file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.

htm

View original document

Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro

Crowley P Esta revisin debe ser citada como: Crowley P. Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. A substantive amendment to this systematic review was last made on 19 Enero 1996. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary. Resumen Antecedentes: El sndrome de dificultad respiratoria es una complicacin grave de la prematurez y causa de morbimortalidad significativa, inmediata y a largo plazo. Objetivos: El objetivo de esta revisin fue evaluar los efectos de los corticoesteroides administrados a embarazadas con el propsito de acelerar la madurez pulmonar del feto, ante riesgo de un parto prematuro. Estrategia de bsqueda: Se realizaron bsquedas en el registro de estudios clnicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). Criterio de seleccin: Estudios clnicos aleatorizados y cuasi aleatorizados de frmacos corticoesteroides capaces de atravesar la placenta, versus placebo o ningn tratamiento en mujeres con probabilidades de tener un parto prematuro como consecuencia de trabajo de parto prematuro espontneo, rotura prematura de membranas antes de trmino o parto prematuro electivo. Recopilacin y anlisis de datos: Un solo revisor evalu la elegibilidad y la calidad de los estudios clnicos. Resultados principales: Se incluyeron dieciocho estudios clnicos que contenan datos sobre ms de 3.700 recin nacidos. La administracin prenatal de 24 mg de betametasona; 24 mg de dexametasona o 2 g de hidrocortisona a mujeres con riesgo de parto prematuro se asoci con una reduccin significativa de la mortalidad (odds ratio: 0,60; intervalo de confianza del 95%: 0,48 a 0,75), sndrome de dificultad respiratoria (odds ratio: 0,53; intervalo de confianza del 95%: 0,44 a 0,63) y hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros. Estos beneficios tambin comprendieron una gama amplia de edades gestacionales y no estuvieron limitados por factores de sexo o raza. No se han identificado consecuencias adversas en el uso de corticosteroides con fines profilcticos para el parto prematuro. Conclusiones de los revisores: La administracin de corticosteroides previos al parto prematuro (como consecuencia tanto de un trabajo de parto prematuro como de parto prematuro electivo) resulta efectiva para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria y la mortalidad neonatal. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para evaluar el uso de dosis repetidas
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (1 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

de corticoesteroides en mujeres que an no han tenido el parto, pero que mantienen el riesgo de parto prematuro.(Este resumen ha sido preparado de manera centralizada). Antecedentes

El sndrome de dificultad respiratoria es una complicacin grave de la prematurez. Es causa de morbimortalidad significativa, inmediata y a largo plazo, y aumenta sustancialmente el costo de la atencin intensiva neonatal. En 1969, mientras investigaba la fisiologa del parto, Liggins descubri que la maduracin pulmonar fetal se aceleraba en los fetos de oveja a las que se haba administrado corticoesteroides. Liggins continu con un estudio clnico controlado aleatorizado, que prob la efectividad del tratamiento prenatal con corticoesteroides en seres humanos para reducir la incidencia del sndrome de dificultad respiratoria. A pesar de repetidos estudios clnicos aleatorizados llevados a cabo durante los aos setenta y ochenta, y de una revisin sistemtica de estudios clnicos aleatorizados realizada en 1987, que proporcionaron evidencia incuestionable en favor del tratamiento prenatal con corticoesteroides, los obstetras de todo el mundo han tardado en adoptarlo. Las causas de esta renuencia son poco claras. Una explicacin posible es que ninguna empresa farmacutica ha promocionado el uso prenatal de corticoesteroides. Es probable que los obstetras estuvieran influenciados por las revisiones informales que sugeran que los corticoesteroides slo son efectivos en ciertos subgrupos pequeos de embarazadas y neonatos. Objetivos Evaluar los efectos sobre la morbimortalidad fetal y neonatal y sobre la morbilidad infecciosa materna causados por la administracin de corticoesteroides a la madre ante riesgo de parto prematuro. Se probaron las siguientes hiptesis. 1) El uso de los corticoesteroides es ms efectivo que el placebo o "ningn corticoesteroide" para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria; y si bien este efecto es evidente en cualquier subgrupo de neonatos con riesgo de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria, es ptimo en neonatos prematuros nacidos luego de las 24 horas y antes de los 7 das despus de iniciado el tratamiento. Se dese determinar la efectividad de la dexametasona, betametasona e hidrocortisona en la prevencin del sndrome de dificultad respiratoria. 2) Los corticoesteroides son ms efectivos que el placebo para reducir el riesgo de muerte neonatal. Dimos por supuesto que este efecto quiz no fuera evidente en los estudios clnicos llevados a cabo a partir de 1980, dado que se ha alterado la tasa de letalidad para el sndrome de dificultad respiratoria. 3) Los corticoesteroides son ms efectivos que el placebo en la reduccin del riesgo de hemorragia intraventricular. Debido al sesgo potencial introducido por las tasas de mortalidad neonatal diferenciales sobre verificaciones por autopsia versus verificaciones por ecografa, estos dos subgrupos se analizan por separado. 4) Los corticoesteroides son ms efectivos que el placebo en la reduccin del riesgo de

enterocolitis necrosante. 5) Los corticoesteroides son ms efectivos que el placebo en la reduccin del riesgo de enfermedades pulmonares crnicas en los neonatos que sobreviven la terapia intensiva neonatal. 6) Los corticoesteroides son ms efectivos que el placebo en la reduccin del uso de surfactantes en los recin nacidos. 7) Los corticoesteroides son ms efectivos que el placebo en la reduccin del costo de la
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (2 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

atencin neonatal. 8) Los corticoesteroides son ms efectivos que el placebo en la reduccin de la duracin de la atencin neonatal en el hospital. 9) Los corticoesteroides no aumentan el riesgo de muerte fetal. 10) Los corticoesteroides no aumentan el riesgo de infeccin fetal o neonatal. 11) Los corticoesteroides no aumentan el riesgo de infeccin materna. 12) Los corticoesteroides no aumentan el riesgo de anomala neurolgica en los nios que sobreviven. 13) Las dosis repetidas de corticoesteroides son ms efectivas que una nica dosis para reducir la incidencia del sndrome de dificultad respiratoria en embarazadas cuyo riesgo de parto prematuro persiste durante ms de una semana, aunque este efecto se logra a expensas de un aumento en los resultados maternos adversos. Criterios de consideracon Tipos de estudios Se consider para su inclusin en esta revisin a todas las comparaciones controladas y aleatorizadas de la administracin prenatal de corticoesteroides (betametasona, dexametasona o hidrocortisona) con placebo o ningn tratamiento a embarazadas antes de un parto prematuro previsto (electivo o tras un trabajo de parto espontneo), sin tener en cuenta otra comorbilidad. Se excluyeron los estudios clnicos que utilizaron alternancia (por ejemplo, asignacin por fecha de nacimiento o nmero de registro). Se incluyeron los estudios clnicos cuyo mtodo de aleatorizacin no se detallaba, con la esperanza de que hacerlo alentara a los autores a proporcionar ms informacin sobre el mtodo de aleatorizacin. Se excluyeron los estudios clnicos en los que se haban mezclado cohortes no aleatorizadas con participantes aleatorizadas si no se podan separar los resultados de dichas participantes. Los estudios clnicos que slo proporcionaban datos en forma de resultados de laboratorio se reservaron para otra revisin. Tambin se excluyeron los estudios clnicos que analizaban el efecto de los corticoesteroides junto con otras cointervenciones. Se incluyeron otros estudios en los cuales no se us placebo en el grupo control, as como aquellos en los que se realizaron exclusiones postaleatorizacin, ya que

no haba evidencia que stas hubieran ocurrido preferentemente en una u otra rama de los estudios clnicos. Tipos de participantes Mujeres con riesgo de parto prematuro, como resultado del trabajo de parto prematuro espontneo, rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto o parto prematuro electivo. La mayora de los estudios clnicos inclua embarazos gemelares y de trillizos; y como la estratificacin para embarazos gemelares no estaba prevista en el diseo de los estudios, estos se distribuyeron de forma desigual entre las ramas de los estudios clnicos individuales. Tipos de intervenciones Un corticoesteroide capaz de cruzar la placenta (betametasona, dexametasona, hidrocortisona) versus control. Se descartaron los datos de los estudios clnicos que incluan el uso de metilprednisolona (BLOCK 1977; SCHMIDT 1984), ya que se demostr que este corticoide no cruza la placenta.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (3 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Tipos de medidas de resultados Los resultados principales que se buscaron fueron el sndrome de dificultad respiratoria en general, la morbimortalidad perinatal y neonatal, y las anomalas neurolgicas a largo plazo en los neonatos. Dado que algunos estudios clnicos y ciertas revisiones informales anteriores haban indicado que los beneficios del tratamiento prenatal con corticoesteroides se limitaban a subgrupos especficos de recin nacidos, en estos grupos tambin se revis el efecto sobre el sndrome de dificultad respiratoria. Estrategia de bsqueda para identificacin de los estudios See: Grupo Cochrane de Embarazo y Parto search strategy Para esta revisin se adopt la estrategia de bsqueda desarrollada por el Grupo de Embarazo y Parto en su totalidad. Se identificaron los estudios clnicos relevantes en el Registro Especializado de Estudios Clnicos Controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo. Si desea obtener ms informacin, consulte los datos del Grupo de Revisin (Review Group). Mtodos de revisin El revisor examin todos los estudios clnicos identificados mediante los mtodos descriptos en la estrategia de bsqueda. Se excluyeron los estudios clnicos que resultaron no ser verdaderamente aleatorizados al ser examinados ms en detalle. En algunos estudios en los que se combinaron los datos de estudios clnicos aleatorizados con otros de tipo observacional, fue posible analizar los primeros por separado y excluir los observacionales. Para cada estudio clnico incluido, se recopil informacin sobre el mtodo de aleatorizacin, cegamiento y grado en el que se tomaron en cuenta todas las mujeres

aleatorizadas y sus recin nacidos. Los resultados se analizaron segn intencin de tratar. El nmero de neonatos que presentaba cualquiera de los resultados relevantes se obtuvo de los documentos. Para la mayora de los resultados, el ndice de eventos se expresaba mediante el nmero total de madres o neonatos aleatorizados. En muchos de los estudios clnicos el nmero de eventos se public en un formato fcilmente accesible, mientras que en otros estudios los resultados se publicaron en forma de porcentajes o grficos. En estos casos se calcul el nmero de eventos. Cuando se presentaban resultados maternos, los numeradores y los denominadores se calcularon sobre la base del nmero de madres, mientras que para presentar los resultados fetales o neonatales se utiliz el nmero de neonatos o fetos como numeradores y denominadores. Todos los estudios clnicos, excepto los publicados en forma de resmenes, slo establecan los criterios para el diagnstico del sndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia periventricular y la infeccin neonatal. Los tres grupos de estudios clnicos que se comprometieron con estudios de seguimiento de los sobrevivientes a largo plazo describieron la naturaleza de las evaluaciones realizadas. A los fines de esta revisin, el resultado a largo plazo est limitado a la categora de neurologa "normal" o "anormal" Se evalu la heterogeneidad entre los resultados de los estudios clnicos usando una prueba estndar de chi cuadrado y se realiz un clculo ponderado del efecto caracterstico del tratamiento en todos los estudios, "el odds ratio tpico"; (por ejemplo, el odds ratio de un resultado desfavorable en los pacientes asignados al grupo tratamiento respecto del mismo odds ratio en los asignados al grupo control) usando el "mtodo de Peto" (APT 1994). Descripcin de los estudios
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (4 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Ver caractersticas de los estudios incluidos. Metodologa de calidad Dieciocho estudios clnicos cumplieron con los criterios de inclusin. Se utilizaron criterios especficos para evaluar la calidad de los estudios incluidos y eliminar los sesgos de seleccin, desempeo, exclusin y deteccin. Estos criterios se describen en Oxman: "Preparacin y mantenimiento de revisin sistemticas" (Manual de la Colaboracin Cochrane, Seccin VI 1994). ["Preparing and maintaining systematic reviews". (Cochrane Collaboration Handbook, Section VI 1994)]. Los mtodos de aleatorizacin usados en los estudios clnicos incluidos se resumen en el cuadro "Caractersticas de los estudios incluidos". En doce estudios clnicos se usaron ampollas con el medicamento y el placebo, preparadas y codificadas por la farmacia, pero en uno de ellos (US STEROID TRIAL) se introdujo un sesgo potencial importante al adjuntar un sobre cerrado que contena la

asignacin de los estudios clnicos. Este estudio clnico recibi una calificacin baja en el ocultamiento de la asignacin, al igual que otro en el que se us un mtodo de asignacin cuasi-aleatorio (MORALES 1986). Aquellos estudios clnicos en los que el mtodo se describi en forma inadecuada recibieron una puntuacin intermedia en el ocultamiento de las asignaciones si se describan como "aleatorizados, controlados con placebo", y una baja si no se mencionaba el mtodo de asignacin. Como ninguno de los estudios inclua la estratificacin para embarazos gemelares y en pocos se efectu la estratificacin segn el tiempo de gestacin, se distribuyeron estos recin nacidos de alto riesgo de forma desigual entre la rama experimental y la rama control de todos los estudios, excepto en los estudios con una gran cantidad de pacientes. Sin embargo, no hubo evidencia alguna de que esto sucediera de manera sistemtica. En estos estudios el sesgo de desempeo es poco probable. Si efectivamente se produca, es probable que slo se hiciera en aquellos estudios en los que el ocultamiento de las asignaciones era inadecuado. En nueve estudios clnicos, todos los recin nacidos de madres aleatorizadas se tuvieron en cuenta para el anlisis en forma adecuada, mientras que en los restantes exista cierta probabilidad de sesgo de exclusin, debido a las exclusiones postaleatorizacin, aunque nada hizo pensar que esto ocurriera con preferencia en una u otra rama del estudio clnico. En los estudios clnicos que aqu se examinan, el motivo principal para la exclusin postaleatorizacin era no tener, como se esperaba, un parto prematuro. Las enseanzas del estudio clnico Actobat (1995), en el que se combin tirotrofina prenatal con corticoesteroides, demuestran la importancia potencial de este grupo de pacientes. En los estudios clnicos en los que se empleaba una aleatorizacin, generada en la farmacia, entre tratamiento y placebo se evit el sesgo de deteccin, ya que ello garantizaba que los pediatras que diagnosticaban el sndrome de dificultad respiratoria estaban cegados a la asignacin de tratamientos. Exista un riesgo grave de sesgo de deteccin en los estudios clnicos US STEROID TRIAL y MORALES 1986. Resultados En general, el tratamiento prenatal con corticoesteroides se asocia con una reduccin sustancial en la incidencia de sndrome de dificultad respiratoria. En la mayora de los subgrupos analizados este efecto es altamente significativo. El efecto sobre el sndrome de dificultad respiratoria no es estadsticamente significativo en el subgrupo de recin nacidos de < 28 semanas de gestacin, pero esto puede relacionarse con el escaso nmero de casos disponibles para el anlisis en esta edad gestacional. Se observ una tendencia hacia una reduccin del sndrome de dificultad respiratoria entre los nacidos 24 horas antes o 48 horas despus de su inclusin en los estudios clnicos, pero no se advierte un efecto

significativo sino hasta transcurridas 48 horas. El efecto del tratamiento en los nacidos despus de 7 das no es estadsticamente significativo. La betametasona y la dexametasona se asociaron con una reduccin significativa en el riesgo de sndrome de
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (5 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

dificultad respiratoria. La evidencia de los estudios clnicos de escasa magnitud en los que se utiliz hidrocortisona no apoya su uso. El sexo del feto no afecta la efectividad del tratamiento prenatal con corticosteroides. Los pocos casos de neonatos de embarazos gemelares disponibles para anlisis en la presente revisin no permiten aseverar la efectividad del tratamiento prenatal con corticoesteroides en embarazos mltiples. El tratamiento prenatal con corticoesteroides se asocia con una reduccin significativa en la incidencia de muerte neonatal o mortalidad infantil. La magnitud de este efecto fue mayor en los primeros aos de uso prenatal de corticoesteroides, cuando las tasas de mortalidad eran altas. Sin embargo, aun con tasas de mortalidad cada vez menores para el sndrome de dificultad respiratoria, el efecto sigue siendo estadsticamente significativo. El tratamiento con corticoesteroides est asociado con una reduccin sustancial del riesgo de hemorragia intraventricular, independientemente de los criterios usados para el diagnstico. No se evidencia efecto alguno sobre la enterocolitis necrosante o la enfermedad pulmonar crnica. Un solo estudio clnico inform una disminucin del uso de surfactante. Se reduce el costo y la duracin del cuidado neonatal. En estos estudios clnicos no existe evidencia slida sobre algn efecto adverso de los corticoesteroides. En general, el ndice de muerte fetal no vari; sin embargo, en el estudio clnico de Auckland (AUCKLAND 1972), un anlisis de subgrupos indica que la administracin de corticoesteroides podra predisponer la muerte fetal en embarazadas hipertensas. En los otros tres estudios clnicos con datos disponibles no se detectaron muertes en este subgrupo. El uso prenatal de corticoesteroides no incrementa el riesgo de infeccin fetal o neonatal en general, ni tampoco en los casos de rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto. La incidencia global de infeccin materna no aument; sin embargo, s se registr un aumento en las mujeres con rotura de membranas por ms de 24 horas antes del parto. Se han publicado los datos de seguimiento del crecimiento y desarrollo fsico hasta los 3 aos de edad en los nios del US STEROID TRIAL (Collaborative 1984); hasta los 6 aos en los nios del estudio clnico de Auckland (MacArthur 1982), y hasta los 10 y 12 aos en los nios del estudio clnico de Amsterdam (Smolders-de 1990). En ninguno de estos estudios se indica que el tratamiento prenatal con corticoesteroides ejerza algn efecto sobre estos parmetros, ni hay evidencia de que el crecimiento pulmonar se haya visto afectado (Howie

1986; Wiebicke 1988 y Smolders-de 1990). Se han realizado numerosas pruebas psicomtricas a los sobrevivientes de estos tres estudios clnicos en las edades mencionadas (MacArthur 1982; Collaborative Group 1984 y Schmand 1990). Nuevamente, no hay diferencia evidente en la calificacin lograda por los dos grupos, a pesar de que la sobrevida preferencial neonatal de los nios nacidos despus de la administracin de corticosteroides podra haber aumentado el riesgo de secuelas neurolgicas a largo plazo. En efecto, las evidencias disponibles indican que la administracin prenatal de corticoesteroides pueda actuar como proteccin de anomalas neurolgicas (hemiparesia, diplegia, cuadriplegia, etc.). Ante estos resultados, no parecen requerirse estudios adicionales de seguimiento del crecimiento o desarrollo psicomotor. En el seguimiento de las cohortes holandesas (Smolders-de 1990) la cantidad de varones del grupo corticoesteroide que haba alcanzado la pubertad era menor que en el grupo placebo. Esta observacin probablemente sea producto del azar; los autores holandeses tal vez lo investiguen prolongando su seguimiento hasta que todos los nios del estudio hayan superado la pubertad. Es posible que el significado de la observacin tambin se aclare con el seguimiento adicional de las cohortes de Nueva Zelanda y Estados Unidos. Coherencia de los resultados entre los estudios clnicos: los clculos de los efectos derivados de los estudios clnicos individuales son compatibles entre s y, por lo tanto, tambin con los clculos globales de los efectos. Ante la evidencia que indica que la reduccin del sndrome de dificultad respiratoria asociada con el tratamiento prenatal con corticoesteroides no es estadsticamente significativa en el subgrupo de neonatos nacidos 7 das despus de su inclusin en los estudios clnicos, se ha generalizado la prctica de repetir ciclos de tratamiento con
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (6 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

corticoesteroides prenatales a intervalos semanales en las mujeres que an no hayan tenido el parto. No se han identificado estudios clnicos que aborden la hiptesis de que frente esta situacin las dosis repetidas de corticoesteroides sean ms efectivas que una nica dosis, o que al administrar dosis repetidas los efectos maternos adversos aumenten. Existe una clara necesidad de llevar a cabo un estudio clnico de estas caractersticas. Discusiones Ver las Implicaciones. Conclusiones Implicaciones para prctica El tratamiento prenatal con corticoesteroides para la maduracin pulmonar fetal reduce la mortalidad, el sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular en recin nacidos prematuros. Estos beneficios se extienden a una gama amplia de edades gestacionales y no estn limitados por el sexo o la raza. Aunque los efectos beneficiosos de

los corticoesteroides son mayores despus de 24 horas de haber iniciado el tratamiento, los ciclos de tratamiento menores pueden mejorar el resultado. Los datos derivados de los estudios clnicos aleatorizados de tratamiento postnatal con surfactante (JOBE 1994) indican que los beneficios del surfactante postnatal mejoran mediante la administracin prenatal de corticoesteroides. Se espera lograr reducciones sustanciales en la morbimortalidad neonatal mediante una poltica de administracin de corticoesteroides (24 mg de betametasona, o 24 mg de dexametasona, o 2 g de hidrocortisona) a las embarazadas con probabilidades de parto prematuro. No se han identificado efectos adversos a causa de esta poltica. Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para tratar a las mujeres con corticoesteroides antes del parto prematuro, sea ste producto del trabajo de parto prematuro o parto prematuro electivo. Se sugiere iniciar el tratamiento cuando la mujer llega al hospital con cualquier signo o sntoma que pudiera anunciar el comienzo del trabajo de parto prematuro o que indique una necesidad potencial de interrupcin anticipada del parto electivo, en lugar de esperar hasta que el diagnstico no plantee dudas. Contrariamente, se recomienda no evitar el tratamiento aunque el parto parezca ser inminente. Los resultados de esta revisin contribuyeron al NIH 1994 Consenso sobre el Efecto de los Corticoesteroides en los Resultados Perinatales relacionados con la Maduracin Fetal (Consensus Statement on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes), el que lleg a la siguiente conclusin: "Se aconseja el tratamiento prenatal con corticoesteroides para las embarazadas con riesgo de parto prematuro salvo pocas excepciones, esto supondr una disminucin sustancial de la morbimortalidad neonatal, as como una disminucin sustancial en los costos de la atencin mdica. El uso prenatal de corticoesteroides para la maduracin fetal es un ejemplo poco comn de una tcnica que produce un ahorro sustancial, adems de una mejora de la salud." No existe evidencia disponible que indique o no aconseje el uso de dosis repetidas de corticoesteroides en las mujeres que siguen sin parir pero que mantienen el riesgo de parto prematuro una semana despus de haber iniciado el tratamiento con corticoesteroides. Se desconoce el efecto de esta prctica sobre el riesgo del sndrome de dificultad respiratoria y los efectos colaterales maternos. Implicaciones para bsqueda Se han establecido los beneficios de la administracin prenatal de corticoesteroides. Las
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (7 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

mujeres y los clnicos que, despus de considerar las pruebas disponibles, sigan sin convencerse de que las ventajas de estos frmacos exceden sus desventajas tericas, dado que estos estn relacionados con subgrupos especficos, como las mujeres hipertensas, quiz deseen efectuar otros estudios clnicos controlados con placebo diseados para encontrar la evidencia que ayudar a resolver sus dudas. Quiz valga la pena llevar a cabo estudios clnicos que comparen diferentes dosis o vas de administracin prenatal de corticoesteroides, por ejemplo en los embarazos gemelares. Los datos disponibles son insuficientes para permitir cualquier recomendacin basada en la evidencia respecto del uso de corticoesteroides en embarazadas diabticas. Se necesita un estudio clnico aleatorizado de los efectos a corto y largo plazo sobre los efectos maternos y neonatales de la repeticin de la administracin de corticoesteroides prenatales 7 das despus del tratamiento inicial. Adems, tambin es necesario realizar estudios clnicos aleatorizados para probar las estrategias focalizadas en aumentar el uso de corticoesteroides prenatales como mtodo para instruir a las mujeres en el reconocimiento de signos tempranos de trabajo de parto prematuro o de preeclampsia, y usar pruebas de tamizaje focalizadas en la identificacin de mujeres en riesgo de parto prematuro con el uso de corticoesteroides como variable en estos estudios clnicos. Ya se est estudiando la difusin de recomendaciones basadas en la evidencia para la prctica clnica. Cualquier nuevo tratamiento cuyo objetivo sea la aceleracin de la maduracin pulmonar fetal disponible en el futuro debe evaluarse con estudios clnicos aleatorizados y controlados que usen corticoesteroides como rama control. Hasta ahora se han realizado varios estudios clnicos en los que se compara el tratamiento con corticoesteroides en combinacin con la hormona de liberacin de tirotropina versus corticoesteroides como nico agente para favorecer la maduracin pulmonar; ver la Revisin "Antenatal thyrotropin-releasing hormone (TRH) prior to preterm delivery". Aceptacin La primera revisin no estructurada de la autora sobre el uso prenatal de corticoesteroides se realiz por sugerencia de profesor Dennis Hawkins, en 1980. La Dra. Anne Anderson la alent a usarla como base para un primer metaanlisis en 1981. Su trabajo para el National Perinatal Epidemiology Unit, en 1980 a 1981, fue financiado por la Maternidad Nacional (National Maternity Hospital) de Dubln, por sugerencia del entonces Master Dr. Dermot MacDonald. Esta revisin fue publicada por primera vez en forma estructurada en la Base de Datos de Estudios Clnicos Perinatales de Oxford (Oxford Database of Perinatal Trials), en 1987. La preparacin y actualizacin continua de esta revisin hubieran sido imposibles sin la ayuda de Iain y Jan Chalmers, Marc Keirse, Jini Hetherington, Sonja Henderson y Zarko Alfirevic. Conflictos de inters

Ninguno del que se tenga conocimiento. Tablas de revisiones Caractersticas de inclusin Estudio AMSTERDAM 1980 Mtodos Aleatorizado, mtodo desconocido. Controlado con placebo. Doble ciego.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (8 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Participantes Parto prematuro entre las semanas 26 y 32. Criterios de exclusin: parto inminente, hipertensin, infeccin, diabetes, hipertiroidismo, sufrimiento fetal, retardo del crecimiento intrauterino. Total de 106 mujeres, 122 neonatos. Intervenciones Administracin de 8 mg de fosfato de betametasona y 6 mg de acetato de betametasona por va intramuscular en 2 dosis cada 24 horas.El grupo control reciba la misma cantidad de solucin fisiolgica por va intramuscular. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; sndrome de dificultad respiratoria despus de un tratamiento ptimo; sndrome de dificultad respiratoria < 24 horas postparto; sndrome de dificultad respiratoria > 7 das postparto; en recin nacidos > 34 semanas. Mortinatos sin malformacin mortal; muertes neonatales; infeccin materna; infeccin fetal o neonatal; infeccin fetal o neonatal con rotura de membranas; anomalas neurolgicas durante el seguimiento. Notas Las publicaciones tambin se refieren a una cohorte concurrente no aleatorizada. Se extrajeron los casos aleatorizados. Ocultamiento de la asignacin B Estudio AUCKLAND 1972 Mtodos Ampollas numeradas en forma aleatoria por la farmacia conteniendo material activo y de control. Participantes Amenaza de parto prematuro o programado a las 24 a 37 semanas. Criterios de exclusin: parto inminente, "decisin clnica de no aleatorizar". Total de 1.068 madres aleatorizadas tuvieron 1.122 neonatos. No se pudo realizar el anlisis de 65 neonatos con anomalas letales. Intervenciones Administracin de 6 mg de acetato de betametasona y 6 mg de betametasona intramuscular en 2 dosis cada 24 horas (los primeros dos aos del estudio clnico). La dosis se duplic en los 2 ltimos aos. Las pacientes control recibieron dos inyecciones de acetato de cortisona esteroide relativamente inactivo.

Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global, despus de una terapia ptima; < 24 horas postparto; > 7 das postparto; en los neonatos < 31 semanas de gestacin; en neonatos > 34 semanas de gestacin; segn sexo: Hemorragia periventricular; mortinatos sin malformacin letal; muerte fetal con hipertensin materna; muerte neonatal; infeccin materna; infeccin fetal o neonatal; infeccin fetal/neonatal/ rotura de membranas; anomalas neurolgicas en el seguimiento. Notas Muchos informes publicados de este estudio clnico se refieren slo a 821 madres/884 neonatos que nacieron por parto espontneo prematuro del subgrupo. Ocultamiento de la asignacin A Estudio BLOCK 1977
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (9 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Mtodos Cajas que contenan tratamiento o placebo, numeradas aleatoriamente en la farmacia. Participantes Parto prematuro o rotura de membranas con ndice de lecitina esfingomielina < 2. Total de 122 madres; 130 neonatos. Intervenciones Dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular, o dos dosis de 125 mg de metilprednisolona, o dos dosis de 1 cc de solucin fisiolgica intramuscular. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de una terapia ptima; < 24 horas tras el parto; en neonatos > 34 semanas de gestacin. Mortinatos sin malformaciones letales; muertes neonatales. Notas Tres ramas: betametasona, solucin fisiolgica como placebo y metilprednisolona. La metilprednisolona demostr ser inactiva y por ello la revisin compara resultados de la betametasona y la rama con solucin fisiolgica. Ocultamiento de la asignacin B Estudio CARARACH 1990 Mtodos Estudio aleatorizado multicntrico: no se aportan detalles acerca del mtodo de asignacin. Participantes Rotura prematura de membranas a las 28 a 30 semanas de gestacin. Un total de 12 mujeres fueron tratadas con corticoesteroides y 6 con conducta expectante (ningn placebo). Intervenciones Corticoesteroides versus ningn corticoesteroide.

Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; sepsis. Notas Otras ramas de este estudio clnico se relacionan con el tratamiento antibitico y con el parto electivo con rotura prematura de membranas. Los datos disponibles son mnimos. Se solicit a los autores que proporcionaran ms datos. Ocultamiento de la asignacin C Estudio CARLAN 1991 Mtodos El mtodo "Aleatorizado prospectivamente" no se especific. No se administr placebo al grupo control. Participantes Rotura de membranas a las 24 a 34 semanas de gestacin. Total de 24 neonatos. No se incluyen datos acerca de 7 de 44 mujeres. Intervenciones Dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular cada 24 horas. Ningn tratamiento. Ocho dosis de betametasona ms hormona de liberacin de tirotropina mcg por va intravenosa cada 8 horas. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria; corioamnionitis; das en respirador artificial, en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), en el hospital; costo hospitalario neonatal.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (10 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Notas En esta revisin no se incluye una tercera rama del estudio clnico que compara la hormona de liberacin de tirotropina ms betametasona con otros tratamientos. Ocultamiento de la asignacin C Estudio DORAN 1980 Mtodos Aleatorizacin de las ampollas codificadas generadas por la farmacia en forma remota. Estratificacin pronstica por edad gestacional < y > de 32 semanas de gestacin. Participantes Parto espontneo prematuro, rotura prematura de las membranas, parto electivo prematuro a las 24 a 34 semanas de gestacin. Se excluyeron: preeclampsia y contraindicaciones mdicas a los corticoesteroides.Total de 137 mujeres, 144 neonatos. Intervenciones Administracin de 3 mg de fosfato de betametasona, 3 mg de acetato de betametasona en 4 dosis cada 12 horas. Placebo de idntico aspecto. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de tratamiento ptimo; < 24 horas postparto; > 7 das

postparto; en neonatos < 31 semanas; en neonatos > 34 semanas de gestacin. Hemorragia periventricular; enterocolitis necrosante; mortinatos sin malformaciones letales; muerte neonatal; infeccin fetal o neonatal. Notas Todos los neonatos que participaron en los estudios. Ocultamiento de la asignacin A Estudio GAMSU 1989 Mtodos Asignacin aleatoria efectuada mediante frmacos codificados centralmente, con estratificacin segn hospitales participantes. Participantes Parto espontneo prematuro, parto electivo prematuro < 34 semanas de gestacin. Se excluyeron: contraindicaciones clnicas a los corticoesteroides, contraindicaciones a posponer del parto, diabetes, infeccin intrauterina.Total de 251 mujeres, 168 neonatos. Intervenciones Seis inyecciones intramusculares de 4 mg de fosfato de betametasona fosfato en intervalos de 8 horas o placebo de idntico aspecto. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de tratamiento ptimo; en neonatos < 31 semanas de gestacin. Hemorragia periventricular; mortinatos sin malformaciones letales; muerte fetal con hipertensin materna; muerte neonatal; infeccin materna; infeccin fetal o neonatal. Notas Cinco pares de gemelos en la rama tratamiento, y 10 pares de gemelos y 1 de trillizos en la rama placebo crearon un sesgo no intencionado. Ocultamiento de la asignacin A Estudio GARITE 1992
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (11 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Mtodos Aleatorizacin basada en la farmacia utilizando sobres cerrados numerados consecutivamente, con nmeros aleatorios. Participantes Trabajo de parto prematuro, membranas intactas, parto prematuro electivo de 24 a > 28 semanas de gestacin. Criterio de exclusin: parto inminente. Total de 76 mujeres, 82 neonatos. No se incluyeron datos acerca de 5 casos. Intervenciones Trabajo de parto prematuro o rotura de membranas a las 26 a 32 semanas de gestacin. Criterio de exclusin:

contraindicaciones clnicas a los corticoesteroides. Crvix > 5 cm. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; en neonatos < 28 semanas de gestacin: hemorragia periventricular; mortinatos sin malformaciones letales; muerte neonatal; infeccin fetal or neonatal; ductus arterioso permeable. Notas Total de 4 neonatos (nacidos en otros lugares) de la rama tratamiento y 1 en la rama placebo se perdieron en el seguimiento. Ocultamiento de la asignacin A Estudio KARI 1994 Mtodos "Asignacin aleatoria y cegada": no se proporcionan detalles.El grupo control recibi placebo. Estratificacin por edad gestacional 24 a > 28 y 28 a < 32 semanas de gestacin. Participantes Amenaza de parto prematuro a las 24 a < 32 semanas de gestacin. Parto electivo prematuro por preeclampsia. Criterios de exclusin: rotura de membranas, corioamnionitis, anomala fetal, maduracin pulmonar del feto, diabetes, tratamiento materno con corticoesteroides. Total de 156 mujeres, 189 neonatos. Total de 157 mujeres, 188 neonatos. No se incluyeron datos acerca de 9 casos. Intervenciones Cuatro dosis de 6 mg de dexametasona sdica por va intramuscular cada 12 horas.Cuatro dosis de inyeccin de solucin fisiolgica por va intramuscular cada 12 horas. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de tratamiento ptimo; despus del parto < 24 horas. Hemorragia periventricular ;mortinatos sin malformaciones letales; muerte neonatal; infeccin fetal o neonatal, displasia broncopulmonar;Ductus arterioso permeable. Terapia con surfactante. Notas Este estudio clnico controlado aleatorizado de tratamiento con corticoesteroides prenatal se inici en 1989, mucho despus de que varios estudios clnicos individuales demostraran que no era apropiado negarse a utilizar tratamiento con corticoesteroides en mujeres con probabilidades de parto prematuro. El reclutamiento en este estudio clnico continu despus de que estos hallazgos se vieran reforzados mediante una publicacin en forma de revisin estructurada. Ocultamiento de la asignacin B
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (12 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m.

file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Estudio MORALES 1986 Mtodos Asignacin cuasi-aleatoria segn nmero de historia clnica. Ningn placebo en el grupo control. Participantes Embarazos de feto nico de 28 a 33 semanas de gestacin, rotura prematura de membranas. Criterios de exclusin: trabajo de parto, lquido amnitico ftido, fechas dudosas, retardo de crecimiento intrauterino, prueba sin estrs anormal, maduracin pulmonar demostrada, malformacin congnita.Total de 250 mujeres, 250 neonatos. Intervenciones Cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por va intramuscular cada 12 horas. El grupo control no recibi placebo. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de tratamiento ptimo; < 24 horas postparto; > 7 das postparto; en neonatos > 31 semanas de gestacin; por sexo: Hemorragia periventricular; enterocolitis necrosante; mortinatos sin malformaciones letales; muerte neonatal; infeccin materna; infeccin fetal o neonatal; infeccin fetal o neonatal/membranas intactas. Notas Cuasi aleatorizado, sin placebo. Ocultamiento de la asignacin C Estudio MORRISON 1978 Mtodos Frascos numerados aleatoriamente con frmaco o placebo, preparados en la farmacia. Participantes Parto prematuro, +/- rotura de membranas, parto electivo prematuro < 34 semanas de gestacin o con inmadurez pulmonar. Criterios de exclusin: contraindicaciones clnicas a los corticoesteroides, corticoesteroides concomitantes, parto inminente. Total de 196 mujeres. Intervenciones Cuatro dosis de 500 mg por va intravenosa de hidrocortisona cada 12 horas, o 4 dosis de 5 ml de lactosa y agua cada 12 horas. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de tratamiento ptimo, < 24 horas postparto, en neonatos < 31 semanas de gestacin.Enterocolitis necrosante; muerte neonatal; infeccin materna. Notas Se despreci este estudio clnico debido a los altos ndices de exclusiones postaleatorizacin (70/196). Sin embargo, no existen evidencia de que stas se dieran preferentemente en una rama u otra del estudio clnico. Se contact al Dr. Morrison en 1985 para intentar

recuperar estas exclusiones postaleatorizacin, pero no fue posible. Ocultamiento de la asignacin A Estudio PAPAGEORGIOU 1979 Mtodos Asignacin aleatoria codificada desde farmacia. Placebo de idntico aspecto.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (13 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Participantes Trabajo de parto prematuro +/- rotura de membranas a las 25 a 34 semanas de gestacin. Criterios de exclusin: diabetes, preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino. Total de 140 mujeres, 146 neonatos. Intervenciones Dos dosis de 6 mg de fosfato de betametasona y 6 mg de acetato de betametasona a intervalos de 24 horas versus 2 dosis de placebo. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global despus de una terapia ptima; muerte neonatal; infeccin materna; infeccin fetal/neonatal. Notas No se incluyeron datos de 11/71 del grupo betametasona y 19/75 del grupo placebo. Ocultamiento de la asignacin A Estudio PARSONS 1988 Mtodos "Aleatorizado", no se especifica el mtodo de aleatorizacin. Participantes Rotura prematura de membranas, pretrabajo de parto a las 25 a 32 semanas de gestacin. Total de 23 con corticoesteroides, 22 sin corticoesteroides. Intervenciones Dos dosis semanales de 12 mg de betametasona por va intramuscular, cada 12 horas hasta las 32 semanas de gestacin. Los controles no recibieron tratamiento. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria; muerte neonatal; infeccin neonatal. Notas Ocultamiento de la asignacin C Estudio SCHMIDT 1984 Mtodos Asignacin aleatoria a frmacos o placebo mediante bolsas de papel opacas numeradas y cerradas. Frmacos preparados por personal independiente en una localidad distante. Participantes Trabajo de parto prematuro o rotura de membranas a las 26 a 32 semanas de gestacin. Criterios de exclusin: contraindicaciones clnicas a los corticoesteroides. Crvix

> 5 cm. Intervenciones Administracin de 12 mg de betametasona, o 250 mg de hidrocortisona, o 125 mg de metilprednisolona, o placebo, todas en dos dosis cada 24 horas. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de tratamiento ptimo; < 24 horas postparto; > 34 semanas de gestacin. Notas Los resultados del grupo betametasona e hidrocortisona slo se incluyeron como una revisin de protocolo. Alta tasa de exclusin de pacientes postaleatorizacin. Ocultamiento de la asignacin A Estudio SILVER 1995
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (14 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Mtodos Controlado con placebo, aleatorizado, no se menciona el mtodo. Participantes Mujeres con riesgo de parto prematuro antes de las 30 semanas de gestacin. No se mencionaron exclusiones. Sobre un total de 124 mujeres, solamente se inform acerca de 75 mujeres y 96 neonatos nacidos antes de las 30 semanas de gestacin. Intervenciones Cuatro dosis/semana de 5 mg de dexametasona cada 12 horas versus placebo. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria; displasia broncopulmonar; neumona; enterocolitis necrosante; hemorragia intraventricular; muerte. Notas Alta tasa de exclusiones postaleatorizacin (nacimientos despus de las 30 semanas de gestacin). Total de 26/54 gemelos en la rama de tratamiento y 12/42 en la de placebo. No se poda justificar ticamente la aleatorizacin a corticoesteroides entre 1990 y 1994. Ocultamiento de la asignacin C Estudio TAUESCH 1979 Mtodos Aleatorizacin controlada desde farmacia de ampollas con frmaco o placebo. Estratificacin por edad gestacional. Participantes Trabajo de parto prematuro o rotura de membranas =< 33 semanas de gestacin. Criterios de exclusin: crvix 5 cm, preeclampsia grave. Intervenciones Seis dosis de 4 mg de dexametasona por va intramuscular, cada 8 horas. Seis dosis de solucin fisiolgica normal por va intramuscular, cada 8 horas. Resultados

Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de tratamiento ptimo; < 24 horas postparto; < 31 semanas; > 34 semanas de gestacin. Mortinatos sin malformaciones letales; muerte neonatal; infeccin materna; infeccin fetal or neonatal; infeccin fetal/ neonatal /rotura de membranas; displasia broncopulmonar. Notas Total de 4 en cada rama etiquetados como "diagnstico indeterminado". Ocultamiento de la asignacin A Estudio TERAMO 1980 Mtodos Ampollas codificadas preparadas por una compaa farmacutica, que contenan corticoesteroides y placebo. Participantes Trabajo de parto prematuro 28 a < 36 semanas de gestacin. Criterios de exclusin: trabajo de parto de evolucin rpida, diabetes, preeclampsia. Intervenciones Dos dosis de 12 mg de fosfato de betametasona cada 24 horas versus placebo de idntico aspecto. Resultados Sndrome de dificultad respiratoria global; despus de tratamiento ptimo; < 24 horas postparto; sndrome de dificultad respiratoria > 7 das postparto; mortinatos sin malformaciones letales; muertes neonatales.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (15 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Notas Ocultamiento de la asignacin A Estudio US STEROID TRIAL Mtodos Ampollas idnticas codificadas que contenan corticoesteroides o placebo, pero se adjunt a cada ampolla un sobre que contena la identificacin de su contenido, "para ser abierto slo en caso de emergencia". Participantes Lugar: 5 hospitales universitarios de los EE.UU. Criterios de inclusin: ingreso al hospital con riesgo elevado de parto prematuro entre las 26 y 37 semanas de gestacin. Criterios de exclusin: dilatacin cervical > 5 cm. Parto anticipado < 24 horas o > 7 das, signos de infeccin intrauterina, tratamiento con corticoesteroides coincidente o contraindicaciones al tratamiento con corticoesteroides. Total de 696 mujeres aleatorizadas tuvieron 757 neonatos. Intervenciones Cuatro dosis de 5 mg de dexametasona por va intramuscular cada 12 horas versus 4 dosis de placebo de idntico aspecto. Resultados

Sndrome de dificultad respiratoria global despus de tratamiento ptimo; < 24 horas postparto; > 7 das postparto; en neonatos < 31 semanas; en neonatos > 34 semanas de gestacin, por sexo. Enterocolitis necrosante; mortinatos; muerte fetal con hipertensin materna; muerte neonatal; infeccin materna; infeccin fetal o neonatal; anomala neurolgica; ductus arterioso permeable; sndrome de dificultad respiratoria en embarazos mltiples; sndrome de dificultad respiratoria en neonatos de raza blanca; sndrome de dificultad respiratoria en neonatos de raza negra. Notas Ocultamiento de la asignacin C IM = por va intramuscular, SDR = sndrome de dificultad respiratoria, IV = por va intravenosa, RPM = rotura prematura de membranas, RCIU = retardo de crecimiento intrauterino, UCIN = unidad de cuidados intensivos neonatal Caractersticas de exclusin Estudio Motivo de la exclusin GARITE 1981 Este estudio clnico comparaba una poltica de tratamiento con corticoesteroides seguido de parto electivo con una poltica de no administracin de corticoesteroides y aguardar el parto, de modo que el efecto independiente de las dos cointervenciones no pudo evaluarse por separado. GUNSTON 1978 No hay resultados clnicos disponibles. IAMS 1985 El tratamiento con corticoesteroides est combinado con la cointervencin de parto electivo.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (16 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

KUHN 1982 Los sujetos aleatorizados estn combinados con una cohorte no aleatorizada y no pueden analizarse por separado. NELSON 1985 El tratamiento con corticoesteroides se combin con la cointervencin de parto electivo. SIMPSON 1985 Los sujetos aleatorizados estn combinados con una cohorte no aleatorizada y no pueden analizarse por separado. WHITT 1976 Slo resultados de laboratorio. Citaciones Citaciones includas AMSTERDAM 1980 {slo datos publicados} Schmand B, Neuvel J, Smolders-de Haas H, Hoeks J, Treffers PE, Koppe JG. Psychological development of children who were treated antenatally with corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. Pediatrics 1990;86:58-64. Schutte MF, Koppe JG, Treffers PE, Breur W. In: Thalhammer O, Pollak A, editor(s). The influence of "treatment" in premature delivery on the influence of RDS. Proceedings of the 6th European Congress of Perinatal Medicine; 1978 Aug 29-Sept 1; Vienna, Austria. 1978:80. Schutte MF, Treffers PE, Koppe JG, Breur W. The influence of betamethasone and orciprenaline on the incidence of respiratory distress syndrome in the newborn after premature labour. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:127-131.

Schutte MF, Treffers PE, Koppe JG, Breur W, Filedt Kok JC. The clinical use of corticosteroids for the acceleration of foetal lung maturity. Ned Tijdschr Geneeskd 1979;123:420-427. Smolders-de Haas H, Neuvel J, Schmand B, Treffers PE, Koppe JG, Hoeks J. Physical development and medical history of children who were treated antenatally with corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome: a 10- to 12-year follow-up. Pediatrics 1990;86:65-70. AUCKLAND 1972 {datos publicados y no publicados} Howie RN. In: Villee CA, Villee DB, Zuckerman J, editor(s). Respiratory distress syndrome London & New York: Academic Press, 1986:385-396. Howie RN, Liggins GC. In: Villee CA, Villee DB, Zuckerman J, editor(s). Respiratory distress syndrome London & New York: Academic Press, 1973:369-380. Howie RN, Liggins GC. In: Anderson ABM, Beard RW, Brudenell JM, Dunn PM, editor(s). Pre-term labour London: RCOG, 1977:281-289. Howie RN, Liggins GC. In: Farrell PM, editor(s). Lung Development: biological and clinical perspectives, II London & New York: Academic Press, 1982:255-265. Liggins GC. Prenatal glucocorticoid treatment: prevention of respiratory distress syndrome. In: Moore TD, editor(s). Lung maturation and the prevention of hyaline membrane disease, report of the 70th Ross Conference on Pediatric Research. Columbus: Ross Laboratories, 1976:97103.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (17 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972;50:515-525. Liggins GC, Howie RN. Prevention of respiratory distress syndrome by antepartum corticosteroid therapy.. In: Fetal and Neonatal Physiology. Proceedings of Sir Joseph Barcroft Centenary Symposium, U.K. Cambridge University Press, 1973:613-617. Liggins GC, Howie RN. In: Gluck L, editor(s). Modern perinatal medicine Chicago: Yearbook publishers, 1974:415-424. MacArthur BA, Howie RN, Dezoete A, Elkins J, Liang AYL. In: Tejani N, editor (s). Obstetricial events and developmental sequelae Boca Raton: CRC Press, 1989:81-89. MacArthur BA, Howie RN, Dezoete JA, Elkins J. Cognitive and psychosocial development of 4-year-old children whose mothers were treated antenatally with betamethasone. Pediatrics 1981;68:638-643. MacArthur BA, Howie RN, Dezoete JA, Elkins J. School progress and cognitive development of 6-year-old children whose mothers were treated antenatally with betamethasone. Pediatrics 1982;70:99-105. BLOCK 1977 {slo datos publicados} Block MF, Kling OR, Crosby WM. Antenatal glucocorticoid therapy for the prevention of respiratory distress syndrome in the premature infant. Obstet Gynecol 1977;50:186-190. CARARACH 1990 {slo datos publicados} Botet F, Cararach V, Sentis J. Premature rupture of membranes in early pregnancy. Neonatal prognosis. J Perinat Med 1994;22:45-52. Cararach V, Botet F, Sentis J, Sentis J, Carmona F. A multicenter, prospective and randomized study in premature rupture of membranes

(PROM). In: Maternal and perinatal complications. Proceedings of 13th World Congress of Gynaecology and Obstetrics (FIGO); Singapore. 1991:267. Cararach V, Sentis J, Botet F, De Los Rios L. A multicentric prospective randomized study in premature rupture of membranes (PROM). In: Respiratory and infectious complications in the newborn. Proceedings of 12th European Congress of Perinatal Medicine; Sept 11-14; Lyon, France. 1990:216. CARLAN 1991 {slo datos publicados} Carlan SJ, Parsons M, O'Brien WF, Krammer J. Pharmacologic pulmonary maturation in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1991;164:371. DORAN 1980 {slo datos publicados} Doran TA, Swyer P, MacMurray B, Mahon W, Enhorning G, Bernstein A, Falk M, Wood MM. Results of a double blind controlled study on the use of betamethasone in the prevention of respiratory distress syndrome. Am J
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (18 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Obstet Gynecol 1980;136:313-320. GAMSU 1989 {datos publicados y no publicados} Donnai P. In: UK multicentre trial of betamethasone for the prevention of respiratory distress syndrome. Proceedings of 6th European Congress of Perinatal Medicine, Vienna, Austria. 1978:81. Gamsu HR, Mullinger BM, Donnai P, Dash CH. Antenatal administration of betamethasone to prevent respiratory distress syndrome in preterm infants: report of a UK multicentre trial. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:401410. GARITE 1992 {slo datos publicados} Garite TJ, Rumney PJ, Briggs GG. A randomized, placebo-controlled trial of betamethasone for the prevention of respiratory distress syndrome at 24 to 28 weeks' gestation. Surg Gynecol Obstet 1993;176:37. Garite TJ, Rumney PJ, Briggs GG, Harding JA, Nageotte MP, Towers CV, Freeman RK. A randomized, placebo-controlled trial of betamethasone for the prevention of respiratory distress syndrome at 24 to 28 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 1992;166:646-651. KARI 1994 {slo datos publicados} Eronen M, Kari A, Pesonen E, Hallman M. The effect of antenatal dexamethasone administration on the fetal and neonatal ductus arteriosus: a randomised double-blind study. Am J Dis Child 1993;147:187-192. Kari AM, Hallman M, Eronen M, Teramo K, Vitanen M, Koivisto M, Ikonen RS. Prenatal dexamethasone in conjunction with rescue therapy of human surfactant - a randomized placebo controlled multicenter study. Pediatrics 1994;93:730-736. Kari MA, Akino T, Hallman M. In: Prenatal dexamethasone (DEX) treatment before preterm delivery and rescue therapy of exogenous surfactant surfactant components and surface activity in airway specimens (AS). Proceedings of 14th European Congress of Perinatal Medicine, Helsinki, Finland; 1994. 1994:486. MORALES 1986 {slo datos publicados} Morales WJ, Diebel ND, Lazar AJ, Zadrozny D. The effect of antenatal dexamethasone administration on the prevention of respiratory distress syndrome in preterm gestations with premature rupture of membranes. Am

J Obstet Gynecol 1986;154:591-595. MORRISON 1978 {datos publicados y no publicados} Morrison JC, Schneider JM, Whybrew WD, Bucovaz ET. Effect of corticosteroids and fetomaternal disorders on the L:S ratio. Surg Gynecol Obstet 1981;153:464. Morrison JC, Whybrew WD, Bucovaz ET, Schneider JM. Injection of corticosteroids into mother to prevent neonatal respiratory distress syndrome. Am J Obstet Gynecol 1978;131:358-366.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (19 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

PAPAGEORGIOU 1979 {slo datos publicados} Papageorgiou AN, Desgranges MF, Masson M, Colle E, Shatz R, Gelfand MM. The antenatal use of betamethasone in the prevention of respiratory distress syndrome: a controlled double-blind study. Pediatrics 1979;63:7379. Papageorgiou AN, Fletcher BD. In: Prevention of RDS with betamethasone and comparison of thymic response to endogenous and exogenous steroids. Proceedings of 6th European Congress of Perinatal Medicine, Vienna , Austria, 1978. :84. PARSONS 1988 {slo datos publicados} Parsons MT, Sobel D, Cummiskey K, Constantine L, Roitman J. Steroid, antibiotic and tocolytic vs no steroid antibiotic and tocolytic mamagment in patients with preterm PROM at 25-32 weeks. Proceedings of 8th Annual Meeting of the Society of Perinatal Obstetricians, Las Vegas, Nevada, U.S.A. In: 1988:44. Sobel D, Parsons M, Roitman J, McAlpine L, Cumminsky K. Antenatal antibiotics in PROM prevents congenital bacterial infection. Pediatr Res 1988;23:476A. SCHMIDT 1984 {slo datos publicados} Schmidt PL, Sims ME, Strassner HT, Paul RH, Mueller E, McCart D. Effect of antepartum glucocorticoid administration upon neonatal respiratory distress syndrome and perinatal infection. Am J Obstet Gynecol 1984;148:178-186. SILVER 1995 {slo datos publicados} Silver RK, Vyskocil CR, Solomon SL, Farrell EE, MacGregor SN, Neerhof MG, Ragin A. Randomized trial of antenatal dexamethasone in surfactanttreated infants delivered prior to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1995;172:254. TAUESCH 1979 {slo datos publicados} Taeusch HW Jr, Frigoletto F, Kitzmiller J, Avery ME, Hehre A, Fromm B, Lawson E, Neff RK. Risk of respiratory distress syndrome after prenatal dexamethasone treatment. Pediatrics 1979;63:64-72. TERAMO 1980 {slo datos publicados} Teramo K, Hallman M, Raivio KO. Maternal glucocorticoid in unplanned premature labor. Pediatr Res 1980;14:326-329. US STEROID TRIAL {slo datos publicados} Bauer CR, Morrison JC, Poole WK, Korones SB, Boehm JJ, Rigatto H, Zachman RD. A decreased incidence of necrotizing enterocolitis after
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (20 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

prenatal glucocorticoid therapy. Pediatrics 1984;73:682-688.

Burkett G, Bauer CR, Morrison JC, Curet LB. Effect of prenatal dexamethasone administration on prevention of respiratory distress syndrome in twin pregnancies. J Perinatol 1986;6:304-308. Curet LB, Rao AVn RD, Zachman RD, Morrison J, Burkett G, Poole K, Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy. Maternal smoking and respiratory distress syndrome. Am J Obstet Gynecol 1983;147:446-450. Haning RV, Curet LB, Poole K, Boehnlein LM, Kuzma DL, Meier SM. Effects of fetal sex and dexamethasone on preterm maternal serum concentrations of human chorionic gonadotropin, progesterone, estrone, estradiol, and estriol. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1.549-1.553. Wiebicke W, Poynter A, Chernick V. Normal lung growth following antenatal dexamethasone treatment for respiratory distress syndrome. Pediatr Pulmonol 1988;5:27-30. Zachman RD. In: Farrell PM, editor(s). Lung development: biological and clinical perspectives, II London & New York: Academic Press, 1982:275296. Zachman RD, Bauer CR, Boehm J, Korones SB, Rigatto H, Rao AV. Effect of antenatal dexamethasone on neonatal leukocyte count. J Perinatol 1988;8:111-113. [US Antenatal Steroid Trial], Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy. Effect of antenatal dexamethasone administration on the prevention of respiratory distress syndrome. Am J Obstet Gynecol 1981;141:276-287. [US Antenatal Steroid Trial], Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy. Effects of antenatal dexamethasone administration in the infant: long-term follow-up. J Pediatr 1984;104:259-267. [US Antenatal Steroid Trial], Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy. Amniotic fluid phospholipids after maternal administration of dexamethasone. Am J Obstet Gynecol 1983;145:484-490. * Indica la publicacin principal para el estudio Citaciones excludas GARITE 1981 Garite TJ, Freeman RK, Linzey EM, Braly PS, Dorchester WL. Prospective randomized study of corticosteroids in the management of premature rupture of the membranes and the premature gestation. Am J Obstet Gynecol 1981;141:508-515. GUNSTON 1978 Gunston KD, Davey DA. Effects of prenatal fenoterol, phenobarbitone, and dexamethasone administration on the total phospholipid content of amniotic fluid. S Afr Med J 1978;54:1.141-1.144. IAMS 1985 Iams JD, Talbert ML, Barrows H, Sachs L. Management of preterm prematurely ruptured membranes: a prospective randomized comparison of
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (21 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

observation vs use of steroids and timed delivery. Am J Obstet Gynecol 1985;151:32-38. KUHN 1982 Kuhn RJP, Speirs AL, Pepperell RJ, Eggers TR, Doyle LW, Hutchison A. Betamethasone, albuterol, and threatened premature delivery: benefits and risks. Obstet Gynecol 1982;60:403-408. NELSON 1985

Nelson LH, Meis PJ, Hatjis CG, Ernest JM, Dillard R, Schey HM. Premature rupture of membranes: a prospective, randomized evaluation of steroids, latent phase, and expectant management. Obstet Gynecol 1985;66:55-58. SIMPSON 1985 Simpson GF, Harbert GM. Use of beta-methasone in management of preterm gestation with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985;66:168-175. WHITT 1976 Whitt GG, Buster JE, Killam AP, Scragg WH. A comparison of two glucocorticoid regimens for acceleration of fetal lung maturation in premature labor. Am J Obstet Gynecol 1976;124:479-482. Citaciones adicionales Collaborative 1984 [US Antenatal Steroid Trial], Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy. Effects of antenatal dexamethasone administration in the infant: long-term follow-up. J Pediatr 1984;104:259-267. CROWLEY 1990 Crowley P, Chalmers I, Keirse MJNC. The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:11-25. Howie 1986 Howie RN. In: Villee CA, Villee DB, Zuckerman J, editor(s). Respiratory distress syndrome London & New York: Academic Press, 1986:385-396. JOBE 1994 Jobe A. Beneficial interactions of antenatal corticosteroids and postnatal surfactant. Report of the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. National Institutes of Child Health and Human Development. Report No.: NIH
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (22 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Publication No 95-3784 :39-41. MacArthur 1982 MacArthur BA, Howie RN, Dezoete JA, Elkins J. School progress and cognitive development of 6-year-old children whose mothers were treated antenatally with betamethasone. Pediatrics 1982;70:99-105. NIH 1994 Report of the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. Bethesda, Maryland: National Institute of Child Health and Human Development. Report No.: NIH Publication No.95-3784 . Schmand 1990 Schmand B, Neuvel J, Smolders-de Haas H, Hoeks J, Treffers PE, Koppe JG. Psychological development of children who were treated antenatally with corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. Pediatrics 1990;86:58-64. Smolders-de 1990 Smolders-de Haas H, Neuvel J, Schmand B, Treffers PE, Koppe JG, Hoeks J. Physical development and medical history of children who were treated antenatally with corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome: a 10- to 12-year follow-up. Pediatrics 1990;86:65-70. Wiebicke 1988 Wiebicke W, Poynter A, Chernick V. Normal lung growth following antenatal

dexamethasone treatment for respiratory distress syndrome. Pediatr Pulmonol 1988;5:27-30. Grficos Metaview graphs Grfico de Metanlise Grficos y tablas Para ver una tabla o grfico clicar en el ndice el ttulo de la tabla 01 Corticoesteroides versus placebo o ningn tratamiento
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (23 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Ttulo del resultado Nmero de estudios Nmero de participantes Mtodos estatsticos Efecto del tamao 01 Sndrome de dificultad respiratoria Odds Ratio de Peto [IC 95%] Totales no seleccionados 02 Muerte neonatal Odds Ratio de Peto [IC 95%] Totales no seleccionados 03 Hemorragia intraventricular Odds Ratio de Peto [IC 95%] Totales no seleccionados 04 Enterocolitis necrosante 4 1.154 Odds Ratio de Peto [IC 95%] 0,59 [0,32; 1,09] 05 Enfermedad pulmonar crnica 3 411 Odds Ratio de Peto [IC 95%] 1,57 [0,87; 2,84] 06 Uso de surfactante 1 189 Odds Ratio de Peto [IC 95%] 0,41 [0,18; 0,89]

07 Costo de la atencin neonatal (en decenas de miles de dlares) 1 245 Diferencia ponderada de la media [Fija] [IC 95%] -17,300 [17,696; -16,904] 08 Duracin de la atencin neonatal 2 851 Diferencia ponderada de la media [Fija] [IC 95%] -8,455 [-8,735; 8,175] 09 Mortinato Odds Ratio de Peto [IC 95%] Totales no seleccionados 10 Infeccin fetal y neonatal Odds Ratio de Peto [IC 95%] Totales no seleccionados 11 Infeccin materna Odds Ratio de Peto [IC 95%] Totales no seleccionados 12 Anomalas neurolgicas a largo plazo 3 778 Odds Ratio de Peto [IC 95%] 0,62 [0,36; 1,08] 02 Dosis nica de corticoesteroides versus dosis repetidas Ttulo del resultado Nmero de estudios Nmero de participantes Mtodos estatsticos Efecto del tamao 01 Sndrome de dificultad

respiratoria No se proporcionan datos numricos. 02 Infeccin fetal o neonatal No se proporcionan datos numricos. 03 Infeccin materna No se proporcionan datos numricos.
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (24 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

04 Efectos secundarios maternos significativos No se proporcionan datos numricos. Cartula Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro Revisores de la revisin Crowley P Contribuciones de los revisores(s) Informacin no ofrecida por el revisor Nmero do protocolo primeramente publicado Informacin no ofrecida por el revisor Nmero de revisin primeramente publicada 1996 issue 2 Fecha de enmienda menor ms reciente 26 Febrero 1999 Fecha de enmienda significativa ms reciente 19 Enero 1996 Cambios ms recientes Informacin no ofrecida por el revisor Fecha de los nuevos estudios procurados y no encontrados Informacin no ofrecida por el revisor Fecha de los nuevos estudios encontrado y no includos/excludos Informacin no ofrecida por el revisor Fecha de los nuevos estudios encontrado y includos/excludos Informacin no ofrecida por el

revisor Fecha de las conclusiones retificadas Informacin no ofrecida por el revisor Direccin para contacto Dr. Patricia Crowley Department of Obstetrics and Gynaecology Trinity College Dublin Coombe Womens Hospital Dublin 8 IRELAND Telfono +353 1 4537561 Facsmile: +353 1 4549866 E-mail: patc@indigo.ie Nmero de la Biblioteca Cochrane CD000065-ES Grupo editorial Grupo Cochrane de Embarazo y Parto Cdigo del Grupo Editorial PREG
file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (25 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m. file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/ARTICULOS DE RE...PP/Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm

Fuentes de financiacin Fuentes externas de financiacin l Trinity College Dublin IRELAND Fuentes internas de financiacin l Sin fuentes de financiacin Palabras claves Female; Human; Pregnancy; Glucocorticoids, Synthetic[*therapeutic use]; Infant, Newborn; *Labor, Premature; Respiratory Distress Syndrome[*prevention & control]

file:///C|/Documents and Settings/Usuario/Mis documentos/...oides con fines profilcticos para el parto prematuro.htm (26 of 26)22/08/2005 08:42:02 a.m.