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MANUAL DE ATIVIDADES PRTICAS DO CURSO DE ENFERMAGEM

ATIVIDADE - ESTGIO SUPERVISIONADO


1. Introduo
O curso de Enfermagem objetiva formar profissionais integrais, formadores de opinio e lderes competentes. A enfermagem como cincia tem como objeto de estudo o cuidar, e para um conhecimento eficaz desta cincia necessrio vivencila. Os estgios proporcionam esta vivncia, possibilitando a correlao terica prtica durante o curso. Dentre os objetivos gerais e especficos abordados respectivamente nos artigos 7 e 8 do captulo III do Regulamento de Estgio esto: oferecer situaes reais para que os alunos possam praticar a teoria abordada em sala de aula, capacitando-o para uma atuao profissional tica e eficiente. O conhecimento adquirido nos estgios insubstituvel e extremamente importante para a formao do discente; proporcionam momentos inesquecveis que lhe acompanharo por toda vida profissional. importante lembrarmos tambm que o estgio supervisionado constitui-se em uma disciplina da grade curricular do curso, sendo sua concluso obrigatria para a obteno do diploma.

2. Objetivo
Este manual tem como objetivo proporcionar aos docentes supervisores e discentes informaes que possam esclarecer eventuais dvidas surgidas durante os estgios e aulas prticas.

3. Estgio Supervisionado I e II

3.1 Nomenclaturas: o estgio supervisionado cumprido durante os dois ltimos semestres do Curso. O estgio cumprido no penltimo perodo ser considerado estgio supervisionado I e no ltimo perodo estgio supervisionado II.

3.2 Plano de ensino: o estgio supervisionado constitui-se em uma disciplina da grade curricular do curso, e portanto tem seu plano de ensino. Neste plano existem informaes importantes relativas ao contedo a ser abordado. essencial que o supervisor tenha conhecimento deste para que possa abordar em campo contedos coerentes com aqueles abordados em teoria. 3.3 Carga horria: O Estgio Supervisionado I e II contm carga horria de 700 horas (350 horas cada) que corresponde a 20% da carga horria total da grade curricular. 3.4 Objetivo do estgio: dentre os objetivos gerais e especficos abordados respectivamente nos artigos 7 e 8 do captulo III do Regulamento de Estgio (ANEXO 6), esto: oferecer situaes reais para que os alunos possam praticar a teoria abordada em sala de aula, capacitando-o para uma atuao profissional tica e eficiente. 3.5 Campo: o estgio supervisionado ser desenvolvido nas reas de sade coletiva, hospitalar e servios afins. 3.6 Diviso dos grupos: a formao dos grupos ser feita pelos alunos e dirigida coordenao em data determinada por esta. Aquele que no estiver inserido em nenhum grupo at esta data ser includo em grupo determinado pela coordenao. Fica rigorosamente proibida a alterao dos grupos aps seu envio coordenao. 3.7 Horrios: o aluno dever cumprir o estgio nos horrios determinados pela coordenao, lembrando que este ser de acordo com o perodo que o aluno realiza o curso (manh ou noite). Na rea de Sade Coletiva, os alunos do noturno iro realizar os estgios no perodo da tarde, devido ausncia de campo noturno. O horrio de incio e trmino dos estgios ser: a) Manh: incio s 7:30h e trmino s 11:30h. b) Tarde: incio s 13:30h e trmino s 17h. c) Noite: incio s 19:30h e trmino s 23h. 3

d) Hospital Beneficncia Portuguesa o trmino s 22h

OBS: Informamos que este horrio est sujeito a alteraes conforme a necessidade do campo de estgio.

3.8 Freqncia: Falta com atestado mdico: o discente que no comparecer ao estgio supervisionado por motivo de doena, por um perodo de, no mnimo, dez dias e, no mximo, 50 dias, poder compensar essas ausncias no decorrer do semestre atual ou subseqente, de acordo disponibilidade do curso. Procedimento para requerer o benefcio: apresentao Central de Atendimento de documento comprobatrio (atestado mdico, onde conste o CID e outros dados), no prazo mximo de 7 dias contados da data da incapacidade fsica. O aluno dever repor todos os dias contidos no atestado mdico. Ser definido pela coordenao o dia da reposio da falta aps apresentao do protocolo do atestado mdico. A falta da reposio agendada pela coordenao implicar na norma da falta sem atestado mdico. Caso no haja campo adequado para reposio da falta no semestre corrente, o discente ir repor no prximo semestre. A (s) falta (s) em estgio supervisionado, no reposta (s), no prprio semestre, impossibilitar o discente de colar grau. OBS: atestado

com Cid de doena infectocontagiosa mesmo que seja de 1 dia ser aceito e o aluno ir repor 10 dias, no semestre vigente ou no prximo.

Falta sem atestado mdico: para cada falta do discente, sem atestado mdico, ser descontado para cada dia 1,5 ( um e meio) ponto da nota do campo que ocorreu a falta, com reposio obrigatria da falta.

3.9 Contedo a ser abordado: o supervisor de estgio dever seguir o plano de ensino do Estgio Supervisionado.

3.10 Mtodo de avaliao: Para considerar-se aprovado o aluno dever cumprir a carga horria total do estgio, obter nota 7,0 na avaliao dos critrios abordados em ficha de avaliao, e concluir as atividades solicitadas pelo supervisor de acordo com o campo. Caso estas exigncias no sejam cumpridas, o aluno ser reprovado e dever cumprir dependncia no prximo semestre em regime de dependncia.

3.11 Atrasos, dispensas e tolerncia de horrios: a entrada com atraso e a sada antecipada de at 10 minutos, s sero permitidas mediante a apresentao de uma autorizao escrita e assinada pela coordenao do curso, ao supervisor de estgio. Esta autorizao ser emitida frente a uma declarao que comprove a necessidade do atraso. A autorizao no isenta o aluno de ser avaliado quanto aos critrios de avaliao que envolve assiduidade e pontualidade, interesse e iniciativa, tica e responsabilidade. Portanto, o atraso poder influenciar o desempenho do aluno durante o estgio.

3.12 Trabalhos Cada aluno dever entregar: Estgio Supervisionado I (Hospitalar, Sade Coletiva) Sade Coletiva: Relatrio de perfil epidemiolgico da unidade; Interveno educativa; Discusso de 1 artigo cientfico, Avaliao e discusso da dinmica da unidade apresentao e discusso dos protocolos Entrega de 1 SAE completa Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT, sendo entregue antes da avaliao final Sade Hospitalar: Entrega de uma SAE completa, Educao continuada, 5

Visita e evoluo diria dos pacientes Discusso de casos. Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT, sendo entregue antes da avaliao final

Estgio Supervisionado II (Hospitalar e Sade Coletiva) Desenvolver atividades referentes ao exerccio profissional. Desenvolver atividades voltadas disciplina Gerenciamento em Sade (seguir modelo roteiro de Gerenciamento em Sade em anexo). Cada aluno dever entregar: Sade Coletiva: Relatrio de perfil epidemiolgico da unidade; Interveno educativa; Discusso de 1 artigo cientfico, Avaliao e discusso da dinmica da unidade apresentao e discusso dos protocolos Entrega de 1 SAE completa Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT, sendo

entregue antes da avaliao final Sade Hospitalar: Entrega de uma SAE completa, Educao continuada, Visita e evoluo diria dos pacientes Discusso de casos. Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT, sendo entregue antes da avaliao final

3.13 Impressos: no primeiro dia de estgio o aluno dever entregar ao supervisor a ficha de avaliao e a ficha de relatrio dirio preenchidos com seus dados pessoais. As fichas devero ficar com o supervisor, que fornecer ao aluno 6

diariamente para seu preenchimento (ficha de relatrio dirio). Dever ser levado em campo, diariamente, o impresso de SAE de acordo com a rea de atuao. importante que o aluno tenha sempre em mos o regulamento do estgio, para acrescentar informaes mais especficas no abordadas neste manual, caso seja necessrio. Todos os impressos estaro disponveis no site do curso, e sero exigidas rigorosamente pelo supervisor.

3.14 Preenchimento dos impressos: os impresso devero ser preenchidos de caneta azul ou preta (uma das duas). No devero existir rasuras e uso de corretivos; caso ocorra erro no preenchimento deve-se utilizar o sistema digo entre vrgulas. No cabealho o aluno dever colocar seu nome completo, cdigo, RG, turma (com delimitao de subturma), nome do docente, componente curricular (delimitar se estgio supervisionado I ou II e qual a rea: Sade Coletiva ou Hospitalar), perodo de atividade (data de incio e trmino), data (na ficha de avaliao deve ser colocada a data do dia da avaliao final) Obs.: em casos de fichas sem impresso frente e verso, passe um trao no verso, para que o documento no seja alterado.

3.15 Avaliao continuada: sempre que necessrio fazer observaes no campo de avaliao continuada da ficha de relatrio, para que o aluno mantenha-se informado de seu desempenho em campo.

3.16 Grade curricular: importante que o supervisor tenha acesso a grade curricular do curso para ter conhecimento do contedo j transmitido ao aluno. Este ser disponibilizado pela coordenao do curso.

3.17 Avaliao de desempenho: ser aplicada uma prova no 1 ou 2 dia de estgio e outra no ltimo dia de estgio. Cada prova valer de 0 a 10 pontos; estas notas sero somadas e dividas por 2; deste resultado o docente ir considerar peso 4 ( s multiplicar a nota por 0,4) e somar com a nota do critrio correlao

teoria-prtica da ficha de avaliao, requisito. Ex.:

e dividir por 2, dando a nota final deste

nota da 1 prova + nota da 2 prova x 0,4 = nota de desempenho 2 nota de desempenho + nota de avaliao Individual do aluno = nota de Estgio Supervisionado 2

Obs.: cada prova dever conter no mnimo 5 questes dissertativas e caber ao docente supervisor do estgio a sua elaborao; estas provas devero ser diferentes para cada grupo. Para a primeira prova o docente ir avaliar o conhecimento geral do aluno e na segunda o conhecimento adquirido durante o estgio. Estas provas devero ser apresentadas coordenadora dos estgios para que possamos avaliar a equidade do nvel de dificuldade das provas para cada grupo, evitando divergncias e injustias de nota.

3.18- Acidentes ocupacionais: em casos de acidentes ocupacionais seguir protocolo da Secretaria Municipal de Sade e Higiene.

3.19- Vestimenta: as regras de vestimenta e apresentao so para docentes e discentes. Caso estas no sejam seguidas, o docente ou o discente no devero entrar em campo, acarretando em falta. Portanto estas regras devem ser orientadas com clareza j no 1 dia de estgio. As regras so: Hospital e Clnicas Integradas: cala cumprida branca; blusa branca; sapato fechado branco; jaleco com manga (se blusa sem manga); crach Sade Coletiva: cala jeans azul cumprida; blusa branca; jaleco de manga (caso a blusa seja sem manga); tnis ou sapato branco fechado; crach; bon e protetor solar (opcional) Observaes gerais: cabelo preso; esmalte claro; maquiagem discreta; barba e unhas aparadas; no utilizao de pulseiras, brincos volumosos, anis, relgio e outros artefatos que possam influenciar na apresentao profissional.

3.20- Materiais de consumo dirio: o material de uso em campo por grupo dever ser levado diariamente ao estgio ou entregue na coordenao em data prdeterminada por esta. A quantidade e data de entrega dos materiais coordenao ser disponibilizada no site do curso. Isto dever ser rigorosamente exigido pelo docente em campo, e caso no seja cumprido o grupo no poder entrar em campo, acarretando em falta.

3.21 Material de bolso: O material de bolso dever ser levado diariamente por cada aluno, incluindo caneta azul, preta e vermelha, caderneta, termmetro, garrote, tesoura sem ponta, esfigmomanmetro, estetoscpio, Diagnstico de Enfermagem NANDA. O estetoscpio e o esfigmomanmetro sero obrigatrios, de acordo com exigncia dos prprios campos.

3.22 Postura tica e profissional: caber ao docente supervisor exigir dos alunos e cumprir rigorosamente as normas abordadas neste manual, porm existem vrios outros fatores que devem ser avaliados pelo docente em campo, por exemplo: tom de voz; vocabulrio; postura; consumo de chiclete e cigarro em campo; e outros.

CENTRO UNIVERSITRIO DE RIO PRETO PLANO DE ENSINO 2011 I - DADOS DE IDENTIFICAO: DISCIPLINA......................: ESTGIO SUPERVISIONADO I CURSO.............................: ENFERMAGEM PERODO II - EMENTA A disciplina enfatiza o desenvolvimento das aes de enfermagem a partir de uma abordagem com qualidade, segurana e humanizao no atendimento dos nveis de baixa, mdia e alta complexidade, no individual e coletivo, em todos os ciclos da vida, efetivando os princpios da proposta do SUS, enfocando os manuais de enfermagem dos Programas de Sade do Ministrio da Sade. Visa proporcionar subsdios tericos e prticos para que o aluno desenvolva o processo do cuidar ao cliente, bem como fortalecer os princpios ticos e legais do exerccio profissional junto integrao interdisciplinar, respeitando os direitos do cliente e desenvolvimento do esprito de equipe, buscando um servio na gesto da qualidade, levando o aluno a reconhecer, planejar, organizar e comandar a assistncia e a unidade critica, tendo como alvo principal o cliente durante seu ciclo vital. III OBJETIVOS: Aperfeioar e experimentar referenciais e estratgias educacionais no exerccio profissional da enfermagem, nos aspectos ticos e legais, das funes docentes do ensino da enfermagem em nvel de graduao, na disciplina assistencial, administrao e gerenciamento em Servios de Enfermagem, ampliando o conhecimento acerca da prtica assistencial e : 7 CARGA HORRIA PRESENCIAL: 350h

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inovar aspectos gerenciais relacionados Poltica Assistencial e de recursos humanos, recursos materiais, recursos financeiros, recursos de informao; Desenvolver no estgio prtico, atividades inerentes do profissional enfermeiro sobre a conduta e o papel fundamental no cuidado prestado ao cliente, enfocando a consulta de enfermagem, planejamento da assistncia de enfermagem, gesto de recursos humanos, recursos materiais, educao em sade: promoo da sade e preveno das doenas, proteo, recuperao e reabilitao da sade, cuidando do cliente e seus familiares, relacionando tais atividades poltica assistencial da instituio; Desenvolver atividades interativas, reflexivas e de interveno na prtica assistencial a partir do conhecimento previamente adquirido em sala de aula; Apoiar, estimular, incentivar e motivar os graduandos a desenvolver metodologias assistenciais e gerenciais de acordo com a filosofia institucional. IV - CONTEDO PROGRAMTICO 1. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade do Adulto 2. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade do Idoso 3. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade da Criana 4. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade da Mulher 5. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade nas situaes de urgncia e emergncia 6. Assistncia de Enfermagem Sistematizada em UTI 7. Assistncia de Enfermagem Sistematizada em Sade Coletiva

V - METODOLOGIA: As atividades de estgio devem ser preponderantemente prticas e proporcionar ao estudante a participao em situaes reais de trabalho, bem como uma reflexo e anlise crtica, e durante o desenvolvimento das prticas deve haver 11

uma busca constante da articulao entre ensino, pesquisa e extenso, sendo que a tica profissional deve perpassar todas as atividades vinculadas ao estgio. Os estgios so desenvolvidos atravs de acompanhamento dos alunos em campo, na rea hospitalar e na Sade Pblica, sendo conduzidos por professores, que tm como caracterstica a associao da didtica ao exerccio da profisso, tendo desempenhado na prtica as funes inerentes ao profissional, em suas reas correspondentes de atuao. Esta caracterstica facilitar a conduo do aluno no estgio, pois proporcionar instrumentos para o desenvolvimento de pesquisas e anlises crticas, viabilizando a associao da teoria prtica, colaborando, desta maneira, para uma melhor adaptao e atuao na vida do futuro profissional. O estgio supervisionado uma atividade curricular obrigatria e sua integralizao, com xito, indispensvel obteno do diploma do aluno que dever cumprir at o final do curso o total de 700 horas de estgio. O acompanhamento do estgio ser feito pelos supervisores de estgios, que orientaro e acompanharo as atividades de estgio realizadas pelos alunos nos campos de estgios.

VI AVALIAO Os alunos realizaro seus estgios em Instituies Pblicas e Privadas, referente rea de atuao, sendo acompanhados por supervisores de estgio. Antes do incio do estgio, so feitos acordos de cooperao entre as Instituies concedentes e a UNIRP, conforme legislao em vigor, alm de Termo de Compromisso de Estgio entre o aluno e a Empresa. Ao final da integralizao das atividades, os alunos entregaro um relatrio que avaliado pelo Coordenador de Estgio e que ser fundamental para o cumprimento do estgio. Ainda, durante o perodo de realizao do estgio, os discentes contaro com o apoio dos supervisores de estgio para acompanhamento da elaborao dos relatrios. Ser aplicada uma prova no 1 ou 2 dia de estgio e outra no ltimo dia de estgio. Cada prova valer de 0 a 10 pontos; estas notas sero somadas e dividas por 2; 12

deste resultado o docente ir considerar peso 4 ( s multiplicar a nota por 0,4) e somar com a nota do critrio correlao teoria-prtica da ficha de avaliao, e dividir por 2, dando a nota final deste requisito. Ex.: nota da 1 prova + nota da 2 prova x 0,4 = nota de desempenho 2 nota de desempenho + nota de avaliao Individual do aluno = nota de Estgio Supervisionado 2

Obs.: cada prova dever conter no mnimo 5 questes dissertativas e caber ao docente supervisor do estgio a sua elaborao; estas provas devero ser diferentes para cada grupo. Para a primeira prova o docente ir avaliar o conhecimento geral do aluno e na segunda o conhecimento adquirido durante o estgio. Estas provas devero ser apresentadas coordenadora dos estgios para que possamos avaliar a equidade do nvel de dificuldade das provas para cada grupo, evitando divergncias e injustias de nota. Para considerar-se aprovado o aluno dever cumprir a carga horria total do estgio, obter nota 7,0 na avaliao dos critrios abordados em ficha de avaliao, e concluir as atividades solicitadas pelo supervisor de acordo com o campo. Caso estas exigncias no sejam cumpridas, o aluno ser reprovado e dever cumprir dependncia no prximo semestre em regime de dependncia.

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CENTRO UNIVERSITRIO DE RIO PRETO PLANO DE ENSINO 2011 I - DADOS DE IDENTIFICAO: DISCIPLINA......................: ESTGIO SUPERVISIONADO II CURSO.............................: ENFERMAGEM PERODO II - EMENTA A disciplina enfatiza o desenvolvimento das aes de enfermagem a partir de uma abordagem com qualidade, segurana e humanizao no atendimento dos nveis de baixa, mdia e alta complexidade, no individual e coletivo, em todos os ciclos da vida, efetivando os princpios da proposta do SUS, enfocando os manuais de enfermagem dos Programas de Sade do Ministrio da Sade. Visa proporcionar subsdios tericos e prticos para que o aluno desenvolva o processo do cuidar ao cliente, bem como fortalecer os princpios ticos e legais do exerccio profissional junto integrao interdisciplinar, respeitando os direitos do cliente e desenvolvimento do esprito de equipe, buscando um servio na gesto da qualidade, levando o aluno a reconhecer, planejar, organizar e comandar a assistncia e a unidade critica, tendo como alvo principal o cliente durante seu ciclo vital. III OBJETIVOS: Aperfeioar e experimentar referenciais e estratgias educacionais no exerccio profissional da enfermagem, nos aspectos ticos e legais, das funes docentes do ensino da enfermagem em nvel de graduao, na disciplina assistencial, administrao e gerenciamento em Servios de 14 : 8 CARGA HORRIA PRESENCIAL: 350h

Enfermagem, ampliando o conhecimento acerca da prtica assistencial e inovar aspectos gerenciais relacionados Poltica Assistencial e de recursos humanos, recursos materiais, recursos financeiros, recursos de informao; Desenvolver no estgio prtico, atividades inerentes do profissional enfermeiro sobre a conduta e o papel fundamental no cuidado prestado ao cliente, enfocando a consulta de enfermagem, planejamento da assistncia de enfermagem, gesto de recursos humanos, recursos materiais, educao em sade: promoo da sade e preveno das doenas, proteo, recuperao e reabilitao da sade, cuidando do cliente e seus familiares, relacionando tais atividades poltica assistencial da instituio; Desenvolver atividades interativas, reflexivas e de interveno na prtica assistencial a partir do conhecimento previamente adquirido em sala de aula; Apoiar, estimular, incentivar e motivar os graduandos a desenvolver metodologias assistenciais e gerenciais de acordo com a filosofia institucional. IV - CONTEDO PROGRAMTICO 1. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade do Adulto 2. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade do Idoso 3. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade da Criana 4. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade da Mulher 5. Assistncia de Enfermagem Sistematizada na Sade nas situaes de urgncia e emergncia 6. Assistncia de Enfermagem Sistematizada em UTI 7. Assistncia de Enfermagem Sistematizada em Sade Coletiva 8. Gerenciamento em Enfermagem

V - METODOLOGIA:

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As atividades de estgio devem ser preponderantemente prticas e proporcionar ao estudante a participao em situaes reais de trabalho, bem como uma reflexo e anlise crtica, e durante o desenvolvimento das prticas deve haver uma busca constante da articulao entre ensino, pesquisa e extenso, sendo que a tica profissional deve perpassar todas as atividades vinculadas ao estgio. Os estgios so desenvolvidos atravs de acompanhamento dos alunos em campo, na rea hospitalar e na Sade Pblica, sendo conduzidos por professores, que tm como caracterstica a associao da didtica ao exerccio da profisso, tendo desempenhado na prtica as funes inerentes ao profissional, em suas reas correspondentes de atuao. Esta caracterstica facilitar a conduo do aluno no estgio, pois proporcionar instrumentos para o desenvolvimento de pesquisas e anlises crticas, viabilizando a associao da teoria prtica, colaborando, desta maneira, para uma melhor adaptao e atuao na vida do futuro profissional. O estgio supervisionado uma atividade curricular obrigatria e sua integralizao, com xito, indispensvel obteno do diploma do aluno que dever cumprir at o final do curso o total de 700 horas de estgio. O acompanhamento do estgio ser feito pelos supervisores de estgios, que orientaro e acompanharo as atividades de estgio realizadas pelos alunos nos campos de estgios.

VI AVALIAO Os alunos realizaro seus estgios em Instituies Pblicas e Privadas, referente rea de atuao, sendo acompanhados por supervisores de estgio. Antes do incio do estgio, so feitos acordos de cooperao entre as Instituies concedentes e a UNIRP, conforme legislao em vigor, alm de Termo de Compromisso de Estgio entre o aluno e a Empresa. Ao final da integralizao das atividades, os alunos entregaro um relatrio que avaliado pelo Coordenador de Estgio e que ser fundamental para o cumprimento do estgio. Ainda, durante o perodo de realizao do estgio, os discentes contaro com o apoio dos supervisores de estgio para acompanhamento da elaborao dos relatrios.

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Ser aplicada uma prova no 1 ou 2 dia de estgio e outra no ltimo dia de estgio. Cada prova valer de 0 a 10 pontos; estas notas sero somadas e dividas por 2; deste resultado o docente ir considerar peso 4 ( s multiplicar a nota por 0,4) e somar com a nota do critrio correlao teoria-prtica da ficha de avaliao, e dividir por 2, dando a nota final deste requisito. Ex.: nota da 1 prova + nota da 2 prova x 0,4 = nota de desempenho 2 nota de desempenho + nota de avaliao Individual do aluno = nota de Estgio Supervisionado 2

Obs.: cada prova dever conter no mnimo 5 questes dissertativas e caber ao docente supervisor do estgio a sua elaborao; estas provas devero ser diferentes para cada grupo. Para a primeira prova o docente ir avaliar o conhecimento geral do aluno e na segunda o conhecimento adquirido durante o estgio. Estas provas devero ser apresentadas coordenadora dos estgios para que possamos avaliar a equidade do nvel de dificuldade das provas para cada grupo, evitando divergncias e injustias de nota. Para considerar-se aprovado o aluno dever cumprir a carga horria total do estgio, obter nota 7,0 na avaliao dos critrios abordados em ficha de avaliao, e concluir as atividades solicitadas pelo supervisor de acordo com o campo. Caso estas exigncias no sejam cumpridas, o aluno ser reprovado e dever cumprir dependncia no prximo semestre em regime de dependncia.

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REGULAMENTO DO ESTGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO DO CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM DA UNIRP CAPTULO I DO ESTGIO E SEUS FINS O Estgio Supervisionado, com fundamento na Lei n0 6.494 de 07/12/77 e regulamentado pelo Decreto n. 87.497 de 18/08/82 do Conselho Nacional de Educao e nas Diretrizes Curriculares aprovado pelo parecer do Conselho Nacional de Educao CES 1133/2001 e Homologado em 1/10/2001, constitui-se em um trabalho, obrigatoriamente de campo, onde as atividades prticas so exercidas mediante fundamentao terica prvia ou simultaneamente adquirida. As atividades do Estgio Supervisionado nesta Instituio fazem parte da estrutura curricular do Curso de Graduao em Enfermagem, sendo o cumprimento de sua carga horria mnima, condio obrigatria para a obteno do Diploma de Graduao. a seguir. Art l - Entende-se por Estgio Supervisionado, o conjunto de atividades que colocam o aluno em situao real de trabalho (iniciao profissional), de pesquisa, de desenvolvimento de projetos e de execuo de trabalhos prticos, que aprimorem suas habilidades obtidas da formao em enfermagem. Art. 2 - O Estgio Supervisionado dever ser realizado sob a orientao dos docentes-supervisores, estando estes subordinados Coordenao do Curso de Graduao em Enfermagem. 18 Trata-se de atividade de fundamental importncia para a complementao da formao acadmica do aluno, sendo regido pelo Regulamento

Art. 3 - O Estgio Supervisionado I e II sero desenvolvidos no 7 e 8 semestres Art. 4 - O Estgio Supervisionado I e II, contm carga horria de 700 horas (350 horas cada) que corresponde a 20% da carga horria total. Art. 5 - O estudo da tica profissional e sua prtica devem perpassar todas as atividades vinculadas ao estgio. CAPTULO II DO CAMPO DE ESTGIO Art. 6 - O estgio supervisionado ser desenvolvido nas reas de Sade Coletiva , Hospitalar e servios afins , que tenham condies de proporcionar experincia prtica na linha de formao. CAPTULO III DOS OBJETIVOS Art. 7 - So objetivos gerais do estgio curricular: I - concluir a formao do estagirio na rea de Enfermagem constando de atividades de prtica pr-profissional e profissional exercidas em situaes simuladas e ou reais de trabalho; II - oferecer oportunidades para ampliar, integrar e aplicar os conhecimentos adquiridos nos ciclos anteriores do curso de graduao; III - iniciar o estagirio no contexto prtico da metodologia e tcnico da Enfermagem; IV - promover o aperfeioamento, ou a aquisio de atitudes adequadas populao assistida; V - possibilitar a prtica da assistncia integrada, pelo estmulo integrao dos diversos profissionais; VI - integralizar obrigatoriamente a carga horria geral do estgio prevista no currculo pleno do curso. Art. 8 - So objetivos especficos do estgio curricular: I - desenvolver a responsabilidade profissional do estagirio quanto sistemtica do tratamento, da atualizao terico-prtica e da pontualidade e assiduidade;

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II- permitir melhor treinamento em tcnicas e habilidades indispensveis ao exerccio da Enfermagem; III - promover entre os colegas, docentes supervisores e orientadores e outros profissionais o respeito e urbanidade no permitindo crticas depreciativas equipe, ao trabalho e a instituio; IV - promover a capacitao do estagirio iniciao cientfica; V - promover e desenvolver no estagirio o senso crtico e o pensamento reflexivo para a auto - avaliao de seu desempenho acadmico profissional. CAPTULO IV DA COORDENAO DO ESTGIO Art.9 - Ao Coordenador do estgio curricular compete: I - propor ao Colegiado de Curso modificaes neste regulamento;

II - implementar as decises do Colegiado de Curso, referente ao estgio, ouvidos os Supervisores de Estgio Supervisionado;

III - providenciar, sempre que solicitado, informaes referentes ao Estgio curricular;

IV - distribuir, periodicamente entre os docentes supervisores de estgio, as diversas atividades de controle, orientao e avaliao do estgio curricular;

V - propor aos Coordenadores de Cursos projetos de trabalhos interdisciplinares a serem desenvolvidos conjuntamente com outros cursos da Instituio; 20

VI - elaborar, respeitada a legislao vigente, a escala de horrio dos estagirios, de forma a manter uma distribuio eqitativa de estagirios nos diversos setores do estgio;

VII - coordenar e supervisionar, todas as atividades do estgio na forma deste Regulamento e da legislao vigente;

VIII - cumprir e fazer cumprir este regulamento; IX - desenvolver, periodicamente, projetos de avaliao do estgio curricular.

CAPTULO V DOS DOCENTES SUPERVISORES Art. 10- So docentes supervisores de estgio os professores responsveis pelas disciplinas envolvidas no estgio e os professores das disciplinas especficas - profissionais das reas de Enfermagem, competindo-lhes principalmente:

supervisionar,

orientar

avaliar

as

pesquisas

metodologicamente, seminrios, trabalhos simulados, estudos de casos e treinamento em servios de estagirios das habilidades em enfermagem, sob sua responsabilidade; II - efetuar o controle de freqncia e pontualidade dos estagirios pertencentes s equipes pelas quais forem responsveis; III - avaliar o processo e o produto das atividades desenvolvidas pelos estagirios;

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IV - realizar sistematicamente, com o estagirio, um levantamento de seu desempenho, aproveitamento e crescimento profissional;

V - fazer valer junto ao estagirio as normas que regem o funcionamento da Instituio em que est realizando o estgio; Pargrafo nico - de competncia especfica dos docentes supervisores do Estgio Supervisionado:

I - preencher as atas de avaliao de aprendizagem do estgio curricular atribuindo-lhes graus aos discentes, ouvidos os docentes orientadores, e encaminh-las Coordenao do Curso; II - executar a escala de horrio, de forma a manter uma distribuio eqitativa de estagirios nos diversos setores do estgio.

III Responsabilizar-se pelo campo e pessoal: - Em caso de acidentes com material perfurocortante, seguir protocolo da Secretaria Municipal de Sade e Higiene; - Desenvolvimento de condutas negativas, respondero juridicamente pelos danos causados.

Art.11 - Caso necessite faltar, o docente dever comunicar a Coordenao do Curso. urgentemente.

CAPTULO VI DOS ESTAGIRIOS Art 12- Compete ao estagirio:

I - tomar cincia dos programas de estgio supervisionado, sanando as dvidas com os docentes supervisores e docentes orientadores; 22

II - comparecer assdua e pontualmente a todas as atividades propostas pelos programas de estgio;

III - no prejudicar o estgio por atividades no acadmicas, que redundaria em prejuzos do programa e dos objetivos que pretende atingir, cabendo ao colegiado do curso autorizar a liberao do aluno em eventos acadmicos externos.

IV - zelar pelo material, equipamentos e acessrios das Instituies; V - comparecer e participar das reunies e discusses de casos quando convocado;

VI - elaborar, quando solicitado pelo docente supervisor, avaliao e reavaliao do programa de estgio em desenvolvimento;

VII So obrigaes do estagirio: a) Usar vestimentas adequadas aos bons princpios e sempre de cor branca e sapatos brancos fechados; b) Portar o crach de estagirio e jaleco na altura do joelho durante todo perodo de estgio; c) Responsabilizar-se pela aquisio de um Seguro Contra Acidentes pessoais com vigncia durante o perodo de estgio; d) Portar o material de bolso necessrio: lpis, borracha, caneta azul, preta e/ou vermelha, tesoura sem ponta, termmetro, caderneta para anotaes, garrote, estetoscpio, esfigmomanmetro e Diagnstico de Enfermagem da NANDA;

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e) Zelar pela aparncia: usar sempre roupas limpas, unhas limpas e curtas e, em caso de esmalte, somente de cor clara, cabelos compridos presos, adornos (brincos, colar, pulseira, etc.) discretos. f) No usar celular, bolsas grandes e fumar no campo de estgio;

VIII Apresentar ao final do Estgio Supervisionado trabalhos, quando solicitados, na forma de relatrio, estudo de caso ou artigo, respeitando as normas da ANBT de acordo com cada rea de Estgio;

Art. 13 O horrio de incio e trmino dos estgios sero: a) Manh: incio s 7h e trmino s 13h. b) Tarde: incio s 13h e trmino s 19h. c) Noite: incio s 17h e trmino s 23h.

CAPTULO VII DAS PUNIES Art.14 -Em caso de transgresses disciplinares sero aplicveis as seguintes penalidades: a) Advertncia oral; b) repreenso; c) suspenso; d) excluso; Pargrafo 1 - A pena de advertncia ser aplicada ao aluno que faltar s normas estabelecidas para os estgios.

Pargrafo 2

As penas de repreenso e/ou suspenso (por escrito) sero

aplicadas ao aluno que: 24

a) faltar deliberadamente aps advertncia; b) desrespeitar o supervisor, pessoas ligadas a equipe de trabalho ou pessoas atendidas pelo aluno. c) cometer erros em prejuzo ao bem comum ou sade do prximo; Pargrafo 3 - A pena de excluso ser aplicada ao aluno que: a) agredir fisicamente a qualquer pessoa acima citada; b) praticar atos desonestos, incompatveis com a dignidade acadmica e profissional; c) praticar delitos sujeitos ao penal. Pargrafo 4 - As penalidades de repreenso, suspenso e excluso sero aplicadas pelo Coordenador do Estgio, ouvido o coordenador do curso, o supervisor e o infrator.

Art.15 Divergncias ocorridas em campo: encaminhar ocorrncia Coordenao do Curso para acareao e parecer do Colegiado de Curso;

CAPTULO VIII DA FREQUNCIA Art.16 - A freqncia aos estgios obrigatria, tendo o aluno que cumprir a carga horria total exigida. O aluno ter direito a uma falta com reposio, no semestre vigente,justificada por motivo de bito familiar (pai, me, filho e cnjuge).

CAPTULO IX DA AVALIAO

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Art.17 -Considerar-se- aprovado o aluno que cumprir a totalidade da carga horria, ter nota 7.0 (sete) referente s atividades desenvolvidas em campo e entrega de todos os trabalhos exigidos ao final de cada etapa do Estgio Supervisionado.

1 - no tendo satisfeitas as exigncias anteriores, o aluno ficar submetido avaliao do Colegiado do Curso. 2 - Em caso de reprovao o aluno dever concluir as atividades pendentes no prximo semestre letivo. CAPTULO X DAS DISPOSIES GERAIS Art.18 - As presentes disposies esto sujeitas a modificaes em funo do constante aperfeioamento para o aprimoramento do estgio.

Art.19 - Os casos omissos sero resolvidos pela Comisso de Estgio, em primeira instncia e, aps, pelos colegiados competentes nos temos do Estatuto e do Regimento Geral da Instituio.

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ROTEIRO DE ATIVIDADES DE GERENCIAMENTO EM ESTGIO SUPERVISIONADO II 1. Caracterizao da unidade, referente: Planta fsica e mobilirios

Recursos materiais; Clnicas atendidas

Horrios de atendimento na unidade Fluxograma de atendimento com a unidade Aspectos burocrticos para fornecimento destes servios (preenchimento de qual impresso de solicitao dos materiais) Tipos de limpeza do SHL e os devidos responsveis SE POSSVEL CONHECER OS SETORES 2. Elaborar escala de servios Elaborar escala de folgas para a unidade (recolher se existir, as preferncias com a enfermeira do setor) Elaborar escala de leitos Quantos pacientes por funcionrios Quantos dias funcionrios ficam com cada leito Estabelecer os setores que devero ser organizados para elaborar a escala de 3. Conhecer Instrumentos Administrativos Normas 27

Rotinas Regimentos Manuais Protocolos Perfil Profissiogrfico do Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem. PASSAR VISITA E EVOLUIR OS PACIENTES 4. Interveno Educativa Estabelecer pblico alvo (paciente, famlia, funcionrios) Dividir em dois grupos Elaborar plano de aula Apresentao oral para o grupo Avaliar didtica utilizada e o fator tempo

ATIVIDADE - Aulas Prticas


1. Nomenclatura: as aulas prticas recebero a denominao de acordo com a disciplina abordada. Ex.: aula prtica de Cuidar na Sade da Criana; Cuidar na Sade da Mulher; Cuidar na Sade Coletiva I, e outros. Obs.: Prticas educativas (laboratrio) no so consideradas aulas prticas. 2. Plano de ensino: durante as aulas prticas importante que o docente aborde contedos referentes aqueles abordados em sala de aula. 3. Carga horria: Cada disciplina contm sua carga horria prtica que est disponvel nos planos de ensino.. 4. Objetivo das aulas prticas: proporcionar ao aluno a observao e realizao da prtica em campo, favorecendo a assimilao do contedo terico. 5. Campo: as aulas prticas sero desenvolvidas nas reas de sade

Coletiva, Hospitalar e servios afins

28

6. Diviso dos grupos: a formao dos grupos ser feita pelos alunos e dirigida coordenao em data determinada por esta. Aquele que no estiver inserido em nenhum grupo at esta data ser includo em grupo determinado pela coordenao. Fica rigorosamente proibida a alterao dos grupos aps seu envio coordenao. 7. Horrios: o aluno dever cumprir a aula prtica nos horrios determinados pela coordenao, lembrando que este ser de acordo com o perodo que o aluno realiza o curso (manh ou noite). Na rea de Sade Coletiva, os alunos do noturno devero realizar no perodo da tarde. O horrio de incio e trmino das aulas prticas ser:

a) Manh: incio s 7:30h e trmino s 11:40h. b) Tarde: incio s 13:30h e trmino s 17h. c) Noite: incio s 19:30h e trmino s 23h. OBS: Informamos que este horrio est sujeito a alteraes conforme a necessidade do campo de estgio.

8. Freqncia: as faltas devero ser includas em todos os critrios de avaliao da ficha (e no s na assiduidade), considerando que no dia que o aluno est ausente, este no apresenta desempenho dos critrios de avaliao.

9. Mtodo de avaliao: a nota de aula prtica ser includa na nota de prova semestral do aluno da respectiva disciplina. Esta avaliao feita de acordo com os critrios abordados em ficha de avaliao especfica de cada disciplina .

10. Atrasos e dispensas: a entrada com atraso e a sada antecipada de at 10 minutos, s sero permitidas mediante a apresentao de uma autorizao escrita e assinada pela coordenao do curso, ao supervisor de estgio. Esta 29

autorizao ser emitida frente a uma declarao que comprove a necessidade do atraso. Esta autorizao no isenta o aluno de ser avaliado quanto aos critrios de avaliao que envolvem assiduidade e pontualidade, interesse e iniciativa, tica e responsabilidade. Portanto, o atraso poder influenciar o desempenho do aluno durante o estgio.

11. Trabalhos: Os docentes devero, em cada campo, solicitar aos discentes as seguintes atividades: Sade Coletiva I: relatrio de perfil epidemiolgico da unidade; interveno educativa; avaliao e discusso da dinmica da unidade, alm das atividades prticas correspondentes ao plano de ensino da teoria. Sade Coletiva II: interveno educativa; avaliao e discusso da dinmica da unidade; alm das atividades prticas correspondentes ao plano de ensino da teoria Sade Coletiva III: Desenvolver uma consulta de Enfermagem com o desenvolvimento de uma SAE, alm das atividades prticas correspondentes ao plano de ensino da teoria Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT, sendo entregue antes da avaliao final. Sade da Criana (abordagem hospitalar): 1 SAE completo com abordagem de enfermagem a famlia; alm das atividades prticas correspondentes ao plano de ensino da teoria Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT sendo entregue antes da avaliao final. Sade da Criana (creche): medidas antropomtricas (peso, altura, permetro ceflico e torcico), aes educativas; alm das atividades prticas correspondentes ao plano de ensino da teoria Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT sendo entregue antes da avaliao final. Sade da Mulher: 1 SAE completa com estudo de caso, discutir 1 artigo cientfico; alm das atividades prticas correspondentes ao plano de ensino da teoria e desenvolvimento da SAE no setor. Poder ser solicitado ao discente estudos dirios para discusso, das doenas encontradas no setor. 30

Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT sendo entregue antes da avaliao final.

. Cuidar na Sade do Adulto: Desenvolver atividades prticas correspondentes ao plano de ensino da teoria Desenvolver um histrico de enfermagem (entrevista e exame fsico) Entrega de um estudo de caso de acordo com as normas da ABNT sendo entregue antes da avaliao final 12. Impressos: no primeiro dia de estgio o aluno dever entregar ao supervisor a ficha de avaliao e a ficha de relatrio dirio preenchidos com seus dados pessoais. As fichas devero ficar com o supervisor, que fornecer ao aluno diariamente para seu preenchimento (ficha de relatrio dirio).

13. Preenchimento dos impressos: os impressos devero ser preenchidos de caneta azul ou preta (uma das duas). No devero existir rasuras e uso de corretivos; caso ocorra erro no preenchimento deve-se utilizar o sistema digo entre vrgulas. No cabealho o aluno dever colocar seu nome completo, cdigo, RG, turma (com delimitao de subturma), nome do docente, componente curricular (delimitar se estgio supervisionado I ou II e qual a rea: Sade Coletiva ou Hospitalar), perodo de atividade (data de incio e trmino), data (na ficha de avaliao deve ser colocada a data do dia da avaliao final) Obs.: em casos de fichas sem impresso frente e verso, passe um trao no verso, para que o documento no seja alterado.

14. Avaliao continuada: sempre que necessrio faam observaes no campo de avaliao continuada da ficha de relatrio, para que o aluno mantenha-se informado de seu desempenho em campo.

15- Acidentes ocupacionais: em casos de acidentes ocupacionais seguir protocolo da Secretaria Municipal de Sade e Higiene.

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16. Vestimenta: as regras de vestimenta e apresentao so para docentes e alunos. Caso estas no sejam seguidas, o docente ou o aluno no devero entrar em campo, acarretando em falta. Portanto estas regras devem ser orientadas com clareza j no 1 dia de estgio. As regras so: Hospital e Clnicas Integradas: cala cumprida branca; blusa branca; sapato fechado branco; jaleco com manga (se blusa sem manga); crach Sade Coletiva: cala jeans azul cumprida; blusa branca; jaleco de manga (caso a blusa seja sem manga); tnis ou sapato branco fechado; crach; bon e protetor solar (opcional) Observaes gerais: cabelo preso; esmalte claro; maquiagem discreta; barba e unhas aparadas; no utilizao de pulseiras, brincos volumosos, anis, relgio e outros artefatos que possam influenciar na apresentao profissional.

17. Materiais de consumo dirio: o material de uso em campo por grupo dever ser levado diariamente ao estgio ou entregue na coordenao em data prdeterminada por esta. A quantidade e data de entrega dos materiais coordenao ser disponibilizada no site do curso. Isto dever ser rigorosamente exigido pelo docente em campo, e caso no seja cumprido o grupo no poder entrar em campo, acarretando em falta.

18. Material de bolso: O material de bolso dever ser levado diariamente por cada aluno, incluindo caneta azul, preta e vermelha, caderneta, termmetro, garrote, tesoura sem ponta, esfigmomanmetro, estetoscpio, Diagnstico de Enfermagem NANDA. O estetoscpio e o esfigmomanmetro sero obrigatrios, de acordo com exigncia dos prprios campos.

19. Postura tica e profissional: caber ao docente supervisor exigir dos alunos e cumprir rigorosamente as normas abordadas neste manual, porm existem vrios outros fatores que devem ser avaliados pelo docente em campo, por exemplo: tom de voz; vocabulrio; postura; consumo de chiclete e cigarro em campo; e outros. 32

ATIVIDADE - PRTICA EDUCATIVA

1. Introduo

A prtica educativa um componente curricular obrigatrio, essencial e insubstituvel para a aprovao do aluno. Toda atividade demanda envolvimento, responsabilidade e comprometimento, objetividade alcanar um ensino de qualidade. As prticas educativas devero atender diretamente ao contedo da disciplina. O aluno dever observar e realizar prticas j trabalhadas em teoria

2. Objetivos

Oportunizar aos alunos a chance de adquirir novos conhecimentos na busca para a formao de um profissional qualificado;

Proporcionar ao aluno momentos de prazer na busca da atualizao de novos conceitos a respeito da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, 33

Exame Fsico, Clculo e Administrao de Medicamentos e Procedimentos de Enfermagem.

3. Diviso de Grupos

Os grupos sero divididos de acordo com as orientaes da coordenao do Curso de Enfermagem

4. Docentes

Os docentes permanecero fixos em suas atividades durante o semestre de desenvolvimento das atividades.

A mudana de docente s poder ocorrer por determinao da coordenao do curso.

5. Local de execuo: sala de aula e laboratrios de enfermagem

6. Contedo Cabe ao docente entregar a Coordenao o plano de ensino dirio do semestre e plano de ensino da disciplina (ser elaborado junto com a coordenao) com antecedncia de duas semanas do incio das aulas.

7. Horrio

imprescindvel que o aluno cumpra o horrio estipulado pela coordenao do curso. O horrio estar disponvel em planilha no site da enfermagem OBS: Informamos que este horrio est sujeito a alteraes conforme a necessidades da coordenao. 34

8. Normas disciplinares

Ser obrigatrio o uso de jaleco branco, sapato fechado e crach para a entrada do aluno no laboratrio de enfermagem.

No permitido fumar ou mascar chicletes no perodo de atividades Manter celular desligado durante as aulas Cada aluno ser responsvel pelo uso e danos dos materiais e equipamentos usados.

O aluno dever manter uma postura tica no debruar, apoiar, sentar sob mesas e balces.

Cumprir rigorosamente o horrio de entrada e sada das atividades Cumprir todas as atividades determinadas pelo professor no prazo estabelecido

Manter o laboratrio em ordem, aps o uso

9. Falta No haver substituio de faltas No haver a realizao de provas depois da data marcada. O aluno que tiver menos de 75% ficar com zero no devendo realizar prova referente s atividades desenvolvidas.

10. Avaliao 4, 5 perodo: A avaliao ser por meio de uma prova escrita elaborada pelos docentes com vistas pela professora Adriana Carta. Depois de aplicada deve ser corrigida pelo docente e encaminhada nota ao professor da teoria. A prova valer de 0 a 10 com peso 2. 4, 5 perodo: Notas 35

Prova Semestral: teoria Aula Prtica: Prtica Educativa Soma

5.0 3.0 2.0 10.0

11. Punies Em caso de transgresses disciplinares sero aplicveis as seguintes penalidades: a) advertncia oral; b) advertncia escrita c) repreenso; d) suspenso; e) excluso

As penas de advertncia oral e escrita sero aplicadas ao aluno que faltar s normas estabelecidas para as prticas educativas.

As penas de repreenso e/ou suspenso (por escrito) sero aplicadas ao aluno que: a) Faltar deliberadamente aps advertncia; b) Desrespeitar o docenter e pessoas ligadas ao grupo; c) Cometer erros em prejuzo ao bem comum ou do prximo.

A pena de excluso ser aplicada ao aluno que: a) Agredir fisicamente a qualquer pessoa acima citada; b) Praticar atos desonestos, incompatveis com a dignidade acadmica e profissional; c) Praticar delitos sujeitos ao penal.

As penalidades de repreenso, suspenso e excluso sero aplicado pelo Coordenador do Curso, ouvido o supervisor e o infrator.

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ATENDIMENTO DE ACIDENTE OCUPACIONAL


Referncia no Atendimento de Acidente Ocupacional com Material Biolgico de Risco (sangue, lquido aminitico, lquor, secreo vaginal e smem) em So Jos do Rio Preto.

Funcionrio da Sade da Prefeitura, Hospitais (exceto HB), clnicas mdicas e odontolgicas, laboratrios de anlises clnicas, farmcia Referncia no Atendimento de Acidente Ocupacional com Material Biolgico de Risco (sangue, lquido aminitico, lquor, secreo vaginal e smem) em So Jos do s e profissionais envolvidos em resgate. Rio Preto. Encaminhar o paciente fonte at o Servio de Referncia junto com o funcionrio acidentado, caso no seja possvel, deve-se coletar sangue do paciente fonte e uma autorizao padronizada pelo Encaminhar o funcionrio acidentado SAE para realizao das sorologias. imediatamente aps o acidente ou at 2 Sangue: 1 (um) tubo seco com 5ml de sangue e 1 horas, para que seja realizado orientao e (um) tubo com EDTA com 4ml de sangue. teste convencional (sorologias) do mesmo Ateno: Levar o sangue at o Servio de e testagem rpida para diagnstico de HIV Referncia, acondicionado corretamente em e sorologias de hepatites virais do paciente isopor. 37 fonte.

SAE Rua Penita, 2251, Redentora Fone: 32356667 De 2 a 6 feira das 7:00 s 16:00h PS Ruy Nazar Rua Regente Feij, 33, Erclia Fone: 32351977 De 2 a 6 feira das 16:00h s 7:00h e Sbados, Domingos e feriados. CONDUTA LOCAL APS O ACIDENTE Leses de pele: devem ser imediatamente lavadas com gua e sabo, soluo anti-sptica degermante (PVPI) ou Clorexidina. Leses de mucosa: devem ser lavadas com gua, soro fisiolgico ou gua boricada, repetidas vezes. Deve-se evitar o uso de substncias custicas ou fazer a expresso do ferimento, pois aumenta a rea lesada e, consequentemente a exposio ao material infectante.

Instrumento de Coleta de Dados Sade do Adulto


I - HISTRICO DE ENFERMAGEM (COLETA DE DADOS) 1. ENTREVISTA a. Identificao Nome: Leito: Estado Civil: Naturalidade: Profisso/Ocupao: Escolaridade: Data da internao: Fonte da entrevista: Sexo: Idade: Raa/cor: Quarto:

Religio: Clnica: Data da entrevista:

b. Histria Clnica A. Queixa principal: 38

B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P.

Antecedentes patolgicos (incluindo doenas crnicas): Tratamentos pr-existentes: Antecedentes cirrgicos: Alergias: Antecedentes familiares: Uso de medicamentos: Fatores de risco (sedentarismo, tabagismo, etilismo, uso de drogas): Condies de moradia: Zona: ( ) urbana ( ) rural Construo: ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) outra N. de cmodos: Nmero de pessoas: Rede Eltrica: ( ) sim ( ) no Abastecimento gua: ( ) sim ( ) no Rede esgotos: ( ) sim ( ) no Coleta de lixo: ( ) sim ( ) no Hbitos de higiene (freqncia do banho e higiene oral): Higiene Corporal: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria Tipo de banho: ( ) asperso ( ) leito ( ) com auxlio ( ) sem auxlio Frequncia: Horrio: Higiene Oral: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria Frequncia: Higiene do couro cabeludo: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria ( ) outras alteraes Higiene Intima: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria ( ) outras alteraes Necessidade de auxlio para: ( ) banho ( ) higiene oral ( ) vestir-se ( ) outras Unhas: ( ) higiene satisfatria ( ) higiene insatisfatria ( ) curtas ( ) longas Alimentao: Tipo de alimentos: Quantidade: Freqncia: Restries alimentares: Sono e repouso: ( ) sem alteraes ( ) com alteraes Quais? Atividades fsicas (tipo, freqncia): Atividade sexual: Freqncia: N de parceiros (a): Alteraes ao ato sexual (dor, ardncia, resistncia, sangramento): Recreao e laser: Tipo: Frequncia: Eliminaes fisiolgicas: Evacuao (freqncia, consistncia, cor, odor, quantidade, dor): Diurese (cor, odor, aspecto, volume, freqncia, dor, urgncia): Ciclo Menstrual normal: ( ) sim ( ) no Alteraes:

2. EXAME FSICO a. Exame Fsico Geral A. Estado geral: 39

bom ( ) regular ( ) mau estado geral ( ) B. Estado emocional e mental: ansioso ( ) calmo ( ) estressado ( ) irritado ( ) agressivo ( ) auto-imagem destrutiva ( ) auto-imagem preservada ( ) auto-estima diminuda ( ) auto-estima preservada ( ) sentimento de solido ( ) boa interao social ( ) tipos de interao social: vestimenta apropriada para o ambiente ( ) vestimenta inapropriada para o ambiente ( ) expresso facial: triste ( ) alegre ( ) pobre ( ) modo de olhar: baixo ( ) direto ( ) fugidio ( ) postura: normal ( ) rgida ( ) cabisbaixa ( ) apresentao ao contato interpessoal: desconfiado ( ) cooperativo ( ) distante ( ) erotizado ( ) dramtico ( ) linguagem: ( ) mutismo ( ) logorria ( ) verbigerao ( ) afasia ( ) orientado ( ) desorientado ( ) memria preservada ( ) memria insatisfatria ( ) C. Tipo morfolgico: Normolneo ( ) brevilneo ( ) longilneo ( ) D. Dados antropomtricos: Peso: altura: IMC: E. Decbito preferencial: Fowler ( ) dorsal( ) ventral ( ) F. Marcha: Marcha regular ( ) ataxia ( ) G. Sinais Vitais: PA: T: FC: H. Fcies: Mixedematosa ( ) hipocrtica ( ) lateral D ( ) lateral E ( )

FR: basedowiana ( )

Dor: cushingide ( )

I. Pele, mucosas e anexos: Colorao da pele: descorada ( ) corada ( ) ciantica ( ) ictrica ( outras___________ Umidade da pele: ressecada ( ) oleosa ( ) sudorese ( outras________________________________ Textura: lisa ( ) firme ( ) spera ( ) descamativa ( outras________________________________ Turgor cutneo: ( ) preservado ( ) diminudo Leses e outras alteraes (incises, cicatrizes, hematomas, lceras, telangiectasias, e outros): Tipo: local: Edema ( ) local: sinal de Godet presente ( ) local: Anasarca ( ) Mucosas: Corada ( ) local: hipocorada ( ) local: mida ( ) local: ressecada ( ) local: Unhas: Cor: rseas ( ) cianticas ( ) esbranquiadas ( ) amareladas ( ) Textura: lisa ( ) spera ( ) ondulada ( ) Forma: cncava ( ) convexa ( ) 40

) ) )

2.2 Exame Neurolgico A. Nvel de conscincia: Escala de Coma de Glasgow


Resposta Ocular Abre espontaneamente Abre com estmulo auditivo Abre com estmulo doloroso No abre Resposta Verbal Orientado tempo e espao No orientado Palavras imprprias Sons incompreensveis No responde Resposta Motora Obedece a ordens verbais Localiza estmulo doloroso Flexo normal Decorticao Descerebrao No reage a dor Total 4 3 2 1

5 4 3 2 1

6 5 4 3 3 1

B. Avaliao pupilar: Dimetro: miose ( ) midrase ( ) mdia ( ) Simetria: isocricas ( ) anisocricas ( )_____ Forma: arredondada ( ) ovide ( ) buraco de fechadura ( ) irregular ( ) Reao luz: fotorreagentes ( ) hiporreagentes ( ) fixas ( ) C. Avaliao motora: Tnus muscular: flcido ( ) rgido ( ) espasticidade ( ) tnus preservado ( ) Fora muscular: paresia ( ) local: hemiparesia ( ) local: plegia ( ) local: hemiplegia ( ) local: paraplegia ( ) tetraplegia ( ) D. Avaliao sensitiva: Analgesia ( ) local: hipoalgesia ( ) local: hiperalgia ( ) local: Anestesia ( ) local: hipoestesia ( ) local: hiperestesia ( ) local: Parestesia ( ) local: E. Avaliao da funo cerebelar: Equilbrio preservado ao teste de Romberg ( ) desequilbrio ao teste de Romberg ( ) Coordenao motora alterada em MMSS ( ) coordenao motora alterada em MMII ( ) 2.3 Exame da Cabea e Pescoo A. Crnio: dimetro regular ( ) macrocefalia ( ) microcefalia ( ) leses: tipo: local: cabelos: distribuio: uniforme ( ) no uniforme ( ) quantidade: caracterstica ( ) abundante ( ) diminuda ( ) alopcia: presente ( ) intensidade: ausente ( ) higiene: satisfatria ( ) insatisfatria ( ) 41

pediculose ( ) seborria ( ) B. Face: Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Ruborizada ( ) C. Olhos: Plpebras: fechamento total ( ) fechamento parcial( ) fechamento ausente( ) ptose palpebral ( ) Globos oculares: sem alteraes ( ) exoftalmia ( ) enoftalmia ( ) nistagmo ( ) estrabismo ( ) Conjuntivas: ( ) coradas ( ) hipocoradas ( ) hiperemiadas ( )hidratadas ( ) desidratadas Esclertica: branca ( ) ictrica ( ) hiperemiada ( ) Acuidade visual: preservada ( ) diminuda ( ) ausente ( ) D. Nariz e seios paranasais: Nariz sem anormalidades ( ) Leses ( ) local: batimento de asas de nariz ( ) desvio de septo nasal ( ) narinas desobstrudas ( ) narinas obstrudas ( ) epistaxe ( ) Seios paranasais: indolores palpao ( ) doloroso palpao ( ) local: Olfao: preservada ( ) hiposmia ( ) anosmia ( ) E. ( ) Ouvidos: Orelha: sem alteraes ( ) leses ( ) tipo e local: Conduto auditivo: cerume ( ) quantidade: otorragia ( ) Acuidade auditiva: preservada ( ) diminuda ( ) ausente ( )

otorria ( )

outros

F. Boca: Lbios: corados ( ) hipocorados ( ) fissuras ( ) edema ( ) deformaes ( ) leses ( ) tipo: Hlito: caracterstico ( ) halitose ( ) hlito cetnico ( ) Gengiva: rsea ( ) esbranquiada ( ) com sangramento ( ) edema ( ) leses ( ) tipo: Dentes: dentio completa ( ) dentio incompleta ( ) prtese dentria ( ) cries Paladar: preservado ( ) diminudo Comissura labial: simtrica ( ) com desvio : E ( ) D ( ) G. Lngua: rsea ( ) esbranquiada ( ) mida ( ) ressecada ( ) edema ( ) leses ( ) tipo: H. Pescoo: ntegro ( ) leses ( ) tipo e regio: cicatriz ( ) regio: Glndulas tireides: no visveis ( ) visveis ( ) no palpveis ( ) palpveis ( ) Gnglios submentonianos: no palpveis ( ) palpveis ( ) mvel ( ) fixo ( ) indolor palpao ( ) doloroso palpao ( ) hipertrmico ( ) normotrmico ( ) Veias jugulares: sem alteraes ( ) estase jugular ( ) Pulso carotdeo: ( ) no visvel ( ) visvel 2.4 Exame do Aparelho Cardiocirculatrio A. Inspeo: Ictus cordis: no visvel ( ) visvel ( ) Levantamento sistlico: no visvel ( ) visvel ( ) Pulsao epigstrica: no visvel ( ) visvel ( ) 42

B. Palpao: Ictus cordis: no palpvel ( ) palpvel( ) Levantamento sistlico: no palpvel ( ) palpvel( ) Pulsao epigstrica: no palpvel ( ) palpvel( ) Frmitos: ausente ( ) presente ( ) regio: C. Ausculta: Foco artico: bulhas normofonticas ( ) bulhas hipofonticas ( ) hiperfonticas ( ) bulhas rtmicas ( ) bulhas arrtmicas ( ) Foco pulmonar: bulhas normofonticas ( ) bulhas hipofonticas ( ) hiperfonticas ( ) bulhas rtmicas ( ) bulhas arrtmicas ( ) Foco tricspide: bulhas normofonticas ( ) bulhas hipofonticas ( ) hiperfonticas ( ) bulhas rtmicas ( ) bulhas arrtmicas ( ) Foco mitral: bulhas normofonticas ( ) bulhas hipofonticas ( ) hiperfonticas ( ) bulhas rtmicas ( ) bulhas arrtmicas ( ) 2.5 Exame do Aparelho Respiratrio

bulhas bulhas bulhas bulhas

A. Inspeo: Pele: normocorada ( ) hiperemiada ( ) ictrica ( ) cicatriz ( ) regio: leses ( ) tipo e regio: forma do trax: sem alteraes ( ) tonel ( ) funil ( ) peito de pombo ( ) cifoescoliose torcica ( ) abaulamentos ( ) regio: retrao ( ) regio: alteraes de amplitude, frequncia e ritmo respiratrios: respirao de Cheyne-Stokes ( ) respirao de Biot ( ) respirao de Kussmaul ( ) tiragem intercostal ( ) baqueteamento dos dedos ( ) B. Palpao: traquia: sem alteraes ( ) desvio : ( ) D ( ) E doloroso ( ) regio: parede torcica: sem alteraes ( ) doloroso ( ) regio: crepitaes ( ) regio: massa ( ) regio: edema ( ) regio: expansibilidade torcica: simtrica ( ) assimtrica ( ) maior : D ( ) E ( ) frmito traco-vocal: presente ( ) ausente ( ) regio: C. Percusso: trax anterior: som claro pulmonar ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som macio ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som submacio ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som timpnico ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) trax posterior:som claro pulmonar ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som macio ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som submacio ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som timpnico ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) D. Ausculta: trax anterior: murmrio vesicular ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) 43

sons creptantes ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sons subcreptantes ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) roncos ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sibilos ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) atrito pleura ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) trax posterior: murmrio vesicular ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sons creptantes ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sons subcreptantes ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) roncos ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sibilos ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) atrito pleural ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) 2.6 Exame do Abdome: Aparelho Digestrio/ Urinrio A. Inspeo: escavado ( ) herniao ( ) regio:

contorno: plano ( ) arredondado ( ) protuberante ( ) forma: massa ( ) regio: pele: estrias ( ) regio: protuso ( ) regio: telangiectasia ( ) regio:

movimentos: pulsao da aorta ( ) B.

hiperperistaltismo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) RHA RHA RHA RHA

Ausculta: QID: RHA normoativos ( ) RHA hipoativos ( ) RHA hiperativos ausentes ( ) QSD:RHA normoativos ( ) RHA hipoativos ( ) RHA hiperativos ausentes ( ) QSE:RHA normoativos ( ) RHA hipoativos ( ) RHA hiperativos ausentes ( ) QIE: RHA normoativos ( ) RHA hipoativos ( ) RHA hiperativos ausentes ( ) Delimitao de rea e tipo de alterao: hipocndrio D ( ) E ( ) alterao: regio epigstrica ( ) alterao: flanco D ( ) E ( ) alterao: regio umbilical ( ) alterao: regio ilaca D ( ) E ( ) alterao: C. Percusso: QID: som macio ( ) som submacio ( ) som timpnico ( ) QSD: som macio ( ) som submacio ( ) som timpnico ( ) QSE: som macio ( ) som submacio ( ) som timpnico ( ) QIE: som macio ( ) som submacio ( ) som timpnico ( ) Delimitao de rea e tipo de alterao: hipocndrio D ( ) E ( ) alterao: regio epigstrica ( ) alterao: flanco D ( ) E ( ) alterao: regio umbilical ( ) alterao: regio ilaca D ( ) E ( ) alterao:

44

Ascite ( )

D. Palpao: flcido ( ) semi-rgido ( ) rgido ( ) massa ( ) regio: dor ( ) regio: sinal de Rovsing: positivo ( ) negativo ( ) sinal de descompresso brusca dolorosa: ( ) positiva hepatomegalia ( ) esplenomegalia ( ) 2.7 Reto e nus: A. Inspeo: ntegro ( ) ( ) B. Palpao: sem alteraes ( ) fezes com muco ( ) 2.8 Genitais: Feminino: A. Mamas: edema ( ) lcera ( )

( ) negativa

hemorrida ( ) abcesso ( ) fissura ( ) prolapso fezes com sangue ( ) fezes com ps ( )

simtricas ( ) assimtricas ( ) volume aumentado : D ( ) E ( ) forma regular ( ) lado: forma irregular ( ) lado: leses ( ) tipo: regio: flcida : D ( ) E ( ) rgida : D ( ) E ( ) dor palpao : D ( ) E ( ) lisa : D ( ) E ( ) spera : D ( ) E ( ) massa palpvel: ausente ( ) presente ( ) regio: mamilo com secreo ausente ( ) mamilo com secreo presente ( ) tipo e regio:

B. Genitlia externa: Dor ( ) regio: secrees ( ) tipo: Outras anormalidades ( ) tipo e regio: gnglios inguinais: no palpveis ( ) palpveis ( ) mveis ( ) / imveis ( ) / indolor ( ) / doloroso ( ) / infartado ( ) Masculino: A. Pnis: ntegro ( ) leso ( ) tipo e regio: Malformao ( ) tipo: Prepcio: mvel ( ) fixo ( ) Glande: ntegra ( ) esmegma ( ) Meato urinrio: ntegro ( ) secreo ( ) tipo: Escroto: ntegro ( ) leso ( ) tipo: Testculos: presentes no escroto ( ) criptorquidia ( ) mveis ( ) indolores ( ) dolorosos 45

( ) gnglios inguinais: no palpveis ( ) palpveis ( ) mveis ( ) imveis ( ) indolor ( ) doloroso ( ) infartado ( ) 2.9 Exame do Aparelho Locomotor: A. Membros Superiores: ( ) sensibilidade e fora motora preservadas em todas as extremidades

( ) pulsos perifricos palpveis, ( ) paresia , ( ) plegia, ( ) parestesia, ( ) edema, ( ) amputaes, ( ) gesso, ( ) tala gessada, ( ) dispositivo venoso, ( ) leses. _______________________________.

B.

Membros inferiores: ( ) sensibilidade e fora motora preservadas em todas as extremidades

( ) pulsos perifricos palpveis, ( ) paresia , ( ) plegia, ( ) parestesia, ( ) edema, ( ) amputaes, ( ) gesso, ( ) tala gessada, ( ) dispositivo venoso, ( ) leses. _______________________________.

II DESCRIO DO HISTRICO DE ENFERMAGEM

II LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS

46

IV AGRUPAMENTO DE PROBLEMAS ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________ V - DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM (NANDA) i. Domnio _____: ___________________Classe ______: ___________________________________ Diagnstico de enfermagem: __________________________________________________________

Metas: _____________________________________________________________________________ Objetivos:__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ii. Domnio _____: ___________________Classe ______: ___________________________________ Diagnstico de enfermagem: __________________________________________________________

Metas: _____________________________________________________________________________ 47

Objetivos:__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ iii. Domnio _____: ___________________Classe ______: ___________________________________ Diagnstico de enfermagem: __________________________________________________________

Metas: _____________________________________________________________________________ Objetivos:__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Domnio _____: ___________________Classe ______: ___________________________________ Diagnstico de enfermagem: __________________________________________________________

Metas: _____________________________________________________________________________ Objetivos:__________________________________________________________________________

5.Domnio _____: ___________________Classe ______: ___________________________________ Diagnstico de enfermagem: __________________________________________________________

Metas: _____________________________________________________________________________ Objetivos:__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

VI -PRESCRIO DE ENFERMAGEM
1. 2. 3. 4. 5. ____________________________________________________ H. _______________ ____________________________________________________ H. _______________ ____________________________________________________ H. _______________ ____________________________________________________ H. _______________

48

EXEMPLO
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA, relacionada circulao alterada caracterizada por tecido lesado. META: O paciente dever apresentar reduo do prejuzo da integridade tissular. OBJETIVOS: - o cliente dever apresentar reduo dos pontos de necrose em 2 dias; - o cliente dever apresentar a pele hidratada ao redor da lcera em 5 dias; - o cliente dever apresentar-se sem descamao da pele ao redor da lcera em 5 dias; - o cliente dever apresentar diminuio no dimetro da lcera em 7 dias. PRESCRIO DE ENFERMAGEM: 1- Lavar a lcera do MIE com gua e sabo neutro, friccionando suavemente para remoo das crostas_________ 9hs. 15hs. 21hs. 2- Realizar debridamento nos pontos de necrose49

_____________________________________________________ 9hs. 3- Passar vaselina lquida ao redor da lcera para hidratao da pele_____________________________________ 9hs. 15hs. 21hs. 4- Fazer curativo oclusivo na lcera do MIE usando SF 0,9% e Iruxol____________________________________ 9hs. 21hs. 5- Verificar o dimetro da leso, mensurando com fita mtrica__________________________________________ 9hs. IMPLEMENTAO: 09/02/06- 9hs. - Realizada higiene na lcera do MIE com gua e sabo neutro para a retirada das crostas, feito o debridamento nos pontos de necrose, aplicada vaselina lquida ao redor da leso, verificado o dimetro da leso (5 cm) e realizado curativo oclusivo com SF 0,9% e Iruxol. AVALIAO OU EVOLUO: 10/02/06- 9hs. - Apresenta diminuio dos pontos de necrose, melhora na integridade tissular e na hidratao da pele ao redor da lcera. Observa-se incio de tecido de granulao e involuo da leso em 2 cm. ESTUDO DE CASO Doena: conceito, fisiopatologia, manifestaes clnicas, complicaes, diagnstico mdico, tratamento e assistncia de enfermagem; Medicamentos em uso pelo cliente: composio, indicaes, contra-indicaes, reaes adversas, vias de administrao e cuidados de enfermagem. Referncias bibliogrficas (usar no mnimo 1 artigo cientfico) Seguir as normas da ABNT

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INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS Cuidar em Enfermagem


HISTRICO DE ENFERMAGEM (COLETA DE DADOS) 1. ENTREVISTA b. Identificao Nome: RG hospitalar: Estado Civil: Naturalidade: Profisso/Ocupao: Escolaridade: Data da internao: Fonte da entrevista: c. Histria Clnica Q. Queixa principal: R. Antecedentes patolgicos (incluindo doenas crnicas): S. Tratamentos pr-existentes: T. Antecedentes cirrgicos: U. Alergias: V. Antecedentes familiares: W. Uso de medicamentos: X. Fatores de risco (sedentarismo, tabagismo, etilismo, uso de drogas): Y. Condies de moradia: Zona: ( ) urbana ( ) rural Construo: ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) outra N. de cmodos: Nmero de pessoas: Rede Eltrica: ( ) sim ( ) no Abastecimento gua: ( ) sim ( ) no Rede esgotos: ( ) sim ( ) no Coleta de lixo: ( ) sim ( ) no Z. Hbitos de higiene (freqncia do banho e higiene oral): Higiene Corporal: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria Tipo de banho: ( ) asperso ( ) leito ( ) com auxlio ( ) sem auxlio Frequncia: Horrio: 52 Sexo: Quarto: Religio: Clnica: Data da entrevista: Idade: Leito: Raa/cor:

Higiene Oral: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria Frequncia: Produto utilizado: Higiene do couro cabeludo: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria ( ) outras alteraes Higiene Intima: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria ( ) outras alteraes Necessidade de auxlio para: ( ) banho ( ) higiene oral ( ) vestir-se ( ) outras Unhas: ( ) higiene satisfatria ( ) higiene insatisfatria ( ) curtas ( ) longas AA. Alimentao: Tipo de alimentos: Quantidade: Freqncia: Restries alimentares: BB. Sono e repouso: ( ) sem alteraes ( ) com alteraes Quais? CC. Atividades fsicas (tipo, freqncia): DD. Atividade sexual: Freqncia: N de parceiros (a): Alteraes ao ato sexual (dor, ardncia, resistncia, sangramento): EE. Recreao e laser: Tipo: Frequncia: FF.Eliminaes fisiolgicas: Evacuao (freqncia, consistncia, cor, odor, quantidade, dor): Diurese (cor, odor, aspecto, volume, freqncia, dor, urgncia): Ciclo Menstrual normal: ( ) sim ( ) no Alteraes: 3. EXAME FSICO a. Exame Fsico Geral I. Estado geral: bom ( ) regular ( ) mau estado geral ( ) J. Estado emocional e mental: ansioso ( ) calmo ( ) estressado ( ) irritado ( ) agressivo ( ) auto-imagem destrutiva ( ) auto-imagem preservada ( ) auto-estima diminuda ( ) auto-estima preservada ( ) sentimento de solido ( ) boa interao social ( ) tipos de interao social: vestimenta apropriada para o ambiente ( ) vestimenta inapropriada para o ambiente ( ) expresso facial: triste ( ) alegre ( ) pobre ( ) modo de olhar: baixo ( ) direto ( ) fugidio ( ) postura: normal ( ) rgida ( ) cabisbaixa ( ) apresentao ao contato interpessoal: desconfiado ( ) cooperativo ( ) distante ( ) erotizado ( ) dramtico ( ) linguagem: ( ) mutismo ( ) logorria ( ) verbigerao ( ) afasia ( ) orientado autoalopsiquicamente ( ) desorientado autoalopsiquicamente ( ) memria preservada ( ) memria insatisfatria ( ) 53

K. Tipo morfolgico: Normolneo ( ) brevilneo ( ) longilneo ( ) L. Dados antropomtricos: Peso: altura: IMC: M. Decbito preferencial: Fowler ( ) dorsal( ) ventral ( ) lateral D ( ) lateral E ( ) N. Marcha: Marcha regular ( ) ataxia ( ) O. Sinais Vitais: PA: T: FC: FR: P. Fcies: Mixedematosa ( ) hipocrtica ( ) basedowiana ( ) cushingide ( ) I. Pele, mucosas e anexos: Colorao da pele: descorada ( ) corada ( ) ciantica ( ) ictrica ( outras___________ Umidade da pele: ressecada ( ) oleosa ( ) sudorese ( outras________________________________ Textura: lisa ( ) firme ( ) spera ( ) descamativa ( outras________________________________ Turgor cutneo: ( ) preservado ( ) diminudo Leses e outras alteraes (incises, cicatrizes, hematomas, lceras, telangiectasias, e outros): Tipo: local: Edema ( ) local: sinal de Godet presente ( ) local: sinal de Godet ausente ( ) Anasarca ( ) Mucosas: Corada ( ) local: hipocorada ( ) local: mida ( ) local: ressecada ( ) local: Plos: Distribuio uniforme ( ) distribuio no uniforme ( ) ausncia em locais caractersticos ( local: Unhas: Cor: rseas ( ) cianticas ( ) esbranquiadas ( ) amareladas ( ) Textura: lisa ( ) spera ( ) ondulada ( ) Forma: cncava ( ) convexa ( ) 2.2 Exame Neurolgico B. Nvel de conscincia: Escala de Coma de Glasgow
Resposta Ocular Abre espontaneamente Abre com estmulo auditivo Abre com estmulo doloroso No abre Resposta Verbal Orientado tempo e espao No orientado Palavras imprprias Sons incompreensveis No responde 4 3 2 1

) ) )

5 4 3 2 1

54

Resposta Motora Obedece a ordens verbais Localiza estmulo doloroso Flexo normal Decorticao Descerebrao No reage a dor Total

6 5 4 3 3 1

D. Avaliao pupilar: Dimetro: miose ( ) midrase ( ) mdia ( ) Simetria: isocricas ( ) anisocricas ( )_____ Forma: arredondada ( ) ovide ( ) buraco de fechadura ( ) irregular ( ) Reao luz: fotorreagentes ( ) hiporreagentes ( ) fixas ( ) E. Avaliao motora: Tnus muscular: flcido ( ) rgido ( ) espasticidade ( ) tnus preservado ( ) Fora muscular: paresia ( ) local: hemiparesia ( ) local: plegia ( ) local: hemiplegia ( ) local: paraplegia ( ) tetraplegia ( ) D. Avaliao sensitiva: Analgesia ( ) local: hipoalgesia ( ) local: hiperalgia ( ) local: Anestesia ( ) local: hipoestesia ( ) local: hiperestesia ( ) local: Parestesia ( ) local: E. Avaliao da funo cerebelar: Equilbrio preservado ao teste de Romberg ( ) desequilbrio ao teste de Romberg ( ) Coordenao motora alterada em MMSS ( ) coordenao motora alterada em MMII ( ) 2.6 Exame da Cabea e Pescoo

A. Crnio: dimetro regular ( ) macrocefalia ( ) microcefalia ( ) leses: tipo: local: cabelos: distribuio: uniforme ( ) no uniforme ( ) quantidade: caracterstica ( ) abundante ( ) diminuda ( ) alopcia: presente ( ) intensidade: ausente ( ) cor: uniforme ( ) bicolor ( ) higiene: satisfatria ( ) insatisfatria ( ) pediculose ( ) seborria ( ) B. Face: Normocorada ( ) Hipocorada ( ) ruborizada ( ) C. Olhos: Plpebras: fechamento total ( ) fechamento parcial( ) fechamento ausente( ) ptose palpebral ( ) Globos oculares: sem alteraes ( ) exoftalmia ( ) enoftalmia ( ) nistagmo ( ) estrabismo ( ) Conjuntivas: ( ) coradas ( ) hipocoradas ( ) hiperemiadas ( ) hidratadas ( ) desidratadas ( ) Esclertica: branca ( ) ictrica ( ) hiperemiada ( ) 55

Acuidade visual: preservada ( ) diminuda ( ) ausente ( ) D. Nariz e seios paranasais: Nariz sem anormalidades ( ) Leses ( ) local: batimento de asas de nariz ( ) desvio de septo nasal ( ) narinas desobstrudas ( ) narinas obstrudas ( ) epistaxe ( ) Seios paranasais: indolores palpao ( ) doloroso palpao ( ) local: Olfao: preservada ( ) hiposmia ( ) anosmia ( ) I. Ouvidos: Orelha: sem alteraes ( ) leses ( ) tipo e local: Conduto auditivo: cerume ( ) quantidade: otorragia ( ) otorria ( ) outros ( ) Acuidade auditiva: preservada ( ) diminuda ( ) ausente ( ) J. Boca: Lbios: corados ( ) hipocorados ( ) fissuras ( ) edema ( ) deformaes ( ) leses ( ) tipo: Hlito: caracterstico ( ) halitose ( ) hlito cetnico ( ) Gengiva: rsea ( ) esbranquiada ( ) com sangramento ( ) edema ( ) leses ( ) tipo: Dentes: higiene satisfatria ( ) higiene insatisfatria ( ) dentio completa ( ) dentio incompleta ( ) prtese dentria ( ) cries ( ) local: Paladar: preservado ( ) diminudo ( ) Comissura labial: simtrica ( ) com desvio : E ( ) D ( ) K. Lngua: rsea ( ) esbranquiada ( ) mida ( ) ressecada ( ) edema ( ) leses ( ) tipo: L. Pescoo: ntegro ( ) leses ( ) tipo e regio: cicatriz ( ) regio: Glndulas tireides: no visveis ( ) visveis ( ) no palpveis ( ) palpveis ( ) Gnglios submentonianos: no palpveis ( ) palpveis ( ) mvel ( ) fixo ( ) indolor palpao ( ) doloroso palpao ( ) hipertrmico ( ) normotrmico ( ) Veias jugulares: sem alteraes ( ) estase jugular ( ) Pulso carotdeo: ( ) no visvel ( ) visvel 2.7 Exame do Aparelho Cardiocirculatrio C. Inspeo: Ictus cordis: no visvel ( ) visvel ( ) Levantamento sistlico: no visvel ( ) visvel ( ) Pulsao epigstrica: no visvel ( ) visvel ( ) D. Palpao: Ictus cordis: no palpvel ( ) palpvel( ) Levantamento sistlico: no palpvel ( ) palpvel( ) Pulsao epigstrica: no palpvel ( ) palpvel( ) Frmitos: ausente ( ) presente ( ) regio: C. Ausculta: Foco artico: bulhas normofonticas ( ) bulhas hipofonticas ( ) bulhas hiperfonticas ( ) bulhas rtmicas ( ) bulhas arrtmicas ( ) Foco pulmonar: bulhas normofonticas ( ) bulhas hipofonticas ( ) bulhas hiperfonticas ( ) 56

bulhas rtmicas ( ) hiperfonticas ( ) bulhas rtmicas ( ) hiperfonticas ( ) bulhas rtmicas ( )

bulhas arrtmicas ( ) Foco tricspide: bulhas normofonticas ( ) bulhas arrtmicas ( ) Foco mitral: bulhas normofonticas ( ) bulhas arrtmicas ( )

bulhas hipofonticas ( ) bulhas bulhas hipofonticas ( ) bulhas

2.8 Exame do Aparelho Respiratrio E. Inspeo: Pele: normocorada ( ) hiperemiada ( ) ictrica ( ) cicatriz ( ) regio: leses ( ) tipo e regio: forma do trax: sem alteraes ( ) tonel ( ) funil ( ) peito de pombo ( ) cifoescoliose torcica ( ) abaulamentos ( ) regio: retrao ( ) regio: alteraes de amplitude, frequncia e ritmo respiratrios: respirao de Cheyne-Stokes ( ) respirao de Biot ( ) respirao de Kussmaul ( ) tiragem intercostal ( ) baqueteamento dos dedos ( ) baqueteamento dos artelhos ( ) F. palpao: traquia: sem alteraes ( ) desvio : ( ) D ( ) E doloroso ( ) regio: parede torcica: sem alteraes ( ) doloroso ( ) regio: crepitaes ( ) regio: massa ( ) regio: edema ( ) regio: expansibilidade torciaca: simtrica ( ) assimtrica ( ) maior : D ( ) E ( ) frmito traco-vocal: presente ( ) ausente ( ) regio: G. percusso: trax anterior: som claro pulmonar ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som macio ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som submacio ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som timpnico ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) trax posterior:som claro pulmonar ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som macio ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som submacio ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) som timpnico ( ) regio: pices ( ) laterais ( ) bases ( ) H. ausculta: trax anterior: murmrio vesicular ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sons creptantes ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sons subcreptantes ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) roncos ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sibilos ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) atrito pleural ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) trax posterior: murmrio vesicular ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sons creptantes ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sons subcreptantes ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) roncos ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) sibilos ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) atrito pleural ( ) regio: pice ( ) lateral ( ) base ( ) 2.6 Exame do Abdome: Aparelho Digestrio/ Urinrio 57

E.

inspeo: arredondado ( ) protuberante ( ) protuso ( ) regio: telangiectasia ( ) regio: hiperperistaltismo ( ) escavado ( ) herniao ( ) regio:

contorno: plano ( )

forma: massa ( ) regio: pele: estrias ( ) regio:

movimentos: pulsao da aorta ( )

F.

ausculta: QID: RHA normoativos ( ) RHA hipoativos ( ) RHA hiperativos ( ausentes ( ) QSD: RHA normoativos ( ) RHA hipoativos ( ) RHA hiperativos ( ausentes ( ) QSE: RHA normoativos ( ) RHA hipoativos ( ) RHA hiperativos ( ausentes ( ) QIE: RHA normoativos ( ) RHA hipoativos ( ) RHA hiperativos ( ausentes ( ) Delimitao de rea e tipo de alterao: hipocndrio D ( ) E ( ) alterao: regio epigstrica ( ) alterao: flanco D ( ) E ( ) alterao: regio umbilical ( ) alterao: regio ilaca D ( ) E ( ) alterao: G. Percusso: QID: som macio ( ) som submacio ( ) som timpnico ( ) QSD: som macio ( ) som submacio ( ) som timpnico ( ) QSE: som macio ( ) som submacio ( ) som timpnico ( ) QIE: som macio ( ) som submacio ( ) som timpnico ( ) Delimitao de rea e tipo de alterao: hipocndrio D ( ) E ( ) alterao: regio epigstrica ( ) alterao: flanco D ( ) E ( ) alterao: regio umbilical ( ) alterao: regio ilaca D ( ) E ( ) alterao: Ascite ( ) H. Palpao: flcido ( ) semi-rgido ( ) rgido ( ) massa ( ) regio: dor ( ) regio: sinal de Rovsing: positivo ( ) negativo ( ) sinal de descompresso brusca dolorosa: ( ) positiva ( ) negativa hepatomegalia ( ) esplenomegalia ( ) 2.9 Reto e nus: C. inspeo: ntegro ( ) edema ( ) lcera ( ) hemorrida ( ) abcesso ( )

) ) ) )

RHA RHA RHA RHA

fissura ( ) 58

prolapso ( ) D. palpao: sem alteraes ( ) 2.10 Genitais: Feminino: C. Mamas:

fezes com muco ( )

fezes com sangue ( ) fezes com ps ( )

simtricas ( ) assimtricas ( ) volume aumentado : D ( ) E ( ) forma regular ( ) lado: forma irregular ( ) lado: leses ( ) tipo: regio: flcida : D ( ) E ( ) rgida : D ( ) E ( ) mvel : D ( ) E ( ) imvel : D ( ) E ( ) dor palpao : D ( ) E ( ) lisa : D ( ) E ( ) spera : D ( ) E ( ) massa palpvel: ausente ( ) presente ( ) regio: mamilo com secreo ausente ( ) mamilo com secreo presente ( ) tipo e regio: D. Genitlia externa: Dor ( ) regio: secrees ( ) tipo: Outras anormalidades ( ) tipo e regio: gnglios inguinais: no palpveis ( ) palpveis ( ) mveis ( ) / imveis ( ) / indolor ( ) / doloroso ( ) / infartado ( ) Masculino: B. Pnis: Distribuio dos plos: uniforme ( ) no uniforme ( ) ntegro ( ) leso ( ) tipo e regio: Malformao ( ) tipo: Prepcio: mvel ( ) fixo ( ) Glande: ntegra ( ) esmegma ( ) Meato urinrio: ntegro ( ) secreo ( ) tipo: Escroto: ntegro ( ) leso ( ) tipo: Testculos: presentes no escroto ( ) criptorquidia ( ) mveis ( ) indolores ( ) dolorosos ( ) gnglios inguinais: no palpveis ( ) palpveis ( ) mveis ( ) / imveis ( ) / indolor ( ) / doloroso ( ) / infartado ( ) 2.9 Exame do Aparelho Locomotor: C. Membros Superiores: ( )simtricos ( ) assimtricos ( ) paresia {hemi} ( ) plegia {hemi} ( ) parestesia {hemi} ( ) arreflexia ( ) edema ( ) amputaes ( ) gesso ( ) tala gessada ( ) dispositivo venoso ( ) pulsos perifricos palpveis ( ) leses. Especificar se direito ou esquerdo______________________________________ D. Membros Inferiores: ( )simtricos ( ) assimtricos ( ) paresia {hemi} ( ) plegia {hemi} ( ) 59

parestesia {hemi} ( ) arreflexia ( ) edema ( ) amputaes ( ) gesso ( ) tala gessada ( ) dispositivo venoso ( ) pulsos perifricos palpveis ( ) leses . Especificar se direito ou esquerdo_________________________________ ____ E. Grau de mobilidade: ( ) movimentao normal ( ) movimentao anormal ( movimentao involuntria [tremores parkinsoniano, senil, emotivo, espstico e mioclonias] )

F. Coluna Cervical: ( ) flexo preservada ( ) flexo no preservada ( ) extenso preservada ( ) extenso no preservada ( ) rotao lateral preservada ( ) rotao lateral no preservada ( ) inclinao lateral preservada ( ) inclinao lateral no preservada G. Ombro: ( ) rotao externa e abduo do ombro preservadas ( ) rotao externa e abduo do ombro no preservadas ( ) rotao interna e abduo do ombro preservadas ( ) rotao interna e abduo do ombro no preservadas ( ) extenso do ombro preservada ( ) extenso do ombro no preservada. H. Cotovelo: ( ) flexo preservada ( ) flexo no preservada ( ) extenso preservada ( ) extenso no preservada ( ) supinao preservada ( ) supinao no preservada ( ) pronao preservada ( ) pronao no preservada I. Mo e Punho: : ( ) flexo preservada ( ) flexo no preservada ( ) extenso preservada ( ) extenso no preservada ( ) supinao preservada ( ) supinao no preservada. J. Quadril e Pelve: ( ) abduo preservada ( ) abduo no preservada ( ) aduo preservada ( ) aduo no preservada ( ) flexo, extenso e rotao externa preservada ( ) flexo, extenso e rotao externa no preservada ( ) rotao interna preservada ( ) rotao interna no preservada K. Joelho: ( ) flexo preservada ( ) flexo no preservada ( ) extenso preservada ( ) extenso no preservada ( ) rotao interna e externa preservada ( ) rotao interna e externa no preservada L. Tornozelo e P: ( ) flexo plantar e movimentao dos dedos preservada ( ) flexo plantar e movimentao dos dedos no preservada ( ) dorsiflexo preservada ( ) dorsiflexao no preservada ( ) inverso preservada ( ) inverso no preservada ( ) everso preservada ( ) everso no preservada. M. Coluna Lombar: ( ) flexo preservada ( ) flexo no preservada ( ) extenso preservada ( ) extenso no preservada ( ) inclinao lateral preservada ( ) inclinao lateral lombar no preservada ( ) rotao lateral preservada ( ) rotao lateral no preservada N. Marcha: ( ) marcha no quadril doloroso ( ) marcha unilateral do quadril ( ) marcha na luxao unilateral ou bilateral do quadril ( ) marcha com encurtamento de um membro inferior ( ) marcha na rigidez do joelho ( ) marcha na rigidez do tornozelo O. Articulaes: ( ) edema ( ) deformidades ( ) rigidez articular ( ) dor .

60

DESCRIO DO HISTRICO DE ENFERMAGEM:

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Instrumento Coleta de Dados Creches e Escolas


Coleta de Dados: 1-Anamnese ou entrevista 1.1 Identificao: Nome:_______________________________ Telefone:___________ Endereo:_____________________________________ Idade:____________ Nome da Me:_______________________________ Nome do Pai:______________ N. de Irmos:_________ Nacionalidade___________ Naturalidade:____________ Grupo Etinico: _________ Religio:___________ Tipo Sanguneo:______________ Escola:____________________ data da entrevista:__/__/___ Informantes:_______ 2-Histrico: a) Queixa Principal:_____________________________________________________ b) Doena Atual:_________________________________________________________ c) Antecedentes Pessoais: C.1- Pr-Natal: Sim ( ) No ( ) ; Doena Materna Sim ( ) No ( ) ; Gestao Termo( ) Pr-Termo ( ) Ps- Termo ( ) ; Idade da me ___________ Idade do Pai ________ nesta gestao. C.2- Peri-Natal: Durao do trabalho de Parto____________ (horas ou dias) Parto Normal ( ) Cesrea ( ) Frceps( ). C.3- Antecedentes Patolgicos Pessoais: Sarampo ( ) Parasitose ( ) Diarria ( ) Alergias ( ) Varicela ( ) Convulso ( ) Cardiopatia ( ) Infeco Urinria( ) Bronquite ( ) Otite ( ) Hepatite ( ) Asma ( ) Pneumonia( ) Amigdalite ( ) Anemia ( ) Outros:_________ J foi internado? No ( ) Sim ( ) Porque?__________________________________ C.4- Antecedentes Familiares: Tuberculose ( ) Hipertenso ( ) Tabagismo ( ) Cardiopatias ( ) Neoplasia ( ) Alergia ( ) Etilismo ( ) Bronquite ( ) DST ( ) Diabetes ( ) Drogas ( ) Outros:___________ C.5- Imunizaes: (nome; dose; reforos; reaes) ______________________________________________________________________ C.6- Alimentao: Leite Materno Exclusivo ( ) Durao:_______ Misto ( ) A partir do ___ms. No ( ) Motivo da falta do aleitamento: No tinha leite ( ) O leite secou ( )

Doena da criana ( ) Me trabalha fora ( ) 62

Papa de frutas Sim ( ) No( ) Desde ___ ms Papa de Legumes Sim ( ) No ( ) Desde ___ ms

O leite era fraco ( ) Outros:____________ No desejava amamentar ( ) A criana recusou ( ) Doena Materna ( ) Aceita bem Sim ( ) Reaes Sim ( ) No ( ) No ( ) Aceitou bem Sim ( ) No ( ) Reaes Sim ( ) No ( )

Alimentos oferecidos a criana: Carne ( ) Diariamente Frutas ( ) Diariamente ( ) As vezes ( ) As vezes ( ) No gosta ( ) No gosta Apetite Bom ( ) Regular ( ) Mau ( ) Alergia a algum alimento?

Verduras e Legumes ( ) Diariamente ( ) As vezes ( ) No gosta

Mamadeira Atual ( Qual tipo de leite )_____________ Adoada Sim ( ) No ( ) Com ________ Pe alguma farinha? Sim ( ) No ( ) Qual ? ____________ Sim ( ) No ( ) qual? ___________

D- Histrico Psicosocial: Casa: Prpria ( ) Aluguel ( ) Zona Urbana ( ) Zona Rural ( ) Quantos cmodos? _______ N. de Pessoas _______ gua encanada ( ) gua de poo artesiano ( ) gua filtrada ( ) gua no filtrada ( ) Tipo de sanitrio: __________ Pai: Idade______ sadio ( ) doente ( ) causa ____ falecido ( ) causa___ Profisso ______ renda ____ estudou at que serie? ______ Me: Idade ____ sadia ( ) doente ( ) causa ____ falecida ( ) causa ___ Profisso ______ renda ____ estudou at que serie? ______ Pais Separados? Sim ( ) No ( ) Dificuldades na escolarizao? Sim ( ) No ( ) Comportamento: Normal ( ) Nervoso ( ) Agressivo ( ) Quieto ( ) Sono: Normal ( ) Agitado ( ) Quem costuma cuidar da criana? ( ) pai ( ) me ( ) avs ( ) outros _______ Quando a criana faz alguma coisa que aborrece, chateia ou irrita as pessoas da famlia, o que os pais costumam fazer com ela? ( ) Conversar ( ) probe TV/ Vdeo ( ) Probe passear ( ) Bate ( ) Isola no Banheiro/Quarto ( ) Dar palmadas ( ) Puxa orelhas/ cabelos ( ) Idade/ Caractersticas do desenvolvimento: 3-6 meses - puxado para sentar mantm a cabea firme; - senta sem apoio; - leva objetos boca; - rola; d gargalhada. ______________________________________________________________________ 63

6-9 meses - senta sem apoio; - engatinha; - levanta com apoio para a posio de p;- passa um objeto de uma mo para a outra. 9 -12 meses -Ensaia os primeiros passos; - repete e fala no mnimo duas palavras: mam- pap. _____________________________________________________________________ 13-18 meses - Anda sem apoio; - entende ordens simples; - bebe na xcara; - pega objetos com os dedos em pina. ______________________________________________________________________ 18-24 meses - - controle do esfncter anal; - fala frases de trs palavras; - rabisca; chuta bola ______________________________________________________________________ 2-3 anos - controle dos esfncteres, anal e vesical; - equilibra-se em um p por alguns segundos; - responde s perguntas simples, veste-se com ajuda. _____________________________________________________________________ 4- 5 anos -Brinca em grupos; - veste-se sem ajuda; - salta sobre um p; copia crculo e cruz, conhece nome e sobrenome. ______________________________________________________________________ Dados Antropomtricos: Peso:_______Kg;Estatura:__________;PC:________cm;PT:____________cm; Sinais Vitais: T: ____c ; FC: ____bpm; FR: ____ rpm Caractersticas gerais da criana: Estado emocional: ( ) Alegre ( ) Triste; Estado de Humor: ( ) Calma ( ) Irritada ( ) Assustada ( ) Chorosa; Aspecto de higiene: ( ) Satisfatrio ( ) insatisfatrio; Atitude em relao ao profissional: ( ) Bom ( ) regular ( ) Ruim. 1- Inspeo geral: 1.1. Pele - Integridade: ( ) Integra ; Leses Primrias: ( ) Manchas; ( ) Ppulas; ( ) Vescula; ( )Bolha ; ( )Pstulas; ( ) Petquias Outros: _____; Leses Secundrias: ( ) Escamao ;( ) Crosta ; ( ) lcera ; ( ) Fissura;( ) Escoriao; ( ) Cicatriz; Outros: _______. -Colorao: ( ) corada ; ( ) Plida; ( ) Ciantica ; ( ) Hiperemiada; - Umidade: ( ) Normal ; ( ) Diminuda; - Elasticidade: ( ) Normal; ( ) Diminuda; 2-Cabea: -Higiene: ( ) Limpa; ( ) Sujidade; ( ) Descamao; ( ) Lndeas; ( ) Piolhos; -Cabelos: Cor______; Alopecia ( ); 64

- Fontanela anterior : ( ) Normotensa ; ( ) Deprimida ; ( ) Tensa; - Fontanela posterior: ( ) Normotensa ; ( ) Deprimida ; ( ) Tensa; 3- Olhos: Colorao: _______ ( ) Presena de secreo; ( ) Hiperemia; ( ); Mucosas conjuntivas: ( ) coradas; ( ) descoradas; 4-Ouvidos: ( ) Sujidade; ( ) Presena de secrees; ( ) Percepo dolorosa; ( ) Reage a sons ( pisca/ faz caretas); ( )Tenta localizar a origem do som; ( ) Prurido; 5-Nariz: Forma: ____; ( ) Prvios; ( ) Obstrudos; ( ) Coriza ( Quantidade , cor, consistncia)______ 6-Boca e dentes: N. de dentes:_______; ( )Presena de cries; Mucosa oral: ( ) corada ; ( ) Hipocorada; Presena de Leses:_______; Hlito______; Amgdalas: ( ) presente ; ( ) ausente; ( ) hiperemiadas; ( ) placas de pus; ( ) dolorosas;presena de tosse: ( ) seca ; ( ) produtiva. 7-Pescoo: Gnglios: sensibilidade: ( ) indolor; ( ) doloroso; ( ) palpvel ( ) no palpvel Localizao: ( ) occipital; ( ) cervical; ( ) retro-auricular; ( ) submandibular; tamanho: ( ) gro de feijo; ( ) tamanho de uma azeitona; 8-Trax: ( ) simtrico; ( )assimtrico; Sistema respiratrio: expansibilidade: ( ) boa; ( ) diminuda; Respirao: ( ) abdominal; ( ) torcica; ( ) eupneico ; ( ) taquipneico; ( ) dispnico; Murmrios vesiculares: ( ) presente; ( ) alterado; Rudos adventcios: ( ) crepitaes; ( ) sibilos; ( ) roncos; Localizao__________. 9-Sistema cardiovascular: Bulhas: ( ) normofonticas; ( ) hiperfonticas; ( ) Hiperfonticas; Perfuso perifrica : ( ) normal ; ( ) diminuda . 10-Abdome: ( ) globoso; ( )flcido; ( ) distendido; RHA ( ) presentes; ( ) ausente; ( ) diminudos; palpao: ( ) indolor ; ( ) doloroso ( intensidade e localizao) _______________________; Percusso: ( ) Timpnico; ( ) sub-macio; ( ) macio ( localizao)___________. 11-Coluna vertebral : Forma: ( ) ereta ( ) com deformidade ( que tipo e localizao)______________; 12-Membros: Superiores: ( ) simtricos ( ) assimtricos ; Mau formao ( tipo)__________________; rede venosa: ( ) visvel ( ) pouco visvel ( ) dor; ( ) edema (localizao) _______; Inferiores: ( ) simtricos ;( ) assimtricos ; mau formao: ( ) genu varum ; ( ) perna adequado; ( ) perna adequada; ( ) p torto; 13-Genitlias: Higiene: ( )boa ; ( ) ruim; ( ) secreo purulenta ; ( ) ftida ;( ) hiperemia ;( ) prurido ; ( ) leses ; ( ) dor; ( ) ardor; ( ) assadura; ( ) dermatite por fralda ; ( ) hematoma ; Prepcio: retrtil ( ); ( ) fimose; nus: ( ) ntegro; ( ) fissura ; ( ) hiperemiado ( ) prurido; ( ) presena de parasitas.

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Instrumento Coleta de dados Cuidar na Sade da Mulher


1, HISTRICO 1.1 Dados de identificao: Nome ____________________________________________________________ Idade ______________Estado civil _________________________ Escolaridade __________________ Profisso_____________________________ Endereo __________________________________________________________ _________________________________________________________________ 1.2 Antecedentes pessoais: ( ) Doenas cardiovasculares ( ) Diabetes ( ) Hipertenso ( ) Hepatopatias ( ) Cncer ( )Tabagismo ( ) Alcoolismo ( ) Outros ____________________ 1.3 Antecedentes familiares: _________________________________________ 1.4 Antecedentes Obsttrico-Ginecolgicos: Gesta _____ Parto Normal _____ Parto Cesrio _____ Abortamentos _______ Filhos vivos ________ Data do trmino da ltima gestao ________________ Amamentou ( ) sim ( ) no se no,porque? __________________________ ltimo exame colpocitolgico ________________Alteraes?______________ Realiza auto exame das mamas? ____________ Mamografia? _____________ Uso de contraceptivos, quais? __________________________________ Cirurgias ___________________________________________________ Tipo de sangue ___________ Fator RH _____________ Vacina antitetnica ________________________________________________ 1.5 Gestao atual: DUM ________ DPP ________ Idade gestacional em semanas ____________ Pr-natal _______________ Preparo das mamas e mamilos ( )sim ( )no como? __________________________________________________________________ Exames laboratoriais ___________ Alteraes, quais? ____________________ Peso ______Altura ______ PA ______mmHg T ____ P_____ Edema _______ Altura uterina _________ Circunferncia abdominal ___________ BCF ___________ Cardiotocografia __________________________ Dinmica Uterina :Incio ________ Freqncia _______ Durao ________ Membranas anminticas: ntegra ______ Rota ______Hora ______Lquido _____ Toque:Dilatao ______ Esvaecimento ______ Apresentao ________________ Altura da apresentao ________ Intercorrncias __________________________ 66

1.6 Perodo expulsivo/cesrea Indicao _________________________________________________________ Data _________________ Hora ________________ Analgesia/Anestesia ________________________________________________ Perneo integro _____Episiotomia _____ Lacerao ( )grau I ( ) grau II ( )grau III Dequitao: Durao _____________________________________________________ Intercorrncias ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 1.7 Puerprio T ________ P __________PA ___________R__________ tero Altura _____________ Consistncia _______________________________ Lquios ___________________________________________________________ Alojamento conjunto ( ) sim ( ) no ____________________________________ Interao Me/Filho _________________________________________________ __________________________________________________________________ Amamentao: Gosta de amamentar ( ) sim ( ) no Pega adequada ( ) sim ( ) no Suco adequada ( ) sim ( ) no Intercorrncias __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ PLANEJAMENTO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

METAS

OBJETIVOS

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PRESCRIO

HORRIOS

ESTUDO DE CASO Doena: conceito, fisiopatologia, manifestaes clnicas, complicaes, diagnstico mdico, tratamento e assistncia de enfermagem; Medicamentos em uso pelo cliente: composio, indicaes, contra-indicaes, reaes adversas, vias de administrao e cuidados de enfermagem. Referncias bibliogrficas (usar no mnimo 01 artigo cientfico) Seguir as normas da ABNT

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Instrumento Coleta de Dados SAEST, Projeto Nascentes


Data da consulta:____/________/______. Projeto:________________________________ Local:______________________________________________________________________ Docente:____________________________________________________________ Acadmico: ________________________________________________________________ Perodo: ___________________________________________________________________ I DADOS DE IDENTIFICAO Nome:_______________________________________________ Pronturio:________________________ Data de nascimento: ____/ ______/________Idade:__________ Gnero ( ) M ( ) F Etnia: __________________Estado civil:____________________Religio: _________________________ Escolaridade:__________________ Profisso: ______________________Atual: _____________________ Endereo:________________________N: Bairro: __________________Telefone: ___________________ Municpio: _____________________________________________Estado: __________________________ Naturalidade:________________________________________________________________ ____________ Pessoa para contato:________________Telefone: ________________Tipo de transporte:_______________

OBS:____________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ II . HISTRICO A) Perfil de Sade


Assistncia sade: ( )privada / Qual? _______________ Pblica ( ) / UBS: _______________________ Motivo pelo qual procurou esta unidade:______________________________________________________ Apresentou encaminhamento: ( )sim ( )no Qual? ________________________________________ 69

Doena / problema atual: __________________________________________________________________ Doenas Pregressas (anteriores): ( )sim ( )no Internaes pregressas: ( )sim ( )no Quantas vezes? __________________________________________ Motivo:_____________________________________________________________________ ___________ Complicaes:_______________________________________________________________ ____________ Doenas crnicas: ( ) HAS ( )DM ( )DVE ( )TB ( )CA ( )Renais ( ) MH ( )Cardiovasculares ( ) Oftalmolgico ( ) Genticos/hereditrios ( )Obesidade ( )Anemias ( ) Outras ( )Cefalia

OBS: __________________________________________________
Cirurgias anteriores: ( ) sim ( ) no Tipo de cirurgia: __________________________________________ Tipo de anestesia:________________________________ Complicaes: ( ) sim ( )no Alergias: ( ) sim ( ) no Tipo: ____________________________________________________ Fatores de risco: ( )tabagismo Cigarros/dia: ( ) etilismo / ingesto dia: ( )dependente qumico / tipo:_____________ ( ) Antecedentes familiares tipo: _________________ ( ) atividade fsica ( )sim ( ) no Qual? ______________Freqncia:_______________________ Tipo sanguneo: Fator ABO ( ) Fator RH ( )

OBS:______________________________________________ ____________________________________
B) Controle da Sade: Situao vacinal em dia: ( ) sim ( ) no PSA em dia: ( )sim ( )no Data: Glicemia: ( )sim ( )no Data: Exame odontolgico: ( ) sim ( )no Data: Hemograma: ( )sim ( )no Data: Parasitolgico: ( )sim ( )no Data: Colesterol total e fraes ( )sim ( )no Data: Outros exames diagnsticos (RX/TOMO/RM) ( )sim ( )no Medicamentos em uso: ( )sim ( )no Quais:

Data:

OBS: ________________________________________________ _________________________________


C) Sade da Mulher Menarca/idade: anos Ciclo menstrual (dias): 70

Fluxo: ( ) pouco ( ) mdio ( ) intenso Durao: Dismenorria: ( )sim ( )no Freqncia: Intensidade(escala dor 1-10): Tenso pr menstrual:( )sim ( )no Em todos os ciclos: ( )sim ( )no Ameniza com medicao: ( )sim ( )no Amenorria: Outras disfunes: ( )Endometriose ( )ovrio policstico ( )miomas

OBS: _____________________________________________
Climatrio/idade:_____________________________________________________________ ____________ Menopausa: Reposio hormonal: ( )sim ( )no Qual o medicamento utilizado?____________________________________H quanto utiliza: ___________ Efeitos colaterais do tratamento: ( )sim ( )no Quais: Antecedentes obsttricos e puerperais: Gesta: Para: ( )parto normal ( )parto cesrea Abortos: N filhos vivos: ___________ Quantos menores na escola? ______________________________________ Esta grvida ( ) sim ( ) no Faz o pr-natal regularmente ( ) sim ( ) no Analgesia de parto normal: ( )sim ( )no Tipo de anestesia na cesrea: ( )sim ( )no Distcias no parto: ( ) sim ( )no Desenvolveu alguma doena crnica durante a gestao: ( ) sim ( )no Qual?___________________________ Permaneceu aps a gestao: ( )sim ( )no Idade das gestaes anteriores: _____________________________________________________________ Intervalo entre as gestaes (meses): Amamentou: ( )sim ( )no Tempo: __________________________________________________ Intercorrncias na amamentao:___________________________________________________________

OBS: _________________________________________
Idade da 1 relao sexual (anos): Vida sexual ativa: ( )sim ( )no Parceiro fixo: ( )sim ( )no Uso de preservativo: ( )sim ( ) no Qual? _______________________________________________ A que se destina: ( ) preveno de DSTs ( )gravidez indesejada Problemas relacionados vida sexual: ( )sim ( )no Qual? ______________________________________________________________________ Usa medicamentos: ( )sim ( )no Papanicolaou em dia: ( ) sim ( ) no Data do ltimo exame: 71

Auto exame da mama mensalmente: ( )sim ( ) no Data da ltima mamografia:________________________________________________________________ Data da ltima consulta ao ginecologista: _____________________________________________________

D.Domiclio / Ambiente
Zona: ( )rural ( )urbana Tipo de moradia: ( )prpria ( )alugada ( ) alvenaria ( )madeira ( )outros Piso: ( ) escorregadio ( ) degraus ( )corrimo N de pessoas / Adultos: Crianas: Parentesco:__________________________________________________________________ ___________ Animais domsticos: ( )sim ( )no Quantos? _____ Situao vacinal em dia ( ) sim ( ) no Condies do animal: _____________________________________________________________________ Pavimentao asfltica: ( )sim ( )no / Rede eltrica ( )sim ( )no Tratamento de gua: ( )filtrada ( )fervida ( )clorada ( )s/ tratamento Destino do lixo: ( ) coleta ( )enterrado ( )cu aberto Rede de esgoto; ( )sim ( )no Energia eltrica: ( )sim ( ) no

OBS: ____________________________________________
Projeto Nascente Existe crrego, nascente ou outro tipo de reservatrio de gua (represa, lago, etc...) prximo residncia: ( ) sim ( )no ( )desconhece Se a resposta foi positiva, utiliza para qual finalidade: ( ) ingesta ( )irrigao de cultivo ( ) higiene corporal ( ) apenas os animais domsticos ingerem Crianas costumam utilizar como fonte de lazer para brincadeiras: ( )sim ( )no

E.Sade do trabalhador:
Profisso: ___________________________________________________________________ Trabalha em mais de um local: ( )sim ( )no Quantos? ____ Em funes diferentes: ( )sim ( )no Qual? ________________ Desempenha a funo para que foi contratado: ( ) sim ( ) no / Obs: __________________ H quanto tempo desempenha esta atividade: ( )meses ( )anos Carga horria semanal: _________________ Tipo de transporte utilizado para ir ao trabalho: ____________________________________ Postura corporal no Trabalho: ( ) sentado ( ) em p / Obs: __________________________ Reconhece / identifica algum risco ocupacional no seu trabalho: ( ) sim ( ) no Quais? _____________________________________________________________________ 72

EPIs so fornecidos pela empresa: ( )sim ( )no Quais? _______________________ Voc os utiliza: ( ) sim ( ) no Por que? ________________________________________ Afastamento por doena: ( ) sim ( ) no / Qual? ___________________________________ Tempo: ____________ Aposentado por invalidez: ( )sim ( )no

OBS:_____________________________________________ F. Hbitos de vida


F.1) Nutrio: n refeies/dia: ________________________________________________ ( )frutas ( )verduras ( )legumes ( ) frutas ( )feijo ( )arroz ( )ovos ( )massas ( )carnes Ingesta lquida dirio em copos:_______ ( )gua ( )leite ( )ch ( )suco natural ( )suco artificial ( )caf ( )refrigerante ( )adoante ( )outros Intolerncia ou alergia alimentar: ( )sim ( )no Quais? _______________________ Aps ingesta alimentar apresenta:( )nuseas ( )pirose ( )mese ( )epigastralgia ( )refluxo Dificuldade ou impossibilidade de mastigao: ( )sim ( )no Porque:______________________________ Dificuldade ou impossibilidade de deglutio: ( )sim ( )no Porque:______________________________

OBS:______________________________________________
F.2 Eliminao: Urinria espontnea: ( )sim ( )no ( ) APCD ( )SVD ( )SVI Quantas vezes: Freqncia: _______x/dia Incontinncia: ( )sim ( )no

OBS: _____________________________________________

( ) anria ( ) polaciria ( ) piria ( )colria ( )nictria ( )hematria ( )disria ( ) concentrada ( )turva ( ) lmpida ( )c/ odor ( )sedimentos ( ) s/odor ( ) sem alteraes Obs:_______________________________________________________________________ Reteno: ( )sim ( )no

F.3 Intestinal
Freqncia:______x/dia Apresenta clicas: ( )sim ( )no c/ freqncia: ( )sim ( )no Tem histria familiar de problemas gastrintestinais: ( )sim ( )no Aspecto: ( ) Caracterstico/ formada ( ) lquida ( ) constipao ( ) enterorragias ( ) melena 73

Colorao: ( ) marrom ( ) esverdeada ( ) amarelada ( ) esbranquiada Uso de laxantes: ( )sim ( )no Qual? ________________________________________________________

Obs:_____________________________________________ F.4 Sono e repouso:


Tranqilo e satisfatrio: ( )sim ( )no Horas/ perodo: M( ) T( ) N( ) Drogas para dormir: ( )sim ( )no Qual? ____________________________________________________ H quanto tempo: Prescrita pelo mdico: ( )sim ( )no Insnia: ( )sim ( )no Se sente descansado quando acorda: ( )sim ( )no Acorda com dores: ( )sim ( )no

F.5 Medicamentos utilizados


Prescritos: ( )sim ( )no Quais normalmente utiliza:

F.6 Sexualidade
Idade da 1 relao sexual (anos): Usou preservativo: ( ) sim ( )no Vida sexual ativa: ( )sim ( )no Parceiro fixo: ( )sim ( )no Uso de preservativo atualmente nas relaes: ( )sim ( ) no Qual?______________________________________________________________________ Considera importante a utilizao do mesmo: ( )sim ( )no Por que? ___________________________________________________________________________ ____ Problemas relacionados vida sexual: ( )sim ( )no Qual?______________________________________________________________________ Faz acompanhamento para tal problema: ( )sim ( )no Usa medicamentos: ( )sim ( )no G. Interao Psicossocial Convvio familiar satisfatrio: ( )sim ( )no ( )com todos ( )com alguns Com quem? __________________________________________________________________________ Arrimo de famlia: ( )sim ( )no Participao em grupos ou atividade social: ( )sim ( )no Qual? _____________________________________________________________________ Realiza atividade de lazer/recreao: ( )sim ( )no O que considera recreao e lazer: Auto percepo do seu estado: ( )presente ( ) ausente Comunicao: ( ) verbal ( ) por gestos ( )escrita ( )no comunica-se ( )disfsico ( ) disllico ( ) afsico 74

Tom de voz: ( )alto ( )baixo ( )apropriado Conhecimento da doena: ( )satisfatrio ( )insuficiente Auto estima: ( )diminuda ( )preservada Quais os sentimentos que experimenta com maior freqncia? ________________________ ( )Ansiedade ( )angstia ( )medo ( )depresso ( )tranqilidade ( )harmonia ( )nervosismo

III . EXAME FSICO 1. Sinais Vitais: PA: _____ FR: _____ Pulso: _____ T:_____ Dor: ( )sim ( )no / Local: Peso: ______ Altura: _______ IMC: _________ ( )normal (19-25) ( )obeso (acima de 27) ( )desnutrido (menor que 19) 2. Nvel de Orientao: ( )Orientado ( ) Confuso ( )Fala sem nexo ( )Agitado ( ) Hipoativo Memria recente prejudicada: ( )sim ( )no Memria pregressa preservada: ( )sim ( )no 3. Movimentao: ( ) No deambula ( )deambula ( )deambula c/ auxlio (muletas) ( ) deambula sem auxlio, mas c/ dificuldade (claudicao) ( )cadeirante 4.Cabea: ( ) C/ alteraes ( ) S/ alteraes Especificar os achados: Leses no couro cabeludo: ( )sim ( )no ( ) pediculose Cabelo: cor_____ Espessura: ( )fino ( )grosso/forte ( )quebradio ( )opaco ( )brilhante ( )alopcia Outros: Fontanelas: ( )tensas ( )planas ( )deprimidas 5.Face Colorao: ( )corada ( )hipocorada ( )ciantica ( )plida ( )ictrica Presena de manchas: ( )sim ( )no Tipo:

6.Olhos:
( ) viso normal relatada pelo paciente ( ) acuidade diminuda ( )D ( ) E ( )ambos (relatada ou evidenciada no exame) Perda da viso ( )sim ( )no Fator: ( )Presena de processo inflamatrio/infeccioso ( ) Uso de culos ( ) lente ( ) prtese Edema Palpebral: ( )sim ( )no Aparelho lacrimal: ( )c/alteraes ( )s/alteraes Mobilidade ocular: ( )ambas ( )D ( )E Obs: Avaliao Pupilar 75

Foto reagentes ( )ambas ( )D ( )E Obs: ( )Anisocricas ( )isocricas ( )miose ( )midrise ( )puntiformes ( )prejudicadas Colorao da esclertica: ( ) normal ( ) alterada ( ) ictrica Mucosas: ( )coradas ( )hipocoradas 7.Ouvidos Acuidade auditiva: ( )presente ( )ausente ( )diminuda (relatada ou evidenciada na consulta) Uso de aparelho auditivo: sim ( ) no( ) D( ) E( ) ambos( ) Fatores de risco para perda auditiva: ( )sim ( )no Outros: ____________________________________________________________________ 8.Nariz Acuidade olfativa: ( )presente ( )ausente ( )diminuda inspeo observar: ( )desvio de septo ( )coriza ( )epistaxe ( )alergias Outras alteraes: ___________________________________________________________ 9.Boca Lbios: ( )c/alteraes ( )s/alteraes - Tipo: ____________________________________ Dentio completa: ( )sim ( )no Condies de higiene evidenciadas: ( ) boa ( )precria ( )trtaro ( )placas ( )cries ( ) implante dentrio Outros: __________________________________________________ Prtese: ( )parcial ( )total - Condies de higiene ( )boa ( )precria Outros: __________ Colorao e aspecto das mucosas: ( )mida ( )corada ( )ressecada ( )hipocorada Outros: _ Inspecionar a lngua quanto a: Tamanho: Colorao: Aspecto das papilas: Amgdalas: ( ) normais ( )hipertrficas ( ) hiperemiadas ( ) placas de pus Palatos (duro e mole): ( )s/alteraes ( )c/alteraes Tipo: ______________________________________ Gengivas: ( ) s/ alteraes ( ) c/ alteraes Tipo: _________________________________ Halitose: ( )sim ( )no Especificar: ____________________________________________ Presena de rachaduras nas comissuras: _________________________________________ 10.Pescoo Posicionamento/simetria: ( )s/alteraes ( )c/alteraes Alteraes nas veias jugulares: ( )sim ( )no / Especificar: __________________ Amplitude preservada dos movimentos: ( )sim ( )no Outros: __________________ Presena de linfonodos palpveis: ( )sim ( )no Outros: __________________________ Aumento das glndulas partidas: ( )sim ( )no Mobilidade da traquia prejudicada: ( )sim ( )no Sugere aumento da Tireide: ( )sim ( )no Outras alteraes/especificar: _______________________________________ 11.Trax Posterior e Anterior: Inspeo: ( )simetria ( )assimetria ( )uso de MM acessrios ( )retraes ( )expansibilidade normal ( )expansibilidade diminuda ( )abaulamentos Outros: ____________________________________________________________________ Palpao: ( )massas palpveis ( )reas c/hipersensibilidade Frmito toracovocal: ( )presente ( ) ausente 76

Ausculta Pulmonar
Murmrios vesiculares: ( )sim ( )no ( )bilateral ( )unilateral D( ) ( )E Rudos adventcios: ( )sim ( )no ( )atrito pleural ( )creptaes ( )roncos ( )sibilos ( )cornagem Percusso: ( )claro pulmonar ( )timpnico ( )hipersonoridade ( )macio ( )submacio Frmito toracovocal presente: ( )sim ( )no Movimentos respiratrios: ( )bradipnia ( )taquipnia ( )hiperpnia ( )dispnia

Ausculta cardaca
( )Normocrdica ( )bradicrdica ( )taquicrdica ( )Arrtmica Bulha 1: ( )normofonticas ( )hipofonticas ( )hiperfonticas Bulha 2: ( )normofonticas ( )hipofonticas ( )hiperfonticas Palpao: ( )ictus cordis presente Mamas ( ) simtricas ( )assimtricas ( )s/ alteraes ( )secreo expresso mamilar Mamilo: ( ) retrado ( ) plano ( ) protuso ( ) invertido Alteraes na pele: ( )sim ( )no Especificar os achados: Dor palpao: ( )sim ( )no Ndulos palpveis: ( )sim ( )no Especificar regio: Observar gnglios axilares: _________________________________________ 12.Abdome ( ) Indolor ( )dor palpao / local: ( ) Globoso ( )Flcido ( )distendido ( )escavado ( ) Rudos hidroareos normoativos ( )hiperativos ( )hipoativos Outras alteraes: _______________________________________________________ 13.Geniturinrio: Apresenta alteraes: ( )sim ( )no Presena de DSTs: ( )sim ( )no Especificar achados clnicos e relatados pelo paciente: ______________________________ 14.Membros MMSS: ( )sensibilidade e fora motora preservadas ( )paresia ( )plegia ( )edema ( ) parestesia ( )deformidades genticas ( )mobilidade prejudicada ( )mobilidade preservada ( )dor ( )crepitaes nas articulaes ( )tnus muscular preservado Outros: ____________________________________________________________________ MMII: ( )sensibilidade e fora motora preservadas ( )paresia ( )plegia ( )edema ( )parestesia ( )deformidades genticas ( )mobilidade prejudicada ( )mobilidade preservada ( )dor ( ) crepitaes nas articulaes ( )tnus muscular preservado ( ) hemiparesia D( ) E( ) ( )hemiplegia D( ) E( ) ( )tetraplegia Outros: ____________________________________________________________________ 15.Pele Turgor: ( )presente ( )ausente Colorao: ( )hipocorada ( )ciantica ( )ictrica ( )corada ( )eritema 77

Outros__________ Umidade: ( )seca ( )sudorica ( )turgor diminudo ( ) turgor preservado Textura: ( )lisa ( )firme ( )spera ( )descamativa ( )pruriginosa ( )hematomas ( )acnes Outras leses: ( )sim ( )no Abrasivas: ( )sim ( )no Tipo: ___________________________Localizao: ________________ Extenso:___________________ Edema ( )sim ( )no local: ____________________________________ Manchas: ( )sim ( )no local____________________________________________________ Outras alteraes: ___________________________________________________________ lceras por presso: ( )sim ( )no Localizao: ____________________________________ Extenso: __________________ Produto utilizado no tratamento: ________________________________________________ Tempo de existncia da leso: _________________________________________________ Especialidade mdica responsvel: ______________________________________________ lceras venosas: ( )sim ( )no Localizao: ____________________________________ Extenso: __________________ Produto utilizado no tratamento: ________________________________________________ Tempo de existncia da leso: _________________________________________________ Especialidade mdica responsvel: _____________________________________________ lceras arteriais: ( )sim ( )no Localizao: ____________________________________ Extenso: __________________ Produto utilizado no tratamento: ________________________________________________ Tempo de existncia da leso: _________________________________________________ Especialidade mdica responsvel: ______________________________________________ OBS:______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________.

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Instrumento Coleta de dados Cuidar na sade da Criana


SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA COLETA DE DADOS 1- Anamnese ou entrevista 1.1Identificao Nome:_______________________________________________________________________________ Endereo:_____________________________________ Telefone:_________________ Idade:____anos ____ meses Data de nascimento:_________ Local de nascimento:__________________ Nacionalidade:__________________ Naturalidade:_____________________________ Cor:_________ Sexo: _____ Religio:_______________________________________ Data da entrevista:___/ ___/ 200__ Fonte: ( ) pronturio ( ) documentos pessoais ( ) informantes nome:___________________________ idade:_____ parentesco:__________________ ( ) cliente (criana/adolescente) 1.2Histria clnica A) Queixa principal: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ B) Histria da doena atual: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ C) Histria pregressa de sade: C.1) Histria gestacional ( sade da me durante a gestao; tipo de parto e complicaes; idade gestacional; condies ao nascimento): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ C.2) Histria alimentar ( n de refeies/dia; tipo; quantidade; preparo; aleitamento materno): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ C.3) Doenas, leses e cirurgias pregressas: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ C.4) Alergias: ( ) No ( ) Sim ______________________________________________________ C.5) Medicamentos em uso ( nome; dose; freqncia; durao e motivo): _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

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C.6) Imunizaes ( nome; doses; idade; reforos; reaes): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ C.7) Desenvolvimento: Idade 0 3 meses Caractersticas do desenvolvimento - os olhos seguem objetos em movimentos - responde com sorriso - mantm a cabea quando segurada pelo ombro - emite sons guturais - puxado para sentar mantm a cabea firme - senta sem apoio - leva objetos boca - rola - d gargalhadas - senta sem apoio - engatinha - levanta com apoio para a posio de p - passa um objeto de uma mo para outra - ensaia os primeiros passos - repete e fala no mnimo duas palavras: mam pap - anda sem apoio - entende ordens simples - bebe na xcara - pega objetos com os dedos em pina - controle do esfncter anal - fala frases de trs palavras - rabisca - chuta bola - controle dos esfncteres, anal e vesical - equilibra-se em um p por alguns segundos - responde s perguntas simples, veste-se com ajuda - brinca em grupos - veste-se sem ajuda - salta sobre um p - copia crculo e cruz - conhece nome e sobrenome Idade em que so adquiridas ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

3 6 meses

6 9 meses

9 12 meses

13 18 meses

18 24 meses

2 3 anos

4 5 anos

D) Histria de sade da famlia: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________ E) Histria psicossocial ( hbitos de sono; comportamentos tpicos e atpicos; relacionamento com a famlia, crianas e adultos; exerccios fsicos; brincadeiras; vcios): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________ F) Histria familiar ( genograma; ecomapa e APGAR da famlia): GENOGRAMA

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ECOMAPA

____ ligaes fortes ------ ligaes frgeis _/_/_/_ aspectos estressantes fluxo de relacionamento ausncia de conexo APGAR da famlia Quase sempre Estou satisfeito com a ateno que recebi da minha famlia quando algo est me incomodando. Estou satisfeito com a maneira com que minha famlia discute as questes de interesse comum e compartilha comigo a resoluo de problemas. Sinto que minha famlia aceita meus desejos de iniciar novas atividades ou de realizar mudanas em meu estilo de vida. Estou satisfeito com a maneira com que minha famlia expressa afeio e reage em relao aos meus sentimentos de raiva, tristeza e amor. Estou satisfeito com a maneira com que eu e minha famlia passamos o tempo juntos. 2- Exame fsico 2.1- Dados antropomtricos Altura:______ Peso:______ Permetro ceflico:_______ Permetro torcico:_______ 2.2- Sinais vitais Temp.:______ Pulso:______ FR:______ PA:_________ (se necessrio) s vezes Raramente

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2.3- Aspectos gerais a) Fcies: ( ) descontente ( ) contente ( ) angustiada ( ) dor ( ) amedrontada ( ) hipocrtica ( ) lua cheia ( ) normal _______________________________________________________ b) Postura: ( ) alinhada ( ) sem alinhamento_______________________________________ c) Posio: ( ) ereta ( ) inclinada________________________________________________ d) Movimento corporal: ( ) uniforme ( ) disforme ( ) simtrico ( ) assimtrico ( )movimentos involuntrios __________________________________________________________________ e) Marcha: ( ) regular ( ) irregular_________________________________________________ f) Higiene: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria___________________________________________ g) Vestimenta: ( ) coerente com ambiente e clima ( ) incoerente com ambiente e clima_________________________________________________________________________ h) Idade aparente: ( ) coerente ou ( ) incoerente com idade cronolgica ( ) coerente ou ( ) incoerente com idade mental________________________________________________________________ i) Aspectos psicolgicos: ( ) triste ( ) alegre ( ) comunicativa ( ) pouco comunicativa ( ) calma ( ) irritada________________________________________________________________________ j) Avaliao neurolgica: ( ) consciente ( ) inconsciente ( ) orientada ( ) desorientada ( ) perceptiva ( ) aperceptiva ( ) reativa ( ) arreativa ( ) teste de Romberg ( ) reflexo patelar ( ) reflexo de Basbinki Outros_______________________________________________________________________________ 2.4- Sistema tegumentar a) Pele: cor ________ turgor _________ textura __________ umidade __________temperatura _______ outros _______________________________________________________________________________ b) Mucosa oral: cor ________ umidade _________ outros _____________________________________ c) Mucosa ocular: cor ________ umidade _________outros_____________________________________ d) Cabelo: cor _______ textura __________ brilho _________ distribuio ________________________ elasticidade ________ outros _____________________________________________________________ e) Unhas: cor _______ formato ________ textura ________ outros ______________________________ 2.5- Cabea e pescoo a) Crnio: ( ) arredondado ( ) achatado ( ) alongado ( ) fontanela anterior: normotensa ( ), deprimida ( ), tensa ( ) fontanela posterior: normotensa ( ), deprimida ( ), tensa ( ) ( ) outros ____________________________________________________________________________ b) Olhos: plpebras ( ) edemaciadas ( ) ptose palpebral ( ) outros _______________________________ conjuntivas ( ) midas ( ) secas ( ) coradas ( ) hipocoradas ( ) ictricas ( ) hiperemiadas ( ) outros __________________________________________________________ acuidade visual ( ) presente ( ) diminuda ( ) ausente _________________________________ pupilas ( ) isocricas ( ) anisocricas ____ ( ) fotorreagente ____ ( ) fixa ____ ( ) miose ____ ( ) midrase ____ ( ) outros _______________________________________________ c) Ouvidos: higiene ( ) satisfatria ( ) insatisfatria ( ) outros __________________________________ integridade ( ) ntegra ( ) leses ________________________________________________ acuidade auditiva ( ) presente ( ) diminuda ( ) ausente _____________________________ d) Nariz: ( ) ntegro ( ) simtrico ( ) assimtrico ( ) desvio de septo ( ) higiene satisfatria ( ) higiene insatisfatria ( ) outros _________________________________________________________________ e) Boca: ( ) lbios midos e corados ( ) lbios secos e plidos ( ) dentio completa ( ) dentio incompleta ( ) cries_______ ( ) higiene satisfatria ( ) higiene insatisfatria ( ) lngua lisa e corada ( ) lngua seca e esbranquiada ( ) outros _____________________________________________________ f) Pescoo: ( ) simtrico ( ) assimtrico ( ) ntegro ( ) gnglios submandibulares ___________________ ( ) gnglios retroauriculares ( ) gnglios mentonianos ___________________ ( ) outros______________ 2.6- Trax ( ) simtrico ( ) assimtrico ( ) ntegro ( ) outros ____________________________________________ Palpao torcica ______________________________________________________________________ Percusso torcica _____________________________________________________________________ Ausculta pulmonar _____________________________________________________________________ Ausculta cardaca______________________________________________________________________ 2.7- Abdome ( ) globoso ( ) distendido ( ) plano ( ) rgido ( ) flcido ( ) outros ______________________________ Ausculta _____________________________________________________________________________ Percusso ____________________________________________________________________________ Palpao _____________________________________________________________________________

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2.8- Genitais a) Genitlia masculina: ( ) glande _________ ( ) corpo _________ ( ) meato uretral ________________ ( ) distribuio de plos ___________ ( ) escroto _________ ( ) testculos ________________________ ( ) outros ____________________________________________________________________________ b) Genitlia feminina: ( ) vulva _________ ( ) lbios maiores __________ ( ) lbios menores ________ ( ) meato uretral _______ ( ) distribuio de plos ___________ ( ) clitris __________ ( ) stio vaginal __________ ( ) outros ___________________________________________________________ 2.9- nus ( ) pregas anais __________ ( ) tnus do esfncter anal __________ ( ) outros _____________________ 2.10- Membros superiores ( ) simtricos ( ) assimtricos ( ) fora muscular diminuda ( ) fora muscular presente ( ) mobilidade _______________________ ( ) sindactilia ( ) polidactilia ( ) outros _____________________________ 2.11- Membros inferiores ( ) simtricos ( ) assimtricos ( ) msculo vasto lateral da coxa eutrfico ( ) msculo vasto lateral da coxa hipotrfico ( ) msculo vasto lateral da coxa hipertrfico ( ) joelho geno varo ou perna arqueada ( ) joelho geno valgo ( ) mobilidade ______________________________ ( ) sindactilia ( ) polidactilia ( ) outros ____________________________________________________________________________ 2.12- Eliminaes fisiolgicas a) Diurese: cor _______ odor _________ aspecto __________ volume/ freqncia __________________ b) Evacuao: cor _______ odor _________ consistncia __________ volume/ freqncia ____________ 3- Resultados de exames complementares de interesse para enfermagem: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4. Impresses do examinador: ________________________________________________________________

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Instrumento Coleta de dados Sade Coletiva


Data da consulta:____/________/______ 1. Identificao do cliente Nome: _____________________________________________________________ Data de nascimento: ____/ _____/________ Idade: _______ Sexo ( ) M ( )F Procedncia: ________________________________________________________ Escolaridade: ______________________ Estado Civil: _____________________ Profisso/ocupao atual: ______________________________________________ Endereo: __________________________________________________________ 2. Informaes sobre o domiclio e o ambiente Tipo de moradia: ( ) prpria ( ) alugada ( ) cedida/emprestada ( ) financiada Estrutura: ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) outra: ____________________________ N de pessoas: ______ Zona: ( ) rural Pavimentao asfltica? ( ) sim ( ) no ( ) urbana Rede eltrica ( )sim ( ) no Pronturio: ____________

Abastecimento de gua: ( ) pblico ( ) poo artesiano ( ) cisterna O domiclio est conectado rede coletora de esgoto? ( ) sim ( ) no Destino do lixo: ______________________________________________________ 3. Hbitos de vida Alimentao: refeies/dia e alimentos mais consumidos:____________________ ___________________________________________________________________ Hidratao: ingesta lquida/dia n de copos ____________ Sono e repouso: ( ) sem alteraes ( ) com alteraes: ____________________ Eliminaes urinrias: Freqncia: _________ Caractersticas: ________________ Eliminao intestinal: Freqncia: _________ Caractersticas: ________________ Vida sexual: ( ) ativa ( ) no-ativa Parceiro fixo: ( ) sim ( ) no

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Mtodos Contraceptivos: _______________________________________________ Tabagismo: ( ) sim ( ) no ( ) no Etilismo: ( ) sim ( ) no Tipo de droga: _________________ Dependente Qumico: ( ) sim

Observaes: ________________________________________________________ Atividade fsica/freqncia: _____________________________________________ Recreao/Lazer: _____________________________________________________ 4. Psico-social-espiritual Interao social: ( ) participao em atividades comunitrias: _________________ ( ) Participao atividades grupais: ______________________________________ Religio: ____________________________________________________________ Interao familiar: ____________________________________________________ 5. Fatores de risco Antecedentes familiares: ( ) CA ( ( ) HAS ( ) DM ( ) AVE ( ) MH ( ) TB ) Renais: ________________________________________________

( ) Cardiovasculares: _____________ ( ) Oftalmolgico: __________________ ( ) Genticos/hereditrio Antecedentes pessoais/ atuais: ( ) HAS ( ) DM ( ) AVE * ( ( ) CA ( ) MH ( ) TB * Se sim os comunicantes foram avaliados? _____________________________ ) Renais: ________________________________________________ ( ) DSTs: ____________________________________ ( ) Cardiovasculares: _____________ ( ) Oftalmolgico: __________________ ( ) Genticos/hereditrio ( )Transmissveis: _____________________ ( ) Alergias ( )Cirurgias anteriores: ________________________________________________ Ginecolgicos: Imunizaes: G:____ P: _____ A: ______ Disfunes: __________________ ( ) atualizada ( ) desatualizada: __________________________

6. Teraputica Medicamento/dose/freqncia: __________________________________________ Sob prescrio mdica? ________ Tem conhecimento da medicao? _______ Alternativas: _________________________________________________________ 7. Exames (ltimos 12 meses) ( ) Mamografia ( ) Papanicolaou ( ) Prstata ( ) Hemograma ( ) Glicemia 86

( ) Parasitolgico ( ) Colesterol ( )Triglicrides ( ) Hemoglobina Glicosilada 8. Exame Fsico Sinais Vitais: PA: _____

( ) Hepatite B e C

) VDRL

Outros: _______________________________

R: _____ P: _____ T:_____

Dor: ( ) sim ( ) no Local: _____________________________________________ Peso: ______ Altura: ________ IMC: _________ Crnio: ( ) sem anormalidades ( ) leses couro cabeludo ( ) alopecia ( ) pediculose ( ) outras: ________________________________________________ Olhos: ( ) viso normal ( ) diminuio acuidade visual ( ) culos/lentes Orelha: ( ) audio normal ( ) acuidade diminuda ( ) otalgia ( ) vertigem ( ) Processo inflamatrio/infeccioso ( ) prtese auditiva ( ) cerume Nariz: ( ) sem anormalidades ( ) coriza ( ) prurido ( ) epistaxe ( ) obstruo ( ) desvio de septo ( ) batimento de asa Boca/lngua: ( ) sem alteraes ( ) cries ( ) candidase ( ) gengivite ( ) gengivorragia ( ) aftas ( ) prtese ( ) halitose Faringe/laringe: ( ) sem anormalidades ( ) Processo infeccioso/inflamatrio ( ) disfagia ( ) disfasia ( ) rouquido Pescoo: ( ) sem anormalidades ( ) linfadenopatia ( ) rigidez Trax: ( ) dispnia ( ) dor ( ) alterao expanso: ______________________ MMSS: ( ) sensibilidade e fora motora preservadas ( ) paresia ( ) plegia ( ) edema ( ) calo ( ) deformidades genticas Ausculta Pulmonar: ( ) sem alteraes ( ) murmrios vesiculares diminudos ( ) roncos ( ) sibilos ( ) estertores Mamas: ( ) sem alteraes ( ) ndulos palpveis/quadrante: ________________ ( ) dor ( ) secreo Ausculta cardaca: ( ) bulhas normofonticas ( ) bulhas alteradas: ____________ ( ) arrtmico ( ) sopro Abdome: ( ) indolor ( ) globoso ( ) escavado ( ) flcido ( ) RHA: _______ ( ) Hepatoesplenomegalia ) dispaurenia MMII: ( ) sensibilidade e fora motora preservadas ( ) paresia ( ) plegia ( ) edema ( ) calo ( ) deformidades genticas 87 ( ) dor Geniturinrio: ( ) sem alteraes ( ) corrimento uretral ( ) disria ( ) hematria (

Pele e anexos: ( ) sem alteraes ( ) leses traumticas ( ) cicatrizes de cirurgias ( ) verrugas ( ( ) descamativa ) placas/ manchas:__________________________ ( ) ferida/local/caractersticas: ___________________________ ( ) petquias ( ) palidez ( ) ictercia ( ) cianose ( ) turgor diminudo

LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

META
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

OBJETIVOS
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

PRESCRIO DE ENFERMAGEM
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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EVOLUO DE ENFERMAGEM
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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