FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAO DA RVORE DE CAUSAS

1 fase: Anlise da situao Ponto de partida - o processo se inicia a partir da ocorrncia de um acidente/incidente. Observao dos princpios - antes de iniciar a anlise propriamente dita, todos os membros do grupo devem estar conscientes dos princpios da elaborao da rvore de causas. Coleta de informaes - a coleta de informaes deve ser feita de forma objetiva e levando-se em conta os seguintes critrios: 1. Iniciar a investigao imediatamente aps a ocorrncia do acidente/incidente, para captar o que realmente aconteceu. Se no perder tempo, o "investigador" poder colher depoimentos da vtima e testemunhas, sem policiamento, censura ou presso. 2. Reconstituir o acidente no local da ocorrncia, reunindo evidncias (sinais) que possam ser usadas para a construo da rvore. importante conhecer as tarefas realizadas no ambiente que est sendo investigado, bem como os tipos de equipamentos existentes no local e a maneira como esto distribudos. 3. Estar atento para reconhecer informaes imprecisas ou deturpadas, lembrando-se de que o intervalo de tempo entre o momento do acidente/incidente e o incio da investigao pode deixar no esquecimento detalhes importantes. 4. Selecionar as pessoas mais capacitadas a fornecer o mximo de informaes para a elucidao do caso. Se possvel, envolver o acidentado no grupo de anlise, na medida em que ele constitui uma das peas chaves para a construo da rvore.

5. Registrar todas as informaes obtidas, para utiliz-las sempre que necessrio. Considerar as condies materiais (instalaes, mquinas, etc.), a organizao do trabalho (mtodos e procedimentos utilizados), o comportamento humano (atitudes, habilidades, qualificao profissional, formao, etc). 6. Pesquisar prioritariamente os antecentes que no fazem parte do dia-a-dia (nohabituais). 7. Entre os elementos envolvidos na investigao, so fundamentais: a) o indivduo - quem , que funo exerce, h quanto tempo trabalha na empresa, etc,; b) o trabalho - tarefa que o indivduo executava, quando ocorreu o acidente; c) o material - as matrias primas, os produtos, as mquinas e os meios de produo usados na hora do acidente; d) o meio de trabalho - as condies e o ambiente fsico e social do posto de trabalho, no momento do acidente. 8. Retroagir o mximo possvel, a partir do momento em que se consumou a leso, ou seja, voltar s condies ao acidente. !Lembre-se: A qualidade da investigao depende do nmero de dados recebidos. Portanto, todo o trabalho poder ficar comprometido, se no for feito um levantamento correto e preciso. 2 fase: Detalhes da representao Grfica Sendo um diagrama de fatores do acidente, a rvore de causas evidencia as relaes entre os fatos que contriburam para a sua ocorrncia (encadeamento lgico), e no somente a sequencia dos acontecimentos no tempo (encadeamento cronolgico). Assim, o mtodo permite evidenciar relaes entre fatos ocorridos em momentos mais ou menos longnquos no tempo, que poderiam passar despercebidas. Para construir uma rvore de causas, comeamos pelo acidente/incidente e, a partir desse registro, vamos definindo os acontecimentos imediatos. Para dar conformao rvore, remontamos sistematicamente ao por ao, respondendo s seguintes perguntas: - O que ocorreu para que esse fato fosse produzido? - Isso foi suficiente e necessrio?