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Relatrio de Caso Clnico I Odontopediatria

Las Oliveira Gomes

Caso 1 Objetivos - Desenvolvimento infantil Arcos, dentio infantil - Fendas lbio-palatais X Ausncia de dentes Fendas: Etiologia, tipos, caractersticas, conduta teraputica, quando intervir, quando surge, tratamento. Ausncia de dentes: Anodontia (ausncia dos germes dentrios- total ou parcial?) Outras denominaes: Anodontia X Agenesia X (que outro termo pode ser empregado?) O que cada um. - Tipos de anomalias dentrias Descrio, quando so formadas Fuso Geminao Microdontia Macrodontia Taurodontia Hipoplasia X Hipomineralizao - Traumatismo dos tecidos periodontais Tipos - Traumatismo dentrio Tipos, condutas, conseqncias/repercusses, conduta mediata e imediata, meio de conservao e tratamento. Desenvolvimento infantil Arcos branquiais e Fendas lbio-palatina Durante o desenvolvimento embrionrio surgem, por volta das 4 a 5 semanas uma srie de estruturas chave para o desenvolvimento da cabea e pescoo: os arcos farngeos ou arcos branquiais. Contribuem assim decididamente para a aparncia externa do embrio. Inicialmente eles consistem em segmentos de tecido mesenquimatoso separado pelas fendas branquiais. Simultaneamente, desenvolvemse nas paredes laterais do intestino farngeo as bolsas farngeas. Cada arco farngeo consiste num centro de tecido mesenquimatoso coberto externamente por ectoderme e internamente por endoderme. Para alm do mesnquima apresentam um componente muscular, nervoso e sanguneo. O lbio superior forma-se durante a 6 e 7 semana do desenvolvimento, quando os processos nasais medianos se unem um com o outro e com os processos maxilares do 1 arco branquial. Dessa forma, a parte mdia do lbio superior deriva-se dos processos nasais medianos e as partes laterais derivam-se dos processos maxilares. O palato primrio formado pelos processos nasais medianos, formando a pr-maxila que inclui os 4 incisivos. O palato secundrio formado pelos processos maxilares. Durante a 6 semana, projees bilaterais emergem das pores medianas dos processos maxilares para formar as prateleiras palatinas. Na 8 semana, j ocorreu crescimento suficiente para permitir que as pores anteriores de tais prateleiras iniciem a fuso, que progride posteriormente, estando completa aproximadamente na 12 semana de vida.

A fenda palatina uma anomalia que resulta da falta de unio dos processos palatinos entre si e com o tabique nasal, ou pode ocorrer de um dos processos palatinos se unir ao tabique nasal, mas no com o oposto. A unio se completa no terceiro ms de vida intra-uterina. Os provveis fatores etiolgicos so hereditariedade e os fatores ambientais. Classificao: As fissuras lbio-palatais so anomalias congnitas e integram dois grupos distintos de nosologias, do ponto de vista etiolgico, a saber: - Fissura de lbio (unilateral ou bilateral) ou fissura lbio-palatina, resultantes da falta de fuso dos processos nasais da proeminncia frontal com o processo maxilar entre quinta e stima semana de desenvolvimento embrionrio. - Fissura palatina, resultante da falta de fuso, na linha mediana, dos processos bilaterais independentes do maxilar por volta da dcima semana de vida intra-uterina. Tipos de Fissuras Fissura pr-forame incisivo, quando atingem apenas o lbio, com ou sem envolvimento do rebordo alveolar e asa do nariz. Podendo ser bilateral ou unilateral, completa ou incompleta. Fissura transforame incisivo, so os de maior gravidade, atingindo lbio, arcada alveolar e todo palato. Podendo ser unilateral ou bilateral. Fissura ps-forame incisivo, so fissuras palatinas, em geral medianas, que podem situar-se apenas na vula, palato e envolver todo palato duro. Podendo ser completa o incompleta.

Classificao de Davis e Ritchie (1922), baseada na posio da fissura em relao ao processo alveolar. So trs os grupos: Grupo I Fissura pr-alveolar, quando envolve somente o lbio. Pode ser unilateral, bilateral ou mediana. Grupo II Fissura ps-alveolar, comprometendo palato mole, palato mole mais palato duro ou fissura submucosa Grupo III Fissura alveolar, que pode ser unilateral, bilateral ou mediana. Classificao de Veau (1931). So quatro os tipos: Tipo I Fissuras de palato mole. Tipo II Fissuras de palato duro e palato mole at o limite no forame incisivo Tipo III Fissuras de palato duro e palato mole at o limite no forame incisivo na linha mdia, estendendo at ao alvolo na posio do futuro dente incisivo lateral de um dos lados. Tipo IV Fissura bilateral completa. semelhana do tipo III, envolvendo os dois lados e mantendo uma poro mediana pr-maxila, suspensa ao septo nasal. importante para o fissurado um acompanhamento precoce, atravs de uma equipe multiprofissional,com abordagem interdisciplinar e tratamento integral, desde o nascimento at a fase adulta, propiciando ao indivduo portador de deformidade facial o necessrio ajustamento sociedade. Cirurgia a forma mais comum de tratamento de fissura lbio-palatal. O lbio geralmente operado por cerca de trs meses de idade. A lacuna no palato geralmente tratado mais tarde, por volta dos seis meses de idade. As operaes so realizadas em um hospital sob anestesia geral e pode ser necessrio permanecer no hospital

durante trs a cinco dias. Mais cirurgias podem ser necessrios medida que a criana cresce para melhorar a aparncia do lbio e nariz e da forma como funciona o paladar. Lacunas na gengiva tambm podem ser preenchidas com um enxerto sseo. O tratamento com um fonoaudilogo pode tambm ser necessrio, como maio de tratamento ortodntico para corrigir a posio dos dentes. As cirurgias para corrigir a fenda palatina so executadas entre 6 e 18 meses de idades. O lbio leporino operado mais cedo, dos 2 aos 3 meses. Anomalias Dentrias A hipodontia refere-se ausncia de apenas um ou alguns poucos dentes. O termo oligodontia implica na agenesia de vrios elementos dentais e est comumente associado a anormalidades sistmicas. J anodontia a expresso extrema do oligodontia e indica a ausncia total de dentes. A agenesia, conforme a origem grega do nome, ausncia de gerao. uma anomalia de desenvolvimento , em que h ausncia de um ou mais dentes. O germe do elemento no se desenvolve. O diagnstico clnico e, sobretudo, radiogrfico.Sua etiologia pode estar relacionada a fatores nutricionais, traumticos, infecciosos, hereditrios ou filogentico (fator principal). A fuso representa a unio de dois germes dentrios independentes em desenvolvimento. Limita-se quase sempre a dentes anteriores. Quando a fuso ocorre precocemente, ambos os dentes em desenvolvimento se unem para formar um nico dente de tamanho quase normal. Entretanto, se a fuso ocorrer em um estgio mais avanado, o que se observar um dente com quase o dobro do tamanho, ou ento um dente com coroa bfida. Dentes fusionados apresentam cmaras e canais radiculares independentes. Tem-se observado quando a fuso na dentio decdua h ausncia congnita de um dos dois dentes permanentes sucessores. A geminao representa a tentativa de diviso de um germe dental simples (fase em boto) por invaginao, fenmeno este que ocorre durante o estgio de proliferao do ciclo vital doas dentes. A concrescncia representa a unio dos dentes apenas pelo cemento, e o diagnstico s ser possvel frente ao exame radiogrfico. O conhecimento de tal anomalia tornase importante quando se estiver frente necessidade de exodontias, pois provavelmente a remoo de um dos dentes levar a remoo do outro. O termo microdontia apenas deve ser aplicado quando os dentes so fisicamente menores que o normal. O incisivo lateral superior mostra-se, mais frequentemente, afetado e apresenta-se como uma coroa em forma de cone sobre uma raiz geralmente de tamanho normal. Embora a hereditariedade seja o fator principal, ambas as influncias genticas e ambientais afetam o tamanho dos dentes em desenvolvimento. J a macrodontia ocorre quando os dentes so fisicamente maiores do que o usual. A taurodontia o aumento do corpo e cmara pulpar de um dente multirradicular, com deslocamento apical do assoalho pulpar e bifurcao das razes. O diagnstico geralmente realizado subjetivamente pela aparncia radiogrfica. Os ameloblastos no germe dentrio em desenvolvimento so extremamente sensveis aos estmulos externos, e muitos fatores podem resultar em anomalias do esmalte. Assim, a hipoplasia do esmalte ocorre na forma de fossetas, ranhuras ou reas maiores de esmalte perdido. A hipoplasia de esmalte pode ser conseqncia de eventos sistmicos, traumticos, ambientais ou genticos que ocorrem durante o desenvolvimento dos dentes, interferindo na formao normal da matriz do esmalte, causando defeitos e irregularidades na sua superfcie. Podem se apresentar como manchas esbranquiadas, irregulares, rugosas, ou ainda, sulcos e ranhuras, bem como outras alteraes na estrutura do esmalte (Shafer et al., 1987).

Clinicamente, a hipoplasia de esmalte manifesta-se com falta total ou parcial da superfcie de esmalte, apresentando uma esttica insatisfatria, dentes sensveis, m-ocluso, bem como predisposio crie dental (Seow, 1991). Needleman et al. (1992) relatam que alteraes no desenvolvimento pr, peri e psnatal, envolvendo a secreo e/ou maturao da matriz do esmalte, podem agir como marcas permanentes, devido estabilidade estrutural que o esmalte apresenta. Certas condies, como associadas a fatores qumicos (flor, tetraciclina e talidomida), infecciosos (virais e bacterianos), metablicos (diabetes, hipocalcemia, hipotireoidismo e m absoro gastrointestinal), neurolgicos, nutricionais (deficincia de vitaminas A e D), distrbios respiratrios, distrbios perinatais (prematuridade, baixo peso ao nascer), rubola, hipoxia cerebral, desnutrio, raquitismo e sarampo tm uma associao muito prxima com o aparecimento de hipoplasia de esmalte nos perodos pr e ps-natal de desenvolvimento do esmalte dental. relataram que o esmalte dental formado por clulas extremamente sensveis a alteraes sistmicas. Um dos motivos da sensibilidade o fato dos ameloblastos serem clulas epiteliais, com grande sntese protica. Portanto, alteraes nutricionais, distrbios de perfuso vascular, bem como distrbios no metabolismo de clcio levam a alteraes do esmalte. Alteraes mais severas podem estar relacionadas com menor tempo de gestao, asfixia neonatal, baixo peso ao nascimento e desnutrio. Existem substncias que quando ingeridas pela me durante a gestao, ou pela criana, podem resultar em defeito do esmalte, como flor, tetraciclina e talidomida. Amelognese imperfeita : O desenvolvimento do esmalte normal ocorre em trs etapas: etapa formativa, na qual h deposio da matriz orgnica; etapa de mineralizao, onde a matriz parcialmente mineralizada; etapa de maturao, durante a qual os cristais aumentam e completam-se. Sendo assim, so relatados trs tipos bsicos de amelognese imperfeita, dependendo da etapa de formao do esmalte dental em que ocorre: tipo hipoplsico, onde h formao deficiente da matriz; tipo hipomineralizado, onde h mineralizao deficiente da matriz formada; tipo hipomaturao, onde os cristais de esmalte permanecem imaturos

Traumatismos TRAUMATISTO CORONRIO Estudos clnicos de longo prazo mostram que o traumatismo de luxao concomitante com fraturas coronrias com ou sem exposio pulpar a principal fonte de complicaes pulpares aps o traumatismo. Se o suprimento vascular est intacto, os sistemas de defesa da polpa combatero a invaso bacteriana, contudo, com a luxao, a vascularizao poder ser comprometida ou eliminada e a defesa orgnica torna-se prejudicada FRATURA CORONO-RADICULAR Tipo de traumatismo comum geralmente associado a um impacto horizontal. Compreendem 30 a 50% das injrias aos tecidos duros dentrios, sendo que 80% destas fraturas apresentam envolvimento pulpar (SAE-LIM; YUEN, 1997). O diagnstico radiogrfico mais difcil em virtude da fratura ser geralmente perpendicular ao raio central. Pode-se, tambm, visualizar dupla linha de fratura sendo uma a extenso mais coronria e, outra com a extenso mais apical. No momento inicial, consiste em eliminar-se a dor, principalmente devido mobilidade do fragmento coronrio, sendo a terapia pulpar geralmente indicada num segundo momento.

O procedimento inicial a conteno do fragmento mvel aos dentes adjacentes usando-se resina composta ou cimento de ionmero de vidro. Se a extenso cervical da fratura no est abaixo do sulco gengival possvel realizar-se a restaurao direta ou a colagem do fragmento. As fraturas corono-radiculares, entretanto, freqentemente se estendem subgengivalmente com distncias menores que 1,5 mm comprometendo o espao biolgico. FRATURA RADICULAR So ocorrncias pouco freqentes, compreendendo de 0,5 a 7% das leses que afetam os dentes permanentes geralmente resultando de um impacto horizontal. Atingem mais o grupo etrio de 11 a 20 anos, podendo estar associadas fratura do processo alveolar. Representam padres de cicatrizao complexa devido ao traumatismo ser concomitante polpa, ao ligamento periodontal, dentina e ao cemento. So divididas em verticais, oblquas e horizontais. As fraturas verticais so menos freqentes nos traumas, podendo ser em decorrncia da colocao de pino intracanal. As oblquas e transversais podem localizar-se no tero cervical, mdio e apical. Tratamento: O tratamento determinado pelo nvel da linha de fratura e sua relao com o sulco gengival. Quanto mais cervical a fratura maior a dificuldade de manter o fragmento coronrio. Fraturas localizadas no tero cervical: Quando existe comunicao com o sulco gengival ou a fratura se encontra acima da crista ssea, uma possibilidade a remoo do fragmento coronrio e, a extruso ortodntica do fragmento apical. Nas fraturas sem comunicao com o sulco gengival, se a fratura estiver localizada abaixo da crista ssea possvel a preservao dos fragmentos e a manuteno da vitalidade pulpar de ambos. Fraturas localizadas nos teros mdio e apical: Quanto mais apical for a fratura, menor a possibilidade de comprometimento pulpar e o perodo necessrio para manuteno de fixao do dente poder ser menor. Quando ocorre a necrose pulpar de ambos os fragmentos, o tratamento endodntico dever ser institudo e o fragmento apical, removido cirurgicamente. Nos casos onde a opo pela manuteno do fragmento coronrio foi escolhida essencial que este seja ad adequadamente posicionado e, que a conteno seja mantida por um perodo de trs semanas. A conteno feita com fio de ao e resina composta ou somente com resina composta apenas no tero incisal vestibular.

CONCUSSO o traumatismo em que o dente no apresenta deslocamento de sua posio original e, nem alargamento do ligamento periodontal. O mecanismo de formao da concusso deve-se principalmente a um impacto frontal levando a uma hemorragia e edema no ligamento periodontal. Apesar de clinicamente no se observar alteraes, o paciente relata grande sensibilidade percusso ou mastigao. Como as fibras do ligamento periodontal esto intactas, o dente est firme em seu alvolo, no havendo sangramento a partir do sulco gengival. O suprimento neuro-vascular da polpa em geral no afetado pelo traumatismo e, usualmente responde de forma normal ao teste de sensibilidade

eltrica no momento do traumatismo, entretanto a necrose pulpar poder ocorrer. Dentes com pice aberto no apresentam necrose pulpar devido, provavelmente, ao tamanho do forame apical que facilita o suprimento sanguneo ao tecido pulpar. Tratamento: Inicialmente promove-se o alvio das interferncias oclusais, recomendando-se uma dieta macia por pelo menos durante duas semanas. A conteno no obrigatria, mas pode dar um maior conforto ao paciente, no devendo se estender por mais de duas semanas. O controle ps-operatrio deve ser realizado por dois meses. O prognstico, nestes casos, bom podendo ocorrer, entretanto, necrose pulpar nos dentes com forame apical estreito. A reabsoro radicular bastante rara. INTRUSO Neste tipo de leso o dente direcionado para o interior do processo alveolar devido a um impacto dirigido axialmente. Causa problemas severos para o dente afetado, ocorrendo dano mximo polpa e s estruturas de sustentao. Envolvem normalmente os dentes anteriores superiores, sendo mais comum na dentio decdua. O dano resultante depende da idade do paciente. Quando ocorre na dentio decdua, devem-se fazer avaliaes quanto ao desenvolvimento do dente permanente subjacente. Se este no tiver sido afetado pela injria, possvel deixar o dente decduo reirromper. Tratamento: O tratamento depende do estgio de desenvolvimento radicular e, no caso de rizognese incompleta, pode-se esperar o reirrompimento. Contudo, se no for iniciado em 10 dias, deve-se anestesiar o dente e lux-lo levemente com um frceps. O reirrompimento espontneo pode demorar alguns meses (2 a 4), devendo ser monitorado radiograficamente. Quando se desenvolve uma radiolucidez periapical ou uma reabsoro radicular inflamatria, essencial a interveno endodntica com o preenchimento do canal com pasta de hidrxido de clcio, de acordo com a metodologia preconizada (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005). A necrose pulpar bastante freqente neste tipo de leso independente do estgio de desenvolvimento radicular.

Avulso o deslocamento, com sada total, do dente do interior de seu alvolo (Fig. 12), correspondendo de 0,5 a 16% das injrias traumticas. A avulso de dentes permanentes mais comum na dentio jovem, quando o desenvolvimento radicular ainda est incompleto e o periodonto, muito ainda em formao. Durante a avulso h ruptura do epitlio gengival, dano no ligamento periodontal, injria ao cemento e osso alveolar, alm de dano polpa dental. O resultado de um eventual reimplante dental depende do perodo e da manipulao extraalveolar. As exigncias so de que o dente fique o menor tempo possvel fora do alvolo, que o armazenamento seja em um meio fisiolgico e que a contaminao seja eliminada, reduzida ou controlada por antimicrobianos. Se tais condies forem satisfeitas, os eventos de cicatrizao podem ser esperados, como a revascularizao do ligamento periodontal rompido, unio das fibras de Sharpey rompidas, formao de uma nova insero gengival e, finalmente, a revascularizao e reinervao da polpa. Tratamento:

Aps a avulso h basicamente trs tipos de alternativas de tratamento: reimplante imediato, reimplante mediato e no fazer o reimplante. Reimplante imediato: Nos casos em que o perodo de tempo extra-alveolar for menor que 60 minutos. E o meio de armazenamento seja fisiolgico (soro fisiolgico, saliva, leite, etc.). Reimplante mediato: Em pacientes com desenvolvimento radicular completo e um perodo extra-alveolar em meio seco maior que 60 minutos. No fazer o reimplante: Pacientes com o pice aberto e um perodo extra-alveolar em meio seco por mais de 60 minutos, assim como em pacientes com condio periodontal grave e leses cariosas grandes e, no tratadas nos dentes envolvidos. Se o dente for mantido num meio fisiolgico logo aps o traumatismo, o tempo para o reimplante pode ser prolongado. No caso da saliva, o tempo extra-alveolar deve ser limitado a 2 ou 3 horas devido a natureza levemente hipotnica do meio. Em virtude de ser um procedimento que requer uma tcnica mais cuidadosa ser descrita num captulo separadamente (MARZOLA, 2005).