EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - POS

SEMINARIO TALLER POS

MONTERA, NOVIEMBRE DE 2010

lvaro Len Muriel Lpez MD

Subdireccin Tcnica - CRES

 El tarifario del ISS MAPIPOS (Resolucin 5261 de 1994)

Los Acuerdos del CNSSS

Acuerdos 228, 306 y otros

Acuerdo 003 de la CRES Acuerdo 008 de la CRES Lo que viene..

Sentencia T-760.

Acuerdo 003 de la CRES

Comentarios y sugerencias - REVISIN

Acuerdo de yerros

Acuerdo 008 de la CRES

Revisiones , Mejoras, Aclaraciones

Actualizaciones Permanentes

Evaluacin de Tecnologas
GUAS CLNICAS

POS ACTUALIZADO ANUAL

UNIFICACIN DEL POS

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado.

mbito y Campo de Aplicacin.

- EPS del Rgimen Contributivo y dems Entidades obligadas a compensar. - EPS del rgimen Subsidiado. - Afiliados - Prestadores de servicios de Salud. - Dems Actores del SGSSS. - Dentro del Territorio Nacional.

- Con Tecnologa Media disponible en el Pas.

 Segn Mapipos
Segn Acuerdo 008 Segn Emergencia Social

EL CONCEPTO DE NECESIDAD POS C POS S pleno y parcial

EL COSTO LA EFICIENCIA

DEFINICIN DE POS

Segn Mapipos:
Plan Obligatorio de Salud -POS- Es el conjunto de servicios de atencin en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Rgimen Contributivo, cuya prestacin debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud a todos sus afiliados. (Acuerdo 08 del CNSSS - 1994)

Mapipos: Que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud mediante el acuerdo N 008 de 1994 estableci el
Plan Obligatorio de Salud y orden al Ministerio de Salud la expedicin del Manual con miras a unificar criterios en la prestacin de servicios de salud dentro de la Seguridad Social en Salud, como garanta de acceso, calidad y eficiencia.

Segn Acuerdo 008 de la CRES: Es el conjunto de servicios de atencin a que tiene derecho , en caso de
necesitarlo, todo afiliado (al RC RS) cuya prestacin debe ser garantizada por las EPS a todos sus afiliados

Segn Emergencia Social:

Es el conjunto esencial de servicios para la atencin de cualquier condicin de salud definidos de manera precisa con criterios de tipo tcnico y con participacin ciudadana, a que tiene derecho todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en caso de necesitarlo. El Plan Obligatorio de Salud corresponde al reconocimiento del ncleo esencial del derecho a la salud, que pretende responder y materializar el acceso de la poblacin afiliada a la cobertura de sus necesidades en salud, teniendo en cuenta la condicin socio-econmica de las personas y la capacidad financiera del Estado. En todo caso prioriza la promocin de la salud, la prevencin de Ia enfermedad, y las atenciones de baja complejidad, la medicina y odontologa general y admitir el acceso al manejo especializado o de mediana y alta complejidad cuando se cuente con la evidencia cientfica y costo-efectividad que as lo aconseje.

ESTRUCTURA, NOMENCLATURA Y GLOSARIO

1. El POS se compone de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, materiales y equipos y dispositivos biomdicos para la atencin de cualquier grupo poblacional y para todas las patologasde acuerdo con las coberturas sealadas en el presente Acuerdo, Hacen parte tambin de la estructura del POS las Guas de Atencin Integral establecidas.
Adptese CUPS como el nico referente para expresar el contenido del POS en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones. En materia de medicamentos se utilizar la codificacin descrita en el presente acuerdo y basada en el sistema de clasificacin anatmica ATC Ver Glosario Descripciones especiales

2.

3.

El cdigo ATC o Sistema de Clasificacin Anatmica, Teraputica, Qumica (ATC: acrnimo de Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system) es un ndice de sustancias farmacolgicas y medicamentos, organizados segn grupos teraputicos. Este sistema fue instituido por la Organizacin Mundial de la Salud, y ha sido adoptado en Europa. El cdigo recoge el sistema u rgano sobre el que acta, el efecto farmacolgico, las indicaciones teraputicas y la estructura qumica del frmaco

El Cdigo nico Nacional de Medicamentos CUM- es la identificacin alfanumrica asignada a los medicamentos por el Invima.
El CUM est conformado por el nmero trazador, el cual permitir relacionar los dems componentes del cdigo como son la clasificacin anatmico teraputica -ATC- hasta el quinto nivel; forma farmacutica; unidad de concentracin del principio activo; va de administracin del medicamento y unidad de medida de los medicamentos.

CLASIFICACIN ATC
1.- Nivel (anatmico): rgano o sistema en el cual acta el frmaco. Existen 14 grupos en total 2.- Nivel: Subgrupo teraputico, identificado por un nmero de dos cifras. 3.- Nivel: Subgrupo teraputico o farmacolgico, identificado por una letra del alfabeto. 4.- Nivel: Subgrupo teraputico, farmacolgico o qumico, identificado por una letra del alfabeto. 5.- Nivel: Nombre del principio activo o de la asociacin farmacolgica, identificado por un nmero de dos cifras. Se obtiene as el cdigo completo de cada principio activo. Algunos principios activos, en virtud de sus propiedades teraputicas pueden tener ms de un cdigo.

Ejemplos: El diazepam, es reconocido con el cdigo N05BA01, que se obtiene de la siguiente manera: N Sistema Nervioso. - Grupo Anatmico principal. 05 Psicolpticos. - Grupo Teraputico principal. B Ansiolticos. Subgrupo Teraputico Farmacolgico. A Derivados benzodiacepnicos. - Subgrupo Qumico-Teraputico Farmacolgico 01 Diazepam - Sustancia final.

PRINCIPIOS PARA LA DEFINICIN, ACTUALIZACIN. MODIFICACIN Y PROVISIN DEL POS

1. Principio y enfoque de integralidad de los planes obligatorios de salud

2. Territorialidad
3. Pertinencia epidemiolgica y costo efectividad para el pas 4. Calidad

5. Corresponsabilidad
6. Complementariedad 7. Eficiencia y sostenibilidad financiera 8. Transparencia y participacin Principios para las exclusiones*

PRINCIPIOS PARA LAS EXCLUSIONES EN EL POS

1. No incluidos expresamente 2. Cosmticos, suntuarios, estticos o de embellecimiento complicaciones de stos, salvo AIU 3. Carcter experimental 4. Enfermedades crnicas, degenerativas, carcinomatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal 5. Carcter educativo, instruccional o de capacitacin
(excepcin manejo mdico de enfermedades y sus secuelas con evidencia de la efectividad)

6. Los expresamente definidos como excluidos por la CRES

CONDICIONES GENERALES DE COBERTURA

1. Niveles de Complejidad
2. Condiciones de acceso a servicios especializados 3. Utilizacin aditamentos biolgica* de prtesis, ortopdicos o ortesis, aparatos y para alguna funcin

4. Medicina Alternativa 5. Reintervenciones 6. Salud Oral

7. Cobertura en accidentes de Trnsito

8. Informacin a los usuarios 9. Acceso excepcional No POS
* Diapositiva siguiente

*
* COBERTURA

S Prtesis Ortesis Material de osteosntesis Marcapasos Prtesis valvulares y articulares Aparatos y aditamentos ortopdicos
Muletas Caminadores Bastones Otras estructuras soporte para caminar

NO Zapatos ortopdicos Plantillas Sillas de ruedas Medias con gradiente de presin o descanso Corss Fajas Los que no estn expresamente autorizados

de

OTRAS COBERTURAS
1. Atencin de urgencias - AIU 2. Atencin ambulatoria 3. Atencin domiciliaria 4. Internacin y hospitalizacin

5. Servicio de transporte
6. Transplantes e injertos* 7. Enfermedades terminales

Trasplantes e injertos*
En caso de los trasplantes cubiertos por el POS, segn condiciones de cada rgimen, la prestacin comprende: 1. Estudios previos y obtencin del rgano o tejido del donante identificado como efectivo. 2. Atencin del donante vivo hasta su recuperacin cuya atencin integral estar a cargo de la EPS del receptor. 3. Procesamiento, transporte y conservacin adecuado, segn tecnologa disponible en el pas, del rgano o tejido a trasplantar. 4. El trasplante propiamente dicho en el paciente. 5. Actividades, procedimientos e intervenciones para preparar al paciente y para la atencin o control postrasplante. 6. Actividades, procedimientos y/o intervenciones complementarios adecuados durante el trasplante. 7. Los medicamentos sern cubiertos conforme a lo dispuesto en el presente Acuerdo.
Los literales anteriores estn sujetos a que dichos procedimientos estn incluidos en el presente Acuerdo.

Las EPS no estn obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.

MEDICAMENTOS
1. Programas especiales MPS 2. Denominacin Comn Internacional 3. Variedad de alternativas autorizadas 4. En caso de estrecho margen teraputico no se cambia 5. Medicamentos esenciales 6. Medicamento genrico 7. Prescripcin 8. Garanta de continuidad 9. Cobertura con fines diagnsticos , medios de contraste

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado.

TITULO III

COBERTURA DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN EL POS DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado.

1. CAPITULO I 1. Acciones para Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad.

- Acuerdo 117 de 1998. - Resolucin 412 de 2000. - Resolucin 3384 de 2000. - Resolucin 1745 de 2000

2. Acciones para la recuperacin de la Salud.

- Anexo 2

3. Cobertura de Servicios de Baja Complejidad o de Nivel 1 del POS.

- Todos los marcados con Nivel 1 en el Anexo 2

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado.

Prestaciones sujetas a periodos mnimos de afiliacin al SGSSS.

- Tratamientos de Alto Costo
- Actividades, Procedimientos e intervenciones de nivel 3 en el Anexo 2.

Interrupcin Voluntaria del Embarazo.

- Cuando constituya peligro para la vida de la mujer.
- Grave Malformacin fetal. - Cuando el embarazo sea resultado de una conducta punible.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Condiciones de cobertura en UCI o Unidad de Cuidados Intermedios.

-Cuidados intensivos - Cuidados intermedios.

Transporte en el Rgimen contributivo.

- traslado interinstitucional. - Transporte del Paciente Ambulatorio.

Lentes Externos.
- Menores de 12 aos cada ao.

- Mayores de 12 aos cada 5 aos.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009 Alto Costo. - Trasplante de corazn. - Dilisis. - Ciruga para enfermedades del Corazn. - Ciruga para enfermedades del Sistema Nervioso Central. - Reemplazos Articulares. - Gran quemado. - Trauma mayor. - Paciente infectado por VIH. -Tratamiento de pacientes con Ca - Quimioterapia y Radioterapia incluye teleterapia - Pacientes en Unidad de Cuidado intensivo. - Ciruga para enfermedades Congnitas.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado.

TITULO IV EL POS SUBSIDADO. ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS CUBIERTOS EN EL POS DEL RGIMEN SUBSIDIADO CAPITULO I ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS CUBIERTOS EN EL POS-S

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Cobertura del POS Subsidiado.

- Acciones para Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad.
- Acuerdo 117 de 1998. - Resolucin 412 de 2000. - Resolucin 3384 de 2000. - No incluye la mamografa ni la biopsia de mama, en los casos de tamizaje. - incluye la colposcopia con biopsia y estudio anatomopatolgico. - Incluye la esterilizacin quirrgica femenina. - Incluye la vasectoma o esterilizacin masculina.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Acciones para la recuperacin de la Salud. 1. Cobertura de servicios de primer nivel de complejidad:

- Los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por mdico u odontlogo general y/o personal tcnico o auxiliar, en forma ambulatoria u hospitalaria, segn lo clasificado como nivel 1 en el anexo 2 del presente Acuerdo - La cobertura incluye la atencin de los casos que fueron objeto de interconsulta por un especialista o debidamente referidos a un nivel superior de complejidad y que han sido tambin debidamente contra referidos para continuar su atencin, manejo y control en el servicio de primer nivel de complejidad por indicacin del especialista.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

2. Cobertura de servicios de segundo y tercer nivel.

- Atencin del proceso de gestacin, parto y puerperio. - Atencin ambulatoria por gineco-Obstetricia. - Hospitalaria quirrgica incluyendo el legrado obsttrico. - Los menores de 18 aos de edad tienen derecho al POS Contributivo. - La consulta de oftalmologa y optometra para los menores de 20 aos y mayores de 60 aos. - Atencin de los casos con diagnstico de cataratas. -Tratamiento con o sin implantacin de lente intraocular. - Atencin de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su tratamiento.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

- Atencin de los casos de Ortopedia y Traumatologa.

- Atencin de los procedimientos quirrgicos descritos en el Literal f del Artculo 61*. - Atencin para rehabilitacin funcional. con las actividades procedimientos e intervenciones descritas en el Literal g del Artculo 61. - El suministro de Prtesis y Ortesis se har en sujecin a lo dispuesto en el presente acuerdo. - Determinacin de Microalbuminuria por RIA, para el diagnostico de ERC. - Prueba de Genotipificacin viral para el VIH. - Atencin ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabticos tipo 2 de 45 aos o ms - Atencin ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 aos o ms.

- Atencin de los procedimientos quirrgicos descritos en el Literal f del Artculo 61*.

Apendicetoma Histerectoma Colecistectoma Herniorafia Inguinal, Umbilical , prtesis Dilatacin y legrado para terminacin del embarazo

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

3. Atenciones de Alto Costo.

- Casos de pacientes con diagnstico de enfermedades cardiacas, de aorta torcica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. - Infarto agudo de miocardio.

- La reprogramacin de marcapasos durante los primeros treinta (30) das posteriores al egreso.
- La prtesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto. - Pacientes con Cncer. - Reemplazo articular parcial o total de cadera o Rodilla. - Cuidados Intensivos.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

-Si adicionalmente el paciente requiere estudio electrofisiolgico.

- Atencin quirrgica para afecciones del Sistema Nervioso Central.

-Atencin de la Insuficiencia Renal y/o sus complicaciones. - Gran Quemado. - Infeccin por VIH.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

4. Materiales y suministros. 5. Ortesis, prtesis, y dispositivos biomdicos.

(montura hasta 10% SMMLV y los del Ttulo III)

6. Cobertura de servicios de hospitalizacin diferentes a UCI.

- Habitacin compartida. - No se incluye en el POS-S la Unidad de Cuidados intermedios o especiales

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Beneficios en Esquema de Subsidios Parciales.

- Atencin integral de alto costo - Atencin integral en ortopedia y traumatologa. - La atencin integral del embarazo, parto y puerperio.

- Atencin integral al menor de un ao

-- Los medicamentos incluidos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema; que sean formulados como parte de las atenciones sealadas en los literales anteriores del presente artculo

- Los medicamentos incluidos en el Manual de Medicamentos vigente del Sistema que sean formulados como parte de la atencin ambulatoria de primer nivel de complejidad

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Yerros en el Acuerdo 08 de 2009. (Acuerdo 014 de la CRES)

1. Entindase que el artculo a que hace referencia el numeral 25 del Artculo 8 que define la Ortesis, es el Artculo 15 del Acuerdo 008 de 2009. 2. Entindase que el Artculo de la Ley 100 de 1993 a que hace referencia el numeral 4 del artculo 9 del Acuerdo 008 de 2009, es el Numeral 9 del Artculo 153. 3. Lase como Artculo 9 el mencionado en el Artculo 13 del Acuerdo 008 de 2009. 4. Lase como Artculo 10 el mencionado en el Artculo 54 del Acuerdo 008 de 2009. 5. Lase que la pericardiectomia mencionada en el literal a), numeral 3) del Artculo 61 no corresponde al procedimiento de cardiectomia para la obtencin de rganos, sino a la obtencin del corazn (donante) SOD, de conformidad con el CUPS clasificado con el cdigo 375200.

ACUERDO NUMERO 008 DE 2009

Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regmenes Contributivo y Subsidiado.

6. El Acuerdo 008 de 2009 no contiene en su texto Artculo 62, de manera que la secuencia del articulado es del artculo 61 al 63 y as consecutivamente. 7. Aclrese que los numerales y los artculos a que hace referencia el Artculo 67 que indica la atencin integral de Alto Costo, se refieren al alto costo en Rgimen Subsidiado mencionado en los literales a, b, c, d, e, f, g y h, del numeral 3 del Artculo 61 del Acuerdo 008 de 2009 y no a la atencin integral de alto costo. 8. La Descripcin del CUPS 359404 quedar as: Derivacin cavo superior a arteria pulmonar (Glenn clsico o bidireccional o de Patio).

9. En el Artculo 61, numeral 2, literal f, inclyase: aspiracin al vacio de tero para terminacin del embarazo.
10. Se aclara que para el Rgimen Contributivo y el Rgimen Subsidiado el suministro del condn masculino de ltex en condiciones de calidad media y tecnologa apropiada disponible en el pas se encuentra incluido desde la perspectiva de Salud Pblica y de la racionalidad administrativa y cientfica.

ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES Y CONCLUSIONES TRASCENDER LA HISTORIA DEL POS EN EL SGSSS RECOBROS EL PAPEL DE LA CRES EN EL PROCESO DE ACTUALIZACIN DEL POS LA PARTICIPACIN CIUDADANA Y CIENTFICA

LAS RESPUESTAS A LAS NECESIDADES DE LA GENTE DENTRO DE UN CONTEXTO DE RECURSOS FINITOS Y ESCASOS

MUCHAS GRACIAS