O cuidado de grvidas e bebs no contexto do Programa de Sade da Famlia: um estudo etnogrfico

Vania Bustamante1 Cecilia Anne McCallum2

BUSTAMANTE, V.; MCCALLUM, C.A. Caring for pregnant women and babies in the context of the Family Healthcare Program: an ethnographic study. Interface - Comunic., Saude, Educ.

This study aims to contribute towards the conceptual discussion on care from an ethnographic approach among pregnant women and babies in a low-income district of Salvador who were attended within the Family Healthcare Program. We conducted interviews and participant observation. Based on analysis of two situations discovery of pregnancy with the decision to take it further, and breastfeeding we compared the professionals and users perspectives. We argue that for both, care involves continuing construction of projects of the person. While professionals focus their interventions on the women, seeking to give guidance and apply planned routines, users make reference to spontaneous behavior that responds to practical demands and in which embodied experience is central. The differences between professionals and users relate not only to subjective characteristics but also to the social positions that they occupy.

Keywords: Care. Family Healthcare Program.

Este trabalho pretende contribuir para a discusso conceitual sobre o cuidado a partir de uma abordagem etnogrfica com grvidas e bebs em um bairro popular de Salvador atendido pelo Programa de Sade da Famlia. Realizamos entrevistas e observao participante. Com base na anlise de duas situaes - a descoberta da gravidez com a deciso de lev-la adiante e o aleitamento - comparamos a perspectiva dos profissionais com a dos usurios. Argumentamos que, para ambos, o cuidado envolve a construo permanente de projetos de pessoa. Enquanto os profissionais centram suas intervenes nas mulheres, buscando dar orientaes e aplicar rotinas planejadas, os usurios fazem referncia a comportamentos espontneos que respondem a demandas prticas e onde a corporalidade da experincia central. As diferenas entre profissionais e usurios so relacionadas no apenas com caractersticas subjetivas, mas com as posies sociais que ocupam.

Palavras-chave: Cuidado. Programa de Sade da Famlia.

1 Ps-doutoranda, Programa Integrado de Pesquisa e Cooperao Tcnica em Gnero e Sade, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Baslio da Gama, s/n, Salvador, BA, Brasil. 40.110-170. vaniabus@yahoo.com 2 Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal da Bahia.

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Introduo
Este trabalho uma contribuio para a discusso conceitual sobre o cuidado, com base em uma abordagem etnogrfica sobre o cuidado de mulheres grvidas e recm-nascidos atendidos por profissionais do Programa de Sade da Famlia em um bairro de baixa renda de Salvador. Os cuidados sade de mulheres grvidas e bebs so considerados prioritrios quando se trata de organizar servios de ateno bsica (Brasil, 2005, 2002, 1997a), especialmente no contexto do Programa de Sade da Famlia, considerado estratgico para a reorganizao da ateno bsica no Brasil (1997b). Em consonncia com estas preocupaes - alm dos clssicos estudos epidemiolgicos sobre indicadores de sade em grvidas e crianas (ver, por exemplo, Victora et al., 1997) - existe um grande nmero de pesquisas que buscam avaliar o nvel de sucesso nas aes ou identificar fatores que afetam indicadores de sade. Na maior parte dos estudos so usadas tcnicas quantitativas, e os dados so coletados em unidades bsicas de sade, tanto em pronturios quanto por meio da aplicao de instrumentos padronizados s mes das crianas (Carvalho et al., 2008; Feuerwerker, Merhy, 2008; Slomp et al., 2007; Ratis, Batista, 2004; Oliveira, Camacho, 2002; Santos et al., 2000). Por outro lado, como caracterstica comum na literatura sobre cuidados na gravidez e nos primeiros meses de vida, as pesquisas se centram na perspectiva das mes, inclusive os estudos que fazem referncia perspectiva da famlia (Frota, Barroso, 2005; Rabuske, Oliveira, Arpini, 2005; Moura et al., 2004). Com isto se deixa de incluir outras pessoas que tm participao ativa no cuidado e se perpetua a tendncia encontrada entre profissionais de sade de focalizar suas intervenes nas mulheres, vistas exclusivamente como mes (Schraiber, 2005; Siqueira et al., 2002). Em resposta a essa lacuna, nesta pesquisa propomos incluir a perspectiva dos mltiplos agentes envolvidos no cuidado e a maneira com que estes se relacionam. Neste trabalho buscamos no s descrever prticas - uma caracterstica comum em pesquisas que fazem referncia ao cuidado -, mas refletir teoricamente sobre elas em relao com o conceito de cuidado. A forma com que abordamos o cuidado est inspirada em Ayres (2009, 2004a, 2004b, 2001), para quem o cuidado fundamentalmente a construo de projetos de felicidade, visando conseguir o sucesso prtico ou seja, o bem-estar do sujeito que recebe o cuidado e no apenas o xito tcnico, que se relaciona com o controle de doenas. Segundo o autor, ... temos sustentado a idia de projeto de felicidade como uma espcie de horizonte normativo implicado na noo de cuidado (Ayres, 2009, p.18). Esta a referncia que permite, aos profissionais, compreenderem o que as pessoas esto buscando nas capacidades instrumentais dos mesmos e permite que as pessoas compreendam o que os profissionais podem oferecer a elas. Ayres (2009, p.19) esclarece que se refere a projeto no sentido existencial tomado da obra de Heidegger, entendido como o reiterado e inexorvel tomar para si do eu, do outro e do mundo, que nos permite estar cada vez (re) conhecendo nosso modo mais prprio de ser, atualizando a compreenso de si e do mundo que nos situa e move existencialmente, racional e afetivamente. Por outro lado, explica que felicidade no se refere ideia do senso comum. Trata-se de uma ideia reguladora que orienta nossas decises, mostrando que estamos nos movendo conforme nossos projetos. uma ideia contraftica e assintnica, na medida em que nunca se atinge a experincia mais abrangente de felicidade. Argumentamos que o cuidado pode ser pensado como a construo de projetos de pessoas que se expressam em prticas cotidianas, num marco de relaes de poder entre agentes em posies sociais diferentes. Mostramos, por meio da anlise etnogrfica, que, para os sujeitos, o cuidado envolve necessariamente um trabalho centrado na pessoa, tal como Thomas (1993) argumenta. Trabalho que toma a forma de construo de projetos, envolve articulaes e, tambm, diferenas em relao perspectiva de Ayres. Enquanto Ayres se concentra em examinar o cuidado, numa esfera de intersubjetividade restrita, nesta pesquisa mostramos que o mesmo construdo cultural e socialmente em relaes de poder estruturadas. Os aspectos scio-histricos do cuidado destacados por Carvalho (1999) e outros autores que trabalham numa perspectiva feminista (Scavone, 2005), so centrais no conceito que aqui se prope.

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Os projetos de pessoa podem estar relacionados com mltiplos interesses - no apenas a preocupao com o sucesso prtico - de cuidadores ocupando distintas posies dentro do espao social, tal como proposto por Bourdieu (1996, 1989). Seguindo o conceito de projeto de Rabelo (1999), que se apoia em Schutz e Merleau Ponty, defendemos que os projetos no envolvem apenas uma construo mental ou discursiva. Os projetos podem ter expresso corporal, sem passar pelo plano das representaes mentais, e podem ainda haver projetos concorrentes numa mesma situao. Com base nas contribuies de Rabelo e a partir da discusso antropolgica sobre a construo social da pessoa (ver Bustamante, 2009), consideramos que o cuidado, e com ele a pessoa, so construdos permanentemente na forma de projetos que nem sempre so explicitados discursivamente. Esta conceituao envolve uma crtica tendncia a universalizar o significado do cuidado e, ao mesmo tempo, a proposta de ampliar essa noo, ao mostrar que o cuidado construdo cotidianamente em diversas interaes, no apenas como preocupao com a felicidade ou o bem-estar. Tendo como base esta discusso terica, argumentamos que o cuidado se produz constantemente nas interaes entre profissionais de sade e usurios, e que o mesmo apresenta qualidades diferentes que esto relacionadas com as posies sociais dos agentes. Entre os profissionais, o cuidado se constri com nfase nos aspectos discursivos o dar orientaes e em referncia a rotinas planejadas, focalizando as mulheres como objeto das intervenes. Entre os usurios, o cuidado se d em forma espontnea, fazendo referncia corporalidade e a respostas a situaes que se apresentam e das quais participam parentes de ambos os gneros. Por outro lado, os usurios constroem suas prticas em negociao com os projetos de pessoa propostos pelos profissionais. Em contraposio, os profissionais tendem a manter suas perspectivas originais, sem contemplar o que trazido pelos usurios. Com esta pesquisa buscamos contribuir para uma discusso conceitual que aproxime a reflexo sobre o cuidado de prticas que se observam cotidianamente em servios de sade. Assim, poderemos entender melhor a complexidade de situaes que fazem parte da construo cotidiana do cuidado e pensar em aspectos que requerem maior ateno para se construrem prticas de sade mais prximas dos projetos - de pessoa e tambm de felicidade - dos usurios.

Mtodo
A presente anlise faz parte de uma pesquisa maior sobre o cuidado infantil em um bairro de baixa renda de Salvador (Bustamante, 2009). O trabalho de campo, realizado entre 2003 e 2006, envolveu contato com moradores de Prainha, nome fictcio de um bairro localizado no Subrbio Ferrovirio de Salvador, e com membros de vrias instituies que atendem crianas dentro do bairro. Aqui analisamos dados de observao participante e entrevistas com profissionais da Unidade de Sade da Famlia e alguns dos moradores atendidos por eles, especialmente membros de sete unidades domiciliares. Para Toren (1997), a observao participante o mtodo mais caracterstico da abordagem etnogrfica e envolve ser ao mesmo tempo um participante e um observador que questiona sua prpria participao e a dos outros em eventos ordinrios, de maneira que nada do que dito considerado irrelevante. Segundo a autora, a anlise etnogrfica no pretende basear-se em amostras representativas. Em contrapartida, o desafio saber o mximo possvel sobre as pessoas cujas ideias e comportamentos so objeto de anlise, e para isso importante fazer entrevistas em profundidade com alguns informantes. Argumenta-se aqui que a etnografia algo alm de um texto literrio em que o etngrafo mostra ao leitor que, de fato, esteve l (Geertz, 1989). dois so os critrios que consideramos fundamentais para pensar sobre a validade das interpretaes etnogrficas. Por um lado, tal como defende Jackson (1996), a credibilidade do discurso no decidida pelos fatos falando por si mesmos, mas pela forma em que os fatos e os dados so organizados numa narrativa. Por outro lado, as interpretaes devem ser construdas a partir do partilhar de um mundo comum com os pesquisados, tal como destaca Pina Cabral (2005, p.20): O etngrafo, na sua materialidade, co-existente com os etnografados e s atravs do mundo comum que partilham que ele pode dar sentido s observaes etnogrficas que realiza.

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Assim como em Wolf (1983, p.XI), citado por Jackson (1996, p.43), aqui a etnografia tida como um trabalho realista motivado [...] por uma sensao urgente de registrar e testemunhar experincias humanas que nos falam, sem superficialidade, sobre coisas que importam (traduo nossa). desse modo, a etnografia muito mais do que um tipo de escrita, sendo a melhor forma de entender e mostrar como vivem e como se relacionam pessoas de diferentes grupos. A anlise aconteceu em todos os momentos da pesquisa e caminhou junto com o processo de escrita (Becker, 1994). As entrevistas e as notas de campo foram transcritas, lidas e organizadas em pastas, seguindo a sequncia temporal. As primeiras leituras do material foram gerais, tendo como objetivo pensar sobre o tema da tese, identificando pontos importantes. Um segundo tipo de leitura se seguiu, envolvendo a identificao de temas importantes, seleo de trechos relacionados e a criao de novos arquivos. Novas leituras do material selecionado e s vezes retorno ao material original foram acontecendo conforme eram construdos os argumentos da tese. Olhares mais aprofundados sobre o mesmo material se foram construindo a partir desse processo. Alguns achados importantes se deram aps novas leituras das mesmas notas. O projeto de pesquisa que deu origem a este artigo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Sade Coletiva da UFBA. Os cuidados ticos incluram o uso de nomes fictcios na divulgao dos dados. Plena liberdade foi dada aos informantes para decidirem sobre sua participao, tendo recebido informaes sobre a mesma e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados e discusso
Sobre o contexto da pesquisa
O bairro possui caractersticas comuns a outros bairros populares: servios insuficientes, infraestrutura urbana precria, algumas ruas sem asfalto, carncia de espaos verdes e de lazer, presena de casas em construo, entre outras. Os moradores tm baixo nvel de escolaridade e de renda. Alternam perodos de emprego e desemprego. Entre os homens, os empregos mais comuns so em segurana e servios gerais; entre as mulheres, vendas e servio domstico. Os relatos sobre episdios de violncia so frequentes, incluindo violncia domstica, brigas entre vizinhos e violncia perpetrada pela polcia. Contudo, h crescente presena de instituies Unidade de Sade da Famlia, escolas, creches, posto de polcia e de programas sociais, tais como o Programa Bolsa Famlia e o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI). A Unidade de Sade da Famlia que atende aos participantes da pesquisa foi implantada em 2002. As trs equipes esto formadas por equipes mnimas de Sade da Famlia - profissionais de medicina, de enfermagem e tcnico em enfermagem -, assim como equipes de sade bucal (dentista e auxiliar de dentista) e agentes comunitrios de sade. Cada equipe atende a, aproximadamente, mil famlias. Assim como em outras Unidades de Sade da Famlia, em Prainha esto previstas aes de planejamento familiar, acompanhamento pr-natal e puericultura. Algumas mudanas nas ltimas dcadas fazem parte do contexto no qual se constroem cotidianamente os cuidados de grvidas e bebs em Prainha. No Brasil h uma drstica reduo na taxa de natalidade (dalsgaard, 2006), assim como crescente reduo nas taxas de mortalidade infantil. Isto faz com que o nmero de filhos por mulher seja menor que em dcadas anteriores. Em Prainha, h diferenas entre as mes de crianas pequenas e suas prprias mes: as mais jovens tendem a ter menos filhos e, assim como em outros lugares do Brasil, manifestam o desejo de ter apenas dois filhos (Bemfam, 1997). So raros os casos de mortalidade infantil entre as geraes recentes, diferentemente do que aparece no relato das avs de crianas pequenas, que tiveram, no mnimo, quatro filhos e que, frequentemente, relatam terem perdido filhos recm-nascidos ou bebs de menos de um ano. Por outro lado, em Prainha so frequentes os relatos sobre abortos, e se faz referncia ao uso de Cytotec (misoprostol), um medicamento que est no mercado para o tratamento de lceras de estmago,

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cujo uso tem diminudo significativamente as taxas de mortalidade por abortos inseguros no Brasil (Menezes, Aquino, 2009). Por razes de espao priorizaremos a anlise de cuidados ligados com a descoberta da gravidez e o incio do pr-natal, assim como o cuidado durante os primeiros meses de vida, especialmente a prtica do aleitamento materno. Estes aspectos foram escolhidos devido importncia que tm nas rotinas dos profissionais de sade e na vida das mulheres e suas famlias.

Aparecer grvida e a deciso de continuar a gravidez

Os profissionais de sade consideram a gravidez das usurias como expresso de falhas na prtica do planejamento familiar. s vezes so apontadas falhas no trabalho dos profissionais. Por exemplo, um dia, a dentista Ana3 reclamou da falta de compromisso da enfermeira de sua equipe, citando, como exemplo, o planejamento familiar, que atribuio da enfermeira: se fosse bem feito, no devia aparecer nenhuma grvida. No entanto, entre os profissionais predomina a ideia de que o aparecer grvida expresso de que a mulher no seguiu as orientaes. Nesse sentido, a enfermeira Rosa relatou que as mulheres tm preguia de ir ao posto de sade para buscarem os mtodos contraceptivos, assim como a falta de interesse em aprenderem a us-los, e que frequentemente isto se relaciona com a maneira passiva com que levam a vida. Na opinio de Rosa h algumas famlias estruturadas, nas quais o casal planeja ter os filhos. Ou seja, a possibilidade de engravidar por uma deciso prpria associada com a existncia de uma famlia conjugal. O planejamento familiar uma das funes da enfermeira. Faz parte de sua rotina fazer consultas com as mulheres e conversar sobre mtodos contraceptivos. No cotidiano do servio a oferta insuficiente, especialmente porque a maioria das mulheres solicita anticoncepcionais injetveis. A dificuldade no acesso foi expressa por uma mulher na sala de espera, a qual reclamava no s da falta do contraceptivo, mas da impossibilidade de que seu marido retirasse a medicao quando ela no podia ir ao posto de sade por ter de trabalhar. Segundo essa informante, os profissionais so inflexveis e, alm disso, quando a gente aparece grvida falam que no seguimos as orientaes deles. A situao da informante mostra que as aes ligadas com planejamento familiar esto concentradas nas mulheres. Isto coincide com a anlise de Schraiber (2005), que realizou uma pesquisa sobre o cotidiano das prticas do Programa de Sade da Famlia em Recife. A autora identificou que os profissionais dirigem as aes s mulheres, vistas, sobretudo, como mes e cuidadoras da famlia, e de quem se espera que tenham ampla disponibilidade de tempo para permanecerem na unidade de sade. A partir da fala da usuria na sala de espera vemos que tanto usurios como profissionais fazem referncia gravidez como algo que aparece. Isto concordante com dados da pesquisa GRAVAd (Aquino et al., 2003), realizada em trs capitais brasileiras, onde a maior parte das mes disse ter engravidado sem planejar. No entanto, os moradores de Prainha se referem ao aparecer grvida ou ao engravidar sem planejar de forma diferente dos profissionais de sade. O seguinte trecho de uma conversa com Paula e Ed, um casal com dois filhos, ilustrativo. Um dia perguntei4: Como vocs se imaginavam o fato de ter filhos?, e Paula respondeu: No, na verdade eu nem imaginava como seria, porque no foi uma coisa planejada. Aconteceu, mas, no momento que aconteceu, tinha certeza que eu queria [...].

Todos os nomes usados aqui so fictcios.

4 O trabalho de campo foi realizado apenas por Vania Bustamante. Por isso, em alguns relatos, utilizamos a primeira pessoa.

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Frequentemente, quando uma mulher aparece grvida no posto de sade, a sua gravidez j foi reconhecida por ela e pelo pai da criana, assim como por parentes e vizinhos. E isto envolve a escolha de levar adiante a gravidez. A experincia de Paula na segunda gravidez ilustrativa. As duas gravidezes aconteceram sem planejar e, ao verificar que estava grvida pela segunda vez, Paula pensou em provocar um aborto. Ed a acompanhou a uma clnica clandestina que acharam em um bairro do centro da cidade. Enquanto esperava, Paula desistiu e disse a Ed para voltar para casa: depois disso deixei a barriga, e foi s crescer. Neste relato, a deciso de levar adiante a gravidez seguida pelo ato de mostrar a barriga e assim deix-la crescer. No entanto, esta sequncia de eventos no a nica possvel. H relatos onde o aborto se d em um estgio avanado da gravidez. Este um tema de pesquisa muito delicado (Menezes, Aquino, 2007), que no ser abordado aqui. As irms Alcia e Lucineide engravidaram sem planejar, no tinham uma fonte de renda estvel, as duas se separaram de seus parceiros medida que as barrigas cresciam, e, no entanto, lidaram diferentemente com as circunstncias. Alcia relatou que engravidou porque deixou de fazer o planejamento familiar, durante um perodo muito conturbado em que um dos filhos precisava ser levado constantemente a servios de emergncia. Resolveu deixar aps falar com o parceiro, que paralelamente se afastou dela, primeiro porque foi trabalhar numa cidade do interior e depois porque se envolveu com outra mulher. A me de Alcia achou uma grande falta de responsabilidade ter mais um filho nessas condies, mas, no entanto, aceitou a chegada da neta. Ajudou quando a filha ficou internada, ajudou a cuidar e sustentar os outros filhos de Alcia. durante a gravidez, esta encontrou suporte em uma igreja pentecostal, onde as colegas organizaram um ch de beb para ajud-la a conseguir roupas, fraldas e outros objetos para a criana. Lucineide engravidou do terceiro filho com quarenta anos, sendo me de dois adolescentes. Relata que no esperava ficar grvida, mas que sabia que, se isso acontecesse, no provocaria um aborto, pois era responsabilidade dela evitar, algo que no fez. Tomou a deciso de deixar independentemente da opinio do parceiro, o qual, por coincidncia, tambm queria ter o filho. Aqui mostramos as diferenas individuais e a importncia de parceiros, parentes, colegas e profissionais na experincia da gravidez, no s na deciso de lev-la adiante, mas em lidar com os desafios emocionais e materiais. O discurso da enfermeira Rosa contrasta com o que encontramos no cotidiano das mulheres e suas famlias. Parentes, e s vezes parceiros, participam da deciso de dar continuidade gravidez, assim como dos cuidados com as grvidas e, tambm, do preparo para a chegada do beb, e isto no depende da existncia de um arranjo conjugal. Entre os profissionais, as prticas so construdas a partir da ideia de que as mulheres no tm interesse, tm preguia, no seguem as orientaes, e a gravidez vista como sinal dessas atitudes. A possibilidade de que se trate de uma gravidez desejada associada com a existncia de uma famlia conjugal, onde existe um marido provedor. A insuficincia da oferta de contraceptivos no discutida pelos profissionais como algo que contribui para gravidezes no planejadas. Segundo a enfermeira Rosa, h sempre algum mtodo disponvel, s vezes apenas o preservativo masculino, mas as mulheres no o usam. A preferncia por mtodos contraceptivos mais duradouros, inclusive a esterilizao cirrgica, e sua relao com a pobreza, j foi discutida em outros estudos (ver dalsgaard, 2006). Para os usurios, so centrais as referncias espontaneidade e corporalidade. Isto evidenciado no s na expresso aparecer grvida, mas na fala de Paula sobre mostrar a barriga e deix-la crescer. A apario da gravidez, de alguma forma, esperada na vida das mulheres, especialmente quando se trata do primeiro filho. Esta pode ser uma estratgia espontnea para construir a maternidade, dado que, na maioria dos casos, no legtimo, diante dos profissionais, que elas expressem abertamente o desejo de ter filhos, devido a suas precrias condies de vida. Nesse sentido, argumentamos que o aparecer grvida pode ser pensado como uma negociao implcita entre usurias e profissionais. Sem desconsiderar os problemas no acesso a contraceptivos, consideramos que existe, relacionado a esta expresso, algo ligado ao desejo no consciente de ter filhos. Isto pode ser relacionado com a discusso de Menezes (2006), que, com base em um estudo realizado em trs capitais brasileiras, aponta que comum que as mulheres digam que no queriam a gravidez, que no pensavam nisso, que no a estavam evitando, e a gravidez aconteceu.

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A assistncia ao recm-nascido tambm est contemplada nas rotinas do Programa de Sade da Famlia. Nesse momento tem particular importncia dar orientaes sobre aleitamento materno. Sobre este tpico discutimos a seguir.

As orientaes e o lado da gente

durante as primeiras semanas de vida est prevista uma visita da enfermeira, outra da dentista, alm de vacinao e acompanhamento por parte de agentes comunitrios. Um dos principais objetivos nesta fase estimular o aleitamento materno exclusivo. Tanto na Agenda da Gestante quanto em outros materiais impressos distribudos na unidade de sade, d-se bastante espao a recomendaes sobre aleitamento materno. Os benefcios para o beb so destacados, so ensinadas tcnicas adequadas para facilitar a amamentao, so informados direitos trabalhistas das mulheres nesse campo. Nesses materiais no parece haver motivo lgico para no se amamentar. No entanto, o aleitamento um espao em que os usurios resistem. A seguir, analisamos como usurios e profissionais lidam com a situao e mostramos a relao com a ideia de boa maternidade. O seguinte trecho da entrevista da enfermeira Rosa ilustrativo da perspectiva dos profissionais e de sua relao com as metas estabelecidas pelo Ministrio da Sade:
Essas metas so dadas pelo Ministrio, voc tem que ter um percentual x pra cada programa, entendeu? [...] J o aleitamento materno seria o qu? Setenta por cento taria num nvel razovel. S que, s vezes, voc chega em oitenta, a daqui a pouco voc baixa pra cinqenta, voc chega a setenta. A voc fica flutuando, porque tem a estria do mingau, da mulher que vai trabalhar, daquela que a me, a vizinha e a sogra: Esse menino no t ganhando peso! E a vai todo o seu trabalho por gua abaixo porque a me, a sogra, d mesmo o mingau e acabou, elas que mandam: Eu criei os meus filhos assim, vocs ficam inventando moda. E a pronto [...].

Neste estudo encontramos que, tal como Rosa expressa, frequentemente as mes no fazem aleitamento materno e oferecem mingau criana com a ajuda de mulheres mais velhas. No entanto, isto no dito abertamente aos profissionais. Um exemplo o que aconteceu com o recm-nascido Tadeu. No mesmo dia em que a famlia voltou orgulhosa do posto de sade - aps ter dado vacinas e ter tido uma consulta com a enfermeira - vi dona Aurelina ajudando a nora Cristiane a dar mingau a Tadeu. dona Aurelina considerava que, com a alimentao que tem, uma mulher pobre como Cristiane no poderia alimentar uma criana, e que por isso era melhor dar mingau. Quando perguntei se tinha conversado sobre isso com os profissionais do posto, ela disse que no: No para falar disso com mdico, eles no entendem o lado da gente. Argumentamos aqui que a dificuldade para revelar a no adeso ao aleitamento materno tem a ver com sua associao boa maternidade. O seguinte relato envolvendo Lucineide, a amiga Cludia e Milton, o esposo de Cludia, ilustrativo:
Lucineide falou sobre Cludia, uma colega que tem um filho de trs meses. Comentou que o menino est muito gordo e que talvez fosse porque ela comeou a dar mingau, suco e outras coisas, poucos dias depois do menino chegar do hospital. Perguntei se Cludia tinha parado de amamentar. Lucineide disse que no sabia (pareceu-me que Lucineide preferia no afirmar isso), mas que ela tinha aconselhado Cludia a dar s peito at os seis meses e que Cludia tinha falado: Mas quando eu sair, o que que eu vou fazer? Ele vai ficar com fome? E Lucineide tinha dito: No, enquanto ele mamar, voc tem que levar pra onde voc for. E que Cludia respondeu que ela no ia conseguir fazer isso. Ento, Lucineide achava que era por essa razo que Cludia tinha dado logo comida para o beb. Comentou tambm que as pessoas preferem dar mingau, porque assim a barriga fica pesada e a criana no fica acordando durante a noite. (Notas de campo)

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No meio desta conversao percebi que Cludia esposa de Milton, algum a quem j conhecia. A primeira vez que falei com ele, ele estava passeando com o filho de dois meses a minha gravidez j era visvel5 e, sem que eu perguntasse, comentou que o filho estava gordo porque s se alimentava com leite materno. A fala de Milton e o relato de Lucineide mostram quo valorizado o aleitamento materno exclusivo. Por outro lado, as preocupaes de Cludia mostram quo difcil manter esta prtica. Embora esteja colocado como uma prioridade para profissionais de sade, algumas observaes indicam que eles dedicam pouco tempo a conversar sobre os mltiplos aspectos envolvidos no aleitamento materno:
Fiquei na sala de espera conversando com uma senhora que estava com uma criana. Ela falou que ia conversar com a mdica, pois a me da criana no est tendo leite suficiente para amamentar. Perguntei o que ela era da criana, e ela disse que era av, mas que a me da criana (que sua filha) mora com ela. depois de alguns minutos ela foi chamada pela mdica. Foi atendida em p e com a porta aberta, um atendimento de menos de trs minutos. Quando saiu falou que a mdica tinha dito para no fazer nenhum tipo de complementao na alimentao do beb, que a me tem leite sim, que o problema est na cabea da me. (Notas de campo)

Vania Bustamante realizou trabalho de campo durante a maior parte de sua gravidez.

Esta troca pode ser pensada como um momento de cuidado onde a mdica d uma orientao e ouve pouco a mulher que a procura. O projeto de pessoa parece restrito a algum que precisa receber as informaes adequadas. Os aspectos prticos e emocionais no so contemplados. Aqui mostramos que, seguindo recomendaes do Ministrio da Sade, os profissionais consideram que o aleitamento materno a melhor alternativa para a criana, sem considerar quais podem ser as implicaes desta prtica para as mulheres e suas famlias. Encontramos aspectos em comum com o estudo de Azeredo et al. (2008), que, ao comparar perspectivas dos profissionais e das mes sobre o aleitamento, identifica que ambos os grupos apontam a imunizao da criana como vantagem da amamentao. As diferenas aparecem em relao com as causas do desmame precoce. Segundo as mes, este se deve ao leite fraco e porque elas precisam retornar ao trabalho. Os profissionais fazem referncia falta de informao algo que a prpria equipe deveria oferecer e falta de interesse. Em Prainha os profissionais dirigem suas aes s mes. Os homens no so includos nas aes de sade. deles se espera que deem assistncia, especialmente financeira. No entanto, entre os usurios, as decises ligadas com o aleitamento so tomadas no s pela me, mas por parentes, incluindo outras mulheres e, tambm, parceiros - como no caso de Milton -, apesar de que estes no so includos nas prticas dos profissionais. Por outro lado, os usurios tm outras preocupaes, relacionadas com a viabilidade do aleitamento materno exclusivo. As mulheres e suas famlias fazem referncias a situaes prticas com as quais precisam lidar e que, s vezes, as impedem de amamentar os filhos. No entanto, para elas, tambm importante o acesso aos profissionais e contar com a aceitao deles, por isso no declaram abertamente o lado da gente. Isto mostra que, no cotidiano, as prticas de cuidado envolvem negociaes que integram a perspectiva dos profissionais dar orientaes, seguir rotinas planejadas com base em ideias que tm apoio no conhecimento biomdico com a perspectiva dos usurios: a necessidade de resolver problemas prticos e,

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ao mesmo tempo, de se sentirem reconhecidos pelos profissionais de sade. Contudo, importante lembrar que o cuidado se constri em relaes desiguais, onde os profissionais esto em posies que envolvem maior capital econmico e social.

Consideraes finais
Neste trabalho argumentamos que existe cuidado em todos os contatos entre profissionais e usurios, na medida em que nestes se constroem projetos de pessoa. Assim, as caractersticas do cuidado mudam constantemente. No entanto, aqui mostramos que existem situaes estruturais que favorecem determinadas prticas de cuidado. Os profissionais possuem maior capital simblico e econmico e, portanto, as suas orientaes e prticas so mais valorizadas que as dos usurios. Aqui mostramos que os profissionais priorizam os aspectos discursivos e buscam seguir rotinas planejadas, tendendo a desvalorizar os comportamentos dos usurios que no se adquam s suas expectativas. Em lugar de procurar entender o sentido do comportamento dos usurios, os profissionais consideram o no seguir as orientaes como falta de interesse ou indicador de falta de estrutura familiar. As prticas so construdas a partir desta perspectiva - que aqui denominamos projeto parcial de pessoa - onde a pessoa avaliada a partir de um nico aspecto. O desejo - por exemplo, em relao com a gravidez - ou a autonomia para decidir sobre a alimentao do beb no so contemplados. Assim, os profissionais oferecem consultas rpidas onde do orientaes sem ouvir o lado dos usurios. Identificamos ambiguidades e contradies entre os profissionais, que requerem maior estudo. Em alguns momentos parecem mais preocupados em cumprir as rotinas do que em investir no contato com os usurios, como quando a mdica atende rapidamente uma av preocupada com a dificuldade da filha para amamentar a neta recm-nascida. Isto pode ser relacionado com a frustrao que os profissionais expressam, no s porque consideram que as mulheres no seguem as orientaes, mas porque pensam que outros profissionais no valorizam o trabalho feito por eles, como quando Rosa afirma que na hora ningum olha para isso, em referncia ao Carto da Gestante que preenchido durante o pr-natal. Pensar no cuidado como construo de projetos de pessoa e procurar entender como o trabalho se insere nos projetos que os profissionais tm para si uma possibilidade analtica importante para aproximar-se da experincia dos mesmos. Os usurios se relacionam com os profissionais adotando estratgias prprias, onde predominam as referncias espontaneidade e corporalidade, que se contrapem ao planejamento e s prticas discursivas dos profissionais. Assim, os usurios buscam dar respostas adequadas a problemas prticos. Para isto tambm importante o conhecimento dos profissionais. Por outro lado, os usurios valorizam o acesso aos profissionais porque reconhecem o alto valor social que estes tm. Pensando no cuidado na perspectiva que aqui se prope, podemos questionar at que ponto a falta de xito tcnico gravidez no planejada ou no adeso ao aleitamento supe problemas. A maneira como os usurios se cuidam (aparecendo grvida, no amamentando) pode responder a necessidades prticas ou ser parte de estratgias para lidar com os prprios desejos e as limitaes da realidade. Contemplar isto central para a construo de prticas de sade que, ao mesmo tempo, permitam construir projetos de felicidade e de pessoa genunos. Neste ponto h complementaridade entre o conceito aqui proposto e o trabalho de Ayres. A construo de cuidados que contemplem a perspectiva dos usurios demanda incluir, nas aes de sade, no apenas a perspectiva das mulheres, mas ter um olhar ampliado para incluir os parentes, no s cnjuges ou outras mulheres, mas tambm parentes masculinos, tais como tios ou irmos, e considerar que o parentesco no se restringe a consanguinidade ou a coabitao. Aqui mostramos que h grandes diferenas no tipo de presena que os parentes tm algumas situaes se restringem ao casal (como a deciso de abortar, no caso de Paula e Ed), outras incluem parentes com quem se convive (como a deciso de dar mingau a Tadeu), e outras incluem um grupo amplo de parentes e vizinhos (como o ch de beb organizado para Alcia).

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dito isto, preciso acrescentar que o cuidado no pode ser pensado apenas na perspectiva das trocas entre profissionais e usurios. O conceito de cuidado aqui proposto contempla aspectos sciohistricos e culturais. Assim, preciso lembrar que profissionais e usurios constroem suas prticas em condies precrias, no s as condies de trabalho dos profissionais, mas tambm precariedade na infraestrutura e falta de materiais de trabalho. Este contexto dificulta a construo de prticas de cuidado onde se contemple a perspectiva dos usurios e contribui para o quadro mais amplo da realidade brasileira de altas taxas de morte materna e mortalidade infantil (Rattner, 2009).

Colaboradores Vnia Bustamante autora da tese de doutorado que deu origem a este trabalho, e redigiu o artigo. Ceclia Anne McCallum orientou a pesquisa e participou da redao e reviso final do artigo. Referncias AQUINO, E.M. et al. Adolescncia e reproduo no Brasil: a heterogeneidade dos perfis sociais. Cad. Saude Publica, v.19, supl.2, p.377-88, 2003. AYRES, J.R.C.M. Organizao das aes de ateno sade: modelos e prticas. Saude Soc., v.18, supl.2, p.12-23, 2009. ______. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cienc. Saude Colet., v.6, n.1, p.6372, 2001. ______. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. Interface Comunic., Saude, Educ., v.8, n.14, p.73-92, 2004a. ______. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade. Saude Soc., v.13, n.13, p.16-29, 2004b. AZEREdO, C.M. et al. Percepo de mes e profissionais sobre aleitamento materno: encontros e desencontros. Rev. Paulistana Pediatr., v.26, n.4, p.336-44, 2008. BECKER, H. Mtodos de pesquisa em Cincias Sociais. So Paulo: Hucitec, 1994. BEMFAM. Sociedade Civil Bem-estar Familiar no Brasil. Brasil, pesquisa nacional sobre demografia e sade. Rio de Janeiro: BEMFAM/dHS, 1997. BOURdIEU, P Razes prticas: sobre a teoria da ao. Campinas: Papirus, 1996. . ______. O poder simblico. Lisboa: difel, 1989. BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. (Manual tcnico). ______. Ministrio da Sade. Guia prtico do Programa de Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. ______. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia: Ministrio da Sade, 1997a. ______. Ministrio da Sade. Sade da famlia: uma estratgia para a reorganizao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade, 1997b. BUSTAMANTE, V. Cuidado infantil e construo social da pessoa: uma etnografia em um bairro popular de Salvador. 2009. Tese (doutorado) Ps Graduao em Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador. 2009. CARVALHO, M.F. et al. Acompanhamento do crescimento em crianas menores de um ano: situao nos servios de sade em Pernambuco, Brasil. Cad. Saude Publica, v.24, n.3, p.675-85, 2008.

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BUSTAMANTE, V.; MCCALLUM, C.A. El cuidado de grvidas y bebs en el contexto del Programa de Salud de la Familia: un estudio etnogrfico. Interface - Comunic., Saude, Educ. Este trabajo pretende contribuir para la discusin conceptual sobre el cuidado a partir de un planteamiento etnogrfico con grvidas y con bebs en un barrio popular de la ciudad de Salvador, estado de Bahia, Brasil, atendido por el Programa de Salud de la Familia. Hemos realizado entrevistas y observacin participante. Con base en el anlisis de dos situaciones el descubrimiento de la gravidez con la decisin de llevarla a buen trmino y la lactancia comparamos la perspectiva de los profesionales con la de los usuarios. Argumentamos que para ambos, el cuidado incluye la construccin permanente de proyectos de persona. Los profesionales centran ls intervenciones en las mujeres tratando de dar orientaciones y aplicar rutinas planeadas, los usuarios hacen referencia a comportamientos espontneos que responden a demandas prcticas y donde la corporalidad de la experiencia es central. Las diferencias entre profesionales y usuarios se relacionan no slo con las caractersticas subjetivas sino con las posiciones sociales que ocupan.

Palabras clave: Cuidado. Programa de Salud de la Familia.

Recebido em 05/08/2009. Aprovado em 05/01/2010.