Fundao Educacional de Divinpolis - FUNEDI Universidade do Estado de Minas Gerais - UEMG Mestrado em Educao, Cultura e Organizaes Sociais

ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: QUALIDADE DA ASSISTNCIA SOB A PERSPECTIVA DA SATISFAO DO USURIO

Simone Maria Silva Santos

Divinpolis Junho 2008

Simone Maria Silva Santos

ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: QUALIDADE DA ASSISTNCIA SOB A PERSPECTIVA DA SATISFAO DO USURIO

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado em Educao, Cultura e Organizaes Sociais, da Universidade do Estado de Minas Gerais, Campus Fundao Educacional de Divinpolis, como requisito parcial para obteno do ttulo de mestre. rea de concentrao: Estudos Contemporneos Linha de pesquisa: Sade Coletiva Orientador: Prof. Dr. Paulo Srgio Carneiro Miranda Co-orientadora: Prof. Ms. Eliete Albano Azevedo Guimares

Divinpolis Junho 2008

S237e

Santos, Simone Maria Silva Estratgia sade da famlia: qualidade da assistncia sob a perspectiva da satisfao do usurio [manuscrito] / Simone Maria Silva Santos - 2008. 141 f., enc. il. Orientador : Paulo Srgio Carneiro Miranda Co-Orientador: Eliete Albano Azevedo Guimares Dissertao (mestrado) - Universidade do Estado de Minas Gerais, Fundao Educacional de Divinpolis. Bibliografia: f. 127-134 1. Sade da famlia. 2. Satisfao do usurio. 3. Qualidade da assistncia. I. Miranda, Paulo Srgio Carneiro. II. Guimares, Eliete Albano Azevedo. III. Universidade do Estado de Minas Gerais. Fundao Educacional de Divinpolis. IV. Ttulo. CDD: 362.14

Dissertao intitulada Estratgia Sade da Famlia: qualidade da assistncia sob a perspectiva da satisfao do usurio, de autoria da mestranda Simone Maria Silva Santos, aprovada pela banca examinadora constituda pelos seguintes professores:

_____________________________________________________ Prof. Dr. Paulo Srgio Carneiro Miranda (Orientador) UFMG

____________________________________________________ Prof. Dr. Alysson Rodrigo Fonseca FUNEDI/UEMG

____________________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Srgio da Silva UFSJ

Mestrado em Educao, Cultura e Organizaes Sociais Fundao Educacional de Divinpolis Universidade do Estado de Minas Gerais Divinpolis, 27 de Junho de 2008.

AUTORIZAO PARA A REPRODUO E DIVULGAO CIENTFICA DA DISSERTAO

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao por processos de fotocopiadoras e eletrnicos. Igualmente, autorizo sua exposio integral nas bibliotecas e no banco virtual de dissertaes da FUNEDI/UEMG.

Simone Maria Silva Santos

Santo Antnio do Monte, Julho de 2008.

Dedico este trabalho aos meus pais, exemplo de determinao, coragem, f e humildade. Apoio certo em meio s tribulaes da vida e razo do meu caminhar.

AGRADECIMENTOS

A Deus que me concedeu o dom da vida e me deu fora e resignao para chegar ao fim de mais uma jornada.

Aos meus amados pais por estarem ao meu lado nos momentos mais difceis de minha vida, me incentivando, me rodeando de carinho e sempre apostando em mim. Agradeo pelo suporte, educao e confiana. Tudo comeou pelas mos de vocs.

Ao Marcinho pelo amor, pela compreenso em relao as minhas intolerncias, ansiedades e ausncias e por acreditar em mim como pessoa e profissional.

Ao Rique pela ateno e disponibilidade.

Ao meu orientador Dr. Paulo Srgio Carneiro de Miranda e minha co-orientadora Ms. Eliete Albano Azevedo Guimares que me acompanharam desde a graduao, agradeo pela formao e contribuio no meu crescimento enquanto ser humano. Especialmente nesta ltima etapa de minha trajetria acadmica agradeo por acreditarem em minha idia e estarem ao meu lado compartilhando conhecimentos, carinho, amizade e alegria.

Aos Prof. Dr. Eduardo Sergio Silva e Prof. Dr. Gil Sevalho por suas contribuies na elaborao do presente trabalho.

Ao Prof. Dr. Alysson Rodrigo Fonseca pelas importantes sugestes concedidas no exame de qualificao.

A Secretaria Municipal de Sade na pessoa do Secretrio Municipal de Sade Sr. Martim Rodrigues Santos e da Coordenadora da Sade da Famlia no municpio Srta. Amlia Bueno Fernandes, pelo apoio.

Aos usurios que aceitaram participar do trabalho, disponibilizaram seu tempo e me receberam com tanto carinho.

s Equipes Sade da Famlia do municpio, especialmente s enfermeiras e aos ACS, pelo acolhimento e contribuio na concretizao deste trabalho.

A Raquel e Michele pelo auxlio na coleta de dados.

Aos amigos e colegas da UNIPAC Campus Bom Despacho, especialmente a Vnia, Carla, Elaine e Eduardo pelo companheirismo, incentivo e apoio.

Aos meus alunos do Curso de Graduao em Enfermagem pela compreenso e carinho.

A amiga Thaty pelos momentos de distrao e alegria, imprescindveis renovao da alma.

RESUMO

A Estratgia Sade da Famlia foi implantada no Brasil h duas dcadas com o objetivo de reorganizar a Ateno Primria em Sade, levando em considerao os mais diversos fatores que influenciam no modo como as pessoas adoecem ou permanecem saudveis, propiciando uma nova forma de cuidado em sade. Frente reestruturao da Ateno Primria em Sade o Ministrio da Sade coloca a necessidade de avaliar a qualidade da assistncia, principalmente sob a tica da satisfao do usurio, uma vez que este tipo de avaliao viabiliza diretrizes para o processo de planejamento e possibilita um controle tcnico e social dos servios oferecidos a populao. Assim sendo, o objetivo geral este estudo avaliar a qualidade da assistncia sade oferecida pela Estratgia Sade da Famlia no municpio de Santo Antnio do Monte MG, segundo a perspectiva da satisfao dos usurios. Trata-se de um estudo de carter exploratrio- descritivo, com abordagem quali-quantitativa. A populao alvo foi composta por 188 usurios das seis Unidades Sade da Famlia da zona urbana do municpio. Os dados foram coletados no domiclio do usurio por intermdio de entrevista semi-estruturada. Utilizou-se como dimenses analticas a infra-estrutura, a acessibilidade, a relao equipe-usurio, a resolutividade e as aes promocionais em sade. Realizou-se a anlise dos dados qualitativos e quantitativos simultaneamente, sendo os dados quantitativos processados e descritos de acordo com sua freqncia e os dados qualitativos analisados segundo a anlise temtica, sendo identificados quatro temas para indexao de contedos: caracterizao da acessibilidade na Sade da Famlia; humanizao da assistncia: diferencial do cuidado em sade; A qualidade da assistncia; promoo da sade: entre a teoria e a prtica. Identificou-se, de modo geral, elevado grau de satisfao por parte dos usurios em relao Sade da Famlia, contudo, ao aprofundar nas narrativas percebeuse contraditoriamente, insatisfao em relao a algumas variveis analisadas. Os usurios apontaram como pontos de grande satisfao a infra-estrutura e aparncia das Unidades Sade da Famlia, espaos privilegiados para a promoo da ambincia, relaes equipeusurio humanizadas e afetivas que fazem a diferena no cuidado em sade. As insatisfaes decorreram da ausncia do profissional mdico em algumas Equipes Sade da Famlia, fator que dificultou a acessibilidade organizacional, a coordenao e a integralidade da assistncia. Evidenciou-se, tambm a dificuldade dos usurios em conceituar promoo da sade e a desvalorizao em relao s aes desenvolvidas pela Equipe Sade da Famlia, inerentes a este campo. Estudos envolvendo a qualidade da assistncia sob a perspectiva do usurio so peas chave para o processo decisrio e propiciam melhor adequao dos servios de sade. Assim sendo, reconhecida a importncia de se estender esses estudos para alm do mbito acadmico com o objetivo de auxiliar no cotidiano e na gesto dos servios de sade, visando o aperfeioamento e qualidade da assistncia.

Palavras-chave: Sade da Famlia, Satisfao do usurio.

ABSTRACT

The Familys Health strategy was installed in Brazil two decades ago with the purpose of reorganizing the Primary Attention in Health, taking under consideration the many factors which influence the way people get sick or stay healthy, propitiating a new way of health care. Facing the new reestablishment in the Primary Attention in Health, the Health Department sees the necessity of an evaluation the assistance quality, mainly under the vision of the on who uses the system, since this kind of evaluation provides guidelines to the planning process it also makes it possible a technical and social control of the services offered to the population. Thus, the main purpose of this study is to evaluate the health assistance quality performed by the Familys Health strategy in the city of Santo Antnio do Monte, Minas Gerais, according to the satisfaction of the people who uses it. This study has an exploratory and descriptive character, with a quantity and qualitative approach. The target population was composed by 188 users from all the six Familys Health Unities from the city. The data was gathered in the dwelling place of each person through a semi-structured interview. We have utilized as analytical dimensions the infrastructure, the accessibility, the staff-user relationship, the resolution and the actions towards the health. It was performed an analysis of all the data both quantitative and qualitative simultaneously, when the quantitative data was processed and described according to its frequency and the qualitative data according to a thematic analysis, being identified four themes for the summarization of the content: characterization the accessibility in the Familys Health; assistance humanization: a health differential in action; the quality in assistance; health promotion: between the theory and exercise. We have identified, in a general way, a high level of satisfaction by the people who uses the Familys Health, however, looking deep in the interviews we have perceived a contradictory dissatisfaction towards some points that were analyzed. The users showed as satisfactory points the infrastructure and appearance of the Familys Health Unities, privileged spaces to the promotion of the environment, the humanized and affective staff-user relationship which made a huge difference in the health care. The dissatisfaction elapsed from the lack of medical professional in some Familys Health Staffs, which made even more difficult the organizational accessibility, the coordination and integrity of the assistance. It was clear, as well, the users difficulty of forming an opinion about the health promotion and depreciation towards the actions performed by the Familys Health Staff, in relation to this area. Studies involving the quality of the assistance under the users point of view are very important to this process and make it possible to adequate the health services. Therefore, we acknowledge the importance of broaden this studies beyond the academic extent, having as the main purpose the assistance in the everyday life and management of the health services, aiming the improvement and quality in assistance.

Key words: Familys Health, Users satisfaction.

LISTA DE TABELAS

1Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa, segundo sexo masculino e idade, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008........................ 73 2Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa, segundo sexo feminino e idade, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008.......................... 74 3Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo tempo de residncia na rea, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008................. 75 4Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo grau de escolaridade, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................ 76 5Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a renda familiar, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008....................................... 77 6Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo posse de plano de sade, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008....................... 77 7Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo servios pblicos de sade utilizados, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 .. 78 8Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo servios utilizados na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ....................................................................................................................................... 79 9Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao com a distncia entre a Unidade Sade da Famlia e o domiclio do usurio, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 82 10Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao com o horrio de funcionamento da Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................................................... 84 11Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao consulta mdica agendada, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ................................................................................ 86 12Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao consulta mdica eventual, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ..................................................................................... 87 13Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao tempo de espera para consulta mdica agendada, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................ 91

14Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao tempo de espera para consulta mdica eventual, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008................................................. 91 15Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao disponibilidade para procedimentos, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 94 16Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao disponibilidade de medicaes, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 94 17Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao acesso consulta especializada, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 .................................................................................................................. 97 18Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao acesso exames complementares, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 .................................................................................................................. 97 19Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao capacidade de comunicao com a Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 99 20Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao s explicaes oferecidas pelos profissionais da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008................................................. 102 21Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao atendimento por parte do mdico da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 104 22Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao atendimento por parte do enfermeiro da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 106 23Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao atendimento por parte dos tcnicos e auxiliares de enfermagem, da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ..................... 107 24Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao atendimento trabalho exercido pelos Agentes Comunitrios de Sade, da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 .... 108 25Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao aparncia fsica da Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................................................... 110

26Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao competncia e qualidade tcnica da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 113 27Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao tempo gasto na consulta mdica, na Unidade Sade da Famlia municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 115 28Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao tempo gasto na consulta de enfermagem, na Unidade Sade da Famlia municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008.................................................. 116

29Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao qualidade e quantidade de equipamentos, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 118 30Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo participao nas aes de promoo da sade desenvolvidas pela Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008 ............................................................... 123

LISTA DE SIGLAS E ABREVEATURAS

AIDSAIS APS CAP CONASP DAB DSTESF ESF1 IAPIBGE INAMPS INPS OMS OPAS MS NOAS OPAS PACS PAP PIASS -

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Aes Integradas de Sade Ateno Primria em Sade Caixa de Aposentadoria e Penso Conselho Consultivo da Administrao Previdenciria Departamento da Ateno Bsica Doena Sexualmente Transmissvel Estratgia Sade da Famlia Equipe Sade da Famlia Instituto de Aposentadoria e Penso Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Instituto de Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Instituto Nacional da Previdncia Social Organizao Mundial de Sade Organizao Pan-americana da Sade Ministrio da Sade Norma Operacional de Assistncia Sade Organizao Pan-Americana de Sade Programa Agente Comunitrio de Sade Programao de Aes Prioritrias Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste

PNADPSF SF SIAB SMS SUDS SUS TFD USF -

Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios Programa Sade da Famlia Sade da Famlia Sistema de Informao da Ateno Bsica Secretaria Municipal de Sade Sistema Unificado e Descentralizado de Sade Sistema nico de Sade Tratamento Fora domiclio Unidade Sade da Famlia

SUMRIO

INTRODUO ..................................................................................................... 15

2 2.1 2.2

OBJETIVOS .......................................................................................................... 17 Objetivo geral .......................................................................................................... 17 Objetivo especfico.................................................................................................. 17

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2

REFERENCIAL TERICO ................................................................................ 18 Sade-doena: conceitos e contextos ...................................................................... 18 A Antiguidade ......................................................................................................... 18 A Cultura Grega e a Medicina Ocidental ................................................................ 20 A Idade Mdia ......................................................................................................... 21 A Idade Moderna..................................................................................................... 22 Idade Contempornea.............................................................................................. 24 Razes da Estratgia Sade da Famlia: resgate histrico a partir da construo do sistema pblico de sade no Brasil.......................................................................... 29

3.3

Caracterizando a Ateno Primria em Sade: atributos para a organizao da Sade da Famlia o Brasil .................................................................................................. 37

3.4 3.5 3.5.1 3.5.2

A promoo da sade na conjuntura da Estratgia Sade da Famlia .................... 46 Avaliao em Sade ................................................................................................ 53 A qualidade na concepo do processo avaliativo .................................................. 55 Satisfao dos usurios: traando uma proposta de avaliao para a Estratgia Sade da Famlia ................................................................................................................ 58

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

TRAJETRIA METODOLGICA ................................................................... 63 Referencial terico-metodolgico ........................................................................... 63 Cenrio do estudo.................................................................................................... 65 Tcnica e instrumento para coleta de dados............................................................ 67 Sujeitos da pesquisa................................................................................................. 68 Procedimentos ticos e legais.................................................................................. 70 Anlise dos dados.................................................................................................... 71

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS .............................................. 73 Sujeitos da pesquisa: perfil socioeconmico e utilizao dos servios de sade.... 73 Caracterizao da acessibilidade na Sade da Famlia ........................................... 81 Humanizao da assistncia: diferencial do cuidado em sade .............................. 100 A qualidade da assistncia....................................................................................... 112 Promoo da sade: entre a teoria e a prtica ......................................................... 121

CONSIDERAES FINAIS................................................................................ 125

REFERENCIAS .................................................................................................... 127

APNDICE A ........................................................................................................ 135

APNDICE B ........................................................................................................ 139

APNDICE C ........................................................................................................ 140

ANEXO................................................................................................................... 141

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INTRODUO

O desafio crucial que se coloca na contemporaneidade para a sade pblica consiste em propor medidas intervencionistas culturalmente acessveis e compatveis ao contexto da populao a que se destinam. Na tentativa de abarcar os pressupostos supracitados o Ministrio da Sade (MS) apresenta como proposta vivel a reestruturao da Ateno Primria em Sade (APS) atravs da Estratgia Sade da Famlia (ESF). A ESF como elemento estruturante do Sistema nico de Sade (SUS), visa superar os importantes desafios referentes ao contedo das polticas pblicas, atravs da garantia do acesso universal, igualitrio, integral e eqitativo, mediante adequada utilizao dos recursos, aumento da eficincia e melhor gerenciamento dos servios. Em contrapartida, destaca-se a crescente conscincia do direito sade, acompanhada de um aumento das expectativas e exigncias por parte dos usurios, de forma a assegurar que suas necessidades em sade sejam atendidas com presteza. Neste contexto surge o conceito de qualidade dos servios de sade como tema central das polticas pblicas, sendo esta, considerada uma caracterstica essencial quando se almeja a excelncia do servio. A avaliao de qualidade permeia elementos estruturais e organizacionais do servio, assim como a competncia tcnica daqueles que desempenham as aes assistenciais, tornando-se elemento significativo para adequao dos servios, especialmente daqueles considerados dispositivos para mudana, como o caso da Sade da Famlia (SF). Tomando como premissa que a ESF encontra-se em fase de implantao e com tendncia universalizao surge a seguinte indagao: as novas prticas garantem uma assistncia sade de qualidade, voltada para a real necessidade da populao, com considervel grau de aceitao e satisfao por parte dos usurios? A partir dessa indagao surgem os seguintes pressupostos: com a implantao da SF ocorreu uma modificao estrutural, organizacional e assistencial dos servios de APS, fato considerado pelos usurios como potencializador da qualidade da assistncia sade, a ausncia de familiaridade dos usurios com o conceito de promoo da sade converge para uma reduzida valorizao das atividades desenvolvidas pela SF neste campo de atuao. Evidencia-se, portanto, a necessidade de se desenvolver metodologias para avaliao da ESF, de maneira a fornecer subsdios para planejamento e implementao das aes. No caso especfico da SF de evidente relevncia no contexto poltico-institucional de fortalecimento da APS e de reorganizao do sistema de sade a avaliao assume papel de

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destaque, na medida em que permite problematizar desde questes elementares at as mais complexas, subsidiando o processo de gesto e gerncia do sistema de sade. A avaliao de qualidade um processo dinmico que pressupe uma dialtica entre servio e usurio. No processo avaliativo deve-se levar em considerao que nenhum servio existe desvinculado do seu meio social, econmico e cultural, sendo este contexto responsvel pela modelagem do servio, daqueles que o planejam e executam e, tambm, daqueles que o utilizam. Desta forma o produto dos servios de sade determinado por uma interao entre o meio e os diferentes atores sociais envolvidos no processo, como gestores, profissionais e usurios. Neste sentido a opinio dos usurios a respeito dos servios de sade de extrema relevncia quando se busca a qualidade do servio. Desta forma no se pode desconsiderar a percepo e as necessidades do usurio acerca da assistncia sade ao se planejar, implementar e avaliar as aes de sade. No entanto, mensurar a satisfao do usurio no tarefa fcil, principalmente devido diversidade de mtodos e ausncia de instrumentos padronizados para a coleta de dados. Os estudos referentes satisfao dos usurios, em geral, apontam um alto nvel de aprovao do usurio em relao aos servios de sade, no entanto, quando os diferentes fatores que influenciam essa satisfao so analisados, verifica-se a presena de descontentamentos que comprometem a qualidade da ateno sade. Outra dificuldade encontrada a obscuridade que a dimenso subjetiva da avaliao em sade nos remete. Deparamo-nos com um campo pouco explorado, que guarda em seus meandros muitos aspectos a serem revelados. O desafio buscar uma reflexo que seja capaz de transpassar as fronteiras do saber institucionalizado, imbricando o conhecimento cientfico ao campo das prticas e do senso comum. Diante dessas colocaes refora-se a necessidade em avaliar a SF perante a tica da satisfao dos usurios. O estabelecimento de dilogo entre usurio e servio implica em reconhecimento das reais necessidades e fragilidades apresentadas, propiciando alternativas cabveis a melhor adequao do servio, e, consequentemente, maior aceitabilidade e aprovao do mesmo por parte do usurio.

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OBJETIVOS

2.1

Objetivo geral

Avaliar a qualidade da assistncia sade oferecida pela ESF no municpio de Santo Antnio do Monte MG, segundo a perspectiva da satisfao dos usurios.

2.2

Objetivos especficos

Analisar a qualidade de assistncia sade segundo as seguintes dimenses: acessibilidade, infra-estrutura, resolutividade e relao profissional-usurio; Analisar a qualidade das aes promocionais de sade desenvolvidas pela SF mediante o conceito de promoo da sade atribudo pelos usurios.

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REFERENCIAL TERICO

3.1

Sade-doena: conceitos e contextos

Impregnadas pelo construtivismo histrico e pelo determinismo cultural, as representaes de sade e doena sofreram transformaes no decorrer do tempo, sendo marcadas pela inter-relao entre os seres humanos e o ambiente que os circunscreve.

A sade um bem simblico, fruto de uma construo histrica e social, das vivncias prprias de cada pessoa, constituindo nas relaes sociais do cotidiano diferentes concepes do que sade e doena, do que um viver saudvel, a partir das condies de vida de seu grupo social. Expressa tambm representaes das instituies e do modo de organizao da sociedade (MINAYO, 2004, p.189).

As prticas assistenciais em sade so circunstncias da mediao entre indivduo e meio socioeconmico-cultural, expressas pelas foras dominantes vigentes em algumas situaes o sobrenatural em outras a Igreja ou Estado alterando da mesma forma que a concepo de sade-doena, de acordo com o momento histrico vivenciado.

3.1.1

A Antiguidade

De acordo com Gutierrez e Oberdiek (2001) desde os primrdios da humanidade existia a preocupao com o processo sade-doena, embora de forma rudimentar e pouco elaborada. Estes mesmos autores afirmam que inicialmente os homens viviam em grupos, geralmente nmades, sendo a luta pela sobrevivncia a justificativa pelos constantes deslocamentos. A doena, nesta poca, foi atribuda sobrevivncia, ou seja, a escassez de alimentos, a desordens ambientais alteraes climticas, ataques de animais ferozes, acidentes geogrficos o que ocasionava a ameaa segurana e a defesa do indivduo, resultando muitas vezes no adoecimento e morte. As primeiras representaes de sade e doena foram mgicas, ligadas a elementos naturais e sobrenaturais, contra os quais o ser humano pouco, ou em nada, podia intervir, pois era a vontade dos deuses que se cumpria.

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No decorrer dos sculos os agrupamentos humanos foram se espalhando por vrias regies do mundo, dando origens s grandes civilizaes Egito, Mesopotmia, ndia e China que se estabeleceram s margens dos rios e exerciam atividades como agricultura, pesca e pecuria. Em cada regio foram criadas culturas e tradies diversificadas, inclusive para tratar a questo da sade e da doena. Os chineses j desenvolviam atividades preventivas em relao s doenas, embora o conceito de preveno ainda no estivesse determinado. Era realizada a aromoterapia, a hidroterapia, a acumputura, e outras. Algumas civilizaes atribuam causas externas elementos da natureza e/ou espritos sobrenaturais doena, sem a participao direta do organismo humano no processo. O conceito mstico, religioso e sobrenatural ainda perdura, sendo o tratamento fundamentado em rituais mgicos (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). Em representao seguinte, a doena foi concebida mediante crenas religiosas, onde duas correntes se faziam presentes. A primeira referia-se as interpretaes religiosas da doena como conseqncia da fatalidade [...] doena-maldio (LAPLANTINE, 1991 apud SEVALHO 1993, p. 352) e a segunda mencionava a doena como uma conseqncia necessria provocada pelo indivduo ou pelo grupo [...] doena-punio (LAPLANTINE, 1991 apud SEVALHO 1993, p. 352)1. Com o advento do Cristianismo2 tornou-se causa principal da doena o pecado, sendo esta, um castigo divino, uma punio, ou resultado de possesso demonaca sobre a alma de um corpo doente. Houve, ento, uma remodelao do carter mstico-religioso em torno do conceito de doena (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). Chineses e hindus se contrapuseram ao Cristianismo na medida em que defenderam a naturalizao da sade e da doena. Atravs de prticas empricas desenvolviam teorias que afirmavam ser a doena conseqncia de fatores externos que provocavam no organismo um desequilbrio.

A sade um estado de isotonia, ou seja, de harmonia perfeita entre os quatro elementos que compem o corpo humano: terra, ar, gua e fogo. A doena aparece como conseqncia da ao de fatores externos que provocam, no organismo, uma distonia entre os elementos (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001, p. 4).

___________
LAPLANTINE, F. Antropologia da Doena. So Paulo: Minas Fontes, 1991. O Cristianismo foi um movimento religioso que pregou a vinda do messias esperado, Jesus Cristo. Esta ideologia se difundiu rapidamente, sendo associada salvao das almas, a igualdade entre os homens, a caridade, a justia divina, a condenao da riqueza e a proteo aos pobres e desprotegidos. Tal movimento culminou, em 392, no surgimento da Igreja Catlica Apostlica Romana, que gradativamente passou a concentrar em suas mos o saber e o poder (MORAES, 2003).
2 1

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3.1.2

A Cultura Grega e a Medicina Ocidental A civilizao grega teve influncia marcante em todo o ocidente, sendo que sua

cultura se espalhou por toda a Europa. Os gregos procuravam uma explicao racional para as doenas, descartando os elementos mgicos, religiosos e sobrenaturais. Relevncia significativa foi atribuda a fatores de ordem ambiental, sazonal, trabalhista, social e outros (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). Entre os pensadores da poca destacou-se Hipcrates que foi considerado o pai da medicina cientfica. Hipcrates defendia a prtica clnica atravs da explorao sensorial, da comunicao oral e do raciocnio, processo semelhante ao que se desenvolve atualmente, atravs do exame fsico, anamnese e diagnstico. Hipocrtes foi responsvel, tambm, pela Teoria dos Humores. (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). Segundo a Teoria dos humores o corpo humano formado por um nmero varivel de lquidos, e a sade o equilbrio entre os humores, enquanto a doena o desequilbrio, o predomnio de algum dos humores sobre os demais (SEVALHO, 1993, p. 353). Assim como os chineses e hindus os gregos hipocrticos tambm enfatizavam a correlao entre elementos do corpo e da natureza, embora em conjunturas distintas. Os gregos assinalavam a existncia de quatro humores corporais e estabeleceram sua correspondncia com elementos da natureza: corao (fogo), pituta do crebro (ar), bile amarela (terra) e bile negra do estmago (gua). O equilbrio do sistema representava a sade, sendo este adquirido atravs dos hbitos alimentares saudveis, atividade fsica, cuidados com o corpo, ambiente de trabalho, habitao, tudo em consonncia com o meio natural. A escola hipocrtica estudou estratgias para recuperao da sade, mas, sobretudo de preveno das doenas (BARROS, 2002; GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001; SEVALHO, 1993). Seqencialmente a Hipcrates encontrou-se Galeno, mdico grego, que deu seguimento aos propsitos de seu antecessor (SEVALHO, 1993). Barros (2002) expe que as contribuies de Paracelso representaram a transio entre a escola galnica e o modelo biomdico. Paracelso se ops a teoria dos humores e acreditava que cada doena, relacionada a um complexo sistema constitudo pela alquimia, astrologia, medicina popular representava uma entidade independente que deveria ser tratada com remdios especficos, freqentemente de origem qumica, pois acreditava que a vida era um processo qumico e que a doena era um desequilbrio na qumica do corpo (SEVALHO, 1993, p. 356).

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3.1.3

A Idade Mdia

A invaso do Imprio Romano pelos brbaros marca o incio da Idade Mdia, perodo em que ocorreu uma reestruturao social e poltica, atravs do surgimento do Feudalismo. Este sistema baseou-se em relaes servo-contratuais (servis), onde a sociedade foi organizada por dois extratos, os proprietrios ou senhores e os servos. Os servos eram aqueles que obrigatoriamente deveriam prestar servios aos seus senhores, seja por meio da agricultura ou artesanato, e em troca lhes era permitido desfrutar da terra para subsistncia prpria e de sua famlia. Os servos tambm recebiam proteo militar por parte de seus senhores. A terra era propriedade dos senhores feudais, do clero ou da nobreza (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). Neste perodo, a Igreja catlica, atravs de seu monoplio, garantiu o domnio ideolgico, inclusive nas representaes de sade e doena. F e religiosidade so retomadas como fundamentos imprescindveis para o tratamento e a cura.
A ocorrncia de doenas tinha duas interpretaes. Segundo os pagos, eram devidas possesso do diabo ou a conseqncia de feitiarias. Para os cristos as doenas eram sinais de purificao e de expiao dos pecados. Nessa poca, as doenas atacavam indiscriminadamente os senhores e os servos, e a teraputica estava baseada em milagres obtidos atravs da splica, da mortificao e do arrependimento dos pecados (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001, p. 7).

Os hospitais existentes nesta poca no eram locais para prestao de cuidados teraputicos, mas sim, casas de assistncia aos pobres, abrigos a viajantes e instrumentos para isolamento de doentes. As pessoas que atravs de um ato de caridade cuidavam dos doentes, ou ofereciam ajuda financeira aos hospitais, eram retribudas com a salvao de suas almas (SEVALHO, 1993). Na Idade Mdia, vrias epidemias assolaram a populao, como o caso da lepra, da peste bubnica, da difteria, da varola, da tuberculose, dentre outras. Retomou-se, ento, a idia de contgio, atravs da tradio hipocrtica, reforando a importncia do ambiente nas causas das doenas (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). Segundo Rosen (1994) a sociedade medieval se organizava no sentido de prevenir enfermidades atravs de medidas sanitrias que promoveriam a proteo da sade comunitria.

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Com as Cruzadas3 se restabeleceu o comrcio entre Ocidente e Oriente, ocorrendo a ascenso da burguesia, fato que propiciou o surgimento das vilas e cidades, com conseqente deslocamento da populao para estes locais, com intuito de desempenhar atividades comerciais e artesanais. A princpio a economia era auto-suficiente, baseada no sistema de troca. Com o passar do tempo esta economia auto-suficiente foi substituda por uma economia comercial, que aps vrias revolues, culminou em uma nova forma de produzir e viver em sociedade o Mercantilismo4 (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).

3.1.4

A Idade Moderna

A nova estrutura econmica repercutiu na organizao social e poltica, na cincia e na arte, resultando no movimento chamado Renascimento5 que se opunha s foras dominantes da poca: senhores feudais e reis e Igreja Catlica (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). A efervescncia cultural da renascena propiciou a ciso entre homem e natureza.

O individualismo, a criatividade, a laicizao do saber forjaram a ambientao cultural de onde emergiu o racionalismo cientfico, base da cincia moderna, modelado no empirismo indutivo e no racionalismo dedutivo mecanicista (SEVALHO, 1993, p. 355).

Vrios pensadores da poca foram presos, condenados e mortos por propagarem idias contrrias s das classes hegemnicas. Contudo, alguns pesquisadores se destacaram e contriburam para o progresso da cincia e da medicina. Dentre estes so citados os seguintes:

Miguel Servet (1511-1553) e Willian Harey (1578-1657), que descobriram o mecanismo da circulao sangunea a circulao pulmonar pelas artrias e o retorno do sangue ao corao pelas veias Andr Veslio (1514-1590), que se transformou no pai da moderna anatomia, e Ambroise Pare (1509-1564) que defendeu a laqueao das artrias em lugar da tradicional cauterizao (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001, p. 11).

____________
As cruzadas foram movimentos militares legitimados pela Igreja Catlica com o objetivo de lutar contra os que propagavam idias contrrias a sua doutrina (MORAES, 2003). 4 O Mercantilismo consistiu-se em um conjunto de prticas e idias econmicas adotadas por governantes, administradores e comerciantes de diversos pases, entre o sculo XV e XVIII (MOARES, 2003). 5 O Renascimento caracterizou-se pela valorizao do homem (Humanismo) e da natureza, em oposio ao divino e ao sobrenatural, conceitos que haviam impregnado a cultura da Idade Mdia (MORAES, 2003).
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Neste momento concepo teocntrica do mundo, at ento vigente, passou a ser substituda por uma representao antropocntrica. Segundo Rosen (1994) neste perodo houve a necessidade de se estudar e estabelecer possveis causas para as epidemias devido ao alto grau de acometimento populacional. Vrias teorias explicativas foram propostas. Dentre as quais pode se citar o postulado de Sydenham. Este cientista associou as epidemias a um determinado estado atmosfrico, embora no tivesse convico sobre a natureza desse estado o atribua a um miasma que se elevava da terra, e pensou, tambm, em uma origem astrolgica para as epidemias. Fracastoro elaborou uma outra teoria que afirmava ser as epidemias resultantes de diminutos agentes infecciosos (seminaria) que eram especficas para cada doena, se reproduziam por si s e eram transmitidas por contato direto ou atravs de fmites. Como seus antecessores, ele tambm acreditava em uma associao epidemia-astralogia (ROSEN, 1994). Dessas elaboraes resultou a teoria miasmtica que perdurou at a era bacteriolgica, na metade do sculo XIX. Segundo esta teoria, condies sanitrias ruins criavam um estado atmosfrico que propiciava o aparecimento de doenas infecciosas e surtos epidmicos (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). De acordo com Rosen (1994) foram institudas medidas de urbanizao como a derrubada de prdios deteriorados, alargamento das ruas, destruio dos cortios, suprimento e gua e esgoto, dentre outras, como forma de combater as ameaas sade. As transformaes decorrentes do Renascimento acabaram por reestruturar a ideologia poltica europia, justificando um Estado Moderno, forte, capaz de atender as necessidades nacionais, instaurou-se, ento, o Absolutismo6. O Estado Absolutista vivenciou foras ambguas. De um lado a nobreza tentando manter sua posio social atravs de suas propriedades e de outro, a burguesia, que mesmo obtendo xito nos negcios, no conseguiu a hegemonia como classe dominante. Destacou-se, tambm, a influncia negativa da Igreja Catlica no progresso mercantil, pois esta preconizou o justo preo e condenou a usura. (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).

_____________
O absolutismo foi um sistema poltico que vigorou nas monarquias europias durante os sculos XVI e XVII. Suas caractersticas bsicas eram a concentrao de poder nas mos dos reis, uso da violncia pelo governo, falta de liberdade e total controle social (MORAES, 2003).
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Na ineficincia do Estado Absolutista, intelectuais como Ren Descartes, Isaac Newton, John Locke e Adam Smith considerados fundadores do Iluminismo7 passaram a propor um Estado condizente com os novos valores. Surge, ento, o Estado Liberal8, comprometido com o modo capitalista de produo, pautado no trabalho e no mais na terra (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001). O fim da Idade Mdia foi marcado por vrias revolues que se estenderam at meados do sculo XIX Independncia dos Estados Unidos, Revoluo Industrial na Inglaterra e Revoluo Francesa (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).

3.1.5

Idade Contempornea

Neste perodo o capitalismo se expandiu consideravelmente, ocorreu crescente urbanizao nos pases europeus e a consolidao do sistema fabril. No entanto, surgiram srios problemas sociais decorrentes dos fenmenos supracitados, instalou-se uma degradao significativa das condies de vida e trabalho (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001; SEVALHO, 1993). De acordo com Sevalho (1993) a populao socialmente excluda se rebelou contra as condies adversas a que estava exposta. Tal revoluo instigou em intelectuais da poca a incorporao das proposies relativas sade, doena e meio social. Na Frana Villerm iniciou estudos que investigavam a influncia de fatores como pobreza e profisso no estado de sade (ROSEN, 1994). O ambiente, origem de todas as causas de doenas, deixa momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social. nas condies de vida e trabalho do homem que as causas das doenas devero ser buscadas (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001, p. 20). Surge a medicina social. Marx, defensor da doutrina socialista, no contexto da economia poltica, j mencionava que as doenas eram conseqncias do processo produtivo, incluindo a relao empregado/empregador, resultando no determinismo social da doena.

_____________
7

O Iluminismo foi um movimento intelectual que se desenvolveu no sculo XVIII e atribuiu razo a possibilidade do progresso, da liberdade, e felicidade (MORAES, 2003). 8 O estado liberal diz respeito a uma situao de laissez faire, ou seja, de liberdade econmica, onde cada indivduo deveria fazer a sua parte que o mercado em seu conjunto faria a sua, sem prejudicar a quem quer que seja (MORAES, 2003).

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Estudiosos do perodo chegaram concluso que as doenas eram resultantes de lugares insalubres, ou seja, com remoo deficiente de lixo e excrees, com superpopulao das habitaes e dos processos fabris, com alimentao inadequada ou insuficiente, atravs de hbitos sedentrios, ausncia de estmulos fsicos e mentais, monotonia de muitas profisses e preocupaes e ansiedade da vida (ROSEN, 1994). Autoridades inglesas como Chadwick defendiam a necessidade de aes sociais preventivas sobre os problemas gerados pela pobreza e pelas doenas. Na Alemanha Virchow, Neumann e Leubuscher afirmavam que a sade pblica deveria promover o desenvolvimento sadio do cidado, a preveno de riscos sade e controle de doenas, sendo a sade um direito de cidadania e dever do Estado mant-la e promove-la (ROSEN, 1994; SILVA JNIOR, 2006). Neste momento houve necessidade de melhor coordenao e direcionamento das aes de Sade Pblica. Investigaes sobre as condies de sade da populao foram realizadas e intensificaram-se aes em reas prioritrias, a saber: saneamento bsico, controle das epidemias e assistncia mdica, especialmente s classes menos favorecidas (SILVA JNIOR, 2006). Alm das medidas sanitrias e assistenciais, tambm foi instituda a legislao trabalhista, com intuito de garantir melhores condies de trabalho populao, especialmente s mulheres e s crianas (ROSEN, 1994). Silva Jnior (2006) expe que nos sculos XVIII e XIX, o aperfeioamento do microscpio propiciou a descoberta dos microrganismos e sua associao com as doenas, atravs das contribuies de Louis Pasteur e Robert koch. Barros (2002) relata que o primeiro evidenciou o papel das bactrias, tanto no processo de fermentao como na produo de doenas, chegando produo da vacina anti-rbica e contra o Anthrax e o segundo descobriu o agente etiolgico da tuberculose e afirmou que em todo caso de doena o microrganismo est presente e deve ser detectado. Tais descobertas contrapuseram-se a teria miasmtica e ao determinismo social da doena. Foi instituda a Era Bacteriolgica, que iria liberar a medicina dos complexos determinantes econmicos, sociais e polticos que a impediam de desenvolver cientificamente (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001, p. 21). Em meados do sculo XIX, configurava-se, ento, o Modelo Unicausal para explicao das doenas, ou seja, cada processo patolgico era determinado por um microrganismo especfico, sendo competncia das prticas mdicas identificarem o agente etiolgico responsvel pela doena em questo e combat-lo atravs de vacinas ou produtos qumicos (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).

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No sculo XX surgiu a medicina cientfica, cujo marco foi o Relatrio Flexner, de 1910, onde Abraham Flexner propunha uma reestruturao das escolas mdicas atravs da ampliao na durao dos cursos de medicina, introduo do ensino laboratorial, expanso do ensino clnico, vinculao s Universidades, estmulo pesquisa e especializao, controle do exerccio profissional pela profisso organizada (MENDES, 1999a). O Relatrio Flexner marca o surgimento do Modelo Biomdico ou Flexneriano, que se configurou uma prtica assistencial individualista, com base clnica, centrada na figura do mdico e dependente de aparatos tecnolgicos e de suporte especialista, ficando definido como conceito de sade a ausncia de doenas (MENDES, 1999a). Aps a II Guerra Mundial ocorreu uma reestruturao produtiva nos pases industrializados. As novas tecnologias comeam a ocupar todos os setores da economia e as polticas sociais contemplam mais as reas de sade e educao (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001, p. 22). Neste contexto ocorre um processo de transio epidemiolgica, com

[...] evoluo gradual dos problemas de sade caracterizados pela alta prevalncia de mortalidade por doenas infecciosas, para um estado em que passam a predominar doenas no-infecciosas (ou tambm crnico-degenerativas); por tratar-se de enfermidades de longa durao, acumulam-se na populao, ocorrendo uma combinao paradoxal de declnio da mortalidade com aumento da morbidade (PATARRA, 1995, p.77).

A insuficincia do paradigma Unicausal se mostrou representativa mediante esta nova ordem, pois, tornou-se insustentvel e limitante explicar a doena meramente como efeito de um agente causal. Configura-se, neste momento, o Modelo da Multicausalidade Moderna, que visava estabelecer relaes causais entre fatores de risco e doenas. A multicausalidade evoluiu desde o inicio do sculo XX por intermdio de trs modelos, proposto por Gordon, MacMahom e Leavell e Clarck. Segundo Gutierrez e Oberdiek (2001) o primeiro modelo foi denominado Modelo da Balana, onde a sade foi representada pelo equilbrio de uma balana. O fulcro da balana foi representado pelos fatores do meio ambiente, um de seus pratos pelo agente e o outro pelo hospedeiro. Este modelo, embora utilize outros fatores para a determinao da doena, alm do agente causal, pode ser considerado uma reinterpretao do Modelo Unicausal, pois toma os fatores isoladamente como se no houvesse uma interao entre eles.

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De acordo com os mesmos autores, o segundo modelo, designado de Rede de Causalidade, defendia que para atuar sobre as doenas seria necessrio identificar as causas das mesmas e atuar naquela mais frgil, sem obrigatoriamente, alterar todo o conjunto de fatores envolvidos. O terceiro modelo prope o estudo da Histria Natural da Doena onde se estabelecia uma abordagem causal em que o meio ambiente agrupava o conjunto de fatores relacionados ao espao, os quais, em interao com o hospedeiro e o agente etiolgico, levavam ao surgimento, ou no das doenas (DANTAS, et al., 2004, p. 96). Embora os autores dos trs modelos considerassem importantes as contribuies sociais ao processo sade-doena, sua concepo termina por biologizar a sociedade, uma vez que a qualifica por seus efeitos biolgicos e no por suas caractersticas prprias (LAURELL, 1983, p. 155). O Modelo de Determinao Social da Doena ressurge e contrape-se ao Modelo Multicausal na medida em que procura relacionar a organizao social ao aparecimento de riscos ou potencialidades que determinam o processo sade-doena. De acordo com a Teoria da Ecologia da Sade, a sade compreendida e entendida como uma resposta adaptativa do homem ao meio ambiente que o circunda, e a doena como um desequilbrio desta adaptao, resultante de complexa interao de mltiplos fatores (PEREIRA, 2006, p. 11). Segundo a concepo de Laurell (1983) o processo sade-doena possui determinismo duplo, em seu carter biolgico e social, sendo necessrio reconhecer a especificidade de cada um e ao mesmo tempo analisar a reciprocidade relacional de ambos.

Em termos muito gerais, o processo sade-doena determinado pelo modo como o homem se apropria da natureza em um dado momento, apropriao que se realiza por meio de processo baseado em determinado desenvolvimento das foras produtivas e relaes sociais de produo (LAURELL, 1983, p. 157).

No terceiro milnio o fenmeno da globalizao, fundamentado na concepo poltica do neoliberalismo e no mbito econmico do capitalismo, induz a sociedade a competitividade e a produtividade (CORREA, 2000). Tal fenmeno, associado ao avano tecnolgico traz riscos adicionais ao homem moderno relacionados ao ambiente, trabalho, sade, gerando, tambm, desigualdade, excluso e dificuldade de acesso a bens e servios indispensveis.

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As concepes modernas de sade implicam considera-la em sua positividade, muito alm, portanto, de suas conseqncias imediatas, indicadas negativamente, como doena, seqela ou morte. Sade , ento, resultado de um processo de produo social que expressa a qualidade de vida de uma populao, entendendo-se qualidade de vida como uma condio de existncia dos homens no seu viver cotidiano, um viver desimpedido, um modo de andar a vida prazeroso, seja individual, seja coletivamente (MENDES, 1999a, p. 237).

Esse

olhar

sobre

processo

sade-doena

evidencia

que

modelo

tecnicista/hospitalocntrico no condiz com as necessidades de sade do mundo moderno, pois este atua sobre supostas solues, s vezes paliativas, e no nas causas propriamente ditas, sendo necessrio estruturar uma nova forma para enfrentamento dos problemas de sade (BARROS, 2002; ROSA; LABATE, 2005).

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3.2

Razes da Estratgia Sade da Famlia: resgate histrico a partir da

construo do sistema pblico de sade no Brasil

As polticas de sade e as formas como se organizam os servios no so decorrentes apenas do momento atual, mas de uma longa trajetria de formulaes e embates, resultante de lutas polticas e ideolgicas, travadas por diferentes atores sociais ao longo do tempo (CUNHA; CUNHA, 1998). Mendes (1999a) afirma que a configurao do sistema de sade tem como eixos orientadores a economia e a concepo de sade vigente na sociedade em determinado momento. Segundo Cunha e Cunha (1998), a busca por referncias histricas do processo de formulao das polticas pblicas de sade, e a associao da sade com o contexto poltico geral do pas, pode contribuir para o entendimento da presente conjuntura. Mendes (1999a, b) descreve que no sculo passado o sistema de sade brasileiro evoluiu do sanitarismo campanhista, passando pelo modelo mdico-assistencial privatista, at chegar em 1980 ao projeto neoliberal hoje vigente. O mesmo autor enfatiza, ainda, que foi institudo um paradigma organizacional correspondente a cada modelo sanitrio supracitado. Risi Jnior e Nogueira (2002) relatam que no incio do sculo passado a economia brasileira esteve dominada por um modelo agroexportador, determinado pela monocultura cafeeira, o que exigia do setor sade a melhoria das condies sanitrias atravs do saneamento dos portos e erradicao ou controle de doenas que poderiam comprometer a exportao. Tais aes configuraram o modelo denominado sanitarismo campanhista. Derivado do modelo sanitarista emergiu o paradigma organizacional centralverticalista, que se estruturou segundo forte centralizao administrativa, estrutura departamental rgida e tematizada, aes verticalizadas, executadas atravs de campanhas ou por unidades de sade especializadas (sanatrios de lepra e tuberculose, hospitais psiquitricos, etc.) e isolamento institucional marcado pela diviso do trabalho, onde os rgos estatais tinham como objeto apenas a sade pblica (MENDES, 1999a). Com o processo de industrializao vivenciado pelo Brasil a partir de 1950 o plo econmico foi deslocado para os centros urbanos, gerando uma massa operria, a qual deveria ser mantida em plena capacidade produtiva. Esta situao ocasionou o surgimento de um sistema de sade vinculado a um sistema tpico de proteo social. Presenciou-se, ento, um crescimento da ateno mdica da Previdncia Social paralelamente ao declnio das aes

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campanhistas, resultando na conformao e hegemonizao, na metade da dcada de 1960, do modelo mdico-assistencial privatista (RISI JNIOR, NOGUEIRA, 2002; MENDES, 2001a). Mendes (2001a) afirma que o modelo mdico assistencial privatista foi gestado simultaneamente a crescente integrao da Previdncia Social: das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) de 1920, dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) dos anos de 1930 a 1960, at o Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS) em 1966. A criao do INPS foi o momento institucional de consolidao do modelo mdico-assitencial privatista, caracterizado pela ampliao da cobertura previdenciria no meio urbano e rural, pela prtica curativa, individualizada, assistencialista e especializada, pela interveno estatal e pela organizao da prtica mdica orientada segundo a lucratividade, atravs da capitalizao da medicina e do privilgio dos prestadores de servios privados (MENDES, 2001a). Neste momento a sade foi concebida ou representada como ausncia de doenas e a organizao dos servios foi medicamente definida, tendo como objetivo colocar disposio da populao aes individualizadas e curativo-reabilitadoras, em consonncia com os elementos ideolgicos do flexnerianismo (MENDES, 1999a). Com a criao do Instituto de Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), em 1977, instituiu-se o rgo smbolo do modelo flexneriano, consolidando um sistema de alto custo, que exclua de seus benefcios grande parcela da populao (MENDES, 2001a). A hegemonia do modelo mdico-assistencial privatista resultou no paradigma organizacional horizontal desconcentrado, caracterizado pela centralizao normativa, desconcentrao de rgos regionais de atividades predefinidas, eliminao ou diminuio do poder decisrio dos departamentos e programas no nvel central, execuo desconcentrada das aes normalizadas centralmente por meio de unidades organizadas por programas e dirigidas a grupos em situao de excluso, permanncia de aes campanhistas (imunizao e endemias), controle baseado no processo e no nos resultados, isolamento institucional o MS, Secretarias Estaduais e Municipais executavam aes de ateno primria seletiva e campanhas de sade pblica e a Previdncia Social, via INAMPS, oferecia assistencial individualizada atravs de prestadores privados contratados (MENDES, 1999a). A partir dos anos 80 o pas vivenciou um quadro poltico e econmico marcado por dificuldades em mbito nacional e internacional, caracterizado por um processo inflacionrio e por uma acentuada crise fiscal, associada ao crescimento de movimentos oposicionistas ao regime militar (CUNHA; CUNHA, 1998).

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As transformaes polticas e econmicas ocorridas determinaram a crise do modelo mdico-assistencial privatista e re-nortearam os rumos das polticas de sade atravs do aparecimento de novos sujeitos sociais, portadores de interesses e vises de mundo que moldariam o projeto sanitrio brasileiro (MENDES, 1999a). Mendes (1999a) relata que a crise da sade foi determinada pelas dimenses da ineficincia revelada pela incoerncia entre os recursos financeiros aplicados no setor sade e os impactos nos padres sanitrios da populao da ineficcia inerente a crise do financiamento, marcada pelo crescimento dos custos da ateno mdica e pela irracionalidade na alocao de recursos da iniqidade associada relao inversa entre servios mdicos e necessidades da populao e insatisfao da opinio pblica determinada pela insatisfao generalizada da populao em relao aos servios de sade. Mendes (1999a) cita, ainda, que os sistemas de sade passaram a ser questionados tambm pelo fato de no corresponderem s novas concepes de sade, que em mbito mais globalizante passaram a articular sade com condies de vida, cujo marco inicial substanciou-se no Relatrio Lalonde9, em 1974. Vale ressaltar que este panorama de crise da sade no foi privilgio apenas do Brasil ou dos pases em desenvolvimento, mas contextualizou-se em mbito mundial (MENDES, 1999b). Frente ao cenrio internacional de instabilidade social e econmica e as recentes concepes de sade, que culminaram na crise do setor, a Organizao Mundial de Sade (OMS) realizou em 1978 a Conferncia Internacional em Alma Ata (URSS), tendo como tema central os Cuidados Primrios em Sade. A Declarao de Alma Ata props os

cuidados primrios de sade como a grande sada para os problemas do setor, entendendo-os como essenciais, fundados sobre os mtodos e uma tecnologia prtica, cientificamente vivel e socialmente aceitvel, universalmente acessveis aos indivduos e s famlias da comunidade (OMS, 1978, p.1).

____________ 9 Informaes a respeito do Informe Lalonde podem ser obtidas no cap.3, pg. 48 deste trabalho.

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E ainda determinou que

os cuidados primrios de sade compreendem no mnimo: uma educao concernente com os problemas de sade que se colocam, assim como os mtodos de preveno e de luta que lhes so aplicveis, a promoo de boas condies alimentares e nutricionais, um abastecimento suficiente de gua saudvel, medidas de saneamento bsico, a proteo materna e infantil, includo o planejamento familiar, a vacinao contra as grandes doenas infecciosas, a preveno e o controle das endemias locais, o tratamento das doenas e leses comuns e o fornecimento de medicamentos essenciais (OMS, 1978, p.1).

Coincidentemente com a proposta internacional da APS, surgem as primeiras experincias de medicina comunitria no Brasil. Como ponto de partida foi proposto o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste (PIASS), cujo objetivo pautou-se na ampliao da cobertura dos servios pblicos de sade. Sequencialmente foi elaborado o PREV-SADE, projeto que incorporou os pressupostos de hierarquizao, participao comunitria, integrao de servios, regionalizao e extenso de cobertura, que, no entanto, no chegou a ser colocado em prtica (CUNHA; CUNHA, 1998; MENDES, 2001a). De acordo com Cunha e Cunha (1998) e Mendes (1999a), uma das formas de solucionar a crise financeira instalada foi a criao do Conselho Consultivo da Administrao Previdenciria (CONASP), em 1981, que props a reorganizao da assistncia mdica, a elaborao de critrios para alocao de recursos previdencirios, o estabelecimento de mecanismos de controle de custos e reavaliao do financiamento da assistncia mdicohospitalar. A proposta operacional do CONASP foi concretizada, em 1983, atravs das Aes Integradas de Sade (AIS) que representaram um movimento fundamental para incio do processo de mudana. As polticas de sade seriam descentralizadas, universalizadas e hierarquizadas, com incorporao do setor pblico e privado nas atividades de planejamento em sade, o que possibilitaria o rompimento com a concepo dominante da dicotomia entre servios/aes preventivas e curativas, ainda que o enfoque do planejamento se vinculasse unicamente a assistncia individual (ROSA; LABATE, 2005). Embora o movimento de expanso das AIS seja visto como alternativa de ampliao da capacidade instalada da rede pblica, as aes permaneceram centradas no nvel

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federal e estadual, representadas pelas Superintendncias Regionais do INAMPS, fato que levou a manuteno do monoplio do setor privado (REZENDE, 2007). Paralelamente a estes acontecimentos ocorreu o evento poltico-sanitrio que revolucionou o pas na dcada de 1980 a VIII Conferncia Nacional de Sade para o qual confluiu o momento mximo do projeto da Reforma Sanitria Brasileira (CUNHA; CUNHA, 1998). Mendes define a VIII Conferncia Nacional de Sade

como um processo modernizador e democratizante de transformao nos mbitos poltico-jurdico, poltico-institucional e poltico operativo, para dar conta da sade dos cidados, entendida como um direito universal e suportada por um Sistema nico de Sade, constitudo sob regulao do Estado, que objetive a eficincia, eficcia e eqidade e que se construa permanentemente atravs do incremento de sua base social, da implantao de um novo paradigma assistencial, do desenvolvimento de uma nova tica profissional e da criao de mecanismos de gesto e controle popular sobre o sistema (MENDES 1991, p. 42).

O relatrio final desta conferncia tambm sistematizou o modelo reformador para a sade, onde esta passa a ser definida como

[...] resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a servios de sade. assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar desigualdades nos nveis de vida (BRASIL10, 1986 apud CUNHA; CUNHA, 1988).

A VIII Conferncia Nacional de Sade foi instrumento determinante de dois processos que se desenvolveram mutuamente. A implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) que propunha a transferncia dos servios do INAMPS para os Estados e municpios e a elaborao da nova Constituio Federal (MENDES, 2001a). Bertolli Filho (2004) enfatiza que o SUDS baseado na integrao dos servios de sade pblico e privado, deveria constituir uma rede hierarquizada, regionalizada e com a participao comunitria local, porm encontrou os mesmos obstculos que os outros projetos descentralizadores, culminando em seu fracasso.
_______________________ 10

BRASIL. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 1986.

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A Constituio Federal de 1988 foi o marco determinante das intensas transformaes ocorridas no Sistema de Sade do Brasil nas ltimas duas dcadas, pois consolidou mudanas importantes no modelo poltico-institucional, principalmente ao definir em seu artigo 196, a sade como um

[...] direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1991, p.11).

A Constituio Federal de 1988 no s reconheceu a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado, mas tambm aprovou a criao do SUS, o qual se fundamentou nos princpios da universalidade, da eqidade, da integralidade e se organizou de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao comunitria, cujo propsito basilar constituiu-se em reverter a situao de desigualdade na assistncia sade que afligia a populao. A partir de ento o acesso ao atendimento sade tornou-se obrigatrio e gratuito a toda populao brasileira (BRASIL, 2001; MENDES, 1999a). Importantes conquistas e decises polticas vo de tornando marcos histricos visando a mudana do modelo assistencial. A concepo de sade como um direito de cidadania ganha, ento, o cenrio nacional, em um pas que migrou do regime militar para a gesto democrtica. De acordo com Mendes (1999a), no contexto vivenciado, torna-se indispensvel uma mudana paradigmtica que permita evoluir do paradigma flexneriano, moldado pelo conceito de sade em sua negatividade ausncia de doenas, para o paradigma da produo social da doena, idealizado atravs do conceito de sade em sua positividade. Este novo paradigma organizacional seria o paradigma estratgico-descentralizado, o qual deve evoluir segundo os seguintes movimentos: da desconcentrao para a descentralizao, da deciso institucional para a deciso colegiada baseada na administrao de conflitos e na formao de consensos, da prestao de servios para a regulao, do planejamento normativo para o planejamento estratgico, do controle e avaliao de processos para o controle de resultados e qualidade da ateno, do controle burocrtico para o controle social, da estrutura rgida para a estrutura adaptativa, da rigidez dos modelos da administrao para a autonomia de gesto e co-gesto participativa, do modelo dual de ateno mdica e programas de sade pblica para uma organizao orientada por problemas e organizada em uma base territorial, do

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insulamento institucional para as parcerias com diferentes atores governamentais, da focalizao intestinal para a focalizao no cidado-cliente que passa a ser sujeito da instituio. Nesta perspectiva, em 1991 o MS cria o Programa Agente Comunitrio de Sade (PACS). Atravs desse programa o enfoque da APS passou a ser a famlia e no mais o indivduo. Foram introduzidas concepes de integrao com a comunidade e, tambm, a viso ativa de interveno em sade, agindo preventivamente sobre a demanda e no simplesmente aguardando sua chegada para agir (BRASIL, 2002a; VIANA; DAL POZ, 2005). No final de 1993 surgiu a discusso de que o PACS, apesar de todo xito obtido, ainda era um instrumento insuficiente para provocar mudanas significativas na APS, impossibilitando a consolidao do SUS (BRASIL, 2002a). Frente a este fato, em 1994, o MS prope como alternativa vivel para a reorganizao da APS o Programa Sade da Famlia (PSF), uma estratgia pautada na vigilncia da sade, ou seja, uma resposta social organizada aos problemas de sade, com enfoque nas aes de promoo da sade, preveno de enfermidades e acidentes e ateno curativa, em mbito individual e coletivo (MENDES, 1999a). Inicialmente a implantao do PSF ocorreu, em reas de risco, sendo utilizado o Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA), como critrio para seleo destas reas (VIANA; DAL POZ, 2005). Neste momento fica clara a intencionalidade de voltar o atendimento primrio a populaes mais carentes e excludas do sistema de sade. O PSF apresenta, ento, carter focalizador, ferindo um dos princpios do SUS, o da universalidade da ateno, constituindose em uma estratgia de ateno primria como programa seletivo (FRANCO; MERHY, 1999; MENDES, 1999b). Somente em 1996 o governo federal reconhece que o PSF no se constitua em um modelo simplificado, de pobre para pobre, ou que recorta a populao em fatias (mulher e criana), nem a ateno em nveis, mas o concebe como uma estratgia prioritria para a substituio ao modelo tradicional de assistncia, e como uma ao dinamizadora do SUS, fundamentada nos eixos da universalidade, integralidade e eqidade, em um contexto de descentralizao e controle social da gesto (BRASIL, 2002b; 2004a; FRANCO; MERHY, 1999). Neste momento o PSF revela-se como estratgia descentralizadora das polticas pblicas de sade, sendo estruturada, gradualmente, em todo territrio nacional.

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Fundamentada na territorializao e na adscrio da clientela a ESF deve centrar sua ateno na famlia, percebida em seu ambiente fsico e social, o que possibilita a compreenso ampliada do processo sade-doena e a necessidade de prticas assistenciais que vo alm das aes curativas. A territorializao e a adscrio de clientela possibilita a Equipe Sade da Famlia (ESF1)11 estabelecer vnculo com a populao, permitindo o compromisso e a co-responsabilidade e estimulando a organizao da comunidade para o exerccio do controle social (BRASIL, 2002b; MERHY; MALTA; SANTOS, 2004). A operacionalizao da Sade da Famlia dever ser realizada mediante implantao de equipes multiprofissionais que prestam assistncia integral na Unidade Sade da Famlia (USF) e na comunidade. O MS enfatiza que o processo de trabalho em equipe deve ser concretizado mediante atuao de profissionais com viso sistmica e integral do indivduo, famlia e comunidade, atuando com criatividade e senso crtico, atravs de uma prtica competente e resolutiva. Para tanto, a ESF1 deve estar capacitada para planejar, organizar, desenvolver e avaliar aes que respondam as reais necessidades da populao atravs da permanente interao com a mesma no sentido de mobiliz-la e envolv-la no processo de trabalho (BRASIL, 2000; 2004a).

Nesse contexto, o PSF prope nova dinmica para a estruturao dos servios de sade, promovendo uma relao dos profissionais mais prximos do seu objeto de trabalho, ou seja, mais prximos das pessoas, famlias e comunidades, assumindo compromisso de prestar assistncia integral e resolutiva a toda populao, a qual tem seu acesso garantido atravs de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que presta assistncia de acordo com as reais necessidades dessa populao, identificando os fatores de risco aos quais ela est exposta e neles intervindo de forma apropriada. Portanto, o PSF torna-se estratgia significativa para mudana do modelo assistencial visando a qualidade de vida da comunidade (ROSA; LABATE, 2005, p. 1.032).

____________
11

No texto constam duas abreviaturas idnticas com significados diferentes, para maior entendimento por parte do leitor atribumos ESF a Estratgia Sade da Famlia e ESF1 a Equipe Sade da Famlia.

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3.3

Caracterizando a Ateno Primria em Sade: atributos para a organizao

da Sade da Famlia no Brasil

De acordo com Mendes (1999a) a estratgia da APS tem sido adotada por vrios pases com intuito de reorganizar os sistemas de sade, porm constatam-se diversas interpretaes de seu significado atravs do processo de instrumentalizao, acarretando implicaes concretas em seus aspectos organizacionais. Segundo o mesmo autor esta pluralidade conceitual esta diretamente relacionada histria em que se gestou e evoluiu tal conceito, e tambm, pela ambigidade de algumas definies formais estabelecidas internacionalmente. Frente a esta diversidade de conceitos Mendes (1999a; 2001b) aponta as interpretaes mais comuns para a ateno primria: ateno primria como programa seletivo, ateno primria como estratgia de organizao do primeiro nvel de ateno do sistema de sade e ateno primria como estratgia para reordenamento do setor sade. Na primeira interpretao a APS concebe-se como um programa especfico, direcionado a grupos sociais em situao de pobreza, com intervenes simples e de baixo custo, providas por pessoal com baixa qualificao e sem possibilidade de referncia a pontos de ateno com maior grau de complexidade (MENDES, 2001b). Mendes (1999a) afirma que esta interpretao tem sido utilizada em muitos pases em desenvolvimento, como poltica compensatria, visando cristalizar as desigualdades pessoais e regionais presentes, diante da impossibilidade de superar tais desigualdades. O autor j citado destaca uma segunda interpretao para APS, a qual se refere forma de organizao do primeiro nvel de ateno, com o objetivo de minimizar os custos econmico e social e satisfazer os problemas de sade da populao, porm em mbito restrito ao primeiro nvel de ateno. Uma interpretao mais globalizante da APS implica em classific-la como estratgia, compreendida como forma de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema de sade para satisfazer as necessidades da populao, implica, portanto, na articulao da APS dentro de um sistema integrado de servios de sade (MENDES, 1999a; 2001b). Este entendimento de APS como estratgia fundamental para organizar uma ateno primria resolutiva e de qualidade, pois esta se constitui, dentro da rede integrada de servios, naquela de maior importncia relativa, pois a partir dela e em funo dela que se organizam os demais pontos da assistncia em sade (MENDES, 2001b).

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A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS, 2005) define que a APS promove uma abordagem operacional abrangente dos sistemas de sade, ao definir como meta principal elevar a sade ao mais alto nvel, enquanto maximiza a eqidade e a solidariedade, tendo como princpios bsicos a receptividade, a orientao de qualidade, a responsabilizao governamental, a justia social, a sustentabilidade, a participao e a intersetorialidade. E complementa, ainda que

[...] um sistema de sade com base na APS composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais que garantem a cobertura e o acesso universal a servios aceitveis populao que aumentam a eqidade. Oferece cuidados abrangentes, integrados e apropriados com o tempo, enfatiza a preveno e a promoo e assegura o cuidado no primeiro atendimento. As famlias e as comunidades so suas bases de planejamento e ao. [...] Adota prticas de gerenciamento otimizado em todos os nveis para alcanar qualidade, eficincia e eficcia, e desenvolve mecanismos ativos para maximizar a participao individual e coletiva em sade (OPAS, 2005, p. 6).

Ao conceituar a APS Starfield (2002) a descreve como o nvel do sistema de sade que permite a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas. A abordagem na APS direcionada para os problemas mais comuns da comunidade, com enfoque voltado para o usurio (no exclusivamente centrado na doena), oferecendo servios de preveno, cura e reabilitao para maximizar a sade e o bem estar. A APS tambm tem como objetivo integrar e coordenar a ateno fornecida nos demais pontos do sistema, facilitando o acesso, aumentando a qualidade, reduzindo custos e promovendo o trabalho em equipe. O Ministrio da Sade caracteriza a APS

[...] por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e da continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da eqidade e da participao social (BRASIL, 2006a, p. 10).

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Segundo Starfield (2002) a APS deve ser organizada segundo os seguintes atributos: o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenao da ateno. A ateno ao primeiro contato inerente existncia de um servio como ponto de entrada para o sistema de sade. O fator que propicia este tipo de ateno uma caracterstica estrutural do servio: a acessibilidade, a qual est diretamente relacionada possibilidade dos usurios chegarem ao servio de sade, a cada novo problema ou novo episdio de um problema (STARFIELD, 2002). Starfield (2002, p.225) relata que a acessibilidade, em definio mais ampliada, constitui-se no uso oportuno dos servios de sade para alcanar os melhores resultados possveis de sade. E complementa ainda, que a acessibilidade esta relacionada capacidade dos servios de serem acessveis e disponveis, fatores que so determinados pela distncia do servio em relao ao domiclio do usurio, pela disponibilidade de transporte, pela adequao de dias e horrios para atendimento, pelo grau de tolerncia para consultas eventuais/urgncia, pela ausncia de barreiras lingsticas e culturais e por quanto o usurio est satisfeito em relao a este atributo. Neste sentido a acessibilidade pode ser concebida como processo de buscar e receber assistncia sade, representado em um extremo pela disponibilidade (presena de recursos e capacidade para reproduzir servios) e no outro extremo pela utilizao (consumo real dos servios) (FEKETE, 1997). Starfield (2002) ressalta que o acesso inclui a maneira como os usurios experimentam o atributo acessibilidade, e Pinheiro et al., (2002), embasado em vrios autores, afirmam que o conceito de acesso complexo e est relacionado percepo das necessidades de sade e da converso destas necessidades em demanda e destas em uso. Segundo Santos et al., (2002) o acesso dos usurios aos servios de sade pode ser ampliado atravs do acolhimento, implicando na humanizao da relao profissionalusurio e na responsabilidade para com a vida das pessoas. O acolhimento compreendido como um processo, uma prtica de trabalho que busca garantir a escuta, o estabelecimento de uma relao vincular, responsabilizao, ateno resolutiva, promoo da cidadania e autonomizao do usurio (OLIVEIRA, et al., p. 112). O acolhimento pressupe a criao de espaos de encontro entre os sujeitos que propiciem a interao entre usurios e profissionais atravs da escuta e da receptividade (BRASIL, 2006b).

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O acolhimento adquire expresso significativa nos processos de produo da sade, visto que

[...] em todo lugar em que ocorre um encontro encontro trabalho de sade entre um trabalhador e um usurio, operam-se processos tecnolgicos (trabalho vivo em ato) que visam produo de relaes de escutas e responsabilizaes, as quais se articulam com a constituio dos vnculos e dos compromissos em projetos de interveno. Estes, por sua vez, objetivam atuar sobre as necessidades em busca da produo de algo que possa representar conquista de controle de sofrimento (enquanto doena) e/ou a produo da sade (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999, p. 346).

Desta forma o acolhimento

[...] se pe enquanto uma estratgia de reformulao no modo como tm se dado s relaes interpessoais no processo de trabalho em sade, implicando em uma nova organizao desse processo [...] o acolhimento busca: uma maior humanizao do atendimento nas unidades de sade, uma ampliao da garantia de acesso a todos os sujeitos que demandam algo dos servios de sade, uma efetiva responsabilizao dos profissionais com a sade desses cidados e a conseqente constituio de vnculos; assim como visa imprimir uma maior resolutividade s aes desenvolvidas (REIS12, 1997 apud SANTOS et al., 2002).

Para atender s expectativas Oliveira et al., (2006) propem que o servio de sade se reorganize tendo como eixo central o usurio. A reorientao dos servios perpassa por uma interao profissional-usurio pautada na escuta qualificada das necessidades e expectativas de quem procura o servio pblico de sade (SANTOS et al., 2002, p. 37). Santos et al., (2002) adverte que o acolhimento um princpio que deve se concretizar atravs das aes cotidianas, incorporado na assistncia atravs da sensibilidade, sutileza e subjetividade no fazer do profissional de sade. Isso implica na tolerncia diferena, na incluso social, na escuta responsvel e comprometida.

____________ 12 REIS, A. T. Acolhimento: um novo trabalho em equipe. Braslia: 1997. Mimeografado.

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Franco, Bueno e Merhy (1999) afirmam que os servios de sade ao escutar, acolher e dar uma resposta positiva, capaz de resolver os problemas de sade da populao, garante o princpio da acessibilidade e promovem a responsabilizao clnica e sanitria e a interveno resolutiva como caminho para defesa da vida. No fazer sade o acolhimento contribui para transformar a forma como ocorre o acesso da populao desde a porta de entrada, significa transformaes no primeiro contato. O acolhimento alm de contribuir para a humanizao e melhoria da qualidade da ateno, uma estratgia de reorientao dos profissionais e nas relaes desses com os usurios na melhoria de seu bem estar (SANTOS et al., 2002, p. 39). Um segundo atributo da APS a longitudinalidade. A longitudinalidade pressupe uma relao pessoal de longa durao entre os profissionais e os usurios em sua unidade de sade, independente da presena ou ausncia de problemas especficos relacionados sade. A longitudinalidade seria propiciada pelo cadastrado dos usurios, com adscrio de uma populao eletiva. A assistncia seria marcada pelo vnculo entre populao e fonte de servios, atravs de fortes laos interpessoais, de maneira a refletir a cooperao mtua entre usurios e profissionais de sade (STARFIELD, 2002). Silveira et al., (2004) relatam que a criao de vnculos, princpio constante na longitudinalidade, propiciada atravs da humanizao da assistncia por intermdio do acolhimento. O acolhimento alm de propiciar o acesso tambm permite o estabelecimento de relaes humanas e duradouras entre profissionais e usurios. Deslandes (2004) afirma que a humanizao, e consequentemente o vnculo deveriam abranger iniciativas que apontam para a democratizao das relaes que envolvem o atendimento, o maior dilogo e melhoria da comunicao entre profissional e usurio, o reconhecimento dos direitos dos usurios, de sua subjetividade e referncias culturais, ou ainda o reconhecimento das expectativas de profissionais e usurios como sujeitos do processo teraputico.

O vnculo a expresso-sntese da humanizao da relao com o usurio e sua construo requer a definio das responsabilidades de cada membro da equipe pelas tarefas necessrias ao atendimento nas situaes de rotina ou imprevistas. O vnculo o resultado das aes do acolhimento e, principalmente, da qualidade da resposta (clnica ou no) recebida pelo usurio (BRASIL, 2004b, p.6).

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Starfield (2002) comprova a supremacia dos servios que valorizam a longitudinalidade ao citar vrios estudos que relacionam este atributo a melhor aderncia s orientaes recebidas, seja em mbito teraputico ou preventivo, melhor utilizao dos servios de sade, com reduo das internaes hospitalares e custos globais, maior efetivao do sistema de referncia e contra-referncia e maior satisfao do usurio com a assistncia prestada. A medio do atributo longitudinalidade pode ser realizada atravs da avaliao da fora da relao interpessoal entre o profissional e o usurio. As caractersticas desta relao seriam marcadas pela extenso do entendimento entre profissional-usurio, pela confiana e tranqilidade para exposio de problemas por parte do usurio e pelo quanto o profissional se interessa pelo reconhecimento dos problemas do usurio, sejam estes referentes sade ou no (STARFIELD, 2002). De acordo com a mesma autora a integralidade corresponderia a um outro atributo da APS, que se refere capacidade organizacional do servio no sentido de garantir assistncia a sade mediante a totalidade da demanda. Moraes (2006) afirma que abranger essa demanda total implica em ir alm do cuidado individual integrador para estabelecer uma rede organizada de servios, construda de maneira equilibrada, ou seja, com ampla cobertura da APS bem como a adequao da oferta de procedimentos de mdia e alta complexidade mediante um sistema de referncia e contrareferncia eficaz. Na conformao da ateno sade integral torna-se necessria uma cooperao regional, que extrapola os contornos do municpio. A noo de integralidade, associada organizao dos servios e prticas assistenciais, relaciona-se a necessidade de horizontalizao dos programas de sade, o que implica no fazer sade segundo problemas identificados, em contrapartida a aes verticalizadas caracterizadas por respostas governamentais s doenas. Desta forma a integralidade, pautada no princpio da horizontalizao, constitui-se em mecanismo importante na APS devido a sua flexibilidade, o que permite que os servios sejam ajustados as reais necessidades de sade dos usurios (ALVES, 2005; STARFIELD, 2002). A integralidade uma proposta que visa, tambm, romper com o cuidado fragmentado e reducionista imposto pelo modelo flexneriano (MORAES, 2006).

O olhar do profissional, neste sentido, deve ser totalizante, com apreenso do sujeito biopsicossocial. Assim, seria caracterizada pela assistncia que procura ir alm da doena e do sofrimento manifesto, buscando apreender necessidades mais abrangentes do sujeito (ALVES, 2005, p. 42).

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A integralidade assistencial exige que a APS reconhea e interprete os diversos problemas de sade apresentados pelos usurios, no contexto histrico, social e econmico, e disponibilize os recursos necessrios para abord-los. A equipe deve estar apta a reconhecer adequadamente todos os tipos de problemas de sade funcionais, orgnicos e sociais e oferecer servios preventivos, promocionais, teraputicos e reabilitadores, quebrando a dicotomia at ento existente entre servios preventivos e curativos (ALVES, 2005; MENDES, 2001b; STARFIELD, 2002). Pensar a integralidade implica em refletir sobre as modificaes na forma de produzir sade, incluindo a relao com os usurios, composio das equipes de sade e gerenciamento dos servios (MORAES, 2006). A assimilao da integralidade sugere integrar aes preventivas, promocionais e assistenciais; integrar profissionais em equipe interdisciplinar e multiprofissional para uma compreenso mais abrangente dos problemas de sade e intervenes mais efetivas; integrar partes de um organismo vivo, dilacerado e objetivado pelo olhar reducionista da biomedicina, e reconhecer nele um sujeito ativo nas intervenes em sade (ALVES, 2005). Starfield (2002) enfatiza que a avaliao da integralidade pode ser orientada para o nvel populacional e para o nvel institucional. No nvel populacional os servios so definidos pelas necessidades dos usurios e avaliao da integralidade realizada mediante a disponibilidade dos servios para a populao. No nvel institucional a variedade de servios estabelecida de acordo com as diretrizes do programa ou recomendaes para procedimentos, e a avaliao da integralidade pode ser realizada mediante auditoria ou formulrios de queixas. A coordenao (integrao) da ateno estaria relacionada disponibilidade de informaes de problemas ou servios anteriores que influenciariam nos atendimentos subseqentes. O elemento estrutural essencial para a coordenao a continuidade da ateno, que seria possibilitada atravs de atendimentos seqenciais por um mesmo profissional de sade ou por um sistema de informao eficaz entre os diferentes nveis de ateno do sistema (STARFIELD, 2002). De acordo com Campos (2005) a coordenao da assistncia se processa em dois nveis: na dimenso da equipe de ateno primria e na interao do paciente com demais nveis de ateno e especialidades. No mbito da equipe de ateno primria a coordenao acontece quando os problemas referentes sade e a aes implementadas so compartilhadas pela equipe. Em um segundo nvel a coordenao ocorre quando a equipe de sade, ao no

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dispor de subsdios para o acompanhamento do paciente o encaminha para servios afins e tem a possibilidade de manter o contato com este paciente. O quarto atributo da APS, a coordenao, essencial para a obteno dos demais atributos. Visto que sem ela, a longitudinalidade perderia muito seu potencial, a integralidade seria dificultada e a funo de primeiro contato tornar-se-ia uma funo puramente administrativa (STARFIELD, 2002, p.365). Starfield (2002) incorpora aos atributos supracitados dois aspectos adicionais da APS que so denominados aspectos derivativos. Estes aspectos contemplam a centralizao na famlia e a orientao para a comunidade. Segundo Mendes (2001b) o aspecto centralizao na famlia implicaria na concepo da famlia, em sua singularidade, como sujeito da ateno, atravs de uma interao entre equipe de sade e famlia, o que propiciaria o reconhecimento dos seus principais problemas. A famlia e comunidade so fontes de informaes que permitem avaliar riscos e priorizar intervenes, e so vistas como foco primrio do planejamento e da interveno (OAPS, 2005). A orientao comunitria promoveria o reconhecimento das necessidades familiares atravs do ambiente social, econmico e cultural em que esto inseridas. Assim, na perspectiva da sade coletiva, as demandas em sade seriam concebidas mediante as representaes familiares e individuais sobre sade e doena, e tambm dos sistemas de apoio comunitrios (MENDES, 2001b). De acordo com Azevedo et al., (2007) a sade contextualizada e produzida em um espao fsico, social e relacional, o que leva a mltiplas dimenses do processo sade doena. Portanto ao abord-la torna-se necessrio considerar o meio no qual os indivduos e as famlias esto inseridos, conhecendo melhor as variveis que direta ou indiretamente interferem na qualidade de vida da populao. Mendes (1999a) afirma que somente ao se identificar um problema, na concretude de um territrio de abrangncia, que se pode atuar sobre suas causas e, consequentemente, impactar nos nveis de sade. A APS organizada mediante os atributos supracitados implicaria em menores custos, maior satisfao dos usurios, maior impacto sobre os nveis sanitrios (STARFIELD13, apud Mendes, 2001b, p. 116).
____________ 13 STARFIELD, B. Is primary care essential? Lacent, 344: 1129-1133, 1994.

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Mendes (2001b) ainda afirma que a APS quando bem organizada capaz de resolver, de forma eficaz e humanizada, em torno de 90% dos problemas de sade dos usurios, atravs da integrao com outros pontos de ateno do sistema e do exerccio da advocacia da sade da populao adscrita.

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3.4

A promoo da sade na conjuntura da Estratgia Sade da Famlia

Ao entrar no sculo XXI, o mundo moderno vivencia uma crise que se caracteriza pelo no cumprimento das promessas de igualdade, liberdade, solidariedade e paz. Frente a este quadro a humanidade busca redirecionar o conhecimento e o desenvolvimento para rediscutir valores e princpios que faam frente ao predomnio da intolerncia na convivncia ao aumento das guerras, ao acirramento das desigualdades econmicas e sociais e ao desenvolvimento desvinculado das reais necessidades dos povos (BRASIL, 2002c). Nas ltimas duas dcadas, o Brasil mostrou avanos nos indicadores de sade, com significativa reduo da mortalidade infantil e aumento da expectativa de vida, com sensvel envelhecimento da populao (NORONHA et al., 2005). O Brasil, a semelhana dos pases em desenvolvimento, vive a polarizao epidemiolgica, fenmeno marcado pela coexistncia de doenas crnico-degenerativas e infecciosas/parasitrias, com predomnio das primeiras em relao s segundas. Os indicadores tambm demonstram o recrudescimento de endemias como a dengue, a dificuldade em controlar a tuberculose e malria e erradicar a hansenase (BRASIL, 2002c). Noronha et al., (2005) relatam um aumento das mortes por causas externas, principalmente nos extratos populacionais em idade produtiva, com predomnio das doenas crnico-degenerativas na mortalidade total. A sociedade moderna tambm se caracteriza pela urbanizao, o que acarretou um rearranjo populacional, social e cultural. No caso do Brasil mais de 80% de brasileiros vivem em territrios cada vez mais concentrados, sendo a parcela mais carente marginalizada (NORONHA et al., 2005). De acordo com o MS convive-se com a persistncia de desigualdades histricas com relao renda, acesso a educao e sade. Na dcada de 1990, os 10% mais ricos no Brasil, tinham renda 22 vezes maior do que os 40% mais pobre. Alm disso, entre os 105 mais ricos, 80% possuem domiclio com saneamento bsico, enquanto s 32% mais pobres tm esse benefcio. Ao tomar com referncia a educao, entre os estudantes de 20 a 24 anos, dos 10% mais ricos 21% so e nvel superior, sendo que nos 40% mais pobres somente 2,6% o so (BRASIL, 2002c). Evidncias mostram que a sade est mais relacionada ao modo de viver que a determinao gentica ou biolgica. O sedentarismo e alimentao no saudvel, o consumo de lcool, tabaco e outras drogas, o stress do dia-a-dia, a competitividade, o isolamento social so condicionantes diretos das doenas modernas (BRASIL, 2002c).

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Todo esse debate coloca a necessidade de se delinear estratgias e aes no campo da sade capazes de apontar para a construo de solues dos problemas complexos que se vive. A promoo da sade como campo conceitual, metodolgico e instrumental ainda em desenvolvimento, traz, em seus pilares e estratgias, potenciais de abordagem dos problemas de sade: assume a sade em seu conceito amplo, pauta a discusso sobre qualidade de vida, pressupe que a soluo dos problemas est no potencial de contar com parceiros e a mobilizao da sociedade. Trabalha com o princpio da autonomia dos indivduos e das comunidades, refora o planejamento e poder local (BRASIL, 2002c, p. 9).

A ESF ao orientar-se atravs da territorializao, da vinculao, da responsabilizao e do olhar integral sobre o ambiente em suas dimenses sociais e culturais, onde esto inseridas as famlias e os indivduos, torna-se um importante espao para o desenvolvimento das aes de promoo da sade. No entanto, a elaborao de estratgias de promoo da sade deve incorporar as formulaes pregressas, as consideraes efetuadas nos acordos internacionais e cartas e basear-se nas especificidades da realidade brasileira (BRASIL, 2002c). Sigerist14 (1946, apud BUSS, 2003) foi um dos primeiros autores a fazer referncia ao termo promoo da sade, ao afirmar que sade se faz atravs de condies de vida decentes, boas condies de trabalho, educao, cultura e formas de lazer e descanso. Leavell & Clarck, em 1965, utilizaram, tambm o conceito de promoo da sade ao desenvolverem o modelo da histria natural da doena, como um dos elementos que caracterizava o nvel primrio de preveno de doenas. Este modelo considerou trs nveis de preveno, e, pelo menos, cinco componentes, os quais propiciariam aplicar medidas preventivas, dependendo do grau de conhecimento da histria natural da doena (BUSS, 2000). Em 1974, surge no Canad, o moderno movimento de promoo da sade, com a divulgao do documento A new perspective on the helth of canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde, cuja materializao foi intermediada por interesses polticos, econmicos e tcnicos, mediante aumento dos gastos com a assistncia mdica e sua incapacidade em lidar com as doenas crnicas (BUSS, 2000; 2003).

____________ 14 SIGERIST, H. The social sciences in the medical school. In: SIGERIST, H. (ed.) The University at the Crossroad. Nova Iorque: Henry Schumann Publisher, 1946.

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O eixo estratgico do Informe Lalonde baseou-se em um conjunto de intervenes que buscaram transformar os comportamentos individuais no-saudveis, cujos fundamentos se pautaram no campo da sade que rene os chamados determinantes de sade, a saber: biologia humana (gentica e funo humana), ambiente (natural e social), estilo de vida (comportamento individual que afeta a sade) e organizao da assistncia sade (consiste na quantidade, qualidade, ordem, relao profissional-usurio e disponibilidade de recursos da assistncia sade) (BUSS, 2003; RESENDE, 2005). Cerqueira15 (1997, apud SCOLI; NASCIMENTO, 2003) afirma que o Informe Lalonde apontou para um alcance limitado, pois considerou os indivduos como nicos responsveis pela sade, desresponsabilizando completamente os governos e formuladores de polticas pblicas. Perante este fato, e em resposta as crescentes expectativas por uma nova sade pblica, que foi realizada em Ottawa, Canad, a Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, cujas discusses basearam-se nos progressos da Declarao de Alma Ata (BRASIL, 2002d). A Carta de Ottawa define a promoo da sade como o

[...] processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria e qualidade de vida da sua sade, incluindo uma maior participao no controle desse processo. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como um recurso para a vida, e no como objetivo de viver. Nesse sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a promoo da sade no responsabilidade exclusiva do setor sade, e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bem-estar mais global (BRASIL, 2002d, p. 19).

A Carta de Ottawa preconiza, tambm, cinco campos para a ao de promoo da sade, que incluem a elaborao e implementao de polticas saudveis, a criao de ambientes favorveis, o reforo da ao comunitria, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a reorientao do sistema de sade (BUSS, 2002).

____________
15

CERQUEIRA, M T. Promocin de la salud y educacin para la salud: retos y perspectivas. In: ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. La promocin de la salud y la educacin para la salud en Amrica Latina: un anlisis sectorial. Genebra: Editorial de La Universidad de Puerto Rico, 1997. p.7-48.

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Buss (2003) enfatiza que a promoo da sade tem como objetivo assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar meios de capacitao, aos quais se incluem ambientes favorveis, acesso informao, habilidades para viver melhor, bem como habilidades para fazer escolhas mais saudveis. E o MS complementa afirmando que fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos podem tanto favorecer como prejudicar a sade (BRASIL, 2002d, p. 20). A Conferncia de Adelaide, na Austrlia, realizada em 1988, apresentou como tema central as polticas pblicas saudveis que caracterizam-se pelo interesse e preocupao explcitos de todas as reas das polticas pblicas, em relao sade e eqidade, e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao (BRASIL, 2002d, p.35). Nesta Conferncia fica assegurado que as iniqidades no campo da sade tm razes na desigualdade social e educacional existente entre as pessoas, colocando como principal propsito para superar essas iniqidades a criao de ambientes favorveis ao desenvolvimento de vidas saudveis atravs de um slido investimento social por parte dos governos (BUSS, 2000; BRASIL, 2002d). Segundo Buss (2003) e Brasil (2002d) a Declarao de Sundsval, Sucia, que aconteceu em 1991, foi a primeira a indicar a interdependncia entre sade e ambiente em todas as suas dimenses (fsica, social, espiritual, econmica e poltica), no ficando restrita unicamente a aspectos fsicos. Enfatizou que a injustia social se manifesta pela pobreza e privao, decorrentes de conflitos armados, do rpido crescimento populacional, do xodo rural, favorecendo o aparecimento de favelas, nas quais est ausente a gua potvel, o saneamento bsico, a alimentao adequada, o abrigo e o acesso a cuidados de sade. A Conferncia Internacional de Promoo da Sade que ocorreu em 1992, em Santa F de Bogot, Colmbia, tratou da promoo da sade na Amrica Latina, enfatizando a necessidade de criao de condies que assegurem o bem-estar geral como propsito fundamental do desenvolvimento, assumindo a relao mtua entre sade e desenvolvimento (BRASIL, 2002d). De acordo com o MS esta Conferncia reitera a necessidade da sade pblica combater o sofrimento causado pelas enfermidades decorrentes do atraso e da pobreza, atravs do repasse de informaes populao, o que levaria a mudana nos estilos de vida da comunidade (BRASIL, 2002d). A Conferncia de Jacarta, realizada em 1997, na Indonsia, vem a reafirmar os vnculos entre sade e desenvolvimento, sendo a primeira a incluir o setor privado na

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promoo da sade. Seu objetivo final prolongar as expectativas de sade atravs da reduo das iniqidades inerentes a este campo, e afirma que a sade um direito humano fundamental e essencial para o desenvolvimento social e econmico (BRASIL, 2002d). A Declarao de Jacarta indica como ameaas sade a pobreza, a urbanizao, o envelhecimento populacional, a prevalncia de doenas crnicas, as doenas infecciosas e reemergentes, os problemas de sade mental, o sedentarismo, a resistncia a antibiticos, o uso de drogas e a violncia (BRASIL, 2002d). A quinta Conferncia Global sobre Promoo da Sade ocorreu na Cidade do Mxico, em 2000, e tambm reconhece e refora que a promoo da sade e o desenvolvimento social dever e responsabilidade dos governos, sendo tal responsabilidade compartilhada com os demais setores da sociedade (BRASIL, 2002d). Tomando como referncia as diversas conceituaes e prticas de promoo em sade disponveis, pode-se reuni-las em dois grandes grupos. No primeiro a promoo da sade estaria relacionada atividades dirigidas centralmente transformao dos comportamentos dos indivduos, focando nos seus estilos de vida e localizando-os nos seio das famlias [...] Neste caso, as atividades tendem a concentrar-se em componentes educativos (BUSS, 2002, p.51). O segundo grupo define modernamente a sade como produto e um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida (BUSS, 2002, p. 52) As atividades de promoo da sade estariam voltadas para o coletivo e ambiente, num sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural (BUSS, 2002). No contexto da SF, Buss (2002) transcorre sobre os cinco campos de atuao da promoo da sade propostos pela carta de Ottawa, agrupando-os em duas dimenses, dimenso dos estilos de vida e dimenso das condies de vida, sendo a ltima dimenso subdividida em polticas saudveis e intersetoriais, ambientes favorveis sade e desenvolvimento local integrado e sustentvel, agenda 21 local e municpios/comunidades saudveis. O componente estilo de vida engloba o desenvolvimento de habilidades pessoais, sendo o espao familiar um meio propcio para o seu desenvolvimento, atravs de aes educativas, informativas e de comunicao para a sade. A ESF possui amplo campo de atuao nesta dimenso, a exemplo pode-se citar as aes promocionais de incentivo ao aleitamento materno, controle do tabagismo, ateno hipertenso e ao diabetes, estmulo atividade fsica, dentre outras (BUSS, 2002).

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Como afirmado anteriormente, sade no uma conquista nica do setor sade, mas resultado de um conjunto de fatores sociais, econmicos, polticos e culturais, sendo necessrio para garantir sade uma ao intersetorial, as chamadas polticas pblicas saudveis, que em mbito social inclui polticas de saneamento e meio ambiente, educao, habitao, alimentao e nutrio e de assistncia social. No aspecto econmico encontrar-seiam a poltica de gerao de empregos e melhor distribuio de renda, sendo a articulao da SF com os demais segmentos governamentais fundamental para implementar polticas pblicas saudveis (BUSS, 2002). Schaffer16 (1994, apud BUSS, 2002, p. 59) relata que

a sade no pode separar-se de inmeros elementos ambientais to diversos como ar e gua potvel, a pobreza e as aglomeraes urbanas, os produtos qumicos e os vetores das enfermidades, o excesso de consumo e o subdesenvolvimento, a tecnologia e o comrcio.

Neste sentido, como estratgia da promoo da sade, entra em cena a criao de ambientes favorveis, podendo muitas vezes, as iniciativas da rea ambiental ser organizadas pela comunidade com o apoio da ESF1 (BUSS, 2002). Buss (2002) defende o desenvolvimento sustentvel, onde o ambiente atenda as demandas da populao, sem que ocorra a destruio deste, mas sim a preservao para as geraes futuras. Com o objetivo de alcanar o desenvolvimento sustentvel so apresentadas as propostas de desenvolvimento local integrado e sustentvel, a agenda 21 e municpios/comunidades saudveis. Na perspectiva destes movimentos torna-se importante a participao da SF, uma vez que eles trabalham de forma a integrar poder pblico e comunidade com o intuito de garantir a qualidade de vida, o que coincide com os objetivos da ESF.

____________ 16 SCHAEFER, M. Salud, mdio ambiente y desarrollo. Washington: OPS, WHO/EHE/1994, 93.1, 49p.

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A ESF j desenvolve diversas aes de promoo da sade, mas ainda existem reas infecundas a serem trabalhadas (BUSS, 2002). Com o objetivo de tentar incluir todas as dimenses propostas para a promoo da sade deve-se levar em considerao

[...] que a sade um conceito em construo, em movimento, dependendo de valores sociais, culturais, subjetivos e histricos. Pode-se dizer que a busca de uma relao harmoniosa que nos permita viver com qualidade, que depende de um melhor conhecimento e aceitao de ns mesmos, de relaes mais solidrias, tolerantes com os outros, relaes cidads com o Estado e relao de extremo respeito natureza, em uma atitude de responsabilidade ecolgica com a vida sobre a terra e com o futuro. Estas relaes significam construir sade em seu sentido mais amplo, radicalizar na luta contra as desigualdades e participar na construo de cidadania e da constituio de sujeitos. Sujeitos que amam, sofrem, adoecem, buscam suas curas, necessitam de cuidados, lutam por seus direitos e desejos (BRASIL, 2002c, p. 12).

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3.5

Avaliao em sade

A anlise da literatura sobre avaliao em sade demonstra que desde os primrdios da histria da humanidade esta se encontrava presente, representando uma atividade bastante antiga, que, no entanto, se desenvolveu muito lentamente, por no ser considerada uma prtica essencial medicina (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997; REIS et al., 1990). Reis et al., (1990), enfatizam que a primeira sistematizao contempornea de um mecanismo de avaliao em sade constituiu-se no relatrio Flexner, onde Abraham Flexner atentou para a necessidade de controle do exerccio profissional ao avaliar a educao mdica. J o conceito de avaliao de programas pblicos surgiu no cenrio mundial aps a Segunda Guerra frente necessidade de melhoria da eficcia da aplicao dos recursos pelo Estado. Neste sentido foram desenvolvidos vrios mtodos que objetivavam possibilitar a anlise das vantagens e dos custos dos programas (UCHIMURA; BOSI, 2004). No Brasil, a pesquisa de avaliao de polticas pblicas de sade se desenvolveu apenas a partir da dcada de 1980, atingindo maior expanso em 1988 com a criao do SUS. Atravs da reestruturao das polticas pblicas de sade cujo objetivo fundamentava-se no aumento da eficincia e da eficcia das aes de sade, com intuito de garantir equidade e acesso a toda populao surge a necessidade de adotar processos avaliativos, sendo estes progressivamente valorizados pela lgica gerencial como perspectiva contempornea e politicamente coerente com o contexto vigente. (CORDEIRO et al., 2001; GOMES; HARTZ, 2001; UCHIMURA; BOSI, 2004). Sob a concepo de Deslandes, (1997), a avaliao de programas e servios de suma relevncia, seja na rea da sade pblica ou nas demais reas a que se aplica educao, administrao, economia, servio social, dentre outras sendo que em cada campo temtico ganha contornos prprios, o que possibilita a compatibilidade segundo a natureza especfica do objeto em estudo. A avaliao em sade, de acordo com vrios autores, encontrada de forma muito diversificada na literatura, justamente por ser uma rea ainda em construo conceitual e metodolgica. Embora exista uma polissemia de conceitos a respeito de avaliao, o sentido fundamental em teorizar sobre o assunto o de buscar converter conceitos em estratgias, propiciando aperfeioamentos no mbito da assistncia sade (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997; ESPERIDIO; TRAD, 2006).

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Silva e Formigli (1994) relatam que devido variabilidade terminolgica e metodolgica torna-se obrigatrio ao pesquisador explicitar suas opes tericas e tcnicas referentes ao processo avaliativo, especialmente ao se avaliar servios de sade, pois estes demonstram grande complexidade, associada s vrias concepes sobre sade, e, consequentemente, sobre as prticas assistenciais. O termo avaliao, em concepo mais ampla, refere-se ao ato ou efeito de avaliar (FERREIRA, 1986), ou seja, conferir valor, manifestar-se em relao a alguma coisa, sem compromisso, no entanto, com o fundamento desse juzo com um mtodo especfico (UCHIMURA; BOSI, 2004, p. 76). De acordo com Uchimura e Bosi (2004), em se tratando de avaliao de servios ou programas de sade o ato de avaliar deslocado ao campo das cincias sociais, e compreende a utilizao de procedimentos que, apoiados no uso do mtodo cientfico, servem para identificar, obter e proporcionar a informao pertinente e julgar o mrito e o valor de maneira justificvel Aguilar e Ander-Egg17 (1994, apud UCHIMURA; BOSI, 2004, p. 77). Nesse sentido a avaliao de servios pressupe uma avaliao sistemtica com a utilizao de mtodos, diferente de uma avaliao cotidiana. A avaliao, segundo Contandripoulos et al., (1997), consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor sobre uma interveno ou sobre qualquer um dos seus componentes, com o objetivo de auxiliar na tomada de decises. Fekete (1997) estima que a avaliao constitui-se em instrumento fundamental para a gerncia quando utilizada sistematicamente pelos servios, pois propicia mudanas com facilidade e agilidade ao revelar se as atividades desenvolvidas so adequadas e compatveis com realidade sanitria local, podendo tambm indicar o impacto sobre o nvel de sade da populao. Neste contexto julga-se que a avaliao de servios pblicos de sade de grande relevncia, especialmente a avaliao da ESF, pois se trata de uma estratgia que se encontra em fase de implantao e com tendncia a universalizao, sendo os produtos desta avaliao importantes subsdios para o planejamento e implementao das aes de sade.

_______________________ 17

AGUILAR, M.J. & ANDER-EGG, E. Avaliao de servios e programas sociais. Petrpolis, 1994.

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O processo avaliativo, sobre a concepo de Contandripoulos et al., (1997), pode ser resultado da aplicao de critrios e normas (avaliao normativa) ou se configurar segundo anlise cientfica (pesquisa avaliativa) Contandripoulos et al., (1997, p. 34) ressalta que a pesquisa normativa a atividade que consiste em fazer julgamento sobre uma interveno, comparando os recursos empregados e sua organizao (estrutura), os servios ou bens produzidos (processo), e os resultados obtidos, com critrios e normas. A pesquisa avaliativa

[...] consiste em fazer julgamento ex-post de uma interveno usando mtodos cientficos. [...] trata-se de analisar a pertinncia, os fundamentos tericos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de uma interveno, e o contexto no qual ela se situa, geralmente com o objetivo de ajudar na tomada de decises (CONTANDRIPOULOS et al., 1997, p. 37).

Ainda sobre a perspectiva de Contandripoulos et al., (1997) a pesquisa avaliativa pode ser decomposta em seis tipos de anlise, anlise estratgica, anlise da interveno, anlise da produtividade, anlise dos efeitos, anlise do rendimento e anlise da implementao, cabendo ao pesquisador optar por uma ou mais destas anlises para abordagem do objeto de estudo18. No presente estudo utilizou-se a pesquisa avaliativa na anlise dos efeitos, que de acordo com Contandripoulos et al., (1997, p. 42), [...] consistir em determinar a eficcia dos servios para modificar os estados de sade, mais precisamente fundamentaremos nosso estudo na eficcia de utilizao dos servios atravs de variveis relativas aos usurios, que revelem a aceitabilidade e a aprovao que estes atribuem a ESF.

3.5.1

A qualidade na concepo do processo avaliativo

Tendo-se em vista que um dos objetivos dos servios de sade a assistncia de qualidade torna-se vivel a discusso acerca das dimenses do atributo qualidade.

_____________ 18 Para maiores esclarecimentos em relao aos tipos de anlise propostas por Contandripoulos consultar CONTANDRIPOULOS, A.P.; CHAMPAGNE, F.; DENIS, J.L.; PINEAULT, R. A Avaliao na rea da Sade: conceitos e mtodos. In: Hartz, Z.M.A. (org.). Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997, cap. 2, p. 37-45.

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Segundo Vuori19 (1989, apud AKERMAN; NADANOVSKY, 1992) o termo qualidade est relacionado a diversas caractersticas desejveis na prestao da assistncia sade, tais como a efetividade, a eficincia, a equidade, a aceitabilidade, a acessibilidade e a adequabilidade. Vuori (1989, apud AKERMAN; NADANOVSKY, 1992) ainda afirma que necessrio especificar qual aspecto da qualidade se deseja abordar: quem define qualidade ou quem seria o beneficirio desta qualidade. Akerman e Nadanovsky (1992) exemplificam dizendo que planejadores estariam interessados na equidade dos servios, administradores procurariam formas eficientes de proviso, mdicos estariam preocupados com os resultados de suas condutas e os usurios dariam ateno aos aspectos relacionados ao acesso a assistncia e ao tratamento dispensado pelos profissionais de sade, sendo o ltimo aspecto pertinente a esta investigao, onde se props analisar a qualidade da assistncia prestada pela ESF sobre a tica dos usurios. Reis et al., (1990) descrevem que o autor que mais se aproxima da proposta de avaliao de qualidade Donabedian, o qual tem desenvolvido uma discusso sistemtica sobre o assunto. Donabedian20 (1980, apud SILVA; FORMIGLI, 1994) inicialmente afirma que a qualidade uma propriedade do cuidado mdico caracterizado pela dimenso tcnicocientfica, pela relao profissional-usurio e pelas amenidades que incluiria o conforto e adequao das instalaes e a proviso e funcionamento dos equipamentos. Em seguida, Donabedian, Wheeler e Wyszewlanski21 (1982, apud SILVA; FORMIGLI, 1994) define a qualidade como a interveno capaz de alcanar o melhor balano entre benefcios e riscos. Em artigo publicado posteriormente Donabedian22 (1990, apud SILVA; FORMIGLI, 1994) considera a qualidade como um fenmeno complexo, que envolve os seguintes atributos do cuidado mdico: a eficcia, a efetividade, a eficincia, a otimizao, a aceitabilidade, a legitimidade e a eqidade.

_______________________

VOURI. H., Research needs in quality assurance. Quality Assurance in Health Care, 1989, 147-159. DONABEDIAN, A. The definition of quality: A conceptual exploration. In: DONABEDIAN, A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Anm. Arbor. Michigan: Health Administration Press, 1980, p. 3-31. 21 DONABEDIAN, A., WHEELER, J.R.C. & WYSZEWLASKI, L. Quality, cost and health: An integrative model. Medical Care, n. 20, p. 975-992, 1982. 22 DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Archives of Pathology Laboratory Medicine, n. 114, p. 1115118, 1990.
20

19

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Neste momento cabe tambm analisar as descries do termo qualidade, ao qual conferido um carter multidimensional, englobando aspectos de natureza objetiva e subjetiva. Etimologicamente a palavra avaliar, em sua raiz latina indica medir por padres quantificveis (natureza objetiva) e, em grego, o radical axis induz noo de construo de juzos, pois lida com valores e, portanto, com medidas qualitativas (natureza subjetiva). (FIGUEIREDO; TANAKA, 1996; UCHIMURA; BOSI, 2004). De acordo com Uchimura e Bosi (2004, p. 89)

[...] as anlises voltadas ao estudo dos componentes [...] constituiriam estudos de qualidade em sua dimenso objetiva, ou seja, avaliaes da qualidade formal de um programa. J os estudos centrados na anlise subjetiva da qualidade, que buscam apreender a experincia vivencial de atores sociais que interagem com o programa ou servio, sejam eles usurios, tcnicos, gestores ou polticos, caracterizariam estudos de avaliao qualitativa de programas.

Apesar da avaliao de servios de sade constar em enfoques variados, no campo especfico da sade pblica, a qualidade dos programas e servios de sade abordada quase que exclusivamente sob o enfoque objetivo, em mbito tcnico e racionalizador, privilegiando dados quantitativos atravs de medies estatsticas, o que vem a ser justificado pela influncia dos pressupostos positivistas hegemnicos (SANTOS et al., 2005; UCHIMURA; BOSI, 2004). Atualmente este paradigma, embasado nos dados quantitativos como suporte ideal para a avaliao, passa a ser questionado por diversos estudiosos, que apontam a subjetividade inerente a qualquer processo avaliativo. Pressupe-se, ento, que a avaliao de qualidade perpassa pela anlise crtica de atores sociais que esto inseridos em contextos culturais, sociais e econmicos especficos e diferenciados (DESLANDES, 1997). Conforme afirma Deslandes a abordagem de qualidade utilizada em carter objetivo, exclusivamente, torna-se criticvel:

[...] a avaliao de servios, em sua prtica institucional, reifica sua dimenso tcnica e de operatividade de tal forma que, apesar de serem etapas fundamentais, obscurecem a discusso terico-metodolgica sobre o assunto. Este movimento no deixa de causar certo empobrecimento e dogmatismo, pois reduz um amplo campo de produo de conhecimento sua instncia tcnica. [...] agindo assim, mistificam a tcnica, revestindo-a de uma objetividade que se pretende indiscutvel (DESLANDES, 1997, p. 104).

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No entanto torna-se relevante citar que a avaliao em carter objetivo imprescindvel para o planejamento e organizao dos servios de sade, pois fornece importantes informaes sobre perfil de morbidade e mortalidade, fatores de risco e seus determinantes, caractersticas scio-demogrficas e informaes sobre servios, que so indispensveis para o conhecimento da situao de sade em uma dada populao (MOTA; CARVALHO, 1999). Demo23 (1999, apud UCHIMURA; BOSI, 2004, p. 85), afirma que os termos qualidade e quantidade no apresentam sentidos opostos, mas so faces de uma mesma realidade, pois quantidade, para qualidade, base e condio e a qualidade, por sua vez, aponta para a dimenso da intensidade. Segundo Donabedian24 (1988, apud Librio 2001, p. 67), [...] antes de iniciar uma pesquisa de avaliao necessrio definir qual o conceito de qualidade ser utilizado. Assim sendo, no presente estudo optou-se pela qualidade em sua dimenso subjetiva, a qual habita o espao das vivncias dos atores sociais. E concorda-se com Deslandes (1997) quando este afirma que a avaliao de qualidade em sade deve considerar as anlises dos sujeitos sociais envolvidos nos servios/programas, sendo estas imbudas de racionalidade e conexes histrico-sociais. De acordo com Santos et al., (2005, p. 694) a metodologia de avaliao qualitativa possibilita melhor acesso ao fenmeno focalizado e melhor compreenso acerca da complexidade da subjetividade e das expectativas do usurio, entendendo-o como cidado e principal definidor do que seja qualidade dos servios de sade.

3.5.2

Satisfao dos usurios: traando uma proposta de avaliao para a

Estratgia Sade da Famlia

Silva e Formigli (1994) relatam que o referencial terico da avaliao informa o meio pelo qual o avaliador vai descrever e apreender o real.

_______________________ 23 24

DEMO, P. Avaliao Qualitativa. So Paulo: Cortez, 1999. DONABEDIAN, A. The Quality of care. How can it be assessed?, 1988. Disponvel em: http://www.nebinlm.nih.gov. Acesso em: 26 jul. 1999.

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De acordo com estas mesmas autoras, a classificao que mais se adapta s possveis abordagens para avaliao em sade foi desenvolvida por Donabedian, que articula a trade estrutura-processo-resultados, com base no referencial terico sistmico. Reis et al., (1990) assinalam que nas ltimas duas dcadas os estudos sobre a qualidade dos servios de sade tm-se baseado em uma ou mais das propostas de Donabedian. O estudo da estrutura compreende elementos mais estveis da assistncia sade. Fazem parte desta formulao s caractersticas referentes rea fsica, recursos materiais e humanos (relativo quantidade, perfil profissional, preparao e experincia). Tal estudo visa descobrir em que medida os recursos utilizados so adequados para atingir os objetivos propostos. (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997; FONSECA, 2001; GOMES; HARTZ, 2001; REIS et al., 1990). Segundo Motta (2001), a avaliao da estrutura infere medida de eficincia, que implica no cumprimento de normas e procedimentos internos, e, sobretudo, na reduo de custos. Portanto a eficincia corresponde em alcanar os resultados propostos com o mnimo possvel de recursos financeiros. Fonseca (2001) adverte que a avaliao de estrutura essencial para delinear o contexto em que se processa a assistncia, porm uma forma indireta de avaliar a qualidade, na medida em que dispor de condies favorveis no condiciona, necessariamente, a uma ao satisfatria. A avaliao de processo consiste na vinculao entre as aes exercidas pelos profissionais de sade e a qualidade da ateno, atravs da associao de intervenes ou servios e resultados esperados (FONSECA, 2001). Motta (2001) ressalta que ao utilizar o processo, avalia-se a eficcia da assistncia, que se refere ao alcance dos resultados, ou seja, a quantidade e qualidade de produtos e de servios produzidos. A avaliao do resultado sinaliza as variaes no estado de sade dos indivduos em conseqncia da assistncia prvia, assim como a satisfao dos usurios com o servio (LIBRIO, 2001). Tanaka e Melo (2004) descrevem que ao avaliar um servio de sade importante levar em considerao a percepo dos usurios, uma vez que estes so elementos participantes da organizao dos mesmos e beneficirios da assistncia prestada.

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Segundo Donabedian25 (1993, apud JUNQUEIRA; AUGE, 1996) dentre os componentes da qualidade o que diretamente se relaciona com as expectativas dos usurios o da aceitabilidade, o qual foi tomado como premissa neste estudo. De acordo com Junqueira e Auge (1996, p. 61) a aceitabilidade refere-se conformidade dos servios a aspiraes e expectativas dos pacientes e dos membros de sua famlia. Donabedian26 (1993, apud JUNQUEIRA; AUGE, 1996) descreve que a aceitabilidade est relacionada a fatores relativos interao mdico-paciente e pacientesistema de sade. Estes fatores envolvem a acessibilidade, a relao profissional-usurio, as dependncias e instalaes do servio de sade, as preferncias do paciente em relao aos efeitos e aos custos do tratamento e tudo mais que o paciente considerar justo e unnime. A perspectiva da aceitabilidade inclui a utilizao dos servios mediante necessidades e expectativas, individuais ou coletivas, relacionadas a problemas de sade. A partir da utilizao dos servios, os usurios tero ou no suas necessidades ou expectativas satisfeitas, sendo o nvel de satisfao uma varivel que possibilitar inferir a qualidade da assistncia, desde a entrada at a sada da Unidade de Sade (JUNQUEIRA; AUGE, 1996). Esperidio e Trad (2006, p. 1272) relatam que a [...] satisfao do usurio constitui-se em um componente da aceitabilidade social, que representa a aceitao e aprovao de um servio por parte da populao. A aceitao e aprovao de um servio de sade so influenciadas por fatores de ordem cultural e reveladas atravs de uma percepo subjetiva do usurio a respeito da assistncia sade que lhe dispensada, sendo o grau de satisfao ou insatisfao decorrente das representaes do usurio sobre o processo sade doena, dentre outros (SILVA; FORMIGLI, 1994). Trad et al., (2002) enfatizam que importante levar em considerao que uma avaliao dos nveis de satisfao o sujeito contempla uma ou mais combinaes dos seguintes elementos: um ideal de servio, uma noo de servio merecido, uma mdia da experincia passada em situaes de servios similares, e um nvel subjetivo mnimo da qualidade de servios a alcanar para ser aceitvel.

____________
25

DONABEDIAN, A. Defining and assessing the quality of health care. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica/USP. 1993. Mimeografado. 26 DONABIDIEN, A. Defining and assessing the quality of health care. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica USP, 1993. Mimeografado.

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De acordo com Stencel, Misoczky e Oliveira (2005, p. 98)

la satisfaccin de los usuarios puede ser evaluada por un conjunto de factores: las condiciones de acceso; la capacidad de resolucin del problema que ocasion la demanda; la atencin en s (recepcin, medico, odontlogo, enfermera); y las condiciones ambientales en que se da la atencin (limpieza y conforto de las instalaciones, condiciones del edificio y equipamientos) 27 .

A satisfao do usurio, entendida na sua conexo com a percepo, pode ser considerada como um dos componentes da avaliao da qualidade dos servios de sade, pois o grau de satisfao determina a adeso ao tratamento medicamentoso, s medidas preventivas e determina o retorno ou no ao referido servio (BRASIL, 2006c; SILVA; FORMIGLI, 1994). Akerman e Nadanovsky (1992) declaram que no se pode ter um servio de alta qualidade quando o alvo deste servio, o usurio, no estiver satisfeito. Vale salientar que ao realizar uma abordagem do grau de satisfao ou insatisfao do usurio no se deve realiz-la de forma dicotmica, pois deixam de ser contempladas consideraes como crenas, estilos de vida e concepes sobre o processo sade-doena, fatores que influenciam diretamente na maneira como se d utilizao dos servios por parte dos usurios (TRAD et al., 2002). Ao optar pela avaliao em sade atravs da natureza subjetiva julga-se conveniente realiza-la sob a proposta de Donabedian, com nfase nos resultados, atravs da abordagem da satisfao dos usurios sobre a perspectiva da aceitabilidade. Acredita-se que a satisfao do usurio contemple o objetivo final de todo servio de sade, sendo a satisfao expressa pelo usurio um objeto representativo de suas esperanas e desejos, constituindo-se instrumento til no planejamento e organizao da assistncia.

____________ 27 A satisfao dos usurios pode ser avaliada por um conjunto de fatores: as condies de acesso; a capacidade de resoluo do problema que ocasionou a demanda; o atendimento em si (recepo, mdico, dentista, enfermaria); e as condies ambientais nas quais se deu o atendimento (limpeza e conforto das instalaes, condies do edifcio e equipamentos).

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Ao considerar que uma das estratgias do governo federal para melhoria da ateno sade o fortalecimento da gesto democrtica atravs do controle social das polticas pblicas, conclui-se que a metodologia de avaliao da satisfao dos usurios contempla esta estratgia ao propiciar ao usurio a oportunidade de opinar sobre as polticas pblicas e avaliar o atendimento a ele dispensado. Portanto a avaliao de servios atravs da satisfao dos usurios facilita o exerccio da cidadania e assegura um direito constante na Lei Orgnica da Sade, Lei 8.142/90 (BRASIL, 1990).

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TRAJETRIA METODOLGICA

4.1

Referencial terico-metodolgico

Encontrou-se no materialismo histrico e dialtico a fundamentao tericometodolgica favorvel interpretao do movimento dinmico da realidade social em estudo a qualidade da assistncia sade, concebida sob a perspectiva da satisfao dos usurios. Minayo (2002) descreve que o materialismo histrico e dialtico busca apreender a prtica social dos indivduos em sociedade e formalizar crticas ideolgicas mediante a imbricamento do sujeito e do objeto, ambos histricos e comprometidos com os interesses e lutas sociais de sua poca. No processo de evoluo social surgem rupturas de prticas hegemnicas, impondo ao cenrio histrico-social novas regras que implicam, consequentemente, em gerao de novos conhecimentos acerca das transformaes do mundo real. A produo do conhecimento envolve a abstrao do mundo material para o mundo terico, levando a melhor compreenso sobre as concepes cotidianas. Neste sentido a aplicao da lgica dialtica permite-nos reconhecer a especificidade histrica e a construo social dos fenmenos existentes, propiciando agir conscientemente para a transformao a partir da nova viso construda da realidade (RICHARDSON, 1999). Rezende (2007, p. 35) afirma que a dialtica materialista compreende os fenmenos como conseqncia de interaes constantes entre natureza e sociedade, sendo a ao do ser humano que propicia o desenvolvimento natural. A lgica dialtica, desta maneira,

considera que o fenmeno ou processo social tem que ser entendido nas suas determinaes e transformaes dadas pelos sujeitos. Compreende uma relao intrnseca de oposio e complementaridade entre o mundo natural e social, entre o pensamento e a base material (MINAYO, 2002, p. 25).

Egry28 (1998, apud Rezende, 2007) destaca que a dialtica significa o modo de pensar as contradies na qual a realidade essencialmente processo, mudana e dever. essa contradio que permite a constante transformao da realidade pela ao dos homens. ____________
28

EGRY, E.Y. Sade coletiva: construindo um novo mtodo em enfermagem. So Paulo: cone, 1996. 144 p.

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Na perspectiva da avaliao, o servio pode ser entendido como

[...] um processo que possui movimento, uma dinmica prpria. levada em conta a ao dos atores distintos que se aliam e se contrapem, trata-se de uma busca hermenutica por compreender antagonismos e consensos. Desta forma, avaliar tambm decodificar conflitos visando ao entendimento da cultura institucional e da prtica dos agentes que o servio envolve. Trata-se tambm de analisar, dialeticamente, os movimentos sociais e a conjuntura histrica que o servio participa, seja como porta-voz, interlocutor ou personagem de resistncia (DESLANDES, 1997, p.105)

Minayo e Sanches (1993) relatam que o mtodo de pesquisa o fio condutor para se estabelecer a articulao entre uma teoria e a realidade emprica. Mediante esta colocao e a premissa do materialismo histrico e dialtico em abarcar condies objetivas e subjetivas como componentes de um todo da realidade social, que se elegeu como mtodo para descrever e analisar o fenmeno em estudo a abordagem quali-quantitativa. Segundo Richardson (1999) a abordagem qualitativa justifica-se, sobretudo, por ser uma forma adequada para entender a natureza de um fenmeno social. Nas cincias sociais a pesquisa qualitativa responde a questes muito particulares. Ela se preocupa com um nvel de realidade que no pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis (MINAYO, 2004).

A abordagem qualitativa parte do fundamento de que h uma relao dinmica entre o mundo real e o sujeito, uma interdependncia viva entre o sujeito e o objeto, um vnculo indissocivel entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito. O conhecimento no se reduz a um rol de dados isolados, conectados por uma teoria explicativa; o sujeito-observador parte integrante do processo de conhecimento e interpreta os fenmenos, atribuindo-lhes um significado (CHIZZOTTI, 2001, p. 79).

Menga e Andr (1986) descrevem que o estudo qualitativo aquele que se desenvolve numa situao natural; rico em dados descritivos, tem um plano aberto e flexvel, e focaliza a realidade de forma complexa e contextualizada. Minayo e Sanches (1993) referenciam que a abordagem quantitativa atua em nveis de realidade e tem como campo de prticas e objetivos elucidar dados, indicadores e

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tendncias observveis, apropriando-se da linguagem de variveis para especificar atributos e qualidades do objeto de investigao. O mtodo quantitativo representa, tambm, a inteno de garantir a preciso dos resultados, evitar distores de anlise e interpretao, possibilitando uma margem de segurana em relao s inferncias (RICHARDSON, 1999). Minayo e Sanches (1993) comentam que os mtodos qualitativo e quantitativo no so opostos nem estaques, mas contnuos, e quando utilizados simultaneamente permitem que fenmenos sociais sejam analisados em seus aspectos mais concretos, e aprofundados em seus significados mais essenciais. Tanaka e Melo (2004) aconselham a utilizao da abordagem quali-quantitativa para avaliao de servios de sade, visto que estes so alta heterogeneidade e complexidade. A mescla das duas abordagens possibilita avaliar deferentes aspectos do mesmo fenmeno, levando a uma resposta mais fidedigna da pergunta avaliativa. Enquanto o mtodo quantitativo propicia uma viso geral do fenmeno avaliado, o mtodo qualitativo permite encontrar explicaes e aprofundar os aspectos globais identificados quantitativamente.

4.2

Cenrio do estudo

O municpio de Santo Antnio do Monte situa-se na regio centro-oeste do Estado de Minas Gerais e dista da capital Belo Horizonte 180 km. Ocupa uma rea de 1136 Km2 e tem como limites ao Norte: Moema, Bom Despacho, Arajos e Perdigo; ao Sul: Arcos, Formiga e Pedra do Indai; a Leste: Divinpolis e So Sebastio do Oeste; a Oeste: Lagoa da Prata e Japaraba (MORAES, 1983). Com base no Censo 2007 a populao do municpio consta de 24.751 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, IBGE, 2007). O municpio encontra-se habilitado na Gesto Plena da Ateno Bsica, e conforme recomendao do MS, atravs da Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS/SUS/01/2002, o gestor municipal assume a responsabilidade de organizar e executar as aes do sistema municipal de sade, buscando garantir a eqidade no acesso aos servios em seus diferentes nveis de complexidade (BRASIL, 2002e). O servio de sade no municpio constitudo pela rede pblica municipal prpria e contratada por unidades filantrpicas e particulares.

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A rede municipal pblica estruturada com sete ESF1s (100% de cobertura da populao), cinco Equipes de Sade Bucal, dois Hospitais de pequeno porte contratados, um Laboratrio de Anlises Clnicas, uma Instituio Filantrpica com servios especializados e de apoio diagnstico (credenciado ao Programa Estadual Viva Vida), um Centro de Especialidades Mdicas, um Centro de Ateno Psicossocial e uma Farmcia Bsica. Os servios que no esto disponveis no municpio so pactuados com outros municpios da macroregio atravs da Programao de Aes Prioritrias (PAP). Dentre os servios de sade oferecidos pelo municpio optou-se por estudar a EFS devido relevncia e ao destaque atribudo mesma pela gesto municipal, designando-a como rea prioritria da assistncia sade. A ESF foi implantada no municpio de Santo Antnio do Monte em 1994, e como nos demais municpios brasileiros, se fez jus devido ineficcia do modelo tradicional, que se apresentava com baixa resolutividade e difcil acesso, gerando insatisfao do usurio e mantendo um quadro nosolgico insatisfatrio. Acreditava-se que atravs da abordagem multiprofissional, englobando prticas preventivas e de promoo da sade, pautadas na vigilncia da sade, fosse possvel contribuir positivamente para a qualidade de vida da populao. Atualmente a APS do municpio conta com seis USFs na zona urbana (USF 1, USF 2, USF 3, USF 4, USF 5 e USF 6 ) e uma na zona rural (USF 7)29. O servio encontra-se bem estruturado e fundamentado segundo os princpios do SUS, exercendo aes individuais e coletivas, na Unidade e na comunidade, enfatizando a promoo da sade e preveno de agravos, alm de prticas teraputicas e reabilitadoras, conforme normalizao do MS. O projeto do municpio incrementar a APS com mais duas ESF1s at o final 2008, pois ocorreu um crescimento populacional intenso nos ltimos anos, levando algumas ESF1s a atuar com o limite mximo de habitantes preconizado pelo MS. O presente estudo foi realizado nas seis USFs da zona urbana. A escolha foi feita levando-se em considerao a dificuldade de acesso zona rural e tambm a divergncia de realidades vivenciadas entre zona urbana e zona rural referentes ao aspecto organizacional e assistencial o que dificultaria a generalizao dos resultados para o municpio como um todo.

_____________
Com o objetivo de garantir o sigilo das informaes obtidas s ESF foram atribudos nmeros e no seus nomes verdadeiros.
28

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4.3

Tcnica e instrumento para coleta de dados

Minayo (2004, p. 107) afirma que no se pode pensar um trabalho de campo neutro. A forma de realiz-lo revela as preocupaes cientficas dos pesquisadores que selecionam tanto os fatos a serem coletados como o modo de recolh-los. Neste sentido, determinou-se que o foco da abordagem seriam os eventos que permitissem elucidar a satisfao dos usurios em relao oferta e a prestao da assistncia pelas ESF1, optou-se por utilizar como tcnica para coleta de dados a entrevista semiestruturada, onde se buscou obter as falas dos atores sociais, levando em considerao a singuralidade imbuda em cada um dos entrevistados. Minayo afirma que a entrevista instrumento privilegiado de coleta de informaes, e complementa que o fato que garante caracteriza-la de tal forma

[...] a possibilidade de a fala ser reveladora de condies estruturais, de sistemas de valores, normas e smbolos (sendo ela mesma um deles) e ao mesmo tempo ter a magia de transmitir, atravs de um porta-voz, as representaes de grupos determinados, em condies histricas, scio-econmicas e culturais especficas (MINAYO, 2004, p. 109-110).

No estudo em questo as entrevistas foram realizadas no domiclio do entrevistado. Inicialmente as entrevistas foram aplicadas por completo, gravadas em aparelho digital, de forma a preservar a totalidade e a fidedignidade das informaes obtidas e posteriormente transcritas, propiciando a ordenao dos dados, ficando sob posse da pesquisa as gravaes contendo as falas dos entrevistados. A partir do momento em que as falas dos entrevistados apresentaram certa semelhana, ou seja, ocorreu a saturao das falas, optou-se por continuar as entrevistas apenas com as questes fechadas. As entrevistas foram aplicadas pela pesquisadora (questes abertas e fechadas) e por duas entrevistadoras (apenas questes fechadas), sendo estas previamente treinadas pela pesquisadora. Durante o treinamento foram abordados itens relativos aos objetivos da pesquisa, a tcnica para coleta dos dados e a discusso de cada questo do instrumento isoladamente. O ponto de partida para a coleta dos dados foi a realizao de um projeto piloto constando de quatro entrevistas, cujo objetivo foi verificar a necessidade de adequao do instrumento e estimar o tempo mdio de durao de cada entrevista. Neste processo verificou-

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se a necessidade de reformular o questionamento referente promoo da sade, no sentido de tornar a linguagem mais acessvel, facilitando o entendimento do usurio. Em relao ao tempo de durao das entrevistas contabilizou-se uma variao de 16 a 37 minutos. O instrumento para coleta de dados (APNDICE A) foi adaptado a partir de um estudo realizado por Gaioso (2007) que por sua vez teve como referencial terico Donabedian e a Pesquisa Nacional de Avaliao da Satisfao dos Usurios do SUS. O referido instrumento consta inicialmente de questes gerais que possibilitam a caracterizao do entrevistado atravs do sexo, idade, tempo de residncia na rea, escolaridade, renda familiar, plano de sade, utilizao de servios pblicos de sade e servios utilizados na USF. A segunda parte do instrumento constituda por questes relativas satisfao dos usurios em relao APS, abordando as seguintes dimenses: aspecto promocional, infra-estrutura, acessibilidade, relao equipe-usurio e resolutividade. Em relao s dimenses infra-estrutura, acessibilidade e relao equipe-usurio formulou-se questes fechadas em forma de escala (excelente, bom, regular, ruim, pssimo, no sei informar) e uma questo aberta norteadora do relato a ser desenvolvido para cada dimenso. Em relao dimenso aspecto promocional formulou-se uma questo fechada em forma de escala (sim, no, no sei informar) e questes abertas, e no que se refere ao aspecto resolutividade elaborou-se apenas uma questo aberta.

4.4

Sujeitos da pesquisa

Inicialmente realizou-se uma busca do nmero de famlias cadastradas pela ESF do municpio atravs do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). De acordo com o relatrio do SIAB em 16 de abril de 2008 o municpio possua 6460 famlias cadastradas. De posse deste relatrio do SIAB visitou-se cada USF com o objetivo de identificar aquelas famlias que so usurias da SF e que tiveram ao menos uma experincia de atendimento a partir do ltimo semestre do ano de 2007. Foram enquadradas nestes critrios 4520 famlias, distribudas da seguinte forma: USF 1 881 famlias, USF 2 658 famlias, USF 3 799 famlias, USF 4 621 famlias, USF 5 743 famlias e USF 6 818 famlias. Para identificao dessas famlias foram utilizados registros realizados pela ESF, como o pronturio do paciente, e tambm informaes verbais concedidas pelos membros de cada ESF1. Aps demarcar no relatrio do SIAB o nmero do cadastro de cada famlia que se enquadrou nos critrios para participao na pesquisa procedeu-se a seleo da amostra

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utilizando a tcnica de amostragem sistemtica, que de acordo com Gil (1999), um mtodo satisfatrio quando se dispe de uma listagem que propicia a identificao de cada elemento da populao. O primeiro passo foi a realizao de um sorteio entre as vinte primeiras famlias listadas no relatrio para identificar a famlia com a qual se iniciaria as entrevistas. A famlia sorteada foi a famlia de nmero 16, sendo esta famlia a primeira a fazer parte da amostra. Posteriormente selecionou-se as prximas famlias seguindo um intervalo de vinte em vinte, contando horizontalmente na planilha. Foi considerado 5% do total de famlias usurias da SF e com ao menos uma experincia de atendimento a partir do ltimo semestre do ano de 2007, ou seja, das 4520 famlias fizeram parte da amostra 226 famlias. A seleo dos entrevistados foi realizada proporcionalmente ao nmero de famlias de cada UFS e em cada microrea. Por exemplo, a USF 1 possua no momento da seleo 881 famlias usurias e com ao menos uma experincia de atendimento a partir do ltimo semestre do ano de 2007, 5% desse valor corresponderia a 44 entrevistas. A microrea 01 desta USF possua 168 famlias, que representava 19% do total de famlias dessa USF, percentual equivalente a 8,3 famlias nessa microrea, logo deveriam ser realizadas 8 entrevistas na microrea 01. O nmero foi aproximado de acordo com o decimal aps a vrgula, sendo arredondado para mais o decimal igual ou maior que 5 e para menos o decimal menor que 5. Procedeu-se desta maneira at a ltima microrea da USF 6. Ao final do procedimento ficou estabelecido que na USF 1 deveriam ser entrevistadas 44 famlias, na USF 2 33 famlias, na USF 3 40 famlias, na USF 4 31 famlias, na USF 5 37 famlias e na USF 6 41 famlias, totalizando 226 famlias no municpio. Aps a seleo das famlias participantes da pesquisa os ACSs foram conectados, sendo solicitado que estes atribussem o endereo correspondente a cada famlia selecionada em sua microrea. Foram sujeitos da pesquisa indivduos cadastrados e usurios da ESF do municpio, sendo considerado como respondente apenas um membro de cada famlia. Considerou-se como critrios para incluso dos sujeitos da pesquisa: a) indivduos com idade superior a 18 anos que estivessem presentes no momento da entrevista, de preferncia o responsvel pela famlia, b) ter tido ao menos uma experincia de atendimento na USF a partir do ltimo semestre do ano de 2007, o que garantiu entrevistar no s indivduos cadastrados pela SF, mas usurios do servio com contato recente. Como critrios de excluso de sujeitos e famlias, utilizou-se: a) domiclios fechados por mudana ou falecimento, b)

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domiclios vazios no momento da visita, sendo que neste caso foram realizadas at duas visitas em horrios distintos, e se ainda nenhum membro da famlia estivesse presente a referida famlia foi excluda; c) sujeitos que se recusassem em participar da pesquisa; d) sujeitos que no se encontrassem em plenas condies mentais para responder satisfatoriamente a entrevista. A coleta de dados ocorreu nos meses de abril e maio de 2008 no perodo da manh e tarde. Das 226 famlias selecionadas foi possvel entrevistar 188, pois 37 usurios, se recusaram em participar do estudo sendo, seis na USF1, sete na USF 2, seis na USF 3, seis na USF 4, sete na USF 5 e cinco na USF 6, e tambm foi exclusa da pesquisa uma usuria da USF 3 que apresentava alterao da funo mental. Frente ao ocorrido a distribuio das entrevistas por USF passou a ser a seguinte: USF 1 38 entrevistas, representando 20,2% das 188 entrevistas, USF 2 26 entrevistas (13,8%), USF 3 33 entrevistas (17,6%), USF 4 25 entrevistas (13,3%), USF 5 30 entrevistas (16,0%) e USF 6 36 entrevistas (19,1).

4.5

Procedimentos ticos e legais

Solicitou-se Secretaria Municipal de Sade (SMS), na pessoa do Sr. Secretrio Municipal de Sade autorizao para desenvolvimento do projeto de pesquisa (APNDICE B), o qual concedeu um parecer favorvel. A pesquisa foi desenvolvida e fundamentada segundo os princpios ticos da Resoluo nmero 196/96 do Conselho Nacional de Sade sobre pesquisa envolvendo seres humanos, cumprindo todas as exigncias e regulamentaes especficas contidas nesta Resoluo. Todos os indivduos selecionados foram previamente informados de forma completa e pormenorizada sobre a natureza e os objetivos da pesquisa. Aos sujeitos envolvidos foi garantido sigilo absoluto de sua identidade e das informaes fornecidas, sendo os mesmos informados sobre a posterior publicao dos resultados da pesquisa para fins cientficos. Foram includos na pesquisa apenas aqueles sujeitos que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE C). O projeto de pesquisa foi enviado ao Comit de tica em Pesquisa da FUNEDI/UEMG o qual foi avaliado e aprovado sobre o parecer nmero 17/2006 em 20/12/2006 (ANEXO A).

71

4.6

Anlise dos dados

A anlise dos dados quantitativos e qualitativos foi realizada simultaneamente, visando proporcionar uma relao de complementaridade entre os mesmos. No tratamento dos dados quantitativos utilizou-se o software do programa Microsoft Office Excel 2003 para digitao e, posteriormente processou-se estes dados, propiciando, desta forma, a classificao, mensurao e anlise, buscando propor uma explicao para a realidade percebida e observada a partir do conjunto de dados reunidos. Para a anlise dos dados qualitativos utilizou-se a anlise de contedo, que segundo Bardin pode ser definida como

[...] um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo das mensagens (BARDIN, 1979, p. 42).

Chizzotti (2001) relata que o objetivo da anlise de contedo compreender criticamente o sentido das comunicaes, seu contedo manifesto ou latente, as significaes explcitas ou ocultas. Minayo (2004) descreve que a anlise de contedo pode ser realizada mediante diversas tcnicas: anlise de expresso, anlise de relaes, anlise de avaliao ou representacional, anlise de enunciao e anlise temtica30. No presente estudo adotou-se como tcnica de anlise de contedo a anlise temtica que segundo Minayo (2004) consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem uma comunicao, cuja presena ou freqncia, tenham significncia para o objetivo analtico proposto. Ou seja, utiliza-se da contagem de freqncia das unidades de significao como definitrias do carter discursivo. Realizou-se a operacionalizao da anlise temtica mediante o cumprimento das trs etapas propostas por Minayo (2004), a pr-anlise, a explorao do material e o tratamento dos resultados obtidos e interpretao.

_____________ 30 Para maior aprofundamento nestes conceitos consultar MINAYO, M.C.S. O Desafio do Conhecimento: Pesquisa Qualitativa em Sade. So Paulo: Hucitec, 2004. 269p.

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A primeira etapa, a pr-anlise, consiste na escolha dos documentos a serem analisados, na retomada das hipteses e objetivos, reformulando-os segundo o material coletado e na definio de indicadores que orientem a interpretao final (MINAYO, 2004). Assim sendo, de posse do material coletado, realizou-se a transcrio das entrevistas e leituras exaustivas e repetidas do material emprico, procurando orden-lo e agrupa-lo em contedos semelhantes de forma a atender os objetivos propostos. A explorao do material consiste na operao de codificao a fim de alcanar o ncleo de compreenso do texto (MINAYO, 2004). Nesta segunda fase aplicaram-se os resultados obtidos na pr-anlise, classificando os dados em estruturas de relevncia e conformando temas para indexao de contedos. Desta maneira conformaram-se quatro temas para a indexao dos contedos: Caracterizao da acessibilidade na Sade da Famlia; Humanizao da assistncia: diferencial do cuidado em sade; A qualidade da assistncia; Promoo da sade: entre a teoria e a prtica. Estes temas so constitudos por itens que se convencionou chamar de aspectos de anlise, sendo os seguintes: a integralidade e a coordenao da assistncia compondo o acesso a APS, acolhimento e humanizao, espaos de ambincia que garantem a longitudinalidade do cuidado em sade, a qualidade da assistncia caracterizada pelo desempenho profissional, infra-estrutura e resolutividade e a promoo da sade como dispositivo para mudanas no modelo assistencial. Na ltima etapa, o tratamento dos resultados obtidos e interpretao, os resultados brutos so submetidos a operaes estatsticas simples ou complexas, evidenciando as informaes obtidas. Neste ponto o pesquisador prope inferncias, realiza interpretaes com vistas ao quadro terico e abre novas perspectivas em torno de dimenses tericas sugeridas pela leitura do material (MINAYO, 2004). Neste momento realizou-se

interpretaes acerca das dimenses tericas originrias da explorao dos dados coletados e articulou-se o material emprico, ultrapassando a simples descrio dos dados, buscando estabelecer relaes que possibilitassem novas explicaes e interpretaes.

73

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Neste captulo buscou-se apresentar e discutir os resultados trazendo em primeiro plano o perfil dos sujeitos da pesquisa e posteriormente a anlise dos temas identificados: caracterizao da acessibilidade na Sade da Famlia, humanizao da assistncia: diferencial do cuidado em sade, a qualidade da assistncia e promoo da sade: entre a teoria e a prtica.

5.1

Sujeitos da pesquisa: perfil socioeconmico e utilizao dos servios de sade

Antes de apresentar a viso do usurio, suas expectativas e satisfao em relao aos servios de sade, julga-se importante traar o perfil socioeconmico dessa clientela, visto que a populao possui caractersticas prprias que determinam a maneira de procurar e utilizar os servios de sade. Os sujeitos da pesquisa foram caracterizados mediante a avaliao das seguintes variveis: sexo, idade, escolaridade, renda familiar, tempo de residncia na rea e o fato de possuir ou no plano de sade. Foram analisadas, tambm, as variveis relativas utilizao dos servios de sade, incluindo: servios pblicos de sade utilizados e servios utilizados na USF.

TABELA 1 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa, segundo sexo masculino e idade, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Idade 18 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 60 + TOTAL UFS 1 n % 2 5,8 1 2,6 3 27,3 UFS 2 n % 1 3,8 2 7,7 3 27,3 UFS 3 n % 1 3,0 1 9,1 Masculino UFS 4 n % 1 4,0 1 9,1 UFS 5 n % UFS 6 n % 1 2,8 1 2,8 1 2,8 3 27,3 n 1 1 3 6 Total % 9,1 9,1 27,2 54,6 100,0

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TABELA 2 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa, segundo sexo feminino e idade, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008.
Varivel Idade 18 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 60 + TOTAL UFS 1 n % 6 15,8 5 13,2 10 26,3 6 15,8 8 21,1 35 19,8 UFS 2 n % 4 15,4 3 11,5 5 19,3 3 11,5 8 30,8 23 13,0 UFS 3 n % 7 21,2 15 45,5 7 21,2 2 6,1 1 3,0 32 18,1 Feminino UFS 4 UFS 5 n % n % 8 32,0 11 36,6 5 20,0 8 26,7 6 24,0 6 20,0 4 16,0 5 16,7 1 4,0 24 13,6 30 16,9

UFS 6 Total n % n % 2 6,1 38 21,4 7 21,2 43 24,3 11 33,3 45 25,4 5 15,1 25 14,2 8 24,2 26 14,7 33 18,6 177 100,0

A TAB. 1 e 2 demonstram que entre os usurios participantes do estudo 177 (94,1%) so do sexo feminino e apenas 11 (5,85%) so do sexo masculino. Pesquisas realizadas no domiclio para levantamento da utilizao dos servios de sade revelam uma predominncia do sexo feminino, acontecimento que vem a ser corroborado no estudo em questo (PINHEIRO et al., 2002; RIBEIRO et al., 2006). Este evento justifica-se pelo fato da mulher exercer o papel de cuidadora da famlia e do lar, permanecendo a maior parte do tempo circunscrita ao ambiente domiciliar, local onde foram realizadas as entrevistas. Ao analisar a distribuio geral por idade verifica-se que a faixa etria de 41 a 50 anos foi a que abarcou maior de nmero de usurios 46, o que equivale a 24,5% do total de entrevistados, seguida pela faixa etria de 31 a 40 anos com 44 (23,4%) usurios. Entre o sexo feminino tambm prevaleceu a faixa etria de 41 a 50 anos com 45 (25,4%) usurios e no sexo masculino houve uma maior concentrao de usurios na faixa etria 60 anos ou mais, ou seja, 6 usurios, o que corresponde a 54,6% dos entrevistados, fatos que podem ser observados na TAB. 1 e 2. A USF 5 foi a que apresentou populao mais jovem, totalizando 11 pessoas ou 28,9% dos entrevistados com idade entre 18 e 30 anos, seguida da USF 4 com 8 (21,0%), USF 3 com 7 (18,4%), USF 1 com 6 (15,8%), USF 2 com 4 (10,6%) e finalmente a USF 6 com 2 (5,2%) dos pesquisados. A USF 2 apresentou o maior percentual de idosos, com 10 entrevistados com idade superior a 60 anos, o que corresponde a 33,3% da populao nesta faixa etria. Sequencialmente vieram as USF 1 e 6 com 9 (27,2%) idosos cada uma, as USF 3 e 4 com 2 (6,1%) idosos cada e por ltimo a USF 5 onde no foi entrevistado nenhum idoso.

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Conhecer a idade e o gnero da maior parte dos usurios do servio de sade torna-se relevante para adequao do mesmo, uma vez que a populao apresenta demanda varivel no decorrer do ciclo evolutivo, estando a demanda diretamente relacionada ao gnero. Macintyre et al.,31 (1999, apud Pinheiro et al., 2002) descrevem que embora as mulheres vivam mais que os homens, elas apresentam maior morbidade e problemas psicolgicos e utilizam com mais freqncia os servios de sade.

TABELA 3 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo tempo de residncia na rea, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Tempo de Residncia Menos de 1 ano 1 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 16 a 20 21 a 25 26 a 30 Mais de 30 anos TOTAL NFS 1 NFS 2 NFS 3 NFS 4 n % n % n % n % 1 3,8 2 8,0 6 15,8 4 15,4 12 36,4 7 28,0 5 13,1 10 30,3 4 16,0 8 21,1 6 23,0 8 24,2 5 20,0 6 15,8 7 27,0 3 9,1 1 4,0 6 15,8 3 11,5 3 12,0 4 10,5 3 12,0 3 7,9 5 19,3 38 20,2 26 13,8 33 17,6 25 13,3 NFS 5 n % 1 3,3 5 16,7 10 33,3 10 33,3 4 13,4 30 16,0 NFS 6 n % 1 2,8 9 25,0 6 16,7 5 13,9 3 8,3 5 13,9 3 8,3 4 11,1 36 19,1 Total n % 5 2,7 43 22,9 35 18,6 42 22,3 24 12,8 17 9,0 10 5,3 12 6,4 188 100,0

O tempo de residncia na rea propicia definir a existncia de contato precoce ou duradouro com o servio de sade, o que leva a maior fidedignidade da resposta avaliativa. A TAB 3 revela que a maioria dos usurios, 43 ou 22,9% dos entrevistados residem na rea entre 1 a 5 anos. Dos entrevistados 5 (2,7%) residem na rea a menos de um ano e 12 (6,4%) residem na rea a mais de 30 anos, sendo a maioria destes pertencentes a USF 2, a qual comporta, tambm, maior percentual de idosos. Assim sendo, observa-se que pequena parcela dos entrevistados apresenta tempo de residncia inferior a um ano, e, consequentemente, contato menor com a USF.

______________
31

MACINTYRE, S.; FORD, G.; HUND, K. Do women over-report morbidity? Mens and womens responses to structured prompting on a standard question on long standing illness. Social Science and Medicine 48, p. 8998, 1999.

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TABELA 4 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo grau de escolaridade, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Escolaridade Analfabeto Fundamental Incompleto Fundamental Completo Mdio Incompleto Mdio Completo Superior Incompleto Superior Completo Ps Graduao Incompleto Ps Graduao Completa TOTAL UFS 1 n % 16 5 4 2 10 1 38 42,1 13,2 10,6 5,2 26,3 2,6 20,2 UFS 2 n % 2 7,6 18 1 2 1 2 26 69,6 3,8 7,6 3,8 7,6 13,8 UFS 3 n % 1 3,0 15 7 2 7 1 33 45,5 21,2 6,1 21,2 3 17,6 UFS 4 n % 1 4,0 11 2 1 7 1 2 25 44,0 8,0 4,0 28,0 4,0 8 13,3 UFS 5 n % 1 3,3 14 7 5 3 30 46,7 23,3 16,7 10,0 16,0 UFS 6 n % 20 7 2 5 2 36 55,5 19,4 5,6 13,9 5,6 Total n % 5 2,7 94 28 11 28 4 17 1 50,0 14,9 5,9 14,9 2,1 9 0,5

19,1 188 100,0

Em relao ao grau de escolaridade verificou-se que 94 usurios (50%) apresentam ensino fundamental incompleto, seguidos pelos usurios com ensino fundamental completo e ensino mdio completo, ambos os nveis de escolaridade representado 28 (14,0%) entrevistados. Sequencialmente surgiram os entrevistados com superior completo 17 (9%), ensino mdio incompleto 11 (5,9%), analfabetos 5 (2,7%), superior incompleto 4 (2,1%) e ps-graduao completa 1 (0,5) usurio, de acordo com a TAB.4. Segundo Ribeiro et al., (2006) a baixa escolaridade pode levar excluso social, pois nega ao homem o direito cidadania, mantendo o ciclo da pobreza e da marginalidade, alm de alien-lo para as perspectivas de futuro. Assim sendo, o grau de escolaridade dos usurios reflete a situao social da famlia, melhor contextualizada quando associada renda familiar.

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TABELA 5 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a renda familiar, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Renda Mensal Familiar Nenhuma Menos de 415,00 415,00 a 829,00 830,00 a 1.244,00 1.245 a 1.659,00 1.660,00 a 2.074,00 2.075,00 a 4.114,00 Mais de 4.150,00 TOTAL UFS 1 n % 11 29,0 12 31,6 8 21,0 3 7,9 4 10,5 38 20,2 UFS 2 n % 6 23,0 14 54,2 2 7,6 2 7,6 1 3,8 1 3,8 26 13,8 UFS 3 n % 4 12,2 8 24,2 15 45,5 3 9,1 1 3,0 1 3,0 1 3,0 33 17,6 UFS 4 n % 2 8,0 4 16,0 12 48,0 2 8,0 3 12,0 1 4,0 1 4,0 25 13,3 UFS 5 n % 22 73,3 7 23,4 1 3,3 30 16,0 UFS 6 Total n % n % 4 11,1 6 3,2 2 5,6 16 8,5 23 63,8 90 47,9 3 8,3 41 21,8 2 5,6 18 9,6 4 2,1 1 2,8 7 3,7 1 2,8 6 3,2 36 19,1 188 100,0

A maioria dos entrevistados 90 (47,9%) apresentaram renda familiar entre 1 a 2 salrios mnimos, sendo que a maior parte destes se encontrava na USF 6. O segundo maior nvel de concentrao de renda ficou entre 3 a 4 salrios mnimos, com 41 (21,8%) dos usurios. Vale ressaltar que 6 usurios referiram no possuir renda alguma, estando a maior parte destes (4 usurios) presentes na USF 6. Destaca-se que a USF 2 foi a que apresentou maior nmero de usurios 6 (3,2%) com renda inferior a um salrio mnimo, e a USF 1 concentrou a maior renda mensal, com 4 (2,2%) usurios com renda superior a 10 salrios mnimos. Ramos e Lima (2003) referem condio econmica como fator determinante da escolha do servio pblico de sade em relao ao servio privado, visto que ocorre uma semelhana no cuidado mdico entre ambos, sendo um benefcio do servio pblico a possibilidade de aquisio de medicamento gratuitamente. Desta forma populaes com renda menor so usurias mais assduas do servio pblico de sade, como fica evidenciado no presente estudo. TABELA 6 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo posse de plano de sade, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
UFS 1 n % 16 42,1 22 57,9 38 20,2 UFS 2 n % 7 27,0 19 73,0 26 13,8 UFS 3 n % 33 100,0 33 17,6 UFS 4 n % 8 32,0 17 68,0 25 13,3 UFS 5 n % 7 23,3 23 76,7 30 16,0 UFS 6 Total n % n % 6 16,7 44 23,4 30 83,3 144 76,6 36 19,1 188 100,0

Plano de Sade Sim No TOTAL

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Ao analisar a TAB. 6 verifica-se que dos 188 entrevistados apenas 23,4% possuam plano de sade (UNIMED), estando a maioria destes concentrados na USF 1, onde encontrava-se presente, tambm, o maior nmero de usurios com renda familiar superior a 10 salrios mnimos. Entre os usurios que no possuam plano de sade, a maioria se concentrava na USF 2, a qual possui maior nmero de usurios com renda familiar inferior a um salrio mnimo. De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios (PNAD) realizada em 1998 pelo IBGE, o nmero de brasileiros cobertos por pelo menos um plano de sade 38,7 milhes, o que equivale a 24,5% da populao do pas. Destes, 29 milhes (75%) esto vinculados a planos de sade privados (operadoras comerciais e empresas com plano de auto-gesto) e 9,7 milhes (25%) esto vinculados a planos de instituto ou instituio patronal de assistncia ao servidor pblico civil e militar. Entre os pesquisados observa-se uma associao positiva entre cobertura por plano de sade e renda familiar, sendo a cobertura de 2,6% na classe de renda familiar inferior a um salrio mnimo, 34,7% (5 a 10 salrios mnimos) e 76% (20 salrios mnimos ou mais) (IBGE, 2000). Percebe-se que entre entrevistados que possuem plano de sade apenas 7 (15,9%) tm cobertura de todos os membros da famlia, seguidos por 21 (47,7%) entrevistados com cobertura de dois membros da famlia e por ltimo, 16 (36,4%) famlias onde apenas um usurio beneficirio do plano de sade. Portanto a maioria dos entrevistados que possuem plano de sade, no tm cobertura de todos os membros da famlia, fato que pode justificar a utilizao dos servios pblicos de sade.

TABELA 7 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo servios pblicos de sade utilizados, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008

Servios Pblicos Utilizados USF Centro de Especialidades Fundao Dr. Jos Maria Mares Guia Laboratrio Municipal Farmcia Municipal PA Municipal

UFS 1 UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % n % 38 100,0 26 100,0 33 100,0 25 100,0 30 100,0 36 100,0 188 100,0 12 8 11 12 5 31,6 21,1 29,0 31,6 13,1 19 17 18 17 4 73,0 65,4 69,2 65,4 15,2 19 23 21 30 5 57,6 69,7 63,7 90,1 15,2 7 7 20 18 18 28,0 28,0 80,0 72,0 72,0 24 17 18 22 2 80,0 56,7 60,0 73,3 6,7 29 6 23 21 5 80,6 16,7 63,9 58,3 13,9 110 78 111 120 39 58,5 41,5 59,0 63,8 20,7

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Todos os entrevistados relataram ser usurios do servio pblico de sade, sendo que 100% afirmaram ser usurios da USF. Os outros servios de sade citados foram: Centro de Especialidades Mdicas 110 (58,5%), Fundao Dr. Jos Maria dos Mares Guia Servio de Apoio e Diagnstico 78 (41,5%), Laboratrio Municipal 111 (59,0), Farmcia Municipal 120 (63,8) e Pronto Atendimento Municipal 39 (20,9), conforme a TAB. 7. Ao analisar o item servios utilizados na USF, que incluiu consulta mdica agendada, consulta mdica eventual, consulta de enfermagem, preventivo, puericultura, grupo/palestra, procedimentos (como exemplos PA, vacinas, curativos) e outros com um campo para especificar, obteve-se as freqncias descritas na TAB. 8, lembrando que cada usurio poderia mencionar mais de um componente. TABELA 8 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo servios utilizados na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008

Servios utilizados na USF Consulta Mdica Agendada Consulta Mdica Eventual Consulta de Enfermagem Preventivo Puericultura Grupo/Palestra Procedimentos Nutrio Odontologia

UFS 1 n % 28 20 11 3 2 27 3 2 73,7 52,6 29,0 7,9 5,2 71,0 7,9 5,2

UFS 2 n %

UFS 3 n % 78,8 69,2 66,7 57,6 30,4 9,1 75,8 9,1 27,3

UFS 4 n % 23 16 18 13 4 4 20 92,0 64,0 72,0 52,0 16,0 16,0 80,0 -

UFS 5 n % 20 11 7 30 2 9 66,7 36,7 23,3

UFS 6 n % 18 50,0 33,3 2,8 5,6 83,3 -

Total n % 101 53,7 77 99 63 26 13 152 9 22 41,0 52,6 33,5 13,8 6,9 80,8 4,8 11,7

24 92,4 26 23 88,4 18 10 38,5 22 5 19,3 19 2 7,6 10 4 15,2 3 19 73,0 25 1 3,8 3 2 7,6 9

12 1 2 100,0 30 8,7 30,0 -

O servio mais utilizado foi procedimentos com 152 (80,8%) citaes, sendo que na USF 5 100% dos entrevistados relataram utilizar este servio. Sequencialmente surgiu a consulta mdica agendada, onde 101 (53,7%) dos entrevistados relataram utilizar o servio. O maior percentual de utilizao da consulta mdica agendada foi alando na USF 2 onde 92,4% dos entrevistados relataram utilizar o servio. Nenhum dos entrevistados das USF 5 e 6 referiram utilizar a consulta mdica, pois ambas as Unidades se encontravam sem o profissional mdico no momento da coleta dos dados, evento que levou a uma queda no percentual geral de utilizao deste servio, porm a mdia de utilizao do servio entre as Unidades onde o mdico estava presente foi de 84,2%, percentual superior ao item

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procedimentos. Ao comparar os percentuais consulta mdica agendada e procedimentos verifica-se que a procura por consulta mdica sempre superior a procedimentos e demais itens avaliados, conforme indica a TAB. 8. Dos entrevistados 77 (41,0%) descreveram utilizar com freqncia a consulta mdica eventual32, sendo que a maioria das citaes (29,9%) concentrou-se na USF 2. Ribeiro et al., (2003) realizaram um estudo para estabelecimento do padro de utilizao dos servios de sade pelos usurios dos SUS, o qual revela que a maior demanda os usurios por consulta mdica, motivadas por doenas ou por atividades de preveno. A consulta de enfermagem foi citada como servio utilizado por 52,6% dos usurios. Dentre as famlias entrevistadas 63 (33,5%) relataram utilizar o preventivo, sendo que a maior parte destes 19 (30,2%) pertenciam a USF 3. A puericultura foi citada por 26 (13,8%) dos entrevistados como procedimento utilizado, e novamente a maior parte dos usurios 10 (38,5%) pertenciam a rea de abrangncia da USF 3. As atividades educativas como grupos para educao em sade e palestras so servios utilizados por apenas 6,9% dos usurios, sendo que na USF 1 e 5 nenhum dos entrevistados relataram utilizar este servio. Ribeiro et al., (2003) enfatizam que a reduzida procura pelas atividades preventivas esta diretamente relacionada ao nvel de escolaridade e insero social da populao, que priorizam o atendimento mdico-curativo em detrimento as atividades relacionadas qualidade de vida. Ao questionar os usurios sobre outros servios utilizados foram relatados a nutrio e a odontologia. Dos entrevistados 9 (4,8%) disseram utilizar a nutrio e 22 (11,71%) a odontologia, estando a maior parte dos usurios destes servios concentrados nas USF 3 e 5. De acordo com Fekete (1997) ao se organizar os servios de sade deve levar em considerao a situao atual de sade observada, sem perder de vista o fato de que tal situao resultante das condies gerais de vida da populao, fato que justifica a caracterizao dos sujeitos participantes do estudo.

______________ 32 No presente estudo conceitua-se consulta mdica eventual aquela decorrente uma intercorrncia aguda, que exige atendimento rpido, impossibilitando agendamento prvio da consulta.

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5.2

Caracterizao da acessibilidade na Sade da Famlia

Atravs da Constituio Federal Brasileira de 1988, a sade passa a ser um direito de cidadania, que deve ser garantido a todos os brasileiros mediante polticas sociais e econmicas que viabilizem acesso igualitrio aos mais diversos servios, incluindo aes direcionadas preveno de agravos, promoo da sade, e tambm, aes teraputicas e reabilitadoras. O princpio do SUS que garante a acessibilidade aos servios de sade o da universalidade, o qual traz em seu conceito o acesso garantido aos servios de sade para toda a populao, em todos os nveis de assistncia, sem preconceitos ou privilgio de qualquer espcie (BRASIL, 1994, p. 75). A SF, ao ser considerada como instrumento estrurante do SUS, deve obedecer aos princpios doutrinrios contidos em sua legislao, incluindo o princpio da universalidade. No presente estudo o princpio da universalidade, no contexto da SF, foi analisado atravs da acessibilidade ao servio, que de acordo com Fekete (1997, p.116) permite apreender a relao existente entre as necessidades e aspiraes da populao em termos de aes de sade, e a oferta de recursos para satisfaz-la. Para fins didticos utilizou-se a classificao de acessibilidade segundo Fekete (1997) que resulta da combinao de fatores de ordem geogrfica, organizacional e scio cultural. Nessas subcategorias foram encontrados elementos geradores de facilidades e dificuldades, sendo encontrado maior nmero de elementos dificultadores no tocante a acessibilidade organizacional. A acessibilidade geogrfica, no conceito de Fekete (1997), envolve as caractersticas relacionadas distncia e ao tempo necessrio para obter a assistncia sade. A mensurao desse atributo pode ser realizada em funo do tempo desprendido para alcanar a assistncia sade, atravs dos meios habituais de transporte, e tambm pelas caractersticas fsicas da rea que impeam ou dificultem o acesso ao servio. A TAB. 9 revela a satisfao dos usurios com a distncia entre a USF e seu domiclio, componente da acessibilidade geogrfica investigado no presente estudo.

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TABELA 9 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao com a distncia entre a Unidade Sade da Famlia e o domiclio do usurio, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL Distncia da Unidade Sade da Famlia e Domiclio do Usurio UFS 1 UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % n % 17 44,7 6 23 5 15,2 16 64 4 13,3 24 66,6 72 38,3 14 36,8 11 42,6 27 81,8 9 36 24 80 11 30,6 96 51,1 7 18,5 2 7,6 1 3 2 6,7 1 2,8 13 6,9 6 23 6 3,2 1 3,8 1 0,5 38 20,2 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16 36 19,1 188 100

Ao analisar a TAB. 9 percebe-se que a classificao dos usurios em relao a acessibilidade geogrfica se concentrou entre excelente e bom em 89,4% dos casos, apresentando o melhor ndice de satisfao na USF 4. Vale ressaltar que apesar do municpio apresentar um revelo montanhoso, este fator no foi considerado pelos usurios como comprometedor da acessibilidade geogrfica. Apenas 10,6% dos entrevistados classificaram o servio como regular, ruim ou pssimo, sendo que a USF 2 concentrou o maior nmero destas respostas. Frente ao material emprico das entrevistas referente acessibilidade geogrfica verifica-se relato de satisfao da maior parte dos usurios, como a boa localizao da USF, pequena distncia da USF at seu domiclio, curto intervalo de tempo gasto no percurso at a USF e a possibilidade de no utilizar meio de transporte, fatores estes que facilitam chegar ao servio de sade. A distancia excelente. Eu vou a p. rapidinho, excelente mesmo! (usurio USF 1) Nossa! pertinho, um pulo, excelente! (usurio USF 3) pertinho. O Posto fica bem localizado para todo mundo. Eu acho timo, fica bem perto para mim. na rua de cima da minha casa. (usurio USF 4) bem prximo, no gasto 10 minutos. D para ir a p (usurio USF 5)

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Alguns usurios, mais especificamente aqueles pertencentes rea de abrangncia da USF 2 relataram certa insatisfao no que diz respeito a este quesito, fator que compromete, em algumas situaes, a assistncia sade. Eu acho que poderia ser um pouquinho mais perto. Est mais prximo do centro que aqui do bairro. Para ir a p quando est passando mal fica bem longe (usurio USF 2) Fica um pouco longe. s vezes eles me pedem para eu ir l trs vezes na semana para fazer acompanhamento, mas eu no vou no, longe (usurio USF 2) Se fosse mais perto seria mais fcil. Acho que regular (usurio USF 1)

Ao investigar o meio de transporte utilizado e o tempo gasto por estes usurios verifica-se que eles no utilizam meio de transporte para chegar a USF e chegam ao seu destino em tempo razoavelmente curto. A insatisfao pode estar relacionada proximidade maior da USF de outros domiclios, fato que est intimamente relacionado localizao da USF. Eu vou a p, levo 20 minutos para chegar l (usurio USF 2) Em 20-30 minutos eu chego ao Posto. No h necessidade de ir de carro no, s vou de carro se tiver disponvel mesmo. Mas nibus no vale a pena pegar, a p eu chego mais rpido (usurio USF 2)

A acessibilidade organizacional, outro aspecto analisado na presente investigao, segundo Fekete (1997) reflete os obstculos que se originam da organizao dos recursos de assistncia sade. Os obstculos podem ser anteriores ao contato inicial ou se originar do mesmo. No primeiro caso esto inseridos fatores como a demora em obter uma consulta, a inadequao de horrios e o tipo de agendamento. No segundo caso pode ser citado o tempo de espera para consulta mdica e demais procedimentos, bem como obstculos que surgem na continuidade da assistncia, como nos mecanismos de referncia e contra-referncia. A acessibilidade organizacional aparece como questo relevante entre as falas dos usurios, sendo encontrados obstculos que dificultam tanto o contato inicial, como no interior da USF. Uma caracterstica do contato inicial que merece avaliao o horrio de funcionamento da USF. Estabelecer o nvel de satisfao dos usurios em relao a este item

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de suma importncia, uma vez que a ESF emerge como proposta de reorganizao da APS, sendo classificada como porta de entrada do sistema. Apresenta-se na TAB. 10 a classificao dos usurios em relao ao horrio de funcionamento da USF.

TABELA 10 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao com o horrio de funcionamento da Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 5 13,1 33 86,9 38 20,2 Horrio de Funcionamento da Unidade Sade da Famlia UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 8 30,9 5 15,2 7 28 2 6,7 4 11,1 31 16,5 15 57,7 21 63,5 15 60 22 73,3 31 86,1 137 72,9 2 7,6 2 6,1 3 12 5 16,6 1 2,8 13 6,9 1 3,8 3 9,1 4 2,1 2 6,1 1 3,4 3 1,6 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16 36 19,1 188 100

A TAB. 10 revela que 168 (89,4%) dos entrevistados classificaram o horrio de funcionamento da USF como excelente e bom, e 20 (10,6%) classificaram este horrio como regular, ruim ou pssimo, sendo que a USF 3 comporta maior nmero de usurios

insatisfeitos com relao ao horrio de atendimento. As narrativas dos usurios que correspondem ao horrio de funcionamento da Unidade revelam elevado grau de satisfao. A maior parte dos entrevistados declarou que o horrio de funcionamento atende bem a demanda e deixaram explcito o fato de saber diferenciar a proposta de atendimento da ESF e de um servio que atende 24 horas, como o caso do pronto atendimento. O horrio de atendimento muito bom. Abre cedinho e vai o dia todo, at s cinco da tarde. [...] no fecha para almoo no, isso excelente. A auxiliar de enfermagem est l neste horrio para atender. Faz uma vacina, um curativo, olha uma presso... (usurio USF4) Por ser Posto est atendendo em um horrio muito bom. Se a pessoa precisar mais tarde tem o Pronto Socorro disponvel (usurio USF6) O horrio excelente, atende muito bem a demanda (usurio USF 1)

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De acordo com Pinheiro et al., (2002) os motivos da no utilizao dos servios pblicos de sade incluem a oferta insuficiente, demora no atendimento e inadequao de horrios de atendimento. Frente a esta colocao cabe ressaltar que o municpio adotou um horrio diferenciado de funcionamento para as USFs. Na segunda, tera e quinta-feira a Unidade funciona de 7 s 17 horas, na quarta-feira a Unidade inicia suas atividades s 12 horas e encerra s 19 horas. Esta conduta se justifica porque grande nmero de usurios faz parte do operariado das indstrias pirotcnicas e exercem suas atividades dirias na zona rural do municpio, de 7 s 17 horas, sendo a alterao do horrio de funcionamento uma alternativa vivel para contemplar estes usurios. Na sexta-feira a equipe encontra-se presente na Unidade a partir das 7 horas, porm o atendimento ao pblico acontece de 8 s 17 horas. No perodo de 7 s 8 horas so realizadas reunies de equipe. Percebe-se que este horrio diferenciado de atendimento entendido por alguns usurios como necessrio, e por outros como causa de insatisfao, o que vem a ser comprovado nas falas que se seguem. O horrio de sete da manh s cinco da tarde, s na quarta-feira que comea atender meio dia. Eu acho um horrio bom, porque o pessoal que trabalha na fbrica chega e consegue atendimento ainda (usurio USF 4) Eu acho o horrio ruim, porque na quarta-feira s abre meio dia, ai a gente tem que esperar abrir para consultar (usurio USF 3) Em relao ao horrio de atendimento da USF deve-se levar em considerao a preconizao do MS, ou seja, os membros da ESF1 devem residir no municpio onde atuam e cumprir uma jornada de trabalho de 40 horas semanais (BRASIL, 2000; 2002a). A insatisfao em relao ao horrio de atendimento esteve relacionada tambm ao fato da USF iniciar suas atividades na sexta-feira aps as 8 horas, como se evidencia nas citaes abaixo. Na sexta-feira eles fazem uma reunio de sete s oito horas, eu fico me perguntado se isso realmente necessrio (usurio USF 5) Em relao ao horrio de atendimento eu acho regular porque na sexta-feira s abre oito horas, eles ficam em reunio, ai tumultua tudo, acho que seria melhor comear s sete horas e eles se reunirem depois do expediente (usurio USF 3)

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s vezes a gente chega na sexta-feira s sete horas passando mal querendo consultar, mas o Posto est fechado, tem uma plaquinha visando que est em reunio, ai a gente tem que esperar ou voltar mais tarde, acho que isso no poderia acontecer. Acho esse horrio regular (usurio USF 4)

Cabe esclarecer que as reunies em equipe constituem momentos em que os profissionais discutem situaes vivenciadas pelas famlias que no requerem apenas o cuidado mdico, mas que necessitam de intervenes mais amplas, incluindo a participao de outros segmentos pblicos. Essas reunies constituem, tambm, espaos para discusso de assuntos gerenciais e burocrticos. Cientes que realizao das reunies essencial para o bom desenvolvimento do trabalho em equipe, julga-se necessrio esclarecer de forma objetiva e permanente a finalidade dessas reunies aos usurios, conscientizando-os que durante este momento o que se prope a melhor maneira de intervir sobre os problemas de sade mais complexos apresentados pela populao. Outro aspecto inerente ao contato inicial nas USFs o acesso consulta mdica agendada ou eventual. A avaliao dos usurios em relao a estes itens est descrita na TAB. 11 e na TAB. 12.

TABELA 11 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao consulta mdica agendada, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 10 26,3 16 42,1 4 10,5 8 21,1 38 20,2 Acesso Consulta Mdica Agendada UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 15 57,7 1 3,0 7 28,0 33 17,6 4 15,4 5 15,2 11 44,0 36 19,1 5 19,3 10 30,4 4 16,0 23 12,2 9 27,1 1 4,0 10 33,3 20 55,5 40 21,3 3 9,1 20 66,7 14 38,9 37 19,7 2 7,6 5 15,2 2 8,0 2 5,6 19 10,1 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

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TABELA 12 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao consulta mdica eventual, na Unidade Sade da Famlia municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 6 15,8 13 34,2 3 7,9 16 42,1 38 20,2 UFS 2 n % 16 61,6 3 11,5 4 15,4 3 11,5 26 13,8 Acesso Consulta Mdica Eventual UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % 3 9,1 7 28,0 32 17,0 9 27,1 6 24,0 31 16,5 5 15,2 3 12,0 15 8,0 3 9,1 10 33,3 20 55,5 33 17,6 1 3,0 20 66,7 14 38,9 35 18,6 12 36,5 9 36,0 2 5,6 42 22,3 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

Como se verifica na TAB. 11 e 12 a avaliao geral em relao ao acesso a consulta mdica agenda e eventual no foi positiva. Dos entrevistados 53,2% classificaram o acesso consulta agendada como regular, ruim ou pssimo. Em relao ao acesso a consulta eventual 44,2% dos usurios tambm se mostraram insatisfeitos. Este ndice avaliativo justifica-se pelo fato de que no momento da coleta dos dados o profissional mdico encontrava-se ausente na USF 5 e 6, onde prevaleceu o maior grau de insatisfao.

Ah, isso [consulta mdica agendada e eventual] pssimo, n? No tem mdico (usurio USF5) O Posto no pode ficar sem mdico no. A agente adoece e ai? Como que fica? No tem como marcar consulta (usurio USF 5) L no Posto eles fazem o que podem para a gente, mas consulta a gente no consegue, porque no tem mdico, s vez ou outra. muito difcil, eu acho que neste ponto est ruim, precisa melhorar (usurio USF 6)

De acordo com o MS a SF deve realizar uma assistncia integral, contnua e de qualidade, desenvolvida por uma equipe multiprofissional, composta minimamente por um mdico, uma enfermeira, um tcnico ou auxiliar de enfermagem e at 12 ACSs (BRASIL, 2000). Julga-se que a equipe formada por profissionais de reas diferentes, alm de cumprir uma exigncia do MS, tem maior probabilidade de atender a diferentes demandas, possibilitando lidar com a dinmica da vida social das famlias assistidas, incorporando

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procedimentos tecnolgicos especficos e diversos saberes e prticas que so imprescindveis a uma abordagem integral e resolutiva. Com o intuito de tentar minimizar a ausncia do mdico o municpio adotou o sistema de rodzio para garantir atendimento semanal nas Unidades onde o profissional est ausente, porm esta conduta no aprovada pelos usurios, como se percebe atravs das narrativas que seguem.

Tem dia na semana que tem mdico aqui, mas mdico de outro Posto que vem atender aqui e vai embora, acho que isso no resolve no, porque l nesse dia fica sem mdico e algum pode precisar (usurio USF 6) Isso regular [consulta eventual] porque s vezes a gente est com um problema que precisa ser atendido mais rpido e o mdico est atendendo em outra Unidade, cobrindo lugar de outro mdico. Aconteceu isso comigo ontem e eles pediram para voltar hoje (usurio USF 1) Atravs das falas dos usurios notria a ausncia de um atributo da APS, a coordenao da ateno, que decorrente do sistema de rodzio adotado pelo municpio.

Um tempo atrs o Dr. Fulano veio atender aqui e eu consegui consultar. Eu estava passando muito mal com uma infeco de urina. Ele passou o medicamento e pediu exames, e pediu para eu voltar depois para mostrar os exames e falou tambm que eu deveria voltar em trs meses para fazer acompanhamento. J passou trs meses e eu no voltei, porque no tem mdico ainda, n? E tambm consultar com outro mdico no vai resolver, ele no vai saber do caso, fica tudo muito difcil (usurio USF 5)

Eu estava fazendo exames com o Dr. Fulano ai quando eu pensei em entregar para ele, ele j no estava mais l, entendeu? (usurio USF 5) Mesmo expressando insatisfao em relao ausncia do mdico, os usurios deixam claro que nos casos de urgncia eles conseguem a consulta fora da Unidade.

Toda vez que eu chego no Posto e preciso consultar, eles arrumam logo. [...] se no tem mdico no Posto eles mandam para outro Posto. Eles ligam antes e v se pode mandar. Eles sempre do um jeitinho (usurio USF 6)

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Se for um caso de urgncia mesmo eles encaminham para o Centro de Especialidades, l tem mdico (usurio USF 5) Na realidade o Centro de Especialidades que deveria atender apenas os casos mais complexos, passou a ser referncia para os usurios em caso de consulta mdica eventual, como nota-se nos trechos abaixo.

Se for caso de urgncia, se voc quiser mesmo consultar s ir no Centro de Especialidades. Ai, l, s chegar e consultar (usurio USF 5) Se precisar pode procurar o Centro de Especialidades, fica aberto at 9 da noite, n? E atende todo mundo (usurio USF3)

Franco e Merhy (1999) enfatizam que a populao continua recorrendo ao servio de sade frente a situaes de angstia e sofrimento, no havendo um esquema para atendlas e dar uma resposta satisfatria a seus problemas no nvel da APS elas acabam desembocando em nvel mais complexo do sistema, sendo este um erro estratgico da SF, o que enfraquece em demasia seus propsitos, uma vez que a populao acaba por forar a organizao dos servios com modelagem comprometida com o modelo mdico hegemnico, para responder s necessidades imediatas em sade. Ao contrrio do exposto anteriormente, nas USF onde o mdico integrava a equipe de sade os usurios se mostraram satisfeitos tanto em relao ao acesso a consulta mdica agendada, com 56,6% de excelente e bom, quanto com o acesso consulta mdica eventual com 51,6% de aprovao.

Eu pedi para ir l no Posto saber se tinha vaga para mim para a semana que vem, tem vaga para mim depois de amanh, na parte da manh (usurio USF 2) Eu acho excelente, porque toda vez que voc precisa tem [consulta agendada] (usurio USF 4) Sempre que eu precisei, igual assim, com criana com febre, sem consulta marcada, o mdico olha (usurio USF 1) s vezes eu chego l, eles olham a presso e v que est muito alta. Ai j vai logo passando para o mdico (usurio USF 4)

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No difcil no. Eu peo consulta em oito dias sai, no mximo em 15, depende da necessidade. [...] Eles atendem tambm [consulta eventual], rapidinho, na hora. s chegar e eles colocam boa vontade pra atender (usurio USF 2)

Os usurios da USF 3 mostraram maior insatisfao em relao ao acesso consulta mdica, alegando demora no agendamento, porm tm conscincia de que a demanda por este servio grande, fato que justifica a espera.

Neste ponto regular, porque a pessoa fica na espera, n? [...] A consulta agendada demora trs semanas ou mais, mas pelo nmero de pessoas que fica acumulado esperando. [...] Na urgncia eu j procurei, mas nunca fui atendida. J aconteceu de levar meu filho l, a enfermeira olhou e falou que a mdica no podia atender, estava muito cheio. Eu fui embora, a tarde complicou e eu tive que procurar o hospital. Ai ruim, porque o atendimento que voc foi procurar no conseguiu (usurio USF 3) Aqui fica muita gente esperando consulta, demora muito. s vezes voc est doente, pede uma consulta, a moa [ACS] fala que vai demorar um pouquinho. A gente comea a tomar ch em casa e remdio por conta prpria, ai, quando a moa vem trazer o papelzinho da consulta, voc j sarou (usurio USF 3) A utilizao dos servios de sade um comportamento complexo que resulta de um amplo conjunto de determinantes como caractersticas de organizao da oferta, as caractersticas sociodemogrficas dos usurios, perfil epidemiolgico e aspectos relacionados aos prestadores de servios (TRAVASSOS; MARTINS, 2004). Segundo Pinheiro et al., (2002) as escolhas individuais tambm so cruciais, visto que nem todas as necessidades se convertem em demandas e nem todas as demandas so atendidas. Assim sendo desigualdades no uso dos servios de sade refletem desigualdades individuais ao risco de adoecer e morrer. A SF, orientada pelo atributo da orientao comunitria, com adscrio da clientela, cria espao privilegiado para reconhecimento dos fatores que originam a demanda do servio, gerando a possibilidade de atuar efetivamente sobre essa demanda, uma vez que em algumas situaes h necessidade de intervenes que extrapolam as possibilidades do setor sade, o que requer maior grau de complexidade atravs de aes intersetoriais. Vale enfatizar que do total de entrevistados, 61 (32,4%) no souberam classificar o acesso consulta mdica ou eventual, alegando nunca terem procurado o servio com o

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objetivo de serem atendidos pelo mdico. Esta situao difere da realidade da maior parte dos servios pblicos de sade. Gaioso (2007) em seu estudo sobre servios mais utilizados na USF, encontrou como servio mais procurado a consulta mdica, com 90,1% de utilizao. O fato do mdico no fazer parte de duas ESF1s gerou dificuldade na avaliao no s no acesso consulta mdica, mas tambm de outros itens que se seguem, como pode ser percebido no decorrer da anlise dos dados. Um outro obstculo que se origina da acessibilidade organizacional inerente ao interior das USFs que merece investigao o tempo que os usurios aguardam na sala de espera pela consulta mdica agendada ou eventual. A TAB. 13 e 14 demonstram os dados relativos ao tempo de espera pelos usurios para consulta mdica.

TABELA 13 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao tempo de espera para consulta mdica agendada, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 12 31,6 14 36,8 4 10,5 8 21,1 38 20,2 Tempo na Sala de Espera para Consulta Mdica Agendada UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 8 30,8 3 9,1 2 8,0 25 13,3 13 50,2 13 39,4 14 56,0 54 28,7 2 7,6 9 27,1 5 20,0 20 10,6 1 3,8 1 3,0 1 4,0 3 1,6 2 6,1 1 4,0 3 1,6 2 7,6 5 15,3 2 8,0 30 100,0 36 100,0 83 44,2 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

TABELA 14 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao tempo de espera para consulta mdica eventual, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 7 18,4 11 29,0 4 10,5 16 42,1 38 20,2 Tempo na Sala de Espera para Consulta Mdica Eventual UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 n % n % n % n % n % 7 27,0 2 6,1 3 12,0 12 46,3 9 27,1 7 28,0 2 7,6 8 24,2 6 24,0 2 7,6 2 6,1 3 11,5 12 36,5 9 36,0 30 100,0 36 100,0 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1

Total n % 19 10,1 39 20,7 20 10,7 2 1,1 2 1,1 106 56,3 188 100,0

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Ao analisar os dados da TAB. 13 e TAB. 14 verifica-se que 42,0% dos entrevistados esto satisfeitos em relao ao tempo que aguardam na sala de espera para a consulta mdica agendada. Ao investigar o ndice de satisfao para a consulta mdica eventual observa-se que 30,8% dos usurios consideraram o tempo como excelente ou bom.

A gente no fica aguardando muito tempo no, no mximo em meia hora j atendido, eu acho que bom, n? (usurio USF 2) Segue a ordem direitinho, no demora muito no, rpido, classifico como excelente (usurio USF 1) Eu acho o tempo normal de esperar, o mesmo tempo que em qualquer outro consultrio (usurio USF 4) Quando urgncia mesmo o tempo que a gente aguarda menor que na consulta agendada, excelente. Com toda pessoa assim, dependendo do problema eles vo passando na frente (usurio USF 2) um tempo bom, porque varia de 10 a 15 minutos, como est tudo agendado no tem complicao no. Quanto a isso sai na hora certa (usurio USF 1) A maioria dos entrevistados no soube classificar este tempo tanto para a consulta agendada (44,2%), quanto para a consulta eventual (56,3%), sendo a maioria destes entrevistados pertencentes rea de abrangncia da USF 5 e 6 . Neste caso, os usurios atriburam como causa o fato de no momento da coleta de dados no haver mdico na Unidade, o que implicou na dificuldade de quantificao deste tempo. Outra causa possvel para o fato de no saber opinar sobre o assunto pode ter sido ocasionado pela no utilizao do atendimento mdico na Unidade.

Em relao a isso no posso responder, como vou falar o tempo que eu aguardo para a consulta mdica sendo que ali no Posto no tem mdico? (usurio USF 6) No sei como te falar, porque como j te falei ali no tem mdico fixo, n? (usurio USF 5)

Mediante os dados supracitados nota-se que no houve diferena significativa entre a satisfao com o tempo de espera para a consulta agendada e eventual, porm, vale ressaltar que o maior grau de insatisfao para ambas as classes de consulta se fez presente na

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USF 3, Unidade esta, que segundo a narrativa dos entrevistados, possui uma grande demanda por servios, inclusive por atendimento mdico, o geraria certo descontentamento por parte dos usurios, em relao ao tempo que aguardam at consultar.

L tem muita gente para consultar, ai demora, mesmo (usurio USF 3) O tempo que a gente aguarda depende muito da quantidade de gente que tem l para consultar. Geralmente muita gente, ai demora, porque tem os casos de urgncia que tem que atender (usurio USF3) Acredita-se que propiciar um tempo de espera para atendimento dentro dos limites tolerveis no tarefa fcil, mas importante, pois a espera longa pode ser interpretada como atitude de descaso dos profissionais para com os usurios, ferindo a dignidade dos mesmos bem como seus direitos como cidados. Contraditoriamente, os usurios que se mostraram insatisfeitos em relao ao tempo que aguardam na sala de espera para consulta mdica relatam certa satisfao, pois o fato de conseguir a consulta sobressai ao tempo aguardado. Existe, tambm, uma comparao entre servio pblico e privado, onde relatada certa semelhana entre ambos, especificamente quando se trata de tempo de espera para a consulta mdica.

Demora, n? Tem que esperar. Depois que voc chega l at ser atendida tem dia de esperar duas horas. Mas eu no importo no, porque eu estou l por essa conta mesmo. bom, sendo atendido o que importa (usurio USF 3) Demora muito para atender. A gente fica l trs horas de prazo esperando. Mas bom porque atendido. E mesmo se fosse particular tem que esperar tambm (usurio USF 4) Outros obstculos que podem surgir dos modos de organizao dos recursos de assistncia sade, que se enquadram na acessibilidade organizacional e foram analisados neste estudo so a disponibilidade para realizao de procedimentos e a disponibilidade de medicamentos. A classificao dos entrevistados para estes itens est contida na TAB. 15 e 16.

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TABELA 15 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao disponibilidade para procedimentos, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 9 23,7 27 71,1 2 5,2 38 20,2 Disponibilidade para Procedimentos UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 18 69,2 6 18,2 14 56,0 3 10,0 13 36,1 63 33,5 8 30,8 21 63,6 8 32,0 25 83,3 15 41,6 104 55,3 2 6,0 3 12,0 2 6,7 2 5,6 11 5,9 - 4 12,2 6 16,7 10 5,3 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

TABELA 16 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao disponibilidade de medicaes, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 6 15,8 2 5,2 30 79,0 38 20,2 UFS 2 n % 1 3,8 25 96,2 26 13,8 Disponibilidade de Medicaes UFS 3 UFS 4 UFS 5 n % n % n % 2 8,0 1 3,3 8 24,2 6 24,0 2 10,0 25 75,8 17 68,0 27 90,0 33 17,6 25 13,3 30 16,0

UFS 6 Total n % n % 4 2,1 5 13,9 27 14,3 2 1,1 31 86,1 155 82,5 36 19,1 188 100,0

Os dados quantitativos presentes na TAB. 15 e TAB. 16 revelam que 88,8% dos entrevistados estavam satisfeitos em relao disponibilidade de procedimentos, ao passo que 5,9% classificaram este item como regular. Em relao disponibilidade de medicaes a maioria dos usurios (82,5%) no soube informar sobre este item, 15,3% classificaram o servio como regular ou ruim e apenas 2,1% informaram estar satisfeitos em relao dispensa de medicamentos, classificando-a como excelente ou boa. Atravs das falas dos usurios percebe-se que existe uma gama variada de procedimentos que so disponibilizados na USF, o que facilita o acesso do usurio, garantindo a integralidade da ateno no mbito da APS.

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Aqui eles fazem de tudo: vacina, nebulizao, medicamento, curativo, olha a presso, faz o teste do pezinho, acho que tem tudo que a gente precisa, n? At soro na veia, se precisar eles ligam, em relao a isso no tenho nada que reclamar no, excelente (usurio USF 3) muito bom neste ponto porque a gente sai do consultrio, se for para aplicar uma injeo as meninas [auxiliares de enfermagem] j fazem, ou ento uma nebulizao, tudo tem l mesmo (usurio USF 4) Segundo Starfield (2002) a integralidade da assistncia se faz presente quando so desenvolvidas atividades relacionadas ao atendimento das necessidades da populao, incluindo imunizao, procedimentos e exames indicados, alm de atividades direcionadas para deteco e manejo dos problemas de sade da comunidade. Os usurios tambm se mostraram satisfeitos por existir a possibilidade de realizar os procedimentos no domiclio. Este um indicativo da qualidade do servio, uma vez que existe maior preocupao e cuidado com aqueles que se encontram mais fragilizados, como se percebe nas colocaes abaixo.

Meu filho fez uma cirurgia no joelho e o ortopedista pediu para fazer curativo de dois em dois dias, como meu filho no podia andar e a gente no tem carro eu fui no Posto e conversei com a enfermeira, ela veio aqui em casa e fez o curativo direitinho, foi muito bom, muito bom mesmo (usurio USF 2) Em poca de campanha de vacina da gripe eles vem nas casas e vacinam os velhinhos que no conseguem ir no Posto, eu acho isso muito importante, esse cuidado, essa ateno, excelente (usurio USF6)

Em relao disponibilidade de medicao percebe-se atravs do relato dos usurios a dificuldade de acesso na prpria Unidade, o que os obriga a procurar um outro servio, a Farmcia Municipal. Evidencia-se o anseio por parte dos usurios de adquirir o medicamento na USF de forma permanente e regular, e tambm, notria a insatisfao em relao distncia da farmcia municipal do domiclio de alguns usurios. Em relao queles usurios que no souberam opinar, evidencia-se como motivo a no disponibilidade do medicamento.

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Medicamento eu no pego ali no, porque no tem, s na farmacinha (usurio USF 2) L s vezes tem medicamento, quando tem elas avisam, mas eu quase no pego l, eu pego mais na farmacinha, porque eu preciso do medicamento todo ms. Seria bom se ali tivesse para dar para gente todo ms facilitaria bastante (usurio USF 2) Eu j pequei s o sulfato ferroso para os meninos, a no ser este acho que no tem. Por exemplo, quando minha filha adoeceu e a Dra. passava uma amoxicilina, eu perguntava se tinha e eles falavam que no, s na farmacinha, ai nesse ponto eu acho que todo Posto deveria ter o medicamento, porque aqui fica longe do centro que onde fica a farmacinha. Ai regular, falta o medicamento. Para sair e deixar as crianas aqui dificulta, eu acho que a gente deveria sair com o medicamento (usurio USF 3) No sei te falar, porque nunca pequei, acho que l no tem medicamento no (usurio USF 4) No pego l no, l no tem. Pelo menos at hoje no fiquei sabendo que tivesse, nunca me ofereceram medicamento l, s pego ma farmcia municipal (usurio USF 1) Eu no pego medicamento l no, s na farmacinha. Que eu saiba l s tem sulfato ferroso, anticoncepcional e preservativo (usurio USF 5)

Atravs das falas dos usurios percebe-se que os medicamentos que esto disponveis de forma regular na USF so aqueles preconizados pelos programas do MS, como Sade de Ferro, Preveno das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)/ Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) e Sade da Mulher, sendo que apenas os usurios que recebem esses medicamentos na USF esto satisfeitos com o servio. Fekete (1997) afirma que a acessibilidade organizacional est na dependncia de obstculos que surgem na continuidade da assistncia (sistema de referncia e contrareferncia), o que implica em dizer que os obstculos podem seguir-se dentro do prprio servio e por todo o sistema. Neste mbito da acessibilidade organizacional foi avaliado o acesso consulta mdica especializada e a exames complementares, sendo os resultados apresentados na TAB. 17 e TAB 18, respectivamente.

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TABELA 17 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao acesso consulta mdica especializada, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 4 10,5 20 52,7 5 13,1 9 23,7 38 20,2 Acesso Consulta Mdica Especializada UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 17 65,4 4 12,1 4 16,0 29 15,3 7 27,0 3 9,1 10 40,0 6 20,0 14 38,9 60 32,0 1 3,8 4 12,1 3 10,0 9 25,0 22 11,6 5 15,1 1 3,3 2 5,6 8 4,3 5 15,1 3 8,3 8 4,3 1 3,8 12 36,5 11 44,0 20 66,7 8 22,2 61 32,5 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

TABELA 18 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao acesso a exames complementares, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 15 39,5 13 34,2 10 26,3 38 20,2 UFS 2 n % 17 65,4 5 19,3 1 3,8 3 11,5 26 13,8 Acesso a Exames Complementares UFS 3 UFS 4 UFS 5 n % n % n % 6 18,2 3 12,0 2 6,7 7 21,3 12 48,0 8 26,7 9 27,1 4 16,0 13 43,3 5 15,2 1 4,0 3 10,0 1 3,0 5 15,2 5 20,0 4 13,3 33 17,6 25 13,3 30 16,0

UFS 6 Total n % n % 1 2,8 29 15,4 13 36,1 60 31,9 14 38,8 53 28,2 5 13,9 15 8,0 2 5,6 3 1,6 1 2,8 28 14,9 36 19,1 188 100,0

Ao analisar os dados da TAB. 17 verifica-se que 47,3% dos entrevistados classificaram o acesso consulta mdica especializada como excelente ou bom, 20,2% como regular, ruim ou pssimo. Em relao ao acesso aos exames complementares 47,3% dos entrevistados mostraram-se satisfeitos, enquanto 37,8% apontaram este item como sendo um obstculo encontrado no sistema, como mostra a TAB. 18. Ressalta-se que 32,5% dos entrevistados no souberam opinar quanto ao acesso consulta especializada e 14,9% dos usurios tambm respondeu que no sabiam avaliar o acesso a exames complementares, o motivo alegado foi a ausncia de utilizao desses servios. Os maiores ndices de insatisfao para ambos os itens avaliados foram encontrados na USF 3 e 6. Atravs das

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narrativas que se seguem evidencia-se obstculos que comprometem a integralidade e a continuidade da assistncia.

Eles encaminham, mas difcil para conseguir consultar com especialista, principalmente com ginecologista, a gente fica esperando meses, s vezes at desiste e procura outros meios, porque igual aconteceu comigo, eu estava sentido, n? No podia esperar, ento tive que pagar (usurio USF 06) Costuma demorar. At pegar o encaminhamento e marcar, tem que esperar a vaga. L demora muito at voc conseguir, teria que ter mais mdico para atender todo mundo que precisasse (usurio USF 2) Com facilidade no consegue no [exame complementar]. Tem a demora porque ai voc pega o pedido ai voc vai na Secretaria para marcar. Igual eu estou com um pedido de ultra-som da mama tem meses. Todo ms eu vou l, todo comeo de ms eles falam que vo marcar e nada, fica para voltar no prximo ms, e assim vai (usurio USF 1) Acredita-se que o acesso a tecnologias de sade representa aspecto importante a ser considerado pelo setor, visto que a APS por si s no tem sido suficiente para atender as necessidades da populao em sua totalidade. De acordo com Franco e Merhy (1999) a SF deve ser explorada dentro de seus limites e incorporada como uma modalidade tecnolgica integrante da complexa rede de ateno, antes de ser considerada suficiente para a resoluo de todos os problemas. A dificuldade de acesso a consultas especializadas e exames complementares fere direitos constitucionais quando se considera sade como direito de cidadania e tambm corrompe princpios regulamentares do SUS, como a integralidade, a equidade e a universalidade da assistncia. As falas dos usurios revelam, ainda, barreiras na forma de agendamento para exames, o que os tornam insatisfeitos com o servio.

Pediu raio x, eletro, mamografia, tudo isso. Isso da demora, isso da no to simples no. Igual o ltimo que pediu eu nem fiz ainda, porque eu tinha que marcar, eu estava indisposta, deslocar da minha casa at o Posto perto, mas para eu ir na Secretaria marcar difcil. Voc ainda tem que esperar liberar, muitas vezes a pessoa que libera no est l, voc tem que deixar l, depois pegar, demorado. Essa uma situao que eu consideraria como regular, porque existe o atendimento, mas demora para marcar (usurio USF 1)

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Para fazer exame de glicose do meu filho tem que ir l [laboratrio municipal] marcar de madrugada, quatro horas da madrugada, ai tem a quantidade de exame que marca, s vezes voc vai, fica na fila e no consegue marcar. Ai tem que ir na Santa Casa para fazer, mas quando a gente no tem dinheiro fica sem fazer, n, porque l faz, mas paga (usurio USF 6)

A dificuldade de agendar consultas ou exames, conforme descrito pelos usurios, revela uma lacuna na ateno secundria, e, em decorrncia do fato os usurios ficam expostos a agravamentos da condio de sade. Alm disso, tal aspecto gera desconforto para a ESF1 a quem cabe dar respaldo para a situao de demora. Uma outra subclasse da acessibilidade, segundo Fekete (1997), seria a acessibilidade scio-cultural que remete anlise dos acontecimentos que determinaram a procura pelo servio de sade. Nesta dimenso da acessibilidade esto presentes obstculos referentes aos usurios e ao sistema. Quanto aos usurios destaca-se: medo do diagnstico e das intervenes, crenas e hbitos em relao aos cuidados com a sade, dificuldades de comunicao, vergonha. No tocante ao sistema enfatiza-se a formao profissional, desvinculada das reais condies de vida dos usurios. A investigao da acessibilidade scio-cultural foi realizada mediante obstculos referentes aos usurios e os resultados so apresentados na TAB. 19.

TABELA 19 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao capacidade de comunicao com a Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 11 29,0 23 60,5 4 10,5 38 20,2 Capacidade de Comunicao com a Equipe Sade da Famlia UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 15 57,7 7 21,2 13 52,0 6 20,0 17 47,2 69 36,7 11 42,3 17 51,4 11 44,0 19 63,4 18 50,0 99 52,7 5 15,2 1 4,0 5 16,6 15 8,0 4 12,2 4 2,1 1 2,8 1 0,5 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

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Dos entrevistados 89,4% se mostraram satisfeitos em relao capacidade de comunicao com a equipe. Atravs dos relatos nota-se que existe respeito, considerao e valorizao em relao aos problemas apresentados pelos usurios. Sempre que eu chego eles perguntam o que eu preciso, me ouvem com ateno, me respeitam, excelente (usurio USF 4) Eu nunca tive problema em relao a isso no, eles l respeitam muito a gente, a gente fala, eles ouvem, pode pergunta tudo, tudo do seu jeito e eles entendem e conversam com a gente, muito bom (usurio USF 5)

5.3

Humanizao da assistncia: diferencial do cuidado em sade

Com a finalidade de romper com a fragmentao e a verticalizao nos processos de trabalho que permeiam as relaes usurio- profissional, o MS cria a Poltica Nacional de Humanizao Humaniza SUS idealizando uma assistncia sade mais humana e integral. A Poltica Nacional de Humanizao deriva da valorizao dos diferentes atores envolvidos no processo de produo de sade, atravs do estabelecimento de redes, vnculos e de co-responsabilidade entre usurio-profissional, imbricando diferentes aes, saberes e prticas, buscando a garantia de uma ateno integral, resolutiva e humanizada (BRASIL, 2006b). No presente estudo a reflexo acerca da humanizao da assistncia permeia as relaes existentes entre equipe e usurios e a ambincia vivenciada nos espaos onde ocorrem estas relaes, aspectos estes, diretamente relacionados com o processo de construo do cuidado integral em sade. Ao abordar aspectos relacionados interao profissional-usurio percebe-se um relacionamento diferenciado, marcado pelo interesse, ateno, cortesia, respeito, atravs de uma escuta qualificada e responsabilizao pelas queixas apresentadas, atendimento este que resulta na integralidade e na longitudinalidade da assistncia. O atendimento excelente, elas so atenciosas, corteses, excelente mesmo (usurio USF 1) Elas atendem a gente to bem. s vezes nem visita, nem nada, elas vm a gente na rua e perguntam como que voc est, seus meninos, tem interesse sabe? Igual meu marido tem problema de presso e ele

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viaja, sempre elas to me perguntando se ele est cuidando da presso (usurio USF 2) As meninas l so muito atenciosas se voc chega para conversar elas conversam, pode ser a enfermeira, pode ser aquelas assistentes que vm na casa da gente [ACS], pergunta o que voc deseja, elas tentam ser o mais educadas possvel (usurio USF ) A Fulana muito atenciosa, ela percebe tudo. Outro dia ela falou que eu estava triste, perguntou o que estava acontecendo comigo, eu falei que no era nada no, mas ela falou que tinha alguma coisa sim, me chamou na sala dela e conversou comigo mais de uma hora, foi bom, s vezes a gente precisa de ateno, e isso a gente tem l (usurio USF 3) Segundo Franco e Merhy (1999) importante considerar que a prtica multiprofissional, a territorializao e o vnculo operam nos microprocessos do trabalho em sade, sendo necessrio penetrar nos valores e comportamentos dos profissionais de sade, constituindo uma nova tica, presidida de valores humanitrios e de solidariedade, modificando suas referncias epistemolgicas e incorporando ao arsenal tecnolgico a produo do acolhimento, do vnculo, da autonomizao e da resolutividade. Relatos dos usurios demonstram um atendimento acolhedor, com acesso facilitado aos profissionais, permeado pelo vnculo e pela familiaridade, o que remete novamente longitudinalidade da ateno.

Isso excelente. L as meninas me tratam super-bem. Eu chego elas vo logo perguntando o que eu estou precisando, j se colocam prontas, elas ficam disponveis mesmo, para qualquer coisa que precisar (usurio USF 3) Todas as vezes que eu chego l elas me do oportunidade para falar. Eu chego l a mesma coisa de estar em casa, elas me tratam muito bem, excelente (usurio USF 2) Eu sinto um interesse muito grande pelos profissionais daqui. Inclusive a mdica vem aqui, eu vou l consulto ela passa medicamento ela vem aqui saber se o medicamento deu certo, se eu estou passando bem. E como minha me a mesma coisa (usurio USF 4) O atendimento l muito bom porque eles conhecem a gente, sabe tudo, n? Eu classifico at como maternal (usurio USF 1)

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Franco et al., (1999) acreditam que sem acolher e vincular no responsabilizao clnica e sanitria, nem otimizao tecnolgica das resolutividades que efetivamente impactam os processos sociais de produo da sade e da doena. Outro aspecto inerente humanizao da assistncia que foi analisado no estudo foi a grau de satisfao dos usurios em relao s explicaes oferecidas pelos profissionais que compe as ESF1s, sendo os dados descritos na TAB. 20. TABELA 20 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao s explicaes oferecidas pelos profissionais da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL Explicaes oferecidas pelos Profissionais da Equipe Sade da Famlia UFS 1 UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % n % 11 29,0 15 57,7 7 21,2 13 52,0 6 20,0 17 47,2 69 36,7 23 60,5 11 42,3 17 51,4 11 44,0 19 63,4 18 50,0 99 52,7 4 10,5 5 15,2 1 4,0 5 16,6 15 8,0 4 12,2 4 2,1 2,8 1 0,5 38 20,2 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

Dos entrevistados 89,4% classificaram as explicaes oferecidas como excelentes ou boas e 10,6% como regulares, ruins ou pssimas. Tona-se relevante enfatizar que na USF 2 e 6 todos os entrevistados julgam ser estas explicaes excelentes ou boas. Por intermdio da fala dos usurios percebe-se que estes so esclarecidos em relao ao diagnstico e tratamento, tm liberdade para questionar, so informados em relao a servios que so oferecidos fora da USF, tem acesso leitura dos impressos que lhes so repassados, atravs da letra legvel, fatores estes que esto ligados a melhor adeso ao tratamento e maior resolutividade dos problemas. bom sabe? Tudo que voc pergunta eles te explicam, onde tem que levar, sabe, por exemplo, encaminhamento, nunca faltou informao (usurio USF 5) Eu tenho veia arrebentada nas pernas e di muito, eu fui consultar e a Dra. explico tudo, sabe? Ela falou que a circulao est ruim, por isso di, me passou remdio para melhorar a dor, mas falou que para resolver de vez o problema eu tenho que fazer cirurgia, ela falou que

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pode piorar, at, abrir ferida, tem que ter cuidado. Ai ela me encaminhou para o especialista (usurio USF 3) O Dra. explica tudo certinho, fala da doena, fala como a gente tem que tomar o remdio, pergunta se tem dvida, a gente pode perguntar o que quiser e d a receita, a letra dela no igual desses mdicos no, a gente consegue l tudo, isso facilita para gente tambm (usurio USF 5) Eu nunca tive nenhum problema em relao a isso, muito bom. Sempre que eu precisei eles me aconselharam. Os encaminhamentos indicam quem procurar, vai em tal lugar, faz isso, explica como tomar remdio (usurio USF 2) A enfermeira passou sulfato ferroso para minha filha, ai ela me explicou tudo direitinho. Falou que nessa idade que ela est ela precisa de mais ferro porque seno pode ter anemia. Falou tambm como tem que d o remdio, n? Que meia hora antes do almoo, falou que no pode da junto seno no aproveita o remdio, eu acho isso muito importante, desse jeito no tem problema, no tem dvida (usurio USF4)

Entre os usurios que se encontraram insatisfeitos em relao s explicaes oferecidas pela ESF1, nota-se que a maioria pertencia a rea de abrangncia da USF 3, sendo relatada como principal causa da avaliao negativa a falta de tempo dos funcionrios. L muito corre-corre s vezes falta tempo para informar melhor sobre uma reao de vacina, como colher um exame de urina, por exemplo, em alguns casos eu acho que poderia melhorar (usurio USF 3) Eu acho pssimo porque s duas funcionrias l do mais abertura, conversam e explicam diretinho, as outras no (usurio USF 6)

Na investigao foi analisado o atendimento por parte da ESF1, sendo o grau de satisfao dos usurios em relao ao atendimento por parte do mdico, evidenciado na TAB. 21.

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TABELA 21 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao atendimento por parte do mdico da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 UFS 2 n % n % 15 39,4 5 19,3 11 29,0 5 19,3 2 5,2 3 11,5 1 3,8 11 42,3 10 26,4 1 3,8 38 20,2 26 13,8 Atendimento por parte do Mdico UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 n % n % n % n % 8 24,2 10 40,0 17 51,3 13 52,0 4 12,4 1 4,0 1 3,0 3 9,1 1 4,0 30 100,0 36 100,0 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1

Total n % 38 20,2 46 24,5 10 5,3 1 0,5 12 6,4 81 43,1 188 100,0

A maioria usurios est satisfeita em relao ao trabalho exercido pelo mdico, sendo percentual de aprovao de 44,6%. Dos entrevistados 12,2% classificaram o trabalho do mdico como regular ruim ou pssimo e 43,1% no opinaram porque nunca utilizaram o servio, ou ento pela ausncia do profissional mdico no momento da coleta de dados. Os usurios revelaram em suas falas um relacionamento mdico-cliente humanizado, acolhedor, pautado na informalidade, na eficincia das aes e na competncia tcnica.

O mdico excelente, ele muito atencioso, ele verifica tudo, ele apalpa, ele faz exame da presso, conversa orienta, se voc queixa por exemplo, um problema na coluna ele examina direitinho, ele apalpa a barriga, ausculta o pulmo, exigente com o controle da presso, tem o carto que a gente faz o controle. Ele muito bom, muito atencioso mesmo, at melhor que o mdico particular. J me aconteceu de pagar e o mdico s conversou, nem me ps a mo. importante esse toque para ele ver se tem dor, se no tem, ento eu considero como necessrio, e isso ele faz muito bem, apesar de ser uma coisa pblica ele faz melhor que o particular (usurio USF 1) A Dra. Fulana, eu gosto dela, sabe, eu gosta bastante dela, ela tem pacincia com criana, ela brinca, sabe? excelente o atendimento do mdico (usurio USF 4) A mdica que atende l, a Dra. Fulana, muito boa, ela examina diretinho, conversa, explica, pede para voltar depois se precisar, acompanha a gente at a porta, essa ateno, esse cuidado importante, ainda mais para quem est doente, n?. Eu acho excelente (usurio USF 3)

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Especificamente na USF 2 houve um grande nmero de usurios (57,6%) insatisfeitos com o trabalho desempenhado pelo mdico. Atravs da fala dos usurios evidencia-se a ausncia da ateno, do interesse, da escuta qualificada, fatores estes imprescindveis assistncia em um servio que pautado na humanizao, no vnculo e no acolhimento. O Dr. l, esqueci o nome dele, j consultei com ele, s uma vez mas no gostei no, ele no conversa, sabe? No da ateno no, rapidinho, ele te olha ai j passa a receita e pronto (usurio USF) [...] Eu no sei se ele trabalha muito, eu acho que sim, isso deve acabar atrapalhando o atendimento dele, parece que ele est sempre cansado, a ele no da ateno. Antes tinha um mdico l, o Dr. Fulano, ele era muito bom, era diferente, ele perguntava tudo, vinha na casa do povo, era muito bom mesmo. Hoje precisa melhorar (usurio USF 2)

O fato supracitado pode ser entendido como conseqncia da formao acadmica do profissional mdico e do modelo de ateno sade hegemnico, que prioriza a prtica individual e curativa, orientada pela fragmentao dos procedimentos, tecnificao da assistncia e pela mecanizao do ato em sade, em detrimento a utilizao das tecnologias leves32. De acordo com Franco e Merhy (1999) a SF visa romper com essa forma de agir em sade, operando de modo amplo nos microprocessos do trabalho em sade, nos fazeres cotidianos do profissional, que em ltima instncia define o perfil da assistncia. Vincula-se, tambm, uma nova relao, que foge do padro tradicional onde um sujeito e outro objeto. Na nova relao deve se dar entre sujeitos, onde profissional e usurio so produtores de sade.

______________ 32 A tecnologia concebida como um conjunto de conhecimentos e agires aplicados produo de algo. Esse conhecimento pode ser materializado em mquinas e instrumentos (tecnologias duras), saberes e prticas estruturadas (tecnologias leves-duras) e as tecnologias leves: trabalho vivo/produo de servios/abordagem assistencial modos de produo de acolhimento, vnculo e responsabilizao (FRANCO; MERHY, 1999).

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Koster (2006) afirma que encontrar ferramentas que viabilizem a reestruturao do processo de trabalho no tarefa fcil, uma vez que exige que sejam agregados ao conhecimento tcnico outros conhecimentos e habilidades, relacionados com a dinmica social e o trabalho em equipe, visando a transdisciplinaridade e a integralidade. A autora enfatiza que responsabilidade do profissional encontrar tais ferramentas e ressalta algumas propostas viveis como a educao permanente, onde se busca identificar lacunas de conhecimentos e atitudes inerentes ao cotidiano dos servios e o Planejamento Estratgico Situacional, que enfoca os problemas com resoluo participativa. Quando abordados sobre o atendimento pela equipe de enfermagem, inicialmente os usurios tiveram dificuldade em identificar as diferentes categorias profissionais dentro da enfermagem, o que pode ser percebido nas narrativas abaixo.

Voc quer que eu fale sobre a enfermeira chefe, n? (usurio da USF 2) Enfermeira, qual enfermeira, l tem vrias (usurio USF 5) O que mesmo tcnico de enfermagem? (usurio USF 6)

Aps diferenciao das categorias profissionais pelas entrevistadoras conseguiram classificar o atendimento de cada profissional devidamente, conforme est descrito na TAB. 22 e 23. TABELA 22 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao atendimento por parte do enfermeiro da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 12 31,6 15 39,4 3 7,9 8 21,1 38 20,2 Atendimento por parte do Enfermeiro UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 16 61,5 10 30,3 12 48,0 5 16,7 12 33,4 67 35,6 7 27,0 15 45,4 10 40,0 10 33,3 24 66,6 81 43,1 1 3,0 1 4,0 3 10,0 8 4,3 2 6,1 2 6,7 4 2,1 2 11,5 5 15,2 2 8,0 10 33,3 28 14,9 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

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TABELA 23 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao atendimento por parte dos tcnicos ou auxiliares de enfermagem da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL Atendimento por parte dos Tcnicos ou Auxiliares de Enfermagem UFS 1 UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % n % 11 29,0 17 65,4 6 18,3 9 36,0 4 13,3 10 27,8 57 30,3 22 57,9 9 34,6 21 63,5 14 56,0 20 66,8 26 72,2 112 59,6 5 13,1 2 6,1 2 8,0 4 13,3 13 6,9 1 3,0 1 3,3 2 1,1 1 3,3 1 0,5 3 9,1 3 1,6 38 20,2 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

Os entrevistados se mostraram bastante satisfeitos em relao ao atendimento por parte da equipe de enfermagem. Em relao ao desempenho da enfermeira 78,7% dos usurios o classificaram como excelente ou bom, 6,4% como regular, ruim ou pssimo e 14,9% no souberam informar, sendo que as enfermeiras da USF 2 e 6 s obtiveram classificao excelente e bom. Nmeros semelhantes foram obtidos pelos tcnicos ou auxiliares de enfermagem, visto que, 89,9% classificaram o atendimento como excelente ou bom, 8,5% como regular, ruim ou pssimo e 1,6% no souberam informar, conforme descrito na TAB. 17. As falas dos usurios revelam disponibilidade, interesse, ateno, carinho, cortesia no atendimento por parte da equipe de enfermagem. Na hora que voc chega j atende com jeitinho, conversa, pergunta o que voc precisa, elas [auxiliares de enfermagem] tem toda ateno, leva at a sala, faz o procedimento, muito bom (usurio USF 5) Voc chega, te recebe bem, te trata bem, faz tudo com amor, com carinho. Assim que a gente chega elas se colocam prontas para fazer as coisas, uma vacina, olha uma presso, excelente (usurio USF 3) O atendimento dela [enfermeira} dez! Ela alegre, atenciosa, preocupada com as pessoas. Um ouro de pessoa (usurio USF 2) Eu acho a boa vontade da equipe uma coisa muito boa, sempre prontos pra atender, sempre de carinha boa, no tem uma hora que voc chega e elas falam no, no posso. Se est apertado elas falam senta, espera um pouquinho, j volto, vou dar um jeitinho (usurio USF 5)

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Ela [enfermeira] muito boa, presta ateno nas pessoas, v no que pode ajudar, ela conserva muito comigo, coisas que no tem nada a ver, se ela for embora vou sentir muita falta dela (usurio USF 6) Elas [auxiliares de enfermagem] so muito prestativas, te do muita ateno, explicam tudo que voc perguntar (usurio USF2)

O municpio recebe acadmicos do curso de graduao em enfermagem, sendo este fato motivo de insatisfao por parte de alguns dos usurios. A equipe deve estar mais atenta e acompanhar de perto o desempenho destes futuros profissionais em relao a aspectos tcnicos e ticos que envolvem o cuidado em sade.

Eu levo minha filha para fazer puericultura, mas cada vez uma diferente que est l atendendo, eu no gosto no. s vezes olha o peitinho, s vezes no, a gente tem que fica pedindo pra olhar. S coloca o peso no carto no coloca os centmetros (usurio USF 4) Eu foi uma vez para fazer preventivo e era estagiria, no gostei do jeito que ela me tratou, j avisei, se for estagiria no fao mais (usurio USF 3)

A varivel satisfao dos usurios em relao ao trabalho exercido pelos ACS est descrita na TAB. 24.

TABELA 24 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao atendimento trabalho exercido pelos Agentes Comunitrios de Sade, da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n 13 19 4 2 38 % 34,3 50 10,5 5,2 20,2 Trabalho exercido pelos Agentes Comunitrios de Sade UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 n 15 9 2 26 % 57,7 34,7 7,6 13,8 n 5 15 6 1 6 33 % 15,2 45,4 18,2 3 18,2 17,6 n 10 8 6 1 25 % 40 32 24 4 13,3 n 3 21 4 2 30 % 10 70 13,3 6,7 16 n 17 13 4 2 36

Total

% n % 47,2 63 33,5 36,1 85 45,2 11,1 24 12,7 5,6 5 2,7 11 5,9 19,1 188 100

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De acordo com a TAB. 24 o maior percentual dos usurios (78,7%) classificam o trabalho do ACS como excelente ou bom e 21,3% atribuem a esta varivel a classificao regular, ruim ou pssimo, sendo que o maior ndice de insatisfao est novamente presente na USF 3. Dentre os usurios que fizeram avaliao negativa do trabalho do ACS, foram apontados motivos inerentes conduta particular do ACS, como o no pegar uma receita ou a demora para agendar uma consulta. Foi demonstrada insatisfao, tambm, devido o desconhecimento do modelo assistencial vigente.

O trabalho deles pssimo, acho um desperdcio de dinheiro este monte de mulher andando pela rua, a gente no precisa disso no, a gente precisa de mais mdico para atender. Tem s um mdico e muito pouco (usurio USF 3) A agente passa na minha porta e no pergunta se preciso de alguma coisa, a gente que tem que ficar correndo atrs das coisas, eu preciso de receita e tenho que ir no Posto, eu acho que isso trabalho da agente (usurio USF 6) Eu acho que ela demora muito para marcar as consultas, acho que ruim o trabalho dela (usurio USF 3)

Atravs das falas dos usurios que avaliaram satisfatoriamente o trabalho do ACS percebe-se uma relao de amizade, vnculo, responsabilidade, com privilgio das aes preventivas e promocionais. Os ACSs so valorizados tambm pelo fcil trnsito que dispe no sistema formal de ateno sade, o que torna facilitado o acesso ao cuidado. Eu acho muito importante o trabalho de agente, porque elas vem em casa, traz a enfermeira para olhar presso, est sempre acompanhando as famlias, orientando, sabendo se pode ajudar em alguma coisa, muito bom (usurio USF 3) A Fulana faz tudo para mim, ela traz receita, marca tudo que eu preciso. Eu acho muito importante o trabalho delas, uma coisa muito boa. Na rea de sade os governos tem melhorado muito, a gente tem tudo na porta (usurio USF2) [...] E acho muito importante porque s vezes a gente no est nem lembrando de sade e ela chega, conversa, pergunta se est precisando de alguma coisa. E a visita para quem idoso, que fica mais dentro de casa importante, a conversa, a ateno que elas do faz bem pra gente (usurio USF 1)

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Muito bom, ela vem, v se voc est precisando de alguma coisa, pergunta se precisa de consulta, se quer um preventivo, muito bom, s vezes, assim, pergunta se eu quero soro para dar para minha filha quando eu falo que ela est com diarria, olha os cartes de vacina para ver se est tudo em dia realmente, excelente (usurio USF 5) Ela pergunta por toda a famlia, se a gente precisa de alguma coisa a mais, excelente (usurio USF 2)

Dentro da humanizao da assistncia na SF emergiu como aspecto para se alcanar um cuidado mais humano o elemento da ambincia. Segundo o MS a ambincia na sade est relacionada ao tratamento do espao fsico, espao este entendido como social, profissional e de relaes interpessoais, que visa proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006b). O conceito de ambincia segue trs eixos: a) espao que visa a confortabilidade focada na privacidade e individualidade dos sujeitos, valorizando elementos ambientais que interagem com as pessoas cor, cheiro, som, etc. garantindo conforto aos profissionais e usurios; b) espao que possibilita a produo de subjetividades encontro de sujeitos por intermdio da ao e reflexo sobre os processos de trabalho; c) espao usado como ferramenta facilitadora do processo de trabalho, favorecendo a otimizao de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo (BRASIL, 2006b). A TAB. 25 revela a avaliao dos usurios em relao aparncia fsica da USF.

TABELA 25 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao aparncia fsica da Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL Aparncia Fsica da Unidade Sade da Famlia UFS 1 UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 n % n % n % n % n % n % 14 36,8 10 38,8 5 15,2 10 40,0 2 6,7 10 27,8 23 60,6 15 57,4 28 84,8 12 48,0 28 93,3 24 66,6 1 2,6 1 3,8 3 12,0 2 5,6 38 20,2 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1

Total n % 51 27,2 130 69,1 7 3,7 188 100,0

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Ao analisar a TAB. 25 percebe-se que 96,3% dos usurios classificaram a aparncia da USF como excelente ou bom e 3,7% a classificaram como regular, sendo o maior nvel de satisfao obtido na USF 3 e 4. Atravs das falas dos entrevistados fica evidenciado que as USF constituem espaos privilegiados para ambincia no que se refere confortabilidade, privacidade e organizao. O visual muito bem cuidado, no tem rudo, muito silencioso, confortvel, no tem mau cheiro, excelente (usurio USF 1) O prdio novinho, pintadinho, tudo branquinho, os mveis novinhos tambm, tem muito espao, excelente. Tem bastante sala l, as salas so de um tamanho bom, fica tudo organizado dividido [...] a gente tem privacidade, toda vez que eu precisei conversar eu tive (usurio USF 3) L era uma casa antes, mas eles arrumaram tudo e ficou muito bom. Trocou o piso, colocou pia nas salas, l tem espao suficiente, ento d para organizar (usurio USF 4) Eu acho que bom. Em relao a limpeza, a organizao bom. L at muito bem organizado pelo movimento que tem (usurio USF 3) Quando eu chego para olhar presso elas pedem para descansar um pouquinho. Tem bastante cadeira l, o pessoal fica a vontade, tem espao para todo mundo sentar e ficar confortvel (usurio USF 2) Eu sempre fao preventivo l, tem uma sala reservada, com banheiro grande, eu gosto muito de l. Tem uma sala para a enfermeira, uma para o mdico, tem a anti-sala, a sala de vacina, de curativo, tudo bem repartido. Eu acho bonitinho, que tem uns detalhes, uns enfeitinhos, elas preocupam com tudo, excelente (usurio USF 2)

A classificao da aparncia da USF como regular ou ruim esteve diretamente relacionada ao tamanho das salas, como se percebe adiante.

L tem sala separada para tudo, mas acho que as salas poderiam ser um pouquinho maior (usurio USF 5) Eu acho o Posto pequeno, as salas poderiam ser maiores, como a recepo, por exemplo, pequena, se chega muita gente no cabe, tem que esperar do lado de fora, mas tem cobertura l e tem cadeira para todo mundo tambm (usurio USF 6)

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Beck et al., (2007) assinalam que o ambiente de trabalho bem organizado favorece o equilbrio fsico e emocional dos usurios, assim como representa um espao que contribui para a prestao de uma assistncia de qualidade. A Poltica Nacional de Humanizao preconiza, tambm, que os servios de sade devem facilitar o acesso fsico a pessoas com necessidades especiais, como aquelas com deficincia visual, ou que usem cadeiras de rodas ou muletas, ou que ainda no sabem ler, que tenham linguagem clara e representativa, identificando os espaos e funes (BRASIL, 2006c). Frente a esta colocao verifica-se atravs das falas dos usurios que existem algumas Unidades que oferecem obstculos em relao ao acesso, interferindo diretamente na ambincia. Eu fiz uma cirurgia e fui no Posto para v a presso, porque eu no estava passando bem, quando cheguei l dei de cara com uma escada, como eu no podia subir chamei a enfermeira e ela olhou a presso para mim na rua. Acho que isso no pode acontecer, no pode ter escada pra entrar em Posto, porque chega todo tipo de gente, n? (usurio USF 4) L tem escada, mas tem rampa tambm, mas a rampa muito ngreme, no qualquer pessoa que consegue subir, nisso precisa melhorar (usurio USF 6)

5.4

A qualidade da assistncia

A qualidade da assistncia esta relacionada ao quanto demanda em sade est sendo atendida de forma otimizada pelo servio de sade. O termo qualidade quando definido em sentido mais amplo tambm se relaciona satisfao dos usurios com os servios, os custos da ateno, a qualificao do pessoal dos servios de sade, a segurana e aparncia agradvel das unidades de sade em que os servios so fornecidos e a adequao dos equipamentos que contribuem para a prestao da assistncia (STARFIELD, 2002). Na perspectiva da qualidade, emergiram neste estudo os seguintes temas: competncia e qualidade tcnica da equipe, tempo gasto na consulta mdica e de enfermagem, quantidade e qualidade de equipamentos, resolutividade do servio e descrio da assistncia sade antes e aps a implantao da SF. Na TAB. 26 fica explicitada a satisfao dos usurios em relao competncia e qualidade tcnica dos profissionais que compem as ESF1s.

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TABELA 26 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao competncia e qualidade tcnica da Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL Competncia e Qualidade Tcnica da Equipe Sade da Famlia UFS 1 UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % n % 8 21,1 17 65,4 7 21,2 11 44,0 5 16,7 7 19,4 55 29,2 28 73,7 9 34,6 21 63,7 12 48,0 22 73,3 23 63,9 115 61,2 2 5,2 5 15,1 2 8,0 3 10,0 6 16,7 18 9,6 38 20,2 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

Dos entrevistados 90,4% dos usurios se mostraram satisfeitos em relao competncia da ESF1, e 9,6% classificaram este item como regular, no foram obtidas respostas como ruim ou pssimo. Quando interrogados sobre a competncia e qualidade tcnica da ESF1 os usurios revelaram atravs de suas falas terem recebido diagnstico, tratamento e orientaes adequadas. Enfatizam, tambm, supremacia do servio pblico em relao ao privado. importante ressaltar que os usurios no centraram suas falas em um ou outro profissional, mas caracterizaram o desempenho de toda a equipe, como se observa nas narrativas abaixo.

Eles tm conhecimento sim. Tem o doutor, tem a enfermeira chefe, tem as outras enfermeiras [auxiliares de enfermagem] que so muito de confiana (usurio USF 2) excelente, eu tenho muito confiana neles, como eu j de falei, eu at prefiro o Posto que o servio particular, porque eles so mais atenciosos, olham melhor, e orientam tudo direitinho (usurio USF 1) Porque, assim, s vezes eu tenho alguma dvida de remdio, de receita, ou qualquer coisa, ai eu vou l e elas [auxiliares de enfermagem] me esclarecem diretinho. s vezes depois eu at vou no mdico e pergunto e ele me fala a mesma coisa que elas j me falaram (usurio USF 5) Todas as vezes que eu procurei, levei minhas meninas deu certo, assim, o doutor passa o remdio certinho, d certo, resolve o problema, eu nunca tive problema com remdio l no, pode confiar (usurio USF 6)

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Franco e Merhy (1999) descrevem que a produo do cuidado em sade requer a utilizao de tecnologias duras, leveduras e leves, comandadas pelas leves. Pressupe, tambm, o uso da totalidade dos conhecimentos detidos por cada profissional, articulando de forma exata os ncleos de competncia especfica dimenso que cada cuidador em sade possui. A confiana aparece, tambm, como tema central nas citaes dos usurios. Ter confiana se traduz em se colocar disposio para que o outro cuide de um bem preciso a sade ou como fala Merhy (1994) um bem simblico para o usurio, algo que considera como indispensvel e nico sua vida. Starfield (2002) relata que o senso de confiana no profissional pode deixar os usurios mais confortveis para relatar informaes relevantes e responder melhor s suas recomendaes. Cabe enfatizar que os usurios reconhecem que em algumas situaes os profissionais no esto aptos a lidar com a totalidade e a complexidade das demandas apresentadas, mas este fato no gera insatisfao ao usurio, pois este reconhece a impossibilidade de abranger todo o conhecimento existente, e alegam o interesse do profissional em aprimorar seu nvel de conhecimento, possibilitando ao usurio a informao em momento posterior.

Ela [enfermeira] procura informar sobre alguma coisa que s vezes ela tem dificuldade de entender, para depois estar te falando, sabe? Ento nesse ponto excelente (usurio USF 3) Sempre que eu tive alguma dvida eu procurei as enfermeiras [auxiliares de enfermagem] acho que tem algumas coisas, assim, que vamos supor vacina particular elas no sabem te informar, alguma outra coisa j ocorreu de no saber, mas eu acho que difcil saber sempre tudo n? Mas elas sempre falam assim vou procurar saber depois te falo, acontece muito com a Fulana [ACS]. Ento eu acho que bom, n? A gente no fica sem resposta, no (usurio USF 4)

Anteriormente j foi citado que os usurios se sentem insatisfeitos com o atendimento oferecido pelos acadmicos de enfermagem, e neste momento reiteram suas afirmaes. [...] Eu gosto mais da fulana [enfermeira] ela sempre faz mais certinho [puericultura], tem umas [acadmicas de enfermagem] que s faz mais menos e pronto, eu no gosto no, fica muito a desejar (usurio USF 4)

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Quando estagirio, no igual a enfermeira, n? Mas todo mundo tem que aprender, e precisa de cobaia (USF 3)

A TAB. 27 e TAB. 28 revelam os nveis de satisfao dos usurios em relao ao tempo gasto na consulta mdica e de enfermagem. Ao comparar os percentuais obtidos para cada categoria profissional verifica-se maior satisfao dos entrevistados em relao tempo disponibilizado pela enfermagem. O tempo de consultrio mdico foi excelente ou bom na opinio de 41,4% dos entrevistados e regular, ruim ou pssimo para 18,7% dos usurios. No que diz respeito enfermagem o nvel de satisfao ficou em 57,5%, sendo que apenas 5,3% dos entrevistados se mostraram insatisfeitos em relao ao tempo gasto na consulta de enfermagem. importante enfatizar que grande nmero de entrevistados no soube classificar estas variveis. No caso do mdico 39,9% dos entrevistados no opinaram, alegando nunca ter sido atendido pelo mdico ou ento ausncia de mdico na USF. Em relao consulta de enfermagem 37,2% dos entrevistados nunca utilizaram o servio, o levou a resposta no sei, conforme pode ser observado atravs da TAB. 28.

TABELA 27 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao tempo gasto na consulta mdica, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 10 26,6 27 71,1 1 2,6 38 20,2 UFS 2 n % 3 11,5 4 15,4 5 19,6 3 11,5 8 30,8 3 11,5 26 13,8 Tempo gasto na Consulta Mdica UFS 3 UFS 4 UFS 5 n % n % n % 3 9,1 7 28,0 11 33,4 13 52,0 9 27,1 4 16,0 5 15,2 5 15,2 1 4,0 30 100,0 33 17,6 25 13,3 30 16,0

UFS 6 Total n % n % 23 12,2 55 29,2 19 10,1 8 4,3 8 4,3 36 100,0 75 39,9 36 19,1 188 100,0

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TABELA 28 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao ao tempo gasto na consulta de enfermagem, na Unidade Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 7 18,4 11 29,0 20 52,6 38 20,2 Tempo gasto na Consulta de Enfermagem UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 14 53,7 3 9,1 3 12,0 8 26,7 2 5,6 37 19,7 5 19,3 20 60,7 9 36,0 11 36,7 15 41,6 71 37,8 1 3,0 6 24,0 1 3,3 1 2,8 9 4,8 1 3,0 1 0,5 7 27,0 8 24,2 7 28,0 10 33,3 18 50,0 70 37,2 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16,0 36 19,1 188 100,0

Os maiores nveis de satisfao em relao ao tempo gasto na consulta mdica foram obtidos na USF 1 e 4, onde os usurios relatam tempo suficiente para expor seu problema, ser examinado adequadamente e receber as orientaes necessrias.

O tempo bom, o mdico no apressa a gente, no. Deixa a gente conversar, olha tudo direitinho, fala tudo, ele ainda pergunta se a gente no esqueceu nada. Eu acho que mais que o tempo necessrio (usurio USF 1) Eu acho o tempo razovel, porque ela te atende bem, assim, ela te pergunta se voc est com dvida, ela demora uma meia hora, mais de meia hora, tem dia, sabe? Ela te atende bem, no te atende correndo, s se for uma coisa bem simples para ser rpido. O horrio que ela de atende bom, no mal feito no (usurio USF 4) Eu acho o tempo excelente, sabe? Eu falo o que eu quero. Eu consulto com a Fulana ela me explica tudo, pergunta se tem alguma dvida, igual, assim, eu no saio com dvida no, ou alguma coisa que eu queria perguntar, d para entender e perguntar tudo diretinho (usurio USF 4)

Percebe-se atravs dos relatos dos usurios que o curto tempo disponibilizado para atendimento mdico advm da grande demanda da Unidade, e especificamente no caso da USF 2 resultou da dificuldade do profissional em estabelecer um relacionamento mais efetivo com a populao, fato que j foi citado anteriormente quando analisou-se o nvel de satisfao com o trabalho exercido pelo mdico.

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O tempo que a gente fica no consultrio com o mdico muito pouco, dez minutos no da para ele olha tudo, a gente tambm no fala tudo que precisa, precisa de mais tempo para consulta (usurio USF 2) O mdico s pergunta por que voc foi l, olha rapidinho, e vai logo passando o remdio, no conversa mais nada, ele seco com a gente (usurio USF 2) Eu acho regular [...] atende em dez-quinze minutos, ela faz o que pode, mas tem muita gente para atende, n? Ento tem que ser rpido mesmo, seno no d tempo de olha todo mundo (usurio USF 3)

Os usurios referem maior satisfao com o tempo disponibilizado pelo profissional enfermeiro para atendimento

O tempo que ela tiver, sabe assim, ela conversa, ela te ouve, ela v seu caso direitinho, todo o tempo que ela puder ela fica com voc na sala, ela no tem pressa em atender, ela atende super-bem (usurio USF 5) Eu acho excelente, ela te pergunta se tem alguma dvida, ela responde tudo, eu converso outras coisas com ela, eu gosto muito (usurio USF 2) Ela muito atenciosa, olha tudo, preocupada, conversa, sempre encontra um tempinho para pergunta se minha me est bem, como vo os meninos, s vezes a gente foi por outra coisa, mas ela no esquece dos outros problemas que a gente tem no (usurio USF 1)

Beck et al., (2007) destacam a comunicao e o relacionamento humano como elementos a serem valorizados e empregados no cuidado em sade, sendo indicativos da qualidade da assistncia em uma avaliao de processo e resultado. Merhy (1994) considera o tempo de atendimento dispensado ao usurio e o tempo de espera pela interveno como componentes da medida de avaliao do acolhimento. Uma outra varivel que surgiu neste tema de anlise foi o nvel de satisfao em relao qualidade e quantidade de equipamentos disponveis na USF, sendo a classificao desta varivel descrita na TAB. 29.

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TABELA 29 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo a satisfao em relao qualidade e quantidade de equipamentos, na Unidade Sade Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Excelente Bom Regular Ruim Pssimo No Sei TOTAL UFS 1 n % 6 15,8 28 73,7 4 10,5 38 20,2 Qualidade e Quantidade de Equipamentos UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 7 27 6 18,2 4 16 4 13,3 26 72,2 53 28,2 19 73 24 72,7 13 52 20 66,7 10 27,8 114 60,6 3 9,1 3 12 6 20 16 8,5 5 20 5 2,7 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16 36 19,1 188 100

Ao analisar a varivel quantitativa nvel de satisfao dos usurios em relao qualidade e quantidade de equipamentos, presente na TAB. 29 verifica-se que 88,8% esto satisfeitos em relao a este quesito, 8,5% o classificao como regular e 2,7% na o se julgam capazes de opinar sobre o assunto. As narrativas dos usurios revelam satisfao, pois existem equipamentos em boa condio de uso e em quantidade satisfatria, embora os usurios tenham relacionado apenas alguns tipos de equipamentos (micronebulizador, esfignomanmetro, estetoscpio e balana), possivelmente por ser aqueles que eles mais utilizam.

L tem tudo, para nebulizao l tem, para presso, eles at fazem muita questo de olhar, olha direitinho (usurio USF 3) Tem todo equipamento que a gente precisa, no falta nada no. E est tudo funcionado direitinho, excelente (usurio USF 5) Igual a balana, sempre est certinha para pesar a Fulana, sabe?Est bom, tudo certinho (usurio USF 5)

De acordo com o MS, em termos de equipamentos, uma USF deve incorporar a tecnologia necessria resoluo dos problemas no nvel da APS, sendo estabelecida uma lista mnima de equipamentos que devem estar disponveis para execuo das atividades dirias (BRASIL, 2000). Nota-se que foi obstculo para prestao da assistncia falta de equipamento para a realizao da glicemia capilar em pacientes diabticos.

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Minha me tem diabetes e todo dia que eu pedia para vir aqui em casa para fazer a glicemia dela no tinha fita para o aparelho, ai eu acabei comprando o aparelho e as fitas, porque no pode ficar sem fazer o controle da glicose, n? Ai nesse ponto eu acho que regular n? Tem o aparelho mas no tem a fita, ai no adianta (usurio USF 3) Eu j vi dois ou trs aparelho de presso, tudo funcionando diretinho, s chegar e olhar a presso, mas filho diabtico, ele passou mal esses dias para traz e o mdico pediu para fazer aquele exame do dedo, a glicemia, n? S que l no Posto no tinha a fita do aparelho, ficou mais de 15 dias sem. Eu acho que isso no pode acontecer, porque se for uma emergncia fica difcil (usurio USF 6)

Outra dimenso analtica que se enquadrou na qualidade da assistncia foi a resolutividade. Esta varivel foi analisada apenas em carter qualitativo, onde foi solicitado aos usurios para explicarem se ao procurar a USF eles tinham seus problemas resolvidos ou no. Na maioria das vezes os usurios se mostraram satisfeitos em relao resolutividade, citando bom atendimento do servio, a possibilidade de encaminhamento a consultas especializadas e a nveis mais complexos da ateno, incluindo o Tratamento Fora Domiclio (TFD). Atravs das narrativas percebe-se que os usurios declararam satisfao o fato de conseguir o atendimento, independente do tempo transcorrido at obt-lo. Quando eles no conseguem resolver o problema eles encaminham a gente para o especialista. A gente no consegue com muita facilidade no, tem a demora como sempre pelo SUS, mas est bom, porque demora, mas no final a gente consegue e d certo (usurio USF 4) Tenho [problema resolvido] todas as vezes que eu vou, eu tenho, seno ela [enfermeira] fala assim volta aqui tal dia, eu tenho que mostrar exame e no tem mdico e ela no pode passar receita, ento voc volta o mdico olha e j passa a receita. Ento se no no mesmo dia, em outro dia resolve (USF 5) Eu sou muito bem atendida l, igual eu tive um problema com a Fulana [filha] ela engoliu uma molinha de cabelo, eu fui para l, n? Ai eles me encaminharam direto para o Centro de Especialidades e arrumaram carro para me levar, quando eu cheguei l fui muito bem atendida, foi rapidinho e de l me mandaram para Belo Horizonte, eu fui na ambulncia da Prefeitura direto para o Joo XXIII, e o mdico l falou que eu quase perdi a menina, graas a Deus que eles me ajudaram (usurio USF 5)

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De acordo com o MS o termo resolutividade est relacionado capacidade de cada nvel de ateno, dentro do limiar de sua competncia de enfrentar e solucionar os problemas de sade apresentados pela populao (BRSIL, 2001). Atravs das falas dos usurios perceptvel que a USF, at o nvel de sua competncia, consegue resolver os problemas de sade que lhes so apresentados, porm nota-se a existncia de obstculos externos Unidade que impedem a prestao de um cuidado integral e contnuo.

resolvido sim, s se no tiver no alcance deles, como alguma coisa que no feita l. Mas l dentro do Posto eu nunca voltei sem uma soluo (usurio USF 2) s vezes eles passam a bola para frente, porque eles no conseguem resolver, ai as coisas travam (usurio USF 3) Merhy (1994) argumenta que a ao resolutiva no deve se ater apenas ao ato, a conduta, mas o profissional deve saber utilizar toda a tecnologia disponvel para chegar ao diagnstico e tratamento do caso, finalizando com a alterao do quadro do usurio e com sua satisfao. Alguns usurios se mostraram insatisfeitos a resolutividade da assistncia e apontaram como causa a ausncia do mdico na Unidade e a no realizao de exames laboratoriais mais complexos.

Ultimamente est difcil de resolver tudo porque s vezes a gente vai l querendo consulta, mas no tem mdico, ai tem que procurar outro recurso, isso da no est bom no (usurio USF 6) Assim, tem alguns exames que eu preciso fazer e no faz, como de hormnio. Ai eu tenho que pagar. Acho que resolve em parte, porque eu fao a consulta l mas o exame no tem (usurio USF 2)

Ao solicitar que os usurios descrevessem como eles percebiam a assistncia e a organizao dos servios de sade antes e aps a implantao da SF, muitos afirmaram no saber descrever, pois passaram a utilizar o servio pblico de sade somente aps a implantao da ESF, o que induz a idia de maior acessibilidade atualmente. Entre os que descreveram afirmaram melhora significativa do servio e associaram essa melhora

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presena do mdico em horrio integral na USF, como se percebe atravs das falas que se seguem. Antes era muito difcil, no tinha mdico nos Postos, ele ia atendia as consultas e ia embora, se acontecesse qualquer emergncia no tinha jeito, e agora no, o mdico est no Posto o tempo inteiro de funcionamento para atender a gente, ento uma diferena, uma coisa gritante. Hoje muito melhor, no tem nem comparao, tem assistncia mesmo (usurio USF 4) Mudou bastante, n? Antigamente no tinha tanto mdico, sabe? Igual eu j trabalhei em fbrica, s vezes voc chegava doente e tinha que ir para a Santa Casa e pagar consulta, agora no. Depois foi mudando aos poucos e agora passou a ter nos Postos, nos PSF, n? Ai agora j ests bem melhor, qualquer coisa que a gente precisa a gente vai l, se no tem mdico eles encaminham (usurio USF 5) Na minha opinio eu acho que melhorou muito. Eu j precisei antes, assim quando ainda no tinha o PSF, eu tinha problema de gastrite, era um sofrimento at que voc conseguia um mdico, agora no, s ir l eles de atendem na urgncia, ento melhorou bastante (usurio USF 2) Ainda hoje, a perspectiva do usurio em relao a um servio de sade est muito ligada assistncia curativa, fator que indica a hegemonia do modelo assistencial flexneriano, mesmo quando os usurios caracterizam um servio que considerado dispositivo para mudanas e alternativa vivel preencher as lacunas do modelo supracitado.

5.5

Promoo da sade: entre a teoria e a prtica

A crise institucional ocasionada pela baixa capacidade do modelo assistencial individual-curativista em manejar eficazmente a enorme carga apresentada pelos problemas sanitrios do subdesenvolvimento e as doenas crnico-degenerativas, propiciaram a necessidade de se desenvolver novas ferramentas de trabalho, que levassem em considerao as razes pelas quais as pessoas adoecem ou permanecem saudveis. Nesta perspectiva a promoo da sade surge como forma de reestruturao da forma de assistir as pessoas em sade, no sentido de torn-las aptas a enfrentar os problemas advindos da vida cotidiana que possivelmente venham a repercutir no processo sade-doena. Neste contexto o cuidado em sade permeia a compreenso dos processos desencadeados nas aes, as relaes e os atores sociais envolvidos, as especificidades de

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cada situao, os diferentes valores presentes nas prticas sociais e de sade e os distintos significados que as situaes adquirem para cada grupo social em seu tempo e lugar (Figueir et al., 2004). Segundo Figueir et al., (2004) a proposta de promoo da sade converge para dois conceitos centrais: a intersetorialidade, visto que sinaliza a necessidade de ao conjunta de vrios setores pblicos e grupos sociais no estabelecimento das aes que visam a qualidade de vida; e o empowerment ou empoderamento. O empowerment definido por Buss (2003, p. 27) pela aquisio de poder tcnico e conscincia poltica para lutar em prol da sade. Dentro da proposta de promoo da sade, no presente estudo, buscou-se verificar a qualidade das aes de promoo da sade desenvolvidas pela SF mediante o conceito de promoo da sade atribudo pelos usurios, incluindo sua participao nas aes que visam este campo de atuao. Atravs das falas dos usurios percebe-se que a maioria destes tem dificuldade em conceituar o tema, se expressando em poucas palavras, ou simplesmente falando no sei. Poucos usurios se aproximaram do conceito descrito pela literatura, sendo que a maioria destes se referiu a promoo da sade no componente estilo de vida.

Promover sade, no sei, como assim? Explica melhor para eu tentar entender (usurio USF 4) Promover sade fazer mais as coisas para as pessoas, ter mais mdico, mais exames, essas coisas assim, n? (usurio USF 2) Eu acho que promover sade praticar exerccios, comer muita fruta, verdura, isso (usurio USF 3) Promover sade... eu acho que o mesmo que preveno, como fazer um preventivo, seguir os conselhos que eles do (usurio USF 2) Promover sade promover o bem estar da pessoa atravs de orientaes, por exemplo, a caminhada, a alimentao adequada e isso reduz o uso de medicamentos (usurio USF 1)

Perante o amplo campo de atuao que a Carta de Ottawa prope para as aes de promoo da sade, percebe-se que a SF d maior nfase ao componente estilo de vida. Figueir et al., (2004) explicam esta situao afirmando que os profissionais de sade e

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gestores apresentam conhecimento restrito sobre as aes orientadas para a promoo da sade, o que remete a uma obscuridade nas prticas que envolvem este referencial. Ao solicitar-se que os usurios citassem as atividades para a promoo da sade desenvolvidas pela ESF1 emergiram das falas dos entrevistados as seguintes aes: palestras, grupos de educao em sade, caminhada, cartazes, alongamento, aconselhamento, campanha contra o tabagismo, cncer de mama, vacinas, controle do peso, o que vem a confirmar o enfoque prioritrio nas aes relativas ao componente estilo de vida. A TAB. 30 revela os dados quantitativos que envolvem a participao dos usurios nas aes supracitadas.

TABELA 30 Distribuio numrica e percentual dos usurios participantes da pesquisa segundo participao nas aes de promoo da sade desenvolvidas pela Equipe Sade da Famlia, municpio de Santo Antnio do Monte, MG, 2008
Varivel Escala Sim No No sei TOTAL UFS 1 n % 2 5,3 25 65,7 11 29 38 20,2 Participao nas Atividades de Promoo da Sade UFS 2 UFS 3 UFS 4 UFS 5 UFS 6 Total n % n % n % n % n % n % 1 3 2 8 3 8,3 8 4,3 3 11,5 6 18,2 12 48 10 33,3 4 11,1 60 31,9 23 88,5 26 78,8 11 44 20 66,7 29 80,6 120 63,8 26 13,8 33 17,6 25 13,3 30 16 36 19,1 188 100

Ao analisar a TAB. 30 percebe-se que a maioria dos entrevistados 120 (63,8%) no sabem informar se participam ou no das atividades que envolvem a promoo da sade, fato relacionado, ao desconhecimento do conceito de promoo da sade. Dos entrevistados 60 (31,9%) sabem identificar essas aes, mas declaram das participar das mesmas, e apenas 8 (4,3%) so freqentadores assduos das atividades de promoo da sade. A pequena adeso s aes de promoo da sade pode ser explicada, em parte, atravs do conceito que os usurios tm a respeito do processo sade-doena. Para a maioria dos usurios sade ainda est relacionada ausncia de doenas, fato que leva aos usurios a procurar o servio com mais freqncia mediante o aparecimento de um evento patolgico.

Sade tudo, muito importante. Agora doena quando voc est com a presso alterada, a glicose aumentada (usurio USF 2) Sade quando voc est passando bem e doena uma coisa que voc est lembrando de repente voc comea a lembrar do seu

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estmago, porque est te incomodando isso eu acho que doena (usurio USF 1) Sade quando a gente est bem, alimenta bem, passa bem. Agora doena so diversas que podem aparecer, n? Como, por exemplo, presso alta (usurio USF 3) Doena igual o meu filho est, ele tem diabetes e faz acompanhamento com neurologista, sade no ficar igual ele, eu acho (usurio USF 6) Sade uma coisa que voc s d valor quando voc perde, quando est tudo bem, seu organismo funciona direitinho, tudo do jeito que tem que ser, sem nenhum sintoma. Doena quando a gente perde a fora, sente dor, no tem aquela vitalidade que voc tem quando est com sade (usurio USF 4)

Atravs das falas dos usurios evidenciam-se, tambm, os motivos que os leva a no participar dos eventos, sendo citado a falta de tempo, o fato de ter de cuidar dos filhos, o cansao aps o trabalho e desvalorizao desses eventos enquanto espao resolutivo.

Eu chego em casa tarde, j cansada da fbrica, tenho ainda que arrumar as coisas aqui em casa, ento no d para ir, sempre tem um convitinho em baixo da porta para eu participar da palestra, mas nunca d para eu ir no, no que elas no fazem, no convidam, que no d mesmo (usurio USF 5) Eu fui algumas vezes na reunio para diabtico mas sempre estavam falando a mesma coisa, ai desanimei, no fui mais (usurio USF2) Para mim fica complicado, porque meu marido viaja a semana toda e eu tenho duas crianas pequenas que no tem com quem deixar, por isso no vou (USF 3)

A baixa adeso s aes promocionais merece reflexo e anlise quanto efetividade das mesmas e adequao as demandas da populao. Nota-se a necessidade de ampliao dessas aes, envolvendo a intersetorialidade, visando no s a informao, ocupao e recreao, mas que estes momentos se constituam em espaos de qualificao que possibilitem conquistas e perspectivas de melhoria das condies de vida, ou seja, capacitar os usurios para o exerccio do empowerment, para que estes se tornem verdadeiros agentes de transformaes em seu ambiente fsico, social, poltico e cultural, em prol da qualidade de vida.

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CONSIDERAES FINAIS

De maneira geral a investigao realizada revelou um elevado ndice de satisfao dos usurios em relao assistncia oferecida pela SF, porm, ao se analisar a subjetividade imbuda nas falas dos usurios, percebe-se certa insatisfao relativa a algumas das variveis estudadas. A queixa de maior destaque apresentada pelos usurios foi a ausncia do profissional mdico em algumas USFs, sendo relatada pelos usurios a necessidade de contratar mdico com urgncia. O fato do mdico estar ausente nas USFs comprometeu a avaliao ao acesso consulta mdica agendada e eventual, levando a ausncia da coordenao da ateno, prejudicando, tambm, a resolutividade de alguns problemas apresentados pela populao, a nvel da APS. Naquelas Unidades onde o mdico estava presente a insatisfao gerou em torno da demora no agendamento de consultas, sendo ressaltada pelos usurios a necessidade de priorizar melhor cada caso e a possibilidade de contratao de um nmero maior de profissionais para atender demanda. Outro problema levantado foi em relao acessibilidade organizacional, no que diz respeito ao horrio de funcionamento da USF, onde ficaram como sugestes dos usurios a possibilidade de iniciar o atendimento s sete horas na quarta-feira e a realizao das reunies em equipe aps o expediente de trabalho. A indisponibilidade de medicamentos da Unidade foi outro obstculo que comprometeu a qualidade da assistncia segundo os usurios, sendo a possibilidade de dispensar o medicamento na prpria Unidade um aspecto que facilitaria o acesso e a resolutividade do servio. A demora no agendamento e a forma como so agendados exames complementares e consultas mdicas especializadas constituram motivos de insatisfao dos usurios e comprometeram a integralidade da assistncia. Em relao a esta varivel foram feitas consideraes como informatizao da APS, alterao do horrio para marcao de exames laboratoriais, agendamento destes procedimentos na prpria USF e aumento da disponibilidade destes procedimentos, como possveis alternativas para melhorar a qualidade da assistncia. Como aspecto positivo foi considerado a infra-estrutura e a aparncia fsica das USF, e a disponibilidade para realizao de procedimentos, fatores que associados acessibilidade geogrfica possibilitaram a constituio de espaos mpares para o desenvolvimento da ambincia.

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As relaes estabelecidas entre equipe e usurio tambm foram causa de satisfao dos entrevistados, uma vez que estas permearam o acolhimento, o vnculo e a humanizao, propiciando a longitudinalidade do cuidado em sade. Parece ser motivo de satisfao dos usurios a atual forma de assistir as questes de sade, advindas do novo modelo assistencial, sendo citada como causa principal da aprovao do servio a presena do mdico em horrio integral de funcionamento da USF, situao esta que reflete a hegemonia do modelo flexneriano, com privilgio das aes curativas em detrimento s aes de promoo da sade. O fato supracitado vem a explicar a baixa adeso dos usurios s atividades desenvolvidas pela SF que so direcionadas a promoo da sade. Verifica-se, tambm, que o conceito de aes de promoo da sade atribudo pelos usurios fica restrito a promoo como sinnimo de preveno, compactando seu campo de atuao no componente estilo de vida, fato que impede a participao efetiva dos usurios na construo da sade como qualidade de vida e no exerccio da cidadania. Reconhece-se que existe um conjunto de crticas e limites impostos a avaliao da qualidade segundo a satisfao dos usurios, porm acredita-se que a qualidade da assistncia depende de uma interao entre aqueles que vivenciam a mesma circunstncia social, sendo fundamental analisar a satisfao do usurio, beneficirio direto do servio e parte integrante do processo organizacional e assistencial em sade. Percebe-se que os estudos de avaliao so peas chave para o processo decisrio e melhor adequao dos servios de sade. Assim sendo, reconhecida a importncia de se estender estes estudos para alm do mbito acadmico, levando os resultados encontrados e as consideraes realizadas at as Unidades investigadas, com o objetivo de auxiliar no cotidiano e na gesto dos servios de sade, visando o aperfeioamento e a qualidade da assistncia.

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APNDICE A INSTRUMNETO PARA COLETA DE DADOS

Entrevistador______________________________________________ Entrevista n ______

AVALIAO SCIO-ECONMICO-DEMOGRFICO 1 Endereo ________________________________________________________________ USF___________________________________________________________ MA/F_______ 2 Tempo de residncia na rea ________________________ 3 Sexo ( )F ( )M 4 Idade _____ anos 5 Escolaridade ( ) no alfabetizado ( ) fundamental incompleto ( ) fundamental completo ( ) mdio incompleto ( ) mdio completo 6 Renda Familiar ___________________ ( ) nenhuma ( ) menos de R$415,00 ( ) R$415,00 R$829,00 ( ) R$830,00 R$1244,00

( ( ( (

) superior incompleto ) superior completo ) PG incompleta ) PG completa

( ( ( (

) R$1245,00 R$1659,00 ) R$1660,00 R$2074,00 ) R$2075,00 R$ 4149,00 ) mais de 4150,00

7 Possui plano/convnio de sade? ( ) S Qual?_________________________________ N de pessoas cobertas_____________ ( )N 8 Utiliza os servios pblicos de sade do Municpio? ( ) S Qual(is)?______________________________________________________________ ( )N 9 Teve ao menos uma experincia de atendimento na Unidade de Sade da Famlia (USF), a partir do ltimo semestre do ano de 2007? ( )S ( )N 10 Quais servios utiliza na Unidade Sade da Famlia ( ) consulta mdica agendada ( ) Grupos educativos ( ) consulta medica eventual/urgncia ( ) Visita domiciliar

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( ) consulta de enfermagem ( ) Puericultura ( ) Preventivo ( ) Procedimentos (PA, vacinas, curativo) ( ) Outros Especificar ___________________________________________________________________________

Descreva a assistncia sade e a organizao dos servios de sade antes e aps a implantao do PSF.

INFRA-ESTRUTURA Como voc classificaria: 1 A aparncia fsica da USF? (percepo visual, sonora, olfativa, limpeza, conforto, n, tamanho e distribuio de salas) ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei 2 A qualidade e quantidade de equipamentos? (Ex: aparelho para medir PA, aparelho para medir glicose, balana, macas, cadeiras, nebulizador, etc.) ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei 3 Disponibilidade de medicaes? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular

( ) ruim

( ) pssimo

( ) No sei

4 Disponibilidade para procedimentos (aplicao de medicaes, vacinas, curativo,etc.) ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei

Como voc percebe a infra-estrutura disponvel na USF? Voc poderia descrever. O que importa saber: Estado de conservao da USF em relao a limpeza, moblia, conforto, organizao, espao fsico, presena de escadas e rampas (acesso) e equipamentos (funcionamento e quantidade) Privacidade no atendimento Disponibilidade de procedimentos e espao fsico adequado

ACESSIBILIDADE Como voc classificaria: 1 Acesso a consulta agendada? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular

( ) ruim

( ) pssimo

( ) No sei

2 Acesso a consulta eventual/urgncia? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

( ) pssimo

( ) No sei

3 Sobre o tempo que voc aguarda na sala de espera para consulta agendada? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei

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4 - Sobre o tempo que voc aguarda na sala de espera para consulta eventual/urgncia? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei 5 Tempo gasto na consulta mdica? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular

( ) ruim

( ) pssimo

( ) No sei

6 Tempo gasto na consulta de enfermagem? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

( ) pssimo

( ) No sei

7 Acesso a exames complementares? (Rx, mamografia, eletrocardiograma, etc.) ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei 8 Acesso a encaminhamentos para consulta especializada? (cardiologia, ortopedia, neurologia, etc.) ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei 9 O horrio de atendimento da USF? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular

( ) ruim

( ) pssimo

( ) No sei

10 A distncia da USF de sua casa? (tempo de deslocamento, meio de transporte utilizado) ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei 11 Capacidade de comunicao com os membros da equipe? (expor problemas frente a crenas, valores) ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei

Como voc percebe a acessibilidade dos servios oferecidos na USF? Voc poderia me descrever?

O que importa saber:

Barreira geogrfica: local instalado, distncia e tempo da USF de sua moradia, meio de transporte utilizado, presena de barreiras geogrficas (ladeiras, morros, rios, etc.). Barreira organizacional: horrio de funcionamento da USF, tempo de espera para agendar consulta mdica, tempo de espera para atendimento eventual/urgncia, tempo de espera para atendimento de especialidades e exames, tempo de espera para realizao de procedimentos. Barreira scio-cultural: dificuldade de comunicao com a ESF, sente vergonha de expor seus problemas, desvalorizao de crenas, falta de credibilidade nos servios.

RELAO USURIO-EQUIPE SADE DA FAMLIA Como voc classificaria: 1 A competncia qualidade tcnica da equipe de sade? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo

( ) No sei

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2 Atendimento por parte dos tcnicos ou auxiliares de enfermagem? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei 3 Atendimento por parte da enfermeira? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim 4 Atendimento por parte do mdico? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular

( ) pssimo

( ) No sei

( ) ruim

( ) pssimo

( ) No sei

5 O trabalho exercido pelos Agentes Comunitrios de Sade? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo

( ) No sei

6 Explicaes oferecidas pelos profissionais da ESF quanto a doena, tratamento, medicaes, exames, encaminhamentos? ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo ( ) No sei

Como voc percebe o relacionamento existente entre ESF e voc (usurio)? O que importa saber: Relacionamento interpessoal como: cordialidade, gentileza, ateno, preocupao, demonstrao de interesse e responsabilidade pelas queixas, respeito, vnculo, amizade, confiana, carinho, liberdade para conversar assuntos ntimos.

RESOLUTIVIDADE

1 Quando voc procura a USF e atendido voc consegue ter seu problema resolvido? Explica para mim.

ASPECTO PROMOCIONAL

1 Para voc o que sade? E doena? 2 O que significa para voc promover sade? 3 Cite exemplos de atividades desenvolvidas na comunidade pela USF que visam a promoo da sade. 4 Voc participa das atividades desenvolvidas pela USF que tem como finalidade a promoo da sade? ( ) sim ( ) no ( ) no sei informar

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APNDICE B

CARTA AO SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE DO MUNICPIO DE SANTO ANTNIO DO MONTE - MG

Santo Antnio do Monte, Agosto de 2007 Ilm Sr. Martim Rodrigues Santos D.D. Secretario Municipal de Sade Prezado Senhor, Para obteno do titulo de mestre em Educao, Cultura e Organizaes Sociais Linha de Pesquisa Sade Coletiva da FUNEDI/UEMG necessrio que eu realize uma pesquisa cientfica na rea de sade, sendo escolhido como campo de estudo a Estratgia Sade da Famlia. A pesquisa tem como titulo Estratgia Sade da Famlia: qualidade da assistncia sob a perspectiva da satisfao do usurio. Para desenvolvimento da pesquisa solicito autorizao de V.S. para realiz-la nas seis Unidades Sade da Famlia da zona urbana do municpio. A referida pesquisa ser desenvolvida no perodo de janeiro a julho de 2008 e tem como objetivo geral avaliar a qualidade da assistncia sade oferecida pela ESF no municpio de Santo Antnio do Monte MG, segundo a perspectiva da satisfao dos usurios. O pblico alvo a ser entrevistado ser constitudo de 321 famlias selecionadas atravs de amostragem sistemtica. O instrumento para coleta de dados constar em uma entrevista semi-estruturada que ser aplicada a usurios das Unidades Sade da Famlia que concordarem em participar desta pesquisa. Previamente os entrevistados sero esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e garantido sigilo absoluto quanto a sua identidade. Aps atuar na Sade da Famlia no municpio por quase trs anos acredito que a pesquisa de grande importncia, pois fornecer subsdios para a avaliao da ateno primria, propiciando parmetros para a reorganizao dos servios, caso necessrio. Peo a colaborao de V.S., coloco-me a disposio para qualquer esclarecimento e solicito seu acordo neste documento. Atenciosamente,

____________________________________ Simone Maria Silva Santos Tel.: (37) 9984-1753 COREN-MG 114911 Mestranda em Educao, Cultura e Organizaes Sociais Linha de Pesquisa Sade Coletiva FUNEDI/UEMG Orientador Prof. Dr. Paulo Srgio Carneiro Miranda Co-orientadora Prof. Ms. Eliete Albano Azevedo Guimares

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APNDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro usurio Estamos desenvolvendo a pesquisa Estratgia Sade da Famlia: qualidade da assistncia sob a perspectiva da satisfao do usurio. A finalidade dessa pesquisa a obteno do ttulo de mestre em Educao, Cultura e Organizaes Sociais linha de pesquisa Sade Coletiva da FUNEDI/UEMG. A pesquisa tem como objetivo geral avaliar a qualidade da assistncia sade oferecida pela ESF no municpio de Santo Antnio do Monte MG, segundo a perspectiva da satisfao dos usurios. Gostaramos de contar com sua participao atravs de entrevistas que sero direcionadas aos usurios das Unidades Sade da Famlia do municpio. As entrevistas sero gravadas em por meio digital e aps a concluso do trabalho sero descartadas. As informaes por voc emitidas no causaram nus, riscos ou danos a sua pessoa, sendo tratadas anonimamente no conjunto dos demais participantes. Os dados originrios dessa pesquisa sero utilizados para fins cientficos, divulgados na defesa da dissertao, em eventos cientficos e revistas da rea de sade. Voc poder fazer as perguntas que julgar necessrias para esclarecer suas dvidas em relao aos procedimentos, riscos e benefcios da pesquisa. Caso seja de seu interesse, em qualquer momento da pesquisa, ter total liberdade para retirar este consentimento, no sendo suas informaes inclusas nos resultados da pesquisa. Agradecemos sua colaborao. Atenciosamente, Prof. Dr. Paulo Srgio Carneiro Miranda Orientador Prof. Ms. Eliete Albano Azevedo Guimares Co-orientadora Simone Maria Silva Santos Pesquisadora (37)9984-1753

Eu,___________________________________________________________ do sexo_____________________, de _____ anos de idade, residente ____________________________________________________________________ concordo em participar voluntariamente desta pesquisa e declaro ter sido informado(a) e estar devidamente esclarecido(a) sobre os objetivos e intenes da mesma e sobre o procedimento a que estarei sendo submetido(a). Santo Antnio do Monte ______ de ____________________ de 2008.

______________________________________ Assinatura do participante

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ANEXO

PARECER DO COMIT DE TICA EM PESQUISA DA FUNEDI/UEMG