Placenta acreta Paciente de 33 aos, cesrea anterior por macrosoma fetal.

Ecografa en control prenatal demuestra la presencia de placenta en cara anterior y previa oclusiva total y onfalocele fetal. Ingresa el da 19 de septiembre de 2004 por episodio de metrorragia, cursando embarazo de 34 semanas, hemodinmicamente estable con sangrado muy escaso, sin contractilidad uterina. El monitoreo fetal es normal. Se indica reposo absoluto y evoluciona favorablemente, con sangrado variable de poca cuanta. La ecografa diagnostica posible acretismo placentario por imagen semejante a "queso suizo". Se realizan 3 ecografas con Doppler color por distintos ecografistas que coinciden en posible acretismo placentario. Se evidencia alfa feto protena elevada para la edad gestacional. La cistoscopia efectuada es normal. Se efecta cesrea electiva el 13 de octubre de 2004 a las 38 semanas, con anestesia raqudea y laparotoma de Pfannenstiel. Se constata que la placenta invade la zona del segmento uterino inferior con extensin hacia regin vesical con aspecto de medusa. Se efecta histerotoma corporal transversa, extrayendo feto de sexo femenino con onfalocele, 3.290 gramos, Apgar 8-9. La recin nacida es trasladada al Hospital Luis Calvo Mackenna para tratamiento quirrgico. Debido a hemorragia profusa se realiza packing de la zona con compresas y se inicia histerectoma obsttrica subtotal, extrayndose parte de la placenta en forma manual, quedando otra parte en la pieza operatoria y un remanente de tejido placentario de alrededor de un 15% firmemente adherido al cuello y pared vesical posterior, que se aproximan con puntos transfixiantes que detienen el sangrado. Durante el acto quirrgico se transfunden 3U de glbulos rojos, 3U PFC, 1.500 cc de cristaloides y 1.000 cc de coloides. Siete horas postciruga se evidencia deterioro hemodinmico progresivo con shock hipovolmico. Se estabiliza transfundiendo 2 U de glbulos rojos. La ecografa de urgencia muestra lquido libre abundante en zona parietoclica derecha. La exploracin quirrgica revela hemoperitoneo de 2 litros y arteria uterina izquierda con sangrado profuso, controlado con ligadura del pedculo; el mun cervical con placenta adherida no presenta sangrado activo. Evoluciona en UTI favorablemente con alta al cuarto da en buenas condiciones. Valoracin Valoracin generalizada 33 aos Cesrea 1 Abortos 0 Partos 0 Placenta cara anterior y precia oclusiva total Metrorragia

34 SDG Acretismo placentario Alfa feto protena alta Laparotoma de pfannestiel Placenta invade segmento uterino con extensin vesical Histerectoma Producto con onfalocele Se transfunden 5 paquetes globulares Se le pasan cristaloides y coloides Hemoperitoneo (dos litros)

Valoracin por sistemas Aparato Respiratorio: Ligeramente Comprometido debido a hipovolemia. Aparato Digestivo: sangrado en hemoperitoneo Aparato Cardio vascular: Comprometido Aparato Ostio tendinoso: no comprometido Aparato Reproductor: comprometido por histerectoma. Diagnsticos Hipovolemia Dficit de lquidos Riesgo de infeccin Intolerancia a la actividad Duelo Riesgo de soledad Riesgo de alteracin parental Riesgo de lesin materno y fetal Autoestima situacional baja

Jerarquizacin de datos Dficit de volumen de lquidos Riesgo de lesin materno infantil Riesgo de infeccin Diagnsticos Dficit de lquidos R/C prdida de volumen de lquido activa M/P sangrado profuso de arteria uterina izquierda.

Riesgo de lesin Materno Infantil R/C placenta previa, metrorragia, placenta acreta. Riesgo de infeccin R/C incisin quirrgica, laparotoma de pfannestiel

NOC Equilibrio hdrico: en los compartimentos intracelulares y extracelulares del cuerpo. Equilibrio de electrolitos y acido-base Hidratacin: agua adecuada en los compartimentos intracelulares y extracelulares del cuerpo Grave 1 F.C. apical y ritmo cardiaco Frecuencia y ritmo respiratorio Alerta mental y orientacin cognoscitivo Electrolitos sricos Nitrgeno ureico en sangre Sustancial 2 Moderado 3 Ligeramente 4 Absoluto 5

NIC Monitorizacin de lquidos: prevencin de complicaciones resultantes. Gestin de lquidos y electrolitos: regular y prevenir complicaciones hdricas y electrolticas. Control y seguimiento de nutricin: recogida y anlisis de datos del paciente con deficiencia del volumen. Gestin de la hipovolemia: expansin del volumen de lquidos intra vasculares en un paciente con deficiencia de volumen.