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Le polytraumatis
Dr MS Mebazaa Pr Agrg en Anesthsie Ranimation Objectifs ducationnels :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dfinir le polytraumatisme. Dcrire les mcanismes tiopathogniques. Expliquer les consquences physiopathologiques observes chez le polytraumatis. Dcrire la prise en charge pr hospitalire du polytraumatis. Dcrire la prise en charge hospitalire du polytraumatis. Dcrire les complications encourues par le polytraumatis. Dcrire la hirarchisation des gestes thrapeutiques chez le polytraumatis.

I. Introduction :
Dfinition : un polytraumatis prsente au moins deux lsions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital. Cette dfinition na pas dintrt pratique en urgence car elle suppose que le bilan lsionnel a dj t ralis et ne sintresse quaux lsions post-traumatiques immdiates sans tenir compte des complications volutives et de la gravit du mcanisme lsionnel. la phase initiale, un traumatis grave est un patient dont une des lsions menace le pronostic vital, ou dont le mcanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lsions existent. En largissant les critres dinclusion, le polytraumatis doit tre considr comme un patient :
ayant des lsions qui menacent dune manire patente ou latente le pronostic vital. ayant subi un traumatisme dont le mcanisme et la violence doivent faire rechercher de telles lsions.

Linteraction des consquences lsionnelles traumatiques est une des caractristiques du polytraumatis. Elle entrane :
Un effet de potentialisation : la gravit des lsions ne sadditionne pas, mais se multiplie par potentialisation de leurs consquences respectives. Un Effet doccultation : une lsion peut masquer une autre et tre lorigine dun retard diagnostic.

II. Etiopathognie :
1/ Les circonstances du traumatisme : Les accidents de la voie publique sont les plus grands pourvoyeurs de polytraumatiss dans notre pays (85%). Les plus exposs sont les pitons et les motocyclistes. Les autres causes sont reprsentes par les accidents de travail et par les accidents domestiques ou plus rarement par des actes de violence. 2/ Le terrain : Il sagit le plus souvent dhommes jeunes. Il faut souligner la gravit particulire du polytraumatisme chez le sujet g (dcompensation dune tare), et chez le jeune enfant (lsions multiples secondaires la projection). 3/ Distribution des lsions : Les lsions associes rencontres au cours dun polytraumatisme sont par ordre de frquence dcroissant :
Les lsions des membres et ceintures (50 70%), Les atteintes crnio-crbrales (40 60%), Les atteintes thoraciques (10 50%), Les atteintes abdominales (5 25%) et les atteintes vertbrales et/ou mdullaires (5 25%).

En fait plus que la frquence des lsions ou leur association, cest le risque dabsence de diagnostic initial complet qui doit tre vit par une dmarche clinique rigoureuse.

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III. Consquences physiopathologiques :


Le polytraumatisme est la phase initiale une sommation de lsions (crnio-crbrales, thoraciques, abdomino-pelviennes) immdiatement menaantes. Le pronostic durant cette phase tient la gravit directe des lsions post-traumatiques que vient majorer ltat de choc. Secondairement le pronostic est li la prsence de dfaillances viscrales ou linfection. 1 / Consquences circulatoires : Linsuffisance circulatoire aigu associe aux lsions tissulaires post-traumatiques ralise le tableau dtat de choc traumatique. Cet tat traduit lincapacit de lappareil circulatoire dassurer loxygnation adquate des tissus do hypoxie tissulaire. Celle ci constitue la lsion primaire au dcours dun polytraumatisme.
Linsuffisance circulatoire aigu induit une redistribution des flux sanguins. Il se produit une vasoconstriction artriolaire priphrique (splanchnique, rnale et musculaire) dans le but de maintenir une perfusion crbrale et coronaire. Cette vasoconstriction entrane des souffrances tissulaires majeures en particulier au niveau du territoire splanchnique.

Les lsions tissulaires ischmiques majores par le traumatisme lui-mme entranent la libration de mdiateurs lorigine de dfaillances viscrales svres. Les consquences de lhypovolmie et de lhypoxie, non traites, conduisent vers laggravation de lacidose et des troubles de lhmostase. A ces signes il faut souligner les effets nfastes de lhypothermie sur lacidose et les troubles de lhmostase. Le choc traumatique volue en deux phases compense et dcompense susceptible de conduire la mort par dfaillance polyviscrale malgr la ranimation. Ces notions physiopathologiques rcentes ont modifi lapproche thrapeutique du polytraumatis. En effet on insiste actuellement sur :
La restauration du transport en 02 et la correction de la perfusion tissulaire pour allger la dysfonction mtabolique cellulaire. La lutte contre leffet nfaste de lacidose, la coagulopathie et de lhypothermie.

2/ Consquences respiratoires : Linsuffisance respiratoire aigu constitue avec la dfaillance circulatoire une menace vitale permanente non seulement la phase initiale mais aussi lors de lvolution dun polytraumatis. Linsuffisance respiratoire aigu peut avoir plusieurs tiologies :
Lsion des voies ariennes suprieures (par obstruction ou rupture), Lsions thoraciques (fracture costales, panchements pleuraux) ou pulmonaires (contusion pulmonaire ou syndrome de dtresse respiratoire aigu), Lsions du systme nerveux.

Ces lsions induisent et aggravent lhypoxie tissulaire. Lhypercapnie entrane une vasodilatation crbrale qui lve la pression intracrnienne et aggrave les lsions neurologiques. 3/ Consquences du traumatisme crnien : a/ Consquences locales : Elles sont lies lhypertension intracrnienne. Lors dun traumatisme crnien grave, lapparition dun nouveau volume li la prsence dun hmatome ou le dveloppement secondaire de ldme crbral entrane une augmentation de la pression intracrnienne qui peut exercer deux effets dltres majeurs :
une diminution de la pression de perfusion crbrale (PPC), un dplacement de la masse crbrale avec des lsions ischmiques du tronc crbral.

Le risque fondamental est lengagement crbral qui a pour consquences la mort crbrale et larrt cardio-respiratoire.

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b/ Consquences systmiques : Elles sont essentiellement respiratoires et circulatoires :


consquences ventilatoires sont lies essentiellement aux troubles de conscience : troubles de la commande centrale (tronc crbral), obstruction des voies ariennes par chute en arrire de la langue, perte des rflexes de protection, vomissements et rgurgitation. Ces consquences aggravent un traumatisme thoracique associ (potentialisation des lsions). consquences circulatoires : les lsions du tronc crbral saccompagnent frquemment dinstabilit tensionnelle pouvant majorer linstabilit hmodynamique.

IV. Prise en charge prhospitaliere :


La prise en charge du polytraumatis doit commencer idalement sur les lieux de laccident grce aux services mobiles durgence et de ranimation. Elle permettra, en effectuant un premier bilan lsionnel, une orientation correcte du patient vers la structure hospitalire la plus adapte. Il est alors possible de prparer lavance le matriel ncessaire une prise en charge rapide du polytraumatis, et de prvenir les intervenants potentiellement concerns par larrive de ce patient. A. En labsence dquipe spcialise : Cest la situation du secouriste ou du mdecin sans aucun matriel adapt. La situation se rsume alors en trois mots : protger, alerter, secourir. 1. Protger : Il faut viter un nouvel accident en balisant les lieux de laccident. 2. Alerter : Le rgulateur des structures adaptes (SAMU, Pompiers) doit tre alert, il faut lui prciser :
Le lieu, le type et lheure de laccident, Le nombre et ltat de gravit apparent des blesss, Lexistence dune situation particulire (incarcration, ) ncessitant une intervention spcialise.

3. Secourir :
En assurant des gestes lmentaires du secouriste : position latrale de scurit, immobilisation de laxe crne-rachis cervical, rchauffement par couverture, compression manuelle dune hmorragie externe. En cas de mort apparente : assurer une ventilation par bouche bouche aprs dsobstruction pharyngo-larynge et raliser un massage cardiaque externe.

B. Rle de lquipe mdicale spcialise : 1/ Assurer les premiers gestes durgence : Laxe crnio-rachidien sera maintenu en rectitude en permanence, notamment pendant lexamen ou la dsincarcration du traumatis. Ces premiers gestes durgence seront effectus simultanment par plusieurs personnes en mme temps que le bilan lsionnel initial. a/ Prserver la fonction respiratoire : Il faudra assurer la libert des voies ariennes suprieures en ralisant une dsobstruction pharyngo-larynge. Loxygnation au masque (O2 pur 8 l/mn) sera souvent ncessaire pour amliorer lhmatose. En cas de mort apparente ou darrt respiratoire il faudra intuber et assurer une ventilation assiste. Un pneumothorax compressif suffocant responsable dune dtresse respiratoire aigu sera drain. b/ Prserver la fonction circulatoire : Mise en place de deux voies dabord dans des veines priphriques de gros calibre. Perfusion par un solut macromolculaire associ des soluts cristallodes dans les 20 premires minutes par exemple. Pansement compressif dune hmorragie externe.

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2/ Effectuer un bilan lsionnel initial : a/ Lsions crnio-encphaliques : Evalues par le score de Glasgow, bas sur lvaluation de trois items : ouverture des yeux (E), rponse verbale (V) et rponse motrice (M). Score de Glasgow :
Ouverture des yeux Spontane Au bruit A la douleur Jamais 4 3 2 1 Rponse verbale Cohrente Confuse Inapproprie Incomprhensible Rien 5 4 3 2 1 Meilleure rponse motrice A la commande Oriente Evitement Flexion strotype Extension strotype Rien 6 5 4 3 2 1

Le coma correspond des scores de 3 7. Les scores infrieurs 9 sont de mauvais pronostic. Il est galement utilis pour le tri des blesss en urgence. b/ Lsions respiratoires : A linspection, rechercher les signes dinsuffisance respiratoire : cyanose, dyspne, sueurs, tirage et une respiration paradoxale tmoin dun volet thoracique. Localiser une plaie, en particulier soufflante. Par la palpation, mettre en vidence une crpitation sous-cutane signe demphysme souscutan, une douleur voquant une fracture de cote. La percussion et lauscultation la recherche de signes en faveur dun pneumothorax ou dun hmothorax. c/ Lsions circulatoires : Runir les signes dun tat de choc hmorragique : pleur, tachycardie, marbrures cutanes, chute tensionnelle parfois longtemps masque par la raction adrnergique se traduisant surtout par une hmodynamique instable (tachycardie persistante, pression artrielle systolique < 90 mm de Hg) malgr le remplissage vasculaire. Lorigine de ltat de choc peut tre secondaire soit une hmorragie externe de diagnostic facile, soit une hmorragie interne (lorigine abdominale est la premire tre suspecte). Lauscultation cardiaque et des axes vasculaires, ainsi que la palpation des pouls priphriques doit tre systmatique. d/ Lsions rachidiennes : Tout polytraumatis dans le coma est suspect dtre porteur de lsions rachidiennes jusqu preuve radiologique du contraire e/ Lsions abdominales : Lexamen abdominal dun bless dans le coma est trs difficile. Seule la prsence dune matit dclive signe la prsence dune lsion intraabdominale. Mme chez un bless conscient, lexamen abdominal initial est peu fiable et sert surtout dexamen de rfrence. f/ Lsions des membres et des ceintures : Fractures et luxations sont de diagnostic facile devant une dformation vidente et impotence fonctionnelle dun membre. Une ouverture cutane doit tre recherche de principe. La palpation des pouls distaux et lexamen neurologique doivent tre systmatiques la recherche dune lsion vasculo-nerveuse. 3/ A lissue de ce bilan et des premiers gestes : Le patient est immobilis avec mise en place dune minerve, dun matelas-coquille, rchauff. Des pansements antiseptiques sont poss sur les plaies, ventuellement compressifs si saignement abondant. Le bilan des lsions et de la thrapeutique effectue sont consign par crit.

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4/ Le transport est organis : En contact avec le rgulateur du SAMU, celui-ci se chargera de trouver un centre daccueil adapt au bless. Il se fera sous surveillance clinique et monitorage pour apprcier les fonctions cardio-circulatoire, respiratoire et neurologique.

V. Prise en charge hospitalire du polytraumatis :


Cest au moment de laccueil du traumatis quune dcision importante doit parfois tre prise : conduire directement le patient au bloc opratoire sans bilan supplmentaire. Cette dcision doit tre prise lorsque ltat hmodynamique est critique malgr la ranimation et que la cause de la dtresse circulatoire est vidente. En dehors de ces cas extrmes lvaluation de ltat du polytraumatis son admission lhpital ncessitera un nouveau bilan plus complet clinique, biologique et radiologique, par le chirurgien et le ranimateur. La ranimation et la surveillance sont poursuivies lors de lexamen clinique. A. Bilan clinique : 1/ Interrogatoire : Du patient et dfaut, de lentourage et de lquipe de ramassage. On se renseignera sur : a/ Les circonstances de laccident : Le lieu, heure et circonstances de laccident (dclration importante, incarcration, jection). b/ Les antcdents du bless : ge du bless, ses antcdents mdico-chirurgicaux, les mdications en cours, lheure du dernier repas ainsi que lheure de la dernire miction. c/ Renseignements cliniques : Ces renseignements sintressent la collecte des lments du bilan lsionnel initial, la nature du transport et aux mdications administres. 2/ Indication dadmission en unit de ranimation : Ladmission du patient en ranimation est dcide en fonction de lvaluation clinique des fonctions vitales, de la conscience, du mcanisme du traumatisme, de la svrit des lsions, de lge et des antcdents du patient. a/ Evaluation du mcanisme de laccident : b/ Evaluation de la svrit des lsions : Ladmission simpose face lun de ces 4 types de lsions :
Plaie pntrante du thorax, de labdomen, du cou ou de la face Deux fractures ou plus des os longs Brlures > 15% de la face ou des voles ariennes Traumatisme ferm du thorax avec volet parital.

c/ Evaluation de lge et des antcdents : Ladmission simpose pour les blesss ayant des antcdents cardio-respiratoires. 3/ Prise en charge du risque vital : Elle seffectue dans la salle de dchoquage Les objectifs de cette prise en charge initiale sont :
De normaliser lhmatose et de stabiliser ltat hmodynamique. Dorienter les examens complmentaires de la deuxime priode.

a/ Les soins respiratoires : Un pneumothorax suffoquant sera drain au mieux aprs avoir ralis une radiographie du thorax, sans dplacer le bless du brancard. La prise en charge de la dtresse respiratoire passe par une intubation trachale avec ventilation dindication large. Lassistance respiratoire est indique devant :
Une dtresse respiratoire. Un Glasgow Coma Score (GCS) < 8. Etat de choc hypovolmique. En prvision dune intervention chirurgicale.

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b/ Les soins cardio-vasculaires : La mise en place rapide de deux cathters courts et de gros calibre (16 ou 14 Gauge) dans le rseau priphrique est systmatique. En cas dchec, la voie veineuse fmorale est la plus sre. Le traitement de la dtresse circulatoire implique un remplissage vasculaire. La perfusion de grands volumes favorise la survenue dune hypothermie qui doit tre prvenue efficacement par lutilisation dun rchauffeur.
Ltat de choc (PAS < 85 mmHg) malgr expansion volmique est plus souvent secondaire un choc hypovolmique (80 %des cas), ou un choc obstructif (19% des cas : tamponnade sanguine ou gazeuse)

Lorigine de lhypovolmie est thoracique isole dans 5% des cas, dans 20% des cas elle est secondaire un hmopritoine et/ou un hmatome rtropritonal. Lestimation du saignement lors dune fracture dpend du sige de la lsion. Estimation de lhmorragie lors dune fracture Lsion Fracture dune cte Fracture dune vertbre, de lavant bras Fracture de lhumrus Fracture du fmur Fracture du bassin 4/ Nouvel examen clinique :
Lexamen clinique ne peut tre fait qu partir du moment o les dtresses circulatoires et ventilatoires sont corriges. Le traumatis doit tre compltement dshabill afin de bnficier dun examen clinique complet, lexamen neurologique est particulirement important, il compar lexamen initial et sert comme rfrence ultrieure (Glasgow Coma Score, ractivit pupillaire). Il permet de confirmer certaines lsions, dengager les thrapeutiques adaptes et de dtecter lapparition de nouvelles lsions ou lexistence de lsions initialement passes inaperues.

Saignement 125 ml 250 ml 1000 ml 2000 ml 500 5000 ml

5/ Les examens complmentaires : Ils sont raliss systmatiquement et obtenus idalement dans la premire heure. a/ Bilan biologique : Il se limite aux examens requis en vue dune transfusion chez le sujet instabe. Au minimum :
Groupe sanguin ABO et Rhsus. Numration formule sanguine, numration des plaquettes Taux de prothrombine. Ionogramme sanguin avec azotmie et cratinmie. Glycmie.

Au moindre doute :
Gaz du sang : si traumatisme thoracique ou signe dinsuffisance respiratoire pour apprcier lhmatose et adapter la ventilation mcanique. Limportance de lacidose mtabolique initiale a une valeur pronostique. Le dosage des lactates permet dapprcier lhypoxie tissulaire et a un intrt pronostique Amylasmie : en cas de traumatisme abdominal. Troponine I la recherche dune contusion myocardique

b/ Bilan radiologique : Seront systmatiquement effectues : Radiographie du thorax de face : recherche un pneumo ou hmothorax, lsion pulmonaire ou diaphragmatique, largissement mdiastinal ou pneumomdiatin. Traumatisme crnien avec signe clinique dengagement crbral : tomodensitomtrie crbrale sans injection de produit de contraste demble pour liminer un hmatome extradural pouvant ncessiter une chirurgie urgente.

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Radiographie du rachis cervical de face et profil Radiographie du bassin de face : recherche une lsion osseuse faisant suspecter une complication urinaire ou vasculaire, ou un enfoncement du toit du cotyle. Echographie abdominale : remplace de plus en plus la ponction lavage du pritoine dans le dbrouillage initial des lsions abdominales puisque elle permet une bonne analyse des organes pleins et une dtection dune faible quantit dpanchement liquidien. Elle doit rpondre deux questions : existe-t-il un panchement pritonal ou une lsion dun viscre plein ? Ponction lavage du pritoine dfaut dchographie abdominale. Juge positive si :

Aspiration de sang (> 10 ml) ou prsence de GR > 100 000/ml

Prsence de GB > 500 /ml Dosage des amylases > 2000 UI/ml Prsence de bile, de particules alimentaires Electrocardiogramme : garde son intrt dans le diagnostic de la contusion

myocardique. Les dcalages du segment ST ont la meilleure valeur diagnostique.

B. Au terme de cette premire priode :


1/ Parfois laggravation rapide de ltat clinique impose des gestes thrapeutiques immdiats : a/ Aggravation neurologique : signes en faveur dun hmatome extradural. b/ Instabilit hmodynamique malgr la ranimation : Elle impose, en fonction du bilan tiologique rapide initial une : Laparotomie le plus souvent Exploration et rparation dune plaie artrielle Thoracotomie : celle-ci est ralise dextrme urgence devant : o un hmothorax massif (> 1500 ml) et volutif (> 150 ml/h) o un arrt cardio-respiratoire aux urgences pour clamper laorte, dcomprimer le pricarde (Tamponnade) et effectuer un massage cardiaque interne. Embolisation artrielle dans certains cas : hmorragie massive pelvienne dans les fracas du bassin. c/ Syndrome pritonal :il impose la laparotomie en urgence. 2/ Le plus souvent la surveillance permet de dpister : a/ Les lsions crnio-encphaliques : Un processus expansif intra-crnien ncessite une vacuation en milieu neurochirurgical. Lhmatome extradural voqu cliniquement est confirm par la tomodensitomtrie. Cet examen est indiqu pour un traumatisme crnien dans le cadre dun traumatisme grave sil existe une altration de la conscience (GCS<8), des signes neurologiques focaux, une plaie crnienne avec ou sans fracture du crne. Il faut rpter un scanner crbral au bout de 48 heures, la recherche dune lsion expansive intra-crbrale dapparition retarde b/ Lsions faciales : Oculaires, elles ncessitent un avis spcialis, notamment en cas de plaie pntrante. Une otorragie ncessite une otoscopie pour diffrencier plaie du conduit auditif externe et autres lsions internes. Une luxation dentaire complte mrite une reposition en urgence en milieu spcialis.
Les plaies du crne et de la face peuvent tre trs hmorragiques ou trs tendues et ncessiter suture sous anesthsie ou proches dlments nobles (il, canal lacrymal, nerf et artre faciale) ce qui ncessite une exploration attentive, ventuellement sous anesthsie.

c/ Lsions thoraciques : Au dcours de la surveillance, apprcier les signes dinsuffisance respiratoire : cyanose, dyspne, sueurs, tirage. Rechercher une respiration paradoxale tmoin dun volet thoracique.

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Les lsions les plus frquentes sont reprsentes par les pneumo et/ou hmothorax qui ne sont que le reflet de lsions sous-jacentes paritales, pulmonaires ou mdiastinales. Lsions paritales : reprsentes par les fractures de ctes et les fractures du sternum. Lsions pulmonaires : les contusions et les plaies pulmonaires ont un retentissement clinique variable suivant leur tendue et ltat cardio-pulmonaire pralable. Lsions mdiastinales : Rupture tracho-bronchique ncessitant un traitement chirurgical. Lsions aortiques de diagnostic difficile. d/ Lsions abdomino-pelviennes : Les hmorragies intra-pritonales : En labsence de signes vidents dhmopritoine, la dtection de lsions intra-abdominales est base sur la surveillance clinique (tat hmodynamique) et sur les examens complmentaires essentiellement lchographie et le scanner. Devant des blesss comateux, en tat dthylisme aigu, paraplgiques ou ventils lexamen abdominal est pauvre ou trompeur, interdisant toute surveillance clinique correcte. Le risque est alors de mconnatre une lsion traumatique peu hmorragique ou une rupture intestinale. Chez le polytraumatis conscient, lassociation dautres lsions (fractures de ctes, du bassin, traumatismes du rachis et contusions de la paroi abdominale) peut tre cause de douleurs et de contracture abdominale rendant difficiles le diagnostic et linterprtation des signes paritaux. Il est donc ncessaire de recourir des examens complmentaires (chographie, TDM) la recherche dun panchement intra-pritonal. Les lsions splniques, hpatiques et msentriques reprsentent plus de 80% des hmorragies intra-pritonales. Les hmorragies rtro-pritonales : sont essentiellement reprsentes par : Lsion rnale : UIV et angioscanner feront un diagnostic lsionnel prcis. Fractures du bassin avec lsion vasculaire : artriographie et embolisation. Fractures du rachis lombaire. Les lsions vsico-urtrales : Une miction normale limine toute lsion vsicale ou urtrale. Une miction anormale ou lexistence de signes hypogastriques vocateurs contre-indiquent formellement la pose dune sonde urinaire. Deux diagnostics sont voqus : Rupture vsicale : Rupture urtrale. e/ Lsions du rachis : Tout polytraumatis dans le coma est porteur de lsions rachidiennes jusqu preuve radiologique du contraire. Une vasoplgie peut expliquer une hypotension artrielle lors dun traumatisme du rachis. f/ Lsions des membres : Elles sont en gnral de diagnostic facile. Il faudra rechercher en particulier :
Une ouverture cutane dans les fractures. Une luxation. Une atteinte vasculo-nerveuse.

g/ Certains gestes sont raliss systmatiquement : La prvention du ttanos devant toute plaie. Lantibiothrapie devant :
Une fracture ouverte. Toute plaie crnio-crbrale ou oculaire.

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VI. Stratgie de la prise en charge chirurgicale :


Il est difficile de dfinir une stratgie simple applicable tous les polytraumatiss. Nanmoins, il est possible de dgager quelques grands principes permettant de guider la prise en charge thrapeutique. Parmi ces principes, deux dominent :
Traiter en premier lieu la dtresse ventilatoire puis la dtresse circulatoire et enfin la dtresse neurologique. La lsion qui engage le pronostic vital prime sur celle qui engage le pronostic fonctionnel.

A. Principes thrapeutiques : Traiter toutes les lsions si possible, dans le mme temps opratoire par plusieurs quipes, en sachant quil faut limiter le temps opratoire. Du fait de la coexistence de lsions multiples, ce traitement nest pas adapt aux polytraumatiss car il ncessite des mthodes de rparation longues et complexes chez un bless choqu et prsentant un saignement provenant de plus dune source. Dans ces cas, le traitement a pour objectif le sauvetage du bless qui est hypotherme, acide et prsentant des troubles de lhmostase. Ce traitement doit assurer lhmostase et rtablir les fonctions vitales. La rparation dfinitive des lsions est entreprise secondairement sur un bless bien ranim et stabilis. B. Gravit des lsions : 1/ Les urgences extrmes : a/ Hmatome extra-dural expansif : Il est traiter en premier vu le risque dengagement crbral. b/ Epanchement pleural compressif avec dtresse respiratoire aigu. c/ Hmorragie intrapritonale : On ralise une laparotomie dhmostase. Les lsions splniques seront traites par une splnectomie. Le traitement des lsions hpatiques consistera raliser lhmostase et la bilistase ; si ces lsions sont graves, lhmostase sera assure par le tamponnement du foie par de grandes compresses cest le "packing". Les hmatomes rtropritonaux non expansifs doivent tre respects. d/ Hmothorax abondant : La thoracotomie sera indique en urgence quand la pose, le drain thoracique ramne plus de 1500 ml de sang ou si le dbit du drain est > 150 ml/h pendant 3 heures. e/ Rupture de listhme aortique. 2/ Lsions vitales traites aprs lextrme urgence : Lsion dun organe creux intra-pritonal. 3/ Les urgences fonctionnelles :
Les luxations. Stabilisation et fermeture des fractures ouvertes.

4/ En fonction de ltat du patient et de la dure des gestes chirurgicaux : Lsions du rachis avec troubles neurologiques et le traitement des fractures du fmur. En cas dimpossibilit, un traitement dattente sera institu : immobilisation provisoire pour les lsions rachidiennes (minerve, pltre) ou traction pour les fractures du fmur. C. Seront traites dans un deuxime temps :
Soit parce que le diagnostic nest fait que secondairement ou quil est possible dattendre quelques

heures. Les ruptures tracho-bronchiques. Les lsions des viscres creux avec pritonite. Les lsions instables du rachis sans signes neurologiques. Les lsions urinaires : rupture vsicale. Les plaies oculaires.

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D. Enfin certaines lsions peuvent attendre plusieurs heures voire jours : Les fractures fermes des membres en dehors des fractures du fmur. Les fractures stables du rachis sans signes neurologiques. Les fractures faciales sans signes neurologiques. Les ruptures de lurtre. E. Hirarchisation des gestes : Par ordre de priorit : 1/ Scuriser dabord le thorax : 2/ Trpaner un hmatome extra-dural. 3/ Raliser une laparotomie ou thoracotomie dhmostase : 4/ Traiter une urgence fonctionnelle.

VII. Surveillance :
Elle sera clinique, biologique et radiologique. Elle permet de dpister lapparition de complications secondaire. 1/ Complications prcoces : Hmatome extra-dural rvlation tardive Lsion cardiaque rvle par un hmopricarde. Rupture du diaphragme suspecte essentiellement devant une opacit basi-thoracique mal systmatise. Elle sera confirme par les opacifications digestives et par lchographie. Rupture en deux temps dun hmatome sous-capsulaire hpatique ou splnique rvl par un tableau dhmorragie interne. Atteinte duodno-pancratique : tableau pritonal secondaire une perforation duodnale ou une pancratite aigu, ou se rvler par un tableau de suppuration profonde (perforation de la face postrieure duodnale). Pritonite par perforation ou ncrose dorgane creux secondaire une lsion msentrique. 2/ Complications secondaires : a/ Les complications infectieuses : La prvention des complications infectieuses au niveau des lsions traumatiques est lie la prcocit de ladministration dantibiotiques. b/ Complications respiratoires : Lencombrement bronchique, latlectasie doivent tre prvenus par des soins de kinsithrapie afin damliorer lhmatose. Mais il faut lutter contre la survenue dun SDRA, dramatique, en assurant une hmatose correcte et en vitant linflation hydrique. c/ Les complications thrombo-emboliques : Les traumatismes sont des situations haut risque de maladie thrombo-embolique. En dehors dune contusion hmorragique crbrale ou de troubles de lhmostase une prophylaxie par une hparine peut tre propose.

VIII. Conclusion :
Lamlioration du pronostic du polytraumatis repose sur une prise en charge continue et ininterrompue depuis les lieux de laccident. Elle repose sur lorganisation dune quipe mdicale multidisciplinaire et sur un plateau technique performant. De la prise en charge du risque vital en passant par ltablissement dun diagnostic lsionnel prcis et dune thrapeutique adapte jusqu la priode de rducation, chaque tape est importante pour ltablissement du pronostic du polytraumatis.