MINISTRIO DA SADE

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

DO DIAGNSTICO HEPATITES VIRAIS

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

ABCDE PARA AS

Braslia - DF 2009

 2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio - 2009 - 500.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Ed. Premium CEP: 70.070-600, Braslia - DF E-mail: pnhv@saude.gov.br edicao@aids.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/svs Coordenao: Ricardo Gadelha de Abreu Ana Mnica de Mello Carmen Regina Nery e Silva Elaborao de texto: Ana Mnica de Mello Carmen Regina Nery e Silva Assessoria de contedo: Evilene Lima Fernandes, Ktia Crestine Poas, Laura Souza, Leandro Queiroz Santi, Luciana Teodoro de Rezende Lara, Michael Laurence Zini Lise, Naiara Paola M. V. Thomazoni, Nora Maria da Costa Arruda, Polyanna Christine Bezerra Ribeiro, Ricardo Gadelha de Abreu, Rochelle Patricia Ferraz Souza, Sandra Helena Maia Gurgel, Thiago Rodrigues Amorim Yatiyo Matsui Moriya Capa, projeto grfico e diagramao: Lcia Helena Saldanha Gomes Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. ABCDE do diagnstico para as hepatites virais / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 24 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1648-8 1. Hepatite viral. 2. Doenas de notificao compulsria. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.036-002
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0904 Ttulos para indexao: Em ingls: A B C D E of viral hepatitis diagnosis Em espanhol: A B C D E del diagnstico para la hepatitis viral

Sumrio
Apresentao 5

Introduo

Hepatite A

Hepatite B

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Hepatite C

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Hepatite D ou Delta

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Hepatite E

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Referncias

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A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Apresentao

o identificar as hepatites virais como um grave problema de sade pblica no Brasil, o Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais, do Ministrio da Sade, elaborou este Guia de Marcadores Sorolgicos para auxiliar os profissionais de sade na interpretao dos mesmos, em todos os nveis de complexidade do SUS. Este material busca contemplar a maioria das situaes encontradas na rotina de avaliao clnica e de diagnstico dos casos de hepatites virais, tanto no que se refere solicitao de marcadores especficos quanto interpretao dos resultados sorolgicos. Considera, tambm, a existncia de situaes peculiares, que necessitam maior investigao clnica, aporte de tecnologias e informaes epidemiolgicas na definio do caso e das condutas a serem adotadas, com vistas qualidade de vida dos portadores das hepatites virais.

A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Introduo

epatite um termo genrico que significa inflamao do fgado. Pode ser causada por medicamentos, doenas autoimunes, metablicas e genticas, lcool, substncias txicas e vrus. As hepatites virais so causadas por vrus hepatotrpicos designados por letras do alfabeto (vrus A, vrus B, vrus C, vrus D e vrus E). A doena tem um amplo espectro clnico, que varia desde formas assintomticas, anictricas, ictricas tpicas, at a insuficincia heptica aguda grave (fulminante). A maioria das hepatites virais agudas assintomtica, independentemente do tipo de vrus. Quando apresentam sintomatologia, so caracterizadas por fadiga, mal-estar, nuseas, dor abdominal, anorexia e ictercia. A hepatite crnica, em geral, cursa de forma assintomtica; as manifestaes clnicas aparecem quando a doena est em estgio avanado, com relato de fadiga, exame clnico evidenciando hepatoesplenomegalia, ou, ainda, cirrose. O diagnstico inclui a realizao de exames laboratoriais, a fim de caracterizar a doena e sua gravidade. As hepatites virais esto includas na lista de doenas de notificao compulsria e, portanto, os profissionais de sade tm papel relevante na notificao e no acompanhamento das pessoas portadoras, sintomticas ou no. Para que possam exercer tal papel, necessrio que esses profissionais estejam aptos a identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais adequados e realizar o encaminhamento dos casos indicados a servios de referncia.
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Ministrio da Sade

Hepatite A
Doena aguda causada pela infeco com o vrus da hepatite A. As formas clnicas existentes so hepatite A aguda e fulminante. A hepatite A no croni ca.
CONHECENDO O VRUS DA HEPATITE A
RNA Viral Cpside

VPg

Ilustrao: Eduardo Dias.

27nm - 32nm

O vrus da hepatite A (VHA) um vrus de RNA e pertence famlia dos Picornavrus. As partculas virais, de forma esfrica, possuem uma cpside constituda por 4 protenas diferentes, denominadas VP1 a VP4, sendo que as protenas VP1, VP2 e VP3 formam uma estrutura imunodominante superfcie da partcula viral, fortemente conservada entre todos os gentipos. Aps a vacinao ou uma infeco natural, a resposta imunolgica dirigida contra essa estrutura.
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A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Transmisso

Fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de gua e/ou alimentos contaminados pelo vrus.
Evoluo clnica

Na maioria dos casos, a hepatite A uma doena autolimitada e de carter benigno, sendo que a insuficincia heptica aguda grave ocorre em menos de 1% dos casos; esse percentual maior em pacientes acima de 65 anos. Conhecendo os marcadores sorolgicos para a hepatite A
Anti-HAV IgM

o primeiro marcador a ser solicitado na suspeita clnica de infeco pelo vrus da hepatite A. Constitui o anticorpo especfico para a hepatite A, sendo encontrado no soro de todos os indivduos infectados recentemente. o marcador da fase aguda da infeco. Torna-se positivo no incio do quadro clnico, desaparecendo aps trs meses.
Anti-HAV IgG

Este o anticorpo indicativo de infeco passada, em relao ao vrus da hepatite A. Est presente na fase de convalescena e na resposta vacinal; persiste indefinidamente.
Anti-HAV Total

O Anti-HAV Total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, ao receber como resultado o Anti-HAV Total REAGENTE, importante solicitar o Anti-HAV IgM para definir se o indivduo se encontra na fase aguda da doena. 9

Ministrio da Sade

Marcador de triagem da infeco*

Anti-HAV IgM

o marcador que deve ser solicitado na suspeita de infeco pelo vrus da hepatite A.

* Em indivduos coinfectados (VHB/ VHC e VHB/HIV, VHC/HIV) ou portadores das hepatites B ou C, deve-se solicitar o Anti-HAV

IgG. Se o resultado for NO REAGENTE, dever ser indicada a vacina contra a hepatite A.

Resultados sorolgicos Fase Aguda

Anti-HAV IgM Anti-HAV Total

REAGENTE REAGENTE

Imunidade
(CONTATO PRVIO COM O VRUS OU RESPOSTA VACINAL)

Anti-HAV IgM Anti-HAV Total Anti-HAV IgG

NO REAGENTE REAGENTE REAGENTE

Indivduo Suscetvel

Anti-HAV IgM Anti-HAV Total 10

NO REAGENTE NO REAGENTE

A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Hepatite B
Doena causada pela infeco com o vrus da hepatite B
CONHECENDO O VRUS DA HEPATITE B
Regio do CORE HBcAg Envelope viral: antgeno de superfcie HBsAg

DNA Viral DNA Polimerase

42 - 45 mm
Fonte: Adaptado de br.monogra as.com/.../Image12580.gif

O vrus da hepatite B (VHB) pertence famlia Hepdnaviridae e constitudo por DNA de ta dupla.
Transmiss o

A principal via de transmisso a sexual, seguida da vertical (de me para lho); d-se pelo contato com sangue, pelas vias parenteral e percutnea, e fluidos corporais.
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Ministrio da Sade

Evoluo clnica

A forma ictrica da doena ocorre em 30% dos indivduos infectados. Infeco aguda - cerca de 1% em menores de um ano; 10%
entre um e cinco anos e 30% nos casos de infeces tardias.

Infeco crnica (persistncia do vrus por mais de seis meses) Adultos infectados: 5% a 10%; Entre 1 e 5 anos: 20% a 25%; Recm-nascidos de gestantes: Com evidncias de replicao viral: 70% a 90%; Sem evidncias de replicao viral: 10% a 40%. Conhecendo os marcadores sorolgicos para a hepatite B
Marcadores de triagem da infeco HBsAg e Anti-HBc Total

o principal determinante da cronificao a idade na qual ocorre a infeco pelo vrus:

So marcadores que devem ser solicitados na suspeita de infeco pelo vrus da hepatite B.
Marcadores de acompanhamento da infeco HBsAg

Primeiro marcador sorolgico a aparecer na infeco aguda, em torno de quatro semanas aps a exposio ao vrus, declinando a nveis indetectveis em at 24 semanas.
Anti-HBc Total

utilizado na triagem para a hepatite B por detectar tanto o anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM. 12

A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

O Anti-HBc Total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, diante do Anti-HBc Total REAGENTE, importante definir se esse resultado devido aos altos ttulos de IgG (imunidade por infeco passada) ou aos altos ttulos de IgM (fase aguda).
Anti-HBc IgM

Marcador de infeco recente, encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco. No entanto, esse marcador pode estar presente na fase crnica quando ocorrer reagudizao da infeco.
Anti-HBc IgG

o marcador de infeco passada que caracteriza o contato prvio com o vrus, permanecendo por toda a vida nos indivduos que tiveram infeco pelo vrus da hepatite B.
HBeAg

Caracteriza a fase de replicao viral e, quando reagente, indica alta infecciosidade.

Anti-HBe

Surge aps o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase de replicao viral.

Anti-HBs

Anticorpo contra o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B. o nico anticorpo que confere imunidade contra o VHB. Esse marcador est geralmente presente entre a primeira e a dcima (1-10) semana aps o desaparecimento do HBsAg, e indica imunidade ativa (contato prvio com o vrus ou resposta vacinal). Tambm detectado na imunidade passiva (uso da imunoglobulina anti-hepatite B ou transferncia de anticorpos maternos durante a gestao). 13

Ministrio da Sade

Resultados sorolgicos Infeco Aguda

HBsAg Anti-HBc Total* Anti-HBc IgM

* Altos ttulos de IgM

REAGENTE REAGENTE REAGENTE

Fase Aguda Final

(Convalescncia)

HBsAg REAGENTE ou NO REAGENTE Nessa fase, ainda podem ser encontrados resduos desse marcador sorolgico, presente na fase aguda.

Anti-HBc IgM

REAGENTE ou NO REAGENTE

Marcador de infeco aguda. Nessa fase, esse marcador ainda

pode ser encontrado. Acompanhar. REAGENTE REAGENTE ou NO REAGENTE NO REAGENTE REAGENTE

Anti-HBc Total Anti-HBs HBeAg Anti-HBe

Infeco Passada

HBsAg 14
Anti-HBs Anti-HBc IgM Anti-HBc Total HBeAg Anti-HBe

NO REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE REAGENTE

Ocorre desaparecimento total desse marcador sorolgico.

A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Infeco Crnica

HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBc IgM HBeAg* Anti-HBe

REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE ou REAGENTE (reagudizao) REAGENTE NO REAGENTE ou REAGENTE

* Em pacientes infectados por cepas com mutao pr-core (no produtoras da protena HBeAg), esse marcador apresenta-se no reagente. Nesse caso, recomenda-se avaliar a carga viral do VHB, utilizando testes de biologia molecular).

Imunidade Imunidade por Contato Prvio com o Vrus:

HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBs

NO REAGENTE REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE NO REAGENTE REAGENTE

Imunidade por Resposta Vacinal:

Indivduo Suscetvel* NO REAGENTE NO REAGENTE NO REAGENTE

* Indicado para vacinao, de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizao - PNI

Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da

infeco pelo VHB. Tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (hepatologista ou infectologista).

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Ministrio da Sade

Hepatite C
Doena causada pela infeco com o vrus da hepatite C
CONHECENDO O VRUS DA HEPATITE C
Regio do CORE Envelope Viral

Protenas do Envelope Viral

RNA Viral 42 - 45 mm
Fonte: Adaptado de br.monogra as.com/.../Image12594.jpg

O vrus da hepatite C (VHC) constitudo por RNA de ta simples, pertencente famlia Flaviviridae, possuindo um invlucro protico.
Transmiss o

Por meio do sangue infectado, principalmente pela via parenteral, sendo a transmisso sexual e vertical pouco frequente. So consideradas populaes de risco acrescido: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; usurios de drogas injetveis (cocana, anabolizantes, complexos vitamnicos), inalveis (cocana) ou pipadas (crack); pessoas que compartilham ou utilizam instrumentos no esterilizados para aplicao de piercings, tatuagem, manicure e objetos para higiene pessoal (escovas de dentes, lminas de barbear e de depilar, etc.).
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A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Evoluo clnica

A cronificao ocorre em 70% a 85% dos casos, sendo que, em mdia, de um quarto a um tero destes podem evoluir para formas histolgicas graves ou cirrose no perodo de 20 anos, caso no haja interveno teraputica. Conhecendo os marcadores sorolgicos para a hepatite C
Marcador de triagem na suspeita de infeco AntiHCV

o marcador que deve ser solicitado na suspeita de infeco pelo vrus da hepatite C. Quando encontrado no soro dos indivduos suspeitos de infeco pelo vrus da hepatite C, esse anticorpo no define se a infeco aguda ou crnica.
Fase Aguda Resultados sorolgicos: So considerados casos de hepatite C aguda aqueles em que o indivduo apresentou mudana documentada no perfil sorolgico (soroconverso), isto : anti-HCV No Reagente na primeira testagem e anti-HCV Reagente na segunda, realizada aps 90 dias.

1 testagem: Anti-HCV 2 testagem: Anti-HCV*

NO REAGENTE REAGENTE

* Para confirmar a infeco pelo vrus da hepatite C, deve-se realizar o teste de biologia molecular qualitativo: HCV-RNA. Fase Crnica

ANTI-HCV

REAGENTE

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Ministrio da Sade

Hepatite D ou Delta
Doena causada pela infeco com o vrus da hepatite D (vrus Delta ou VHD)
CONHECENDO O VRUS DA HEPATITE D
Antgeno de Superfcie HBsAg RNA Viral

Ilustrao: Eduardo Dias.

35nm - 37nm

O vrus da hepatite D (VHD) um vrus defectivo, que precisa do HBsAg para realizar sua replicao. Devido sua dependncia funcional em relao ao vrus da hepatite B, o vrus Delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do VHB.
Transmiss o

Pelo contato com sangue por via parenteral e percutnea, por uidos corporais e pela via sexual.

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A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Evoluo clnica

Pode apresentar-se como infeco assintomtica ou como formas graves. a principal causa de cirrose heptica em crianas e adultos jovens em reas endmicas da regio amaznica do Brasil. A forma aguda implica maior gravidade e pode apresentar-se na forma fulminante, com mortalida**Superinfeco: infeco pelo de de 2 a 20%. H a possibilidade VHD em um portador crnico de cronificao da infeco em cerdo VHB. ca de 5% dos casos na coinfeco* e de 50% a 70% na superinfeco**, sendo que, destes, 60% a 70%, desenvolvem cirrose.
* Coinfeco: infeco simultnea pelo VHB e VHD.

Conhecendo os marcadores sorolgicos para a hepatite D

Marcadores de triagem da infeco

HBsAg***, Anti-HBc Total, Anti-HDV Total

So marcadores que devem ser solicitados na suspeita de infeco pelo vrus da hepatite D (Delta).

*** Considerar que o vrus da hepatite Delta um vrus defectivo, dependente do vrus da hepatite B para a prpria replicao; portanto, necessrio realizar a avaliao de riscos para a hepatite B e a hepatite Delta.

Marcadores de acompanhamento da infeco HBsAg Anti-HBc Total

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Ministrio da Sade

Anti-HDV IgM

Constitui o marcador de infeco recente. Aparece com os sintomas agudos da doena e desaparece quando a doena resolvida.
Anti-HDV IgG

Constitui o marcador de infeco passada e de imunidade. Aparece no soro em torno de 12 semanas.

Anti-HDV Total

Marcador utilizado na triagem para a hepatite D por detectar tanto o anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM. O Anti-HDV Total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG. Por isso, diante do anti-HDV Total REAGENTE, importante definir se esse resultado devido aos altos ttulos de IgG (imunidade por infeco passada) ou aos altos ttulos de IgM (fase aguda).
Resultados sorolgicos Coinfeco
(Infeco simultnea pelo VHB e VHD)

HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Anti-HDV Total Anti-HDV IgM

REAGENTE REAGENTE REAGENTE REAGENTE REAGENTE

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A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Imunidade aps Coinfeco

HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Anti-HDV Total Anti-HDV IgM Anti-HBs

NO REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE REAGENTE

(Infeco pelo vrus delta em portador crnico do vrus B)

Superinfeco Recente

HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Anti-HDV Total Anti-HDV IgM

REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE REAGENTE REAGENTE

(Infeco pelo vrus delta em portador crnico do vrus B)

Superinfeco Passada

HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Anti-HDV Total Anti-HDV IgM

REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE REAGENTE NO REAGENTE

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Ministrio da Sade

Hepatite E
Doena aguda causada pela infeco com o vrus da hepatite E
CONHECENDO O VRUS DA HEPATITE E
Cpside

RNA Viral

27nm - 34nm
Ilustrao: Eduardo Dias.

O vrus da hepatite E (HEV) um vrus constitudo de RNA, sem invlucro, de forma esfrica, medindo entre 27 a 34 nm.
Transmiss o

Fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de gua e alimentos contaminados pelo vrus da hepatite E.
Evolu o clnica

Na maioria dos casos, a hepatite E uma doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves, principalmente em gestantes. mais comum em pases da sia e frica.
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A B C D E do Diagnstico para Hepatites Virais

Anti-HEV IgM

Conhecendo os marcadores sorolgicos para a hepatite E

o primeiro marcador a ser solicitado na suspeita de infeco pelo VHE. Representa o anticorpo especfico para hepatite E, encontrado no soro de todos os indivduos infectados recentemente. o marcador da fase aguda da infeco.
Anti-HEV IgG

Anticorpo indicativo de infeco passada, em relao ao vrus da hepatite E. Est presente na fase de convalescncia e persiste indefinidamente.
Anti-HEV Total

O Anti-HEV Total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG; por isso, ao receber como resultado o Anti-HEV Total REAGENTE, importante solicitar o Anti-HEV IgM para definir se o indivduo est na fase aguda da doena.
Marcador de triagem da infeco Anti-HEV IgM

Marcador a ser solicitado na suspeita de infeco pelo vrus da hepatite E.

Resultados sorolgicos Fase Aguda

Anti-HEV IgM Anti-HEV IgG

REAGENTE NO REAGENTE

Infeco Passada
(Imunidade)

Anti-HEV IgM Anti-HEV IgG

NO REAGENTE REAGENTE

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Ministrio da Sade

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. A, B, C, D, E de hepatites para comunicadores. Braslia, 2005a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Hepatites virais: o Brasil est atento. 3. ed. Braslia, 2008a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de aconselhamento em hepatites virais. Braslia, 2005b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Material instrucional para capacitao em vigilncia epidemiolgica das hepatites virais. Braslia, 2008b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 2.561, de 28 de outubro de 2009. Aprova o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 3 nov. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 34, de 28 de setembro de 2007. Dispe sobre o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite Viral C. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 out. 2007. GRIMM, A. C. Development of a molecular method to identify hepatitis E virus in water. Journal of Virological Methods, [S.l.], v. 101, n. 1-2, p.175-188, 2002. ORR, G. Detection and quantitation of hepatitis E virus in human faeces by real-time quantitative PCR. Journal of Virological Methods, [S.l.], v. 118, n. 2, p. 77-82, 2004.

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