INFORME TUTORA MARTES 15 DE NOVIEMBRE

Paula Antiao Santiesteban Tutora: Cecilia Sabelle Mdulo Neurokinesiologa

RESOLUCIN DE OBJETIVOS: 1) Vas de integracin motoras y sensitivas.-

Principales vas de descienden a la mdula espinal. 2) Describir formas de evaluacin de dermatomas y miotomas cervicales.Dermatomas Altos. En cuanto a la evaluacin de dermatomas, Tcnica: 1. Cuando se exploran las sensaciones del paciente debe tener sus ojos cerrados.

2. Incrementar la intensidad del estmulo conforme sea necesario para que el paciente lo perciba. 3. Recordar que en forma normal la piel engrosada es menos sensible. 4. Comparar en los dos lados. 5. Si se encuentra un rea con cambios sensitivos intentar definir si la sensacin esta aumentada, disminuida, o ausente y si la transicin de normal a anormal es abrupta o gradual. I- Exploracin de la sensibilidad superficial 1-La sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler y se valora en cada uno de los dermatomas descritos con anterioridad, en cabeza, brazos, trax y piernas.

2-En la exploracin de la temperatura se emplean tubos de ensayo llenos con agua caliente y fra. 3-La exploracin de la sensibilidad tctil fina se emplea un algodn, y se indica al paciente que diga s o no, cuando perciba la sensacin o deje de hacerlo. II- Exploracin de la sensibilidad profunda o propioceptiva 1- La sensibilidad vibratoria se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia el de 128 Hz. 1) Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace presin, siempre sobre una prominencia sea. a. Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Si el explorador puede percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva. b. Para hacer mas objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con precisin. c. Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropatia perifrica). 2) Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad superior es: articulacin interfalangica distal o metacarpofalangica de los dedos, mueca (apfisis estiloides del radio o del cbito), codo, esternn. Mientras que el orden para exploracin de esta sensacin en la extremidad inferior es: articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el maleolo), rodilla, cresta iliaca. 2- La sensibilidad posicional puede ser explorada de diversas formas: 1- Colocando pasivamente los dedos en diversas posiciones y solicitando del paciente que las identifique con los ojos cerrados. 2-Colocando una extremidad o segmento de ella en una posicin determinada para que el paciente, siempre con los ojos cerrados adopte la misma posicin simtrica. 2-PRUEBAS DE DISCRIMINACIN SENSITIVA. Con estos exmenes se valora la capacidad de la corteza cerebral contralateral (sobre todo el lbulo parietal) para analizar e interpretar sensaciones. Necesitan funcionamiento sensitivo intacto, en particular en los cordones posteriores de la medula (que transmiten la sensacin de posicin y vibracin) y se explora de forma especfica: 1-Estereognosia Capacidad de identificar objetos mediante el tacto. Se emplea como prueba de seleccin para este grupo y si la respuesta es anormal se emplean las dems pruebas. Consiste en que el paciente mantiene sus ojos cerrados, mientras el examinador le coloca un objeto que sea conocido por todo el mundo, como son: llave, moneda, sujetador de papeles o lpiz. En condiciones normales el paciente ser capaz de identificarlo en forma correcta. Hay que hacerlo de forma simtrica. Probar en cada lado. 2-Grafestesia

Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel. Esta prueba es especialmente til cuando no se puede efectuar la prueba para estereognosia por la presencia de parlisis. Se usa el extremo romo de un lpiz o una pluma y se dibuja algn nmero del 0 al 9 en la palma aunque tambin se puede hacer en la espalda y en la planta del pie. El paciente ser capaz de identificarlo en forma correcta. 3-Discriminacin tctil entre dos puntos. Se emplea dos alfileres, un sujetador de papel desdoblado para formar una U, o un comps sin filo. Se indicara al paciente lo que es uno y dos puntos. Explorar ambos lados, las extremidades superiores e inferiores. Iniciar siempre en sentido distal. Luego observar la distancia mnima a la que el paciente percibe los dos puntos. 1) Verificar que los dos puntos hagan contacto en la piel al mismo tiempo. 2) Iniciar en las yemas de los dedos. 3) Realizar la exploracin en forma alterna al azar, con uno y dos puntos 4) Las distancias mnimas promedio en que se perciben los dos puntos son: i. Lengua, 1 mm. ii. Yema de los dedos, 2 a 3 mm. iii. Dedos de los pies, 3 a 8 mm. iv. Palma, 1 cm. v. Antebrazo o trax, 4 cm vi. Espalda, 4 a 7 cm. 4-Localizacin tctil. Se pide al paciente que cierre sus ojos, y se toca la piel con un alfiler. Explorar ambos lados en cara, brazos y piernas. El paciente debe ser capaz de indicar casi con exactitud (en un radio de 2 a 3 cm) la localizacin del estmulo. Cuando hay disfuncin del lbulo parietal contralateral, el paciente describe el toque mucho ms proximal de lo que fue.

Miotomas cervicales.

3) Mecanismo fisiopatolgico shock medular y neurognico.1El shock medular resulta de la alteracin de las vas simpticas descendentes en la mdula espinal; el resultado es la prdida del tono vasomotor y de la inervacin simptica del corazn. La primera causa vasodilatacin visceral y de los miembros inferiores, acumulacin de sangre intravascular e hipotensin subsecuente. La prdida del tono simptico cardaco produce bradicardia.

El shock medular se refiere a la condicin neurolgica que se presenta inmediatamente despus de una lesin medular. Esto produce flaccidez y prdida de reflejos en vez de la espasticidad, reflejos hiperactivos y signos de Babinsky que seran de esperar. Sus sntomas son hipotensin no acompaada de taquicardia, parlisis flccida, hipo/arreflexia e incontinencia esfinteriana. 2Shock neurognico: shock se define como un complejo sndrome de irrigacin inadecuada de los tejidos del organismo, que se traduce en una alteracin de las funciones celulares. El shock neurognico, es un tipo de shock que se caracteriza por una vasodilatacin masiva secundaria a la prdida de la inervacin del sistema nervioso simptico en los vasos sanguneos. Los sntomas incluyen piel caliente y roja, bradicardia e hipotensin. El shock neurognico aparace como consecuencia de una prdida del tono simptico, lo que interfiere con la capacidad del cuerpo de vasocontraerse y, por lo tanto, se produce vasodilatacin masiva. Esta situacin lleva a una hipotensin grave y a una respuesta vagal sin oposicin, que provoca bradicardia. La anestesia medular produce una prdida temporal del tono simptico que produce un estado similar aunque transitorio.

4) Analizar evaluacin neurokinsica para LM del adulto.

La evaluacin clnica hay que entenderla en el contexto del manejo inicial del politraumatizado, salvo aquellos escasos pacientes que slo presenten TRM. As, la evaluacin inicial dar paso a las medidas de apoyo vital segn las prioridades que se establezcan. ANAMNESIS nicamente un paciente consciente, orientado y colaborador puede aportarnos informacin fidedigna sobre el traumatismo y sus sntomas. El paciente puede sufrir amnesia de lo ocurrido por traumatismo craneoenceflico asociado y/o ingesta de alcohol, o confundir el dolor vertebral con el producido por otras lesiones cercanas. En este sentido, el dolor cervical puede confundirse con traumatismos occipitales, fracturas proximales de clavcula y otras lesiones en los hombros, e incluso con el originado por collarines muy rgidos, pequeos o muy apretados. Las fracturas escapulares y de arcos costales posteriores pueden referirse como dolor en la espalda, y el dolor de origen radicular puede expresarse como torcico o abdominal. Tambin es posible que el paciente no refiera dolor por lesin neurolgica o por estar bajo los efectos de analgsicos potentes. Otro problema que podemos encontrarnos en este sentido es la incapacidad del traumatizado para expresarse, entendernos u ornos por patologa previa (afasia, hipoacusia). Sobre el traumatismo, debemos conocer: - Tipo de accidente. - Mecanismo de produccin. - Hora, lugar y nmero de heridos. - Tipo de asistencia prestada. - Situacin inicial. - Tcnicas empleadas y tratamientos aplicados. - Incidencias durante el traslado. Sobre el paciente es importante recoger datos sobre sus antecedentes y su sintomatologa: - Antecedentes patolgicos, tratamiento habitual y alergias. - Localizacin e irradiacin del dolor vertebral. - Localizacin de la prdida de fuerza y miembros afectados.

- Existencia de hipoestesias y parestesias. - Alteraciones esfinterianas, priapismo. - Sntomas asociados: cefalea, mareo, dificultad respiratoria. EXPLORACIN Obviamente, la evaluacin inicial debe comenzar con la valoracin del nivel de conciencia, la permeabilidad de la va area, ventilacin y estado cardiocirculatorio, para iniciar apoyo vital inmediato si el caso lo requiere. La colocacin del collarn cervical forma parte de este manejo inicial, ya que debe hacerse precozmente cuando se sospeche o haya posibilidad de traumatismo cervical. Exploracin vertebral La exploracin de la columna vertebral est muy limitada por el principio bsico de inmovilizar adecuadamente al paciente, y evitar movimientos de flexin, extensin, rotacin y lateralizacin del cuello y del tronco, por un lado, y por las prioridades vitales que puedan surgir, por otro. Es por tanto una exploracin que debe y puede diferirse con seguridad mientras el paciente est correctamente inmovilizado, hasta estabilizarlo clnicamente y practicarle un estudio radiolgico preliminar. Estas limitaciones son particularmente importantes en el cuello, donde el collarn impide su correcta valoracin. Solamente en el lugar del accidente podr inspeccionarse rpidamente antes de inmovilizarlo, y se mantendr as hasta que se haya documentado la ausencia radiolgica de lesiones en un paciente consciente, orientado y colaborador, sin sntomas ni signos de TRM cervical. Cumplidas todas estas condiciones, podemos desabrochar y retirar el collarn, instando al paciente a que no realice ningn movimiento no ordenado por el mdico, y completando el examen cervical cuidadosamente. En caso de detectar dolor o molestias con las maniobras exploratorias, recolocaremos el collarn para mantener el cuello en reposo hasta posteriores reevaluaciones. La exploracin cervical hay que hacerla con el paciente en decbito supino, con la cabeza en posicin neutra y con el eje cabeza-cuello-troncoextremidades alineado. Deben llevarse a cabo una inspeccin completa, una palpacin y exploracin cuidadosa de la movilidad, y auscultar las cartidas, recabando todos los datos posibles: - Posicin de la cabeza tras el traumatismo. - Desviaciones o inclinaciones anormales. - Deformidades. - Edema, erosiones, equmosis, y hematomas. - Heridas penetrantes (observar posible fuga de LCR a travs de ellas). - Situacin del cartlago tiroides y de la trquea. - Estado de replecin de las venas yugulares externas. - Depresiones y escalones seos. - Prominencia de apfisis espinosas. - Contracturas musculares. - Dolor a la palpacin de las espinosas. - Dolor a la movilizacin. - Enfisema subcutneo. - Alteraciones de la sensibilidad y movilidad activa. - Asimetra de pulsos carotdeos y soplos. Exploracin neurolgica Es de gran importancia practicar un examen neurolgico minucioso, dentro de las limitaciones ya mencionadas, con el objeto de aproximarnos al nivel medular daado y a la severidad de la

lesin (completa o no). Asimismo, debe ser sistematizado y seriado, ya que existe posibilidad de progresin de una lesin incompleta a completa, as como en sentido ascendente con afectacin progresiva de niveles medulares ms altos. En los pacientes que requieren asistencia respiratoria, debe realizarse antes de la intubacin (si es posible), ya que los efectos de la sedacin y relajacin nos impedirn una correcta valoracin. Iniciaremos el examen con la valoracin del nivel de conciencia y la exploracin de los pares craneales, ya que no debemos olvidar que pueden verse comprometidos en lesiones cervicales altas. Los 4 pilares bsicos de la exploracin neurolgica en el lesionado medular son: - Fuerza muscular - Reflejos. - Sensibilidad. - Funciones autonmicas. Tiene que abarcar los miembros superiores, tronco, miembros inferiores y perin. La exploracin de este ltimo no debe omitirse, valorando la sensibilidad, el tono del esfnter anal, la contraccin voluntaria del mismo y de la musculatura perineal, y los reflejos cutneos propios. La funcin motora est controlada por el tracto corticoespinal, que puede lesionarse uni o bilateralmente, produciendo dficit ipsilateral. Se examina mediante la contraccin muscular voluntaria y la respuesta involuntaria a estmulos dolorosos en pacientes con alteracin del nivel de conciencia. Las alteraciones del patrn respiratorio, como respiracin abdominal y uso de la musculatura accesoria, son tambin expresin del dficit motor. Debe explorarse la musculatura perineal y la contraccin voluntaria del esfnter anal para la valoracin de la funcin sacra, ya que su indemnidad puede ser el nico signo de lesin incompleta. La exploracin de los reflejos debe ser lo ms completa posible, incluyendo los cutneos, como el abdominal, cremastrico, bulbocavernoso y anal. Los reflejos osteotendinosos deben explorarse comparando ambos lados para detectar asimetras. Aunque en ocasiones pueden estar presentes en un primer momento, lo habitual es que exista hipo-arreflexia. Debemos evaluar el compromiso motor y sensitivo, para esto debemos conocer miotomas y dermatomas ya mencinados en el objetivo anterior (numero 2). Tener en cuenta:

Escala ASIA Tono muscular Aswoth Espasmo Penn Dolor EVA Fuerza Oxford Funcin Fim o Barthel

Referencias.Neuroanatoma clnica, Richard S. Snell

http://www.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/frames/fr_glosario.html http://tratado.uninet.edu/c1106f13.html http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/exploracion_neurologica.pdf

Manual de urgencias en Enfermeria, Pamela Stinson Kidd Sheehy manual de urgencia de enfermera, Ena,Lorene Newberry