Protocolo de triage o Recepcin, Acogida y Clasificacin (RAC) de Enfermera y personal paramdico en Urgencias

Dr. Jos Manuel Snchez Pacheco Servicio de Urgencias SOS

1. Definicin:
La palabra triage proviene del trmino francs trier que significa seleccionar o escoger,elegir o clasificar y a la hora de utilizarse en un SUH se refiere al proceso de recepcin y acogida por parte del personal sanitario para su posterior clasificacin en niveles de gravedad que determinarn la prioridad en la atencin, as como adaptar las necesidades del paciente al medio hospitalario derivndolo a donde mejor convenga, atendiendo a diversas variables como: disponibilidad de recursos, medio fsico, demanda de atencin en el Servicio ,etc. Originalmente la palabra triage en la terminologa sanitaria se refera a la clasificacin de los heridos y su ubicacin en situaciones militares, desastres o catstrofes civiles, de ah que algunas organizaciones como la SEEU (Sociedad espaola de Enfermera de Urgencias) prefieran hablar de Recepcin, acogida y clasificacin (RAC) aunque el trmino triage es el ms aceptado. Se empez realizando en los aos sesenta en hospitales de USA y comenz a implantarse en nuestro pas a finales de los ochenta y principios de los noventa. El mtodo ms utilizado es aquel en que la enfermera realiza el triage sola o con el apoyo de un mdico que habitualmente realiza consulta rpida , que es como se ha venido haciendo en el Servicio de Urgencias del Hospital do Salns desde su puesta en marcha. Hoy en da existen varios modelos de sistemas de triage que van desde los 3 a los 5 niveles de clasificacin siendo estos ltimos (MTS- Manchester , ATS Australia, CTAS Canad ,etc) considerados los ms fiables por su mayor discriminacin. En principio nos decantamos por un sistema estructurado en 4 niveles de clasificacin para no tener que modificar los actuales registros de Enfermera del servicio y porque no parece necesario tanta discriminacin en un Servicio que slo dispone de triage durante 10 horas y el n de urgencias se establece en un rango habitual de 70-90 pacientes, de todas maneras se dejan las puertas abiertas para que en la prxima revisin del protocolo se adopte un sistema de 5 niveles aunque para ello ser precisa una mayor formacin del personal.

2- Objetivos:
Evitar la demora en la atencin a aquellos pacientes que presentan patologas graves y necesitan una atencin ms rpida frente a aquellos que presentan patologas banales. Ej: en la Encuesta sobre control de calidad de los SUH de la comunidad valenciana de 1999 se conclua que el n de urgencias vitales representaba un 2 % y la de patologas banales un 55 % Garantizar una rpida valoracin sanitaria de todos los pacientes que acuden a Urgencias y detectar sus principales problemas de salud. Reducir los niveles de ansiedad del usuario y su familia mediante una atencin sanitaria rpida.

Aumentar la informacin del paciente sobre su situacin real durante su espera, sobretodo en aquellos que presentan patologas banales que tendrn una espera ms larga. Garantizar una buena gestin de los recursos existentes, tanto fsicos como humanos mediante la designacin de qu rea y qu grupo est mejor preparado en cada momento para el tratamiento de una determinada patologa.

3- Descripcin del procedimiento:

A la vista de la bibliografa consultada y a pesar de no haber coincidencia en el nmero de etapas se puede concluir que este tiene cuatro bien diferenciadas, aunque en algunos casos alguna de ellas no se tiene en cuenta (los protocolos de los hospitales J.R. Jimnez y Cabuees se centran ms en valoracin y clasificacin) y en otros casos se incluyen en otras (SEMES y SEEU incluyen la distribucin en la clasificacin).Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de manera simultnea. Son: 3.1 3.2 3.3 3.4 Recepcin y acogida. Valoracin. Clasificacin. Distribucin.

3.1-Recepcin y acogida: El enfermero de triage es el primer miembro del personal sanitario que establece contacto con el paciente, debe identificarse ante l , explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se derivar del mismo. Tambin debe explicarle algunas normas bsicas del Servicio: dnde esperar, paso de familiares al interior, etc. En esta etapa el enfermero tambin puede decidir qu pacientes no necesitan esperar un triage debido a lo evidente de su patologa. Esta parte del proceso se realizar a ser posible en un ambiente de discreccin y seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en una depedencia habilitada a tal fin dotada de medios simples. 3.2-Valoracin: El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, as como una breve historia(antecentes y alergias conocidas) y valoracin de los signos y sntomas que presenta el paciente (Ver en el anexo 1 Ayuda y herramientas de triage). En primer lugar llevar a cabo una entrevista breve en las que tratar de saber lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece ,el tratamiento que recibe y si le haba sucedido antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas ,de una en una y con un lenguaje que el paciente pueda comprender. Mientras realiza la entrevista el enfermero har una rpida inspeccin general del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro, a continuacin valora al paciente si lo cree necesario para la posterior clasificin del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurolgico.

En algunos casos se har necesario la toma de constantes(FC,TA,T,Sat O2, etc), que han de ceirse a aquellas que sean elementales para su valoracin y la realizacin de pruebas simples (glucemia capilar). Se recomienda la utilizacin del pulsioxmetro de mano como herramienta importante de la enfermera de triage. 3.3-Clasificacin: Se considera la parte clave del proceso, en algunos artculos se habla de ella como triage en s, ya que en la misma quedar establecida la prioridad de atencin al paciente que marcar la demora para la atencin facultativa. El Triage de Enfermera se har siempre en base a signos y sntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnsticos mdicos o sospechas mdicas diagnsticas. Nivel I ( rojo ): Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la valoracin ABC ( va area, ventilacin y circulacin). Procesos agudos ,crticos o inestables que presentan impresin general de extrema gravedad. Su atencin debe ser inmediata. Presenta cianosis central y perifrica, palidez griscea, livideces, frialdad acra. Respiracin ausente, lenta o superficial. Sin pulsos perifricos o muy dbiles, bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atencin debe ser inmediata. Dentro de este nivel se encontraran: -PCR -Pre-PCR -Politraumatizado grave. Nivel II (amarillo ): paciente agudo crtico. Pacientes que superan la valoracin ABC ( va area, ventilacin y circulacin) pero cuya situacin es de potencial deterioro. Pasan a box de reanimacin o consulta adecuada (Trauma en caso de accidente, general para EKG en caso de dolor torcico, etc.). Dentro de este grupo nos encontraramos con cuadros que pueden conducir a deterioro rpido respiratorio, neurolgico y/o hemodinmico. Deben ser atendidos en menos de 10 minutos. Los signo apreciables en este nivel serian: -Impresin general de gravedad. -Piel y mucosas.- Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusin peri-frica. -Respiracin.- Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, aumento del trabajo respiratorio, estridor. -Circulacin.- Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme. -Neurolgico.- Confusin, estupor, obnubilacin, agitacin, ansie-dad. En este nivel se podran encuadrar: -Coma. -Estatus convulsivo. -Hemorragia Digestiva Alta inestable. -HDA aguda. -Disnea aguda ms estado crtico. -Isquemia de miembros. -Sncope con alteracin de constantes-Hemoptisis aguda o con estado crtico. -Dolor Torcico o con caractersticas isqumicas. -Estados de agitacin

-Diabetes descompensada. -Traumatismos graves. -Fracturas de miembros ms signos de gravedad. -Quemados ms signos de gravedad. -Traumatismos torcicos ms signos de gravedad. -Traumatismos abdominales ms signos de gravedad. Nivel III (verde): Agudo no crtico.Se consideran aquellos procesos agudos estables, no crticos. Suponen una parte importante del grueso de pacientes que acuden al Servicio.No deberan esperar mas de 30 minutos. Entre las patologas que se pueden encuadrar en este apartado tenemos: -Estado postcrtico. -Cefalea brusca. -Paresia y alteraciones del habla. -Ingesta medicamentosa. -Hipertensin arterial. -HDA estable. -Vrtigo con afectacin vegetativa. -Sncope sin alteracin de constantes. -Sndromes piramidales. -Dolor torcico de caractersticas no isqumicas. -Urgencias psiquitricas: psicosis agresivas, intentos autolticos. -Dolor abdominal. -Quemaduras agudas. -Heridas sin signos de gravedad. -TCE consciente. Nivel IV ( blanco): Son aquellos usuarios que presentan procesos banales y pueden requerir asistencia mdica, pero no urgente.En aras de una buena calidad asistencial deberan ser atendidos antes de 2 horas Entre los procesos que nos podemos encontrar en este grupo estn: -Otalgias. -Odontalgias. -Dolores inespecficos leves. -Traumatismos y esguinces leves. -Miembros dolorosos sin signos de isquemia. -Enfermos con patologa no aguda, remitidos o no. -Dolores osteo-musculares sin signos de fracturas -Procesos gripales. Se debe considerar la clasificacin como un proceso continuo ,donde podamos ir reevaluando los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera del paciente que necesiten una nueva asignacin, esto incluye la sala de espera . Ante una situacin difcil y comprometida en el momento de clasificar ,la enfermera siempre debe elegir el nivel de gravedad mayor , consultando si es preciso con un facultativo. Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deber diferenciar entre la prioridad clnica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales: ancianos desorientados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc. Tambin se tendrn en cuenta factores externos como la hora del da, la presin asistencial ,etc.

La clasificacin no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patologa se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que afecten al paciente .Ej.: un nio con fiebre de 39.5C debe priorizarse ms que un adulto con la misma temperatura; una hemorragia moderada debe ser tratada antes en una persona que padece una anemia crnica, etc.

La clasificacin es una de las partes del proceso que ms afecta al paciente , ya que de ella se derivar su posible espera, por lo tanto es necesaria una informacin precisa y clara de sus resultados .Es imprescindible aclararle al paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo mximo que tendrn que esperar y porqu. Con una buena informacin inicial se evitan problemas posteriores. Una vez realizada la Clasificacin la enfermera marcar el nivel de gravedad en la Hoja de Enfermera de Urgencias. 3.4- Distribucin. Tras la clasificacin del paciente la enfermera de triage debe ser la mejor preparada para decidir en ese momento cual es el rea del servicio de urgencias donde mejor atencin se le prestar. Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situacin asistencial del servicio: qu reas estn ms saturadas , la presin asistencial, la cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas circunstancias tomar sus decisiones aunque esto debe estar tambin protocolizado y suele establecerse segn el nivel de clasificacin que se haya adjudicado en el triage , no debe dejarse en ningn modo cerrado, porque como se ha explicado anteriormente el triage es un proceso abierto y las circunstancias tanto del usuario como del servicio son cambiantes. Distribucin segn niveles de gravedad: Paciente ROJO o paciente crtico: ser acompaado rpidamente al Box de Crticos o Reanimacin alertando al resto del personal de la llegada, as mismo se irn tomando las primeras medidas para su estabilizacin. Se seguir el protocolo de actuacin en pacientes crticos. Se propone que el personal mnimo para atender a un paciente de este tipo es :1 mdico, 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermera. Paciente AMARILLO o agudo inestable: se derivar segn su gravedad o disponibilidad del servicio al Box de Crticos o a un Box General. Se propone que el personal mnimo para atender a estos pacientes es: 1 mdico, 1 enfermera y 1 auxiliar de enfermera. Paciente VERDE o agudo estable: se derivar a un box general o a la consulta rpida dependiendo de su estado. Si es una persona con problemas de movilizacin o que por su estado no deba permanecer en la consulta se trasladar a un Box. Si se prev que precisar de las siguientes tcnicas : EKG, Puncin Lumbar, Sondaje Vesical, Sondaje Nasogstrico, Canalizacin va o extraccin en pacientes peditricos, inmovilizacin con yeso, administracin de O2 ,se pasar siempre a un Box del interior donde ser valorada por Enfermera. Paciente BLANCO o de patologa banal: el paciente ser atendido en la consulta rpida por el mdico encargado de la misma con la ayuda de la enfermera de Triage cuando sea preciso.

IMPORTANTE Los pacientes vistos en Consulta Rpida sern seguidos por la Enfermera de Triage mientras estn en la sala de espera de resultados. Se encargar en la medida de lo posible de su traslado a otras zonas del hospital. Si los pacientes de Consulta Rpida pasan a camas de Observacin sern seguidos por las enfermeras responsables de la zona interior.

Una vez realizada la Distribucin la enfermera comunicar al paciente y a su familia donde ser atendido y donde debe realizar su espera. La Enfermera de Triage informar a sus compaeras de Boxes generales de los pacientes que sern pasados a los mismos as como de sus principales problemas. La Enfermera de Triage informar al facultativo de Consulta Rpida de los pacientes que tiene por atender. Ante la existencia de 2 ms enfermos por valorar el orden de atencin se establecer: 1. Atendiendo al de mayor gravedad. 2. En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.

4. Prioridades de la enfermera de Triage:

La enfermera de Triage en nuestro Servicio de Urgencias acumula un gran numero de tareas a realizar, lo cual le puede llevar en ocasiones a una saturacin excesiva de su trabajo y de las tareas a realizar, por lo tanto se hace preciso una priorizacin de las labores que realiza . Se podra simplificar de la siguiente manera: 1 Prioridad: Realizar la labor de Triage en s, es decir RAC, Recepcin, acogida, clasificacin y distribucin. Se realizar a todos los pacientes que acudan al Servicio en menos de 15 min. 2 Prioridad: Atencin de los pacientes de Consulta Rpida.

5. Documentos de ayuda ,necesidades estructurales y de recursos humanos para la mejora del protocolo:
5.1 Documentos: La creacin de algoritmos predefinidos de decisin puede ayudar y complementar el protocolo , adems sirven de gua para aquellas enfermeras no entrenadas en la realizacin del Triage. Estos algoritmos debern ser realizados por las enfermeras del Servicio y estarn adaptados al mismo , posteriormente sern evaluados y validados por la prctica. Se comenzar la elaboracin de estos documentos empezando por los de mayor prioridad e importancia y se irn incorporando al protocolo de triage. Los de mayor prioridad sern: disnea , hemorragias, dolor torcico, traumatismos , coma y dolor abdominal.Se recomienda la inclusin como pster del ANEXO 1 en la consulta de triage. La elaboracin de un pster informativo para los pacientes y acompaantes para que puedan conocer de una manera sencilla el proceso asistencial. ste sera colocado en la salita de espera. La elaboracin de vas clnicas consensuadas con otros Servicios desde el triage. Ej: Si todas las gestantes de menos de 2 meses que acuden por metrorragia son vistas en Obstetricia, por qu no consensuar con dicho Servicio las acciones de Enfermera a realizar (Ctes ,analtica y avisar a especialista) desde el triage ahorrando un paso(y tiempo) a la paciente y al facultativo de Urgencias. Elaboracin consensuada con los facultativos y Auxiliares de Enfermera de un censo de tcnicas que no se deben realizar en triage por precisar de elementos tcnicos de los que no se dispone en dicha rea o porque su tiempo de realizacin es elevado.

5.2 Necesidades estructurales:

Parece claro que si queremos llevar a cabo el proceso de triage de una manera ptima precisaremos de un rea delimitada dedicada a tal fin, actualmente no se dispone de ella por lo que se solicita a la Comisin del Servicio de Urgencias y a la Direccin Asistencial la bsqueda de la mejor solucin , que se adapte a las necesidades del triage pero sin perjudicar a otros estamentos. Adems esta consulta deber estar dotada al menos con los siguientes elementos: Camilla. Mesa. 2 sillas. Carro con material. Esfingomanmetro. Pulsioxmetro. Termmetro. Armario para camisones ,pijamas y bolsas. Perchero.

5.3 Necesidades en RRHH: Debera evitarse en la medida de lo posible que las labores de triage no fueran asignadas a enfermeras sin experiencia en el mismo y mucho menos a enfermeras sin experiencia en Urgencias para que no disminuya la calidad ni la homogeneidad del triage. Asimismo el personal autor de este protocolo tiene la responsabilidad de darlo a conocer entre las enfermeras de nueva incorporacin que vayan a permanecer en el servicio un mnimo de 1 mes. Adems desde el Servicio y su Comisin organizativa se fomentarn acciones docentes para formar a las enfermeras en Triage.

6. Criterios de Evaluacin e indicadores:

6.1 Criterios normativos:

1. Todas las Hojas de Enfermera de Urgencias llevarn registrada la hora de la

1 Valoracin.

2. Los pacientes sern atendidos por la enfermera de triage en menos de 15 3. 4. 5. 6. 7. 8.

min de media. Todos las Hojas de Enfermera de Urgencias llevarn registrado por la Enfermera de Triage los siguientes parmetros: 1 Valoracin y firma. Todos los pacientes llevarn registrado el nivel de gravedad resultado de la clasificacin. El nivel de gravedad asignado ser acorde con el nivel de gravedad real. El tiempo de demora en la atencin ser acorde con el nivel de gravedad asignado. Todos los pacientes con 1 Valoracin de dolor torcico de caractersticas isqumicas tendrn realizado EKG en menos de 15min. Ningn paciente abandonar el servicio sin ser evaluado por la enfermera de triage.

6.2 Criterios explcitos:

1. Est registrada la hora de la 1 Valoracin? 2. Cul es el tiempo medio de demora para la 1 Valoracin?

3. Estn registrados por la enfermera de triage los parmetros 1 Valoracin y 4. 5. 6. 7. 8.

firma? Est registrado el nivel de gravedad? Alguno de los pacientes clasificados en los niveles VERDE Y BLANCO han fallecido en menos de una hora de su llegada al Servicio? SUCESO CENTINELA. Cul es el tiempo medio de demora de los pacientes clasificados como ROJO o AMARILLO? Cul es el tiempo medio de realizacin de EKG en pacientes diagnsticados de IAM que acudieron por Dolor Torcico? Cuntos pacientes han abandonado el servicio sin ser valorados por la enfermera de triage?

6.3 Indicadores: 1-Tasa de cumplimentacin del parmetro Hora de Valoracin: n de hojas con el registro correcto x 100 n de hojas totales 2-Tiempo medio de demora de 1 Valoracin. tiempo total de demora de todos los pacientes x100 n de pacientes totales 3-Tasa de cumplimentacin de los parmetros 1 Valoracin y firma. n de hojas con los 2 parmetros registrados correctamente x 100 n de hojas totales 4-Tasa de cumplimentacin del nivel de gravedad. n de hojas con el registro del nivel de gravedad correcto x 100 n de hojas totales 5 -Suceso centinela: Fallecidos en menos de 1 hora en pacientes con nivel de gravedad VERDE o BLANCO. 6a-Tiempo medio de demora en la atencin de pacientes crticos o de nivel ROJO. Tiempo de demora total atencin de los pacientes de nivel ROJO x100 n de pacientes de nivel ROJO totales 6b -Tiempo medio de demora en la atencin a pacientes agudos inestables o de nivel AMARILLO. Tiempo demora total atencin de los pacientes de nivel AMARILLOx100 n de pacientes de nivel AMARILLO 6c Tiempo medio de demora en la atencin a pacientes agudos estables o de nivel VERDE:

Tiempo demora total atencin de los pacientes de nivel VERDE X100 n de pacientes de nivel VERDE 6d Tiempo medio de demora en la atencin a pacientes banales o de nivel BLANCO: Tiempo demora total atencin de los pacientes de nivel BLANCO x 100 n de pacientes de nivel BLANCO 7 - Tiempo medio de demora en la realizacin de 1 EKG en pacientes con IAM que acuden por dolor torcico: T total demora pacientes con IAM que acuden por dolor torcico x100 n de pacientes con IAM que acuden por dolor torcico 8 Tasa de pacientes que abandonan el Servicio sin ser valorados por la Enfermera de Triage: N pacientes que abandonan el Servicio sin ser valorados triage x 100 N de pacientes totales Estos indicadores servirn para la evaluacin del protocolo y su seguimiento, su posible vinculacin a objetivos econmicos slo ser posible tras la negociacin con la Direccin Asistencial.

7. Posibilidades de investigacin y docencia:

Al ser el triage un proceso de an reciente incorporacin a los Servicios de Urgencias Hospitalarios es un elemento de discusin habitual y que necesita de ms estudios y trabajos para su evolucin y perfeccionamiento. A da de hoy tanto SEMES como SEEU tienen grupos de trabajo referentes al triage, que en adems tienen tambin como misin la acreditacin de protocolos y sistemas de triage. La elaboracin de este protocolo abre la puerta a nuevas posibilidades de investigacin en Enfermera, desde la evaluacin del protocolo hasta la repercusin del triage en la organizacin y estructura del Servicio . Todas la aportaciones seran muy interesantes ya que no hay muchos hospitales de nuestro nivel que dispongan de un protocolo de triage completo.