Je soutiens Survie

NOM(*): .......................................................................................................................................
Prnom ........................................................................................................................................
Adresse :.......................................................................................................................................

Code postal : ........................VILLE/PAYS .............................................................................

Tlphone(s) : .............................................................................................................................
Courriel(s) : ......................................... ......................................................................................
Sachant que tout don ouvre droit une rduction dimpt (66% du montant total de vos versements,
hors abonnement, dans la limite de 20 % de votre revenu imposable) :

Jadhre lassociation en versant une cotisation:

normale : partir de 52 (par an), soit ...............................................................................

rduite : partir de 15 (par an), soit .................................................................................

Je souhaite faire un don, sans pour autant devenir adhrent(e), pour un montant de :...

Je souhaite mabonner ou me rabonner au mensuel Billets dAfrique et dailleurs :

France : 25 (faibles revenus : 20)

Etranger : 30

Soutien : libre, soit .........

Je veux recevoir un numro gratuit de Billets dAfrique avant de mabonner ventuellement

Je souhaite offrir un peu de mon temps l'action de Survie :

Je dispose d'un peu de temps libre en semaine, et je peux consacrer bnvolement quelques heures de temps
en temps l'association pour la mise sous plis, l'affranchissement, ou l'envoi de courriers, etc., au sige
national de Survie (107 boulevard Magenta, 75010 Paris). Merci de me contacter par email, ou au numro cidessus

Je souhaite tre mis en contact avec le groupe Survie le plus proche de mon domicile, sil en existe un.

Modalits de paiement :

Je choisis de contribuer durablement l'action de Survie en optant pour le prlvement automatique.
Le prlvement automatique est la meilleure formule pour ne pas oublier de renouveler son adhsion tout en
allgeant considrablement nos frais de gestion.
Le prlvement du don que vous avez choisi, sera effectu partir du 5 du mois sur votre compte
Il cessera sur simple avis de votre part votre banque (merci de nous en informer pralablement)
Pour y souscrire, merci de remplir le formulaire au verso et de nous le renvoyer accompagn d'un Relev
d'Identit Postal (RIP), Bancaire (RIB) ou de la Caisse d'pargne (RICE).

Chque bancaire ou postal lordre de Survie

Virement postal (CCP 500.52 K PARIS) (merci de prciser lobjet sur lordre de virement)
(*) Les informations recueillies sont ncessaires pour votre adhsion. Elle font lobjet dun traitement informatique et

sont destines exclusivement au secrtariat de lassociation. En vertu de la loi du 6 janvier 1978, vous bnficiez dun
droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent.

Version 24/08/2010

Formulaire de prlvement automatique

Je choisis la priodicit
 mois
des prlvements
(1 seul choix) :

 trimestre

 anne

 .

 .

Je mabonne Billets

dAfrique : France :
 2,10
tranger :
 2,50
.
Soutien :

 6,25
 7,5
.

 25,00
 30,00


Montant total prlev

..
chaque chance :

..

..

 Je donne SURVIE
chaque chance :
 5  10  15
 52
 Autre montant : ..

 .

Autorisation de prlvement :
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte prlever sur ce dernier, si la situation le permet, les prlvements
ordonns par lorganisme bnficiaire dsign ci-dessous.
En cas de besoin, je pourrai en faire suspendre l'excution par simple demande l'Etablissement teneur de mon compte.
Jen aviserai directement lorganisme bnficiaire.
.

Organisme bnficiaire :
Association SURVIE 107 boulevard
Magenta - 75010 PARIS

N National dmetteur :
348732

1. Merci de rcrire ici 1. Titulaire du compte dbiter :

vos coordonnes
NOM, Prnom.
compltes

Adresse.............................................................................................................
.........................................................................................................................
Code Postal |

2. Indiquez les
coordonnes
compltes de votre
banque

| Ville.........................................................

2. Nom et adresse complte de votre banque :

Banque / Agence ............................................................................................
Adresse.............................................................................................................
.........................................................................................................................
Code Postal | | | | | |
Ville..........................................................................

3. Recopiez ici toutes 3. Compte dbiter

les informations
Code Etablissement | | | | | | Code Guichet | | | | |
figurant sur votre RIP,
N de compte | | | | | | | | | | | | Cl | | |
RIB ou RICE
Date :

Signature :

N'oubliez pas : de dater et de signer lautorisation de prlvement, et de joindre un Relev

d'Identit Postal (RIP), Bancaire (RIB) ou de Caisse d'Epargne (RICE), merci.
Version 24/08/2010