Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

Actualizacin tcnica del ONUSIDA

Marzo de 1999
Coleccin Prticas ptimas del ONUSIDA

1
Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

Panorama

Coleccin ONUSIDA de Prcticas ptimas El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) est preparando una serie de materiales sobre temas de inters relacionados con la infeccin por el VIH y con el SIDA, con las causas y consecuencias de la epidemia y con las prcticas ptimas en materia de prevencin y de asistencia y apoyo a los afectados por el SIDA. Para cada uno de los temas tratados en la Coleccin ONUSIDA de Prcticas ptimas se incluye por lo general un texto breve dirigido a los periodistas y los lderes de la comunidad (Punto de vista); un resumen tcnico de las cuestiones, los retos y las soluciones propuestos (Actualizacin tcnica); estudios de casos de todo el mundo (Estudios de casos de Prcticas ptimas); un conjunto de material grfico para exposiciones; y una lista de material fundamental (informes, artculos, libros, audiovisuales, etc.) sobre el tema. Estos documentos se actualizarn segn sea necesario. Las series Actualizacin tcnica y Punto de vista se publican en espaol, francs, ingls y ruso. Pueden obtenerse gratuitamente ejemplares sueltos de las publicaciones de la Coleccin de Prcticas ptimas pidindolos a los Centros de Informacin del ONUSIDA. Para localizar el centro ms cercano, consultar ONUSIDA en Internet (http:// www.unaids.org), ponerse en contacto con el ONUSIDA por correo electrnico (unaids@unaids.org), telefonear (+41 22 791 4651) o escribir al Centro de Informacin del ONUSIDA (20, Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza)

Las enfermedades oportunistas en los portadores del VIH son el producto de dos factores: la falta de defensas inmunitarias a causa del virus, y la presencia de microbios y otros patgenos en su entorno cotidiano. Entre las infecciones y enfermedades oportunistas ms frecuentes en el mundo figuran: Enfermedades bacterianas, como la tuberculosis (causada por Mycobacterium tuberculosis), las infecciones por el complejo Mycobacterium avium (CMA), la neumona bacteriana y la septicemia (envenenamiento de la sangre). Enfermedades protozoarias, como la neumona por Pneumocystis carinii (NPC), la toxoplasmosis, la microsporidiosis, la criptosporidiosis, la isosporiasis y la leishmaniasis. Enfermedades micticas, como la candidiasis, la criptococosis (meningitis criptococcica) y la peniciliosis. Enfermedades vricas, como las causadas por el citomegalovirus (CMV) y los virus del herpes simple y del herpes zoster. Neoplasias asociadas al VIH, como el sarcoma de Kaposi, el linfoma y el carcinoma de clulas escamosas. Una intervencin eficaz contra las enfermedades oportunistas requiere no slo el frmaco u otras terapias adecuadas para una afeccin mdica determinada, sino tambin la infraestructura necesaria para diagnosticarla, supervisar la intervencin y asesorar a los pacientes. Asimismo, el uso de frmacos y pruebas debe contar con el soporte de procedimientos apropiados de almacenamiento, manipulacin y administracin. El principal reto al elegir entre las intervenciones consiste en reducir la morbilidad y el sufrimiento de las personas afectadas sin sobrepasar la capacidad tcnica y financiera del sistema sanitario. Por desgracia, estas decisiones deben tomarse a menudo sin la ayuda de anlisis sistemticos de los beneficios y de la eficacia en funcin de los costos. Esto se debe en parte a las dificultades para recopilar la informacin necesaria para calcular los costos, pero tambin a los problemas para comprender o cuantificar otros beneficios distintos de la mejora en la calidad de vida a corto plazo. En las zonas con recursos muy escasos, debera darse prioridad a las necesidades sanitarias compartidas por la mayora o la totalidad de la poblacin, incluidos los que estn infectados por el VIH. Ejemplos al respecto son los frmacos para aliviar el dolor en los pacientes terminales, como los afectados por el SIDA, o en los que padecen tuberculosis. En muchos pases, los medicamentos para tratar y prevenir la tuberculosis tienen una gran utilidad general para la sociedad porque: a) benefician a individuos afectados por las dos epidemias (de VIH/SIDA y de tuberculosis); b) tienen una eficacia demostrada, y c) son relativamente baratos teniendo en cuenta el nmero de personas que pueden beneficiarse. Slo unos pocos sntomas y enfermedades oportunistas, como la candidiasis orofarngea y vaginal, el herpes simple y el herpes zoster, pueden tratarse eficazmente por medio de asistencia domiciliaria. La mayora de las restantes enfermedades oportunistas requiere un diagnstico y un tratamiento que van ms all de la capacidad de casi todos los grupos comunitarios y ONG. Desde un punto de vista de la salud pblica, es difcil justificar el tratamiento de una enfermedad que resulta extraordinariamente caro, por lo que en esos casos las consideraciones humanitarias o de equidad adquieren mayor importancia. Algunas de esas enfermedades son las infecciones por CMV y CMA, la meningitis criptococcica, la peniciliosis y las micosis sistmicas menos frecuentes.

Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH: Actualizacin tcnica del ONUSIDA, Marzo de 1999. I. ONUSIDA II. Serie 1. Infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA: farmacoterapia 2. Infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA: diagnstico 3. Prevalencia 4. Farmacoterapia economa 5. Servicios de diagnstico 6. Costo de la enfermedad 7. Prioridades sanitarias ONUSIDA, Ginebra WC 503.5

2
Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

Antecedentes

Las personas con la infeccin avanzada por el VIH son vulnerables a infecciones o neoplasias que se denominan oportunistas porque aprovechan la oportunidad que les brinda un sistema inmunitario debilitado. Existen diversos tratamientos y profilaxis algunos sencillos y baratos, otros extremadamente caros y complejos para contrarrestar las enfermedades oportunistas ms comunes, pero, en muchas partes del mundo, los sistemas asistenciales y la financiacin son insuficientes para garantizar su aplicacin universal. La distribucin mundial de las enfermedades oportunistas es muy variada. El cuadro 1 presenta datos de distribucin en seis pases de frica, Amrica y el Sudeste Asitico. Al igual que la siguiente breve revisin de las enfermedades ms comunes y de las intervenciones disponibles para su tratamiento o prevencin, el cuadro pretende ilustrar nicamente las grandes diferencias existentes entre un pas y otro. El cuadro 2 ofrece una comparacin de los costos de tratamiento y profilaxis para las enfermedades oportunistas ms habituales. obtenerse a travs de los proveedores de genricos, y son mucho ms caros.

Herpes simple y herpes zoster

La infeccin por el virus del herpes simple (VHS), que provoca vesculas alrededor de la boca y los genitales, y la infeccin por el virus del herpes zoster (herpes zonal) no ponen en peligro la vida, pero pueden resultar extremadamente dolorosas. Ambas afectan con frecuencia a personas infectadas por el VIH; sin embargo, dado que no se consideran afecciones definitorias del SIDA, hay pocos datos sobre su incidencia. Tngase en cuenta, de todas formas, que ambas infecciones pueden causar encefalitis, potencialmente mortal. El tratamiento con aciclovir tiene tan slo una eficacia marginal en el herpes zoster, pero a veces puede producir resultados espectaculares en el herpes simple asociado al VIH con ulceracin extensa. El aciclovir es caro (US$ 45,82 y US$ 170,18 en tratamientos de 5 das para el herpes simple y de 7 das para el herpes zoster, respectivamente). Sin embargo, es probable que su costo disminuya cuando deje de estar protegido por patente, como ocurre en el Reino Unido, donde puede disponerse de aciclovir genrico. El aciclovir tambin puede utilizarse para tratar la encefalitis a un costo de US$ 1.282,76 en un tratamiento intravenoso de 10 das.

Criptococosis
Las micosis sistmicas, como la criptococosis, causan probablemente un 5% de todos los fallecimientos asociados al VIH a nivel mundial. En la mayora de los casos, la criptococosis se manifiesta como meningitis y, de forma ocasional, como enfermedad pulmonar o diseminada. La meningitis criptococcica es la infeccin mictica sistmica ms frecuente en las personas infectadas por el VIH. Sin tratamiento, la expectativa de vida es probablemente inferior a un mes. La criptococosis es relativamente fcil de diagnosticar. Sin embargo, su tratamiento (anfotericina B con o sin flucitosina, o bien, en los casos leves, fluconazol oral) y la quimioprofilaxis secundaria son a menudo imposibles en los pases en desarrollo debido al elevado costo y la escasa disponibilidad de los frmacos requeridos.

Candidiasis
Los dos tipos principales de candidiasis son la enfermedad localizada (de la boca y la garganta, y de la vagina) y la enfermedad sistemtica (del esfago, y la enfermedad diseminada). Se cree que la variante de la boca y la garganta (candidiasis orofarngea; COF) aparece como mnimo una vez durante la vida de todos los pacientes infectados por el VIH. Aunque la COF no es una causa de mortalidad, provoca dolor bucal y dificulta la deglucin. El sntoma principal de la candidiasis esofgica es el dolor torcico, que se intensifica durante la deglucin y la dificulta. La candidiasis diseminada causa fiebre y sntomas en los rganos afectados por la enfermedad (por ejemplo, la ceguera cuando se localiza en los ojos). La enfermedad localizada se trata al principio con frmacos tpicos relativamente baratos, como nistatina, miconazol o clotrimazol. Los agentes antimicticos sistmicos suelen administrarse nicamente cuando fracasa la terapia tpica. La candidiasis sistmica requiere tratamiento con agentes antimicticos sistmicos, como ketoconazol, itraconazol, fluconazol o anfotericina B. Un ciclo teraputico de dos semanas de 200 mg de ketoconazol cuesta US$ 5,53. Otros antimicticos azlicos no pueden

Infeccin por citomegalovirus (CMV)

Las estimaciones sobre la incidencia de la infeccin por CMV varan considerablemente entre las regiones geogrficas, pero el CMV provoca un sufrimiento significativo en las personas infectadas por el VIH de todo el mundo. Entre los sntomas figuran fiebre y diarrea secundaria a colitis por CMV, disnea debida a neumonitis por CMV y ceguera causada por la retinitis por CMV. El tratamiento se dirige a aliviar los sntomas y prevenir la ceguera, ms que a curar la enfermedad. Los frmacos que se utilizan actualmente son el ganciclovir y el foscarnet, y el cidofovir en caso de que no surtan efecto los dos anteriores. Todos ellos tienen una gran toxicidad y una eficacia limitada a un costo relativamente alto (que aumenta debido a la necesidad de vigilancia estrecha), y no estn incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.

Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi asociado al VIH causa lesiones de color azul oscuro que pueden presentarse en mltiples lugares, como la piel, las membranas mucosas, el aparato digestivo, los pulmones y los ganglios linfticos. Las lesiones suelen aparecer en una etapa temprana en el curso de la infeccin por el VIH. El tratamiento depende de los sntomas y la localizacin de las lesiones. En caso de lesiones locales, se han utilizado inyecciones de vinblastina con un cierto xito. Tambin puede aplicarse radioterapia, especialmente en las localizaciones de difcil acceso, como la parte interna de la boca, los ojos, la cara y las plantas de los pies. Para la enfermedad

3
Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

Antecedentes

generalizada grave, la quimioterapia sistmica es el tratamiento de eleccin. La mayora de los medicamentos que se emplean para la quimioterapia del sarcoma de Kaposi figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Sin embargo, dado que los proveedores internacionales de frmacos genricos suelen ofrecer exclusivamente vincristina y metotrexato, la disponibilidad de medicamentos para tratar la enfermedad en los pases en desarrollo est limitada.

Enfermedad por el complejo Mycobacterium avium (CMA) La enfermedad por el CMA parece ser relativamente poco frecuente en frica, pero en el resto del mundo afecta aproximadamente al 5% de las personas con SIDA. Entre los sntomas destacan la fiebre, la prdida de peso, la sudacin nocturna, la diarrea y la emaciacin. Los frmacos recomendados para la profilaxis son la azitromicina, la claritromicina y la rifabutina. Para el tratamiento, la combinacin de claritromicina/etambutol/rifabutina es el nico tratamiento que se ha comprobado que aumenta la expectativa de vida; aun as, en la prctica se utiliza a menudo una pauta de dos frmacos, con un antibitico macrlido y etambutol, porque reduce tanto las probabilidades de toxicidad e interacciones farmacolgicas como el costo del tratamiento. Salvo el etambutol, ninguno de esos medicamentos figura en la lista de medicamentos esenciales de la OMS debido a su elevado costo y al hecho de que no curan la enfermedad por el CMA. Neumona por Pneumocystis carinii (NPC) En los pases industrializados, la NPC es la infeccin oportunista asociada con mayor frecuencia al VIH, pero parece ser menos prevalente en frica. Los sntomas consisten principalmente en neumona con fiebre y trastornos respiratorios, como tos seca, dolor torcico y disnea. El diagnstico definitivo requiere el examen microscpico de los tejidos o lquidos corporales. Los casos graves se tratan inicialmente con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) por va intravenosa, o bien con clindamicina y primaquina oral. Los casos leves pueden tratarse con TMP-SMZ durante todo el proceso. Con ambos tratamientos, la toxicidad (especialmente las reacciones de tipo alrgico) exige a menudo cambios en la terapia. Se recomienda encarecidamente la prevencin de la NPC en las personas infectadas por el VIH con un deterioro inmunitario significativo, siempre que la NPC constituya un problema importante de salud para los individuos seropositivos; tambin se

recomienda despus de haber experimentado un primer episodio de NPC. La prevencin y el tratamiento de la NPC no tienen por qu ser excesivamente caros: el uso de productos genricos sin marca puede reducir el costo de la profilaxis con TMP-SMZ por debajo de los US$ 12,00 anuales.

Toxoplasmosis
Esta enfermedad se encuentra en un 5% de los pacientes con SIDA de los Estados Unidos, pero su prevalencia es an mayor en Europa. No existen datos fiables sobre su incidencia en los pases en desarrollo, pero algunos estudios han demostrado que la enfermedad afecta a una proporcin significativa de pacientes con SIDA. En las personas infectadas por el VIH, la toxoplasmosis se manifiesta principalmente como encefalitis o enfermedad diseminada. El diagnstico se establece mediante tomografa computadorizada (TC) o tcnicas de resonancia magntica (RM). No suele practicarse biopsia cerebral. Si existe una sospecha fundada de toxoplasmosis, los pacientes suelen someterse a un tratamiento de prueba, y slo se considera la biopsia cerebral en caso de que no respondan a dicha terapia. La enfermedad se trata con pirimetamina ms sulfadiazina. La quimioprofilaxis primaria de la NPC con TMP-SMZ, o con dapsona y pirimetamina, tambin ofrece proteccin frente a la toxoplasmosis. La quimioprofilaxis secundaria se realiza con pirimetamina ms sulfadiazina y leucovorina. Aunque la pirimetamina est disponible de forma generalizada, la combinacin, de esos frmacos es txica para la medula sea a la dosificacin recomendada para la profilaxis. El uso profilctico de leucovorina (tambin denominada folinato clcico), que se administra para prevenir los efectos laterales de la pirimetamina y como profilaxis secundaria, es extremadamente caro.

Leishmaniasis
La leishmaniasis se transmite a travs de la picadura de flebtomos y afecta actualmente a unos 12 millones de personas en 88 pases. Su forma ms grave es la leishmaniasis visceral tambin conocida como kala-azar, que se caracteriza por episodios febriles irregulares, prdida de peso significativa, hepatosplenomegalia y anemia (a veces grave). Recientemente se ha detectado una mayor superposicin entre la leishmaniasis visceral y la infeccin por el VIH. El tratamiento con antimonio pentavalente es relativamente costoso, debido en parte al costo de los frmacos, pero tambin porque se recomienda ingreso hospitalario (en los casos ms leves, agentes de salud cualificados pueden administrar las inyecciones o perfusiones en el domicilio del paciente). Incluso con un tratamiento ptimo, el tiempo medio de supervivencia con esta coinfeccin es tan slo de 12 meses.

Linfoma y carcinoma de clulas escamosas

En las personas infectadas por el VIH, el tratamiento del linfoma es controvertido. La quimioterapia, a pesar de su elevado costo, apenas prolonga la supervivencia, y la calidad de vida es deficiente a lo largo del tratamiento. Los frmacos empleados en estos tratamientos forman parte de la lista de medicamentos esenciales de la OMS y su disponibilidad debera estar garantizada, pero a menudo no es as porque los distribuidores de productos genricos no suelen disponer de ellos. Adems, slo los sistemas de atencin de salud especializados pueden manejarlos con seguridad.

Tuberculosis
La tuberculosis es la principal enfermedad oportunista asociada al VIH en los pases en desarrollo. La estrategia de tratamiento breve bajo observacin directa (DOTS) recomendada por la OMS para tratar

4
Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

Antecedentes

la tuberculosis es tan eficaz en las personas infectadas por el VIH como en las que no lo estn. La curacin completa requiere de seis a ocho meses y una combinacin de antibiticos. Adems de curar al enfermo, tambin previene la ulterior propagacin de la enfermedad. Es por ello que tratar los casos infecciosos de tuberculosis reporta importantes beneficios para la sociedad en general y constituye el principal pilar de la estrategia de control de la tuberculosis de la OMS. (Para ms informacin, vase Tuberculosis y SIDA en la Coleccin Prcticas ptimas del ONUSIDA.)

Se recomienda el tratamiento profilctico con isoniazida como medida para conservar la salud en las personas infectadas por el VIH vulnerables a la tuberculosis, como las que tienen una prueba cutnea positiva para la tuberculosis o las que viven en zonas donde la enfermedad es endmica. Se ha demostrado que la profilaxis de la tuberculosis aumenta la supervivencia de las personas infectadas por el VIH vulnerables a la tuberculosis (vase el artculo de OBrien y Perrins en la seccin de Material fundamental seleccionado). La justificacin de la financiacin pblica de la profilaxis de la tuberculosis en los pases en

desarrollo est a la espera de que se confirme su rentabilidad en comparacin con el tratamiento de los casos de tuberculosis infecciosa. Sin embargo, dado el bajo costo incremental del tratamiento con isoniazida (US$ 5,15 para la prevencin durante un ao, segn la International Drug Price Indicator Guide de 1996), cuando se diagnostica que una persona est infectada por el VIH, est plenamente justificado proporcionarle profilaxis de la tuberculosis, siempre y cuando sea econmicamente factible. (Vase WHO Policy Statement on Preventive Therapy againts Tuberculosis in People Living with HIV en la seccin de Material fundamental seleccionado.)

Cuadro 1. Enfermedades oportunistas definitorias del SIDA: prevalencia en seis pases1 Enfermedad oportunista o neoplasia
Aspergilosis Micobacteriosis atpica Bacteriemia Candidiasis CMV Criptococosis Criptosporidiosis-isosporiasis Enteritis inespecfica4 Herpes (sistmico) Histoplasmosis Sarcoma de Kaposi Linfoma Nocardiosis Peniciliosis Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) o encefalitis por el VIH Neumona por Pneumocystis carinii Neumona Toxoplasmosis Tuberculosis Otras 6% 4% 5% 21% 54% 9% 11% 22% 16% 1434% 41% 17% 28% 2% 20% 9% 3% 3% 24%

Cte dIvoire
3% 4% 7% 24% 26% 5% 4% 12% 6% 3% 13% 4% 5%

Brasil

Mxico
37% 56%

Tailandia

EE.UU.

Zaire2

Infraestructura necesaria3
Especializada Especializada Especializada

2% 4% 11% 4% 2% 4% 10% 8%

4% 13% 5% 7% 6,2% 4% <2% 21% 0,7% 16% Mnima 13% 19% <2% 13%

5% 5% 5% 14%

30% 6569% 711% 8% 5% 510%

Especializada Media Especializada Mnima Mnima Especializada Media Especializada Especializada Especializada

5% 4%

3043% 10% <2% 425% 7% 26%

0,6% 64% <2% 34% 11% 41%

Especializada Media Especializada Especializada Media

Fuente: Perrins J. Clinical aspects of HIV-related opportunistic diseases in Africa: tuberculosis and candidiasis. Universidad de Gante, 1994.
1

2 3 4

Datos de estudios necrpsicos, excepto en el Brasil (una serie necrpsica y una serie clnica), Tailandia (dos series clnicas) y los Estados Unidos (una serie clnica). Repblica Democrtica del Congo. Infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar. El diagnstico clnico de enteritis inespecfica no identifica la causa. Permite instaurar tratamiento, pero no necesariamente el ms eficaz.

5
Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

Antecedentes

Cuadro 2. Costos comparativos del tratamiento y la profilaxis de enfermedades oportunistas comunes en adultos Enfermedad oportunista Candidiasis Criptococosis (tratamiento agudo) Medicamento y dosis
Ketoconazol, 200 mg una vez al da Fluconazol, 50 mg una vez al da Itraconazol lquido, 100 mg dos veces al da Anfotericina B, 1 mg/kg al da (+/-) Flucitosina, 100 mg/kg/da por va oral Fluconazol, 800 mg por va oral durante 2 das, seguidos por 600 mg diarios

Duracin
14 das 7 das 7 das 14 das 14 das Vase la dosis

Costo del plan teraputico o del tratamiento por aoa (en US$)
5,53 26,34 82,92

Fuenteb
IDPIG BNF BNF

164,00 Precio no disponible BNF 662,00 BNF 657,00 1685,00 1238,00 5493 610 21.968 12.358 18.148 29.071c 959,00 1160,00 2236c,00 45,82d 170d 1283d 25,84 33,58 923,00 anuales 1860 3176 anuales anuales anuales anuales BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF BNF IDPIG BNF IDPIG IDPIG IDPIG IDPIG IDPIG IDPIG IDPIG BNF BNF BNF IDPIG

Criptococosis Anfotericina, 1 mg/kg/da (tratamiento de consolidacin) Fluconazol, 400 mg/da

Itraconazol lquido, 400 mg/da

8 semanas 8 semanas 8 semanas Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada 14 das 14 das 14 das 05 das 07 das 10 das Un ciclo Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Un ao 6 meses 6 meses 2 meses Prolongada Prolongada Prolongada 21 das 21 das

Criptococosis Fluconazol, 200 mg una vez al da (profilaxis secundaria) Anfotericina, 50 mg dos veces a la semana Infeccin por citomegalovirus Ganciclovir, 1 g tres veces al da por va oral (profilaxis) Ganciclovir, 5 mg/kg una vez al da
Foscarnet, 90 mg/kg una vez al da Cidofovir, 5 mg/kg/14 das

Infeccin por citomegalovirus Ganciclovir, 5 mg/kg dos veces al da (tratamiento) Foscarnet, 90 mg/kg dos veces al da Herpes simple y herpes zoster Sarcoma de Kaposi

Cidofovir, 5 mg/kg una vez a la semana Simple: Aciclovir, 200 mg cinco veces al da Zoster: Aciclovir, 800 mg cinco veces al da Encefalitis: Aciclovir, 10 mg/kg por va i.v. tres veces al da Bleomicina, 15 unidades, y vincristina, 2 mg, cada 3 semanas

Enfermedad por el complejo Azitromicina, 1,25 g una vez por semana Mycobacterium avium (dosis americana 1,2 g) (profilaxis) Claritromicina, 500 mg dos veces al da
Rifabutina, 300 mg una vez al da

Enfermedad por el complejo Claritromicina, 500 mg dos veces al da Mycobacterium avium + etambutol, 15 mg/kg una vez al da (tratamiento) +/- rifabutina, 450 mg una vez al da Tuberculosis por Isoniazida, 300 mg diarios Mycobacterium (profilaxis) Tuberculosis por Mycobacterium (tratamiento)
Rifampicina, 600 mg una vez al da Isoniazida, 300 mg una vez al da Pirazinamida, 2 g una vez al da

1860 anuales 34,68 anuales 4764 anuales 5,15 anuales Combinado 22,72 + 11,11 /ciclo 11,39 anuales 3,58 anuales 10,83 anuales Por va oral: 3,93 Por va i.v.: 611 Por va oral: 253 Por va i.v.: 1370 Por va oral: 0,11

Neumona por Pneumocystis Trimetoprima-sulfametoxazol, 960 mg una vez al da carinii Dapsona, 100 mg al da (profilaxis) Dapsona, 100 mg al da, y pirimetamina,
25 mg tres veces por semana

Neumona por Pneumocystis Trimetoprima-sulfametoxazol, 90 mg/kg/da carinii (tratamiento) Clindamicina, 600 mg cuatro veces al da
Primaquina, 15 mg una vez al da

6
Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

Antecedentes

Cuadro 2. (continuacin) Enfermedad oportunista Toxoplasmosis (tratamiento) Medicamento y dosis

Sulfadiazina, 2 g tres veces al da ms pirimetamina, 200 mg en dosis divididas posteriormente, 50 mg diarios, y folinato clcico, 15 mg diarios (todos por va oral) Clindamicina, 600 mg por va oral cuatro veces al da ms pirimetamina y folinato clcico, como antes Sulfadiazina, 1 g tres veces al da ms pirimetamina, 25 mg una vez al da y folinato clcico, 15 mg una vez al da Clindamicina, 450 mg tres veces al da y pirimetamina y folinato clcico como antes

Duracin
6 semanas 6 semanas 6 semanas 6 semanas

Costo del plan teraputico o del tratamiento por aoa (en US$)
217,00 4,19 244,00 507+ 4,19 + 244,00 944+ anuales 16,97+ anuales 2125 anuales 4411+ anuales 16,97+ anuales 2125 anuales

Fuenteb
BNF IDPIG BNF BNF

Toxoplasmosis (profilaxis secundaria)

Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada

BNF IDPIG BNF BNF

a b

Administracin intravenosa (IV). Fuentes: IDPIG: International Drug Price Indicator Guide 1996; BNF: British National Formulary, nmero 33 (marzo de 1997). Precio del Middlesex Hospital (medicamento introducido recientemente que an no figura en el BNF). Los precios del aciclovir corresponden a productos de marca; en el BNF an no se indican los precios genricos reducidos.

c d

Las dosis se calculan para un paciente promedio de 60 kg. Si es posible que los viales intravenosos se utilicen ms de una vez o se guarde la solucin reconstituida, las dosis se calculan como el nmero de miligramos para el ciclo teraputico y luego se convierten en el nmero de viales (p.ej., ganciclovir). Cuando esto no es posible, se calcula el nmero de viales para cada dosis (p.ej., 60 mg de anfotericina requeriran 2 viales de 50 mg/da).

7
Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

Los problemas

Promocin deficiente
Debido a la gran variedad de afecciones relacionadas con el VIH y al nmero de terapias posibles, la profilaxis y el manejo de las enfermedades oportunistas (incluidos su diagnstico, terapia y cuidados paliativos) son cuestiones difciles de recomendar. Los pacientes y sus familias pueden reivindicar el acceso a un frmaco concreto sobre el que han odo hablar. Sin embargo, es ms difcil que consigan estar suficientemente informados para promover con eficacia un paquete completo de equipo, servicios, material de laboratorio, estuches de pruebas y personal cualificado que se requiere para afrontar todo el espectro de las enfermedades oportunistas. Es posible que las organizaciones representativas adolezcan del mismo problema de insuficientes conocimientos, o tengan demasiadas prioridades de otra ndole para centrarse en esta cuestin sumamente tcnica. Incluso el personal mdico que, a nivel tcnico, comprende con claridad lo que se necesita a menudo carece de los medios o de la motivacin para hacer que esos conocimientos se traduzcan en una promocin eficiente. En algunos lugares, es difcil o peligroso que las personas que viven con el VIH lleven a cabo abiertamente su propia defensa, o que las organizaciones lo hagan en su nombre.

Infraestructura deficiente
Una intervencin eficaz contra las enfermedades oportunistas requiere no slo el frmaco u otros medicamentos apropiados para una afeccin mdica concreta, sino tambin la infraestructura necesaria para diagnosticar esa afeccin, supervisar la intervencin y aconsejar a los pacientes. Asimismo, el uso de frmacos y pruebas debe contar con el apoyo de procedimientos apropiados de almacenamiento, manipulacin y administracin. (Para una discusin ms detallada sobre los medicamentos relacionados con el VIH, vase la Actualizacin tcnica Acceso a los medicamentos. Tambin es pertinente en este contexto la Actualizacin tcnica sobre Mtodos para las pruebas del VIH.) Tal como se observa en el cuadro 1, la infraestructura necesaria para prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades oportunistas y las neoplasias puede clasificarse (de una forma un tanto arbitraria) en tres niveles: Mnima. El diagnstico puede establecerse por observacin de los

sntomas o con el uso de un simple microscopio; los procedimientos diagnsticos, teraputicos y paliativos no son invasivos; el seguimiento de los pacientes no requiere un personal altamente cualificado. Es necesaria una inversin relativamente pequea en equipo. El xito en el diagnstico, tratamiento y cuidados paliativos (incluido para los pacientes terminales) exige principalmente que el personal tenga unos conocimientos y una experiencia suficientes para reconocer los sntomas y prescribir frmacos que puedan almacenarse con facilidad, as como un equipo sencillo para el examen microscpico. Las iniciativas de asistencia domiciliaria y de salud comunitaria pueden resultar muy eficaces en la dispensacin del tratamiento y en el seguimiento de los pacientes. Ejemplos al respecto son la candidiasis oral y la tuberculosis pulmonar, el herpes y la meningitis criptococcica. Media. El diagnstico requiere un equipo de radiologa o instalaciones adecuadas para efectuar cultivos, mientras que los procedimientos diagnsticos y teraputicos exigen un personal cualificado y laboratorios bien organizados. Se necesita una inversin significativa para adquirir el equipo y para cubrir los gastos de funcionamiento fijos. Algunos ejemplos son la tuberculosis extrapulmonar, la criptosporidiosis-isosporiasis, la NPC y el sarcoma de Kaposi. Especializada. Los requisitos de diagnstico incluyen la endoscopia y la tomografa computadorizada (TC); el diagnstico y el tratamiento exigen un personal altamente cualificado y especializado; la inversin en equipo y los gastos de funcionamiento son elevados; el seguimiento de los pacientes puede resultar complejo. Algunos ejemplos incluyen la toxoplasmosis, la enfermedad por CMA y la infeccin por CMV. Al pasar de un nivel al siguiente, los costos y los requisitos de capacitacin aumentan espectacularmente.

el VIH en su rea de responsabilidad. De qu tratamientos se dispone para tratar o prevenir las enfermedades en cuestin, y cul es su costo. Cules son los costos no farmacolgicos de afrontar las enfermedades oportunistas (como el tiempo del personal mdico, la adquisicin y funcionamiento de los equipos diagnsticos, el almacenamiento y el transporte de frmacos, etc.). El principal desafo al elegir entre las diferentes intervenciones consiste en reducir la morbilidad y el sufrimiento de las personas necesitadas sin sobrepasar la capacidad econmica y tcnica del sistema sanitario. Por desgracia, estas decisiones deben tomarse a menudo sin la ayuda de anlisis sistemticos de los beneficios y de la eficacia en funcin de los costos. Esto se debe en parte a que, tal como se ha indicado anteriormente, es difcil recopilar la informacin necesaria para calcular los costos; otro factor coadyuvante es que no se comprenden bien ni se cuantifican fcilmente los beneficios distintos de una mejora inmediata en la calidad de vida. Por ejemplo, se ha demostrado que la profilaxis de la enfermedad por CMA con azitromicina puede aumentar la supervivencia, pero todava no est claro cul es la prolongacin exacta de la esperanza de vida.

El problema de la equidad
Teniendo en cuenta la falta de datos epidemiolgicos completos en muchas regiones y las dificultades para realizar anlisis sistemticos de los beneficios y de la eficacia en funcin de los costos, el proceso de decidir qu intervenciones merecen la financiacin pblica se basa a menudo en clculos ms polticos, y menos fundamentados desde un punto de vista metodolgico, de lo que deseara la mayora de administradores sanitarios. Esto implica el problema adicional de asegurar la equidad y la no discriminacin en el proceso de adopcin de decisiones, y subraya una vez ms la necesidad de una promocin bien informada. En las zonas con gran escasez de recursos, debe darse prioridad a las necesidades sanitarias compartidas por la mayor parte o la totalidad de la poblacin, incluidas las personas infectadas por el VIH. Ejemplos al respecto son los frmacos para aliviar el dolor en los pacientes terminales y para tratar o prevenir la tuberculosis.

Informacin insuficiente para adoptar decisiones

Al estimar las intervenciones y la infraestructura de apoyo que se requieren para luchar contra las infecciones oportunistas y las neoplasias relacionadas con el VIH, los responsables de adoptar decisiones deben saber: Cules son las tasas de incidencia de las enfermedades relacionadas con

8
Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

Las respuestas

Una respuesta completa a las necesidades creadas por las enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH requiere la participacin pertinente de las diversas partes interesadas. Por una parte, las personas infectadas o afectadas por el VIH deben conocer (y creer en) las posibilidades del tratamiento de las enfermedades oportunistas si optan decididamente por propugnarlas. Por otra parte, los sistemas sanitarios tienen que estar preparados para tomar decisiones sobre qu intervenciones pueden y deben ofrecer. En un punto intermedio, las ONG y las organizaciones comunitarias tienen un importante papel que desempear tanto en la promocin como en la prestacin de asistencia.

las personas con el VIH/SIDA. Sin embargo, hay que tener en cuenta que slo unos pocos sntomas y enfermedades oportunistas, como la candidiasis orofarngea y vaginal o el herpes zoster y el herpes simple, pueden tratarse eficazmente mediante asistencia domiciliaria. La mayora de las enfermedades oportunistas requiere un diagnstico y un tratamiento cuya complejidad supera la capacidad de los grupos comunitarios y las ONG.

incluidos los pacientes terminales, deberan disponer de un conjunto bsico de cuidados paliativos. En el caso de afecciones que slo pueden tratarse a un costo muy elevado, la decisin que hay que tomar es ms controvertida. Algunos ejemplos son las enfermedades por CMV y CMA, las infecciones micticas como la meningitis criptococcica, la peniciliosis y las micosis sistmicas menos frecuentes, como la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Todas ellas comportan costos teraputicos y profilcticos muy elevados. Los gobiernos deberan examinar cules de esas enfermedades son habituales en su poblacin, y luego decidir si est justificado o no subvencionar las terapias disponibles. En muchos casos, el nico criterio asequible consiste en proporcionar frmacos paliativos que alivien el sufrimiento causado por estas enfermedades.

Prioridades en el gasto pblico

En caso de recursos limitados, como ocurre en la mayora de los sistemas de atencin de salud, el mejor marco para tomar decisiones es el que tiene en cuenta tanto los costos como el efecto secundario de las intervenciones para las enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH. El trmino secundario significa aqu que el marco debe valorar no slo los beneficios de una intervencin determinada para pacientes individuales infectados por el VIH, sino tambin los beneficios que tiene para otras personas, incluidas las que no son seropositivas. El diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis constituyen probablemente el mejor ejemplo de intervencin pblica de alta prioridad frente a las infecciones oportunistas. Aun cuando no se disponga de una informacin exacta sobre la prevalencia del VIH o sobre las razones de los beneficios en funcin de los costos de esas intervenciones en un contexto determinado, puede afirmarse que estas intervenciones tienen un gran provecho general para la sociedad por diversos motivos: Benefician a las personas afectadas por o expuestas a dos epidemias: el VIH/SIDA y la tuberculosis. Tienen una eficacia demostrada. Tanto los costos farmacolgicos como los costos asociados son relativamente bajos teniendo en cuenta el nmero de personas a las que beneficia la intervencin. Incluso en las sociedades con recursos e instalaciones mnimos, las personas que viven con el VIH/SIDA,

Prevencin de las enfermedades oportunistas

Las intervenciones que previenen la aparicin de enfermedades oportunistas pueden dar lugar a progresos significativos en la esperanza de vida y en la calidad de vida entre las personas que viven con el VIH. En la seccin de Material fundamental seleccionado se citan dos fuentes tiles para quienes deseen ms informacin sobre esta cuestin. En Francia, el libro Prise en charge des personnes atteintes par le VIH (Cuidado de las personas afectadas por el VIH) se distribuye de forma generalizada entre los mdicos y presenta una gran cantidad de informacin prctica sobre el tema. En los Estados Unidos, el Servicios de Salud Pblica (US Public Health Service) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America) publican y actualizan conjuntamente una serie de directrices sobre la prevencin de las enfermedades oportunistas, que tambin pueden encontrarse en la siguiente direccin de Internet: http:// www.thebody.com/cdcoiguide/ guidelines1.html.

Movilizacin de la comunidad
En diversos contextos de todo el mundo, los grupos comunitarios y las ONG estn trabajando para proporcionar asistencia domiciliaria a

9
Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

NOTAS :

10
Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) es el principal promotor de la accin mundial contra el VIH/SIDA. Rene a seis organizaciones de las Naciones Unidas en un esfuerzo comn para luchar contra la epidemia: el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (FNUAP), la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial. El ONUSIDA moviliza las respuestas de sus seis organizaciones copatrocinadoras a la epidemia y complementa esos esfuerzos con iniciativas especiales. Su objetivo es encabezar e impulsar la ampliacin de la respuesta internacional al VIH en todos los frentes: mdico, de la salud pblica, social, econmico, cultural, poltico y de los derechos humanos. El ONUSIDA colabora con mltiples asociados gubernamentales y de ONG, empresariales, cientficos y de otros campos para compartir conocimientos tericos y prcticos as como prcticas ptimas ms all de las fronteras.

11
Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

Material fundamental seleccionado

Dormont PJ (ed). Prise en charge des personnes atteintes par le VIH, edicin de 1996. Pars: Flammarion, 1996. Se trata de una gua prctica e integral para el tratamiento del VIH, publicada con el apoyo del Ministerio Francs de Trabajo y Servicios Sociales. Se distribuye de forma generalizada entre los mdicos franceses. Steward GJ (ed). Managing HIV. Sydney: The Australasian Medical Publishing Company, 1996. La parte 5 de este libro ofrece una revisin exhaustiva sobre cmo deberan diagnosticarse y tratarse las enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH. US Public Health Service e Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Diseases in Persons Infected With Human Immunodeficiency Virus: A Summary. Disponible en Internet: http:// www.thebody.com/cdc/oiguide/ guidelines1.html. Esta revisin de la prevencin de las infecciones oportunistas relacionadas con el VIH incluye recomendaciones teraputicas y directrices sobre la tenencia de animales domsticos, las prcticas higinicas y la evitacin de la exposicin del medio ambiente. Se ha publicado en espaol una versin especfica para Amrica Latina y el Caribe.

Kaplan JE et al. Preventing opportunistic diseases in human immunodeficiency virus-infected persons: implications for the developing world. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1996; 55 (1): 1-11. En este artculo se discute cmo podran/deberan adaptarse las directrices del USPHS/IDSA para que encajaran con las necesidades de los pases en desarrollo. Leishmania and HIV: in gridlock. Ginebra: OMS/ONUSIDA, 1998 (WHO/CTD/LEISH/98.9/UNAIDS). Este documento pretende ayudar a los responsables de adoptar decisiones a configurar y establecer prioridades en las estrategias para luchar contra la amenaza creciente de la coinfeccin por leishmania/VIH. International Drug Price Indicator Guide. Boston: Management Sciences for Health, 1996. Actualizacin anual, con texto en ingls, francs y espaol. Los medicamentos se clasifican alfabticamente y por categoria teraputica. Managing Drug Supply: The Selection, Procurement, Distribution, and Use of Pharmaceuticals (2 edicin). Boston: Kumarian Press, 1998. Manual exhaustivo con estudios de casos prcticos sobre todos los aspectos de la seleccin, adquisicin, distribucin y uso de los frmacos.

WHO Policy Statement on Preventive Therapy against Tuberculosis in People Living with HIV. Ginebra: OMS, agosto de 1998. Recomendaciones a los gobiernos basadas en una reunin de expertos regionales, que incluyen discusiones sobre los beneficios y sobre la eficacia en funcin de los costos. Marco M et al. The OI Report: A Critical View of the Treatment and Prophylaxis of HIV-related Opportunistic Infections (versin 2.0). Nueva York: The Treatment Action Group (TAG), 1998. Este informe aborda las infecciones oportunistas desde el desarrollo de los inhibidores de la proteasa. Incluye captulos sobre las infecciones bacterianas y la tuberculosis relacionada con el SIDA. Van der Horst CM et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. New England Journal of Medicine, 1997, 337: 15-21. Los autores presentan un ensayo en el que se evalu el tratamiento de la meningitis criptococcica relacionada con el SIDA utilizando anfotericina B ms flucitosina. Entre los resultados destacan un mayor porcentaje de esterilizacin del lquido cefalorraqudeo y una disminucin de la mortalidad.

Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, Marzo de 1999. Versin original ingls, Octubre de 1998. HIV-related opportunistic diseases: Technical update. Traduccin ONUSIDA. Reservados todos los derechos. Esta publicacin puede researse, citarse, reproducirse o traducirse libremente, en parte o ntegramente, siempre y cuando se nombre su procedencia. No se permite su venta o su uso en conexin con fines comerciales sin la aprobacin previa por escrito del ONUSIDA (informacin: Centro de Informacin del ONUSIDA, Ginebra, vase pg. 2). Las opiniones expresadas en documentos de autor mencionado son de su responsabilidad exclusiva. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte del ONUSIDA, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que el ONUSIDA los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.

12
Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH