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Captulo 9.6. Ahogamiento y cuasiahogamiento

Huertos Ranchal, M. J., Rodriguez Yaez J.C., Saldaa Gonzlez F.J., Fernndez Ruiz A.
Indice: 1. Introduccin. 1.1. Definicin. 1.2. Etiologa. 2. Fisiopatologa. 2.1. Ahogamiento seco. 2.2. Ahogamiento hmedo. 2.2.1. Temperatura del agua. 2.3. Ahogamiento secundario. 3. Clnica. 3.1. Alteraciones pulmonares. 3.2. Alteraciones neurolgicas. 3.3. Alteraciones cardiocirculatorias. 3.4. Alteraciones renales. 3.5. Otras alteraciones. 4. Monitorizacin del paciente semiahogado. 4.1. Sistema respiratorio. 4.2. Sistema cardivascular. 4.3. Sistema neurolgico. 4.4. Otras monitorizaciones. 5. Tratamiento. 5.1. Tratamiento en el lugar del accidente. 5.1.1. Rescate del agua. 5.1.2. Maniobras de reanimacin. 5.1.3. Compresiones torcicas. 5.1.4. Hipotermia concomitante.

5.1.5. Apoyo vital avanzado. 5.2. Tratamiento hospitalario. 5.2.1. Grupo I. 5.2.2. Grupo II. 5.2.3. Grupo III. 5.2.4. Grupo IV. 6. Pronstico. 7. Profilaxis.

Captulo 9.6. Ahogamiento y cuasi-ahogamiento

1.- INTRODUCCIN.

Los accidentes por inmersin constituyen una causa frecuente de muerte accidental en individuos, por lo general sanos, y especialmente en nios. En el Reino Unido cada ao el ahogamiento causa ms de 500 muertes1, siendo la 3 causa ms comn de accidentes fatales infantiles, despus de los accidentes de trfico y las quemaduras.2 En EE. UU., el ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental en todos los grupos de edad y la segunda en los individuos con edades comprendidas entre 5 y 44 aos, causando ms de 8.000 muertes al ao.3 En todo el mundo la cifras de muerte, al ao, por ahogamiento se estiman en 140.000150.000.4 En Andaluca se han contabilizado cerca de 2.000 muertes en los ltimos diez aos5. Las vctimas ms frecuentes son sobre todo nios y adultos jvenes, y casi un 80% son varones6. La incidencia mxima se produce durante los meses clidos. As mismo, se da con mayor frecuencia en aguas no vigiladas que en las vigiladas7. Dicha incidencia no ha demostrado una tendencia clara a disminuir, sino por el contrario, el aumento del nmero de piscinas, sobre todo privadas, el abuso del alcohol y drogas en la adolescencia y el aumento en la prctica de deportes acuticos ha incrementado su frecuencia en muchos pases, entre ellos Espaa.8 Por todo ello, cualquier mdico puede ser solicitado para reanimar a una persona ahogada, cerca de una piscina o playa, sin disponer de medios tcnicos . De la reanimacin precoz en el lugar del accidente y del tratamiento eficaz en el hospital depende, en la mayora de los casos, la supervivencia del paciente y lo que puede ser una tragedia peor, la lesin cerebral irreversible por hipoxia.9

1.1.- DEFINICIN. A pesar de la incidencia existe una gran confusin en los trminos. Modell en 198110 propuso los siguientes trminos: - ahogamiento (drowning) para la persona que fallece por asfixia por inmersin en agua . - casi-ahogamiento (near drowning) para la persona que sobrevive, al menos temporalmente, despus de un accidente por inmersin. Aunque en nuestra lengua se ha propuesto el trmino Pseudo-ahogamiento, consideramos que es mejor la denominacin de semi-ahogamiento o Ahogamiento no consumado que indica claramente el suceso ocurrido y la posibilidad de vida posterior. Este a su vez, podra subdividirse en: * Hmedo: cuando se produce aspiracin de lquido en los pulmones. Ocurre en el 90% de los casos que acuden al hospital.10 * Seco: cuando se produce laringoespasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenmeno ocurre en el 10% de los semiahogamientos que llegan al hospital.9-10 A continuacin se citan otras situaciones con diferente denominacin que podemos encontrarnos: - Sndrome de Inmersin, que es aquel que provoca la muerte de una manera sbita por parada cardaca, tras la inmersin en agua fra, observada ocasionalmente en adultos jvenes. Se atribuye a un cuadro vaso-vagal desencadenado por el impacto del agua en la nuca o en la faringe11. - Sndrome de Hiperventilacin- Inmersin: es poco frecuente y suele producirse en buceadores12. La hiperventilacin permite prolongar el tiempo de apnea, y tolerar niveles de PaO2 de 35 mm de Hg o menores, sin sentir la necesidad imperiosa de respirar. Al ser estos niveles de PaO2 incompatibles con una funcin cerebral normal los sujetos sienten bienestar, euforia, mareo y amnesia de la ltima parte de la inmersin, progresando en los casos ms graves, a la prdida de conciencia, produciendose una relajacin de la glotis y entrada de agua en los pulmones.13 Ahogamiento Secundario o Retardado, sera aquel episodio de semi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 6-24 hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave.14-15

1.2.- ETIOLOGA. El ahogamiento se produce por disminucin del nivel de conciencia o imposibilidad de la vctima para nadar. En la mayora de los casos se combinan las dos circunstancias. Puede producirse por muerte sbita, como en el caso del sndrome por inmersin, pero tambin puede presentarse un cuadro sincopal y posterior ahogamiento, en especial si existe enfermedad cardaca previa o un gran cansancio. Existen numerosas situaciones que pueden precipitar el ahogamiento y que deben de tenerse en cuenta en las vctimas de los accidentes por inmersin: - Los traumatismos de cabeza y cuello, al lanzarse en aguas poco profundas, o en la prctica del wind-surfing, en las que una lesin cerebral o espinal podra impedir que la vctima se mantuviera a flote. - Enfermedad preexistente en la que se produce prdida de conciencia, como puede ser la epilepsia, los accidentes cerebrovasculares, la hipoglucemia aguda y la enfermedad coronaria. - La hiperventilacin voluntaria inicial que realizan algunos buceadores expertos antes de sumergirse, hace disminuir la PaCO2 y aumenta el tiempo que el sujeto puede estar debajo del agua, se alcanza un nivel crtico de hipoxia y se pierde la conciencia antes de necesitar respirar de nuevo. Adems, la hiperventilacin puede dar lugar a tetania dificultando la natacin.4 - Tanto las drogas como el alcohol disminuyen la capacidad de respuesta ante una emergencia, alteran el sensorio y pueden ser causa de ahogamiento (se consideran que acompaan al ahogamiento en un 10% de los casos)16. Su incidencia es mayor en adolescentes. Sin embargo, se han encontrado niveles importantes de alcohol en ahogados de cualquier edad. Adems, el alcohol, tambin es un problema frecuente en los ahogamientos tras accidentes de automvil17. Las drogas de accin central, no solo pueden disminuir el sensorio, causando desorientacin e induccin al sueo, sino que tambin pueden alterar la coordinacin y reducir la habilidad para la natacin. - Accidentes de barco: un porcentaje importante de vctimas de ahogamiento se produce en botes pequeos y fuerabordas. La ingestin de alcohol y la falta de chalecos salvavidas contribuyen a la muerte. - En el caso de los nios una supervisin adulta inadecuada, en piscinas familiares y en baeras aumenta el riesgo de ahogamiento18. Los estudios han puesto de manifiesto una baja incidencia de accidentes por inmersin en piscinas residenciales o comunitarias, obligadas por ley a estar rodeadas por una valla.19-20 Una sealizacin adecuada, ensear a nadar a los menores y la presencia de socorristas, disminuye los riesgos y aumenta la supervivencia.

- La no vigilancia y los descuidos, son la causa de los ahogamientos en las baeras. La prctica de dejar al nio en el bao bajo la vigilancia de un menor es inapropiada y debiera evitarse siempre.

Tabla I. Causas ms frecuentes de Ahogamiento

* Patologa previa: - Traumatismos - Epilepsia - Accidentes cerebrovasculares - Enfermedad coronaria - Hipoglucemia aguda * Hiperventilacin voluntaria * Intoxicacin por alcohol o drogas * Supervisin adulta inadecuada en los nios

Aparte de la posible patologa que haya desencadenado el ahogamiento, existen mltiples circunstancias que influyen en el pronstico y que hace que no haya dos vctimas iguales. La duracin de la inmersin es muy variable. El tipo de agua inhalada puede ser salada, dulce, con residuos o barro (en las inundaciones). La temperatura del agua, tambin es un factor muy importante en las alteraciones fisiopatolgicas, influyendo en el pronstico. Las cantidades inhaladas son tambin variables. La vctima puede haber sucumbido por agotamiento fsico, tras IAM o prdida de conciencia. Por otra parte hay un 10% de pacientes que no muestran evidencias de haber aspirado agua tras el accidente. Por tanto, cada vctima de ahogamiento debe ser valorada individualmente por la

multiplicidad de factores que intervienen en el accidente. La variable ms importante de cara al pronstico y tratamiento, es la duracin de la hipoxia, que depender del tiempo de inmersin y de la precocidad con que se hayan aplicado las maniobras de reanimacin. El tiempo de hipoxia es difcil de establecer en la mayora de los casos, por lo que sern los signos clnicos los que determinarn el tratamiento y la evolucin del paciente.

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3.- CLNICA.

Las caractersticas clnicas del casi ahogamiento son variables y dependen de muchos factores como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapidez y eficacia del tratamiento, predominando, en general, las alteraciones pulmonares y neurolgicas. 3.1.- ALTERACIONES PULMONARES. La lesin pulmonar puede ser leve, manifestndose con tos y ligera taquipnea, o muy grave y se manifiesta como edema pulmonar no cardiognico y Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).6 Un tercio de los pacientes requerirn intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. En lugar de una recuperacin gradual durante las primeras 48 a 72 horas de tratamiento, algunos pacientes desarrollan SDRA, con insuficiencia respiratoria progresiva y disminucin de la distensibilidad pulmonar. Otras complicaciones pulmonares a menudo comprenden atelectasias regionales, por la aspiracin de materias solidas, neumonas bacterianas secundarias, abscesos pulmonares y lesiones como neumotrax o neumomediastino producidas durante la reanimacin o por la ventilacin mecnica. En el 25% de los pacientes la radiografa inicial de trax puede ser normal; en el resto de los casos los hallazgos radiolgicos variarn desde infiltrados pulmonares aislados hasta edema pulmonar masivo bilateral. En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38C, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiracin importante. Su aparicin ms tarda, suele indicar una complicacin infecciosa. 3.2.- ALTERACIONES NEUROLGICAS. Las manifestaciones neurolgicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimacin, y la alteracin del estado mental que incluye la agitacin, obnubilacin o el coma. Los pacientes pueden presentar alteraciones del

lenguaje, motoras o visuales o sndromes cerebrales orgnicos ms difusos.34 Debido a que en los ahogados el grado de hipoxia cerebral es la variable ms importante en el tratamiento y evolucin del paciente, se ha sugerido una clasificacin de los pacientes segn el nivel de conciencia.35 En esta clasificacin se incluyen la escala de coma de Glasgow como una valoracin ms, junto con otros signos y sntomas. La clasificacin neurolgica postinmersin se realiza para la evaluacin del ahogado a su llegada a un centro sanitario.19 Se clasifican en tres categoras: A, B y C. La categora C, tiene tres subcategoras (C1 - C2 y C3). - Categora A (del ingls "awake", despierto) incluyen los pacientes que estn plenamente conscientes a su llegada al hospital y tienen un Glasgow de 15 puntos. - Categora B (del ingls "blunted", aturdido), son pacientes que estn obnubilados, pero pueden ser despertados con relativa facilidad, localizan el dolor y presentan respiracin espontnea normal. Presentan un Glasgow entre 10-13. - Categora C (del ingls "comatose" en coma), son pacientes que estn en coma a su llegada al hospital, no despiertan ante estmulos dolorosos, con respuesta anormal a los mismos y con alteraciones de la ventilacin. Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Dentro de esta categora hay tres subcategoras: C1 : Respuesta de decorticacin C2 : Respuesta de descerebracin C3 : Sin respuesta Esta clasificacin tiene utilidad pronstica y permite protocolizar el tratamiento de los ahogados. Se deber descartar siempre la posibilidad de un hematoma subdural secundario a un traumatismo craneoenceflico, o lesin medular traumtica. La situacin neurolgica no suele continuar empeorando despus de que la vctima ingresa en el hospital a menos que exista deterioro previo de la funcin pulmonar. Algunos de los dficits neurolgicos mejorarn gradualmente y se resolvern a lo largo de varios meses. Sin embargo entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrn secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en ltima instancia mortales.36 3.3.- ALTERACIONES CARDIOCIRCULATORIAS.

Las vctimas de un semiahogamiento necesitan con frecuencia reanimacin cardiopulmonar. Si se consigue realizar con xito, la mayora de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rpidamente cuando se tratan la acidosis y la hipoxia. La insuficiencia cardaca secundaria a las lesiones isqumicas del miocardio o a la expansin aguda del volumen sanguneo son poco frecuentes. El edema pulmonar y el bajo gasto se deben por lo general a las lesiones pulmonares producidas por la aspiracin de agua con extravasacin de lquidos al pulmn, dando lugar a hipovolemia. Alargamientos del PR, ensanchamientos del QRS, descensos del ST y elevacin del punto J, pueden aparecer sobre todos en caso de hipotermia.32 3.4.- ALTERACIONES RENALES. La insuficiencia renal aguda como complicacin del casi ahogamiento es una eventualidad rara consecuencia de la hipotensin y la hipoxia que origina una necrosis tubular aguda37. Otro de los factores que pueden contribuir a la necrosis tubular aguda es la rabdomilisis que puede tener lugar tanto por la destruccin muscular consecuencia de la hipoxia tisular, como por el esfuerzo fsico durante el accidente.38 Por tanto, dado que la hipotensin es el sintoma que ms rpidamente puede corregirse es muy importante iniciar un tratamiento adecuado de forma precoz y vigilar los parmetros hemodinmicos y analticos , para reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia.39 3.5 OTRAS ALTERACIONES En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a 38C, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiracin de importancia clnica. Su aparicin en el curso ms tardo de la estancia en el hospital suele indicar una complicacin infecciosa. Es frecuente una leucocitosis de hasta 40.000 por mm3 durante las primeras 24 a 48 horas despus de un episodio de casi ahogamiento. Son raros los cambios importantes del hematocrito y de la hemoglobina, sea cual sea el lquido aspirado. Los vmitos son comunes durante y despus de la reanimacin. Con frecuencia esto se asocia a una distensin gstrica por grandes cantidades de agua o aire deglutidos durante

el episodio de casi ahogamiento y puede dar lugar a posteriores aspiraciones. Otra manifestacin poco frecuente pero clnicamente importante es la coagulacin intravascular diseminada.40

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4.- MONITORIZACION DEL PACIENTE SEMI-AHOGADO

4.1.- SISTEMA RESPIRATORIO.

En los pacientes que respiran espontneamente hay que realizar exmenes seriados del sistema respiratorio para detectar disnea, taquipnea, disminucin de sonidos respiratorios, estertores o cianosis, sntomas estos que pueden indicar una inminente insuficiencia respiratoria. Determinaciones seriadas de gases en sangre arterial para detectar la hipoxemia, controlar la PaCO2 y mantener el equilibrio acidobsico dentro de lmites deseados. La monitorizacin de los gases sanguneos es facilitada por la presencia de un catter arterial permanente. Las radiografas de trax pueden revelar edema pulmonar e imagen de atectasias. Nuevos infiltrados o persistencia de la imagen inicial indicarn infeccin pulmonar. Las secreciones de las vas respiratorias inferiores deben mandarse al laboratorio para tincin de Gram y cultivo si se sospecha infeccin pulmonar. 4.2.- SISTEMA CARDIOVASCULAR. La frecuencia cardaca y el ECG deben monitorizarse en todos los pacientes graves que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. La estimacin de la adecuacin del gasto cardaco debe hacerse en todos los pacientes que necesitaron reanimacin cardiopulmonar o que se estn recuperando de hipotermia. La colocacin de un catter en arteria pulmonar para realizar mediciones continuas de la saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta o las determinaciones seriadas de gasto cardaco por termodilucin estn indicadas en los pacientes con lesiones graves en quienes hay que realizar una teraputica enrgica. La colocacin de catteres en arteria pulmonar debe retrasarse hasta que se corrija la hipotermia, a fin de evitar el desencadenamiento de arritmias ventriculares. En los pacientes con menor gravedad es suficiente el examen atento y sistemtico del color de la piel, de la temperatura cutnea, de los pulsos perifricos y llenado capilar.

4.3.- SISTEMA NEUROLGICO. Debe realizarse un examen neurolgico completo y exacto lo antes posible, a su llegada al hospital. Se realizar antes de la administracin de relajantes, barbitricos o sedantes y, despus, a intervalos regulares frecuentes. Debe incluir el nivel de conciencia, reflejos oculares y respuesta motora a estmulos nocivos. Se usar para este fin la escala de coma de Glasgow. El estado neurolgico es un factor tan predictivo del pronstico como cualquier otro factor o prueba.41 Virtualmente todos los pacientes no comatosos, (categora A y B) sobrevivirn neurologicamente intactos. Los pacientes comatosos con respuestas motrices flexoras a estmulos dolorosos (C1 y C2), tienen un 50% de probabilidades de supervivencia intacta; el resto sobrevive con secuelas moderadas a graves. La gran mayora de pacientes que estn en la categora C3 (coma flccido), morirn o sobrevivirn en estado vegetativo. La temperatura corporal inferior a 34C puede causar cambios en el examen neurolgico, por lo tanto no puede predecirse el resultado hasta que la temperatura del paciente este prxima a la normal. La monitorizacin de la presin intracraneal es discutible. En numerosos estudios clnicos se ha demostrado que la hipertensin intracraneal (HIC) est asociada a un mal desenlace: muerte o secuelas neurolgicas41-42. Aunque se observa presin intracraneal (PIC) normal en casi todos los supervivientes intactos, la ausencia de HIC no predice un buen desenlace. En series publicadas19-42-43, muchas de las muertes y la mayora de los supervivientes vegetativos eran pacientes con PIC normal y presin de perfusin cerebral normal, por eso no se recomienda la monitorizacin sistemtica de la PIC. 4.4.- OTRAS MONITORIZACIONES. Se trata de cuadros clnicos asociados al ahogamiento y semiahogamiento, como las convulsiones, la ingestin de alcohol o drogas y los TCE y lesiones de columna cervical. Los pacientes con antecedentes de esta clase deben ser explorados teniendo en cuenta intoxicaciones tratables y lesiones significativas de cabeza y mdula espinal. La sumersin en medios inslitos, como soluciones de limpieza contenidas en cubos o aljibes, origina toxicidad sistmica por los hidrocarburos o disolventes usados. La temperatura corporal se debe controlar de forma eficaz, porque tanto la hipotermia como la hipertermia pueden ser perjudiciales. Debe monitorizarse la adecuacin de la funcin renal por medicin de la diuresis y de la

densidad, la proteinuria y la hematuria, la urea y la creatinina en sangre. As mismo se monitorizar la funcin cardaca, mediante las enzimas hepticas y la coagulacin.

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5.- TRATAMIENTO.

La consecuencia ms importante de la inmersin prolongada bajo el agua, sin respiracin, es la hipoxemia. La duracin de la hipoxia es el factor crtico para determinar la evolucin de la vctima44. Lo nico que impedir una recuperacin normal del semiahogado es la hipoxia irreversible. Por tanto, el factor determinante del pronstico neurolgico es la rapidez con que se instaura la reanimacin cardiopulmonar y se recupera la respiracin espontnea y la contraccin cardaca. Por ello el tratamiento debe comenzar, siempre, en el mismo lugar del accidente, restaurando la ventilacin y la perfusin tan pronto como sea posible.45 La gran variabilidad de circunstancias que rodean todo accidente de inmersin, generalmente desconocidas, hace que se deba de reanimar a todas las vctimas, a no ser que se sepa que ha estado sumergido ms de dos horas. 5.1.- TRATAMIENTO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE. 5.1.1.- Rescate del agua. Cuando se intenta rescatar a una vctima casi ahogada el reanimador deber llegar a la misma lo antes posible46, preferiblemente en algn medio de transporte (bote, balsa o tabla). Cuando se intente el rescate, siempre ha de vigilar su seguridad personal y proceder con precaucin para reducir el peligro al mnimo. 5.1.2.- Maniobras de Reanimacin. El tratamiento inicial de la vctima semi ahogada es restaurar la respiracin de rescate, que se realizar con la tcnica del boca a boca. Esta debe iniciarse tan pronto como pueda abrirse y protegerse la va area del paciente y se reafirme la seguridad del reanimador. Esto puede lograrse cuando la vctima est en agua superficial o fuera de la misma. Algunos dispositivos (como un tubo de snorkel para la tcnica de boca a tubo de snorkel y otros auxiliares) pueden permitir a los reanimadores con entrenamiento especial realizar respiraciones de rescate en agua profunda. Sin embargo la respiracin de rescate no debe retrasarse por falta de dicho equipo, si la misma puede proporcionarse con seguridad.

Ante la sospecha de traumatismo cervical, el cuello de la vctima debe colocarse siempre en una posicin neutra (sin flexin ni extensin) y la vctima debe mantenerse a flote en posicin supina sobre un soporte de espalda antes de sacarla del agua. Si se necesitara girar a la vctima, deben alinearse la cabeza, el cuello, el trax y el cuerpo y sostenerse y girarse como una unidad hacia la posicin supina horizontal. Si se requiere respiracin artificial, esta debe darse manteniendo la cabeza en una posicin neutra (traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza o elevacin del mentn sin inclinacin de la cabeza). El control de la va area y la respiracin de las vctimas de inmersin es semejante al de cualquier paciente con PCR (parada cardiorrespiratoria)47. No hay necesidad de eliminar el agua aspirada de la va respiratoria. Pueden utilizarse mtodos auxiliares de ventilacin como la mascarilla con baln o la intubacin. No debe perderse tiempo intentado extraer agua de los pulmones. Las vctimas semiahogadas en agua dulce o salada aspiran como mucho una cantidad pequea de agua que es absorbida con rapidez por los pulmones hacia la circulacin. Adems, como se ha comentado con anterioridad, alrededor el 10% de las vctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo. El intento de extraer agua de las vas respiratorias, puede ser peligroso porque puede extraer contenido gstrico y provocar aspiracin.48 La compresin abdominal subdiafragmtica (maniobra de Heimlich) retrasa el inicio de la ventilacin y la respiracin. La utilidad de estas maniobras en las vctimas de ahogamiento no ha sido probada de manera cientfica y no se ha comprobado su relacin riesgobeneficio. Por tanto, la compresin abdominal subdiafragmtica slo debe usarse si el reanimador sospecha que un cuerpo extrao puede estar obstruyendo la va respiratoria, si la vctima no responde de manera adecuada a la ventilacin boca a boca. Entonces, si es necesario, debe reanudarse la reanimacin cardiopulmonar (RCP) despus de haber realizado la maniobra de Heimlich.49 5.1.3.- Compresiones torcicas. Las compresiones torcicas no deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial para apoyar la espalda y el reanimador tenga entrenamiento especial en estas tcnicas de RCP dentro del agua. El cerebro no se perfunde con eficacia a no ser que la vctima se mantenga en posicin horizontal con apoyo del dorso. El pulso pude ser difcil de percibir por la vasoconstriccin perifrica y el gasto cardaco disminuido. Si no se detecta pulso carotideo se iniciarn compresiones torcicas. 5.1.4.- Hipotermia concomitante. Casi todas las vctimas de ahogamiento o semi ahogamiento tienen algn grado de hipotermia. Habr que retirar al paciente lo antes posible del agua y retirarle las ropas hmedas. Cuando la hipotermia es moderada, por encima de los 32C, favorecer el pronstico neurolgico sin dificultar la respuesta a la RCP. Sin embargo, los ahogados en aguas muy fras, especialmente los nios, pueden alcanzar los 28C de temperatura central,

sufriendo fibrilacin ventricular. En este caso, se debe continuar la reanimacin ininterrumpidamente hasta que pueda elevarse la temperatura de la vctima en el hospital en condiciones controladas. Si se realiza una RCP eficaz, la recuperacin de los semiahogados muy hipotrmicos pude ser completa, incluso tras perodos de inmersin de 60 minutos y de la existencia de paro circulatorio en el momento del rescate.50-51 Por ello, nunca debe diagnosticarse la muerte de un ahogado ni interrumpir las maniobras de reanimacin si est fro.33 5.1.5.- Apoyo vital avanzado. La vctima de casi ahogamiento con paro cardaco debe recibir sin retraso apoyo vital cardaco avanzado, incluyendo intubacin.52 Todas las vctimas de inmersin, aun las que requieren reanimacin mnima y recobran la conciencia en el lugar del accidente, deben enviarse a un centro hospitalario para cuidados posteriores.53 Es obligatorio que se contine con la monitorizacin de las medidas de apoyo vital durante el transporte al centro sanitario y que se administre oxgeno si se dispone de l. Durante la reanimacin y el traslado, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de traumatismos de columna, especialmente en los semiahogados practicando "wind-surfing" o en los saltadores. Aunque la supervivencia es improbable en las vctimas que han sufrido inmersin prolongada y necesitan reanimacin durante mucho tiempo se han producido reanimaciones exitosas con inmersin prolongada en agua fra en extremo.50-54-55-56 Como a menudo es difcil para los reanimadores calcular el tiempo preciso de la inmersin, se deben de iniciar los intentos de reanimacin en el lugar, a no ser que existan datos fsicos evidentes de muerte (lividez cadavrica, putrefaccin o rigor mortis). El alcohol y las drogas depresoras del sistema nervioso central tienen un efecto protector frente a la hipoxia, prolongando el tiempo de hipoxia tolerado. En la mayora de los adolescentes y adultos no se sabe si ha habido ingestin de dichas sustancias antes del accidente, lo que supone una razn ms para continuar la reanimacin hasta la llegada al hospital. Aunque es improbable que un ahogado que no est muy hipotrmico y que no inicie la respiracin espontnea tras 40 minutos de reanimacin cardiopulmonar se recupere sin lesin cerebral, es preferible tomar la decisin de cesar las maniobras de reanimacin en el hospital, con medios tcnicos que permitan un diagnstico seguro.

TABLA II. Tratamiento en el lugar del accidente 1.- Sacar a la vctima del agua 2.- Comprobar respiracin: 2.1.- Aislar la va area 2.2.- Respiracin boca a boca 3.- Comprobar circulacin: 3.1.- Maniobras de RCP 4.- Traslado a un centro hospitalario: 4.1.- Administracin de O2 4.2.- Evitar la hipotermia 4.3.- Proteccin de columna cervical.

5.2.- TRATAMIENTO HOSPITALARIO. A su llegada al hospital la vctima de un accidente debe ubicarse en una sala de reanimacin, equipada con personal y medios tcnicos para su exploracin y tratamiento. Si se comprueba parada cardiorespiratoria se iniciarn medidas de reanimacin avanzada, tanto ms larga cuanto ms joven sea el paciente y, en especial, si el ahogamiento ha sido en agua fra, dado que se podra conseguir la supervivencia sin lesiones avanzadas (aunque si el paciente llega muy hipotrmico, tal vez sea debido a una prolongada inmersin, siendo entonces un signo de mal pronstico). Para el tratamiento de estos pacientes Simckoc estableci una clasificacin en cuatro grupos35:

TABLA III Grupo I Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiracin Grupo II Grupo III Pacientes que han sufrido aspiracin, pero que aparentemente presentan adecuada ventilacin Pacientes con aspiracin y ventilacin inadecuada

Grupo Pacientes reanimados tras PCR IV 5.2.1.- Grupo I. Pacientes conscientes y alerta que han sufrido una hipoxia mnima, pero que requieren ser ingresados en el hospital, al menos durante 24 horas.

Los estudios diagnsticos iniciales deben comprender: - determinacin de la temperatura rectal - gases arteriales sanguneos y pH - hemograma - glucemia, urea y electroltos - Rx de trax - Monitorizacin de Ta y Fc. A pesar de su estado clnico, aparentemente normal, frecuentemente presentan acidosis metablica, que puede llegar a ser grave. Se administrar, siempre, oxgeno a altas concentraciones. Si el pH arterial es igual o inferior a 7,2 debe administrarse bicarbonato sdico, administrando la mitad de miliequivalentes calculados para recuperar un pH normal. El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lugar a temperatura clida, para detectar cualquier posible empeoramiento de la funcin pulmonar. Si no hay ninguna alteracin, puede darse de alta, previo control radiolgico del trax, tras 24 horas. 5.2.2.- Grupo II. Se engloban aqu el mayor nmero de pacientes. Se encontraran dentro de este grupo los pacientes conscientes o semiconscientes que han presentado una hipoxia ms severa con aspiracin de agua. Son pacientes que pueden ser despertados con facilidad, las reacciones pupilares son normales y responden normalmente al dolor. - Es obligatoria, la admisin en una Unidad de Cuidados Intensivos y la vigilancia estricta de la funcin pulmonar y cardiocirculatoria. - Anlisis en sangre: como en el grupo anterior, se determinarn: gases arteriales, pH, hematocrto, glucemia, urea e iones. - Oxigenoterapia: estos pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria, cianosis y crepitantes a la auscultacin. Debe de aplicarse siempre suplemento de oxgeno con mascarilla con concentraciones que no sobrepasen el 50%. Si se sigue observando tendencia a la hipoxemia, la aplicacin de presin positiva continua, CPAP (continuous positive airway pressure), ser el tratamiento ms efectivo, cuando el paciente est

consciente y colaborador57. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolerada por el cerebro lesionado, hay mantener la PaCO2 a 25-35 torr. Se instaurar intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica si es necesario para conseguir estos fines. En los nios muy pequeos, puede ser necesario el tratamiento con tienda de oxgeno. - Examen Neurolgico: el nivel de conciencia puede variar rpidamente en estos pacientes, por lo que desde el primer momento debe realizarse una valoracin neurolgica, repitindose cada 1-2 horas, con el fin de detectar un deterioro provocado por edema cerebral. - Control de la Hipotermia: debe controlarse la temperatura, que suele estar entre 32-35C, aunque el paciente est consciente. La hipotermia leve (T central mayor de 32C) puede ser tratada con calentamiento externo, activo o pasivo. En el calentamiento activo se aade una fuente donante de calor, tal como un bao caliente. El uso de mantas trmicas puede producir quemaduras. El calentamiento externo activo produce una rpida vasodilatacin perifrica; si la hipotermia fu prolongada o severa, la vasodilatacin puede disminuir la temperatura central (efecto paradjico) y desviar la sangre acidtica hiperkalimica a los rganos centrales causando shock hipovolmico. Son tcnicas de recalentamiento central activo el lavado gstrico o peritoneal caliente y la administracin de lquidos intravenosos u oxgeno humidificado calentado a 40C. Los pacientes con una temperatura central superior a 32C que estn hemodinamicamente estables se recalientan utilizando calentamiento externo activo con mantas o radiadores. El recalentamiento activo debe cesar cuando la temperatura central llega a 34-35C, para que no se desarrolle hipertermia. 58 - Fluidos Intravenosos: debe instaurarse una infusin intravenosa de glucosa al 5% si la inhalacin ha sido de agua salada, o de suero fisiolgico isotnico si ha sido de agua dulce. Si la perfusin perifrica es deficiente, estn indicados los expansores del plasma. Todos los lquidos administrados deben calentarse previamente. -Corticoides: la administracin de corticoides intravenosos de forma rutinaria est muy discutida. Debe limitarse su uso cuando hay evidencia clnica y radiolgica de afectacin directa del pulmn por la inhalacin.59 - Antibiticos Intravenosos: su uso rutinario de forma profilctica no ha resultado beneficioso para las vctimas de un semiahogamiento. Sin embargo, debe instaurarse pronto la oportuna teraputica antimicrobiana en los pacientes con signos clnicos de neumona, teniendo presente la posibilidad de infeccin por microorganismos infrecuentes. - Fisioterapia Respiratoria: es conveniente instaurarla en cuanto el paciente est consciente y colaborador. Si el agua inhalada no est contaminada y la evolucin es satisfactoria, la mayora de los pacientes incluidos en este grupo, pueden ser dados de alta tras 48 horas.

5.2.3.- Grupo III. Los pacientes que pertenecen a este grupo estn en coma a su llegada al hospital, con respuestas anormales o abolidas a estmulos, apnea o respiracin irregular. Son pacientes que han sufrido una hipoxia cerebral grave y el tratamiento debe ir dirigido a preservar las neuronas todava viables y a evitar el aumento de la presin intracraneal. - Reanimacin: sera deseable que estos pacientes llegaran al hospital con intubacin traqueal y en ventilacin mecnica, siendo ventilados durante el transporte con oxgeno al 100%. - Ventilacin: en raras ocasiones estos pacientes mantienen una ventilacin pulmonar aceptable, debido a la ocupacin pulmonar con agua, la disminucin de la distensibilidad pulmonar y el cortocircuito intrapulmonar. Adems el estado de coma favorece la broncoaspiracin de material gstrico. Casi en su totalidad, estos pacientes precisan intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. Cuando tienen dificultad para mantener una PaO2 por debajo de 100 mm de Hg con una fraccin inspiratoria de O2 mayor del 50% debe considerarse el uso de presin positiva teleinspiratoria (PEEP). La PEEP previene el edema pulmonar secundario, mejora la difusin de oxgeno, disminuye el cortocircuito intrapulmonar y la formacin de atelectasias. No obstante tambin tiene efectos indeseables como la posibilidad de barotrauma, la disminucin del gasto cardaco y el aumento de la presin intracraneal, por lo que debe suprimirse en cuanto la funcin pulmonar est estabilizada.57 - Presin Venosa Central : la mayora de estos pacientes presentan hipovolemia y mala perfusin tisular y la colocacin de un catter de presin venosa central (PVC) permitir una reposicin volmica adecuada. Asegurar un volumen intravascular conveniente es especialmente importante en los pacientes que necesitan grandes volmenes respiratorios y elevados niveles de PEEP, porque, como ya hemos dicho, estas teraputicas reducen el gasto cardaco cuando son inadecuadas las presiones de llenado. Se administrarn soluciones de coloides y cristaloides, recalentadas. En caso de anemia por hemlisis tras absorcin de agua dulce, puede estar indicado transfundir sangre. En los casos de pacientes con hipotensin y bajo gasto puede ser necesario la colocacin de un catter de Swan-Ganz para su tratamiento. - Hipotermia: estos paciente suelen presentar una temperatura central entre 28-30C, pudiendo llegar incluso a 26C. Muchas de las arritmias que aparecen en el ECG inicial, desaparecen con el recalentamiento. Si el paciente est estable hemodinamicamente y presenta una ventilacin adecuada, no es necesario un recalentamiento rpido. Si fuera necesario, se recurrir a mtodos de recalentamiento de superficie o a lo que es ms efectivo, la dilisis peritoneal isotnica con liquido caliente.60 - Medidas Generales: la colocacin de una sonda nasogstrica impedir que se siga absorbiendo agua hacia la circulacin. Se mantendr un control riguroso del hematocrito, gases arteriales, glucemia, urea y electroltos. En algunas ocasiones pude presentarse una elevacin rpida del sodio y cloro, acompaado de aumento de la hemoglobina y el

hematocrto en pacientes semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden a normalizarse en 6 a 8 horas de tratamiento. En casos ms graves, pude ser necesaria la dilisis. - Monitorizacin de la Presin Intracraneal (PIC): las vctimas comatosas de un semiahogamiento suelen tener elevada la PIC, producida por el edema cerebral y la prdida de la regulacin cerobrovascular. Las elevaciones prolongadas por encima de 15 a 20 mm Hg, determinan reducciones del flujo sanguneo cerebral , aadiendo un dao isqumico al tejido cerebral ya lesionado. Para preservar la funcin cerebral y disminuir la PIC, hay autores que recomiendan un tratamiento agresivo denominado reanimacin cerebral28, cuya finalidad es la preservacin cerebral y disminucin de la PIC y comprendiendo: -hiperventilacin controlada -hipotermia deliberada -utilizacin de barbitricos -corticoides y diurticos y -monitorizacin de la PIC. Los resultados de este tratamiento no mejoran la supervivencia con recuperacin completa y, en la actualidad, no estn aceptadas la aplicacin de todas estas medidas.61 Se ha observado que las muertes por sepsis son ms elevadas en pacientes sometidos a hipotermia inducida y que los efectos adversos de la hipotermia sobre la liberacin de oxgeno a los tejidos exacerban la lesin isqumica. Los barbitricos pueden ser potentes depresores cardiovasculares y mal tolerados por los pacientes con funcin cardaca en el lmite de la normalidad.62 Hoy en da, la nica medida generalmente aceptada es la hiperventilacin. Los barbitricos y los corticoides, como la dexametasona, pueden administrarse cuando se detecten aumentos de la PIC en pacientes que la tengan monitorizada. La monitorizacin de la PIC es un tema debatido, aunque permite detectar los aumentos como signo de mal pronstico y su respuesta a las maniobras teraputicas. No obstante, no parece mejorar la suerte de las vctimas de un semiahogamiento y, por tanto, no debe emplearse de forma rutinaria. La hiperventilacin ligera, la sedacin, el meticuloso equilibrio hdrico, la elevacin de la cabecera de la cama y la limitacin de la tos y la aspiracin son intervenciones, todas ellas, no invasoras que pueden usarse para minimizar la hipertensin intracraneal.

5.2.4.- Grupo IV. Se englobaran aqu los pacientes que han sido hallados en parada cardiocirculatoria. - Reanimacin: las maniobras en el lugar del accidente deben comprender las maniobras de reanimacin boca a boca y masaje cardaco. Los pacientes que presentan un ECG en asistolia, deberan ser trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos por un equipo experto en emergencias, manteniendo durante el transporte masaje cardaco y ventilacin mecnica con O2 al 100%. La fibrilacin ventricular debe ser tratada inmediatamente con desfibrilacin. Se han descrito casos con xito en la desfibrilacin, en nios que presentaban temperatura central inferior a 26C. El manejo de estos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos se realizar de forma similar a los pacientes del grupo anterior. En este tipo de pacientes el principal objetivo ser el de conseguir una temperatura central entre 30-31C. Incluso si la reanimacin no parece satisfactoria, no se abandonar hasta que se hallan alcanzado temperaturas de 31C.

Captulo 9.6. Ahogamiento y cuasi-ahogamiento

6.- PRONSTICO. El pronstico depende del grado y duracin del episodio hipxico. Factores tales como la temperatura del agua, la disponibilidad y aplicacin adecuada del tratamiento especfico y las enfermedades mdicas o traumatismos coexistentes son con frecuencia importantes para el pronstico definitivo. Existen circunstancias del accidente por inmersin que hacen prever, hasta cierto punto, el pronstico.56 Parece que tienen mejor pronstico cuando: - El accidente sucede en agua fra - El primer movimiento respiratorio se produce entre 15 y 30 minutos: en este caso menos del 10% de los supervivientes presentan alteraciones neurolgicas.; entre los 60 y 120 minutos o ms tarde, del 50 al 80% de los supervivientes tendrn secuelas neurolgicas. - Reanimacin cardiopulmonar por persona entrenada.

- Pupilas isocricas y reactivas. - pH > 7,2 - Temperatura central menor de 34C. - Recuperacin rpida de la conciencia. - Presin intracraneal normal. - Estabilidad hemodinmica. - No hay signos de aspiracin. Mientras que tendra peor pronstico: - Sumersin prolongada. - Retardo en las maniobras de RCP. - Asistolia a la llegada la hospital. - Puntuacin baja en la escala de Glasgow. - Dilatacin pupilar fija. - Requerimiento de maniobras de reanimacin de ms de 25 minutos. - Convulsiones. - Primer movimiento respiratorio entre 60 y 120 minutos.

Captulo 9.6. Ahogamiento y cuasi-ahogamiento

7.- PROFILAXIS. Es conveniente recordar ciertas normas para la prevencin de accidentes de inmersin24: 1.- Vigilar estrechamente a los nios menores de 7 aos, poblacin de alto riesgo, en los lugares donde hay piscinas, balsas o pozos y en las playas. 2.- No dejar a los nios menores de dos aos en la baera sin vigilancia o bajo la de

hermanos pequeos. 3.- Proteger con vallas y redes las piscinas y balsas. 4.- No nadar solos en aguas muy fras . 5.- No consumir alcohol cuando se va a realizar cualquier tipo de deportes acuticos. 6.- Ensear a la poblacin a realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar eficazmente.