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HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: ----------------------------------------------
Edad : 18 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: San Salvador 15 de marzo de 1990.
Escolaridad: Ninguna.
Estado Civil: Soltero.
Profesión: Ninguna.
Domicilio: Colonia San Pedro #13 San Bartolo.
Religión: Ninguna.
Fecha de ingreso: 1 de septiembre de 2008 Hora: 2:30 p.m
Fecha de historia: 6 de septiembre de 2008 Hora: 11:30 a.m
Lugar de historia: Servicio de observaciones, Hospital Nacional Psiquiátrico.
Elaborada por grupo #: 52

II. CONSULTA POR:

“Ha estado inquieto.”

III. PRESENTE ENFERMEDAD:

Consulta con historia de 15 días de presentar cambios conductuales “golpea con la mano” a
compañeros de terapia ocupacional, inquieto, desobedece ordenes de la madre, “levanta a la
gente y las suelta”, se ríe solo,” me dicen que me voy a morir, son voces que provienen de
afuera de la cabeza, insomnio, insulta a las personas, “come bastante y lo que sea”, dice “no
he comido” y ha comido bastante, si no se le da comida amenaza con matar, se orina en la
cama durante el día y la noche . Hace 2 días presento convulsión” hace suspiros, traba los
ojos, no mueve los brazos”
Hace 2 horas golpea en la espalda a trabajadora social por lo que es traído a consultar.

IV. EPISODIOS PREVIOS:

 Ultimo ingreso hace 2 meses.

 Ha suspendido tratamiento el cual consta de Clozapina 100mg V.O 3 v/dia.
Topiramato 25 mg V.O 3v/dia. Clonazepan 2 mg V.O 3 v/dia.
 Antecedentes de CPK aumentada 14/05/08 hasta 1179.
 CI 64 (RM leve) pues tiene una personalidad inmadura, dependiente inestable con
necesidad de afecto, apoyo, adaptación social.
 Capsulotomia hace 2 años; hipotalotomia hace 8 meses.

V. TRASTORNOS SOMATICOS:

 Sufre de epilepsias desde los 10 años de edad.

  Madre niega el padecimiento de otras enfermedades.

VI. ESTRÉS PSICOSOCIAL:

 Conyugal: actualmente no tiene pareja.

 Paternidad: No tiene hijos.
 Otras relaciones interpersonales: refiere no querer tener contacto con la gente
particular a su familia; aunque madre expresa que mientras tiene controlado el
tratamiento es muy amigable con las personas de la colonia y todas las que lo
rodean.
 Laboral: nunca ha trabajado.
 Situaciones ambientales: nació en San Salvador.
 Financiero: madre refiere no tener mayor problema con la situación económica”por
lo menos nos alcanza para lo básico”.
 Lesión o enfermedad somática: ninguna.
 Ningún otro estrés psicosocial.

VII. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:

 No asiste a ninguna iglesia.

 Vida laboral: nunca ha trabajado “no creo que pudiera desenvolverse en un
ambiente así”.
 Empleo del tiempo libre: jugar, ver televisión, salir a pasear a cualquier lugar con
mi familia.

VIII. HISTORIA PERSONAL:

 Periodo prenatal: madre refiere no haber tenido ningún problema serio durante el
periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía vaginal sin complicación alguna.
 Infancia: no asistió a la escuela en ningún momento debido a su grado de retraso
mental por lo que se ha mantenido en un centro de terapia ocupacional para lograr
readaptación al ambiente que lo rodea.
 Vida sexual: nunca ha tenido novia.

IX. HISTORIA FAMILIAR:

 Hogar: actualmente vive con sus padres y su hermana mayor de 23 años de edad.
Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos, no hay historia familiar de
enfermedades crónicas, ni degenerativas.

X. PERSONALIDAD PREVIA Y PREMORBIDA:

 Refiere madre del paciente que el paciente es inmadura, dependiente, inestable con
necesidad de afecta, apoyo, adaptación social.
 Área de emociones de emergencia: cuando se enoja llora, y agarra cualquier cosa
para tirarla.
 XI. EXAMEN FISICO:

TA: 110/70, Pulso: 80 x min. FR: 17x Peso: 85 kg . Talla: l.58 Tº: 36.5

Cabeza:
Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no seborrea, ni pediculosis, no
cicatrices en cuero cabelludo. Cara: Simétrica, movimientos normales.
Ojos: Cejas y pestañas completas, poco pobladas. Conjuntivas pálidas +/++++, pupilas
reactivas a la luz y acomodación. Parpados: Normales, no edema, no ptosis ni hiperemia.
Globos oculares: motilidad normal.
Nariz: Sin anormalidad aparente, narinas normales. Fosas nasales: permeables. No
sensibilidad dolorosa. Mucosas: húmedas.
Oídos: Orejas normales, buena implantación, no tofos. Conducto auditivo externo
permeable. No otorrea, audición normal. Tímpano: Color nacarado.
Boca: Simétrica, movimientos normales. Lengua y mucosa: Rosada, húmeda, dientes
completos. Encías: Rosadas, no hiperemia, ni tumefacción.
Cuello:
Movimiento normal, simétrico, no ingurgitación venosa, ni soplos, tiroides no palpables, no
adenopatías.
Tórax:
Simétrico, sin pulsos anormales, ni circulación complementaria. .
Corazón: Latidos ritmo regular, no soplo ni frotes.
Pulmones: Respiración normal, no tos, simétrico a expansión costal. Murmullo vesicular
normal, no frotes.
Abdomen:
General: plano, simétrico, sin depresiones, de consistencia blanda, peristaltismo presente,
no circulación complementaria, color de piel normal. No presenta puntos dolorosos a la
palpación.
Extremidades:
Normotónicos, normotróficos, reflejos presentes, sin anormalidades.

XII. EXAMEN MENTAL:

(A) aspecto: paciente masculino en la segunda década de la vida, con aparente retraso
mental, de piel blanca, cabello castaño abundante, biotipo pícnico, concación adecuada, con
ropa hospitalaria limpia, jugando con otro paciente.

(A) afecto: hipertimico, pueril

(P) psicomotrocidad: acatisico con múltiples gesticulaciones

(P) pensamiento: taquipsiquico sin alteraciones en el contenido

(S) sensopercepcion: sin alteraciones al momento de la entrevista.

(S) sensorio: paciente con atención disminuida, alerta, con desorientación en tiempo ya que
no sabia la fecha, persona y lugar adecuada (sabe quien es, y donde esta), memoria remota
conservada recuerda pasajes de su niñez, reciente e inmediata no conservadas porque no
recuerda que comio ayer, y palabras que se le pidieron recordar (cama, pelota), abstracción
no la podo realizar ya que no pudo asociar “camarón que se duerme se lo lleva la
corriente”, calculo alterado ya que no pudo realizar sumas ni restas (5 mas 5, 10 menos 5),
en cuanto a conocimientos generales sabe que el presidente es Toni Saca, inteligencia
disminuida

SINTESIS DEL EXAMEN MENTAL

1. Juicio
Realidad interna: paciente manifiesta sentirse bien, y no con alguna enfermedad
que predisponga su actitud.
Realidad externa: piensa que su familia, no lo comprende.
Prospectivo: paciente manifiesta que al salir de esta institución quiere regresar a su
casa.
2. Raciocinio: Alterado
3. Razonamiento: Alterado

XIII. DIAGNOSTICO:

TRASTORNO AFECTIVO ORGÁNICO EN FASE MANIACA (F06,3)

 EVALUACION MUTIAXIAL CIE 10

EJE I:

Diagnósticos clínicos: lesión frontotemporal derecha

Diagnósticos psiquiátricos: trastorno afectivo orgánico en fase maníaca

EJE II:

Incapacidad o deterioros y escala de evaluación

Cuidado personal y 0 Ninguna disfunción
supervivencia
Funcionamiento ocupacional 2 Disfunción ovbia
Funcionamiento con la 4 Disfunción muy severa que
familia persiste casi todo el tiempo
Funcionamiento en otros 4 Disfunción muy severa que
desempeños y actividades persiste casi todo el tiempo

EJE III:

Factores ambientales y circunstanciales

1, Historia de la infancia
1,0 Relaciones intrafamiliares anómalas
1,3 Características anormales de la crianza

2, Problemas relacionados con la educación

2,0 Analfabetismo a bajo nivel de instrucción (Z55,0)

3, Problemas relacionados con el grupo de apoyo primario

3,0 Problemas en relación con la pareja (Z63,0)
3,1 Problemas en relación con otros miembros de la familia (Z63,1)

4, Problemas relacionados con el ambiente social

4,0 Red social inadecuada

6, Problemas relacionados con el desempleo

6,0 Ausencia de oportunidades de empleo (Z56,0)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV

A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del estado de ánimo,
caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
1. Estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del placer en todas o
casi todas las actividades.
2. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay
pruebas de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad
médica.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un
trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo en respuesta al estrés de tener una
enfermedad médica).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 TRASTORNOS EXÓGENOS U ORGÁNICOS

Entre los trastornos psiquiátricos, los exógenos son aquellos que quedan más próximos a
una interpretación según el modelo médico tradicional.
Son cuadros clínicos que obedecen, en principio a una causa medica detectable: una
infección, un traumatismo, un crecimiento tumoral o cualquier agente nocivo que agrede al
SNC y provoca, en consecuencia, una serie de problemas en la vida psíquica y la conducta
del individuo.

CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS ORGÁNICOS.

Los síndromes cerebrales agudos tienen un inicio siempre brusco, aunque, cuando son de
ligera intensidad, pueden no manifestarse de una forma evidente desde el principio. La
mayoría son reversibles si la patología subyacente se solventa, pero algunos pueden
evolucionar hasta un síndrome orgánico crónico.
Los cuadros clínicos resultantes se deben esencialmente a la perturbación de la función
cerebral normal por alteraciones bioquímicas, eléctricas o mecánicas. A pesar de la
diversidad de causas, la sintomatología sigue unas pautas notablemente constantes. La
sintomatología común mas importante comprendería:
 Alteraciones en el nivel de vigilancia
 Alteraciones Psicomotoras
 Trastornos del pensamiento
 Alteraciones de la memoria
 Alteraciones perceptivas
 Alteraciones emocionales.

TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) ORGÁNICOS.

Se trata de un trastorno caracterizado por una depresión del estado de ánimo, una
disminución de la vitalidad y un decremento de la actividad. Puede también estar presente
cualquier otro de los rasgos característicos de un episodio depresivo (ver F30). El único
criterio para la inclusión de este estado en la sección orgánica es una presunta relación
causal directa con un trastorno cerebral o somático, cuya presencia deberá ser demostrada
con independencia, por ejemplo, por medio de una adecuada exploración clínica y
complementaria o deducida a partir de una adecuada información anamnésica. El síndrome
depresivo deberá ser la consecuencia del presunto factor orgánico y no ser la expresión de
la respuesta emocional al conocimiento de la presencia del mismo o a las consecuencias de
los síntomas de un trastorno cerebral concomitante.

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO CIE 10

Deben satisfacerse las pautas generales para aceptar una etiología orgánica. Además,
deberán presentarse los requisitos de F30-F33.
Los siguientes códigos de cinco caracteres pueden usarse para especificar el cuadro clínico:
 F06.30 Trastorno maníaco orgánico
 F06.31 Trastorno bipolar orgánico
 F06.32 Trastorno depresivo orgánico
 F06.33 Trastorno del humor (afectivo) mixto orgánico

Excluye:
Trastornos del humor (afectivos) no orgánicos o sin especificar específicos (F30-F39)
Trastorno del humor (afectivo) orgánico por lesión del hemisferio derecho (F07.8)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV

A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del estado de ánimo,
caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
1. Estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del placer en todas o
casi todas las actividades.
2. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay
pruebas de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad
médica.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un
trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo en respuesta al estrés de tener una
enfermedad médica).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Codificación basada en tipos:

.32 Con síntomas depresivos: si el estado de ánimo predominante es depresivo, pero no se
cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor.

.32 Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen totalmente los criterios para
un episodio depresivo mayor (excepto el criterio D).

.30 Con síntomas maníacos: si el estado de ánimo predominante es elevado, eufórico o

irritable.

.33 Con síntomas mixtos: si hay tanto síntomas de manía como de depresión sin que
ninguno predomine.

TRATAMIENTO.
El tratamiento etiológico podría mejorar, en la mayoría de los casos, la sintomatología
psiquiátrica. Se hace también hincapié en la necesidad de usar los psicofármacos como
tratamiento sintomático de dichas manifestaciones.
Entre los psicofármacos mas utilizados se encuentra: Carbamazepina y acido valproico.

CARBAMAZEPINA.

Nombres Comerciales: Tegretol, Carbamazepine, Carbatrol, Epital, Atretol

Presentación: comprimidos de 200 mg y tabletas masticables de 100mg

Indicaciones:
Crisis maníaca aguda. Profilaxis del Trastorno Bipolar (maníaco-depresivo) y de la
Depresión Mayor. Síndrome de Abstinencia Alcohólica. Agresividad. Epilepsia. Neuralgia
del trigémino.

Posología inicial: 200 mg V.O 1 tableta dos veces al día.

Efectos adversos:
Los efectos adversos sobre el SNC, como mareos, ataxia y diplopía dependen de las dosis
iniciales por lo que se recomienda comenzar por bajas dosis. Los efectos colaterales más
precoces son la somnolencia, a las 24-48 horas, en tanto que la acción antimaníaca no
aparece antes de la primera a tercera semana. Pueden aparecer efectos gastrointestinales
(náuseas, vómitos, aumento de enzimas hepáticas dosisdependiente), hipersensibilidad
dermatológica, agranulocitosis y trombocitopenia. Los efectos idiosincrásicos son además
de los hematológicos, la hepatoxicidad y el síndrome de Stevens Johnsons.

Otros efectos secundarios son el hipotiroidismo, arritmias cardíacas e hiponatremia.

Puede producir trastornos cognitivos. Tiene efectos teratogénico: produce espina bífida en
el 1% de los niños expuestos intraútero en el primer trimestre del embarazo,
malformaciones craneofaciales e hipoplasia de las uñas.
En pacientes que presentan letargo, debilidad, náuseas, vómitos, confusión u hostilidad,
anomalías neurológicas o estupor debe sospecharse hiponatremia. Son de incidencia más
frecuente: visión borrosa, cefalea continua, somnolencia y debilidad. Raramente:
bradicardia, respiración dificultosa, disartria, rigidez, temblor, alucinaciones visuales, heces
pálidas, hemorragias o hematomas, fiebre, adenopatías, linfadenopatías y parestesias.

Contraindicaciones:
Arritmias cardiacas, antecedentes de depresión de la médula ósea. Debe evaluarse la
relación riesgo-beneficio en presencia de embarazo, lactancia, diabetes mellitus, glaucoma,
disfunción hepática o renal y reacciones hemáticas adversas por otros medicamentos.