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Professeur Lazarus Sant Publique 1

23/02/2011

Sant dans le monde


I Le risque II Les facteurs de risque III La dmographie

Questions des annes prcdentes : En 2009/2010 -Question longue de 20 minutes : Aprs avoir indiqu le nombre de personnes dans le monde qui souffrent de troubles mentaux ou neurologiques (chiffres de l'OMS qui ne sont pas apprendre, il faut connatre les grandeurs et l'importance relative des choses), vous expliquerez ce que signifie le mot stigmatisation et ce que signifie cette notion du point de vue de la socit et du point de vue des personnes concernes. Puis vous indiquerez en quoi une stigmatisation plus ou moins forte peut avoir un impact sur la vie des personnes stigmatises et/ou sur leurs familles. La stigmatisation est le fait d'avoir une marque considre comme ngative, ou c'est la personne elle mme qui se voit comme a ou c'est la socit qui voit un groupe de gens comme a mais pas forcment d'une manire ngative. Il s'agit de comprendre quelque chose qui est extrmement important dans les politiques publiques, dans le rapport aux gens, dans le rapport soi-mme. Les questions sur la stigmatisation sont revenues plusieurs fois dj. -Question courte : En matire d'volution de la population dans diffrents pays du monde, les dmographes proposent la notion de transition dmographique qui se produit dans chaque pays avec des diffrences de calendrier et d'intensit lies aux caractristiques politiques et conomiques. Dans les pays occidentaux, avant la transition dmographique, quels sont les niveaux des taux de natalit et de mortalit? Comment varient-ils pendant la priode de transition? Dans la priode de post-transition, quels sont les niveaux des taux de natalit et de mortalit? -Question courte : Pourquoi dit-on que la pauvret est une notion relative? -Question courte : Dans les pays infects par le paludisme, quel moment de l'anne le risque est-il le plus grand? Quels sont les 2 grands axes de la lutte contre le paludisme? Pourquoi la maladie estelle devenue de plus en plus difficile aussi bien prvenir qu' soigner (c'est la question des rsistances : que ce soit la rsistance aux insecticides, la rsistances aux anti-paludens)? Quelles sont les pistes prventives et curatives nouvelles? C'est l't si il fait chaud et humide que le risque est le plus grand. -Question courte : Pourquoi les conseils aux voyageurs recommandent-ils parfois de manger la soupe brulante servie par la petite marchande de la rue plutt que la nourriture occidentale telle 1/14

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qu'elle est servie dans le buffet de certains grands htels? -Aprs l'volution depuis le dbut du XXe sicle, quelles sont aujourd'hui par ordre d'importance les 3 premires causes de mortalit en France? Cardiovasculaires, cancer...l'un passe devant l'autre selon hommes ou femmes etc. -Quelles sont les premires causes de mortalits dans les pays en dveloppement? Les maladies infectieuses. Autrefois les gens mourraient essentiellement de maladie infectieuse dans tous les pays du monde. Ensuite au fur et mesure qu'on sait lutter contre les maladies infectieuses, elles diminuent en nombre (en France la mortalit due aux maladie infectieuse est de l'ordre de 7 8%) et au fur et mesure qu'elle diminue ce sont les maladies de surcharges avec tout ce qui est cardiovasculaire autour, le cancer qui ont pris le dessus dans les pays dvelopps. Par contre dans les pays en dveloppement, ils n'ont pas fait cette avance pidmiologique et dans beaucoup d'entre eux on continue de mourir des maladies infectieuses comme premire cause de maladie. -Dans les pays en dveloppement, quelles volutions peut-on attendre dans les annes qui viennent et quels sont les facteurs principaux sur lesquels il faudrait agir? On imagine qu'il va y avoir un recul des maladies infectieuses vers les maladies cardiovasculaires, vers le cancer. On va voir dans ce cours quelques outils de sant publique. Ca fera quelques rappels de l'anne de P1. On va faire quelques rappels sur la dmographie.

Quelques outils pidmiologiques en sant publique : -Identifier et dfinir ce que l'on veut prvenir. Pour identifier, ce sont les enqutes ou quoi qu'il en soit une position o il faut faire un travail au pralable pour savoir quelle est la question, quel est le problme, de quoi il s'agit et quand on se dit quel est le problme il faut savoir pour qui est le problme. Est ce que c'est le problme pour le professionnel qui n'arrive pas gurir par exemple, est ce que c'est un problme de recherche, un problme d'nervement, un problme d'amour propre des professionnels, est ce que c'est le problme des gens eux-mmes, est ce que c'est le problme des malades qu'on a dans son lit alors qu'il y en a des milliers qui ne sont pas soigns par ailleurs, est ce que c'est le problme d'un gouvernement, est ce que c'est le problme des familles, le problme d'argent. La mme question peut tre vue de plein de points de vues diffrents. Donc: maladie, accident, mort, handicaps. Par la prvention, on va chercher prvenir la manifestation du risque.

I - Le risque
Si tu dis tu risques de te tuer, tu risques d'attraper une maladie, tu risques ... , on peut toujours dire qu'on a pas encore t tu ou qu'on est pas encore malade... le risque n'est pas encore arriv. Mais si on dit le risque d'accident, l'vnement fcheux qu'on va voquer c'est l'accident, si on dit le 2/14

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risque d'avoir un emmerdement, l'vnement fcheux qu'on va voquer c'est l'emmerdement en question. Il faut bien nommer l'vnement potentiel et le risque qui n'est pas encore arriv. Le risque n'est gure qu'une probabilit. C'est une plus ou moins mauvaise chance (enfin le risque de gagner la loterie peut tre considr comme une bonne chance encore que la plupart du temps on a plutt le risque de ne rien gagner plutt que le risque de gagner en terme de probabilit). Lorsqu'il va s'agir d'un risque en sant, c'est la mme chose, il y a des vnements, des milliers d'vnements possibles fcheux ou plus ou moins fcheux pour la sant donc le risque est une probabilit d'apparition. Dans le langage courant, le risque est l'ventualit d'un vnement fcheux, la perte possible d'un bien. Le risque si il est valu posteriori, le risque s'est donc manifest et ce n'est plus un risque. Lors d'un accident par exemple, on commente l'accident ( c'est de ta faute, tu as fait n'importe quoi, tu aurais pu l'viter ...). Mais quand l'accident est arriv, ce n'est plus un probabilit, c'est une ralit. Donc le risque s'est manifest et comme on est posteriori, le risque est de 1 (ou 100%). Le risque tant une probabilit, il va s'valuer comme une probabilit partir de l'observation d'un trs grand nombre de situations. Ce n'est pas parce qu' un jour un accident a lieu alors qu'il pleut, que parce que c'est arriv une fois qu'il pleuve et qu'il y ait un accident qu'on va dire qu'il y a un plus grand risque d'accident sous la pluie. Alors que si on se rend compte qu'il y a le jour o il pleut un plus grand nombre d'accidents relativement aux jours o il ne pleut pas, on va pouvoir estimer qu'il y a des corrlations entre la pluie et le risque d'avoir un accident. Le risque encouru par un individu d'tre atteint par une certaine maladie ne peut tre valu partir de l'observation de ce seul individu. (exemple du tabac, exemple aux USA du calcul des primes dans les assurances prives qui sont calcules pour chaque personnes en fonction du fait d'tre malade, d'avoir une maladie dans la famille de gnration en gnration (donc un facteur gntique est pris en compte) et du prix que cet individu risque de coter l'assureur, c'est pareil en France avec les assurances automobiles dont les prix sont fixs en fonction de l'exprience personnelle, du nombre d'accidents que vous avez eu...). Comment identifier les risques? On va observer et comptabiliser les manifestations du risque (combien de fois il apparat) et on peut le faire de diffrentes manires. On va dcrire, classifier, on va voir les circonstances de survenue, c'est l'pidmiologie (par exemple en France, il y a un bulletin pidmiologique qui sort chaque semaine et chaque semaine on a le nombre de cas de tuberculose dclar, le nombre de SIDA dclar, si il y a des mningites, si il y a certaines maladies un petit peu rares. On va dire pour les personnes qui vivent sur le territoire franais, l'anne dernire il y a eu tant de personnes touches par une maladie et la proportion de gens qui ont t malades donc compte tenu des annes antrieures, on peut calculer la probabilit de risque d'apparition d'une maladie pour l'anne qui vient. Pareil pour les accidents o on analyse les conditions de survenues, les causes). On a 2 grandes entres : -L'incidence : c'est le nombre de nouveaux cas enregistrs pour une priode donne (en gnral une anne, sauf pour les maladies touchant beaucoup de personnes sur une courte dure (exemple de la grippe espagnole o on mesurait le nombre de nouveaux cas chaque jour)) et une population 3/14

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donne. -La prvalence : c'est le nombre de cas prsents un moment donn dans une population donne quelque soit l'anciennet et leur dure d'volution. C'est l'ensemble des cas. Si une maladie est trs brve, supposons que la maladie dure une journe et que vous comptiez le nombre de cas qui apparaissent chaque jour et si les gens sont malades une journe ou mme 2, le nombre de nouveaux cas chaque jours est presque gal au nombre de gens qui sortent, qui vont tre guris ou qui vont tre morts. Donc l on peut dire que dans ce cas, le taux d'incidence rapport la population est quasiment gal au taux de prvalence. Si on a une maladie pour laquelle il n'y a pas normment de nouveaux cas (ex : nombre de SIDA), il y a beaucoup moins de SIDA qui se dclarent qu'il n'y a de gens qui sont sropositifs et comme les gens qui sont soigns pour le SIDA vivent de plus en plus longtemps grce aux traitement, tous les ans on aura le nombre de nouveaux cas plus tous les gens qui sont dj touchs dans les annes antrieures donc l on a un exemple de prvalence extrmement diffrent du chiffre de l'incidence. Les politiques de prise en charges seront diffrentes pour les 2 cas noncs ci-dessus. Toutes les maladies longues et chroniques ont une prvalence beaucoup plus importante que l'incidence. Ca n'est pas une raison pour ne pas tout faire pour empcher les nouveaux cas car ceuxci peuvent s'installer aussi dans la dure et mme si on avait aujourd'hui un arrt pratiquement complet d'arrive de nouveaux cas, nous aurions encore des gens touchs pendant toute la dure de la maladie et donc une trs grosse dpense et des efforts pour continuer les soigner, les accompagner, les encourager...

II - Les facteurs de risque


C'est ce qui favorise la manifestation du risque. Ca peut tre associ un certain nombre de conditions ou de facteurs. Par exemple pour une maladie donne, il y a un certains nombres de conditions qui font qu'on a plus ou moins de chances de contracter la maladie. Un facteur de risque est une variable susceptible de modifier la probabilit d'apparition de l'vnement fcheux. Sur des enqutes rtrospectives, typiquement quand on parle des assurances amricaines ou des assurances automobiles, elles ont observes pendant des annes les accidents, les causes d'accidents et les facteurs dans lesquels les accidents arrivent et c'est donc une analyse rtrospective. Il faut un certains nombres d'annes pour observer cela. Dans un certains nombre de cas, on peut avoir des analyses immdiates. Quoi qu'il en soit, pour savoir si un facteur est responsable d'un vnement fcheux, il va falloir que l'on compare et notamment pour un vnement, par exemple le cancer du poumon, ce n'est pas le tabac qui a invent le cancer du poumon. Lorsque nous sommes habitus dire que le tabac donne le cancer du poumon, comment le sait-on? Il y a des gens qui ne sont pas exposs au tabagisme qui ont des cancers du poumon et il y a des gens qui sont exposs au tabagisme qui n'ont jamais de cancer du poumon. Comment pouvons nous donc prouver que le tabac est responsable du cancer du poumon? Il faut tudier sur un grand nombre de personnes des gens qui fument et des gens qui ne fument pas 4/14

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et on va comparer pendant des annes ces 2 groupes. O n va alors voir chez les gens qui ne fument pas un certain nombre de cancer du poumon et mme des non-fumeurs qui n'ont jamais respirs l'odeur du tabac (histoire du tabagisme passif o l'on est pas vraiment sr des preuves). Ces gens touchs par ce cancer reprsenteront peut tre 4 5% des cancers totaux sur la population gnrale. On voit aussi qu'il y a des gens qui fument et qui n'ont pas de cancer du poumon mais on voit bien que les gros fumeurs, pratiquement la moiti d'entre eux sont morts aprs 65 ans. Il y a l une diffrence massive de probabilit du cancer du poumon chez les gens qui fument par rapport aux gens qui ne fument pas. On va alors comparer les populations qui fument (exposes au facteur de risque du tabagisme) celles qui ne fument pas (non exposes au facteur de risque). On peut faire le mme genre d'tude mais avec d'autres facteurs de risque comme par exemple l'exposition l'amiante, le fait de vivre dans de plus ou moins bonnes conditions du fait de la richesse ou de la pauvret, l'exposition l'eau non potable ou non, etc. Si il y a des facteurs de risques, il y a des facteurs protecteurs. Cela est intressant dans le champ de la sant, de la mdecine et de la prevention. Ces facteurs peuvent tre des pratiques comme par exemple la vaccination qui est un facteur protecteur (mme si il y a un dbat autour de la vaccination avec le fait qu'il y a parfois des complications case d'un vaccin. Mais si il y a qu'une personne sur 10 000 qui fait des complications, a veut dire qu'il y a quand mme 9 999 personnes qui sont protges). On peut donc dire que la vaccination est un facteur protecteur et de mme on pourrait dire que la non-vaccination est un facteur de risque, ce que l'on a du ma lire dans notre socit telle qu'elle est faite puisque comme la majorit de la population est vaccine (et encore plus quand c'est des enfants), celui qui n'est pas vaccin qui dit que a ne sert rien, peut ne rien attraper et videmment il n'attrape rien parce que les autres sont vaccins donc dans un groupe o tout le monde pratiquement est vaccin, les microbes ne circulent plus tout le monde est protg. Si par contre on monte un certain niveau et qu'on calcule le nombre de gens non vaccins, ce moment l la probabilit pour que la maladie rapparaisse est importante et le nombre de vaccins n'est plus suffisant pour protger les non-vaccins. On voit qu'il y a des facteurs de risques qui sont modifiables : manire de se conduire, consommation de tabac, d'alcool, de nourriture, absence de vaccination, les imprudences mais collectivement on peut aussi prvenir un certain nombre de facteurs. Par exemple la pollution industrielle. Dans certains pays qui n'ont pas beaucoup avanc au niveau de la protection de l'environnement, il y a des endroits o des rgions entires sont recouvertes de charbon, de ciment, de retombes des pollutions de l'usine avec des mortalits considrables dans la proximit de ces rgions. Aujourd'hui, si il y a mission dans une rivire, dans l'air ventuellement des dchets solides dans l'environnement et qui ne sont pas traits par celui qui les as mis, il va y avoir des sanctions extrmement lourdes allant jusqu'aux fermetures des usines. Donc l ce sont bien les activits collectives qui viennent modifier les facteurs de risques. Les facteurs de risques ne sont pas modifiables et c'est vrai que si on vous parle des facteurs de risques de la prostate ou des facteurs de risque des cancers de l'ovaire, tout le monde parmi nous ne porte pas de prostate ou des ovaires. Donc les sexes, les ges aussi (vieillesse), le climat (donne extrieure qui s'impose) sont des facteurs de risques non modifiables. Bien sr en fonction de l'ge, du sexe ou autre, par rapport un risque connu, on peut avoir des conduites protectrices et adaptes mais les facteurs de risques sont l et ce qu'on peut faire c'est essayer de les rduire ou de les 5/14

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contourner. Niveaux de prvention : Prvention primaire : Nous intresse au niveau international, il s'agit d'amliorer les conditions de vie, c'est dire qu'une population en bonne sant reste en bonne sant ou on essaie de faire qu'une population qui n'est pas en trs bonne sant, avec l'amlioration des conditions de vie, que la sant de cette population s'amliore. Promotion de la sant. Cette prvention primaire nous intresse surtout sur les trs grand nombres. Prvention secondaire : c'est la prvention en blouse blanche. Le diagnostique (interpersonnel, individuel, chacun des diagnostique s'est fait d'une manire individuelle, discrte, on est dans un espace mdical avec le secret mdical et la protection des personnes), le traitement. Selon les problmes de sant, on mettra dans les grands programmes de sant du dpistage. Si on arrive dans une rgion qui est trs peu mdicalise et qu'on ne connat pas et qu'on veut prvenir des maladies, il faut au moins les connatres ces maladies. On va faire des dpistages qui vont permettre de savoir si les gens individuellement sont porteurs d'une maladie dont les signes cliniques ne se rapportent pas encore (infraclinique) et a va permettre galement de mesurer l'tat de sant de la population et l'tat de sant on va le mesurer travers des examens mdicaux si c'est une maladie qui ne se voit pas. Prvention tertiaire : c'est viter les rcidives, les inadaptations et on le verra pour la sant mentale o c'est bien beau de faire un diagnostique, de traiter les gens avec des mdicaments mais si on organise pas du tout leur place dans la socit, si on organise rien pour qu'ils aient une activit, ils ne vont pas bien non plus. Au niveau international, a pose un certain nombre de questions thiques notamment pour le HIV. A un moment donn, on disait qu'il fallait dpister tout le monde, il faut faire des campagnes de dpistages. Mais au dbut il n'y avait pas de mdicament (c'est le cas encore aujourd'hui dans certains pays) pour le HIV donc on voit bien que le dpistage systmatique ne protge pas, on va faire le dpistage si a fait partie d'un ensemble cohrent o il y a le dpistage pour les soins et l'accs aux soins, une prise en charge de soins ou ventuellement une proposition de recherche mdicale mais il faut qu'il y ait une intention de rendre service ou d'utilit. Le dpistage pour le dpistage d'une manire magique en s'imaginant que c'est de la prvention, a peut faire dans certains cas des catastrophes. On voit cela pour des maladies volution extrmement lentes. Par exemple pour les cellules cancreuses que l'on trouve chez beaucoup de gens partir d'un certain ge. Si on a un cancer qui se dveloppe trs vite et qui est curable, a vaut la peine de le dpister le plus tt possible mais si on a un cancer qui met des annes se dvelopper et qu'on est pas sr que sur l'ensemble de ceux qui sont dpistables tout petits, certains ne se dvelopperont jamais, si d'entre de jeu vous annoncez quelque chose qui va peut tre se manifester 5 ou 10 ans aprs ou ne pas se manifester et qu'on dit aux personnes qu'on a dtecter un cancer, c'est un peu embtant car ces gens pour lesquels la maladie n'apparatra peut tre pas deviennent tout de suite dans l'tat d'esprit qu'ils sont cancreux, que leur vie est menace et on va dclencher les effets qui sont ventuellement contre-productifs. Principe de prcaution : Chercher viter l'apparition de risques encore hypothtiques ou potentiels. On est pas tout fait sr du risque, on est mme pas sr que l'vnement fcheux existe, et c'est par 6/14

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exemple les OGM. On ne sait pas ce que a peut produire, pour l'instant on a vu aucune maladie dclenche par les OGM. Mais peut tre que a pourrait entraner des maladies. Le risque est hypothtique sur un vnement hypothtique donc c'est doublement hypothtique. La prvention, c'est diffrent, c'est rduire et contrler les risques qu'on connat. C'est dans un espace mesurable. Alors que la prcaution c'est en univers incertain. Les tats de sant sont la rsultante de dterminants multiples et qui interfrent. (voir tableau dans texte du prof) La sant est au centre, c'est la rsultante de toute une srie de facteurs. Si on fait le tour, on a des : -Facteurs politiques (niveau du PIB, planification, existence d'une protection sociale, aide internationale disposition dans certains pays). La qualit de l'environnement, l'environnement global d'un pays, d'une rgion, l'habitat d'une personne ou d'une famille ; cest ltat desprit dans lequel est la personne. Par exemple, si on prend les brlures des tout petits enfants (qui attrapent la queue de la casserole parce quon na pas fait attention), on saperoit que le plus clair du temps (selon les enqutes) 70% des brlures de lenfant arrive un moment o les adultes qui soccupe de lenfant sont en conflit et en train de snerver. On voit bien quil y a une corrlation entre une atmosphre psychologique et la sant (la brlure est une grave altration de la sant). -Facteurs conomiques et sociaux, qualit de lenvironnement, niveau de ressource, lemploi (chmage ou non, travail au noir ou dclar), lhabitat (niveaux dquipement des maisons, des villes, niveau damnagement ruraux Il faut vous dire que toutes ces choses trs nombreuses que je vous montre vont tre tous les dterminants sur lesquels il faut quon avance en mme temps quand on veut faire progresser la sant dans un pays, pour une population ou pour une minorit. Accs linformation et accs aux mdias; a, a na lair de rien mais a reprsente le niveau de culture des gens. Certains peuvent avoir vu une mission (ou une information) et disent : mais je ne savais pas que ctait bon (ou pas bon) pour la sant . Et si vous regardez que dans certains pays, par exemple pour le Sida, ou en France avec les moyens de contraception, il y avait interdiction dinformation avec les lois natalistes, dans dautres pays pour des raisons religieuses. Donc, pas daccs aux mdias ni a linformations. On voit trs bien que selon quon prend le risque dinformer les gens, de les duquer, ils vont avoir plus ou moins de chance par rapport la sant. Formation, scolarisation; on parle ici de formation professionnelle. Il y a, la aussi, toujours une corrlation dans tous les pays du monde (mme dans des populations trs duques) il y a toujours une correlation o ceux qui sont les plus instruits (instruction intellectuelle, thorique, manuelle) vivent les plus vieux et sont en meilleur sant. Et donc la scolarisation, vous le verrez quand je vous donnerai les indicateurs de mesure de pauvret et de dveloppement humain, est centrale. -Facteurs psychoculturel; c'est--dire mentalit des populations, grave problme de sant . Lorsque vous pensez, propos de la maladie mentale, que les gens qui sont dans la maladie mentale, sont des fautifs, quils font peur, que cest la honte, quil ne faut pas les montrer, quils sont attachs dans les maisons avec une mortalit trs prcoce comme cest le cas dans certains pays (vous avez des pays o les psychotiques, ceux qui commence tre des psycho infantile, a 25 ans ils sont pratiquement tous mort, ils sont attachs, ils ne sortent pas dans une espce dindigence physique. Cest des questions de mentalit.). Avec le Sida, on a vu que ctait extrmement fort certains pays disant : mais le Sida, a nexiste pas ou le Sida, cest la maladie des blancs cest une parole nocoloniale ou une parole raciste, ou encore le Sida, a nexiste que chez les 7/14

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pcheurs, ceux qui commettent des pchs Les pays qui ne parlaient pas du Sida, sont aujourdhui les pays les plus touchs par la maladie et par les nouveaux cas. Variabilit dans la perception du bien tre et du mal tre; Quand on est vieux, cest normal davoir mal partout, quand on est un travailleur a la campagne, on a des douleurs et on meurt jeune, cest normal. Dautres pensent au contraire que ce nest pas normal et ne vont pas agir de la mme manire. -Les facteurs dmographiques sont trs importants. Repartition de la population par classe d'ge: Imaginez une population dans laquelle (cest le cas de certains pays) la dmographie est explosive, normment denfants qui ne sont pas encore en ge de travailler donc videmment il y a trs peu dargent qui rentre dans les familles et du point de vue dmographique. De la mme manire la planification familiale, cela est trs important en matire de sant. Il y a des familles dans lesquelles il y a 10 15 enfants avec des tout petits budgets ou des familles avec un niveau social plus lev et moins denfants, ils dpensent donc plus dargent par enfant. Concentration urbaine, dissmination rurale, migration. Mine de rien, la migration est tout fait dterminante dans ltat de sant. Si on prend des pays comme les ntres, ceux qui partent pour migrer dans les pays les plus pauvres, ils sont dsigns par la communaut, tout le monde se cotise pour payer plus ou moins leur voyage mme si ils arrivent (quand ils arrivent encore vivant) dune faon misrable dans les conditions de vie; cest souvent les plus costauds du groupe que lon a envoy parce que psychiquement pour oser faire le voyage et costaud physiquement. Nempche que, les populations qui sont issus dune migration, sont souvent dans des pays daccueils dont le niveau de vie est infrieur a la moyenne du pays d'o ils viennent. Niveau de vie infrieur veut dire: travail plus dur, protection sociale moins importante, ducation plus faible: altration de ltat de sant. -Facteurs personnels ou familiaux, comportement, mode de vie, facteur gntique. Notre socit a trop tendance renvoyer des facteurs gntiques et des lments qui sont lis lorganisation sociale. Etats des connaissances mdicales, nutritionnelles, capacits du systme de sant en personnel et en quipement et quelque chose que je nai pas mis cest ltat de la protection sociale. Lorsque lon fait des tudes de mdecine et que certains sont convaincus que cest grce au progrs de la mdecine quon amliore la sant je vous le dis et redis, cest videmment vrai! Mais ce nest pas vrai galement pour tout le monde. Un enfant, tout petit, a une malformation cardiaque oprable telle que si elle nest pas opre, il va mourir dans les semaines ou les mois qui suivent, si vous loprez et que a marche bien, vous lui donnez jusqu' 60 ans en plus desprance de vie. Donc a vie a lui va bien dpendre de la pratique mdicale! Idem pour les gens atteints du Sida et les traitements qui peuvent leurs faire gagner plusieurs annes de vie. Donc dans certains cas, les avances mdicales donnent bien la survie a certaines personnes dune manire trs explicite. Mais si on prend globalement lensemble de lesprance de vie et notamment celle en bonne sant, c'est--dire une esprance de vie o les gens nont pas besoin de mdecine, pas besoin de soin, on remarque quelle dpend essentiellement des conditions de vie. Lamlioration de ltat des dents de la population mondiale a amlior les conditions dalimentation. La dentition, cest le moment o les dents poussent et la denture, cest ltat des dents. Donc uniquement par les dentistes, on a gagn normment en esprance de vie. Et la manire de s'habiller, de se transporter etc... 8/14

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III - La dmographie
La dmographie : Demos veut dire peuple. La dmographie est une science. Elle permet de faire des prospectives, davoir un regard sur lavenir, valuer la progression dune population dans lavenir. Dune mme manire, on fait des enqutes dmographiques rtrospectives, pour essayer de savoir combien dhabitant y avait-il sur la plante a tel moment etc. Par exemple en 2030, on pourra imaginer combien il y a de gens sur la plante en fonction de plein de choses (climats, le sida, lvolution dmographique). La, je reprends un article qui est un peu un article dopinion je passe rapidement ; on dit quil y a trop dhomme sur la Terre, la surface de la Chine est approximativement gale celle des EtatsUnis 300 millions dhabitants aux Etats-Unis et 1,3 milliard en Chine; donc ce nest pas parfaitement corrl a la surface des pays. Actuellement, il y a 6,7 milliards dhabitants sur Terre. Logique dmographique: la France. 1901, en France lesperance de vie moyenne est de 45 ans pour les hommes et 48 ans pour les femmes. 2000, lesperance de vie moyenne est de 75 ans pour les hommes et 82 ans pour les femmes et aujourdhui, cest encore plus lev. Accroissement le plus intense est en 1947 due la vaccination et la scurit sociale daprs guerre. La scurit sociale et notamment les allocations familiales cest de largent qui est arriv largement dans les foyers (notamment les foyers avec beaucoup denfants, les foyers les moins riches) et cest avec cet argent que le pays sest modernis notamment dans les classes ouvrires ou les toutes petites classes moyennes. Donc lesperance de vie de tout le monde samliore. Schma de transition dmographique : bien connatre ! Lesprance de vie augmente et a augmente donc aussi la population. Imaginez quil y ait le mme nombre de naissance et que les gens vivent plus vieux, vu quil y en a moins qui meure, forcement la population saccrot. On pourrait imaginer le contraire: les gens ne vivent pas plus vieux mais comme il y a de plus en plus denfants, a va accrotre la population. Accroissement de la population mondiale: (voir schma) on a des priodes (A, B, C, D). On va voir plusieurs variables: le taux de natalit (ligne bleue), le taux de mortalit, le taux de croissance de la population, la population totale. Ce qui va nous intresser, cest davoir les taux de croissance et ces derniers vont tre dtermins par un certains nombres de choses. Le taux de natalit (taux: % par rapport a la population) est le pourcentage denfant que fait un groupe sociale. En France, le taux de natalit est un peu suprieur a 2 et pour le nombre de dcs. Cela veut dire que si 2 personnes meurent, il est n un peu plus de 2 enfants. Donc en France, la population augmente naturellement avec un renouvellement des gens qui meurent. Dans un certains nombres 9/14

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de pays (presque tous les pays europens) le taux de renouvellement peut atteindre 1 personne, dans ce cas, le nombre de naissance ne compense plus le nombre de dcs ce qui entrane une diminution de la population totale. Alors que si on a plus de naissance que de dcs, on aura au contraire, une augmentation de la population totale. Le taux de mortalit: Si vous avez (comme cela se passait souvent avant), un taux de mortalit et un taux de natalit peu pres gal, vous avez une population en quilibre, pas de transition dmographique. Dans la phase de pr-transition, ce qui se passait autrefois (vers 1850 jusqu' la fin du 19eme sicle), pour avoir 2 enfants vivants lge de 20 ans dans les familles ouvrires, il fallait avoir mis 7 enfants au monde. Et encore, a cette poque, on fait des grandes enqutes et ceux qui arrivent lage de 20 ans, 70% dentre eux sont dans un tel tat physique quils sont rforms pour ce que lon appellerait aujourdhui les obligations militaires; ils sont vivants mais tout abms. On voit trs bien quil va y avoir normment de naissance: taux de natalit trs lev; mais il va y avoir un taux de mortalit considrable. La population est donc peu prs stable. A lpoque de Louis XIV, la France a 17 millions dhabitants et est le pays le plus peupl dEurope. Donc la puissance de la France dans son histoire, ce nest pas seulement sa puissance intellectuelle (sicle des lumires), cest surtout une force dmographique. Et la question de la dmographie notamment avec lAllemagne reste absolument centrale car a reprsente galement le nombre de personnes mobilises pour leffort de guerre etc. Donc phase de pr-transition, la population totale est beaucoup moins leve quaujourdhui, avec beaucoup de naissance mais galement beaucoup de dcs avec donc un taux de croissance faible. C'est stable. Ensuite, on va arriver dans une priode o les taux de natalit et les taux de mortalit vont tre trs bas. Le taux de croissance de la population va se stabiliser et donc on va arriver dans une situation nouvelle o on aura donc des taux tous trs bas mais stabiliss, pratiquement au mme niveau : taux de croissance, taux de natalit, taux de dcs. alors que la population totale aura augmente. Quel est le mcanisme? A un moment donn, dans cette phase qui est la phase de transition, il va y avoir avance des conditions de vie, avance des connaissances mdicales et donc dans un premier temps, on va faire baisser massivement le taux de mortalit (notamment la mortalit des petits enfants). Mais donc, dans ce premier temps, les populations sont compltement habitues continuer faire des enfants (enfants: richesse des familles pauvres) on a pas encore compris que le monde change. On est dans une priode o le nombre de naissance devient considrablement suprieur au nombre de dcs. Logiquement, la population totale explose. Cest ce qui se passe dans les pays du nord de lAfrique actuellement. Cette priode est la phase 1. Evidemment, les gens ont des yeux pour voir, pour voir que lon meure moins et que pour avoir 2 enfants vivants lage de 20 ans, il ny a plus besoin den faire 7. Donc, a ce moment, on entre dans la 2eme phase dans laquelle la mortalit continue baisser car les progrs continuent beaucoup; les gens commencent comprendre et se mettent a faire beaucoup moins denfants. A tel point que dans certaines familles on ne fait mme plus denfant ou 1 seul enfant. Donc chute massive de la natalit. La chute de la natalit et la chute de la mortalit vont se rejoindre pour avoir ces familles que nous connaissons aujourdhui, c'est--dire 1 ou 2 enfants qui enterreront leurs parents. Le niveau de vie augmente galement en fonction du nombre denfant qui entre dans la famille. Plus on est nombreux a partager largent (plus il y a denfants) plus le niveau de vie sera bas. 10/14

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Cest a quil faut comprendre : 1er temps : natalit et mortalit lev avec des populations peu importantes; pas daccroissement. Population totale et tous ses lments sont lquilibre. Phase 1 de la transition: mortalit chute, natalit reste constante donc population augmente et augmentation de lesprance de vie de tout le monde (vieux et enfants). Phase 2 de la transition: mortalit chute mais natalit chute aussi. On se met faire moins de bbs. Post-transition (poque actuelle): population totale augmente mais qui sest stabilise donc natalit mortalit et taux daccroissement peu prs gals. Question dlve: Peut-on lire ce graphique dans le sens inverse ? Est ce quune transition dmographique dans lautre sens existe ? Rponse Lazarus : Si on prend le Sida: les populations taient pratiquement en post transition, puis le Sida est apparu et il tue un nombre considrable de jeunes et qui va faire quun nombre considrable de nouveaux ns naissent sropositifs et vont mourir aussi. La population totale qui tait stabilise va chuter. Et mme si on veut rgler le problme en faisant plus de bbs, vu que les bbs se remettent mourir et que les adultes se remettent mourir on a quand mme une baisse de la population totale. Il y a des pays dAfrique o la population a baiss de 30 40 %. Cest pas a lenvers parce que les progrs de la mdecine on les connat. Mais par contre, ds quon va mettre en place des trithrapies, des vaccinations, ds quon va duquer les gens, ds quon va avoir des politiques publiques un peu plus ouvertes et moins frileuses, a ce moment l, alors que la mortalit avait beaucoup augmente et que la population avait beaucoup diminue, que la mortalit diminue et que la population va dans un premier temps se stabilise plus bas, ensuite cette population remontra. La population africaine qui est trs marque va arriver 1 milliard et malgr le Sida, quand on additionne tous les pays, mme si il y a eu une chute massive de lesprance de vie dans certains pays, dans lensemble cette population est en progression constante. Il faut imaginer que chacune de ces situations dmographiques correspond galement un certain niveau de connaissance, un certain niveau dorganisation de ces Etats. Un rgime dictatorial trop archaique par exemple, explose car cela ne correspond plus aux socits quand elles bougent. Les questions qui vous seront poses cest quel est le taux de natalit et de mortalit avant et aprs la transition, enfin ce genre de choses Pendant la priode A, les bbs meurent jeune. Dans les pays occidentaux, les maladies entranent une mortalit importante des enfants de moins de 1 an jusqu la fin du 18me sicle. La mortalit infantile est autour de 250 pour 1000 naissances. Vous allez voir quaujourdhui, dans certains pays, on est toujours des taux de mortalit de 30 % (300 pour 1000) alors quen France, on est 3,5 pour 1000. La mortalit infanto adolescente (jusqu 19 ans) est aussi 250 pour 1000. Donc vous voyez que uniquement la, jusqu lge de 20 ans, en moyenne, 2 enfants sur 4 sont morts avant 20 ans. La deuxieme cause lpoque est la mortalit lge adulte, notamment celle des femmes dont la mortalit augmente autour de laccouchement. Un accouchement peut faire natre un enfant mort mais il peut galement tuer les mres (via hmorragie ou maladies infectieuses avec fivre puerprale dans ce cas, lenfant est contamin par le lait de la mre et meure galement). Sur 100 11/14

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femmes il y en a 6 qui meurent lors de laccouchement. Lesprance de vie des hommes et des femmes est a peu prs pareil alors quaujourdhui, partout sur la plante, les femmes vivent plus longtemps que les hommes. Pendant la priode B, il y a des progrs extraordinaire de la mdecine et une amlioration des conditions conomiques qui font baisser de faon spectaculaire la mortalit globale. Le taux maximum daccroissement naturel va tre dans les annes 60 (courbe en cloche). Dans un 1er temps, le taux daccroissement augmente massivement et ensuite, il revient comme avant mais la population est beaucoup plus importante. Remarque dlve: une courbe inverse est possible si le taux de natalit dun pays est 1 voir 0 et fatalement, si il ny a pas de migration, la population diminuera. Rponse professeur : vous avez raison. La on vous montre un mcanisme qui est un modle dmographique (thorique) et qui explique ce qua t la transition dmographique. En lespace de quelques annes, des pays o il y avait 10 millions dhabitants passe 60 millions dhabitants, il faut voir limportance que a a. Il y a 1,6 milliard dhabitants en 1914 et moins dun sicle aprs, on est a 6 milliards et demi; on multiplie quasiment par 4 au niveau mondial. Il y a des pays qui ont commenc les progrs de la mdecine et diminu les taux de natalit. Si on prend la France, ds la fin du 19me sicle, ce processus est dj amorc; si on a la loi de 1920, dont je vous ai dj parl, qui interdit la contraception, lavortement, qui va mettre des peines extrmement svres pour les avorteurs cest quon est dans une priode de sous natalit. Un pays comme la France, pendant pas mal dannes jusquaux annes actuelles navait pas un nombre de naissance qui renouvelait sa population. Donc si vous prenez un pays, plus il senrichit, plus il diminue sa natalit et a peut donc en effet faire baisser sa population totale. En France, les familles migrantes font encore beaucoup denfants mais une gnration aprs, ces familles migrantes ne font plus que 2 ou 3 enfants car elles ont compris que si elles veulent levs leur enfant, quil aille a luniversit et quil ait une bonne carrire, il ne faut pas avoir trop denfant. Quelque soit le pays du monde, cest le mme mcanisme. Cest pour a quau niveau mondial, on est encore dans une acclration et que les prospectives savent qu'au fur et mesure qu'augmentera le niveau de vie dans diffrents pays, tous les pays o le niveau de vie augmente verront baisser leur natalit et donc il y a plusieurs scenarios sur ce qui se passera dans 20 ou 30 ans. Pour l'avenir, l'augmentation de la population est dpendante de plusieurs lments avec des effets d'inertie. Actuellement, pour le SIDA, mme les pays les plus pauvres commencent avoir accs aux trithrapies, le SIDA va surement peser moins lourd qu'on le croyait. En 1900, la population mondiale tait de 1,5 milliards. En 1975, la population mondiale tait de 3,5 milliards. En 2005, la population mondiale tait de 6,5 milliard. Aujourd'hui en 2011, on est entre 6,7 et 7 milliards. Projection de la population mondiale en 2050 : 3 hypothses : -10 milliards -9 milliards -7,8 milliards donc un accroissement qui n'est pas trs important par rapport ce que nous connaissons aujourd'hui. En fonction de quoi est ce que l'on va formuler ces hypothses? -Hypothse basse : le taux de mortalit peut augmenter. Si il y a plus de gens qui meurent et que le 12/14

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taux de natalit reste peu prs constant, la population va augmenter moins vite ou mme baisser dans certaines zones comme c'est le cas dans certaines zones du SIDA. Les guerres, elles tuent normment de gens mais a dpend du type de guerres. Soi on tue les populations qui sont aujourd'hui des populations civiles puisque les guerres sont aujourd'hui trs mcanises et on envoie 500 000 hommes comment le faisait Napolon. Imaginez ce que c'est que d'envoyer 500 000 hommes dans un pays o il y a en tout 22 millions d'habitants. Pareil pour la guerre de 14 qui a tu des millions d'hommes indpendamment des 10 millions de morts cause de la grippe espagnole qui a tu plus de gens que la guerre, qui a tu des jeunes, c'est dire la force de travail qui ne seront plus paysans, qui ne seront plus ouvriers, qui ne seront plus enseignants ou chercheurs... donc quand vous tuez plusieurs centaines de milliers d'hommes dans un pays qui est peu peupl, videmment, il faudra plusieurs dizaines d'annes pour s'en remettre. Mais vous avez dans des pays pauvres et notamment dans des pays africains une manire de tuer les personnes en trs grand nombre et c'est pas en dpensant des fusils, de la poudre ou des balles, c'est tout simplement en les dportant dans des zones o il n'y a pas manger, en les faisant mourir de faim. Et l, si vous laissez les gens mourir de faim, que ce soit organis ou bien qu'on dplore alors qu'on a tout fait pour que a arrive, scheresse plus dportation plus les gens hors de chez eux, c'est ce qu'on lit dans les journaux, il en meurt 10 000, 100 000 ou plus et a fait des saignes extrmement importantes ou au moins sur une zone pour une population. Si on prend au niveau mondial, c'est pas norme, toute la priode o il y a les gnocides, les exterminations de masse, les armes de destruction massive, c'est en mme temps historiquement la priode o laquelle la population mondiale augmente le plus ce qui est paradoxal. Mais si vous le prenez tout de mme des chelles qui sont des chelles rgionales, cela peut tre extrmement pjoratif. On a donc une dgradation des conditions sanitaires rsultant de conflits. Ds qu'on est en priode de conflit, tout se dsorganise. Par exemple la France en 1939 c'est un des pays trs avanc au niveau international jusqu' la fin du 19e sicle, c'est le lieu de la sant publique, des grandes dcouvertes mdicales, c'est l que se tiennent toutes les runions internationales pour l'hygine, les pidmies et donc la France est relativement avance et on a une mortalit infantile avant que ne commence la guerre 60/1000 naissances. A la fin de la guerre, le mme pays est 110/1000 de mortalit infantile, a double quasiment. Ensuite une fois que les progrs vont venir, on est 3,5/1000 aujourd'hui sachant qu'en Seine Saint Denis on a les plus mauvais chiffres de France, on est 4,1/1000 ce qui parat catastrophique mais par rapport autrefois c'est diffrent. Ce que l'on craint aussi, et a va tre la peur de notre gnration, c'est les dgradations des qualits sanitaires lies aux problmes environnementaux. Risque de grandes maladies nouvelles, peur des OGM, peur des choses chimiques, la chaleur de la plante, ces pluies diluviennes qu'on ne connaissait pas ou qu'on a oubli plutt dans les annes prcdentes, ces tremblements de terre, est ce qu'il ne va pas y avoir une dgradation de l'environnement menaant la survie de l'espce ou une partie de celle-ci. a c'est l'hypothse o le taux de mortalit augmenterait. Autre hypothse, si tout se passe bien ou si il y a des trs grands retards avec des ingalits conomiques massives o certains pays resteront dans une grande prcarit mais connaitront tout de mme la vaccination, ils connaissent de plus en plus l'eau potable mme si il y a 1 milliard de gens peut tre qui n'ont pas l'eau potable mais ds que dans des pays qui sont encore trs pauvres, il y aura un peu d'ducation pour la sant avec la vaccination, on peut avoir trs vite une baisse massive 13/14

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de la mortalit et surtout chez les petits enfants alors que les familles continuent faire normment d'enfants parce qu'elles sont dans la pauvret donc c'est l qu'on a l'hypothse haute. Plus il y aura d'ingalits de dveloppement conomique sur la plante plus une partie de la population mondiale continuera faire beaucoup d'enfants. Retranscripteurs : Philippe MARIANO et Jean MIRABEL Relectrice : Mlisande ROSSIGNOL

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