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Las afecciones agudas del pncreas clasificadas como pancreatitis constituyen una serie de
cuadros anatomopatolgicos con caractersticas propias y que pueden ser diferenciadas entre
s, constituyendo las formas o fases evolutivas. Las lesiones agudas del pncreas pueden
clasificarse desde un punto de vista anatmico, en:
OPancreatitis aguda edematosa (PAE).
OPancreatitis aguda necrohemorrgica.
OPancreatitis aguda supurada (con complicacin sptica).
OPancreatitis aguda recidivante (PAR).
No existe hasta la fecha, salvo la laparotoma o la autopsia, mtodo alguno que pueda
diagnosticar con certeza estas formas anatmicas. Es por ello que desde el punto de vista
clnico preferimos la clasificacin en:
OPancreatitis aguda leve (PAL).
OPancreatitis aguda grave (PAG),
segn haya o no descompensacin hemodinmica. La PAG es la que se asocia con fallo
orgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o seudoquiste. La PAL se
caracteriza por mnima disfuncin orgnica y recuperacin sin incidencias, estando ausentes
las complicaciones de la pancreatitis grave.
ETIOLOGIA
Hay muchos factores causales en la patogenia de la PA, pero no se han identificado los
mecanismos mediante los cuales dichos factores desencadenan la inflamacin pancretica
(4)
.
1.- LTASS BLAR
2.- ALCOHOLSMO
3.- DOPTCA.
4.- MSCELANEA
Ormacos.
ODislipemia tipo , V, V.
OCiruga: cardiaca, renal, vascular.
OColangiopancreatografa retrograda endoscpica.
OTrauma abdominal.
OHipercalcemia.
OEmbarazo.
OTumores, estensis, pncreas dividido.
Onfecciones:
bVirus: rubola, parotiditis, coxsackie, Epstein Barr,
citomegalovirus, hepatitis viral, HV.
bParsitos: ascaris lumbricoides.
bBacterias: mycoplasma.
OAlteraciones anatmicas.
OTxicos: insecticidas organofosforados, veneno de
escorpin (sla Trinidad).
OUlcus perforado en pncreas.
OVasculitis.
Osquemia mesentrica.
OSndrome de Rey, ibrosis qustica (en nios).
CONDICIONES ASOCIADAS CON LA PANCREATITIS AGUDA
(1 - 6 - 7)
PAL
PAL
??
PAG
PAG
A
B
C
D
E
0
1
2
3
4
Pncreas normal
Aumento focal o difuso del pncreas
B + alteraciones de la glndula con
inflamacin peripancretica
C + Coleccin liquida nica
D + 2 o ms colecciones liquidas o presencia
de gas
0%
0%
0 - 30%
30 - 50%
> 50%
0
0
2
4
6
Modificado de :althazar EJ .CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North
Am 1989;27:19
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Saber y diferenciar una PAL de una PAG es la premisa para todo mdico, ya que
tomaremos medidas diferentes. Pronosticar la gravedad de la PA no solo tiene trascendencia
desde el punto de vista pronstico sino tambin teraputico
(7)
, significa predecir cuales ataques
evolucionaran rpidamente a la curacin y cuales desarrollaran complicaciones locales
tempranas o tardas. El empleo de un mtodo pronstico tiene gran utilidad prctica por 3
razones
(9 - 11)
:
1.La identificacin de un ataque grave que obliga a la intervencin inmediata del enfermo en
la unidad de cuidados intensivos (UC) para prevenir y tratar rpidamente las
complicaciones sistmicas tempranas.
2.La identificacin de un ataque leve que permite evitar un tratamiento mdico agresivo y
costoso.
Los resultados de cualquier teraputica solo pueden ser analizados cuando los enfermos han
sido clasificados tempranamente con un mtodo pronstico reconocido; a fin de protocolizar un
tratamiento.
Criterios mItipIes:
Distintos autores propusieron as criterios pronsticos (Ranson, mrie, Osborne). Entre estos
los ms utilizados en nuestro medio son los criterios pronsticos de Ranson
(2)
(cuadro 2), que
combinan 11 datos recogidos al ingreso y durante las primeras 48 horas. Estos datos reflejan
destruccin celular (LDH, GOT), respuesta inflamatoria (leucocitosis, hiperglucemia,
hipocalcemia) y lesin endotelial (secuestro de lquido, disminucin de la PO
2
y del
hematcrito)
(9)
.
Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determin sus criterios pronsticos
correlacionandolos con la estada en la UC y con la mortalidad. No pretende establecer una
correlacin con el dao anatomopatolgico de la enfermedad.
Desde el punto de vista clnico se considera PAG aqulla con 3 o ms criterios de Ranson.
La mortalidad se incrementa a mayor nmeros de criterios de Ranson (cuadro 3)
(2)
.
CUADRO 2
FACTORES ADVERSOS EN LA PANCREATITIS AGUDA ESCALA DE GRAVEDAD DE RANSON
Ingreso Pancreatitis No biIiar Pancreatitis BiIiar
Edad (aos)
Leucocitos
/mm3
Glucosa (mg /dl)
LDH (U/l)
AST (U/l)
> 55
> 16.000
> 200
> 350
> 250
> 70
> 18.000
> 220
> 400
> 250
En Ias
primeras 48h.
Descenso
Hematocrito
Aumento BUN
Calcio (mg/dl)
Pa O2 (mmHg)
Dficit de Base
(mEq/l)
Secuestro
lquidos (l)
> 10
> 5
< 8
< 60
> 4
> 6
> 10
> 5
< 8
-
> 5
> 4
LDH = lactatodeshidrogenasa, AST = Aspartato aminotransferasa
PaO2 = presin parcial arterial de oxigeno. BUN = nitrgeno ureico
en sangre.
El sistema de clasificacin de gravedad no especfico para pancreatitis sino de uso general
APACHE tiene una eficacia pronstico similar al de Ranson y su repeticin durante el curso
de la enfermedad permite monitorear la recuperacin o el deterioro clnico. La presencia de 8 o
ms criterios positivos del APACHE al ingreso identifica adecuadamente los ataques
graves
(9)
.
CUADRO 3
N de Criterios
de Ranson
Mortalidad Serie U.C.
< 3 0,9% -
3-4 18% 16,7%
5-6 39% 36,8%
> 6 91% 62,5% (p < 0,05)
En la prctica los criterios de Ranson y/o APACHE , junto con los criterios tomogrficos de
Balthazar, son los ms tiles para establecer la severidad de una pancreatitis
(7)
.
Lavado peritoneaI:
El lavado peritoneal (LP) con los criterios de Mc Mahon es un mtodo rpido y sirve para
pronosticar la posible evolucin del paciente al ingreso, pero es cruento y no es tan eficiente en
la PA de origen biliar como lo es en las de etiologa alcohlica. Los criterios utilizados por
Mayer y Mc Mahon como pronstico de un ataque grave son:
1.Aspiracin de 20 ml o ms de lquido libre en cavidad sin importar su color.
2.Aspiracin de lquido asctico libre de color oscuro.
3.Un retorno del lquido LP de color rojizo.
En el cuadro 4 se puede observar la relacin entre mortalidad y las caractersticas del
lquido asctico libre aspirado de la cavidad peritoneal. Las contraindicaciones del LP son las
cirugas previas, distencin abdominal, aneurisma de la aorta abdominal y la obesidad mrbida.
Siempre existe el riesgo de perforacin visceral
(11)
.
CUADRO 4
Volumen Color Mortalidad
> 20 ml Oscuro 38 %
< 20 ml Oscuro 35 %
> 20 ml Plido 19 %
< 20 ml Plido 0 %
Otros marcadores bioIgicos
(11)
:
Los dosajes de , 2 macroglobulinas, , 1 antiproteasas y factores del complemento tienen
escaso valor pronstico por su baja eficacia diagnostica. No solo su determinacin est fuera
del alcance de muchos laboratorios de urgencia, sino que su eficacia no es superior a la de los
sistemas de criterios mltiples.
La protena C reactiva se eleva significativamente mas en la PAG que en la PAL. Esta
diferencia es notable a partir de las 48 horas, en las cuales una concentracin mayor de 120
mg/l tiene una precisin de predecir formas graves en un 79 a un 86% segn los autores. El
pico de mayor concentracin se observa entre el 3 y 4 da; los valores mayores a 200 mg/l
indica una forma grave con un 90% de precisin y se correlaciona con el desarrollo de fallas
orgnicas (fundamentalmente respiratorias) pero no con necrosis necesariamente. Aquellos
pacientes con concentraciones persistentemente elevadas hasta el final de la primera semana
son los que ms probablemente desarrollen complicaciones locales, por lo cual, algunos
centros la utilizan como indicador para iniciar una nutricin parenteral total y solicitar las TCD.
La bsqueda de marcadores biolgicos de gravedad ms precoces y precisos orient al
estudio de la elastasa de los polimorfonucleares (PMN elastasa) y de la interleuquina 6 (L-6).
Ambas tienen una eficacia diagnstica similar a los criterios de Ranson, pero con la ventaja de
detectar las formas graves dentro de las primeras 24 horas y no esperar 48 - 72 horas como
ocurre con los otros mtodos.
PRONOSTICO
La mortalidad de las formas graves es elevada, del 40% y est en relacin con las
complicaciones tardas, ya que la mayora de los pacientes sobreviven en la primera semana
con medidas de soporte vital
(7)
.
La PAL se recupera en 1 o 2 semanas sin secuelas (ad - integrum).
Para algunos autores la gravedad de la pancreatitis est determinada por la extensin de la
necrosis pancretica y peripancretica, que es condicionante de las alteraciones sistmicas
que ocurren en los primeros das y de la posibilidad de infeccin que ocurre en el 40-70% de
las formas necrticas y, esto a su vez determinara la evolucin y el pronstico a medio y largo
plazo
(7)
.
Para otros autores los factores que determinan las distintas formas evolutivas son: la
magnitud de la respuesta inflamatoria inicial, la etiologa del ataque, la extensin y topografa
de la necrosis local, la presencia de infeccin secundaria y la reserva fisiolgica de cada
paciente
(9)
.
La respuesta inflamatoria inicial a la injuria pancretica puede ser tan intensa y
descontrolada que la muerte puede ocurrir en pocas horas o das por falla multiorgnica. Esta
forma fulminante no depende del monto de necrosis intraglandular o extraglandular; de hecho,
el 40% de las formas fulminantes son edematosas (Whalen J. 1970). Esta forma evolutiva se
asocia, por lo general, con ataques de etiologa alcohlica y solo en raras ocasiones con
ataques de etiologa biliar
(9)
.
Segn Martnez Sempere, J et al, la edad no constituye por s misma un factor de riesgo
para el desarrollo de complicaciones en los pacientes con PA, si exceptuamos la aparicin de
insuficiencia renal aguda, que es ms frecuente en ancianos (grupo de pacientes mayores de
65 aos). La PA en el anciano es ms frecuente de etiologa biliar, es ms comn en mujeres y
suele estar asociada a otras enfermedades (hipertensin arterial, diabetes o insuficiencia renal
crnica) en el momento de aparicin de la pancreatitis. Estas enfermedades s se comportan
como factores de mal pronstico en ancianos con PA, condicionando la aparicin de
complicaciones locales y sistmicas y elevando la mortalidad en dicho grupo
(13)
.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la PA se pueden clasificar en sistmicas y locales, y a su vez en
precoces y tardas. En general las complicaciones sistmicas son precoces y las
complicaciones locales son tardas (cuadro 5 y 6)
(7)
.
La PAL, generalmente, no tiene complicaciones
(10)
, pero la PAG s, y presenta en su
evolucin dos perodos
(11)
:
1.El primero es el de compromiso sistmico, el proceso glandular activa la sntesis y
liberacin de sustancias proinflamatorias (citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos,
complemento, etc.) responsables del cuadro sptico no infeccioso de los pacientes (sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica, SRS). Durante este perodo las fallas orgnicas se
deben a este proceso sin que exista un foco infeccioso. Si estos mecanismos inflamatorios
sistmicos se desequilibran excesivamente y las medidas de sostn implementadas en la UC
no pueden compensar al paciente, ste puede fallecer en el transcurso de los primeros das
antes de que podamos constatar una necrosis pancretica mediante la TCD, constituyendo
un cuadro fulminante.
2.Si el paciente sobrevive a sta primera etapa, como ocurre en la mayora de los casos,
evoluciona al segundo perodo que es el de complicaciones locales, es decir, lesiones
pancreticas y peripancreticas. Este perodo se refiere a la necrosis pancretica: el tipo de
necrosis (glandular y/o peripancretica), la extensin de la misma, la infeccin de la necrosis
y los abscesos.
CUADRO 5
COMPLCACONES SSTEMCAS DE LA PA
nsuficiencia respiratoria aguda
nsuficiencia renal aguda
Shock
allo Multiorgnico
Sepsis no pancretica
Coagulacin ntravascular diseminada
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hemorragia gastrointestinal
Encefalopata pancretica
Derrame pleural
CUADRO 6
COMPLCACONES LOCALES DE LA PA
Colecciones de lquido pancretico y peripancretico
Necrosis pancretica infectada
Pseudoquiste Pancretico
Absceso pancretico
Ascitis pancretica
stula pancretico-pleural
Obstruccin duodenal
Obstruccin de la va biliar
Trombosis de la vena esplnica
Pseudoaneurisma y hemorragia
Colangitis en la pancreatitis biliar
a) Compli.a.iones Sistmi.as:
(7)
TRATAMIENTO
No se dispone de un tratamiento especfico capaz de detener el proceso de autodigestin,
mecanismo esencial de la pancreatitis
(6)
. En la mayora de los pacientes (aproximadamente el
85 a 90%) con PA, la enfermedad cura espontneamente, por lo general despus de 3 a 7 das
de iniciado el tratamiento
(4)
.
El tratamiento de la PA es fundamentalmente mdico y expectante en los pacientes con
PAL y que no presenten complicaciones graves. La ciruga se reserva para las complicaciones
tardas o para intentar cambiar el curso de la enfermedad en la PAG
(2)
. Tambin se sugiere
ante la duda diagnstica
(1 - 9)
.
El objetivo del tratamiento mdico es disminuir la secrecin pancretica, o sea "dejar que el
pncreas descanse" o "poner el pncreas en reposo"
(4 - 6)
. Las medidas que se adoptan para
tal objetivo son empricas y ninguna de ellas puedo demostrarse cientficamente, ni con
trabajos con pacientes controlados, que tengan algn efecto beneficioso a ciencia cierta. Pero
a pesar de ello se siguen utilizando, dependiendo de cada servicio de ciruga, UC o clnica
(6 -
11)
.
) Tratamiento de la inflama.in pan.reti.a:
OSupresin de la ingesta oral
(9 - 11 - 12)
: tanto de lquidos como de slidos, es imprescindible
para evitar toda estimulacin pancretica. Una vez desaparecidas las evidencias clnicas
de inflamacin aguda (dolor, distensin, leo, disfunciones orgnicas) y siempre que no
existan complicaciones locales, la alimentacin oral puede ser reanudada
progresivamente. En las PAG, una vez que el paciente fue estabilizado (del punto de vista
hemodinmico y respiratorio) o existen lesiones locales, se debe establecer una nutricin
parenteral total (NPT) debido al leo paraltico. Una vez recuperado el trnsito intestinal, la
nutricin enteral total (NET), puede instaurarse a partir de una sonda nasoyeyunal o una
yeyunostoma en el caso que el paciente haya sido operado (en el mismo tiempo
quirrgico). Tanto la NPT como la NET son efectivas pero la NET tiene ventajas evidentes
e indiscutibles:
Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana.
Aporta glutamina.
Evita la spsis por catter, tan frecuente en los pacientes crticos.
Menos costosa.
Esta forma de alimentacin se debe continuar hasta que las lesiones locales definan su
evolucin (regresin espontnea o complicacin local).
OAspiracin nasogstrica: se encuentra indicada en presencia de vmitos, nuseas severas
y el desarrollo de leo paraltico completo
(6)
.
OReposicin adecuada del volumen: es imprescindible mantener el volumen intravascular y
la presin capilar, lo cual requiere una va central, para evitar complicaciones asociadas
como insuficiencia renal. En las formas graves, para mantener una diuresis adecuada son
precisos 4 a 6 l/d o ms. Cuando se emplean cantidades elevadas de fluidos o se precisa
una reposicin rpida de la volemia se puede emplear albmina, gelatinas,
hidroxietilamidn, etc.. Puede administrarse una unidad de albmina srica humana
(12,5g) por litro de lquido infundido. El tipo de solucin de reposicin administrada es
menos importante que la restauracin rpida y suficiente del volumen
(6 - 7 - 9)
.
OAnalgesia: es un aspecto esencial del tratamiento durante las primeras 48 horas del
ataque, perodo durante el cual el dolor es ms intenso. El clorhidrato de meperidina
(Demerol), es de eleccin, en dosis de 75 a 125 mg cada 3 a 4 horas por va
intramuscular, ya que sus eventuales efectos perjudiciales por espasmos del esfnter de
Oddi jams han sido demostrados
(6 - 7 - 9)
.
OProfilaxis antibitica: no deben prescribirse en la PAL, pero est indicado en ataques con
lesin local significativa, o sea, en los casos de necrosis demostrada en TC, para disminuir
el riesgo de infeccin local. Los aminoglucsidos y las cefalosporinas carecen de
penetracin en el jugo pancretico; por el contrario, las quinolonas y el imipenem alcanza
concentraciones tiles en el pncreas y en los tejidos necrticos. La dosis de imipenem
aconsejada es de 0,5g endovenoso cada 8 horas durante 14 das. Estudios prospectivos
tempranos mostraron una reduccin significativa en la incidencia de infeccin pancretica
en pacientes que recibieron cilastatin-imipenem intravenoso. La reduccin de la mortalidad
no fue demostrado en este estudio, pero en un estudio retrospectivo reciente entre 75
pacientes s. La terapia deber comenzar ni bien se diagnostica la necrosis pancretica y
continuar como mnimo 2 a 4 semanas.
En ausencia de necrosis, otra indicacin temprana de antibiticoterapia es para prevenir la
colangitis en ataques de etiologa biliar asociados con un coldoco dilatado en la ECO
(7 - 9
- 11 - 12)
.
ODecontaminacin selectiva del intestino (DSI): primero estudios en animales y luego
comprobado en humanos han demostrado una disminucin de la incidencia de infeccin
pancretica por gram negativos y disminucin de la mortalidad tarda (despus de la
segunda semana) en pacientes tratados con DS. Esto consiste en la administracin de
antibitico por va oral y rectal para reducir la cantidad de bacterias en el intestino, que
como se comprob, hay una colonizacin previa del tubo digestivo por el grmen que
luego infecta la necrosis pancretica. Los antibiticos que se usan son norfloxacina,
colistina y anfotericina. Tambin se est utilizando nistatina por va oral ya que la
frecuencia con la cual se coloniza el tubo digestivo con cndida es elevadsima en estos
pacientes. En el Hospital Durand, la inclinacin actual es hacia el uso de imipenem y
nistatina en forma profilctica.
Oloqueantes H
2
: no est comprobado que tengan algn beneficio para la PA, pero s est
indicado para prevenir las lceras de stress, y es una de las medidas de sostn que se
sigue realizando empricamente. Los frmacos utilizados son hidrxido de aluminio o
magnesio, cimetidina, ranitidina, femotidina, etc.. OKEEE y col. han corroborado un
aumento en la incidencia de complicaciones spticas en pacientes crticos a los cuales se
le indicaba ranitidina respecto de aquellos a los que se les administraba sucralfato
(2 - 6 - 9 -
11)
.
Otras drogas: la siguiente lista de frmacos son ineficaz para el tratamiento de la PA,
comprobado en ensayos controlados y prospectivos: anticolinrgicos, aprotinina, glucagn,
calcitonina, inhibidores de la anhidrasa carbnica, somatostatina e inhibidores de la
fosfolipasa A
2
(4 - 6 - 7 - 11)
.
) Manejo de las .ompli.a.iones sistmi.as:
OLos pacientes con insuficiencia respiratoria generalmente requieren intubacin
endotraqueal y ventilacin controlada con aplicacin de presin positiva de fin de
espiracin (PEEP). Con un diagnstico temprano y un tratamiento de sostn apropiado, el
pronstico inmediato de esta complicacin es favorable. Siempre y cuando no surjan las
complicaciones propias de la ventilacin mecnica (neumona resistente por ejemplo), que
opacaran el pronstico del paciente
(6 - 7)
.
OEl tratamiento de la insuficiencia renal es el mismo que el de la necrosis tubular aguda, se
restringe el ingreso de lquido y electrolitos; el nitrgeno debe administrarse sobre todo en
forma de aminocidos esenciales por va intravenosa y es preciso corregir la
hiperpotasemia y la acidosis metablica. Puede ser necesario instaurar una hemodilisis o
un tratamiento repetido con dilisis peritoneal
(6 - 7)
.
OLos pacientes que permanecen hipotensos despus de la reposicin adecuada del
volumen requieren sustancias presoras por va intravenosa, por ejemplo dopamina o
clorhidrato de isoproterenol (suprel)
(6)
.
OOtros medidas de sostn incluyen las siguientes correcciones
(6 - 7)
:
Hiperglucemia: con insulina corriente, subcutnea.
Hipocalcemia: con gluconato de calcio, endotubo, en casos severos, sino no precisa
correccin, ya que tiene un componente dilucional.
Hipoalbuminemia: no se suele corregir, dado que tiene un componente dilucional.
Hipomagnesemia: se corrige y se observa sobre todo en los alcohlicos desnutridos.
Hiponatremia: es frecuente por formacin de ascitis y edemas, por lo que tiene causa
dilucional. Pero s se corrige cuando hay prdidas digestivas.
) Tratamiento de las .ompli.a.iones lo.ales:
OColeccin lquida aguda y Pseudoquiste pancretico agudo: est indicado el tratamiento
conservador y la vigilancia cuidadosa a fin de detectar signos de infeccin bacteriana,
sangrado en el interior y aumento de volumen. Si existe alguna de estas complicaciones
est indicado la puncin aspiracin con aguja fina (PAA) guiada con ECO o TC o
tratamiento quirrgico que consiste en drenaje externo o drenaje interno al estmago o al
yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux"
(2 - 4 - 6)
.
OAbsceso pancretico: se ha intentado drenar las colecciones por va percutnea con
irrigacin ulterior del rea, guiada por ECO o TC, pero los resultados son inferiores a los
logrados con la ciruga. La indicacin de estos mtodos percutneos se debe hacer
cotejando varias cosas: la experiencia del radilogo intervencionista, el estado general del
paciente, el tamao del absceso, la posibilidad de que tambin exista necrosis. Por lo
general se realiza ciruga, laparotoma con drenaje radical por aspiracin y posiblemente
necrosectoma (ver mas adelante), debido a que la tasa de mortalidad de los AP que no se
drenan se aproxima al 100%. Son frecuentes los AP mltiples y a menudo hay que volver
a operar
(4 - 6)
.
ONecrosis pancretica: el tiempo y el tipo de intervencin en pacientes con NP es
controvertido. La mortalidad por NE es aproximadamente del 10% y no se ha demostrado
que la ciruga baje este porcentaje. En cambio la N es considerada fatal en un 100% sin
debridamiento quirrgico agresivo, o sea, necrosectoma y drenaje del lecho quirrgico.
Existen centros que hallan beneficioso, en cuanto a la reduccin de la mortalidad, al
operar pacientes con una NE pero extensa (> 50% de la glndula) y con scores elevados
de APACHE . Un grupo de mdicos de la Universidad de Bern de Suiza, en un estudio
prospectivo reciente observ una tasa de mortalidad de 1,8% (1 de 56 pacientes) en
pacientes con NE tratados tempranamente con antibiticos (imipenem/cilastatin) sin
ciruga; y una tasa de mortalidad de 24% (7 de 27 pacientes) en pacientes con N
(confirmada por PAA guiada con TC y cultivo) tratados con necrosectoma y drenaje del
lecho quirrgico. Por ello concluyeron que en los pacientes con NE el tratamiento debe ser
primero conservador, con antibiticos, y si no presentan mejora clnica all recin indicar
ciruga. En cambio, en la Ni la indicacin es la ciruga lo mas tempranamente posible
(6 - 9 -
11 - 12 - 14)