque la description clinique correspond au stade dissmin. Arguments : Douleur importante la pression de la diaphyse fmorale droite, en faveur dune localisation mtastatique osseuse fmorale droite.

N.B. : il est rappel que la classification TNM na pas lieu dtre employe dans le staging dun cancer petites cellules : on distingue le stade localis et le stade dissmin.

Elments dimagerie complmentaires : Extension locorgionale : * Radiographie thoracique de face et de profil * Scanner thoracique en fentres parenchymateuse et mdiastinale, sans et avec injection
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Dossier n 3 de produit de contraste iod (en labsence de contre-indication de type insuffisance rnale), comportant une planche de coupes fines parenchymateuses, et des coupes basses hpatiques et surrnaliennes la recherche de mtastases hpatiques et surrnaliennes. Extension gnrale : * Scanner crbral sans et avec injection de produit de contraste en fentre parenchymateuse la recherche de mtastase crbrale. * Echographie hpatique et abdominale * Scintigraphie osseuse la recherche dautres mtastases osseuses. * Radiographies osseuses : Fmur droit de face et de profil, Bassin de face, et clichs orients par les rsultats scintigraphiques Terrain : * Panoramique dentaire (recherche de foyers infectieux). * Radiographies des sinus maxillaires et frontaux (recherche de foyers infectieux). * Bilan cardiaque : ECG, Echocardiographie transthoracique.

Question n 4
Stratgie thrapeutique : Il sagit dune urgence vitale majeure. Aucun examen complmentaire ne retarde la mise en route dun traitement symptomatique. Hospitalisation en urgence en ranimation mdicale. Mise en condition : Repos au lit demi-assis en position proclive dorsale 60. Laisser jeun. Libration des voies ariennes suprieures. Oxygnothrapie fort dbit au masque haute concentration. Mise en place dune voie veineuse centrale fmorale droite (ne pas perfuser dans le territoire de la stase veineuse). Monitorage par scope, tensiomtre et saturomtre. Traitement du syndrome cave suprieur : Anticoagulation efficace par hparine non fractionne au pousse-seringue lectrique. Corticothrapie par voie intraveineuse sans supplmentation vitaminocalcique, avec apports potassiques adapts. Traitement diurtique par diurtique de lanse, furosmide, avec apports potassiques. Proposer une angioplastie transluminale avec la mise en place dune endoprothse expansible cave suprieure dans un service de radiologie interventionnelle aprs ralisation dune phlbo-cavographie (ajouter un antiagrgant plaquettaire). Radiothrapie mdiastinale en semi-urgence. Traitement tiologique en semi-urgence : Chimiothrapie protocole par bithrapie intraveineuse associant un sel de platine avec du VP 16 (toposide). Radiothrapie mdiastinale Surveillance clinique et paraclinique rapproche.

Prcautions requises : Dpistage dune tuberculose pulmonaire (Intradermoraction la tuberculine, BK tubages, envoi des prlvements raliss au cours de la fibroscopie pour culture sur milieux spciaux MGIT ou Lowenstein Jensen, lecture du scanner thoracique) avec instauration dune quadrithrapie antituberculeuse aprs ralisation des prlvements et sans en attendre les rsultats, en raison de la corticothrapie fortes doses. Arrt des antidiabtiques oraux et quilibration glycmique par injections dinsuline rapide en sous-cutan (dsquilibration glycmique prvisible en raison de la corticothrapie). Traitement anti-angineux : antiagrgant plaquettaire (aspirine 75 mg/j) urgent, traitement
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Dossier n 3 de fond discuter distance de toute situation instable (bta-bloquant notamment). Prvention de lulcre de stress par inhibiteurs de la pompe protons. Contrle des facteurs de risque cardio-vasculaire (arrt du tabac).

Donnes ncessaires la mise en route du traitement spcifique : Scanner thoracique inject en fentre mdiastinale, et phlbo-cavographie avant un ventuel geste endovasculaire (angioplastie cave suprieure et mise en place dune endoprothse) en radiologie interventionnelle. Bilan du retentissement mtabolique (rsultats biologiques), et pr-thrapeutique (NFS plaquettes, ionogramme sanguin ure cratinine, bilan hpatique, CRP et bilan phosphocalcique avant la premire cure de chimiothrapie). Bilan des localisations secondaires (rsultats du bilan dimagerie complmentaire). Prsentation en staff loncologue, au radiothrapeute, au pneumologue, au radiologue, lanatomopathologiste et aux chirurgiens (notamment orthopdistes) pour une prise en charge globale et multidisciplinaire. Mesures symptomatiques envisager : Contre-indication absolue la pose dun porte--cath dans limmdiat. Traitement antalgique (emploi de bisphosphonates notamment). Enclouage centromdullaire prophylactique de la diaphyse fmorale droite. Radiothrapie adjuvante fmorale droite. Arrt de lintoxication tabagique et aide au sevrage. Soutien psychologique. Support nutritionnel adapt (supplmentation parentrale). Prise en charge en rgime " maladie professionnelle ". Education et information du patient.

Question n 5
Nature de linformation : Le mdecin doit la personne quil examine, quil soigne, ou quil conseille, une information claire, loyale et approprie sur son tat, les investigations et les soins quil propose, sauf urgence, impossibilit ou refus du malade (conformment au dcret n95-1000 du 06 Septembre 1995). Objet de linformation : Cette information doit porter sur ltat du patient, son diagnostic, les investigations et soins envisags, lvolution et le pronostic, ainsi que sur les consquences, les implications et les risques normalement prvisibles. Dans une chambre individuelle close, avec empathie et lassistance dune psychologue, annonce progressive par tapes du diagnostic de cancer pulmonaire, en suscitant les questions du patient, et en vrifiant la bonne comprhension des termes employs. Sassurer de disposer dun laps de temps suffisant et de ne pas tre interrompu au cours de lchange, puis orienter la fin de lentretien vers les possibilits thrapeutiques et le projet de soins pour aider le patient sinvestir et se projeter dans lavenir. Elle doit tre rgulirement renouvele et ractualise. Son objectif est de placer le patient au centre de sa maladie, afin dobtenir un consentement clair pour une co-dcision conformment un exercice de la mdecine base sur les preuves. Il faut la consigner dans le dossier mdical. Il convient galement dapporter des prcisions sur le lien avec la profession et la possibilit de reconnaissance en tant que maladie professionnelle pour en obtenir rparation. Il faut informer le patient de la ncessit darrter son intoxication tabagique, et de la possibilit daide au sevrage.
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Dossier n 3 Il faut lui proposer : *L assistance dun tabacologue. * Un soutien psychologique adapt avec intervention dune psychologue clinicienne * Un support nutritionnel moyen terme avec intervention dune ditticienne. * De laider informer sa famille dans le respect du secret professionnel, avec idalement le choix par le patient dun interlocuteur unique, voire la dsignation crite dune personne de confiance. N.B. : il faut comprendre que le terme " information ", qui figure au singulier dans lintitul, est probablement employ sous sa forme indnombrable. Plusieurs lments de rponse sont donc attendus, de surcrot accompagns dune description qualitative de ladite information. La preuve est faite que la grammaire franaise est un pr-requis aux preuves classantes nationales.

Question n 6
Remplir le formulaire de demande de prise en charge 100% au titre daffection de longue dure figurant dans le tableau de la scurit sociale. Remplir le formulaire de demande dexonration du ticket modrateur. Arrt de travail. Inciter le patient dclarer lui-mme auprs des organismes de scurit sociale la maladie professionnelle : Formulaire spcifique dont lun des volets est leur adresser. Accompagn dun certificat mdical descriptif initial remis au patient. Et dune attestation de salaire que le patient doit solliciter auprs de son ancien employeur.

N.B. : dornavant, cest au mdecin traitant du patient de remplir les formulaires de demande de prise en charge 100 %. Oui, cette affection peut tre considre comme une maladie professionnelle car : Elle figure dans lun des tableaux des maladies professionnelles du rgime gnral de la scurit sociale. Le patient peut prouver lexposition au risque et la dure dexposition. La maladie a t constate mdicalement dans un dlai prvu par les tableaux : dlai de prise en charge. Si le salari remplit ces diffrentes conditions, il bnficie de la prsomption lgale d'origine professionnelle de sa maladie (c'est--dire que ce n'est pas lui d'apporter les preuves du lien de causalit). En cas de dsaccord, cest la Caisse Primaire dAssurance Maladie ou l'employeur de dmontrer que la maladie n'est pas lie au travail. Cest la prsomption d'imputabilit, ceci mme si le patient est tabagique. Bien entendu, le patient doit dclarer sa maladie dans un dlai limit 2 ans (dlai de prescription). Les bnfices attendus dune telle dmarche sont la reconnaissance en maladie professionnelle sous 3 mois au terme de lenqute du mdecin-conseil de lassurance-maladie, qui ouvre les droits du patient. Ceux-ci consistent en : Des prestations en nature : gratuit des soins et des mdicaments, tiers payant, exonration du ticket modrateur. Des prestations en espce : indemnits journalires verses au pro rata du salaire. Le versement dun capital ou dune rente dincapacit viagre au terme de la consolidation marque par le certificat mdical descriptif final, aprs fixation du taux dincapacit permanente partielle (IPP) par le mdecin-conseil de lassurance-maladie. Le versement de rentes dayants droits en cas de dcs de la victime dorigine professionnelle.
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Dossier n 4

CORRIGE DOSSIER N 4

Question n 1
Embolie pulmonaire compliquant une thrombose veineuse profonde du membre infrieur droit. Malaise hypoglycmique. Hypotension orthostatique favorise par un traitement antihypertenseur et par une dysautonomie chez un patient diabtique de type 2. Malaise vagal li la douleur. Sepsis svre dans un contexte dinfection de jambe chez un patient diabtique. L hypoglycmie est peu probable en priode post-prandiale. De mme, une embolie pulmonaire est peu probable en labsence de dtresse respiratoire et de tachycardie. On privilgiera le malaise vaso-vagal li la douleur devant les arguments suivants : Hypotension artrielle sans tachycardie compensatrice. Malaise spontanment rsolutif. Contexte de douleur intense. Et argument de frquence. Ce qui va contre lhypotension orthostatique : Pas de notion de lever rcent. On ne nous parle pas de signes de neuropathie diabtique trs souvent associ a une dysautonomie

Question n 2
Le diagnostic principal est celui dun rysiple de jambe droite (ou dermohypodermite bactrienne non ncrosante streptocoque -hmolytique du groupe A) car dme chaud et inflammatoire de la jambe associ de la fivre, des adnopathies inguinales homolatrales, et labsence de signes locaux de ncrose. Il existe une porte dentre qui est un intertrigo mycosique favoris par lobsit, la macration et le diabte ; Les excoriations des jambes ont galement pu favoriser linfection (porte dentre). La prsence dune insuffisance veineuse (varicosits) ainsi que lobsit est un terrain favorisant les rysiples

Question n 3
Le diagnostic drysiple est clinique. L exploration du syndrome infectieux est justifie en raison du terrain (diabte) : Hmocultures, quoique le plus souvent ngatives. Prlvement mycologique au niveau de lintertrigo par couvillon, examen direct et culture sur milieu de Sabouraud. Prlvement sous-cutan de la lsion de jambe laiguille fine. Radiographie thoracique. Bilan inflammatoire non spcifique : numration formule sanguine et plaquette, CRP . Dans le cadre de lexploration du malaise : ECG. Gaz du sang artriel. Ionogramme sanguin. Cratininmie. Echo-Doppler veineux des jambes D-Dimres Discuter angio TDM pulmonaire en fonction des r sultats des examens sus-cits
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Dossier n 4 Glycmie capillaire et sanguine.

Question n 4
Oui. Le bilan retrouve un syndrome inflammatoire non spcifique avec lvation de la CRP et hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. Ces lments sont en faveur dune infection bactrienne chez ce patient. A noter que la normalit de la glycmie sanguine nlimine pas une hypoglycmie (hyperglycmie ractionnelle secondaire).

Question n 5
Hospitalisation car prsence de signes gnraux (fivre) avec possible thrombose veineuse profonde sur un terrain dbilit (diabte). Traitement de lrysiple : Choix dune antibiothrapie antistreptococcique. Pnicilline G IV jusqu' l'apyrexie puis relais per os (Pnicilline V, amoxicilline). Dure totale : 10 20 jours. Traitement des excoriations cutanes avec dsinfection locale et vrification du statut vaccinal antittanique. Traitement de lintertrigo : Le traitement est anticandidosique car laspect voque une origine lie candida albicans (mme si toutefois on ne peut liminer un dermatophyte). Lavage par un produit alcalin et application dun produit antimycosique. On privilgiera une poudre dans ce cas. Par exemple un driv imidazol ou du Mycoster. Dure du traitement 2 3 semaines. Le traitement sera appliqu au niveau de tous les espaces inter-orteils. Repos au lit en raison des signes inflammatoires locaux et des difficults la marche avec mise en place dun arceau sur la jambe droite vise antalgique Prvention de la maladie veineuse thrombo-embolique en raison des antcdents de la patiente par calciparine en SC (devant linsuffisance rnale) Traitement antalgique non antipyrtique, par exemple tramadol ou acupan, en raison des douleurs. Les anti-inflammatoires non strodiens et laspirine sont dconseills. En raison des signes dinsuffisance veineuse, une contention veineuse par exemple par bandes varices est conseille, une fois la phase aigu passe. Surveillance de la temprature, de ltat local (aprs avoir dlimit au feutre), et des glycmies

N.B. : si la maladie trombo-embolique est confirme on dbute une anti-coagulation efficace.

Question n 6
On propose larrt du traitement antidiabtique oral par Glucophage et Novonorm avec un relais par une insulinothrapie. L insulinothrapie est justifie ici titre transitoire en raison de linfection intercurrente et de la prsence dexcoriations et plaies des jambes qui sont des complications indirectes du diabte. Le recours linsulinothrapie chez cette patiente nest pas pour autant dfinitif. Un recours un traitement antidiabtique oral aprs le traitement des complications actuelles du diabte pourra senvisager. A noter cependant que la clearance de la cratinine est proche de 30 mL/min. On insistera galement sur les mesures hygino-dittiques avec notamment un rgime hypocalorique chez cette patiente obse, avec un rgime quilibr privilgiant les sucres lents.

Question n 7
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Dossier n 4 L quilibre du diabte sera valu par un dosage de lhmoglogine glycque HbA1c. On recherchera un retentissement sur le rein : Cratininmie. Une microalbuminurie ou protinurie des 24 heures. Un examen cytobactriologique des urines. Un retentissement sur lil : Un fond dil qui pourra tre complt par une angiographie la fluoroscine. Un retentissement sur le cur et les vaisseaux : Consultation de cardiologie avec ECG. Epreuve deffort ou scintigraphie myocardique la recherche dune ischmie myocardique silencieuse. Un cho-doppler artriel des troncs supra-aortiques et des membres infrieurs. Un holter tensionnel la recherche dune dysautonomie. Recherche dune neuropathie par un examen neurologique soigneux et un examen des pieds.

Question n 8
La patiente prsente une insuffisance veineuse favorise par son mtier (orthostatisme), par la sdentarit, la surcharge pondrale et dont tmoignent les sensations de jambes lourdes. Elle a par ailleurs un terrain favorable aux infections (diabte, syndrome mtabolique). Dans ce contexte un traitement par anti-inflammatoires non strodiens aggrave les infections. La physiopathologie est donc celle dune infection sur un terrain local (insuffisance veineuse) et gnral (diabte) avec un facteur dclenchant (aggravation dune infection locale favorise par les AINS).

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Dossier n 5

CORRIGE DOSSIER N 5

Question n 1

OUI On dispose de 2 glycmies jeun suprieures 7 mmol/l (1,26 g/l) ralises lors de deux examens diffrents (critres ADA 1998, OMS 1999, ALFEDIAM). NON puisque le diagnostic est confirm selon les critres ci-dessus.

Question n 2

OUI : Bilan des complications de type microangiopathie lies au diabte Recherche dune rtinopathie diabtique * Anomalies rtiniennes : microanvrismes, nodules dysoriques, signes dischmie rtinienne (hmorragies intra-rtiniennes, dilatation veineuse, anomalies microvasculaires intrartiniennes AMIR), novaisseaux prrtiniens et prpapillaires * Anomalies maculaires : dme maculaire, exsudats Recherche dautres complications ophtalmologiques : cataracte Chez ce patient, probable diabte de type de type 2 ancien car existence dune neuropathie au moment du diagnostic (abolition des rflexes achillens).

N.B. : 50 % des diabtiques de type 2 ont une rtinopathie aprs 15 ans dvolution.

Question n 3
Ce patient est haut risque cardio-vasculaire. Homme de plus de 45 ans er Hrdit coronarienne : parent au 1 degr (pre) ayant eu un IDM fatal avant 55 ans Antcdents personnels dathrosclrose : probable artriopathie oblitrante des membres infrieurs (car abolition des pouls priphriques) Diabte sucr Tabagisme sevr depuis moins de 3 ans FDR confirmer chez ce patient : * Hypercholestrolmie (LDL) * Hypertriglycrimie * HTA Obsit androde, syndrome mtabolique Sdentarit

Question n 4

Objectif pondral : Dans un premier temps, stabilisation pondrale. Puis perte progressive denviron 10 kg en 6 mois un an .

N.B. : le bnfice maximal sur les facteurs de risques (hyperglycmie, dyslipidmies, HTA) est obtenu par la perte denviron 10 % du poids de dpart. Enfin stabilisation.
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Dossier n 5 L enqute dittique montre un rgime alimentaire : Dsquilibr. Hypercalorique. Hyperlipidique. Pauvre en fibres (fruits et lgumes). Pas de grignotage. Conseils: Conserver le rythme de 3 repas par jour, sans grignotage entre les repas. Pas de prescription standard, viter les interdits, alimentation varie et quilibre, devant tre supportable pour tre suivie long terme, adapter aux conditions de vie, aux critres socio-conomiques du patient. Rduction des apports caloriques modre , classiquement 600 kcal/j ou un tiers des apports quotidiens. Rpartition quilibre : * 50 55 % glucides : conserver des apports aux 3 repas. * 30 35 % lipides : diminuer les apports lipidiques totaux en particulier les acides gras saturs (fromage, viande, beurre) au profit des acides gras insaturs (poisson, margarine). * 15 % protines : privilgier le poisson, diminuer les viandes grasses. Limiter les quantits de sel : ne pas resaler. Apports de fruits et lgumes (5/j) . Alcool : possibilit de conserver la consommation dun verre de vin par jour. En association une activit physique rgulire +++ et la lutte contre la sdentarit. Education du patient avec notamment prvention du mal perforant plantaire.

Question n 5
Hmoglobine glyque : Pourcentage dhmoglobine laquelle sont lis des glucides. Reflet de lquilibre glycmique sur les 3 derniers mois (temps de renouvellement de lhmoglobine) : plus la glycmie est leve, plus les glucides vont pouvoir sy lier. Rsultat non interprtable en cas de troubles hmatologiques : anmie, hmoglobinopathie, polyglobulie. Un diabte est correctement quilibr si lHbA1c est infrieure 6,5 % et mal quilibr si elle est suprieure 8 %, ce qui est le cas ici. Trouble lipidique : Dyslipidmie de type IIa = hypercholestrolmie essentielle Cholestrol plasmatique lev 2 reprises, prdominant sur le LDL cholestrol Triglycrides corrigs lors du 2me prlvement, ce qui est en rapport avec les modifications dhygine de vie

Question n 6
Biguanide : Diminue linsulino-rsistance : augmente lutilisation priphrique du glucose. Inhibe la noglucogense hpatique. Il na pas daction hypoglycmiante mais une action anti-hyperglycmiante. Autres mcanismes mal connus. OUI car : Patient obse diabtique de type 2. Equilibre glycmique insuffisamment amlior au bout de 3 mois de mesures hygino-dittiques bien suivies. Vrifier : Absence de contre-indications : * Insuffisance rnale (clairance de la cratinine < 30ml/min).
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Dossier n 5 * Insuffisance hpatique. * Insuffisance cardiaque. * Insuffisance respiratoire. * Tout pathologie aigu ou chronique dcompense avec risque danoxie : ischmie, pancratite, infection svre Connaissance des prcautions demploi par le patient : * Arrt des biguanides 48 heures avant une injection diode ou une anesthsie gnrale, immdiatement en cas daccident aigu (cardiaque, infection svre).

Question n 7
Correction des autres facteurs de risque cardio-vasculaire : Diagnostic dHTA confirm car pression artrielle suprieure 140/90 deux reprises : * Traitement anti-hypertenseur, de type IEC - inhibiteur de lenzyme de conversion ou ARA II antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (effet nphroprotecteur chez les diabtiques de type 2). Diagnostic dhypercholestrolmie, confirm par deux examens diffrents avec LDL > 1 g/l malgr mesures hygino-dittiques bien suivies pendant plus de 3 mois : * Traitement hypolipmiant, de type statine. Prise en charge de lAOMI asymptomatique par un traitement anti-agrgant plaquettaire type aspirine faible dose (75 160mg/j). Objectifs : PA < 130/80 mmttg HbA1c < 6,5 %. LDL cholestrol < 1g/l. Maintien des mesures hygino-dittiques, poids = 90 kg, activit physique rgulire. Maintien du sevrage tabagique.

Question n 8
ECG : Rythme sinusal rgulier, frquence cardiaque 80/minute. Axe gauche. Pas de trouble de la conduction supra-ventriculaire (espace PR normal), ou ventriculaire (QRS normal). Pas de trouble du rythme. Pas de trouble de la repolarisation. Conclusion : ECG normal, en dehors dun hmibloc antrieur gauche. Aspect compatible avec la symptomatologie dangor stable. Devant cet angor deffort, il est ncessaire dinstaurer (en plus de laspirine) un traitement par -bloquant atenol ou par un inhibiteur calcique (verapamil ou diltiazem).

Question n 9

Prcautions : Arrt de la metformine : risque dacidose lactique. Surveillance de lquilibre glycmique : insulinothrapie transitoire en cas de dsquilibre important larrt du traitement : risque dinsuffisance rnale insuffisance rnale fonctionnelle + nphrotoxicit

N.B. hyperglycmie dshydratation de liode ncrose tubulaire aigu.

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Dossier n 5 Arrt transitoire des anti-hypertenseurs si IEC, ARA II ou diurtiques, car risque dinsuffisance rnale aigu. Informations destines au patient: Droulement de lexamen : * Aprs une anesthsie locale au niveau de laine, du poignet ou du coude, le mdecin va introduire des cathters qui vont aller jusquau cur au niveau des artres coronaires. De liode va tre inject dans ces artres afin de vrifier si lune dentre elles est bouche. Risques : * Hmatome au point de ponction, risques lis liode (allergie, toxicit pour les reins), dissection dune artre, trouble du rythme cardiaque (emballement, tachycardie), obstruction dune coronaire, infarctus, arrt cardiaque, dcs. Les accidents graves surviennent environ dans un cas sur mille. On explique que les mdecins sont entrans, quils connaissent les procdures adopter en cas de problme. Rsultats attendus : * Mettre en vidence la ou les artres coronaires bouches, responsables des douleurs dangor dcrites leffort. Consquences thrapeutiques : * Soit le mdecin peut immdiatement essayer de la dboucher (angioplastie avec stent); soit les lsions sont compliques, le type de traitement sera discut par toute lquipe mdicale : angioplastie, chirurgie (pontage) ou mdicaments . N.B. Certains prescriront de la N-acetylcystne (Mucomyst) en prvention de la nephropathie induite par les produits de contraste iods.

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Dossier n 6

CORRIGE DOSSIER N 6

Question n 1
On voque avant tout concernant lpisode dil y a 6 jours : Un tassement vertbral. De L3. Dallure bnigne. Sur os ostoporotique. Sans signe de gravit. Justification du diagnostic : Tassement vertbral de L3 : * Une douleur aigu lombaire basse. * Secondaire un effort physique (port du cageot). * Dhoraire mcanique ( lorthostatisme, mais calme par le clinostatisme). * Avec douleur la percussion de L3. * Associe un syndrome rachidien (contracture paravertbrale, Schober faible, distance doigt-sol augmente). Bnin : * Examen neurologique normal : pas de trajet radiculaire, pas dirradiation, pas de syndrome de la queue de cheval. * Absence dargument en faveur dune pathologie tumorale ostophile (pas daltration rcente de ltat gnral, examen des fosses lombaires, de la thyrode et des aires ganglionnaires normal). * La dure de rmission du cancer du sein nexclurait pas elle seule le diagnostic de lsion secondaire. * Topographie en dessous de D6. Chez une patiente ostoporotique : * Antcdent de fracture ostoporotique (Poignet gauche il y a 6 ans). * Sexe fminin. * Mnopause ancienne (depuis 22 ans). * Absence de THS. * Probable carence calcique (intolrance aux laitages). Absence de signe de gravit : notamment pas de dficit moteur, pas de syndrome de la queue de cheval. Les autres diagnostics sont beaucoup moins probables : Tassement sur os pathologique (tumoral). Hernie discale. Pathologie extra rachidienne : * Hmatome du psoas chez une patiente sous AVK. * Colique nphrtique. La nature bnigne a priori est voque devant les arguments dvelopps plus haut.

Question n 2
Radiographies standard du rachis lombaire de face et de profil. Analyse : Tassement vertbral de L1. Cuniforme antrieur sur le profil. Avec respect du mur postrieur. Signes dostoporose : diminution de la densit osseuse.
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Dossier n 6 Discopathie dgnrative tage (pincements discaux et ostophytose tages). Critres de bnignit : Aspect cuniforme. Respect du mur postrieur. Absence dostolyse ou dimage condensante suspecte (lyse dun pdicule vertbral, de lpineuse, de gode ou de lyse corticale).

Question n 3
On voque le diagnostic de canal lombaire rtrci devant : Des lombalgies associes une symptomatologie neurologique mono ou pluriradiculaire. Bilatrales de niveau L5. Dhoraire mcanique. Dclenches par la marche (limitation du primtre de marche avec claudication intermittente). Disparaissant progressivement larrt de leffort. Douleur non impulsive (va lencontre dune hernie discale). Les anomalies des radiographies standards (supplantes par la TDM et lIRM) : Perte de la lordose lombaire. Arthrose interapophysaire postrieure. Discopathie avec pincement discal sans hernie vraie. Eventuellement antlisthsis vertbral. On peut galement trouver : Diminution de taille des trous de conjugaison (visibles sur les clichs de face). Diminution de la distance interpdiculaire par hypertrophie des pdicules. Diminution de l'espace entre les arcs postrieurs des vertbres. Anomalies des clichs dynamiques en flexion/extension.

Question n 4
Non Il nexiste pas de lien entre les pathologies des questions 1 et 3, si ce nest quelles sont plutt lapanage des sujets gs.

Question n 5
On aurait pu raliser une ostodensitomtrie par absorptiomtrie biphotonique par rayons X Celle-ci aurait t justifie devant : Une fracture pour un traumatisme de faible intensit chez une patiente avec de multiples facteurs de risque dostoporose (il sagit dune femme de 62 ans prsentant une mnopause prcoce, un faible indice de masse corporelle et de faibles apports en calcium). Elle aurait permis dauthentifier une ostoporose au stade fracturaire, et aurait ainsi justifi un traitement de prvention secondaire des fractures.

Question n 6

Les examens biologiques servent : A liminer une ostoporose secondaire. A faire le diagnostic diffrentiel avec un tassement tumoral (mtastase osseuse du cancer du sein, mylome). Au bilan prthrapeutique avant la mise sous biphosphonates. Pas dindication au dosage des marqueurs de rsorption osseuse (le diagnostic dostoporo 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n 6 se fracturaire est clinico-radiologique). Ordonnance : Sur une ordonnance normale, date, signe, avec cachet et numro ADELI. Nom, prnom de la patiente. Faire prlever par infirmire diplme dtat, dans un laboratoire danalyse mdicale : * Calcium, phosphore sanguins et urinaires. * Ionogramme sanguin, protinurie, cratinimie. * Albuminmie. * CRP lectrophorse des protines plasmatiques et urinaires. , * NFS * TSH * 25 OH vitamine D3 * PTH 1,84 * CA 15.3 * INR

Question n 7
Traitement la phase aigu : Repos relatif non strict selon la douleur. Prvention du risque thromboembolique pendant la priode dalitement : bas de contention, poursuite des AVK (et pas dHBPM du fait des AVK). * Car alitement et antcdent de phlbite et dembolie pulmonaire. Antalgiques de palier 2 voire 3 : * Adapts lEVA et la tolrance. Corset lombaire. Pas dAINS (pas dindication ici et risque de dsquilibration du traitement anti-vitamine K). Surveillance : douleur, EVA, signe de phlbite, INR. Traitement au long cours : Kinsithrapie motrice : rducation, apprentissage du verrouillage lombaire. Traitement de lostoporose fracturaire : * Car permet de rduire le risque de fracture en prvention secondaire. * Supplmentation en calcium et Vitamine D3. * Traitement par biphosphonate, en labsence de contre-indication ou ranelate de strontium. * Activit physique en charge rgulire. Poursuite du traitement par antivitamine K. Antalgiques la demande. Discuter un traitement du canal lombaire rtrci en fonction de la gne.

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Dossier n 7

CORRIGE DOSSIER N 7

Question n 1

Nvrite optique rtrobulbaire (NORB) car : Unilatrale : il gauche. Rapide : en 12 heures. Importante : 3/10e dacuit visuelle. Douloureuse : douleurs rtro-orbitaires exacerbes lors du mouvement. Fond dil normal : liminant un grand nombre de diagnostics diffrentiels ophtalmologiques. Chez une jeune femme ayant des antcdents neurologiques rsolutifs.

N.B. : Il faut reprendre les lments cits dans lobservation pour gagner les points.

Question n 2

Sclrose en plaques (SEP) de forme rmittente en pousse : Terrain : jeune femme. NORB unilatrale gauche actuelle. Atteintes neurologiques spontanment rsolutives : * Troubles de lquilibre il y a 2 mois. * Diplopie. Dissmine dans : * Le temps : il y a 2 mois et actuel. *L espace : Nerf optique gauche. Tronc crbral. Cervelet. Absence dargument pour une autre pathologie.

Question n 3
Paralysie du VI gauche. Diplopie horizontale. Maximale dans le regard latral gauche. Convergence conserve. Recherche dune ophtalmoplgie internuclaire associe ; nystagmus. Dviation compensatrice de la tte vers la gauche.

Question n 4

En plus du fond dil dj ralis : Champ visuel : * Scotome central gauche (largissement de la tache aveugle). Vision des couleurs : * Perturbe par les couleurs rouge/vert (dyschromatopsie daxe rouge vert). Potentiels voqus visuels : * Allongement du temps de conduction sur les voies visuelles gauches (allongement de londe P100).
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Dossier n 7

Question n 5

Aucun examen complmentaire compltement spcifique. Nanmoins, on peut saider de : IRM encphalique : * Hypersignaux en T2 et FLAIR. * De la substance blanche priventriculaire. * Ou la jonction substance blanche, substance grise. * Dissmins dans lespace en sus et sous tentoriels (tronc crbral). * Lsions dges diffrents : Seules les lsions rcentes prennent le contraste (gadolinium). Les anciennes lsions peuvent apparatre en hyposignal sur les squences T1 (trou noir). * Les hypersignaux ne sont pas spcifiques de SEP mais trs vocateurs : quant 9 lsions en T2, prise de contraste, lsion sous-tentorielle, juxta-corticale, priventriculaire. Ponction lombaire avec lectrophorse par isolectrofocalisation, et tude cytologique : * Profil oligo-clonal des immunoglobulines (synthse intrathcale dIg). * Spcificit de 90 %. * Raction lymphocytaire modre entre 5 et 50/mm3. Potentiels voqus (somesthsiques, auditifs) : * Retard de la conduction centrale. * Argument supplmentaire de latteinte dmylinisante et multifocale du SNC. Examens biologiques liminant dautres diagnostics diffrentiels ; devant tre ngatifs ou normaux : * VS, CRP . * Bilan immunologique minimal. * Bandelette urinaire.

Question n 6
Hospitalisation. Confirmation de la pousse : nouveau signe durant plus de 24h, 1 mois de la dernire pousse. Recherche un facteur daggravation : fivre, infection urinaire. Traitement de la pousse : Corticothrapie. Par voie IV, bolus de 1 g/jour (3 5 jours successifs). Mesures associes : * Rgime pauvre en sel et en sucre rapide, supplmentation en KCl, protection gastrique si besoin. * Surveillance des effets secondaires : poids, tension artrielle, temprature. * Ralisation en prthrapeutique dun ECG, dun ionogramme sanguin avec glycmie et kalimie et dune bandelette urinaire. * Sans modifier le cours de la maladie permettent de rduire la dure de la pousse.

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Dossier n 8

CORRIGE DOSSIER N 8

Question n 1

Le purpura est probablement secondaire une thrombopnie car : Il nest pas infiltr. Il est dclive. Il est ptchial.

Question n 2
Les deux principaux diagnostics voquer sont : Endocardite infectieuse mitrale dOsler devant le souffle dinsuffisance mitrale, la fivre, la polyarthralgie. Lupus systmique devant une femme jeune avec une polyarthralgie inflammatoire, une bicytopnie (anmie, thrombopnie). Pour confirmer lendocardite, on demande : 3 paires dhmocultures, conserver 3 semaines. Si les hmocultures sont ngatives, on peut demander : * Facteur rhumatode, C3, C4, CH50, cryoglobulinmie, complexes immuns circulant, protinurie des 24 heures, tude du sdiment urinaire. Pour confirmer le lupus, on demande : Anticorps antinuclaires, anticorps anti-ADN natif, anticorps anti-Sm, anticorps antinuclosomes. Etude du complment: C3, C4, CH50. Protinurie des 24 heures, tude du sdiment urinaire. Coombs direct.

Question n 3
Le bilan de coagulation retrouve un allongement du TCA avec TP et temps de thrombine normal. Dans ce contexte, on suspecte un syndrome des anti-phospholipides secondaire au lupus systmique. On recherche : Un anticoagulant circulant de type lupique (allongement du TCA non corrig par ladjonction de plasma tmoin). Des anticorps anticardiolipides. Des anticorps anti bta2GPI. Une srologie syphilitique dissocie (TPHA-, VDRL +).

Question n 4
Le diagnostic est donc un lupus systmique avec syndrome des antiphospholipides (SAPL) secondaire. Chez cette jeune fille, on recherche : Une complication cardiaque : * Endocardite de Libmann-Sachs mitrale dans le cadre du SAPL. * Myocardite, pricardite dans le cadre du lupus systmique. On demande donc un lectrocardiogramme et une chographie cardiaque trans-thoracique.
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Dossier n 8 Une atteinte rnale (atteinte glomrulaire ou msangiale) : * Protinurie des 24 heures. * Etude du sdiment urinaire (hmaturie). * Cratininmie avec calcul de la clearance de la cratinine. * C3, C4, CH50. Une atteinte pleurale (pleursie) : * Douleur thoracique majore linspiration profonde, baisse du murmure vsiculaire, matit la percussion. * Radiographie de thorax de face et de profil. Une atteinte neurologique : * Interrogatoire : comitialit, antcdents psychiatriques. * Examen neurologique. Des complications du syndrome des anti-phospholipides : * Antcdents de thrombose. * Antcdents de fausses-couches.

Question n 5
On effectue une surveillance de la tolrance et de lefficacit du traitement. On recherche donc les complications de la corticothrapie : A lexamen clinique, on recherche une rtention hydrosode (apparition dune hypertension artrielle, ddmes des membres infrieurs), lapparition dun aspect Cushingode du visage, surveillance du poids, apparition deffets indsirables psychiques (insomnie, tat maniaque, syndrome dpressif). On recherche lapparition dun diabte par la surveillance rgulire dune glycmie jeun, on recherche une hypokalimie par des ionogrammes sanguins. On surveille lefficacit : Clinique : disparition des arthralgies, du purpura. Paraclinique : disparition de la bicytopnie et du syndrome inflammatoire Les traitements associs la corticothrapie sont : Une supplmentation vitamino-calcique (Calcium Vitamine D3). Des biphosphonates (alendronate ou risdronate). Une supplmentation potassique adapte au ionogramme sanguin. Des hypnotiques si insomnie. On adjoint du Plaqunil la prescription de la corticothrapie (avec une surveillance ophtalmologique). Les recommandations que lon donne la patiente sont : La ncessit dun rgime dsod et pauvre en sucre dindex glycmique lev. La ncessit de ne jamais interrompre le traitement. La grossesse est possible mais elle doit tre programme et mdicalement encadre. La contraception orale peut tre assure par des microprogestatifs ou des progestatifs naturels. Les pousses lupiques peuvent tre provoques par lexposition solaire et il est donc ncessaire de ne pas sexposer. Les sports de contact sont contre-indiqus tant que la thrombopnie persiste.

Question n 6

On suspecte une anmie hmolytique auto-immune compliquant un lupus systmique. On voque lanmie hmolytique sur lanmie macrocytaire avec des rticulocytes levs et lictre. Pour confirmer lhmolyse, on demande lhaptoglobine (effondre), la bilirubine et les LDH (levs). Pour confirmer la nature auto-immune, on demande un test de Coombs direct (qui doit tre positif).
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Dossier n 8 On recherche une mauvaise tolrance de lanmie en ralisant un lectrocardiogramme. On doit rechercher une pousse lupique associe cette anmie hmolytique auto-immune : C3, C4, CH50, protinurie des 24 heures, sdiment urinaire, cratininmie

Question n 7
On doit reprendre une corticothrapie 1mg/kg/jour de prednisone associe une supplmentation en folates. Il ny a pas lieu de transfuser la patiente. La surveillance de la tolrance du traitement est la mme quen question 5. La surveillance de lefficacit comporte : A lexamen clinique : diminution de la dyspne, baisse de la frquence cardiaque, disparition de lictre Une surveillance biologique : NFS, plaquettes, rticulocytes, LDH, bilirubine, haptoglobine

Question n 8
Le tableau clinique prsent par la patiente est un syndrome mdullaire probablement dorsal car : Il y a un dficit moteur bilatral. Un syndrome pyramidal (rflexes vifs et polycintiques, un signe de Babinsky bilatral). Les membres suprieurs sont pargns ce qui signe une atteinte dorsale L IRM mdullaire dorsale faite en urgence permettra de faire le diagnostic tiologique de cette atteinte mdullaire qui peut tre : Une mylite transverse contemporaine dune pousse lupique (diagnostic le plus probable). Une compression mdullaire voquer systmatiquement car le traitement est une urgen ce neuro-chirurgicale. Un infarctus mdullaire dans le cadre du SAPL.

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Dossier n 9

CORRIGE DOSSIER N 9

Question n 1
Intoxication au monoxyde de carbone (CO). Hmorragie mninge. L association vertiges-cphales aigus puis perte de connaissance chez un sujet jeune en bonne sant, avec syndrome pyramidal bilatral voque une hmorragie mninge. Ici, il y a un facteur de risque dexposition au CO (industrie, haut fourneau) qui doit faire voquer le diagnostic dintoxication au CO (qui prsente la mme smiologie).

Question n 2
Dosage de la carboxyhmoglobine sanguine (HbCO), exprime en pourcentage de lhmoglobine totale. Dosage du monoxyde de carbone sanguin (en ml/100 ml de sang). Glycmie capillaire et veineuse (pour liminer une hypoglycmie). A linterrogatoire (si le patient est conscient), il faut rechercher une intoxication chronique au CO : Patient fumeur (3 8 % de HbCO). Exposition professionnelle.

Question n 3
Non, car les examens prcdents seront obtenus suffisamment rapidement pour nous permettre dattendre leur rsultat avant toute investigation complmentaire. En revanche, en cas de normalit, ces examens seraient complts par une tomodensitomtrie crbrale sans injection la recherche dune hmorragie mninge.

Question n 4
Intoxication professionnelle au monoxyde de carbone. Apparition de symptmes identiques son collgue, et vocateurs de lintoxication au CO sur le lieu de travail.

Question n 5
Oxygnothrapie fort dbit (masque haute concentration). Puis oxygnothrapie hyperbare en caisson pressuris. Car, la survenue dune perte de connaissance et la prsence de signes neurologiques objectifs (syndrome pyramidal) sont une indication cette technique, dont le but est daugmenter lO2 dissous dans le sang, permettant doxygner les tissus en attendant la dtoxication spontane de lhmoglobine.

Question n 6
Il faut dclarer Monsieur A comme victime dun accident de travail (AT) car lintoxication a eu lieu sur le lieu de travail et la victime bnficie de la prsomption dimputabilit. L employeur : Est inform par la victime de lAT.
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Dossier n 9 Doit dclarer lAT la CPAM. Dlivre au patient la feuille dAT. Remplit une attestation de salaire et lenvoie la CPAM. Le patient : Bnficie du tiers payant total, de la gratuit des soins (exonration totale du ticket modrateur) : ce sont les prestations en nature. La facturation des actes est porte sur la feuille dAT. Peroit des indemnits journalires de la CPAM ds le premier jour darrt : ce sont les prestations en espces. Le mdecin qui prend en charge le malade : Etablit un certificat initial en double exemplaire. Un exemplaire est adress la CPAM, lautre est remis au patient. Il dcrit prcisment ltat de la victime. Dtermine la priode dIncapacit Temporaire Totale (ITT)

Question n 7
Le mdecin traitant rdige le certificat final descriptif destin prciser les consquences dfinitives de lAT (certificat tabli en double exemplaire, lun pour la CPAM, lautre pour le malade). Monsieur A est examin par le mdecin conseil de la CPAM qui va dterminer si le patient est guri.

Question n 8

Il faut rexaminer le malade dans les jours et les semaines qui suivent pour dpister lapparition de squelles neurologiques se manifestant aprs une amlioration initiale (syndrome post-intervallaire). Les signes cliniques vont de simples troubles mnsiques, visuels ou troubles du comportement des atteintes svres des fonctions suprieures, des syndromes pyramidaux et extra-pyramidaux.

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