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Revista de Psiquiatria & Psicanlise

Crianas & Adolescentes

Publicao da Residncia de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Centro Psquico da Adolescncia e Infncia - CEPAI Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Fhemig
Vol. 8 / nmero 14, Ano de 2010 I ISSN0104 - 8414

Vol. 8 / nmero 14, Ano de 2010 I

ISSN 0104 8414

Revista de Psiquiatria & Psicanlise com Crianas & Adolescentes. v.8, n.14 (jan. dez. 2010) - Belo Horizonte: Centro Psquico da Adolescncia e Infncia - FHEMIG. 2010

1. Psiquiatria Infantil 3. Psicanlise com crianas

2. Psiquiatria do adolescente 4. Psicanlise com adolescentes ISSN 0104 - 8414

ISSN 0104 8414

Revista de Psiquiatria & Psicanlise Crianas & Adolescentes


vol. 8 / nmero 14 / ano 2010

Publicao do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) - que integra o Complexo de Sade Mental da Rede FHEMIG e tem como finalidade divulgar trabalhos das reas da psiquiatria, psiquiatria clnica, neurocincias, psicoterapias, psicanlise relacionadas sade mental da infncia e a adolescncia

Residncia de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia / Centro Psquico da Adolescncia e Infncia / Complexo de Sade Mental / Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG

ISSN 0104 8414

Revista de Psiquiatria & Psicanlise Crianas & Adolescentes


vol. 8 / nmero 14 / ano 2010

Publicao do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) - que integra o Complexo de Sade Mental da Rede FHEMIG e tem como finalidade divulgar trabalhos das reas da psiquiatria, psiquiatria clnica, neurocincias, psicoterapias, psicanlise relacionadas sade mental da infncia e a adolescncia

Residncia de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia / Centro Psquico da Adolescncia e Infncia / Complexo de Sade Mental / Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG

Expediente
Hospitalar do Estado de Minas Gerais Fhemig Governador do Estado de Minas Gerais Antonio Augusto Anastasia Secretrio de Estado de Sade Antnio Jorge de Souza Marques Presidente da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais Antnio Carlos de Barros Martins Vice-Presidente Christiano Augusto Bicalho Cando Chefe de Gabinete Fernando Eduardo Guimares de Carvalho Diretor Assistencial Alcy Moreira dos Santos Pereira Diretor de Desenvolvimento Estratgico e de Pesquisa Josiano Gomes Chaves Diretora de Planejamento Gesto e Finanas Mrcia Ftima Cardoso de Andrade Diretor de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas Arthur Peretz Lichter Procurador-Chefe Jlio Csar Pinto Auditoria Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham Assessora de Comunicao Social Christina Guimares Marndola Centro Psquico da Adolescncia e Infncia Cepai Diretor Augusto Nunes Filho Gerente Assistencial Llian Lima Albernaz Gerente Administrativo Jussara Santos Lopes Coordenao do NEP Helena Maria Galvo Albino Residncia de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Simone C. Facuri Lopes coordenao Jos Sebastio Menezes Fernandes

ndice

Editorial.................................................07

Agradecimentos................................................09

Dispositivos clnicos institucionais na prtica de vrios profissionais........................10 Marcelo Bizzotto Pinto............................ O tratamento psquico e o trabalho em equipe........................18 Bruno Curcino Hanke............................ Brinquedoteca: de lugar de lazer a espao teraputico........................27 Augusto Nunes-Filho, Bruno Curcino Hanke, Marcelo Bizzotto Pinto............................ O acolhimento da solicitao de atendimento na clnica-escola........................33 Angela Vorcaro, Daniela Viola, Christina Dornas e Jlia Alves ........................... R3 em Psiquiatria: a viso do residente.........................45 Sheila Cardoso Rosa............................. Tcnica Audio-Visual Cinsica nos Transtornos Graves........................52 da Fala e Comunicao............................ rica Gomes Fornero............................ Abordagem do autismo na psicanlise........................66 Paula Ramos Pimenta............................ A escrita fora de lugar........................74 Helena Maria Galvo Albino............................ Porque a boca se chama boca?........................80 Rodrigo Pardini Guedes............................. Embaraos dos jovens.......................92 Oscar Cirino............................. Estatuto do inconsciente na psicose: modelo da Carta 52........................98 Ana Maria Lopes Chagas.............................. Gratificao X Punio: Construo do Limite........................106 Augusto Nunes-Filho................................ Artigo de reviso..........:.......113 Diagnstico e tratamento farmacolgico do Transtorno do dficit de ateno e........................ hiperatividade (TDAH) em crianas e adolescentes........................

Centro Psquico da Adolescncia e Infncia - CEPAI Atendimento secundrio e tercirio sade mental da criana e do adolescente Rua Padre Marinho, 150, bairro Santa Efignia, Belo Horizonte - MG Tel 31 3235-3012 | email: cepai.nep@fhemig.mg.gov.br

Editorial

O ano de 2010 o tempo de concluso de mais um ciclo do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI). Ao longo de 63 anos, a instituio passou por vrias transformaes fsicas e conceituais, privilegiando determinados enfoques clnicos em cada momento dessa trajetria. O CEPAI conta hoje, alm do Lar Abrigado, com o Centro de Acolhimento Crise acolhimento em sade mental, urgncia psiquitrica, hospitalidade integral e com um Ambulatrio de Especialidades, onde so disponibilizados atendimentos em dez diferentes modalidades profissionais a crianas e adolescentes usurios do Sistema nico de Sade (SUS). Disponibiliza, alm de campos de estgio em vrias reas, a formao em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (R4) e estgios para R3. O fluxo de pacientes foi organizado segundo esses dois eixos de atendimento, contemplando a ateno terciria e secundria para usurios do SUS. A assistncia disponibiliza hoje leitos com acompanhantes para todos os pacientes internados colocandose pioneiramente como uma instituio que cumpre a preconizao do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). A porta de entrada da unidade o Acolhimento em Sade Mental que, articulado aos equipamentos da rede de sade encaminha o paciente ao espao mais adequado para o tratamento de cada caso. A Hospitalidade Integral conta com novo e diferenciado espao de acomodaes e tratamento ao possibilitar a permanncia de acompanhante ou familiar durante o tratamento da crise. Os encontros da famlia com os profissionais responsveis pelos pacientes so transformados em um tempo onde possvel repensar as relaes, decises e mudanas. Muitas das inquietaes que acometem pais e pacientes podem ser compartilhadas e analisadas pelos profissionais por eles responsveis. Nesse sentido, o trabalho em equipe fundamental na direo do tratamento. O Ambulatrio de Especialidades psiquiatria, pediatria, neurologia, enfermagem, psicologia, terapia ocupacional, servio social, fonoaudiologia, fisioterapia, pedagogia, alm do servio de eletroencefalografia (EEG) e farmcia atende demandas cada vez mais complexas da clientela da capital, regio metropolitana e interior do Estado.

A Residncia em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do CEPAI reformulou-se contemplando os novos encaminhamentos do Ministrio da Educao dados formao mdica, recebendo tanto R4 de Psiquiatria que optaram por essa especializao quanto os estgios obrigatrios para R3 na nova grade curricular. Alm da residncia mdica o CEPAI funciona como local de arejamento e trocas com universidades atravs dos diversos estgios supervisionados que transcorrem na instituio. A rea fsica do Centro foi submetida a grandes transformaes que visavam a instalao de cada setor no local mais adequado para a otimizao do funcionamento global da unidade. Intervenes de grande porte foram feitas na ambincia institucional com a transformao de ptios sombrios em alegres espaos de convivncia que recriam o imaginrio de cidadezinhas do interior alm de eliminar por completo a cultura segregatria dos ptios psiquitricos das instituies totalitrias. Tal processo culminou com a inaugurao da Brinquedoteca do CEPAI, especial espao teraputico construdo por intermediao do Servio Voluntrio de Assistncia Social (SERVAS). O CEPAI funciona hoje oferecendo substancial melhoria na qualidade da assistncia prestada. A valorizao dos fluxos institucionais, a requalificao dos espaos, a racionalizao e otimizao na disponibilizao e marcao de consultas, o respeito e incentivo ao exerccio de uma clnica comprometida com o sujeito so sementes lanadas que, ao germinarem, levam consigo a esperana de que frutifiquem muito e por muito e muito tempo. Um sonho permanece. Sua realizao fica entregue s mos do futuro. A criao do Ncleo de Ao Cultural Educacional e Incluso Social (NACEIS) nas dependncias em runas do antigo Hospital da Fora Pblica Mineira que ainda sobrevivem nas dependncias do CEPAI. Sonhos, sonhos so para que a realidade possa ser transformada.

Augusto Nunes-Filho Direo Centro Psquico da Adolescncia e Infncia Complexo de Sade Mental da FHEMIG

Agradecimentos

Agradecemos, antes de qualquer coisa, ao empenho de todos os funcionrios das reas administrativas e assistenciais do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) no trabalho direcionado melhoria da qualidade da assistncia prestada pela instituio. Sem o envolvimento efetivo de cada um, a cada, dia no teria sido possvel realizar as transformaes implementadas. Ressaltamos nessa edio a requalificao da instituio - com a transformao de antigos ptios em agradveis praas e a criao da Brinquedoteca, cuja imagem ilustra a capa da revista - que renovou os ares respirados na instituio. nesses novos espaos que se realizam aes e oficinas do Cotidiano Teraputico que proporcionam atividades complementares e alternativas a crianas, jovens e familiares usurios da instituio. Ao citar o Cotidiano Teraputico personificamos na Irm Mercs Haten Osrio a alegria e dedicao, o entusiasmo e compromisso dos servidores com o trabalho por todos desenvolvido. As atividades, brincadeiras e recreaes por ela impulsionadas deflagraram, das salas de espera aos alojamentos da Hospitalidade Integral, uma ntida transformao no cotidiano de todos. Fazemos tambm especial agradecimento s contribuies preciosas das Professoras Dr Alda Gonalves Martins, da Faculdade de Enfermagem da UFMG, pela presena constante na unidade repassando sua vasta experincia na lida com aqueles que sofrem e Dr Angela Vorcaro, do Departamento de Psicologia da FAFICH/UFMG, que com seu entusiasmo no trabalho de transmisso, ensino e superviso de estagirios e profissionais no CEPAI impulsiona o trabalho realizado com a delicadeza que a tessitura do encontro clnico exige.

Dispositivos clnicos na prtica entre vrios profissionais Marcelo Bizzotto Pinto1

Resumo: O presente artigo evoca o trabalho psicanaltico em uma instituio a partir da prtica entre vrios e a importncia da particularidade de cada caso para a construo de dispositivos clncos que favoream o tratamento de crianas, sobretudo as autistas, em sade mental. Palavras-chave: prtica entre vrios, criana autista, sujeito. Abstract: The current paper evokes the psychoanalytical work in an institution from the practice among various and the importance of the uniqueness of each case for the construction of clinical devices that will favor the treatment of children in mental health, autists above all. Keywords: practice among several, autist child, subject

Introduo Os dispositivos oferecidos em uma instituio de acolhimento crianas e adolescentes que se apresentam com algum sofrimento psquico devem ser construdos a partir da particularidade de cada caso. Pensando nos entraves institucionais de toda ordem e suas inevitveis consequncias para a prtica clnica no tratamento destes pacientes, devemos nos perguntar prioritariamente a que e a quem serve uma instituio. Esta pergunta o ttulo de um peridico da Antenne 110, um estabelecimento no qual trabalhei voluntariamente durante seis meses. A partir desta experincia e de pesquisa bibliogrfica relacionada aos textos de profissionais que j trabalharam l ou tm uma transferncia pela prtica psicanaltica em uma instituio, ser abordado um breve fragmento da histria deste estabelecimento e o mtodo que sustenta essa prtica. O propsito do presente artigo refletir sobre as possibilidades que esta clnica oferece ao trabalho no CEPAI. Pretendo colocar em foco a discusso referente aos espaos de trabalho em uma instituio e o papel do profissional para a construo de uma clnica a partir destes espaos A questo do autista ser problematizada assim como a particularidade com que ele tenta fazer um tratamento do Outro, considerando o espao institucional como dispositivo clnico. Ao final deste texto, ser apresentado um fragmento de um caso clnico para ressaltar a

Psiclogo do CEPAI/FHEMIG

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importncia da particularidade do sujeito para a elaborao de uma prtica plural e efetiva no tratamento de nossos pacientes. Antenne 110 A Antenne 110 foi fundada h quase trinta anos pelo psicanalista Antonio di Ciaccia quando ele se deparou com certas crianas com dificuldades adaptativas em um instituto mdico-psicolgico (La Maison Familiale) onde ele trabalhava. A partir de seu desejo de se ocupar dessas crianas em sua grande maioria, autistas, Ciaccia criou a Antenne 110 com a ajuda de alguns de seus colegas. Originalmente, esta instituio funcionava de forma autnoma, mas em 1984 se tornou uma Asbl -Associao sem fins lucrativos- que recebe ajuda de um rgo de sade do governo belga, o lInami ( Instituto Nacional de Seguro para Doena - Invalidez). A Antenne faz parte da federao de estruturas psico-socio-teraputicas que rene todos os centros convencionados com o lInami e que se ocupam de problemas psicolgicos graves em crianas e adultos. Alm disso, a Antenne 110 participa de uma rede de instituies infantis com outros pases. Esta rede, a RI3, foi fundada por Jacques-Alain Miller e so, portanto, instituies que se orientam a partir do ensino de Freud e de Lacan. A Antenne contava com uma estrutura de 25 profissionais de formaes diversas, psiclogo, pedagogo, assistente social, que trabalham 20hs semanais e participam ainda de reunies clnicas. Os profissionais de formaes diversas so nomeados a uma mesma funo, a de ser educador. interessante notar que no h consultas mdicas na instituio, qualquer demanda de avaliao peditrica ou psiquitrica realizada fora do estabelecimento e no faz parte do projeto teraputico institudo pelos profissionais. Sobre as 16 crianas que estavam presentes na Antenne, cinco eram externas e onze internas. As crianas internadas chegavam segunda-feira as 09h15min e saiam as 15hs da sexta-feira. Isso significava que todas as crianas, internadas ou no, passavam o final de semana em suas casas. A jornada dos externos era de segunda a sexta, de 9:15hs as 16:15hs (15hs na sexta-feira). Nesses horrios h uma pessoa da equipe responsvel por buscar e levar as crianas. importante salientar que a internao no estava relacionada com a gravidade patolgica da criana. Esta medida se estabelecia a partir da elaborao do projeto teraputico para o caso que construdo pela equipe em parceria com a famlia do paciente. A clientela formada por crianas com idade de quatro a oito anos que apresentavam diferentes patologias, sendo o autismo e as psicoses em geral a sua maioria.

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A prtica entre vrios O trabalho orientado pela psicanlise numa instituio como a Antenne sustentado pela prtica entre vrios. Esta prtica em uma instituio, segundo Ciaccia se orienta no a partir das exigncias dos especialistas, mas a partir das exigncias do sujeito2. Esta afirmativa justifica em parte a atribuio da funo de educador para todos profissionais e a destituio da especialidade de cada um. Em um outro momento, ele escreve que a especificidade da prtica entre vrios atravs da psicanlise aplicada em uma instituio como esta que junto criana cada adulto (...) assegura, apenas por sua presena, que a ocasio de um encontro seja apreendida3.Vale ressaltar que o termo educador tambm uma construo a partir do uso do semblante para atender uma exigncia de outrem e que, diferentemente da tica psicanaltica, opera com resultados quantitativos e prioriza adequar o indivduo na sociedade, como por exemplo, a garantia do ingresso destas crianas nas escolas. Mesmo diante desta realidade positivista agregada ao saber da cincia ao qual estamos todos submetidos, h na Antenne uma orientao psicanaltica que visa uma outra via de trabalho. Monique Kursnierk, que tambm trabalhou na Antenne, enfatiza a

importncia desta prtica como um mtodo. Ela parte do pressuposto de que no h, dentre os profissionais, um que saiba mais do que o outro: Nos servimos do mltiplo para desidentificar cada um e produzir a rasura egica necessria, a fim de funcionar com crianas psicticas em uma instituio de orientao psicanaltica4. Entendemos com esta afirmativa que a destituio do saber um posicionamento tico que alm de tornar a presena do profissional mais aprazvel a essas crianas, permite a construo de uma clnica cujo saber est do lado delas. Nas reunies clnicas ocorre a constante busca das invenes de cada sujeito5. Entendemos por inveno como a criao de um ponto de ancoragem do sujeito na linguagem mesmo diante de todas as dificuldades que so prprias da estrutura destas crianas. Podemos dizer ento que esta prtica se orienta sempre a partir do estudo do caso clnico, pela particularidade de cada um. Tudo que acontece na instituio deve ser articulado com a clnica do caso, onde a criana faz, como enfatizou Stevens, sua instituio dentro da instituio6. Dessa forma, faz-se necessrio produzir uma instituio tal que permita a existncia, no interior dela mesma, de tantas instituies quantos forem os
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DI CIACCIA, Antonio. Inventar a psicanlise na instituio, P. 75 Ibidem, P. 73 4 KURSNIECK, Monique. Pertinncias e limites da prtica entre vrios. P. 164 5 STEVENS, Alexandre. A instituio: prtica do ato. P. 80 6 STEVENS, Alexandre. A instituio: prtica do ato. P. 82

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sujeitos que as habitam7. Stevens prope que o mais importante para um trabalho em instituio a realidade psquica do sujeito em questo, feita de linguagem, e no a realidade social espacial. Alis, atravs do ensinamento lacaniano, verificamos que o espao, assim como o tempo so tambm estruturas de linguagem. Partindo deste pressuposto, surge a seguinte questo: Como fazer do espao e do tempo aliados no tratamento do paciente para possibilitar a construo por parte do sujeito deste ponto de ancoragem? Para elaborar essa questo, colocaremos em foco o autismo e seu modo de funcionamento psquico. Devemos aos autistas a elaborao da prtica entre vrios, j que foi a partir desse tipo clnico que surgiu a demanda de criar uma nova forma de instituio que pudesse acolher tais sujeitos. Autismo e Instituio So vrias as dificuldades em trabalhar com crianas autistas. Elas so refratrias ao meio social habitual onde o discurso dominante presente ineficiente. Os autistas se recusam a aderir s regras e convenes que servem para organizar os meios sociais, como os da escola e da famlia. Por ser o discurso convencional ineficaz para os autistas isso no significa que estejam fora da linguagem. O que ocorre como nos lembra Lacan, que para o autista h uma fixidez na linguagem, ele um condensador de gozo e por isso no pode ser representado e barrado ao mesmo tempo pelo significante. Ciaccia observa que as crianas autistas funcionam como se o discurso do Outro fosse petrificado. O sujeito autista encarna sem pudor nem vergonha, o verdadeiro estatuto de todo ser humano que o de ser um dejeto8. Essa posio de dejeto no caso dos autistas se d de imediato, no passa pelo discurso do inconsciente. preciso, portanto, colocar em movimento esse Outro petrificado, ench-lo de ar para permitir ao autista um deslocamento pela via do significante, um ponto de basta criado por si e que possa localizar seu gozo possibilitando a emergncia do sujeito. Para isso, o profissional no trabalho com os autistas deve se posicionar de um lugar fora desse discurso que invade o sujeito, desse discurso burocrtico da mera formalidade. Aprendemos com a clnica do autismo que o discurso dominante das instituies tradicionais se torna invasivo para essa criana que se encontra imerso no gozo mortfero do Outro. Stevens nos adverte sobre o equivoco em utilizar um mesmo e nico discurso na clnica com autistas, onde todos profissionais concordam em adotar os mesmos
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Ibidem. P. 77 DI CIACCIA, Antonio. Une institution et son atmosphre. P.24

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mecanismos de linguagem para tentar enquadr-los dentro de um funcionamento institucional que no considera suas invenes. Para o autor, o jogo de diferenas reduz um pouco a invaso do Outro9. O trabalho entre vrios permite esvaziar esse discurso, por ser cada um, destitudo desse saber unssono que tenta adequar a criana na instituio pelo discurso do mestre. Assim, a diferena serve para fazer srie, ou seja, cada membro da equipe mais um entre vrios. Essa corrente criada pela diferena de estilo nas intervenes da cada profissional torna-se imprescindvel para promover uma mudana subjetiva no sujeito autista, pois o profissional se apresenta como barrado, descontnuo e heterogno. A seguir um fragmento de caso clnico de uma criana autista da Antenne que ilustra de forma clara a inveno produzida por este sujeito, suscitada pelo profissional atravs de uma posio fora do discurso dominante.

Caso Romeo Romeo uma criana de seis anos que s se interessa por suas baquetas. Tudo que est sob seu domnio inevitvelmente assume funo de baquetas. Um garfo e uma faca tambm servem de baquetas, assim como dois pequenos gravetos que ele encontra no cho. Essa criana abandona a tudo e a todos em funo desse gozo. Esses objetosbaquetas no podem ser retirados em momento algum de suas mos. Juntamente s baquetas, Romeo utiliza culos escuros e com uma certa pose de pop-star ele busca incessantemente pela sua imagem refletida na janela de vidro. Esse narcisismo de Romeo pode ser uma tentativa de se localizar atravs do reflexo produzido. Ou ento, essa operao que ele realiza a partir de sua imagem pode ser a construo de um duplo, que como bem observou Maleval, serve para proteg-lo deste Outro avassalador. Fato que Romeo se isola e comea o seu batuque acompanhado por gritos intermitentes. Essa alternncia tambm uma caracterstica do funcionamento psquico nos autistas, revela que o autista se conecta ao Outro de forma mecanizada e intermitente. Quando Romeo faz o seu batuque, nada o tira do lugar. As intervenes utilizadas que carrega em si o discurso do mestre, como as exigncias em faz-lo participar de atividades em grupo, relacionar-se com os demais, ou for-lo a parar de gritar e batucar, se mostram ineficazes e por vezes o deixa bastante irritado.

STEVENS, Alexandre. Aux limites du lien social : les autismes. P .

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Certo dia, quando encontrei Romeo nessa situao como se nada ao redor existisse, arrisquei uma outra maneira de aproximao que no aquela usada tantas e tantas vezes. Comecei a fazer um barulho estranho com a boca, certo grunhido. Com a mo tampando a boca, era como se eu imitasse talvez, um ndio. Mas nada disso me veio a mente naquela hora, O fato que ao produzir o som, Romeo parou imediatamente de batucar, correu de encontro a mim e comeou a me bater. Sabemos que a voz pode ser um elemento extremamente invasivo para os autistas e esse movimento brusco de Romeo pode ter sido uma reao contra essa invaso. Mais uma vez fica evidente essa conexo intermitente, onde o Outro no inexistente, mas como pontuou Maleval, um fantasma que pode surgir de forma abrupta. A partir dessa interveno algo foi produzido como uma resposta diferenciada, j que ele interrompeu a atividade masturbatria com as baquetas e me incluiu no circuito pulsional que at ento recusava qualquer possibilidade de lao. Por isso fiz novamente o mesmo som com o mesmo gesto. Quando Romeo comeou a correr pra me bater novamente, eu sa correndo. Ele comeou a ir atrs de mim, mas para minha surpresa, ao invs de vir me bater como da primeira vez, ele comeou a correr comigo numa mesma direo, como se estivssemos disputando uma corrida. Depois de algumas voltas pela sala eu parei de correr. Romeo parou tambm e comeou a me olhar. Nesse momento, ele imitou o meu gesto, mas no produziu o som que eu havia feito. Em seguida eu fiz o mesmo, acrescentando ao gesto o som. Imediatamente ele comeou a correr e dirigiu seu olhar mim, como se me convidasse para correr com ele novamente. Estabeleceu-se ento, a conexo entre a voz e o gesto com a corrida. Esse pequeno fragmento pode servir de exemplo para demarcar a importncia de uma interveno no-padronizada. Se em um primeiro momento, a voz parecia representar algo invasivo para ele, a posteriori, produziu um outro efeito. Esta interveno demarcou um corte do significante no Real, permitindo a essa criana o lugar de sujeito da enunciao. importante frisar que a voz no serve apenas para a comunicao. H um gozo que acompanha a voz que est carregada de elementos emocionais. Para os autistas o problema que a voz carrega em seu enunciado algo sem valor, uma palavra vazia 10 que est conectada a uma significao, mas desconectada de um sujeito que no tem nada a ver com seu estado emocional. nesse sentido que Lacan pontuou que os autistas so, antes de tudo, verbais11.

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STEVENS, Alexandre. Aux limites du lien social : les autismes. Xerox. Ibidem.

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Entretanto, no caso descrito acima, a voz que estava sem sujeito, assumiu uma dimenso simblica quando esteve associada ao gesto. Talvez o gesto de tampar a boca possa ter dado certo contorno para essa voz destituda de sentido, deixando de ser puramente gozosa e se elevando ao estatuto do significante. Resumindo, servi-me de parceiro-sintoma para ajud-lo a tecer a construo deste jogo de diferenas que s foi possvel atravs da insero de um discurso fora do discurso. Infelizmente, esse encontro com Romeo ocorreu na minha ltima semana de estgio na Antenne. No sei quais foram os desdobramentos dessa interveno, embora eu saiba que algo de novo foi produzido por esse sujeito a partir disso. Esse relato uma tentativa de achar um ponto de encontro entre a particularidade do caso clnico e a instituio. Como j vimos, o aspecto fundamental de uma instituio oferecer dispositivos que possam funcionar como suplncia para o tratamento destas crianas. Na Antenne a proposta teraputica tem como um de seus pilares a particularidade do uso que os profissionais fazem da instituio. O trabalho realizado em grupo, com crianas e mais de um profissional numa mesma atividade. importante que todas as atividades realizadas tenham um carter clnico. O momento de levar as crianas at a clnica (que se situa em uma pequena cidade ao lado de Bruxelas), a hora das refeies, o banho e a escovao dos dentes, no so simplesmente obrigaes cotidianas, durante todo o tempo se trabalha como parceirosintoma destes sujeitos que a qualquer momento podem trazer algo que particularidade do caso. O fato de ser um grupo de profissionais a trabalhar com um grupo de crianas pode funcionar como catalisador deste gozo que est condensado. As atividades realizadas nesses moldes dispersam esse saber centrado no profissional quando este responde pela sua especialidade. Alguns autores advertem sobre o atendimento individualizado com crianas autistas ao afirmarem que esse encontro a dois pode vir a ser insuportvel para elas e pode presentificar o avassalamento que carrega o saber do Outro. A meu ver, a hostilidade que esta presena tem para tais sujeitos depende do posicionamento que o profissional assume perante aquele. Sobre esse ponto, tomo um texto de Ciaccia onde ele coloca a importncia de se criar uma atmosfera que seja menos hostil. muito pertinente essa colocao, pois a atmosfera uma resultante da operao realizada no espao que permite estabelecer um vnculo entre as pessoas. Portanto, mais do que o formato em que o atendimento realizado e o espao utilizado para isso, o que realmente esclarea a

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importa para o tratamento permitir o acesso dos pacientes ao lugar da palavra, da fala pela criao de uma atmosfera saudvel.

Referncias bibliogrficas Di Ciaccia, A., Inventar a psicanlise na instituio, Pertinncias da psicanlise aplicada. Rio de Janeiro, Ed. Forense Universitria. 2007. pp: 69- 75. Di Ciaccia, A., Une instituition et son atmosphre. Revue Preliminaire. Antenne 110, Bruxelles. Ed. Virginio Baio, 2000. pp: 21-26. Kusnierek, M Pertinncias e limites da prtica entre vrios. Pertinncias da psicanlise aplicada. Rio de Janeiro Ed. Forense Universitria,. 2007. pp: 161-166. Stevens, A., A prtica do Ato. Pertinncias da psicanlise aplicada. Rio de Janeiro Ed. Forense Universitria,. 2007. pp: 76-85. Stevens, A., Aux limites du lien social : les autismes. Xerox. Editorial Jean-Robert Rabanel, Feuillets du Courtil n 29 - Janvier 2008

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O tratamento psquico e o trabalho em equipe1 Bruno Curcino Hanke2

Resumo: O artigo objetiva uma discusso acerca do trabalho em uma instituio de sade mental, delimitando certa compreenso do tratamento psquico e problematizando uma possvel relao deste com o trabalho em equipe na construo de um caso clnico. Palavras-chave: tratamento psquico, trabalho em equipe, psicanlise, caso clnico. Abstract: The article intends a discussion about the work in a mental health institution. It delimits a psychic treatment understanding and inquires a feasible report between this and the work team in a clinical case construction. Keywords: psychic treatment, work team, psychoanalysis, clinical case.

Introduo Desde que os estudiosos do trabalho ou do campo da sade do trabalhador retomaram o termo latino que deu origem atitude laborativa (tripalium), um dos pontos que mais se destacaram foi o seu carter de tormento, de problema para o indivduo que se pe a executar uma tarefa determinada por outrem. Isso porque o substantivo em latim remete a um aparelho dotado de trs estacas cujo acionamento torturava o operador. Ainda que hoje designe apenas uma atividade assalariada, trabalho, portanto, sempre nos remete a uma ao fsica, a um esforo do corpo por um determinado nmero de horas dirias, mas tambm, principalmente nos dias atuais, a uma ao psquica que se estende por mais tempo do que nossa carga horria de trabalho. Nesse sentido, o ttulo do artigo aqui apresentado bastante simples e de uma falsa clareza, pois j traz nele incutidas algumas questes, tambm simples, mas que comportam certa complexidade: por qual motivo se prope um texto que aproxime tratamento psquico e trabalho em equipe? H relao possvel entre as duas expresses? Qual seria ela? E, ainda, poderamos inverter o ttulo proposto: O trabalho em equipe e o tratamento psquico? De incio, ltima das questes, diramos que a inverso dos fatores no alteraria o produto. Ao contrrio, s reforaria o objetivo destas linhas, que o de promover uma

Este artigo foi composto a partir de aula ministrada para funcionrios da rede FHEMIG inserida no minicurso Construo do Trabalho em Equipe, realizado no Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI/FHEMIG) em maro de 2009. 2 Psicanalista, Psiclogo da Hospitalidade Integral do CEPAI/FHEMIG. Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (rea de concentrao Estudos Psicanalticos).

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discusso, ainda mais dentro de um Centro Psquico, acerca da convergncia intrnseca aos termos trabalho, tratamento e psquico. Aqui, equipe se coloca como palavra-chave para o andamento (bom ou ruim) do servio de atendimento a pacientes que apresentam distrbios psiquitricos. A metodologia contar com trs etapas, quais sejam, a apresentao de um fragmento de um caso clnico, uma pequena digresso a uma compreenso especfica do que seria um tratamento psquico e uma articulao entre os dois primeiros tpicos para a elaborao de algumas consideraes sobre o trabalho em equipe.

Um fragmento de caso Moa de 30 anos, governanta na casa de um diretor de fbrica. Ela era responsvel pelo cuidado de duas crianas, que eram filhas do patro; o fato de as meninas no terem me as aproximava da paciente e estreitava um lao de carinho entre elas. A moa foi encaminhada terapia aps realizar tratamento de uma rinite supurativa que persistia soube-se mais tarde, que por causa de uma crie do osso etmide. O interior de seu nariz estava inteiramente indiferente dor e sem reflexos, o que significava que a paciente tinha sensibilidade presso ttil local, mas a funo olfativa estava prejudicada. Na poca do encaminhamento ao terapeuta, a secreo purulenta do nariz estava numa fase de melhora, mas a queixa de novos sintomas sinalizou ao mdico clnico que no se tratava de uma simples afeco local. Dentre os principais sintomas estavam um grande desnimo, fadiga, perda de apetite, sensao de ineficincia no trabalho, depresso, a perda do olfato e a existncia de sensaes olfativas subjetivas. A este ltimo, associava-se uma alucinao olfativa: um cheiro de pudim queimado. Por se tratar do sintoma mais diferente, chama a ateno do terapeuta, que, a partir disso, e atravs do que se mostrava objetivamente na sintomatologia, assume a estratgia de tentar buscar algo de subjetivo (algo que fosse singular paciente) para chegar histria da construo destes sintomas no caso. Partindo do cheiro de pudim queimado, portanto, o profissional comeou a indagar se a paciente tinha alguma lembrana quanto origem de tal odor. Em resposta questo, sua memria a dirigiu ao dia em que recebera uma carta de sua me. Com a chegada da missiva, as crianas da casa onde trabalhava iniciaram uma brincadeira em que tentavam impedir que a moa lesse a correspondncia, j que imaginavam se tratar de uma carta de felicitaes pelo aniversrio que s aconteceria dois dias depois. No momento em que as meninas se divertiam zombando da governanta, as trs sentiram um forte cheiro: haviam se esquecido do pudim que estavam assando.

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O intenso cheiro de queimado fez uma marca na memria da paciente, pois havia acontecido justo no momento em que, atravs da brincadeira, ela sentia o carinho das crianas, e porque a carta tambm a colocava numa situao de conflito, j que era seu desejo voltar para a casa materna. A aspirao em retornar companhia da me se referia ao incmodo de uma situao que a empregada, a cozinheira e outra governanta criaram contra ela. Assim, avisou ao patro que iria embora, mas ele respondeu de maneira muito amvel que seria melhor ela pensar mais sobre o assunto. Atento ao fato de que a razo apresentada no era suficiente para que o cheiro de pudim fosse to marcante, o terapeuta pergunta se havia, fora o afeioamento das crianas, um motivo que tornasse sua ligao a elas to forte. O discurso da paciente d um importante sinal: havia um parentesco distante entre a me da governanta e a falecida esposa de seu patro, e que ela havia prometido senhora em seu leito de morte que se entregaria aos cuidados das meninas, que no as deixaria e que ocuparia o lugar da me junto a elas ela estaria descumprindo sua promessa se sasse da casa. Desse modo, conclui o terapeuta que este conflito que surgiu entre os afetos da paciente fez do momento da chegada da carta um trauma, e que a associao do cheiro a ele continuava como um smbolo disso. Logo, o particular cheiro s poderia persistir como sensao olfativa subjetiva graas a um ponto que a governanta havia censurado de sua lembrana, algo que ela gostaria de esquecer. Assim sendo, diante do carinho entre ela e as crianas, o respeito por seu patro e o voto de confiana que deu me das meninas, a tal ponto em que ela mesma se colocasse como a substituta desta, os afetos envolvidos levavam a uma interpretao arriscada: a paciente estava apaixonada por seu patro. De maneira concisa, a paciente concorda com a colocao do terapeuta. Alm disso, relatou que j sabia do sentimento, mas preferia no saber da existncia dele. Negando qualquer timidez referente atrao por seu patro, ela justificava a angstia da situao pela diferena de classe social entre os dois e pelo fato de haver uma relao empregatcia a envolvida, o que lhe privaria de qualquer independncia que pudesse ter se se enamorasse de outro homem. Segundo a paciente, tal sentimento dirigido figura de seu patro comeou quando ele, sempre muito reservado, comeou a discutir sobre a educao das crianas com ela e que olhara para ela de maneira significativa. Tal episdio despertou a esperana de um amor, j que ela, assim, se colocava na posio antes prometida a de me das crianas. Entretanto, no houve mais nenhuma oportunidade de conversa com tamanha intimidade, e, com isso, a governanta quis tirar de sua mente momento e sentimento vividos.

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Com o passar dos atendimentos, ao trazer tona o sentimento amoroso, o cheiro de pudim queimado se tornou menos freqente e mais fraco, e ia desaparecendo na medida em que isso era mais trabalhado em terapia. Isso at que a paciente diz estar sendo importunada por outro odor, parecido com o de fumaa de charuto (antes encoberto pelo cheiro de pudim queimado). Aparece, ento, uma segunda cena em sua memria: um almoo em que, alm dos moradores da casa, havia um convidado amigo do patro. Na despedida, o senhor tenta beijar as crianas, ao que o patro esbraveja: No beije as crianas!. Aquela situao foi sentida pela paciente como uma punhalada no corao, e fica guardada a cena dos homens, que j estavam fumando seus charutos naquele momento. A cena da fumaa do charuto anterior cena do pudim queimado e a violncia da reao do patro faz com que a paciente se lembre ainda de outra cena: uma senhora conhecida dele beijou as duas crianas na boca. A fria do patro com relao situao caiu sobre a paciente de tal maneira que, se ela no tomasse cuidado para que isso no acontecesse de novo, ele confiaria a educao das crianas a outras mos. Mais uma punhalada, o que fez a paciente questionar possveis sentimentos que o patro pudesse ter demonstrado naquela primeira conversa to amvel. O que foi apresentado acima, ainda que resumidamente, se trata do caso Miss Lucy R., escrito por Sigmund Freud no fim do ano de 1892, publicado no livro Estudos sobre a histeria3. Embora muitos pontos no tenham sido explicitados no presente artigo, tais como o fato de Freud, inicialmente, ter tentado trabalhar com Lucy a partir do mtodo hipntico (prtica que ele viria a abandonar mais tarde) e depois ter desenvolvido os atendimentos com esta paciente a partir da tcnica da presso4, o objetivo aqui de tomar o tratamento realizado como ponto de partida para uma discusso acerca do tratamento psquico e sua aproximao com o trabalho de equipe em um servio de sade mental. Passemos, agora, compreenso de Freud acerca do tratamento psquico.

Tratamento psquico Em texto de 1905, intitulado Tratamento psquico (ou anmico), Freud diz o seguinte: Tratamento psquico quer dizer, antes, tratamento que parte da alma, tratamento seja de perturbaes anmicas ou fsicas por meios que atuam, em primeiro lugar e de maneira direta, sobre o que anmico no ser humano. E continua: Um desses meios

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A escolha por tal caso ser justificada adiante. Mtodo utilizado por alguns profissionais da poca que consistia em pressionar a testa do paciente de maneira a facilitar a lembrana de cenas que pudessem ter um significado patognico no caso em questo.

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sobretudo a palavra, e as palavras so tambm a ferramenta essencial do tratamento anmico (FREUD, 1905, p. 267). importante localizar o leitor quanto a este artigo de Freud, j que se trata de um escrito publicado numa obra de dois volumes sobre a medicina, tendo um grande nmero de colaboradores. Foi redigido numa poca em que a prtica freudiana j havia se deparado com alguns obstculos que o trabalho pela hipnose expunha, assim como o mtodo da sugesto. No entanto, a despeito de as duas tcnicas terem sido abandonadas pela prtica analtica corrente, cabe aqui traz-lo na medida em que demarca a palavra como objeto precioso do trabalho e da experincia analticos. Escreve Freud:
E no estar to errado assim [quem considerar que preciso, de certo modo, acreditar em bruxarias para que se entenda o poder do discurso]: as palavras da nossa fala cotidiana no passam de magia mais atenuada. Mas ser preciso tomarmos um caminho indireto para tornar compreensvel o modo como a cincia empregada para restituir s palavras pelo menos parte de seu antigo poder mgico (FREUD, 1905, p. 267).

Neste sentido, num tratamento psquico, a relevncia da palavra vem do fato de que, para o paciente, falar do sofrimento que o acomete pode ser uma oportunidade para que ele d outra vazo, por exemplo, para um delrio psictico, para o auto-abandono melanclico, para uma fantasia neurtica. A palavra se faz importante na proporo em que ela faz lao social para alm do que uma sintomatologia orgnica apresenta, e a possibilidade que se abre com isso a de sair do automatismo dos sintomas, que s enrijecem as relaes do sujeito com o outro e com o mundo. Tomemos, ento, a elucidao que o exemplo do caso Lucy nos oferece. Com esta pequena introduo, podemos dizer, entre outros pontos, que o ganho da governanta no tratamento com Freud (alm de ter sua sensao olfativa subjetiva diminuda e situar-se frente ao sentimento amoroso por seu patro) foi o de poder dizer algo sobre o seu desejo, sobre seu sentimento, e ultrapassar a objetividade de seu sintoma. Fazer com que aparea um sujeito detentor de suas potencialidades diante da vida atravs da palavra (e no um submetido aos agouros sintomticos) deve ser, por conseguinte, a funo de um tratamento psquico, dado que dele pode-se tirar um saber no apenas sobre a doena, mas sobre o modo de satisfao que o sujeito consegue com o seu sintoma e quais arranjos se do dentro da famlia a partir de sua influncia. No seria enigmtico acrescentar a este tpico o termo trabalho, pois o profissional no chega s elaboraes do paciente, de maneira a poder iniciar uma direo para a sua

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cura, sem trabalho. Pelo contrrio, h um trabalho dos dois: o da escuta e o do working through. A expresso inglesa enuncia de forma bastante clara o trabalho atravs (perlaborao na edio brasileira da obra freudiana, traduzido do alemo Durcharbeitung) que o de falar apesar das lacunas de memria sobre uma possvel origem da doena, das repeties que no so percebidas (mas que dizem muito do sintoma em questo) e da censura que acomete o sujeito no instante em que se pe a expor algo de si. Diz Lacan que trata-se realmente de um trabalho, e tanto um trabalho que se pde dizer que ele exige uma aprendizagem, e chegar a ver nessa aprendizagem o valor formativo desse trabalho (LACAN, 1953, p. 250) aprendizagem que se faz no trabalho e vice-versa, saber que se constri na fala. Tomando nossa prtica diria no tratamento de crianas e adolescentes, pode-se afirmar que, independente se trabalhando num hospital psiquitrico, oferecido um tratamento psquico aos pacientes a partir do momento em que o profissional se coloca a escutar algo no discurso deles que fale sobre eles mesmos, a escutar e deixar que se construa uma histria. Diferente de contar uma histria, falar, aqui tem uma funo de historizao (BERNARDES, 2003, p. 170), isto , que delimita o surgimento dos sintomas numa cadeia de eventos e afetos singulares da histria do sujeito. Destarte, o tratamento justamente essa assuno de sua histria pelo sujeito, no que ela constituda pela fala endereada ao outro (LACAN, 1953, p. 258) outro, entenda-se, que assume uma postura diferente daquele ouvinte passivo que acompanha um contador de histrias. Em ltima instncia, um tratamento que tenta colocar o sujeito como seu principal operador, procurando ir alm da busca resolutiva dos medicamentos, sem, no entanto, neg-la. a oferta de uma escuta que busca sempre um caminho para uma possvel subjetivao da objetividade sintomtica que se mostra. E o profissional que oferece um tratamento psquico se coloca a escutar o qu? Pelo vis da psicanlise, escuta-se a maneira pela qual cada um d conta de sua realidade (a psquica), dado que os sintomas no deixam de ser a forma que o paciente encontrou para estar no mundo. Junto a essa escuta, fundamental que o profissional tambm fale, que ele discuta o caso com os colegas (vindos de diferentes reas) que compem a equipe para que outros elementos possam construir o caso dos pacientes em tratamento. A partir disto, o ponto a seguir o trabalho em equipe.

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Trabalho em equipe E se fundamental que o profissional fale, na justa proporo em que a construo do caso clnico depende de uma mnima interao entre os membros da equipe. Interao para que a discusso clnica possa ser um momento para o clculo e a delimitao de alcance, limites e condutas frente a determinado caso. Por construo do caso clnico (VIGAN, 1999), entendemos a forma de trabalho que se pauta pela escuta do paciente naquilo que ele apresenta na instituio e nos traz a possibilidade de alinhavarmos a uma histria o aparecimento de um sintoma, e o modo pelo qual a equipe se coloca a elaborar (outro termo para trabalhar aqui) sua funo a partir da impossibilidade de um saber absoluto sobre o paciente. Logo, pelo furo do saber profissional, e no pela interpretao (acachapante de incio), que podemos trazer luz o sujeito que deve assumir seu prprio tratamento. claro que enfrentamos alguns obstculos no percurso de um tratamento, que se referem desde a dificuldade da famlia em tomar para si o filho at a entrada de questes judiciais e sociais, mas trabalho da equipe fazer com que o sujeito no desaparea em meio a um caso social (VIGAN, 1999, p. 53) a partir do caso clnico que trabalhamos. E, se assim, compromisso de trabalho questionar ao sujeito e seus responsveis as provveis cumplicidades que existem na manuteno do sintoma do qual o paciente sofre e que, muitas vezes, fazem com que perpetue um enredamento na malha do jurdico, por exemplo. E, ainda, se continua sendo fundamental que o profissional fale, o tratamento psquico coloca-se como uma problematizao igualmente para a equipe, na medida em que, a cada um de ns, em nossa singularidade (afinal, os profissionais tambm so sujeitos), tambm se apresenta uma realidade psquica diferente. Assim sendo, da mesma forma que no tratamento psquico aos pacientes, deve-se ficar atento ao equvoco no discurso, ao que a palavra traz tona, em meio s relaes profissionais e em que isso pode atrapalh-las. Neste sentido, dentro da equipe importante haver espao para que se diga sobre os incmodos que perpassam o trabalho dentro da instituio, pois este seria um tratamento psquico possvel para que se esvazie, digamos, o sintoma institucional, e no tumultue a realizao de um tratamento psquico com os pacientes que procuram o servio. Portanto, de antemo que se deve explicitar que as relaes de trabalho so propcias construo de um imaginrio5 social onde tudo cabe (desde a exaltao do
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Imaginrio, no sentido aqui apresentado, no se refere a algo que da imaginao, mas se define, no sentido lacaniano, como o lugar do eu por excelncia, com seus fenmenos de iluso, captao e engodo. Cf. o termo em ROUDINESCO, Elisabeth; PLON, Michel. Dicionrio de Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1998. p. 371.

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servio como um todo at a sabotagem dele), pois pode atrapalhar a transmisso ao coletivo ( comunidade, aos pacientes e s suas famlias) sobre quais lugares os indivduos ocupam dentro da vida institucional. Assim, importante que se diga que a qualidade do servio proporcional qualidade das relaes de trabalho que se do dentro da instituio de sade. Ficar atento a isso possibilitar que a equipe possa criar uma nova posio diante do enfrentamento dos problemas com pacientes ou institucionais, e afastar qualquer ideologia capenga de trabalho, pois, como afirma Slavoj Zizek: ideolgica uma realidade social cuja existncia implica o no conhecimento de sua essncia por parte de seus participantes, ou seja, a sua efetividade implica que os indivduos no sabem o que fazem (1991, p. 306). Nesta direo, criar uma nova posio dar valor ao tratamento com a palavra que permite contato social, j que os laos sociais sempre so laos discursivos. Em vez da ideologia, do trabalho guiado unicamente pelos laos de simpatia (ou antipatia) pelo outro, dar valor ao tratamento com a palavra trabalhar a partir da transferncia com o trabalho, local onde podemos falar sobre ele e sobre o desejo de estarmos nele. A despeito do fato de este artigo ter sido escrito baseado, principalmente, na leitura psicanaltica de um tratamento psquico, seria errado avaliar que somente uma equipe de psicanalistas efetivaria uma boa direo ao tratamento do caso. No nos referimos equipe de trabalho tampouco como um grupo apenas, j que o termo pode comportar um carter amorfo, de indiferenciao entre os membros. Antes, de acordo com o que foi escrito at aqui, procuramos o arranjo de um grupo de trabalho, de uma equipe que contm diferentes saberes, mas que, dentro destas diferenas, tenha como norte a vida psquica do paciente e que o entenda como sujeito ativo em seu processo de estabilizao. Se o leitor se surpreende com o fato de ter sido utilizado um caso clnico de Freud como prembulo da discusso, no deve perder de vista que tomamos aqui o trabalho (e suas derivaes, explicitadas no artigo) como problemtica clnica para se pensar a dinmica laboral em equipe. De modo que devemos nos remeter sempre ao trabalho para que, ainda que o trabalho seja um tormento, que ele no intensifique, com atravessamentos institucionais e internos equipe, o tormento que o sintoma j causa ao paciente.

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Referncias bibliogrficas Bernardes, ngela C. Tratar o impossvel: a funo da fala na psicanlise. Rio de Janeiro: Garamond, 2003. Freud, Sigmund. Caso Miss Lucy R (1892). In: ______. Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de S. Freud Vol. II. Rio de Janeiro: Imago, 1974. pp. 127142. ______. Tratamento psquico (ou anmico) (1905). In: ______. Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de S. Freud Volume VII. Rio de Janeiro: Imago, 1974. pp. 265-285. ______. Recordar, repetir e elaborar (1914). In ______. . Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de S. Freud Volume XII. Rio de Janeiro: Imago, 1974. pp. 189-203. Lacan, Jacques. Funo e campo da fala e da linguagem em psicanlise (1953). In: ______. Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1998. pp. 238-324. Roudinesco, Elisabeth; Plon, Michel. Dicionrio de Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1998. p. 371. Vogan, Carlo. A construo do caso clnico em Sade Mental. Curinga Psicanlise e Sade Mental. Belo Horizonte: EBP-MG. n. 13. set, 1999. pp. 50-59. Zizek, Slavoj. O segredo da forma-mercadoria: por que Marx inventou o sintoma? In: Zizek, Slavoj. O mais sublime dos histricos - Hegel com Lacan. Rio de Janeiro: Zahar, 1991. pp. 131-148.

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Brinquedoteca: de lugar de lazer a espao teraputico Augusto Nunes-Filho1 Bruno Curcino Hanke2 Marcelo Bizzotto3
Resumo: O artigo objetiva apresentar um pequeno histrico da construo da brinquedoteca como dispositivo teraputico para crianas e adolescentes. Discute a insero de jogos e brincadeiras no tratamento, a importncia de suas regras como forma de auxlio organizao psquica, e consider-los como possibilidade de expresso de subjetividade. Palavras-chave: brinquedoteca; dispositivo teraputico; infncia; adolescncia; subjetividade. Abstract: This article intents to introduce a small description about the taking of the toy room as a therapeutical device to children and teenagers. It discuss about the implantation of the games and plays on treatment and the importance of their rules as a way of support to psychic arrangement and the importance to consider them as a possibility of expression of subjective. Keywords: toy room; therapeutical device; childhood; adolescence; subjective.

Introduo As brinquedotecas surgiram no ano de 1934 nos Estados Unidos, em Los Angeles na Califrnia. A proposta de trabalho difundiu-se com maior abrangncia na Europa durante a dcada de 70, momento em que estava ligada, mais diretamente, orientao de crianas excepcionais e ao estmulo aprendizagem, assumindo tambm funcionalidade teraputica. No Brasil, o primeiro espao nomeado como Brinquedoteca aparece em 1981, na Escola Indianpolis, de So Paulo. Em 1984, criada a Associao Brasileira de Brinquedotecas. As brinquedotecas surgiram como espaos de valorizao da brincadeira, para transform-las em importantes dispositivos do desenvolvimento infantil. A brinquedoteca um espao institucional que tem o objetivo de:
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Psicanalista, Psiquiatra, Especializao em Gesto Hospitalar, Mestrado em Filosofia. Diretor do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) e do Complexo de Sade Mental da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) 2 Psicanalista, Psiclogo da Hospitalidade Integral do CEPAI/FHEMIG. Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (rea de concentrao Estudos Psicanalticos). 3 Psiclogo do CEPAI/FHEMIG

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.valorizar o potencial criativo dos brinquedos e atividades ldicas; . estimular o desenvolvimento das crianas; . despertar o interesse por novas formas de animao cultural; . desvincular o valor ldico do brinquedo do seu valor monetrio ou afetivo; .oferecer s crianas oportunidade de relacionamento com adultos de forma agradvel e prazerosa, livre do formalismo decorrente das situaes estruturadas em escolas ou outro tipo de instituies. Trata-se, portanto, de um espao que visa valorizao do bem-estar da criana ao oferecer-lhe outras formas de convvio dentro das instituies. A preocupao com a qualidade do atendimento levou instituies de sade a incorporar tais equipamentos s suas prticas assistenciais. No campo da sade mental, as brinquedotecas funcionam como dispositivos importantssimos no apenas na humanizao do servio, mas, principalmente, na sua insero enquanto instrumento teraputico. Segundo a cartilha de lanamento da Brinquedoteca do CEPAI, a brinquedoteca, enquanto equipamento com funo teraputica e de humanizao, agrega, pois, elementos de inquestionvel importncia para o atendimento de qualidade dispensado sua clientela 4.

A Brinquedoteca do CEPAI O Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) a unidade do Complexo de Sade Mental da FHEMIG cuja misso o acolhimento de crianas e adolescentes menores de 18 anos completos que possuem graves distrbios psquicos. Oferece duas modalidades de atendimento para sua clientela o Centro de Acolhimento Crise (CAC) e o Ambulatrio de Especialidades. O CAC composto pelo Acolhimento em Sade Mental, o Pronto Atendimento Psiquitrico, a Observao Psiquitrica e a Hospitalidade Integral com disponibilidade de leitos para todos os acompanhantes dos usurios que necessitarem de internao. Existe ainda na unidade o Lar Abrigado, criado para acolher as crianas encaminhadas de Barbacena no incio do processo da reforma psiquitrica. A unidade dispe de equipe de profissionais em diversas reas da sade mental como psiquiatras, neurologistas, pediatras, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, fisioterapeutas e psicopedagogos disponveis para atendimentos tanto no ambulatrio quanto na hospitalidade integral.

Publicao Brinquedoteca do CEPAI: projeto teraputico. Centro Psquico da Adolescncia e Infncia.

Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Fhemig. Belo Horizonte, 2009.

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Fundao

Hospitalar

do

Estado

de

Minas

Gerais

tem

disponibilizado

brinquedotecas, em suas unidades, voltadas para o atendimento a crianas e adolescentes usurios do Sistema nico de Sade (SUS). A construo da Brinquedoteca do CEPAI representa importante passo na consolidao de novas prticas pblicas na rea de sade mental da infncia e adolescncia. Sua criao disponibiliza para a unidade um generoso espao voltado para atividades ldicas e teraputicas a ser desfrutado por crianas, adolescentes, familiares, usurios e servidores do CEPAI5, como afirma o presidente da Fundao na cartilha publicada quando da inaugurao do espao. Uma vez que a ateno dispensada sade mental da infncia e adolescncia encontra-se defasada dos avanos sociais contemporneos6, a brinquedoteca do CEPAI surge, nesse contexto, com o objetivo de oferecer um espao diferente do que estamos acostumados a ver nos hospitais psiquitricos. O objetivo da instituio amenizar, com a construo da brinquedoteca, impactos institucionais muitas vezes necessrios no tratamento de nossos pacientes. O resgate de brincadeiras tradicionais promovidos atravs da brinquedoteca contribui para a preservao do patrimnio e a identidade cultural da sociedade. Tal atividade adquire maior importncia pelo fato de grande parte da clientela atendida ser oriunda de cidades do interior. Por tratar-se de um centro de referncia psiquitrica para crianas e adolescentes para o Municpio de Belo Horizonte, Regio Metropolitana e interior do Estado de Minas Gerais, o CEPAI incorpora a construo da brinquedoteca em seu Cotidiano Teraputico como um importante lugar para o tratamento de seus pacientes. Com ela prope despertar em seus clientes interesses diversos, abrindo-lhes possibilidades de relaes ao promover a valorizao da capacidade de inveno dos usurios do servio atravs do brincar. Para cumprir tal finalidade, cada uma das brincadeiras disponveis e oferecidas utilizada segundo critrios particulares a cada criana ou adolescente atendido.

Publicao Brinquedoteca do CEPAI: projeto teraputico. Centro Psquico da

Adolescncia e Infncia. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Fhemig. Belo Horizonte, 2009.
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Nunes-Filho, Augusto. Centro Psquico da Adolescncia e Infncia um desenho

organizacional: sade mental, educao, cultura e incluso social. In: Revista de Psiquiatria & Psicanlise, Crianas & Adolescentes, Centro Psquico da Adolescncia e Infncia Fhemig. Belo Horizonte, 2007, Vol 7, nmero 13.

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Funcionamento Partimos do pressuposto que a brinquedoteca, articulada s demais atividades realizadas em outros espaos no CEPAI, tem na funo teraputica seu aspecto fundamental. A experincia com crianas e adolescentes explicita a importncia de atividades ldicas para a conduo do tratamento em grande parte dos nossos pacientes. A brinquedoteca proporciona, antes de mais nada, um lugar onde o paciente pode organizar e estruturar seu discurso de forma mais clara uma vez que regras e convenes so necessrias para a realizao do jogo. Por meio de jogos e brinquedos, estabelecem-se novas formas de posicionamento subjetivo diante dos impasses relacionados ao sofrimento psquico de cada um. No decorrer das atividades, a criana ou o adolescente pode expressar-se e, muitas vezes, ressignificar questes que lhes seriam praticamente inacessveis pela utilizao de outros meios. Da mesma forma que a instituio estabelece horrios para dormir, alimentar, tomar medicao, ela deve sistematizar tambm normas e horrios para a utilizao da brinquedoteca por usurios e funcionrios. O estabelecimento de regras torna-se essencial para a utilizao do espao da brinquedoteca. Deve-se considerar, no entanto, a particularidade de cada usurio. A flexibilizao do tempo de permanncia e o horrio de utilizao do espao sero sempre condizentes com o tratamento de cada caso, sendo necessria a discusso, nas reunies clnicas, da brinquedoteca enquanto dispositivo que contribui para a melhora do paciente. Na prtica institucional, as regras necessrias ao acontecimento de cada atividade no devem sobrepor-se singularidade do sujeito. A existncia delas , no entanto, fundamental uma vez que tais regras so representantes legtimos das prprias regras sociais. Para o funcionamento adequado e racional da brinquedoteca deve-se, pois, organizar um quadro com indicaes, contra-indicaes e referncia do profissional responsvel pela atividade de cada paciente.

Quadro de Funcionamento da Brinquedoteca do CEPAI

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A utilizao do quadro no deve ser o principal ou o nico recurso para sistematizar a utilizao da brinquedoteca pelos usurios e profissionais. Para o paciente importante que ele saiba qual a finalidade de cada uma das atividades agendadas. Para que se estabeleam as atividades indicadas para cada caso necessrio permitir inicialmente uma maior flexibilizao nas atividades, tornando a imprevisibilidade e a contingncia aliadas na construo desse processo. O importante que a equipe multidisciplinar saiba qual paciente freqentar a brinquedoteca, em qual horrio e qual o objetivo clnico daquela atividade especfica para aquele paciente A equipe convocada, pois, a oferecer um leque de possibilidades e oportunidades para a construo de projetos teraputicos ldicos que garantam ao usurio o local adequado ao seu tratamento. Outro ponto importante sobre a utilizao eficiente do espao da brinquedoteca refere-se valorizao da atividade desenvolvida e s possibilidades de produo que cada uma dessas atividades proporciona, uma vez que tais atividades so proporcionais qualidade do uso que delas foi feito por cada um dos dispositivos utilizados na brinquedoteca pelos diferentes profissionais. A atividade de assistir a um programa de televiso, por exemplo, no deve acontecer de forma aleatria ou gratuita. A escolha do programa a ser assistido deve ter implicaes no projeto teraputico desenhado para cada paciente. Como escolher o programa? Por que optar pelo programa X e no pelo programa Y? E depois de assistir o programa? Por que no convidar o espectador a fazer um desenho ou um comentrio sobre o assunto abordado? Por que no abrir uma roda para discutir o tema do programa? Fica a critrio do profissional a deciso sobre como tais atividades sero realizadas desde que no se perca de vista o desejo colocado pela criana ou adolescente naquele momento. Questes dessa ordem no precisam ser necessariamente explicitadas, mas devem permear as proposies para cada atividade.

Uma Brinquedoteca no CEPAI A construo de uma Brinquedoteca no CEPAI tem como objetivo principal oferecer ao seu usurio um dispositivo clnico com caractersticas ldicas para a conduo individualizada do tratamento de cada um deles. Dentre os objetivos da brinquedoteca tambm merecem destaque os seguintes tens: . Desenvolver relaes interpessoais, valorizando o processo de socializao da criana ou adolescente;

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. Favorecer o processo de desenvolvimento psicopedaggico; . Proporcionar momento de prazer e entretenimento a partir de atividades ldicas; . Estimular o potencial criativo e expressivo do usurio; . Amenizar o sofrimento psquico atravs do ato de brincar. A Brinquedoteca do CEPAI configura-se, enfim, como espao que deve ser utilizado das mais diversas formas pelas mais variadas categorias profissionais que podem apropriarse da atividade ldica para agregar qualidade diferenciada ao atendimento das crianas e adolescentes. A brinquedoteca do CEPAI um dos importantes passos dados na ateno sade mental da infncia e adolescncia, digno de orgulho e merecedor de todo o agradecimento queles que possibilitaram sua realizao.

Referncias bibliogrficas Publicao Brinquedoteca do CEPAI: projeto teraputico. Centro Psquico da

Adolescncia e Infncia. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Fhemig. Belo Horizonte, 2009. Nunes-Filho, Augusto. Centro Psquico da Adolescncia e Infncia um desenho organizacional: sade mental, educao, cultura e incluso social. In: Revista de Psiquiatria & Psicanlise, Crianas & Adolescentes, Centro Psquico da Adolescncia e Infncia Fhemig. Belo Horizonte, 2007, Vol 7, nmero 13.

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O acolhimento da solicitao de atendimento na clnica-escola ngela Vorcaro1, Ingrid Gianordoli Nascimento2,Daniela Viola3, Christina Dornas e Jlia Alves4
Resumo: O presente trabalho prope discutir a incidncia do discurso psicanaltico na universidade a partir de uma reflexo acerca da funo dos estgios clnicos no curso de psicologia. Investiga o que oferecido ao sujeito que procura o Servio de psicologia aplicada e o que esse sujeito pode obter a partir do encontro com o estagirio. Palavras-chave: clnica-escola, psicanlise, acolhimento. Abstract: This paper discusses the impact of psychoanalytic speech in the university from a reflection on the basis of the clinical internships existing at the psychology major degrees program. Investigate what is offered to the person, while subject, which seeks the universitys clinic and what one can gain from the encounter with the trainee. Keywords: training clinic; psychoanalysis; reception. A intensa procura pelos servios de atendimento psicolgico na clnica-escola da universidade gera as chamadas filas de espera que perduram sem alternativa. Entretanto, quando interrogamos a racionalidade administrativa que orienta esse acmulo de demandas, possvel diferenciar a impotncia assim gerada daquilo que impossvel recobrir, devido a condies do servio. S a partir desta distino possvel investir na construo de uma resposta mais eficaz s solicitaes. Observa-se que o que torna incua as conseqncias da procura de tratamento, gerando o grande volume de demandas, devese indiferenciao entre o solicitante que faz um primeiro movimento de procura de

tratamento, o solicitante de uma demanda pontual e o solicitante interessado efetivamente em um atendimento. No trabalho realizado entre 2006-2009 no Servio de Psicologia Aplicada do Departamento de Psicologia da UFMG (doravante SPA) constatamos que o montante inicial de buscas ao servio se reduz a 25% de solicitaes efetivas, revelando a fico

constituda de uma espera que tornava impotente qualquer perspectiva de soluo. Por isso, o estabelecimento de procedimentos que diferenciaram o pedido de atendimento, o

tratamento da queixa e a psicoterapia propriamente dita favoreceram a articulao do solicitante ao servio, demonstrando que
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procedimentos tcnicos ultrapassam a mera

Prof do Departamento de Psicologia da UFMG Prof do Departamento de Psicologia da UFMG 3 Psicloga, Mestre em Psicologia 4 Psiclogas

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racionalidade administrativa, mas apresentam-se como posio tica. o que exige considerar a operacionalizao de alguns conceitos que, a despeito de sua origem terica especfica na psicanlise, instituram-se como premissas de trabalho norteadoras da prtica clnica: a configurao do mal-estar; a diferenciao entre sujeito-cidado e sujeito-dademanda; a considerao da hiptese do inconsciente e seus desdobramentos. 1. A configurao do mal estar: A investigao de discursos e prticas dos dispositivos de cuidados em sade mental, conduziu Rinaldi (2005 e 2006) a demonstrar que a noo de reabilitao psicossocial orienta a objetivao da recuperao da autonomia e do poder de contratualidade dos sujeitos afetados pelo sofrimento psquico, com o objetivo de reinseri-los na vida social. A noo de sujeito, assim atrelado de cidadania, argumenta a autora, redunda em prticas de compreenso e de convencimento pedaggico que esto votadas a um modelo tutelar universalisante pr-estabelecido sobre o que bom para o sujeito. Acrescentamos que, se tal orientao insiste entre os especialistas, ela diz respeito ao que aqueles que recorrem ao servio de psicologia aderem: a expectativa dos solicitantes para re-estabelecerem o bem-estar a de sugesto e orientao tcnica. Buscando ser classificado no campo objetivvel do saber cientfico, o sujeito apresenta uma demanda de sutura, responde assim ao discurso que o exclui no prprio lugar em que lhe intima. (Teixeira, A.1990). Grande parte dos solicitantes que procuram o SPA est submetida no apenas aos encaminhamento de especialistas em sade e educao, cujo discurso reproduzem, mas reproduo dessa posio de submisso que os alienam idia de que bastaria cumprir procedimentos sugeridos por um especialista para um re-estabelecimento pessoal.

Obviamente, portanto, o mal estar desse sujeito duplica-se, pois a singularidade do solicitante est subsumida a execuo do que dizem para ser feito, sem implicar-se na considerao de como concebe a sugesto e a orientao que esperam. Por isso, se a procura do servio prescrio da opinio genrica, tratar a queixa exigir deslocar-se dessa alienao. Afirmando a articulao entre uma enunciao e o lugar discursivo em que ela produzida, ao analisar uma outra clnica-escola, Costa (2006) remete-se configurao da queixa como mosaico de padecimentos pessoais justapostos a explicaes recebidas em

outros servios. A busca infindvel de um servio a outro, sem encontrar ponto de parada em que sua demanda se defina, tem como resultado a cronificao da queixa, que se esgota no fato de ser enunciada, num exerccio estril. Localiza-se uma fala socializada, annima, em que o saber adquirido nos servios faz, da queixa, a moeda de circulao

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entre pacientes e tcnicos. O exerccio estril em que a queixa se repete perfila a equivalncia entre anonimato e alienao ao discurso: A impossibilidade de se contar ou seja, de se situar em relao a uma diferena, ou mesmo a uma igualdade leva o sujeito a confundir-se e a misturar-se, de forma absoluta, com o discurso no qual ele busca representar-se. (COSTA, 2006,p.159) Valendo-se do discurso recolhido em sua peregrinao, o solicitante vm em busca da confirmao da necessidade de submeter-se ao tratamento que lhe ser aplicado por um outro. A proposta de acolhimento visa possibilitar ao cliente no apenas aproximar-se do servio, mas aproximar-se de constataes alheias fazendo-as retroceder posio de questes do sujeito. No pretenso de a clnica-escola acolher cada um a partir da suposio de transparncia da sua queixa. O compromisso de constituir um espao acessvel que no impea o sujeito de manifestar-se, reduzindo-se ao que dizem dele. Considerando que qualquer encontro produz efeitos, podendo construir ou dissolver o que h de singular num pedido de tratamento, posto que os efeitos da fala so incalculveis, a nica qualidade do acolhimento constituir-se como um lugar no qual os solicitantes possam melhor dizer de seu mal estar. Incluir o sujeito em sua queixa de modo a ultrapassar a dimenso de

alienao num ato singular de enunciao exige ultrapassar a considerao de sua condio de cidado. Obviamente, alien-lo, mais ainda, precariedade do servio no ir nesta direo. Por isso, o acolhimento inclui o esclarecimento acerca das condies do servio ali prestado: o fato de a clnica ser conduzida por estagirios, do atendimento ter perodo limitado ao ano universitrio, da sistematicidade do comparecimento e da

obrigatoriedade de comunicar ausncias, do pagamento do servio considerando as condies do solicitante. Mas as entrevistas do acolhimento no se configuram como mera transmisso de informaes, nem como diagnstico ou psicoterapia. Trata-se de produzir um deslocamento na posio de objeto a ser manejado por um outro, para implicar quem diz com o que diz. Espera-se, nessas entrevistas, que o solicitante possa tratar sua queixa para decidir-se sobre uma possibilidade de tratamento continuado. 2 - A considerao da hiptese do inconsciente e suas conseqncias. Constituir o suporte de um ponto de ignorncia por meio de uma pergunta, para reintroduzir o que no se sabe como eficcia operatria (COSTA, 2006) exige considerar a hiptese do inconsciente. Trata-se da aposta de que, alm da alienao reprodutiva do discurso que o enreda, a busca de tratamento implica em o solicitante sustentar a crena de que seu mal estar quer dizer mais do que ele mesmo sabe, e que o endereamento

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deste ao servio recruta a possibilidade de que, ao passar pelo outro (ALLOUCH, 1995) o sujeito persiga seu saber fazer. singularidade do sintoma, Em outros termos, localizar um saber insabido na

bordeando-o com um ato enunciativo de interrogao deste

sintoma pelo solicitante o desdobramento que se espera ocorrer no tempo de acolhimento. Cabe lembrar, com Sauret (2006), que singularidade tem acepo matemtica: o valor que explode uma funo. o fracasso de seu equacionamento mais ntimo que perturba o sujeito, a ponto de demandar que algum saiba cur-lo. Re-situar esse algum no no clnico mas no prprio sintoma a operao de destituio subjetiva: reconhecimento de que o saber insabido est no prprio sintoma (SAURET, 2006). As entrevistas de acolhimento apostam na insistncia do endereamento inconsciente como passvel de emergncia, colocando em cena a modalidade de funcionamento do solicitante, atualizado no encontro de uma formulao enunciativa nas sesses de acolhimento. A concepo de repetio e de transferncia que surgem onde incide o indizvel e a dessuposio de saber do clnico so, nesse contexto, instrumentos operatrios essenciais que se conjugam em rede hiptese do inconsciente.

3 - A diferenciao entre o cidado e o sujeito da demanda de atendimento psicolgico Ao chamar ateno para a oposio entre clinica e poltica, escuta e cuidado, sujeito e cidado, Rinaldi (2005) nos convocou a perguntarmos em que medida o trabalho do acolhimento se presta ao cidado e implica o sujeito. A clinica do acolhimento s pode existir a partir do momento que ela respeita a dimenso poltica, do cuidado e do cidado. Enquanto o primeiro encontro do estagirio com o solicitante se ocupa desta dimenso poltica, o Acolhimento propriamente dito, no se exime deste cuidado, mas visa algo alem dele. S com os pressupostos da igualdade garantidos numa prtica poltica, a disparidade imaginria de saber que inaugura a procura de tratamento pelo solicitante endereando uma demanda ao clnico pode existir, para vir a ser, posteriormente, tambm destituda. Afinal, caso configure um exerccio de poder, a nica prtica a viger ser restrita a coao e a sugesto. Ao contrrio, nas palavras de Zenoni (2000), o no-saber do clnico, permite ao sujeito a iniciativa de construir seu projeto de saber. Trata-se de assumir a posio de no-saber, de aprendizagem e de pesquisa que desieraquiza e esvazia o saber prvio, dissipando o carter imaginrio incluindo a clnica nos fundamentos da instituio na medida em que comporta uma condio de tratamento adequada posio subjetiva que ela acolhe. Permitindo saber-no-saber de uma boa maneira, essa posio transmite o que, da

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condio do sujeito, pode ser til a mais de um. Zenoni alerta ainda que, muitas vezes, o consultrio simplesmente transposto para a instituio, que aparece ai somente como um casulo. No nosso servio, vemos muitas vezes essa tentativa ser feita, o que um modelo das clinicas escolas em muitas universidades. Essas prticas parecem ignorar que o SPA, como as instituies de sade mental, recebem sujeitos acuados a posies de sub-cidadania. Transpor o consultrio para a instituio, diz Zenoni (opus cit.), desconhecer a razo da instituio e trat-la como sala de espera, pois antes de existir para tratar o sujeito, a instituio serve para acolh-lo. Zenoni (opus cit.) sublinha a necessidade de distinguir a dimenso do sujeito e a do cidado. O cidado tem direito a assistncia e sade e a instituio deve garantir o seu cuidado. O sujeito pode ser acolhido sem ser obrigado a fazer um tratamento. A adoo de uma postura esvaziada de saber, faz com que o sujeito permanea responsvel pelo seu tratamento, e facilita seu engajamento, caso esta seja sua escolha. O tratamento uma opo do sujeito e, por vezes, unicamente essa liberdade pode produzir efeitos teraputicos. 4 Multidisciplinaridade da psicologia e a clnica-escola Discorrer sobre uma prtica que congrega alunos das matrizes tericas que a psicologia recobre, no implica represent-las. Essa tarefa impossvel, quando se trata da clnica na Universidade, orientada pelo princpio da sustentao da universalidade do saber. Constata-se que essa diversidade fundamental ocorre ao preo do encapsulamento das prticas e de sua defesa cega demarcatria. Assim, sem representar qualquer consenso coletivo, nos restringimos a situar o movimento em que nos engajamos. Sua importncia deve-se ao que o tratamento possvel dos sujeitos impe: a interrogao sistemtica das modalidades pelas quais a instituio os trata e a criao de meios que a transbordem, para que o acolhimento da singularidade do sujeito seja possvel. Alm do compromisso com o atendimento clnico, o SPA est completamente envolvido com a formao de profissionais. Todavia, como a formao em psicologia s subsiste por meio de matrizes disciplinares distintas e at mesmo opostas (FIGUEIREDO, 1991), necessrio que a formao em psicologia contemple a possibilidade de que cada estudante de psicologia problematize essas matrizes, circule nelas at que possa escolher efetivamente entre elas. No escolher sustentar-se em mosaicos tericos. A fragilidade da rede conceitual que a multidisciplina constitui mostra-se no uso francamente distorcido e simplificado de conceitos devido alienao do sistema terico que os causa ou devido

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funo utilitria que assumem em procedimentos nos quais perdem especificidade. Somente fazendo da diversidade um instrumento para problematizar sua condio (FIGUEIREDO e SANTIS, 2003) que a psicologia pode combater e ultrapassar o risco que lhe ronda: uma prtica alienada ou ecltica, que acumula tcnicas oriundas de matrizes distintas, compondo um mosaico intransmissvel de saberes tcitos. O curso de psicologia constitudo pela articulao de campos conceituais e de disciplinas diversas, dos quais decorrem as prticas clnicas do SPA, atestando, assim, a insuficincia do saber da psicologia. A transformao do campo diferenciado de cada disciplina em uma prtica suficiente para lidar com os processos subjetivos acarreta, para a prtica clnica, problemas de difcil superao. A organizao do trabalho clnico produz negociaes e secesses entre prticas segmentadas. A idealizao da

multidisciplinaridade no estabelece relaes entre campos conceituais, mas enclausura as clnicas garantidas por meio de estratgias institucionais. Os obstculos prtica clnica so efeitos do limite da perspectiva multidisciplinar: diferentes campos tericos pressupem concepes de sujeito mutuamente excludentes. Seus desdobramentos na universidade so: o apagamento de alguns saberes ou a defesa cega de saberes encarnados (Vorcaro, 1996). A persistncia do modelo multidisciplinar mantm a disperso dos saberes pela ausncia de balizas que permitam evidenciar o regime das relaes que regulam causalidade e funcionamento psquico, atestados na resistncia que a complexidade singular da clnica ope aos saberes disciplinares. Por outro lado, esse artefato imaginrio sustentado pelo ideal de totalizao dos saberes e de seu suposto efeito de domnio pleno da experincia, tem, no curso de psicologia, a veemncia de uma fico necessria. (VORCARO, 1999) A aposta dos estgios clnicos na clnica-escola que esse limite possa ganhar outro estatuto. A especificidade do objeto constitudo em cada um dos campos conceituais explicitvel no exerccio clnico e, portanto abordvel, evidenciando as suas diferenas. A prtica clnica que responde pelos estgios clnicos curriculares da graduao em psicologia exige que seus alunos desenvolvam, necessariamente, a posio problematizadora prpria aos pesquisadores. Entretanto, tomar a clnica como lugar privilegiado para a formao de profissionais capazes de assumirem a funo de pesquisadores engendra perturbaes, no s porque tradicionalmente, na Universidade, essas atividades ainda ocorrem em campos distintos (graduao/ps-graduao), mas tambm porque o saber da clnica no coincide com a elaborao cientfica. A clnica uma prtica discursiva que no responde

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aos critrios formais da cincia,

mas comporta um acmulo, apenas organizado, de

observaes empricas, de tentativas e de resultados, de prescries teraputicas e de regulamentaes institucionais. Esse conjunto de elementos, en-formado de maneira regular por uma prtica discursiva, chamado de saber (FOUCAULT, 1986). Transformar o atendimento clnico em um campo de pesquisa convoca os estagirios a submeterem-se a cada caso clnico, fazendo dele um lugar de interrogao sobre as teorias e sobre sua transmisso. Mais do que isso, convoca os estagirios a suportarem a convivncia com campos disciplinares distintos, testemunhando as ocorrncias da clnica, sustentando ou problematizando conceitos que lhe so correlativos e expondo-se refutao. Para isso, necessrio que as ocorrncias da clnica sejam acolhidas pelo estagirio que as testemunha, de modo a constiturem-se em um obstculo deciso interpretativa imediata para interrogar o discurso terico que a referenda. Tal convocao do estagirio a problematizar o que escuta do solicitante, a partir do saber adquirido em teorias diversas, pode fazer da clnica um lugar propcio problematizao de uma suposta

estabilidade de conceitos, condio necessria para a pesquisa, mas tambm para a formao de clnicos que interrogam aquilo a que aderem ou combatem. Tomar a diferena como lugar de interlocuo permite ao estagirio considerar a singularidade que emerge na clnica luz da especificidade de cada campo conceitual, para discernir os abismos que separam os territrios dos saberes. Ao produzir esse esgaramento na continuidade imaginria das disciplinas, problematizamos nosso desconhecimento, nossos equvocos, nossos encobrimentos, diante daquilo em que os enigmas da clnica nos engastam. Abordar esse ideal de clnica no seu vrtice simblico, implica que os alunos se detenham na estranheza que a clnica oferece compreenso, para, desse lugar, situar os limites do saber disciplinar (Vorcaro, 1996). Trata-se, portanto, de criar as condies para a considerao da diferena e da desarmonia entre os campos conceituais e no do somatrio ou da importao imediata de conceitos de campos distintos. A explicitao desses campos conceituais diante do confronto provocado pela singularidade e resistncia da clnica o lugar em que diferenas podem no apenas tornarem-se geradoras da discusso do que orienta as intervenes clnicas, mas, ainda, interrogar o que elas tm de aleatrio (LACAN, 1977). No simples operacionalizar a prticas clnicas de modo a que elas consigam suportar a tenso entre a manifestao de um sujeito e as teorias que enquadram a sua observao e a sua escuta, fazendo escolhas de recrutamento de dados que as

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reproduzem, impedindo o discernimento do detalhe em que se aloca a singularidade que cada caso coloca fora da pauta. A decorrncia dessa dificuldade a abolio da tenso entre o singular e o universal, operante na clnica, em funo do que j est categorizado. O esquecimento da tenso singular- universal privilegia o particular que as teorias nos oferecem, fazendo da clnica um dispositivo de obturao do desconhecido e no uma possibilidade de recolher a singularidade atravs do que o clnico testemunha (VORCARO,1999). Para que a singularidade do caso possa ser surpreendida e acolhida necessrio interrogar a experincia e deslocar questes para que a considerao do detalhe do caso (ALLOUCH, 1995) sirva reelaborao do saber clnico. O mtodo clnico torna-se, nessa perspectiva, tributrio da considerao de cada caso como constituindo um mtodo prprio de inscrio do sujeito no lao social. abordagem clnica permitir, ento, os meios para que este sujeito possa decifrar sua modalidade singular de inscrio. 5 A superviso do acolhimento de solicitantes na prtica do SPA Os ensaios de articulao terica entre disciplinas a partir da formao do psiclogo se produzem na esteira do encobrimento de diferenas: a dificuldade dos debates entre representantes de diferentes pressupostos e/ou matrizes do pensamento psicolgico, o isolamento das prticas, as disputas conceituais so to corriqueiros que permitem supor a dependncia desses expedientes para sua manuteno. Esta constatao, entretanto, no inviabiliza a formao clnica do aluno do curso de psicologia. O fato de o aluno chegar ao estgio clnico no quarto ano do curso de psicologia permite que ele tenha conhecimento, circulao e interesse ou adeso a uma das diferentes matrizes da psicologia. Mas ser ao se encontrar com o solicitante e tentar demarcar sua posio clnica que o estagirio abordar, efetivamente, os limites e as possibilidades das teorias que o orientam. Por isso, a superviso coletiva deve constituir um espao de reconhecimento da estranheza e da resistncia que a clnica impe compreenso. A superviso onde a potencialidade da clnica provocadora de interrogaes s teorias, intimando o grupo de estagirios a se colocarem entre a teoria e o paciente. A superviso assume lugar

privilegiado de apontamento da diferena, na medida em que h um sujeito implicado em toda experincia clnica, mesmo numa fugaz insistncia que no permite estabelecer sua equivalncia, mas que se manifesta. na aposta de seu discernimento que a superviso se sustenta. A pergunta sobre o sujeito da enunciao deve a tornar-se eixo orientador que prevalece sobre o enunciado do solicitante, pois este enunciado constitudo a partir de

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seus efeitos no discurso modalizado pelo discurso dos familiares e amigos, ou dos especialistas que o conduziram ou o encaminharam ao servio. Assim, o sujeito que se perfila por traz do discurso enunciado na queixa que deve ser procurado. Partindo das ressonncias dos ensinamentos da presentation clinique no trabalho clnico de Jean Bergs (VORCARO, A. e AUDAT, A., 1991, VORCARO, A., 1996 e 1999) a superviso considerada a partir da possibilidade de resgatar a legitimidade da fala do solicitante como possibilidade da clnica, configurada na superviso coletiva, em que o estagirio confronta a fala do solicitante com os discursos do mesmo e com seus prprios saberes, para situar os pontos de incmodo ou de impasse que aquela fala traz a tona. Problematizando e confrontando o que se pode distinguir como enunciao do sujeito, de seu prprio discurso de solicitante e do que o estagirio apreende, produz-se uma nova perspectiva: em vez de rejeitar os discursos sobre o mal-estar do solicitante e seus efeitos no outro, o supervisor acolh-las e a investiga nelas a emergncia de seus lugares de incertezas, equvocos e mal-entendidos para, na submisso de pressupostos interrogao, transform-las em campo privilegiado de reconhecimento da incidncia do sujeito. Ao reconhecer a palavra, o supervisor privilegia a fala como enigma de assujeitamento singular e, ao exercer essa prtica, diante de testemunhos, reduz as impregnaes imaginrias. Assim, a superviso coletiva configura uma possibilidade de tomar a fala como lugar de reconhecimento e de testemunho do incompreensvel. O enunciado do solicitante atualizado pelos estagirios que escutam o caso do coetneo, que apresenta a queixa e o discurso que a sustenta. As lacunas, contradies, repeties, surpresas permitem novas aproximaes, iluminando, por vezes, demandas laterais e mitos que situam o sujeito ou que determinam sua produo sintomtica. Na medida em que os demais estagirios apontam especificidades da fala nas situaes em que foram surpreendidos pela singularidade desta, novas lacunas, repeties, contradies e surpresas provocam indicaes para a formulao de hipteses sobre a lgica de funcionamento do solicitante e da entrevista. Desse modo, pe-se em cena no apenas o solicitante, mas cada estagirio, posto que so intimados a explicitar o modo como a referncia terica est operando nas incidncias ressaltadas. Instigado pelo supervisor interlocuo, na presena de um terceiro multiplicado (os outros estagirios), cria-se a exigncia de que o estagirio fale sobre sua experincia especfica. Nesse ato, o supervisor explicita a expectativa clnica de que ele articule sua hiptese sobre a demanda do solicitante, reconhecido como tendo algo a dizer. O supervisor convida o estagirio a se posicionar em relao queixa do solicitante e procura aproximar-

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se da dificuldade reconhecida por ele. Mas o supervisor tambm justifica suas perguntas localizando seu prprio desconhecimento sobre a singularidade que a se transmite. Na especificidade da formulao da queixa do solicitante, pelo estagirio, so apontados significantes que introduzem o desdobramento de narrativas, em que mitos, dificuldades, rituais e expectativas so apresentados. As concepes do estagirio so escutadas e debatidas com os demais. Assim, os comentrios, as questes, a comparao com falas de outros estagirios e as posies pessoais do supervisor tambm comparecem, sustentando a interlocuo com o caso. Aquilo que escapa coerncia do discurso intencional do solicitante e do estagirio sublinhado, repetido ou prolongado: o que evidencia heterogeneidade na fala ressaltado ou estendido. A interlocuo marcada basicamente pelo lugar de interrogao da opacidade do dito como campo desconhecido, evidenciando o no compreender, numa aposta na possibilidade de o estagirio ir alm do j dito. Em situaes de limite da continuidade discursiva, o supervisor escande as falas deixando incidir outras situaes clnicas ou abordagens distintas da que est em pauta, antes de o estagirio reconstituir o j dito ou de o prprio supervisor responder a uma questo rearticulando-a. A expectativa do estagirio em superar as dificuldades, as tentativas j feitas e seus efeitos precedem uma proposta de encaminhamento das prximas sesses so a tratadas. As hipteses e questes sobre o funcionamento do solicitante e sobre a interveno do estagirio so discutidas com o grupo de estagirios, a partir da posio em que este se coloca na sua lgica discursiva. Nessa modalidade de superviso clnica pode-se considerar essa prtica como o testemunho da dinmica fantasmtica do inconsciente em ato, apreendido sob trs incidncias, nas quais o campo transferencial singular (DOREY .1990): o testemunho do sofrimento dado pelo discurso do paciente, reatualizado pela presena dos outros protagonistas; o testemunho da relao do supervisor ao inconsciente e teoria; o testemunho do grupo de estagirios que impe-se como instncia simblica, constituindo um olhar terceiro que medeia a relao estagirio/supervisor, represando o imaginrio dessa troca, caucionando e conferindo ao dizer uma nova eficcia (PORGE, 1986). A aposta no reconhecimento e a intimao inscrio subjetiva operados pela relao supervisorestagirio-grupo precipitam, nos efeitos da fala, a constituio de demarcaes de limites tericos, impasses institucionais e demandas subjetivas anteriormente capturadas em queixas. Os efeitos do supervisor no superam impasses nem lhe do a ltima palavra. Ao conferir legitimidade a teorias trazidas pelos estagirios para compreender situaes

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clnicas, constitui e encontra nesses impasses o campo privilegiado de interveno. Afinal, este o movimento repetido na experincia clnica, em que a singularidade do caso aponta impasses imprevistos. 6 - Novos impasses Muitas so as dificuldades e interrogaes que se mantm nessa prtica de estgio. O dimensionamento entre a adminstrao e a prtica clnica so insistentes limites ao

atendimento. O grande volume de estagirios e de solicitantes est sempre constrangido pela insuficincia: de espao, de formao, de superviso, de sistematizao, de pesquisa e de disposio pessoal. Esse limite inexorvel implica improvisaes constantes e equacionamentos provisrios. Essa tentativa de fazer incidir o discurso psicanaltico, pela via da posio do clnico, em prticas da psicologia, no pretende formar analistas, mas a introduzir a sustentao da heterogeneidade terica e da alteridade implicada na experincia como condio de possibilidade de prticas psicolgicas e, tambm, da prpria psicanlise. Opera, ainda, o resgate da clnica, esquecida nas prticas que se ancoram na tcnica supondo nela o lcus da cincia: tornar o desconhecimento formulvel; criar um campo de interrogao s

teorias; expor enigmas da experincia clnica; enfim, demarcar o indizvel presente na linguagem colocando-o a trabalho. Entretanto, se essa prtica permite que o solicitante trate a queixa e localize sua prpria demanda, distinguindo sujeito-sintoma do lao social e sintoma-do-sujeito singular, para privilegiar o acolhimento da singularidade, esse movimento nem sempre encontra possibilidades concretas de desdobramento num processo teraputico longitudinal: muitas situaes clnicas ficam descobertas pela restrio da continuidade da formao universitria. Como sabemos, no se forma plenamente nenhum clnico no tempo dedicado ao estgio, no curso de psicologia. Isso cabe a cada um.

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R3 em Psiquiatria: A Viso do Residente Sheila Cardoso Rosa1


Resumo: A residncia mdica considerada uma modalidade de ensino de psgraduao sob a forma de curso de especializao. Em 1983, a comisso nacional de residncia mdica (CNRM) definiu os critrios para o programa de residncia mdica em psiquiatria, o qual tinha como durao dois anos. Com o passar do tempo ficava cada vez mais evidente a dificuldade em dar conta de um contedo terico e prtico crescente, sem que se estendesse o tempo de treinamento. Em 2000, a Associao Brasileira de Psiquiatria, juntamente com os coordenadores de programas de residncia mdica e a Associao dos Mdicos Residentes do incio a uma campanha a fim de se estender a durao do programa para trs anos. O presente artigo traz de forma cronolgica como se deu essa conquista no final do ano de 2005 e a viso do residente que completa esses trs anos de formao. Palavras-chave: residncia mdica, CNRM, programa de residncia mdica em psiquiatria. Abstract: The medical residence is considered a modality of education of aftergraduation under the form of specialization course. In 1983, the national commission of medical residence (CNRM) defined the criteria for the program of psychiatry residence, which had as duration two years. With passing of the time the difficulty to give account of increasing a theoretical and practical content was each time more evident, without the training time was extended. In 2000 the Brazilian Association of psychiatry, together with the coordinators of programs of medical residence and the association of the resident doctors of the beginning to a campaign in order to extend the duration of the program for three years. The present article brings of chronological form as if it at the end of the year gave this conquest of the 2005 and vision of the resident that complete these three years of formation Keywords: medical residence, CNRM, program of psychiatry residence.

A residncia mdica uma modalidade de ensino de ps-graduao sob a forma de curso de especializao. Seu objetivo o aperfeioamento do mdico recm-formado em diferentes ramos da atividade mdica e tem como principal caracterstica o treinamento em servio, sob a orientao de profissionais qualificados em instituies de sade

Mdica residente do CEPAI/FHEMIG

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universitrias ou no. Tem sido reconhecida como uma forma eficiente de treinamento profissional.1 O primeiro programa surgiu nos Estados Unidos, em 1889, no Johns Hopkins Hospital. No Brasil, o primeiro programa foi em ortopedia, implantado no Hospital das Clnicas da USP, em 1945, trs anos depois, no Instituto de Previdncia e Assistncia ao Servidor do Estado do Rio de Janeiro (Ipase) iniciou-se o programa de psiquiatria. A Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) foi criada em 1977, e os requisitos mnimos para a residncia em psiquiatria foram assim definidos em 19832: * Dois anos de RM 2800h/ano 50% ambulatrio 20% internao (total/parcial) 10% urgncias Curso de psicofarmacologia Estgios obrigatrios em neurologia e sade mental Estgios optativos. Em 1991, a Fundao do Desenvolvimento Administrativo (Fundap) publicou o Documento de Trabalho no 51: "Requisitos Mnimos de um Programa de Residncia Mdica: Competncias em Psiquiatria", resultado de um consenso de representantes da Fundap, CNRM, Associao Brasileira de Psiquiatria, professores e mdicos de PRM credenciados pela CNRM e de programas no-oficiais de treinamento (estgios), universitrios ou no, do Estado de So Paulo.3 Atravs desse documento pode-se verificar a grande variao quanto aos objetivos dos diversos programas de residncia mdica (PRM) paulistas. Enquanto algumas residncias tinham como objetivo estimular a carreira universitria, outras capacitavam o residente para o trabalho na rede pblica. Diante de discrepncias importantes entre as exigncias da CNRM e a prtica da residncia em psiquiatria no Estado de So Paulo, no qual estavam localizados alguns centros formadores do pas, Professor Calil e Dr. Contel realizaram o ESTUDO DOS PROGRAMAS DE RESIDNCIA MDICA EM PSIQUIATRIA DO ESTADO DE SO PAULO NO ANO DE 19933 O objetivo era verificar o cumprimento das exigncias mnimas estabelecidas pelos rgos normativos. Estudaram-se sete programas de residncia mdica em psiquiatria do Estado de So Paulo, por meio de visitas locais, entrevistas semi-estruturadas e questionrios realizados com amostra de residentes e de preceptores, verificando-se a existncia de treinamento em

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servio em ambulatrios, internao, urgncias e estgios em neurologia e sade mental, alm de curso de psicofarmacologia. Entre os resultados obtidos alguns pontos merecem ser destacados: a) Estgio em neurologia ocorria em apenas 43% dos programas, apesar de ser obrigatrio; b) No havia estgio em programa de sade mental e o mais interessante, a grande maioria das residncias no sabia no que se consistia esse estgio. c) O curso obrigatrio de psicofarmacologia era ministrado em todos os PRM com carga horria variando entre 4 a 86 horas anuais. d) O clube de revista, dedicado leitura de textos de atualizao, e uma exigncia da CNRM, existia em apenas 43% dos PRM. Outra discrepncia era quanto descrio da forma como o residente era avaliado nos diversos PRM: Avaliaes formais se davam em menos da metade dos programas e a freqncia dessas avaliaes variavam entre diria, semestral, anual e at mesmo bianual. Entre os objetivos profissionais dos residentes estavam a docncia e pesquisa na universidade (66,6%) e a medicina privada em consultrios (58,3%). Apenas 25% referiram o desejo de trabalhar em servio pblico. Ao final do estudo pde-se concluir que as modalidades de treinamento no eram cumpridas integralmente como propostas pelos rgos normativos e que os representantes desses rgos deveriam definir o perfil de habilidades desejado na formao do psiquiatra, padronizando o treinamento e as avaliaes. Passado o tempo, ningum se conformava mais com os antigos critrios. Na prtica, os programas de residncia em psiquiatria foram frente, introduzindo novos cursos e estgios, medida que o conhecimento e os servios foram se aperfeioando. Isto ocorreu, por exemplo, na rea de interconsulta, que, h dez anos, j era prtica corrente em 90% dos programas e curso obrigatrio em 55% deles.2 Vrias sociedades de especialidades, incluindo a ABP, reivindicavam um aumento no nmero de anos obrigatrios em suas residncias. No entanto esbarrava-se em trs problemas: financiamento, ou seja, bolsas para mais um ano de residncia; necessidades da sociedade, que no poderia aguardar por um superespecialista e a competncia das instituies onde ocorre o treinamento.

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Em maio de 2001, a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) reuniu-se em Braslia com representantes das associaes de 35 especialidades mdicas, a fim de reformular os requisitos mnimos para o credenciamento de programas de residncia mdica. Nesse encontro, h muito esperado, a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) encaminhou suas sugestes, derivadas de um grupo de trabalho e de uma enquete nacional realizada junto a todos os coordenadores de programas e professores titulares de psiquiatria. Alm dos trs anos sugeridos pela ABP outras propostas eram: seleo em duas fases (eliminatria e classificatria); cinco cursos obrigatrios (psicopatologia, psiquiatria clnica, psicofarmacologia e outras terapias biolgicas, psicoterapia, desenvolvimento humano); estgios obrigatrios (ambulatorial, incluindo servio extra-hospitalar; internao; emergncia; interconsulta; neurologia); avaliao ao final de cada estgio (conhecimento, habilidades, atitude).2. Apesar de todos os argumentos utilizados pela ABP, os representantes da CNRM ainda justificavam que nem todas as instituies seriam competentes para prolongar por mais um ano seus programas com qualidade e que ainda no estava no momento de se dar esse passo. Com essa justificativa foi negado os trs anos e aceito as outras propostas. Mesmo diante dessa negativa, a ABP continuou trabalhando para a melhoria da formao do futuro psiquiatra. Em 2002, a Associao Mundial de Psiquiatria (WPA) publicou o World Psychiatric Association Institutional Program on the Core Training Curriculum for Psychiatry, fruto de intenso debate entre especialistas e em grande parte baseado no resultado de um levantamento conduzido pela prpria WPA sobre programas de residncia em psiquiatria de todo o mundo Statistical Report of the International Survey on Graduate Training in General Psychiatry. Nele, pela primeira vez, a WPA define recomendaes mnimas para um currculo de especializao em psiquiatria, incluindo partes terica e prtica. Dentre estas, destacam-se uma durao mnima de trs anos para residncia em psiquiatria geral, em perodo integral e incluindo um mnimo de seis meses em neurologia e medicina interna; um mnimo de seis meses de estgios opcionais; ensino englobando todas as idades do ciclo de vida do ser humano, e obrigatoriedade de estgios especiais em emergncias psiquitricas, lcool e drogas, reabilitao, psiquiatria forense e distrbios do aprendizado. 4 Assim, verificou-se que os modelos de residncia mdica em psiquiatria no Brasil encontravam-se defasados em relao formao preconizada pela WPA e observada em

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diversos pases, mesmo na Amrica Latina, a Argentina, por exemplo, j se preparava para o quarto ano de residncia mdica em psiquiatria. Dessa forma, o debate que j se fazia sobre a reestruturao da especializao em psiquiatria no Brasil foi ganhando foras. Baseava-se em: 1) Recomendaes da WPA; 2) Durao mnima de trs anos, considerando-se, porm, a possibilidade de maior 1durao em instituies com estrutura capacitada para tal; 3) Currculo flexvel para adaptar-se s novas circunstncias que surgem diariamente, considerando tambm as diferenas regionais de cada escola mdica ou servio; 4) Estgio em neurologia e sua durao; 5) Contedo programtico diversificado, incluindo neurocincias, psicopatologia, filosofia, teorias psicodinmicas, psicofarmacologia, discusses de artigos cientficos e bases tericas da psiquiatria clnica; 6) Estgio psiquitrico em todos os nveis de atendimento ambulatorial, enfermaria, reabilitao, hospital-dia e comunitrio; 7) Obrigatoriedade do ensino de psiquiatria infantil, geritrica e forense, de interconsultas e lcool e drogas; 8) Ensino terico e prtico de psicoterapia, possibilitando o contato do residente com linhas teraputicas diversificadas, incluindo abordagens individual, conjugal, familiar e em grupo; 9) Carga horria reservada para reas optativas, permitindo ao residente realizar intercmbios, aprofundar-se em alguma rea de interesse ou iniciar atividade de pesquisa; 10) Subespecializao atravs da regulamentao de programas de residncia mdica em psiquiatria infantil, psiquiatria geritrica, psiquiatria forense, psicoterapia e outras.4 Em 2003, em mais uma tentativa, a ABP consultou todos os PRM em Psiquiatria do Brasil, a Associao dos Mdicos Residentes, e as suas federadas, para opinarem sobre o novo programa. Vrios outros documentos serviram de fonte para que a comisso de residncia mdica da ABP pudesse enfim, no dia 18 de outubro de 2005, na plenria da CNRM, aprovar a proposta de trs anos obrigatrios na residncia mdica em psiquiatria, que entraria em vigor a partir de 2007.

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Em fevereiro de 2007 novos residentes de psiquiatria em todo Brasil iniciam ansiosos um novo programa que, na verdade ainda no estava estruturado nas instituies. A primeira pergunta a ser feita naquele momento foi: Seria um ano a mais que se enquadraria no atual programa ou todo o programa deveria ser reformulado? Do ponto de vista das instituies que oferecem os programas de residncia mdica em psiquiatria, seria mais fcil manter um programa j estruturado h vrios anos e apenas acrescentar o terceiro ano, no entanto na viso dos residentes fazia-se urgente a mudana de todo o programa curricular a fim de se ter uma formao, a mais prxima possvel dos novos requisitos mnimos recmaprovados pela CNRM. Em Belo Horizonte, as trs instituies que oferecem residncia em psiquiatria possuem programas de residncia mdica distintos, com alguns pontos de interseco. Os residentes que fazem parte dessa primeira turma que concluram a residncia em janeiro de 2010, aps trs anos de programa tm opinies diversas quanto o real ganho na formao com o acrscimo de mais um ano. H de se considerar que essa primeira turma de residentes teve que lidar no s com a expectativa de ter um ano a mais no novo programa, mas tambm com o perodo de adaptao da instituio na qual ele iria realizar sua residncia. A adaptao no s de infra-estrutura, mas tambm a disponibilidade dos coordenadores e preceptores em transformar o velho programa, j estabelecido em um novo programa que exigiria de todos, vrias mudanas. Considero que um ano a mais no programa de residncia mdica em psiquiatria se faz muito importante tendo em vista a grande complexidade dessa especialidade, que envolve todos os ciclos da vida; permite abordagem em todos os nveis de atendimento (ambulatorial, enfermaria, reabilitao, hospital-dia e comunitrio), alm de ter vrias abordagens teraputicas como individual, conjugal, familiar e em grupo. Enfim, o que se espera que depois de todo o esforo realizado pela ABP na aprovao desse novo programa, o mesmo no fique esquecido. Que se possa t-lo como um guia para definir o perfil de habilidades desejado na formao do psiquiatra, para obteno de treinamento padronizado e para uma avaliao mais objetiva do processo de ensino. No se pode permitir que daqui alguns anos, novos trabalhos apontem as mesmas discrepncias nos programas de residncia mdica em psiquiatria apontadas no trabalho do Prof. Calil e Dr. Contel de 1993. O papel do residente nesse processo de fiscalizao do programa se faz muito importante, pois dever e direito cobrar dos preceptores e coordenadores das residncias o

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cumprimento do mesmo, respeitando, claro as particularidades de cada instituio. Dessa forma, juntos buscamos um profissional qualificado, mais bem preparado para lidar com as angstias e alegrias que essa especialidade nos traz. Referncias bibliogrficas: 1- Botega N. Residncia de psiquiatria no hospital geral: uma enquete nacional. J Bras Psiq 1991;40:419-22. 2- Botega N. Residncia Mdica: como melhorar sem os trs anos? Rev. Bras. Psiquiatria. 2001 Set; 23(3). 3- Calil L, Contel J. Estudo dos programas de residncia em psiquiatria do Estado de So Paulo no ano de 1993. Rev. Bras. Psiquiatria. 1999 Set;21(3). 4- Coelho B, Zannet M. Residncia em psiquiatria no Brasil: uma contribuio para o debate. Rev. Bras. Psiquiatria.2005 Mar; 27(1).

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Tcnica Audio-Visual Cinsica no Trabalho com Portadores de Transtornos Graves da Fala e Comunicao rica Gomes Fornero1
Resumo: O presente artigo apresenta tcnica utilizada no trabalho fonoaudiolgico com indivduos autistas, bem como outros portadores de dificuldades graves de

comunicao comrbidas com hiperatividade e distrbio de comportamento. Est inserida no Projeto de Terapia Intensiva da Comunicao (Projeto TIC) e no Programa de Trabalho e Interveno intensivos da Comunicao do Autista (Programa TIICA) do Centro Psquico da Infncia e Adolescncia (CEPAI), surtindo bons resultados. um mtodo de estimulao que envolve a associao trade e concomitante de material verbal, visual e cinsico, seguindo passos criteriosos, sendo constitudo por quatro fases dotadas de objetivos especficos e interdependentes. Os critrios so sistemticos, sendo esquematizados de maneira a permitir que o indivduo assuma condutas simblicas e lingusticas para cumprir objetivos e realizar desejos, executando papel ativo e comunicativo organizado. A tcnica auxilia no desenvolvimento de noes de causa e efeito importantes, alm de mecanismos atentivos e perceptivos determinantes formao de uma estrutura mental de palavras (vocabulrio auditivo), providencial ao surgimento da fala. Palavras-chave: formao de registros mentais auditivos, aquisio de condutas comunicativas adequadas, aquisio da fala, autistas, indivduos com distrbios graves de comunicao. Abstract: This article presents a technique used in the phonoaudiological treatment of autists, as well as other individuals with severe communication disorders associated to hyperactivity and behavior disorders. This technique is being used with good results at CEPAIs (Psychic Center for Childhood and Youth) both TIC Project (Communication Intensive Care Project) and TIICA Program (Intensive Intervention and Treatment Program for Autists Communication). It can be defined as a stimulation method, which is oriented by judicial steps, made up of four phases with specific and interdependent purposes, and which comprises the simultaneous trinity of verbal, visual and kinesic material. The criteria are systematic, arranged in such a way as to allow the individual to endue symbolic and linguistic behavior, in order to fulfill goals and wishes, thus playing an active and communicative role. The technique helps develop important cause and effect notions, in addition to attentive and

Fonoaudiloga do CEPAI/Criadora da Tcnica udio-Visual-Cinsica.

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perceptive mechanisms, which are vital to the formation of a mental and verbal structure (auditory vocabulary), the last being providential to the rise of speech. Key Words: judicial approach, formation of the auditory vocabulary, acquisition of suitable communicative behavior, autists with severe communication disorders.

Introduo Essa tcnica consiste numa abordagem eficaz para desenvolver parmetros cognitivos, atentivos, perceptivos, psicomotores, prxicos, simblicos e lingusticos, ou seja, funes neuropsicolgicas imprescindveis habilidade de falar. Sem o desenvolvimento prvio dessas habilidades invivel o surgimento de linguagem verbal organizada,

pragmtica e/ou dotada de funo comunicativa, inclusive, o resultado primordial da tcnica a manifestao da fala aps um tempo de utilizao. O momento do surgimento da fala varia de caso a caso, sendo importante salientar que houve casos de mutismo total em que a fala inusitadamente apareceu na 3 sesso de aplicao (1 fase da tcnica), tempo mnimo notado at ento. H casos em que ela apareceu aps trs meses de terapia e interveno, outros aps sete, oito ou mais, alm daqueles em que ela no surgiu. No entanto, mesmo quando a fala no aparece, muitos nveis de melhora so nitidamente observados. A tcnica tratada aqui eficaz no trabalho da comunicao de qualquer indivduo com tal dificuldade, principalmente nos casos considerados graves, como os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, Autismo, e outros que demandam atuaes teraputicas de carter mais repetitivo ou intervenes que influenciem aspectos neuro-lingusticos e comportamentais prprios destas condies, por agir com foco em correlatas a elas. A tcnica prope a formao de uma linguagem interna composta de imagens mentais auditivas verbais, dotadas de significado de causa e efeito, bem como a elaborao e produo autnoma de aes comunicativas e simblicas, o que construdo durante o processo de tratamento. inabilidades mais

Origem da tcnica Esta tcnica foi criada atravs da constatao de que indivduos que manifestam dificuldades severas de comunicao apresentam:

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- Distores perceptivas impedindo uma correta decodificao da palavra e que interferem na formao da linguagem interna de forma que os registros mentais auditivos

formados no transcrevem exatamente as caractersticas reais da palavra recebida do meio. Dessa forma esses indivduos possuem carncia de material auditivo adequado a nvel psquico para ser concretizado em fala. - Maior latncia e/ou interrupes no processamento auditivo central dos estmulos verbais captados do ambiente, o que acarreta: dificuldade em identificar a presena da palavra e seu conjunto de sons; inabilidade em perceb-la auditivamente, ou seja, seus

traos fonolgicos, fonticos e semnticos e ,portanto em registra-la corretamente a nvel mental e dficit quanto noo de tempo e durao das locues verbais, o que interfere na percepo de incio, meio e fim satisfatria das mesmas .

- Dificuldade em atribuir funo comunicativa e social s palavras, ou seja, de troca com o


meio, o que comumente substitudo por condutas manipulativas e socialmente inadequadas para se fazer entender, realizar desejos e satisfazer necessidades. - Apraxia simblica: inabilidade em elaborar cdigos dotados de significados sociais como mecanismo de interao com o ambiente.

Objetivos O objetivo central da tcnica desenvolver a comunicao a partir da aquisio de compreenso auditiva e execuo de condutas simblicas dotadas de funo comunicativa, assim como de fala. Diante da sintomatologia de empecilhos para o desenvolvimento de habilidades comunicativas e fala, foi necessria a criao de uma metodologia teraputica focada em tais detalhes de sintomas, a fim de atingir os objetivos especficos: 1 Promover a formao gradativa de esquemas auditivos verbais a nvel

mental dotados de significado. 2 Mostrar que a palavra existe e que a mesma nomeia coisas, acontecimentos e

eventos. 3 Possibilitar insights, instalando uma aprendizagem inconsciente de que desejos e

necessidades s se realizam quando a palavra ocorre. 4 Desenvolver a percepo de que a palavra uma ferramenta concretizadora de

desejos individuais e pr-requisito de acontecimentos especificamente desejveis, sendo a causa de efeitos almejados, ou seja, ela a chave de eventos queridos.

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Desenvolver aes simblicas espontneas e adequadas com o objetivo de se

comunicar e responder perguntas: esquemas comunicativos (aquisio da 2a etapa da 1 fase). 6 Minimizar birras e atitudes scio-nocivas, sanando o distrbio de comportamento.

7 Prover a aquisio de esquemas de causa e efeito comunicativos. 8 Trabalhar as categorias sintticas bsicas para o desenvolvimento da compreenso

e comunicao: Substantivos (objetos/coisas), verbos (aes), advrbios de lugar (lugares) e sujeito (pessoas). 9 Permitir a compreenso de palavras interrogativas bsicas e execuo de respostas

perante as mesmas. 10 Desenvolver noo de tempo e durao da palavra, enfatizando a percepo de seu

fim para que este seja marcador do incio de acontecimentos. 11 Trabalhar a funo comunicativa da fala, principalmente nos casos em que ela

quantitativamente presente , mas no assume papel de troca social, sendo apragmtica e ecollica, como na Sndrome de Asperger, por exemplo.

Materiais e estratgias Estmulos Sensibilizadores: Desejos e querncias individuais de cada paciente que so coletados da famlia. So representados por substantivos, verbos, advrbios de lugares e sujeitos, individualmente necessrios ou de desejados, significados. dispostos num esquema o que

pragmtico de

inter-associao coerente

Pesquisa-se

particularmente ele gosta no que diz respeito a coisas (objetos), aes, lugares e pessoas para serem usados como provedores de ao motriz (ato de busca), a qual ser transformada em linguagem verbal e atitude simblica, como pode ser visto adiante na descrio tcnica. Enfim, os estmulos devem ser desejados para que ele tenha atitudes direcionadas, as quais sero transformadas em comunicativas, atravs da tcnica. Atividades da Rotina (obrigaes e necessidades): A habilidade de comunicar deve estar presente em todos os eventos naturais, devendo ser desenvolvida dentro das dinmicas de vida, como por exemplo, em atividades de higiene, alimentares (lanche, almoo) e lazer, as quais envolvem coisas, lugares e pessoas relacionadas. Pastas Vsuais-Lingusticas: Material visual fotogrfico que transcreve os

substantivos, aes , lugares e pessoas que fazem parte do cotidiano do indivduo, associados entre si conforme o contexto. Ex:Pasta Higiene, Pasta Almoo , Pasta Rua , Pasta Lazer , etc.

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Modelagem Motora: Marcao corporal, dos fonemas e slabas que formam as palavras, atravs de gestos simblicos e dedadas demonstrativas em objetos ou pastas visuais lingusticas, o que varia de acordo com o nvel simblico e perceptivo de cada um. Iniciao Fonmica Rpida: Execuo de prolongamentos fonmicos associados a cada marcao cinsica corporal, variando e alternando ocorrncia, durao, velocidade e permanncia.

Procedimento tcnico A Tcnica Audio-visual-cinsica cumpre os objetivos descritos

considerando traos particulares do comportamento geral observado nesses indivduos, principalmente o atentivo, perceptivo, auditivo e comunicativo atravs de quatro fases: 1 fase: composta por cinco etapas que so efetuadas de forma subsequente e rpida numa nica aplicao, pelo terapeuta ou co-terapeutas. Etapa1: Execuo de modelo auditivo contextualizado: Envolve a produo de frases verbais afirmativas iniciadas com o pronome "Eu" coerentes com atividades do cotidiano e pulses internas (desejos) individuais, vigentes no momento da aplicao. Elas so ouvidas pelo paciente paralelamente ocorrncia de um evento cotidiano ou desejo demonstrado. Etapa 2: Produo de frases interrogativas providas de locues padronizadas condizentes com a categoria sinttica da resposta envolvida na questo. Quem? : se a resposta for uma pessoa. Onde? : se a resposta for um advrbio de lugar. O que? : Se a resposta for um substantivo. Fazer? : Se a resposta for um verbo ou ao. Etapa 3: Modelagem motora da atitude simblica solicitativa (perante um desejo/estimulo sensibilizador ou necessidade) ou responsiva (diante uma pergunta) associada Tcnica de Iniciao Fonmica Rpida com silabao de forma despertar , regular , coordenar e controlar as atitudes comunicativas necessrias. Etapa 4: Produo da palavra inteira, para que a mesma seja ouvida e percebida sinteticamente . Etapa 5: Promoo do acontecimento desejado ou necessrio imediatamente aps a execuo da atitude simblica e percepo da palavra de forma global.

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Explicao tcnica Etapa1 (Input auditivo Puro) O paciente, repetidamente, ouve uma locuo frasal iniciada pelo pronome "Eu, coerente ao objetivo a ser cumprido ou desejo, o que transcreve o pensamento auditivo que todos ns temos sobre os acontecimentos de nossa vida, nossos atos e o que queremos. Ex.: Eu vou lavar as mos Eu quero bala Tal estratgia atua na formulao lingustica do pensamento, desenvolvendo a capacidade de pensar por palavras e, portanto, logo ser capaz de regular seus atos. Esta habilidade adquirida atravs de um trabalho de fora (enunciao ouvida contextualizada) para dentro, onde construdo um interior psquico verbal latente, para ser pouco mais tarde expresso em atitudes comunicativas. Etapa 3(Input udio-visual-cinsico): Modelagem da Ao demonstrativa, simblica e/ou Resposta. Imediatamente aps a estimulao do pensamento verbal ouvido (1a etapa) ou pergunta (2a etapa), contextualizados a uma querncia ou evento de vida, modela-se no corpo do paciente uma atitude coerente simblica dotada de funo comunicativa solicitativa ou responsiva, associada aos seguimentos prolongados dos sons da palavra trabalhada (Iniciao Fonmica Rpida). Movimentos corporais gestuais e demonstrativos so feitos com o indivduo, sendo cada fragmento de movimento correspondente a uma slaba da palavra ouvida e envolvida no contexto em questo, havendo uma concomitncia de inputs cinsicos, visuais e sonoros. O input visual representado por pastas compostas por fotos e cores que significam verbos, lugares, pessoas e substantivos, semanticamente interrelacionados aos objetivos rotineiros de vida e desejos individuais. O input cinsico veiculado pela modelagem motora, a qual pode ter carter demonstrativo, gestual ou de deslocamento. O primeiro refere-se a movimentos com os dedos direcionados ao material fotogrfico das pastas lingusticas, o segundo, a gestos convencionais e sociais (tchau, oi, embora, eu, jia) e o terceiro imposio de direcionamento organizado pelo ambiente, quando o efeito envolvido na situao de terapia a chegada em algum lugar. A seqncia de movimentos termina quando a palavra termina.

Gradativamente trabalha-se a capacidade de pensar por palavras, iniciar uma conduta

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simblica e administr-la num esquema de incio, meio e fim, estando a palavra sempre presente. Nenhum acontecimento se concretiza sem a presena da palavra. Etapa 2 : Input Auditivo Sinttico Ativador da Ao. As palavras sintticas funcionam como marcadores sendo a ultima locuo da pergunta. O que voc vai fazer? Voc quer o que? Na medida em que uma ao corporal simblica (3a etapa) instigada imediatamente aps as palavras interrogativas prprias da segunda etapa, gradativamente adquire-se a habilidade de iniciar uma resposta espontnea toda vez que as mesmas forem ouvidas, estabelecendo o esquema de troca. Etapa 4: Percepo global da palavra , propondo a noo sinttica da mesma. Etapa 5 (Reforo Positivo): A partir do momento que acontecimentos desejados ou necessrios ocorrem somente aps a palavra que foi ouvida (tanto em segmentos quanto sinteticamente) e a atitudes socialmente adequadas (ainda modeladas),cria-se o insight de que so elas que movem a vida . Dessa forma cria-se a filosofia do Eu fao e aconteo e do Eu sou gente que faz, de forma natural, o que facilita a autonomia das mesmas mais tarde (Fase 2)

Consideraes Importantes: Principalmente no inicio do trabalho as intervenes da primeira e terceira etapas s podem ser efetuadas aps haver iniciativa espontnea de busca do alvo desejado por parte do paciente. Ou seja, jamais se deve toc-lo, iniciando a modelagem motora ou a frase com o pronome Eu, sem primeiramente haver algum sinal corporal de que h o desejo. Deve-se aguardar sua iniciativa de busca, caso contrrio o indivduo fica dependente da interveno do tcnico para iniciar a conduta comunicativa, o que o contrrio do que se pretende. O objetivo independncia e autonomia comunicativa e na maioria das vezes o sinal mais comum uma ao motriz direcionada ao alvo querido, envolvido no contexto. Tal necessidade justifica a importncia dos estmulos teraputicos serem realmente sensibilizadores para que a busca motora seja ativada. A postura para interveno da modelagem motora deve-se dar atrs do indivduo, importante que o paciente no tenha viso e, portanto, conscincia da aplicao, o que facilitar a instalao da atitude gestual ou demonstrativa autnoma mais rapidamente.

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O efeito descrito na etapa cinco deve se concretizar o mais rpido possvel, ou seja, imediatamente aps a etapa quatro, a fim de assegurar a percepo de que a palavra a causa do que se quer ou se precisa. 2a Fase: -Amenizao da intensidade e quantidade da Modelagem motora. - Maximizao da Iniciao Fonmica Rpida. Quando observado no paciente um comportamento cooperativo s modelagens assim como nveis de atitude motora e fluncia intencional dos movimentos, suaviza-se gradativamente as pistas instigadoras dos mesmos. Diminui-se a quantidade de modelagem dando maior nfase nos segmentos de sons das palavras e seus prolongamentos, fazendo com que estes reinem sobre o controle da produo das aes simblicas em detrimento ao contato corporal. A palavra comea a ser o estmulo principal. Toca-se cada vez menos o paciente transferindo o contato corporal para o antebrao e cotovelos, e assim por diante, at aboli-lo completamente.

3a Fase: Representa o estgio onde o indivduo adquiriu autonomia de conduta, sendo capaz de iniciar as aes demonstrativas e gestuais sociais trabalhadas, por elaborao e produo cinsicas prprias, coerentes com os contextos e querncias. capaz de coordenar sozinho tais condutas no ritmo e tempo da palavra ouvida e contextualizada situao. Olha para o objeto demonstrado (foto ou objeto em si) perdurando at o trmino da palavra, denotando ntida melhora da ateno auditiva e visual seletiva, alm de se direcionar organizadamente aos objetivos. A situao dessa fase terapeuticamente confortvel, por no haver muita quebra de equilbrio. um perodo de exerccio das aprendizagens at ento adquiridas, onde se atinge nveis cada vez mais satisfatrios no que diz respeito automatizao das habilidades comunicativas j desenvolvidas.

4a fase: Estimulao centrada na produo de fala. Os procedimentos tcnicos desta fase so executados quando a fala no surgiu espontaneamente nos estgios anteriores,

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consiste em alternar a ocorrncia da palavra e seus fragmentos sonoros com o silncio. Cria-se um jogo sonoro onde ora ela ocorre, ora no e ora insuficientemente (sem seu trmino), diante das condutas gestuais e demonstrativas j internalizadas como meios comunicativos e, portanto produzidas fluentemente. medida que j foi entendido pelo paciente que os acontecimentos esperados da rotina ou os desejados somente se concretizam com a presena da palavra, a tendncia observada a tentativa de produzir fala a fim de buscar a palavra que no se faz mais sempre presente. uma fase de quebra de equilbrio, visto que o esquema de previsibilidade desta presena no ocorre mais. Outra abordagem prpria dessa fase consiste em interromper o movimento dos dedos ou algum gestual, paralizando-o em um dos seus segmentos e prolongando o som fonmico silbico relacionado ao mesmo, sem permitir sua finalizao. A tentativa adotada pelo indivduo a de provocar a continuao da palavra e seu fim atravs da produo inconsciente da slaba interrompida e/ ou as demais subsequentes. Orientaes da teoria comportamental Paralelamente aos procedimentos descritos, devem ser cumpridas orientaes que envolvem mudanas de comportamento do meio perante determinadas condutas adotadas pelo indivduo que, apesar de serem providas de funo comunicativa so socialmente nocivas A partir do momento que se quer desenvolver condutas simblicas e adequadas como mecanismos de comunicao, necessrio sanar as que no condizem com isso, como birras e agresses. Orienta-se pais, familiares e professores a ignorar tais atitudes, a fim de mostrar que as mesmas no funcionam, nem cumprem objetivos ou trazem efeitos almejados. Dessa forma as mesmas vo diminuindo e dando lugar s novas condutas comunicativas. Isso feito de forma criteriosa e dosada atravs de minuciosas coletas de dados com os pais sobre detalhes dos comportamentos anti-sociais e aberrantes observados. Os tcnicos de interveno ou coterapeuta Em primeiro lugar, para que esquemas mentais auditivos e habilidades comunicativas sejam internalizados e incorporados pelo indivduo em questo, necessrio que haja o mximo possvel de aplicaes. Mecanismos de repetio so necessrios aprendizagem deste paciente.

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Em segundo lugar, o que foi aprendido em terapia deve ser automatizado e usado de forma natural, no havendo mais aspecto de trabalho nas atitudes requeridas. Assim, deve-se assegurar a generalizao lingustica das aquisies em comunicao promovidas pela tcnica, fazer-se entender de forma simblica e organizada, ter papel ativo ou estabelecer relaes de troca no podem se restringir a quatro paredes ou a um s interlocutor. Para tanto, o ideal que o mximo de pessoas, inseridas na vida deste indivduo, estejam dispostas a utilizar a tcnica, tal empenho tem sua importncia tanto no incio das aplicaes, para que as primeiras aquisies ocorram, quanto mais tarde, no perodo de aprimoramento da terceira fase.

Treinamento da famlia e escola J que o trabalho deve ser complementado, estabelece-se uma parceria onde pais e pessoas que lidam diretamente com este indivduo so treinados a executar com exatido as cinco etapas da primeira fase, assim como a segunda fase da tcnica, inclusive, em todas as sesses de aplicao da tcnica os pais participam das dinmicas sendo ensinados a atuar na prtica e a ter dinamismo e tambm quando possvel professores, estagirios do modelo de incluso, babs e familiares.

Habilidades necessrias para interveno e atuao tcnica necessrio que tanto os terapeutas quanto os co-terapeutas desenvolvam determinadas habilidades para aplicar a tcnica com eficcia e conseguir bons resultados, devendo ser capazes de: -Associar com exatido o tempo de cada segmento fonmico- silbico das palavras trabalhadas com seu correspondente cinsico-corporal, quando ainda modelado ou j autnomo. - Assumir postura fsica adequada durante a execuo da modelagem motora. -Ter perspiccia em conter impulsividades motoras (hiperatividades), direcionando o paciente para o foco objetivado ou querncia, centrando-o e contendo disperses. -Efetuar o procedimento de iniciao fonmica rpida prolongando os fonemas das palavras trabalhadas na mesma durao dos movimentos corporais. -No ceder a condutas aberrantes e socialmente inadequadas. -Identificar sutilezas comportamentais que denotem presena de algum desejo ou necessidade, para que sejam transformados em atitude lingstica e/ou fala. -Inferir os possveis desejos latentes nas diversas atividades de vida diria.

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-Abordar o indivduo, conforme os procedimentos tcnicos descritos, exatamente no momento de sua busca motora pelo alvo desejado. Settings de interveno Uma vez que o material e estratgias utilizadas envolvem as atividades de vida diria e o que individualmente sensibilizador, os ambientes de aplicao englobam os lugares que se encontram tanto o que ele quer quanto o que deve ser feito. Assim, os procedimentos explicitados so executados em espaos cotidianos como por exemplo, o banheiro (atividades de higiene), quarto (trocar de roupa, brincar), sala (ver televiso, ouvir msica), cozinha(almoar, lanchar , jantar), padaria, supermercado, sorveteria(comprar guloseimas, etc.), praa, quintal (brincar,molhar planta), clube (nadar) e outros. As intervenes so executadas durante o dinamismo das aes onde palavras nomeiam os lugares e seus verbos especficos, substantivos e pessoas inter-relacionados.

Onde Para o banheiro Para o quarto Para a sala Para a cozinha Para a padaria Para o clube Para o carro

fazer tomar banho brincar ver televiso almoar comprar nadar passear

o que sabonete bola televiso arroz, feijo e carne chocolate bia chave

com quem o papai a mame fulano ........... .......... ........... algum

importante ser verstil de forma a selecionar as atividades particularmente sensibilizadoras, as quais so os principais instrumentos teraputicos, mas us-las nos lugares coerentes s mesmas.

Resultados A primeira aquisio observada a capacidade de esperar os fatos e eventos acontecerem devido aquisio de noo temporo-espacial e de incio, meio e fim dos eventos. Nota-se melhora de humor, aumento da tranquilidade e diminuio da

impulsividade e ansiedade e atos impulsivos comeam a ser abandonados. Observa-se ainda durante o processo teraputico: -Melhora das atenes auditiva e visual.

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-Descoberta da palavra e percepo da mesma como denominadora e causa de acontecimentos. -Compreenso verbal e execuo correta de ordens. -Capacidade de iniciar e elaborar atos comunicativos expressivos de forma espontnea e fluente, movidos pela palavra ou seus segmentos de fonemas. -Respostas a perguntas, por adquirir a significao das locues sintticas trabalhadas: O que, Fazer, Onde e Quem. -Minimizao de condutas aberrantes e birrentas. - Aquisio de fala em alguns casos.

Comentrios gerais
O encontro de duas personalidades semelhante ao contato de duas
substncias qumicas se houver qualquer reao, ambas se transformam. Carl Jung

fcil perceber que a proposta central da tcnica udio-visual-cinsica a transformao, transformam-se desejos e necessidades em comunicao, ou seja, em aes que sejam ao mesmo tempo lingusticas , simblicas e sociveis. Para tanto estabelecido um nvel apropriado de estrutura psicolingustica, atravs do desenvolvimento de habilidades fundamentais ao surgimento da fala, o que j ocorreu em vrios casos de mutismo, ou nos casos em que a fala presente, porm ecollica e apragmtica, a mesma se torna organizada e dotada de funo comunicativa. O procedimento de Iniciao Fonmica Rpida com prolongamentos de sons fundamental na transformao de condutas gerais em linguagem auditiva, bem como em assegurar uma melhor percepo dos sons a nvel psquico, j que a latncia de processamento auditivo central de indivduos com distrbios de comunicao considerados graves, em relao palavra, costuma ser maior. A partir do momento que palavras ou frases denominativas (da atividade em voga ou desejo latente identificado) so intensamente associadas aos atos gerais cotidianos e/ou denotativos de alguma querncia, promove-se a regulao auditiva e lingustica dos mesmos numa via de fora para dentro, o que d subsdio para que mais tarde os atos sejam controlados por pensamento verbal, construdo atravs desse mecanismo, mas numa via de dentro para fora.

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A primeira fase da tcnica e suas etapas trabalham para uma estruturao cognitivo-lingustica provida de imagens mentais verbais com relao de causa e efeito com o ambiente, assim como para a internalizao de moldes expressivos sob a forma de linguagem. J os procedimentos da segunda fase objetivam a exteriorizao intencional, espontnea e autnoma do que foi assimilado na primeira, ou seja, produo cinsica de cdigos lingsticos organizados paralelamente s palavras ouvidas. necessrio que a exigncia de papel ativo lingstico e comunicativo bem como o trabalho perceptivo da palavra como chave de acontecimentos tenham contextos ampliados e sejam repetidos sempre, para que o novo molde de condutas e habilidades comunicativas seja instalado, incorporado e automatizado, o que envolve uma parceria forte com a famlia e escola. Fazendo um paradigma entre a frase de Jung e o processo teraputico aqui apresentado, fcil entender que este implica numa quebra de estados acomodados de passividade no que se refere comunicao. O meio esquematizado, conforme descrito, a exigir e estimular aes linguisticas com funo de troca social. Na medida em que a tcnica direcionada a pessoas com alto grau de dificuldade nessa rea do desenvolvimento, resistncias durante as aplicaes so freqentes, devendo ser esperadas, principalmente durante a 1 fase. Reagir s dificuldades um padro de comportamento comum, j que mudar estressa. Codificar e decodificar smbolos uma tarefa rdua para essa clientela. importante que os terapeutas e tcnicos de interveno no cedam s reaes negativas, pois acat-las ser reforo para a nomudana. A tendncia deste indivduo permanecer num casulo sem haver metamorfose, engessado num estado continuo, o que no pode ser permitido. Independente da linha de tratamento ou do enfoque envolvido, a misso central de qualquer tipo de abordagem teraputica dinamizar transformaes positivas insistindo na sada da borboleta, o que pode ser possvel atravs de intervenes individualizadas e adequadas, que respeitem especificidades.

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Referncias bibliogrficas Fornero, E.G. Terapia Intensiva da Comunicao CAPSI/CPP. Revista de Psiquiatria e Psicanlise com Crianas e Adolescentes, 2004. Fornero, E.G Projeto TIC/Programa TIICCA . Revista de Psiquiatria e Psicanlise com Crianas e Adolescentes, 2006. Camargos Jr e Cols. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento/3 Milnio. Corde, 2002. Assumpo Jr, Francisco B. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. SP, Lemos, 1997. Ajuriaguerra, J Manual de Psiquiatria infantil. Barcelona, Masson, 1973, Aun, Juliana Gontijo. Da Terapia de Famlia ao Atendimento Sistmico Famlia. B. Horizonte: Equipsis, 2000. Andrade, M Lcia de A. Distrbios Psicomotores. SP, 1984. Coste, Jean. A psicomotricidade. RJ, 1978. Gauderer, E Christian. Autismo e Outros Atrasos do Desenvolvimento. Braslia, Corde, 1992. Grandin, Temple. Uma Menina Estranha. S. Paulo, Cia de Letras, 1999. Tupy, T.M: Pravettoni, P.G. E Se Falta a Palavra, qual Comunicao, Qual Linguagem? S.Paulo. Mnemon, 1999. Peeters. T. Autism: Entendimento Terico e Interveno Educacional, Rio de Janeiro, Cultura Mdica, 1998. Schewer, C. Pastorello, L. Fernandes, F. Fonoaudiologia em Distrbios Psiquitricos da Infncia, S.Paulo, 1996. Pobox.com/~camargos. www.autism.med.br/surdez.htm http://www.cantodeanjo.blogger.com.br/2005_05_01_archive.html Contato da autora: e- mail:fornerog@ig.com.br

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A abordagem do autismo feita pela psicanlise Paula Ramos Pimenta1

Resumo: O artigo procura elucidar as contribuies atuais da psicanlise de orientao lacaniana para o tratamento do autismo. Parte do levantamento dos comportamentos autistas para concluir que sua multiplicidade nos faz considerar que se trata de uma sndrome fora-das-normas. Ao abordar o autismo pelo eixo clnico psicanaltico da relao do sujeito ao Outro e ao objeto, prope que o autista se encontra todo o tempo em um trabalho de defesa diante desse Outro. Com isso, adverte a abordagem educativa do autismo quanto s consequncias de um rompimento forado das barreiras defensivas que cada autista encontra como meio de proteo. Palavras-chave: autismo; psicanlise; terapia cognitivo-comportamental Abstract: The article aims at enlightening the present contributions of Lacanian psychoanalysis for the treatment of autism. It starts from the assessment of autistic behaviours to conclude that the multiplicity thereof makes one consider that it is an out-ofnorms syndrome. By approaching autism by the clinical psychoanalytic axis from the subject in relation to the Other and to the object, proposes that the autistic individual is found all the time in a labour of defense against this Other. Herewith, it advises the educational approach to autism as to the consequences of a compelled disruption of the defensive barriers that each autistic one finds as a protection means. Keywords: autism; psychoanalysis; cognitive behavioral therapy

Introduo O autismo se configura, ainda nos dias de hoje, como uma das mais obscuras sndromes que acometem algumas crianas. Desde sua descrio feita por Leo Kanner em 1943, poucos avanos foram obtidos quanto identificao de sua etiologia. Inmeras so as hipteses e poucas as comprovaes. Seu diagnstico tambm sofre tentativas peridicas de refinamento, no intuito de se obter um relativo consenso quanto a seus fundamentos, uma vez que a relao dos comportamentos autistas observveis mostra-se bastante diversificada.

Psicloga. Psicanalista membro da Escola Brasileira de Psicanlise Seo Minas Gerais. Doutoranda em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Atende crianas e adolescentes autistas no CEPAI/FHEMIG.

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A despeito da opacidade do fator etiolgico e da dificuldade de seu diagnstico, o tratamento do autismo tem apresentado orientaes bem definidas. A mais conhecida delas a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), sendo tambm a mais comumente indicada pelos psiquiatras, em razo de sua proposta educativa e adaptativa. A psicanlise tambm tem se debruado sobre o tratamento do autismo, acumulando experincia nessa rea e estabelecendo formulaes tericas importantes para faz-lo avanar.

O autismo para a psicanlise A psicanlise de orientao lacaniana vem se dedicando a ampliar as discusses a respeito do autismo, contribuindo com publicaes diversas que trazem os pormenores da clnica com autistas, seus impasses e seus xitos teraputicos. Para pens-los, apoia-se em sua chave de leitura da clnica concernente relao do sujeito com o Outro e com o objeto. O Outro um conceito lacaniano que indica o lugar da linguagem. Ele tanto pode se mostrar encarnado pelas pessoas que ocupam um lugar especial para o sujeito (me, pai, professor, terapeuta etc.) como pode ser representado pelas instituies s quais o sujeito se encontra submetido (escola, hospital psiquitrico, Estado etc.). O objeto a lacaniano o que no apreensvel pelo Outro, pela linguagem. H uma cota pulsional que no passvel de simbolizao e que est implicada na constituio do corpo do sujeito. Para a psicanlise, o corpo de cada um de ns constitudo, e no dado. Ele se diferencia do organismo, e fundamenta nossa idia de que somos um eu diferente de todos os outros. O corpo se constitui por um processo imaginrio que leva em considerao a relao do sujeito com o outro (seu semelhante) e com o Outro (a linguagem) (4). Alm dessas dimenses imaginria (o outro) e simblica (o Outro) , a constituio do corpo tambm traz algo de real: as pulses, a representadas pelo objeto a. O corpo prprio se constitui pelo alojamento da pulso nas chamadas zonas ergenas, os orifcios corporais. So esses buracos que do o contorno e o limite corporais. Os objetos princeps que estabelecem esse contorno corporal so o seio (o alimento), as fezes, a voz e o olhar. Nesse sentido, os autistas no tm corpo. Essa delimitao entre um eu e um outro no ocorre no autismo. Os comportamentos bastante conhecidos dessas crianas de pegar, com sua prpria mo, a mo do outro para que este abra a torneira, ou de olhar para a porta e, sem mais nenhum gesto, aguardar que o outro a abra so um exemplo disso. Tambm seus balanceios estereotipados so uma forma de se fazer existir um corpo por meio da propriocepo.

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Os comportamentos dos autistas Os profissionais da instituio psicanaltica Antnne 110, na Blgica, que acolhe, h quase 30 anos, crianas autistas para tratamento, propuseram-se a descrever os fenmenos caractersticos desses sujeitos, no que se refere s suas relaes com o Outro e com seus objetos(1). Quanto ao corpo e quilo que pode afet-lo, observam que so frequentes uma certa insensibilidade dor e uma ausncia de doenas. Em relao sua imagem, mensurada em sua relao com o espelho ou com o corpo do outro, algumas crianas no se mostram interessadas por ela, mas pelos buracos nela contidos (boca, nariz, olhos etc.); outras, entretanto, instituem a relao com a imagem como sendo essencial, mas a sequncia dessa relao deve ser regulada minimamente. No que concerne aos objetos olhar e voz que presentificam o desejo do Outro , algumas crianas os evitam, olhando para outro lugar, no falando e parecendo surdas voz do Outro que lhes fala. Outras, todavia, encaram o olhar do Outro de maneira fixa e perturbadora, sem desviar os olhos, ou utilizam a voz, porm no como objeto de troca. Outras, ainda, conseguem uma troca de olhar, o que lhes parece bastante apaziguador, ou se utilizam da voz como suporte para uma troca com o Outro. Nesses dois casos, tambm h a imperiosa necessidade de regulao: o olhar do Outro deve ser controlado por uma batida ou por uma vigilncia extrema por parte da criana, e a voz do Outro deve ser ritmada, musical, no tendo outra inteno seno a de cantar. Relativamente aos objetos destacveis do corpo que presentificam a demanda do Outro alimento e excrementos , algumas crianas anulam esse Outro da demanda, mostrando-se totalmente dependentes na alimentao (se no forem alimentadas, morrem) ou no comendo na presena dele, ou, ainda, se mantm constipadas ou evacuam em locais escondidos. Porm, outras pedem a presena do Outro para regul-lo, controlando os gestos de quem serve seus alimentos ou que abre ou desce sua cala, que d descarga (ou que impedido de faz-lo). Esses objetos da demanda do Outro so, tambm, eles mesmos, submetidos a tratamentos diversos: manipulados, amassados, espalhados antes de serem ingeridos ou jogados fora. Quanto ao corpo no ambiente, nota-se que a relao dessas crianas com o espao estabelece-se, com frequncia, mediante circuitos inteiramente obrigatrios, devendo passar somente em determinados lugares ou andar de determinada forma. Configuram-se, aqui, seus rituais. Por vezes, apresentam uma limitao na assimilao das nuances espaciais, tratando o espao como uma continuidade entre o dentro e o fora(5).

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Essa indiscriminao espacial do autista no deve ser atribuda, no entanto, a uma deficincia de sua capacidade sensorial, mas sim ausncia do sistema de oposies lingustico, que instituiria, nesse caso, um aqui em contraponto a um ali. A construo do espao comporta, portanto, algo do simblico, da linguagem. Um exemplo de uma indiferenciao entre a bidimensionalidade e a tridimensionalidade dado por John, paciente de Kanner, que, ao se deparar com pessoas em uma fotografia, perguntava-se quando elas sairiam dali e passariam sala em que estava(3). Assim como ocorre com a noo espacial, a ausncia do organizador simblico produz tambm distores na temporalidade do autista. A inexistncia de uma distribuio do tempo entre antecipao e retroao leva esses sujeitos a responderem a uma pergunta demasiadamente cedo, fazendo eco em lugar da resposta, ou demasiadamente tarde, interpondo entre a pergunta e a resposta um tal lapso de tempo que uma se desconecta da outra. Em relao linguagem dos autistas, uns no falam nada, outros apenas repetem as mesmas palavras ou fonemas, pronunciados de maneira holofrsica*. Alguns autistas se dispem a falar: uns sob o modelo da mensagem no invertida (aqueles que se autorreferem na terceira pessoa, tal como so chamados) e outros em uma ordem prpria e bastante precisa, parecendo querer inventar uma nova significao. Por fim, os profissionais daquela Instituio assinalam a manipulao de objetos variados feita por essas crianas, os quais se mostram, para elas, frequentemente indispensveis e aos quais sempre aplicada uma batida. O arrolamento desses fenmenos nos revela a total ausncia de padronizao do comportamento do autista. Ele pode falar ou no falar. Manter contato atravs do olhar ou no faz-lo. Responder ecolalicamente ou no. Esses dados nos indicam a inconsistncia do diagnstico do autismo realizado unicamente sobre a observao e a descrio do comportamento da criana, tal como propem os manuais psiquitricos atuais (DSM IV e CID 10). Fora-das-normas A psicanlise no descarta a observao do comportamento das crianas como dado diagnstico, mas prope uma reiterao diagnstica feita pela anlise da posio do sujeito na estrutura, apoiando-se na considerao do sujeito frente ao Outro e ao objeto para denomin-lo autista. Nesse contexto, vrios supostos diagnsticos de autismo

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perdem seu valor, incorrendo em um outro tipo de psicose ou mesmo em uma neurose bem grave, como nos atesta o caso de Ndia, paciente de Rosine Lefort(6). A formalizao dessa relao do autista com o Outro foi proposta pela psicanalista Colette Soler, que procurou agrupar os traos revelados nos estudos de casos da literatura psicanaltica(8). Ela indica, primeiramente, que os autistas se sentem perseguidos pelos signos da presena do Outro, em especial por dois objetos: olhar e voz. Deduzem-se da as estratgias, daqueles que delas se ocupam, de abord-las dando-lhes as costas ou lhes falando cantarolando, por exemplo. Soler tambm toma o imprevisvel como um ndice da presena do Outro. Quando algo ocorre do lado do Outro, faz multiplicar suas demandas, causando um impacto direto sobre o autista. Instauram-se, assim, suas tendncias aos rituais, estabelecendo que nada pode se mexer ou se apresentar como instvel, evitando-se a intruso da presena do Outro. No fundo, afirma Soler, a prpria estabilidade do autista dependente da estabilidade do Outro para ele, ou seja, de que o Outro no se mexa. Essa necessidade imperiosa de controlar o Outro justifica, a nosso ver, a boa resposta dos autistas s TCC e seus programas educativos: uma vez aprendida a sequncia de atitudes que lhes demandada, os autistas no tm muita dificuldade em repeti-la outras vezes, no intuito de firmar essa demanda do Outro. O que eles no querem que novas demandas lhes sejam feitas. A segunda caracterstica depreendida da relao do autista ao Outro diz respeito anulao do Outro: os autistas aparentam ser surdos ou ter problemas no olhar. Essa uma consequncia da primeira, medida que visa a uma aniquilao dos signos da presena do Outro. O terceiro trao o que Soler chama de uma recusa da intimao do Outro e que se apresenta como uma ausncia de demanda por parte do autista. O Outro chama pela voz e pelo olhar. Essa recusa de serem chamadas pelo Outro produz, nessas crianas, uma ausncia da dimenso do apelo. O autista uma criana que no faz apelo, ele no pede, no entra na dialtica da demanda. A diversificao das aprendizagens funcionais habituais dos autistas, exposta pelos profissionais da Antnne 110, permite-nos encontrar, em uma mesma criana, uma dificuldade do controle esfincteriano coexistindo com uma memria prodigiosa, por exemplo. Tal variedade nos leva a considerar a anomalia autista no como deficitria, mas como sendo fora-das-normas.

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Esse fora-das-normas autista se relaciona, basicamente, ao desenvolvimento pulsional. Se Lacan(4) nos diz que a ordem das pulses corresponde sucesso estabelecida das demandas do Outro, e se h uma anomalia da relao com o Outro no autismo, a prpria diacronia dos estados libidinais encontra-se a perturbada. O quarto e ltimo trao caracterstico da relao do autista ao Outro refere-se a um problema de separao do primeiro em relao ao segundo. Uma observao comum a todos que lidam com essas crianas a aparente ausncia de noo de fronteira entre seu corpo e o corpo do Outro, como se este fosse um prolongamento de seu corpo. Aqueles comportamentos que prenunciam uma indistino entre eu e outro, citados no incio, atestam esse trao. Esses comportamentos seriam, no entanto, menos uma confuso de fronteiras imaginrias e mais uma alterao no ponto de insero da libido. A libido um conceito freudiano referente pulso de vida(2) e que funda tudo o que anima os sujeitos em seus propsitos, inclusive em seus gestos. No caso do autista, em seu movimento tpico de ligarse e desligar-se do Outro, a execuo de algum gesto intencional como o de abrir uma torneira, por exemplo s seria realizado por seu corpo medida que ele se ligasse na animao do Outro, pela libido do Outro. como se a execuo do gesto, seu movimento corporal, tivesse que partir do Outro. Sendo assim, no autismo no haveria tanto um deficit na percepo dos limites da imagem, mas uma perturbao libidinal. Consideraes finais Ao demonstrar a variabilidade da manifestao do autismo em seus diferentes portadores, a psicanlise enfatiza a necessidade de o tratamento se dar mediante a singularidade de cada caso. Desse modo, para uma criana que o olhar do Outro se mostra relativamente suportvel, a tcnica comportamental de faz-la sempre olhar para seu interlocutor pode obter alguma aceitao de sua parte, sem maiores comprometimentos. Mas para outra criana que toma o olhar do Outro como signo de sua presena intrusiva e dele tenta se defender, evitando-o, esse tipo de abordagem pode desencadear uma crise autstica com consequncias maiores. Um fato ocorrido com Otto**, adolescente autista atendido por mim no CEPAI/FHEMIG, exemplifica nossa advertncia. Otto se mostra relativamente permissivo ao contato com o Outro, mas sua posio singular o leva a reagir voz de algum que canta capela e, episodicamente, a fechar seus olhos e mant-los assim por algum tempo, por

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vezes em situaes bastante inadequadas. Certa vez, chegando casa com a famlia, deteve-se diante da porta de entrada e l permaneceu, com os olhos fechados. O pai chamou-o e no obteve xito. Repetiu o chamado algumas vezes, ameaando, por fim, fechar a porta e deix-lo do lado de fora. No ocorrendo nenhuma mudana, cumpriu a ameaa. Nesse instante, Otto irrompeu porta adentro, exaltado, em visvel estado de crise, e atacou vrios objetos da casa, quebrando-os. O pai, ao tentar cont-lo, foi tambm machucado pela agitao do filho. Aps alguns minutos, Otto se aquietou, atirando-se sobre sua cama a chorar, desconsolado. O caso de Joo, outra criana por mim atendida no CEPAI/FHEMIG, dirige nossa observao recomendao geral da Terapia Comportamental de que todo objeto utilizado pelo autista para promover ritmos constantes e no funcionais, concorrendo para sua alienao do mundo sua volta, seja dele retirado. Para essa criana, entretanto, a permanncia de um objeto semelhana de uma caneta ou lpis em sua mo foi o recurso por ele encontrado para tolerar a proximidade do Outro. Ao segur-lo, Joo demonstra sentir-se mais protegido. Esse objeto tambm utilizado para afastar-se do Outro, ao balan-lo por tempos diante dos olhos, submergindo nesse movimento: uma forma de temperar a presena do Outro, fazendo-a, por vezes, ausente. O tratamento se orienta para a intervir, encontrando meios de trazer Joo para o contato com o terapeuta e com os objetos do ambiente. Entretanto, sem compeli-lo a se separar forosamente de seu objetocorpo, que o auxilia a suportar o contato com o Outro. Tivemos a oportunidade de investigar mais detalhadamente o tratamento proposto para o autismo pela Terapia Cognitivo-Comportamental e pela Psicanlise(7). Conclumos por considerar que um ponto em comum entre essas duas diferentes orientaes seria aquele de obter, a cada vez, uma maior aproximao do autista com as pessoas e o ambiente em seu entorno, ou seja, com o social. No entanto, a psicanlise adverte sobre as consequncias nefastas de uma imposio incalculada, que desconsidera o trabalho defensivo do autista por detrs de seus comportamentos fora-das-normas. A singularidade do trabalho defensivo de cada autista pede o respeito e a tolerncia do terapeuta, mas tambm ela que o auxilia a reconhecer a via pela qual suas intervenes podem assistir a criana no estabelecimento de um lao social. Tal propsito pode ser alcanado sem, contudo, extinguirem-se os bizarros e inadaptados comportamentos autistas, assim designados sob a ptica da sociedade e de suas normas de conduta. Estabelecer um lao social, na abordagem psicanaltica do autismo, no apresentar comportamentos ajustados s normas sociais, mas, sim, poder consentir com o

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que vem do Outro, com o social. Tal consentimento assinala uma mudana de posio significativa e estrutural, sobretudo para o prprio sujeito autista. Referncias bibliogrficas
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psicanlise com crianas e adolescentes, Belo Horizonte: FHEMIG, v.1, n.1, dez. 1994, p.69-80.

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A Escrita fora de lugar Helena Maria Galvo Albino1


As palavras querem me ser Manoel de Barros

Resumo: A experincia da escrita em seu processo de aquisio infantil e como importante recurso nos tratamentos psiquicos. Aproximaes e diferenas da escrita

potica e escrita psictica. Palavras-chave: psquico, psicose. Abstract: The experience of writing in the childrens acquisition process, and its importance as resource in the treatment of psychotics. Approximations and differences in poetic writing and psychotic writing. Keywords: Keywords: writing, language, metaphor, metonymy, letter, psychic escrita, linguagem, metfora, metonmia, letra, tratamento

treatment, psychosis Introduo A experincia potica atesta muitas vezes uma experincia comum loucura: a palavra como real, a coisidade da palavra, a palavra como ponto de fuga, como ponto de furo e ponto de letra - fuga do sentido, furo do simblico e pura inscrio feita por um corpo. A loucura e a criao ou mais precisamente a loucura e a poesia constituem dois conjuntos heterogneos. Existem, contudo, pontos de encontro, zonas de coincidncias, acrescentando-se a isto o insondvel mistrio do processo criador que o compara com o ininteligvel por excelncia: a loucura. A poesia tanto quanto a loucura promove uma toro na linguagem, inventando, forjando estruturas que no se derivam de algo anterior, que no so resultado da pura alienao ao cdigo lingustico, ao grande Outro como estabelece a psicanlise. Quero retomar o percurso da construo da escrita tal como Fenollosa desenvolve em seu texto Os caracteres da escrita chinesa como instrumento para a poesia. Neste texto Fenollosa percorre o desenvolvimento da escrita chinesa constatando que o mesmo

Psicloga do CEPAI, Especialista em Psicanlise pela UFMG, Psicanalista do Campo Lacaniano - FCL BH

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ocorreu com outras lnguas antigas. A escrita buscava representar, como uma pintura vvida, os acontecimentos da natureza, pretendia a correlao do trao ao fato. Freud escreveu em seu texto A significao antittica das palavras primitivas(1910) que nossos conceitos devem sua existncia a comparaes e podemos acrescentar comparaes encetadas entre fatos da natureza. As palavras antitticas inicialmente no significavam nem uma idia ou seu contrrio, mas a relao e a diferena entre os dois, que criou a ambos igualmente. Fenollosa nos apresenta que a partir da escrita figurativa os chineses elaboraram um grande sistema intelectual utilizando-se para ir do visvel ao invisvel do mesmo processo empregado em outras lnguas: a metfora (utilizao de imagens materiais para sugerir relaes imateriais). A escrita estabelecia uma ponte entre o visvel e o invisvel, a estrutura das lnguas se modificando e afastando de sua correlao na natureza. Se o processo utilizado para ir do visvel ao invisvel a metfora e a metonmia, processos que operam sobre as representaes, a escrita da loucura faz um caminho oposto. A psicose faz um caminho inverso de decomposio. Os produtos das condensaes e deslocamentos realizados no inconsciente so reduzidos a seus elementos inaugurais, a puro significante e mais elementar ainda a pura letra. A letra mais elementar que o significante, uma vez que reporta ao que h de mais fundamental no escrito, em sua reduo ao puro trao, pura inscrio. A escrita e o infantil O momento da aquisio da escrita tambm o tempo das pesquisas sexuais, da curiosidade infantil com seu universo de saber a construir. A infncia se experimenta nos jogos. As crianas repetem no jogo tudo o que lhes causa grande impresso. Jogam para dominar as situaes vividas, jogam para simbolizar. Um jogo privilegiado na infncia a aquisio da escrita e leitura que instrumentaliza a criana para ampliar o mundo e transgredi-lo. A palavra um objeto ldico e o sujeito criana brinca com os sons, ritmos, homofonias, vai aprendendo a estrutura da lngua, seus fenmenos, suas possveis articulaes. As pesquisas sexuais infantis, com seu momento de ver e de se deparar com a falta, fadadas ao fracasso pela prpria imaturidade biolgica da criana deflagram a inelutvel ciso do ser e tecem o destino da relao do sujeito com a linguagem, com a escrita. Os jogos infantis de linguagem repetem esse momento vivido, suas tentativas de resistncia a se colocar sob a lei do cdigo lingustico. o momento da instaurao da lei simblica da

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castrao. Lei fundamental para o psiquismo e que vem responder ao enigma da diferena dos sexos referindo-se a um objeto privilegiado como possvel de faltar, o falo. As questes edipianas, as fantasias fundamentais sobre a origem, sexo, procriao, marcadas pelo operador flico se ajuntam e sobredeterminam a entrada no espao da lngua escrita. As letras escrevem a linguagem transmissvel e inscrevem no psiquismo a posio do sujeito. A letra adquire dimenso privilegiada na infncia. Podemos o podemos o gozo da letra desde sempre: as crianas desenhando, riscando coisas, paredes, corpo, os exerccios de caligrafia. O processo de aquisio formalizada da linguagem, o momento de alfabetizao com primazia do simblico introduz a operao de esquecimento da capacidade do signo de exibir sua coisidade para que ele possa provisoriamente tomar o lugar de outra coisa e represent-la. Instalada a escrita no sujeito, doravante h uma hincia entre ele e a experincia do indizvel, da palavra-coisa que resta margem da lngua e retomada constantemente pelos loucos e poetas. A letra, o resto Lacan introduz o conceito de letra constituindo-a como litoral entre saber e gozo. Lacan assim escreve: a letra no seria literal ao fundar o litoral? Pois uma fronteira outra coisa!...O litoral o que coloca um domnio inteiro como fazendo a um outro, se assim o quiserem, uma fronteira. mas justamente por no terem absolutamente nada em comum, nem mesmo uma relao recproca. Lacan se empenha no cruzamento inaugurado por Freud e indito no pensamento at ento de entrelaar os modos de satisfao com a estrutura da linguagem. A letra este ponto de amarrao. A letra solicita o corpo e o corpo se encarna na letra, na presso sobre o trao, no movimento, nos intervalos. A letra transposio do corpo, escrita de um corpo com a sua pulsao, seu ritmo, sua sstole e distole. sulcagem da superfcie sobre a qual se escreve e se inscreve um sujeito e no pode ser separada do gozo. A letra borda o furo que suporta toda construo simblica e marca a diferena entre a palavra e a coisa. A letra possibilita a escrita. Escrita feita de restos, de fragmentos de sons, de imagens, de palavras; sedimentao de resduos onde algo sempre escapa e insiste em se fazer representar.

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A escrita fora de lugar As relaes com a escrita colocam aquele que escreve numa trilha interminvel de apreenso e embate com a linguagem. E de tal modo porque o sujeito nasce mergulhado na linguagem, se constitui por sua intermediao e com as palavras do outro; nasce alienado a uma linguagem que no coincide com o real. Como aponta Foucault em As Palavras e as Coisas: Por mais que se diga o que se v, o que se v no se aloja jamais no que se diz, e por mais que se faa ver o que se est dizendo por imagens, metforas, comparaes, o lugar onde estas coisas respondem no aquele que os olhos descortinam mas aquele que as sucesses da sintaxe definem. A escrita uma expresso privilegiada da linguagem, linguagem que da ordem de uma ciso e promove uma ciso do ser, ciso nos domnios da percepo, nas possibilidades de constituio e de expresso. A escrita que contorna o limite do indizvel, do impronuncivel, mas aos quais no se deixa de abrir indefinidamente, a encontramos nos poetas e nos loucos. A loucura a que me refiro aqui a experincia da psicose que evoca um espao que perdeu seus contornos, o caos de um pensamento que perdeu seus limites, a vivncia incompartilhvel de um mundo em enigma. Esta loucura da psicose encena uma relao privilegiada com a escrita. H uma incidncia da escrita sobre o sujeito psictico atestada por inmeras produes na literatura, nos hospitais psiquitricos que do testemunho de uma virada na relao com a linguagem. O sujeito psictico escreve para reinventar o mundo esfacelado e enigmtico. Escreve tomado pela voragem da escrita porque a ordem do mundo fracassou ao recusar a castrao e o fragmento rechaado da realidade constantemente se impe ao psiquismo como advindo do real. Desancorado do simblico pela falta de um significante primordial, a metfora

paterna, que amarre e estruture seu universo e que o habilite a atribuir significao a seus significantes , o psictico soobra no mar da linguagem. Toma a palavra pela coisa em sua literalidade como recurso nico, neologiza a lngua, inventa palavras, rompe cadeias etimolgicas. O que para o psictico infortnio, condenao, para o poeta clculo, recurso lingustico para amplificar os efeitos de sua textualidade e escavar um lugar para a

inquietao, para o real. O texto potico capaz de promover encontros inesperados de conjunes impossveis onde o real fulgura.

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A escrita da loucura e a escrita potica atravessam o cdigo compartilhado e compartilhvel e nos impactuam e mais ainda nos deslocam do lugar confortvel em que nos encontramos no campo da linguagem e nos arremessam margem da lngua, escrita fora do lugar, que para alguns sujeitos a nica possibilidade de remediar um lugar no mundo. Oficina de Letras A disposio para a escrita destacada em pacientes em tratamento em sade mental independente de seu diagnstico. O ato de escrever com freqncia garante um lugar para esses sujeitos. Pacientes convidados a participar de Oficina de Letras se renem em torno da proposta de escrita. Jogam com a linguagem, trabalham com o aspecto material da palavra, exploram-na no campo sonoro, semntico, promovem a intertextualidade. So convidados a produzir uma resposta ao real com o que lhes sobrevm. Uma Oficina de Letras proporciona a seus participantes a busca de transformar em legvel e assim transmissvel ao outro, o que pensado, sentido e estende os recursos lingsticos dos quais o sujeito pode se utilizar para expressar o que lhe ocorre e diminuir os equvocos na interlocuo que so inerentes prpria estrutura da lngua, pois a escrita propicia ao sujeito que a exerce a possibilidade de retornar sobre a assero produzida, seja para confirm-la, retific-la ou refut-la. um momento de construo individual e compartilhamento coletivo. A oficina de letras com suas estratgias permite uma retorno imediato sobre o texto acrescido do recurso de compartilhar a produo. Se o saber advindo singular para cada sujeito o trabalho pode produzir efeitos que se disseminam entre os participantes.

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Referncia Bibliogrfica Branco, Lcia Castello (org.) Coisa de Louco. Belo Horizonte, 1988. ________ Os absolutamente ss Llansol A Letra Lacan. Belo Horizonte: Autentica, 2000. Fenollosa, Ernest. Os caracteres da Escrita Chinesa como instrumento para poesia. In: IDEOGRAMA. (org.) Campos, H. So Paulo: Edusp, 1994. Foucault, Michael. As Palavras e as Coisas. So Paulo:Martins Fontes, 1990. Freud, S. Obras Completas. Rio de Janeiro:. Imago, 1980. Escritores Criativos e Devaneios (1908) vol. IX. Leonardo da Vinci e uma lembrana da Infncia (1910) vol. IX A significao antittica das palavras primitivas (1910) vol. XI

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Por que a boca se chama boca? Rodrigo Pardini Guedes

Resumo: O artigo traz o relato sobre uma sesso clnica com pacientes toxicmanos. Por que a boca se chama boca? a interrogao proposta pelo analista e que leva todos a formularem idias sobre o motivo do nome. Ao se envolverem com o tema vo se dando conta do grau de adico em que se encontram e da posio subjetiva que cada um ocupa. Na parte final do texto, conceitos como o de transferncia, sintoma e pulso so trabalhados na relao entre o que foi dito pelos pacientes, durante a sesso, e o que prope a teoria psicanaltica para o tratamento da dependncia qumica. Palavras-chave: dependncia qumica, transferncia, sintoma, pulso. Key-words: chemical dependency, transference, symptom, instinct. Abstract: The article is a description of a therapy session with patients addicted to drugs. "Why is the mouth called mouth?" It is the question proposed by the analyst that leads to all people in the group to formulate ideas about the reason of the name mouth. By getting involved with the subject, the patients realize the extension of their addiction and the subjective position that each one occupies. At the end of the text, concepts such as transference, symptom and instinct are worked into the relationship between what was said by the patients, during the session, and what proposes the psychoanalytic theory for the treatment of chemical dependency. Por que a boca se chama boca? A pergunta que d ttulo a este texto foi formulada pelo analista em uma reunio com um grupo para alcoolistas e drogadictos. Esses encontros acontecem semanalmente em uma clnica psiquitrica1 onde trabalho com um grupo formado por dependentes de drogas2. As reunies tm o nome de grupo de vivncia e tm o objetivo de, estando os pacientes internados ou em hospital-dia, fazer com que

O autor psicanalista e especialista em Teoria Psicanaltica pela UFMG. Cepsi Central Psquica. 2 Os termos droga e txico possuem uma maior abrangncia e podero aparecer sozinhos, em algumas partes do texto, designando lcool e tabaco (que tambm so drogas, porm lcitas) e as outras drogas (maconha, cocana, crack, etc). Usaremos os termos drogadicto ou toxicmano referindo-nos aos dependentes de lcool, tabaco e/ou outras drogas.
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estes falem de suas experincias de vida dentro e fora da instituio. Assim, pela palavra, so capazes de restabelecer algo que comumente o dependente qumico perdeu, que , dentre outras coisas, seu convvio social. muito comum ouvirmos dos pais ou pessoas prximas aos pacientes as seguintes frases: Meu filho era muito alegre, mas hoje est isolado ou ele agora vive dentro do quarto. Existe uma enorme falta de contato do dependente de drogas com a sociedade famlia, igreja, trabalho, dentre outros. por isso que na rotina diria nos grupos com os pacientes toxicmanos procuramos executar um trabalho teraputico que possibilite, dentre outros ganhos, a reentrada deles na comunidade de origem. Assim, durante o grupo de terapia, ele ter de se submeter s normas bsicas propostas para o procedimento na reunio o paciente drogadicto tem de escutar o que o outro tem a dizer, tem seu tempo para falar e tem a chance de expor o que pensa. A pergunta sobre a boca surgiu de um tema livre: os pacientes conversavam sobre terem ido boca comprar drogas e da aproveitamos o assunto como sendo uma vivncia comum a todos. Boca de fumo uma expresso bem comum entre usurios de maconha (que uma droga para se fumar). Mas, como l se encontra uma variedade de outras drogas (cocana, crack) que podem ser inaladas, cheiradas ou injetadas diretamente no sangue, a expresso reduzida boca passou a ser a mais usada. Da surgiu minha pergunta: por que a boca se chama boca? Diante da pergunta houve olhares espantados e entrecruzados, e, como se fossem pegos falando do que no deviam, muitos se apressaram em dizer que a pergunta era muito engraada, outros diziam que boca boca, que feita para comer, e outros fecharam a boca. Calar-se face a um desconforto uma maneira dos pacientes no apresentarem sua subjetividade, mas, acreditando que houve um incmodo, fui forado a sustentar a pergunta. Uma pergunta para ser respondida e uma questo para ser trabalhada. Para a psicanlise sempre necessrio transformar perguntas em questes, que so fonte de trabalho, e, quando isto acontece, certos mecanismos, como a transferncia, esto colocados na relao analista/analisando. Assim, diante da realidade que a dependncia qumica promove, a qual mostra o no envolvimento do dependente e sua no implicao nas coisas, fica obvio que o convite para se trabalhar uma questo poucas vezes aceito. H sempre uma morosidade em deixar-se absorver pelo tema proposto. Contudo, pela reao que muitos apresentaram, ficou evidente que o tema havia sido aceito por eles e poderamos trabalh-lo. Eles nunca haviam sido interrogados pelo nome boca. Era preciso que naquele momento esta pergunta fosse sustentada pelo analista e seria um

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ganho enorme se ela provocasse um mnimo de angstia, para ser acolhida pelos membros do grupo a fim de provocar singularmente o interesse dos integrantes. Sabemos da aparente falta de conflito que o dependente qumico mostra. Assim, para que se formem laos transferenciais, necessrio que o analista esteja atento ao manejo clnico para que possa reconduzir esse auto-fechamento para outra direo. Quando eles resolvem debater a questo, a possibilidade de uma abertura subjetiva aparece. Aos poucos, os pacientes se deram conta de que suas respostas no chegavam a lugar algum. Era necessrio um tempo para se absorver e digerir o que estava ali colocado: Por que a boca se chama boca? O mal-estar que a pergunta causou e o silncio de que dela adveio mostram o quanto importante, para o paciente, preservar a certeza que a droga traz dvida do sintoma. Havia risos e olhares confusos, assim como as respostas que visavam tratar a boca como um rgo por onde entram alimentos. Eram somente formas de escamotear aquilo que todos eles sabiam do que se tratava, visto que todos, em maior ou menor grau de cumplicidade, anteriormente j haviam se dirigido a ela na busca desenfreada que a falta da droga provoca. Esta boca lhes era to familiar como a boca que cada um tinha em seu prprio rosto. Mas, por que no entrar logo no assunto e falar dela? Quais segredos escondem essa boca que deve permanecer fechada e somente aberta a uns poucos que a procuram to avidamente? claro que para entrar nesse jogo de palavras que, a princpio, articula o orifcio que tem a propriedade de se abrir e fechar para o mundo exterior e que promove o contato entre o dentro e o fora, teramos de seguir mais alm com o que espontaneamente surgiu dentro do grupo, que era essa forma jocosa de lidar com o incmodo que a pergunta trazia. Era preciso rir um pouco, achar graa do tema e com isso fazer com que todos abaixassem o limiar de desconforto e pudessem falar mais sobre o assunto. Na fala dos pacientes, a boca serve para comer, para beijar, para engolir e, s vezes, vomitar. Muitos atributos e contornos foram dados a ela. Tivemos de criar um interesse sobre cada um desses, demonstrando curiosidade e comicidade rir , muitas vezes, uma forma de se lidar com o material inconsciente recalcado. O caminho foi ficando menos rido, at que algum do grupo se arriscou a dizer que tambm no entendia o motivo do nome boca. Aps um intervalo, esse paciente revela que a boca onde a gente compra drogas, mas que ele no sabia dizer por que se dava esse nome a ela. Assim, foi possvel chegarmos boca, ponto de venda das drogas, lugar onde feita a oferta do objeto de satisfao e um dos locais onde o enlace entre o sujeito e o ilcito cultural acontece.

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Assim, os pacientes, diante da nova significao, se envolveram novamente na pergunta a ponto de questionarem o que parecia at ento muito trivial e sem nenhum motivo de incmodo. Aps um participante do grupo ter trazido este novo sentido que a boca o lugar onde se compram drogas palavra, todos da reunio assentiram que esse tambm era um significado possvel. Assim, os pacientes passaram a discutir sobre local de venda das substncias alucingenas e o motivo de seu nome ser boca. Alguma coisa que antes estava velada passou a sair da boca deles, foi do pensamento para o nvel da fala. Isso de suma importncia porque promove a possibilidade de pensar a prpria histria, que no caso do toxicmano, quase sempre contada com um mnimo de implicao. Assim, ao abrirem mo da concordncia coletiva e contarem sua histria, no grupo vo surgindo falas particulares que podem ser tomadas na escuta analtica. Ao formularem um sentido relacionado ao uso do txico para a palavra boca, vai sendo possvel aparecer em cada participante a singularidade do uso da droga e isso vai se tornando audvel para o analista em seu trabalho. Mas ainda faltava avanarmos mais sobre o motivo do nome boca. Os pacientes, ento, caram num impasse. Primeiramente, chegaram s seguintes concluses expressas na fala de alguns: A boca um rgo bom e que serve para a gente comer ou a boca serve para os alimentos entrarem, ento ela no mata, mas deixa a gente vivo. Eles foram se aproximando de um conceito positivo que a boca, enquanto rgo, tem, mas que difere muito da outra definio, que apresenta um carter mortfero para a outra boca a da compra de drogas. Havia uma grande contradio: por um lado, uma significao voltada para a alimentao e nutrio, para o que entra no corpo e conseqentemente promotor da vida, e, por outro lado, a compreenso que daquela boca, local de venda de drogas, s saa a morte e a destruio, num sentido de dentro para fora. Era uma boca que no precisava ser alimentada, mas que alimentava a todos no seu vcio. no surgimento dessa diviso e sem a presena real da droga para aplacar a angstia que possvel o surgimento de um sintoma mais adequado e conciliador que a intoxicao quando, ao falar e pelo vis da palavra, cada um pode se interrogar sobre o que isso quer dizer. A definio da palavra boca, que parecia uma questo sem sada, foi dada por um paciente e provocou grande alvio no grupo. Ele disse: A boca devia se chamar cu. As pessoas gostaram muito e adotaram essa surpreendente definio. O nome boca, na opinio deles, estava errado. Fazia-se necessrio rebatizar a boca, dar-lhe um nome mais apropriado, j que dela s saam coisas ruins. O que um paciente disse ilustra isso: De l s sai merda e merda vem do cu mesmo. Mais risos com a satisfao de serem mais precisos e de estarem conseguindo, aos poucos, pensar e poder formular novos conceitos.

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Eles comearam a perceber o carter mortfero da droga, que subverte o da alimentao. Aos poucos, o que era o prazer do ato de comer d lugar ao resto, ao excremento. Era possvel falar mal da boca, e foi muito curioso que o lado bom que a droga proporciona com suas viagens psicodlicas, desinibio, sensao de fora e vigor, foi ignorado, caiu em esquecimento. Naquele momento, foi muito importante e enriquecedor, no contexto da reunio, a virada que os pacientes deram, pois proporcionou trabalharmos melhor o suposto lugar sagrado de visitas constantes e de alvio das angstias e problemas, que a droga e o local de sua venda possuem para uma forma mais mundana. Talvez, um segredo que era mantido a sete chaves, nessa boca, fora revelado. A boca passou a ser maldita. Ela se revelou outro orifcio, o cu, por onde sa o que no foi aproveitado pelo corpo. por onde o dejeto expelido. Sai o que, na fala deles, se revela como o que ruim. Aos poucos, se torna possvel ao analista, diante do trabalho que se desenvolvia pela fala dos pacientes, pontuar o que cada um ia trazendo de seu e de sua experincia. Mas, ento, por que a boca se chama boca? Deveria ela ser chamada de cu? A pergunta era pertinente e foi amplamente aceita como uma boa e nova resposta. Para eles, o nome estava errado. Mas, diante da possibilidade de uma outra nomenclatura, novamente, da boca de um paciente surge uma nova soluo: A boca se chama boca porque ela engole nossos sonhos. Mais uma virada e fomos obrigados a engolir essa nova significao. Mas, como digeri-la? A boca retorna ao seu sentido de rgo por onde entram alimentos. S que ele evocava que o alimento que entrava ali era o da alma. Essa nova idia toma os pacientes de sobressalto. Eles passam a concordar com isso e pem-se a falar mais: Ela come a gente, ela come a nossa dignidade e a nossa auto-estima, ela engole o nosso dinheiro, ela come o que eu poderia ter dado para os meus filhos, e surgem depoimentos diversos sobre o alimento que satisfazia essa boca. Boca que, pelo que disseram, se mostrava voraz e impossvel de ser fechada. No h como acabar com o trfico e nem com os traficantes. Restava aos pacientes dizer que o que era possvel no se aproximar dela, deixar essa boca longe porque, se chegassem perto, ela chama, seduz e engole mesmo. Nesse ponto, parece ter havido algumas boas concluses. A boca assume diversos sentidos e, finalmente, se abre para mais uma significao, que mostra a necessidade de deix-la distncia, no se arriscando a serem devorados por ela. De sbito somos interrompidos e o tempo da reunio acaba. Todos saem para tomar o lanche da tarde. Deixam a angstia e as palavras para trs e tentam saciar a fome com outro alimento: caf com po e manteiga.

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Consideraes sobre o relato clnico. Este texto uma experincia clnica em grupo, mas que, de acordo com o grau de envolvimento de cada um dos membros, evidencia as participaes individuais e aponta para alguns conceitos fundamentais da psicanlise e sua aplicao a pacientes que apresentam problemas com drogas. Ele tambm aponta a psicanlise, enquanto uma das formas do discurso, poder aparecer em situaes extra-consultrio. Em geral, o que move o dependente qumico, como aqueles presentes sesso clnica, um consumo cada vez maior da substncia que proporciona o prazer imediato, o que deixa excluda qualquer forma de incmodo. Contudo, como eles estavam dentro de uma reunio, a questo proposta por que a boca se chama boca? tinha de ser trabalhada. O convite aos membros do grupo feito pelo analista que eles possam sugerir um tema e, atravs deste, pensar suas experincias de vida. Em resposta a esse convite surge a palavra boca e seus desdobramentos possveis. Assim, a questo foi endereada a todos pacientes e eles tinham de lidar com ela dentro de seus prprios referenciais. Como de costume, as primeiras reaes foram de um enorme distanciamento. um tempo impessoal e de falta de subjetivao. Tudo isto mostra o sentido do apego droga e a falta de vontade de se ver longe dela. O riso e as formas cmicas de lidar com o nome boca surgiram como formas de aplacar a angstia, despertada pela novidade que a pergunta trazia, e assim eles se puseram a comer o mingau pelas beiradas. No tratamento de dependentes qumicos, se pensarmos que no existe transferncia, poderemos estar cometendo um srio equvoco. O que Freud nos mostra em seu percurso, assim como outros autores pesquisados, que a transferncia est posta na demanda desde o incio. Contudo, ela aparece de forma especial nos casos de toxicomania porque a ligao com a droga muito forte, o que dificulta os laos transferenciais com o analista. No trato deste tipo de paciente, muitas vezes, o analista recebe deles repeties transferenciais muito infantis. A aproximao do dependente qumico com quem cuida dele pode ser muito respeitosa ou extremamente jocosa, mas se o paciente nos faz o convite, que haja ali somente um bate-papo, temos de ter em mente que algo da relao transferencial est posto em questo, e tem de ser seriamente levado em considerao. Sobre a transferncia na dependncia qumica, Francisco-Hugo Freda nos fala assim, em seu texto I.R.S.:
Se retomarmos nosso esquema da transferncia, podemos dizer que o toxicmano vem nos ver com uma transferncia j estabelecida: ele chega acoplado: ele se apresenta com sua companheira, a droga; ele chega sempre a dois. Vem para se queixar dela, que ela no lhe d mais satisfao (...) (Freda, 1993, pg. 21).

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No encontro do analista com o dependente qumico houve uma demanda de alvio, e as repeties atualizadas pela transferncia acontecem aos poucos quando for possvel um distanciamento do sujeito e seu objeto-droga. Assim, podemos constatar que a transferncia, no tratamento do dependente de drogas, existe, mas ocorrer de forma mais lenta. Esse paciente no tem pressa, a princpio, em reviver conflitos, ainda mais os infantis e de cunho sexual. Caso isso ocorra, a droga ser um artifcio usado para mascarar a emergncia das divises para as quais a anlise aponta na vida do sujeito. preciso que o analista v buscar para si o lao transferencial que est estabelecido, de antemo, com a droga. O tema proposto porque a boca se chama boca? foi acolhido pelos pacientes, e isso mostra que imaginariamente o grupo se formou. Assim sendo, algo da transferncia com o analista pde surgir. Os pacientes se viram s voltas com a questo do nome do local para onde se dirigem para comprar ou negociar as drogas. At ento, nunca haviam pensado no motivo do nome boca. Na vida dos dependentes qumicos quase no h espao para grandes questes subjetivas, fazer de uma simples pergunta uma questo, que mostra dvidas e incertezas, abrir terreno para a possibilidade de a transferncia acontecer. Onde, na definio trazida pelo paciente de que a boca o local onde se perdem os sonhos , se implicavam os sujeitos ali presentes? Muitas sugestes apareceram e foram apresentadas dentro do grupo, e a expectativa do analista de que algumas das concluses tiradas pudessem provocar de fato uma modificao subjetiva. Para isso, s podemos colher os frutos numa prxima reunio, quando os pacientes estiverem dispostos a rever o tema. Resta-nos a esperana de que, diante do que pde ser expresso e posto em palavras durante o encontro clnico, alguma coisa tenha ficado registrada e que, num momento a posteriori, possa ressurgir em outro grupo ou em seus tratamentos individuais. Ao levantarem vrias respostas, a indagao toma conta dos participantes e podemos supor que onde se pergunta, no se sabe; e onde no se sabe, pode surgir uma diviso, e da a possibilidade de advir um sintoma. Na definio freudiana temos que sintoma :
J sabemos que os sintomas neurticos so resultado de um conflito, e que este surge em virtude de um novo mtodo de satisfazer a libido. As duas foras que entraram em luta encontram-se novamente no sintoma e se reconciliam, por assim dizer, atravs do acordo representado pelo sintoma formado. por essa razo, tambm, que o sintoma to resistente: apoiado por ambas as partes em luta. (Freud, 1916-1917, pg. 419)

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Espera-se que o sintoma seja apresentado ao analista pelo paciente a fim de ser escutado e tratado. No caso da toxicomania isso diferente porque o paciente apresenta uma certeza em sua queixa, que de se ver livre da droga, e no um sintoma, que enigma na vida do sujeito. Percebemos que quando o significado da palavra boca foi posto em debate, de incio, no h dvida e sim a morosidade em entrar no tema proposto o que caracteriza o trabalho com usurios de drogas. Aps o perodo em que o analista toma a questo e a sustenta no grupo, que vrias hipteses so formuladas sobre o nome boca. H uma ausncia de conflitos e de questes subjetivas, mas, ao se dedicarem a pensar sobre o assunto, eles podem tentar compreender o que est em aberto. No h resposta pronta e os pacientes tm de formular suas teorias individuais e troc-las uns com os outros na tentativa de se achar a melhor resposta. A psicanlise nos ensina que essa melhor resposta no existe, e o que eles fazem um grande desdobramento de significaes. Assim, entre eles surgem grandes impasses ou uma enorme reciprocidade ou melhor, cumplicidade. Assim, Francisco-Hugo Freda aponta algo pertinente sobre as novas formas de sintoma:
O psicanalista ter de se habituar s novas formas de apresentao do sintoma, de sintomas que vo se apresentar sob uma forma no sintomtica, de manifestaes clnicas que escondem o sintoma e onde o sujeito se apresenta como sujeito inteiro, sem falha, exceto, como no caso presente, por este pequeno ponto: eu gostaria muito de parar. E sobre essa margem estreita que preciso atuar. (Freda, 1993, pg. 7).

A droga sempre traz a certeza de que ela uma garantia de satisfao enquanto o individuo a usa e que ela a causa de todo mal, quando essa pessoa se torna um paciente e resolve se tratar. Assim, o que podemos observar no tratamento do toxicmano, tal como podemos ver tambm na sesso clnica descrita aqui, que a transferncia est posta em questo. O fato dos pacientes aceitarem a pergunta e se envolverem com ela e, aos poucos, exporem suas particularidades ao analista no trato com a droga mostra que a transferncia estava em curso. Porm, uma transferncia que acontece sem sintoma, o que nos leva a pensar que o trabalho analtico pode acontecer com outras formas entre o sujeito e sua angstia. Durante esse encontro clnico, debatermos uma questo, levantarmos possveis respostas. Temos ento, de levar em considerao que outro conceito foi muito bem exemplificado por aqueles que se deixaram envolver. A pulso esteve presente a todo o momento e nos fez ver sua duplicidade. Pulso de vida e de morte enlaadas. Em Esboo de psicanlise, Freud fala de maneira mais clara sobre essa dualidade pulsional:

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Depois de muito hesitar e vacilar, decidimos presumir a existncia de apenas dois instintos bsicos, Eros e o instinto destrutivo. (O contraste entre os instintos de autopreservao e a preservao da espcie, assim como o contraste entre o amor do ego e o amor objetal, incidem dentro de Eros.) O objetivo do primeiro desses instintos bsicos estabelecer unidades cada vez maiores e assim preserv-las em resumo, unir; o objetivo do segundo, pelo contrrio, desfazer conexes e, assim, destruir coisas. No caso do instinto destrutivo, podemos supor que seu objetivo final levar o que vivo a um estado inorgnico. Por essa razo, chammo-lo tambm de instinto de morte. Se presumirmos que as coisas vivas apareceram mais tarde que as inanimadas e delas se originaram, ento o instinto de morte se ajusta frmula que propusemos, a qual postula que os instintos tendem a retornar a um estado anterior. No caso de Eros (ou instinto do amor), no podemos aplicar esta frmula. (Freud, 1940[1938], pgs. 173 e 174)

Por um lado, nos mostrando pacientes envolvidos com a compreenso de sua posio diante da droga e do mundo que ela cria, e, por outro, a sua forma mais destrutiva, que mostra a alienao s suas respectivas compulses e ao objeto que os consome. Ao tentarem rebatizar o nome boca para cu, os pacientes mostram o que h de dejeto nessa relao entre eles e a droga. Dizer que de l que sai merda, mas que l tambm o local onde eles se alojam, nos mostrar o quo em marcha para o inanimado eles se encontram. preciso voltar questo levantada sobre o trabalho psicanaltico com dependentes qumicos e revisitar a relao transferencial sob a luz da pulso de morte. Se esta pulso impera, possvel que o lao que faz com que uma anlise acontea, esteja comprometido, desde o incio, se pensarmos que a pulso de morte est em curso no paciente toxicmano. Assim, a chance para um tratamento bastante limitada, visto que a ligao com o objeto se encaminha para a plenitude e, conseqentemente, a morte. esse o limite imposto por quem nos convocou a escut-lo e que nos fora a trabalhar. Ao pensarmos na ligao que o dependente qumico faz com o objeto-droga, poderemos usar as formulaes freudianas sobre o narcisismo. A droga um objeto que aos poucos vai sendo assimilado ao eu. Contudo, nos resta a questo de saber se o termo narcisismo se aplicaria a formas de drogadico onde parece que, ao invs do eu assimilar o objeto, o objeto que se apropria do eu, fazendo com que este sucumba nesses casos o sujeito vira o objeto que o consome: o maconheiro ou o alcolatra. Assim, chegamos a um limite para o narcisismo e optamos pela maior abrangncia do conceito de pulso de morte e sua caracterstica compulsiva que to evidente na toxicomania. pelo espectro que tem a pulso de morte e suas formas de agir no corpo e no psiquismo que podemos compreender as formas de uso, abuso e dependncia de drogas.

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A droga, que entra no corpo do sujeito, passa a fazer parte desse corpo, misturandose a ele, tal como aparece na fala de um paciente: Di ficar sem ela. Isto diferente do que diz a teoria do objeto-fetiche, ao mostrar que o fetiche traz uma vida sexual tranqila, como nos diz Freud, para quem o tem. O mecanismo de defesa frente angstia sempre o de recusa (Verleugnung) da realidade, que por demais penosa e que precisa ser suavizada pelo ato de se entorpecer. Contudo, o que se forma no um fetiche como resposta a esta defesa, e sim uma unio perversa do sujeito e objeto, onde eles passam a ser um. No caso das dependncias qumicas, quanto mais o usurio se mistura ao objeto, perdendo sua histria, mais ele est sob o domnio da pulso de morte e distante da formao que o fetiche proporciona. interessante notar a virada que o termo boca passa: de uma referncia ao local de compra de drogas, ela passa a ser algo vivo, que come os sonhos. Isso nos mostra o grau de fuso que o paciente toxicmano chega ao se misturar com sua droga de escolha. A fala de um paciente descreve com preciso esse momento: Se eu no falar da bebida, do que que eu vou falar? Essa fala marca a ausncia de vida, de compromisso social, e aponta um vazio na existncia. Aps alguns meses, um paciente que esteve presente nesse grupo retorna clnica. Ao se deparar comigo, diz: Doutor, eu reca. Voltei ao cu de fumo. O que resta ao analista. Muitas definies aparecerem, tais como a da boca passar a se chamar cu e o que aparece em uma das concluses apresentadas pelos pacientes, ou seja, a que a boca aquela onde os sonhos so engolidos, mostrando somente mais um desdobramento da questo e no um significado ltimo para ela. Os resultados que estvamos buscando ainda precisariam aparecer mais vezes para serem trabalhados posteriormente. Contudo, uma caracterstica importante e que mostra que a dependncia se conserva que o que trabalhado numa reunio parece cair no esquecimento, e no encontro seguinte nada daquilo lembrado. Por algum motivo, um dia, um paciente retorna questo que talvez o tenha tocado de maneira muito ntima. Para o analista, ficam sempre questes sobre a direo do tratamento e a cura em pacientes que sofrem pela compulso s drogas. So inmeros tropeos e sabemos a ferocidade da droga na vida deles. Freud, na Conferncia XXVII Transferncia, prope uma compreenso:
O neurtico realmente curado tornou-se outro homem, embora, no fundo, naturalmente permaneceu o mesmo; ou seja, tornou-se o que se teria tornado na melhor das hipteses, sob as condies favorveis. (Freud, 1916-1917, pg. 508).

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Resta-nos pensar que, com nossa escuta, saber terico, anlise pessoal e superviso, sejamos capazes de criar artificialmente essas condies favorveis para que o paciente possa fazer o percurso que no foi possvel na vida comum. Assim, fica a idia de que pela boca saem palavras e que essa a nica forma que a psicanlise encontrou para tratar seus pacientes. Referncias Bibliogrficas Freda, Francisco-Hugo. Quem lhe disse isso? Coletnea de textos sobre toxicomania e alcoolismo. Belo Horizonte, Centro Mineiro de Toxicomania. 1993 _______ Existem toxicmanos. Coletnea de textos sobre toxicomania e alcoolismo. Belo Horizonte, Centro Mineiro de Toxicomania. 1993 _______. I. R. S. Coletnea de textos sobre toxicomania e alcoolismo. Belo Horizonte, Centro Mineiro de Toxicomania. 1993 Freud, S. (1897) Carta 79. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. I. _______ (1898) A sexualidade na etiologia das neuroses. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. III. _______. (1905[1901]) Fragmento da anlise de um caso de histeria. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. VII. _______. (1905) Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. VII. _______ (1910) A concepo psicanaltica do distrbio psicognico da viso. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XI. _______ (1912) A dinmica da transferncia. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XII _______(1914). Sobre o narcisismo: Uma introduo. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XIV _______ (1915) O instinto e suas vicissitudes. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XIV. ________1915) O inconsciente. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XIV. ________ (1916-1917 [1915-1917]). Conferncia XVII O sentido dos sintomas. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVI. _______(1916-1917 [1915-1917]). Conferncia XVIII A fixao em traumas O inconsciente. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVI.

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_______(1916-1917 [1915-1917]). Conferncia XXIII O caminho da formao do sintoma. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVI. _______ (1916-1917 [1915-1917]). Conferncia XXVII Transferncia. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVI.

_______. (1916-1917 [1915-1917]). Conferncia XXVIII Terapia analtica. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVI. _______. (1919) O Estranho. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVII. _______ (1920) Alm do princpio do prazer. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XVIII. _______ (1923). O ego e o id. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XIX. _______ (1927). Fetichismo. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XXI. _______ (1930[1929]) O mal-estar na civilizao. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XXI. _______ (1937) Anlise terminvel e interminvel. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XXII. _______. (1940 [1940]) Esboo de psicanlise. In: __. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. Vol. XXIII. Manual dos Narcticos Annimos. Narcotics Anonymous. World Services, Inc. PO Box 9999, Van Nuys, CA 91409 USA Roudinesco, Elisabeth e Pilon, Michel. Dicionrio de psicanlise. Rio de Janeiro, RJ, Jorge Zahar Editor. 1998.

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Embaraos dos jovens Oscar Cirino1

Resumo: A anlise de dois filmes sobre alguns impasses enfrentados pela juventude brasileira visa explicitar um elemento estrutural que se manifesta de maneira privilegiada na adolescncia: o desencontro entre os sexos. Palavras-chave: Juventude, adolescncia, sexualidade, psicanlise. Abstract: The analyses of two movies about some mishaps faced by the Brazilian youth aims to explicit a structural element that manifests itself mainly during the adolescence: the mismatch between the sexes. Keywords: Youth, adolescence, sexuality, psychoanalysis

Introduo A par das inegveis mudanas sociais, econmicas e tecnolgicas com que nos deparamos no sculo XXI, proponho um recorte temtico, para enfatizar um elemento que poderamos reconhecer como estrutural, que insiste e se mantm, mesmo com todas essas transformaes. Trata-se de uma descoberta que ocorre de maneira privilegiada na adolescncia: os dois sexos no so mais a mesma coisa e, alm disso, a complementariedade entre ambos da ordem do impossvel. Em outras palavras, despertase, paradoxalmente, nesse momento de maturao - em que a conjuno sexual torna-se possvel - para o inevitvel encontro discordante, para o desencontro, entre um homem e uma mulher. Entretanto, ainda que possamos estabelecer uma relao privilegiada, quase paradigmtica, entre a adolescncia e os impasses da relao sexual, importante estar advertidos que se a questo da adolescncia fosse o mal-estar do sexo, todo sujeito seria um adolescente, pois, independente da idade, somos todos marcados pelo mesmo infortnio, pelo mesmo desencontro fundamental. Por isso, somos impedidos de falar de imaturidade sexual quando nos referimos ao ser falante.

Oscar Cirino psicanalista, coordenador clnico do Centro Mineiro de Toxicomania/FHEMIG, autor do livro Psicanlise e psiquiatria com crianas: desenvolvimento ou estrutura (Belo Horizonte: Autntica, 2001) e coorganizador e coautor dos livros lcool e outras drogas: escolhas, impasses e sadas possveis (Belo Horizonte: Autntica, 2006) e Psicticos e adolescentes: por que se drogam tanto? (Belo Horizonte: CMT, 2000)

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Abordaremos esse elemento estrutural a partir de dois filmes. Um de fico, Cidade de Deus (2002), baseado no romance de Paulo Lins, e um documentrio de 2006 sobre a gravidez na adolescncia, intitulado Meninas, dirigido por Sandra Werneck. No primeiro, o foco privilegiado ser o dos rapazes, enquanto no segundo, ser destacado o discurso das garotas.

Uma travessia: os embaraos de Buscap e Z Pequeno Antes de acompanhar esses dois jovens e suas dificuldades na relao com as garotas, sero ressaltados alguns dilogos entre crianas e rapazes no filme Cidade de Deus, que explicitam certas questes que afligem grande parte da juventude brasileira. O que voc vai ser quando crescer? No quero ser bandido nem policial. Tu j trabalhou, n! Como que trabalhar? O que os cara fala? Eu no quero que meu filho seja bandido. J o dilogo entre Man Galinha e um garoto armado, que quer entrar para o bando de Cenoura, manifesta a trgica possibilidade que muitas de nossas crianas encontram para realizar a delicada transio. Man Galinha: O que voc tem na cabea? Voc t maluco, rapaz?Voc uma criana.Garoto: Que criana? Eu fumo, eu cheiro, j matei, j roubei. Sou sujeito homem. O narrador e protagonista Buscap est apaixonado, louco por Anglica. Em

linguagem dos anos 70, ele enuncia: Ela era linda e a nica cocota da turma que transava. Cocota, lolita, gatinha...Para estar ao seu lado, uma das estratgias que encontra a de se oferecer para buscar maconha para ela, no morro e os dois fumarem. A droga aparece, nesse caso, como no de muitos outros jovens, como fator de aproximao, de integrao e no de distanciamento do outro. No entanto, Buscap, cheio de expectativas e propsitos, leva Anglica para um baile. L, a menina se encanta pelo poder de Ben, envolvendo-se com ele. Grande parceiro de Z Pequeno, Ben tinha mudado o visual, virado - como ele disse - play-boy, tingindo o cabelo, passando a usar o mesmo tipo de bermuda, camiseta e tnis de um garoto de classe mdia. Resignado, Buscap teve que aceitar o fato de ser preterido. J a mudana de Z Pequeno foi diferente. Em um ritual de passagem, o pai de santo profetiza: Menino, no chama mais Dadinho, chama Z Pequeno. A identificao com essa nomeao se efetiva: Dadinho, o caralho, meu nome agora Z Pequeno. Com 18 anos, ele torna-se grande, o bandido mais respeitado da Cidade de Deus, um dos assaltantes mais procurados do Rio de Janeiro.

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Inteiramente voltado para seu trabalho, Z Pequeno, nervoso e estressado, escuta de Ben a seguinte interpretao : Z, voc t precisando de uma namorada. A interpretao de Ben produz efeitos, e Z Pequeno na expectativa do baile de despedida do parceiro, mira-se no espelho, arruma-se, cuida do visual. Ao som de James Brown, ele o bandido mais respeitado, que nunca tinha danado em um baile, que s conseguia mulher pagando ou fora - se aproxima frgil, ressabiado e embaraado, de uma garota e pergunta: Voc quer danar comigo? Ela: Ah! No entendi. Z Pequeno (em tom mais alto): Voc quer danar comigo? Ela: No, obrigada, eu t acompanhada. Z Pequeno pe o rabo entre as pernas e aparentemente aceita a recusa. No entanto, passa a espreitar, a acompanhar o olhar da garota, que tem endereo certo, um outro homem, o bonito e conquistador, Man Galinha. Enfurecido, Z Pequeno vai humilhlo, ferir sua virilidade, fazendo-o rebolar sem roupa no meio do salo. Estabelecem-se assim novas condies para a guerra entre o bando de Cenoura, do qual fazia parte Man Galinha, e o bando de Z Pequeno. maneira da Guerra de Tria, que se inicia com a fria de Aquiles contra Agammnon, tambm agora a disputa por uma mulher se torna motivo de guerra do coletivo masculino.

Outra travessia: os embaraos de Tia Ziza e outras quatro garotas Se os embaraos de Buscap e Z Pequeno os remetem s dificuldades e complicaes da conquista amorosa, outra acepo da palavra, apesar de pouco utilizada em portugus, gravidez. Ao assistir o documentrio Meninas, a cadeia das determinaes inconscientes trouxe-me lembrana a enunciao escandalosa e furtiva de minha me sobre a gravidez de sua irm mais velha. Primeira filha de um jovem imigrante portugus, severo e trabalhador, tia Ziza engravida-se com 15 anos de idade nas primeiras dcadas do sculo passado. Agora, no incio do sculo XXI, mesmo com os anticoncepcionais e as campanhas para o uso dos preservativos, muitas jovens e rapazes continuam engravidando. Jovens que ainda veem desenhos na TV ou dormem chupando o dedo. O que eu imaginei no nem um pouquinho do que t acontecendo agora. Agora no adianta mais eu pensar em mim, primeiro eu tenho que pensar nela, depois em mim. T muito bem sozinha com minha filha. Esse um dos depoimentos de Joice, 14 anos, uma das quatro adolescentes, protagonistas do documentrio dirigido por Sandra Werneck, lanado em 2006. Sua equipe entrevistou mais de 100 meninas grvidas no Rio, Fortaleza,

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Recife e Belo Horizonte, e encontrou situaes muito parecidas, optando, pela proximidade, por focalizar quatro adolescentes do Rio de Janeiro. Alm de Joice, a equipe acompanhou por um ano, o cotidiano de Luana (15 anos), Evelin (13 anos) e Edilene (14 anos). Suas vidas, dilemas, frustraes, sonhos, desde o momento em que se iniciou a gestao, at algum tempo depois do parto. Os pais, mas principalmente as mes dessas meninas, so tambm protagonistas, alm de dois futuros pais, jovens de 18 e 21 anos. Um deles engravidou, na mesma poca, duas das garotas, Edilene e Joice; o outro no aparece, pois tinha se desligado recentemente do trfico na Rocinha. No final do documentrio, somos informados que, trs meses depois de terminarem as filmagens, ele morreu em confronto com a polcia, deixando uma filha de 4 meses e Evelin, viva aos 13 anos. O papel desses rapazes ser, no mximo, o de ajudar, mas nunca dividir. Os bebs sero criados, na realidade pelas garotas e suas respectivas mes. Um aspecto que angustiou a diretora e a roteirista do filme, foi o fato de que durante o tempo de gestao, nada acontecia. Ou seja, depararam-se com a rida ausncia de um projeto de vida, o que fazia da gravidez, a nica possibilidade de que algo acontecesse na vida dessas garotas. No havia um belo horizonte. Estamos diante do gravssimo problema da aniquilao dos sonhos e anseios de grande parte da juventude brasileira, que em sua invisibilidade, encontra, muitas vezes, nos atos infracionais, uma maneira de se fazer notar. Segundo levantamento do IBGE em 2000, no fazer nada o ano inteiro era a rotina de 98 mil jovens de 15 a 24 anos que viviam na regio metropolitana do Rio de Janeiro. Eles no estudavam e nem trabalhavam. Outros 305 mil na mesma faixa etria, que poderiam estar estudando ou trabalhando, s ajudavam nos servios de casa, como cuidar dos irmos e fazer limpeza domstica. Para eles, a palavra frias no tinha qualquer significado. Em reportagem da Folha de So Paulo (6/2/2000), h a seguinte descrio da rotina de uma jovem de subrbio, que no se diferencia da de outras grandes cidades do Brasil:
Todo dia, a estudante Renata, 18 anos, arma uma piscina de plstico na entrada de sua casa. Passa bronzeador no corpo, clareia o cabelo de louro, ouve msica. Tempo livre no lhe falta. Mas a garota reclama de tanto tempo toa: queria um emprego, mas no encontra. Tambm queria fazer um curso de informtica, mas no tem dinheiro para pagar. Como muitos de seus vizinhos, ela no se entusiasma com a escola. Apesar de estar no penltimo ano do ensino mdio, no lembra do nome de nenhum livro que tenha lido e faz pelo menos uns 10 anos que no vai

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ao cinema. Sem nada para fazer, Renata gosta de imaginar : Queria ser bancria, ganhar dinheiro, ter uma piscina de verdade.

Impossvel no estabelecer contraponto entre essa exiguidade e escassez de atividades e as agendas cheias, repletas, dos filhos de classe mdia: ingls, natao, aula de msica, futebol, xadrez... . Para muitos jovens, nesse vcuo, nesse vazio, que se insere a gravidez, a espera de um beb, como forma de ter algo, de encontrar algum sentido, de serem valorizadas a partir da nomeao de me. Queria ter uma filha s para mim, porque antes eu ficava cuidando da minha irm mais nova. Ou nas palavras ingnuas de Evelin, 13 anos, que segura a filha, sorrindo enuncia: Minha boneca. Vou poder brincar de boneca. Mas, como diz a me de Luana, 15 anos. Isso ai no uma boneca, uma realidade. Realidade que se apresenta com rduas e diferentes facetas. T dando mais trabalho do que eu imaginava. Ser me t me impedindo de vrias coisas. Gostava de fazer esporte. Parei o curso que fazia aos sbados noite. Me arrependo de ter feito isso, porque minha me que t fazendo tudo sozinha e t cheia de dvida por causa de mim. As transformaes corporais, afetivas e a ambivalncia, tambm so destacadas: O pessoal fica falando, ah teu corpo vai mudar, voc no vai arrumar mais namorado. O leite fica escorrendo do peito. Esse umbigo vai ficar para fora. Antes eu a achava mais alegre, mais adolescente. E de repente, ela quer ser, ao mesmo tempo, uma mulher j casada, quer ter uma responsabilidade que no t na hora de ter, ao mesmo tempo no quer nada disso, ela quer trocar o juzo dela com o juzo da irm de 5 anos. J para os rapazes, o estatuto de pais tambm os coloca frente a reprimendas, inseguranas, ameaas de priso, caso no paguem penso para os filhos. Alex, 21 anos, que quase ao mesmo tempo se tornou pai de duas crianas, afirma : Eu gosto de acordar de manh, sair com meus passarinhos na rua, cuidar deles, escut-los cantar. Eu no solto pipa agora, porque tenho filho, tenho mulher e tambm t procurando servio. Agora eu no sou mais solteiro, quando eu era, danava funk, cantava. Sobre a gravidez das duas garotas assim que ele as explica: Nos conhecemos na rua. Ela comeou a mexer. Ai eu fui e cheguei junto. Eu que tirei a virgindade dela. Esses negcios ai foi s comigo. Em um momento de dificuldade no namoro: Ela tava fazendo de difcil para no voltar para mim por causa das fofocas das colegas dela. Eu sofri. At cai de bicicleta por causa dela. A arrumei outra namorada pr tentar esquecer dela e ai aconteceu o acidente[a outra gravidez].

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Com seu trabalho de ajudante em uma marcenaria, ir pagar 75 reais de penso para cada filha: Eu no sei como vou sustentar as crianas. Eu trabalho aqui e no fico com nada. Dou tudo para minha me comprar roupa pr elas. Seu destino assim traado pelo pai de Joice, uma das meninas que engravidou: Voc t com quantos anos? 21? Ih! Ainda vai sofrer muito, filho muito sofrimento e voc tem dois pr sustentar. Eis algumas delicadas transies e travessias de alguns jovens brasileiros no incio do sculo XXI. Frente sua situao, penso que nossa tarefa, enquanto profissionais e cidados, a de acompanh-los nesse percurso, buscando favorecer o encontro de melhores condies para realiz-lo. No poderamos esquecer a fineza de Freud, no incio do sculo passado, quando ao discutir o suicdio entre jovens, sugeria que nossa funo a de faz-los ter vontade de viver, de despert-los para o mundo, no os deixando ao sabor do destino, mas sim, responsabilizando-os pela inveno de suas prprias vidas e de sua sociedade.

Referncias bibliogrficas - CIDADE DE DEUS. Direo Fernando Meirelles. Rio de Janeiro: O2 Filmes, 2002. - Freud, S., Contribuies para uma discusso acerca do suicdio (1910), ESB, v.XI. Rio de Janeiro: Imago, 1980. - Lacan, J., Prefcio a O despertar da primavera (1974), in: Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2003. - MENINAS. Direo de Sandra Werneck. Rio de Janeiro, 2006. - Soler, C., La maldicin sobre el sexo. Buenos Aires: Manantial,2000.

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Estatuto do inconsciente na psicose: o modelo da Carta 52 Ana Maria Lopes Chagas1


Resumo: A autora analisa o modelo de aparelho psquico oferecido por Freud na Carta 52 buscando elementos para a definio do estatuto do inconsciente na psicose. Palavras chave: Psicanlise, Inconsciente, Linguagem, Psicose. Abstract: The author analysis the model of the psychic apparatus offered by Freud in the Letter 52 seeking elements to define the status of the unconscious in psychosis. Keywords: Psychoanalysis, Unconscious, Language, Psychosis.

Na carta enviada a Fliess em 6 de dezembro de 1896, Freud retoma o circuito do aparelho psquico esboado no Projeto para uma psicologia cientfica (1895). A Carta 52 considerada um elo entre o modelo de aparelho psquico concebido no Projeto e o modelo apresentado em A interpretao de sonhos (1900). A hiptese de estratificao sucessiva do mecanismo psquico, oferecida nessa carta, , como afirmou Freud, uma elaborao que se inicia com a monografia sobre as Afasias (1891), sendo desenvolvida no Projeto. Desde os estudos sobre as Afasias, Freud insiste na concepo de que o registro e a transmisso das impresses que o aparelho recebe no se do de maneira linear, mas comportam reordenamentos segundo novos nexos as retranscries [Umschriften] a que ele se refere na Carta 52. Esse modelo tradutivo do recalcamento, como o chamou Laplanche em seu Court trait de l inconscient, foi descrito como um modelo gentico, no sentido em que permite predizer as propriedades de um objeto a partir de seu engendramento: Ele descreve o engendramento do inconsciente: deveria ento ser possvel deduzir, a partir dele, no somente a existncia, mas certas propriedades a consistncia, poderamos dizer do inconsciente (Laplanche, 1993: 82) (traduo minha). A fecundidade da hiptese lanada por Freud, de que nosso mecanismo psquico formou-se por um processo de estratificao, consiste, como observou Lacan, em que ela se aplica ao aparelho psquico de um doente, e no ao do indivduo ideal. O esquema foi traado para explicar aquilo que no vai bem (Lacan, 1956: 175). Com efeito, a essncia do modelo da Carta 52 reside nas tradues do material psquico que ocorrem nas fronteiras entre as pocas sucessivas da vida. O fracasso no processo de retranscrio ou traduo
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Mestre em Psicologia pela UFMG e Psicloga do CEPAI.

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do material provoca determinados efeitos, e explica as peculiaridades das psiconeuroses de defesa. O material psquico a que Freud se refere corresponde aos traos mnmicos, gravao dos acontecimentos psquicos na memria, ou seu estabelecimento de forma permanente. A inscrio [Niederschrift] das percepes se efetua sob a forma de uma indicao ou signo [Zeichen] que reativado por efeito do investimento. O primeiro registro das percepes corresponde, na Carta 52, s Wahrnehmungszeichen, as indicaes da percepo. O registro Wz praticamente incapaz de assomar conscincia e se dispe conforme as associaes por simultaneidade (Freud, 1896: 325). A noo de que o material psquico desse registro se articula segundo associaes por simultaneidade um primeiro indcio de que esse material apresenta as mesmas caractersticas do material revelado na fala de pacientes esquizofrnicos. O que foi descrito por Jung (1914) como uma irrupo anormal da atividade regular do inconsciente para a conscincia, nos casos de psicose, corresponde provavelmente emergncia de uma outra ordem de ordenamento psquico, diferente daquela do inconsciente. O registro do Ub [Unbewusstsein], o inconsciente, o segundo registro, a retranscrio [Umschrift] de Wz, em que o material presente ordenado conforme outros nexos: no mais segundo associaes por simultaneidade, mas disposto de acordo com outras relaes, provavelmente associaes por causalidade. Pois, para que o material de Wz seja transcrito em Ub, necessrio que o processo de excitao seja retirado do registro anterior:
Cada transcrio subseqente inibe a anterior e lhe retira o processo de excitao. Quando falta uma transcrio subseqente, a excitao manejada segundo as leis psicolgicas vigentes no perodo anterior e consoante as vias abertas nessa poca. Assim, persiste um anacronismo: numa determinada regio ainda vigoram os fueros; estamos em presena de sobrevivncias (Freud, 1896: 326).

A observao do material psquico presente na fala de esquizofrnicos, como o que foi reunido nas pesquisas de Freud, Bleuler e Jung, revela a sobrevivncia de organizaes anteriores do registro inconsciente ainda vigoram os fueros de Wz. Bleuler (1911) descreveu o contedo do pensamento dos esquizofrnicos em termos de um deslocamento simblico mrbido de conceitos, apontando para o que ele chamou de uma concretizao simblica da linguagem. As afirmaes esquizofrnicas seriam, em si mesmas, uma linguagem em smbolos, que guarda, entretanto, uma particularidade: o smbolo no empregado como o em sua utilizao usual, mas colocado no lugar do conceito original

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sem que o paciente o perceba. Um dos exemplos oferecidos o de um lavrador que se queixava de ter sido hospitalizado injustamente, porque um porco entrou no curral das vacas: Na realidade ele tinha tornado impossvel a sua permanncia no emprego por ter tido relaes sexuais com as vacas no curral. Deixar entrar um porco no curral das vacas era ento uma expresso simblica para o fato de que tinha dado vazo livremente a tendncias impuras no curral. O smbolo adquiriu autonomia no seu pensamento (Bleuler, 1911: 282) (grifos meus). A funo da formao de smbolos foi entendida por Bleuler como um meio que o esquizofrnico encontra para transformar uma vivncia interior inenarrvel, sinistra e horripilante em uma idia substituta, passvel de ser comunicada aos outros e mais suportvel internamente (Ibidem, p. 283). A descrio desse processo muito semelhante que foi empreendida por Freud em O inconsciente (1915) para tratar do hiperinvestimento das representaes da palavra na linguagem dos esquizofrnicos. Outros exemplos de associaes de dementes precoces2 so oferecidos por Jung, que reuniu observaes de outros autores (Pelletier, Reil e Chaslin) sobre as semelhanas entre as associaes dos doentes e aquelas presentes nos sonhos. Em ambos os casos, falta um princpio diretor das idias, e o fluxo das associaes movimenta-se em uma progresso vagarosa segundo as leis de associao, sobretudo as de semelhana, contraste, coexistncia e combinaes verbomotoras (Jung, 1907: 10). O exemplo dado por Pelletier (apud Jung, Loc. cit.) mostra como o fluxo de associaes na dementia praecox se faz a partir do mesmo esquema do sonho: Eu sou o ser [tre], o ser [tre] antigo, a velha Faia [Htre], que se pode escrever com um F [H]. (assonncia) Sou universal, primordial, divina, catlica, Romana, (contiguidade) se tivesses crido [cru], o ser todo cru [cru], suprimido [suprumu] o menino Jesus [Jsus]. (assonncia)

Para Jung, o emprego da nomenclatura dementia praecox, utilizada pela escola de Kraepelin, e no esquizofrenia, como propunha Bleuler, se relacionava crtica feita a este ltimo, seu mestre no hospital Burghlzli, sobre a teoria do negativismo esquizofrnico. Na concepo de Jung, a escolha de uma nomenclatura diferente para designar o mesmo distrbio mental, bastante conhecido pelos psiquiatras a ponto de poder ser tomado como paradigma dentre os grupos de psicoses, pouco relevante, pois muito mais importante saber o que uma coisa do que o seu nome (...) indiferente se denominamos esses distrbios de dementia praecox ou de outra maneira. (Jung, 1908: 141) (grifos do autor).

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Chamo-me Paulo, um nome [nom], no uma negao [ngation], conhecemos-lhe o significado [signification] (assonncia) Sou eterno, imenso, no h alto nem baixo, fluctuat nec mergitur [flutua e no submerge], o barquinho, vocs no tm medo de cair3 (semelhana e contiguidade: imenso lhe sugere oceano, em seguida o barco e o aforismo que formam o emblema da cidade de Paris) A natureza desse tipo de material psquico revela que sobreviveu, nesses casos, o regime de funcionamento prprio de Wz. Analisando a Carta 52, Lacan (1956: 175) considera que as primeiras sinalizaes, as Wahrnehmungszeichen, so o campo do que ele chama o significante primordial. As observaes feitas por Freud nessa carta sobre a dinmica das trs grandes neuropsicoses histeria, neurose obsessiva e parania supem, para Lacan, a existncia desse estado primordial que o lugar eleito da Verwerfung (Ibidem, p. 180).
De que se trata quando falo de Verwerfung? Trata-se da rejeio de um significante primordial em trevas exteriores, significante que faltar desde ento nesse nvel. Eis o mecanismo fundamental que suponho na base da parania. Trata-se de um processo primordial de excluso de um dentro primitivo, que no o dentro do corpo, mas aquele de um primeiro corpo de significante (Ibidem, p. 174).

A Verwerfung incide, portanto, sobre a traduo de Wz, impedindo o reordenamento no registro do inconsciente. Tendo ocorrido a inscrio [Niederschrift] inicial, a sua retranscrio [Umschrift] que rejeitada:
Para compreender isso, refiram-se ao que Freud constantemente levou em conta, a saber: que preciso sempre supor uma organizao anterior, pelo menos parcial, de linguagem, para que a memria e a historicizao possam funcionar. Os fenmenos de memria pelos quais Freud se interessa sempre so fenmenos de linguagem. Em outros termos, preciso j ter o material significante para fazer significar seja l o que for (...) O significante , pois, dado primitivamente, mas ele no nada enquanto o sujeito no o faz entrar em sua histria (Ibidem, p. 180).

O pequeno diagrama traado por Freud (1896: 329) na tentativa de verificar as particularidades na estratificao do material psquico na histeria, na neurose obsessiva, na parania e na perverso sugere que na parania as lembranas no foram recalcadas em
3

Je suis ltre, ltre ancien, le vieil Htre, que lon peut crire avec un H. Je suis universel, primordial, divine, catholique, Romaine, leusses-tu cru, ltre tout cru, suprumu, lenfant Jsus. Je mappelle Paul, cest un nom, ce nest pas une ngation, on en connait la signification. Je suis ternel, immense, il ny a ni haut, ni bas, fluctuat nec mergitur, le petit bateau, vous navez pas peur de tomber.

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Wz, como o caso na histeria, mas foram recalcadas nas indicaes de Vb (o prconsciente). Apesar das referncias confusas no coincidncia dos perodos psquicos do desenvolvimento e das fases sexuais, que Freud procura explicar com base na teoria da periodicidade de Fliess, o diagrama levanta o importante problema da especificidade do mecanismo psquico da psicose. A hiptese inicial de Freud, lanada nas primeiras linhas da Carta 52, de que nosso mecanismo psquico tenha-se formado por um processo de estratificao (Freud, 1896: 324), comporta o problema de, no caso da psicose, a estratificao ter sido comprometida. A incidncia de um mecanismo psquico que impede a transcrio dos signos de percepo tem efeitos distintos dos de uma falha na traduo dos traos do inconsciente o que se conhece clinicamente como recalcamento (Ibidem, p. 326). O recalcamento pressupe a estratificao sucessiva, a saber, a inscrio das percepes e sua traduo pelo aparelho psquico, ou o estabelecimento de lembranas conceituais que possam ser ligadas s representaes verbais. No caso da psicose, no de uma falha na traduo que se trata, mas de uma ausncia de traduo. A impossibilidade de estabelecer um primeiro campo conceitual, ou um primeiro corpo de significantes, nas palavras de Lacan, explica as peculiaridades da linguagem na esquizofrenia: o smbolo foi colocado no lugar do conceito, como afirmou Bleuler. Esse ponto de vista foi desenvolvido por Freud em O inconsciente, no exame da fala dos esquizofrnicos: o que dita a substituio no a semelhana entre as coisas denotadas, mas a uniformidade das palavras empregadas para express-las (Freud, 1915: 229). Da idia de que o funcionamento do aparelho psquico na psicose se d em conformidade s leis da associao por simultaneidade se depreende a concepo de uma organizao marcada pela fixidez de seus elementos, que contrasta com a noo de que no inconsciente reina o processo primrio, caracterizado pela mobilidade dos investimentos e pelos mecanismos de deslocamento e condensao. A oposio entre esses dois regimes de funcionamento, o primeiro caracterizado pela fixidez e o segundo pela mobilidade, foi examinada por Laplanche (1993: 88), que prope como soluo distinguir esquematicamente dois nveis no inconsciente sistemtico (grifo do autor): o primeiro corresponderia ao recalcamento originrio, sendo constitudo de prottipos inconscientes caracterizados por sua fixidez, e o segundo ao recalcamento secundrio, ao qual o processo primrio se aplica. A distino entre processo primrio e processo secundrio e sua relao

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com o recalcamento um dos temas tratados por Freud no captulo VII de A interpretao de sonhos. Nos termos da Traumdeutung, a realizao de desejos nos sonhos, pela via curta da regresso, representava uma amostra do mtodo primrio de funcionamento do aparelho psquico. Buscando a analogia entre o funcionamento do processo primrio e a atividade de um primeiro sistema psquico, Freud postula que a atividade desse sistema est orientada para a livre descarga [Abstromen, livre desaguamento ou sada torrencial] das quantidades de excitao. da alada de um segundo sistema, por outro lado, a inibio dessa descarga, transformando seu investimento em um investimento quiescente (Freud, 1900: 542). A atividade psquica presente durante a crise psictica parece apontar, primeira vista, para a ao do processo primrio, como a que se revela no sonho: O sonho um ressurgimento da vida anmica infantil j suplantada. Esses mtodos de funcionamento do aparelho psquico, que so normalmente suprimidos nas horas de viglia, voltam a tornar-se atuais na psicose e ento revelam sua incapacidade de satisfazer nossas necessidades em relao ao mundo exterior (Ibidem, p. 517) (grifos do autor). Devemos precisar, contudo, que esses mtodos de funcionamento voltam a tornar-se atuais no desencadeamento da psicose ou em perodos de instabilidade, revelando um hiato na eficcia funcional do aparelho anmico que possibilita aos pensamentos ficarem sujeitos ao processo primrio (Ibidem, p. 546). Esse hiato provm da convergncia de dois fatores: um deles inteiramente imputvel ao aparelho anmico, e o outro concernente a foras pulsionais de origem orgnica. O trabalho de reconstruo realizado pelo delrio aponta, por outro lado, para a presena de foras que buscam a inibio da descarga, ou seja, para a ao do processo secundrio. Mesmo a afirmao de Freud de que no delrio os pensamentos so distorcidos, em sua expresso, pela censura (Ibidem, p. 522), nos obriga a reconhecer a atividade do processo secundrio na psicose. Com efeito, Freud afirma ser verdade que no existe nenhum aparelho psquico que possua apenas um processo primrio, e nessa medida, tal aparelho uma fico terica (Ibidem, p. 546). As enfermidades funcionais entre as quais a parania e a demncia precoce no pressupem a desintegrao do aparelho ou a produo de novas divises em seu interior, devendo ser explicadas em termos dinmicos, pelo fortalecimento e enfraquecimento dos diversos componentes da interao de foras (Ibidem, p. 551). No caso da psicose, vemos que a abolio mesma da inscrio de um significante primordial que far surgir as palavras impostas ao sujeito como vindas do exterior. O retorno

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desde fora nos fenmenos psicticos, sob a forma de vozes, de eco do pensamento, de enunciao de atos a cumprir ou de comentrios sobre esses atos, demonstra a exterioridade do inconsciente nessa estrutura clnica. A psicose no se origina do inconsciente como sede do recalcado. Desde seus primeiros escritos sobre as neuropsicoses de defesa, e precisamente em 1911, a propsito de Schreber, Freud reconheceu um outro mecanismo de defesa em ao na psicose, distinto do recalcamento neurtico. Lacan, retomando as elaboraes de Freud a propsito da defesa psictica, edificou seu conceito de foracluso. Segundo Philippe Julien (1997), ao definir a foracluso como ausncia da Bejahung, a afirmao de um significante primordial regulador da cadeia simblica, Lacan abre uma perspectiva inteiramente outra na definio do inconsciente. Essa perspectiva nos conduz a uma funo do inconsciente distinta do recalcado, qual seja, o inconsciente como transmisso de uma no transmisso, que Lacan definir mais tarde como uma ausncia de ns, uma des-nodulao, um desligamento.

Referncias Bibliogrficas: Bleuer, E. Psiquiatria. 15. ed. Rio de Janeiro: Guanabara KOOGAN, 1985. 443 p. Ey, H. (Org.). O inconsciente: VI Colquio de Bonneval . Rio de Janeiro: Tempo brasileiro, 1969. v. 1. Ey, H.; Bernard, P., Brisset, C. Manual de Psiquiatria. So Paulo: Masson, 1985. 127 p. Freud, S. Aus den Anfngen der Psychoanalyse: Briefe an Wilhelm Fliess, Abhandlungen und Notizen aus den Jahren 1887-1902. London: Imago, 1950. 479 p. _______. Publicaes pr-psicanalticas e esboos inditos. 3. ed. Rio de Janeiro: Imago, 1990. p. 324-331: Carta 52 (06-12-1896 (Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, 1). _______ A interpretao de sonhos (Parte I) (1900). 2. ed. Rio de Janeiro: Imago, 1987. (Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, 4). _______ A interpretao de sonhos (Parte II) e Sobre os sonhos (1900-1901). 2. ed. Rio de Janeiro: Imago, 1987. (Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, 5). ________. A histria do movimento psicanaltico, artigos sobre metapsicologia e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago, 1974. p. 13-82: A histria do movimento psicanaltico. p. 85-119: Sobre o narcisismo: uma introduo (1914). p. 165-182: Recalcamento (1915). p. 185-245: O inconsciente (1915) p. 249-270: Suplemento metapsicolgico teoria dos

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sonhos (1917[1915]). p. 271-291: Luto e Melancolia (1917[1915]). (Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, 14). ________. O eu e o isso, Uma neurose demonaca do sculo XVII e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago, 1976. p. 13-83: O eu e o isso (1923). p. 137-152: Observaes sobre a teoria e a prtica da interpretao de sonhos (1923[1922]). p. 155-173: Algumas notas adicionais sobre a interpretao dos sonhos como um todo (1925). p. 187-193: Neurose e Psicose (1924[1923]). p. 227-234: A perda da realidade na neurose e na psicose (1924). (Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, 19). Freud/Jung. Correspondncia completa. Rio de Janeiro: Imago, 1976. 658 p. Garcia-Roza, L. A. Introduo metapsicologia freudiana. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1991. v. 1 e 2. Hanns, L. Dicionrio comentado do alemo de Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1996. 505 p. Jung, C.G. Psicognese das doenas mentais. 2. ed. Petrpolis: Vozes, 1990. 279 p. (Obras Completas, 3). Lacan, J. O Seminrio, Livro 3: As psicoses. 2. ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1988. 366 p. _______. Le Sminaire, Livre III: Les psychoses. Paris: ditions du Seuil, 1981. 366 p. Laplanche, J. Court trait de linconscient. In: ____. Linconscient mis lepreuve. Nouvelle Revue de Psychanalyse. Paris: Gallimard, 1993. p. 69-96. ________. Problemticas IV: O inconsciente e o id. So Paulo: Martins Fontes, 1992. 266 p. ________, PONTALIS, J-B. Vocabulrio da Psicanlise. 10. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1988. 707 p. Ribeiro da Silva, A. As cartas no mentem jamais (A propsito dos enigmas da Carta 52). In: ____. O desejo de Freud. So Paulo: Iluminuras, 1994. p. 137-165.

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Gratificao X Punio: Construo do Limite Augusto Nunes-Filho1

Como seria mostrado o caminho mais curto de um ponto ao outro seno pela nuvem que empurra o vento enquanto ele no muda de direo? Liturraterre, Jacques Lacan

Resumo: Posies epistemolgicas opostas elegem, respectivamente, sujeito ou objeto. O tratamento psquico, ao privilegiar a noo de sujeito faz, nesse sentido, escolha decisiva. A noo de limite aplicada ao tratamento em sade mental da infncia e

adolescncia rompe a polarizao entre gratificao e punio utilizada nas instituies totalitrias. O limite enquanto borda constitui o sujeito em sua construo literal e litoral, contribuindo tambm para a formao de cidados de uma sociedade mais justa e fraterna. Palavras-chave: Gratificao, punio, instituio totalitria, sade mental da infncia e adolescncia, tratamento psquico do sujeito, noo de limite. Abstract: Opposite epistemological positions respectively choose subject or object. The psychical treatment, while favoring the concept of the subject , makes the final choice, at this meaning. Applying the limit outline into the mental health treatment of the childhood and adolescence, breaks the polarization between gratification and punishment, used in totalitarian institutions . The limit as an edge constitute the subject in its literal and littoral construction , also contributing to friendly society. Keywords: Gratification, punishment, totalitarian institution, mental health of childhood and adolescence , psychical the the development of citizens of a more legal and

treatment of the subject, the concept of limit.

As tarefas de educar, governar e psicanalisar foram consideradas, por Freud, da ordem do impossvel. A especificidade de uma instituio psiquitrica sem caractersticas totalitrias que configurem historicamente os manicmios, voltada para a assistncia em sade mental da infncia e juventude, comprometida com as diretrizes do Estatuto da

Mestre em Filosofia (UFMG), Psicanalista, Psiquiatra (IRS-FHEMIG), Especialista em Gesto Hospitalar (ESMIG). Diretor do Complexo de Sade Mental e do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). e-mail: augusto.nunes@fhemig.mg.gov.br

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Criana e do Adolescente (ECA), depara-se no seu cotidiano com o conjunto dessas impossibilidades apontadas. Operar com o impossvel nos campos da educao, da gesto e do tratamento psquico tarefa diuturna enfrentada pelo corpo de profissionais do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI), unidade do Complexo de Sade Mental da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Inmeras situaes corriqueiras exigem, no cotidiano institucional, posturas profissionais a serem construdas a cada momento como respostas a situaes que coloca todos ante o impossvel dessas trs tarefas. Base conceitual de parte significativa da prtica exercida na sade mental, a psicologia comportamental fundamentada na teoria de Skinner ocupa lugar de paradigma dos princpios cientficos baseados na experincia com animais. No se pode omitir, no entanto, que incmoda a biologia que tudo j d a si mesma por princpio, notadamente a realidade da adaptao; nem falemos na seleo, esta uma franca ideologia, a se bendizer por natural.2 O ponto de partida do experimentalismo com animais pode no ser um dado to inquestionvel como muitas vezes sugerido. Torna-se necessrio mencionar que o condicionamento, a robotizao e o automatismo apresentam-se em grande parte como resultado e efeito de experimentos que acabam por no considerar ou mesmo aniquilar a prpria condio humana. Modelos comportamentais costumam deslocar naturalmente para o mundo dos humanos as experincias feitas com animais como se no existe um grande diferencial eles. Os livros Vigiar e Punir ou Microfsica do Poder, de Michel Foucault, juntos a Manicmios, Conventos e Prises, de Erving Goofmann, so marcos referenciais crticos das organizaes institucionais. Se em primeiro lugar, os castigos e privilgios so modos de organizao peculiares s instituies totais 3 a polaridade entre gratificar e punir norteia aes disciplinares nesses locais. O funcionamento segundo o modelo totalitrio, uma vez que o sistema de privilgios e os processos de mortificao constituem as condies a que o internado precisa adaptar-se 4, configuram, pois, modalidade organizacional centrada no totalitarismo promovendo conseqncias previsveis na objetificao dos sujeitos a elas submetidos. As questes referentes pedagogia e gesto voltadas para o tratamento do sujeito apontam sempre para um inalcanvel limite a ser perseguido, exausto, no cotidiano

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institucional. O tratamento psquico de crianas e adolescentes regido pela noo de sujeito implica em posies diferenciadas tanto no mbito da educao quanto no da gesto. A opo de submeter as impossibilidades constitutivas do ato de educar, governar e psicanalisar a essa orientao promove, forosamente, posturas inovadoras na clnica. Horizontes outros de intervenes descortinam-se, como conseqncia, para o campo da sade mental. Uma diferena marcante colocada entre as duas posies epistemolgicas apontadas acima: uma baseia-se no conceito de sujeito, a outra no de objeto. A escolha feita por uma ou outra por parte do profissional tem implicaes concretas, que interferem de forma decisiva na sua postura em seu trabalho. Regida pela orientao escolhida - tendo como norte o sujeito ou o objeto - a lida com o limite insere-se, de alguma maneira, na conduo clnica dos casos por eles atendidos. A escolha do manejo prtico e cotidiano do limite acaba por denotar a posio de cada profissional. A noo de limite est presente nos atos de educar, governar e psicanalisar, vividos no dia-a-dia institucional. A fronteira, com certeza, ao separar dois territrios, simboliza que eles so iguais para quem os transpe, que h entre eles um denominador comum.i Introduzir o conceito de limite como um terceiro elemento na dicotomia existente entre as noes de punio e gratificao rompe a postura costumeira fundamentada no maniquesmo cartesiano. Grande parte dessas condutas dificilmente escapa, no entanto, regncia do positivismo devido amplitude de seu enraizamento nas mais variadas manifestaes da cultura ocidental. As resistncias ante o arraigamento de tal postura por parte de alguns campos de saber - como a psicanlise - denunciam a prevalncia de formas de vida pautadas na massificao do consumo, onde a individualidade subjetiva considerada - com suas manifestaes e exigncias - como inimigo a ser eliminado. A civilizao que reconhece e valoriza a diferena entre natureza e cultura tem como base de sua construo a noo de simblico. A Lei primordial aquela que, ao reger a aliana, superpe o reino da cultura ao reino da natureza, entregue lei do acasalamento.ii Tal baliza estabelece alm de formato e limite, tambm as prprias fronteiras dos processos civilizatrios. Gratificao e punio situam-se, o mais das vezes, como pontos de demarcao do limite, evidenciando tanto mudanas abruptas de um estado de coisas para outro, quanto

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construo e demarcao do prprio limite. As idias aqui desenvolvidas apontam para noes que exigem alguns esclarecimentos: 1. Gratificao: ato ou efeito de gratificar; retribuio de servio extraordinrio.iii 2. Punio: ato ou efeito de punir; pena ou castigo.iv 3. Limite: linha de demarcao, baliza, fronteira, linha real ou imaginria que separa dois territrios contnuos. Ponto que no se deve ou no se pode ultrapassar. Parte ou ponto extremo. Fim ou termo.v A significao de cada uma dessas noes aponta para uma aproximao entre as estruturas da gratificao e a da punio enquanto atos. Evidencia tambm a diferena existente entre elas duas e a construo do limite. Rompendo a polarizao que define gratificao e punio como opostas entre si, a construo de limites provoca, com sua entrada em cena, interrogaes sobre as modalidades de fronteiras que se demarcam entre campos diversos, acabando por apontar a condio de estrangeiro. Essa noo introduz modalizaes variadas no antagonismo existente. O lugar do limite - formulado como fronteira - passa a ser assimilado como um terceiro lugar a ser construdo, e no mais como o ponto de transio ou mudana estanque da gratificao para a punio. O conto A terceira margem de Guimares Rosa exemplar na demonstrao de possibilidade dessa construo. Apesar dos esforos envidados, o modelo epistmico pautado na relao causa/efeito no apresenta as garantias esperadas nas pesquisas voltadas para a condio humana. Se o estatuto humano teima, o mais das vezes, em escapar aos esquemas estabelecidos por expectativas prvias, os treinamentos skinnerianos desenvolvidos em circos apresentam, por sua vez, animais perfeitamente condicionados a dar as respostas que lhes foram ensinadas como sendo, sempre, as mais adequadas s situaes repetidas. Em tais casos, punio e gratificao funcionam como sustentculos de aes concebidas em um universo fechado, controlvel e previsvel. A polarizao entre gratificar o bem e punir o mal base de inmeras aes cotidianas institucionais nas mais variadas localidades. Essa situao, no entanto, no pode ser considerada como uma caracterstica do universo humano. Para desagrado de muitos, o vir-a-ser, esse advir do sujeito implica em constantes mudanas, movimentos e transformaes que constituem a prpria vida. A noo de limite termina por bordejar, tambm, a prpria construo do sujeito. Assim, a noo de limite pode ser concebida no como mera delimitao, mas como a borda no furo do saber, no isso que ela desenha?.
vi

O limite concebido como desenho

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da borda do furo do saber coloca em xeque posies estanques e convocam o literal da linguagem a ocupar lugar de litoral na configurao do territrio. Entre centro e ausncia, entre saber e gozo, h litoral que s vira literal quando, nessa virada, vocs podem tom-la, a mesma, a todo instante. somente a partir da que podem tomar-se pelo agente que a sustenta.vii Limite. Borda. Furo. Saber. O limite construdo com base em tais elementos aponta para a constituio do sujeito nada menos que pela falta. a falta que desenha o limite da borda chamado desejo. O sujeito construdo neste limite, por este limite, configura-se por fim atravs de seu prprio desejo. Uma vez configurado o limite, a falta, o furo, o desejo enfim, configura-se tambm o sujeito, advindo assim, dessa maneira, como contraposio ao clone, autmato ou mquina forjada pelo positivismo de tantas psicologias. Dessa forma, a noo de limite opera dupla subverso - na constituio do sujeito e do outro - ao configurar sua construo literal enquanto litoral. A construo do limite obedece a seqncia lgica de trs tempos, cada um deles regido por um verbo especfico ser, poder, querer que ser o responsvel pelo desdobramento de perguntas fundamentais na constituio subjetiva: - 1. O que sou? - 2. O que posso? - 3. O que quero? Cada um desses momentos convoca por si e para si, de forma contundente e privilegiada, uma das impossibilidades antes enunciadas: educar, governar, psicanalisar. O primeiro tempo o da constituio narcsica demanda o segundo como conseqncia lgica imediata que, por sua vez, constitui o eu e o outro a partir da idealizao. A falta que se introduz pela construo do limite enquanto borda entre um/outro dimensiona, por sua vez, o sujeito desejante. Ambulante metamorfose, o sujeito constitui-se assim como construo eterna e constante, distanciando-se da massificao e previsibilidade propostas pelos pressupostos tericos dos condicionamentos

comportamentais. O terceiro tempo da construo da noo de limite a introduo da dimenso da lei. Lei e desejo apresentam-se, assim, como faces da mesma moeda. A instituio da lei apazigua o desejo que no poder consumar sua realizao, pelo menos no tempo e na hora de sua irrupo e premncia. Nesse intervalo, sob a regncia ltima das normas estabelecidas pelo processo civilizatrio, a lei funciona como um organizador do que se

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pode e do que no se pode fazer. Lei e desejo, organizando-se pela falta, impulsionam o sujeito para um pouco mais alm. O limite coloca-se ento como lugar de construo do sujeito do desejo constitudo na borda de descontinuidade entre gratificao e punio. Um limite assim construdo no estar jamais emparedado. Ele se reconstri diuturnamente em constantes transformaes, como o limite que existe, na praia, entre areia e mar. A cada movimento da mar e dos ventos o limite se refaz, desfaz, avana ou recua em direo a um ou outro estado, oscilando a fronteira entre slido e lquido, entre terra e gua. O escoamento o remate do trao unrio e daquilo que o apaga. Eu o disse: pela conjuno deles que ele se faz sujeito, mas por a se demarcarem dois tempos. preciso, pois, que se distinga nisso a rasura.viii Litoral areia umedecida ou fina lmina de gua constituindo territrios delimitados por essa fmbria mutante que vai e vem ao sabor do tempo e da vida. Rasura de trao algum que seja anterior, isso que do litoral faz terra.ix Tais consideraes fazem sentido quando transformveis em aes concretas que promovam efeitos efetivos. O desafio de lidar com usurios do Sistema nico de Sade (SUS) crianas, adolescentes e seus familiares na montagem de uma instituio que acolha a singularidade de cada um campo frtil de invenes. na histria dessas materialidades tanto polticas quanto econmicas que se inscreve a transformao fsica dos hospitais.x Como lidar com o limite no dia-a-dia de uma instituio psiquitrica no totalitria? Como inserir a presena de familiares ou acompanhantes em regime de hospitalidade integral junto a crianas e adolescentes na demarcao do limite? Como acolher as demandas de usurios que necessitam de cuidado e de ateno especficos, quando a sociedade e o cotidiano institucional no se mostraram suficientes e eficientes no acolhimento de suas questes, dvidas, anseios ou angstias? Instituies voltadas para o atendimento de crianas e adolescentes em sade mental so obrigadas pela sua prpria misso a enfrentar diariamente os trs nveis de impossibilidade apontados por Freud. A soluo para desafios dessa ordem no pode contentar-se com a classificao maniquesta do bloco do bem em oposio ao bloco do mal. Gratificar e punir devem estar subordinados construo constante dos limites do sujeito e do outro, da busca do bem de cada um e do bem-estar social que a todos contemple. Atender crianas e adolescentes como sujeitos diferenciados e desejantes na constante demarcao do limite entre demandas subjetivas, insero institucional, familiar e

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social, e a formao de cidados engajados na construo de uma sociedade mais justa e fraterna coloca-se como desafio constante para os trabalhadores da sade mental da infncia e adolescncia. Referncias Bibliogrficas Foucault, Michel. Vigiar e punir. RJ, Edies Graal Ltda, 1979. Goffmann, Erving. Manicmios, conventos e prises. SP, Editora Perspectiva 1974. Hollanda, Aurlio Buarque. Novo Dicionrio Aurlio, Nova Fronteira, RJ. Lacan, Jacques. Escritos. RJ, Jorge Zahar Editor 1998. _________ Outros Escritos., RJ, Jorge Zahar Editor, 2003.

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Diagnstico e Tratamento Farmacolgico do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) em Crianas e Adolescentes. Simone C. Facuri Lopes5 Sheila Cardoso Rosa2 Marina Silva de Lucca2
Resumo: A presente reviso visa selecionar a base terica para posterior confeco de um protocolo clnico para guiar o psiquiatra quanto ao diagnstico, escolha do tratamento farmacolgico e identificao, monitorizao e manejo de alguns dos efeitos colaterais destes frmacos. Pelo fato do diagnstico do TDAH ser eminentemente clnico, critrios e diretrizes diagnsticas so importantes para a caracterizao do mesmo. Localizamos estudos de consenso de especialistas, tanto dos Estados Unidos quanto da Europa para o diagnstico e tratamento, e os achados foram concordantes com os demais artigos pesquisados para esta reviso. A organizao das evidncias cientficas sob a forma de protocolos pode promover e facilitar maior rigor cientfico e homogeneidade nas condutas clnicas. Palavras-Chave: Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade; Diagnstico; Tratamento; Infncia; Adolescncia. Abstract : The purpose of this report is to review the literature on ADHD to provide further basis to lay out evidence-based protocol to guide clinicians toward the diagnoses and the pharmacologic treatments, as the identification and managing the adverse effects of the medication. diagnoses. A mental health assessment criteria may be available to support the clinical The list of references for this review included an expertise consensus from

Europe and USA, and their dates are stated in accordance with other studies. The selection and systematization of empirical and clinical evidence could improve and assist clinicians in psychiatric decision making.
1

Coordenadora da Residncia Mdica em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Centro Psquico

da Adolescncia e Infncia (CEPAI)- FHEMIG e Professora da Faculdade de Medicina UNIFENASCampus Belo Horizonte.
2

Residente (R4) em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Centro Psquico da Adolescncia e

Infncia (CEPAI)- FHEMIG. Endereo para correspondncia: Simone C. Facuri Lopes. Rua Padre Marinho 150, Santa Efignia. Belo Horizonte,MG. CEP:30140-040

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Keywords: Attention-deficit/hyperactivity disorder, diagnoses, treatment, Children, adolescent. Introduo O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) um transtorno mental de alta prevalncia em crianas e adolescentes, causando prejuzos importantes no funcionamento psicossocial e acadmico dos indivduos acometidos. Os estudos nacionais e internacionais situam a prevalncia do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) entre 3% e 6%, sendo realizados com crianas em idade escolar na sua maioria1. No Brasil, Rhode e colaboradores2 usaram o DSM-IV como critrio diagnstico para o TDAH em uma amostra de 1013 adolescentes cuja faixa etria variou de 12 a 14 anos, encontrando uma prevalncia de 5,8%. O impacto desse transtorno significativo, considerando-se os efeitos negativos na auto-estima das crianas e adolescentes, o prejuzo no relacionamento com a famlia e com o entorno social, nas atividades acadmicas e vocacionais. Existem fortes evidncias de que crianas com essa sndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenas psiquitricas na infncia, adolescncia e idade adulta3,4,5,6,7. Metodologia Utilizamos o medline como banco de dados para a busca das referncias bibliogrficas, incluindo artigos de elaborao de consensos realizados por grupos com expertise na rea.

Diagnstico do transtorno de Dficit de Ateno/Hipertatividade O diagnstico do TDAH fundamentalmente clnico, baseado em critrios claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatrios como o DSM-IV-TR8 ou a CID-109. At o momento, no existem marcadores laboratoriais ou exames de imagem que comprovem o diagnstico. A desateno, hiperatividade e impulsividade constituem a trade sintomatolgica clssica. Ressaltamos alguns aspectos que devem ser considerados em relao ao diagnstico:

114

A apresentao clnica pode variar de acordo com o estgio do desenvolvimento. Sintomas como hiperatividade/impulsividade so mais freqentes em pr-escolares com TDAH do que sintomas de desateno. Os pr-escolares apresentam um nvel de atividade mais intenso e o diagnstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos seis anos de vida.

O prejuzo na vida da criana deve ser clinicamente significativo. E o grau do prejuzo deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades da criana e do grau de esforo necessrio para a manuteno do ajustamento social e/ou escolar. Uma criana inteligente pode superar as dificuldades no desempenho escolar, mas s custas de muito sofrimento emocional.

Os sintomas devem ser contextualizados na histria de vida da criana. Normalmente, as crianas com TDAH apresentam sintomatologia intensa por um perodo de vrios meses. A presena de sintomas de desateno e/ou de

hiperatividade/impulsividade por curtos perodos (dois a trs meses) e que se iniciam claramente aps um desencadeante psicossocial deve direcionar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade sejam mais sintomas e no parte de TDAH. A frequncia e intensidade dos sintomas devem ser valorizadas, pois sintomas de desateno, de hiperatividade ou de impulsividade ocorrem mesmo em crianas normais, uma vez ou outra ou at mesmo freqentemente, mas em intensidade menor. importante investigar os vrios ambientes da vida da criana (escola, casa ou outros ) e os sintomas devem persistir nos diversos locais e ao longo do tempo. Exceto nos casos em que existam evidncias da presena de patologias neurolgicas, as propeduticas como eletroencefalograma (EEG), ressonncia magntica, SPECT Cerebral ou Cintilografia de Perfuso Cerebral, PET ou Tomografia de emisso de psitron no so indicadas para a avaliao de TDAH10. O DSM-IV-TR prope a necessidade de pelo menos seis sintomas de desateno e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade, pelo perodo mnimo de 6 meses, para o diagnstico de TDAH. Assim, o TDAH pode ser do tipo combinado, se so satisfeitos os critrios para desateno e para hiperatividade-impulsividade; do tipo predominantemente desatento, se

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so satisfeitos os critrios apenas para desateno; do tipo predominantemente hiperativo/impulsivo, se so satisfeitos critrios apenas para hiperatividade/impulsividade. O DSM-IV subdivide o TDAH em trs tipos: 1. TDAH com predomnio de sintomas de desateno; 2. TDAH com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; 3. TDAH combinado. As formas de TDAH com predomnio de desateno ocorrem com maior freqncia no sexo feminino e parecem apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, maior prejuzo acadmico. As formas com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade apresentam maior agressividade e tendem a apresentar altas taxas de rejeio pelos colegas e adultos. Os sintomas de conduta, de oposio e de desafio ocorrem mais freqentemente em crianas com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianas normais. O tipo combinado est mais fortemente associado a esses comportamentos e apresenta tambm um maior prejuzo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos. Segundo Cantwell11 e Biedermann12, as meninas so subdiagnosticadas porque tm poucos sintomas de agressividade/impulsividade, baixas taxas de transtorno de conduta e alto nvel de co-morbidade com transtorno de humor e ansiedade. Desse modo, a idade diagnstica tende a ser mais avanada em relao aos meninos. Segundo os mesmos autores, o tipo combinado em meninas mais freqente em relao ao tipo desatento e, o de menor freqncia, o tipo hiperativo/impulsivo. Quanto ao incio do quadro, o DSM-IV e a CID-10 incluem um critrio de idade de incio dos sintomas, causando prejuzos, antes dos 7 anos para o diagnstico do transtorno. Entretanto, este critrio resultado de opinio de especialistas (nvel de evidncia D), sem evidncia cientfica que sustente sua validade clnica13. Rohde e colaboradores14 demonstraram que o padro sintomatolgico, de comorbidade e de prejuzo funcional no significativamente diferente entre adolescentes com o transtorno que apresentam incio dos sintomas que causavam prejuzo antes ou depois dos sete anos. Dados similares j haviam sido relatados para uma amostra clnica de crianas e adolescentes norte-americanos15. possvel que uma criana possa apresentar sintomas clinicamente significativos apenas a partir do momento em que a demanda social e acadmica seja maior, por exemplo, aos 7 anos. Momento no qual as exigncias escolares colocam em evidncia o prejuzo das funes executivas, como manuteno do foco atencional, planejamento e organizao.

116

Comorbidades As pesquisas mostram uma alta taxa de comorbidade entre os portadores do TDAH
16

. Os dados provenientes destes estudos esto sintetizados na tabela 1. Ocorrncia de comorbidades apresentadas por portadores do TDAH
PROPORO DE CASOS ENTRE COMORBIDADES AS CRIANAS COM TDAH 54% a 84%
17,18

Tabela 1-

Transtorno Desafiador Opositivo (parte significativa destas crianas vo desenvolver Transtorno de conduta) Tabagismo Transtorno relacionado ao abuso de drogas Problemas de linguagem e de aprendizado* Transtornos de ansiedade Transtorno depressivo Transtorno afetivo bipolar

15 a 19%

19 20

15% to 19% 25 a 35% 1/3


16, 21 16 16

0 a 33%

16% de casos de mania em uma amostra de TDAH


25 22, 23, 24

O estudo MTA , no considera necessrio excluir TDAH por causa de um diagnstico de Transtorno afetivo bipolar (TAB). *Variando com os critrios de avaliao.

Presena de grande controvrsia na literatura.

Tratamento As intervenes psicossociais no tratamento do TDAH tm sido estudadas. Os estudos multimodais26,


27

examinaram os efeitos dos tratamentos farmacolgicos e

comportamentais adotados de forma isolada e combinados nos sintomas de TDAH e nos prejuzos consequentes na funo acadmica e social. O estudo MTA completou o seguimento dos pacientes at 22 meses aps a fase aguda do tratamento16. Estes estudos clnicos com larga amostra randomizada e de seguimento mostram a eficcia do uso de medicamentos a longo prazo e o papel importante das intervenes psicosociais com bases empricas.

Tratamento Farmacolgico
As seguintes orientaes sobre a escolha dos medicamentos tem como base os resultados dos ensaios clnicos e dos consensos de especialistas publicados pelo Texas

117

Childrens Medication Project em 200628 e pelo Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder em ;200716. No momento, as drogas aprovadas pelo Food and Drug Administration (FDA) no tratamento do TDAH so: dextroamphetamina, Dand D, L-methylfenidato , sais mixtos de amfetamina e atomoxetine. Sendo que no Brasil temos o Cloridrato de Metilfenidato disponvel no mercado (Ritalina, Ritalina LA e Concerta).

Medicamentos de primeira escolha Estimulantes: metilfenidato e anfetaminas (nvel de evidncia A) No mercado brasileiro esto disponveis: Ritalina de liberao imediata, comprimido 10mg (disponvel na rede FHEMIG); Ritalina LA de liberao prolongada, cpsulas 20, 30 e 40mg e Concerta, liberao prolongada, apresentao de 18, 36 e 54 mg. As dosagens recomendadas e a durao do efeito esto descritas na tabela 2.

Tabela 2-

Medicamentos estimulantes disponveis no Brasil, dosagens e tempo de durao do efeito.

Medicamento

Dose inicial

Dose usual

Durao do efeito

Ritalina*

5 mg duas vezes ao dia

5 a 20mg 2 a 3 vezes ao dia 20 a 40mg pela manh

3 a 5 horas

Ritalina LA

10mg

Cerca de 8 horas

Concerta

18mg

18 a 72mg pela manh

Cerca de 12 horas

*Disponvel na rede FHEMIG

Em estudos duplo cego randomizados em crianas e adultos, 65 a 75% dos casos com TDAH mostraram resposta clnica comparado com 4 a 30% do grupo placebo, variando com o critrio de melhora clinica utilizado29. Quando a resposta clnica medida atravs de escalas, o tamanho do efeito do tratamento com estimulantes chega a 1.0. No estudo MTA, os pacientes que responderam ao placebo no mantiveram esta melhora30. As frmulas de liberao imediata e prolongada so igualmente eficazes em crianas e adolescentes 200631,16.

118

O FDA aprova o uso do metilfenidato para maiores de 6 anos, entretanto o uso em pr escolares tem sido utilizado, embora o nmero de ensaios clnicos controlados seja limitado. Um estudo que avaliou o tratamento de pr escolares32 sugere que deve-se iniciar com baixas doses de estimulantes, 2,5 mg duas vezes ao dia e depois aumentar para 7,5 mg trs vezes ao dia em um perodo de 1 semana. Estas doses produzem marcada reduo dos sintomas, embora o tamanho do efeito seja menor do que o encontrado nos estudos com escolares. Altas taxas de labilidade emocional tem sido observado neste grupo.

Efeitos colaterais dos estimulantes Vrios efeitos adversos tem sido associados ao uso de medicamentos no tratamento do TDAH tanto a curto prazo, quanto a longo prazo: efeitos neurolgicos (cefalia, tonteira, insnia, convulses); efeitos psiquitricos (humor/ansiedade, tiques, sintomas psicticos); efeitos gastrointestinais (reduo de apetite e sobreposio restrio de crescimento) e efeitos cardiovasculares. Efeitos adversos no crescimento O impacto das medicaes estimulantes para o tratamento do TDAH no crescimento ainda no est totalmente definido, questionando-se se o prprio TDAH poderia ser um fator de risco independente. Recente reviso de literatura publicada pelo grupo europeu EUNETHYDIS (European Network for Hyperkinetic Disorders)33, mostrou evidncias de reduo tanto estatural quanto ponderal com o tratamento de crianas com TDAH utilizando medicaes estimulantes. Entretanto, parece que os efeitos so atenuados ao longo do tempo, uma vez que desfechos em adultos, tratados na infncia com estimulantes, tem sugerido que a altura final na idade adulta no afetada33,34. O achado de acometimento do crescimento tem apresentado uma grande variabilidade, algumas crianas no so afetadas, enquanto outras tm seu crescimento suprimido de forma significativa. Em mdia, a reduo em estatura aproximadamente de 1 cm/ano durante os primeiros 3 anos de tratamento. Em relao ao peso, parece ser algo mais pronunciado que a altura, aproximadamente ganho de 3 kg a menos que o esperado num perodo superior a 3 anos33. Um estudo longitudinal, com 10 a 11 anos de seguimento publicado por Biederman em 201035, encontrou que o sexo feminino, quando apresentava Transtorno Depressivo Maior (TDM) comrbido ao TDAH, apresentava peso maior

119

que o grupo sem TDM, enquanto os homens, nessa mesma situao, apresentavam altura menor do que o grupo sem TDAH. possvel que os efeitos dos estimulantes no crescimento sejam dose-dependente, provavelmente com maior efeito em doses acima de 1,5mg/Kg/dia de forma contnua. Os efeitos podem ser maiores em crianas do que em adolescentes, mas ainda faltam dados conclusivos33 e algumas condutas devem ser recomendadas: 1. Os mdicos precisam orientar o paciente e seus responsveis sobre a possibilidade de atraso no crescimento secundrio medicao e ponderar o risco/benefcio do tratamento e do no-tratamento; 2. Monitorar o crescimento, utilizando os grficos de peso/altura recomendados, por pelo menos 6 meses, em crianas/adolescentes em uso de medicao para TDAH; 3. Adotar medidas que melhorem a nutrio e/ou minimizem o risco de alteraes no crescimento: A dose ser tomada aps a refeio e em horrios mais cedos como o caf da manh; Oferecer refeies extras mais ao final do dia, quando o efeito de alguns dos medicamentos usados durante o dia j teriam terminado (meia vida curta); Oferecer lanches mais nutritivos, com teor calrico-protico maior; Dias de folga da medicao, como fins-de-semana e frias, podendo suspender ou reduzir a dose, ponderando o risco/beneficio da gravidade da sintomatologia e o possvel prejuzo no crescimento. Efeitos Adversos no Sono Um ponto importante que o distrbio de sono pode estar associado tanto ao uso do estimulante, quanto ao TDAH ou ainda referente a alguma comorbidade. Aproximadamente 25-50% das crianas e adolescentes com TDAH apresentam problemas de sono. Os problemas mais comuns so dificuldade em iniciar o sono, resistncia ao horrio de dormir ou ficar na cama, cansao ao acordar e sonolncia diurna36. Entre os parmetros individuais investigados, a dificuldade em adormecer tem sido a mais observadas nas crianas medicadas37. Entretanto estudos focados nas medidas de polissonografia e nos relatos dos pais mostram resultados inconsistentes38.

120

A experincia clnica tambm sugere que a medicao psicoestimulante pode ter um impacto negativo no sono, mas seus efeitos variam de paciente para paciente. plausvel que os problemas de sono possam ser secundrios a um efeito rebote da medicao e no devido a uma ao direta da droga, levando inquietude39. Alguns autores reportam melhora com o uso de doses pequenas antes da hora de deitar para facilitar o sono, mas a observao oposta tambm tem sido registrada. Uma investigao cuidadosa do padro de sono deve ser feita antes do incio do tratamento, para que seja possvel diferenciar quando se trata ou no de um efeito secundrio medicao. A instituio de medidas de higiene do sono com rotinas e horrio estabelecido para ir deitar-se devem ser estimuladas e devem envolver toda a famlia. Um ajuste da dose ou do horrio de administrao deve ser a conduta inicial e a mudana da medicao dever ser considerada quando o problema persistir. O uso da melatonina tem apresentado bons resultados ao ser associado com os estimulantes36. Atomexetina e clonidina podem ser efetivas em substituio aos estimulantes.

Tiques A ocorrncia de tiques com o uso de estimulantes no TDAH no completamente conhecida. Ensaios clnicos com estimulantes no tem verificado o aumento das taxas de tiques em comparao com o placebo16,40. Quadros de TDAH com transtornos de tiques, em geral, apresentam melhora dos tiques com o uso de estimulantes. Existem observaes documentadas que esta melhora persiste por 1 ano de tratamento41,42. Nos casos em que um paciente melhora apenas com estimulantes e estes induzem o aparecimento de tiques, o tratamento combinado de estimulantes com clonidina pode ser institudo (Tourettes Syndrome Study Group)43. No momento, no existe evidncia para que se considere o tique como uma contraindicao ao uso de estimulantes. Deve-se investigar a presena de tiques e monitor-los. Esta a posio dos grupos americanos e europeus16, 33. Efeitos Adversos Cardiovasculares Morte Sbita A segurana quanto aos efeitos cardiovasculares das drogas usadas para tratamento do TDAH continua sendo motivo de preocupao para clnicos e familiares, pelos relatos de morte sbita em indivduos que usaram essas drogas.

121

Em contraste com adultos, morte sbita ocorre raramente na populao peditrica. As taxas so de 0,8 a 8,5/100.000 pacientes ao ano com mediana de 1,2 a 1,3/100.000/ano33. O FDA e Health Canada identificaram 25 mortes sbitas em indivduos que usavam medicamentos para TDAH a partir de dados ps-comercializao entre 1999 e 2003, levantando preocupaes de uma possvel associao. Doze desses indivduos tinham entre 1 e 18 anos. Entretanto, quando o nmero de pacientes-ano usando medicamentos para TDAH foi inserido nessa avaliao, a freqncia de morte sbita relatada foi 0,2 a 0,5/100000/ano33. Como a morte sbita em crianas muito rara, outros estudos epidemiolgicos so necessrios para analisar esta questo de forma adequada. O FDA est realizando um grande estudo epidemiolgico (500.000 pacientes) para aprofundar esta questo.33 Hipertenso Todos os medicamentos estimulantes podem causar elevao da presso arterial. O aumento mdio ocorre na faixa de 1-4 mmHg na presso sistlica e 1-2 mmHg para a presso diastlica, no entanto em alguns pacientes esse aumento da presso arterial mais significativo. A monitorizao da FC e presso arterial recomendada para qualquer medicao usada no TDAH, para todos os pacientes e em uma freqncia de 3 em 3 meses ou semestral, podendo variar dependendo do caso. Presso arterial com valores elevados
33

antes

ou

durante

tratamento

com

estimulantes

exige avaliao . Em pacientes que j esto em tratamento para o TDAH a reduo da dose ou frias da droga poder ser proposto antes de encaminhar para o especialista, para confirmar o papel potencial da droga no estado hipertensivo. O tratamento adicional vai depender da gravidade da elevao da presso arterial e, em consulta com o especialista em TDAH, pode-se incluir o tratamento anti-hipertensivo, alm dos estimulantes ou a suspenso desses.33 Prolongamento do Intervalo QT O prolongamento do intervalo QT em indivduos sem sndrome do QT longo congnita ou anteriormente reconhecido intervalo QT longo pode ser causado por uma variedade de medicamentos e um fator de risco reconhecido para taquiarritmias ventriculares e morte sbita. Assim, o potencial de efeitos dos medicamentos para TDAH

122

sobre o intervalo QT se torna importante devido s preocupaes levantadas sobre a segurana deste grupo de medicamentos. O intervalo QTc mdio no alterado significativamente por nenhum dos grupos de medicamentos (metilfenidato, sais de anfetamina misturada e atomoxetina). A menos que novos dados apaream sobre um subgrupo particular, no h atualmente nenhuma indicao para monitorar as alteraes QTc quando estimulantes so prescritos. No h evidncias atuais que sugerem um benefcio adicional para ECG de rotina na avaliao de pacientes com TDAH antes do incio da medicao33. Para pacientes com TDAH sem doena cardaca conhecida, o especialista em TDAH a pessoa apropriada para a avaliao do risco/benefcio do uso do medicamento33. Para pacientes com doena cardaca congnita, durante o tratamento para TDAH, a entrada de um cardiologista peditrico / eletrofisiologista pode ser til, embora o especialista em TDAH continue a ser a pessoa adequada para avaliar risco/benefcio do uso dos medicamentos33.

Medicamentos de segunda escolha A Atomexetina (Strattera) no est disponvel no mercado brasileiro. A comparao da eficcia entre atomexetina com metilfenidato e amfetamina mostrou melhor efeito dos estimulantes. Em um estudo de metanlise comparando os dois medicamentos, o tamanho de efeito da atomoxetina foi 0.62 comparado com 0.91 e 0.95 para estimulantes de liberao imediata e de longa ao, respectivamente16. Atomoxetina pode ser a primeira opo para indivduos que apresentam problemas de abuso de drogas, comorbidade com ansiedade ou tiques. Indicada tambm nos casos em que ocorreram efeitos colaterais aos estimulantes como: labilidade de humor ou tiques44. A grande maioria dos pacientes com TDAH sem comorbidades respondem satisfatoriamente aos medicamentos citados acima. No caso de falncia de resposta, o diagnstico de TDAH dever ser revisado para investigar a existncia de comorbidade no diagnosticada. Medicamentos de terceira escolha Antidepressivos Tricclicos (Imipramina e Nortriptilina), Bupropiona, e Alfa- Agonista so utilizados no tratamento de TDAH, mesmo no sendo aprovados pelo FDA para esta finalidade. Embora no existam estudos extensos como dos medicamentos anteriores, existem estudos controlados com pequenas amostras e estudos abertos16. Na tabela 3

123

esto descritas as doses e alguns dos efeitos colaterias mais importantes destes medicamentos. Os Antidepressivos Tricclicos (Imipramina e Nortriptilina) so os mais utilizados dentre as drogas no aprovadas pelo FDA para o TDAH. Um ECG de base e aps cada aumento de dose deve ser solicitado45. A Bupropiona mostra eficcia moderada no TDAH46. Est contraindicada em casos de epilepsia. Pode ser utilizada nas formulaes de liberao imediata ou de liberao lenta, mas no h formulaes com comprimidos adequados para crianas que pesam menos de 25Kg. A Clonidina tem sido prescrita para TDAH e comorbidades como agresso e para o combate de efeitos colaterais como tiques e insnia. Entretanto faltam ensaios clnicos controlados47,48.

Tabela 3-

Medicamentos de terceira escolha no TDAH com respectivas dosagens e efeitos colaterais mais importantes

MEDICAO Bupropiona

DOSE INICIAL 3 mg/kg/dia or 150 mg/dia

DOSE MXIMA 6 mg/kg or 300 mg/dia

OBSERVAES Abaixa o limiar a convulso Utilizar dividido em 2 a 3 doses

Imipramina Nortriptilina

1 mg/kg/day 0.5 mg/kg/day

4 mg/kg or 200 mg 2 mg/kg or 100 mg

ECG antes do uso ECG antes do uso

Clonidina

<45 kg: 0.05mg antes de dormir, aumentar a cada 0.05mg (2,3 a 4 vezes/dia) >45 kg: 0.1 mg antes de dormer, aumentar a cada 0.1-mg (2,3 a 4 vezes/dia) Aumento gradual por 1 a 2 semanas

27 a 40.5 kg: 0.2 mg; 40.5 a 45 kg: 0.3 mg; >45 kg: 0.4 mg

Pode ser utilizado sozinho ou como adjuvante outra medicao. Efetivo para impulsividade e hiperatividade, casos de piora do Tique com estimulantes e distrbios do sono. PA e FC devem ser monitoradas.

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Concluso Pelo fato do diagnstico do TDAH ser eminentemente clnico, critrios e diretrizes diagnsticas so importantes para a caracterizao do mesmo, tanto do ponto de vista do binmio avaliador/paciente, quanto para o trabalho multidisciplinar durante o tratamento. Localizamos estudos de consenso de especialistas, tanto dos Estados Unidos quanto da Europa, com relao ao diagnstico e ao tratamento e os achados foram concordantes com os demais artigos pesquisados no perodo. A organizao das evidncias cientficas, sob a forma de protocolos, promove maior rigor cientfico e homogeneidade s condutas clnicas de uma unidade de sade com incremento da qualidade da assistncia. Referncias Bibliogrficas
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