artigo original

Avaliao da qualidade de vida e percepo de mudana em pacientes com esquizofrenia

Assessment of quality of life and perception of change in patients with schizophrenia
Luciana Cesari, Marina Bandeira
resumo
objetivo: Investigar os fatores associados qualidade de vida (QV) em pacientes com esquizofrenia, em particular a percepo de mudanas pelo prprio paciente, em funo do tratamento recebido em servios de sade mental. mtodo: O estudo foi conduzido em Divinpolis (MG), com pacientes atendidos no Servio de Referncia em Sade Mental. Foram realizadas entrevistas individuais estruturadas com a aplicao da Escala de Qualidade de Vida (QLS-BR), Escala de Mudana Percebida (EMP) e questionrio sociodemogrfico e clnico. Foram conduzidas trs anlises de regresso linear mltipla, para determinar a importncia relativa dos fatores preditores da QV. resultados: Participaram deste estudo 72 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino (59,7%), com diagnstico de esquizofrenia paranoide (87,5%). A QV dos pacientes enquadrou-se na categoria de considervel prejuzo, com um escore mdio global de 3,64. A mdia global das mudanas percebidas pelos pacientes foi de 2,46. Os principais preditores de melhor QV foram: em primeiro lugar, o escore global de mudana percebida e os escores das subescalas Aspectos psicolgicos e sono e Ocupao e sade fsica. Outros trs preditores foram: estar trabalhando, tomar a medicao sozinho e fazer uso de medicao apenas do tipo oral. concluso: A percepo de mudanas pelo prprio paciente, em funo do tratamento, um fator preditivo importante da QV.

palavras-chave Qualidade de vida, avaliao de resultados (cuidados de sade), esquizofrenia, servios de sade mental.

abstract
Objective: To investigate the factors associated to the quality of life (QOL) of patients with schizophrenia, specially their own perception of changes as a result of treatment received in mental health services. Method: The study was conducted in Divinpolis (MG), with patients attending the Reference Service for Mental Health. Individual structured interviews were conducted in order to apply the Quality of Life Scale (QLS-BR), the Scale of Perceived Change (EMP) and socio-demographic and clinical questionnaire. Three multiple linear regression analysis were performed in order to determine the relative contributions of differents predictors of QOL. Results: Participated in this study 72 patients, mostly males (59.7%), diagnosed with paranoid schizophrenia (87.5%). The patients QOL fitted into the category of considerable damage, with a global average score of 3.64. The global average score of perceived chan-

1 Universidade Federal de So Joo del-Rei (UFSJ), Departamento de Psicologia, Laboratrio de Pesquisa em Sade Mental (LAPSAM).
Recebido em 25/5/2010 Aprovado em 21/10/2010

Endereo para correspondncia: Marina Bandeira e Luciana Cesari Departamento de Psicologia, Laboratrio de Pesquisa em Sade Mental (LAPSAM), UFSJ Praa Dom Helvcio, 74 36301-160 So Joo del-Rei, MG E-mails: bandeira@ufsj.edu.br e lucesari_psic@yahoo.com.br

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Keywords Quality of life, outcome assessment (health care), schizophrenia, mental health services.

ges was 2.46. The main predictors of better QOL were: firstly, the global score of perceived change and two subscales scores of Psychological aspects and sleeping condition and Occupation and physical health. Other three predictors were: to be working, to take medication by oneself and to use only oral type medication. Conclusion: The patients perceived changes due to treatment outcome, is an important predictive factor of patients QOL.

introduo
O foco das pesquisas em sade mental tem se voltado, cada vez mais, para a avaliao da qualidade dos servios comunitrios, que visam, prioritariamente, reinsero social e qualidade de vida (QV) dos pacientes com transtornos psiquitricos1,2. A Organizao Mundial da Sade (OMS) tem apontado para a necessidade de avaliar continuamente esses servios, com uma abordagem integrativa, que inclua as perspectivas dos profissionais dos servios, familiares e pacientes3. De acordo com a OMS, os servios de sade mental devem proporcionar aos pacientes cuidados clnicos e no clnicos relevantes, visando reduzir o impacto da doena mental e melhorar sua QV4. Para isso, torna-se necessrio avaliar a QV dos pacientes com transtornos psiquitricos, em particular os portadores de transtornos mais graves, como a esquizofrenia2,5. A esquizofrenia uma doena crnica, com importante carga financeira e social para o paciente, seus familiares e a sociedade. Essa carga refere-se aos custos com o tratamento, perda da produtividade e do status funcional, s limitaes impostas pela doena e diminuio da QV6. Um dos focos dos estudos nessa rea tem sido o de investigar quais so os fatores que contribuem para uma melhor QV dos pacientes com esquizofrenia2. No contexto da avaliao dos servios de sade mental, questiona-se em que grau os resultados do tratamento constituem um fator que contribui para uma melhor QV dos pacientes2,7-18. A avaliao dos resultados do tratamento tem sido considerada uma parte importante da avaliao dos servios, em particular com medidas relatadas pelos prprios pacientes, ou Patient-Reported Outcomes, tambm denominados instrumentos PRO19. Dentre essas medidas, destacou-se, recentemente, a avaliao das mudanas percebidas pelos prprios pacientes, como resultado do tratamento recebido, na sua condio clnica, bem-estar fsico, autonomia, bem-estar psicolgico e na sua vida em geral20. Em uma busca nas bases do Medline, SciELO e Lilacs, foram encontrados 12 estudos que procuraram identificar se os resultados obtidos com o tratamento psiquitrico seriam um dos fatores determinantes que contribuem para uma melhor QV em pacientes com transtornos psiquitricos, principalmente entre pacientes com diagnstico de esquizofrenia7-18. De forma geral, esses estudos mostraram que a QV desses pacientes depende da ocorrncia de resultados
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positivos do tratamento recebido nos servios de sade mental, em termos da diminuio da sintomatologia, melhor condio mental e maior grau de funcionalidade dos pacientes, geralmente avaliados por profissionais. Dentre esses estudos, apenas dois utilizaram medidas de resultados relatados pelos prprios pacientes8,12 e nenhum deles incluiu a aferio da percepo de mudanas. H, portanto, carncia de estudos sobre essa temtica. O objetivo do presente trabalho foi investigar em que grau a percepo de mudanas pelos prprios pacientes, como resultado do tratamento, seria um fator preditivo da QV de pacientes com esquizofrenia, comparando-se tambm diferentes variveis sociodemogrficas e clnicas.

mtodo
Delineamento
Este estudo consiste em uma pesquisa avaliativa, do tipo somativa ou dos efeitos, que foi definida por Selltiz et al.21 como uma pesquisa que avalia os resultados de um servio, programa de interveno ou tratamento, contrariamente a uma pesquisa que avalia o processo, esta ltima denominada pesquisa avaliativa do tipo formativa. O desenho do estudo de corte transversal, tendo em vista que as medidas foram tomadas em um mesmo momento no tempo22. O estudo visa avaliar relaes entre variveis, sem manipulao experimental, ou seja, sem a introduo de uma varivel de tratamento aos pacientes.

Participantes
Participaram deste estudo pacientes que residiam na cidade de Divinpolis (MG) e que recebiam tratamento ambulatorial no Servio de Referncia em Sade Mental (Sersam) da referida cidade. Segundo dados do IBGE, Divinpolis est localizada na mesorregio geogrfica oeste de Minas Gerais e a estimativa do nmero de habitantes de 216 mil. Alm do Sersam, a cidade conta com um hospital psiquitrico. Os pacientes foram includos na amostra conforme os seguintes critrios: diagnstico de esquizofrenia indicado no pronturio, classificado segundo a Classificao Internacional de Doenas da OMS (CID-10)23; evoluo mnima da doena de um ano; tempo de tratamento no servio superior a um ano; ter idade entre 18 e 55 anos; ausncia de alterao da medicao nos ltimos trs meses e quadro clnico estvel nas trs

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semanas precedentes coleta de dados. Foram adotados os seguintes critrios de excluso: ter diagnstico de doena neurolgica, comprometimento cognitivo ou dependncia de drogas ilcitas e lcool, apresentar dificuldade em compreender as questes das escalas e instrues da entrevista. A amostra foi do tipo no probabilstica e constituiu-se de toda a populao-alvo elegvel do servio que estava acessvel e que atendeu solicitao de participao na pesquisa. O total de sujeitos elegveis no servio, que preenchiam os critrios de incluso e excluso adotados, foi de 156. Todos esses pacientes elegveis foram convidados a participar do estudo por meio de telefonemas e cartas, cujo remetente era o prprio servio. Para os contatos realizados por meio das cartas, foram conduzidas trs tentativas. Do total de 81 contatos feitos por cartas, obteve-se a participao de 20 pacientes. De 75 contatos feitos por telefone, obteve-se a participao de 52 pacientes. No total, participaram deste estudo 72 pacientes.

qualidades psicomtricas dessa escala tambm mostrou indicadores de validade e fidedignidade adequados26. Questionrio sociodemogrfico e clnico: Para a caracterizao da amostra de pacientes, foi utilizado um questionrio sociodemogrfico e clnico que incluiu 44 questes, elaborado especificamente para este estudo. Este questionrio foi submetido a uma comisso de especialistas e a um estudo piloto, visando avaliar sua adequao aos objetivos da pesquisa e a clareza das questes. Para as questes dicotmicas, optou-se pela seguinte categorizao das respostas: 1 Sim; 2 No.

Procedimento
Para a realizao deste estudo, foi obtido, primeiramente, o consentimento da direo do Sersam e da Secretaria Municipal de Sade da cidade de Divinpolis. Em seguida, o projeto foi encaminhado Comisso de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de So Joo del-Rei (UFSJ), sendo aprovado conforme o memorando 007/2008. A coleta de dados foi realizada entre os meses de janeiro e junho de 2009. Foram feitas entrevistas individuais com os pacientes, nas dependncias do SERSAM, por uma psicloga previamente treinada para esse fim. Foi solicitada, aos pacientes, a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As entrevistas foram realizadas conforme a seguinte ordem de aplicao dos instrumentos: QLS-BR, EMP e questionrio sociodemogrfico e clnico. No houve conflito de interesse nesta investigao.

instrumentos de medida
Foram utilizados trs instrumentos de medida: Escala de Qualidade de Vida (QLS-BR), Escala de Mudana Percebida (EMP) e Questionrio Sociodemogrfico e Clnico. Escala QLS-BR: Esta escala possui 21 itens que avaliam a QV de pacientes com diagnstico de esquizofrenia, por meio de uma entrevista semiestruturada. As alternativas de resposta para os itens esto dispostas em uma escala do tipo Likert de sete pontos, cuja marcao fica sob julgamento do entrevistador, aps questionar os pacientes a respeito de cada item. Os escores 5 e 6 indicam funcionamento inalterado; 2 a 4, considervel prejuzo e 0 ou 1 refletem prejuzo grave. A escala abrange trs domnios da vida dos pacientes: rede social, nvel ocupacional, funes intrapsquicas e relaes interpessoais. O estudo das qualidades psicomtricas dessa escala mostrou indicadores de validade e fidedignidade adequados24. Escala EMP: Esta escala possui 19 itens que avaliam as mudanas percebidas pelos prprios pacientes, em funo do tratamento recebido. Essa avaliao independe do diagnstico do paciente e realizada por meio da aplicao da escala, em situao de entrevista estruturada. Dentre os itens da escala, 18 avaliam as mudanas percebidas pelo paciente em trs dimenses de suas vidas: ocupao e sade fsica, dimenso psicolgica e sono, relacionamentos e estabilidade emocional. O ltimo item (item 19) avalia, globalmente, as mudanas percebidas na vida, em geral. As alternativas de resposta aos itens esto dispostas em uma escala do tipo Likert de trs pontos, sendo 1 pior do que antes, 2 sem mudana e 3 melhor do que antes. As perguntas e as alternativas de resposta so lidas pelo entrevistador, que marca a resposta indicada oralmente pelo paciente. Essa escala foi elaborada por Mercier et al.20, tendo sido adaptada para o Brasil por Bandeira et al.25 e validada por Bandeira et al.26. O estudo das

Anlise de dados
Os dados coletados foram computados no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS-PC), verso 13.0. Foram realizadas anlises estatsticas descritivas dos dados, com o clculo das mdias e porcentagens das variveis sociodemogrficas e clnicas, assim como dos escores das escalas EMP e QLS-BR. Para avaliar as diferenas entre os escores mdios das subescalas da EMP e QLS-BR, foram realizadas anlises de varincia (ANOVA) e teste post hoc de Tukey. Essas anlises foram realizadas aps a verificao da normalidade dos dados globais de percepo de mudana e QV, pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Para a anlise dos fatores associados QV, foi considerada como varivel dependente, tambm denominada varivel resposta, a mdia global da QLS-BR. Primeiramente, foram realizadas anlises estatsticas univariadas, visando identificar as variveis a serem includas na anlise de regresso posterior. Para isso, utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes, para a comparao de grupos e a anlise de correlao de Pearson, para variveis contnuas. As variveis sociodemogrficas, clnicas e de percepo de mudana que apresentaram relao significativa com a QV (p 0,05) foram selecionadas para as anlises multivariadas. Conforme a indicao da literatura da rea sobre a criao de modelos
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de regresso linear27, incluiu-se tambm, nessas anlises, as variveis no significativas com valor de p de at 0,25. Aps a verificao da normalidade das variveis referentes aos escores das escalas EMP e QLS, por meio dos testes Kolmogorov-Smirnov e Durbin-Watson e da homocedasticidade dos dados e independncia dos resduos, pela anlise dos grficos P-P, foram conduzidas trs anlises de regresso linear mltipla para identificar os fatores associados QV. Os modelos de regresso foram construdos por meio da tcnica stepwise28 e incluram a constante, j que era possvel atribuir a pontuao 0 s questes da escala QLS-BR29. Foram feitas trs anlises de regresso. A primeira anlise foi realizada apenas com as variveis sociodemogrficas e clnicas, visando identificar inicialmente, dentro dessa categoria de variveis, quais delas contriburam mais para uma melhor QV, sem a interferncia de outras categorias de variveis. A segunda anlise de regresso incluiu as variveis sociodemogrficas e clnicas e os escores mdios das trs subescalas da EMP, visando identificar se as subescalas de percepo de mudanas teriam uma maior contribuio para a QV, comparativamente s variveis sociodemogrficas e clnicas, e quais dessas subescalas se destacariam nessa relao. A terceira anlise de regresso incluiu, alm das variveis sociodemogrficas e clnicas, o escore global mdio da EMP, visando identificar se a percepo global de mudana teria maior contribuio na QV dos que as demais variveis. As medidas de escore global e das subescalas de percepo de mudana foram separadas em dois modelos distintos de regresso, para evitar a colinearidade entre elas, tendo em vista que o escore global consiste na mdia das subescalas. As anlises feitas, por meio desses trs modelos de regresso, permitiram, portanto, verificar o efeito isolado e combinado das diversas variveis na determinao da QV. O critrio para permanncia de uma varivel nos modelos finais de regresso foi o valor de p 0,05. A ordenao das variveis, como fatores preditores da QV, seguiu a ordem dos valores do coeficiente Beta, obtidos na anlise de regresso.

tabela 1. Frequncias absolutas (n) e relativas (%) das variveis sociodemogrficas e clnicas dos pacientes
Variveis Sexo Masculino Feminino Escolaridade Analfabeto e escola especial Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo ou mais Situao conjugal Vivendo com companheiro Vivendo sem companheiro Recebe renda Sim No Valor da renda 2 salrios > 2 salrios No soube informar Se o paciente aposentado Sim No Se o paciente trabalha Sim No Diagnstico (CID10) Esquizofrenia paranoide Outras* Realiza outros tratamentos mdicos Sim No Atividades realizadas no servio de sade mental Apenas consulta Consulta e pegar a medicao Consulta, pegar a medicao e participar de atividades teraputicas Frequncia de comparecimento no servio Consulta e outros Apenas consulta Forma de administrao da medicao Oral Injetvel Oral e injetvel Autonomia do paciente no uso da medicao Sim No n 43 29 3 42 27 12 60 50 22 46 3 1 37 35 15 57 63 9 31 41 22 45 5 % 59,7 40,3 4,2 58,3 37,5 16,7 83,3 69,4 30,6 92 6 2 51,4 48,6 20,8 79,2 87,4 12,6 43 57 30,6 62,5 6,9

50 22 60 1 11 48 24

69,4 30,6 83,3 1,4 15,3 66,7 33,3

resultados
Descrio da amostra
Os resultados referentes s caractersticas sociodemogrficas e clnicas dos pacientes esto dispostos na tabela 1. A mdia de idade encontrada foi de 40,6 anos. Dentre os pacientes, 59,7% eram do sexo masculino. A maioria (58,3%) possua o primeiro grau incompleto. Com relao ao estado conjugal, a maioria vivia sem um companheiro (83,3%). Quanto renda, a maior parte dos pacientes (69,4%) possua alguma fonte de renda e, dentre esses, 92% recebiam menos de dois salrios-mnimos. Quanto situao de trabalho, a maioria (79,2%) no trabalhava e 51,4% eram aposentados.
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* Nesta categoria, esto includos: esquizofrenia hebefrnica, esquizofrenia indiferenciada, esquizofrenia no especificada e sem a descrio do subtipo.

A maioria dos pacientes (87,4%) possua o diagnstico de esquizofrenia paranoide. A durao mdia da doena foi de 16,3 anos e a durao mdia do tratamento no servio foi de 8,6 anos. Dos entrevistados, 43% recebiam outros tratamentos mdicos. Os pacientes tomavam, em mdia, 3,1 medicamentos, e a maioria (83,3%) tomava apenas medicao oral. A mdia de tempo de inalterao da medicao foi de 22,3 meses. A maioria dos pacientes estudados (93,1%) recebia apenas tratamento ambulatorial, no participando de nenhuma atividade teraputica no servio.

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Qualidade de vida
Os escores obtidos na escala QLS-BR foram submetidos ao teste Kolmogorov-Smirnov, apresentando valor de p igual a 0,94 (escore K-S = 0,53), o que indica uma distribuio normal desses dados. Os valores da mdia global e dos trs domnios de QV se enquadraram na categoria de considervel prejuzo no funcionamento dos pacientes (Tabela 2). A mdia global de QV foi de 3,64 e, para as subescalas, os valores variaram entre 3,53, no domnio Rede social, e 4,01, no domnio Nvel ocupacional. Os escores mdios dos trs domnios foram submetidos a uma anlise comparativa, por meio da anlise de varincia (ANOVA) e teste post hoc de Tukey. Os resultados mostraram que o grau de QV no diferiu nas trs dimenses avaliadas. Com relao categorizao da QV, por grau de prejuzo na vida do paciente (Tabela 2), pode-se constatar que as maiores porcentagens de pacientes se enquadraram na categoria de considervel prejuzo, para todas as dimenses avaliadas, com destaque para a dimenso Funes intrapsquicas e relaes interpessoais (84,7%) e a dimenso Rede social (73,6%). Pode-se observar, igualmente, que a dimenso Nvel ocupacional apresentou a maior porcentagem de pacientes com funcionamento inalterado (37,5%), comparativamente s outras dimenses. A categoria de Prejuzo grave incluiu uma baixa porcentagem de pacientes.

menso Aspectos psicolgicos e sono (subescala 2), comparativamente s demais dimenses. Essa subescala avalia os seguintes aspectos da vida dos pacientes: autoconfiana, humor, problemas pessoais, interesse pela vida, enfrentamento de situaes difceis e qualidade do sono. As mdias das outras duas subescalas no apresentaram diferenas estatisticamente significativas entre si. Pode-se observar ainda, na tabela 3, as porcentagens de pacientes que perceberam melhora, piora ou ausncia de mudanas, em cada item da escala EMP. Os resultados mostraram que a maioria dos pacientes percebeu uma melhora, em geral, em suas vidas (88,9%) em funo do tratamento recebido (item 19, global). Resultados mais diferenciados foram obtidos para os 18 itens especficos das subescalas. O item que apresentou maior porcentagem de melhora percebida (81,9%) foi o que se refere aos problemas pessoais dos pacientes. O item com maior ndice de ausncia de mudana se referiu sexualidade, para o qual 62,5% dos pacientes relataram no ter percebido nenhuma mudana, em funo do tratamento. O item com maior ndice de piora foi o da sade fsica, no qual 26,4% dos pacientes relataram ter percebido uma piora, em funo do tratamento, seguido dos itens energia (23,6%) e sexualidade (20,8%).

anlise univariada
A descrio completa dessas anlises encontra-se em Cesari30, sendo apresentada resumidamente a seguir. Os resultados das anlises univariadas dos fatores associados QV global (Tabela 4) mostraram que os pacientes que tomavam a medicao sozinhos (p = 0,01), que trabalhavam (p = 0,001), viviam com um companheiro (p = 0,02) e que tomavam apenas medicao do tipo oral (p = 0,03) apresentaram QV significativamente melhor, quando comparados aos pacientes que precisavam de ajuda para tomar seus medicamentos, no trabalhavam, no viviam com um companheiro e que faziam uso conjunto de medicao psiquitrica oral e injetvel. Os dados da medicao utilizados na presente pesquisa no incluam a descrio dos tipos especficos de medicamento, apenas a forma de administrao. Alm disso, quanto maior foi o nmero de meses de uso da mesma medicao, melhor foi a QV dos pacientes (p = 0,03).

Mudanas percebidas pelos pacientes

Os escores globais obtidos na escala EMP foram submetidos ao teste Kolmogorov-Smirnov, que apresentou valor de p igual a 0,13 (escore K-S = 1,16), indicando uma distribuio normal desses dados. A tabela 3 apresenta os escores mdios de percepo de mudana para a escala global e para as trs subescalas da EMP. Encontrou-se um escore mdio global igual a 2,46. Os resultados das subescalas mostraram que as mdias obtidas variaram de 2,31, na dimenso Ocupao e sade fsica, a 2,62, na dimenso Aspectos psicolgicos e sono. Para comparao dos dados das trs subescalas, foi feita uma anlise de varincia (ANOVA) e teste post hoc de Tukey e os resultados mostraram que o grau de melhora percebida pelos pacientes foi significativamente mais elevado na di-

tabela 2. Mdias dos escores de qualidade de vida para a escala global e subescalas da QLS-BR e porcentagens e frequncias absolutas (n) dos pacientes classificados nas categorias de funcionamento por subescala
Subescalas e escala global n Rede social Nvel ocupacional Funes intrapsquicas e relaes interpessoais Escore global
F = 3,17; p = 0,06.

Prejuzo grave (0-1,99) % 8,3 8,3 6,9 5,6 6 6 5 4

Considervel prejuzo (2- 4,99) n 53 39 61 60 % 73,6 54,2 84,7 83,3

Funcionamento inalterado (5 a 6) n 13 27 6 8 % 18,1 37,5 8,3 11,1

Mdias

3,53 4,01 3,58 3,64

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tabela 3. Mdias dos escores de percepo de mudana pelos pacientes, para a escala global e subescalas da EMP e porcentagens de pacientes que perceberam melhora, ausncia de mudana ou piora, em cada item da escala
Subescalas, item global e escala global Ocupao e sade fsica Itens Atividades de lazer Energia Tarefas de casa Capacidade de cumprir as obrigaes e tomar decises Interesse em trabalhar ou se ocupar com alguma coisa Sexualidade Apetite Sade fsica Aspectos psicolgicos e sono Sentimento de confiana em si prprio Humor Problemas pessoais Sentimento de interesse pela vida Capacidade de suportar situaes difceis Sono Relacionamentos e estabilidade emocional Convivncia com amigos e amigas Estabilidade das emoes Convivncia com outras pessoas Convivncia com a famlia Item global Escala global
* F = 12,26; p = 0,00.

% Piora 16,7 23,6 4,2 5,6 13,9 20,8 13,9 26,4 6,9 5,6 4,2 4,2 5,6 9,7 9,7 8,4 5,6 6,9 1,4 _

% Sem mudana 31,9 23,6 45,8 34,7 29,2 62,5 33,3 44,4 19,5 33,3 13,9 40,2 37,5 12,5 59,7 45,8 33,3 25 9,7

% Melhora 51,4 52,8 50 59,7 56,9 16,7 52,8 29,2 73,6 61,1 81,9 55,6 56,9 77,8 30,6 45,8 61,1 68,1 88,9

Mdias 2,31

2,62*

2,44

Avaliao global das mudanas

2,46

tabela 4. Variveis selecionadas para as anlises multivariadas

Categorias Variveis sociodemogrficas e clnicas Variveis significativas com p 0,05 Se o paciente toma o medicamento sozinho Se o paciente trabalha Se o paciente vive com companheiro Tipo de medicao Nmero de meses de inalterao da medicao EMP global EMP ocupao e sade fsica EMP aspectos psicolgicos e sono EMP relacionamentos e estabilidade emocional Valores das anlises univariadas t = 2,55 t = 3,60 t = -2,43 t = 2,23 r = 0,25 r = 0,76 r = 0,64 r = 0,66 r = 0,64 Variveis com p 0,25 Se o paciente faz outros tratamentos mdicos Frequncia de comparecimento no servio Se o paciente tem renda Valores das anlises univariadas t = 1,55 t = 1,25 t = 1,65

Escores de percepo de mudana

r: correlao de Pearson; t: teste t de Student.

Para as variveis de percepo de mudana, todas as anlises realizadas apresentaram resultados significativos (p < 0,01). Os dados obtidos mostraram que quanto maior era o escore global de mudana percebida (mdia dos 18 itens da escala) e os escores de percepo de mudanas nas trs subescalas da EMP, melhor era a QV dos pacientes. Outras trs variveis apresentaram relao com a QV, com valores de p 0,25. Foram elas: se o paciente realiza outros tratamentos mdicos (p = 0,13), a frequncia de comparecimento no servio (p = 0,22) e se o paciente possui fonte de renda (p = 0,10).
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Anlise de regresso linear mltipla

Os resultados referentes s anlises de regresso encontram-se dispostos na tabela 5, que apresenta tambm o valor do ndice de Durbin-Watson (DW), que corrobora a hiptese de distribuio normal dos dados. Na primeira anlise, que incluiu apenas as variveis sociodemogrficas e clnicas, os resultados mostraram que a QV foi melhor para os pacientes que tomavam suas medicaes sozinhos, faziam uso de medicao do tipo oral e trabalhavam. O valor do R ajustado mostrou que essas trs variveis explicaram 28% da contribuio das variveis sociodemogrficas e clnicas para o grau de QV.

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tabela 5. Resultados das anlises de regresso linear para os fatores associados qualidade de vida
Modelos Variveis sociodemogrficas e clnicas Varivel preditora Constante Se o paciente trabalha Se o paciente toma o medicamento sozinho Tipo de medicao Variveis sociodemogrficas e clnicas e os escores das subescalas de percepo de mudana Constante EMP aspectos psicolgicos e sono EMP ocupao e sade fsica Se o paciente trabalha Se o paciente toma o medicamento sozinho Variveis sociodemogrficas e clnicas e o escore global de percepo de mudana Constante EMP global Se o paciente toma o medicamento sozinho Se o paciente trabalha Beta +7,19 -1,15 -0,56 -0,62 +0,09 +1,19 +1,03 -0,69 -0,53 -0,58 +2,44 -0,52 -0,60 Erro-padro 0,65 0,27 0,24 0,31 0,85 0,26 0,24 0,20 0,16 0,89 0,27 0,16 0,20 t 11,07 -4,19 -2,37 -2,01 0,11 4,65 4,31 -3,46 -3,20 -0,65 9,04 -3,24 -2,98 p 0,00 0,00 0,02 0,04 0,91 0,00 0,00 0,001 0,002 0,52 0,00 0,002 0,004 R = 0,66 F(8,88) = 45,94 (p = 0,00) DW = 1,42 R = 0,65 F(10,30) = 33,16 (p = 0,00) DW = 1,53 R = 0,28 F(4,03) = 10,29 (p = 0,00) DW = 1,83

A segunda anlise de regresso incluiu, como variveis independentes, os escores das subescalas de percepo de mudana, alm das variveis sociodemogrficas e clnicas dos pacientes. Os resultados destacaram os escores de percepo de mudana na predio da QV. Os fatores que foram mais importantes para predizer uma melhor QV foram: em primeiro lugar, apresentar maior percepo de melhora na subescala Aspectos psicolgicos e sono e maior percepo de melhora na dimenso Ocupao e sade fsica, em seguida tomar a medicao sozinho e estar trabalhando. Essas quatro variveis explicaram 65% da contribuio de todas as variveis para o grau de QV. Na terceira anlise de regresso, que incluiu o escore global de percepo de mudana, alm das variveis sociodemogrficas e clnicas, os resultados apontaram que os principais fatores associados a uma melhor QV foram: em primeiro lugar, apresentar maior grau de percepo global de melhora, em seguida tomar a medicao sozinho e estar trabalhando. Essas trs variveis explicaram 66% da contribuio de todas as variveis para o grau de QV.

discusso
A partir dos resultados encontrados, constatou-se que a QV dos pacientes com esquizofrenia foi determinada, principalmente, pelo grau de melhora percebida pelos prprios pacientes em suas vidas, em funo do tratamento recebido no servio de sade mental, avaliado pela escala EMP. Outros 12 estudos encontraram resultados semelhantes, constatando que a QV estava relacionada com os resultados do tratamento recebido, embora utilizando medidas diferentes de resultados, que no a percepo de mudanas7-18. Esses estudos avaliaram amostras que eram compostas, principal-

mente, por pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo, com exceo da pesquisa de Russo et al.8, que foi constituda por pacientes com diferentes diagnsticos, entre eles depresso (unipolar e bipolar), esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, mania aguda e outros diagnsticos. Desses 12 estudos, 10 avaliaram os resultados do tratamento com medidas tomadas por clnicos treinados, e no por avaliaes de resultados relatados pelos prprios pacientes. As avaliaes dos clnicos envolveram, em geral, medidas da sintomatologia, do estado de sade mental e do nvel de funcionamento dos pacientes. Com relao gravidade da sintomatologia, constatou-se, em sete estudos, que uma menor gravidade dos sintomas, mensurada pela Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) ou Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), associou-se a uma melhor QV, avaliada por diferentes escalas7,9,11,13,15,17,18. No que se refere ao estado de sade mental dos pacientes, encontrou-se, em dois estudos, que um melhor estado de sade mental, avaliado pela escala Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), se relacionou com uma melhor QV, mensurada por diferentes instrumentos14,16. Quanto ao nvel de funcionamento, os resultados de quatro estudos indicaram que quanto melhor era o funcionamento global dos pacientes, avaliado pelas escalas Global Assessment of Functioning Scale (GAF) ou Clinical Global Impression (CGI), melhor era a QV, mensurada por diferentes escalas9-11,14. Apenas dois estudos, dentre os 12 citados, avaliaram a relao entre QV e medidas de resultados relatados pelos prprios pacientes, como o presente trabalho8,12. Porm, essas medidas adotadas nos dois estudos avaliavam o estado de sade mental e a sintomatologia dos pacientes, diferentemente do presente trabalho. Por exemplo, Russo et al.8 encontraram que quanto menor era a gravidade dos sintomas, mensurada pela Behavior and Symptom Identification Scale
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(BASIS-32), melhor era a QV dos pacientes, avaliada pela escala Lehmans Quality of Life Interview (QOLI). Wilkinson et al.12 encontraram que quanto melhor era o estado de sade mental dos pacientes, avaliado pela escala de Goldberg General Health Questionnaire (GHQ-12), melhor era a QV, mensurada pela escala Schizophrenia Quality of life Scale (SQLS). Sendo assim, a presente pesquisa constatou um resultado indito em relao aos 12 estudos encontrados, tendo indicado que a percepo de mudana, tal como relatada pelos prprios pacientes, constituiu a varivel preditiva mais importante de melhor QV. A avaliao da QV, na presente pesquisa, permitiu constatar que os pacientes se enquadraram na categoria de considervel prejuzo no funcionamento, nos dados tanto do escore global quanto dos escores mdios dos trs domnios da escala. Outros dois estudos realizados com a escala QLS-BR encontraram resultados semelhantes. Cardoso et al.24 constataram considervel prejuzo para os dados do escore global de QV e para as trs dimenses da escala QLS-BR, enquanto Santana et al.31 observaram considervel prejuzo apenas para a dimenso Funes intrapsquicas e relaes interpessoais dessa escala. Com relao aos fatores associados QV, a primeira anlise de regresso linear mltipla, que se restringiu s variveis sociodemogrficas e clnicas, indicou que os pacientes que tomavam a medicao sozinhos faziam uso apenas de medicao oral e apresentaram melhor QV. Outros estudos tambm encontraram que a varivel trabalho estava associada a uma melhor QV14,18,32,33. Com relao s outras duas variveis, uma possvel explicao para o resultado encontrado que os pacientes que tm autonomia para tomar sua medicao e que fazem uso apenas de medicao oral provavelmente apresentam um quadro clnico menos grave e aderem melhor ao tratamento, explicando o resultado de QV. No segundo modelo de anlise de regresso, que incluiu os escores das subescalas de percepo de mudanas, os resultados indicaram que os principais fatores preditivos de uma melhor QV dos pacientes foram as percepes de melhora pelos pacientes em dois domnios: Aspectos psicolgicos e sono e Ocupao e sade fsica, alm das variveis tomar a medicao sozinho e trabalhar. No terceiro modelo de anlise de regresso, os resultados mostraram que a percepo de mudana global, bem como a autonomia no uso da medicao e o trabalho, foram os trs fatores preditivos de uma melhor QV. Destaca-se, portanto, no presente estudo, a capacidade de predio da medida de percepo de mudanas pelos prprios pacientes, como indicadora de melhor QV. Alm da percepo de mudana, as variveis trabalho e autonomia no uso da medicao tambm se mostraram importantes, podendo indicar que um maior nvel de independncia dos pacientes contribui para uma melhor QV. Os resultados mostraram que o grau de percepo de melhora pelos pacientes foi maior na dimenso Aspectos
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psicolgicos e sono. Foram constatadas, tambm, maior percepo de melhora no item especfico dos problemas pessoais dos pacientes, maior percepo de piora nas questes referentes sade fsica, energia e sexualidade e maior percepo de ausncia de mudana no item da sexualidade. Costa34, que tambm utilizou a escala EMP, encontrou resultados semelhantes. A autora tambm constatou maiores porcentagens de percepo de melhora na dimenso Aspectos psicolgicos e sono e, em particular, no item referente aos problemas pessoais. Observou tambm que as questes referentes sexualidade e sade fsica apresentaram elevadas taxas de ausncia de mudana e piora, respectivamente. Ausncia de mudana e piora referentes sexualidade tambm foram observadas por Perreault et al.35, utilizando uma verso canadense da mesma escala de medida. A presente pesquisa apresenta algumas limitaes. Por se tratar de um estudo transversal e correlacional, necessria cautela na interpretao dos resultados, visto que a anlise correlacional no permite o estabelecimento de uma relao causal entre os construtos avaliados. Estudos futuros longitudinais poderiam fornecer uma informao mais precisa dessa relao26. Outra limitao que parte dos pacientes elegveis no compareceu para a realizao das entrevistas, o que pode comprometer a representatividade da amostra. Para minimizar esse problema, foi analisada estatisticamente a equivalncia entre os sujeitos que compareceram e os sujeitos faltosos, quanto a algumas variveis sociodemogrficas e clnicas. Constatou-se que os pacientes que participaram e aqueles que no participaram eram equivalentes quanto a sexo, idade, tempo de tratamento no servio e nmero de remdios prescritos, embora tenham diferido quanto ao diagnstico e tempo de tratamento psiquitrico. Com relao ao diagnstico, os pacientes que participaram eram, em sua maioria, portadores de esquizofrenia paranoide, o que pode limitar a generalidade dos dados para os demais subtipos de esquizofrenia. Quanto ao tempo de tratamento psiquitrico, constatou-se que os pacientes que participaram realizavam tratamento psiquitrico h mais tempo do que os que no participaram. Essas duas diferenas podem limitar a generalidade dos resultados para esse tipo de amostra. Os diagnsticos dos pacientes, identificados nos pronturios, no foram submetidos a uma reavaliao por especialistas, mas um estudo precedente, com uma amostra de pacientes com esquizofrenia, havia confirmado, em 95% dos casos, a confiabilidade dos diagnsticos nesse mesmo servio de sade mental24.

concluses
O principal resultado deste estudo que o fator preditivo mais importante da QV foi a percepo de mudana pelos prprios pacientes, em funo do tratamento. Esses resultados confirmam a relevncia da avaliao feita pelos prprios pacientes,

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Qualidade de vida e percepo de mudana

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na aferio dos resultados do tratamento, tendncia que tem sido destacada na literatura da rea, nos ltimos anos. Se a QV dos pacientes um resultado a ser almejado pelos servios de sade mental, a avaliao da percepo de mudanas pode fornecer pistas importantes para atingir esse objetivo. Essa avaliao pode apontar os aspectos que necessitam ser melhorados no tratamento, quando o paciente percebe piora ou ausncia de mudanas, em alguns aspectos de sua vida. Portanto, as informaes levantadas com a realizao deste estudo so relevantes para os profissionais da rea da sade mental. Elas podem contribuir para o redimensionamento do tratamento, de forma a ajust-lo s necessidades dos pacientes. Os servios de sade mental teriam a ganhar adotando, rotineiramente, avaliaes contnuas dos resultados do tratamento, em particular, da percepo de mudana pelos prprios pacientes, que podem contribuir para o melhoramento dos servios de sade mental, como recomendado pela OMS.

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agradecimentos
Secretaria Municipal de Sade de Divinpolis, a toda a equipe do Servio de Referncia em Sade Mental (Sersam) da referida cidade e a todos os pacientes que participaram, pelo apoio na realizao desta pesquisa. Este artigo faz parte de um projeto de pesquisa financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Universidade Federal de So Joo del-Rei (UFSJ). Agncias financiadoras: Fapemig, CNPq e UFSJ. Conflito de interesses: nenhum.

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