La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que surge del contacto entre el mdico y el paciente.

En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atencin Primaria, o en un consultorio mdico. La Historia Clnica esta incluida en la ciencia de la Semiologa clnica. El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis : Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploracin fsica o examen fsico. A travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente. Deben ser registrados peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales. Exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente. Diagnsticos presuntivos: Basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad. Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son: 1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente

2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias 3. Diagnstico 4. Pronstico 5. Tratamiento Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.

Descripcin
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.

Modelos
Hay varios modelos de historia clnica:

la crnolgica. Tradicionalmente usada en los hospitales. la orientada por problemas de salud.1 Manejada sobre todo en atencin primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968.2 la protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:

Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin mdico-paciente.

Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables. Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdicosanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

1.1.- Concepto La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. 1.2.- Finalidad La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clnica:

a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. d.- Mdico-legal:

Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Confidencialidad El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona. El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 2.- Seguridad Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- nica La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Veracidad La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental. 2.- Exacta 3.- Rigor tcnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institucin. 4.- Coetaneidad de registros La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente. 5.- Completa Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnicoasistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. 6.- Identificacin del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado. OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos.

Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas:

Propiedad del mdico Propiedad del paciente Propiedad de la institucin Teoras integradoras

2.- Custodia 3.- Acceso 4.- Almacenamiento y conservacin

- Historia clnica para la C.T1. DATOS DE FILIACIN (Nombre, edad, trabajo, etc) 2. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS:
Nivel cognitivo Nivel afectivo Nivel conductual Nivel motivacional Nivel fsico o o

Datos objetivos (p.e B.D.I) Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10)

3. REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia.) 4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS:
Atribucin sobre los problemas. Historia del problema. Episodios previos similares. Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.

5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio.) 6. HISTORIA FAMILIAR:

Antecedentes psquicos y fsicos. Tratamientos seguidos.

 Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos

(carcter, apoyo.). 7. HISTORIA PERSONAL:

Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones). Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva.

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre: Profesin: Telefono: Edad: Estado civil: NHClinica: Fecha: Domicilio:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somtico actual y pasado. Habitos de salud y dieta 3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin 4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual

 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales 5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja 5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES: 7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los apartados anteriores, o como guia para profundizar an ms en determinados aspec tos no recogidos anteriormente
7.1. Area cognitiva: o o o o

Preocupaciones ms frecuentes y molestas Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia Ideacin suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)

o o o o

Autovaloracin personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal Sueos y fantasias ms frecuentes (agradables y desagradables) Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la

intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

7.2. Area afectiva: o o o o

Estado de nimo actual ms frecuente Principales temores actuales Principales desencadeantes de ira actuales Situaciones,actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado

Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin

 7.3. Area somtica o o o

Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas

o o o

Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso Sensaciones y molestias corporales Satisfaccin y problemas sexuales

7.4. Area interpersonal: o o o o o

Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)

7.5. Area conductual: o

Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto

o o

Habitos que desearia aumentar o disminuir Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL
Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guias multimodales

de segundo orden
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc) Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo:

obsesivo,histrinico, etc)
Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)

 Eje IV (Estres situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de

relacinconyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente)

Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente

con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo) ficha de identificacin descripcin de la persona motivo de consulta RELACIONES FAMILIARES Pap Mam Hermanos Paciente Tienes que poner en esta parte el "familiograma" HISTORIA DEL DESARROLLO Historia escolar Historia social Adicciones Area sexual Exploracin psicodinamica EXPLORACIN DE LA CONCIENCIA Memoria Atencin Inteligencia Discurso Contenido del pensamiento Alimentacin Afectividad Aspecto moral religioso Personalidad Fantasias Mecanismos de defensa Conclusiones Diagnostico tratamiento RESULTADOS DE LAS PRUEBAS depende de que persona sea, un adulto, un nio, o de orientacin vocacional etc, en este ejemplo de voy a dar las pruebas que le aplique a un nio con problemas emocionales,

aunque dejame decirte que lo trate y aplique las pruebas en tres meses, hablando de el diagnostico completo