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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales


du 2e cycle des tudes mdicales

Annales 2008
Corriges et commentes par lquipe pdagogique de l

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE


Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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DITORIAL
La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tudiants du 2e cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'affirmation d'un engagement professionnel. Cest une tape cruciale, dont linfluence sur la carrire mdicale est considrable. Au terme de ces longues annes dtudes, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne sagit pas seulement de bachoter une fois de plus. L esprit de ces preuves est en effet dvaluer la capacit de chacun mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les dcisions ncessaires face aux problmes cliniques poss dans les dossiers, et bientt par les malades. Cest pourquoi il faut profiter de la prparation ces preuves pour restructurer ses connaissances, reconnatre ses lacunes, et les combler avec laide de confrenciers matrisant leur spcialit et rompus aux piges des dossiers. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces lments que " l'Institut la Confrence Hippocrate " apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences, fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dEpreuves Classantes Nationales blanches, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les quipes pdagogiques de lInstitut la Confrence Hippocrate prparent ainsi chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de corrections dtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et commentes des Epreuves Classantes Nationales. Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esprons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Maurice LAVILLE Professeur de Thrapeutique, Service de Nphrologie, Hpital Edouard Herriot, Lyon.

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Dossier n 1

Annales officielles corrigs et commentaires preuves classantes nationales 2008


La correction des annales officielles des Epreuves Classantes Nationales 2008 a t ralise par lquipe pdagogique et le comit de rdaction de lInstitut La Confrence Hippocrate : G Franois Auclin AIHP ACCA PH G Pierre Blanchard IHP G David Boccara IHP G Sarah Bursaux-Gonnard AIHP ACCA G Pierre Charles IHP G Alain Combes AIHP ACCA PUPH G Charles-Edouard Luyt AIHP ACCA PH G Raphal Gaillard AIHP CCA G Alexis Nogier AIHP ACCA G Alexis Pinel IHP G Julie Sarfati AIHP CCA

Secrtariat assur par : Mireille JOSSE Secrtaires de rdaction : Franois AUCLIN Alain COMBES

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Dossier n 1

L INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN)


Les samedi 10 et dimanche 11 janvier 2009 Les samedi 14 et dimanche 15 mars 2009
Ces preuves se drouleront simultanment Paris et dans les facults de mdecine suivantes : Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
G Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 3 preuves de 3 dossiers transversaux. 1 preuve de Lecture Critique dArticle. G Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves. G Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com G Le concours de janvier 2009 constituera lpreuve de slection pour le tour de Printemps de la Confrence Hippocrate Paris : Tour de printemps, en fvrier-mars-avril (12 confrences) : 1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux G Le concours de mars 2009 constituera lpreuve de slection pour le tour de DCEM4 de lInstitut la Confrence Hippocrate Paris :
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2008 Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77
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Dossier n 1

DOSSIER 1
Une patiente ge de 82 ans est hospitalise pour une fracture du col fmoral droit, survenue l'occasion d'une chute de sa hauteur en se prenant les pieds dans son tapis. Elle a pu se relever et faire quelques pas. Elle a t mnopause 46 ans et n'a jamais eu de traitement hormonal substitutif. Elle a eu une fracture du poignet aprs une chute de sa hauteur en glissant sur son parquet cir l'ge de 65 ans. Elle a par ailleurs des antcdents d'hypercholestrolmie traite par une statine et des antcdents de dpression ; elle prend un traitement par Temesta 2,5 mg, lorazpam (1/2 cp matin et midi et 1 cp le soir), 1 glule de Prozac (fluoxtine) 20 mg par jour et 1/2 cp de Stilnox (zolpidem) au coucher. Elle a galement un traitement antihypertenseur, et un traitement par Modopar 62.5 mg (1 cp matin midi et soir) pour une maladie de Parkinson diagnostique il y a deux ans. Elle a une cataracte non traite. Son poids habituel est 44 kg et sa taille tait rcemment mesure 1,60m. A son arrive aux urgences, il n'y a pas de dformation du membre infrieur. La mobilisation passive douce de la hanche est possible mais douloureuse.

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Dossier n 1

Question n 1
Quels sont les facteurs de risque de chute que vous pouvez identifier dans cette observation ?

Question n 2
Quelles sont les hypothses diagnostiques possibles expliquant l'impotence du membre infrieur droit ?

Question n 3
Une radiographie du bassin est ralise et montre une fracture cervicale vraie du fmur. De quels types de fracture peut-il sagir d'aprs les donnes cliniques ?

Question n 4
A l'examen, on remarque l'existence d'une cyphose dorsale importante. Cette patiente n'a pas de douleurs rachidiennes actuelles et ne se souvient pas d'avoir eu d'pisode douloureux antrieur. Elle mesurait 1,68 m il y a 10 ans. La patiente vous interroge sur la raison de sa perte de taille. Que lui rpondez-vous ? Quels examens complmentaires demandez-vous ?

Question n 5
La malade naime pas le lait et lenqute alimentaire vous apprend que les seuls produits laitiers quelle consomme de faon journalire sont : midi un yaourt, et le soir deux petits suisses ; elle boit par ailleurs litre de Volvic. Ses apports alimentaires calciques vous semblent-ils suffisants ? Justifiez votre rponse.

Question n 6
Cette patiente ne quitte pratiquement plus son domicile, car la marche devient difficile depuis qu'elle a une maladie de Parkinson. Les rsultats des explorations biologiques sont les suivants : protides 55 g/l avec une albuminmie 30 g/l ; lectrophorse des protides normale et protinurie nulle ; cratininmie et phosphormie normales ; calcmie 2,10 mmol/l et calciurie basse ; 25 OH vitamine D3 5 g/l (N = 10 - 30 g/l) ; parathormonmie 70 pg/ml (N = 15 - 60 pg/ml). Quel diagnostic portez-vous ? Quel traitement prconisez-vous pour corriger ces anomalies ?

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2 Dossier n 1

DOSSIER 2
Un homme g de 42 ans, consulte pour des douleurs articulaires au niveau du genou gauche depuis quelques jours. Comme sa sur, il a prsent, il y a 2 ans, une crise de colique nphrtique non explore. Le patient ne prend aucun traitement. A l'examen clinique, le pouls est rgulier 68/minute, la tension artrielle est de 130/75 mm Hg. Le genou gauche est tumfi, chaud. On note la prsence d'un choc rotulien et un flessum de 10. Il n'y a pas d'adnopathie inguinale droite ni gauche palpable. Il n'y a pas de dformation axiale des membres infrieurs. Les rsultats des explorations biologiques demandes sont les suivants : Hmogramme : Hmaties 5,2 106/mm3, Leucocytes 4 800/mm3; plaquettes 360 000/mm3; Hb 13,8 g/dl. VS : 35 mm (1re heure), CRP: 60 mg/l Ionogramme sanguin : Na 138 mmol/l, Chlore 118 mmol/l, K 4,1 mmol/l, protidmie 78 g/l, albuminmie 40 g/l, Calcmie 118 mg/l (2,95 mmol/l), Phosphormie 21,7 mg/l (0,70 mmol/l), cratininmie 68 mol/l. Une radiographie des genoux est pratique.

[Iconographie - radio genou]


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1 Dossier n 2

Question n 1
Interprtez la radiographie du genou gauche.

Question n 2
Quel est le diagnostic le plus probable des douleurs articulaires de ce patient ? Justifiez votre rponse.

Question n 3
Comment interprtez-vous le bilan phosphocalcique ? Quelles hypothses diagnostiques pouvez-vous faire ? Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour confirmer l'hypothse diagnostique la plus probable ?

Question n 4
Vous avez confirm votre diagnostic et le patient a t efficacement trait. Deux ans plus tard, cet homme est adress en urgence l'hpital pour malaise, de survenue assez brutale, avec perte de connaissance. Son pouse signale, qu'au cours des dernires semaines, il a eu plusieurs malaises rsolutifs aprs la prise daliments sucrs. Par ailleurs, elle vous confirme que son mari ne prend aucun traitement. A l'examen clinique, le patient est en tat de coma agit, sans signe de localisation. La glycmie capillaire faite aux urgences est de 0,35 g/l (1,94 mmol/l). Quel traitement immdiat pratiquez-vous ?

Question n 5
Selon vous, quelle affection peut tre rapport ce coma ? Quels examens pratiquez-vous pour confirmer votre hypothse diagnostique ?

Question n 6
Le prsent coma et les manifestations prsentes par le patient, il y a 2 ans, doivent faire voquer un diagnostic, lequel ? Que recherchez-vous et quels examens pratiquez-vous pour explorer ce possible diagnostic ?

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3 Dossier n 1

DOSSIER 3
Une patiente de 68 ans est amene aux urgences par sa famille pour lombalgies aigus voluant depuis 48 heures et faisant suite une chute de sa hauteur. A l'interrogatoire de sa famille, vous apprenez qu'elle est suivie depuis 10 ans pour une hypertension artrielle essentielle et qu'elle prend du ramipril (Triatec) depuis plusieurs annes. La frquence cardiaque est 125/min, la tension artrielle est 80/40 mm Hg, la temprature 38C. Le score de Glasgow est 9, il nexiste pas de signes de localisation neurologique, il n'y a pas danomalie des rflexes pathologiques, la nuque est souple. L'auscultation cardiaque et pulmonaire ne vous apporte rien de particulier. L'abdomen est mtoris, sensible la palpation, sans dfense, avec un tympanisme, il n'existe pas de bruits hydro-ariques. L'examen du rachis trouve une douleur exquise la palpation des pineuses L2 et L3. La mobilisation rachidienne active est impossible et la mobilisation passive entrane une douleur intense. Les premiers examens biologiques effectus sont les suivants : Na 146 mmol/l ; K 4,6 mmol/l ; Cl 90 mmol/l ; Ca 4,40 mmol/l ; bicarbonates 13 mmol/l ; ure 34 mmol/l ; cratinine 230 mol/l ; phosphore 1,4 mmoles/l [N = 0,8 3].

RADIOGRAPHIE DE CRANE DE PROFIL

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1 Dossier n 3

Question n 1
Quels diagnostics envisagez-vous pour expliquer les manifestations cliniques et biologiques de cette patiente ?

Question n 2
Quels examens demande-vous ?

Question n 3
La famille de la patiente vous apporte la radiographie effectue en ville il y a 48 heures, la suite de sa chute. Dcrivez la radiographie (iconographie jointe). Quel diagnostic voquezvous ? Quelle est votre prise en charge thrapeutique symptomatique ?

Question n 4
Vingt-quatre heures plus tard, l'tat clinique de la patiente s'est amlior, la malade est apyrtique, a une conscience normale, une pression artrielle normale. Elle se plaint tout de mme de violentes lombalgies continues, insomniantes. Comment prenez-vous en charge sa douleur ?

Question n 5
Cinq jours aprs le dbut du traitement, la patiente a brutalement une douleur basi-thoracique droite avec dyspne. La pression artrielle est 140/80 mm Hg, la frquence cardiaque 110/min, la frquence respiratoire 28/min. L'auscultation pulmonaire est normale. Elle a une temprature 37,8C. La gazomtrie artrielle en air ambiant trouve : pH 7,49 ; PaO2 60 mm Hg ; PaCO2 28 mm Hg ; HCO3- 22 mmol/l ; SaO2 92 %. L'lectrocardiogramme montre une tachycardie sinusale. La radiographie thoracique est normale. L'ionogramme plasmatique est normalis mais l'ure et la cratinine sont toujours leves (ure 15 mmol/l, cratinine 125 mol/l). Quel diagnostic voquez-vous ? Comment le mettrez-vous en vidence (en discutant le rapport bnfice/risque des diffrents examens) ?

Question n 6
Quel est le traitement de cet pisode ? Indiquez les mdicaments utiliss, la posologie, la dure du traitement, les modalits de sa surveillance et les conseils que vous donnez la patiente.

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4 Dossier n 1

DOSSIER 4
Une femme ge de 40 ans, vous consulte pour une asthnie ressentie depuis environ six mois ; la patiente s'exprime difficilement, rpond de manire partielle aux questions, succinctement, en quelques mots ; elle vous signale ne plus tre rgle depuis 6 mois, ce qui semble concider avec sa fatigue. Elle a cess de travailler depuis le dbut de la semaine. Elle a dj consult plusieurs reprises dans le dernier trimestre. Dans les antcdents, on relve : une tentative de suicide il y a deux mois, survenue dans le contexte d'une sparation conjugale. La patiente vit prsent seule ; elle n'a pas eu d'enfants. Les dernires consultations ont mis en vidence des troubles du sommeil, avec un rveil vers 4 heures du matin ayant conduit une prescription de clomipramine (Anafranil) qu'elle n'a que trs peu pris. Elle a cependant gard les mdicaments "a pourrait servir" nous dit-elle. Enfin, la patiente se plaint d'une lgre prise de poids, particulirement au niveau du visage qui s'est arrondi, ainsi qu'au niveau du cou. Elle a depuis peu un duvet sur les joues et une discrte pilosit au-dessus de la lvre suprieure. A l'entretien, ce jour, elle exprime sa difficult vivre seule, dit qu'elle n'a plus de but dans la vie. Elle dlaisse ses amies, ne ressent plus de plaisir participer aux activits qu'elle faisait par le pass avec elles. Elle dit "qu'elle se sent nulle", "laide avec cette moustache qui la dfigure". Elle dlaisse son appartement, se lamente sur l'absence d'avenir depuis sa sparation, ressent un grand vide dans sa vie surtout parce qu'elle "n'a pas su avoir une vie de couple enrichissante et n'a pas d'enfants". Elle pense la mort, surtout le matin au rveil. Elle a arrt de travailler, du fait de la fatigue mais galement parce qu'elle se sent inutile. Elle n'a pas de consommation alcoolique.

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1 Dossier n 4

Question n 1
Quel diagnostic psychiatrique voquez-vous chez cette femme ? Quels sont les lments qui orientent vers ce diagnostic ?

Question n 2
Quels sont, chez cette patiente, les principaux facteurs de risque suicidaire ?

Question n 3
En raison du risque suicidaire, vous dcidez de faire hospitaliser la patiente en service de psychiatrie. L'examen clinique, son arrive dans le service, note un poids de 64 kg pour une taille de 1m60. La pression artrielle est mesure, aprs 10 min de repos, 160/105 mm Hg. La patiente prsente une rythrose faciale et mentionne une prise de poids de 5 kg au cours des 6 derniers mois. On note quelques ecchymoses sur les avant-bras, particulirement nettes au niveau des points de prlvements veineux. Le tableau psychiatrique semble s'intgrer dans une pathologie organique, laquelle ? Quels sont les signes cliniques en faveur de cette pathologie ? Quel est le lien entre le tableau psychiatrique et la pathologie organique ?

Question n 4
Quels examens biologiques demandez-vous chez cette patiente pour confirmer le diagnostic de la pathologie organique ? Qu'en attendez-vous ?

Question n 5
L'amnorrhe entre-t-elle dans ce contexte ? Quelles autres situations pouvez-vous voquer pour expliquer l'amnorrhe et par quels examens complmentaires les liminez-vous ?

Question n 6
Aprs avoir vrifi l'absence de contre-indications vous dcidez de prescrire nouveau l'antidpresseur prcdemment prescrit ; quels effets indsirables potentiels devez-vous signaler la patiente ?

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5 Dossier n 1

DOSSIER 5
Une femme de 76 ans est adresse aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fivre 40C accompagne de frissons, d'une asthnie intense. Dans ses antcdents on note : Une phlbite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; Un adnocarcinome mammaire droit trait par mastectomie partielle et radiothrapie complmentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifne (Nolvadex): 1 cp/j. La temprature est 393 C, la tension artrielle 140/70 mm Hg et le pouls 100/min rgulier. La jambe droite est rythmateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une trane rythmateuse la face interne de la cuisse droite avec une adnopathie inguinale droite, centimtrique, sensible la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4e et 5e orteils des deux cts. L'auscultation cardio-pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant la face postrieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du rflexe achillen gauche alors que l'achillen droit est prsent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.

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1 Dossier n 5

Question n 1
Quel est votre diagnostic concernant les lsions cutanes? Sur quels arguments ?

Question n 2
Quel traitement instaurez-vous pour ces lsions ?

Question n 3
Quel est l'agent infectieux le plus probablement responsable de l'atteinte de la jambe ?

Question n 4
Quel diagnostic pouvez-vous voquer pour la douleur du membre infrieur gauche et sur quels arguments ?

Question n 5

Fig. 1

Quels lments allez-vous chercher l'interrogatoire et l'examen physique pour prciser l'origine de cette douleur ?

Question n 6
Etant donn ses antcdents et l'pisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour confirmer le diagnostic tiologique de cette douleur et que recherchez-vous ?

Question n 7
Le traitement adjuvant du cancer du sein vous parat-il parfaitement compatible avec les antcdents de la patiente ? Argumentez votre rponse.

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6 Dossier n 1

DOSSIER 6
Un nourrisson de 5 mois est amen aux urgences pdiatriques par sa mre, pour une fivre entre 38,5C et 39,8C depuis 48 heures. Elle le trouve fatigu et moins tonique que d'habitude. Alors qu'il est nourri totalement par allaitement maternel, l'enfant tte moins vigoureusement et s'endort facilement au cours de la tte. Il est gard la maison et aucun autre membre de la famille n'est malade actuellement. Il a 2 frres gs de 4 ans et de 2 ans et demi. La mre, actuellement en cong parental, est manipulatrice radio en mdecine nuclaire. L'examen de l'enfant et le carnet de sant vous apportent les donnes suivantes : Le poids est 7,150 kg alors qu'il pesait 7,100 kg la visite du 4me mois 15 jours plus tt. La temprature est 38,5C une heure aprs une prise de paractamol de 100 mg. Le teint est ple, l'enfant est lgrement marbr sur les membres, n'a pas d'ruption. La fontanelle n'est ni tendue ni dprime. Le temps de recoloration cutane est 3 secondes, le pouls est 160/min, le rythme respiratoire 45/min, la pression artrielle 82/51 mm Hg. L'enfant tient bien sa tte, prend les objets, les porte la bouche mais montre une coopration limite l'examen. Le reste de l'examen est normal et ne trouve en particulier aucune explication la fivre. A noter un phimosis sans inflammation du prpuce. Le dcalottage n'est pas possible sans tre traumatique. Il a eu 3 injections de vaccin pentavalent (Pentavac) et antipneumococcique (Prvenar). Un collecteur d'urine est mis en place aprs une toilette locale soigneuse au Dakin ainsi que deux "patchs" de pommade Emla en vue d'un prlvement sanguin. La mre est invite proposer une tte ou faire boire l'enfant. Vingt minutes plus tard la bandelette urinaire estime le nombre de leucocytes 125/mm3 et montre des nitrites positifs; un chantillon d'urine est adress au laboratoire de microbiologie pour ECBU.

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1 Dossier n 6

Question n 1
Comment interprtez-vous les rsultats de la bandelette urinaire ? Prcisez ses limites dans ce contexte.

Question n 2
Sur un nouvel chantillon d'urines recueilli par ponction sus-pubienne, l'examen direct montre 250 leucocytes/mm3, quelques hmaties, et de nombreux bacilles Gram ngatif. Les rsultats des examens sanguins sont : CRP : 120 mg/L ; GR : 4,38 T/L ; Hb : 12,4 g/dL ; Hmatocrite: 37,4% ; VGM : 85,8 fl ; Plaquettes : 307 G/L ; GB : 23,5 G/L (formule non donne systmatiquement en urgence) ; Cratinine : 32 mol/L. Comment interprtez-vous ces examens ? En quoi vous permettent-ils de prciser le diagnostic ?

Question n 3
Quel traitement proposez-vous pour les 2 premiers jours ? Quelle alimentation conseillez-vous ?

Question n 4
Sous ce traitement, la temprature se normalise en 24 heures et l'enfant retrouve son entrain habituel. Dans les jours venir, prvoyez-vous d'autres examens complmentaires que le bilan ralis initialement aux urgences ? Argumentez votre rponse.

Question n 5
L uroculture montre 107 colonies/mL de Escherichia coli sensible tous les antibiotiques tests sur l'antibiogramme. Quel traitement proposez-vous au terme des 2 premiers jours (mdicament(s), dure(s))?

Question n 6
Compte tenu de sa profession, la mre pose la question de l'intrt de faire une scintigraphie l'acide dimercaptosuccinique (DMSA). Que lui rpondez-vous ?

Question n 7
Quelle attitude proposez-vous pour la prise en charge du phimosis ?

Question n 8
Une semaine aprs l'arrt du traitement, la mre vous rappelle car l'enfant prsente nouveau une fivre 38,5C associe une rhinorrhe. Comme vous lui avez conseill, la mre a vrifi la bandelette urinaire qui ne montre ni leucocyturie ni prsence de nitrites. L'examen vous parat normal en dehors de la rhinorrhe et d'une rougeur du pharynx. Pouvez-vous raisonnablement liminer une rcidive d'infection urinaire ? Quelle attitude proposez-vous ?

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7 Dossier n 1

DOSSIER 7
Un adolescent de 17 ans, est conduit en consultation par sa mre, en raison d'une perte d'apptit et d'un amaigrissement de plus de 10 kg en quelques mois, associs des douleurs abdominales, manifestations dont il souffre depuis plus d'un an. Il a, pour cette raison, dj t hospitalis deux reprises et a fait l'objet, chaque fois, d'un contrat de poids et de sparation. Il a eu depuis un suivi psychiatrique. Deux ans avant ces hospitalisations, il avait t opr pour des douleurs itratives de la fosse iliaque droite, accompagnes de diarrhe sans hmorragie, auxquelles tait impute la responsabilit de cette perte d'apptit. Une appendicectomie avait t pratique. Le compte-rendu opratoire mentionnait : "ilite suspendue de moins de 10 cm de long, moins de 5 cm de la jonction ilo-ccale". Le prlvement histologique pratiqu au cours de l'intervention confirmait l'existence d'une "ilite sans spcificit". La mre est inquite de cette troisime rechute. Le malade pse 29 kg et mesure 154 cm. Il est en premire S. C'est un excellent lve, travailleur, consciencieux, perfectionniste, rput mme "un peu maniaque" (se lave frquemment les mains, vrifie souvent que la porte de sa chambre est bien ferme...). Il est insatisfait de ses notes pourtant leves. Dans ses antcdents on relve deux vnements importants. D'une part, le dcs de sa sur, ge de 15 ans, alors qu'il en avait 12. C'tait une jeune fille handicape, grabataire, sans langage, dnutrie, cause de graves difficults d'alimentation. Elle avait eu une hmorragie mninge l'ge de 3 ans et restait confine la maison. Aprs cet vnement, le malade s'tait repli sur lui-mme : il tait auprs d'elle quand elle est dcde brutalement et il se reproche de n'avoir rien pu faire. C'est, environ, un an aprs qu'il s'tait mis maigrir et se plaindre de ses douleurs ; il tait devenu triste et pleurait souvent. D'autre part, l'anne suivante, ses parents s'taient spars. Le pre abusait des boissons alcoolises. Le malade vit depuis avec sa mre qui dnigre en permanence son ancien mari. A l'entretien, le malade est rticent, mfiant, agressif, trs critique l'encontre des mdecins "qui ne comprennent rien". L'examen physique ne rvle aucune anomalie sauf la prsence d'un emptement douloureux de la fosse iliaque droite.

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1 Dossier n 7

Question n 1
Quel diagnostic a t pos par les mdecins qui ont suivi cet adolescent lors des dernires hospitalisations, au vu des traitements mis en application ? Justifiez votre rponse.

Question n 2
Quels lments de l'anamnse et de la symptomatologie peuvent faire remettre en cause ce diagnostic ?

Question n 3
Quel autre diagnostic voquez-vous prsent ?

Question n 4
Quel(s) symptme(s), non signal(s) dans cette observation, mais ventuellement prsent(s) dans l'affection en cause, serai(en)t susceptible(s) d'tayer cet autre diagnostic ?

Question n 5
Quels lments de personnalit relve-t-on chez ce garon ?

Question n 6
Y a-t-il une indication poursuivre le suivi psychiatrique aprs les deux dernires hospitalisations ?

Question n 7
Quelle mesure immdiate proposez-vous d'adopter en fonction des signes actuels et pour quelles raisons? Quelles en sont les modalits de mise en oeuvre? En cas de refus de la part du patient, quelle attitude doit tre adopte? Justifiez votre rponse.

Question n 8
Enoncer sans les dtailler les principes thrapeutiques de la maladie en cause.

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8 Dossier n 1

DOSSIER 8
Un homme jeune est admis au dchoquage la suite d'un accident de mobylette. A l'arrive aux urgences, le patient est conscient mais le mdecin du SMUR vous signale qu'il a eu une perte de connaissance initiale de 5 min. L'tat hmodynamique, respiratoire et neurologique se dgrade rapidement avec une tension artrielle 70/40 mm Hg, une frquence cardiaque 145/min, une saturation pulse en oxygne (SpO2) 85%, un score de Glasgow (CGS) 7. Il existe un saignement buccal et nasal important.

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1 Dossier n 8

Question n 1
Quelle est votre attitude immdiate devant cette aggravation ?

Question n 2
Le malade est maintenant intub et stabilis sur le plan hmodynamique. A l'inspection de la face, on note : Un oedme facial noyant les contours du visage mais avec un aspect aplati et un recul sensible de l'arte nasale ; Une bance buccale symtrique ; Des ecchymoses en lunettes ; De multiples abrasions cutanes et une plaie du nez. A la palpation de la face, on note : Un recul de la pyramide nasale qui prsente en outre une importante mobilit ; Un dcalage du tiers interne des rebords orbitaires infrieurs alors que les contours suprieurs sont intacts ; Une mobilit verticale et transversale de l'arcade dentaire suprieure ; Un trouble de l'articul dentaire avec bance verticale antrieure avec rduction impossible ; Une fracture coronaire des deux incisives centrales suprieures et une plaie palatine mdiane ; Une plaie gingivale en regard des dents 42-43 avec mobilit des fragments mandibulaires. Il s'agit d'un fracas facial complexe. Quels sont les examens radiologiques que vous demandez ?

Question n 3
Quelles sont les fractures que vous trouvez chez ce patient ? Argumentez selon l'examen clinique et la TDM 3D ci-joint ?

Question n 4
Quel(s) type(s) de fractures peu(ven)t expliquer cette bance ?

Question n 5
Lors du bilan radiologique, des coupes encphaliques ont t ralises. Commentez la coupe crnienne prsente.
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8 Dossier n 1

Question n 6
Trois heures plus tard, l'tat cardiorespiratoire du patient est normalis avec pression artrielle 160/100 mm Hg, frquence cardiaque 53/min, SpO2 100 %, CGS 3 (patient sdat par benzodiazpine et morphinique). L'infirmire vous signale que le patient prsente une mydriase bilatrale aractive. Il a par ailleurs urin 500 mL d'urines limpides au cours de la dernire heure. Quelle(s) complication(s) voquez-vous ? Justifiez votre rponse.

Question n 7
Comment confirmez-vous cliniquement ce diagnostic ?

Question n 8
Vous voquez la possibilit d'un don d'organe. Quelles conditions doivent tre runies pour pouvoir envisager cette possibilit ?

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1 Dossier n 9

DOSSIER 9
Un homme de 23 ans, 60 kg, vivant en Ile de France, sans antcdents particuliers, a prsent au retour d'un sjour dans le sud-ouest de la France, comme moniteur de colonie de vacances, une pharyngite rythmateuse, sans amygdalite, avec 38C de temprature, traite en ville de manire symptomatique, par paractamol. Trois jours plus tard, la temprature est 39C. Il est admis aux urgences de l'hpital. Il est confus, obnubil, somnolent. La temprature corporelle est 39C, la frquence cardiaque est 100/min, la frquence respiratoire est 16 cycles par min, la tension artrielle est 100/60 mm Hg. L'examen clinique met en vidence au niveau des pieds des macules violaces qui ne s'effacent pas la pression et une raideur mninge.

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9 Dossier n 1

Question n 1
Quel diagnostic voquez-vous? Justifiez votre rponse.

Question n 2
Quels sont les examens complmentaires vise diagnostique effectuer en urgence, sans que cela retarde la mise en route du traitement, et quels rsultats les plus probables en attendezvous dans ce contexte, dans les heures et dans les jours suivants ?

Question n 3
Quel traitement urgent effectuez-vous, ventuellement, avant tout geste diagnostique ?

Question n 4
Quel agent infectieux le plus probable suspectez-vous dans ce contexte ? Quel est son habitat et quelle est la physiopathologie de cette infection ? Quels sont les ventuels facteurs favorisants inns ?

Question n 5
Quel est le suivi clinique et hmatologique de ce patient compte tenu des manifestations cutanes ?

Question n 6
Quels sont les principes du traitement ?

Question n 7
Quelles sont les mesures prventives ? Quels en sont les critres de mise en uvre ?

Question n 8
Sous traitement adapt, l'volution est rapidement favorable : la fivre baisse avec amlioration des signes cutans et disparition des signes neurologiques. Au 9e jour de l'volution du tableau clinique, le patient ressent brutalement une douleur prcordiale aigu. Il a 38C de temprature et des gonalgies bilatrales. Quelle est l'interprtation de l'lectrocardiogramme ci-joint ?

Question n 9
Quel est le mcanisme le plus probable de ces manifestations et quel est le traitement indiqu ? Justifiez votre rponse.

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1 Dossier n 9 Electrocardiogramme

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Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 1
Question n 1
G

Les facteurs de risques prsents dans cette observation sont nombreux et peuvent tre classs en trois catgories : ceux lis la patiente et ses antcdents, les facteurs extrieurs environnementaux et les facteurs induits par ses nombreux traitements mdicamenteux.

1. Facteurs de risque lis la patiente : Age lev (82 ans), clairance rnale et hpatique probablement rduite entranant une mtabolisation plus lente des traitements et une majoration des effets secondaires potentiellement graves (voir plus bas), incontinence urinaire probable. Maigreur avec faible masse musculaire (BMI 17). Antcdents de chute, troubles visuels (cataracte non traite), troubles neurologiques moteurs (Parkinson avec dyskinsie, dystonie, trouble de la coordination et de la marche) et probable ralentissement psychique li la dpression nerveuse. 2. Facteurs de risque environnementaux : Tapis, parquet cir. Isolement probable. 3. Facteurs mdicamenteux : Les effets secondaires des traitements mdicamenteux peuvent favoriser les chutes selon trois mcanismes : * altration neuropsychique : G le Temesta (Iorazepam, benzodiazpine) peut entraner une modification de la conscience, une sensation brieuse, une baisse de la vigilance, une somnolence, une ataxie et une confusion ; G le Stilnox peut galement entraner une altration de la conscience et des troubles du comportement ; * mcanisme vasculaire (hypotension orthostatique) : G antihypertenseur de classe non prcise ; G Modopar (lvodopa, benzrazide) ; * aggravation de lamyotrophie : G statine ; G Modopar . En plus des effets secondaires connus dose approprie, il existe ici un risque supplmentaire du labsence de prise en compte de lge et du petit gabarit de la patiente. Surdosage du Temesta, possibilit dallongement trs important des demi-vies des psychotropes en cas dinsuffisance rnale et hpatique. Enfin, le risque mdicamenteux est galement major par les associations et interactions potentielles : * association de psychotropes (Temesta et Stilnox) ; * interaction Modopar et antihypertenseur probable.
G

En conclusion, la prise en compte des nombreux facteurs de risque est dautant plus importante quil est possible dagir sur certains de ces facteurs et ainsi de diminuer la probabilit de chute et des consquences graves quelles peuvent avoir cet ge : Amlioration de lalimentation, maintient dune musculature grce des exercices physiques quotidiens. Chirurgie de la cataracte. Amnagement de lappartement, suppression des tapis, parquets cirs, Ajustement des doses mdicamenteuses revues la baisse.
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Dossier n 1 Suppression de psychotropes. Evaluation de lintrt du traitement antihypertenseur.

Question n 2
L hypothse la plus probable est une fracture stable : Fracture fmorale (fracture cervicale stable, fracture du grand trochanter, fracture incomplte pertrochanterienne). Fracture du cadre obturateur (branches ilio- et ischio-pubiennes), fracture du bassin ou du cotyle non dplace, fracture du sacrum. Fracture tassement de vertbre lombaire. Autres fractures. G Cette fracture peut survenir sur un os normal ou pathologique (ostopathie fragilisante bnigne ou maligne) : Fracture ostoporotique (mnopause 46 ans, pas de traitement substitutif, antcdent de fracture lge de 65 ans, pas de notion de suivi ostodensitomtrique), fracture sur os pagtique, ostomalacie, hyperparathyrodie ; Fracture sur lsion osseuse maligne (mtastase, mylome). G Les hypothses diagnostiques non fracturaires sont moins probables : Radiculalgie post traumatique par hernie discale ou dcompensation de canal lombaire rtrci. Impotence fonctionnelle sur hmatome (hmatome du psoas par exemple) ou contusion musculaire. Dcompensation dune arthrose de hanche ou de genou. Autre cause darthrite.
G

Question n 3
La patiente ayant pu se relever et faire quelques pas, il sagit dune fracture stable et peu dplace, comme le confirme lexamen clinique qui ne note pas de dformation du membre infrieur . G Il sagit probablement dune fracture cervicale engrene en coxa valga (Garden 1). G Il peut galement sagir dune fracture non dplace (Garden 2), moins probable statistiquement. G Une fracture basicervicale non dplace est galement peu probable.
G

Question n 4
Perte de 8 cm de taille ne pouvant tre explique par de simples discopathies, donc le diagnostic de fracture-tassement vertbrale est probable. G Eliminer une ostopathie fragilisante maligne (mylome, mtastases) : NFS+plaquettes VS CRP EPP Cratininmie Calcmie Protinurie/24h Mammographie, sauf si rcente de moins de deux ans Radiographies rachis lombaire F+P Rachis thoracique F+P Radiographie de thorax Palc, gGT, ASAT ALAT G Eliminer une ostopathie de dminralisation bnigne ou non : Calciurie/24H TSH
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Dossier n 1 DMO Uniquement selon anomalie biologique vitamine D srique, PTH

Question n 5
Les apports calciques sont trs insuffisants, ils doivent tre chez la personne de plus de 65 ans de 1200 mg par jour. Hors ils sont valus ici environ 325 mg (Volvic : 11,5 mg/l soit 5,75 mg+ environ 200 mg par pot de yaourt et 60 mg par petit suisse). G Risque dostoporose (ge, femme pas notion THS). G BMI bas (17 donc <N, cest--dire 19kg/m2)
G

Justification : G Facteurs de risque de carence en calcium : Age > 65 ans. Carence dapport en calcium car dgot pour le lait et apports insuffisants. G Facteurs de risque dostopathie fragilisante : Dnutrition (IMC = 17). Ostoporose (ge, sexe fminin, absence de traitement hormonal substitutif, antcdent de fracture du poignet).

Question n 6
Calcmie corrige normale : calcmie corrige = calcmie mesure + (40 - albumine (30)) x 0.025 = 2.35 mmol/l. G Hyperparathyrodie secondaire une carence en vitamine D svre. G Les causes de la carence en vitamine sont probablement mixtes : Diminution de la production de vitamine D par la peau en absence dexposition solaire. Diminution de la capacit de la peau produire de la vitamine D avec lge et une probable consommation insuffisante (on dit aussi que lactivit 1 hydroxylase diminue avec lge). On propose le traitement suivant : Hospitalisation En urgence, jeun, traitement chirurgical de la fracture du membre infrieur droit (vissage en place sous anesthsie avec radiographie de contrle) ; Prise en charge mdicale : * traitement des co-morbidits : G traitement dune insuffisance rnale et adaptation posologique des mdicaments. * prvention et traitement de la iatrognie mdicamenteuse du sujet g : G arrt des mdicaments confusognes, hypotenseurs G valuer la balance bnfice risque, * Neurosensorielle : G traitement de la cataracte G optimisation du traitement de la maladie de Parkinson. * prise en charge nutritionnelle : G correction de la carence en vitamine D : dose de charge de vitamine D par voie orale (Zymad) jusqu normalisation du bilan phosphocalcique, puis traitement dentretien de lostopathie fragilisante avec calcium + vitamine D + bisphophonate (Risdronate) (aprs correction de la carence en vitamine D) et alimentation riche en calcium. G renutrition : alimentation hyperprotidique, complments nutritionnels oraux, favoriser le got de la patiente, le confort, la convivialit, lergonomie, prendre les mdicaments la fin du repas G remise en tat bucco dentaire. * prise en charge des troubles de la continence. * prise en charge neuro-psychique :
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Dossier n 1 troubles de lhumeur : chimiothrapie (ISRS), psychothrapie, et sevrage progressif en benzodiazpine G troubles cognitifs valuer (MMS) et traiter. * prise en charge fonctionnelle : G aide domicile, aide mnagre G adaptation de lenvironnement : ergothrapie, amnagement du domicile, (clairage, tapis) G kinsithrapie et activit physique rgulire en charge, G portage des repas au domicile G tlalarme G chaussage adapt. * prise en charge sociale : G 100 %, ALD 30, association G allocations APA selon grille AGGIR G mesure de protection des biens (tutelle, curatelle) selon ncessit Surveillance
G

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2 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 2
Question n 1
Sur cette radiographie du genou gauche de face, il y a : Des opacits linaires dans linterligne articulaire externe. Correspondants des calcifications du mnisque externe gauche. G Cette radiographie est typique dune chondrocalcinose articulaire.
G

Question n 2
Les douleurs articulaires du genou gauche sont en rapport avec : Une monoarthrite. Aigu. Dorigine microcristalline. Par une chondrocalcinose articulaire. G Le diagnostic de mono arthrite aigu du genou gauche est voqu devant : Un panchement du genou (choc rotulien). L aspect chaud et tumfi de larticulation. Une apparition brutale. Le syndrome inflammatoire biologique. G La chondrocalcinose est voque devant : L aspect typique de la radiographie de genou. L antcdent de colique nphrtique faisant suspecter un trouble du mtabolisme phosphocalcique. L hypercalcmie. L absence de tachycardie et dhyperleucocytose sont en dfaveur dune origine infectieuse. G Nanmoins, aucune donne de lexamen physique, de la radiographie et de la biologie ne permet dliminer formellement une mono arthrite septique gauche cest pourquoi une ponction du liquide articulaire avec examen bactriologique et recherche de microcristaux doit tre ralise.
G

Question n 3
Le patient a une : Hypercalcmie : calcmie = calcmie corrige = 2.95 mmol/l (suprieure 2.6 mmol/l). Hypophosphormie = 0.70 mmol/l (infrieure 0.80 mmol/l). Hyperchlormie probablement associe une discrte acidose mtabolique. G Le diagnostic le plus probable est donc une hyperparathyrodie primaire.
G

Devant une hypercalcmie, on voque systmatiquement une origine noplasique : Tumeur solide : mtastase ostolytique ou syndrome paranoplasique par scrtion de PTHrp. Hmopathie maligne avec principalement le mylome. G Le tableau biologique et clinique du malade est ici caractristique de lhyperparathyrodie primitive.
G G

L examen biologique pour confirmer le diagnostic dhyperparathyrodie primaire est le dosage de PTH intacte (ou PTH 1-84) qui sera lev ou normal (la normalit est aussi le tmoin de linadaptation de scrtion de PTH malgr lhypercalcmie).

Question n 4
G

L hypoglycmie svre et symptomatique du malade est une urgence thrapeutique : Voie veineuse priphrique.
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1 Dossier n 2 Injection intraveineuse directe de 3 ampoules de srum glucos 30 % renouveler selon la glycmie capillaire et pose d'une perfusion de glucos 10 %. Protection des voies ariennes suprieures avec mise en position latrale de scurit. G Surveillance continue (en pratique le mdecin reste avec le malade jusqu rcupration neurologique) de : Conscience, Glasgow. Scope cardio-tensionnel G Glycmie capillaire toutes les 5 minutes

Question n 5
Le coma hypoglycmique survenant aprs plusieurs dpisodes dhypoglycmies post-prandiales chez ce patient ne prenant aucun mdicament hypoglycmiant fait voquer un insulinome. G Pour confirmer ce diagnostic, on ralise : Un dosage dinsuline et de peptide C pendant un pisode dhypoglycmie permettant de diagnostiquer la scrtion inapproprie dinsuline G Le diagnostic de scrtion inapproprie dinsuline est le plus souvent port lors dune preuve de jene : Pratique sur trois jours. En milieu hospitalier pour surveillance rapproche de la glycmie et resucrage en urgence si ncessaire. Epreuve de jene complet ; eau autorise, caf, th et tabac interdits. Dosage de la glycmie, de linsulinmie, du peptide C et recherche de ctonurie 3 fois par jour. G Pour localiser linsulinome, il faut raliser : Une choendoscopie pancratique. Ou un angioscanner hlicodal centr sur le pancras (fonction rnale normale, vrifier labsence dallergie au produit de contraste iod). G Une chographie hpatique sera ralise pour rechercher dventuelles mtastases hpatiques de linsulinome.
G

Question n 6
Chez ce patient ayant une hyperparathyrodie primaire et une probable tumeur pancratique, on voque une noplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM 1) ou syndrome de Wermer, ce dautant plus que sa sur, a eu un pisode de colique nphrtique suggrant une possible hyperparathyrodie primaire. G Chez le patient, il faut rechercher les autres atteintes associes la NEM1 : Un adnome hypophysaire par la ralisation dune IRM crbrale et le dosage de prolactine, TSH, T4, GH, IGF1, ACTH. Une tumeur neuroendocrine thymique ou bronchique par la ralisation dun scanner thoracique. Une seconde tumeur duodnopancratique par le dosage de gastrine, polypeptide pancratique, peptide intestinal vasoactif (VIP), somatostatine. Une tumeur corticosurrnale par la ralisation dun scanner des surrnales et le dosage du cortisol libre urinaire.
G

La mutation du gne NEM 1 (11q13) doit tre recherche chez le malade (aprs obtention du consentement clair). G Ensuite, les atteintes familiales doivent tre dpistes : Ralisation dun arbre gnalogique. Recherche de la mutation chez tous les sujets apparents (si la gntique est informative). Le mdecin ne propose pas lui-mme le dpistage, cest le malade qui informe sa famille. Le bilan lsionnel prcdemment dcrit sera propos si les patients prsentent la mutation.
G 2003-2008 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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3 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 3
Question n 1
En rsum, cette malade prsente : G Des lombalgies aigus suite une chute. G Un syndrome rachidien aigu avec des douleurs exquises la palpation. G Une hypotension artrielle marque avec tachycardie. G Un coma calme sans signes de localisation. G Un ileus sans dfense. G Une dshydratation intracellulaire (hypernatrmie). G Une acidose mtabolique (bicarbonates 13 mmol/l). G Une insuffisance rnale svre (ure = 37 mmol/l, cratinine = 230 mol/l). G Une hypercalcmie trs svre. Les diagnostics envisags : G Hypercalcmie aigu. G Dorigine noplasique. G Avec fracture(s) pathologique(s) du rachis lombaire. G L hypercalcmie explique : Le coma, La dshydratation globale svre : * extracellulaire (hypotension, tachycardie), * intracellulaire. L insuffisance rnale aigu, probablement organo-fonctionnelle (dshydratation avec poursuite des IEC, rein mylomateux, acidose mtabolique). L ileus. N.B. : La fbricule 38C peut sexpliquer par la dshydratation ou lventuelle noplasie.

Question n 2
ECG. Radiographie du rachis lombaire Face + Profil. G Radiographie de thorax. G Echographie rnale systmatique : Recherche dun obstacle. G Complment du bilan biologique : Gaz du sang. Bilan hpatique. Protine, albumine. NFS, plaquettes. Groupe, rhsus, recherche agglutinines irrgulires. TP TCA, fibrinogne. , Garder un tube pour dosage ventuel ultrieur de parathormone. Ionogramme urinaire. Protinurie des 24 heures. G A distance (24h-48h, aprs la phase aigu) : Electrophorse et immunolectrophorse des protides sriques. Immunolectrophorse des protides urinaires.
G G 2003-2008 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n 3

Question n 3
G G

Il sagit dune radiographie de crne de profil. Il existe de multiples lacunes osseuses lemporte pice voquant le diagnostic de mylome multiple. La prise en charge : Hospitalisation en urgence en ranimation. Scope, monitoring de la pression artrielle. Surveillance SpO2. Voie veineuse. Remplissage vasculaire et rhydratation intraveineuse par cristallodes (srum physiologique) 4 6 litres sur les premires 12 heures. Surveillance horaire de la diurse (sonde urinaire). Diphosphonates injectables (pamidronate, Aredia). Diurtiques de lanse, possible SEULEMENT aprs correction de lhypovolmie. Eventuellement, corticodes injectables, solumdrol 1 mg/kg/j. Surveillance de la calcmie ionise toutes les 3 heures. Anticoagulation prventive par HBPM. Traitement antalgique.

N.B. : la dialyse est rarement ncessaire, sauf si linsuffisance rnale devient anurique.

Question n 4
G

Premier temps du traitement : Repos au lit strict. Contention antalgique du dos. Simple ou par corset pltr.

Traitement mdical : Antalgiques de niveau I en premire intention : * type paractamol. Si chec, antalgiques de niveau II : * par exemple, paractamol + dextropropoxyphne (Di-Antalvic) Puis, si nouvel chec, antalgiques de niveau III ou antalgiques morphiniques : * par voie parentrale dans un 1er temps (sous-cutane ou intraveineuse), * dose progressivement croissante jusqu obtention dune analgsie satisfaisante, * avec relais par voie orale. En cas de rsistance, on pourra associer aux antalgiques morphiniques : * un antalgique central non opiac (tricycliques, phnothiazines, nfopam), * ou un antalgique priphrique (noramidopyrine). G L valuation de lefficacit du traitement antalgique sera apprcie par une chelle visuelle analogique.
G

Au maximum, en cas de lsion tumorale osseuse hyperalgique, on pourra proposer, en cas de rsistance au traitement mdicamenteux : Une radiothrapie antalgique. Une ostosynthse vise antalgique en cas de fracture vertbrale. Ou une cimmentoplastie vertbrale en cas de fracture-tassement hyperalgique. G Surveillance de lefficacit et de la tolrance.
G

N.B. : les corticodes et les diphosphonates ont galement une action antalgique.
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3 Dossier n 1

Question n 5
G G

On voque une embolie pulmonaire. L examen de rfrence est langioscanner spiral, mais linsuffisance rnale et le mylome rendent cet examen dangereux avec un risque majeur daggraver linsuffisance rnale aigu (pouvant devenir anurique). Ici, on propose : Echographie Doppler des membres infrieurs : * si prsence de thrombus, le diagnostic dembolie pulmonaire est quasi-certain. Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion : * un examen ngatif limine le diagnostic, * un examen positif laffirme dans une situation o la probabilit clinique est forte (comme ici). Echographie cardiaque : * voque fortement le diagnostic dembolie pulmonaire grave sil existe une dilatation du ventricule droit, * permet (rarement) de visualiser un thrombus dans les cavits droites ou une des branches de lartre pulmonaire, * mais, un examen normal nlimine pas le diagnostic. Angiographie pulmonaire par rsonance magntique : * permet le diagnostic, * seulement dans les centres spcialiss disposant de la technique, * en sachant que linjection de Gadolinium est galement nphrotoxique en cas dinsuffisance rnale.

Question n 6
Hospitalisation en soins intensifs de Cardiologie (ou en ranimation). Scope. G Surveillance de la pression artrielle. G SpO2 en continu. G Oxygnothrapie nasale pour SpO2 > 90 %. G Voie veineuse. G Hparinothrapie dose curative : Dose de charge de 50 UI/kg/j. Puis en IV la seringue lectrique 500 UI/kg/j. Adapt par mesure du TCA ralis 4 6 heures aprs le dbut du traitement (cible 2 x le tmoin). Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine. Jusqu efficacit du traitement par AVK. G Relais prcoce par antivitamine K (Prviscan) Dbut par de cp par jour. Cible INR : 2 3. Pour traitement prolong au moins 6 mois (souvent plus). A adapter lINR ralis J3 du dbut du traitement. G Prescription de bas varices. G Repos au lit tant que les bas varices ne sont pas ports (et ici plus longtemps probablement du fait de la fracture pathologique du rachis). G Conseils : Port prolong de bas varices lors de la position debout. Education pour le traitement par AVK : * traitement prolong, * prendre tous les jours,
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1 Dossier n 3 * adapter par la mesure frquente (1 2 fois par mois) de lINR, * pas de prise mdicamenteuse sans avis mdical, * consultation en urgence si apparition de saignements (pour dpister un surdosage), * liste des aliments riches en vitamine K ( viter).

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4 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 4
Question n 1
Episode dpressif majeur. Terrain : Antcdent de tentative de suicide. Absence dantcdent familial psychiatrique. Absence de personnalit pathologique sous jacente. G Anamnse : Dure > 15 jours. Eliminer lorganicit +++. Absence de prise de toxique. Altration du fonctionnement bio-psycho-social (arrt de travail). G Clinique : Il existe des troubles de la prsentation, des troubles du psychisme et des troubles corporels en faveur dun pisode dpressif. G Troubles de la prsentation : Quasi mutisme. G Troubles du psychisme : Ralentissement psychique : * difficults de concentration (expression difficile), * bradypsychique (ou ralentissement idique). Humeur dpressive : * anhdonie (perte du plaisir), * autodvalorisation, perte de lestime de soi ( elle se sent nulle ), pjoration de lavenir. * perte des intrts, * anesthsie affective (proches dlaisss), * dsinvestissement des activits, * incurie (appartement dlaiss), * asthnie, * sentiment de vide affectif, * ides noires, * antcdent dune tentative de suicide ractionnel mais persistance dides suicidaires, G Troubles corporels : Troubles du sommeil avec rveil prcoce. Amlioration vesprale (2 signes de dpression endogne). G En faveur dune dpression majeure : Rupture avec le fonctionnement antrieur (arrt des loisirs et des habitudes). Retentissements sur la vie de tous les jours. Absence de syndrome dlirant, ni dissociatif, ni nvrose,
G G

Question n 2
G

Les principaux facteurs de risque suicidaires sont : Antcdent de tentative de suicide. Mauvaise observance, mauvaise alliance thrapeutique (refus dune prise en charge). Isolement affectif et social. Absence dentourage familial. Survenue rcente dun facteur dclenchant. Projet prcis de passage lacte (mdicaments gards qui pourraient servir ).

N.B. : Moyen mnmotechnique qui vaut ce quil vaut : RUD


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1 Dossier n 4 Evaluation du Risque : * Antcdent de tentative de suicide. * Pathologie psychiatrique : pisode dpressif majeur. Evaluation de lUrgence : * Isolement social et affectif. * Absence de soutien de lentourage. * Facteur dclenchant / prcipitant. * Projet suicidaire prcis. * Intentionnalit. * Souffrance intense. Evaluation de la Dangerosit : * Accessibilit au moyen envisag.

Question n 3
Il existe des signes en faveur dun syndrome de Cushing ou hypercorticisme. G Cliniquement : Il existe des signes spcifiques, secondaires leffet catabolique des glucocorticodes : * amincissement de la peau avec ecchymoses au moindre choc (prlvement veineux), cest un signe trs spcifique, * peau du visage rythrosique. Visage bouffi. Des signes moins spcifiques : * prise pondrale faciotronculaire, * signes dhyperandrognie avec un hirsutisme modr, trouble de la libido. * signes dun dficit gonadotrope avec amnorrhe secondaire sans bouffe de chaleur priori, * hypertension artrielle. G Il est important de prciser que ces anomalies sont acquises. G L hypercorticisme lui seul peut tre responsable de troubles psychiatriques, il sagit alors dun tat dpressif secondaire. G L valuation psychiatrique ne pourra se faire qu distance de la rsolution de lhypercorticisme.
G

Question n 4
Daprs les recommandations de larticle de la revue du praticien de mai 2008 : Syndrome de Cushing, by L. Guignat, X. Bertagna, J. Bertherat, Rev Prat 2008 ; 58 : 957-65. Diagnostic syndromique : But : rechercher un hypercorticisme non freinable : * en 1re intention en ambulatoire : G FLU sur 24h avec cratininurie (2 ou 3 mesures car la scrtion peut tre fluctuante), G freinage minute (Dexamethasone 1 mg minuit et dosage corticol plasmatique 8 h.) Ce test a une grande sensibilit mais manque de spcificit. Un test positif limine le syndrome de cushing, G cortisol salivaire nocturne (2 ou 3 mesures). * en 2e intention, si les examens de 1re intention ne permettent pas de conclure (ce qui est frquemment le cas en cas de pseudo Cushing retrouv chez les patients dpressifs, alcooliques et obses.) avec une discordance des rsultats : G freinage faible (dexamthasone 0,5 mg/6 h pendant 48 heures) sur le FLU et/ou cortisolmie, G tude du cycle nycthmral du cortisol plasmatique ou salivaire, G test la desmopressine et un test coupl dexamthasone-CRH si doute persistant, G un freinage faible ngatif confirme le syndrome de Cushing. Classiquement, au cours dun
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4 Dossier n 1 syndrome dpressif isol, on peut avoir un freinage minute ngatif mais le freinage faible sera positif.
G

Diagnostic tiologique : Lorsque lhypercorticisme non freinable est mis en vidence, on dose lACTH plasmatique (2 valeurs) pour distinguer : * syndrome de Cushing ACTH dpendant (ACTH leve) : rechercher une maladie de Cushing ou une scrtion ectopique dACTH. Pratiquer : * IRM hypophysaire, * TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien, * test de freinage fort la dexamthasone, test CRH, test desmopressine (tous ces tests sont positifs dans le cas dune maladie de Cushing). * marqueurs tumoraux. * syndrome de Cushing ACTH indpendant (ACTH basse) : * TDM surrnales recherche adnome, corticosurrnalome.

Question n 5
OUI, lamnorrhe secondaire est un signe non spcifique dhypercorticisme lie un dficit gonadotrope secondaire une inhibition de la pulsatilit de la GnRH (estradiol bas, FSH, LH bas ou normal). G Il faut liminer dautres diagnostics : En premier lieu une grossesse : dosage de la bta-HCG plasmatique. Dficit gonadotrope (causes hautes hypothalamo-hypohysaires) dune autre origine : hyperprolactinmie (dosage prolactine), macroadnome corticotrope (rare) diagnostiqu par lIRM hypophysaire. Causes ovariennes : * syndrome des ovaires polykystiques ou dystrophie ovarienne : estradiol normal, FSH normal, LH > FSH, testostrone normale ou augmente, chographie ovarienne, * insuffisance ovarienne primitive : FSH et LH augmentes avec estradiol bas. Une tumeur ovarienne ou surrnalienne andrognoscrtante : dosage des andrognes plasmatiques, scanner des surrnales et chographie ovarienne.
G

Question n 6
L anafranil est un antidpresseur tricyclique fortement anticholinergique, cet effet est responsable deffets secondaires invalidants. G Les effets anticholinergiques sont : constipation, bouche sche, rtention durines, confusion, troubles de laccomodation. G Il peut tre responsable : De troubles cardiaques avec hypotension, trouble de la conduction et de la repolarisation, tachycardie. De troubles neurologiques : tremblements, convulsions. Prise de poids, baisse de la libido, asthnie. Hpatite. Virage maniaque avec inversion de lhumeur, recrudescence anxieuse, troubles du sommeil (insomnie le plus souvent mais cela peut tre une hypersomnie), leve dinhibition avec risque suicidaire (plus souvent dcrit avec les antidpresseurs srotoninergiques).
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1 Dossier n 5

CORRIG DOSSIER N 5
Question n 1
Diagnostic : Erysiple du mollet droit (ou dermo-hypodermite bactrienne). Secondaire un intertrigo inter-orteil. Sans signe de dfaillance hmodynamique. G Arguments : Erysiple : * lsions cutanes vocatrices (jambe rythmateuse douloureuse), * en faveur dun pisode infectieux : G syndrome septique (fivre), G prsence dune porte dentre infectieuse (intertrigo inter-orteil), G lymphangite crurale interne droite, G adnopathie dans le territoire de drainage, * terrain compatible (femme ge). Absence dargument clinique en faveur dune embolie pulmonaire (en dehors de facteurs de risque) ni pour une phlbite surale droite.
G

Question n 2
G

Traitement : Ambulatoire selon lentourage et lautonomie de la patiente, (en hospitalisation si patiente isole, avec comorbidits, tableau clinique svre, doute sur lobservance). Traitement tiologique curateur : * antibiothrapie, * probabiliste, * active sur le streptocoque bta-hmolytique, * par exemple pnicilline A amoxicilline (ou pristinamycine en cas dallergie la pnicilline), * pour une dure de 10 jours. Traitement de la porte dentre (intertrigo inter-orteil) : antifungiques locaux. Traitement symptomatique : * antalgiques adapts la douleur. Cerceau pour protger le membre. Prvention controlatrale : traitement de lintertrigo inter-orteil controlatral. Vrification du statut vaccinal antittanique et rappel vaccinal si besoin. Prvention des complications thrombo-embolique (alitement initial) : * hparine de bas poids molculaire en labsence de contre-indication (insuffisance rnale), car facteur de risque de Thrombose veineuse (ici : antcdent dembolie pulmonaire) * favoriser le lever prcoce, * bas de contention en fonction de lintensit de la douleur Surveillance clinique rgulire, hospitalisation en labsence damlioration la 72e heure. * dlimiter au crayon dermatologique la lsion pour surveillance rgulire de labsence daggravation (extension, signes de fasciite), * frquence de la surveillance : quotidienne ou bi-quotidienne si en hospitalisation, * prvenir le mdecin si T >38c, TAS <90mmHg, pouls >100/min, SpO2 <94%, troubles de conscience, diurse <1 ml/kg/min, * signes locaux, et signes de fasciite (crpitations, ncrose, livedo, hypo-anesthsie, extension rapide, douleurs intenses spontanes), * autres complications : abcs, lymphangite, phlbite, * biologique : NFS, CRP (diminution du syndrome inflammatoire), CPK,
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5 Dossier n 1 * prvention des rcidives : traitement des portes dentre, lutte contre linsuffisance veineuse (bas de contention, lever prcoce, lutte contre ldme), si lymphdme : drainage lymphatique.

Question n 3
G

Germe en cause le plus frquemment : streptocoque bta-hmolytique du groupe A.

Question n 4
G G

Lombosciatique S1 gauche, non complique, dtiologie non univoque. Arguments : Lombosciatique : * douleurs lombaires (syndrome rachidien), * irradiation dans la jambe. S1 gauche : * syndrome radiculaire, * trajet : face postrieure de cuisse et du mollet et talon gauche, * abolition rflexe achillen gauche. Non complique : * non hyperalgique, * absence de dficit sensitivomoteur ou de syndrome de la queue de cheval. Etiologie : * potentiellement en rapport avec une localisation secondaire du carcinome mammaire, * mais galement compatible avec une cause mcanique bnigne (hernie discale, tassement vertbral, canal lombaire rtrci).

Question n 5
G

On recherche des arguments en faveur dune pathologie vertbrale symptomatique ou pathologie vertbrale commune.

1. En faveur dune pathologie vertbrale symptomatique (cancer secondaire ou primitif, infection) : Terrain : * ge > 65 ans, antcdent de cancer ostophile (sein), absence dantcdent de pathologie vertbrale commune, immunodpression, recherche dantcdent dendocardite. Anamnse : * dure dvolution >1mois, dbut insidieux progressif, horaire inflammatoire des douleurs avec rveils nocturnes et drouillage matinal, signes gnraux (fivre, asthnie, amaigrissement), douleurs rsistantes aux antalgiques classiques. Clinique : * topographie au-dessus de T6, caractre pluriradiculaire de la radiculalgie, troubles sphinctriens et syndrome de la queue de cheval. Rechercher des signes de rcidive du cancer du sein : palpation bilatrale des seins, recherche hpatomgalie, auscultation pulmonaire, examen neurologique la recherche dun signe de localisation, palpation de tout les reliefs osseux, aires ganglionnaires. 2. En faveur dune pathologie vertbrale commune de type lomboradiculalgie par conflit discoradiculaire : Terrain : antcdent de lomboradiculalgie commune, Anamnse : dbut brutal, maximale demble, facteur dclenchant : effort de port de charge lourde, horaire mcanique.
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1 Dossier n 5 Clinique : impulsivit de la douleur (toux), signe de la sonnette, signe de Lasgue et Lasgue invers.
G

L anamnse est ici plus en faveur dune pathologie vertbrale secondaire.

Question n 6
Explorations paracliniques : Radiographie du rachis lombaire Face Profil : * arguments en faveur de lorigine bnigne ou maligne (tassement asymtrique dans le plan frontal, effacement des corticales, atteinte du mur postrieur ou des pdicules). Imagerie par rsonance magntique du rachis cervico-dorso-lombaire, sans et avec injection de Gadolinium : * confirmer le conflit radiculaire, * orienter le diagnostic tiologique : G tumoral : hypersignal T2 et STIR, prise de contraste aprs injection de Gadolinium, (signes denvahissement mdullaire, dpidurite), recherche de lsions secondaires osseuses autres, G mcanique : protrusion discale, tassement vertbral bnin, canal lombaire rtrci. L IRM peut tre remplace ou complte par un scanner du rachis lombaire qui permet de caractriser le tassement et de rechercher une lyse osseuse. Scintigraphie osseuse au Techntium 99 : * recherche dautres foyers osseux secondaires avec hyperfixation (une hyperfixation du site douloureux est attendue quelquen soit la cause). Bilan biologique : * dosage des marqueurs sriques ACE, CA 15.3 : lment dorientation sils taient levs en pr-opratoire (une lvation allant dans le sens de la rcidive tumorale). * NFS, VS, CRP : syndrome inflammatoire * EPP : syndrome inflammatoire, pic monoclonal. * calcmie et albuminmie : hypercalcmie. * si fivre : hmocultures rptes arobie et anarobie, ECBU * ionogramme sanguin, ure, cratinmie, bilan hpatique : insuffisance rnale, cholestase. En cas de doute persistant malgr ces explorations, une biopsie osseuse peut se discuter.
G

Question n 7
G

NON, ce traitement adjuvant ne correspond pas aux standards actuels.

En supposant quune hormonothrapie adjuvante tait indique (tumeur exprimant des rcepteurs hormonaux, ce que lnonc ne prcise pas), le traitement standard chez la femme mnopause repose sur lutilisation dinhibiteurs de laromatase pendant 5 ans et pas sur le tamoxifne. G Par ailleurs, lantcdent thrombo-embolique de cette patiente est une contre-indication relative du tamoxifne. G L indication de chimiothrapie adjuvante ne peut tre discute ici car le cas clinique ne fournit pas dlment prcis sur lanalyse antomopathologique de la pice opratoire (tumeur et curage axillaire).
G

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6 Dossier n 1

CORRIG DOSSIER N 6
Question n 1
La bandelette urinaire (BU) est considre comme positive, cest dire voquant une infection urinaire chez le nourrisson test car elle prsente la fois des leucocytes 125/ mm3 et des nitrites. La conjugaison des 2 lments leucocyturie > 10/mm3 (seuil de dtection des BU) et de nitrites > 10p6 (seuil de dtection de la BU) augmente les valeurs du test de dpistage constitu par la BU en portant 72 % (14-83) la sensibilit et 96 % ( 95-100) la spcificit. G Les limites de la BU dans ce contexte sont la mauvaise technique de recueil urinaire utilise pour les urines de la BU. En effet, la BU est ralise sur urines recueillies sur poche et non selon le gold standard KT sus pubien, sondage ou milieu de jet . Cela rend les rsultats douteux et diminue considrablement la valeur prdictive positive de cette BU, dautant plus que lenfant a un prpuce physiologiquement serr favorisant la prsence de leucocytes. Pour autant ces urines ont probablement stagn suffisamment dans la vessie pour que linterprtation des nitrites soit fiable. Il faudra de toutes les faons raliser un ECBU sur des urines correctement recueillies afin de pouvoir poser le diagnostic dinfection urinaire avec certitude.
G

Question n 2
NFS : hyperleucocytose et lvation importante de la CRP en faveur dune infection bactrienne. 3 G ECBU : leucocyturie significative (> 100/mm ) et prsence dune seule catgorie de germes au direct en nombre important, signe le diagnostic dinfection urinaire. G Ionogramme sanguin : cratinine normale en faveur dune fonction rnale de base normale.
G

Les symptmes : Fivre isole depuis plus de 48h, diminution du tonus et mauvaise prise des biberons, chez un nourrisson de 5 mois. G Les signes cliniques : Mauvaise hmodynamique priphrique (temps de recoloration cutane 3 secondes avec quelques marbrures) et centrale ( discrte tachycardie 160/min, pression artrielle conserve). Absence de mningite clinique avec un enfant conservant un examen neurologique normal. Sont en faveur dune infection bactrienne svre G Les examens complmentaires (ECBU, NFS, CRP Cratinine) permettent donc de poser le , diagnostic dune premire infection urinaire fbrile ou pylonphrite aigu chez un nourrisson a la fonction rnale normale.
G

Question n 3
Traitement des 2 premiers jours : Hospitalisation initiale car infection mal tolre chez un nourrisson de 5 mois. Proposer un remplissage aux urgences par srum physiologique 20 ml/kg soit 140 ml passer en intraveineux sur 20 30 minutes. Traitement antibiotique intraveineux : * bithrapie initiale car syndrome septique svre pendant 24 48h, synergique, bactricide contre les bacilles gram ngatif, en absence dallergie : G C3G : Ceftriaxone : Rocphine : 50 mg/kg/j soit 350 mg en une intraveineuse lente, G aminoside : Gentamycine : 3 mg/kg/j soit 21 mg en une intraveineuse lente.
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1 Dossier n 6 Traitement antipyrtique par Paractamol : Doliprane : 15 mg/kg/ 6 heures per os soit 105 mg ou 1 dose pour 7 kg toutes les 6 heures. Surveillance par scope cardio-tensionnel continu et, FC, SaO2, FR, toutes les 3 heures. PA et Temprature toutes les 6 heures, Poids 1 fois par jour.
G

Maintien de lallaitement maternel en fractionnant le nombre de prises (augmenter la frquence, diminuer la dure).

Question n 4
G

Il faut prvoir la ralisation dune chographie rnale et vsicale dans les 3 premiers jours du diagnostic afin de dpister une malformation rnale ou des voies excrtrices se manifestant par une dilatation des cavits pylocalicielles.

Question n 5
Relais per os par Cefixime : Oroken 8 mg/kg /j en 2 prises soit 1 dose pour 7 kg matin et soir pendant 10 jours (pour un total de 10 14 jours). G L antibioprophylaxie prventive au dcours du traitement curatif est de plus en plus discute car elle na pas dmontr scientifiquement son efficacit dans la prvention des rcidives de PNA , notamment dans le cadre dun reflux vsico-urtral. Il est dsormais recommand den limiter les indications. (rf.) On ne la prescrit pas lors de cette premire pylonphrite.
G

Question n 6
G

Une Scintigraphie au DMSA ralise prcocement est la mthode la plus fiable pour la dtection des lsions rnales au cours dune infection urinaire (la spcificit et la sensibilit seraient proches de 90% lorsquelle est ralise par une quipe exprimente). Toutefois, cet examen prcoce du fait de son cot et de sa faible disponibilit dans la plupart des centres, le rend inutilisable en routine, donc dans le cas de ce nourrisson. La scintigraphie au DMSA reste un prcieux outil de recherche pour valider lvolution des traitements dans les pylonphrites aigus de lenfant. La scintigraphie rnale prcoce si elle tait ralise permettrait galement de dpister les pylonphrites les plus svres et notamment celles susceptibles dtre lorigine de cicatrices rnales.

Question n 7
Le phimosis de lenfant est indniablement un facteur de risque de rcidive des infections urinaires car le prpuce hberge des germes susceptibles de coloniser et infecter les tractus urinaire. Toutefois, le phimosis 5 mois est physiologique. Le phimosis pathologique chez le nourrisson est exceptionnel. G La prise en charge dun phimosis pathologique fait appel la posthectomie qui nest indique quen cas de rcidives frquentes des pylonphrites en prsence dune uropathie sousjacente non oprable et favorisant les pylonphrites. En revanche, on pourra proposer un dcalottage progressif et non traumatique avec des corticodes locaux et une crme anesthsique.
G

Question n 8
G

Devant la prsence de signes cliniques voquant une infection ORL fbrile, la ngativit dune BU a une excellente valeur prdictive ngative (proche de 97 % lorsque la leucocyturie et les nitrites sont absents), permettant dliminer une rcidive dinfection urinaire.
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6 Dossier n 1 On peut proposer la maman de surveiller la temprature et les signes gnraux du nourrisson et consulter un mdecin afin de raliser le cas chant un ECBU avec des conditions correctes de recueil urinaire si la fivre persiste sans cause pendant plus de 72 heures.

Rfrences : AFSSAPS fvrier 2007 : recommandations pour les bonnes pratiques cliniques : diagnostic et antibiothrapies des infections urinaires bactriennes et communautaires du nourrisson et de lenfant.

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1 Dossier n 7

CORRIG DOSSIER N 7
Question n 1
G

Trouble du comportement alimentaire type danorexie mentale (a priori de type restrictive pure : pas de crises de boulimie rapportes ou de vomissements ou de prise de mdicaments vise amaigrissante) chez un adolescent de 17 ans.

Justification : G Terrain : Age : dbut des troubles 14 ans (dbut habituel dans lanorexie ladolescence). G Anamnse : Rupture avec tat antrieur. Cet amaigrissement ne perturbe pas la vie intellectuelle ( la diffrence dun pisode dpressif ou dune pathologie psychotique) et semble au contraire saccompagner dun hyperinvestissement scolaire (ce qui est classique dans lanorexie mentale, la diffrence le plus souvent dune pathologie somatique). Les hospitalisations ont consist mettre en place les mesures classiquement recommandes dans le traitement hospitalier dune anorexie : * contrat de poids : le symptme cible tait donc bien la perte de poids, dont la correction passait par limplication volontaire du patient. * sparation : classique levier pour le respect du contrat de poids (allgement de la sparation au gr de la prise de poids), la sparation est dsormais remise en cause par certaines quipes mais reste trs souvent ncessaire. A lissue de ces hospitalisations, un suivi psychiatrique a t mis en place, en faveur de ltiologie psychiatrique de cet amaigrissement. G Clinique : Anorexie : plainte lorigine de cette consultation (mise par la mre). Amaigrissement : perte de 10 kg en quelques mois, BMI extrmement faible (BMI 12).

Question n 2
G

Dun point de vue psychiatrique, il existe des lments atypiques : Terrain : * adolescent de sexe masculin, alors que lanorexie mentale survient classiquement chez la jeune fille (sex-ratio : 9/10). Anamnse : * notion de deuil prcdant les troubles : ce dernier peut avoir t lorigine dun deuil pathologique avec tat de stress post-traumatique (impuissance lors du dcs), dune identification aux difficults alimentaires de la sur dfunte (lobservation voque de graves difficults alimentaires, probablement dorigine neurologiques) ou encore dun pisode dpressif majeur. Ce dautant que ce deuil a t suivi un an plus tard de la sparation des parents, dans un climat familial probablement tendu (deuil, alcoolisations chez le pre). La priorit est donc rechercher un trouble de laxe I, notamment dpressif. Clinique : * pas de notion de restriction alimentaire volontaire, pas de peur de prendre du poids, pas daltration de la perception du corps (dysmorphophobie), qui sont des lments importants de la smiologie de lanorexie mentale. *L observation voque une rticence associe une mfiance : de principe on cherchera un processus psychotique (selon laphorisme de Deniker, rticence signifie dlire , jusqu preuve du contraire).

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7 Dossier n 1 Dun point de vue somatique, il existe des symptmes organiques : Anamnse : * diarrhe chronique : la plainte qui suit immdiatement celle de la perte de poids est celle concernant la diarrhe chronique ; hormis dans le cadre de la prise de laxatifs (rare chez lhomme), cette plainte ne sintgre pas dans un trouble du comportement alimentaire. Clinique : * douleur abdominale : cette diarrhe chronique est associe une douleur de la fosse iliaque droite, classique dans la maladie de Crohn. Cette douleur a conduit une sanction chirurgicale, ce qui en dit limportance. * emptement douloureux actuel de la fosse iliaque droite (alors que le patient a dj bnfici dune appendicectomie) : ncessit dvoquer une pathologie digestive. Paraclinique : * lsions histologiques : la macroscopie et la microscopie retrouvent bien une inflammation intestinale, non spcifique mais incompatible avec un simple diagnostic danorexie mentale.

Question n 3
G

Maladie inflammatoire chronique de lintestin de type Maladie de Crohn : En pousse Complique de dnutrition trs svre Chez un adolescent de 17 ans.

Justification : G Terrain : Dbut ladolescence classique. G Anamnse : Diarrhe hydrique ou glaireuse, souvent non sanglante (comme cest le cas ici). Evolution chronique (> 4 semaines). Evolution par pousses : douleurs itratives et non-douleur continue. G Clinique : Tableau chirurgical classique : syndrome appendiculaire (dautant plus vocateur du diagnostic quil rcidive aprs une appendicectomie). Probable retard statural associ : la taille des parents nest pas connue mais il est probable ici que la taille soit infrieure ce quelle devrait tre (dnutrition pouvant tre la consquence de lanorexie mais devant faire rechercher de principe une pathologie digestive associe). G Paraclinique : Macroscopie : ilite suspendue. Microscopie : ilite non spcifique comme cest le plus souvent le cas dans la maladie de Crohn (les granulomes cellules pithliodes sont assez spcifiques mais ne sont retrouvs que dans 30 % des cas).

Question n 4
En faveur dune maladie de Crohn : Terrain : Rechercher des antcdents familiaux de maladie digestive inflammatoire. Tabagisme actif. G Anamnse : Douleurs abdominales type de colique, parfois sintgrant dans un syndrome de Koenig. G Clinique : Manifestations anoprinales :
G G 2003-2008 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n 7 * ulcrations, fissurations, * abcs, * stnoses anorectales, incontinence anale par destruction du sphincter. * Manifestations extra-intestinales : * articulaires : rhumatisme priphrique, rhumatisme axial, * cutanes : rythme noueux, pyoderma gangrenosum, aphtes, * oculaires : pisclrite, uvite, * hpato-biliaires : cholangite sclrosante primitive. G Paraclinique : Biologie : * les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire (anmie, thrombocytose), une hypoalbuminmie, * coprocultures et examens parasitologiques des selles doivent tre raliss dans le cadre dune premire pousse : ngatifs ou non spcifiques. Macroscopie : * lendoscopie : ulcrations et/ou stnoses, * ulcrations muqueuses, aphtodes, * paississement parital, * les msos sont le sige dune sclrolipomatose. Microscopie : * nodules lymphodes au niveau des couches sous-muqueuses ou sous-sreuses, * granulomes cellules pithliodes quasi spcifiques mais retrouvs dans environ 30 % des cas.

Question n 5
Aucun diagnostic de personnalit possible formellement chez cet adolescent de 17 ans : priode de remaniements importants pouvant emprunter plusieurs registres de personnalit sans stabilit dans un trouble spcifique, pas de diagnostic de trouble de la personnalit avant 18 ans. G Elments de personnalit obsessionnelle-compulsive : Tendance lordre, lenttement obstin jusqu une hypothtique perfection ( consciencieux, perfectionniste ), dont tmoigne galement son insatisfaction devant des notes pourtant excellentes. Probables symptmes obsessionnels-compulsifs : nosophobie rechercher devant les lavages multiples des mains ( mettre de principe en lien avec la diarrhe chronique), rituels de vrification (vrifie que la porte de sa chambre est bien ferme).
G

N.B. : des lments de personnalit paranoaque auraient pu tre voqus mais sont peu probables (lobstination obsessionnelle pourrait correspondre la psychorigidit de la personnalit paranoaque ; linsatisfaction devant de trs bonnes notes pourrait correspondre une hypertrophie du moi ; la mfiance, notamment face au mdecin, est classique dans la personnalit paranoaque, mais elle est surtout habituelle lors dune premire consultation ladolescence).

Question n 6
G

OUI.

Justification : G Du point de vue mdical : Maladie grave, chronique, volutive, ncessitant une prise en charge mdico-chirugicale avec suivi rgulier. Dans lhypothse o lunique diagnostic retenu serait celui dune mala 2003-2008 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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7 Dossier n 1 die de Crohn, un suivi psychothrapeutique est conseiller dans une pathologie somatique aussi invalidante que lest cette maladie de Crohn. G Du point de vue psychiatrique : Le diagnostic de maladie de Crohn nlimine pas formellement le diagnostic danorexie mentale. L anorexie mentale est une pathologie chronique dont la ltalit est lune des plus leve dans les pathologies psychiatriques (15 %) : ncessit dun suivi psychiatrique. Une nouvelle perte de poids aprs atteinte des objectifs du contrat de poids est classique dans lanorexie mentale, et ncessite donc un suivi psychiatrique prolong. Absence dadhsion aux soins du patient, qui dnonce avec agressivit lincapacit des mdecins comprendre son tat, ce qui laisse supposer quil na pas compris que lintervention de ces derniers sest faite dans son intrt (vcu coercitif des soins). La gravit actuelle tmoigne du fait quun suivi psychiatrique lissue des hospitalisations aurait d tre mis en place. G Du point de vue socio-familial : Les vnements de vie (deuil probablement pathologique, alcoolisations chez le pre, sparation des parents dans un contexte de deuil) justifient eux seuls un suivi psychiatrique ou psychothrapeutique.

Question n 7
Mesure immdiate : G Renutrition en urgence en milieu hospitalier. Le BMI infrieur 12.5 met en jeu le pronostic vital immdiat. Modalits : G Hospitalisation en urgence, si possible dans une structure multidisciplinaire (gastro-entrologie, pdiatrie, psychiatrie) pour la prise en charge de lamaigrissement. Vu la gravit, une hospitalisation initiale en ranimation peut tre propose. G Urgence justifie par limportance de la perte de poids, la fois dun point de vue chronologique (une dizaine de kg en quelques mois) et du point de vue du poids actuel (BMI 12) : mise en jeu du pronostic vital. G Cette hospitalisation doit permettre une renutrition, par sonde nasogastrique initialement (apports caloriques limits initialement puis progressivement croissants) (prvention du syndrome de renutrition). Dans le cas o les symptmes digestifs ncessiteraient une mise au repos digestif, renutrition parentrale initialement. Surveillance des constantes : tachycardie de renutrition, et du bilan hpatique (ionogramme : kalimie, chlormie ? ). G Mise au repos : limiter les dpenses caloriques. G Rquilibration hydro-lectrolytique : lassociation de la restriction alimentaire et de la diarrhe chronique peut tre lorigine dimportantes perturbations hydro-lectrolytiques (acidose mtabolique trou anionique sanguin normal et trou anionique urinaire ngatif puis alcalose mtabolique de contraction, hypokalimie normochlormique). G Elle permettra galement le bilan et la prise en charge spcifique de la maladie de Crohn jusquici non diagnostique. En cas de refus : G Hospitalisation avec le consentement crit des parents : fait office de contrainte chez ce patient mineur, cest--dire permet de maintenir lhospitalisation contre son gr si ncessaire. G En cas de refus des parents : demande dordonnance de placement provisoire en urgence auprs du Procureur de la Rpublique, permettant lhospitalisation sous contrainte. G Pas dhospitalisation la demande dun tiers chez un mineur. G Pas dhospitalisation doffice (pas de trouble lordre public).
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1 Dossier n 7

Question n 8
G G

Hospitalisation en urgence pour renutrition et quilibration hydro-lectrolytique. Si besoin sous contrainte : consentement des parents ou ordonnance de placement provisoire.

Puis : Prise en charge de la maladie chronique : maladie de Crohn en pousse complique de dnutrition svre chez un adolescent de 17 ans avec trouble psychiatriques : G Prise en charge globale multidisciplinaire personnalise. Alliance thrapeutique, consultation dannonce, 100 %, ALD 30. Traitement de fond : * immunosuppresseurs : corticodes, salicyls, drivs du 5-ASA, mthotrexate, anti-TNF. Traitement symptomatique : * mdicamenteux : antalgiques, antispasmodiques, anti-diarrhique (lopramide). * non mdicamenteux : Soins de support : stomatothrapeute si stomie digestive. Eviction des facteurs daggravation : * arrt du tabac et aide au sevrage. G Prise en charge des complications : Dnutrition : renutrition par sonde naso-gastrique ou nutrition parentrale, rhydratation, rquilibration hydro-lectrolytique, correction des carences vitaminiques. Rducation nutritionnelle. Atteintes ano-prinales : mtronidazole. Perforation, colectasie, fistules, stnose, hmorragies digestives : prise en charge endoscopique et/ou chirurgicales. Cancer colo-rectal : dpistage par coloscopies totales tous les 2 ans. Prise en charge psychiatrique dune ventuelle anorexie mentale et dun ventuel syndrome dpressif et trouble obsessionnel compulsif. Contrat de poids, avec surveillance rgulire du poids. Sparation thrapeutique, initiale : discute dans certaines quipes, et dautant moins indique ici que la maladie de Crohn et lerrance diagnostique jusquici ncessitent le soutien des proches Psychothrapie (soutien, cognitives-comportementale, analytique). Traitement dun ventuel syndrome dpressif caractris ou dun trouble obsessionnel-compulsif Education orale et crite individualise : * observance ncessaire, ne pas arrter les traitements (pas darrts brutal des corticodes), * objectifs : contrle de la maladie : G absence de pousses inflammatoires, G qualit de vie. G prise en charge de complications. * autosurveillance et adaptation posologique des mdicaments. * connatre les signes devant faire consulter en urgence. G Surveillance de lefficacit, tolrance et observance.
G

Remarques gnrales : G Dans ce dossier qui correspond tout fait un cas clinique possible dans la vie relle (et qui en est probablement un), la complexit vient de la co-existence de deux pathologies distinctes et de la difficult tablir une chronologie prcise entre ces deux pathologies.
G

Dans lensemble, le dossier est bien conu avec une insistance sur les diffrents diagnostics dans les diffrentes questions :
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7 Dossier n 1 Anorexie : question 1 sur la prise en charge antrieure de lanorexie, question 6 sur la ncessit dun suivi psychiatrique prolong, question 7 sur les modalits dhospitalisation (rappelant clairement quil sagit dun dossier de psychiatrie ou de pdiatrie de ladolescent). Maladie de Crohn : questions 2, 3 et 4, avec notamment linsistance sur le diagnostic possible prsent alors que la clinique de diarrhe chronique et douleurs abdominales par pousses, lexamen anatomo-pathologique et la rcidive douloureuse en fosse iliaque droite distance de lappendicectomie convergent clairement vers ce diagnostic. Elments de personnalit la question 5 par ailleurs, qui permet surtout de rappeler que ces symptmes sont trs peu fixs ladolescence.
G

Nanmoins deux questions restent troublantes quant la chronologie de ces deux maladies : Question 6 : la conjugaison au prsent de la question du suivi psychiatrique aprs les hospitalisations, alors que la question 7 consiste hospitaliser en urgence. L utilisation du pass aurait t plus adapte ( y avait-il une indication poursuivre le suivi psychiatrique ? ). Question 8 : lusage du singulier la maladie nest pas adapt puisquil en existe deux successivement dans ce dossier. Il aurait t prfrable dutiliser un pluriel ( les troubles par exemple). Il est en effet trs difficile dans ce dossier de remettre formellement en cause le diagnostic danorexie mentale. Si le diagnostic de maladie de Crohn ne fait quasiment pas de doute (et si par consquent ce dossier peut tre loccasion dun plantage si ce diagnostic est rat), il ne rend pas aisment compte de lensemble des troubles : limportance de lamaigrissement, la dissociation entre limportance de cet amaigrissement et labsence de plainte sur cette question manant du patient (dissociation classique dans lanorexie), le maintien dun investissement scolaire important voire lhyper investissement scolaire (l aussi classique dans lanorexie et ne sexpliquant pas facilement dans une pathologie somatique douloureuse). Et il arrive trop souvent que la dcouverte dun diagnostic somatique en psychiatrie fasse brutalement oublier la prise en charge psychiatrique dun patient (quelles quen aient t les carences jusque l !).

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1 Dossier n 8

CORRIG DOSSIER N 8
Question n 1
Synthse de lnonc : Patient jeune en tat de choc avec dtresse respiratoire aigu et coma post traumatisme cranio-facial. G Prise en charge en extrme urgence. G Pronostic vital engag. G Hospitalisation en ranimation. G Mise en place dun monitoring cardio-tensionnel. G Pose de cathters centraux artriel et veineux (contre-indication la pose dune sonde nasogastrique car traumatisme cranio-facial). G Intubation oro-trachale aprs sdation (squence courte). G Pour ventilation mcanique avec FiO2 100 %. G Prlvements biologiques : groupe-rhsus-RAI, NFS-plaquettes, ionogramme sanguin avec ure-cratininmie, bilan hpatique complet, TP-TCA, calcmie-phosphormie, dosages des toxiques sanguins et urinaires. Glycmie capillaire et veineuse (+/-resucrage), gaz du sang et lactates artriels, CPK, troponine. G Ralisation dun ECG. G Remplissage par soluts macromolculaires. G Transfusion de culots globulaires. G Administration damines vasopressives. G Mchage nasal antrieur ou postrieur si absence de risque de passage intracrbral. G Embolisation des artres lorigine du saignement sil devient incontrlable. G Contrle des ACSOS : pression artrielle, temprature, natrmie, glycmie, PaO2, PaCO2. G Ralisation dun scanner corps entier et notamment scanner crbral impratif compte tenu de la perte de connaissance initiale aprs stabilisation. G Prvenir le bloc opratoire de larrive dun polytraumatis avec fracas facial. G Prvention antittanique si besoin. G Contacter en urgence les parents si patient mineur. G Surveillance clinique et paraclinique.
G

Question n 2
G

On ralisera un bilan maxillo-facial sans oublier de raliser un bilan de polytraumatis.

Bilan maxillo-facial : G Tomodensitomtrie maxillo-faciale avec des coupes frontales et sagittales. G Ralisation dune reconstruction du massif facial en trois dimensions. G Il est galement indispensable de raliser au minimum : Une tomodensitomtrie crbrale non injecte fentres parenchymateuses (TDM crbral en urgence sans injection avec fentre parenchymateuse, osseuse et coupes fines sur la fosse postrieure et le foramen magnum ? Avec TDM rachis avec charnire cervico-occipitale ?). Une tomodensitomtrie du rachis cervical, dorsal, lombaire et sacre. Une tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne. G Si le patient est stable, et le centre daccueil quip, on ralisera une tomodensitomtrie corps entier. G En cas dimpossibilit de ralisation dune tomodensitomtrie corps entier, on ralisera un bilan minimum de patient polytraumatis : Radio de thorax de face Radio de bassin de face Echographie abdomino-pelvienne
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8 Dossier n 1 Scanner crbral N.B. : Certains clichs radiographiques maxillo-faciaux, tel que le panoramique dentaire, lincidence de Blondeau, de Hirtz, ou les dfils mandibulaires auraient pu tre contributifs devant ce type de lsions ; mais ils ne pourront tre raliss devant ltat instable du patient et labsence confirme de lsions rachidiennes.

Question n 3
Fracas facial complexe : Disjonction maxillo-faciale verticale : * probable fracture sagittale mdiane. * clinique : G fractures coronaires des 2 incisives centrales suprieures avec plaie palatine. Disjonction maxillo-faciale horizontale : * fracture de Lefort 2. * clinique : G dme facial noyant les contours du visage avec aspect aplati et recul de larrte nasale. G bance buccale symtrique. G ecchymoses en lunettes. G recul de la pyramide nasale. G dcalage du tiers interne des rebords orbitaires. G mobilit de larcade dentaire suprieure. G trouble de larticul dentaire avec bance verticale antrieure et rduction impossible. * imagerie : G trait de fracture transversal, passant par les os propres du nez, branche montante du maxillaire, paroi interne et plancher de lorbite, suture maxillo-malaire, le palatin, lapophyse ptrigode. Fracture de los malaire droit : * clinique : ecchymoses en regard * imagerie : Multiples traits de fracture de los malaire.
G

N.B. : on pourrait galement parler dhmi-Lefort 3 qui associe un Lefort 2 et une fracture du malaire. Fracture de los frontal droit et supra-orbitaire : * clinique : mobilit pyramide nasale. * imagerie : Fracture enfoncement de los frontal en regard des sinus frontaux. Fracture parasymphysaire de lhmimandibule infrieure droite : * clinique : G trouble de larticul dentaire. G plaie gingivale en regard des dents 42 et 43 avec mobilit des fragments mandibulaires. N.B.1 : Fractures de Lefort 1 et des condyles mandibulaires. On ne peut les liminer avec cette seule coupe. Il est ncessaire de raliser de nouvelles coupes basses du massif facial afin de visualiser les 2 maxillaires. N.B.2 : De mme on ne peut affirmer ni liminer lexistence dune fracture de type DONEF (disjonction orbito-naso-ethmodo-frontal) sans coupes ethmodales. N.B.3 : Si la reconstruction en trois dimensions permet une bonne description, elle ne permet pas elle seule de faire le bilan de lensemble des lsions. Il est indispensable de la complter par dautres coupes, afin daffirmer ou non lexistence dautres fractures associes (ethmode, mandibule).
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1 Dossier n 8

Question n 4
G

Dans le cas prsent 3 types de fractures occluso-faciales pourraient expliquer la bance buccale symtrique : La fracture de Lefort 2 (la plus probable). Une fracture de Lefort 1 (si elle existe). Une fracture bicondylienne (peu probable dans ce contexte).

Question n 5
Coupe axiale dun scanner crbral sans injection de produit de contraste. Effacements des sillons corticaux des deux hmisphres crbraux. G Epaississement bilatral des parties molles en regard de la rgion fronto-paritale prdominant droite. G Existence dun hmatome sous-cutan droit. G Absence dhyperdensit intra- et extraparenchymateuse, notamment pas dargument pour un hmatome extra- ou intradural aigu. G Absence de plages hypodenses intraparenchymateuses. G Pas de pneumencphalie. G Pas de trait de fracture visible. G Traduisant un probable dme crbral diffus dans ce contexte de traumatisme crnien.
G G

N.B. : Une seule coupe de scanner crbral chez un sujet jeune est dinterprtation difficile (notamment pour objectiver un dme crbral) car les sillons corticaux sont souvent peu visibles. Lors du traumatisme, des lsions de cisaillement et dtirement des axones, des vaisseaux et de la substance blanche peuvent survenir. L dme prcoce se traduit par un effacement des sillons, des scissures, des ventricules et des citernes.

Question n 6
La principale complication voque est un tat de mort encphalique (ou stade 4 de coma) devant lassociation : Dune mydriase bilatrale aractive. Dune polyurie dans le cadre dun diabte insipide ( urines limpides ) chez ce patient ayant prsent un traumatisme crnio-facial. G Les autres hypothses pouvant expliquer la mydriase bilatrale sont : Atteintes bilatrales des voies optiques dans le contexte de fracas facial complexe (globes oculaires, nerf optique, pdoncules crbraux, tronc crbral) par lsion directe (contusions) ou indirecte (lsions axonales). Traitement par adrnaline en intraveineux (notamment dans le cadre des troubles hmodynamiques initiaux).
G

Question n 7
1. Ncessit darrter la sdation +++ puis confirmation de labsence de conscience et de motricit spontane avec un score de Glasgow 3. 2. Rechercher labsence des rflexes du tronc crbral : Cornens. Photomoteurs. Oculocphalogyres et oculovestibulaires Toux l'aspiration Ventilation spontane en hypercapnie (dconnecter le ventilateur, O2 = 6 l/mn, pas de VS aprs 10 minutes, gaz du sang avec hypercapnie).
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8 Dossier n 1 Oculocardiaque et Pierre-Marie et Foix. 3. Autres signes : instabilit tensionnelle, polyurie G Prendre la temprature (> 35C), lhypothermie tant un facteur confondant liminer).

Question n 8
1. Confirmation du diagnostic dtat de mort encphalique : Ralisation de deux lectroencphalogrammes 4 heures dintervalle aprs correction dune ventuelle hypothermie et en labsence de prise de toxiques (barbitmie ngative) : trac isolectrique et aractif. Ou artriographie des 4 axes (abolition de la circulation crbrale) 2. Prsomption du don : coordination entre les quipes de prlvement et de greffe par lAgence de la Biomdecine. Vrifier que le patient nest pas inscrit sur le registre national des refus au don dorganes (si le patient sest oppos aux prlvements de son vivant) Il est cependant difficile de pratiquer ces prlvements sans en avertir les proches, ncessitant un entretien avec la famille et lquipe de coordination. 3. Sassurer de labsence de contre-indications aux prlvements des organes (initialement par lanamnse auprs de la famille), savoir : Infection volutive non radicable (HIV notamment) Toute maladie transmissible un ventuel donneur Les hmopathies malignes Les maladies noplasiques volutives Les maladies de systme et neurologique dtiologie indtermine.

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1 Dossier n 9

CORRIG DOSSIER N 9
Question n 1
Purpura fulminans Terrain : Contage : sujet ayant sjourn au contact denfants. G Clinique : Dbut par une pharyngite rythmateuse. Puis apparition dun syndrome septique. Avec un syndrome mning. Et un syndrome confusionnel. Associ un purpura vasculaire.
G G

N.B. : Le diagnostic nest pas mningococcmie ou mningite mningocoque car cela impliquerait quon ait connaissance du germe. Ici, le tableau clinique (purpura fulminans) est compatible avec une infection mningocoque ou pneumocoque.

Question n 2
Aucun examen ne doit retarder la prise en charge thrapeutique. Il faut immdiatement effectuer une injection dune cphalosporine de 3me gnration : Ceftriaxone ou cefotaxime. 2 grammes en intraveineuse directe. G La ralisation du bilan biologique et bactriologique sera effectue une fois le traitement institu. G Bilan bactriologique : Hmocultures multiples, rptes, aro- et anarobies (au moins 2), qui retrouveront en culture, si le germe en cause est un mningocoque, un cocci Gram ngatif. Ponction lombaire avec analyse biochimique, cytologique et bactriologique. Celle-ci montrera une mningite avec : Aspect macroscopique : LCR purulent, hypertendu. * une hypercellularit (plus de 10 lments par mm3, mais typiquement plus de 100 lments par mm3), avec typiquement plus de 80 % de polynuclaires neutrophiles, * une hyperprotinorachie (suprieure 0,5 g/l, mais typiquement suprieure 1,5 g/l), * une hypoglycorachie (glycorachie < 40 % de la glycmie veineuse prleve au mme moment, soit en pratique < 0,4 g/l), * la prsence de bactries, cocci Gram ngatif groups en grain de caf lexamen direct (mningocoque), * la prsence de mningocoque en culture, * lisolement du germe responsable permettra aussi son srogroupage et le transfert de la souche vers le centre national de rfrence du mningocoque. G Bilan biologique : Numration formule sanguine avec numration plaquettaire, qui montrera probablement une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, une thrombopnie en rapport avec une coagulation intra-vasculaire dissmine. Bilan dhmostase (taux de prothrombine, temps de cphaline activ, fibrinogne, Ddimres), qui objectivera une coagulation intra-vasculaire dissmin : en plus de la thrombopnie, on retrouvera une chute du taux de prothrombine, un allongement du TCA, une hypofibrinognmie et une lvation du taux des D-dimres.
G G G

En labsence de signes de localisation neurologique, un scanner crbral nest pas ncessaire avant deffectuer la ponction lombaire.
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9 Dossier n 1 N.B. : La question pose est les rsultats les plus probables . Le corrig axe donc les rsultats sur le mningocoque, qui est le diagnostic dans ce dossier. Cependant, le tableau clinique est compatible avec une mningite pneumocoque. Dans ce cas, le LCR retouverait des diplocoques Gram positifs encapsuls, les cultures du LCR et des hmocultures retrouveraient un Streptococcus pneumoniae en culture.

Question n 3
Il sagit dune urgence thrapeutique. G Avant tout geste diagnostique. G On initiera une antibiothrapie parentrale intraveineuse. G Par une bta lactamine large spectre. Cphalosporine de 3me gnration. Ceftriaxone ou cfotaxime. 2 grammes en intra veineux direct.
G G

Puis, poursuite du traitement aprs la ralisation des prlvements bactriologiques, en ranimation : Association dune double antibiothrapie parentrale intraveineuse/ * vancomycine 1 gramme puis 60 mg/kg/j/, * cefotaxime 200 mg/kg/j. Associe une corticothrapie parentrale intraveineuse par dexamthasone 10 mg 4 fois par jour. L antibiothrapie sera secondairement adapte au germe retrouv et son antibiogramme. Pour une dure de traitement de 10 14 jours

G G

Question n 4
G G

Neisseria meningitidis Ou mningocoque

Son habitat est exclusivement humain. Elle est prsente au niveau du rhinopharynx de sujets porteurs sains. G Et la transmission se fait par voie arienne.
G G G

Physiopathologie de linfection : Le rhinopharynx est la porte dentre habituelle (transmission par voie arienne). Certaines souches possdent des facteurs de virulence (capsule, lipopolysaccharide bactrien, pili) qui leur permettent dadhrer, de pntrer et de prolifrer au niveau du rhinopharynx. La dissmination a lieu ensuite par voie hmatogne, les mninges tant contamines par la mme voie. Facteurs favorisants inns : Un dficit en C9 et en complexe dattaque du complment est un facteur prdisposant aux infections Neisseria, notamment Neisseria meningitidis.

Question n 5
G

Suivi clinique en ranimation sous scope continu : Frquence : toutes les 3 heures initialement puis espace ensuite. Prvenir le mdecin si :
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1 Dossier n 9 Temprature> 38c, Frquence cardiaque< 60 ou >160/min, Pression artrielle moyenne <65mmHg, marbrures, froideurs des extrmits. Frquence respiratoire <15 ou >20/min. SaO2<94%. Diurse <1ml/kg/min. Glycmie (5-10 mmol/L). Surveillance neurologique pluriquotidienne : tat de conscience (score de Glasgow), tat des pupilles, apparition de signes de localisation neurologiques. Surveillance biquotidienne de lextension des lsions (marquage des lsions au feutre, et surveillance de leur extension). Surveillance de lapparition de complications ncrotiques au niveau des lsions. Surveillance du reste de la peau la recherche dune autre ruption (allergie mdicamenteuse). G Suivi hmatologique afin de surveiller la disparition des signes biologiques de coagulation intra vasculaire dissmins : Taux de plaquettes quotidien. Taux de prothrombine, TCA, fibrinogne quotidiens. G Pas de ponction lombaire de contrle si lvolution est favorable. N.B. : On ne sait pas si le correcteur souhaite une surveillance cutane ou plus gnrale. Dans le doute, il vaut mieux tre maximaliste et tendre la surveillance.

Question n 6
Hospitalisation en ranimation. G Assurer la protection des voies ariennes suprieures. Isolement respiratoire. G Oxygnothrapie masque pour SaO2> 94%, poser des voies veineuses priphriques et centrales, sondage vsical. G Traitement curateur tiologique : Traitement initial probabiliste. Association dune double antibiothrapie : * Vancomycine 1 gramme puis 60 mg/kg/j. * Cefotaxime 200 mg/kg/j. G Associe une corticothrapie parentrale intraveineuse par dxamthasone 10 mg 4 fois par jour. G Puis, secondairement, traitement antibiotique adapt au germe retrouv (Neisseria meningitidis), son antibiogramme et sa CMI (concentration minimale inhibitrice) : Pnicilline G, 30 000 UI / kg / j. Ou amoxicilline, 200 mg / kg / j. Pour une dure de traitement de 10 14 jours. Arrt de la corticothrapie ds que le germe est identifi (intrt uniquement pour les mningites pneumocoque). G Eradication du portage du mningocoque par rifampicine : 600 mg x 2 / jour, pendant 2 jours. Sauf si le malade a t trait par une cphalosporine de 3me gnration. G Mesures associes : Prvention des complications de dcubitus. Prophylaxie des ulcres de stress. Rquilibration hydro-lectrolytique. Nursing G Surveillance clinique et paraclinique de lefficacit et de la tolrance du traitement. G Dclaration obligatoire la DDASS.
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9 Dossier n 1 Enqute pidmiologique afin de dtecter les sujets contacts pouvant bnficier dune antibioprophylaxie et/ou dune vaccination.

N.B. : Si le germe retrouv est un pneumocoque, le choix de la bta lactamine se fera entre amoxicilline ou cfotaxime, en fonction de lantibiogramme du germe et de sa CMI ces 2 antibiotiques.

Question n 7
Les mesures prventives ne sappliquent que si le germe retrouv est un mningocoque (si lexamen direct de la ponction lombaire retrouve des cocci Gram ngatif ou si la culture retrouve un mningocoque). G Les mesures prventives sont : Isolement respiratoire du (ou des) sujet(s) infect(s) pendant les 48 premires heures. Chimioprophylaxie pour radication du mningocoque du rhinopharynx ; il sagit soit de rifampicine la dose de 600 mg deux fois par jour pendant 2 jours pour un adulte (nourrisson et enfants de moins de 15 ans, 10 mg/kg x 2 / jour, nouveau-n 5 mg/kg x 2 jour pour la mme dure), soit en cas dallergie la rifampicine de spiramycine la dose de 3 millions dunits 2 fois / jour pendant 5 jours (75 UI/kg deux fois par jour pendant 5 jours chez les nourrissons et les enfants). La vaccination, valable uniquement sil sagit dun mningocoque de srogroupe A, C, Y ou W135.
G

Les critres de mise en uvre sont : G La chimioprophylaxie concerne les proches du sujet malade (ceux vivant sous le mme toit, les amis intimes), ainsi que les sujets ayant t en contact rapproch dans les 10 jours prcdant lapparition de la maladie. Pour les collectivits denfant, il sagit des enfants ayant dormi dans la mme chambre, les personnes ayant voyag ct du malade si le voyage a dur plus de 8 heures, et les amis intimes. G Pour le personnel mdical et paramdical, la chimioprophylaxie ne sapplique que pour le personnel ayant pratiqu le bouche bouche ou une intubation oro-trachale sans protection. G Si le mningocoque est de srogroupe A, C, Y ou W135, la vaccination doit tre effectue chez : Les sujets contacts appartenant lentourage proche du malade. Les sujets contacts qui se retrouvent rgulirement et de faon rpte dans la collectivit frquente par le malade, pendant les semaines qui suivent le dernier contact. N.B. : Source : circulaire N DGS/SD5C/2002/400 du 15 juillet 2002 modifiant la circulaire DGS/SD5C/2001/542 du 8 novembre 2001 relative la prophylaxie des infections invasives mningocoque

Question n 8
G

Il sagit dun trac ECG de pricardite aigu : Rythme sinusal rgulier. Espace PR de dure normale. Sous dcalage de lespace PR. QRS fin, sans onde Q de ncrose. Prsence dun sus dcalage du segment ST : * concave en haut, * diffus dans toutes les drivations.
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1 Dossier n 9

Question n 9
Il sagit dune raction immunologique. Lie un conflit antigne-anticorps. G Car : Le tableau clinique est vocateur : survenue dun tableau de pricardite et darthrite alors que le malade tait en cours de gurison. Cest une complication connue des mningococcmie. Le dlai est compatible.
G G G

Le traitement est uniquement symptomatique Immobilisation des articulations douloureuses vise antalgique. Traitement antalgique par antalgiques de niveau I (ou de niveau II en cas de mauvaise efficacit). Par exemple paractamol 1 gramme x 3 / j. Anti-inflammatoires non strodiens par voie orale. Par exemple ktoprofene. 100 mg 2 fois par jour. Pour une dure de 15 jours 3 semaines.

Surveillance clinique de lefficacit et de la tolrance du traitement : Disparition des douleurs thoraciques et articulaires. Rgression de la fivre. G Surveillance paraclinique : Electrocardiogramme. Echocardiographie.
G G

Le traitement est uniquement symptomatique car : Il nexiste pas de traitement spcifique. La surveillance ECG et chocardiographique rpte permettent de dtecter la survenue dune tamponnade, qui est la complication de cette pricardite.

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