REPBLICA DE MOAMBIQUE

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MINISTRIO DA SADE
Direco de Recursos Humanos

O Plano Estratgico dos Recursos Humanos 2005-2010

Draft 7-11-04

Maputo, Novembro, 2004

Agradecimentos
A equipa de trabalho encarregada pela elaborao do Plano deseja agradecer aos Directores Nacionais de Recursos Humanos, Dr. Jorge Tomo, Dr. Ricardo Trindade e o Dr. Antnio Chonape Davuca, pela confiana e apoio incondicional; a todo o pessoal da DRH, em especial a Dra. Isabel Viandro e a Sra. Ftima Miquidade, que apoiaram com grande disponibilidade a recolha da informao e a redao da parte analtica. Ao Dr Norbert Dreesch, da OMS, que, na fase final, deu contribuies originais na elaborao do texto, na reviso do draft e na organizao do documento. Aos funcionrios da Direco de Administrao e Gesto, em particular o Sr. Andr Comoane pela colaborao na recolha dos dados sobre as despesas com o pessoal. Aos funcionrios da Direco Nacional de Sade e da Direco de Planificao e Cooperao, entre os quais se destaca o Dr Xavier Modol; um agradecimento particular vai tambm aos trabalhadores do Departamentos de Sade da Comunidade, de Assistncia Mdica e Farmacutico; por fim, s Direces Provinciais de Sade, que facultaram com prontido todos os dados que solicitmos.

Comentrios e sugestes podem ser enviadas a: - Paultre Desrosiers, DRH/DF, captulo sobre a Formao Contnua - Angel Mendoza, DRH/DF, captulos sobre Formao Inicial e Rede das Instituies de Formao - Brigitte Christensen, DRH/DAP, captulos sobre associaes profissionais, dinmica do pessoal, sector privado, gnero. - Ferruccio Vio, DRH/DF, outros captulos

Maputo, 3 de Novembro 2004. O Coordenador Ferruccio Vio

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Sumrio
O Plano de RH 2005-10 analisa os Recursos Humanos de Sade no contexto geral do Pas, em relao s projeces de crescimento econmico, s dinmicas sociais (sociedade civil, ONGs, crescente importncia da classe mdia urbana), s perspectivas do sector privado nas suas diferentes vertentes (lucrativo, no lucrativo, actividades privadas em ambiente pblico, seguros de sade pblicos e privados), situao demogrfica e epidemiolgica, s influncias externas, e ao processo de reforma em curso. O nvel de qualidade e eficcia na prestao dos servios e a produtividade do pessoal so o resultado do processo histrico que moldou o SNS na estrutura e nas formas em que se encontra actualmente; o plano analisa a interaco dos factores envolvidos, tais como as dinmicas da formao, a disponibilidade de recursos e equipamentos para o pessoal, as caractersticas da rede sanitria, a poltica salarial e os incentivos, as normas, os procedimentos e competncias nas reas de gesto, administrao e superviso. A partir do cenrio existente e luz das necessidades futuras, o plano prev a fora de trabalho total do sistema pblico de sade para 2010. Prefigura as despesas com os recursos humanos e as implicaes financeiras para o sistema, analisa os meios necessrios para a formao inicial e a contratao do novo pessoal, aps ter subtrado as perdas esperadas do pessoal existente e analisado as suas causas. O Plano no nem um plano de necessidade (no sentido que tem em conta os recursos e escolhe entre prioridades e mecanismos de interveno diferentes), nem um plano operacional (o que deveria ser feito numa segunda fase, envolvendo os doadores e determinando em detalhe, por cada objectivo proposto, a actividade respectiva, o responsvel, o cronograma, o custo e a fonte prevista de financiamentos). Pode ser definido estratgico na medida em que procura reflectir as estratgias do Governo de Moambique (PARPA), dos MDGs (Naes Unidas), dos programas prioritrios do MISAU, numa viso geral das necessidades do pessoal para Sade, das suas problemticas e das solues possveis. Nos termos, ainda no esquecidos, da Declarao de Alma Ata, Sade significa muito mais que a mera prestao de cuidados hospitalares, sendo um conceito que envolve reas limtrofes tais como a disponibilidade de gua e alimentos em qualidade e quantidade suficientes, e um ambiente social e econmico capaz de garantir o bem estar da populao. O eco de Alma Ata ressoa nos argumentos dos que pugnam com um forte empenho para formao de nutricionistas e agentes comunitrios. Contudo, luz dos constrangimentos financeiros existentes, das limitaes do acesso aos servios, e face ao impacto crescente do SIDA, ao aumento concomitante da tuberculose e eficcia reduzida dos medicamentos anti-paldicos de baixo custo, outrora utilizados como primeira linha, urge focar a rea de aco do Sector Sade no mbito das prprias competncias e capacidades mais especficas. Mesmo os dados promissores relacionados com a diminuio da mortalidade materna e infantil no podem abrandar o esforo de prevenir ou tratar as causas de bitos evitveis, ainda inmeras nestes dois grupos vulnerveis da populao. Tal perspectiva vai ao encontro dos programas prioritrios do MISAU, que reflectem o padro epidemiolgico do Pas e reforam a necessidade de encontrar o ponto de equilbrio mais efectivo entre as componentes clnicas, preventivas e promotivas do Sector Sade.

Desenvolvimento dos Recursos Humanos

Os programas prioritrios do MISAU relanam a poltica do PARPA, esto de acordo com os MDGs e implicam a necessidade de tcnicos profissionais competentes e motivados, para a prestao de cuidados primrios de sade de qualidade. Neste sentido, o plano 2005-10 conservador: quer aumentar o acesso, aposta na rede primria e secundria, procura diminuir a mortalidade geral causada por doenas tratveis ou prevenveis e enfatiza, consequentemente, a formao e absoro no sistema de profissionais de nvel mdio, particularmente nas carreiras tradicionais em Moambique de enfermagem, medicina curativa e preventiva e SMI; enaltece tambm o papel de tcnicos nos servios auxiliares (em particular laboratrio e farmcia) e de pessoal de rea clnica que, por razes diferentes, foi descurado nos anos passados (odontoestomatologia). iii

Tendo um horizonte de 6 anos e estando fora do alcance do MISAU a formao de mdicos, o plano considerou as projeces de graduao e entrada no sistema dos mdicos generalistas. A mesma estimativa foi feita para os especialistas nacionais. Os mdicos generalistas e os especialistas afectos ao SNS devero superar 1000 profissionais dentro de 2010. A colocao dos mdicos generalistas tem em conta as estimativas do Diploma Ministerial 127/2002, consideradas vlidas no global, embora ajustes sejam necessrios para a colocao dos mdicos entre as diferentes USs de nvel secundrio e urbanas, devido s grandes diferenas de recursos, movimentos e carga de trabalho. No plano so acrescentadas as necessidades dos servios anti-SIDA. Devido ao esperado aumento na graduao dos mdicos pela UEM (e, a partir de 2008, tambm da UCB), presume-se que os mdicos nacionais ocuparo a maioria das vagas, ficando provavelmente a necessidade de contratar algumas dezenas de mdicos estrangeiros (em particular na rea de formao). Devero ser criadas condies para garantir a colocao dos mdicos generalistas nos distritos rurais de acordo com o plano do MISAU e garantia de continuidade, o que significa que as ausncias dos mdicos do posto de trabalho devero ser controladas e reduzidas ao mnimo indispensvel. Nos prximos 5 anos, est previsto um aumento notvel dos especialistas nacionais, e, pelo menos em parte, a possibilidade de colocar os novos profissionais em todo o Pais, contando com compensaes salariais nos termos actuais do topping up. Tcnicos nesta situao contratual devero chegar a 200 em 2010, devendose provavelmente ainda usufruir de especialistas estrangeiros se houver vagas a descoberto; na Cidade de Maputo, o nmero dos especialistas pagos com os salrios definidos pelos escales salariais existentes na funo pblica ser de 230. A classe mdia urbana emergente estimulou a procura de servios de sade de qualidade mais elevada, abrindo caminho prtica privada da medicina. Um resultado interessante a abertura das Clnicas Especiais, que abrem o acesso a prticas privadas de sade, prestadas no mbito dos servios pblicos, em geral, pelos mdicos especialistas. As Consultas Especiais fazem sentido sob o perfil econmico, e podem permitir uma redistribuico em senso equalitrio dos lucros obtidos. O plano analisa estas situaes e identifica a necessidade de regulamentao, de forma a que o sistema responda apropriadamente, beneficiando todas as partes envolvidas e, em particular, o sistema pblico. Desta forma, mais especialistas podero ser contratados e remunerados, a partir das prprias unidades sanitrias, sem ulteriores aumentos de despesa para o servio pblico. Os mdicos em curso de especializao podero, por sua vez, reforar com pessoal qualificado as USs onde estiverem afectos. A emigrao do pessoal tcnico, sobretudo dos mdicos especialistas dever ser monitorizada; no foi um problema maior at agora, mas assim poder tornar-se no futuro, sobretudo pelas crescentes necessidades dos paises vizinhos atormentados pelo SIDA. A projeco da rede para o ano 2010 foi feita com base na reclassificao do sistema em curso nas DPSs (com algumas excepes, devido falta de informao), no plano do PIS e na situao quanto sua realizao prtica. Contudo, a reclassificao presta-se a critrios subjectivos que podem variar de provncia para provncia e baseia-se em estimativas de equipas mnimas que no tomam em conta o aumento de actividade registado na ltima dcada e previsto para os prximos anos, em boa parte devido ao impacto do SIDA, e concentrado nos servios de internamento hospitalar e consultas ambulatrias. Foi considerado, portanto, um coeficiente (conforme as categorias, entre 1,25 e 1,33) para estimar as necessidades reais de pessoal para os servios bsicos prestados na rede primria e secundria. Estes valores foram aplicados para os enfermeiros basicos e gerais, os agentes e tcnicos de medicina, e as enfermeiras de SMI de nvel bsico e mdio. O plano aposta tambm no relance da carreira de medicina preventiva, que dever significar um reposicionamento dos tcnicos (actualmente uma das categorias mais idosas do pessoal, e concentrada esmagadoramente nos distritos urbanos) para as reas rurais e num papel factual dos agentes junto s comunidades rurais e urbanas, mais ligado aos programas prioritrios (busca de doentes faltosos ao tratamento, organizao das pessoas vivendo com HIV/SIDA, etc.) e com tarefas na manuteno dos equipamentos dos CSs rurais. As necessidades do pessoal para os 10 grandes hospitais do Pas (bastante diferentes entre eles por nmero de camas e actividades, pelo que no possvel a utilizao de critrios uniformes), teve necessariamente em conta as actividades prestadas. Visitas de avaliao nos hospitais de Nampula e da Beira, evidenciaram uma grande sub-estimao da carga real de trabalho do pessoal, sobretudo de enfermagem, seja devida iv

presena de um nmero significativo de profissionais com baixa produtividade (por causa da idade ou de doena cronica), seja por problemas no cmputo estatstico dos dias de camas ocupadas. Ainda mais, as condies dificeis de trabalho levam os funcionrios a procurar reparo em funes administrativas, onde os riscos profissionais e o stress so inferiores. Esta situao, o impacto do SIDA no internamento, que j est a ser tangvel e um perfil etrio que, sobretudo entre os enfermeiros gerais, levar idade da reforma uma percentagem crescente de profissionais nos prximos anos, apontam para manter a formao acelerada desta categoria de pessoal. Boa parte dos cursos deveriam ser geridos pelos prprios hospitais onde o pessoal de enfermagem faz mais falta. Ao mesmo tempo, necessrio aumentar a formao dos agentes e, sobretudo, tcnicos de medicina, seja pelo aumento de volume das consultas externas, seja para fazer face ao aumento de necessidade da rede primria, seja pela necessidade de apoiar o trabalho dos mdicos nas unidades de atendimento dos doentes com SIDA, o que implica delegar todas as funes rotineiras de tratamento e aconselhamento dos doentes a quadros com qualificaco mdia. O nmero de tcnicos de medicina em actividade ainda est bem aqum do que foi preconizado no primeiro PDRH (1992-2002). A formao destes quadros clnicos mostra sinais de pioramento, em termos de qualidade, nos ltimos anos, pelo que necessrio o reforo da docncia. Por fim, os enfermeiros elementares deveriam ser promovidos, dentro do possvel, atravs de actividades de formao contnua que no impliquem a sada do posto de trabalho, para o nvel bsico. Dever-se- tomar em conta o perfl curricular dos agentes de medicina ou enfermeiros bsicos, de acordo com as funes exercidas na prtica pelo trabalhador (triagem ou atendimento dos doentes internados). Por um lado, a necessidade de melhorar a qualidade dos servios torna os profissionais de nvel elementar, ultrapassados, no momento actual; por outro lado, estes tcnicos, geralmente menosprezados e descurados, jogaram um papel de valor inestimvel, na prestao de cuidados de sade da primeira linha do SNS. As suas caractersticas sociais e antropolgicas devem ser consideradas para desenhar tcnicos de nvel bsicos que sejam colocveis, sem tamanhas dificuldades, nas reas rurais menos favorecidas, sobretudo no que diz respeito ao pessoal de SMI. Em relao rea materno-infantil, a boa qualidade dos cursos e o nvel de investimentos para a formao deve servir de modelo para as outras carreiras e especialidades de nvel bsico e mdio. O plano preconiza o aumento deste pessoal sobretudo nas regies nortenhas e nas reas rurais. A percentagem de quadros mdios dever subir. Muitas parteiras elementares devero, por sua vez, ser promovidas para o nvel bsico, o que significa srios investimentos no sector de formao em trabalho. Na perspectiva da Reforma, o plano pretende delegar a deciso de abrir os cursos nas 4 carreiras bsicas fundamentais s DPSs (enfermagem, SMI, agentes de medicina e medicina preventiva, ficando os cursos de medicina preventiva de carcter regional), dentro das cotas estabelecidas de forma a no prejudicar o plano de formao dos quadros de nvel mdio e mdio especializado. Um inqurito sobre as tarefas, capacidades tcnicas, interaco, motivao, auto-percepo, perspectivas, motivao dos profissionais vocacionados para os cuidados primrios de sade importante nesta fase. O inqurito dever indicar se a organizao actual em termos de pessoal e carreiras a que melhor responde s necessidades da populao, dentro dos limilites e capacidades do sistema e propr, se for o caso, solues alternativas. Por outro lado, a DRH/DF dever proporcionar as condies necessria em termos de elevao do pessoal docente, material bibliogrfico e equipamentos, de forma a permitir o desenvolvimento de cursos de nvel mdio em todas as IFs provinciais. Projeces do Plano. Conforme o plano, que foi ajustado tendo realisticamente em conta que uma percentagem dos funcionrios existentes continuaro no sistema com capacidade e produtividade reduzida e que ser possvel aposentar s uma parte dos em idade de reforma, em Dezembro de 2010 o MISAU/SNS contar com 27.189 funcionrios de sade (+ 38% em relao a Junho de 20041.

Em relaco aos dados de 2004 so considerados tambm os mdicos especialistas e a assistncia aos rgos Centrais de nvel superior no esto a cargo do sistema pblico.

Frente a uma diminuio dos quadros elementares (-28%), que devero ser promovidos dentro do possvel para o nvel bsico, os tcnicos de nvel superior aumentaro globalmente em 91%, os de nvel mdio em127% e os bsicos de 53%. Os mdicos exercendo, na sua grande maioria, funes assistenciais, alcanaro o nmero de 1033.

Gesto e Administrao
Entradas e sadas. O pessoal de Sade parte integrante do Quadro do AdE. Os trmites para nomeao so muitos, existindo mais de 10 estaes de trnsito do expediente, com possibilidade de bloqueios em cada etapa. Tal situao, junto falta crnica de verba, tem provocado demoras e at perda definitiva de pessoal formado. Contudo, nos ltimos anos, o reforo com pessoal administrativo, o precoce envolvimento dos finalistas e das IFs, e a maior colaborao e flexibilidade nos procedimentos do expediente por parte das DPPFs tem permitido aumentar as nomeaes e diminuir os tempos de espera. Aps ter recebido o apoio de alguns bilaterais (em particular, a SDC), desde 2004, o MISAU tem contado com o PROSADE para contratar e inserir no sistema, de imediato, o pessoal sado das IFs. As figuras totais do SIP quanto ao pessoal, escondem alguns problemas que minam a eficincia da fora de trabalho. Entre o pessoal que j superou os limites de idade e ainda no est aposentado por razes burocrticas e o pessoal com problemas de sade, estima-se que 10-15% dos funcionrios da Sade trabalhem com capacidade diminuda. 1779 profissionais e 1064 auxiliares agora na faixa entre 50 e 60 anos devero deixar o SNS no prximo quinqunio. Em geral, os trabalhadores mal conhecem as suas obrigaes e direitos, em termos de legislao do trabalho, e a situao piora para os colocados na periferia do sistema. O atraso nos processos administrativos, que dependem em parte das DPPFs, em parte das DPRH e, em parte, dos prprios funcionrios, devem ser enfrentados com urgncia, devido ao aumento progressivo das camadas etrias em idade de reforma entre 2005 e 2020. Informao. O SIP, sistema oficial de informao dos quadros do AdE gerido pelo MAE, no reflecte, por defeito, a realidade da fora de trabalho, devido falta de ligao com as folhas salariais geridas pelo MPF. A introduo dos dados no SIP no um pr-requisito para a entrada no sistema de pagamentos. At que se preencha esta condio, o SIP estar sempre ultrapassado. H pelo menos 10.000 funcionrios pblicos que no figuram no SIP, porque os ministrios no enviaram os dados respectivos. Como resultado, a discrepncia entre os salrios calculados pelos 2 sistemas em 2003 era de 130 milhes de USD. Para usar o SIP (MAE) como instrumento de gesto do pessoal, deveria haver na prpria base de dados um campo para a US ou outro sector onde o funcionrio estiver colocado. O SIP (MAE), quer abranger sinteticamente o sistema pblico inteiro, e no muito flexvel para incluir campos para informaes que interessem a um ou outro ministrio em particular. O sistema de informao que o MPF usa para pagamento de salrios, baseiase nas folhas de efectividade; diferentes problemas foram relevados, tais como a falta de consolidao central, a distino no clara entre o pessoal de quadro e o pessoal contratado, e a informao das provncias no disponvel em formato electrnico. Em definitivo, existe uma duplicao do sistema de informao do pessoal, sob a gida de 2 diferentes ministrios, cada um deles com seus problemas. Face a estes condicionamentos, a DRH promoveu pragmaticamente a consolidao e informatizao de um sistema prprio de informao baseado nas folhas de efectividade. A informao assim obtida, no obstante algumas reas de incerteza, de boa qualidade para macro-planificao, mas a situao geral no deixa de trazer incongruncias e uma desnecessria sobrecarga de trabalho para a gesto rotineira do pessoal. Colocao. A distribuio do pessoal entre as provncias, feita pelo nvel central, tem seguido, em geral, critrios incrementalistas, havendo pouca ateno para as desigualdades e necessidades especficas de cada provncia. A colocao do pessoal nos distritos, feita pelos DPRHs, com solues ad hoc, tem geralmente procurado substituir os tcnicos que saem por transferncia, aposentao ou outro. No h uso da informao relativa carga de trabalho, nem do Diploma Ministerial 127/2002 quanto a equipas-tipo por nvel de US (mesmo a reclassificao das US continua em curso). O plano prope encontrar um compromisso aceitvel entre as exigncias de equidade (medidas pelos indicadores de acesso) e as de eficincia (medidas pelos indicadores de actividade). No processo de descentralizao, as DPSs deveriam monitorizar a situao dos prprios Recursos Humanos, e decidir autonomamente revises do PDRH pelo seu mbito de

competncia. Instrumento-chave para a colocao do pessoal a anlise das actividades e produtividade do pessoal, utilizando indicadores como as cargas de trabalho. As DPSs, ao recolher a informao do SIP e do SIS, por cada US, so o nvel mais apropriado de integrao. A meta final o uso mais produtivo e eficiente da fora de trabalho. As cargas de trabalho devem ser, contudo, utilizadas com o necessrio bom senso e nos limites de qualquer instrumento de planificao; com efeito, quando se abrem novos servios e USs valem os critrios de equipas mnimas (DM 127/2002); no oportuno comparar USs de nvel diferente, ou enfermarias do mesmo hospital, onde a intensidade dos cuidados necessrios ao doente so diferentes; PSs e CS rurais tipo II respondem tambm a outros parmetros, tais como a extenso da rea de referncia e o nmero de habitantes servidos; portanto, ocorre melhorar a capacidade analtica dos gestores, de forma a integrar a informao vinda da anlise da produtividade, as caractersticas demogrficas da populao servida, os resultados das supervises e os planos de expanso da rede sanitria. HIV/SIDA. Os bitos por SIDA so ainda, aparentemente, limitados (<1% da fora de trabalho), embora o impacto sobre a morbilidade do pessoal e as condies de trabalho j seja visvel; a assistncia aos doentes de SIDA internados melhorou em qualidade; h suficiente disponibilidade de testes para o HIV na maioria dos distritos; a atmosfera de fatalismo entre o pessoal de sade est mudando, embora permanea a ignorncia entre os clnicos de base e o receio de submeter-se ao teste do HIV; por fim, h falta de informao sobre o nmero de profissionais de sade em TARV: aparentemente, s uma minoria dos necessitados est, neste momento, em tratamento especfico. Sendo reconhecida a prioridade de acesso ao TARV aos profissionais de sade, o plano prope o objectivo 0 perdas de pessoal por SIDA. Para tal, dever haver um duplo esforo no sentido de, por um lado, promover a abertura, combater o auto-secretismo e auto-estigmatizaco, e, por outro, garantir e proteger a privacidade, particularmente nesta fase delicada. Para romper o muro de silncio volta do HIV/SIDA, necessrio o papel exemplar e pblico das autoridades da Sade e do Estado, a promoo de modelos de comportamento abertos (no faz sentido falar, nesta altura, do problema da estigmatizao e enaltecer a confidencialidade e o secretismo como um objectivo per se). Para proteger a privacidade, o plano prope considerar a distribuio de kits aos profissionais, de forma a consentir que cada funcionrio faa a si prprio e privadamente o teste. Em cada hospital ou distrito dever haver elementos focais de referncia (funcionrios ancios, conhecidos) e associaes entre pessoal vivendo com HIV/SIDA, a ser organizadas a partir dos funcionrios HIV-positivos que assumiram a sua situao; deve-se estimular a formao contnua e sensibilizao, em relao ao teste. tambm importante monitorizar as causas de bitos e absentismo por doena (junta mdica, etc.) entre o pessoal e o nmero de profissionais de sade em TARV . Motivao. O plano presta ateno, com uma srie de propostas de incentivos a serem analisadas em sede oportuna, melhoria da situao social e econmica do pessoal de sade. O pacote proposto compreende o topping up para os especialistas nacionais fora da Cidade de Maputo, benefcios para os mdicos especialistas em regime de exclusividade no HCM (utilizando parte dos lucros das Clnicas Especiais), a promoo de condies para os mdicos de clnica geral (como contrapartida pede-se a presena contnua no lugar de trabalho, a ser monitorizada), a reviso do bnus especial para os licenciados, a reviso do bnus especial para profissionais de nvel mdio, bsico e elementar que trabalham em situao e reas de isolamento, a distribuio equitativa do bnus de almoo, a reviso do subsdio de risco, a possibilidade de instituir um incentivo de desempenho, a revitalizao dos fundos para assistncia social e famliar, crditos para os profissionais de sade, a construo de habitaes para o pessoal que trabalha no campo (com disponibilidade de energia elctrica), bolsas de estudo para os filhos dos trabalhadores colocados em reas rurais, contribuies para renda de casa em favor dos tcnicos de sade e a aquisio de telefones celulares para o pessoal do Banco de Socorros, o pessoal de urgncia e outro pessoal crtico.

Cenrio financeiro e custos

De acordo com a proposta do Governo, que dever ser aprovada pela Assembleia Popular, a despesa pblica alcancer em 2005 45.059 bilhes de MZM (cerca de 2 billhes de USD), com um crescimento real de 23,7% em relao a 2004. A cota do financiamento interno aumentar, face a estabilidade dos recursos externos. A despesa com a sade crescer de 20,6% em termos reais (dado este julgado demasiado optimista pela 7

DPC), constituindo 13,7% da despesa pblica (um dos valores mais elevados a nvel mundial) e 3,7% do PIB. Por sua vez, a despesa com o funcionalismo pblico ser de 12.028 bilhes de MZM (513 milhes de USD), 7,6% do PIB. Esta importncia deveria permitir o ingresso de 9795 novos funcionrios pblicos (entre os quais 1767 para a Sade), e o pagamento correspondente s progresses e promoes na carreira. Contudo, o aumento esperado da procura de bens e servios pblicos provocar uma ainda maior necessidade de financiamento, com reduo da poupana pblica, uma presso para subida das taxas de juro, actuando, assim, como factor inflatrio. De acordo com as receitas do MPF, a situao dever ser enfrentada controlando a expanso da despesa, aumentando o ndice de fiscalidade e aumentando as despesas de investimento em relao ao PIB. Como resultado, o financiamento ao Sector Sade deveria abrandar nos anos seguintes a 2005, fixando-se em 7% (2006) e 6% (2007). Contudo, a proposta do Governo para 2005, se for aprovada pela AP, muito mais favorvel ao crescimento do Sector Sade em relao ao que tinha sido estabelecido pelo Cenrio Fiscal de Mdio Prazo. O Plano dos Recursos Humanos, pelos nmeros que prope em relao ao pessoal mdio e superior, aposta, em grande parte sobre esta perspectiva. Considerando a mdia salarial por cada categoria, o pessoal de sade projectado para 2010 deveria custar, a preos constantes 2004, cerca de 62,2 milhes de USD, o que implica um aumento real de 35,3% em relao despesa actual. Para garantir o funcionamento geral do sistema aos nveis actuais, a despesa global com o Sector Sade deveria crescer em 92,8 milhes de USD. Contudo, o investimento maior nos quadros mdiosuperiores comportaria um crescimento real da despesa a preos constantes de 2004 que se estima entre 105 e 132 milhes de USD. Se o investimento estiver limitado ao pessoal, sem um aumento proporcional das despesas com infraestruturas, equipamento e medicamentos, o resultado ser uma utilizao ineficiente dos recursos humanos melhor formados, tendo disposio meios e materiais que poderiam ser utilizados, com a mesma eficcia, por profissionais de nveis inferiores, a custos inferiores e sem desperdcio de competncia profissional. O clculo no toma em conta eventuais melhorias salariais, nem os diferentes esquemas de incentivos propostos. Se todos estes subsdios forem aceites e aprovados o que implica o consentimento do GM e dos ministrios interessados (MPF e MAE) e o apoio da Comunidade Internacional - a despesa total com o pessoal de sade para 2010, a preos de 2004, deveria rondar em cerca de 80 milhes de USD. O custo da formao acelerada de profissionais de nvel bsico, mdio e mdio especializado previstos pelo plano foi estimado em 23.279.800 USD, sem considerar os custos normais de funcionamento das IFs. Tal importncia garante a implementao do Plano de Formao 2005-10 equivalente a 119 cursos de nvel mdio (especializado, promoo e inicial), e 116 cursos de nvel bsico (94 identificados mais 22 de promoo em substituio dos cursos mdios). O reforo com docentes qualificados profissionais de nvel superior experientes - e meios didcticos, aumentar o custo para um total de cerca de 30 milhes de USD, portanto cerca de 5 milhes por ano. A esta importncia devem ser acrescentados os custos do ISCISA e dos cursos de nvel mdio, especializado e superior para os quais o MISAU dever contratar IFs externas. O funcionamento integrado do sector de formao contnua (FC), delegado inteiramente s provincias, deveria trazer despesas na mesma ordem de grandeza. Somente o plano de FC sobre o HIV/SIDA, para todos os funcionrios da sade, que previa tambm o reforo do sector nas provncias, custaria a cerca de 11 milhes de USD. Contudo, uma estimativa dos custos da FC dificil, devido forma fragmentada e verticalizada com que a grande maioria das actividades so conduzidas at ao momento.

Reformas
Num momento de grandes mudanas sociais, um Plano de Recursos Humanos de um sector fundamental como a Sade no seria completo sem uma anlise dos mecanismos de gesto e administrao do Sector Pblico e das possibilidades de reforma e modernizaco. O sistema centralizado e obsoleto, construdo sob um modelo de aparelho do estado que foi concebido j no fim do sculo XIX. Em Moambique a reforma dirigida melhoria dos servios, considera sobretudo as questes ligadas descentralizao, por sua vez definida nas trs vertentes da devoluo dos poderes de deciso s autarquias, delegao dos servios a terceiros e desconcentrao das responsabilidades aos nveis subalternos.

Nos ltimos anos, tm aparecido cada vez mais prticas laborais que carecem de norrmatizao, tais como procedimentos autnomos informais na gesto dos maiores hospitais, contratao directa de pessoal tcnico por entidades privadas que cooperam com o MISAU, contratao de consultores nacionais e expatriados no mbito de programas do MISAU com fundos externos, incentivos a dirigentes por parte das agncias de cooperao, auto-reduo dos horrios de trabalho, actividades privadas em tempo parcial. Estas novas modalidades e formas de trabalho implicam o aparecimento de esquemas mltiplos de prestao de servios, com conflitos de lealdade, interferncias nas linhas de autoridade e de prestao de contas. Trata-se, por um lado de encher o vacuum normativo e legislativo e, por outro, de realizar um modelo de gesto de RH que necessita nveis mais elevados de coordenao e cooperao entre as partes envolvidas. O papel crescente das ONGs na luta ao SIDA, suportado pelas novas iniciativas da Cooperao Internacional (GFFATM, PERFAR, MAP, TAP), junto ao dinamismo de outros intervenientes do sector privado (escolas de sade, farmcias, laboratrios etc.) est abrindo novas oportunidades de cooperao no Sector Sade, que implicam a necessidade de uma normativa que garanta os interesses dos prprios trabalhadores e do sistema de sade pblico em geral. As ONGs contratadas devero realizar as actividades acordadas, com base em metas e objectivos a serem avaliados periodicamente. Internamente ao sistema, pe-se a questo do relacionamento entre o MISAU e as prprias unidades do SNS que poder ser regulamentado atravs de acordos contratuais, capazes de definir os servios a prestar em termos qualitativos e quantitativos (contracting in). Contratos de prestao de servios podero ocorrer tambm directamente entre instituies do SNS (por exemplo, um hospital contrataria um centro de formao para o treino do pessoal tcnico de que precisa), ou entre estas e instituies privadas. Necessita tambm de regulamentao, dentro dos prprios hospitais, a actividade privada em ambiente pblico, que permita uma redistribuio dos lucros para a estrutura pblica, em benefcio das camadas menos favorecidas da populao. No sistema actual de contratao do pessoal, fortemente centralizado e burocratizado, o salrio segue o trabalhador e no a vaga, uma transferncia reduz o fundo de salrios da US. O plano prope mecanismos mais flexveis de gesto do pessoal, atravs da reviso das normas que regulam a abertura de novos postos de trabalho. Estes seriam abertos a partir das unidades sanitrias, com base em diferentes critrios, tais como as equipas mnimas estabelecidas pelo DM 127/2002, as cargas de trabalho, as condies de acesso e a poltica de expanso dos servios. Maior ateno e uma atitude liberal (mas que, ao mesmo tempo proteja os interesses pblicos e dos trabalhadores) devero merecer tambm os contratos a termo ou em tempo parcial. Negociar um Estatuto Autnomo para os funcionrios do SNS uma opo j tomada em considerao pelo MISAU desde alguns anos; permitiria uma maior fllexibilidade na poltica salarial e o desenvolvimento de novas formas nas relaes laborais. Uma proposta para tal deveria considerar os novos cenrios de trabalho; necessita propiciar um ambiente poltico favorvel e deveria ser elaborada por uma comisso mista (MISAU, MPF, MAE). No mbito da Reforma necessrio reforar o sistema de legalidade, atravs da criao de uma Instituio para a Regulao Profissional. Esta Agncia tomaria decises, entre outro, em relao s ms prticas profissionais, aprovao das qualificaes tcnico-profissionais e dos elementos licenciados no estrangeiro, e dos cursos de formao para sade dentro do Pas. Devero ficar melhor definidas e separadas as funes diferentes (e potencialmente em conflito) de formador, empregador, implementador e juiz exercidas frequentemente dentro das mesmas instituies do MISAU. A agncia que se prope criar deveria ser independente, nica, sub-dividida em departamentos para cada categoria de profissionais (mdicos, enfermeiros, radiologistas, farmacuticos, etc.). O seu funcionamento estaria baseado na consulta ad hoc de profissionais experientes e estimados em cada sector profissional. Em particular, necessrio responsabilizar o pessoal de sade para os actos mdicos praticados e agilizar os procedimentos de represso e perseguio dos actos ilegais e criminosos. Frente aos grandes desafios que, antes ou depois, o sistema dever enfrentar para no ficar ultrapassado pela evoluo desregrada da situao actual, ressalta a falta de competncias administrativas e de gesto a todos os nveis do sector saude. A delegao das responsabilidades aos hospitais deve ser acompanhada 9

por um aumento das capacidades tcnicas na tomada das decises e na prestao de conta. A entrada e vigor de normas para definir e gerir as relaes contratuais com USs, ONGs, servios privados de qualquer tipo devem ser acompanhados pela capacitao das DPSs (e DDSs) na elaborao, monitoria e avaliao dos contratos (contracting out); as competncias inspectivas e de superviso geral do MISAU devero aumentar em medida proporcional. Todo isto reflecte-se na necessidade urgente de quadros tcnicos administrativos e profissionais (em boa parte no ou no necessariamente mdicos) mdios e superiores, a todos os nveis do Sistema de Sade, que o plano toma em considerao. Contudo, por razes que devem ser reconhecidas e enfrentadas, os investimentos at ao momento ocorridos para aumentar as capacidades de gesto do sistema, seja em termos de formao contnua, seja em termos de aumento dos quadros superiores e de assistncia tcnica contratada, nao tm melhorado significativamente a situao. Uma resposta que no considere as razes destes resultados negativos e proponha simplesmente mais formao em trabalho e/ou mais AT muito provavelmente no solucionar o problema, engendrando, ao contrrio, mais frustrao. A elaborao de uma estratgia de desenvolvimento institucional de longo prazo, a mudana da normativa que permita anular as condies e os incentivos negativos que provocam distorses no sistema, so assuntos prioritrios, e deveriam acompanhar e condicionar o processo de reforma em curso. A formao contnua em gesto deveria enquadrar-se dentro da prpria estratgia de desenvolvimento institucional. Deve-se actuar na medida em que se torne mais funcional o ambiente e os mecanismos de gesto. O plano prope formar as equipas e no os tcnicos isolados e manter o seu seguimento (superviso, reviso ao longo dos anos com base nos mesmos critrios), utilizando formadores com boa experincia local e abordagens prticas, por resoluo de problemas, a intervalos regulares.

Concluses
Muito pode ser feito para usar com maior eficincia o pessoal de Sade. Muita informao j existe, outra poder ser encontrada com estudos e inquritos ad hoc como os sugeridos neste documento. Contudo, qualquer mudana no sistema que comporte uma melhoria significativa e sustentvel da qualidade e do acesso aos cuidados de sade, est condicionada por um oramento geral do sector que, embora em aumento nos ltimos anos, permanece irrisrio e bem abaixo do valor mnimo de 40 USD per capita estimado para a prestao de cuidados primrios de sade eficazes. Sem um compromisso de longo alcance, para elevar significativamente os limites oramentais, qualquer avano ser limitado, precrio e condicionado pelos inmeros problemas e fraquezas que o sistema apresenta. Alis, o facto de dispor de mais de 1200 USs, com pessoal, equipamento e medicamentos mnimos, representa j um milagre, na actual conjuntura econmica e financeira. Sem um aumento tangvel dos fundos, ser praticamente impossvel contar com pessoal motivado, mais qualificado, mais competente, e com as infraestruturas e os equipamentos necessrio para exercer as suas funes. Ao mesmo tempo, as capacidades de gesto do sistema deveriam crescer mais que proporcionalmente ao aumento de recursos. Maputo, 15 de Novembro, F.V.

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Lista dos Acrnimos

AA AdE AE AF A fis AIDI AL AM AMP APE ARV AT Aux F CDC CFMP CF CNCS CS CS UA CS UB CS UC CS R I CS R II DAG DCO DDS DPS DFID Agente de Administrao Aparelho do Estado Agente de Od.-Estomatologia Agentde de Farmcia Agente de Medicina Fsica e Rabilitativa Ateno Integral s Doenas da Infncia Agente de Laboratorio Agente de Medicina Agente de Medicina Preventiva Agente Polivalente Elementar Anti-Retroviral Assistncia Tcnica Auxiliar de Farmcia Center for Disease Control Cenrio Fiscal de Mdio Prazo Centro de Formao Conselho Nacional de Combate SIDA Centro de Sade Centro de Sade Urbano tipo A Centro de Sade Urbano tipo B Centro de Sade Urbano tipo C Centro de Sade Rural tipo I Centro de Sade Rural tipo II Direco de Administrao e Gesto Dias Camas Ocupadas Direco Distrital de Sade Direco Provincial de Sade Department For International Development DPC Direco de Planificao e Cooperao DM Diploma Ministerial DNS Direco Nacional de Sade DNS/DAM Direco da Assistncia Mdica DNS/DF Departamento Farmacutico DOT Directly Observed Treatment DPPF Direco Provincial de Plano e Finanas DPRH Direco Provincial de Recursos Humanos DRH Direco Recursos Humanos DRH/DF Departamento de Formao EB Enfermeiro Bsico EE Enfermeiro Elementar ELAT Estratgia de Luta Anti-Tuberculose EP Enfermeira Parteira ESMI Enfermeira de SMI FAM Fundo Assistncia Mdica FC Formao Contnua FCP Fundo Comum Provincial 11

FNUAP GATV GFATM GM HAI HC HCB HCM HCN HD HdD HIV HP HR IF IMF INE INSS IO IRA ISCISA ISCTEM ISPU ITS MAP MDG MM MI MAE Micr MINED MISAU MPF MSF MZM NU OC OE OMS ONG PALOP PEN PEPFAR PESS

Fundo das Naes Unidas para a Populao Gabinete de Aconselhamento e Testagem Voluntria Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria Governo de Moambique Health Alleance International Hospital Central Hospital central da Beira Hospital Central de Maputo Hospital Central de Nampula Hospital Distrital Hospital de Dia Human Immunodeficiency Virus Hospital Provincial Hospital Rural Instituio de Formao International Monetary Fund Instituto Nacional de Estatstica Instituto Nacional de Segurana Social Infeces Oportunistas Infeco Resiratria Aguda Instituto Superior de Cincias de Sade Instituto Superior de Cincias e Tecnologias de Moambique Instituto Superior Pedaggico Universitrio Infeco de Transmisso Sexual Multicountry Aids Program Millenium Development Goal Mortalidade Materna Mortalidade Infantil Ministrio da Administrao Estatal Microscopista Ministrio da Educao Ministrio da Sade Ministrio do Plano e Finanas Mdecins Sans Frontires Mozambican Metical Naes Unidas Orgos Centrais Oramento do Estado Organizao Mundial da Sade Organizao No Governamental Pases de Lingua Oficial Portuguesa Plano Estratgico Nacional President Emergency Programm for AIDS Relief Plano Estratgico Sector Sade

PARPA PDRH PIS PNB PNI POA PS PTV RDA RH SIDA SIP SIS SNS SWAp TA TAP TARV TC TF T fis TL TM TMP TE TOC TP TR UA US USAID USD

Programa de Aco para Reduo da Pobreza Absoluta Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos Plano de Investimento de Sade Produto Nacional Bruto Programa Nacional Integrado Plano Operacional Anual Posto de Sade Preveno Transmisso Vertical Repblica Democrtica da Alemanha Recursos Humanos Sindorme de Imunodeficincia Adquirida Sistema de Informao do Pessoal Sistema de Informao de Sade Sistema Nacional de Sade Sector Wide Approach Tcnico de Administrao Treatment Acceleration Programme Tratamento Anti-RetroViral Tcnico de Cirurgia Tcnico de Farmcia Tcnico de Med. fisica e reabil. Tcnico de Laboratrio Tcnico de Medicina Tcnico de Medicina Preventiva Tcnico de (Odonto)Estomatologia Tempo de Ocupao Camas Tuberculose Pulmonar Tcnico de Radiologia Unidade de Atendimento Unidade Sanitria United States Agency for International Development Dlar EUA

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Sumrio
Acrnimos

ndice
Introduo............................................................................................................................ 15 Parte I. .............................................................................................................................................................. 16 Anlise da situao existente............................................................................................................................ 16 Contexto e Necessidades de Sade.................................................................................... 16 O Contexto Histrico ................................................................................................................................ 16 O PDRH 2001-2010 ................................................................................................................................. 18 O Contexto Poltico................................................................................................................................... 18 Millenium Development Goals (MDGs) e globalizao............................................................................. 19 Sociedade Civil......................................................................................................................................... 21 Associaes Profissionais ........................................................................................................................ 21 Ambiente macro-econmico e financeiro ................................................................................................. 22 Os intervenientes na prestao e financiamento dos servios de sade ................................................. 24 Seguros de Sade.................................................................................................................................... 26 Reforma do Sector Pblico e implicaes para os RH ............................................................................. 27 O Contexto Demogrfico .......................................................................................................................... 32 Estratgias de Sade perante o Contexto Epidemiolgico....................................................................... 32 Condies de acesso. A rede sanitria .................................................................................................... 39 O Pessoal de Sade ............................................................................................................ 41 Composio e distribuio por US e regio do quadro do pessoal existente .......................................... 41 Dinmica do pessoal: ingressos, perdas, aposentaes.......................................................................... 44 Gnero ..................................................................................................................................................... 45 Emigrao do pessoal de Sade.............................................................................................................. 46 Formao Inicial. Tcnicos Bsicos e Mdios ..................................................................... 48 Capacidade Institucional de Formao .................................................................................................... 48 Condies de Ingresso: Recrutamento e Seleco.................................................................................. 55 Desenvolvimento do Plano Nacional de Formao .................................................................................. 58 Formao de mdicos e de especialistas................................................................................................. 61 Gesto do pessoal e Assistncia Tcnica ........................................................................... 63 Administrao e Planificao ................................................................................................................... 63 Informao ............................................................................................................................................... 64 Assistncia Tcnica (AT) aos rgos Centrais ........................................................................................ 64 Assistncia Tcnica aos Hospitais: os medicos especialistas .................................................................. 67 O Pessoal de Sade e as Actividades Prestadas..................................................................................... 72 Financiamentos e Gastos com o Pessoal de Sade ................................................................................ 76 Parte II: Propostas de Objectivos Estratgicos e Actividades ........................................................................... 83 Objectivo Estratgico 1: pessoal de sade formado e distrubudo de acordo com as necessidades 83 Enfermagem (tabela 38)........................................................................................................................... 86 Farmcia (tabela 39) ................................................................................................................................ 86 Laboratrio (tabela 40) ............................................................................................................................. 87 Medicina (tabela 41) ................................................................................................................................. 87 ESMI (tabela 42)....................................................................................................................................... 88 Medicina Preventiva (tabela 43) ............................................................................................................... 90

Estomatologia (tabela 44)......................................................................................................................... 90 Administrao (tabela 45)......................................................................................................................... 90 Outras carreiras de sade. Tcnicos especializados (tabela 46) ............................................................. 91 Quadros de Sade Comunitrios ............................................................................................................. 93 Mdicos de clnica geral (tabela 41) ......................................................................................................... 94 Mdicos especialistas............................................................................................................................... 94 Assistncia Tcnica aos OCs................................................................................................................... 96 Objectivo Estratgico 2: Planificao Descentralizada dos Cursos de Formao Bsica ........................ 96 Objectivo Estratgico 3: Avaliao e Formao dos Profissionais Tcnicos de Sade de nvel Bsico... 97 Principais Constrangimentos.................................................................................................................. 101 Capacidade Docente .............................................................................................................................. 102 Capacidade Logstica ............................................................................................................................. 102 Programas de Formao........................................................................................................................ 102 Perspectivas de Desenvolvimento Institucional da Rede de Formao ................................................. 103 Projeco e Custos do Pessoal em 2010............................................................................................... 104 rea de gesto ...................................................................................................................106 Capacitao dos gestores ...................................................................................................................... 106 Objectivo Estratgico 4: Maior eficincia na Gesto do Pessoal............................................................ 107 Objectivo Estratgico 5: Maior Eficincia na Administrao do pessoal................................................. 108 Objectivo Estratgico 6: Presena mais equitativa de homens e mulheres em todos os nveis e categorias............................................................................................................................................... 110 Objectivo Estratgico 7: Minimizar o Impacto do HIV/SIDA entre o Pessoal da Sade.......................... 110 Programas Nacionais, MDG e pessoal................................................................................................... 111 Objectivo Estratgico 8: Recursos Humanos em Nmero Suficiente e com Conhecimentos Correctos e Actualizados em relao aos Programas Prioritrios ............................................................................. 111 Dinmicas laborais e poltica de motivao do pessoal ......................................................................... 112 Objectivo Estratgico 9: Desenvolver o Sistema de Incentivos para Melhorar a Motivao dos Funcionrios de Sade........................................................................................................................... 112 Incentivos ............................................................................................................................................... 113 Anlise sumria dos custos das propostas de incentivos....................................................................... 114 Perspectivas de reforma .....................................................................................................122

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Introduo
O presente documento compreende: uma anlise detalhadada do contexto poltico, econmico, financeiro, social e epidemiolgico do Pas; uma discusso das implicaes para os Recursos Humanos (RH) de sade; uma srie de propostas para tornar a fora de trabalho do Sistema Nacional de Sade (SNS) mais adequada s necessidades de sade da populao, em termos qualitativos e quantitativos; uma previso de necessidades dos profissionais e das actividades de formaco inicial e contnua dentro das capacidades existentes e planificadas do sistema. O Plano prev o cenrio mais optimista, e parte do pressuposto de que se mantenha o empenho do Governo de Moambique (GM) e dos parceiros para conseguir o aumento dos fundos indispensveis para o sector. Sem o crescimento substancial do oramento do Sector Sade, no ser possvel atingir os Millenium Development Goals estabelecidos pelas Naces Unidas (NU). Na discusso plenria programada por Novembro com todos os intervenientes do processo, sero talvez indicadas solues menos ambiciosas. Se assim for, utilizando os modelos de custo elaborados, a reviso do plano ser relativamente fcil e rpida. Em seguida, ser elaborado um Plano Operacional Especfico por cada seco do PDRH, incluindo objectivos, actividades, cronograma, direco, departamento e repartio responsvel, custos e fonte prevista dos financiamentos. O PDRH 2005-10 dever tornar-se um documento de trabalho e um instrumento prtico e flexvel. A sua implementao deve ser monitorizada regularmente. Aps cada exerccio de avaliao, as metas planificadas devero ser reajustadas de forma a reflectir as novas condices surgidas (alcance dos objectivos de cobertura, nova disponibilidade de recursos financeiros, etc.) e as capacidades de implementao construdas nesse intervalo de tempo. Os objectivos gerais devero ser ajustados a nvel provincial, distrital e local, tendo em conta as formas como ir evoluindo o processo de reforma e descentralizaco, para reflectir as novas capacidades de autonomia surgidas nas posies subalternas. Usando esta abordagem o plano tornar-se- um documento vivo, constantemente actualizado para responder ao contexto. Nesta primeira verso foi includa praticamente toda a documentao elaborada. Na verso final sero mantidos s os pontos mais relevantes, relegando as partes restantes aos anexos.

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Parte I. Anlise da situao existente

Contexto e Necessidades de Sade
Contexto Histrico
A problemtica actual dos recursos humanos do SNS o resultado de factores interligados, originados dentro e fora do Sector Sade, em fases bem definveis: 1. o perodo colonial (cerca de 18602 a 1975). 2. o perodo ps-independncia (1975-1981), com nfase para os cuidados primrios de sade. 3. a guerra civil (ca. 1982-1992), com o abandono de grande parte da rede sanitria. 4. a reconstruo ps-guerra (1993-2000), com a reabilitao das USs, a re-expanso do sistema e a recolocao dos profissionais de sade nas USs perifricas. 5. a fase actual (2000 ) de crescimento econmico, com o aumento do acesso aos servios, a legalizao da medicina privada, o apoio integrado dos parceiros e o dramtico aumento da epidemia de HIV-SIDA. De cada momento ficaram marcas claras na estruturao do sector, na poltica do pessoal de sade, na composio actual do quadro do pessoal e at na pirmide etria das categorias e carreiras dos profissionais de sade. Estas marcas reflectem-se nas instncias e nos anseios diferentes da variada fora de trabalho do SNS. 1. A fase colonial deixou um sistema de sade organizado em poucos grandes hospitais urbanos e mais alguns hospitais missionrios que serviam a populao indgena e terminou com a sada precipitada da maioria dos mdicos, ento j insuficientes3. O Pas herdou uma crnica dependncia da AT expatriada, sobretudo de mdicos especialistas, que foi em parte resolvida graas ao apoio dos pases ento socialistas, algo que ainda se reflecte na composio por nacionalidade destes profissionais. Mas as ligaes coloniais so bem mais profundas: o mesmo sistema de contratao dos trabalhadores da sade como quadros da funo pblica, que reflectia o papel central do Estado na sociedade, comum ao Salazarismo e ao sucessivo regime socialista, manteve-se inalterado at agora. 2. Para responder aos novos desafios da poltica de sade, foi necessrio, aps 1975, formar em pouco tempo, profissionais de sade com capacidades rudimentares, muitas vezes a partir do pessoal serventurio (quadros elementares) e, sobretudo, tcnicos inteiramente novos, (nas reas de medicina curativa e preventiva, sade materno-infantil, tabela 8). A estruturao da rede sanitria colonial, combinada grande expanso da rede primria da fase seguinte, deixou o sistema com uma penria de hospitais de referncia intermdios, de nvel secundrio (hospital rural, HR, hospital distrital, HD tabela 6).4 Aps 1975, com a ilegalizao da medicina privada e a nacionalizao dos hospitais missionrios, criaram-se fracturas no sistema sanitrio. O modelo iluminista, equitativo e universalista do sistema de sade, realizado dentro de uma lgica centralista, impulsionou a capacidade organizacional do MISAU e determinou um espirito de disciplina e abnegao nos profissionais, que ainda se mantem, no obstante os problemas e distores ocorridos nas fases seguintes.

O Hospital Miguel Bombarda de L.M. foi construido em 1899 (em Soares T. Resultados da Poltica de Sade em Moambique em Moambique: Curso de Extenso Universitria (Ano Lectivo 1964-65 Lisboa. Companhia Nacional Editora 1965. Pg. 1965) 3 Gulube L L Organizao da Rede Sanitria Colonial no Sul do Save (1960-1974) Promdia, Maputo, 2003. Pg. 148. 4 Plano de Investimento de Sade. MISAU/DPC, Maputo, 2003.

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3. A guerra civil levou destruio de boa parte das infraestruturas5 , deixou inoperante a rede sanitria6 e condies de insegurana tais que a grande maioria do pessoal de sade teve que ser retirado para as USs urbanas. Neste contexto, e perante a falncia econmica do Pas, as agncias externas de cooperao adquiriram um papel e um grau de autonomia no imaginvel nos primeiros anos aps a independncia. A diminuio do valor real dos salrios, determinou o empobrecimento geral dos funcionrios de sade, que beneficiavam de condies relativamente privilegiadas no tempo colonial, levando procura de estratgias alternativas de sobrevivncia, muitas vezes nos limites ou fora da legalidade,7 perante uma certa passividade na represso das irregularidades. 4. Com o fim da guerra, aumentou notavelmente o oramento do Estado para o Sector Sade. O apoio da Comunidade Internacional permitiu a recuperao do sistema, mas levou a uma fase de grande dependncia dos fundos externos. A reconstruo, inevitavelmente catica, pela participao no coordenada de muitos parceiros, numa situao de fraqueza institucional, levou edificao de uma mirade de pequenos centros e postos de sade (CSs, PSs), por vezes difceis de classificar (anexo 4), sem critrios de construo ou localizao racional.8 Isto acentua as dificuldades na colocao de pessoal de sade nas reas mais desfavorecidas, uma tarefa que j, por si, no fcil, e tambm engendra confuso quando se quantificam as USs sem pessoal tcnico. A gesto financeira tornou-se bastante complicada, pela multiplicao dos mecanismos de desembolso e canalizao dos fundos. A mesma poltica de Sade ficou inevitavelmente condicionada pela interveno das agncias financiadoras externas. Entretanto, a medicina privada foi reintroduzida legalmente em Moambique. Devido pobreza generalizada, os clientes ficaram limitados a uma pequena elite urbana, mas o sector importante pelas oportunidades de trabalho que oferece aos mdicos especialistas, os quais tm ainda maiores incentivos para trabalhar na capital. O exerccio da profisso mdica privada nos maiores hospitais um novo fenmeno em desenvolvimento.9 O sector privado no-lucrativo tambm foi reintroduzido, embora sem alcanar os nveis de actividades anteriores independncia.10 O PDRH 1992-2002, que deu nova nfase formao de tcnicos para a rede sanitria perifrica, correco das iniquidades entre as regies do Pas, entre a Cidade e o Campo e recomposio de uma pirmide do pessoal desequilibrada pelo excesso de pessoal no qualificado, foi endossado pelos dirigentes do MISAU e apoiado financeiramente pelo Banco Mundial, tendo sido realizado, em boa parte, com xito.11 A rede das instituies de formao foi completamente reabilitada e aumentada. No obstante os condicionalismos do FMI, o GM operou uma cautelosa poltica de melhorias salariais. 5. A fase actual caracterizada pelo desenvolvimento dos mecanismos de financiamento da Cooperao Internacional atravs do SWAp, pelas iniciativa de luta contra o SIDA, que viu o desenvolvimento de servios de sade inteiramente novos, com o apoio de algumas iniciativas internacionais de vulto (GFATM, TAP, etc.), que, por sua vez, tm recolocado o papel das ONGs na prestao dos cuidados de sade. Internamente, tm assumido importncia o processo de reforma do Estado, que est a avanar lentamente devido a opes polticas diferenciadas e fraqueza institucional.12 Todos estes acontecimentos reflectem-se na problemtica dos recursos humanos. Assim, em 2001, uma proposta de reforma salarial13 foi indeferida pelos MPF e MAE, principalmente pelo encargo financeiro que comportava, mas tambm pelo enquadramento do pessoal de sade no quadro da funo pblica.

Cliff J & Noormahomed AR 1988. Health as a target: South Africas destabilization of Mozambique Soc Sci Med; 27: 717-722. 6 FRELIMO Relatrio do Comit Central ao V Congresso, Julho de 1989, Maputo, pg. 238. 7 Pesquisa sobre Estratgias de Sobrevivncia do pessoal d Sade, UEM, 2000 8 Aid, Change and Second Thoughts: Managing external resources in the health sector in Mozambique Pavignani E Duro JR. MOH Mozambique 1997 9 McPake B, Hongoro C, A Cost- Analysis of Maputo Central Hospital, Republic of Mozambique LSHTMAUSTRAL-LATH, 2003 10 Scuccato R e Soares I. Provedores Privados No-Lucrativos de Servios de Sade em Moambique.SDC, Maputo, Abril 2001. 11 Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos 2001-10, MISAU/DRH, Maputo, 2001. 12 Economist Country Profile, April 2004. 13 Consultoria para Reviso das Normas Regulamentares sobre carreiras Profissionais Especficas da Sade. A. Pereira. R. MISAU/DRH. 2001. Maputo

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PDRH 2001-2010
O objectivo do PDRH 2001-2010, como componente do PESS, foi aumentar o acesso aos cuidados de sade com pessoal tcnico melhor qualificado (impulsionando a formao de nvel mdio). Portanto, estava focado sobre a qualidade dos servios e enfatizava a formao em trabalho e a requalificao do pessoal existente. Estabeleciam-se metas relativamente modestas em termos quantitativos, considerando tanto as capacidades de crescimento globais (da rede sanitria, da disponibilidade de equipamentos e medicamentos), como os limites financeiros existentes, como as margens de melhoria das condies salariais, que, argumentava-se, teriam sido aniquiladas por um aumento no controlado da fora de trabalho.14 Na prtica, o PDRH 2001-10, tem vindo a ser cumprido formando quadros bem acima do planificado (2620 tcnicos, at Junho 2004, um nmero superior aos que foram treinados nos oito anos precedentes e 52% das previses do plano). A grande maioria dos tcnicos de sade formados foram bsicos, nas categorias de SMI, medicina preventiva e enfermagem15. Isto aconteceu porque muitas instituies de formao (IFs) ainda no estavam capacitadas para formao de tcnicos de nvel mdio. O curto perodo de formao bsica (um ano e meio) permitiu produzir nmeros elevados de novos tcnicos formados.16 Provavelmente, o PDRH subestimava as necessidades reais de quadros, frente ao forte aumento das actividades de sade denunciado nas estatsticas. A formao, em excesso, em relao s capacidades de absoro do sistema pblico, no , per se um facto negativo, se no ocorrer custa da qualidade do ensino e se houver sadas alternativas no mercado do trabalho; mais, favorece a possibilidade de preencher as vagas nas reas menos favorecidas e vai ao encontro das novas necessidades de pessoal nos servios de luta contra o HIV/SIDA. O plano preconizava uma gesto mais eficiente do pessoal existente, mas, evidentemente, no considerou a falta de capacidade tcnica para tal. As actividades de formao contnua no foram realizadas, por falta de recursos humanos e financeiros. A descida repentina nos custos dos medicamentos anti-retrovirais, por sua vez, determinou uma viragem estratgica drstica nos planos de combate ao SIDA17. A possibilidade, pelo menos terica, de salvar centenas de milhares de vidas humanas, apoiada pela opinio pblica mundial, atraiu o interesse das grandes agncias bi- e multilaterais. Foram concebidos servios de preveno e tratamento inteiramente novos e foi planificada a sua rpida expanso. Nos programas do GFATM, MAP e mesmo no PEN ITS/HIV/SIDA, foi previsto o financiamento de cursos adicionais de formao inicial, para ir ao encontro das novas necessidades de pessoal. Entretanto, a nfase no papel do sector privado no lucrativo e das ONGs no combate ao SIDA abriu novas problemticas em relao contratao de pessoal de Sade fora do sistema, alimentando o debate relativo ao processo de reforma e descentralizao (contracting in, contracting out). Assim, o PDRH ficou praticamente ultrapassado.

Contexto Poltico
O Programa do GM 2000-2004 no domnio da sade enfatiza a necessidade da massificao dos cuidados bsicos a toda a populao por forma a, concomitantemente com a universalizao do acesso educao primria, contribuir para promover a elevao da oferta de recursos humanos mais saudveis, capacitados e motivados, no Pas.18 O objectivo geral do Plano de Aco para Reduo da Pobreza Absoluta (PARPA) a reduo da pobreza absoluta em 30% entre 1997 e 2010. A sade uma das 6 reas prioritrias. O PARPA
Este ponto, em 2004, foi retomado por Myers (ref.) O grau de cumprimento do PDRH foi de facto determinado pela grande presso para aumentar o nmero de quadros (h falta de quadros! O SIDA determinar um enorme aumento de perdas de quadros!), sem considerar as capacidades de absoro do sistema. 16 A formao de pessoal de SMI foi encorajada e financiada por parte de parceiros multilaterais e bilaterais, que garantiram fundos para formao limitados a estes quadros. Instncias superiores determinaram a formao de pessoal de medicina preventiva, no obstante o PDRH considerasse prioritria a formao de outras categorias, quais pessoal de rea farmacutica, medicina curativa e laboratrio. 17 PEN ITS/HIV/SIDA Sector Sade 2004-2008. MISAU/DNS, Maputo, 2004. 18 Plano de Aco para a Reduo da Pobreza Absoluta (PARPA) 2000-2004. GM, 2000.
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o primeiro documento pblico de ampla disseminao que reconhece a necessidade de enfrentar a corrupo; apresenta como objectivos principais na rea estratgica da Sade: a melhoria do acesso e da qualidade dos cuidados de sade primrios (sade materno-infantil e sade de jovens) e o combate s grandes endemias (malria, tuberculose, e lepra) e ao HIV-SIDA. Para atingir tais objectivos preciso tambm expandir a rede sanitria e desenvolver os recursos humanos, assim como aperfeioar o planeamento e mtodos de gesto no Sector Sade.19 Tais medidas devem ser implementadas atravs do Plano Estratgico do Sector Sade (PESS). Uma ateno particular dada ao HIV/SIDA no Sector Sade. explcita a estratgia de priorizar os critrios de equidade, redistribuio e justia social. A nfase no aumento do acesso, nos cuidados de sade primrios e na expanso da rede deve moldar a poltica de recursos humanos e de formao do pessoal de sade.

Millenium Development Goals (MDGs) e globalizao

Dos 6 objectivos de desenvolvimento do milnio indicados pelas NU at ao ano 2015, trs referem-se sade, nomeadamente: 1) Parar e reverter a difuso da HIV/SIDA, tuberculose e malria. 2) Reduzir em 2/3 a mortalidade 0-5 anos. 3) Reduzir em a mortalidade materna at 2015. Isto dever-se- reflectir na planificao dos RH, em termos de nmero, qualificaes e competncias. necessrio melhorar as condies ambientais, de sade e de vida das camadas mais pobres da populao, expandindo a cobertura e reforando a capacidade de intervenco do pessoal que presta cuidados de sade primrios. O objectivo fundamental ser assegurar o acesso universal a cuidados de sade prestados por uma fora de trabalho, cujas competncias possam permitir avanos massivos na sade: nomeadamente, gua, saneamento, cuidados materno-infants e acesso ao planeamento familiar. O PDRH dever reflectir os MDGs na composio e distribuio da fora de trabalho. A doena mantm a pobreza e afecta negativamente o crescimento e a segurana em todas as sociedades, tanto nas desenvolvidas como nas pobres o acesso universal e a gesto eficiente dos sistemas de sade so componentes cada vez mais importantes do bom governo.20 A sade est sendo percebida mundialmente como um bem pblico a ser protegido, que inclui o acesso a prestadores de servios de sade adequadamente capacitados. Na poca da globalizao, a sade de todos est tornando-se um assunto de segurana global e, portanto, uma responsabilidade da comunidade internacional. Isto j se reflectiu, em Moambique, no SWAp como instrumento de agregao de consenso entre doadores e GM e traduziu-se num mecanismo de pooling de recursos financeiros atravs do Fundo PROSADE. A poltica do SWAp e o apoio oramental implicam tambm o reforo das capacidades de interveno e coordenao do Estado, uma pr-condio indispensvel para conseguir os objectivos de sade pblica e a reduo da pobreza atravs de uma rede adequada de servios de sade. Na poca da globalizao, as ONGs so instrumentos teis para realizar os direitos humanos, inclundo o direito sade. Para tal, as suas actividades devem estar integradas e coordenadas na perspectiva estratgica da sade pblica do Pas. Deve-se estabelecer um mecanismo de coordenao regular entre o Ministrio da Sade e ONGs a nvel nacional e provincial, para coordenar as actividades de sade e melhorar a produtividade e eficcia dos RH trabalhando nas diferentes instituies de sade. Em relao aos objectivos do milnio, est a ser registado nestes ltimos anos em Moambique um aumento na notificao dos casos de malria (figura 1), SIDA (figura 2) e tuberculose, em parte devido melhoria do acesso. A malria continua a ser a condio mais frequentemente notificada, em progressivo aumento nos ltimos 4 anos, atingindo cerca de 26 casos por cada 100 habitantes em 2003. A taxa de letalidade em 2003 foi de 0.72 bitos por 1,000 casos.
19 20

Plano de Aco para a Reduo da Pobreza Absoluta (PARPA) 2000-2004. cit. Kickbusch I. The End of Public Health As We Know It: Constructing Public Health in the 21 st Century. Hugh R. leavell Lecture del. At the 10o Int Congr on Pub. Health (WFPHA) 19-22 April 2004, Brighton, UK (traduzido do Ingls)

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Figura 1. Casos e letalidade por Malria. 2000-2003

5.000.000 4.000.000 Casos 3.000.000 2.000.000 1.000.000 2000 2001 T.Letalidade 2002 Casos 2003 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Letalidade por 1,000 casos

Fonte: BES 2004.

A notificao de casos de SIDA (figura 2) comeou a aumentar j em 1998 e, em 2003, era de mais de 16.000 novos casos, mais de metade notificados na Cidade de Maputo. No entanto, os casos notificados representaram apenas 16% dos casos novos esperados.
Figura 2. Casos de SIDA notificados 1993-2003
18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Fonte: MISAU/ PNC ITS/SIDA 2004.

Aumentou a notificao dos casos de tuberculose: em 2003 cerca de 27.000 casos foram notificados (+10% em relao a 2002). So despistados e tratados cerca de 40% dos casos estimados. A monitorizao da mortalidade materna (MM) e infantil (MI) mostra resultados encorajadores: a MI teria diminudo de 147 por mil entre 1997 e 2004 e a MM de 1083 para 408 per 100.000 nados vivos, no mesmo perodo. Contudo, o declnio pode ter sido sobre-estimado, sobretudo em relao componente materna.21 A integrao dos servios e dos conhecimentos e competncias das equipas de sade relativamente a estas trs doenas ser til para melhorar a eficincia e produtividade do sistema.

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INE: Inqurito Demogrfico 2003 sobre o Estado de Sade da Populao Moambicana. Maputo, 2004. Embora a cobertura dos partos institucionais tenha crescido lenta mas continuamente, no houve mudanas to grandes para justificar uma descida desta envergatura

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Sociedade Civil
difcil analisar a sociedade civil no contexto Moambicano, pela complexidade do assunto, as divergncias na interpretao do conceito e a carncia de estudos sobre as dinmicas do desenvolvimento da sociedade nacional no momento actual.22 Por definio, deveriam fazer parte da sociedade civil formas de organizao completamente independentes dos centros de poder poltico, administrativo, burocrtico, militar e religioso, associaes espontneas de cidados com objectivos especficos e personalidades independentes, dotadas de autoridade moral e cultural, e capazes de influenciar o debate poltico com as suas ideias e intervenes, difundidas por meios de comunicao livres.23 Sindicados independentes, grupos de presso como o constitudo pelos ex-trabalhadores da extinta RDA, a Unio Nacional dos Camponeses, organizaes de empresrios, associaes profissionais, jornais independentes, comunidades religiosas de base so algumas formas de organizao que constituem o embrio da sociedade civil Moambicana. O papel da sociedade tradicional, com as suas hierarquias reconhecidas e enraizadas na populao rural poderia ser considerado, pelo menos a medida que condicione o poder e as decises do Pas Legal. Muitas associaes comunitrias, em Moambique, preferem no ser chamadas ONG para salientar e defender a sua base social de voluntrios e activistas; as ONGs nacionais, enraizadas nas cidades, no tm, a priori, a sua base social constituida.24 Como quer que seja, a sociedade civil no est ainda suficientemente estruturada para actuar como salvaguarda dos direitos dos cidados nas instituies sanitrias, o que permite uma impunidade geral para os crimes ou comportamentos anti-deontolgicos dos profissionais da sade.25 Muito do movimento global da sociedade civil exprime-se atravs das ONGs internacionais que contribuem para o desenvolvimento do Sector Sade no Pas. Muitas destas ONGs so subsidiadas directamente por governos ou por instituies promovidas por estes, e, portanto, inscrevem-se nos objectivos de desenvolvimento humanitrio dos prprios governos que as apoiam.

Associaes Profissionais
Existem trs associaes de profissionais da sade em Moambique: a Associao Mdica de Moambique (AMM), a Associao Nacional dos Enfermeiros de Moambique (ANEMO) e a associao dos Tcnicos de Sade de Moambique (ATAMO). A misso das trs organizaes melhorar a qualidade dos profissionais de sade e, portanto, dos cuidados de sade prestados. Todas esto preocupadas com o HIV/SIDA, a falta de pessoal, a falta de normativa da profisso por um corpo profissional como a Ordem dos Mdicos ou o Conselho dos Enfermeiros. As associaes esto interessadas tambm nas condies de trabalho, nas possibilidades de carreira para os quadros, na formao contnua (FC) e nos incentivos. A ANEMO conta com cerca de 2300 membros, a ATAMO, com 200. O nmero limitado de aderentes torna dificil financiar actividades, tais como seminrios ou outras de FC, a no ser que haja disponibilidade de financiamentos externos, como no caso do projecto de cuidados domicilirios para o HIV/SIDA, actualmente realizado pela ANEMO. A situao financeira difcil das associaes profissionais limita o seu papel, neste momento, participao e contribuio no desenvolvimento profissional, quando so convidadas pelo MISAU. O MISAU convida representantes das trs associaes profissionais para os Conselhos Coordenadores de Sade, workshops para revises curriculares e pede comentrios sempre que apresente novas propostas e regras para a gesto do pessoal.26
Pelo pouco tempo disposio no foi possvel fazer nenhuma pesquisa aprofundada. Procura-se uma definio abrangente onde possam caber as ideias dos principais pensadores que escreveram sobre o argumento 24 Van Eys T. Solidariedade com os Pobres ou Comrcio no Mercado do Desenvolvimento? As Organizaes No Governamentais em Moambique. Lusotopie, 2001/1: 145-159. Pg 149 25 Ferrinho P, Omar C., The Human Resources for Health Situation in Mozambique Final Report May 2004. (Unpublished). Maputo Mozambique. 26 Entrevistas com representantes da ANEMO e ATAMO. No foi possvel ter encontros com a AMM.
23 22

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Cenrio Econmico e Financeiro

O Pas apresenta um crescimento elevado em termos macro-econmicos. O aumento do PIB estimado pelo GM (Outubro/04) em 6,7% para 2004, 7,5% para 2005, 6,2% para 2006 e 4,8% para 2007, sobretudo graas exportao de gs para frica do Sul, aumento da produo do alumnio e crescimento nas reas dos transportes (portos e linha frrea). Tem diminudo a dvida externa e o servio de pagamento dvida. As condies so favorveis continuao do apoio internacional devido poltica econmica considerada vlida pelo FMI, reduo da pobreza e ao facto de Moambique ser considerado uma histria de sucesso significativa. Uma maior proporo das ajudas passa atravs do OE. O Cenrio Fiscal de Mdio Prazo (CFMP) prev um aumento do oramento graas ao aumento das receitas, pela entrada em vigor de um novo imposto sobre rendimentos (IRPC, IRPS) a partir de 2003, com alargamento da base tributria. O objectivo aumentar a cobrana das receitas e o ndice de fiscalidade (Receitas Totais/PIB), para reduzir a dependncia do oramento face aos recursos externos.27 No se prevm avanos nos sectores econmicos tradicionais, quais agricultura e pesca. Isto reflecte-se no baixo poder de compra das populaes, sobretudo rurais. O custo dos bens e servios maior do que nos outros pases da regio, devido burocracia, competio interna fraca, volume das vendas baixo, com custos de transaco elevados. O ambiente interno considerado pouco favorvel aos negcios devido burocracia excessiva e corrupo. Houve emendas ao Cdigo do Trabalho, que tornaram mais simples o emprego de estrangeiros em Moambique, eliminando algumas restries, mas, contudo, mantendo a maior parte. 28 O novo Governo (2005-) dever manter as condies de estabilidade scio-econmica e encarar com maior empenho as reformas institucionais. Deveriam ser reduzidos os obstculos para o sector privado. O Programa de Erradicao da Pobreza Absoluta tem mostrado avanos promissores. O desafio favorecer a formao de uma classe mdia produtiva e consumidora capaz de fomentar a produo interna e produzir riqueza, que, em parte, atravs do pagamento de impostos equitativos, permita investir nos servios e sectores sociais.27 Figura 3. Despesa pblica total 2001-2007, por componente (recursos internos e externos). 2005-07 = previses. Fonte MPF
60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Receitas do Estado

Recursos externos

Despesa Total

A figura 3 mostra o aumento progressivo dos financiamentos internos em relao despesa pblica total e dependncia externa. Os recursos internos constituiro, em 2005, 53,3% do total do envelope de recursos, 4,2 pontos percentuais acima da percentagem de 2003. Entre 2005 e 2007 prev-se o aumento absoluto dos recursos internos (na ordem de 11% por ano, a preos correntes), face ao abrandamento da ajuda externa. O envelope de recursos totais para o ano 2005 de 45.059 bilhes de MZM, o que representa 31,1% do PIB e um crescimento real de 23,7% em relao ao total previsto para 2004.
27 28

Projecto de Lei do Oramento do Estado para o Ano 2005. GM, Maputo, Outubro de 2004. Economist, Mozambique Country Report, April 2004.

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Economia, Sade e Pessoal do Sector Pblico

O total da despesa pblica com a Sade cresceu entre 1997 e 2000 de 4,6 USD para 7,5 USD per capita. 29 Em 2004 situou-se em 12 USD per capita. A despesa pblica com a Sade em relao ao PIB mostra um andamento ondeante: subiu de 2,3% para 3,4% entre 1997 e 2000, desceu para 2,9% em 2004 e voltar a subir para 3,7% em 2005. A figura 4 mostra o aumento progressivo dos fundos destinados sade em termos absolutos, de 2001 para 2005. Em 2005 a despesa para sade corresponder a 13,7% da despesa pblica total e 3,7% do PIB. Foi estimado pelo MPF um crescimento real de 20,6% em relao a 2004; e entre 6 e 7% em 2006 e 2007. Estimativas preliminares no MISAU em relao a 2005 so muito inferiores.30
Figura 4. Despesa Pblica Total, Despesa para Sade e percentagem da componente sade sobre a despesa pblica total
50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

2001

2002

2003

2004

2005

Despesa Total

Sade

Percentagem Sade/Total

As despesas correntes representam 54,7% do total da despesa do Estado para o ano 2005, sendo o restante destinado s despesas de investimento. Com os cerca de 110.000 funcionrios do Aparelho do Estado (AdE), entre os quais, 19.500 da Sade, sero feitos 48,8% das despesas correntes totais em 2005, quer dizer, cerca de 7,6% do PIB. Este crescimento destina-se a fazer face s despesas inerentes s admisses, promoes, progresses e reajustamentos salariais dos funcionrios pblicos. Em 2005, esto previstas 9795 novas admisses no sector pblico. Em 2005, a sade receber 21% do total das despesas previstas nos 6 sectores priorizados pelo PARPA. A despesa dos sectores prioritrios fixar-se- em 69% do total da despesa em 2005, excluindo os encargos da dvida.31 Nos prximos anos, prev-se que o aumento esperado da procura de bens e servios pblicos tender a agravar a necessidade de financiamento, com reduo da poupana pblica junto do sistema bancrio, resultando uma presso para a subida das taxas de juro domsticas. Portanto, considerado premente adoptar medidas destinadas a: 1) melhorar a composio estrutural da despesa, 2) controlar a expanso da despesa, 3) aumentar o ndice de fiscalidade e 4) aumentar as despesas de investimento em relao ao PIB.32 Estas perspectivas implicam que o crescimento do apoio financeiro ao Sector Sade abrandar nos prximos anos, com consequncias negativas sobre os ambiciosos objectivos de aumento do acesso e melhoria da qualidade relacionados com os MDGs.

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A Despesa Pblica com o Sector Sade em Moambique. MPF MISAU. Princpia, 2004. Maputo Informao da DPC, 01/11/04 31 Projecto de Lei do Oramento do Estado para o Ano 2005. GM, Maputo, Outubro de 2004 32 Projecto de Lei do Oramento do Estado para o Ano 2005. Cit.

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Intervenientes na prestao e financiamento dos servios de sade

Actualmente o Sistema Nacional de Sade (SNS) um sistema misto, pblico e privado. O sistema pblico o principal e envolve 6 ministrios, entre os quais o MISAU , de longe, o mais importante. O MISAU est organizado em trs nveis administrativos: rgos Centrais (OCs), Direces Provinciais e Distritais de Sade (DPSs e DDSs). Os servios esto organizados, por sua vez, em 4 nveis, conforme a complexidade dos cuidados de sade prestados.33 Existem mais de 1200 USs, a grande maioria de nvel primrio e de pequenas dimenses, sem considerar a rede de postos comunitrios que conta com centenas de unidades. Os hospitais com mais de 100 camas so 25. No obstante as recentes melhorias, o SNS est a ser sub-financiado e s acessvel a cerca de 50% da populao, com servios de qualidade varivel.34 Os agregados familiares so uma fonte importante de financiamento do Sector Sade, atravs de sistemas de cobranas que incluem consultas mdicas, internamento, servios de laboratrio e RX e a compra de artigos mdicos. No sector privado da economia, foi calculado que em 1997 os empregadores contriburam com pelo menos 9 milhes de USD, seja fornecendo directamente prestaes de sade, seja comprando os servios no sector privado, em benefcios dos seus empregados.35 O sector privado da sade consiste em organizaces lucrativas e no lucrativas. As primeiras j tm um papel significativo e esto a crescer nas reas urbanas, mas ainda cobrem apenas uma pequena minoria dos cidados. H tambm um fluxo de fundos para cuidados de sade a beneficiar provedores externos, sobretudo na frica do Sul, a partir de residentes com possibilidades econmicas para procurar servios de sade de elevada qualidade. Outros actores do Sector Pblico Outros ministrios jogam algum papel na prestaco de servios de sade. O Ministrio do Trabalho oferece um pacote de segurana social atravs do Instituto Nacional de Segurana Social para os trabalhadores do sector privado. O Ministrio da Defesa tem a sua rede de servios de sade, assim como o Ministrio da Justia em relao aos servios prisonais. A Direco Nacional das guas financia programas de gua e Saneamento. O Conselho Nacional de Combate SIDA (CNCS) responsvel pelo desenvolvimento e implementao da estratgia de luta contra o HIV-SIDA. O Ministrio da Agricultura, com os seus extensionistas rurais importante para o estado nutricional da populao mais pobre.

Sector Privado Lucrativo

Em 1999 havia 30 organizaes privadas lucrativas (24 mdicas, 5 estomatolgicas e uma instituio de formao) e 41 farmcias privadas,36 concentradas sobretudo em Maputo. Destas, s 3 eram clnicas com internamento e 16 providenciavam algum tipo de consultas especializadas. No entanto, em 2004, em Cabo Delgado, Zambzia e Nampula no havia ainda clnicas privadas, de acordo com as respectivas DPSs.37 Em Gaza havia um centro e uma clinica, geridos por um mdico expatriado, que no empregavam nenhum trabalhador nacional a tempo inteiro. Preos e nveis de actividades (e, portanto, lucros) mostravam grandes diferenas. Em 2004, as clnicas empregavam pessoal em tempo inteiro e outros que trabalhavam em tempo parcial no sector pblico. Em 2004, as farmcias privadas envolviam cerca de 200 tcnicos da rea, geralmente em tempo parcial38, constituindo o sub-sector mais dinmico. Os mdicos especialistas eram de longe, os quadros mais envolvidos nas actividades das clnicas privadas.

No entra-se me detalhes relativamente organizao do MISAU/SNS que basicamente conhecida por todos os intervenientes. Importa dizer que cuidados de sade primrios um conceito que engloba um leque de servios maiores dos que so oferecidos pela rede de USs de nvel primrio: por ex. a cesariana uma interveno possvel s nos HRs (nvel secundrio da rede sanitria) 34 Yates R, Zorzi N 1999. Health Expenditure Review Mozambique. MISAU-USAID. Maputo 35 Yates R, Zorzi N 1999, cit. 36 Yates R, Zorzi N 1999. Cit. 37 Informao recolhida no lugar pela equipe do PDRH, Setembro de 2004. 38 Informaco do Departamento Farmacutico, Outubro 2004.

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As clnicas privadas sofrem a competio das Clnicas Especiais, dos servios mdicos oferecidos pelas companhias privadas e da frica do Sul. A falta de esquemas de seguros mdicos tambm pode ser prejudicial ao desenvolvimento deste sector.

Servios de Sade prestados pelos Empregadores Privados

Antes da independncia, as grandes companhias tinham um papel importante na prestaco de servios de sade, mesmo para a populao em geral, como, por exemplo, nas zonas das grandes plantaes. Estas USs privadas foram nacionalizadas aps a independncia; depois que o MISAU voltou a permitir a privatizao, em 1991, somente as companhias industriais no meio urbano tm mostrado interesse por esta opo, tomando conta dos seus trabalhadores e das suas famlias. A situao poder modificar-se, tendo alguns empregadores demonstrado interesse em apoiar USs governamentais no meio rural.39 No entanto, seria necessria uma anlise mais aprofundada sobre a situao do sector e das suas potencialidades.

Sector Privado no Lucrativo

Em 1997 havia 112 ONGs que contribuam com 26,4 milhes de USD para o Sector Sade. As ONGs providenciam pessoal e servios de sade pblica, com maior ateno para as populaes rurais; geralmente apoiam os servios pblicos, no sendo sempre satisfatria a colaborao com o MISAU.40 As ONGs geriam uma ampla diversidade de iniciativas, que iam desde a reabilitao de USs estatais (geralmente rurais e de pequenas dimenses), at a intervenes locais pontuais, como no caso de emergncias determinadas por epidemias e calamidades naturais. O financiamento gerido pelas ONGs era utilizado sobretudo para despesas com o pessoal e outros custos correntes (com excepo dos medicamentos).41 Conforme um inqurito de 2003,42 23 ONGs activas no Sector Sade empregavam 46 profissionais, dos quais 25 nacionais e 21 expatriados. A proporo de tcnicos mdios e superiores era muito mais elevada entre o pessoal contratado pelas ONGs, do que no sector pblico. Em Setembro de 2004, as ONGs activas em Cabo Delgado, Nampula e Gaza empregavam globalmente 25 profissionais de sade.43 Se estes nmeros forem representativos de todo o Pas, a proporo dos tcnicos de sade contratados pelas ONGs no ser significativa. As ONGs financiavam tambm os contratos de tcnicos empregados pelo SNS: por ex., 30 profissionais em Gaza e 11 no Hospital Central da Beira (HCB). Nesta fase, o papel das ONGs est aumentando, principalmente pela sua intervenco na gesto das redes integradas de combate ao SIDA. Tratando-se de actividades realizadas em coordenao com o SNS, no parece existir, neste momento, um problema grave de subtrao de profissionais de sade ao SNS por parte das ONGs. O que poder ser mais problemtico o diferente enquadramento salarial e contratual destes quadros tcnicos (discutido no pargrafo sobre as Reformas). Uma anlise do Registo Nacional das ONGs acreditadas em Moambique revelou (Outubro 2004) um total de 818 activas no Pas. Destas, 305 ONGs trabalhavam ligadas a um ou outro sector na rea da Sade, com um crescimento de quase 3 vezes em 7 anos. Um total de 215 ONGs podiam ser classificadas como trabalhando em sade/saneamento, 73 no mbito do SIDA e 17 em projectos que interessam a criana. Por outro lado, alguns dos hospitais que no tempo colonial pertenciam s Igrejas, voltaram a funcionar com o apoio de (ou a ser geridos por) instituies religiosas, aps a legalizao da medicina privada, em 1995, continuando, em geral, a fazer parte do SNS. Diferentes acordos de gesto e comparticipao dos custos foram estabelecidos entre tais organizaces e o sector pblico (por ex., Chicuque, Alua, Carrapira). Conforme um estudo de 2001, as 7 maiores USs do sector no lucrativo avaliadas, empregavam um total de 150 profissionais de sade (min. 3, max. 79). Estes elementos eram pagos pelo SNS ou pelas congregaes. A autonomia na gesto dos RH dependia, em grande medida, do potencial financeiro da instituio externa.
39 40

Yates R, Zorzi N 1999. Cit. Yates R, Zorzi N 1999. Cit. 41 A Despesa Pblica com o Sector Sade em Moambique. MPF MISAU. Princpia, 2004. Maputo. 42 Pessoal em Servio nas ONGs. DAP/DRH/MISAU, Julho 2003. 43 Informao recolhida nas proprias DPSs, Outubro 2004.

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Conforme o estudo, as expectativas de crescimento deste sector ficaram em parte quem do previsto, pela limitada disponibilidade financeira e pela tendncia a crescer em concorrncia em vez de em complementariedade (por ex. abrindo USs em reas no cobertas pelo SNS) com o sistema pblico.44

Seguros de Sade
Em Moambique existem trs formas de Seguros para a Sade, o Fundo de Assistncia Mdica para os funcionrios pblicos, um pacote de segurana social para as companhias privadas e os seguros privados.

Fundo de Assistncia Mdica para os funcionrios pblicos

Os funcionrios pblicos so cobertos desde 1996 pelo Fundo de Assistncia Mdica (FAM). A contribuio retida do salrio, razo de 2% do seu valor. Em caso de doena os funcionrios pblicos devero pagar s uma percentagem do preo dos servios ou dos medicamentos (20-50% de acordo com o seu nvel). O processo de registo dos funcionrios ainda no tinha sido completado em 1999 pelos ministrios interessados.45 As importncias retidas so transferidas para as DPSs e HCs. As DPSs procedem distribuio dos fundos entre as USs. No existem critrios claros de distribuio dos fundos e o seu uso no bem conhecido na DAG. Provavelmente, o esquema beneficia em grande parte os hospitais centrais e provinciais (HCs e HPs). No h informao sobre os reembolsos das despesas suportadas pelas USs.46 Entre Outubro 1996 e Dezembro 1997 foram recolhidos 395.754 USD, um valor que subestimava a realidade por falta de informao das provncias.47 O FAM ainda est em fase de organizao e no representa uma fonte de financiamento significativa para o SNS. O pessoal de alto nvel no Aparelho do Estado (AdE) contesta este sistema, porque no garante descontos nas clnicas especiais.48 Existe o projecto, actualmente em estudo no MISAU, de reforar o FAM atravs dum fundo para consentir a aquisio gratuita de medicamentos em benefcio dos funcionrios do AdE.49 O custo foi estimado em 30 milhes de USD em 5 anos (2005-2009). Para o efeito, o MISAU est pesquisando a possibilidade de obter financiamentos externos. Esta iniciativa enquadra-se na procura de melhores condies de vida para os funcionrios pblicos e poderia incentivar o sentido de ligao dos quadros, j forte, ao Aparelho do Estado.

Segurana Social no Sector Privado

Alguns empregadores procuram estabelecer os seus prprios postos de sade, devido insatisfao com o sector pblico e ao custo elevado do sector privado. A avaliao de 1999 concluiu que estes empresrios estavam interessados em modelos alternativos de prestao de sade, mas no estavam organizados colectivamente. Mais dados so necessrios nesta area, que permanece pouco conhecida.50 O Hospital Rural de Marromeu, que poder ser devolvido Empresa Aucareira local consitui uma situao particular, que deve ser estudada. O Instituto Nacional de Seguranca Social (INSS) foi institudo em 1989 no Ministrio do Trabalho e abrange todo o Pas desde 1995. O seguro obrigatrio para todos os assalariados no sector privado e para-estatal e para todas as companhias, mesmo as que empregam menos de 10 trabalhadores. A contribuio est fixada em 7% do salrio (4% -pelo empregador, 3% pelo empregado, retido do salrio). Em 1998 havia um total de 279.838 trabalhadores registados. O objectivo primrio do pacote garantir a subsistncia do trabalhador e sua famlia numa situao de diminuda capacidade de trabalho.51 O INSS no tem capacidade de incluir no pacote o custo dos cuidados de
Scuccato R e Soares I. Provedores Privados No-Lucrativos de Servios de Sade em Moambique.SDC, Maputo, Abril 2001. 45 Yates R, Zorzi N. 1999, cit. 46 Yates R, Zorzi N 1999. Cit. 47 Yates R, Zorzi N 1999. Cit. 48 Yates R, Zorzi N 1999. Cit. 49 Eurosis e Emose Consultoria. Proposta de Implementao do SAM. Fase 1. 15 de Outubro de 2004. 50 Yates R, Zorzi N 1999. Cit 51 Yates R, Zorzi N 1999. Cit.
44

26

sade. Se subsdios para a sade forem includos no pacote dos servios, a contribuio necessria deveria aumentar dramaticamente. A taxa de 7% uma das mais pequenas aplicadas em frica.

Seguros privados
O mercado dos seguros privados de sade em Moambique encontra-se ainda numa fase embrionria. Um primeiro esquema foi lanado por um grupo bancrio em 1997; os benefcios oferecidos por este seguro cobriam s servios de sade consumidos a partir de provedores selecionados na frica do Sul. Este programa no teve sucesso, sobretudo pelo custo elevado e pelas restries em termo de servios disponibilizados.52 A seguir, dois provedores privados entraram no mercado praticando esquemas de seguro por pr-pagamento contra futuros riscos de doena e oferecendo diferentes tipos de servios de sade de baixo custo. Algumas companhias internacionais com experincia no sector tm estudado as possibilidades do mercado para esquemas de seguro viveis em Moambique. At agora nada aconteceu, porque os lucros no parecem justificar os investimentos, sobretudo a curto prazo. Uma srie de razes foram identificadas: O mercado potencial deveria ter dimenses mnimas (foi estimado em 3.000 clientes) ainda no existentes em Moambique. Os preos so ainda demasiado elevados. Mais, o intervalo limitado dos servios que a oferta pode pr disposio, limitaria os ganhos ao segmento inferior do mercado, o menos lucrativo. Os programas de seguros tm custos administrativos relativamente elevados em termos de pessoal e sistemas de gesto. No h legislao em relao ao estabelecimento e gesto dos seguros na rea de sade, o que desencentiva os potenciais investidores. Contudo, no contexto actual de crescimento econmico, provvel que apaream novos esquemas de seguros; o envolvimento de companhias e empregadores privados poder dar maior impulso a tais iniciativas. A classe mdia emergente nos maiores centros urbanos, que financia o acesso aos servios privados pagando do prprio bolso, poder estar tambm directamente interessada em novos mecanismos de comparticipao do risco sade. Assim, torna-se prioritrio proceder legislaco e normatizaco do sector, abrangendo tambm as actividades privadas prestadas no sector pblico. Em concluso, o desenvolvimento do sector privado deve ser monitorizado cuidadosamente durante a actuao do plano, a intervalos regulares, para detectar os fluxos de imigrao interna dos RH de sade para este sector; deve-se identificar eventuais reas de regulamentao e preparar as acces necessrias.

Reforma do Sector Pblico e implicaes para os RH

Em Pases de baixo rendimento, a Reforma do Sector Sade dirigida aos resultados em termos gerais de sade (health outcome), mais do que qualidade percebida dos servios.53 A nfase posta na reviso e actualizao da legislao e na regulamentao do renascente sector privado.54 Em Moambique, pas que desde a independncia seguiu um modelo universalista e centralizado de proviso de servios de sade, a legislatura cessante (1999-2004) iniciou a Reforma do Sistema Pblico, baseada nas trs linhas orientadoras da descentralizao: devoluo dos poderes de deciso s autarquias, delegao dos servios a terceiros, desconcentrao das responsabilidades aos nveis subalternos. Para a maioria da populao no so proeminentes as questes relativas ao pagamento dos utentes (user fees) ou as iniciativas de comparticipao de risco-sade (seguros sociais, privados, obrigatrios ou baseados nas comunidades), devido pobreza difusa, economia monetria ainda limitada e tradio de gratuidade dos servios

Yates R, Zorzi N 1999. Cit. Mills A Reforming Health Sectors: Fashions, Passions and Common Sense. In: Mills A (Ed) Reforming Health Sectors, LSHTM, eighth annual public health forum, 2000. London UK Pp. 1-25 54 Smithson P, Asamoa-Baah A, Mills A. The Case of the Health Sector in Ghana. Birmingham: Development Administration Group, University of Birmingham, 1997. Role of Government in Adjusting Economies. Paper No 26.
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primrios.55 O processo de reforma lento e fragilizado pela falta de experincia e competncias administrativas,56 exceptuando um nmero exguo de tecnocratas no cimo da organizao. Em mbito sanitrio permanecem intactos formas e procedimentos do velho sistema, enquanto novos modos de actuao nascem e se difundem, devido ausncia de um enquadramento normativo: (1) consolidaram-se formas informais de autonomia, na gesto dos maiores hospitais (quadro 3), (2) entidades privadas que cooperam com o MISAU contratam directamente o pessoal tcnico, (3) consultores nacionais como expatriados so contratados no mbito de programas do MISAU, geralmente com fundos externos, (4) tornouse hbito o pagamento de incentivos a dirigentes e responsveis por parte de agncias de cooperao, (5) h auto-reduo dos horrios de trabalho, (6) prosperam actividades privadas em tempo parcial. So prticas aceites, mas nem sempre legais, comportamentos censurados em palavras, mas tolerados de facto. Desenvolveram-se a partir de um sistema centralizado e obsoleto, construdo com um modelo do aparelho do estado que foi concebido j no fim do sculo XIX. Com a perda de valor dos salrios e o surgimento de novas oportunidades, uma parte dos profissionais de sade, sobretudo os mais qualificados, comearam a prestar actividades em mltiplos esquemas, pblicos e privados, de prestao dos servios (quadro 3). Nesta situao, a prpria noo de funcionrio pblico perde parte do seu significado. A pluralidade das fontes de entradas, incluindo as que vm de empregos com ONGs em tempo parcial, introduz conflitos de lealdade, interferncias nas linhas de autoridade e de prestao de contas e, de forma geral, um modelo de gesto de RH que necessita nveis elevados de coordenao e cooperao entre todos os parceiros, para atender correctamente as necessidades de sade da populao.
Quadro 1. A necessidade de operar de forma mais eficiente a frente do aumento das necessidades de sade e do crescimento das capacidades tecnolgicas de interveno, a vontade de tornar os servios pblicos mais sensveis s expectativas dos utentes, modificaram a concepo de civil service e civil servant, com o aparecimento de novos actores no campo da sade e um mercado de trabalho mais dinmico e complexo. As agncias hospitalares de maiores dimenses comeam a gerir-se de modo autnomo, organizaes privadas lucrativas e no lucrativas aumentam os seus espaos de trabalho, so discutidas novas relaes contratuais com os rgos pblicos, que se devero tornar compradores (purchasers) de servios, aumenta a flexibilidade dos quadros executivos e do pessoal tcnico. Assim, os sistemas de sade desenvolvem-se progressivamente em organismos pluralistas com diferentes prestadores e actores. Estes desenvolvimentos afeitam a proviso de servios pblicos, a formao e colocao de pessoal e a sub-diviso das competncias. A planificao de recursos humanos deve reflectir as mudanas para responder eficazmente s novas realidades. O desafio actual gerir um sistema cada vez mais complexo, mantendo, ao mesmo tempo, o acesso igualitrio a cuidados de sade de boa qualidade.

Os parceiros e outros intervenientes

A desconfiana idelogica nas capacidades do Estado como provider de servios est a ser acompanhada por uma confiana crescente nas ONGs e no sector privado no lucrativo, por parte da cooperao multilateral;57 isto acontece no obstante a carncia de anlise que indique uma melhor relao custosbenefcios na prestao dos servios de sade por estes actores, em comparao com os servios geridos a partir do sector pblico. O relanamento do papel das ONGs e do sector privado em mbito sanitrio surgiu no momento em que os maiores doadores bilaterais apoiavam a poltica de SWAp, apostando no reforo das capacidades de gesto do sistema pblico. O SWAp, por sua vez, comeou a ser discutido aps uma avaliao negativa da
Bulletim da Repblica. Lei No 2/77 de 27/09/1975. Country Profile, Economist, April 2004. 57 Ver UN e Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria GFFATM-, Banco Mundial e Multisectorial AIDS Program MAP-, e Banco Mundial e Treatment Acceleration Program TAP-)
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capacidade das ONGs e do seu papel na fase da reconstruo ps-guerra.58 Contudo, na fase actual, o aparelho de gesto do MISAU no est em condies de utilizar, nos prazos estabelecidos, o Oramento do Estado (OE) e os financiamentos internacionais. Isto acontece sobretudo por causas externas, tais como, por um lado, o atraso normal na chegada dos fundos pblicos, por problemas de liquidez e, por outro, a lentido provocada pelos trmites burocrticos que movimentam as ajudas internacionais.59 Para evitar a crise do sistema, as agncias que apoiam o SWAp no deixaram de utilizar mecanismos sub-sectoriais de pooling, ou financiar directamente investimentos ou centros de custos particulares.60 A disponibilidade de fundos prevista com as novas iniciativas internacionais para a emergncia-SIDA em Moambique prev um papel importante, na gesto dos novos servios (e do pessoal), para ONGs internacionais como Mdicins Sans Frontires (MSF) e a Comunidade S.Egdio. Numa fase em que o risco a fragmentao das iniciativas, o MISAU tenciona manter as suas prerrogativas no controlo do pessoal de sade, que licenciado por instituies de formao inteiramente subsidiadas atravs do Estado, mesmo quando este estiver contratado pelas ONGs. Durante o processo de negociao, ainda em curso, entre a DRH e as ONGs, sobre a contratao de pessoal de sade por estas, o MISAU considerava, em Junho de 2004, condies irrenunciveis: a Direco da US responsvel pela gesto de todo o pessoal que trabalha na US. As ONGs devem proporcionar condies para a incorporao dos trabalhadores contratados no quadro do pessoal do AdE, dentro de 1 ano. negocivel que o salrio do pessoal bsico e mdio (seja) igual ao auferido pelos trabalhadores do Estado do mesmo nvel. Excepcionalmente, o salrio poder ser maior, sem ultrapassar de 1/3 o salrio base.61

Anlise Funcional
A anlise funcional do MISAU62 propunha 4 opes possveis de reforma do MISAU: 1) Manter o status quo, com medidas limitadas, ad hoc, de desconcentrao progressiva dos poderes de deciso para as DPSs e DDSs. 2) Manter a situao actual, mas atribuindo as funes de gesto dos recursos humanos e planificao a uma Comisso dos Servios de Sade a ser constituda. Tal opo tornaria as dinmicas salariais menos dependentes das dos funcionrios do AdE. 3) Constituio do SNS como uma organizao inteiramente separada, com os seus prprios nveis organizacionais e hierrquicos. O MISAU contrataria o SNS para a prestao dos servios, mantendo funes de regulao, normatizao, poltica e monitoria (o modelo do Reino Unido,63 e, em frica, da Zmbia e Gana64). A DNS passaria a constituir, com os seus trs departamentos, o ncleo central do SNS, desvinculado do MISAU. 4) Contratos com entidades legalmente definidas, tais como um Servio Provincial de Sade, um Hospital ou um Laboratrio. A 1 opo, a mais conservadora, foi recomendada pela Equipa do MISAU da 1 fase da Anlise Funcional. A administrao e gesto dos recursos humanos deveria ficar sob a responsabilidade do nvel central. A Direco de Planificao e Cooperao (DPC), Direco de Administrao e Gesto (DAG) e Direco de Recursos Humanos (DRH) seriam unificadas numa nica direco. A Formao Contnua (FC) seria de completa responsabilidade das provncias. O contedo tcnico dos cursos de formao seria delegado s Instituies
Estratgias de Cooperao do Sector Sade. MISAU Maputo, 1996. Andersson A, Technical Support to Joint Review Budget Performance Moambique 2003. Report 1: An Analysis of Budget Execution in Mozambique, during the Period January-September 2003, Maputo, Conforme o autor, os problemas de liquidez poderiam ser resolvidos com a emisso de obrigaes do Tesouro ou atravs de um emprestimo usando as reservas em divisa do Banco Central 60 Plano Operacional do MISAU, Maputo, 2004. A Noruega, Irlndia, Finlndia e UE, todos parceiros do PROSADE canalizam 37,9% dos seus fundos atravs o SWAp, 40,1 atravs de pooling sub-sectoriais e 22% atravs de iniciativas verticais. S o Canad investiu todos os recursos no PROSADE. Para DFID o fundo comum para medicamentos constitua 80% da ajuda. 61 Contratao de ONGs na ptica do MISAU. Os Recursos Humanos de Sade. MISAU-DRH 16 de Junho 2004. NB. A ltima condio no vale para os mdicos. 62 Barker C, Costa JL, Tembe JG, Ramos I Anlise Funcional do MISAU e Mudana Organizacional. Draft. Relatrio. Novembro 2003. 63 Mays N Reforming integrated systems. The case of the UK: a balance Sheet of the Evidence on the Impact of the Internal Market, 1991-1997. In: Mills A (Ed) Reforming Health Sectors, LSHTM, eighth annual public health forum, 2000.London UK. Pp. 163-187. 64 MOH/PD/002/01/02, Common Management Arrangement (CMA II) for the implementation of the second health sector five year programme of work 2002-6 Ghana Ministry of Health January 2002, pag. 13-14.
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de Formao (IFs); a aprovao do curso caberia a corpos profissionais a serem constitudos (Conselho de Enfermagem, Conselho de Medicina), os quais seriam tambm responsveis por licenciar os tcnicos graduados para o exerccio da profisso. A responsabilidade pela nova instituio de formao superior criada em 2004 (ISCISA), assim como pela ps-graduao e bolsas, deveria ser transferida para o Ministrio de Ensino Superior de Cincias e Tecnologias. Ser preparado um plano baseado nos resultados da Anlise Funcional, mas no se conhecem ainda as mudanas que tero lugar na altura da elaborao da reviso do PDRH.
Quadro 2. A meta ltima do processo de descentralizaco (na tomada de decises entre membros da organizao), a melhoria da qualidade dos servios, atravs de um maior grau de autonomia na tomada de deciso. Isto deve ser acompanhado pelo aumento da responsabilizao (accountability) de cada prestador de servio. Assim, a redistribuio da autoridade para nveis inferiores deve ser acompanhada por uma reviso dos mecanismos de superviso e prestao de contas, para que no haja quebras na qualidade dos servios. necessrio manter um equilbrio entre a autoridade central e a autonomia de deciso da entidade subalterna. O desafio da descentralizao encontrar o ponto de equilbrio entre a autonomia na tomada de decises no nvel inferior e a operatividade de um sistema eficiente de prestao de contas. O processo deve ser acompanhado por um aumento das capacidades de superviso funcional dos rgos que delegam a autoridade.

Normatizao das actividades privadas em ambiente pblico. O acesso aos recursos humanos num sistema descentralizado e pluralista de sade pode tomar formas diferentes, com diferentes formas de autoridade e prestaco de contas. Por ex., a introduo da prtica privada nos grandes hospitais, abre acesso para clientes privados aos RH especializados e aos servios de diagnstico e laboratoriais deste nvel. Estes servios so, por vezes, demasiado caros e ineficientes para ser comprados por clnicas privadas, devido economia de escala. A concentrao dos equipamentos em grandes hospitais faz sentido em termos econmicos para o sector pblico, assim como para o privado. Autorizar a prtica privada no sector pblico tem a vantagem de reter as competncias dos especialistas, de forma que estes se mantenham acessveis a toda a populao. Dividir os custos atravs de um mecanismo contratual entre os especialistas e a autoridade hospitalar pode garantir, ao mesmo tempo, um nvel equitativo entre as despesas para materiais e equipamentos, a compensao pelo tempo gasto pelos prestadores dos servios pblico, a utilizao do espao pblico, de camas, etc. Desta forma, estabelece-se tambm uma redistribuio de recursos financeiros a partir dos socialmente mais favorecidos para o sistema de sade e, por este trmite, em benefcio dos utentes mais pobres. Este modelo foi utilizado no Reino Unido, j desde a criao do SNS britnico nos 40. Quadro 3. Mdicos Especialistas entre o sector privado e o pblico O Hospital Central de Maputo (HCM) Conforme um inqurito realizado em 2003,65 no ano precedente (2002), o custo total do HCM foi estimado em 11,562 milhes de USD, dos quais 85% em custos recorrentes e 33% em salrios. A componente salarial do HCM (28%) era baixa em relao aos mesmos hospitais (em Zimbabwe 60% dos custos correntes). A maior fonte de financiamento do HCM foi o OE. Outras fontes eram 1) os pagamentos vigentes em cada sector; 2) pagamentos para controlar o fluxo dos doentes ao Banco de Socorros; 3) pagamentos diferenciados nos servios clnicos conforme o tratamento; 3) lucros das clnicas especiais; 4) actividades extraclnicas (bar, ginsio). O hospital controlava menos de 20% das suas despesas, porque os salrios para o pessoal permanente, medicamentos e suprimentos mdicos e custos capitais eram pagos a
McPake B, Hongoro C, A Cost- Analysis of Maputo Central Hospital, Republic of Mozambique LSHTMAUSTRAL-LATH, 2003.
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partir do OE. A falta de controle directo sobre o oramento era considerada um obstculo maior s tentativas de melhor eficcia e eficincia na gesto dos recursos. Por exemplo, a centralizao na aquisio dos medicamentos, se por um lado, reduz os custos para as economias de escala, por outro, cria indiferena para o seu uso racional e judicioso; os medicamentos chegam tambm, por vezes, nos tempos e quantidades erradas, aumentando roubos e gastos no necessrios. Da mesma forma, a falta de controlo sobre os custos com os investimentos criava, num tempo, incentivos perversos quanto ao uso no apropriado dos fundos. O HCM mantinha, ao contrrio, o controle completo das rendas obtidas internamente. S a partir das clnicas especiais, recebia USD 1,78 milhes. O sistema de informao no permitia subdividir os fundos por provenincia, nem conhecer o uso dos ganhos gerados no HCM (pagamentos especiais, consultas especiais e outras actividades comerciais). Aparentemente, muitos destes lucros geravam subsdios para o pessoal. Outros problemas encontrados foram a falta de informaes na Direco do HCM em relao aos departamentos do prprio hospital e a ignorncia relativa s implicaes de custos entre os responsveis dos sectores do HCM. Em regime de clnica especial, o custo mdo por admisso foi USD 877. A clnica especial produziu USD 7,8 milhes de lucros, a um custo de USD 2,6 milhes. A componente salarial da clnica especial era elevada, os salrios constituindo 64% das despesas globais. Em 2002 foram pagos aos mdicos cerca de 1 milho de USD, e aos enfermeiros cerca de USD 32.000. Outro pessoal com funes de chefia no HCM era tambm subsidiado, mesmo sem trabalhar directamente nas clnicas especiais. A maior parte do pessoal contratado pelas clnicas especiais eram trabalhadores a tempo inteiro do HCM. O estudo conclua sublinhando a necessidade de melhorar o sistema de informao dos custos, treinando pessoal especificamente para tal, e indicava a necessidade de resolver as questes seguintes: 1) A falta de uma clara organizao estrutural dos departamentos. 2) A tenso entre o MISAU e o HCM quanto gesto dos recursos-chave. 3) A falta de capacitao dos gestores do HCM na gesto dos bens imobilirios. 4) A falta de uma formalizao contratual em relao s actividades desenvolvidas pelo pessoal do HCM nas clnicas especiais, como forma de controlo e salvaguarda do interesse pblico. 5) A falta de clareza acerca do uso dos lucros das clnicas especiais, aps deduo de topping up e subsdios. Os Mdicos e a Cidade de Nampula No Hospital Central de Nampula (HCN), em Setembro 2004, trabalhavam 30 mdicos, dos quais 22 contratados. Cinco mdicos eram generalistas e 25 especialistas. Havia mais 3 mdicos generalistas na rede sanitria urbana e 3 mdicos que exerciam exclusivamente a medicina privada na Cidade. A elite dos comerciantes abastados de Nampula propiciava aos mdicos especialistas contratados o exerccio da prtica privada (doentes observados em casa). Esta situao foi referida, em particular, pelos que no estavam suficientemente motivados pelo salrio. A clnica especial do HCN no ocupava um lugar de vulto e no tinha grande impacto sobre o servio pblico, devido ao seu movimento limitado. Oferecia receitas pouco significativas ao Hospital, mas era importante para melhorar os vencimentos dos mdicos, sobretudo dos cirurgies. Houve 170.000 USD de lucro a partir do Atendimento Especial em 2003. 18% ficou para o HCN e o resto foi dividido entre mdicos e pessoal restante. Prev-se um aumento para 240.000 USD no ano corrente (2004). Prerio das Consultas especiais e operaes: Primeira consulta, 200.000 MZM. Consultas seguintes 150.000 MZM. Consultas de urgncia: 250.000 MZM. Urgncias festivas: 300.000 MZM. As operaes eram cobradas aos doentes a preos variveis conforme a complexidade e a especialidade (uma cesariana custa 3.500.000 MZM, tal como um parto atendido pelo ginecologista. As intervenes mais caras so as de neurocirurgia, com um mximo de 12.500.000 MZM). Subdiviso dos lucros do Atendimento Especial: Consultas: mdicos nacionais, 60% do valor cobrado por consulta, mdicos estrangeiros 40%. Pessoal de
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Informao do Dr. Igor Vaz Informao reservada de um medico especialista de um Departamento Clnico

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enfermagem em rotao nas consultas externas: 50.000 MZM por turno (feriado); 75.000 por turno (festivo). Operaes: mdicos nacionais 50% do valor fixado pelo tipo de interveno, mdicos estrangeiros 35%. Anestesistas e instrumentistas: 12,5%, circulantes 5%. De notar que os cirurgies no esto interessados em aprender as tcnicas de reparao das fstulas vesico-vaginais, uma interveno cirrgica de grande importncia social que interessa s mulheres das camadas mais pobres, e, portanto, no incentiva economicamente os ginecologistas.66 Em relao ao HCB a informao tem mais lacunas. A importncia da Clnica Especial no parece ser comparvel de Nampula. Os mdicos especialistas oferecem servios atravs de uma clnica completamente privada (Avicena). Conforme a informao de um mdico afecto ao HCB, os ganhos assim obtidos permitiriam duplicar as entradas.67

Contexto Demogrfico
O INE em 1997 estimava um aumento da populao Moambicana de 27,4% entre 2000 e 2010. O aumento seria mais acelerado no meio urbano (> 40%). Em 2020, o aglomerado urbano Maputo-Matola dever alcanar 2.000.000 de habitantes devido ao crescimento elevado da Provncia de Maputo (+38%, o maior entre as Provncias do Pas), com a populao a instalar-se nos arredores da capital. Estava previsto tambm em Manica um aumento sensivelmente superior mdia (+34%). Ao contrrio, Cabo Delgado dever crescer s 22%. Entre as cidades, o aumento demogrfico seria maior em alguns municpios que seguem, por importncia, as capitais provinciais, tais como: Nacala, Vila de Manica, Maxixe, Matola. A capital provincial que registaria o crescimento mximo seria Quelimane, seguida, de longe, de Lichinga e Pemba. A populao urbana estimada em Moambique em 2003 era de 6,723 milhes e a rural de 12,140 milhes (65% do total), conforme as estimativas das Naes Unidas.68 Em 2030, de uma populao total de 26,619 milhes de habitantes, 15,976 (60%) devero viver em ambiente urbano. Em particular, no quinqunio 200510, o crescimento da populao urbana dever ser 5,1% por ano, enquanto a populao rural se mantinha estacionria. Deve-se tambm considerar a possibilidade do aumento demogrfico ser inferior ao estimado devido ao impacto do SIDA, que no foi adequadamente considerado na elaborao das previses do INE. Na tabela do anexo 1, projecta-se um impacto do HIV-SIDA sobre o crescimento da populao de -1.000.000, de acordo com as previses nacionais de 2002. Por sua vez, o impacto das iniciativas de luta contra o SIDA deveria salvar 200.000 Moambicanos. Estes valores foram estimados nos distritos urbanos e rurais conforme os dados de prevalncia obtidos nos postos-sentinela. Se as projeces assim feitas estiverem correctas, em 2010 36,7% dos 21,167 milhes de Moambicanos devero viver nos 22 maiores distritos urbanos do Pas, constituindo aproximadamente a populao urbanizada. Em termos de RH, o desequilbrio urbano-rural entre os profissionais de sade ser compensado parcialmente pela forte tendncia de urbanizao. A planificao e alocao dos recursos destinados s infraestruturas dever ter em conta esta tendncia. A maior prevalncia de SIDA nas cidades poder ter, a curto prazo, um impacto mais negativo sobre o crescimento das populaes urbanas. Este factor, por sua vez, ser parcialmente compensado pelo melhor acesso informao, meios de preveno e tratamento disponveis nas cidades.

Estratgias de Sade perante o Contexto Epidemiolgico

O padro epidemiolgico de Moambique o tpico de um Pas pobre, tropical e em desenvolvimento, com altas taxas de mortalidade infantil e materna e uma baixa esperana de vida nascena. A situao actual mostra trs aspectos dominantes:

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Population Division, Department of Economic and Social Affairs, 2004.

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1) um quadro tradicional, caracterizado pela presena generalizada das doenas agudas transmissveis, (malria, tuberculose, clera entre a populao em geral, IRAs, diarreias, malnutrio, anemia, sarampo entre a populao infantil, ITSs e patologias agudas do parto entre os adultos). 3) A epidemia do SIDA (Moambique o 7 Pas do mundo na ordem de prevalncia do HIV), est afectando os adultos (grupos etrios entre os 15 e 49 anos), com uma distribuio de casos desigual entre os dois sexos (sendo a mulher mais afectada, pelas razes sociais, culturais e biolgicas conhecidas) e entre as diferentes reas do Pas (maior prevalncia nas cidades e ao longo das principais vias de comunicao). 3) Aumento das patologias (hipertenso, diabetes, obesidade) tpicas de uma sociedade mais rica e devido a maus hbitos comportamentais e alimentares entre as camadas sociais previlegiadas. O impacto do SIDA est levando a uma transio demogrfica onde uma patologia crnica multifacetada (diferentes doenas oportunistas) adquire cada vez maior peso, ao lado de doenas transmissveis agudas endmico-epidmicas como a malria ou a clera. Assim, a lenta melhoria dos indicadores de sade ocorrida na ltima dcada graas aos avanos econmicos e sociais, est a ser contrariada pela difuso do HIV/SIDA. As doenas crnicas degenerativas no infecciosas ocupam uma posio de menor importncia.

Impacto do SIDA
O impacto demogrfico da epidemia de HIV/SIDA69 mostra que, cumulativamente, mais de um milho de pessoas podero morrer durante a dcada. A prevalncia entre adultos dos 15 a 49 anos era 13.8% em 2002, com cerca de 1.35 milhes de pessoas infectadas; o nmero de novos doentes naquele ano teria sido superior a 87 mil e o nmero de mortes teria atingido os 81 mil. Os rfos maternos cumulativos no mesmo ano seriam superiores a meio milho, dos quais cerca de 300 mil devido ao SIDA. O impacto do SIDA est sendo particularmente grave na regio Centro, na provncia de Gaza e nos ambientes urbanos. A maior prevalncia encontra-se em Sofala, mas o maior nmero de casos esperados so referidos na Zambzia.70 A resposta do MISAU epidemia o PEN ITS/HIV/SIDA/2004-2008. Atravs deste documento o MSAU procurou organizar e coordenar as diferentes iniciativas promovidas com a ajuda da Cooperao Internacional. Os objectivos estratgicos do PEN ITS/HIV/SIDA esto reportados nas tabelas 1 e 2. Tabela 1: US envolvidas por interveno, 2004-2008
Interveno Diagnstico e tratamento ITS Transfuses seguras SAAJ GATV clssicos Preveno Transmisso Vertical Tratamento IO e Quimioprofilaxia Cuidados Domiciliares TARV - HD - REDES INTEGRADAS 2004 1.000 111 104 50 60 60 60 17 2005 1.000 111 150 76 120 120 120 24 2006 1.000 111 200 192 200 200 200 112 2007 1.000 111 250 260 250 250 250 112 2008 1.000 111 300 315 258 250 250 129

O HIV-SIDA e o Sector Sade em Moambique. Uma Anlise do Impacto do SIDA sobre os Servios de Sade. Modol X., MISAU, 2003 70 PEN ITS/HIV/SIDA Sector Sade 2004-2008. MISAU/DNS, Maputo, 2004.

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Tabela 2: Pessoas atendidas por interveno, 2004-2008

Interveno Diagnstico e tratamento ITS Transfuses seguras SAAJ GATV Preveno Transmisso Vertical Tratamento IO e Quimioprofilaxia Cuidados Domicilrios TARV - HD - REDES INTEGRADAS 2004 684,828 80,000 104,000 72,000 35,858 34,311 11,355 7,924 2005 818,592 85,000 160,000 135,000 50,734 67,779 27,582 20,805 2006 958,410 90,000 220,000 384,000 67,209 94,178 67,371 57,954 2007 1,104,795 95,000 270,000 540,000 85,394 108,207 107,238 96,418 2008 1,275,964 100,000 330,000 945,000 90,333 114,965 143,776 132,280

Quadro 4. O scaling up do acesso ao TARV um dos maiores objectivos da poltica de sade do Governo. Para os RH, este novo servio de tratamento para doentes crnicos pe mtiplos desafios. Desde j, a fora de trabalho existente precisa de formao para se integrar no modelo de Hospital de Dia escolhido pelo Pas. Entretanto, deve ser identificado pessoal adicional para atingir os objectivos de cobertura definidos pelo Governo. Deve haver uma abordagem por fases, de forma a obter RH formados com as competncias adequadas no tempo certo, com equipamentos e materiais disponveis de forma sincronizada. Sobretudo importante assegurar o abastecimento regular dos medicamentos para esta patologia de longo termo, de forma a evitar consequncias negativas para o doente e minimizar o risco do surgimento dos fenmenos de resistncia viral quimioterapia.

No fim de Setembro de 2004, eram assistidos em 20 Hospitais de Dia (HdDs) 46.875 doentes dos quais 5.691 estavam em TARV; previa-se a abertura de mais 11 HdDs at finais de 2005. No Pas havia 98 gabinetes de Aconselhamento e testagem voluntria (GATVs), com cerca de 250 conselheiros.71 At ao final do ano, est previsto um nmero de servios de preveno da transmisso vertical (PTVs) entre 60 e 70. Todas as provncias dispunham de pelo menos um hospital de dia, embora Nampula, Inhambane e Cabo Delgado se encontrassem (Outubro/04) numa fase inicial. Os 7 HdDs abertos em Maputo e Matola assistem 63% do total dos doentes em TARV. Espera-se que a proporo dimnua progressiamente, medida que se realiza o scaling up nos outros grandes centros urbanos. Contudo, o programa ir necessariamente previlegiar os habitantes das cidades, onde, alis, a prevalncia do SIDA maior. As ONGs internacionais, tais como MSF (Frana, Sua, Luxemburgo), HAI (USA), S.Egidio (Vaticano) esto a jogar um papel importante, que dever crescer com a activao de programas tais como o TAP (Banco Mundial) e o PEPFAR (USA). As ONGs tero um papel importante na gesto das redes integradas e do pessoal. Em 2003 foi definida, por um grupo de trabalho do MISAU, uma equipa de base para os HdDs: com 200 doentes em TARV, prev um mdico, um tcnico de medicina, 3 aconselhadores, 3 enfermeiros gerais (ou enfermeiros bsicos/agentes de medicina), 1 informtico, 1 agente de farmcia e 1 recepcionista. O aumento planificado em nmero de doentes assistidos dever ser acompanhado pelo aumento de pessoal.72 Nos PTV dever haver, pelo menos, mais uma enfermeira de SMI formada em aconselhamento; 2 enfermeiras nas unidades com maior movimento (cerca de 100 enfermeiras de SMI para 60-70 PTV).73 Uma parte dos conselheiros do GATV provm dos quadros de sade, geralmente sendo pessoal reformado. O papel dos mdicos, essencial na direco do processo, poder ser mais flexvel quando o sistema dos HdDs estiver mais estruturado. Conforme as entrevistas conduzidas com mdicos e gestores actualmente empenhados nos HdDs74, um nmero crescente de funes rotineiras quanto ao TARV e de dilogo com os
71 72

Informao da DAM, 05/10/04. Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Country Proposal. Mozambique, 2002. Appendix B. 73 Comunicao da Dra. Atlia Macome DNS 74 Entrevista Dra Virgnia Saldanha, DPS Sofala (22/08/04), Dr Kenneth Gimbell-Sherr, HAI (10/04/04)

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doentes dever ser paulatinamente delegado a pessoal de nvel mdio, tais como tcnicos de medicina e enfermeiros gerais. Os mdicos continuaro mantendo tarefas de controlo, superviso geral, decises-chaves na terapia (mudana da linha teraputica) e de diagnstico e terapia dos efeitos colaterias e de manifestaes particulares das IOs.

Objectivos de Cobertura com TARV e Necessidades de Recursos Humanos

A partir de 2002, o Departamento de Formaco (DRH/DF) tem vindo a quantificar as necessidades de novo pessoal, tem escolhido o tipo e nvel de profissionais mais adequados, planificando cursos extra-ordinrios para o efeito, com a promessa de apoios financeiros externos (MAP, GFFATM), os quais, infelizmente, at fim de 2004, no se materializaram. Os cursos planificados esto em fase de realizao, com dificuldades financeiras que tero futuramente o seu custo em termos de qualidade dos quadros formados. Entretanto, foi mais facil encontrar a ajuda internacional para financiar programas verticais com objectivos limitados de formao do pessoal existente, a ser recrutado para as redes integradas (mdicos, enfermeiros, tcnicos, aconselhadores) sobre o SIDA. Em definitivo, a lgica do projecto vertical tem prevalecido, mesmo no mbito da formao, sobre as instncias gerais de reforo do sistema que o PEN ITS/HIV/SIDA considerava indispensveis para o sucesso do combate SIDA. So apresentados trs cenrios para o desenvolvimento das necessidades em RH. O cenrio A representa os objectivos correntes de cobertura e uma extrapolao das necessidades em RH com base em equipas padronizadas para os HdDs calculadas durante 2003 e 2004. Tais necessidades de pessoal representam a cobertura completa dos servios oferecidos pelo HdDs (despiste, seguimento dos HIV+ sem SIDA etc.), e no apenas para o TARV. No cenrio A (tabela 3), as projecces baseadas sobre os pressupostos das equipas calculadas em 20032004 so extrapoladas com base nas metas de cobertura estabelecidas pelo PEN. Isto significa que, se considerarmos a categoria dos mdicos, quase todo o pessoal mdico neste momento disponvel no SNS deveria entrar, mais cedo ou mais tarde, em servio ao sistema de tratamento de HIV/SIDA/TARV. No cenrio B (tabela 4), os objectivos do PEN ITS/HIV/SIDA foram reduzidos a 50%. O cenrio C ainda mais pessimista, prevendo necessidades de pessoal com base num crescimento sugerido a partir das metas de cobertura da Iniciativa 3x5. O cenrio mostra uma duplicao da cobertura na fase inicial e um aumento progressivo das capacidades de tratamento. Tabela 3. Cenrio A. Necessidades em RH para cobertura com TARV. Extrapolaco com base nos RH e coberturas de 2004
Componentes da equipabase Mdico Tcnico de medicina Aconselhadores Enfermeiros gerais Farmacutico Informtico Recepcionista Nmero de stios previstos Cobertura pacientes No 1 1 3 3 1 1 1 2004 21 21 63 63 21 21 21 17 5284 2005 83 83 248 248 83 83 83 24 20805 anos 2006 230 230 691 691 230 230 230 112 57954 2007 383 383 1150 1150 383 383 383 112 96418 2008 526 526 1577 1577 526 526 526 129 132280

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Tabela 4. Cenrio B Necessidades em RH para cobertura com TARV. Extrapolaco com base nos RH e coberturas de 2004. Metas reduzidas a metade
Componentes da equipabase Mdico Tcnico de medicina Aconselhadores Enfermeiros gerais Farmacutico Informtico Recepcionista Nmero de stios previstos Cobertura pacientes
No 1 1 3 3 1 1 1

2004 21 21 63 63 21 21 21 17 5284

2005 41 41 124 124 41 41 41 24 10403

anos 2006 115 115 345 345 115 115 115 112 28977

2007 192 192 575 575 192 192 192 112 48209

2008 263 263 789 789 263 263 263 129 66140

Tabela 5. Cenrio C. Necessidades em RH para cobertura com TARV. Extrapolaco com base nos RH e coberturas de 2004, com aumento de 5.000 doentes por ano
Componentes da equipabase Mdico Tcnico de medicina Aconselhadores Enfermeiros gerais Farmacutico Informtico Recepcionista Nmero de stios previstos Cobertura pacientes No 1 1 3 3 1 1 1 2004 21 21 63 63 21 21 21 17 5284 2005 40 40 119 119 40 40 40 24 10000 anos 2006 60 60 179 179 60 60 60 112 15000 2007 79 79 238 238 79 79 79 112 20000 2008 99 99 298 298 99 99 99 129 25000

O cenrio C (tabela 5) toma em conta as fraquezas do sistema em recursos financeiros e de gesto para sustentar o necessrio up-grading do sistema de sade, em termos de recursos humanos, mas tambm de infraestruturas, equipamentos, medicamentos e despesas correntes. Ao mesmo tempo, os objectivos de cobertura para o cenrio C parecem ser demasiado limitados para responder adequadamente s necessidades urgentes de TARV naqueles que se encontrem num estdio avanado de SIDA. Para conseguir uma cobertura mais prxima dos cenrios A e B, uma soluo seria estudar a transferncia de competncias e tarefas a partir dos quadros de formao mais elevada aos menos qualificados, atravs da formao no prprio posto de trabalho. experincia, tambm em Moambique, que os doentes de SIDA em TARV podem estar envolvidos em muitos aspectos do tratamento. Por exemplo, pacientes j em tratamento podem dar informaes sobre efeitos colaterais e necessidades de adeso aos novos doentes em TARV. Os ancios podero ser utilizados em visitas domicilirias, dando indicaes sobre a oportunidade de voltar aos HdDs. Esto documentados muitos exemplos de envolvimento bem sucedido de pacientes no ciclo do TARV.75 Isto deixar tempo para o pessoal clnico utilizar mais eficientemente as suas competncias tcnicas. Algo j est sendo experimentado nos VCT e o modelo pode ser expandido e aplicado ao TARV.

O SIDA entre os funcionrios do MISAU

Dados recolhidos nas provncias (Nampula, Gaza, Sofala) confirmam que os bitos por SIDA so ainda limitados (<1% da fora de trabalho), embora o impacto sobre a morbilidade do pessoal e as condies de trabalho seja j visvel (por ex. no HC da Beira, HCB). Aos que aguardam aposentao, cujo nmero continua a aumentar, junta-se um nmero crescente de profissionais em condies precrias de sade. Este problema, j previsto,76 poder melhorar com a instaurao do TARV para todos os necessitados.
75 76

Scaling Up HIV/AIDS Care: Service Delivery & Human Resources Perspectives. WHO, Geneva, 2004. GFATM Mozambique ANEXO: HR needs for the integrated networks, 2002.

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Discusso. H mudanas importantes na forma como est a ser enfrentado o SIDA, se tomarmos em considerao os resultados do estudo77 de 2002. Por ex, no HCB, a assistncia aos doentes de SIDA internados melhorou em qualidade. Dispe-se de testes para o HIV em nmero suficiente, a atmosfera de fatalismo entre o pessoal de sade mudou parcialmente, falando-se mais abertamente do problema. Estamos provavelmente numa fase crtica, de mudana, entre a passividade, o fatalismo e a auto-negao, e uma atitude mais aberta e disponvel, que deve ser estimulada. Contudo permanecem aspectos negativos: - Ignorncia entre os clnicos de base quanto ao reconhecimento dos sintomas e sinais relacionados com o SIDA, terapia e profilaxia das IOs e sobre quando e como enviar os casos suspeitos para os centros especializados para o tratamento. - Receio de submeter-se ao teste do HIV entre muitos funcionrios, e, portanto, falta de diagnstico e tratamento das formas iniciais de SIDA, o que pode ter um impacto sobre a morbilidade e mortalidade entre os profissionais de sade.78 - Falta de informao sobre o nmero de profissionais de sade em TARV. Parece, contudo, que s uma minoria dos necessitados tenha neste momento acesso ao tratamento.79

Malria
A malria endmica em todo o Pas, com a parcial excepo da Provncia de Maputo, onde est em curso uma campanha de erradicao. Diagnosticada e tratada a todos os nveis do sistema sanitrio, constitui, com o SIDA, a prioridade mxima nacional. Existe uma certa preocupao que esta patologia no receba a ateno que merece face concentrao da ateno mundial sobre o SIDA. A nova estratgia faculta a medicao domiciliria com cloroquina (nico caso entre as doenas infecciosas). Uma abordagem transversal/horizontal a opo estratgica para esta patologia que mais vezes afecta todos os cidados durante a vida. O sistema de informao insuficiente e de qualidade muito baixa.80 No Plano Estratgico (Iniciativa Fazer Recuar a Malria 2002-2005), a alocao de fundos para informao e formao do pessoal, dever ser reforada. O risco actuar de forma top-down, com pouco envolvimento do prprio pessoal ao nvel primrio da rede de sade. No est bem claro, tambm, como se pretende operacionalizar o reforo das estruturas comunitrias. O plano pressupe que o pessoal siga as novas normas de diagnstico e tratamento padronizadas e o aumento de qualidade no diagnstico laboratorial. Contudo, a reabilitao e potencializao da rede sanitria, o investimento em medicamentos anti-malria e o aumento substancial com pessoal clnico para a prestao dos cuidados primrios de sade so indispensveis para atingir os objectivos dos MDGs quanto malria.

Mortalidade Materna (MM) e infantil (MI)

A MM continua elevada, embora os ltimos dados do INE aparentem ter havido uma diminuio substancial. Existem grandes diferenas entre as provincias, mas, ainda mais, entre o meio urbano e rural. A cobertura dos partos institucionais 48% a nvel nacional (81% em ambiente urbano e 34% em ambiente rural); sendo as taxas de mortalidade proporcionais s condies de acesso. H um aumento notvel dos partos e das utilizadoras de meios contraceptivos, que j constituem uma minoria aprecivel (17%) do grupo alvo, de acordo com o crescimento das maternidades rurais. Os diagnsticos mais frequentes de mortes maternas (em primeiro lugar, sepsis e hemorragias) so os tpicos de um Pas com condies difceis de acesso maternidade segura. S o aumento das USs com maternidades de nvel primrio e secundrio bem equipadas e capacitadas, dispondo de sangue, antibiticos, condies para o parto (e aborto) assistido, conforme a gravidade das complicaes e a diminuio das gravidezes de risco, poder diminuir significativamente a MM. O assunto est relacionado com nveis mltiplos de servios e competncias, que s pode ser enfrentado
Scuccato R e Soares I. Provedores Privados No-Lucrativos de Servios de Sade em Moambique.SDC, Maputo, Abril 2001. 78 Relatrio da visita Provncia de Sofala 18-28 Julho 2004. Vio F. MISAU-DRH 79 Actualmente os casos esperados de SIDA entre o pessoal podem ser estimado entre 60 e 90 (45-60 na cidade da Beira). Estavam em TARV, no fim de Julho 2004, 11 funcionrios. 80 Chilundo B Aanestad M Sundby J. Analysing the Quality of Routine Malaria Data in Mozambique Malaria Journal 2004: 3,3.
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dentro do contexto mais amplo da expanso dos servios e melhoria da qualidade. A prioridade do PNI assegurar a capacidade tcnica e de desempenho do pessoal, o abastecimento regular (equipamento, medicamentos, vacinas), um bom sistema de avaliao, a participao comunitria, e a contnua integrao entre as componentes do programa.

Mortalidade Infantil (MI) e Programa Alargado de Vacinaes (PAV)

A MI mostra uma lenta mas constante tendncia diminuio (em 2003 a nvel nacional,127 por mil: em Maputo Cidade 51 por mil; sendo a situao pior em Cabo Delgado, com uma MI de 178 por mil; o baixo peso nascena segue o mesmo padro: Maputo, 8%, Cabo Delgado 35%). O PNI pretende expandir a rede de USs que presta cuidados de sade integrados (AIDI) criana. Os dados sobre o PAV so contraditrios: a informao de rotina mostra coberturas muito elevadas (geralmente superiores a 90%), mas inquritos ad hoc oferecem estimativas na ordem de 54-77%.81 Coberturas elevadas e estveis esto associadas a epidemias. O aumento de postos fixos de vacinao (promoo dos PSs, pessoal qualificados e geleiras funcionantes) permitiria o aumento paulatino das vacinas administradas.

Tuberculose
A ELAT cobre cerca de 40% dos casos estimados com base na incidncia anual (cerca de 3,6 por mil habitantes). Nos ltimos anos est aumentando significativamente o nmero de doentes em tratamento, devido a um melhor despiste e aumento da incidncia determinada pelo SIDA. Est aumentando tambm o ndice de sucesso teraputico (actualmente volta de 78%). O plano nacional82 reflecte as necessidades gerais do sistema de sade. O aumento da cobertura e a melhoria dos indicadores de qualidade do programa esto ligados ao aumento das USs que dispensam o tratamento (em 2002 havia 206 USs que prestavam o tratamento DOTS e um igual nmero de laboratrios habilitados para baciloscopia), a formao e contratao de mais pessoal de laboratrio e medicina (nvel bsico e mdio). A prioridade continua sendo uma gesto eficaz, que permita a implementao correcta das normas teraputicas (abastecimento regular de medicamentos, investimentos nas infraestruturas, em particular a rede dos laboratrio, a qualidade do exame baciloscpico, pessoal bem treinado e integrado, etc.). Do ponto de vista geogrfico, as provncias prioritrias so Nampula, Cabo Delgado e Zambzia.

Lepra
A lepra uma doena em declnio em Mocambique (prevalncia estimada em 3,9 por 10.000 habitantes), graas ao uso de novos medicamentos que permitem a cura em poucos meses, pelas aces de despiste activo, formao integrada do pessoal e aumento da cobertura geogrfica na distribuio de medicamentos. Os maiores investimentos com o pessoal devero ser concentrados na Provncia de Nampula e, a seguir, em Cabo Delgado e Zambzia, onde maior a taxa de prevalncia.

Clera
A clera uma doena endmico-epidmica bem enraizada em Moambique, pelas condies ambientais. Em perodos epidmicos, a taxa de incidncia 6 vezes mais elevada (cerca de 150 por 100.000), do que nos perodos inter-epidmicos. Nos anos dos picos epidmicos, uma parte considervel do pessoal clnico e preventivo desviada para os servios de preveno e tratamento da clera. Doenas cardiovasculares. A importncia desta patologia est a aumentar, sobretudo nos centros urbanos, ligada a factores de risco. Contudo, a hipertenso arterial uma patologia difusa em toda a populao. As prioridade so os estudos epidemiolgicos e a extenso da capacidade de tratamento com a expanso/reforo do SNS (medicamentos, equipamento bsico, formao de tcnicos mdios e sua colocao a todos os nveis da rede sanitria).

QUIBB (Questionrio Indicadores Bm-Estar Bsico, INE, 2001. As crianas de 12 a 23 meses com trs doses de DTP eram 54%. As vacinadas contra o sarampo 66% e as com BCG, 77%. 82 The National Strategic Plan For The National Tuberculosis and Leprosy Control 2003 2008

81

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Condies de acesso. A rede sanitria

O cmputo da rede sanitria por nveis e provncias comporta problemas metodolgicos fundamentais, nesta fase em que as DPSs esto a re-classificar as USs de acordo com o Diploma Ministerial (DM) 127/2002.83 Aguardando-se as novas classificaes, a DPC j no procede actualizao rotineira da base de dados das USs.84 Entretanto, algumas DPSs no alteraram ainda a designao anterior, e as que j reclassificaram, fizeram-no com abordagens diferentes, porque o DM 127/2002 se presta a interpretaes no unvocas, sendo muitas USs difceis de classificar.85 H assim, neste momento, o uso de critrios classificadores diversos e usados de uma forma diversa. A projeco da rede para 2010 assunto ainda mais complicado, porque o PIS86 no est a ser cumprido conforme o programa, seja por falta de fundos disponveis, seja porque algumas provncias esto, de facto, mudando os seus planos. Como foi notado, Fundos escassos (tanto internos como externos) so canalizados para projectos fora do PIS.... (sendo) a causa do problema uma certa falta de abrangncia, (porque o PIS) no inclui todos os distritos da Provncia e descura a pandemia HIV/SIDA.87 Actualmente (Outubro/04), a caracterstica dominante em muitas provncias a mudana nos planos e no perfil dos investimentos, comeando por Nampula, que deveria ter sido a maior beneficiria do PIS. Existe a tendncia de privilegiar a expanso dos CS rurais tipo II, devido ao empenho financeiro relativamente modesto e possibilidade de captar fundos das ONGs e iniciativas locais. Por outro lado, nem sempre possvel dispor dos financiamentos avultados necessrios para a reabilitao e promoo dos HDs e HRs. Portanto, a finalidade do PIS (reforo do nvel secundrio, indispensvel para dar acesso aos cuidados de urgncia e ser referncia de uma rede primria muito ramificada) est a ficar, em parte, comprometida. Actualmente o SNS conta com pouco mais de 1200 USs (tabela 6). Na base da pirmide, h cerca de 1100 postos e centros de sade rurais, na sua maioria de dimenses minsculas. Portanto, uma mirade de pequenas USs com recursos frequentemente rudimentares e capacidades insuficientes, mesmo para a prestao de cuidados de sade bsicos, refere-se a 60 hospitais competentes para enfrentar emergncias mdicas, tais como a malria complicada, ou, potencialmente, para atender doentes com patologias relativamente complexas como o SIDA. Das cerca de 400 maternidades existentes, 140 tm 10 ou mais camas. Menos de 10% oferecem cuidados obsttricos de emergncia bsicos. Pouco mais de 200 US possuem laboratrio, sendo cerca de 75% do tipo mini-laboratrio. Cerca de 40 hospitais podem resolver emergncias cirrgicas, num Pas de 800.000 kmq. Muitos HRs funcionam em condies precrias (por ex. frequentemente devem interromper a cirurgia de plano por falta de materiais). As equipas mveis s podem aumentar um pouco as coberturas vacinais e fazer algumas consultas de SMI. Projeco da rede em 2008-2010 (tabela 7). A informao sobre a reclassificao da rede e a projeco para 2008 foi obtida directamente pelos assessores em Nampula, Cabo Delgado, Zambzia e Gaza.88 A DPC j dispunha da informao de Manica. Em Gaza ainda se utiliza, parcialmente, a antiga definio. As DPSs de Sofala, Cidade de Maputo e Niassa enviaram a nova classificao DRH. As 3 provncias restantes, solicitadas, no enviaram resposta at agora (31/10/04). Na estimativa da rede sanitria prevista para 2008 usaram-se tambm as projeces do PIS e as informaes sobre a sua implementao. Conforme o PIS, o maior incremento na rede sanitria ser realizado nas Provncias do Norte e do Centro (Sul de Nampula, Vale do Zambze, Oeste de Nampula, Sul de Cabo Delgado e Norte de Tete), e os investimentos sero mais concentrados ao nvel dos HRs e HDs. Para as Provncias sem informao, foi feita uma projeco a partir do
83

Caracterizao Tcnica, enunciado de funes especificas, critrios e mecanismos para a classificao das instituies do SNS, aprovada pelo Diploma Ministerial no. 127/2002. MISAU. Maputo, 2002. 84 Referimos base de dados em excel, re-elaborado no SIS a partir de um fichiero em Lotus que foi actualizado durante alguns anos pela SDC. O ficheiro contm a informao a cerca do nmero de camas, gua, electricidade, viaturas, geleira e pessoal (por nveis) de cada US, por distrito e localidade. 85 Ver ANEXO 4 para uma discusso sobre os problemas metodolgicos relativos aplicao do DM 127/2002. 86 Plano de Investimento da Sade. 2004-2008-2013. DPC-MISAU. Maro 2003. 87 Memo: Financiamento do PIS, Ponto da Situao em Dezembro 2003. Doc. Int. DPS, por Stijn Broecke 88 Documentos em formato electrnico (E-mail sociosanitario.drh@teledata.mz)

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ficheiro do SIS. Os anexos 2 e 5 do os detalhes tcnicos. Obviamente trata-se de uma estimativa provisria que dever ser monitorizada. 89 Tabela 6. Rede sanitria em 2004
Nvel de US Ns CD Nm Z T Mn S 0 1 1 0 0 0 0 0 0 3 0 3 1 0 2 0 0 4 0 3 4 3 0 0 1 5 11 8 55 63 75 93 4 49 0 5 79 147 G Mp Mc total 0 0 0 1 3 1 1 0 0 7 0 0 0 1 2 0 0 1 3 6 1 3 0 3 15 1 1 2 8 19 0 0 2 2 16 0 1 0 3 10 2 1 3 19 52 2 1 1 0 17 6 4 4 0 25 0 0 0 0 0 2 4 2 0 30 7 4 4 0 121 58 50 34 1 558 80 70 53 41 881 7 35 9 0 307 0 0 8 0 20 87 105 70 41 1208 I

Hospital Central 0 0 1 0 0 Hospital Provincial 1 1 0 1 1 Hospital Psiquitrico 0 0 1 0 0 Hospital Geral 0 0 2 0 0 Centro de Sade urbano A 0 1 1 0 3 Centro de Sade urbano A com Mat 0 0 1 2 1 Centro de Sade urbano B 0 1 1 6 3 Centro de Sade urbano B com Mat 2 1 0 0 1 Centro de Sade urbano C 4 3 11 2 3 Centro de Sade urbano C com Mat 6 2 0 0 2 Hospital Distrital 0 0 0 2 2 Hospital Distrital com cirurgia 0 0 0 0 0 Hospital Rural 1 3 4 5 3 Centro de Sade Rural I 14 15 33 11 14 Centro de Sade Rural II 26 64 65 99 43 Total 54 91 120 128 76 Postos de Sade 69 13 62 39 20 Outros postos (privados) 0 0 2 0 5 Total geral 123 104 184 167 101 Tabela 7. Rede sanitria prevista 2008-2010
Nvel de US

Ns CD Nm Z T Mn S Hospital Central 0 0 1 0 0 0 1 Hospital Provincial 1 1 0 1 1 1 0 Hospital Psiquitrico 0 0 1 0 0 0 0 Hospital Geral 0 0 2 0 0 0 0 Centro de Sade urbano A 0 2 1 0 3 0 4 Centro de Sade urbano A com Mat 1 0 2 2 1 1 5 Centro de Sade urbano B 1 3 1 6 3 1 1 Centro de Sade urbano B com Mat 1 0 1 0 1 1 1 Centro de Sade urbano C 4 1 9 2 3 0 4 Centro de Sade urbano C com Mat 6 2 2 0 2 3 3 Hospital Distrital 0 4 3 3 5 4 2 Hospital Distrital com cirurgia 1 1 1 0 0 0 0 Hospital Rural 1 3 4 6 3 1 5 Centro de Sade Rural I 16 13 35 11 16 11 4 Centro de Sade Rural II 29 72 72 106 42 56 64 Total 61 102 135 137 80 79 94 Postos de Sade 64 9 55 37 20 0 58 Outros postos (privados) 0 0 2 0 5 0 26 Total geral 125 111 192 174 105 79 178

I
0 1 0 0 1 1 0 0 2 2 5 0 3 8 58 81 7 0 88

G Mp Mc total 0 0 1 3 1 0 0 7 0 0 1 2 0 1 3 6 3 0 9 23 1 2 3 19 1 2 2 21 1 0 3 9 1 3 19 48 1 1 0 22 5 6 0 37 0 0 0 3 4 2 0 32 8 3 0 125 58 33 1 591 84 53 42 948 25 9 0 284 0 8 0 41 109 70 42 1273

89

Recebemos os dados de Inhambane no dia 12/11/2004. Conforme a reclassificao desta provncia haveria um nmero mais elevado de CS rurais tipo II e um nmero inferior de HRs e HDs em relao ao que est projectado. Portanto, embora os dados sejam diferentes, esto, de alguma forma, equilibrados.

40

O Pessoal de Sade
Composio e distribuio por US e regio do quadro do pessoal existente
O MISAU o segundo empregador do Pas e do Estado, aps o Ministrio da Educao (MINED), com quase 20 mil funcionrios espalhados capilarmente no territrio nacional. A tabela 8 mostra a composio por especialidades do pessoal de Sade enquadrado no Aparelho do Estado. Relativamente aos mdicos, no se consideram os contratados directamente pelo prprio HCM, nem os expatriados com contratos particulares (o total global dos mdicos em 2004 era 712). Houve um grande aumento dos profissionais de SMI, tanto em termos absolutos, como em percentagem. Aumentaram bastante, tambm, os quadros de medicina, sobretudo os de nvel bsico. Os enfermeiros aumentaram em nmero, mas diminuram como percentagem da fora de trabalho. Tabela 8. Pessoal de Sade por carreira. 2000 e 2004 (30/06). Simplificado Fonte SIP Carreiras Mdicos Enfermagem Sade Materna Infantil Administrao, economia etc.** Medicina Medicina preventiva Laboratrio e bioqumica Farmcia Outros qualificados Agentes de servio e auxiliares *** Tcnicos de obras, operrios, condutores Totais
2000 424 3664 1414 1273 820 466 653 419
689

5517 587 15339

% 2,8 23,9 9,2 8,3 5,3 3,0 4,3 2,7 4,5 36,0 3,8 100,0

2004 480 4025 2380 1457 1169 495 677 530 774 6710 738 19435

% 2,6 21,5 12,7 7,8 6,3 2,6 3,6 2,8 4,1 35,9 3,9 100,0

aumento numrico % aumento 56 13,2 361 9,9 966 68,3 184 14,5 349 42,6 29 6,2 24 3,7 111 26,5 85 12,3 1193 21,6 151 25,7 3358 21,9

. **compreende 42 categorias de funcionrios com tarefas administrativas. *** em 2000 na categoria, medicina. *** compreende tambm pessoal sem qualificaes N.B.: oftalmologia, psiquiatria, psicologia, cirurgia na carreira de medicina. Instrumentao e anestesia na carreira de enfermagem. Outros qualificados: profissionais tcnicos de fisioterapia, estomatolgia, radiologia, nutrio, biologia, qumica veterinria

A tabela 9 e a figura 5 mostram uma leve melhoria na distribuio do pessoal entre as regies e provncias de Moambique. Contudo, as diferenas acentuam-se se considerarmos a distribuio do pessoal por nvel tcnico; a tabela 10 evidencia a grande concentrao na capital dos tcnicos melhor formados. Contrariamente ao que se pensa, as outras provncias do Sul no esto beneficiadas, e sofrem, em particular, carncia de quadros superiores.

41

Tabela 9. Evoluo do Pessoal de Sade por rea de afectao. 1990-2004

1990 1997 % No. % 2000 No.
5.448 3.842 2.878 2.964 775

2004 %
34,2 24,2 18,1 18,6 4,9

Colocao
Norte Centro Sul Maputo/Cidade, HC Maputo rgos centrais Total Fonte SIP, elaborado

No.

No.
6779 4880 3414 3570 792

%
34,9 25,1 17,6 18,4 4,1

5.020 31,1 3.626 22,4 3.118 19,3 4.081 25,3 315 16.160 1,9

5.235 33,8 3.866 24,9 2.634 2.938 827 17 19 5,3

100 15.500

100 15.907

100 19435 100,0

Figura 5. Habitantes por trabalhador qualificado. 2000-2003

M APUTO CIDADE (c/ HCM ) M APUTO PROVINCIA GAZA INHAM BANE SOFALA M ANICA TETE ZAM BEZIA NAM PULA CABO DELGADO NIASSA

2003

2000

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

Fonte: balano do PESS. DPC, 2004.

Tabela 10. Pessoal de Sade por nvel e rea de afectao. 2004. total licenciados mdios bsicos elementares auxiliares Colocao % % % % % % Norte 30,9 36,2 41,9 33,8 34,9 16,8 Centro 23,4 24,5 28,5 25,6 25,1 16,5 Sul 17,6 9,3 17,3 20,6 18,2 15,5 Maputo/Cidade, HC Maputo 18,4 32,8 18,1 18,0 8,2 22,9 rgos centrais 4,1 24,6 10,3 0,7 3,2 2,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte SIP, elaborado.Norte: Niassa, C. Delgado, Nampula, Zambzia. Centro: Tete, Manica, Sofala. Sul: Inhambane, Gaza, Maputo/P

42

Tabela 11. Evoluo do pessoal de Sade por nveis. 1990-2004*. 1990 1997 2000 2004 Nvel No. % No. % No. % No % Superior Mdio Bsico Elementar Auxiliar (1) Outros (2) Total 207 865 5.197 1.660 8.231 0 16.160 1,3 424 5,4 1.989 32,2 4.264 10,3 1.583 50,9 6.857 0,0 383 100 15.500 2,7 583 12,8 2.489 27,5 4.635 10,2 1.679 44,2 5.030 2,5 1.510 100 15.926 3,7 686 15,6 2.907 29,1 5.963 10,5 2.448 31,6 6.243 9,5 1.188 100 19.435 3,5 15,0 30,7 12,6 32,1 6,1 100

1990-2004 aumento Diferena % 479 231,4 2.042 236,1 766 14,7 788 47,5 -800 -9,7 -

Fonte: SIP, elaborado * 30/06/2004.

Nestes ltimos 14 anos houve uma redistribuio da fora de trabalho: os tcnicos de nvel superior existentes no SNS multiplicaram-se mais de 3 vezes (actualmente constituem 5% contando com o pessoal contratado), o mesmo acontecendo com os tcnicos mdios e mdio-especializados (15% do total). Em nmeros absolutos, aumentaram tambm os tcnicos bsicos e, atravs de iniciativas provinciais de formao, os elementares, principalmente as parteiras. Reduziram-se substancialmente os auxiliares, pelo que o nmero global ficou praticamente constante. Entre 2002 e 2004, porm, houve um aumento generalizado da fora de trabalho no Sector Sade (tabela 11). A distribuio do pessoal por nvel de US, ocorrida entre 1990 e 2002 (tabela 12), aponta para uma melhoria significativa da situao.
Tabela 12. Distribuio de pessoal por US da rede rural primria e secundria.
Nvel
Superior Mdio Bsico Elementar

Postos 1990
0 0 0,4 0,4

Centros II 1990
0 0,1 2,1 1,5

Centros I 1990
0 0,4 9,2 5,8

H Rurais 1990
0,5 3,2 27,5 6,4

2002
0 0,1 0,6 0,8

2002
0 0,4 2 1,6

2002
0,6 3,8 11,3 5,7

2002
1,5 13,6 21,3 7,5

Mdia total

0,8

1,5

3,7

4,1

15,4

21,5

37,6

44,3

Fontes: PDRH 1992-2002, SIP, SIS, elaborado N.B. a designao das USs for ajustada conforme o DM 127/2002.

Figura 6. Distribuio percentual do pessoal por faixas etrias. MISAU/SNS. 2003

25 20 15 10 5 0 ate 25 2630 3135 3640 4145 4650 5155 5660 6165 >65 pessoal tecnico auxilares

Fonte: SIP, elaborado

43

O grupo etrio mais numeroso entre o pessoal tcnico o que tem entre 36 e 45 anos. Provavelmente os mais jovens (20/25) esto sub-estimados, estando, em boa parte, a entrar ou recm-entrados (e ainda em fase de registo) no SNS; a maior parte do pessoal contratado e sem informao da idade entra neste grupo. O anexo 1 reporta as faixas etrias das principais categorias dos profissionais de Sade. Os tcnicos mdios so um pouco mais jovens (moda no grupo de 31 a 35 anos para a maioria das categorias), com excepo dos de medicina preventiva (moda entre 51 e 55 anos), devido promoo administrativa de um bom nmero de AMP na dcada de 90. Os bsicos mostram uma curva bi-modal, sendo algumas categorias mais concentradas no grupo de 25 a 30 (AM, AMP, AF, TL) e outras no de 35 a 40 (ESMI, EB). A sub-estimao do grupo 20-25 pode ser maior entre os bsicos, devido demora na integrao no sistema de muitos enfermeiros bsicos e de SMI que saram nos ltimos 2 anos das escolas de formao. Por fim, a maioria dos tcnicos elementares esto compreendidos no grupo 35-45 anos.

Dinmica do pessoal: ingressos, perdas, aposentaes

Num sistema onde a absoro de quadros (nomeao) gerida centralmente, dispondo as instituies do SNS de nfima capacidade de contratao autnoma,90 muitos recm-graduados ficam sem trabalhar durante longos perodos, devido morosidade dos tramites administrativos (em boa parte controlados por instituies externas ao MISAU), fraqueza do sistema de gesto e aos limites oramentais estabelecidos pelo MPF. O apoio da Cooperao Internacional,91 permitiu reter boa parte dos quadros dentro do SNS. Nos finais de 2003, havia 1415 trabalhadores no SNS em situao irregular (no absorvidos). Dados de Setembro/2004, de Nampula, apontavam para 222 contratados, 8% da fora de trabalho do sistema; em Gaza havia 76 contratados. Estima-se que a nvel nacional, haja actualmente (Outubro 2004) cerca de 1500 funcionrios nesta situao, sendo a maior parte pagos pelo Fundo Comum Provincial (FCP). Entretanto, houve maior celeridade na tramitao do expediente, o que levou diminuio significativa dos tempos de absoro no sistema pblico, pelo menos em algumas provncias, por ex. Nampula.92 Tabela 13. Pessoal tcnico de sade. Colocados, absorvidos e no apresentados 2000-2003 2000 Colocados Absorvidos No apresentados 313 92 s/i 2001 605 207* 159 2002 902 865 60 2003 1164 600 164

* parcial, s pessoal gerido pelo nvel central

O nmero de colocados (tabela 13) reflecte o nmero de profissionais graduados pelas Instituies de Formao (IFs) no perodo imediatamente precedente, o cabimento oramental para sua absoro e a disponibilidade financeira externa (Fundo Comum, depois Pr-Sade, outros parceiros bilaterais). O nmero dos absorvidos depende s do Oramento do Estado (OE) disponvel para o efeito. Os dados de 2000 so duvidosos e os de 2001 incompletos. Parte dos no apresentados podem ter sido contratados pelas ONGs ou pelo sector privado lucrativo. Outros renunciam colocao em ambiente rural ou outra provncia. Este problema mais frequente com os cursos de SMI.93 As perdas de pessoal em 2003 (tabela 14) foram, globalmente, 236. Expulses, demisses e exoneraes diminuram para nmeros insignificantes entre 1999 e 2003 (de 45 para 12 funcionrios). Os bitos aumentaram quase 3 vezes no mesmo perodo (de 70 para 194).
Por ex. O HCM, a instituio, de longe, mais autnoma do Pas, gere directamente s 20% das despesas recorrentes (McPake B, Hongoro C, A Cost- Analysis of Maputo Central Hospital, Republic of Mozambique LSHTM-AUSTRAL-LATH, 2003. O HCM cotrola e gere as suas prprias receitas obtidas atravs da Clnica Especial, estimadas em 7,8 milhes de USD em 2002). 91 Inicialmente a SDC, desde 2004 o Fundo Comum. 92 Entrevista com A.A. Manjate, DRH Nampula 93 Por ex., o curso de nvel mdio de SMI terminado em Maputo com 23 finalistas no 1 semestre 2003, apenas 15 seguiram para os lugares de colocao. As ESMI so as que mais fazem pedidos de alterao de colcoao.
90

44

Tabela 14. Perdas do pessoal de sade por causas. 1995-2003 Causa 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Expulso 0 32 0 24 17 23 15 24 2 Demisso 0 22 0 12 16 13 7 10 4 Aposentao 125 119 312 384 79 68 84 120 30 Exonerao 0 9 0 11 12 4 2 4 6 bitos 24 26 57 62 70 118 121 110 194 Diversos 126 138 102 0 0 0 0 0 0 Total 275 346 471 493 194 226 229 268 236
.

Fonte: SIP

Os bitos notificados em 2003 constituem pouco mais de 1% da fora de trabalho, mantendo-se bem abaixo das estimativas do PDRH 2001-2010 (3,5%, - 1,5% causado pelo SIDA), sendo maior a percentagem entre o pessoal auxiliar, geralmente de idade mais avanada (figura 6). A mortalidade entre o pessoal cresceu nitidamente entre 2002 e 2003, e pode ser explicada com a chegada da onda epidmica de SIDA, 5-10 anos aps a difuso do vrus e a fase de aumento rpido da prevalncia. A possibilidade de dispor de medicamentos ARV em todas as provncias e a deteco e o encaminhamento dos doentes poder limitar o impacto do SIDA entre o pessoal de Sade, para bem abaixo de 1,5%. Embora nos ltimos anos no haja informao em relao ao pessoal gerido pelas DPSs, a mdia anual das aposentaes muito provavelmente inferior ao pessoal que alcana a idade da reforma: h um atraso sistemtico no processo burocrtico, pelo que um nmero crescente de quadros entra na categoria dos que aguardam aposentao (actualmente mais de 800). Estes quadros continuam recebendo normalmente pelo MISAU e no pelo Sistema de Previdncia Social. Trata-se de uma sobrecarga financeira completamente desnecessria, que atrasa o preenchimento das vagas pelos profissionais recm-formados94. O problema comum a todo o Aparelho do Estado: em finais de 2003, estimava-se que esta situao abrangesse 10.200 funcionrios pblicos, principalmente auxiliares ou elementares.95 Esto a ser pagos pelo MISAU 521 quadros profissionais e 707 auxiliares com idade superior a 60 anos, 625 profissionais e 375 auxiliares entre os 56 e 60; a maioria destes quadros j esto inactivos, aguardando a fixao das penses pelo MPF. O nmero dos com direito reforma aumentar nestes anos: parte dos 1779 profissionais e 1064 auxiliares agora na faixa entre 50 e 60 anos devero deixar o SNS no prximo quinqunio, se s considerarmos os limites de idade. Estes valores so um pouco subestimados, porque h informao sobre a idade s para 92% dos tcnicos mdio-superiores e 85%, nas categorias inferiores.

Gnero
As mulheres constituam a 30/06/04, 48,1% da fora de trabalho do MISAU, concentradas particularmente na rea de SMI, onde o recrutamento est descriminado por sexo. Conforme previses, at ao fim de 2005, 55% de 1650 estudantes que sero graduados nas IFs sero mulheres, pelo que a diferena em nmero ainda se reduzir.96 Fora deste sector, as estudantes continuam em minoria nas escolas de formao, particularmente nos cursos mdios e nas regies nortenhas. Na maior instituio de formao do Norte (Nampula), excluindo os cursos de SMI, havia 65 mulheres num total de 204 estudantes97. Tal se deve ao acesso difcil escola de ensino geral, que diminui drasticamente o nmero das candidatas aos cursos de sade. O DRH/DF baixou em 2000 o nvel de escolaridade exigida para os cursos mdios (12 para 10), podendo assim cativar mais jovens de sexo feminino.98
PESS da Provncia de Tete Myers B. Recommendations for a Medium Term Salary Reform Strategy in Mozambique. UTRESP. 30 January 2004 96 Estudantes pelos quais h informao sobre o sexo. No h informao cerca de 354 estudantes. 97 Estatsticas do ICSN. 1 semestre 2004. 98 Nos finais da dcada de 90 a escolaridade necessria para se candidatar aos cursos mdios de sade foi elevada 12 classe. Uma deciso tomada para diminuir os tempos de formao e baixar os custos. Contudo, as possibilidade de recrutar alunas ficaram seriamente prejudicadas.
95 94

45

A tabela 15 analisa a fora de trabalho conforme a escolaridade. A percentagem de tcnicos com formao superior e bsica no mostra diferenas importantes nos dois sexos; as maiores diferenas encontram-se entre os tcnicos mdios, talvez por haver um nmero ainda muito reduzido de pessoal de SMI com este nvel. Tabela 15. Percentagem do pessoal de Sade por escolaridade e sexo. 2004.
nvel Sexo superior 3,6 3,9 mdio 10,2 16,2 bsico 21,1 20,2 outro 65,0 59,7 total 100 100

Fonte: SIP, elaborado

O desequilbrio maior se analisarmos os cargos de chefia e direco: s 2,5% do pessoal feminino ocupa estes lugares, contra 5,7% dos homens. S 21 dos 95 directores distritais, 2 dos 11 directores nacionais e 1 dos 11 directores provinciais so mulheres. A carreira de SMI considerada com pouca vocao para funes de gesto e direco, fora da sua rea especfica. Conforme o ponto de vista, a rea exclusiva de SMI pode ser vista como uma reserva protegida mas tambm como um gueto, onde as mulheres tm possibilidades limitadas de interaco com o sistema de Sade.

Emigrao do pessoal de Sade

Na idade da globalizao, a migrao dos tcnicos, inclusive os do Sector Sade, tem-se tornado habitual. O direito individual de emigrar e procurar melhores condies de vida algures est garantido por acordos internacionais. Moambique no excepo, mas a dimenso do fenmeno ainda limitada (figura 7 e 8), provavelmente por razes lingusticas e um forte sentido de ligao me-ptria. Figura 7. Nmero de enfermeiros dos PALOPs a trabalhar em Portugal (1998-2002)
10 0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 An gol a Ca pe V erd e Gu ine a Bissau Mozamb iqu e S o Tom a nd Pr n cip e 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2

Fonte: Departamento de Modernizao e Recursos de Sade, Lisboa

46

Em 2002 havia 45 mdicos e 26 enfermeiros Moambicanos a trabalhar em Portugal (figura 7 e 8). Trata-se de um nmero muito inferior ao dos tcnicos provenientes de outros pases do PALOP em terra Lusa. O nmero de profissionais da sade Moambicanos em outros pases provavelmente muito baixo. Por sua vez, 8 mdicos estrangeiros Africanos trabalhavam em 2003 em Moambique com contrato individual. Analisando a fora de trabalho de origem Moambicana em Portugal, foi considerado que o seu tamanho no negligencivel, mas, ao mesmo tempo, no significativo, como em outros Pases lusfonos.99 Figura 8. Nmero de medicos dos PALOPs a trabalhar em Portugal (1998-2002)
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Angola Cape Verde Guinea Bissau Mozambique So Tom and Prncipe

1998 1999 2000 2001 2002

Fonte: Departamento de Modernizao e Recursos Humanos , Lisboa

Ferrinho 2004 P, Omar C., The Human Resources for Health Situation in Mozambique Final Report May 2004. (Unpublished). Maputo Mozambique.

99

47

Formao Inicial. Tcnicos Bsicos e Mdios

Introduo
O Ministrio da Sade responsvel directo da formao de tcnicos de sade de nvel bsico e mdio, atravs da sua rede de formao constituda por 12 Instituies de Formao, uma em cada Provncia, excepto Zambzia e Sofala, que conta com duas IF cada uma delas. Em Nampula existe tambm um outro Centro de Formao de Sade utilizado basicamente para formao de pessoal elementar. O Ministrio de Educao aprova os Programas de Formao formulados e elaborados pelo Departamento de Formao do MISAU, e reconhece os graus de formao levados a cabo nas Escolas de Sade. As Instituies de Formao dependem administrativamente das Direces Provinciais de Sade, portanto os gastos de operacionalidade so includos e suportados atravs da planificao financeira provincial. No entanto os custos para a realizao e desenvolvimento dos Cursos so apoiados directamente pela Direco de Recursos Humanos, via subcontratos de prestao de servios com fundos externos (HIV/SIDA, FC, UNFPA/DFID, etc.), garantindo a culminao dos cursos planificados. O Departamento de Formao, nvel central, norma e monitoriza as directivas de gesto pedaggica das Instituies de Formao, alm de efectuar a planificao anual dos cursos por cada Instituio, em coordenao com as mesmas e no mbito do Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos vigente. Necessidades identificadas de formao de tcnicos de sade (p.e. Enfermeiros e Parteiras Elementares) e consideradas prioritrias a nvel provincial, geralmente so levadas a cabo com financiamento local, quer de parceiros ou ONGs. Procura-se que a maioria destas formaes seja efectuada sem prejuizo do plano nacional de formao; quando se trata de formaes para quadros de nvel bsico realiza-se a compensao na estrutura do plano nacional referido.100

Capacidade Institucional de Formao

Corpo Directivo
A equipe directiva duma Instituio de Formao constituda pelo Director Geral, Director Pedaggico e Director Administrativo. 42% dos Directores Gerais das Instituies de Formao so mdicos, um dos quais um mdico especialista, 25% Psicopedagogos e 33% de outras carreiras. 91,7% dos Directores Gerais so de carreiras especficas ligadas Sade ou possuem experincia longa em Sade na base dos seus primeiros estudos; s 8,3% no tem experincia nas actividades ou formao em sade. 75% tem formao superior e 25% formao de nvel mdio.

Tentativa de evitar o aumento descontrolado da formao do volume de tcnicos a serem absorvidos pelo MISAU.

100

48

Tabela 16. Antecedentes e Nvel de Formao do Pessoal Directivo das Instituies de Formao 2004
Instituio de Formao CFS Pemba CFS Lichinga ICS Nampula Direco Geral
Profisso Sexo Tempo Perm.

Direco Pedaggica
Profisso Sexo Tempo Perm.

Enfermeira SMI Esp. Ensino Lic. Enfermagem Obsttrica ICS Quelimane Psicologa F 3 a. Enfermeira SMI CFS Mocuba Tcnico Med. Geral M 8 m. Tcnico Medicina Geral ICS Beira Lic. em Histria M 5 a. Lic. Em Francs (Enf. Geral Esp. Instrum.) (Enf. Geral Esp.Ensino) CFS Nhamatanda Enf. Geral Esp. Ensino M 3 m. Tc. Med. Esp. Ensino CFS Chimoio Enfermeira Geral Esp. Ensino F 3 a. Enfermeiro Geral Esp. Ensino CFS Tete Psicopedagogo M 6 m. Lic. Enfermagem Geral CFS Inhambane Mdico Clnica Geral M 6 m. Tc. Med. Geral Esp. Ensino CFS Chicumbane Mdico Clnica Geral F 3 a. Enfermeiro Geral Esp. Ensino ICS Maputo Mdico Especialista em M 8 a. Bacharel em Gesto Ginecologia e Obtetrcia (Enf. Geral Esp. Gesto) Legenda: ( ) Indica curso de sade prvio formao superior Fonte: DRH/DF 2004
Mdico Clnica Geral M 4 a.

Psicopedagogo (Enf. Geral Esp. Ensino) Mdico Clnica Geral

M M

3 a. 1 a.

Psicopedagogo

M F F F M F M M M M M M

2 a. 1 a. 3 a. 6 m. 8 m. 8 a. 3 m. 3 a. 4 a. 6 m. 8 m. 8 a.

Os Directores Pedaggicos na sua totalidade possuem formao pedaggica, obtida atravs de curso de especializao ou durante o desenvolvimento da carreira especfica101. S uma percentagem pouco significativa equivalente a 8,3% no possui conhecimentos de base das actividades de sade. Em relao ao gnero: 25% dos Directores Gerais so mulheres. As Direcces Pedaggicas tambm so exercidas principalmente por pessoal masculino (66,7%). A permanncia nos cargos respectivos corresponde a 41,7% dos Directores Gerais cujo tempo de permanncia no cargo menor de um ano, a maioria tem mais de trs anos no cargo. 50% das Direces Pedaggicas possui um tempo de permanncia menor de um ano. Tabela 17. Antecedentes e Nvel de Formao do Pessoal Directivo Administrativo das Instituies de Formao 2004
Instituio de Formao CFS Pemba CFS Lichinga ICS Nampula ICS Quelimane CFS Mocuba ICS Beira CFS Nhamatanda CFS Chimoio CFS Tete CFS Inhambane CFS Chicumbane ICS Maputo Direco Administrativa
Profisso Sexo Tempo Perm.

Tc. Administrao Pblica Tcnica de Administrao Tc. Administrao Hosp. Tcnico Bsico de Contas Depende do ICSQ Tc. Administrao Pblica Depende do ICSB Tc. Administrao Hosp. Tc. Administrao Hosp. Tc. Administrao Hosp. Agente de Administrao

Bacharel em Gesto* (Enf. Geral Esp. Gesto) Legenda: * Acumula funes de Direco Pedaggica e Administrativa
101

M F M M M M M M M M

2 a. 1 a. 3 a. 1 a. 4 a. 1 a. 4 a. 6 a. 4 m. 8 a.

Dois dos Directores Pedaggicos fizeram a formao no Brasil e de acordo com o programa de formao nesse Pas a Licenciatura obtida atravs da realizao de disciplinas referentes a gesto e desenvolvimento pedaggico.

49

( ) Indica curso de sade prvio a formao superior Fonte: DRH/DF 2004

As Direces Administrativas, embora existentes como componente da equipa de gesto, poucas vezes so envolvidas ou participam em termos de planificao das actividades lectivas da Instituio; assim, os aspectos de hoteleria e manuteno da infraestrutura fsica institucional so consideradas mais importantes do que as actividades lectivas, com os prejuizos inerentes: falta de material, combustvel ou transporte para a deslocao dos alunos aos campos de estgio e vice-versa, falta de fundos para a contratao de professores eventuais para o acompanhamento dos estgios, e inclusive para a monitorizao pedaggica dos alunos em estgio rural ou clnico nas unidades sanitrias distantes da IF. A Direco Administrativa da Instituio provavelmente uma das reas que precisa de maior apoio e reforo. O pessoal existente nem sempre possui a formao adequada para o nvel e magnitude da Instituio de Formao. Assim mesmo, a correlaco e finalidade principal que de formar tcnicos com boa qualidade, nem sempre compreendida, em consequncia, a inadequada definio de prioridades financeiras prejudicam o desenvolvimento regular dos cursos. Observaes: Os quadros tcnicos colocados para gerir as Instituies de Formao, geralmente no possuem formao em gesto e administrao. As equipas directivas no contam com instrumentos que lhes permitam efectuar uma auto-capacitao com maior urgncia102 sobre a gesto geral ou administrativa da IF. Algumas IF contam com pessoal de formao bsica na responsabilidade de gesto administrativa e financeira da instituio. As DPSs mudam as equipas directivas sem prvia coordenao e/ou comunicao com o Departamento de Formao. Estrategias de Desenvolvimento da Capacidade Tcnica Institucional A equipe de Direco da Instituio de Formao a responsvel directo pela qualidade da formao. Uma adequada gesto pedaggica dos cursos desenvolvidos coadjuvados pela gesto e administrao financeira favorece a realizao dos cursos com bons resultados. A partir de 2001, o Departamento de Formao iniciou um programa de formao em gesto envolvendo 100% dos Directores Gerais e Pedaggicos das IF103 a nvel nacional. Outras estratgias incluram: Reunies tcnicas nacionais ou regionais, superviso das actividades e apoio tcnico, e colocao de assessores pedaggicos nas diversas Instituies. Em alguns casos foram mudadas as Direces na expectativa de melhorar os resultados pedaggicos. As estratgias de melhorar a capacidade tcnica das equipas directivas devem ser reforadas mediante: - Seleco de pessoal com formao e experincia em: Gesto e servios de sade para as Direcces Gerais. Pedagogia e servios de sade para as Direces Pedaggicas Administrao e servios de sade para as Direces Administrativas - Programas de capacitao especfica para cada cargo, dentro do possvel, prvia ao desempenho do mesmo. - Programas de actualizao tcnica no contexto do cargo em desempenho. - Monitorizao do desempenho na base dos resultados institucionais, sob a responsabilidade do DF, em conjunto com a DPS.

102 103

Manuais de gesto institucional uniformizados ou estandardizados Gerncia de Programas e Treinamento e Fortalecimento da Gesto das Instituies de Formao: apoio tcnico de Management Sciences for Health

50

Corpo Docente
O crescimento efectivo da capacidade docente no curso dos ltimos trs anos observa-se na tabela 18. A composio qualitativa da equipa de docentes modificou-se para nveis mdio, mdio especializado e superior (16,2% dos docentes so de nvel superior). Tabela 18. Docentes efectivos actuais 2004
Item
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Instituio de Formao

Categoria do Docente
Mdio Mdio Espec.

Superior

N Total Docentes 2004

13 13 7 9 9 4 16 3 4 14 3 2 6 2 2 4 4 2 0 2 0 9 3 2 11 3 2 4 2 0 5 2 2 5 3 1 Total 96 49 28 55,5% 28,3% 16,2% N.B. No esto incluidos 06 docentes que esto a cursar formao superior no ISCISA, nem a Assistncia Tcnica. Fonte: DF/RAF Out.04

ICS Maputo ICS Beira ICS Nampula ICS Quelimane CFS Chicumbane CFS Inhambane CFS Nhamatanda CFS Chimoio CFS Tete CFS Mocuba CFS Pemba CFS Lichinga

33 22 23 19 10 10 2 14 16 6 9 9 173 100%

Os quadros tcnicos colocados nas IF so submetidos a um programa de formao contnua para melhorar e actualizar os seus conhecimentos, assim como as suas habilidades tcnicas. Cursos tcnicos, quer na rea de pedagogia, quer na rea especializada so levados a cabo, organizados pelo Departamento de Formao em coordenao com os diversos Programas Preventivos Promocionais de Sade ou pelos prprios Programas. O apoio recebido pela assistncia tcnica sediada nas IF contribui para o reforo tcnico dos docentes. O investimento realizado em cada docente perde-se, com relativa frequncia devido falta de apoio da DPS: os quadros com melhor desenvolvimento tcnico na Instituio so transferidos para outro servio considerado prioritrio pela DPS, e, em substituio, alguma vezes, envia-se um funcionrio tipificado como indisciplinado ou incompetente. Estas situaes, embora sejam menos frequentes, reflectem a falta de sensibilidade de algumas DPS na responsabilidade da qualidade de formao. Aparentemente o facto de que, em etapas anteriores, a Provncia usufrua apenas de aproximadamente 2025% do total de graduados dos Cursos que tivessem decorrido nessa Provncia, era a causa principal da falta de colaborao da DPS. Ao problema de permanncia dos tcnicos de docncia, somam-se as dificuldades de colocao de recursos tcnicos para exercer a docncia nas Instituies de Formao pelos seguintes motivos: Falta de atractivos da carreira de formador. Falta de coordenao das DPS: as propostas de afectao de tcnicos nas Instituies de Formao, por vezes so rejeitadas devido diversificao de prioridades. Ainda assim, as estratgias formuladas pela DRH/DF para preencher as vagas de docentes implicaram a colocao de tcnicos de nvel mdio apenas promovidos, e alguns tcnicos mdios iniciais recm graduados, para alm de quadros de nvel superior das carreiras de Enfermagem e de Enfermagem Obsttrica, tambm 51

de graduao recente. Estes quadros foram colocados principalmente nos Institutos de Cincias de Sade cuja responsabilidade a formao de quadros de nvel mdio.

Assistncia Tcnica
No ltimo trinio, foi proporcionado apoio externo para algumas carreiras de interesse de alguns doadores (p.e. Enfermagem de SMI), ficando outras carreiras sem o apoio requerido (por ex. Enfermagem), com as inerentes consequncias na qualidade da formao destes quadros. A assistncia tcnica registada especifica 12 cooperantes distribudos nas diversas Escolas de Sade. Est prevista a chegada de 21 tcnicos expatriados de sade de nacionalidades cubana e indiana para apoiar principalmente a formao de nvel mdio. De acordo com os dados de pessoal tcnico que apoia a formao, no incio de 2005 a rede de formao do MISAU dever contar com 33 assessores tcnicos para a capacitao em servio do pessoal docente e interveno directa no processo de formao terico-prtica, nas diversas reas: Sade Materno-Infantil, Enfermagem, Farmcia e Laboratrio. O tempo de permanncia deste apoio tcnico est planificado para os dois prximos anos. Factores relacionados com a disponibilidade financeira e os resultados obtidos condicionaro a continuidade deste apoio, embora aparentemente os fundos estejam garantidos. A utilizao da assistncia tcnica para formao dever ser rentabilizada sob o ponto de vista de reforo e crescimento tcnico da capacidade institucional, e no ser focada como elementos de substituio. Para isto a DRH em coordenao com as IF e DPS devero garantir as contrapartes respectivas, objecto da capacitao em trabalho. A Direco da Instituio de Formao deve coordenar a presena das contrapartes da rea tcnica correspondente e do nvel acadmico mais prximo ao da assistncia tcnica. Assim mesmo, as DPS devem velar pelo desenvolvimento de funes da assistncia tcnica no contexto da formao de quadros tcnicos, quer ao interior da escola de sade assim como nos campos de estgio. A estrategia de melhor utilizao da assistncia tcnica nos hospitais tercirios ou quaternrios de sade e apoio s IF est demostrada de que no funciona porque os assessores tcnicos terminam sendo absorvidos pelas actividades assistenciais e sem tempo para formao. Um risco que dever ser contemplado e abordado com rapidez no primeiro ano de execuo do PDRH 05-10 a necessidade de fornecer de normas, guias e instrumentos estandardizados de atendimento nas diversas reas tcnicas, para evitar a transmisso de informao/capacitao diversa e at em alguns casos contradictria, considerando que os assessores tcnicos procedem de diferentes paises e escolas de formao.

Capacidade logstica
No ltimo quinqunio a capacidade logstica das Instituies de Formao foi fortemente reforada em termos de capacidade para o desenvolvimento das actividades tcnico-lectivas e da ampliao e remodelao dos lares estudantis. Com o apoio das diversas organizaes, a cooperao bilateral e o Crdito do Banco Mundial, foi possvel a reabilitao, ampliao e/ou construio de novos edificios para as IF a nvel nacional. As reabilitaes e ampliaes efectuadas melhoraram radicalmente as condies de vida e de estudo. A maioria das reabilitaes, novas construes tem sido acompanhadas do apetrechamento de mobilirio respectivo para as salas de aulas, lar estudantil e refeitrios. Os quartos servem para o alojamento de 4 a 6 alunos com boas condies de espao, estadia e circulao. As reas fsicas dedicadas para o estudo e recreao do aluno tiveram singular importncia no processo de reabilitao: as bibliotecas, laboratrios e salas tcnicas foram pontos fulcrais.

52

Tabela 19. Capacidade Logstica das Instituies de Formao

Regio Instituio de Formao ICS Nampula CFS Monapo CFS Pemba CFS Montepuez CFS Lichinga Subtotal ICS Beira CFS Nhamatanda ICS Quelimane CFS Mocuba CFS Chimoio CFS Tete Subtotal ICS Maputo CFS Chicumbane CFS Inhambane CFCS Massinga CFS Chicuque Subtotal Salas de Aula 9 1 4 1 2 17 10 2 6 2 5 5 30 14 3 4 2 2 25 72 Capacidade Salas Aula 270 30 120 30 60 510 300 60 180 60 150 150 900 350 90 120 60 60 680 2.090 Capacidade Internato 150 30 72 24 59 335 158 64 87 60 176 100 645 280 103 64 12 64 523 1.503 Laboratrio Multidisciplinar Em implementao No No No Em implementao Implementado No No No Implementado Implementado Implementado Em implementao Implementado No No Sala Tcnica Implementada Em implementao Em implementao No Em implementao Em implementao Em implementao Em implementao Implementada Em implementao Em implementao Implementada Em implementao Em implementao No No Biblioteca Implementada Implementada Implementada Em implementao Implementada Implementada Em implementao Implementada Implementada Implementada Implementada Implementada Implementada Implementada Em implementao Implementada

TOTAL

Sul

Centro

Norte

CF = Centro de Formao. ICF = Instituo de Cincias de Sade

O crescimento da capacidade logstica da rede de formao permite a formao simultnea de 2.090 estudantes (tabela 19) se for utilizada no 100% da sua capacidade operacional. Mas como reflexo do que acontece a nvel da rede sanitria: o crescimento da mesma no est acompanhado do aumento equilibrado da capacidade pedaggica (quantidade e qualidade de docentes, implementao das salas tcnicas, etc.). O apetrechamento bibliogrfico e documental, de material e equipamento das Instituies de Formao no tem tido o mesmo sucesso do crescimento e modernizao das infraestruturas fsicas. As organizaes que apoiam directamente o desenvolvimento dos Cursos (UNFPA, UNICEF, Coop. Italiana, DANIDA e Banco Mundial) esto a fornecer livros e textos em portugus e de acordo com o nvel de formao, alm de equipamento, modelos e manequins. Sala Tcnica Laboratrio Humanstico As novas metodologias de ensino do aprendizagem das habilidades tcnicas com enfoque humanstico, exige a necessidade de contar com salas tcnicas devidamente equipadas com modelos e manequins para a prtica das diversas tcnicas de exame e atendimento dos pacientes/clientes, de modo que o estudante saiba com destreza as tcnicas respectivas antes do abordagem com os utentes das Unidades Sanitrias. O processo de adquisio do material e o treinamento do manejo desta nova metodologia est planificada e em curso para a sua execuo ainda no transcurso do presente ano. Biblioteca 81,3% das bibliotecas das IF (tabela 19) esto implementadas com ttulos actualizados em portugus, e em nmero de exemplares por ttulo adequado para as turmas a decorrer na Instituio de Formao. O apoio de diversos parceiros, principalmente UNFPA, tem contribudo para deixar atrs o fantasma das prateleiras cheias de livros de contedo tcnico elevado, de difcil compreenso para o nvel de formao, e sobretudo exemplares em diversos idiomas desde ingls at russo. Um levantamento detalhado das necessidades de livros por cada rea de formao e aprendizado ainda necessria. Actualmente o componente de sade reprodutiva prticamente o nico com bibliografia actualizada.

53

A deficincia das bibliotecas observa-se ainda na falta de pessoal devidamente treinado para o servio bibliotecrio. Consequentemente verifica-se em algumas Instituies que ainda mantem-se a metodologia de guardar o maior nmero de exemplares novos evitando o uso dos mesmos pelos alunos, na hiptese de conservao estes livros. Como resultado o nmero de livros colocados nas prateleiras no so suficientes para as turmas existentes na escola, e os alunos no possuim a informao da existncia de livros en resguardo para a sua requisio. A metodologia docente de investigao outro aspecto ligado a utilizao e rentabilizao do uso da biblioteca, muitos docentes no orientam adequadamente a bibliografia a ser procurada, ou indicam bibliografia no actualizada ou inexistente na biblioteca local como base da investigao. Veculos para transporte dos alunos Um dos problemas srios que as Instituies enfrentam frequentemente a modalidade de transporte dos alunos. Poucas IF contam com veculos satisfactrios para o transporte dos alunos (minibus), a maioria deve utilizar as carrinhas de caixa aberta no apropriadas para transporte de passageiros para levar os estudantes s sedes de estgio e viceversa, com os riscos inerentes dessa prtica. Alm da falta de veculos, a interferncia da DPS na utilizao dos poucos veculos existentes, deixa muita das vezes aos alunos sem condies de deslocao.
Quadro 5. Plano de Desenvolvimento da Infraestrutura Fsica
Instituio de Formao Novas Construes Financiador

Instituto de Cincias de Sade de Maputo em Banco Islmico de Desenvolvimento Infulene - Maputo Instituto de Cincias de Sade de Quelimane Agncia Japonesa de Cooperao Internacional - JICA Centro de Formao de Sade de Mocimboa Banco Africano do Desenvolvimento - 2 da Praia - Cabo Delgado Centro de Formao de Sade de Cuamba - Banco Africano do Desenvolvimento - 2 Niassa Internado do Centro de Formao Contnua de Training for Health Renewal Programme Massinga CIDA - Canadian International Development Agency Anfiteatros, Salas de Uso Mltiple, Salas de Fundo Comum, JICA, Diversos Laboratrio Humanstico, Salas de Aula nas diversas Instituies de Formao de acordo com as necessidades identificadas

A ampliao da rede de formao de sade contempla a construo de dois grandes instituies de formao em Quelimane e Maputo com apoio financeiro de JICA e BID (Agncia Japonesa de Cooperao Internacional e Banco Islmico de Desenvolvimento). As novas capacidades sero ampliadas para o caso do ICS Quelimane e reduzidas para o ICS Maputo numa percentagem de 20%. As novas construes estaro em funcionamento no segundo semestre de 2006 para o caso de Zambzia e segundo semestre de 2007 para o caso do ICS Maputo, cuja capacidade actual ir descrecendo a medida que cede espao para o Instituto Superior de Cincias de Sade. Considerando a abertura de trs novos cursos superiores por ano nessa Instituio implicar que a capacidade logstica para a formao de nvel mdio ir paulatinamente diminuindo. O nmero de salas disponveis do ICSM de 14, considerando 12 cursos a serem abertos entre 2004 e 2007, o nmero restante de salas ser de 2. As salas destinadas para o ISCISA s podero ser utilizadas nos perodos de estgio ou no estabelecimento de horrios diversos e flexveis. 54

Ampliaes

O ICSM o principal formador de tcnicos mdios no Pais, se a capacidade de formao ver-se- afectada pela Instituio Superior, as medidas de crescimento tcnico das escolas de sade que actualmente formam quadros bsicos devero ser aceleradas de modo tal que em breve prazo (dois anos incluindo o presente) 90% das escolas possam formar quadros de nvel mdio num mnimo de duas carreiras, dependendo dos critrios de especializao e dos campos de estgio. O ICSM paulatinamente poder transformar-se na unidade de formao encarregada de formar exclusivamente os quadros especializados, e algumas carreiras de nvel mdio de necessidade provincial ou regional.

Descentralizao da Formao
Na planificao actual da formao, pretende-se a descentralizao da mesma de modo tal que num futuro mediato cada Provncia forme seus prprios quadros, de nvel bsico principalmente, como exemplo verificase a formao de Enfermagem de SMI que actualmente realiza-se em todas as Provncias. Isto implica de que as DPS devero ter uma maior participao no processo de formao na alternativa de garantir uma adequada qualidade de formao dos seus prprios quadros tcnicos, assim como tambm garantir a coordenao atempada para a absoro do pessoal formado. A formao de quadros de nvel mdio dever obedecer a uma planificao baseada nas necessidades regionais. Na regio norte as Instituies de Formao de Nampula e Pemba sero as responsveis pela formao deste nvel para a regio. Para as outras regies, as escolas de sade formaro quadros mdios em determinadas especialidades (Farmcia, Laboratrio, etc.), alm das carreiras comuns: Enfermagem Geral, Enfermagem de SMI C ou Tcnicos de Medicina.

Processo de Formao
O processo de ensino/ aprendizagem possui diversas componentes que vo desde a capacidade tcnicopedaggica dos docentes, qualidade dos programas de formao, capacidade logstica da Instituio de Formao at motivao do aluno. Nesta complexa interrelao, foram j focados aspectos referentes capacidade pedaggica e logstica institucional.

Condies de Ingresso: Recrutamento e Seleco

Em 1996 foram modificados os nveis de ingresso de 7a Classe para 10a Classe para os Cursos de Nvel Bsico, e de 10a para 12a Classe para os cursos Mdio. Esta mudana trouxe consigo aspectos positivos como: Diminuio do perodo de estudos de 3.5 para 2.5 anos, no nvel mdio, e de 3 para 2 anos nos cursos bsicos. Concentrao da formao na rea tcnica, tendo sido suprimida a componente do ensino geral. Candidatos com melhor formao de base, embora no fosse idnea, mas substancialmente melhor que a 7 Classe Diminuio drstica das perdas escolares, principalmente as ocasionadas pelo baixo aproveitamento acadmico. Diminuio dos custos de formao devido a reduo do tempo de formao (estadia dos alunos) e excluso do bloco do ensino geral (contratao de docentes eventuais das disciplinas gerais). A qualidade dos candidatos melhorou com as medidas tomadas. Contudo, outros problemas se apresentaram. Com o desenvolvimento no Pais das Instituies de formao superior e centros de trabalho (bancos, empresas), as desistncias e anulao da matrcula dos alunos dos Cursos de nvel mdio aumentaram. Alm disto, aumentou a percentagem de candidatos provenientes das cidades que contavam com escolas secundrias, em detrimento dos candidatos da zona rural. A soluo formulada foi a reconsiderao do nvel de ingresso de 12 para 10 Classe, cuja implementao iniciou em 2002. Assim mesmo, na mesma data iniciou-se a estratgia de designao de postos de 55

recrutamento e concurso local nos distritos onde existem escolas com leccionamento at 10 Classe com a finalidade de captar candidatos das zonas rurais. Os postos locais facilitam as inscries de potenciais candidatos sem necessidade de terem que se deslocar duas vezes (inscrio e concurso) para a capital da provncia como regularmente tem sucedido com os custos inerentes.

Programas de Formao
O Departamento de Formao responsvel pela elaborao dos Programas de Formao ou Currculos. Esta tarefa regularmente deve ser efectuada em coordenao com os Programas Preventivo Promocionais, Asistncia Mdica, Departamento de Enfermagem, quer dizer os responsveis directos da definio do perfil profissional dos tcnicos de sade. No ltimo trinio, as inovaes quanto s normas tcnicas de atendimento (AIDI, Sade Sexual e Reprodutiva do Adolescente, HIV/SIDA, etc.) obrigaram a realizar uma nova reviso curricular para incluir os novos conceitos e normas. A falta de clareza na responsabilidade e limites de aco em determinadas habilidades tcnicas de atendimento nas diversas reas, e a fraca coordenao dos programas de sade com o Departamento de Formao, condicionaram a elaborao de programas de formao com certas deficincias. Um dos temas de polmica constante a metodologia de insero do HIV/SIDA nos currculos de formao. O programa de Enfermagem de Sade Materno Infantil incluiu a componente nas diversas disciplinas da carreira: Microbiologia, Patologia, Enfermagem, Obstetrcia, Neonatologia, Sade Sexual e Reprodutiva da Comunidade, etc. estabelecendo em cada uma a respectiva abordagem de modo tal que a estudante associar a presena do HIV/SIDA em cada uma das suas futuras funes assistenciais, esta metodologia facilita ao aluno relacionar a teria com a prtica diria. Outra metodologia proposta para os outros cursos a de incluir uma disciplina especfica sobre HIV/SIDA. O processo de actualizao dos currculos de formao deve estar acompanhado duma prvia reviso do perfil profissional, assim sendo a DNS deve definir a participao do pessoal tcnico de nvel mdio (Tcnicos de Medicina Geral, Enfermeiras de SMI, etc.) no controlo e seguimento do tratamento antiretroviral dos pacientes seropositivos, consequentemente o futuro tcnico ser treinado nesta rea. Os actuais programas consideram a durao de 18 meses para os cursos bsicos, e de 30 meses para o nvel mdio. O programa de sade materno infantil de nvel bsico tem uma durao de 20 meses. O Regulamento de Ingresso e Avaliao das Instituies de Formao do MISAU, instrumento fundamental do processo de ensino/apendizagem foi revisto e actualizado no ano 2000 num contexto democrtico com a participao do pessoal tcnico das diversas Instituies de Formao. Contudo ainda se verificam problemas de interpretao e implementao e requere de reajustes em determinados artigos que atentam contra o rendimento acadmico e a qualidade da formao. Um novo processo de reviso est a decorrer o qual deve finalizar o presente ano.

Implementao
O volume de perdas escolares diminuiu at nveis significativos. A mdia actual das perdas escolares nos cursos de nvel mdio equivalente 19.2% com predominio nos cursos iniciais sobre os de promoo. As perdas dos cursos bsicos correspondem a 29.7%104, e os de nvel elementar em 17.2%. A avaliao global das perdas escolares indicam uma mudana positiva substancial, embora as cifras actuais dos cursos bsicos ainda no sejam totalmente satisfatrias. A percentagem destas perdas tem variaes entre as Instituies de Formao, e entre os Cursos. Por exemplo, o ICS de Quelimane experimentou perdas excessivamente elevadas (66% Enfermagem Bsico e 52.3% Enfermagem de SMI, mdia de 52.3% para os Cursos Bsicos no ltimo quinqunio). Critrios errados utilizados na avaliao dos estudantes: maior reprovao, melhor qualidade, condicionaram uma gesto

104

Formao de Pessoal Tcnico de Sade 1998 Agosto 2002. Plano Nacional e Provinciais de Formao. A. Mendoza 2002

56

pedaggica deficiente. Diversas aces de remediao foram organizadas pelo DF. A equipa directiva actual tem conseguido diminuir as taxas de perdas escolares para as cifras aceitveis. Em relao s perdas por Curso: os cursos bsicos de Enfermagem e Enfermagem de Sade Materno Infantil apresentam as cifras mais elevadas 36.8% e 41.7%. Embora ainda no tenha sido feito um estudo detalhado sobre a relao de gnero e as perdas escolares, podemos afirmar que os Cursos com maior componente femenino so os cursos com maior nmero de perdas. No caso de Enfermagem de SMI notrio o maior volume de perdas nas Instituies da zona norte do Pais (ICS Nampula 47.2%, CF Pemba 42.3%, ICS Quelimane 52.3%) sendo referida como causa principal o baixo rendimento acadmico das alunas. Alm dos factores instituicionais, a motivao do aluno um factor importante para o sucesso escolar. Os padres culturais existentes influem directamente sobre esta motivao: o processo de desenvolvimento sociocultural da mulher vriavel dependendo da zona e as suas caractersticas socio-antropolgicas, condicionando muita das vezes o abandono escolar passivo (reprovaes sucesivas). Rentabilizao dos custos da formao Aces diversas levadas cabo : Diminuio da durao dos cursos 30 e 18 meses, nveis mdio e bsico respectivamente. Diminuio das perdas escolares em todos os nveis de formao. Recrutamento local e regional dos alunos. Aumento da capacidade docente efectiva, com uma relativa diminuio de docentes eventuais. Em conjunto, todas estas aces permitem rentabilizar os custos de formao, embora tenham aumentado os custos de manuteno e servios das novas e reabilitadas infraestruturas. A mdia de custo de formao de um aluno de nvel bsico est em 2.688 USD e de nvel mdio em 2.532 USD105 Estgios O esforo desenvolvido nas IF para melhorar a qualidade de formao requer do apoio constante das Unidades Sanitrias onde os alunos aprendem a fazer e desenvolvem as habilidades tcnicas. Embora os alunos sejam inicialmente treinados nas salas tcnicas das IF, a consolidao das habilidades d-se principalmente nos campos de estgio. O 50 a 60% do processo de formao decorre nas Unidades Sanitrias e nestas sedes que se verificam as maiores dificuldades para a melhoria do processo formativo: A dificuldade mais crtica a falta de vontade de colaborao do pessoal tcnico assistencial das US para o ensino, chegando a extremos de impedir a entrada dos estudantes as Enfermarias ou Consultrios se eles no estiverem acompanhados pelo docente da IF. A proporo do nmero de docentes para alunos muito inferior de modo tal que no permite o acompanhamento permanente de todos os estudantes de uma turma em forma simultnea, necessrio que os poucos docentes das IF faam a rotao pelas diversos campos de estgio, consequentemente em alguns perodos determinado grupo de alunos ficar sem acompanhamento e nestas situaes requer do apoio do assistencial. Em casos numericamente significativos as habilidades tcnicas viciosas e atitudes negativas de parte do pessoal assistencial para com os doentes constituem um exemplo prejudicial para o estudante e contraditrio com o ensinado na Escola. No h material suficiente para a realizao das habilidades bsicas (p.e. termmetros, tensimetros, etc), regularmente as IF adquirem e entregam aos estudantes o material requerido para que possam desenvolver os estgios em condies mnimas. necessrio estabelecer uma coordenao106 mais activa com a Direco Nacional de Sade / Departamento de Assistncia Mdica, Programas de Sade e Direces Provncias de Sade com a finalidade de melhorar

105 106

O calculo no inclui o valor das infraestruturas ou equipamentos. Relatrio IV Reunio Nacional de Formao Novembro 2002

57

as condies de atendimento e logsticas dos campos de estgio as quais indirecta e directamente favorecero as condies pedaggicas: Colocao de pessoal tcnico competente nas US que servem de campos de estgio sem prejuzo das IF. Monitorizao mais frequente da qualidade dos servios prestados. Apetrechamento adequado destas Unidades Sanitrias. Programa de Formao Contnua para o pessoal tcnico da Unidade Sanitria

Desenvolvimento do Plano Nacional de Formao

Balano Anos 2000 2004 (figura 9 e 10)
O Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos 1992 2002, revisto no segundo quinqunio (1996), definiu as metas de formao nos diversos nveis. Nesta base foram formulados os Planos de Formao dos anos 2000 e 2001, cujos resultados verificaram-se em 2001 e 2002. Em Janeiro 2000, o MISAU submete o Plano de Formao 2000 2004 para integrao no Programa do Governo, no contexto do PDRH existente com o predominio da formao de nvel bsico para rede de Ateno Primria de Sade. O Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos 2001 - 2010, aprovado no mbito do PESS em Maio 2001, estabelece a prioridade de formao de tcnicos de nvel mdio para responder as necessidades da endemia de HIV/SIDA, cuja implementao iniciou apartir de 2002. Neste contexto, a formao efectuada pela Rede de Formao do MISAU obedeceu as expectativas de cumprir com o Programa de Governo/Sector Sade e com o Plano Estratgico do Sector Sade.

Avaliao Quantitativa da Formao

No Contexto do Programa de Governo 2000 2004 As metas estabelecidas no Plano de Governo corresponderam formao de 910 tcnicos de nvel mdio e 3010 tcnicos de nvel bsico por forma a equilibrar as equipas de sade aos nveis primrio e secundrio. As metas atingidas foram de 145% para os tcnicos de nvel mdio e 83% para os de nvel bsico, sendo o total 97% de cumprimento do Plano.

58

Figura 9.
B a la n o d a E xe c u o d o P ro g ra m a d o G o ve rn o 20 00 - 2 0 04 - S e cto r S a d e D o m n io d o D e se n vo lvim en to e G es t o d o s R ec u rso s H u m a n o s
3 9 20

4 0 00 3 0 10 3 5 00 3 0 00 2 4 77 2 5 00

3 7 97

P ro gram a do G ove rno

2 0 00 1 5 00 1 0 00 500 0 N ve l M d io N ve l B s ic o N ve l d e Fo rm a o To ta l 1 3 20 9 1 0

Fo rm a o E fec tu ada

N .B . N o in clu i 1 5 1 g ra d u a do s d e Nve l M dio E sp e cia liza do

Plan o Nac io nal e P lanos P rovinciais d e Form a o N m ero de G radu ados e P ro jec es po r N ve l e A no d e Form ao 2000 - 20 04
1 40 0
43 57 0

1 20 0

1 00 0
26 56 74 9

53

8 00

29 19 0

41 8

61 2

6 00

86 29 2

49 5

4 00

32 9

2 00

25 4

11 3

85

70

66

0 2 00 0 2 00 1 2 00 2 A no
N v el B sico

2 00 3

2 00 4

N v el M d io E sp ec ializ ad o

N v el M d io

N v el E lem e n ta r

T o ta l G ra dua dos 3.94 8 T c nic os (N o Inc lui 58 8 T c nic os E le m e ntar es )

59

No Contexto do Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos 01 10 Cursos de Nvel Bsico - As metas de formao de tcnicos de nvel bsico sero atingidas na sua totalidade em 2004, com excepo da carreira de Agente de Odontoestomatologia que apresentar um dficit significativo. - O cumprimento de 133.2% do PDRH 01-10 em 2004 para os cursos de nvel bsico, cria um vazio de planificao dos Cursos deste nvel para os restantes seis anos. - O avano na formao de nvel bsico esteve condicionado ao: cumprimento das metas do PDRH 92 02 cumprimento do Programa de Governo Sector Sade 2000 - 2004 as necessidades formuladas pelas DPS a capacidade operacional das IF Figura 11
Execuo do P lano de D esenvolvim ento de R ecu rsos Hum an os 2001-2010 Cu m prim ento das m etas - N vel M dio - Perod o 2001 - 2004
E nf. S ad e M aterno In fantil Tc. R adio log ia E nferm ag em Geral Tc. Med. Fs. R eab. Tc. Med . G eral Tc. O don to est. Tc. Labo ratrio Tc. Med. P reventiva Tc. Farm cia Tc. N utrio 0%
27 % 23% 20 % 17 % 39 % 53 % 50% 49 % 83 %

17 %

20%

40% 60% P ercen tagem de graduad os

80%

100%

Cursos de Nvel Mdio A percentagem de cumprimento deste nvel corresponder a 40.6% no fim de 2004, sendo as carreiras com maior margem de realizao: Enfermagem de Sade Materno Infantil Tcnicos de Radiologia Enfermagem Geral Tcnicos de Medicina Fsica e Reabilitao Tcnicos de Medicina Geral

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Formao de mdicos e de especialistas

A Universidade Eduardo Mondlane (UEM) o nico instituto universitrio estatal que forma mdicos, estando constituida em Instituio Pblica Autnoma. Entre 1975 e 2003, foram graduados pela UEM apenas 609 mdicos (com uma taxa de perdas de 60%, figura 12). Provavelmente, uma centena mais foi graduada em outros pases, principalmente Cuba. As taxas de perdas foram bastante elevadas, assim como os custos unitrios por mdico formado. Isto foi imputado fraca qualidade do ensino pr-universitrio, falta de manuais e bibliografia, seguimento insuficiente por parte dos tutores da UEM e falta de apoio financeiro. Os estudantes manifestaram-se tambm insatisfeitos com a qualidade do ensino e a carga horria das aulas.107 Est a ser promovida, actualmente, uma reforma curricular, assim como a contratao de novos docentes expatriados. Estima-se que o nmero de graduados crescer sensivelmente nos prximos anos, devido ao aumento dos estudantes na prpria UEM e, a partir de 2008, dos mdicos que iro sair da Universidade Catlica da Beira. Uma mdia de 50-60 mdicos por ano poder, portanto, sair das instituies universitrias nacionais entre 2004 e 2007, e o nmero poder rondar os 100 nos ltimos anos da dcada. Entre 1991 e 2002 foram graduados 87 mdicos especialistas Moambicanos, a uma mdia de 7 por ano. Em 2003 foram formados mais 21 especialistas, e a tendncia geral para o aumento ser mantida; assim, o nmero de especialistas nacionais est crescendo, no obstante a escassez de mdicos generalistas recmgraduados e no Pas s ser possvel a a ps-graduao em especializaes bsicas.

Figura 12. Formao de Mdicos em Moambique desde a independncia

120 100 80 60 40 20 0
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04

Admisses Graduados

Fonte: UEM

Outras formaes superiores de mbito da Sade

O Instituto Superior de Cincias de Sade (ISCISA) uma escola de formao para quadros superiores aberta recentemente, em regime de dupla subordinao ao MISAU e ao Ministrio de Ensino Superior de Cincias e Tecnologias, para o binio inicial 2004-05. Em seguida, ser transformada numa Instituio Pblica Autnoma no modelo da UEM. Numa primeira fase est prevista a abertura de cursos de Laboratrio,
107

Sousa Jr F, Schwalbach J, Adam Y, Gonalves L, Ferrinho P 2004. The training and expectations of medical students in Mozambique. In preparation for publication. Quoted in Ferrinho P, Omar C 2004.

61

Enfermagem, Tcnicos de Cirurgia, Administrao Hospitalar e Tcnicos de Pediatria. Podero ingressar tanto profissionais de sade de nvel mdio, como estudantes provenientes do ensino geral. Duas escolas pblicas dependentes do MAE, o Instituto Mdio de Administrao Pblica (IMAP) e o Instituto Superior de Administrao Pblica (ISAP), esto destinadas a formar os quadros para o Aparelho do Estado, inclusiv para o MISAU. O Instituto de Cincias e Tecnologias de Moambique (ISCTEM) forma tcnicos superiores nas reas de odontoestomatologia e de farmcia, em boa parte para o sector privado, ao ritmo de cerca 20 novos profissionais por ano. O ISPU est a formar cerca de 30 tcnicos superiores em administrao, num curso financiado pelo MISAU que interessa aos funcionrios de nvel mdio do prprio ministrio. Este curso passar posteriormente para a responsabilidade do ISCISA. A criao do ISCISA constitui o maior esforo para dotar o Pas de quadros de nvel superior no Sector Sade, fora do mbito mdico. Estes cursos, em parte, vm ao encontro dos desejos de promoo dos tcnicos de algumas reas especficas (por ex. os de SMI), que, assim, podero auferir um melhor tratamento salarial. Em positivo, contudo, licenciaturas em SMI, cirurgia ou pediatria, no tendo equivalentes fora do Pas, evitam a perda de tcnicos superiores por emigrao. Por fim, existem algumas iniciativas de formao privada para carreiras de sade de nvel profissional bsico e mdio, que podero concretizar-se nos prximos anos. Desta forma, a capacidade global do sistema de formao poder aumentar (com um output de 110-180 graduados por ano), e esquemas de contratao fora do sistema (contracting out) podero ser implementados tambm pelo sector da formao.

Cursos de Promoo para profissionais de sade

A exigncia dos quadros tcnicos de crescer profissionalmente e economicamente dentro das suas carreiras est garantida pelos cursos de promoo. Contudo, a falta de um sistema apropriado de crditos relativamente formao anterior, e os problemas de equivalncia escolar, criam um desperdcio de recursos, tanto em termos de custos directos de formao, como de necessidade de substituir o tcnico no posto de trabalho deixado a descoberto (quadro 6).
Quadro 6. D.C. foi treinado como Enfermeiro Geral (nvel mdio, 3 anos de curso) e especializou-se em formao (1,5 anos). Profissional competente, recebeu maiores responsabilidades e, com o apoio dos superiores, conseguiu entrar num curso superior de enfermagem (5 anos de durao), que completar em 2008. M.L. foi formado como Agente de Medicina (nvel bsico, 2 anos); elemento dinmico, com 27 anos foi promovido a Tcnico de Medicina (curso de promoo de 2,5 anos). Depois de 5 anos de trabalho, ingressou na UEM e est agora (2004) completando a Faculdade de Medicina (7 anos). Para chegar licenciatura, D.C. precisar assim de 9,5 anos, e M.L. de 11,5 anos de ensino profissional. At ao momento da licenciatura, tero passado mais tempo a ser formados do que a trabalhar.

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Gesto do pessoal e Assistncia Tcnica

Administrao e Planificao
O pessoal de sade parte integrante do Quadro do Aparelho do Estado (AdE). Aps a sua formao, o quadro tcnico necessita de diferentes trmites para ser nomeado, que envolvem o nvel central e o provincial e diferentes entidades internas e externas ao MISAU (externas: Direco Provincial de Apoio e Controlo, Gabinete do Governador, Direco Provincial de Plano e Finanas, Tribunal Administrativo) com mais de 10 estaes de trnsito do expediente, e a possibilidade de bloqueios em cada etapa (anexo). O processo de nomeao dos tcnicos de nvel elementar, bsico e mdio de competncia das DPSs; os quadros superiores so nomeados pelo nvel central. Esta situao, complicada pelas frequentes faltas de verba, tem provocado demoras, e at a perda definitiva de pessoal j formado. A partir de 2003, houve maior empenho para resolver o problema, mesmo na impossibilidade de modificar a normativa existente. Aumentou o pessoal administrativo da DRH. As IFs foram envolvidas de forma a preparar a documentao relativa a cada estudante antes do fim dos cursos de formao. Os graduados nas IFs, logo aps terem acabado o curso, recebem as guias para o local de colocao. O aumento das nomeaes que ocorreu nos ltimos anos foi tambm devido maior flexibilidade nos procedimentos do expediente por parte das Direces Provinciais de Plano e Finanas (DPPFs). A situao quanto ao trmite do expediente agora mais satisfatria.108 Por sua vez, desde 2004, a entrada em vigor do Fundo PROSADE garantiu uma contratao mais rpida do pessoal sado das IFs que ficava fora do sistema devido aos ns de estrangulamento burocrtico-financeiros. A distribuio do pessoal recm-graduado entre as provncias feita, em geral, pelo nvel central, com critrios incrementalistas, aumentando o oramento para as despesas com o pessoal na mesma proporo, com pouca ateno para as inegualidades e necessidades especficas de cada provncia. A colocao do pessoal nos distritos feita pelos Departamentos Provinciais de Recursos Humanos (DPRHs) com solues ad hoc, procurando substituir os tcnicos que saem por transferncia, aposentao ou outro.109 O sector Materno-Infantil considerado prioritrio.110 No h uso da informao relativa carga de trabalho, nem do Diploma Ministerial quanto a equipas-tipo por nvel de US (a reclassificao das US conforme o DM 127/2002 est em curso). A gesto administrativa do pessoal nomeado feita nas DPSs. O sistema ainda no est bem organizado nas DDSs, o que provoca atrasos e erros nas informaes das DPSs, em particular no que se refere s colocaes e aposentaes111. A situao relativa fixao das penses e aposentao do pessoal depende dos prprios tcnicos de sade (que devem preparar a documentao necessria) e da DPPF. O problema no que diz respeito aos funcionrios do SNS pode ser devido ignorncia relativamente legislao do trabalho (particularmente entre os quadros com formao mais baixa e o pessoal serventurio) e ao desejo, por razes sociais e outras, de se manter no activo. A situao necessita de uma interveno urgente, porque o nmero dos em idade de reforma aumentar nos prximos anos. Por fim, os trabalhadores mal conhecem as suas obrigaes e direitos, em termos de legislao do trabalho, e a situao piora para os colocados na periferia do sistema.112 Como forma de solucionar o problema, em
108 109

Entrevista a A. Manjate, Chefe do DPRH, 20/09/04. DPS-DRH Sofala, Julho 2004 110 DPS-DRH Gaza, Setembro 2004 111 DPS-DRH Nampula, Setembro 2004

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algumas provncias, foi distribudo um panfleto contendo os direitos e deveres com explicaes sobre os procedimentos ligados ao processo de nomeao e pagamento salarial.

Informao
A base de dados do sistema de informao do pessoal (SIP), sob responsabilidade e gesto do MAE, o sistema oficial de informao dos quadros do AdE. Infelizmente, no reflecte, por defeito, a realidade da fora de trabalho.113 O maior problema a falta de ligao com as folhas salariais geridas pelo MPF. Os dois sistemas no se comunicam. A introduo dos dados no SIP no um pr-requisito para a entrada no sistema de pagamentos. At que se preencha esta condio, o SIP estar sempre ultrapassado... h pelo menos 10.000 funcionrios (do Aparelho do Estado) que no figuram no SIP, porque os ministrios no enviaram os dados respectivos... 114 sendo a discrepncia entre os salrios e bnus totais calculados com base no SIP e o oramento em salrios do MPF em 2003 de 130 milhes de USD. Para usar o SIP como instrumento de gesto do pessoal, deveria haver na prpria base de dados um campo para a US ou outro sector onde o funcionrio estiver colocado.115 Na realidade o SIP, tendo a finalidade de abranger sinteticamente o sistema pblico inteiro, no muito flexvel para incluir campos para informaes que interessem um ou outro ministrio em particular. O sistema de informao para pagamento de salrios, usado pelo MPF, baseia-se nas folhas de efectividade. Myers argumenta que no utilizvel porque falta consolidao central, porque a distino entre o pessoal de quadro e o pessoal contratado no est clara e porque a informao das provncias geralmente no est disponvel em formato electrnico. O mesmo MPF teria tido em 2003 grandes dificuldades em obter as sries de dados de cada provncia de forma a conhecer o nmero de funcionrios pagos.

Assistncia Tcnica (AT) aos rgos Centrais116

No obstante as queixas sobre a capacidade inadequada e os pedidos frequentes para empregar mais tcnicos com formao superior, um facto que as competncias tcnicas agregadas no MISAU aumentaram dramaticamente nos ltimos anos.117 Nos OCs, os quadros nacionais licenciados (muitos com qualificaces internacionais) aumentaram trs vezes na dcada de 90 e os tcnicos mdios afectos ao mesmo nvel duplicaram. Assessores e consultores, nacionais e expatriados, aumentaram ainda mais.118 Podem ser evidenciadas trs grandes categorias de AT nos OCs: 1) a AT pura refere-se aos que executam tarefas para as quais no h suficientes competncias internas, sendo contratados por perodos limitados, geralmente como consultores independentes, para preparar documentos programticos ou avaliaes. 2) Os assessores, que, em princpio, apoiam os dirigentes, com pareceres elaborados para a tomada de decises, desenvolvendo inquritos ad hoc, levantando problemticas, fundamentando, substanciando as decises e
112 113

DPS-DRH Nampula, Setembro 2004 Em Nampula, o responsvel queixou-se que o sistema foi institudo apressadamente e que no houve seguimento pelo MAE. Haveria tambm problemas internos: O Arquivo e Cadastro deveriam alimentar os dados do SIP mas no tm pessoal suficiente. 114 Myers, cit. 115 A qualidade pode ser muito melhorada utilizando critrios de uniformidade na definio das vrias carreiras e categorias (por ex.: Ag. de Med. Ag. de Medicina, Ag. Med. Curativa., Agentes de Medicina Geral etc.), evitando confuso na introduo dos dados (por ex. encontram-se na mesma categoria, ou definies de carreiras, Centros de Sade em outros distritos). A nova reclassificao das USs feitas pela DPPC (DM 127/2002) deveria tambm ser introduzida, para permitir comparaes entre pessoal colocado em diferentes nveis de USs. Isto pode ser feito aumentando uma coluna na folha com a lista dos funcionrios. Consideramos apropriado classificar como AT nos OCs s os profissionais de formao superior pagos em USD, excluindo o pessoal contratado no MISAU, com fundos externos por falta de cabimento oramental. As tabelas foram elaboradas a partir do data-base do inqurito citado. 117 Ferrinho P, Omar C., The Human Resources for Health Situation in Mozambique Final Report May 2004. (Unpublished). Maputo Moambique. 118 Pavignani E, Sjlander S, Aarnes D 2002 Moving On-Budget in the Health Sector of Mozambique: Requirements, Features and Implications of Future Aid Management and Financing Mechanisms.
116

64

seguindo a sua implementao. 3) Os gestores de programas e projectos, financiados por agncias de cooperao e realizados juntamente com o MISAU. Frequentemente h combinao das reas funcionais, conforme as oportunidades e as exigncias dos pagadores. De acordo com uma recente consultoria, ... a maioria da AT de substituio, preenchendo lugares que o Quadro de Pessoal no comporta, faltando ao MISAU a capacidade para ger-la e aproveit-la da forma mais eficiente.119 Tabela 20 e 21. AT por fonte de financiamento e provenincia (s pessoal licenciado, 2004) Financiador nacionais estrangeiros tot salrio Provenincia No s/inf. USD - min-max PROSAUDE 17 10 27 USAID/CDC* 12 15 27 Moambicanos 44 250-4500 14 Pases da UE** 6 8 14 Estrangeiros 40 2500-7000 25 FNUAP 2 3 5 Total a 84 250-700) 39 NB. Informao salarial disponvel s para UNICEF, OMS 2 1 3 30 Moambicanos e 15 estrangeiros Banco Mundial 3 0 3 OE 0 2 2 OPEC 1 1 2 CIDA (Canada) 1 0 1 total 44 40 84
* inclui ONGs USA. ** UE, Itlia,Blgica, Espanha, Dinamarca, Finlndia

A maioria da AT contratada por concurso, em Moambique ou nos Pases financiadores; neste ltimo caso, em geral, este mantm o controlo do mecanismo de seleco. A AT acreditada no MISAU contratada, em mais de 50% dos casos por financiadores bilateriais (tabela 20), em 33% autonomamente pelo MISAU (geralmente atravs do PROSADE) e a restante por agncias multilateriais. Os tcnicos estrangeiros so 48% (tabela 21). Destes, 52% trabalha na DNS, 30% na DPC e 10% na DAG (tabela 22). A AT a nvel central composta sobretudo por especialistas em sade pblica, economia, gesto ou reas afins (tabela 23). Mesmo os que provm de outras especialidades ocupam-se geralmente de gesto. Tabelas 22 e 23. Assistncia Tcnica aos OC por Direco e por rea (s pessoal licenciado, 2004) Direco No rea DNS 44 Sade pblica DPC 25 Economia e finanas DRH 4 Gesto, contabilidade, administrao, informao DAG 8 Arquitectura e engenharia outro 3 Informtica, estatstica totala 84 Biologia e bioqumica Psicologia e sociologia N.B. dados do incio do ano. No esto Medicina, especialidades mdicas Includos os assessores da DAG pagos Farmcia Pela KPNG Outro Total a
119

No 20 13 12 6 6 6 6 4 3 8 84

Soares MC Assistncia Tcnica no Ministrio da Sade, relatrio da consultoria, Set. 2004. MISAU Noruega: as formas de recrutamento em vigor so aceites pelas partes embora se verifique a necessidade de maior interveno do MISAU na identificao das necessidades e definio dos ToR, de uniformizao de critrios de contratao e de maior ateno aos perfis de algum pessoal contratado que devem adequarse melhor resoluo dos problemas concretos. no h capacidade nem mecanismos de integrao, de acompanhamento e de avaliao. A identificao das necessidades parece no resultar duma anlise aprofundada dos planos de trabalho, das competncias existentes e das necessidades de recursos humanos para implementar esse plano. Existem ainda vrios programas e projectos com AT especfica que funcionam quase de forma independente.

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Discusso A finalidade declarada da AT melhorar as competncias de gesto dos OCs, assistindo o MISAU com a elaborao de planos e estratgias apropriados. Todavia, o aumento da AT no est correspondendo a uma melhoria proporcional das capacidades de gesto do MISAU.120 Algumas razes podem ser individuadas nos longos atrasos entre o acordo e a operacionalizao dos programas de AT nos rgos Centrais (OCs) financiados pela cooperao, e chegada de outras iniciativas, com consequentes sobreposies de Termos de Referncias entre os assessores; em outros casos, pode haver problemas com as capacidades especficas dos mesmos e a sua integrao cultural e lingustica. Portanto, seria oportuno que a anlise funcional das competncias em cada sector estivesse acompanhada por uma inspeco sobre as actividades da AT. Desta forma, poder-se-ia detectar seja os sectores de trabalho com excesso (ou falta) de apoio tcnico, seja a produtividade e o custo-eficcia de cada elemento utilizado. provvel que uma racionalizaco do sector comportaria a recolocao e a demisso de uma parte dos tcnicos interessados.121 Contudo, pelos delicados factores de geometria internacional envolvidos no assunto, um exerccio deste gnero no seria facilmente realizvel. A poltica do SWAp, que tem aumentado o papel dos OCs na gesto financeira e programtica, e tem implicado a perda de controlo directo sobre os financiamentos por parte das agncias de cooperao, levou a concentrar mais AT e assessores a nvel do MISAU. Pases que no actuam no SWAp sentem tambm a necessidade de colocar no MISAU a prpria AT. A AT a nvel central responde tambm exigncia, por parte das agncias doadoras, de dispor de insiders, para assegurar que os fundos sejam utilizados para as actividades previstas. Outros objectivos, no declarados, so influenciar as escolhas estratgicas do MISAU, ter informaes de primeira mo de forma a adaptar as prprias escolhas no mbito da cooperao, promover a imagem da prpria organizao, promover ligaes de confiana com os responsveis do MISAU.122 A AT paga directamente pelo PROSADE sofre muito menos destes condicionalismos. Contudo, mesmo a AT que recebe fundos directamente pelas agncias bilateriais geralmente bem recebida, por razes diplomticas e porque, nos casos em que no for muito eficaz, sempre considerada um valor acrescentado a outras formas de financiamentos. Em relao aos nacionais, os que auferem as melhores condies salariais so, em alguns casos, funcionrios no mdicos, que encontrariam facilmente boas remuneraes no sector privado123. Entre os mdicos, uma remunerao salarial em USD pode ser considerada um estmulo para manter funes na sade pblica, em vez de seguir uma carreira clnica, que ofereceria boas potencialidades econmicas. A AT reflecte tanto a carncia do MISAU em quadros experientes na rea de gesto, economia e planificao, como a dependncia financeira em fontes externas ao OE. A evoluo da cooperao e das suas formas determinaro o futuro padro da AT. A melhoria da capacidade de gesto da AT, advocada, correctamente, por uma recente consultoria124, dependeria, em boa parte, de colocar mais quadros com competncias de gesto do pessoal no MISAU, os quais, devendo ser contratados para tal, aumentariam ainda mais a AT. A expanso do SWAp deveria, a longo prazo, aumentar a quota de AT controlada directamente pelo MISAU; ao mesmo tempo, o renovado interesse no sector privado no lucrativo, a importncia crescente de outros parceiros interessados em manter um perfil independente, continuaro a suportar uma AT externa ao MISAU.

Ferrinho P., Omar C. The Human Resources for Health Situation in Mozambique Final Report May 2004. WB Maputo Moambique. 121 Ferrinho P., Omar C. The Human Resources for Health Situation in Mozambique Cit. 122 Informaes confidenciais, recolhidas entre 5 assessores annimos no MISAU. 123 Reforma Salarial (VIII Reunio do CIRESP) UTRESP, Maputo, Outubro 2002. A CIRESP o rgo interministerial deputado apresentao ao Parlamento das propostas de Reforma do Sector Pblico. 124 Soares MC Assistncia Tcnica no Ministrio da Sade, relatrio da consultoria, Set. 2004. MISAU/Noruega:

120

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Assistncia Tcnica aos Hospitais: os medicos especialistas

Introduo. Aps a independncia em 1975, a repatriao dos quadros superiores, ligados ao regime colonial, deixou o MISAU com a urgente necessidade de procurar mdicos especialistas para os hospitais de referncia. Em 1972 havia 289 mdicos em Moambique;125 em 1976 tinham ficado cerca de 60 em todo o Pas.126 A soluo foi encontrada atravs do apoio dos Pases ento socialistas. Uma nova crise ocorreu depois de 1990, com o colapso econmico do bloco socialista. A situao melhorou em 1996, com a activao de um pooling (Sua, Paises Baixos, Noruega), apoiado pela UNDP na parte administrativa, que garantiu o salrio para os profissionais mais experientes e melhor integrados; mecanismo, este, que funcionou com sucesso.127 Entretanto, os especialistas nacionais aumentavam lentamente em nmero, mas continuavam insuficientes frente s necessidades do sistema pblico. Quase todos eles trabalhavam em Maputo. Para encorajar a sua colocao nas provncias, foi preparado um esquema salarial, com o apoio da SDC (topping up), que permitia aos especialistas nacionais colocados nas provncias auferir o mesmo salrio, em paridade de qualificao, dos expatriados contratados pelo pooling. Em Maro 2000, os doadores retiraram o seu apoio ao pooling,128 e os mdicos contratados por este esquema, ento cerca de 50, passaram a receber pelo OE.129 No mesmo perodo, a cooperao bilateral (particularmente com Cuba) continuava mantendo um papel importante. Em 1999, de um total de 406 mdicos com tarefas clnicas, 204 eram estrangeiros, com contratos de diferente tipo.4 Esta situao tem-se mantido, at ao momento. H uma forte concentrao de especialistas em Maputo, onde a maioria trabalha no HCM (tabela 24 e 25 e figura 13). Boa parte deles esto ocupados a tempo parcial no sector privado. Fora da capital os lugares continuam preenchidos maioritariamente por especialistas estrangeiros. Quase todos os 23 nacionais fora da capital (Fevereiro 2004) beneficiam do topping up. Os dados sobre as actividades dos hospitais aparentam diferenas notveis quanto a cargas de trabalho por mdico (tabela 26).130 Tabela 24. Distribuio de medicos especialistas, por regio, Fevereiro 2004 Provncias Especialistas % da populao Cidade de Maputo 173 7,6 Outras Provncias do Sul 20 18,6 Provncias do Centro 54 20,8 Provncias do Norte 51 53,6 Total 298 100,0 Tabela 25. Mdicos na Capital e no resto do Pas, Fevereiro 2004.
Provncias Maputo Fora de Maputo Total Estrangeiros Especialistas Clnica geral 96 5 102 19 198 24 Nacionais Especialistas Clnica geral 77 136 23 181 100 317 Total 314 325 639

Anurio Estatstico, citado por Gulube L, Organizao da Rede Sanitria Colonial no Sul do Save (19601974), Promdia, Maputo 2003. 126 Anurio Estatstico, MOH, Maputo, Mozambique, 1976 127 Mecanismo de gesto da Assistncia Tcnica no Sector Sade (Pooling Agreement for Technical Assistance PATA) Relatrio de Consultoria. Unpublished Report MOH. Maputo, June 2000. 128 Pavignani E, Volker H, Pooling of Technical Assistance in the Context of AID Management Reform. The Mozambique Case Study, Maputo, Mozambique, ECDPM European Centre for Development Policy Management, Maastricht, October 2001. 129 O fim do pooling foi devido, conforme um estudo, a problemas de comunicao entre MISAU e financiadores, falta de consenso entre os doadores, insuficiente coordenao dentro do MISAU, confuso a cerca do papel das partes envolvidas e expectativas no realsticas relativamente possibilidade de substituir os especialistas expatriados com nacionais.4 130 Vio F. O pessoal mdico em Moambique. Situao e perspectivas. Anlise preliminar com base nos dados existentes. Ministry of Health, Mozambique, Maputo, May 2004. unpublished Report.

125

67

Figura 13. Habitantes por Provncia por Mdico (2003)131

300000

250000

200000 population national doctor foreign doctor

150000

100000

50000

province

Tabela 26. Carga de trabalho por medico em 1998 e 2003, nos 10 HCs e HPs Camas por mdico 1998 2003 17 17 22 19 18 10 21 22 22 23 26 25 17 15 20 23 14 28 8 6 13 11 UAs por mdico 1998 2003 34.832 62.544 51.841 48.385 54.667 45.117 80.941 59.294 70.346 63.757 74.214 79.745 36.197 46.769 39.238 60.799 43.482 102.364 23.244 17.173 36.169 33.730 DCOs por mdico 1999 2003 3.331 5.809 5.170 4.472 5.232 4.180 8.221 5.986 6.733 5.976 7.385 7.850 3.661 4.799 3.741 5.350 4.061 9.553 2.214 1.740 3.519 3.307 Partos por ginecologista 1999 2003 2.671 3.712 1.046 1.793 1.192 4.049 628 936 2.471 3.241 3.404 2.248 975 1.723 1.999 2.134 2.990 3.004 1.431 829 1.467 1.138

Hospital HP Lichinga HP Pemba HC Nampula HP Quelimane HP Tete HP Chimoio HC Beira HP Inhambane HP Xai-Xai HC Maputo Total

Fonte: DAM e SIS, 2004. DCOs = Dias de Cama Ocupada.

A tabela 27 mostra os mdicos especialistas em 2003, por nvel de atendimento. O HCM considerado separadamente; em Fevereiro 2004 havia 18 especialistas em US de nvel secundrio ou primrio, a maioria afectos aos HGs de Maputo. Tabela 27. Mdicos especialistas por nvel de atendimento, 2003 Fonte: DAM Nivel N % HCM 143 48 HC Beira & Nampula 60 20 HP 56 19 HG e outro 18 6 DPS e sem informao 21 7 Total 298 100
Ferrinho P, Omar C., The Human Resources for Health Situation in Mozambique Final Report May 2004. (Unpublished). Maputo Mozambique.
131

68

M ap ut o

M ap ut C o ity P /C ro vi en nc tra e lH os pi ta lM ap ut o

D el ga do

In ha m ba ne

N am pu la

N ia ss a

S of al a

zi a

Te te

C ab o

Za m be

M an ic

G az a

Quadro 7. Mecanismos de contratao de mdicos especialistas

Ex-Pooling ou PATA, agora PROSADE A partir de 2004, os especialistas inicialmente pagos pelo pooling e em seguida, pelo OE, ento em nmero de 31, passaram a ser pagos atravs do PROSADE. Este grupo de mdicos est caracterizado pela longa experincia profissional e a boa integrao no Pas. Nos ltimos meses, 6 especialistas Cubanos contratados para reforar o quadro docente da Faculdade de Medicina, e 10 generalistas contratados para melhorar a assistncia mdica nos distritos rurais, passaram a auferir tambm pelo PROSADE. O mesmo aconteceu com 10 mdicos especialistas provenientes da ndia. O total disponvel no PROSADE, para 2004, de USD 1.479.900. A figura 14 mostra o crescimento das despesas com o ex-pooling
"Pooling" AT por mecanismo. Custo em USD a preos correntes
4,500,000 4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 PATA 1997-1999 MPF 2000-2003 PROSADE 2004 PROSADE/MAP 2005

Figura 14. Fonte CDMPF 2005-2007. Disponibilidade de fundos, compromissos e espaos para manobra. DPC, Outubro 2004.

Topping up O topping up (realizado desde 1997) permite ao SNS dispor de especialistas nacionais em todos os hospitais de referncia, com a tarefa de velar pela aplicao das normas e procedimentos teraputicos nacionais, coordenar, supervisar e ensinar. O PROSADE substituiu em 2004 a SDC como fonte dos fundos. Atravs deste esquema, os mdicos nacionais podero gradualmente substituir os estrangeiros em todos os hospitais de referncia. At 2002, o nmero de mdicos que beneficiavam do topping up ficou entre as 11 e 15, no estando ento preenchidas nem todas as vagas disponveis. Actualmente (Outubro/04) h cerca de 25 mdicos pagos pelo topping up (o oramento em 2004 de USD 669.240) Prev-se que, com o aumento da formao de novos especialistas nacionais, mais postos podero ser ocupados nas provincias com a ajuda deste mecanismo. Acordos bilaterais (ABs) Os acordos bilaterais tm a vantagem de ter custos de transaco inferiores quando comparados com os contratos individuais. A tarefa do MISAU identificar as necessidades em termos de especialidades e vagas a nvel nacional. Os hospitais que recebem estes especialistas no jogam nenhuma parte activa no processo de contratao. O mecanismo, altamente centralizado, traz poupanas, mas no estimula as USs a capacitar-se em gesto e planificao, o que seria desejvel no quadro do processo de reforma e descentralizao. Como em outros Pases da regio,123 a maior parte dos mdicos contratados atravs de acordos bilaterais vm de Cuba (cerca de 90), graas tradicional amizade entre este Pais e Moambique. O MISAU est procurando diversificar a provenincia dos mdicos e, 69

desde 2004, comeou a contratar mdicos da ndia. Contratos Individuais H medicos contratados individualmente que provm de outros pases em desenvolvimento, de Portugal, que so esposos/as de outros cooperantes ou que so religiosas/os ou que terminaram o seu primeiro contrato ao abrigo de ABs. Alguns mdicos auferem o salrio em USD, embora a nveis inferiores em relao ao dos pooling e topping up (modelo B). Outros so pagos aos mesmos nveis previstos para os funcionrios do AdE, na mesma categoria (modelo E). Uma situao de hosmose desenvolveu-se entre as diferentes categorias contratuais dos especialistas. Parte dos contratados ao abrigo de ABs continuam no Pas com acordos individuais, utilizando os diferentes esquemas salariais existentes (modelo E, B, ex-pooling), outros entraram no circuito privado. O PROSADE, inicialmente incumbido de substituir o OE para os mdicos expooling, serve agora tambm para o pagamento de salrios de mdicos contratados atravs de ABs. Por fim, a partir de um processo de seleco/adaptao entre os mdicos especialistas expatriados, resultou um grupo de residentes de longa durao, culturalmente e socialmente integrados no Pas. A tabela 28 compara o custo de cada tipo de contrato. Os custos administrativos so maiores para os contratos individuais. Contudo, habitao e viagens tm custos maiores para os mdicos contratados atravs de acordos bilaterais. Tabela 28. Mdicos especialistas contratados pelo MISAU, Fevereiro 2004. Contrato Acordos bilaterais Topping up Pooling (PROSAUDE)** Contratos individuais mod B Individuais, como SNS Total N 86 19 31 50 14 201 Salrio mdio Origem mensal em USD 1000 Esp. Cubanos 1647* Moambicanos 2906 Mix 1300 Mix 597 Mix 1411 Fonte de financiamento OE SDC PROSAUDE OE OE Custo anual** 1.032.000 375.516 1.115.904 780.000 100.296 3.403.716

* s o topping up. Estes mdicos recebiam tambm o salrio mensal pelo OE. Havia 59 mdicos especialistas nacionais que no recebiam o topping up. **Actualmente esto a ser pagos pelo Fundo PROSADE tambm 10 mdicos generalistas Cubanos, 6 professores e 10 mdicos especialistas Indianos, para um total de 57 expatriados.NB no esto includos custos de transporte e habitao.
132 133 134

Custo e Disponibilidade de Mdicos Especialistas

Como em outros Pases fricanos,135 a AT fornecida por mdicos especialistas est tornando-se progressivamente mais cara. O custo unitrio anual global por especialista para o OE de cerca 10.000 USD em 2004; outros beneficios incluem geralmente a habitao, uso de carros, combustvel etc.; ainda, est a ser concebida uma poltica de descompresso salarial para os quadros do sector pblico nas posies de maior
POA 2004 Informao da Dra Mria Cria, DNS/DAM, Abril 2004. 134 Dolea C, Mercer H, Cuban health cooperation with countries in crisis, Health in Emergencies, Issue No 18, WHO, Geneve, December 2003. 135 Baser, H. and Morgan P.. The Pooling of Technical Assistance: An overview based on Field Experience in Six African Countries. (ECDPM European Centre for Development Policy Management Synthesis Paper). Maastricht. 2001.
133 132

70

responsabilidade.136 137 Como em outros Pases,138 a maior parte dos especialistas nacionais mantm uma relao de trabalho com o sistema pblico, de forma a estabelecer a sua reputao e beneficiar das seguranas sociais. O nmero muito limitado de especialistas frente a uma crescente classe mdia urbana, que est aumentando a procura de servios de sade de melhor qualidade e mais individualizados, permite boas possibilidades de remunerao no sector privado ou semi-privado. Calcula-se que, com os lucros das Consultas Especiais, os esquemas contratuais existentes fora do OE e a profisso privada da medicina, as entradas sejam muitas vezes maiores do que o prprio salrio do SNS. Assim, a emigrao de mdicos Moambicanos para a Europa tem sido at agora limitada, especialmente em comparao com a dos outros pases lusfonos do continente.139 Discusso. Se o crescimento econmico continuar, mantendo o ritmo registado nos primeiros 10 anos aps a guerra civil, uma fraco considervel dos novos especialistas ser absorvida pela prtica privada, sobretudo em Maputo. Embora os estudantes de medicina sejam originrios de todo o Pas, aps a sua admisso na UEM, a sua ambio obter um emprego na capital. Este o primeiro de uma srie de factores que tendem a concentrar os mdicos em Maputo, para onde voltam aps completar os dois anos obrigatrios de trabalho nas reas rurais.140 Como nos outros pases em desenvolvimento, as possibilidades de remunerao fora do sector pblico, as condies de vida, as perspectivas profissionais, so muito melhores na capital. Mesmo o HCM, de longe a maior US e o centro de treino prtico para os estudantes da Faculdade, actua como um forte mecanismo de atraco para os mdicos. O HCM gere autonomamente cerca de 7,6 milhes de USD/ano, destinados em boa parte para retribuio dos mdicos (quadro 3). Esta situao quase nica no Pas. Ainda, a maior parte das instituies mdicas do sector privado lucrativo esto localizadas na capital. Alguns especialistas podero, no futuro, emigrar para Portugal ou frica do Sul. O aumento de mdicos especialistas fora da capital deve ser considerado com a carga de trabalho real de cada especialista e as possibilidades de crescimento e re-qualificao da rede sanitria. No faz sentido colocar pessoal altamente qualificado, se lhe faltarem os instrumentos e medicamentos necessrios ao seu trabalho. A tabela 29 mostra que mais de 90% da rede constituda por minsculos Centros e Postos de Sade, com recursos mnimos, geridos por pessoal de nvel bsico e elementar. Apesar de Moambique apresentar figuras entre as mais baixas do mundo em termos de mdicos per capita, a carga de trabalho para mdicos e especialistas parece ser, em boa parte dos hospitais, semelhante encontrada em hospitais com a mesma dimenso em outros pases de frica.141 142 Os mdicos especialistas j no supervisam a rede perifrica, e so envolvidos marginalmente no treino inicial e na formao contnua de enfermeiros, tcnicos de medicina e parteiras, no obstante estes quadros menos qualificados serem os protagonistas das actividades clnicas, especialmente na periferia do sistema. A diferena salarial entre nacionais e expatriados para as vagas fora da capital j est minimizada pelo topping up. Portanto, os custos no diminuiro substitundo os mdicos expatriados pelos nacionais. Por sua vez, a pltora de mdicos em muitos dos pases socialistas ou ex-socialistas trouxe ao mercado global um nmero elevado de mdicos especialistas de boa qualidade, que podem ser contratados a custo razovel. Foi afirmado que self-reliance is not the ultimate objective, in a world where all countries are competing for
Myers B, Recommendations for a Medium Term Salary Reform Strategy in Mozambique Draft Prepared for UTRESP Unpublished Report, MPF, Maputo, Mozambique, 30 January 2004 137 Pesquisa Salarial: Comparao entre a funo pblica e o sector empresarial nas cidades de Maputo, Beira e Quelimane, Ministry of Planning and Financing, December 2002. 138 Kimmel J, Smith Conway K, Who moonlights and Why? Evidence from the SIPP, Upjohn Institute Staff Working Paper 95-40 139 Ferrinho P, Van Lerberghe W (editors). Providing health care under adverse conditions: Health personnel performance & individual coping strategies. Studies in HSO&P, 16. ITG Press, Antwerp 140 Sousa Jr. F. Contributos para o Estudo da Formao de Mdicos em Moambique no PsIndependncia: Estudo de Caso. Masters Dissertation, ISEG UTL, Lisbon, 2001 (quoted in Ferrinho P., Omar C., 2004). 141 Admission Trends in a Rural South African Hospital during the Early Years of the HIV Epidemic. Floyd K, Reid RA, Wilkinson D, Gilks CF, JAMA 1999; 282:1087-1091. 142 Accorsi S, Fabiani M., Lukwiya M, Onek P, Di Mattei P, Declich S, The increasing burden of infectious diseases on Hospital Services at St.MaryS Hospital Lacor, Gulu, Uganda.
136

71

intellectual capital on a global basis, and when foreign aid is as much about knowledge as it is about money.143

O Pessoal de Sade e as Actividades Prestadas

A produtividade do pessoal de sade
Planificar os nmeros da fora de trabalho e a distribuio de competncias e conhecimentos entre os profissionais de sade necessita de uma boa informao sobre os nveis correntes de produtividade, tendncias e resultados em termos de cuidados de sade. Num ambiente pobre em recursos, uma anlise deste tipo serve, portanto, para identificar quem necessitar de ser formado, com que competncias e em que nmeros, a fim de melhor enfrentar as necessidades de sade da populao. Para tal, devem ser considerados programas prioritrios dirigidos reduo da pobreza, no contexto de cuidados de sade primrios, sobre doenas afectando sobretudo os membros mais pobres e desprotegidos da sociedade.
Provncia Niassa Cabo Delgado Nampula Zambzia Tete Manica Sofala Inhambane Gaza Maputo Provncia Maputo Cid. (c/HCM) Total 2000 2003 Evol.

UAs por Habitante

4.650 6.053 6.591 8.153 7.399 7.394 5.937 7.038 8.175 10.290 5.860 6.788

6.021 6.272 6.929 8.076 7.620 7.176 6.272 7.419 9.774 7.866 6.120 7.103

29% 4% 5% -1% 3% -3% 6% 5% 20% -24% 4% 5%

Tabela 29 (esq.). Produtividade (UAs) por trabalhador qualificado. 2000-2003. Fonte: Balano do PESS
Consumo de Servios por Habitante e Carga de Trabalho por Profissional
9
Maputo C.

8 7 6 5 4
Niassa Sofala Tete Inhambane Manica Nampula C.Delgado Zambzia Maputo P.

Gaza

Figura 15 (dir.). Comparao dos Indicadores de Utilizao, Eficincia e Estado de Sade, 19932002144. Fonte: Informao Estatstica Anual, 2002

3 2 5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

10.000

11.000

UAs por Profissional

A Informao Estatstica Anual indica um aumento contnuo da produtividade do pessoal (estimada em 7.413 UAs/tcnico em 2002), juntamente com um aumento progressivo da cobertura (figura 16) e uma melhoria, lenta mas significativa, dos principais indicadores de qualidade dos servios e do estado de sade; o Balano do PESS (tabela 29) mostra resultados semelhantes. No ltimo ano para o qual existe informao, houve recuo em algumas actividades. Mesmo assim, estes resultados, no global, contradizem uma anlise precedente do MPF que mostrava uma diminuio da produtividade (e um aumento de valor real dos vencimentos dos profissionais de sade) ocorrida nos ltimos anos da dcada de 90145 146.
World Bank, Assessing Aid: What Works, What Doesnt, and Why. Washington, 1998. At 1996 utilizavam-se dados populacionais projectados a partir do Censo de 1980. A partir de 1997, so utilizados os dados do Censo de 1997, publicados pelo INE. Os resultados do censo 1997 mostram uma diminuio da populao, por essa razo, a anlise comparativa deve ser feita em 2 perodos de 1993 a 1996 e de 1997 a 2001. 145 Health Sector Expenditure Review MPF/DNPO, 2003, Maputo 146 Outras fontes mostram dados algo diferentes em relao carga de trabalho do pessoal. Conforme o balano do PESS, houve um aumento na produo dos servios (em cerca de 17%) entre 2000 e 2003. A produtividade aumentou nitidamente em Niassa (+29%) e Gaza (+20%), ficou praticamente estacionria no
144 143

72

9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Produtividade Pessoal (UAs/Profissional) % Consultas por habitante Cobertura Partos

Cobertura DPT 3 dose

Figura 16. Indicadores de cobertura e produtividade. 1993-02. Fonte: Sumrio Estatstico Anual 2003.
350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100

DCOs* Partos Vacinas rotina Vacinas Total SMI Consultas Ext.

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Figura 17. Aumento percentual das actividades, a partir de 1993. Elaborao a partir de Informao Estatstica Anual. 2002. SDC-MISAU/DPC Outubro 2003. 1993 = 100. NB. Vacina total: compreende as campanhas de
vacinao antiplio.

A figura 17 mostra a evoluo das actividades entre 1993 e 2002. Em resumo, h tendncia a um aumento das actividades e da produtividade do pessoal, embora com sinais de abrandamento nos ltimos anos. Durante a dcada, o aumento global, calculado em UAs, foi de 65%. Aumentaram sobretudo as consultas externas e de SMI. Entre as actividades ligadas aos servios hospitalares, os partos assistidos aumentaram muito mais do que as TOCs nos servios de internamento (81% e 33% respectivamente).147
resto do Pas com excepo de Maputo Provncia (-24%). A produtividade por trabalhador qualificado aumentou ligeiramente no perodo (5%), situando-se globalmente em quase 7.100 UAs/trabalhador. A O pessoal teria sido mais produtivo em Gaza (9774 UAs por tcnico), Zambzia (8076) e Provncia de Maputo (7866) e menos produtivo em Niassa (6021, justificando-se pela mxima disperso da populao), Maputo Cidade, Sofala e Cabo Delgado. A maior parte do aumento devido a duas provncias, Niassa e Gaza, que esto entre as com menor aumento no nmero total de trabalhadores. Pelo contrrio, a Provncia de Maputo, que aumentou o pessoal qualificado em cerca de 38% no conseguiu torna-lo eficiente, e apresenta a maior reduo da produtividade por provncia. 147 Em 2002, 49% das actividades estava constituda pelo internamento, 22% pelas consultas externas, 16% pelos contactos de SMI, 7% pelas vacinaes e pelos partos (Informao Estatstica Anual 2003). A

73

Os dados sobre o internamento so contraditrios (tabela 30). Entre os 16 maiores hospitais do Pas com maior volume de internamento (entre 414 mil e 50 mil DCOs), 8 apresentavam uma TOC superior a 90% (portanto, uma situao de superlotao), 6 tinham valores entre 70% e 90% (situao de equilbrio) e dois tinham taxas inferiores a 70% (tendo alguma margem de crescimento). A TOC mdia nos restantes 24 hospitais de nvel secundrio (com nveis de DCOs entre 35 mil e 10 mil) foi de 76%, mantendo-se bastante inferior na rede primria.148 O PEN ITS/HIV/SIDA estima que o impacto da epidemia de SIDA poder gerar cerca de um milho e meio de consultas externas e cerca de 3 milhes de dias de internamento, mais do que dobro do volume desta actividade.... (e) .... 30% e 60% das camas permanentemente ocupadas por estes doentes.149 Tabela 30. Actividades dos Hospitais com mais de 50.000 DCOs. 1998 e 2003 Hospital HC Maputo HC Beira HP Quelimane HC Nampula HP Chimoio HG J Macamo HP Tete HP Xai-Xai HR Chokwe HP Lichinga HG Mavalane HG Machava HP Inhambane HP Pemba HR Mocuba HR Chicuque DCOs 1998 420.669 157.435 147.979 104.631 103.389 94.264 52.793 36.646 37.407 51.698 2003 414.011 235.131 125.700 125.401 117.757 112.704 83.668 76.423 66.789 63.900 63.194 60.100 53.497 53.663 52.587 51.744 Camas 1998 2003 1.518 1.499 746 746 385 457 361 313 361 371 428 308 324 185 222 203 186 186 250 308 202 230 224 224 178 195 TOC 1998 76 58 105 79 78 84 78 54 51 63 UAs 2003 4.087.090 2.291.678 1.245.169 1.353.514 1.196.173 892.591 818.911 687.988 607.990 580.622 Partos
1998 17.175

2003 1998 76 4.416.302 86 1.556.453 75 1.456.933 110 1.093.348 87 1.038.999 96 71 984.843 94 565.265 120 94 383.155 92 71 64 392.378 66 518.406 108 97 -

4.877 2.510 4.768 3.404 2.471 2.990 2.761 3.712 14.758* 0 1.999 2.134 1.046 1.793 5.559* 3.762*

2003 9.945 5.169 2.808 8.097 4.495 15.104* 3.241 3.004

Fonte: elaborao a partir dos dados do SIS. * partos assistidos em todo o distrito. (adaptado de: Vio, F. O Pessoal mdico em Moambique, situao e perspectivas. 2004)

Em concluso, o aumento das actividades no SNS, foi muito maior que a expanso da rede sanitria, calculada a partir dos dados de Segal e Noormohammed (1990).150

As Condies de Trabalho
Os parmetros gerais das condies de trabalho no mudaram substancialmente nos ltimos 4 anos, pelo que se mantm a anlise feita pelo PDRH 2001-2010151 152. Estes so: organizao inadequada do processo de trabalho, distribuio irracional do pessoal, com horrios de trabalho no apropriados, sobrecarga de doentes e escalas de trabalho excessivas ou folgadas, ignorncia entre os profissionais do prprio papel, funes,
importncia das actividades de assistncia s parturientes praticamente duplica se considerar-mos as camas de internamento ocupadas pelas mulheres. 148 possvel que a TOC esteja sub-estimada. Por exemplo um estudo ad hoc (McPake Hongoro, cit.) reporta para o HCM uma TOC de 94% em 2001, o que quase 20% acima do que reportam as estatsticas oficiais. 149 PEN ITS/HIV/SIDA Sector Sade 2004 Anexo 4. MISAU/DNS, 2004, Maputo 150 Segall M, Noormohammed AR, Programa de Reabilitao do Sector Sade. MISAU 1992. 151 Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos actualizado, Abril 2001. Ag. 1-3 152 Dal Poz M.R &, Machatine G 1999. Avaliao do Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos (PDRH 1992-2002). MISAU, OMS, UNDP.

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direitos e deveres, sobrecarga de tarefas administrativas (recolha de dados), sem uso da informao recolhida para tomada de decises, desconexo entre gesto e prestao de servios, muitos chefes (geralmente empenhados em seminrios) e poucos executores, ausncia de superviso eficaz (vista como fonte de integrao salarial), acesso desigual dos profissionais s actividades de formao em trabalho, sobretudo para os colocados na periferia e com formao mais rudimentar, muitas categorias e carreiras de profissionais de sade, com perfis curriculares pouco diferenciados e preparao inicial medocre, por falta de campos de estgio, m integrao horizontal das funes e tarefas dos profissionais com responsabilidades nos programas verticais, ausncia de comunicao/informao entre os diferentes nveis da rede sanitria, em particular dos hospitais de referncia para as USs subordinadas, maus tratos com os doentes, no aplicao das normas, salrios baixos, frequentemente pagos com atraso, fraca motivao, no reconhecimento dos mritos, impunidade dos infractores das regras de deontologia profissional, rotao demasiado frequente dos mdicos colocados na periferia, ambientes degradados, sobretudo nas componentes de internamento. O conjunto destas situaes, analisadas em diferentes documentos internos, afecta o desempenho tcnicoprofissional: h. por ex., m qualidade no trabalho clnico por falta de equipamento, uso exagerado ou insuficiente dos laboratrios, que por sua vez funcionam s com a microscopia ptica e produzem resultados duvidosos, sobre-prescrio de medicamentos e antibiticos, nmero excessivo de doentes por consulta ou por enfermeiro; h nfase em actividades de importncia duvidosa, como a pesagem de crianas e insensibilidade para outras de domnio teraputico (por ex. terapia da dor, assistncia aos doentes terminais); h sectores de internamento em estado pssimo e superlotados, ao lado de infra-estruturas lindas e novas para actividades preventivas que terminam o servio a meio do dia; normas de assepsia no respeitadas; avarias crnicas das geleiras e equipamentos, falta de controlo da cadeia do frio e assim por diante. Algo, porm, est a mudar. A profissionalizao do sistema aumenta, inclusiv nas USs de nvel rural. Um nmero crescente de enfermeiras de SMI esto colocadas nas USs perifricas e so excepcionais os CS rurais tipo II que no disponham de pelo menos uma parteira elementar. Pessoal elementar substitui matronas e serventes com tarefas assistenciais, mas tambm anestesistas e tcnicos de instrumentao fazem o mesmo com os prticos de anestesia ou instrumentao. No obstante os limites oramentais na aquisio de medicamentos e os casos de roubo, mesmo as USs mais perifricas dispem dos recursos farmacolgicos essenciais.153 Mais gestores qualificados esto entrando no sistema, embora os cargos de direco e gesto, sobretudo, aos mais altos nveis, continuem dominados pelos mdicos. Os casos de corrupo so reportados nos media, mas no se aprecia o empenho e dedicao da maioria dos profissionais de sade. Em suma, no obstante os limites oramentais do Sector Sade, registou-se um aumento de actividades, por pessoal mais capacitado, com uso equilibrado dos recursos, que consente, por exemplo, a um doente, na maioria dos casos, ser internado num hospital que dispe de camas em estado razovel, receber um tratamento geralmente adequado sua condio, sob o cuidado de pessoal responsvel e sensvel. H tambm sinais que uma atitude mais racional esteja substituindo o fatalismo e a passividade entre os trabalhadores perante o SIDA, comum faz at poucos anos154. Testes HIV esto disponveis em quase todos os distritos. Contudo medo, vergonha e auto-estigmaitzao ainda mantm afastados da procura de tratamentos eficazes muitos profissionais de sade 155 156. Facto inteiramente novo a entrada em funcionamento dos novos servios de luta contra o HIV-SIDA, hoje em rpida evoluo, onde se concentra o interesse e financiamento dos doadores. Estes beneficiam de condies gerais melhores (limpeza, conforto e tempos de espera dos doentes, disponibilidade de medicamentos e apoio psicolgico) e dispem de pessoal frequentemente melhor pago ou incentivado pelas ONGs e, portanto, mais motivado. Tal situao coloca um desafio a todo o SNS. Caso no se desenvolvam formas de integrao dentro do prprio SNS, o risco criar dois sistemas paralelos, sendo um para a minoria dos doentes de SIDA
153

A Prescrio Mdica em Moambique, Avaliao da Qualidade do Atendimento Externo Curativo, Uso Racional de Medicamentos, SNS/SDC-DNS/Dep. Farmacutico Maputo, Abril 2002 154 Estudo sobre o Impacto do SIDA nos Servios de Sade em Moambique. Junho de 2002. DRH/DC/DPS Sofala, Maputo, Junho 2002. 155 Visita de superviso e recolha de informao sobre os Recursos Humanos em Nampula (gesto, administrao, formao). 13-21 Setembro de 2004. MISAU/DRH, Setembro 2004, Maputo. 156 Relatrio da visita de trabalho na Provncia de Sofala. MISAU/DRH, Julho 2004, Maputo.

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(em 09/04, 46.000 assistidos nos Hospitais de Dia), com acesso ao tratamento, e outro para toda a restante populao.

Financiamentos e Gastos com o Pessoal de Sade

O OE para o fundo de salrios do MISAU/SNS estabelecido pelo MPF. Os limites oramentais so discutidos e propostos pelo MPF ao MISAU, tendo em conta o ndice de execuo do ano anterior. A execuo com os salrios, em 2003 foi de 98%, mas s de 63% em relao s outras despesas com o pessoal, que constituem 13% do total das despesas com o pessoal. Ainda, em 2003 o 13o foi pago utilizando o fundo de salrios de 2004. Por causa disto e pelo aumento salarial, em 2004, no houve, de facto, possibilidade de absorver novo pessoal. Quadro 8. No MISAU, h problemas com a informao relativa ao pessoal. De acordo com o ficheiro da DAG, utilizado para calcular os custos salariais, o MISAU/SNS contaria com 16.494 funcionrios, compreendendo os que se encontram fora do quadro. No entanto, de acordo com o SIP, haveria, no total, 19.319 funcionrios do MISAU em Setembro 2004157. Por sua vez, o MPF possui nmeros diferentes provenientes da informao das DPPFs, que desembolsam os fundos salrios para as DPSs. Assim, a informao sobre o real quadro de pessoal confusa, e o oramento anual para o pagar acaba por no ser usado completamente. A evoluo das despesas de pessoal de sade com recursos do OE mostrou um crescimento real no fim da dcada de 90.158 Entre 2001 e 2004, o aumento real (6%) foi inferior ao aumento do pessoal absorvido no AdE, (10%, com base no DRH/SIP). A participao do fundo de salrios, nas despesas correntes do MISAU foram de 46% em 1997;159 em 2001 de 44% e, em 2004, de 42% (tabela 31). Para 2005, a nova proposta do GM160 para o pessoal de sade comporta um crescimento substancial, bem acima das previses do CFMP (tabela 38). No MISAU/SNS esto previstas 1767 admisses em 2005, a um custo de 80 bilhes de MZM. O aumento do oramento ser de 4% para o pessoal dos OCs e 26% para o das DPSs (a todos os nveis de prestao de servios).

dos quais 17.813 do quadro, 1480 eventuais e 26 em situao deconhecida Entre 1995 e 1998, o fundo de salrios cresceu de 8 para 14 milhes de USD. Os gastos das agncias internacionais de cooperao com o pessoal foram de 9,7 milhes de USD/ano em 1997; a,1 milhes por ano foram utilizados atravs dos mecanismos do pooling e topping up. Conforme as projeces feitas em 1999158 deveriam estar a disposio do MISAU em 2004 para o pessoal, 392.517.308.000 Mt (quase 31.000.000 USD ao cmbio mdio de 1999), correspondente a um crescimento de 76% do quadro do pessoal. Estimava-se na altura um aumento do pessoal do MISAU de 14.477 para 21.979 elementos (+7.502, +48,7%). 159 Beattie A, Krauhaar D Health Expenditure in Mozambique. An Analysis of the Major Policy Issues. Volume 2. Mozambique Health Studies, MISAU MSH, Maputo, 1999. Na primeira dcada da Independncia, a componente salrio atingia cerca de 55% das despesas correntes. 160 Projecto de Lei do Oramento do Estado para o Ano 2005. Governo de Moambique Maputo, Outubro de 2004.
158

157

76

Tabela 31. Fundos para o pessoal de sade por ano pelo OE. 2001=100
Aumento Aumento % Aumento nominal Preos Deflactor como como Taxa de Ano Nominal ano constantes anual % OE % OC Execuo 2001 % anterior % 2001 2001 10,6 39,1 44,0 90,3 562.793,7 2002 21,4% 21,4% 8,5% 11,5 38,1 42,1 85,4 683.220,3 2003 7,4% 30,4% 3,2% 12,6 35,4 39,3 93,5 733.777,6 2004 17,6% 53,4% 6,0% 13,2 38,4 42,1 863.065,2 2005 12,1% 71,9% 3,2% 9,0 38,4 42,4 967.723,6 2005* 1.078.347 24,9% 91,6% 15,0% 9,0 40,7 44,3 2006 1.075.894,0 11,2% 91,2% 4,4% 7,1 38,6 42,7 2007 1.194.999,0 11,1% 112,3% 7,7% 7,0 38,7 42,9 2005-7 previses. OE = Oramento do Estado. OC = Oramento Corrente Fonte: Ministrio do Plano e Finanas:.161 Taxa de execuo: fonte DAG162 Deflactor: Mapa fiscal para OE 2005. 2005* = Proposta de Oramento para 2005 (aguarda aprovao pela Assembleia Popular) 000.000 MZM

Como mostra a tabela 31, a nova proposta de oramento para 2005 constitui uma mudana radical para as perspectivas de crescimento do SNS. A questo fundamental que se coloca se a tendncia ser mantida nos anos posteriores a 2005. A dotao com o pessoal a partir do OE a maior componente das despesas totais do MISAU; contudo, um papel importante jogado pela Cooperao Internacional. O Fundo PROSADE (um total de 28 milhes de USD para 2004) destina 38% dos seus fundos para as despesas com o pessoal.163. A esta importncia devese acrescentar cerca de 1,2 milhes do MAP.164
Quadro 9. Fundos externos em 2004 e Pessoal de Sade. Com o FCP esto a ser pagos, em 2004, os funcionrios do MISAU, fora do quadro, que aguardam a sua absoro no AE, assim como os mdicos expatriados contratados individualmente. O PROSADE previa, em 2004, USD 5.078.265 para as despesas com o pessoal nos OCs, USD 1.479.900 para a AT nos hospitais (mdicos especialistas expatriados), USD 669.240 para o topping up, USD 660.000 para os cursos de formao e USD 1.534.656 para ajudas de custo. O GFATM destinado a cobrir custos especficos relacionados com os programa de malria, tuberculose e SIDA. Prev-se (01/11/04) que em 2005 o FCP manter-se- aos mesmos nveis de 2004. O PROSADE deveria dispor de 23 milhes de USD provenientes do GFATM. Excluindo esta importncia, os fundos restantes devero ficar em cerca de 21 milhes de USD.

Oramento do Estado 2001-2004 e Cenrio Fiscal de Mdio Prazo 2005-2007 MPF, Maputo. Os dados da DAG so algo diferentes (por ex. dotao 2002, 666.081 milhes) devido a pequenas diferena no perodo includo para anlise financeira, e a forma como se consolidam os dados. Pode haver tambm diferenas em algumas fontes e erros nas somas; detalhes em anexo 163 assim sub-dividido conforme o POA 2004: 2,5 milhes para consultorias e AT residente, 3,8 subsdio de almoo, 4,2 para salrios do pessoal fora do quadro, 1,5 para diversos, inclusive pagamentos de dvidas e primeira sistemao mdicos expatriados contratados Contudo, actualmente, o FC est sendo utilizado para pagar os contratos de 59 mdicos expatriados (ex-pooling, Cubanos e Indianos de contratao recente. Esta situao no estava prevista na alocao de dinheiro e ter implicaes sobre a aloca de fundos para componente pessoal dos anos vindouros. Mantendo os mdicos pagos actualmente 10/10/04 com o FC o custo anual seria de 1,7 milhes de USD), 164 de princpio, estes fundos deveriam subsidiar os salrios de um grupo de mdicos indianos (ao abrigo de um acordo intergovernamental).
162

161

77

Fundos externos em 2004 em USD. Fonte DPC Fundo externo Fundo Comum Provincial PROSADE GFFATM
Fonte DPC, Outubro 2004.
165

2004 10.782.910 28.470.480 0

No obstante os aumentos salariais ocorridos no perodo 99-04, a capacidade de compra dos salrios tem diminudo. A tabela 32 mostra a diminuio do valor dos salrios-base dos profissionais de sade. Com efeito, nem os aumentos salariais previstos pelas normais progresses de tempo de servio foram pagos, desde a reforma de 1999, devido falta de cabimento oramental. Tabela 32. Salrio-base em USD em 1999 e 2004 ao cmbio do ano. Classes e escales inferiores das categorias de sade ano Carreira 1999 2004 Agente de servio 46,9 50,0 Auxiliar tcnico de sade 59,2 57,3 Assistente tcnico de sade 88,2 83,9 Tcnico de sade 119,8 112,9 Tcnico especialista sade 146,1 137,7 Tcnico superior sade N2 231,7 218,3 Tcnico superior sade N1 294,2 277,2 Mdico geral 305,8 288,2 Mdica Hospitalar /Sade Pblica 386,9 364,6
Fontes: Salrios mnimos de cada classe salarial: DAG. Cmbio mdio do ano: Mapa Fiscal 2005. MPF. Os valores em MZM foram mudados em USD utilizando o cmbio mdio do ano.

Carreiras de Sade e Estrutura Salarial

166)

Aps a reforma entrada em vigor em Abril 1999, a progresso de acordo com o nvel profissional (as carreiras ocorre em sentido horizontal (por escales, com base no tempo de servio) e vertical (por classe, com base em concursos por ttulos). 167 O aumento mximo terico dentro do mesmo escalo em mdia 65%. Na prtica, a sobreposio entre os nveis salariais mais elevados de uma categoria e os mais baixos da categoria superior (figura 18) anulado pelo bnus especial, cujo valor bem maior nas categorias superiores. Esta situao mantm a presso nos quadros para ingressar em cursos de promoo ou especializao, para melhorar os seus salrios.

Informao da DPC 31/10/04. conforme nomenclatura do MAE 167 As promoes tm ocorrido atravs de cursos de formao formal de durao varivel entre 18 meses e 2 anos. Na dcada 90 houve as promoo, por via administrativa de um nmero substancial de tcnicos de nvel bsico, sobretudo enfermeiros e agentes de medicina preventiva.
166

165

78

Figura 18. Sobreposio salarial (salrio-base) entre as diferentes categorias de quadros do MISAU, 2004.

mnimo mximo

de Au se xil rv iar io t c. de As sa sis d te e nt e t c. sa d T e cn ico de T sa cn d ico e es pe T c. cn sa ico d e su p. sa T d cn e ico N2 su p. sa d e N1

Ag en te

Mdico Hospitalar = Mdico especialista

Composio dos Salrios e Remuneraes

Para alm do salrio-base o funcionrio do MISAU recebe outras gratificaes: Bnus especial, conforme nvel profissional e lugar de colocao. Subsdio de turno, de 10%, para todos os trabalhadores que fazem escalas, sem distino de categoria. Subsdio de risco de 10% ,para todos os trabalhadores afectos em US, sem distino de categoria. Frequentemente, o 13o (pago nos ltimos anos), conforme disponibilidade financeira. Habitao para a maior parte dos profissionais afectos nas reas rurais, assim como veculos para os dirigentes. Participao em seminrios e actividades de formao contnua. Estas actividades so consideradas sobretudo como fonte de remunerao.168 Ajudas de custa e incentivos, pagos pela cooperao internacional (topping up, incentivos), a dirigentes e quadros que ocupam posies estratgicas. O bnus especial varia conforme a categoria do pessoal e a localidade de afectao (tabela 33). praticamente impossvel, nas condies actuais de cobertura do SNS, que os tcnicos de nvel superior ou mdio sejam colocados em localidades do grupo 3 e 4 (pequenos centros e postos de sade em stios remotos). Tabela 33. Bnus especial por categoria (como percentagem do salrio-base). Os grupos correspondem a localidades em sedes progressivamente mais perifricas bnus especial grupo 1 grupo 2 grupo 3 grupo 4 Superior 75% 90% 100% 120% Superior, no mdico 60% 70% 80% 100% Bacharel 40% 50% 60% 80% Mdio e mdio especializado 30% 40% 50% 60% Bsico e elementar 0% 0% 0% 0%
(Diplomas Ministeriais 36/91, 69/98 22/99)

168

Pfeiffer J 2003. International NGOs and primary health care in Mozambique: the need for a new model of collaboration. Soc Sci Med.; 56(4): 725-38.

79

M d ico

M d ico

Ho sp ita lar

ge ra l

A diferena salarial entre a base e o topo da pirmide de facto descomprimida pela distribuio dos bnus (tabela 33 e 34). O facto de que mesmo os mdicos que trabalham na capital tambm recebam um bnus especial substancial (75%), elimina o estmulo de se deslocarem para as provncias e reas rurais. No h bnus salariais abaixo do nvel mdio, porque os profissionais de sade bsicos e elementares so considerados de recrutamento local. Entretanto, devido escolaridade de ingresso (10a classe para os cursos bsicos) muitos candidatos aos cursos so de provenincia urbana.169 Assim, o sistema de recrutamento e a escolaridade de ingresso condicionam o perfil social dos RHs do MISAU. No h estmulo para o pessoal de nvel bsico preferir as sedes perifricas no meio rural (considere-se, no sentido oposto, a fora de atraco exercida pelas cidades e os grandes hospitais, como o HCM). Tabela 34. Estrutura do salrio global por carreira. MISAU, 2004. Componentes do salrio como percentagem do total
Carreira Mdica Hospitalar Mdica Generalista Tcnica Sup.de Sade Tcnica Sup. Sade N1 Tcnica Sup. Sade N2 de Tc. Esp. de Sade de Tcnico de Sade de Ass. Tc. de Sade de Aux. Tc. de Sade de Tc. Superior N1 de Tc. Superior N2 de Tc. Profissional de Tcnico de Assistente Tcnico de Auxiliar Administr. de Operrio de Agente de Servio Renda Abono Subsdio Gratificao Bonus Subsdio Horas de de de Outro de Chefia Especial de Risco Extra Casa Famlia Turno 2,4% 3,7% 6,0% 6,0% 3,4% 2,9% 1,8% 0,2% 0,0% 1,2% 1,8% 2,8% 0,5% 0,1% 0,1% 0,0% 0,0% 36,7% 36,2% 32,3% 32,3% 26,6% 19,4% 19,0% 0,2% 0,0% 35,3% 25,5% 17,5% 8,9% 0,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,8% 4,3% 3,3% 3,3% 4,6% 4,9% 5,8% 7,6% 7,7% 3,7% 1,1% 2,8% 3,6% 4,0% 5,0% 5,5% 7,4% 3,8% 4,1% 1,7% 1,7% 1,5% 4,5% 5,3% 9,5% 10,4% 0,4% 0,0% 0,3% 0,3% 1,4% 3,1% 2,8% 8,6% 0,6% 1,6% 2,3% 2,3% 1,0% 2,3% 3,0% 2,9% 3,7% 0,3% 3,6% 5,0% 1,9% 4,7% 8,5% 7,1% 3,0% 0,1% 0,3% 0,1% 0,1% 0,0% 0,2% 0,0% 0,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% 0,0% Salrio Tot % base 52,7% 49,7% 54,4% 54,4% 63,0% 65,9% 65,1% 79,2% 78,2% 59,0% 68,1% 71,2% 84,9% 89,4% 83,1% 84,6% 81,0% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

No esto includos os funcionrios com funes especificas de chefia. Fonte DAG. Elaborado

A tabela 35 mostra a diferena de salrios entre as carreiras, j discutida por Machatine e Dal Poz170. A diferena salarial quase duplica se considerarmos o pagamento do bnus especial. Os sistemas de pagamento dos mdicos especialistas, so bastante mais diferenciados. Para esta categoria o salrio pago pelo fundo de salrios constitui s uma componente da remunerao global.

Embora j num nmero consistente de distritos seja possvel estudar at a 10a classe, a qualidade do ensino ainda no parece comparvel com o das escolas urbanas. Infelizmente, tambm estudantes para cursos elementares tm sido recrutados nas cidades, embora as sedes distritais dispunham do ensino da 7a classe. 170 Dal Poz M.R &, Machatine G 1999. Avaliao do Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos (PDRH 1992-2002). MISAU, OMS, UNDP.

169

80

Tabela 35. Relao salarial a partir dos salrios-base mnimos por categoria. Salrio dos serventes = 1. Categoria Mdica Hospitalar/Sade Pblica 11,12 Mdica Generalista 8,69 Superior de Sade N1 7,23 Tcnica Superior N1 5,46 Superior de Sade N2 5,19 Tcnica Superior N2 3,73 Tcnica Esp. de Sade 3,24 Tcnica de Sade 2,49 Tcnica Profissional 2,27 Tcnica 1,63 Assistente. Tc. de Sade 1,54 de Assistente Tcnico 1,18 Auxiliar Tcnica de Sade 1,07 de Auxiliar Administrativo 1,03 de Operrio 1,00 de Agente de Servio 1,00 Pessoal com funes de chefia 4,64 A tabela 36 mostra o panorama geral das retribuies por carreira no momento actual (Outubro 2004). calculado tambm o custo mdio por funcionrio em cada categoria. A percentagem do custo das categorias sobre a despesa total confrontado com a percentagem de funcionrios, por categoria, sobre o total dos quadros. Evidentemente a remodelao da pirmide do pessoal (com um aumento no topo) ter um impacto directo sobre a despesa salarial global.
Carreira Encargo anual da categoria Encargo anual mdio % da % no total No por funcionrio despesa dos funcionrios salarial funcionrios MZM USD

Especfica de Sade

Mdica Hospitalar/S. Pblica Mdica Generalista Superior de Sade N1 Superior de Sade N2 Tcnica Esp. de Sade Tcnica de Sade Assistente. Tc. de Sade Auxiliar Tcnica de Sade

227.791.966 9.773 86 177.958.394 7.635 345 148.190.267 6.358 55 106.244.799 4.558 26 66.368.569 2.847 241 51.061.460 2.191 1870 31.568.174 1.354 3898 21.903.718 940 1680 Geral Tcnica Superior N1 6.717.742.809 111.962.380 4.803 60 Tcnica Superior N2 1.453.410.882 76.495.310 3.282 19 Tcnica Profissional 7.405.076.204 46.572.806 1.998 159 Tcnica 1.736.062.271 33.385.813 1.432 52 de Assistente Tcnico 11.821.759.119 24.076.902 1.033 491 de Auxiliar Administrativo 12.258.238.400 21.098.517 905 581 de Operrio 7.874.378.400 20.506.194 880 384 de Agente de Servio 116.049.010.607 20.481.647 879 5666 Pessoal c/ funes de chefia 50.913.283.384 94.987.469 4.075 536 Tabela 36. Encargo anual por carreira e funcionrio pelo Fundo Salrios 81

19.590.109.109 61.395.645.791 8.150.464.695 2.762.364.779 15.994.825.015 95.484.929.566 123.052.743.529 36.798.245.804

3,4 10,6 1,4 0,5 2,8 16,5 21,2 6,4 1,2 0,3 1,3 0,3 2,0 2,1 1,4 20,0 8,8

0,5 2,1 0,3 0,2 1,5 11,6 24,1 10,4 0,4 0,1 1,0 0,3 3,0 3,6 2,4 35,1 3,3

Fonte MISAU-DAG (elaborado). Outubro 2004.171

Outras fontes de entrada

Os chamados mecanismos de sobrevivncia incluem a utilizao de lucros obtidos dentro da estrutura pblica, cobranas ilegais, consultas domicilirias e outras prticas privadas, como abortos clandestinos, uso para fins privados de bens, equipamentos e meios do Estado, roubo e venda de medicamentos do SNS. Tais actividades so o resultado de uma privatizao, de facto, que j abrange boa parte dos trabalhadores de forma desregrada. A situao acaba por privilegiar funcionrios em determinadas reas criticas (por exemplo, o pessoal da farmcia e administrativo), aqueles que mais enfrentam processos criminosos. De acordo com um inqurito no Aparelho do Estado, o pedido mais frequente de dinheiro ao pblico feito no mbito do Sector Sade (30%), que precede o da educao (27%), da polcia (21%). Em muitos casos trata-se de assunto de corrupo administrativa: paga-se para obter algo que deveria ser dispensado por direito. Num caso foi referido o pagamento de um anestsico durante uma operao172.

171

Salrios mdios anuais por categoria compreensivos de impostos, mas sem 13 mensilidade. No est considerado o pessoal contratado com esquemas salariais fora das tabelas salariais do AE. O pessoal com funes de chefia pertence a todas as categorias excluindo as inferiores. Nmero de funcionrio conforme a DAG. 172 Hanlon J 2002. Are donors to Mozambique promoting corruption? Paper submitted to the conference Towards a New Political Economy of Development, Sheffield 3-4 July 2002.

82

Parte II: Propostas de Objectivos Estratgicos e Actividades

Objectivo Estratgico 1: pessoal de sade formado e distrubudo de acordo com as necessidades
Necessidades de Pessoal
Nesta seco apresentam-se propostas para o desenvolvimento dos recursos humanos baseadas na anlise feita na 1a parte do Plano. Enfatizam-se os princpios e a viso dos servios de sade assumidos pelo Governo. O aumento do acesso aos cuidados primrios de sade o meio fundamental para elevar o estado de sade da populao e realizar esta componente essencial da estratgia de reduo da pobreza. Esto includos tambm os objectivos dos MDGs e a luta contra o HIV/SIDA, atravs do aumento do acesso ao tratamento anti-retroviral (TARV). Para evitar a excessiva sobrecarga dos HC e HP necessrio melhorar as competncias tcnicas nos HR e CS. Devero ser reforadas as capacidades clnica e de enfermagem nos HRs e CSs com a formao de tcnicos de medicina e enfermeiros de nvel mdio, tcnicos de farmcia e de laboratrio, de forma a fazer face ao previsvel aumento de doentes requerendo internamento (SIDA). Nesta fase, em que foi considerado necessrio relanar a componente curativa dos cuidados de sade (o que parece lgico pelo que mostram as estatsticas, dever ser dada maior importncia a actividades (de internamento, assistncia obsttrica), que necessitam de investimentos infra-estruturais bem maiores em relao a actividades menos dependentes das instalaes (em particular vacinaes, mas tambm contactos SMI, consultas clnicas de triagem).

Clculo das necessidades

Os princpios bsicos seguidos para o clculo das necessidades de pessoal e a priorizao em termos de formao e colocao so os seguintes: 1) Prioridade para o pessoal colocado a nvel da prestao de servios, em relaco ao colocado a nvel dos OCs, e ainda para a melhoria das capacidades de gesto. 3) Prioridade para os cuidados primrios de sade. 2) Prioridade para a rede primria e secundria rural. 4) Uso de critrios padronizados para a definio das equipas mnimas. 5) Necessidades de pessoal ajustadas com base nas cargas de trabalho. O pessoal para os cuidados de sade primrios deve aumentar e melhorar em qualidade. No obstante os limites do sistema de informao de sade, reconhece-se um maior aumento das actividades a nvel primrio e secundrio (figura 19).173 As maiores variaes em relao ao ano 2000, dizem basicamente respeito aos distritos com hospital rural, que realizaram 23% da actividade global em 2003 e 19% h quatro anos atrs.

173

Conforme o Balano do PESS 2004

83

Figura 19. Percentagem de actividade (UAs) por nvel. 2000-2003

21% 21% 19%

20% 19% 23%

39%

38%

2000 Distritos s/HR Distritos com HR Area Urbana

2003 Nveis III e IV

Metodologia utilizada para estimativa das necessidades

A diferena de muitos pases que sofrem com falta de acesso a fontes de dados de pessoal, e no obstante as incongruncias dos sistemas de informao do pessoal do Aparelho do Estado, o MISAU foi capaz de estabelecer, nestes anos, uma base de dados detalhada do pessoal. O ficheiro permite inferir as previses de perdas de pessoal por reforma, doenas (SIDA, etc.) e outras causas e, portanto, planificar a substituio das perdas e o desenvolvimento dos quadros necessrios. Os clculos para as categorias especficas dos profissionais de sade foram feitos a partir da rede sanitria prevista para 2008 conforme as caracterizaes do Diploma Ministerial (DM) 127/2002. Estas indicam tambm as condies de trabalho intrinsecamente necessrias para que os recursos humanos projectados realizem apropriadamente as suas tarefas. Foram feitos ajustes mnimos: por exemplo, no se considera, neste momento, a afectao de Agentes de Nutrio nos CSs rurais tipo II, por no haver trabalho e infraestruturas (inclusiv habitaes), que consintam a presena de um terceiro elemento, neste momento, a este nvel da rede sanitria, e porque o pessoal de SMI possui as competncias bsicas na rea nutricional. Cursos de nutrio, contudo, podero ser organizados juntamnete com o Ministrio da Agricultura. Sugere-se ainda que as parteiras de nvel elementar (PEs) afectas aos CS rurais tipo II sejam promovidas para o nvel bsico. A tabela 37 mostra as necessidades da rede primria em termos de pessoal com base no DM 127/2002 e no nmero de USs, por nvel, projectadas para 2010. As premissas esto descritas em pormenor no anexo 4 e 5. O pessoal est regrupado por nveis. As diferentes categorias esto designadas pelas iniciais. A partir das projeces da tabela 37, para todas as categorias de pessoal, foi considerado: 1. O nmero de profissionais existentes, por nvel, a partir dos dados do SIP de 30/06/04. 2. A perda terica do pessoal por aposentao, a partir da idade da reforma (55 anos para as mulheres, 60 para os homens), ou por doenas e bitos aps esta idade no perodo 2004-10. Existe informao detalhada por nvel e carreira. Mais de 800 ancios que j ultrapassaram a idade da reforma, ainda recebem o vencimento pelo SNS, mesmo sem prestar qualquer actividade. Outros ainda permanecem no lugar de trabalho, com capacidades diminudas. Tais funcionrios foram considerados virtualmente no existentes na fora de trabalho. 3. A mortalidade geral antes de 55 anos de idade. Foi calculada em 0,5% por ano com base nas estimativas de mortalidade por SIDA (2003). Embora a tendncia de crescimento da mortalidade relacionada ao HIV esteja clara ao longo dos anos (tabela 14), as iniciativas relativas ao tratamento (TARV e TIO) dos funcionrios do MISAU actuaro em direco contrria, limitando as perdas. 4. O impacto do absentismo por doena, em geral relacionado com o SIDA foi estimado considerando que 8% da fora de trabalho poder trabalhar a 50% das suas capacidades (ancios excludos, ver ponto 2). Isto equivale perda de 4% do pessoal. 5. Um atrito de 0,5% por ano em relao s sadas do SNS por outras causas.

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6. As projeces de novos profissionais formados em cursos j iniciados nas IFs. Em relao aos futuros profissionais foram consideradas as mesmas percentagens de perdas estimadas para os funcionrios j em servio, a partir do incio das funes. 7. O DM 127/2002, para estimar as necessidades de equipas mnimas, a partir da rede sanitria primria e secundria projectada para 2008/10 (tabela 7). A partir destes dados foi considerado o impacto das actividades, conforme as cargas de trabalho existentes e previstas, atribuindo coeficientes especficos a cada categoria profissional. 8. As necessidades de pessoal para os servios da SIDA, que foram estimadas com base nas equipas mnimas calculadas durante a elaborao do PEN e foram integradas com a metodologia da OMS para o clculo das necessidade face ao scaling up (pgina). 9. As necessidades de pessoal para os nveis quaternrio e tercirio de ateno, para as DPDs, DDSs, OCs e outras instituies no ligadas prestaco de servios, que foram calculadas de forma aproximada, com base na distribuio existente do pessoal e, relativamente aos grandes hospitais, nas cargas de trabalho (ver a seguir). No foi previsto um aumento quantitativo do pessoal afecto aos OCs. Tabela 37. Pessoal para a rede primria em 2010. Equipas mnimas conforme Diploma Ministerial 27/2002. Valores intermdios.
Nvel

HR

HD

US mdicos 152 60 152 60 Total TC 0 0 TMC 95 40 TMP 0 0 TL 57 40 TE 95 40 TF 57 40 EG/esp 342 100 EP 76 80 TR 57 0 T fis 29 0 TAAUSS 38 0 846 340 Total AMC 0 80 AMP 0 0 AF 76 40 AL 57 60 AR 76 0 AE 0 40 EB 532 200 ESMI 171 160 AUUSS 95 40 A fis 29 0 1036 620 Total EE 0 0 Micr 0 0 AuxF 0 0 PE 0 0 Dact 114 60 114 60 Total Apoio 950 360 3097 1440 Total geral

CSU CUA HD CSR CSR CSUA CSU B C PS Mat A B C cir I II Mat Mat Total 5 0 0 0 23 23 0 0 0 0 263 0 0 0 23 23 0 0 0 0 263 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 125 0 0 23 23 0 21 0 0 330 0 0 0 0 23 23 21 0 0 0 67 3 0 0 0 23 23 0 0 0 0 146 3 0 0 0 23 23 0 0 0 0 184 3 0 0 0 23 23 0 0 0 0 146 14 0 0 0 46 46 0 0 0 0 548 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 162 0 0 0 0 11,5 11,5 0 0 0 0 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 35 125 0 0 173 173 21 21 0 0 1732 6 125 591 0 69 69 21 21 48 22 1052 0 125 0 0 23 23 21 21 0 0 213 3 0 0 0 34,5 34,5 21 21 0 0 230 5 125 0 0 34,5 34,5 21 21 0 0 358 0 0 0 0 11,5 11,5 0 0 0 0 99 3 0 0 0 34,5 34,5 21 21 0 0 154 15 156 0 0 57,5 57,5 21 21 24 11 1095 12 188 296 0 219 115 137 42 48 44 1430 3 125 0 0 23 23 21 21 0 0 351 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 47 844 887 0 506 403 284 189 120 77 5010 0 156 0 284 0 0 0 0 24 11 475 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 125 296 0 0 0 0 0 0 0 421 5 0 0 0 57,5 57,5 21 21 0 0 336 5 281 296 284 58 58 21 21 24 11 1231 30 500 591 0 242 150 147 63 48 22 3102 116 1750 1773 284 1001 805 473 294 192 110 11334

CSU

CSU

N.B. Reclassificao conforme informao das DPSs (7 provncias) e reviso central (4 provncias)

Elementar

Bsico

Mdios

Sup

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Pessoal por rea especfica Enfermagem (tabela 38)

Com quase 4000 tcnicos, os enfermeiros constituem a categoria mais numerosa do SNS. a nica categoria que, contando com profissionais desde o nvel elementar ao superior, est presente em todos os nveis da rede sanitria, desde o PS at ao HC. O atrito devido s aposentaes particularmente elevado entre enfermeiros especializados e gerais, no obstante os esforos do sector de formao para substituir as perdas (entre 2004 e 2005 iro encerrar 6 cursos mdios, 2 de especializao e 12 bsicos). H um grande nmero de enfermeiros elementares (cerca de 900), afectos sobretudo ao nvel primrio de prestao dos servios de sade. Nos HCs de Beira e Nampula h evidncia de uma carga de trabalho excessiva sobre o pessoal de enfermagem. A reviso em loco das estatsticas relativas ao internamento, revelou uma grande sub-estima em relao s actividades do pessoal, na maioria das enfermarias. Por exemplo, no HC de Nampula (HCN) se o internamento se mantiver ao longo de 2004 conforme os nveis registados no 1 semestre, os DCOs sero praticamente o dobro dos notificados para o ano 2003. Tal situao provavelmente comum a outros HPs; no HCB a carga de trabalho tambm justificaria um aumento do pessoal de enfermagem activo na ordem de 6080%, considerando a percentagem dos que prestam servio em tempo limitado, por doena ou velhice. Muitos EB esto colocados a nvel dos CS rurais tipo II, no obstante tivesse sido considerada mais apropriada a presena de AM, porque as consultas externas so a actividade principal. Este tipo de colocao, devida falta de AM, reduz a disponibilidade de enfermeiros para as USs com internamento. Trata-se, contudo, de pessoal que presta servio em stios onde a colocao de quadros bsicos frequentemente problemtica. O plano de formao dos enfermeiros pretende quase duplicar o pessoal de enfermagem a nvel tercirio e quaternrio e aumentar de 33% aos nveis primrio e secundrio. dada nfase particular ao nvel mdio.

Actividades
Formao de 1200 novos enfermeiros (30 superiores, 142 especializados, 775 de nvel mdio e 400 bsicos) entre 2006 e 2010, com 19 cursos de nvel bsico, 28-29 mdios e 5 de especializao e 1 superior. Parte dos cursos de nvel bsico podem ser substitudos por actividades de promoo dos EEs colocados nos PSs e CSs rurais tipo II. Estes elementos devero receber noes adequadas sobre diagnstico e tratamento, podendo ser promovidos, se tiverem os requistos, para o nvel de EB ou AM. Reciclagem progressiva dos EBs colocados nos CSs rurais tipo II, que tiveram uma formao inicial inadequada para a clnica, em tpicos de diagnstico e tratamento. Profissionais de nvel bsico devero juntar-se progressivamente aos EEs colocados em CS rurais tipo II que, sobretudo pela idade avanada, no ser possvel promover. Reforar o corpo docente nas IFs com enfermeiros especializados em ensino e profissionais de enfermagem de nvel superior.

Farmcia (tabela 39)

O sector das farmcias privadas o mais desenvolvido, empregando em 2004, 194 profissionais da rea farmacutica, dos quais a esmagadora maioria so tcnicos mdios. Estima-se que 50% destes profissionais esteja contratado a tempo inteiro, enquanto os outros continuam como funcionrios do SNS. Portanto, a evoluo do sector privado importante para estimar o clculo das necessidades do sector.

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A rea farmacutica, ligada gesto do sistema de planificao das necessidades e distribuio dos medicamentos, necessita de um bom nmero de quadros formados em administrao e gesto, sendo as necessidades destes quadros estimadas no pargrafo relativo. No cmputo geral das necessidades, os valores do DM 127/2002 em relaco ao nvel primrio e secundrio foiram ajustados por um factor de 1,25. As estimativas das necessidades para os grandes hospitais e para os servios centrais (CMAM, Laboratrio Central etc.) foram feitas junto ao pessoal da DNS/DF.

Actividades
Formao de 497 tcnicos de farmcia (164 bsicos, 228 mdios, 50 mdio-especializados e 55 licenciados) entre 2006 e 2010 entre 2006 e 2010, em 6 cursos bsicos, 8 mdios, 2 mdio-especializados e 2 de nvel superior. Boa parte dos cursos bsicos podem ser substiitudos pela promoo dos auxiliares em actividade. Os profissionais de nvel mdio-especializado e superior sero contratados a partir de estudantes em instituies de ensino privadas.

Laboratrio (tabela 40)

Fundamentalmente, a actividade dos laboratrios perifricos, mesmo nos HRs, funciona com base na que seria a competncia de um microscopista. Boa parte dos conhecimentos adquiridos pelos profissionais melhor qualificados no utilizada por falta de material e equipamento. As prprias instalaes deixam muito a desejar: muitas foram concebidas para outros fins. H falta de espao e ventilao, com ambientes de trabalho no saudveis. Portanto, as condies de vida dos trabalhadores do sector ficam muito sacrificadas, com evidentes implicaes sobre susceptibilidade a doenas, absentismo e produtividade. Foi detectada em alguns stios uma colocao inapropriada do pessoal de laboratrio, regrupado onde o volume de actividades no o justifica ou em trabalhos que poderiam ser executados por elementos menos qualificados. Por outro lado, h sobreccarga de trabalho nos CSs, sobretudo na altura da recrudescncia epidmica da malria. O aumento da demanda dos servios clnicos e, portanto, das consultas externas e do internamento previsvel a curto e mdio prazo, mostra que as equipas bsicas conforme o DM 127/2002 no sero suficientes, particularmente nos perodos de alta incidncia malrica. Isto significa m qualidade dos servios. Contudo, as necessidades futuras de pessoal de laboratrio, sobretudo nos nveis mdio e superior, esto fortemente condicionadas pelos investimentos neste sector. Evidentemente, no faz sentido investir em tcnicos mdios e superiores que disponham apenas da microscopia ptica, como ocorre actualmente na grande maioria das USs. Ainda, a automatizaco das anlises diminui a necessidade de tcnicos qualificados. Caso no haja melhorias sensveis das infraestruturas e equipamento o nvel bsico continuar a ser o mais adequado. Em relao ao nvel superior, o curso a abrir proximamente no ISCISA dever decuplicar os tcnicos nesta categoria, respondendo s necessidades actuais.

Actividades
Formao de 400 profissionais na rea de laboratrio (230 bsicos, 140 mdios, 30 superiores os ltimos a serem formados pelo ISCISA no curso j programado) entre 2006 e 2010, em 8 cursos bsicos, 5 mdios e 1 superior. Parte dos curso de nvel bsico podem ser substitudos por programas de formao em trabalho dirigidos aos 66 microscopistas existentes com idade inferior a 40 anos Melhorar a distribuio de pessoal de laboratrio com aumento de eficincia e produtividade

Medicina (tabela 41)

No obstante o esforo empreendido desde a dcada 90, o nmero de TMs ficaram muito aqum do nmero planificado, sobretudo por falta de capacidades tcnicas na maioria das IFs. 87

TM e TC, concebidos expressamente para os cuidados primrios de sade, sero componentes importantes do sistema, numa fase onde necessrio opimizar os escassos recursos clnicos existentes. A orientao exclusiva para este nvel de proviso de servios de sade no pemite a estes profissionais competir no mercado internacional e torna-os pouco competitivos mesmo nas grandes cidades do Pas. Assim, garante-se a sua disponibilidade para o meio rural onde mais dificil a colocao de pessoal mdio e superior. Por isso, os profissionais clnicos mdios asseguram geralmente uma maior continuidade relativamente aos mdicos em ambiente rural. Nos HdDs da SIDA os TM so indispensveis para dar apoio e continuidade ao trabalho dirigido pelos mdicos. A categoria dos AM caracterizada para ser uma das mais jovens do Pas. Os AM esto concentrados em grande medida nas consultas de triagem, sobretudo na rede primria e secundria. As perdas fisiolgicas nos prximos 6 anos sero, portanto, reduzidas, mas o aumento previsto das consultas externas pelo impacto da SIDA (1,5 milhes)174, dever manter o empenho para a formao acelerada destes tcnicos bsicos. Em 2010, ajustando o cmputo das equipas mnimas para um factor de 1,25, a necessidade de AM no SNS dever andar volta de 1250 e a de TM volta de 750. Estima-se em pelo menos 50 profissionais as necessidades de TC (1 para cada HR ou HD com cirurgia, mais 12 como reforo e substituio). Considerando que em muitas reas rurais j se trabalha com cargas de trabalho excessivas e que o objectivo aumentar o acesso aos servios de sade, estas projecces podem estar erradas por defeito. Nos cursos de medicina houve um declnio da capacidade docente e do acompanhamento em algumas provncias a partir dos ltimos 3-4 anos.

Actividades
Formao de 1010 profissionais na rea de medicina curativa (540 bsicos, 450 mdios) entre 2006 e 2010, em 20 cursos bsicos e 16 mdios e um curso de tcnicos de cirurgia. Parte dos cursos iniciais de AM podero ser substitudos com a formao em trabalho dos EB j formados, ou mesmo com curso de enfermagem bsica conforme o interesse das DPSs. Os AM e os EB com experincia clnica podero ser promovidos a TMs. Reforar com mdicos generalistas na docncia e de gestores competentes. Reavaliar a durao do curso de nvel mdio luz das novas competncias requeridas para a clnica da SIDA. Criar condies para a ulterior capacitao clnica dos TM, por ex. promovendo a abertura de cursos de bacharelato em medicina. A vantagem deste tipo de curso (tcnicos superiores de pediatria, etc.) que no tendo equivalncia no estrangeiro no comportam o risco de emigrao dos tcnicos formados.

ESMI (tabela 42)

Para alm da sua rea especifica de trabalho ligada s Maternidades, a ESMI continuar a jogar um papel importante nos cuidados preventivos, inclusiv o apoio tcnico s parteiras tradicionais, s campanhas de vacinao e vigilncia nutricional. A formao acelerada no sector de SMI provavelmente est solucionando as necessidades deste pessoal. Tratando-se de elementos geralmente jovens, as perdas por aposentao de ESMI de nvel bsico no sero muito elevadas. Os cursos de SMI beneficiaram de investimentos sensivelmente maiores em relao aos outros cursos, graas ao apoio especfico de alguns doadores. Houve boas garantias de financiamento e de apoio de assessores tcnicos; o mesmo perodo da formao inicial foi mantido em 21 meses (para todos os outros cursos bsicos agora de 18 meses). Portanto, presumvel que a preparao tcnica destes elementos seja melhor, em relao aos outros profissionais de nvel bsico. Neste momento, o padro de qualidade dos cursos de SMI dever servir como modelo para todos os cursos de formao de profissionais de sade.

174

PEN ITS/HIV/SIDA Sector Sade 2004-2008. MISAU/DNS, Maputo, 2004.

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Por vezes (sobretudo no Norte), as ESMI so percebidas como as que se dedicam s consultas de pesagem e pre-natais, sem inclinao para as salas de parto, as que procuram entrar nos programas, ausentes frequentemente para participar em seminrios e workshops. Este pessoal, em muitas circunstncias, subordina-se mais ao prprio Programa do que ao sistema de sade, porque tm benefcios que as diferenciam dos outros profissionais, chegando a ser consideradas e a se considerar como uma elite previlegiada. Nas zonas rurais menos desenvolvidas do Pas, onde mais difcil colocar quadros bsicos ou mdios, a parteira elementar serve melhor o sistema, mais integrada e considerada um quadro mais estvel. Seria necessrio mudar, pelo menos em algumas provncias nortenhas, as caractersticas sociolgicas da enfermeira de SMI, a forma como estas profissionais esto inseridas no meio da populao rural e como elas prprias entendem o seu papel no sistema sanitrio, inclusiv as reas de recrutamento para os cursos de formaco. O programa de SMI dever, portanto, encontrar formas de integrao horizontal nos servios de sade, abrangendo todos os funcionrios que se dedicam s crianas, independentemente da carreira e categoria, subordinando as iniciativas de formao contnua s exigncias de servio e s prioridades das DPSs, evitando disponibilizar recursos viaturas, fundos, etc. - no fungveis fora da rea de SMI. O desenvolvimento positivo com as enfermeiras de SMI a sua presena nas reas rurais que neste ltimo perodo se desenvolveu a um ritmo muito mais elevado do que na dcada 80 e 90, mostrando que o sector j est procurando as solues correctas para os seus problemas.
Quadro 10. A proibio de formar quadros elementares em algumas provncias do Norte teria sido percebida como uma imposio do MISAU. Para evitar esta situao, dever-se-: 1) delegar toda a formao bsica provncia, sem intromisses nem do nvel central, nem de doadores que vinculem ofertas de financiamento a cursos particulares. 2) fazer uma reviso do curriculum da enfermeira SMI de nvel bsico, de forma a obter um quadro semelhante parteira elementar por vocao e mentalidade, mas com conhecimentos mais substanciais. Devem-se considerar tambm as dificuldades de obter candidatas com a 10 classe no Norte do Pas, que se candidatem para cursos bsicos. Em concluso, devem-se criar as condies para que seja a provncia a preferir cursos bsicos em lugar de elementares, particularmente na rea de SMI e obstetrcia.

O plano de formaco tem em conta o crescimento progressivo da cobertura dos partos a nvel da rede primria e secundria, considerando a necessidade de 30% de pessoal de SMI acima dos nveis previstos pelo DM 127/2002. A requalificao do pessoal (do nvel elementar para o nvel bsico e deste para o nvel mdio), uma maior ateno aos cuidados maternos (na componente de assistncia ao parto) e a redistribuio do pessoal desde os distritos urbanos at s USs rurais so estratgias j tomadas pelo sector. Conforme as projeces, h quase 500 PE com menos de 40 anos. Portanto, 300-400 seriam eligveis para a promoo ao nvel bsico. Em relao aos HCs e HPs, o nmero de parteiras tambm considerado a partir das cargas de trabalho.

Actividades
Formao/promoo de 1500 novos profissionais na rea de SMI (1150 bsicas, 265 mdias e 110 mdiaespecializadas) entre 2006 e 2010, em 30 cursos bsicos e 13-14 mdios inicais e especializados. O nmero de cursos de nvel bsico pode ser reduzido para 16, considerando as mais de 700 PE que continuaro activas at 2010. Parte das ESMI de nvel bsico dever ser promovida para o nvel mdio. Uma parte das de nvel mdio devero ingressar em cursos de especializao (ensino, sade pblica, gesto, cirurgia). Profissionais de SMI de nvel mdio devero paulatinamente substituir as de nvel bsico nos HDs e HRs. A distribuico destes profissionais no meio rural deve ser monitorizada. Mais ESMI devero ocupar cargos de responsabilidade (DDSs, DPSs), fora da sua rea especfica. 89

Medicina Preventiva (tabela 43)

O pessoal de medicina preventiva resume-se no nvel bsico e mdio. O pessoal mdio apresenta uma idade relativamente avanada, denunciando o facto de que, em boa parte, composto por AMP promovidos administrativamente. Outro facto significativo que a esmagadora maioria dos TMP encontra-se colocada nas capitais provinciais do Pas e um nmero insignificante nos outros distritos. Para revitalizar esta categoria, que poderia ter tarefas tambm na gesto dos servios, recolha, anlise e integrao da informaco estatstica, planificaco e priorizao das actividades, seriam necessrios investimentos importantes, sobretudo em recursos humanos e fundos para actividades de campo sobre aspectos de sade pblica. Aparentemente, os AMPs dedicam-se quase exclusivamente s vacinaes e descuram as outras tarefas de sade pblica que esto previstas no currculo. Dever-se- responder pergunta sobre as potencialidades reais que estes profissionais tm para uma abordagem mais abrangente dos tpicos de sade da comunidade, no meio urbano assim como no ambiente rural, de forma a no criar expectativas que no seriam satisfeitas na prtica. Estes quadros bsicos poderiam tambm ser o ponto de coordenao no SNS para a mirade de trabalhadores comunitrios, socorristas, APEs, voluntrios da cruz vermelhas e outros. Os AMPs devero ser considerados os quadros da rea de manutenco para a rede de sade primria, no que diz respeito a pequenas reparaes de motorizadas, geleiras a petrleo, painis solares .etc. que, frequentemente se encontram avariados, sobretudo nas USs de pequenas dimenses. evidente que, para o efeito, devero dispr de equipamento adequado. A cobertura elevada das vacinaes indicaria que no h necessidade de aumentar muito o nmero de AMP. Utilizando o DM 127/2002, somente 197 AMPs seriam necessrios na rede primria e secundria e pouco mais em todo o sistema de sade. Contudo, se apostarmos nos AMP para desenvolver tarefas mais amplas de sade pblica e comunitria, por exemplo, estimando a necessidade de um AMP por cada 5-6 USs, o nmero dos AMP a formar iria subir para cerca de 250.

Actividades
Formao de 359 novos profissionais na rea de medicina preventiva (245 bsicos, 61 mdios e 53 mdioespecializados) entre 2006 e 2010, em 9 cursos bsicos, 4 cursos mdios e mdio-especializados. Reavaliar a carreira de agente de medicina preventiva. Reforar o corpo docente nas IFs com mdicos com experincia de sade pblica. Estomatologia (tabela 44) O pessoal de estomatologia mantm-se bem aqum das necessidades, talvez porque o programa no tem muita visibilidade e no recolhe o apoio dos doadores. Os problemas dentrios afectam quase a totalidade da populaco, em todas as idades, e os tratamentos acarretam riscos elevados de infeces (SIDA, hepatite, etc.) se no forem feitos com cuidados de asspsia. Por isso, devero ser proporcionados os investimentos necessrios para financiar a formao de agentes e tcnicos de estomatologia.

Actividades
Formao de 349 novos profissionais na rea de odontoestomatologia (130 bsicos, 188 mdios, 31 especializados) entre 2006 e 2010, em 4-5 cursos bsicos e 6-7 cursos mdios e 1 de especializao. O SNS dever contar tambm com mais 30 estomatologistas de nvel superior.

Administrao (tabela 45)

Uma parte do pessoal de administrao formado nas IdFs (administrao hospitalar) e outra parte contratado entre os profissionais administrativos da funo pblica ou de outras carreiras anlogas. H um 90

nmero elevado de carreiras administrativas com diferenas pouco significativas e no est clara a razo do diferente tratamento salarial entre os administrativos hospitalares e outros, visto que as tarefas so as mesmas. A grave carncia de profissionais administrativos a todos os nveis (OC, DPSs, grandes hospitais) devido, por um lado, tradicional predominncia dos mdicos no sistema (todos os directores provinciais de sade e a maioria dos principais responsveis de nvel central so da carreira mdica) e, por outro, falta de profissionais deste tipo no mercado e s dificuldades de contratao pelo MISAU dentro dos nveis salariais oferecidos pela funo pblica.
Quadro 11. A falta de economistas e administradores pblicos experientes, competentes e em lugares de direco, reflecte-se nas falhas tcnicas da mquina administrativa, cria obstculos ao estabelecimento de normas, procedimentos e regras de gesto eficazes e utilizao correcta e atempada dos recursos financeiros disposio. Em sentido mais geral, dificulta o avano do processo de reforma e descentralizao e a instaurao de um Estado eficiente. O MISAU est empenhado na formao de tcnicos de administrao de nvel mdio. As universidades privadas (ISPU) formam licenciados, sobretudo a partir de quadros mdios do MISAU; estes cursos passaro a ser da responsabilidade do ISCISA; so oferecidos pelo MAE cursos mdios e superiores de administrao geral. Devem continuar a ser contratados no mercado tcnicos superiores de qualidade, com o apoio de incentivos salariais a partir de fundos externos. A falta de quadros superiores capazes de abordar e gerir a componente tcnica do processo de reforma um problema transversal no Aparelho do Estado e s poder ser enfrentado enquanto tal.

As necessidades projectadas para esta carreira so de cerca de 1600 quadros, mais 500 dos j existentes. Entre estes, dever haver cerca de 400 mdios e 90 superiores ou mdio-especializados. O nmero de cursos bsicos e mdios de administrao de USs est em parte subordinado capacidade de contratar pessoal administrativo proveniente da escolas de ensino geral. Inclumos entre o pessoal administrativo os especialistas dos ramos informticos e ligados aos vrios sistemas de informao, assim como todo o pessoal de suporte nas carreiras de regime geral. Estes tcnicos devero crescer, em qualidade e nmero, nas mesmas dimenses previstas para os tcnicos propostos administrao e gesto do sistema de sade, em mais de de 200% entre os licenciados (cujo nmero actual muito baixo) e entre 35 e 62% em relao aos profissionais dos nveis mdio e bsico. Em relao componente de manuteno, dever-se- avaliar em termos de custos a possibilidade de contratar empresas externas para tudo o que diz repeito s actividades de manuteno das instituies de sade de dimenses mdio-grandes. Em relao aos pequenos CS rurais tipo II, que ainda constituem a grande maioria das USs do SNS, a manuteno normal seria delegada, em boa parte, aos AMP.

Actividades
De princpio, seria necessrio absorver no MISAU/SNS cerca de 700 profissionais na rea de administrao (211 elementares, 319 bsicos, 141 mdios e 37 de nvel superior). Devero ser organizados 5 cursos de nvel mdio e 11 de nvel bsico entre 2006 e 2010. Contudo se uma boa parte dos administrativos necessrios for recrutada a partir das instituies de formao geridas pelo MAE, os cursos realizados pelo MISAU poderiam ser reduzidos a, respectivamente, 2 de nvel mdio e 5 bsico.

Outras carreiras de sade. Tcnicos especializados (tabela 46)

Outras carreiras de sade so a de radiologia, medicina fsica e reabilitao. Cursos de especializao em instrumentao, anestesia, psiquiatria e oftalmologia: tais especializaes s podem ser adquiridas atravs de 91

cursos residenciais. Em geral, o plano de formao deve deixar vagas e espao para permitir a formaco de enfermeiros e tcnicos nestas categorias. Todos estes cursos devero ser feitos a partir de profissionais de nvel mdio das carreiras de enfermagem e medicina. Dever haver cursos para a substituio dos tcnicos mdios que ingressem neste grupo de especialidades..

Actividades
Conforme as estimativas, devero ser realizados 3-4 cursos de instrumentao e 3-4 cursos de anestesia entre 2006 e 2010. Devero estar reservadas 6-8 vagas para cursos basicos ou mdios de radiologia, medicina fsica e reabilitao, psiquiatria e nutrio. Dever-se- negociar o enquadramento profissional e salarial com o MINED, de forma a consentir o reconhecimento do nvel de tcnicos mdios especializados ou bachareis, eventualmente com oportunos ajustes aos currculos dos cursos de especializaco.

Cursos de Formao Bsica e Mdia 2006-2010 Tabela 47. Estimativa das necessidades. Cursos de nvel mdio e mdio especializado, por carreira a abrir em 2006-2009
Carreira Enfermagem Enfermagem SMI Medicina Medicina Preventiva Laboratrio Farmcia Odontoestomatologia Administrao Instrumentao Anestesia Cirurgia Outros Total Nmero cursos 33 14 16 4 5 8 6 2 3-4 3-4 1 6 102 Tcnicos formados 918 392 448 112 140 224 168 56 99 98 28 168 2850

Tabela 48. Estimativa das necessidades. Cursos de nvel bsico, por carreira, a abrir em 2006-2009
Carreira Enfermagem Enfermagem SMI Medicina Medicina Preventiva Laboratrio Farmcia Odontoestomatologia Administrao Outros Total Nmero cursos 52 6 4 5 5 3 75 Tcnicos formados 1456 168 112 140 140 84 2100

Os HCs e HPs poderiam gerir autonomamente os cursos de formao do pessoal que precisam. Boa parte dos estudantes, provenientes das cidades, no precisam de internato. Os HCs e HPs poderiam contratar as IdFs para dispor das salas de aula e de parte do pessoal docente.

92

Quadros de Sade Comunitrios

(anexo 6, para uma anlise pormenorizada da histria e perspectivas dos APEs)175

Em Moambique, a formao de quadros de sade da comunidade, aps a fase optimista 1975-1985, tem passado pelos mesmos problemas e dificuldades que foram bem caracterizados a nvel mundial176. Em particular, ficou bem claro que: O programa dos Agentes Polivalentes Elementares (APEs) no funciona sem um adequado apoio de superviso, abastecimento e formao em servio,177 o que significa, sem financiamentos adequados. Portanto, os trabalhadores comunitrios de sade no podem ser considerados de substituio, mas sim de reforo ao SNS, chegando onde este ainda no tem capacidade e meios para prestar cuidados de sade. O APE deve manter todas as competncias clnicas que lhe so reconhecidas at ao momento, se quer ser respeitado e apreciado pela comunidade. O APE a farmcia comunitria.178 O APE deve ser retribudo.179 Est fora de questo esperar que os APEs sejam retribudos por iniciativa espontnea das prprias comunidades. A retribuio pode ser garantida ou directamente atravs da venda regulada dos medicamentos contidos no kit C e das consultas ou atravs de fundos provenientes das DDSs (receitas consignadas) ou das DPSs (OE). Cada uma destas opes tem vantagens e desvantagens e tem que ser avaliada em funo dos critrios de acesso e equidade. O APE pode ser til para apoiar as iniciativas promotivas e preventivas do MISAU (por ex., mobilizao para campanha do PAV, distribuio de condoms), mas provavelmente demasiado optimista consider-lo como agente de mudanas de comportamento. O papel do APE pode ser eficaz nas reas de acesso particularmente dificil s USs. Infelizmente, muitos APEs e trabalhadores comunitrios no esto localizados racionalmente, sendo at, por vezes, encontrados nas USs como voluntrios que trabalham com o pessoal de sade e o substituem quando este estiver ausente. O currculum do APE deve ser revisto e melhorado. Em perspectiva, a abolio da formao inicial de profissionais elementares poder ser compensada por APEs, subsidiados e formados durante um ano, utilizando currculos actualizados, ampliados e melhorados. O relance do programa nacional dos APEs deve ser apenas considerado se houver financiamentos para tal. Actividades prioritrias em ordem cronolgica seriam: 1) o recenseamento dos APEs ainda activos; 2) a reviso currcular; 3) a normatizao das competncias especficas, responsabilidades e papel do APE, inclusiv nveis, formas e provenincia da retribuio; 4) a organizao do programa e a sua extenso a nvel nacional com a formao e indigitao de responsveis provinciais e distritais; 5) a formao contnua dos APEs existentes e activos, com base no novo currculo aprovado; 6) a formao de novos APEs, conforme a situao particular de cada distrito quanto expanso da rede sanitria e disponibilidade financeira existente (devero estar garantidos a superviso e o abastecimento regular). Sem um financiamento robusto ao programa dos APEs, no vale a pena conceber iniciativas de formao inicial. Melhor dedicar-se formao em servio dos APEs existentes e providenciar a sua remunerao. Deve-se tambm considerar a popularidade dos quadros de sade elementares em relao aos APEs. Os tcnicos elementares tm melhor escolaridade e formao. O facto de ser pessoal do SNS actua como um vnculo particularmente forte ao posto de trabalho. O seu custo baixo em termos salariais e
Critrios para o Relance do Programa Nacional dos Agentes Polivalentes Elementares.MISAU/DRH, Junho 2003. 176 Walt g ed. Gilson L, Heggenhougen Knudsen T, Owuor-Omondi L, Perera M, Ross, D, Salazar L, Malins S, Walt G Community Health Workers in National Programmes, Just another pair of Hands ? Open University Press, Philadelphia, 1994 177 Scuccato R, Aly F, Mucache D, Soares A. Avaliao do Desempenho dos Agentes Polivalentes Elementares SDC MISAU, Maputo, 1994. 178 Conforme J. R. Duro, Reunio sobre o Programa das Farmcia Comunitrias em Nampula, financiado pela SDC, MISAU, Maputo, 2001. 179 Proposta de Poltica de Envolvimento Comunitrio MISAU/DNS/DSC, Supervisor, M. Dgedge. Maputo, Abril de 2003.
175

93

as necessidades de superviso e formao em trabalho acarretam custos inferiores aos dos programas anlogos dirigidos aos APEs. Substituir os tcnicos elementares existentes em muitos dos PSs (em particular, os que no sero reclassificados como CS rurais tipo II, prevendo-se a sua absoro na rede de sade comunitria) seria, evidentemente, um retrocesso para a populao e para os gestores dos servios. A possibilidade de unificar APEs e enfermeiros elementares num nico quadro tcnico, com nfase para a sade da comunidade, com um tempo de formaco no inferior a um ano, para toda a rede sanitria de nvel comunitrio, dever ser tomada em considerao.

Mdicos de clnica geral (tabela 41)

Este ano esto sendo formados 54 novos mdicos, o nmero mais elevado da UEM desde sempre. A tendncia dever-se- manter para os prximos anos. Extrapolando a partir do nmero de estudantes agora na faculdade, prev-se que a mdia de 55 novos mdicos ser mantida em 2005-6, aumentar para 90 mdicos em 2007 e passar a 120 graduados por ano em 2008 e 2009, quando sairo tambm os primeiros mdicos da UCB. Em relao aos mdicos necessrios para a rede primria e secundria180, embora existam grandes diferenas quanto a tamanho das USs, o nmero de 4 mdicos por US do DM 127/2002 foi considerado vlido como valor mdio. Considerando que o mercado privado no muito favorvel aos mdicos generalistas recm-graduados, presume-se que a grande maioria destes mdicos ingressar no SNS. Neste momento, h 345 mdicos de clnica geral no SNS, mais algumas dezenas de expatriados. Tratando-se de uma fora de trabalho maioritariamente jovem, a taxa de perdas estimada por aposentao modesta. Por sua vez, uma parte dos mdicos de clnica geral entrar em cursos de especializao. Pode-se presumir que, em cada ano, uma mdia de 25-30 generalistas sairo deste grupo, o que significa 165 mdicos em 6 anos. Outras perdas possveis dependem da migrao para o exterior. Tratando-se de uma fraco relativamente pequena da fora de trabalho do MISAU, a sua monitorizao no ser difcil. No total, ficaro pouco menos de 600 mdicos de clnica geral, cobrindo 95% das necessidades tericas do SNS. Mdicos cooperantes podero cobrir as vagas restantes. A capacidade do sistema em colocar mdicos nas USs e distritos perifricos (pondo sua disposio recursos em medicamentos e equipamento conforme o nvel de qualificao), a expanso do programa do SIDA (que, conforme as projeces poder absorver uma fraco substancial de mdicos) e os moldes da sua organizao determinar as necessidades finais em mdicos generalistas do SNS. Por fim, h necessidades de reforar as Instituies de Formao do Pas com mdicos generalistas experientes (18), que, em boa parte, devero ser contratados no estrangeiro.

Mdicos especialistas
At 2010, 34 mdicos especialistas atingiro a idade de reforma. O output de mdicos especializados nas escolas do Pas e no estrangeiro ser de 34 em 2004, o recorde histrico para esta categoria. O ritmo de formao de mdicos especialistas dever abrandar em 2005 (25), 2006 (17), e 2007 (para um mnimo de 7 novos especialistas), e voltar a aumentar em 2008 e 2009 (35-40 por ano). Tais estimativas provm dos mdicos actualmente em ps-graduao e no tm em conta eventuais atrasos no perodo de formao. No total, so esperados 150 novos especialistas at 2010. Existe, portanto, a possibildiade de que a maioria dos especialistas estrangeiros seja substituda por nacionais. O aumento do nmero poder equilibrar a procura de especialistas no mercado privado, favorecendo a sada para os HPs, o HCB e o HCN atravs de esquemas salariais como o topping up.

180

O Pessoal Mdicos em Moambique, Situaoe Perspectivas. MISAU/DRH 2004.

94

Tabela 49. Mdicos existentes e projeces, HCs e HPs. Conforme a DAM, Abril 2004. Medicos existentes* Proposta DAM 04-2004 total total US especialistas mdicos especialistas mdicos HCM 143 238 HCB 37 49 48 48 HCN 23 30 41 41 HP Lichinga 5 11 13 18 HP Pemba 7 12 13 18 HP Tete 7 14 13 18 HP Quelimane 14 21 21 26 HP Chimoio 9 15 14 19 HP Inhambane 8 10 13 18 HP Xai-Xai 6 8 13 18 Total sem HCM 116 170 189 224 Total geral 259 408 * Fevereiro 2004. Fonte: DAM, DRH. Mdicos Indianos contratados no incluidos. Neste momento (10-04) o nmero de mdicos especialistas fora de Maputo deveria ter superado as 130 unidades.

A tabela 50 mostra qual seria o volume actual de actividade por especialista e por mdico, caso o nmero destes fosse o preconizado pela proposta da DAM. Se consideramos as cargas de trabalho, seriam penalizados Chimoio e Tete. 181 O HCM no est considerado porque o nmero de mdicos largamente suficiente e continua sendo o destino favorito dos mdicos nacionais. Tabela 50. Volume de actividades por nmero actual e projectado de mdicos. Proposta DAM 2004 US especialistas total mdicos HCM HCB 47.743 47.743 HCN 33.013 33.013 HP Lichinga 52.922 38.222 HP Pemba 44.663 32.257 HP Tete 68.661 49.588 HP Quelimane 59.294 47.891 HP Chimoio 85.441 62.956 HP Inhambane 46.768 33.777 HP Xai-Xai 62.993 45.495 Total sem HCM 51.189 43.190 Total geral Fonte: elaborao DRH. Explicaes no texto

No plano para 2010, foi considerado um nmero global de 200 especialistas, com excluso de Maputo, a cargo do oramento do MISAU e/ou do PROSAUDE. Com este nmero devero ser satisfeitas as necessidades mnimas nos HCs e HPs, considerando as projeces de Abril 2004 DAM (tabela 49). Os mdicos devero ser capazes tambm de apoiar a formao dos mdicos em ps-graduaco.

181

indispensvel uma reviso da informao estatstica sobre as actividades dos hospitais para trabalhar com dados seguros. A avaliao nos HCB e HCN mostrou uma sub-estima das cargas reais de trabalho.

95

Poderiam ser contratados localmente outros especialistas pelos proprios hospitais, utilizando parte dos fundos obtidos com as Clnicas Especiais e explorando formas diferenciadas de contratao (por ex., em tempo parcial). O nmero de especialistas necessrios ao SNS est em funo das capacidades tcnicas (medicamentos, equipamentos) de hospitais de nvel tercirio e quaternrio. Portanto, aps ter preenchido as vagas nos 10 maiores hospitais do Pas, o seu total no sistema pblico dever crescer a um ritmo mais lento nos anos seguintes a 2010.

Actividades
As necessidades de mdicos especialistas devero ser monitorizadas todos os anos. Aps ter garantido um nmero suficiente de especialistas nos sectores estratgicos, a carga de trabalho seja utilizada como critrio para estabelecer as vagas de especialistas e mdicos. Esta dever ser mantida inferior s 45.000-50.000 unidades de atendimento (UAs) por especialista, por Hospital. Poder haver emigrao: este fenmeno dever ser monitorizado. Uma eventual emigrao de novos especialistas nacionais ser compensada, mantendo a existente quota de imigrantes, sobretudo de Cuba, ndia, Nigria e pases do Leste da Europa.

Assistncia Tcnica aos OCs

necessria a racionalizao das despesas com a AT nos OCs, face s despesas avultadas desta componente. Contudo, no possvel, com a informao disponvel, fazer um plano de necessidades da AT nos OCs. A AT deve ser tambm progressivamente descentralizada, de acordo com os objectivos da Reforma e para ficar mais prxima da prestao dos servios. A presena de muitos tcnicos expatriados actua como um factor inflacionrio em relao aos vencimentos pagos AT.

Actividades
O pagamento de profissionais que aguardam a nomeao e dos mdicos especialistas (despesas ligadas directamente qualidade dos servios), deve ser priorizado em relao AT aos Cs. A partir da anlise funcional de cada sector e sub-sector dos OCs, o Plano deve estabelecer o nmero e as funes que ser necessrio cobrir com AT contratada ad hoc para os prximos 5 anos, considerando as perdas estimadas e das necessidades adicionais. A AT expatriada deve ser mantida ao nvel mnimo indispensvel. A AT aos OCs deve paulatinamente diminuir, medida que aumente a AT s DPSs e outras grandes instituies subordinadas do MISAU. Como tal, o nmero de assessores e consultores no MISAU e nas DPSs pode ser utilizado como um indicador indirecto da descentralizao.

Objectivo Estratgico 2: Planificao Descentralizada dos Cursos de Formao Bsica

A DRH/DF tem planificado e coordenado at ao momento a formao dos profissionais bsicos. Graas ao aumento de capacidades tcnicas em todas as IdFs do Pas, as 4 categorias fundamentais de nvel bsico (enfermeiros, enfermeiras de SMI, agentes de medicina curativa e preventiva) podem ser treinadas agora praticamente em todas as provncias. Estas podem melhor planificar as suas necessidades, de acordo com as circunstncias e condies especficas. Portanto, os valores propostos neste plano em relao s 4 categorias bsicas fundamentais so estimativas, susceptveis de correco pelas prprias provncias. O plano d nfase particular formao de nvel mdio. Fica com o MISAU/DF a tarefa de suportar as IdFs que ainda no possuem capacidades tcnicas suficientes para tal nvel, com o reforo do pessoal docente, bibliografia, meios, suporte na gesto, etc.

96

Actividades A formao do pessoal bsico nas carreiras de AM, AMP, EB, ESMI, deve ser inteiramente delegada s DPSs, de forma a melhor adaptar-se s suas necessidades e responsabilidades.

Objectivo Estratgico 3: Avaliao e Formao dos Profissionais Tcnicos de Sade de nvel Bsico
O ltimo estudo, que definiu as carreiras de nvel bsico envolvidas na prestao dos cuidados de sade primrios, nos moldes mantidos at agora, j tem 14 anos.182 O resultado foi a subdiviso em 4 reas (medicina, medicina preventiva, enfermagem e sade materno-infantil), que substituiu a concepo de um enfermeiro bsico mais polivalente. Em seguida, foi considerado necessrio inserir mais um quinto elemento: o agente de nutrio. Durante este tempo houve mudanas nos padres epidemiolgicos, surgiram novas necessidades de competncias tcnicas, diferentes dinmicas nas relaes de trabalho e novas polticas e estratgias. Os currculos foram revistos e adaptados vrias vezes, frequentemente sem ter em conta as competncias dos outros profissionais do mesmo nvel. Assim, h reas de sobreposio curricular. A escolaridade de ingresso aumentou para a 10 classe e o tempo de formao tcnica diminuiu, em geral, para 18 meses. H tarefas que agora so exercidas por tcnicos de nvel mdio. O panorama tem-se modificado. a questo se um enfermeiro (ou agente) polivalente seja mais eficaz do que quatro profissionais teoricamente complementares deve ser analisada. Deve-se considerar a possibilidade de dispor para a rede perifrica de tcnicos profissionais melhor formados, num perodo mais prolongado do que os actuais bsicos; ao mesmo tempo, no se deve sub-estimar a dificuldade de colocar pessoal com qualificaes mais elevadas (e portanto maior nvel escolar) nos stios mais remotos. Sem uma compensao retributiva adequada e oportunidades de carreira profissional, esta opo seria provavelmente condenada ao fracasso. A soluo actual, mantida pelo DM 127/2002, tem a desvantagem de subdividir as tarefas entre muitos quadros, mas permite contar com profissinais de nvel bsico que podem ser colocados em ambiente rural com relativa facilidade. Actividades Realizar um estudo sobre o papel e a qualidade do trabalho realizado pelo pessoal nas USs perifricas luz das demandas dos servios de sade e das formas em que estes esto sendo prestados. Realizar uma anlise dos factores de motivao que mantm o pessoal nas USs perifricas, e dos factores sociais, econmicos e antropolgicos que caracterizam estes funcionrios. Em relao ao pessoal bsico j existente na rede dos CS II, dever-se- estabelecer um plano de FC que permita a aquisio de melhores competncias, de acordo com as necessidades reais, sem tirar o elementos do seu lugar de trabalho durante perodos prolongados. Por ex., o EB poder trabalhar junto a clnicos de nvel mdio ou superior na US distrital durante uma semana de estgio, para melhorar a sua competncia clnica, ou passar uns dias de estgio no sector da medicina preventiva. Maiores competncias (e, eventualmente a promoco para o nvel mdio) do pessoal nas USs de nvel primrio, devero ser acompanhada por uma maior disponibilidade e variedade de recursos (equipamento, medicamentos).

182

Avaliao dos Profissionais de Sade de Nvel Bsico. MISAU/DRH 1991

97

Tabela 51. Plano de Formao 2005-10 (cursos de nvel mdio, mdio especializado. e bsico
Total Regio Norte
Mdio E P I T Bsico Total E

Total Regio Centro

Mdio P I T Bsico Total E

Total Regio Sul

Mdio P I T Bsico Total E

Grande Total Nacional

Mdio P I T Bsico Total

Cursos Nv. Mdio Especializado Esp. Em Ensino Administrao em Enferm. Enf. Cuidados Intensivos Enfermagem e HIV/SIDA Total Cursos Nv. Mdio Tcnico de Anestesiologia Tcnico de Instrumentao Enfermagem Geral Enf. SMI C Tcnico de Medicina Tcnico de Medicina Prev Tcnico de Farmcia Tcnico de Laboratrio Tcnico de Estomatologia Tcnico de Psiquiatria Tc. Administr. Hospitalar Tc. Nutrio Tc. Med. Fsica e Reab. Tcnico Radiologia Tc. Aco Social Total Cursos Nv. Bsico Enfermagem Bsico Enf. Sade Materno Infantil Agente de Medicina Geral Agente de Medicina Prev. Agente de Farmcia Agente de Laboratrio Agente Estomatologia Agente de Administrao Total Grande Total

1 0 0 0 1

1 0 0 0 1

1 1 0 0 2

1 1 0 0 2

0 1 1 2 4

0 1 1 2 4

2 2 1 2 7

2 2 1 2 7

0 0 2 3 3 0 0 0 0 0

0 0 7 5 6 3 2 3 0 0

0 0 9 8 9 3 2 3 0 0

3 3 2 1 1 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 1 1 0 1

0 0 6 5 4 4 3 3 2 0

0 0 7 5 4 4 4 4 2 1

3 3 26 19 21 9 10 11 5 1

0 3 8 10 5 6 7 8 2 4 4 3 0
2 4 4 3 0

3 0 5 21 4 15 4 17 0 9 1 9 1 10 0 1 5 0

0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 27 35
10 8 8 3 0 0 0 1 30 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 10 35 45
20 16 11 4 4 3 2 60 60

0 2 2 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 4 32 36
16 12 6 5 1 2 3 0 45 45

0 3 3 0 1 1 0 1 1 0 2 2 0 1 1 22 94 116
46 36 25 12 5 5 5 1 135 135

36

47

40

123

O Plano Anual de Formao para o 2005 foi aprovado no Conselho Coordenador de Sade do presente ano com os seguintes totais de cursos Cursos de nvel mdio especializado : 01 Cursos de nvel mdio promoo : 01 Cursos de nvel mdio inicial : 15 Cursos de nvel bsico : 19 (Inclui o curso de Agentes de Nutrio que iniciar excepcionalmente em Nov. 04) 98

Alm destes cursos ser necessrio de realizar mais 102 cursos de nvel mdio183 (o curso de Tcnicos de Cirurgia actualmente de nvel superior cujos resultados se verificaro a fins de 2006), e mais 75 cursos de nivel bsico. Em concluso o nmero global mnimo de cursos necessrios a iniciar e/o concluir no perodo de 2005 2010 de 119 cursos de nvel mdio (especializados, promoo e iniciais), e 94 de nvel bsico. A carreira de Enfermagem, de ambos nveis de formao, a predominante no contexto da necessidades identificadas.

Nvel Mdio (Especializado, Promoo e Inicial)

A capacidade da rede de formao responder com certas limitaes iniciais de qualidade s necessidades de formao formuladas para o prximo quinqunio (119 cursos de nvel mdio). O clculo observado com um rendimento operacional logstico e docente de 100% permite a realizao de 123 Cursos de Nvel Mdio (7 de Especializao, 22 de Promoo e 94 de condio Inicial). Pode-se observar que 17,8% das formaes de nvel mdio sero efectuadas na modalidade de cursos de promoo. Para melhorar a rentabilidade destes cursos, o Departamento de Formao dever efectuar a reviso dos currculos de formao, com apoio dos programas de assistncia, e concentrar a formao no treinamento especfico que estabelece a diferena entre as categorias de bsico e mdio. Consequentemente, ser factvel diminuir o tempo de formao para um ano lectivo, diminuindo assim o periodo de ausncia na sede ou unidade sanitria de provenincia. O apoio dos programas de assistncia, quer clnicos ou preventivo promocionais, refere-se a concretizar as normas claras e especficas de atendimento por nvel de ateno, de modo a permitir a definio pontual e detalhada do perfil profissional e lmites de aco do tcnico de sade em cada rea temtica. Os programas de formao inicial dos tcnicos de sade incluem aspectos relacionados ao HIV/SIDA: epidemiolgicos, clnicos, preventivos em geral e outros de especificidade de acordo com o mbito de aco do tcnico respectivo: sade materna (transmisso vertical entre outros), farmcia (antiretrovirais), laboratrio (anlise, banco de sangue), etc.. Contudo, para satisfazer as necessidades da gesto e treino nos cuidados intrahospitalares dos doentes com HIV/SIDA e doenas oportunistas, formula-se a necessidade de contar com pessoal especializado. A criao de uma Especializao de Enfermagem nesta rea permitir uma melhor organizao e funcionamento das enfermarias e servios oferecidos no hospital para estes pacientes. Factores condicionantes como as polticas e estratgias de descentralizao (PDRH 01 - 10), as necessidades de recursos de nvel mdio, e a poltica de desenvolvimento institucional (crescimento institucional logstico e tcnico da rede de formao), tem condicionado o inicio da formao de nvel mdio nos Centros de Formao indigitados originariamente para a formao bsica. No presente ano os CFS de Chimoio, Inhambane e Tete, iniciaram este processo de formao mdia. Nos prximos dois anos, os CFS de Pemba e Chicumbane iniciaro este nvel de formao. No fim da dcada, 90% das principais Instituies de Formao staro a formar tcnicos de nvel mdio. O crescimento tcnico da rede de formao permitir compensar em forma sustentvel uma provvel diminuio de cursos deste nvel no ICS de Maputo. No processo de formao inicial, a aprendizagem das habilidades tcnicas na sede hospitalar um passo fulcral para a consolidao do saber fazer do novo tcnico de sade. nesta fase em que a responsabilidade de uma boa qualidade de formao compartilhada com o utilizador, assim sendo, a projeco de um bom atendimento do paciente ou cliente servir de reflexo imediato para o comportamento profissional posterior. Portanto, o treinamento e a actualizao tcnica das equipas crticas de prestao de cuidados de sade, sobre tudo nos campos de estgio, dever decorrer com similar importncia que a formao inicial assim como o apetrechamento dos servios.
183

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99

A elaborao de manuais e instrumentos de aprendizagem das habilidades tcnicas ser outras das necessidades urgentes para uma formao de qualidade.

Nvel Bsico
A planificao proposta implica a formao de tcnicos bsicos das trs carreiras principais nas IF de cada Provncia: Enfermagem Bsico, Enfermagem de Sade Materno Infantil e Agentes de Medicina Geral. A formao de Agentes de Medicina Preventiva ser de mbito regional considerando o nmero relativamente menor de cursos solicitados nesta rea (total de 8, tabela 51 e Anexos). Posterior a consolidao acadmica das IF na formao das trs o quatro carreiras acima citadas, segundo o caso, paulatinamente a definio da planificao e realizao dos cursos deste nvel passar a ser da responsabilidade da DPS, com a limitao de no ultrapassar a cota de recursos humanos a serem absorvidos por cada provncia evitando formaes excessivas. Uma racional distribuio e utilizao destes tcnicos a nvel provincial e distrital condicionar a real identificao de necessidades e prioridades de formao, e a consequente substituio dos quadros elementares. A capacidade da rede de formao para formar os quadros deste nvel (135 cursos) ultrapassa largamente o nmero de cursos solicitados (94 cursos), mas devemos ter em conta que 22 cursos mdios sero desenvolvidos na modalidade de cursos de promoo cuja fonte de alimentao de candidatos so os tcnicos bsicos existentes, portanto o dficit inicial aparente da modalidade de promoo fica resolvido no contexto da presente planificao quinquenal.

Descentralizao e Regionalizao da Planificao da Formao

Na planificao actual da formao, pretende-se a descentralizao da mesma de modo que num futuro mediato cada Provncia forme seus prprios quadros, de nvel bsico principalmente, como exemplo verificase a formao de Enfermagem de SMI que actualmente realiza-se em todas as Provncias. Isto implica de que as DPS devero ter uma maior participao no processo de formao na alternativa de garantir uma adequada qualidade de formao dos seus prprios quadros tcnicos, assim como tambm garantir a coordenao atempada no contexto da planificao financeira para a absoro do pessoal formado. A formao de quadros de nvel mdio dever obedecer a uma planificao baseada nas necessidades regionais. Na regio norte as Instituies de Formao de Nampula e Pemba sero as responsveis pela formao deste nvel para a regio. Para as outras regies, as escolas de sade formaro quadros mdios em determinadas especialidades (Farmcia, Laboratrio, etc.), alm das carreiras comuns: Enfermagem Geral, Enfermagem de SMI C ou Tcnicos de Medicina.

Problemtica da Formao Elementar

A melhoria da qualidade de prestao de servios passa necessriamente pela melhoria do processo de formao. uma realidade indiscutvel que a cobertura das unidades sanitrias perifricas e longnquas resolvida pela presena de quadros elementares, quer enfermeiros ou parteiras. Nesta ptica de operacionalizar estas unidades que algumas DPS continuam ainda hoje a formao deste nvel, independentemente da qualidade de formao, a qual muita das vezes passa tambm a ser elementar em vez de ser efectuada com o maior rigor considerando que o tcnico elementar trabalhar isolado e sem apoio tcnico. As estratgias do Departamento de Formao para promover o redireccionamento da planificao e realizao da formao elementar para bsica tem contemplado: a) reviso e actualizao curricular com diminuio do tempo de formao para 18 meses, b) orientaes para o inscrio e exames de admisso a nvel distrital para facilitar o recrutamento local, c) planificao da distribuio de vagas para formao num contexto regional ou local, d) financiamento dos cursos bsicos de recrutamento local, 100

O desenvolvimento do Pas, o aumento do ndice a escolaridade184, inclusive a nvel rural, permite contar com candidatos de provenincia rural en nmero suficiente para os cursos de sade, facilitando a posterior colocao destes quadros nas unidades sanitrias perifricas e longncuas. A tradio de que os tcnicos elementares so aparentemente os nicos que podem ir a estas US longncuas deve ir mudando paulatinamente conforme sejam formados e graduados a nvel provincial um maior nmero de tcnicos bsicos. Embora a planificao e realizao da formao de nvel elementar seja de responsabilidade da provncia, devemos lembrar que esta decorre na Instituio de Formao provincial ocupando a capacidade logstica e sobretudo docente da mesma, e inclusive verifica-se superlotao dos campos estgios em prejuizo de ambas formaes.

Oramento do Plano de Formao para os Cursos Mdios e Bsicos

O calculo efectuado contempla todos os itens requeridos para uma adequada formao: gastos de alimentao e alojamento dos estudantes, pagamento de docentes eventuais e assessores tcnicos, quando necessrio, subsidio dos estudantes, adquisio de material de escritrio, textos, material clnico e cirrgico para as aulas prticas intrainstituicionais e no campo de estgio, transporte dos alunos e docentes para as sedes de estgio, etc.. Tabela 52. Durao e custo dos cursos programados
Tipo de Curso Durao em meses calendrio Custo aprox. em USD Nmero de Cursos *** Subtotal USD

Bsico Bsico Bsico EAD*/ ** Mdio Promoo** Mdio Promoo** Mdio Inicial Mdio Especializado** Mdio Especializado** Grande Total

18 20 12 18 12 30 18 12

$ 80.600 $ 89.600 $ 22.000 $ 84.800 $ 56.600 $ 134.000 $ 84.800 $ 56.600

95 17 4 8 14 90 3 4

7.657.000 1.523.200 88.000 678.400 792.400 12.060.000 254.400 226.400 23.279.800

* Nmero de formandos: 10 por curso ** No inclui salrios *** Necessidades de formao

A soma de $ 23.279.800 USD garante a implementao do Plano de Formao Quinquenal equivalente a 119 cursos de nvel mdio (especializado, promoo e inicial), e 116 cursos de nvel bsico (94 identificados mais 22 de substituio dos cursos mdios modalidade de promoo).

Principais Constrangimentos
Capacidade de Gesto Financeira
Foi citado no inicio do documento a fraqueza da gesto administrativa na maioria das IF. A falta de coordenao da equipa directiva e a fraca capacidade tcnica do pessoal responsvel do manejo financeiro so as principais causas. Contudo, soma-se um outro factor que corresponde a chegada tardia dos fundos, dificultando a execuo de actividades independentemente da planificao efectuada com prejuizos significativos para o desenvolvimento dos cursos. Um dos riscos de que os fundos que garantem o desenvolvimento dos cursos sejam geridos atravs do Fundo Comum Provincial poder ser precisamente a falta de prioridade para a Instituio de Formao quanto a distribuio da chegada irregular e tardia da disponibilidade financeira.

184

MINED

101

Capacidade Docente
O desenvolvimento das Instituies de Formao em geral, e para a formao de nvel mdio em particular no s corresponde ao crescimento da infraestrutura fsica, a pea chave a equipe docente de qualidade. O processo ideal de formao deve ser levado a cabo por tcnicos de maior nvel que aquele que se pretende formar. Perante a ausncia ou falta destes, aceita-se que o docente tenha como mnimo o mesmo nvel de formao acadmica. Ainda assim necessrio o treinamento contnuo dos docentes na rea tcnica e pedaggica. Existe falta de pessoal tecnicamente qualificado em nmero suficiente para a realizao dos cursos mdios, sobretudo nas reas de Farmcia, Laboratrio, Medicina e Medicina Preventiva. A gesto pedaggica dos cursos requere de pessoal tcnico da rea a tempo inteiro. Algumas propostas colocam a possibilidade de trabalhar com os tcnicos colocados nos hospitais, esta prtica factvel para o desenvolvimento de disciplinas especficas ou de especialidade, mas no satisfactria para o acompanhamento pedaggico integral do curso, nem inclusive para o treinamento pr-profissional. Supervisores de Estgio insuficientes quantitativa e qualitativamente, problema de longa data que paulatinamente est sendo resolvido a medida que se graduam um maior nmero de tcnicos mdios. Ainda assim, no suficiente a presena deste pessoal na sede de estgio, necessrio um desempenho proficiente que serva de exemplo para os formandos, e principalmente a vontade de partilhar / ensinar conhecimentos e habilidades clinicas aos estudantes. O apoio do pessoal asistencial na docncia das habilidades clnicas fundamental e no debe estar supeditada a compensao econmica considerando que a actividade efectuada durante a execuo de funes tcnicas no centro de trabalho ofertado e remunerado pelo Estado. Contudo a Instituio de Formao, caso de contar com capacidade financiera, pode establecer incentivos econmicos adicionais ou de outro tipo, dentro das normas existentes, que permitam a aproximao e maior dedicao do pessoal asistencial no processo de ensino. O apoio com AT para docncia a tempo inteiro em relao aos cursos de nvel mdio debe ser proposta ao financiamento da Cooperao Internacional: de princpio, mdicos de clnica geral, licenciados em enfermagem, especialistas em gineco-obstetrcia, pessoal superior na rea de laboratrio, odontoestomatologia, farmcia para um total de 30 profissionais durante 4-5 anos. Os custos globais poderiam rondar a volta de USD 5,4 em 5 anos, no estando contabilizados nas despesas com o pessoal (tabela 53). Os cursos de laboratrio, estomatologia, farmcia, medicina fsica e reabilitativa devero ser custeados de forma diferente dos outros, pelas despesas em materiais e equipamentos que comporta.

Capacidade Logstica
Falta de material e instrumental para treinamento nos campos de estgio. Falta materiais didcticos : modelos, manequins em algumas IF

Programas de Formao
Ausncia de uma definio clara de normas atendimento por nvel de prestao de cuidados de sade, de responsabilidade dos programas verticais, que permita estabelecer os parmetros de formao tcnica para cada nvel. Quando emitidas novas normas ou material de informao cientfica para divulgao ou treinamento dos diversos programas verticais, estas no so comunicadas para o Departamento de Formao, nvel central, com excepo do Programa de AIDI. Alm da elaborao dos programas de formao, o DF tem a responsabilidade de manter actualizados tcnicamente aos docentes das diversas reas, por tanto, a urgencia da comunicao das normas citadas 102

debera ser contemplada como uma actividade de routina, permitindo ao estudante conhecer as normas actualizadas dos programas nos quais trabalhar. Dinmica de interrelao com a comunidade: o estgio rural constitue parte do programa de formao, a sequncia final onde os alunos geralmente deslocam-se para uma Unidade Sanitaria distante da Instituio de Formao, pode ser um Hospital Rural ou um Centro de Sade de complexidade, mas os estudantes limitam-se a desenvolver actividades intra-hospitalares e o seu contacto com a Comunidade fica reservado ao recinto da US. H carreiras que pela sua especificidade no requere de uma maior interrelao com a Comunidade (p.e. Laboratorio), outras pela sua envergadura e polivalncia (Sade Materno Infantil, Medicina Geral), a comunicao, interrelao e mobilizao para a participao da comunidade em actividades inerentes a sade devem ser a componente fundamental deste estgio, com maior nfase nesta fase de divulgao de medidas preventivas no contexto de luta contra o HIV/SIDA.

Perspectivas de Desenvolvimento Institucional da Rede de Formao

Infraestrutura Fsica
Instituto de Cincias de Sade de Maputo Actualmente o ICSM constitu a principal escola de formao de nvel mdio no Pas. Com o inicio do funcionamento do ISCISA185, a capacidade logstica ir diminuindo paulatinamente a medida que so abertos novos cursos nessa Instituio Superior. De acordo com o plano de expanso da rede de formao de sade, sero construdas novas instalaes para o funcionamento do ICSM na rea do Hospital Psiquitrico de Infulene com apoio do Banco Islmico de Desenvolvimento. O novo Instituto dever abrir portas em 2007 com uma capacidade logstica ligeramente diminuida em 15-20%, portanto a capacidade de formao a nvel nacional poder manter-se sem muitas alteraes, com o apoio das outras IF. As alternativas formuladas numa eventual diminuio da capacidade de alojamento a realizao de cursos locais e/ou ps-laborais, estes ltimos dependendo da rea tcnica (farmcia, laboratrio, etc.) podem ser desenvolvidos ainda no perodo da tarde para as prticas pr-profissionais. Instituto de Cincias de Sade de Quelimane ICS Quelimane iniciar em 2005 a construo de um novo edificio para a escola com capacidade para 9 turmas, tanto em sala de aulas assim como alojamento. A infraestrutura actual, parcialmente continuar a ser utilizada como Instituio de Formao para ambas modalidades : formao inicial e continua. Ainda a pesar da existencia do Centro de Reciclagem, a vantagem do Instituto de estar situado no perimetro geogrfico hospitalar, e a amplitude das suas instalaes facilita a selecco inmediata como local para treino dos proveedores de cuidados de sade. Em resumo o ICSQ ir a aumentar a sua capacidade logstica de formao, portanto dever-se- prever o crescimento do corpo docente qualitativa e quantitativamente. De acordo com os convenios existentes a Instituio de Formao contar com apoio tcnico da JICA.

Programa de Capacitao Contnua dos Directivos e Docentes

Continuidade do Programa de Capacitao em Gesto para directivos das IF Colocao de quadros docentes nas IF Capacitao tcnica pedaggica aos docentes e supervisores de estgios Capacitao tcnica especializada em coordenao com os programas respectivos Recrutamento de docentes expatriados (Cuba) Assistncia tcnica especfica e pedaggica geral
185

O ISCISA utiliza a infraestrutura fsica do ICSMaputo

103

Troca de experincias a nvel das Instituies de Formao

Projeco e Custos do Pessoal em 2010

A tabela 53 mostra as projeces do pessoal do MISAU/SNS para 2010 conforme o plano das necessidades descrito nos pargrafos anteriores, o impacto salarial a preos constantes de 2004 (sem considerar eventuais aumentos reais dos salrios). As despesas com os salrios aumentaro devido ao crescimento esperado do pessoal (para enfrentar o aumento da demanda de servios provocado pela SIDA) e pela remodelao da pirmide do pessoal, com aumento relativamente maior da fraco no topo (quadros licenciados e mdios)186 Tabela 53. Plano de Recursos Humanos. Custos projectados para 2010 (salrios a preos constantes 2004)
Carreira Encargo anual da categoria % da % No total Encargo anual mdio No despesa dos por funcionrio funcionrios salarial funcionrios MZM USD

Especfica de Sade Mdica Hospitalar fora de Maputo Mdica Hospitalar/Sade Pblica

Mdica Generalista Superior de Sade N1 Superior de Sade N2 Tcnica Esp. de Sade Tcnica de Sade Assistente Tc. de Sade Auxiliar Tcnica de Sade Geral Tcnica Superior N1 39.855.404.306 111.962.380 Tcnica Superior N2 8.626.779.565 76.495.310 Tcnica Profissional 23.382.373.926 46.572.806 de Assistente Tcnico 21.604.270.584 24.076.902 de Auxiliar Administrativo 23.769.388.910 21.098.517 de Agente de Servio e Operrio 148.788.976.321 20.481.647 Total 1.236.891.826.817 -

167.819.723.237 52.392.152.180 107.273.319.903 34.104.810.886 10.793.365.578 43.139.765.939 259.430.487.845 262.912.758.911 32.998.248.727

839.098.616 227.791.966 177.958.394 148.190.267 106.244.799 66.368.569 51.061.460 31.568.174 21.903.718

36.000 9.773 7.635 6.358 4.558 2.847 2.191 1.354 940 4.803 3.282 1.998 1.033 905 879 -

200 230 603 230 102 650 5081 8328 1507 356 113 502 897 1127 7265 27189

13,6 4,2 8,7 2,8 0,9 3,5 21,0 21,3 2,7 3,2 0,7 1,9 1,7 1,9 12,0 100

0,7 0,8 2,2 0,8 0,4 2,4 18,7 30,6 5,5 1,3 0,4 1,8 3,3 4,1 26,7 100

O custo dos salrios dos mdicos especialistas colocados fora de Maputo foi calculado conforme os parmetros mdios utilizados para contratao dos especialistas estrangeiros (USD 3.000 mensais, incluindo a habitao).187 Dentro da fora de trabalho terica por categoria necessria foi considerado o pessoal doentio (8% do pessoal geral com capacidades de trabalho reduzidas de 50%), mais uma parte do pessoal em idade de aposentao. A partir das estimativas globais do pessoal agora existente no MISAU que em 2010 dever chegar a (ou superar) a idade da reforma, foi estimado que somente 50% sair definitivamente do sistema de sade tendo expletado os tramites administrativos necessrios. Os restantes 1263 funcionrios (48% serventes ou operrios) continuar recebendo os seus salrios mensais pelo Oramento da Sade. Considera-se, por fim, que no obstante as actividades de FC para promover o pessoal elementar, ainda 800 profissionais bsicos sero subsitudos nas suas tarefas de trabalho pelos correspondentes tcnicos elementares. No est incluido o pessoal da AT aos OCs, que dever diminuir nos prximos anos, sendo substituido por profissionais nacionais, particularmente nas carreiras de administrao e economia.

186 187

Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos 2001-2010, MISAU, Maputo, Mozambique, 2001. Entre este pessoal no est computado a despesa com a AT julgada necessria para o reforo da capacidade docente das Ifs em relao aos cursos de nvel mdio: cerca de 30 mdicos generalistas e outros profissionaise experientes de nvel superior

104

Conforme o plano (que considera tambm os cursos em desenvolvimento e os j programados para 2005), nos prximos 6 anos e meio os elementares diminuiro de 28%, os bsicos aumentaro de 53%, os mdios de 127%, o aumento dos quadros superiores no mdicos ser de 350% (partindo de um nmero inicial muito baixo), o dos mdicos generalistas de 76% e o dos especialistas (pagos pelo OE) de 118%. Em termos absolutos o aumento maior ser praticamente o mesmo entre os tcnicos mdios (+2844) e os bsicos (+2913) embora se aceite que, na realidade 800 bsicos potenciais sero ainda profissionais elementares. A despesa global com o pessoal, em salrios a preos constantes 2004 e sem aumentos, ser de 52,7 milhes de USD em 2010. Acrescentando as outras despesas com o pessoal, nas propores actuais (13% das despesas com o pessoal), mais o custo adicional ligado s funes de chefia e direco (3% de despesa com os salrios), o envelope financeiro necessrio seria de 62,2 milhes de USD, o que representa cerca de 35,3% mais do que ser gasto em 2005 conforme a proposta de oramento do Governo. A diferena seria menor (na ordem de 29,2%) se no cmputo forem compreendidos tambm os fundos destinados pelo PROSAUDE ao topping up e AT nos hospitais (2,2 milhes USD em 2004).188 Se as despesas com o sistema de sade crescessem na mesma proporo, o Sector deveria receber em 2010 um valor adicional de 92,8 milhes de USD (a preos constantes 2004). Contudo, a melhoria generalizada do nvel dos prestadores dos servios de sade implica um aumento de custos (infraestruturas: habitaes para o pessoal, reabilitao das USs, da rede dos laboratrios e das radiologias; equipamentos e medicamentos), que, provavelmente, ser maior, estimando-se, prudentemente, na ordem de 40-50% (105-132 milhes de USD acima do financiamento previsto para 2005; o total geral seria de quase 400 milhes de USD).
Se o investimento estiver limitado ao pessoal, sem um aumento porporcional das despesas com infraestruturas, equipamento e medicamentos, o resultado ser uma utilizao ineficiente de recursos humanos melhor formados, tendo a disposio meios e materiais que poderiam ser utilizados, quase com a mesma eficcia, por profissionais de nveis inferiores, a custos inferiores e sem desperdicio de competncia profissional.

O cenrio financeiro, que estar traado pela GM em proseguir na poltica do PARPA investindo no Sector Sade, pela disponibilidade de fundos externos a partir de vrias iniciativas multi e bi-laterais, e, do lado contrrio, pelos factores macro-econmicos que impem um limite despesa pblica so, portanto, fundamentais para estabelecer um plano de aco definitivo que permita uma melhoria real da qualidade dos cuidados de sade e das condies de acesso. As implicaes para o sucesso dos MDG e dos vrios programas do MISAU em relao SIDA, malria, tuberculose, MM e MI esto claras. Mas tambm as formas de canalizao dos fundos e as reais capacidades de gesto do MISAU/SNS para gerir um oramento que poder aumentar substancialmente no prximo quinqunio, jogaro um papel decisivo. A nfase que o plano d ao reforo da componente administrativa e de gesto e o foco nos aspectos da reforma procuram acompanhar esses desenvolvimentos.

188

No caso em que os fundos sejam mantidos nas mesmas quantias em 2005.

105

rea de gesto
Capacitao dos gestores
O Plano proposto implica um aumento substancial de recursos financeiros e o seu uso eficiente. A necessidade de dispor de competncias adequadas na rea de gesto e planificao assunto que envolve, portanto, todo o Sector Sade, no ficando limitado rea de RH. Nos ltimos anos, houve diferentes iniciativas de formao contnua para o pessoal de gesto, que interessaram centenas de tcnicos. No obstante este trabalho intensivo, a falta de capacidade de gesto dentro do MISAU considerada um dos principais obstculos ao desenvolvimento do sector. Compreender e ter em conta as causas desta situao contraditria importante para desenhar, no futuro, intervenes mais eficazes. Algumas explicaes que foram dadas esto a seguir reportadas: - Muitos esforos foram feitos para dotar de melhores competncias tcnicas quadros individuais. Contudo, mesmo ptimas capacidades, num ambiente no propcio, ficam inutilizadas e so perdidas rapidamente. - Poucas iniciativas tomaram em conta as iniciativas precedentes. De cada vez, se parte da estaca-zero. Parece que os nefitos da formao em gesto em Moambique pensam ter a metodologia correcta e subestimam o valor das experincias dos predecessores. Assim, experincias preciosas so perdidas, e proliferam as repetices. Modelos pr-desenhados foram introduzidos do topo, sem nehuma adaptao local. Isto na lgica de projectos pensados e actuados por docentes externos, com escasso conhecimento da realidade local. - No h avaliao das iniciativas de formao. - A falta de uma estratgia de desenvolvimento institucional de longo prazo significa que muitas iniciativas foram introduzidas fora de qualquer linha de aco e no foram mantidas ao longo dos anos. Poucas so as iniciativas que duraram perodos suficientemente extensos para permitir a materializao e consolidao dos benefcios esperados. Poucas iniciativas tomam em conta explicitamente os incentivos positivos e negativos funcionantes no sistema e no procuram solues para utiliz-los ou alter-los na forma desejada.189 A formao contnua em gesto dever, portanto, enquadrar-se dentro da prpria estratgia de desenvolivmento institucional. Deve-se actuar tornando mais funcional o ambiente e os mecanismos de gesto: i) Partir da normativa existente. ii) Procurar e definir as condies que provocam distorses no sistema. iii) Propr alteraces oportunas dos regulamentos. iv) Formar e supervisar as equipas e no os tcnicos isolados. v) Manter o seu seguimento (superviso, reviso ao longo dos anos com base nos mesmos critrios). O uso de formadores internos previamente formados, mas com uma boa experincia local, crtica ao sucesso das iniciativas de formao. vi) Conduzir a formao em gesto a nvel provincial e distrital usando abordagens prticas, por resoluo de problemas, a intervalos anuais. A nvel de distrito, sugere-se a metodologia de trabalhos orientados no sentido dos District team problem-solving, para os gestores locais. Reforo dos sistemas de gesto: integrao dos programas verticais Considerando que muitas iniciativas (por ex. o GFATM), so concebidas numa lgica de selective primary health care, torna-se oportuno desenvolver anlises de funcionamento e eficcia dos programas verticais e dos princpios que os guiam (por ex. DOT) e inquritos sobre as potencialidades de integrao (em relao, por ex., a pontos de entradas comuns para os medicamentos ARV e anti-TP). Os inquritos devero envolver os responsveis nacionais e provinciais dos sectores.

189

Pavignani et al 2002, cit.

106

Objectivo Estratgico 4: Maior eficincia na Gesto do Pessoal

Uso da informao para gesto e colocao do pessoal e FC
Os objectivos gerais do PARPA e dos MDGs, que apontam para uma maior equidade, o nvel de actividades notificados, o impacto esperado sobre o Sector Sade devido epidemia de SIDA, iro guiar a colocao de pessoal, sobretudo de nvel mdio e superior, nas diferente provncias e distritos de Moambique. A distribuio do pessoal dever ser monitorizada e comparada com as dimenses e tipologia das USs, condies de acesso (taxas de coberturas), cargas de trabalho e indicadores de prevalncia do SIDA. Tratase, portanto, de encontrar um compromisso aceitvel entre as exigncias de equidade (medidas pelos indicadores de acesso) e as de eficincia (medidas pelos indicadores de actividade). A distribuio do pessoal entre as provncias dever tender a uma maior equidade, sobretudo em relao distribuio dos tcnicos de nvel mdio e superior. A situao actual penaliza no s o Norte, mas tambm provncias do Sul como Gaza e Inhambane. Na perspectiva da descentralizao e delegao dos poderes de deciso, as DPSs devem monitorizar a situao dos recursos humanos, e decidir autonomamente revises do PDRH, no que se refere provncia. Para tal, ser necessrio capacitar as DPSs para uma gesto efectiva dos RH, que v para alm da simples administrao rotineira do pessoal e da recolha da informao para os nveis de deciso superiores. A anlise das actividades e produtividade do pessoal, utilizando indicadores como as cargas de trabalho por US, conforme a metodologia sugerida pela OMS,190 deve constituir o instrumento-chave. As DPSs so o nvel mais apropriado para integrar a informao proveniente dos distritos, entre actividades (SIS) e pessoal (SIP), com o nvel de detalhe (US) necessrio. As avaliaes da carga de trabalho feitas em Sofala e Nampula mostraram que as necessidades de pessoal so maiores (e com tendncia ao crescimento), do que se podia ter calculado usando os modelos previstos pelo DM 127/2002, mas que tambm podem ser obtidos ganhos de eficincia transferindo uma parte do pessoal de USs com baixo nvel de actividade para outras mais superlotadas de doentes. A meta final o uso mais produtivo e eficiente da fora de trabalho191 192. As cargas de trabalho devem ser, contudo, utilizadas com o necessrio bom senso e nos limites de qualquer instrumento de planificaco. Por ex., quando se decide a abertura de um novo servio, valem critrios de equipas mnimas, de acordo com o DM 127/2002; geralmente no oportuno confrontar USs de nvel diferente, ou enfermarias do mesmo hospital, onde a intensidade dos cuidados necessrios ao doente so diferentes; PSs e CS rurais tipo II respondem tambm a outros parmetros, tais como a extenso da rea de referncia e o numero dos habitantes servidos; existem factores de oportunidade poltica que no podem ser facilmente eliminados. A integrao de toda a informao disponvel, vinda da anlise da produtividade, das caractersticas demogrficas da populao servida pelas diferentes USs, dos resultados das supervises, dos planos de expanso da rede sanitria, dever permitir uma gesto mais eficaz da fora de trabalho do SNS. Os sectores delegados gesto dos RHs devero crescer quantitativa e qualitativamente.

Actividades
Capacitar as DPSs para uma gesto efectiva dos RHs que ultrapasse a simples administrao rotineira do pessoal e a recolha da informao para os nveis de deciso superiores; em particular: Colocar pessoal de administrao pblica com qualificao mdio-superior nas DPRHs

190

Shipp JP, Workload Indicators of Staffing Needs (WISN): a Manual for Implementation, WHO, Division of Human Resources Development and Capacity Building, Geneva, 1998. 191 Visita de superviso e recolha de informao sobre os Recursos Humanos em Nampula (gesto, administrao, formao). 13-21 Setembro de 2004. MISAU/DRH, Setembro 2004, Maputo. em folhas excel eso disponveis exemplos de uso da informao sobre a produtividade do pessoal realizados em Nampula e Sofala (sociosanitario.drh@teledata.mz). 192 Relatrio da visita de trabalho na Provncia de Sofala. MISAU/DRH, Julho 2004, Maputo.

107

Capacitar s DPSs para a monitorizao dos RHs e delagar a capacidade de deciso quanto a revises do Plano de RH pelo que se refere provncia. Dotar as DPSs de instrumentos de trabalho (sistemas informticos) e competncias para o seu uso eficiente, de forma a permitir a integrao e o cruzamento dos dados existentes quanto a pessoal, formao contnua e actividades por US. Capacitar os DPRHs em metodologias para avaliar a produtividade do pessoal (a partir das UAs, por nvel e tipo de US) e a carga de trabalho por US e por categorias de pessoal, de forma a melhor definir critrios de colocao e distribuio do pessoal. Realizar actividades de formao em trabalho, ao longo dos primeiros anos de implementao do plano, que compreendam a capacitao no uso dos softwares e a escolha e distribuio de materiais e artigos tcnicos, de forma a facilitar a participao das prprias DPS no debate internacional (artigos, anlises das experincias nas outras provncias e nos paises da regio). Integrar as reparties provinciais de FC nos DPRHs. A informao sobre as actividades de formao contnua dever ser parte do ficheiro do SIP e estar continuamente actualizada, de modo a permitir a planificao da rea: categorias de tcnicos a formar, prioridades de formao, tpicos, mtodos e instrumentos, custos. Monitorizar a nvel central a distruibuio dos profissionais de nvel mdio e superior entre as provncias (e no as 3 macro-regies, Norte, Centro e Sul) do Pas.

Cobranas ilegais
As cobranas informais so o resultado de uma privatizao de facto, que j abrange a maioria dos trabalhadores de forma desregrada. A situao acaba por privilegiar funcionrios em determinadas reas crticas (por exemplo, o pessoal da farmcia); uma prtica to generalizada no pode ser enfrentada com a mera represso (nem existem meios para tal). A soluo poderia passar por uma progressiva transformao das cobranas ilegais em cobranas legais, com redistribuio dos benefcios econmicos entre todo o pessoal, aproveitando da experincia das Clnicas Especiais do HCM. As normas para tal devero ser adaptadas situao local. Por outro lado, dever-se- punir rigorosamente os abusos mais graves, de forma a os trabalhadores compreendam que o Estado no pretende renunciar s suas prerrogativas de mbito judicirio. A disponibilidade de quadros de direco melhor formados, mais experientes e carismticos e o reforo das competncias jurdicas a nvel das DPS, podero melhor implementar a normativa penal prevista pela Lei. Onde no for possvel obter lucros atravs das cobranas ilegais, existem outras formas de compensaes econmicas; muitos quadros clnicos de medicina e de enfermagem, por exemplo, fazem consultas domicilirias, utilizando os recursos farmacuticos da prpria US. Prticas como as consultas domicilirias esto to generalizadas, que j no possvel voltar atrs com a simples represso. Melhor regulamentlas evitando os abusos.

Administrao do pessoal

Objectivo Estratgico 5: Maior Eficincia na Administrao do pessoal

Deve haver um inqurito que esclarea a situao e defina os ns de estrangulamento relativos s aposentaes dos funcionrios, definindo claramente as responsabilidades da situao entre DPRHs, DPPFs e os prprios funcionrios e estabelecendo procedimentos para uma actuao normalizada. Uma parte dos funcionrios, em idade de reforma, que queiram continuar no activo, podero ser reciclados e trabalhar nos GATVs, como, alis, j est acontecendo. Pode ser necessrio fazer a reviso das normas, estabelecendo limites etrios aps os quais a reforma deve ser compulsiva.. A publicao e distribuio de panfletos contendo direitos e deveres dos funcionrios do MISAU deve ser institucionalizada a nvel nacional. A melhoria do quadro de efectividade do SIP permitir prever quantos funcionrios iro aposentar-se nos prximos anos. 108

Embora visitas peridicas de avaliao e superviso nos distritos sejam necessrias, o que importa mais montar servios rotineiros estatsticos mais eficientes. A reviso do processo de nomeao do pessoal assunto mais geral, que deve ser enfrentado no processo de Reforma do Sector Pblico e do Sistema Nacional de Sade.

Actividades
Fazer um inqurito sobre os ns de estrangulamento relativos s aposentaes Estabelecer procedimentos para a actuao da normativa Institucionalizar a distribuio dos panfletos sobre os direitos e deveres dos funcionrios do MISAU/SNS Fazer visitas peridicas de avaliao e superviso s DPSs a partir da DRH.

Informao
Em relao ao SIP, h, neste momento, uma duplicao do sistema de informao do pessoal (para o MPF e para o MAE) cada um com problemas, o que complica o trabalho dos funcionrios e no traz vantagem alguma para o sistema. Como soluo provisria, nos ltimos meses, a DRH comeou a promover pragmaticamente a consolidao e informatizao do sistema de informao baseado nas folhas de efectividade.193 Assim, a base de dados que as DPSs utilizam para as suas prprias estatsticas e enviam aos OCs redigida a partir das folhas de efectividade usadas pelas DPPFs. Tal soluo constitui um passo em frente para o sector dos RH, e pode garantir uma informao de boa qualidade, se se mantiver a sistematicidade e homogeneidade na recolha dos dados entre as DPRHs. Contudo, a soluo final adoptar um sistema nico. O papel da UTRESP seria reconciliar os dados sobre o pessoal, usados para o fundo de salrios, com os dados do SIP, mantendo um sistema unificado para gesto do pessoal. Uma melhorar a coordenao com o MPF, atravs de uma melhor informao sobre o pessoal efectivo/contratado, permitir estabelecer limites correctos no oramento, para as despesas com o pessoal.

Emigrao dos profissionais de sade

O movimento para o exterior deve ser mantido sob observao, Se houver tendncias ao aumento dever-se-o tomar medidas adequadas, como o aumento dos estudantes em formao e perodos de servio obrigatrio no sistema pblico, aps o curso, como compensao pelo investimento feito pelo Estado, dada a gratuidade dos cursos. Estrategicamente, correcto incrementar a formao de quadros tcnicos no globalizados, pelo menos fora do continente, como os tcnicos de medicina curativa, preventiva e cirurgia. Actividades Desenvolver um sistema de registo que permita ao MISAU monitorizar a emigrao de profissionais de sade. A base de dados dever incluir os profissionais que abandonam o servio e os com inteno de emigrar. Em relao aos mdicos especialistas, manter a contratao de mdicos estrangeiros, dentro das modalidades existentes, como mecanismo de compensao.

Tratando-se de uma folha excel, no difcil acrescentar novas especificaes que permitam uma melhor definio da fora de trabalho conforme os parmetros desejados.

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Gnero

Objectivo Estratgico 6: Presena mais equitativa de homens e mulheres em todos os nveis e categorias
A participao feminina nos cursos fora da rea de SMI deve crescer. Contudo, no se deve esquecer que muitas vezes o problema est a montante, devendo ser resolvido pelo MINED (diferentes condies de acesso escolar para meninas, sobretudo na regio Norte). Portanto, os programas de envolvimento das meninas no ensino secundrio e a expanso deste tipo de escolas no meio rural e no Norte do Pas devero ser monitorizados. Por fim, no se deve esquecer que os cursos de SMI beneficiaram de condies geralmente melhores em relao aos outros, devido aos investimentos dos parceiros. As ESMI tambm tm provavelmente melhor acesso a actividades de FC. Numa perspectiva de gnero, estes factores devero ser corrigidos.

Actividades
As jovens devem ser encorajadas activamente e seleccionadas para ingressar em cursos mdios e nas carreiras que implicam maiores responsabilidades (TM, TC, TMP etc.). Procurar maior equidade entre os gneros a todos os nveis hierrquicos do MISAU/SNS. Monitorizar indicadores gerais, tais como: A percentagem de mulheres e homens no MISAU/SNS. A percentagem de mulheres e homens por nvel e categoria, A percentagem de mulheres e homens com funes de chefia e direco (sobretudo aos nveis mais elevados), A percentagem de estudantes dos dois sexos nos cursos de formao inicial, fora da rea de SMI.

Gesto do HIV-SIDA entre os RH de Sade

Objectivo Estratgico 7: Minimizar o Impacto do HIV/SIDA entre o Pessoal da Sade

A poltica do MISAU j reconhece a prioridade de acesso ao TARV aos profissionais de sade, o que faz sentido em termos ticos e de custos-eficcia, sob pena de perca de tcnicos experientes para o sector. Prope-se, portanto, o objectivo 0, significando zero perdas por SIDA entre o pessoal do SNS. Importa agora, romper o muro de silncio, no sentido de mudar a percepo que os trabalhadores de sade e o pblico em geral tm em relao SIDA. H sinais promissores: j aparecem indivduos que no escondem o seu estado de seropositividade e falam abertamente (isto tambm entre o pessoal de Sade). O MISAU dever, por um lado encorajar uma atitude pblica, aberta e solidal em relao ao HIV/SIDA, e, por outro, proteger ao mximo o direito privacidade. Para tal, fundamental o papel exemplar e pblico das autoridades da Sade e do Estado. Estes devem mostrar a sua atitude positiva perante o teste, submetendose a ele, de forma pblica, nos CSs. O exemplo dos que superam a crise existencial determinada pelo conhecimento de estar infectados pelo vrus, enfrentaram com racionalidade e coragem a sua condio e acabaram melhorando o seu estado de sade deve ser exaltado e proposto como modelo de comportamento. No faz sentido falar, nesta fase, do problema da estigmatizao e enaltecer a confidencialidade e o secretismo como um objectivo per se. Nas grandes e mdias USs deve haver o registo dos bitos (por causa) e dos doentes entre o pessoal, de forma a obter dados actualizados, numa altura em que uma crescente proporo de profissionais HIV-positivos entraro nos estdios clnicos da doena, ao longo dos prximos anos.

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Actividades
Indigitar elementos de referncia (supervisores de enfermagem, clnicos mais velhos, profissionais formados em aconselhamento), para dar apoio psicolgico aos profissionais HIV-positivos, garantir a privacidade, planificar as aces sucessivas e, se for o caso, dar acesso ao TARV. Estes elementos devero colocar-se disposio (por ex. tornando pblico o nmero de cell) dos que tm dificuldades em abrir-se sobre o seu estado. Estimular os tcnicos de sade HIV-positivos a associar-se, de forma apoiar-se reciprocamente, encorajar os que escondem de si prprios a sua situao e zelar para que todos os colegas vivendo com HIV-SIDA cumpram com as normas gerais de tratamento. Sensibilizar o pessoal sobre a necessidade do teste e, conforme o caso, do follow up e do TARV dos HIVpositivos atravs aces de FC. Deixar a alternativa de fazer a si prprios o teste HIV aos funcionrios que no aceitem submeter-se ao teste no laboratrio, vista a facilidade na execuo do teste HIV. Fazer inquritos peridicos sobre as causas de bitos, (informaces de rotina, que compreendam uma distino por sexo, grupo etrio, carreira e nvel e causas gerais: bitos por acidentes e causas naturais), para estimar o impacto do HIV/AIDS sobre a fora de trabalho e ajustar o plano de formao de acordo com os resultados. Monitorizar o absentismo por doena, para identificar as suas causas, quantificar o impacto do SIDA sobre a produtividade e estabelecer medidas a todos os nveis.

O nmero de profissionais de sade em TARV dever ser monitorizado anualmente em cada HdD e comparado com os dados sobre os bitos estimados por AIDS.

Programas Nacionais, MDG e pessoal Objectivo Estratgico 8: Recursos Humanos em Nmero Suficiente e com Conhecimentos Correctos e Actualizados em relao aos Programas Prioritrios
Iniciativas no mbito do PEN (HIV/SIDA)
Evidentemente que para o PEN ter sucesso, todo o pessoal de sade dever estar envolvido nas actividades de preveno, promoo de comportamentos sexuais seguros, diagnstico clnico e tratamento profiltico e curativo das IOs. O envolvimento em actividades de formao contnua sobre o SIDA , portanto, particularmente importante para o pessoal de sade com tarefas clnicas e preventivas afecto em todas as USs do SNS, especialmente onde no for prevista no futuro prximo a abertura de servios especficos contra o SIDA. As implicaes das SIDA para os RH podem ser assim resumidas: 1) Clculo das perdas determinadas pelo SIDA na fora de trabalho e das necessidades em termos de formao inicial. 2) Estratgia nacional para reduzir o impacto do SIDA entre os trabalhadores do MISAU (preveno e tratamento). 3) Clculo das necessidades de quadros tcnicos para as redes integradas, sua formao e implicao em termos de crescimento da fora de trabalho. 4) Formao contnua sobre as caracteristicas do vrus, mecanismos de transmisso, diagnstico e tratamento do SIDA para todo o pessoal de Sade, conforme o papel e o nvel de cada um. O Plano de Formao contnua elaborado pela DF/DRH em 2002, que se tornou parte do PEN, e cujo custo foi estimado em cerca de 11 milhes de USD durante 5 anos, dever ser considerado prioritrio. 5) Formao contnua especifica sobre o SIDA em relao aos trabalhadores afectos aos servios de luta contra o SIDA, principalmente os Hospitais de Dia e os GATV.

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A utlizao de pessoas experientes, vivendo com HIV-SIDA e em tratamento, como ponto de ligao entre os servios e os doentes em TARV permitir manter o recrutamento de profissionais de sade em limites mais modestos do que os projectados nas tabelas 4 e 5, com menores diferenas entre os cenrios A, B e o cenrio C (pg. 29 e 30).194

Programa Nacional da Malria e RH

As implicaes do Programa dizem respeito formao inicial de pessoal tcnico, sobretudo clnico e de nvel mdio e bsico e sua colocao em todas as USs do Pas. Fundos devem ser destinados para a FC, em coordenao com as DPSs e as reparties provinciais de FC. Garantir que as populaes interpretem os sintomas de malria, e utilizem correctamente a auto-medicao, sensibilizar a populao sobre as vantagens das pulverizaes com DDT, realizar aces de saneamento do meio, difundir o uso apropriado das redes impregnadas, so aces que pressupem a formao em trabalho do pessoal na rede perifrica, em particular, tcnicos bsicos, elementares e pessoal comunitrio. No descurar, tambm, a necessidade de fundos e actividades que abranjam o pessoal colocado no sistema de informao.

Maternidade Segura
Mantm-se a prioridade em relao formao da enfermeias de SMI (ESMI), sua promoo tcnica para o nvel mdio, e a construo/reabilitao e equipamento das maternidades. Contudo, necessrio investir nas salas de operaes, nos laboratrios e nos bancos de sangue (quer dizer, no conjunto dos servios), e, portanto, no diferente pessoal envolvido (tcnicos de cirurgia, instrumentao, anestesia, medicina, laboratrio, farmcia). A maioria das actividades de superviso dever ser descentralizada para as DPSs, criando-se capacidades para tal.

Programa da Tuberculose
Uma forte componente do plano a gesto e contratao do pessoal (mais de 20% considerando salrios e custos indirectos). Trata-se, portanto, em larga medida de assuntos horizontais que devero ser enfrentados a montante do Programa especifico de Luta contra a Tuberculose. O aumento progressivo de Redes Integradas para a Luta contra o SIDA poder produzir um nmero significativo de doentes em tratamento anti-tuberculose, a ser gerido pelos mesmos servios, podendo-se obter uma maior eficincia, mas devendo-se integrar os sistemas de informao. Conforme os parmetros de equidade, os investimentos para o aumento da cobertura devero privilegiar as provncias do Centro (exclundo a Cidade da Beira) e do Norte.

Dinmicas laborais e poltica de motivao do pessoal Objectivo Estratgico 9: Desenvolver o Sistema de Incentivos para Melhorar a Motivao dos Funcionrios de Sade
Poltica salarial
Conforme a UTRESP, a melhoria dos servios est ligada directamente ao aumento da motivao do pessoal tcnico, atravs do aumento salarial, em particular em relao aos quadros dirigentes (poltica da

194

Scaling Up HIV/AIDS Care: Service Delivery & Human Resources Perspectives. WHO, Geneva, 2004.

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descompresso salarial)195,196,197. A proposta justificada pelos limites financeiros impostos despesa pblica, em particular aos salrios, que impedem um aumento substancial dos salrios para todas as categorias dos funcionrios pblicos. Esta lgica pode ser eficaz em alguns ministrios (por ex. o MPF) onde evitar a perda de quadros superiores para o sector privado o desafio maior para o sistema, mas no apropriada em relao a um ministrio com o tamanho, complexidade e abrangncia do MISAU/SNS. De facto, os servios de sade primrios so prestados por funcionrios de nvel elementar ou bsico. Por fim, a concorrncia do mercado privado lucrativo no Sector Sade importante sobretudo para os mdicos especialistas, que constituem uma categoria parte, quanto a fontes de remunerao.198 As possibilidades de melhoria salarial podem ser, de facto, entravadas tambm pela expanso em termos numricos dos funcionrios pblicos (cerca de 10.000 novos ingressos previstos para 2005,199 o dobro das previses de 2002200). Actividades Monitorizar anualmente o poder de compra dos salrios reais do pessoal da sade. Os nveis salariais devero ser mantidos e, possivelmente, melhorados, aproveitando dos mecanismos presentes e buscando novos. Regularizar a situao dos funcionrios do Estado quanto a direitos salariais ligados s progresses e promoes no sistema de carreira vigente. Para tal, deve-se calcular a necessidade financeira actual e as implicaes no futuro. Definir mecanismos de incentivao equitativa, justa e sustentvel para o pessoal da Sade, com base nas propostas sugeridas no pargrafo seguinte.

Incentivos
Nos pargrafos a seguir h um leque de propostas de incentivos, que podero ser discutidos nos prximos anos e entrar, pelo menos parcialmente e conforme melhor oportunidade, no oramento do sector. Foram considerados o actual perfil dos salrios, as propostas de reforma, as questes da distribuio do pessoal e a necessidade de incentivar a colocao dos profissionais de sade nas reas perifricas, a poltica do MISAU em relao construo de habitaes, a contratao de mdicos especialistas expatriados e nacionais atravs do topping up e as ideias recolhidas entre os trabalhadores de sade, pelas prprias DPSs, num inqurito nacional que teve lugar em 2001. A maior parte dos fundos podero ser disponibilizados pelo OE, outros por focal donors bilaterais e ONGs a operar nas Provncias; a sua gesto poder envolver, em alguns casos, ONGs e outras agncias privadas contratadas para o efeito. Dentro do OE, parte dos fundos necessrios devero ser includos no captulo pessoal, alguns como custos de investimento e outros nos gastos correntes, sob a alnea manuteno. Algumas propostas podem parecer pouco realistas, contudo, foram includas porque ajudam a compreender a mentalidade e ambies do pessoal da sade. Os objectivos, vantagens e desvantagens e impacto financeiro esto discutidos no pargrafo. Os temas tratados so:
Reforma Salarial (VIII Reunio do CIRESP) UTRESP, Maputo, Outubro 2002. A CIRESP o rgo interministerial deputado apresentao ao Parlamento das propostas de Reforma do Sector Pblico. 196 Reforma Salarial: Opes Polticas de Mdio Prazo UTRESP, Maputo, Janeiro 2002 197 Como nota Myers /ref. 15), nos documentos da UTRESP, quando se comparam os nveis salariais com os do mercado provado, no se tem em conta os subsdios que o sector pblico oferece (habitao, uso de veculos etc.). O mercado privado em sade, existe, na realidade s para os mdicos especializados, um nmero extremamente exguo de enfermeiros que trabalham nas reas urbanas e poucos quadros especializados. Pelo pessoal restante, o mercado privado alternativo constitudo pelas ONGs. 198 Se considere tambm a anlise por Dal Poz e Machatine, 1999. 199 Projecto de Lei do Oramento do Estado para o Ano 2005. Governo de Moambique Maputo, Cit. 200 Myers B. Preparation of a Medium Term Salary Reform Policy. Prepared for UTRESP. August, 29, 2003. PDRH 2001-2010, anexo ao PESS 2001-5, MISAU, Maputo, 2001.
195

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1. a manuteno do topping up para os mdicos especialistas nacionais que trabalham fora de Maputo. O esquema permitir substituir paulatinamente os extrangeiros pagos pelo FC (sem diminuir os custos para o sistema) 2. a atribuio de um benefcio anlogo para os mdicos especialistas que trabalham em regime de exclusividade no HCM e de incentivos monetrios para os mdicos que seguem o estgio dos graduandos em ps-formao mdico-cirrgica, a fim de limitar a sada destes tcnicos para o sector privado. A condio a renncia a qualquer forma de actividade privada. A pr-condico a regulamentao das Clnicas Especiais do HCM. Uma parte dos lucros das Clnicas Especiais seria destinada para o efeito, sem sobreccarga de custos para o SNS. 3. A promoo de condies para os mdicos de clnica geral em situao de isolamento nos distritos que os estimulem a manter-se actualizados profissionalmente (aquisio de computadores, instalao de E-mail, etc.). Em contrapartida, os mdicos devero assegurar uma presena mais contnua na sede de colocao, a ser adequadamente monitorizada. 4. A reviso do bnus especial para os licenciados, de forma a permitir uma diferena mais substancial entre os salrios dos mdicos colocados em Maputo e nas outras urbes e os colocados nos HRs e HDs. 5. A situao dos profissionais de sade de nvel mdio, bsico e elementar que trabalham em situao e reas de isolamento. A atribuio de um bnus especial aos tcnicos de nvel elementar, bsico e mdio que trabalham nas US mais perifricas e que iria beneficiar 5.700 profissionais de sade de todos os nveis e categorias. De princpio, a reviso do bnus de isolamento ou de outras gratificaes com esta finalidade, poderia ser sustentada pelo OE. 6. A distribuio equitativa do bnus de almoo, para todo o pessoal, a compensaco da perda de valor dos salrios. 7. A reviso do subsdio de risco, o que iria comportar um custo adicional para o OE. 8. A possibilidade de instituir um incentivo de desempenho. Isto, a nvel nacional, parece prematuro, considerando as fracas capacidades de garantir uma superviso e avaliao sistemtica, a todos os nveis e em todas as regies do Pas. 9. A atribuio problemtica dos fundos para assistncia social e famliar, que dever ser resolvida pelo MISAU junto aos outros sectores do Estado envolvidos no assunto (MAE). 10. A perspectiva de garantir crditos para os profissionais de sade, sobretudo em relao compra da prpria habitao e para desenvolver actividades no sector agrcola. Para tal, podero ser institudos crditos nas provncias, e contratadas agncias para sua utilizao. 11. Os planos para garantir uma habitao condigna ao pessoal que trabalha no campo (quer dizer, com disponibilidade de energia elctrica). Para tal, dever haver o empenho de garantir a sua manuteno e reposio nos anos vindouros. Foi considerado o custo de um programa para a construo, nos prximos anos de 140 habitaes geminadas e a instalao de 200 sistemas de paneis solares (para US e casas geminadas de trabalhadores). Foram estimados os custos de manuteno atravs do OE. A poltica de habitao do MISAU foi considerada luz dos fundos para investimento. A necessidade de dispor de um Gabinete Tcnico de Obras nas DPC foi enaltecida. 12. A atribuio de telefones celulares para o pessoal do Banco de Socorros, o pessoal de urgncia e outro pessoal crtico. 13. A possibilidade de garantir bolsas de estudo para os filhos dos trabalhadores colocados em reas rurais, eventualmente com o apoio das instituies de formao. 14. Uma contribuio para renda de casa a tcnicos de sade, calculada em beneficio de 600 profissionais de sade, de nvel bsico, mdio e superior.

Anlise sumria dos custos das propostas de incentivos201

No anexo 7, h um resumo das propostas

201

Preos 2004.

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Bnus Especial
A tabela 55 contm uma proposta para modificao do bnus especial, que melhore a situao salarial dos profissionais de nvel superior, mdio e bsicos, afectos aos CSs rurais. Reala-se a necessidade de evitar que a cada do poder de compra deixe os prestadores dos cuidados de sade primrios cada vez mais prximos do limiar da pobreza. O nvel elementar foi incluido por razes de equidade e em considerao do impacto financeiro mnimo. Como aproximao, os PSs, CSs rurais tipo II e I foram includos no grupo 4, os HRs e HDs no grupo 3, as USs da Cidade de Maputo no grupo 1, as USs restantes no grupo 2. Em relao aos mdicos o que importa , sobretudo, aumentar progressivamente a diferena de bnus oferecidos entre os afectos aos grandes hospitais urbanos e os nos distritos rurais, que, neste momento, insignificante e torna-se negativa devido s diferentes possibilidades de exerccio da profisso privada. Com base nas premissas, foi calculado o custo adicional para o SNS (tabela 58), tendo em conta o aumento do bnus proposto (tabela 56), a rede existente e as equipas-tipo (tabela 57) e o valor salarial intermdio por cada categoria do pessoal por classe e escalo. Tabela 54. Critrios de pagamento do bnus especial a partir do salrio base. 2004. Bnus especial grupo 1 grupo 2 grupo 3 grupo 4 Superior 75% 90% 100% 120% Superior, no mdico 60% 70% 80% 100% Bacharel 40% 50% 60% 80% Mdio e mdio especializado 30% 40% 50% 60% Bsico e elementar 0% 0% 0% 0% Tabela 55. Proposta de Modificao do bnus especial Bnus especial grupo 1 grupo 2 grupo 3 grupo 4 Superior 75% 90% 150% * Superior, no mdico 60% 70% 80% 100% Bacharel 40% 50% 80% 80% Mdio e mdio especializado 30% 50% 75% 100% Bsico 0% 0% 25% 50% Elementar 0% 0% 20% 40% Tabela 56. Aumento previsto nos bnus especiais, conforme proposta da tabela 55 Bnus especial Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Superior 0 0 50% * Superior, no mdico 0 0 0 0 Bacharel 0 0 20% 0 Mdio e mdio especializado 0 0 25% 40% Bsico 0 0 25% 50% Elementar 0 0 20% 40%
* No oportuna a colocao de quadros superiores a um nvel to perifrico, nem est prevista pelo DM 127/2004

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Tabela 57. Clculo aproximado das equipas mdias necessrias, por tipo de US
No US PS 291 CS rural tipo II 591 CS rural tipo I 125 HDs 40 HR 32 Total 1079 Tipo de US elem. 1 1 2 2 3 8 Equipas Total tcnicos bsico mdio superior elem. bsico mdio 0 0 0 291 0 0 2 0 0 296 1182 0 7 1 0 281 844 125 11 8 2 60 440 300 27 22 4 96 872 712 47 31 6 1024 3338 1137 Totais 291 1478 1250 800 1680 5499 Grupo grupo 4 grupo 3

Tabela 58. Custo aproximado adicional aps o aumento do bnus especial, por categoria e nvel
US PS CS rural tipo II CS rural tipo I HDs HR Total elem. 85.563 86.886 82.697 8.821 14.114 278.081 Total tcnicos bsico mdio 0 0 633.769 0 452.405 71.317 117.960 106.976 935.105 253.889 2.139.240 432.181 superior 0 0 0 113.838 242.854 356.692 Totais 85.563 720.656 606.419 347.595 1.445.961 3.206.194 Grupo grupo 4

grupo 3

A tabela 58 foi construda a partir do custo mdio do salrio base por cada categoria de profissionais de sade, multiplicado pelas necessidades mnimas conforme o DM 127/2002 por US. Considerando que o plano de crescimento comporta um aumento do pessoal na ordem de 25-33% conforme as categorias, os custos adicionais totais devero ser de cerca USD 4.000.000, a preos correntes 2004.

Incentivo de Desempenho
No possvel, nesta fase, tomar em considerao, a nvel nacional, um incentivo ligado ao desempenho, porque as capacidades para uma avaliao sistemtica, competente e transparente no existem na maioria dos distritos. No entanto, a melhoria da gesto de sade nos distritos e nas provncias um dos maiores objectivos da FC. Portanto, esta situao poder mudar nos prximos anos. Nada impede, contudo, que iniciativas possam ser levadas a cabo em cada provncia, com o apoio dos focal donors locais ou de outras agncias financiadoras. Em geral, so de considerar os aspectos seguintes: O incentivo de desempenho dever estar ligado ao alcance de objectivos operacionais. Devero ser premiados s os melhores profissionais (ou as melhores equipas), com base em parmetros de qualidade e bom atendimento (utilizando os guies de superviso em uso no MISAU), tendo em conta tambm o volume de actividades realizadas e, a longo prazo e sempre que possvel, os resultados em termos de diminuio de morbi-mortalidade. Para constituir realmente um estmulo, deve ser para os melhores e no para todos. Incentivos ligados ao desempenho devero ser introduzidos gradualmente, medida em que um bom sistema de superviso integrada pudesse ser implementado a todos os nveis do SNS. A falta de equipa de supervisores experientes e competentes no deve ser subestimada. Prope-se testar o pagamento destes incentivos em reas limitadas (alguns distritos).

Subsdio de risco e de turno

Inicialmente o subsdio de risco s beneficiava alguns profissionais; mais tarde generalizou-se, passando a constituir simplesmente uma forma de melhorar todos os salrios de 10%. Porm, as categorias que apresentam os maiores riscos profissionais devero ser gratificadas com um subsdio maior. Uma comisso poderia estabelecer os tipos de risco e a sua gravidade. A ttulo de exemplo, podero manter um subsdio em 10% todos os trabalhadores das US; aumentar para 20% o subsdio em prol do pessoal da radiologia (se 116

houver RX em funcionamento), electro-medicina, sala de operaes, laboratrio, banco de sangue, sala de partos, enfermaria doenas infecciosas, ELAT. O subsdio de turno seria mantido a 10%. As horas extras devero ser pagas integralmente. Todos estes custos, ainda a oramentar, devero ser cobertos com fundos do OE. Estima-se que, se forem abrangidos 1.500 profissionais de sade o custo anual seria de cerca USD 200.000. O subsdio de risco est contemplado nas outras remuneraes certas, que com quase USD 3.000.000, constituam 10.4% das despesas com o pessoal oramentadas em 2002. O modesto aumento proposto seria, assim, de 0.6% do oramentado. Reintroduo do subsdio de abono de famlia O subsdio de abono de famlia foi extinto logo aps a independncia (mantiveram-no os que j iam beneficiando). Agora paga-se um suplemento salarial quando o agregado familiar contar com mais de 6 filhos. Entretanto, para beneficiar do subsdio, deve-se juntar uma srie de documentos, que no simples conseguir sobretudo nos distritos. pelo que muitos trabalhadores renunciam. Dever-se- simplificar a legislao: por exemplo, devero ser suficientes os certides de nascimento dos filhos.

Bnus de almoo
J existem diferentes propostas para o pagamento do bnus de almoo, a partir de um fundo de 23.500.000 USD a ser utilizado entre 2004 e 2008,202 cujo valor global foi calculado, para 2004 em cerca de 4,225 milhes de USD. Em princpio, todos os funcionrios do SNS devero beneficiar do bnus. Foi considerado que, em sade, o trabalho feito em equipas, que compreendem tcnicos de nvel e categorias diferentes. A insatisfao de alguns a frente os privilgios de outros podem prejudicar o trabalho de grupo. Alis, este facto est bem claro nas USs onde h pessoal pago por ONGs junto a outro pago pelo sistema pblico. Uma poltica salarial que considere tambm os que desenvolvem as funes mais humildes e recebem os vencimentos mais baixos, lgica no quadro do Programa de Reduo da Pobreza Absoluta. Por esta razo, na sua proposta de bnus de almoo a ser financiada atravs do FC, o MISAU no deixou de lado os quadros de nvel mais baixo, inclusive o pessoal serventurio.

Outros Fundos
(para assistncia social para trabalhadores e agregado familiar, em caso de matrimnio, doena, morte) As Provncias dispem de fundos para funeral e subsdio de morte famlia igual a 6 meses de vencimento. alnea funeral estavam reservados Mt 6.018.619.000 (USD 273.544) em 2002 (0,9% dos fundos destinados ao pessoal). H fundos para assistncia mdica e medicamentosa, conforme o escalo. Muitas vezes os medicamentos receitados no se encontram na farmcia. A proposta garantir subsdios para medicamentos adquiridos tambm no circuito comercial. A reviso do FAM para todos os funcionrios do AdE est neste momento sob discusso. O custo deveria ser de 6.000.000 de USD por ano, envolvendo cerca de 110.000 funcionrios e suas famlias. Dever haver uma lista de medicamentos salva-vidas, gratuitos para doenas crnicas. Por razes de equidade, todos os funcionrios que necessitam de tratamentos contnuos, devero beneficiar das mesmas condies que estaro garantidas aos doentes de SIDA. O MISAU dever reembolsar pelo menos uma quota do custo de medicamentos como a insulina, para os trabalhadores do Sector Sade, sempre que no fosse possvel encontr-los no circuito das farmcias pblicas. Dever-se- programar um fundo para tal.

Actividade privada aps a Reforma

Os profissionais do MISAU podero continuar exercendo actividades privadas aps a sua reforma. Dever-se- tomar em conta a lei que regula a prtica da medicina privada. Recomenda-se a inscrio num Livro de Registo como profissional de sade exercendo livremente a profisso, dentro dos limites da sua carreira e especializao (quanto a nveis de prescrio, manobras e actos tcnicos etc.).
202

PEN ITS/HIV/SIDA Sector Sade 2004-2008. MISAU/DNS, Maputo, 2004.

117

Concesso de crditos
A concesso de crditos ao pessoal de sade, em termos de emprstimos sem juros, sobretudo em relao compra de habitao, ou para projectos agrcolas (sementes, utenslios, compra de terrenos, avcola etc.), ou para aquisio de bens (carros) foi uma soluo recomendada por diferentes DPSs. A possibilidade de fazer investimentos produtivos na rea de residncia pode ser vantajoso para o sistema de sade, porque tende a fixar o trabalhador, criando interesses econmicos independentes do servio. tambm uma forma de propiciar o desenvolvimento econmico das reas rurais. Devido ao custo actual das habitaes (no mnimo USD 30.000), e ao nvel dos vencimentos, difcil imaginar que um trabalhador de nvel bsico-mdio consiga repor a dvida, mesmo se os termos do emprstimo forem muito favorveis, sem uma comparticipao importante por parte do Estado. Existem ONGs que tm experincia na gesto de micro-crditos nas reas rurais. Passos a seguir: recomenda-se a criao de um fundo para crditos numa Provncia (por exemplo, USD 100.000). A sua gesto poder ser conferida, atravs de um concurso, Agncia que der melhores garantias de um seu uso eficiente. Devero ser estabelecidos padres para o desembolso dos crditos, em coordenao com o DPRH e a DRH/MISAU. Aps um ano, poder-se- avaliar a sua implementao, em termos de profissionais beneficiados e fundos desembolsados. Caso a iniciativa tiver sucesso, poder ser alargada a outras provncias do Pas. A concesso de crditos para habitao poderia fazer parte dos incentivos de desempenho. Os crditos para habitao poderiam constituir um novo fundo habitacional entre as outras despesas com o pessoal, correspondendo a 3% do total das despesas com o pessoal.

Habitao
A falta de casas condignas um dos factores limitativos que impedem a colocao do pessoal de sade nas reas rurais. O DPC/GACOPI tem projectos padronizados para construo de habitaes para o pessoal da sade, em ambiente rural. O custo varia conforme a localizao e a qualidade. Um plano de construo de habitaes, nos distritos, anexas s US onde fazem mais falta, poderia ser financiado pelo OE, com o concurso determinante da Cooperao Internacional. Custo Unitrio para duas casas geminadas: 1) nas sedes distritais, anexas a HRs ou CSs importantes (para mdico, director distrital, tcnico de cirurgia, outros dirigentes): USD 114.123,12. 2) no meio rural, anexas a pequenos CSs: USD 60.000. possvel que utlizando materiais locais, os custos possam ser mais baixos.203 Deve-se tambm pensar na construo de casa independentes, sobretudo para o pessoal de nvel superior. Um plano de construo nacional bienal, compreendendo 40 habitaes geminadas para sedes distritais e 100 habitaes para US no meio rural custaria USD 10.564.924.204 O GACOPI refere em 3/100 por ano o custo de manuteno dos imveis. Portanto, para manter o seu patrimnio imobilirio, o MISAU dever gastar cerca de USD 160.000/ano para o investimento considerado. Outros sistemas residenciais poderiam ser considerados nas sedes distritais e para as US maiores (por ex. grandes CS, HR), para solterias/os, com quartos e servios independentes. Cada DDS e US da sede distrital dever ter pelo menos 6-7 habitaes em alvenaria, destinadas ao director distrital, responsvel clnico, enfermeiro e parteira chefe, responsvel do laboratrio. Os fundos necessrios, de USD 2.600.000 por ano, seriam parte integrante das despesas de investimento e no devero substituir a construo de habitaes normalmente previstas pelo plano geral de investimento.

Gabinete Tcnico Provincial

Cada Provncia (a comear das Provncias com a maior rede sanitria, como Nampula e Zambzia), dever dispor de um Gabinete Tcnico, integrando uma mini-equipa composta de 1-2 arquitectos/engenheiros civis
203 204

Informao do Arquitecto E.Gonzales, Projecto FED/UE, Quelimane-Zambzia, 2000 Preos 2002. A reavaliar.

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e 1-3 tcnicos mdios de construo (de acordo com o tamanho da infraestrutura provincial e o plano de vencimento), encarregados de programar, com a DPC e a DRH provincial, o desenvolvimento da rede sanitria e as grandes obras de ampliao, restruturao e manuteno extraordinria e sua correcta execuo, com base nas normas que regulam a matria (concursos, contratos, fiscalizao das obras etc.); a equipa dever zelar, ao mesmo tempo, pela correcta execuo dos fundos destinados manuteno ordinria, conforme o plano director provincial. O seu trabalho dever abranger todo o parque imobilirio da DPS, incluindo as habitaes para os trabalhadores. Os custos relativos ao funcinamento do Gabinete Tcnico poderiam ser sustentados incrementando os Fundos Provinciais. Neste caso, estaria indicado um contrato directo com as DPS; alternativamente, focal donors provinciais, onde operarem, poderiam jogar um papel essencial (com base nas experincias ocorridas em Nampula Cooperao Holandesa, e Zambzia UE). Pode-se estimar um custo anual para o Gabinete Tcnico compreendido entre USD 130.000/190.000. O custo para 10 Provncias seria, portanto, de USD 1.600.000 anual.

Paneis solares/electricidade nas casas dos trabalhadores de sade afectos a USs rurais
Um programa explicitamente virado para o fornecimento de energia elctrica para o complexo US-residncias altamente recomendvel, porque, para alm de melhorar as condies de vida do trabalhador, iria garantir melhores condies de trabalho na US. Dele beneficiariam as maternidades, os cuidados intensivos, a cadeia do frio, etc. Actualmente, a maior parte das pequenas US rurais no dispe de electricidade; uma percentagem elevada de US rurais de dimenses mdias no tm electricidade (tabela 59) e a maioria dispe de electricidade de forma muito irregular. A Cooperao Norueguesa j implementou um programa para fornecer cerca de 150 sistemas de paneis solares para as unidades sanitrias rurais do Pas. Esto includos tambm o sistema de iluminao para as casas geminadas dos trabalhadores e uma geleira de 60 litros. Tabela 59. Disponibilidade de electricidade nas US de nvel primrio. Amostra de 884 US. Dados de 2000. US Total Dispem de % electricidade (1) Todas as US 884 288 33% US rurais, HR excludos 783 203 26% CS rurais, grandes (> 35 camas)* 40 34 85% CS rurais com 20-35 camas** 50 32 64% CS rurais, com menos de 20 camas** 57 24 42% CS rurais, sem internamento (tipo II) 272 69 25% PS rurais 264 44 17%
(1) completa, parcial, irregular, por rede, gerador ou paneis solares. * agora, HDs. ** agora CS rurais tipo I.

Um programa virado a garantir a disponibilidade de energia elctrica para todas as US da rede sanitria (excluindo os PS) deveria, em primeiro lugar, identificar as US que iro beneficiar de electricidade da rede (com base nos programas de expanso da Electricidade de Moambique para os prximos anos), e as US que, pelas suas dimenses e caractersticas, podero melhor usufruir de geradores elctricos; as outras podero utilizar paneis solares. Estas informaes poderiam ser levantadas por cada DPS interessada no programa. A instalao de paneis solares nas 150 US (4 sistemas, 2 na US e 2 nas residncias geminadas) apresenta um custo global, inclusive de assistncia tcnica, de USD 10.000 (e o projecto vale cerca de USD 1.500.000). A sua manuteno, aps os primeiros anos, custar, ao sistema de sade, com base numa estimativa preliminar, cerca de USD 250.000, aos preos correntes. Esta actividade deveria ser tarefa do Gabinete Tcnico Provincial ou regional. Um programa que pretendesse estender a instalao de paneis solares a 200 US perifricas iria cobrir a grande maioria dos CS II e III, a um custo inicial de 2.000.000, e levando a um aumento de custos 119

recorrentes/ano para o sector de manuteno, na ordem de USD 300.000-350.000 aos preos correntes. Uma parte de US poderia beneficiar de geradores elctricos, eventualmente junto a outras fontes de energia. A tipologia da aparelhagem mais apropriada, em termos de marcas, durao, manuteno, caractersticas e potncia, deveria ser identificada. Os custos em termos de manuteno e combustvel deveriam estar tambm previstos. As despesas seriam includas no captulo Manuteno e Reparao de Imveis e equipamentos (No 122005 e 122006) e no iriam a gravar o plano de despesas com o pessoal.

Telefonia mvel
O telefone celular que as DPSs pediram em beneficio dos quadros de direco e chefia, seria til para os clnicos, o pessoal do banco e o pessoal de urgncia (anestesista, instrumentista); como tal, poderia ser considerado um objecto de trabalho. Deve-se ter em conta o plano de difuso da telefonia mvel no Pas, que est aumentando rapidamente a sua cobertura. Poderiam ser dotados de telemvel todos os mdicos, anestesistas e instrumentistas que trabalham nos HRs. Os clnicos mais qualificados que trabalham nos CS distritais; o responsvel de enfermagem distrital. Estimativa de custos: Custo inicial (aparelho e baterias): USD 100. Custo recorrente: USD 120/ano. (considerando tambm a reposio de telemveis avariados). Dotar de telefone celular 800 tcnicos de sade, fora de Maputo; custo inicial: USD 80.000. Custo anual: 96.000 USD.

Bolsas de estudo para filhos de trabalhadores que vivem no meio rural

A atribuio de bolsas para os filhos uma exigncia legtima para os profissionais que prestam servio no meio rural, permitindo aos filhos a continuao dos estudos, em regime de internado, onde houver escolas secundrias e universidades. Eis, portanto, uma outra rea onde a criao de um fundo ad hoc seria necessrio. De princpio, poderiam ser privilegiados os alunos com as melhores classificaes. Falta informao sobre as possibilidades de internado e seu custo em cada Provncia. Vagas no internado das instituies de formao da sade poderiam serem eventualmente aproveitadas pelos filhos dos funcionrios colocados em US perifricas.

Subsidio de renda de casa

Um fundo que permita subsidiar a renda de habitao, iria minimizar a falta de casas do MISAU, sobretudo nas cidades e nas sedes distritais. A proposta seria criar um fundo para tal, a ser gerido pelas DRH provinciais. Os tcnicos de sade nomeados e colocados poderiam beneficiar do fundo, com base no seu nvel profissional. Em geral, o pagamento deste subsdio seria mais apropriado para funcionrios do SNS colocados em centros populacionais mdio-grandes, com possibilidades de aluguer de casas. O bnus de aluguer poderia ser de: USD 50 mensais para tcnicos de nvel bsico e mdio. USD 100 mensais para tcnicos de nvel superior e especializado. Seria atribudo sempre que o funcionrio no possusse uma habitao de sua propriedade e o esposo/a no beneficiasse de casa de servio. Caso beneficiem deste esquema 100 tcnicos de nvel superior e 500 de nvel bsico e mdio, o custo anual seria de USD 360.000. Esta proposta complementaria a construo de habitaes para trabalhadores e a criao de sistemas de crdito de habitao prpria. Este fundo deveria ser integrado na alnea fundo para habitao.

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Formao Contnua e bolsas de estudo

A participao em cursos de FC, no Pas e no estrangeiro, de diferentes durao e enfoque foi considerada pela maioria das DPSs como uma exigncia dos trabalhadores. A implementao destas actividades, de modo a beneficiar equitativamente um nmero cada vez maior de funcionrios, sobretudo os que trabalham em situao de isolamento, est ligada s capacidades de programao dos sectores de FC, a nvel central e provincial.
Outro (solicitado pelos trabalhadores) Televiso individual e colectiva com parablica (clubes e crculos recreativos). No futuro, a abertura e difuso de crculos sociais para funcionrios da sade (ou em conjunto com outros sectores do Estado), poder ser bem vinda; os fundos locais adquiridos atravs da receita poderiam ser destinados a esta finalidade. Carros e motas para abate. A entrega de motas e viaturas destinadas ao abate, aos trabalhadores de sade, assim como foi pedido pelas DPSs, no recomendvel, por bvias razes de segurana rodoviria nas estradas. Facilidades para aquisio de bens tais como vesturio, produtos alimentares, etc. conforme proposta das DPSs. O MISAU deveria adquirir bens a preos de armazem e vend-los sem lucro aos dependentes. No fcil dentro do actual sistema econmico, a no ser que o MISAU venda os produtos a custos inferiores ao valor da compra. No aconselhvel (mais simples seria oferecer um bnus monetrio aos funcionrios).

Actividades
Discutir as propostas de incentivos nos grupos de trabalhos que envolvem o MISAU e seus parceiros internacionais de forma a encontrar as solues aceitveis, recalcular os custos, avaliar a sustentabilidade a longo prazo, definir as modalidades de pagamento

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Perspectivas de reforma
As propostas da Anlise Funcional inscrevem-se no debate da reforma do sector pblico, no sentido de tornar mais eficientes e modernas as prticas de gesto dos recursos humanos, e, desta forma, melhorar a qualidade dos servios. Contratao de Prestadores de Servio dentro do SNS. A opo de contratar entidades legalmente definidas responderia situao existente no que diz respeito ao que est acontecendo em alguns dos maiores hospitais do Pas, podendo implicar um relacionamento directo das unidades do SNS com o MISAU, atravs de acordos contratuais, que definiriam os servios a prestar em termos qualitativos e quantitativos. Isto poderia proporcionar uma delegao real das competncias, com ganhos de eficincia no uso alocativo dos fundos (contracting in). Problema crtico a falta de competncias administrativas e de gesto, que devem ser identificadas, sem considerar as zonas cinzentas, em relao ao uso dos fundos das Clnicas Especiais do HCM. Numa primeira fase, tende-se a treinar o pessoal clnico (mdicos, enfermeiros, tcnicos de medicina) com funes administrativas; em seguida, dever aumentar o nmero dos profissionais administrativos e de gesto. Em definitivo, tratar-se- de acompanhar os desenvolvimentos ocorridos nesta ltima dcada, procurando formas e solues transparentes e equitativas e reforando um papel de controlo e normatizao por parte do MISAU, dentro dos objectivos da reforma, que esteve at ao momento em falta. Contratao de ONGs. Se o papel crescente das ONGs estiver bem regulado, estas entidades podem ser consideradas um recurso adicional, pois tornam mais flexvel o mercado do trabalho, o que, na ptica da descentralizao, se enquadra na delegao da prestao dos servios. Uma normativa geral para definir as relaes das ONGs com o MISAU , portanto, prioritria e dever ser concebida e elaborada nesta perspectiva. As ONGs devero realizar actividades concordadas, com base em metas e objectivos a serem avaliados periodicamente. O aumento do papel das ONGs como prestadoras de servios dever ser acompanhado pelo reforo progressivo das DPSs (e DDSs) nas capacidades de elaborao e gesto, monitoria e avaliao dos contratos (contracting out). Em relao ao pessoal pago pelas ONGs, no se devem esquecer as garantias de que beneficia o pessoal do quadro (segurana do posto de trabalho, relativa lassido disciplinar) em relao ao do sector privado. Normatizao das actividades privadas em ambiente pblico. urgente normatizar a actividade privada, em particular no que se refere aos mdicos especialistas, servios de diagnstico e laboratoriais no meio pblico. Deve-se preparar um esquema contratual que permita dividir os custos entre os especialistas e a autoridade hospitalar, garantindo o pagamento das despesas para materiais e equipamentos, a compensao pelo tempo gasto pelos prestadores dos servios pblico, a utilizao do espao pblico, de camas, etc.. A normativa ter que ter em conta critrios de redistribuio de recursos financeiros em beneficio do sistema de sade e, por trmite deste, dos seus utlizadores mais pobres. Reforo do sistema de legalidade. Deve-se comear a responsabilizar o pessoal de sade para os actos mdicos praticados, comeando pelo pessoal tcnico de nvel mais elevado, e agilizar os procedimentos de represso e perseguio dos actos ilegais e criminosos. Criao de um Sistema de Regulao Profissional. necessrio estabelecer uma comisso para definir um Corpo de Regulao Profissional para os profissionais de sade de forma a melhorar o padro de qualidade e a responsabilizao dos tcnicos. A instituio tomar as decises relativas s ms prticas profissionais, aprovao das qualificaes tcnico-profissionais dos elementos licenciados no estrangeiro, dos cursos de formao para sade dentro do Pas e outro. Nesta ptica, torna-se tambm necessrio separar as funes diferentes (e potencialmente em conflito) de formador, empregador, implementador e juiz das instituies do MISAU. Sugere-se a que a agncia seja independente, nica e sub-dividida em departamentos para cada categoria de profissionais (mdicos, enfermeiros, radiologistas, farmacuticos, etc.). A agncia dever empregar um nmero mnimo de pessoal (secretariado, licenciados em direito em tempo parcial), baseando-se para o seu trabalho sobre a consulta de profissionais experientes e estimados em cada sector da profisso. Actuao de mecanismos mais flexveis de gesto do pessoal a partir das USs e DDSs. Na perspectiva de delegar maiores poderes de deciso quanto alocao dos recursos s instituies subalternas do SNS, 122

deveriam ser gradualmente revistas as normas que regulam a abertura de novos postos de trabalho, baseadas, actualmente, num sistema rigidamente centralizado (disponibilidade por provncia definidas a nvel central, com um critrio incrementalista) e burocratizado (contratos pblicos selados pelo governador). Os postos de trabalho seriam abertos nas USs, com base em coeficientes determinados, entre os quais teriam maior peso os critrios das equipas mnimas do DM 127/2002, a produtividade do pessoal, as condies de acesso e a poltica de expanso dos servios. Assim, as vagas seriam definidas para cada US. No contexto actual, em que o salrio segue o trabalhador e no a vaga, uma transferncia reduz o fundo de salrios da US. A situao favorece tambm abusos (por ex., pessoal que assume novas funes, pagas por agncias externas, sem ser desvinculado pelo MISAU). Estatuto autnomo dos funcionrios do SNS. O enquadramento do pessoal do SNS como pertencente ao Quadro da Funo Pblica deveria ser revisto, de forma a garantir um Estatuto Autonomo prprio. Esta seria a pr-condio indispensvel, tanto para permitir uma maior fllexibilidade na poltica salarial,205 assim como para desenvolver novas formas nas relaes laborais. Trata-se de um assunto de grande complexidade, para cuja anlise seria necessria uma equipa ad hoc de experts internacionais e nacionais, para elaborar a proposta com o novo cenrio e as normas, um ambiente poltico favorvel, dentro e fora do MISAU (lobbies na Assembleia da Repblica) e um dilogo prolongado entre as partes, atravs de uma comisso mista (MISAU, MPF, MAE). Formas flexveis de contratao de pessoal. Prope-se experimentar formas de contratao a tempo determinado e a partir das prprias USs (e/ou DDSs), utilizando fundos a gesto descentralizada (quais o Fundo Comum Provincial). Nveis salariais sensivelmente mais elevados deveriam ser consentidos para funcionrios com contractos a termo, que no beneficiam da segurana de trabalho garantida pela funo pblica. Resoluo das questes administrativas e organizacionais que envolvem outros sectores do Executivo. Os problemas que dizem respeito ao processo de nomeaco do pessoal, sistema de informao do pessoal e salrios devem ser solucionados dentro da Reforma do Sector Pblico , atravs da UTRESP. Dilogo com os rgos de poder local sobre o uso dos recursos disponibilizados a nvel local. O aspecto mais sensvel do processo de reforma a devoluo dos poderes de deciso aos rgos locais, porque: 1) as estruturas locais so fracas, como em muitos Pases de baixo rendimento,206 2) Quase no existem capacidades de angariao de fundos a nvel local e, portanto, os financiamentos provm inteiramente dos OCs atravs das DPPF. 3) No h competncias administrativas e de gesto locais; 4) existem fortes potencialidades de conflito entre os OCs e os rgos de emanao central. 5) a nvel local que devem ser encontradas formas de dilogo e colaborao com os poderes autrquicos. Por fim, em pases como Moambique, as prioridades de sade so estabelecidas num processo top-down, e recomendadas na base de anlises tcnicas.207 O debate pblico, com a interveno da sociedade civil (na realidade, ONGs que dependem de financiamentos internacionais, inclusiv ONGs estrangeiras), a participao comunitria no pode ser considerada to importante, considerando a exiguidade dos recursos financeiros disposio (cerca de 10-12 USD por ano por pessoa), o que limita grandemente as opes de escolha fora das prioridades estabelecidas a partir das doenas de maior impacto epidemiolgico e das intervenes de custo menor. Na prtica, no seria mais do que confirmar as escolhas j efectuadas pelos responsveis ao topo.

A proposta salarial de Alves Pereira, cit., que procurava reduzir os escales salariais e melhorar e descomprimir os salrios, foi indeferida. De acordo com a proposta, e com base nos dados do Departamento de Planificao e Gesto da DRH, os fundos necessrios para o pagamento dos salrios de base iriam aumentar em cerca 151%.205 Deveriam ser revistos todos os critrios de pagamento de subsdios (risco, bnus especial, etc.) que actualmente beneficiam categorias particulares de funcionrios de sade. Considerando que o sistema teria privilegiado os tcnicos de sade de nvel mais elevado, o impacto oramental teria sido maior nos anos sucessivos, com o ingresso no sistema de um nmero substancial de profissionais mdios, especializados e licenciados. 206 Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. Health System Decentralization. Concepts, Issues and Countries Experience, Geneva WHO, 1990 207 World Bank. Investing in Health: World Development Report 1993, New York: World Bank, 1993.

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A mudana das formas de trabalho primeiro um assunto poltico, e s secundariamente torna-se uma questo tcnica. Aumentar a flexibilidade no trabalho significa perder, em curto prazo, privilgios, status e seguranas psicolgicas, e suscitar provavelmente reaces nos funcionrios do SNS para receber compensaes salariais justas e adequadas. indispensvel o envolvimento de todas as partes, a comear pelas associaes profissionais (in primis, mdicos e enfermeiros).208 A reforma apresenta fortes potencialidades de conflito; contudo, a sociedade Moambicana est direccionada, por cultura e tradio, a procurar consensos e evitar a confrontao. Dever-se- dispor de novos mecanismos financeiros e de gesto, e isto envolve outros sectores no MISAU (DAG, DNS/DAM) e do AdE (MPF, MAE). A reviso das normativas e procedimentos dever acompanhar a criao das competncias necessrias no MISAU, nas DPSs e nas outras instituies do Estado envolvidas no assunto.

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Rigoli F, Dussault G The Interface between sector reform and human resources in health Human Resources for Health 2003, 1:9, BioMed Central Ltd.

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