Vous êtes sur la page 1sur 47

Laennec 2009

v39

LES COMAS NON TRAUMATIQUES


Paul TROUILLAS Dfinition Un coma est un trouble de conscience majeur, qui constitue une urgence neurologique. Il comprend fondamentalement des troubles de la perceptivit (rponse corticale aux stimuli verbaux, orientation), des troubles de la ractivit (stimuli sonores, nociceptifs), des troubles de lveil et un risque de troubles respiratoires. Des formes plus lgres datteinte de la conscience, lobnubilation et la stupeur, doivent tre traites avec les comas. Le syndrome confusionnel pose galement des problmes proches. Le coma traduit dans la plupart des cas une dfaillance de la formation rticule activatrice ascendante (FRAA) du tronc crbral, qui constitue le support neuro-physiologique de la vigilance; dans dautres, une atteinte hmisphrique massive est en cause.

LES COMAS NON TRAUMATIQUES


I. PRISE EN CHARGE EN URGENCE 1. Les premiers gestes
- un examen initial rapide est indispensable pour valuer latteinte des fonctions vitales (ventilation, TA, rythme cardiaque, temprature,) susceptible de dclencher des gestes durgence pour sauver le malade), en particulier lassistance respiratoire : intubation et ventilation assiste. - rechercher : une raideur de nuque, une hmiplgie, des troubles oculomoteurs vidents - examen gnral: auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale dshabiller le malade, recherche de toutes indications externes dune tiologie vidente : traumatisme, purpura, trace de piqres - obtenir le maximum de renseignements auprs de toutes personnes (famille, mdecin, pompiers, voisins) : antcdents, circonstances entourant le coma, prise de toxique, mode dinstallation progressif ou brutal, signes daccompagnement, crises convulsives, traumatisme.

PRISE EN CHARGE EN URGENCE (suite) 2. Les examens urgents


- dextro pour une hyperglycmie ou une hypoglycmie immdiates - les autres principaux examens demands sont : glycmie, ionogramme, fonctions rnale et hpatique, gaz du sang, numration formule sanguine, bilan dhmostase, ammonimie) recherche de toxiques dans le sang et les urines, dosage monoxyde de carbone, hmocultures, ECG, thorax.

PRISE EN CHARGE EN URGENCE (suite)

3. des examens vise neurologique:


. scanner crbral en urgence ou mieux encore une IRM durgence, le recherche de la nature lsionnelle du coma; il sera ralis en labsence de cause vidente, mme en labsence de signes de focalisation. . une ponction lombaire devant toute suspicion de mningite. . un lectroencphalogramme prsente un intrt en cas de coma mtabolique ou en cas de suspicion de crise convulsive.

II. LEVALUATION NEUROLOGIQUE URGENTE DU COMA


Un examen neurologique plus dtaill est ralis lorsque les fonctions vitales sont stabilises afin de dterminer la profondeur du coma et de complter la recherche de sa cause

1. profondeur du coma : chelle de Glasgow Perceptivit Glasgow V : rponse verbale (langage, excution des gestes) Ractivit Glasgow E - la menace - au bruit: raction dveil (ouverture des yeux) ou raction dorientation - la douleur : ouverture des yeux 2.Tonus musculaire et ractivit motrice Glasgow M 3. Apprcier la respiration (frquence, amplitude, rythme) 4. Diamtre des pupilles, rflexe photo-moteur 5. Mouvements oculaires, reflexes oculo-moteurs

1. La conscience Ractivit

Perceptivit

2. Ractions motrices

ECHELLE DE GLASGOW
ractivit Ouverture des yeux E Rponse verbale V Spontane Stimulation verbale Stimulation douloureuse Absente Oriente Confuse Incohrente Incomprhensible Absente Ractivit aux stimuli douloureux : - approprie (localisatrice) - en retrait, vitement - en flexion anormale (strotype) - en extension Absente 4 3 2 1 5 4 3 2 1

perceptivit

1. profondeur du coma

Rponse motrice M

6 5 4 3 2 1

1. profondeur du coma ( niveau de concience) par la perceptivit et la ractivit


. Perceptivit, rponse verbale (cf V de lchelle de Glasgow) cas particulier: aphasie . Ractivit (cf E de lchelle de Glasgow) ouverture des yeux - stimulation verbale : on recherche une raction douverture des yeux (raction dveil (RE), parfois raction dorientation (RO) (rotation de la tte) - la douleur : pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire, manuvre de Pierre-Marie et Foy : compression du nerf facial derrire les maxillaires infrieures. Cas lsionnels neurologiques et non lsionnels Latteinte isole de la rponse V est en faveur dun coma peu profond Latteinte de la ractivit rponse E est en faveur dun coma profond

2. ractions motrices (rponse M du Glasgow) et tonus . ractions motrices la stimulation nociceptive (pincement du mamelon).
Cas lsionnels neurologiques, cet examen a une valeur localisatrice : - rponse approprie dirige vers la stimulation : coma lger ; pas de souffrance neurologique majeure - raction inapproprie, en retrait (vitement) : lsion hmisphrique - raction en flexion: raction de dcortication

hmisphrique profond diencphale


- raction de dcrbration:

msencphale

- rponse en dcrbration aux MS rsolution musculaire aux MI : protubrance - aractivit motrice et rsolution musculaire complte :

bulbe

2. ractions motrices (rponse M du Glasgow) et tonus (suite) .aractivit motrice et rsolution musculaire
Cas lsionnels neurologiques - rsolution musculaire bulbe - hypotonie dun hmicorps, couple absence de rponse: en faveur dune hmiplgie; hypertonie nuque: s.mnings Cas non lsionnels Labsence de raction motrice et la rsolution musculaire complte sont graves.

2. ractions 2. ractions motrices motrices


dcortication dcortication flexion flexion hemispher dienc.

dcrbration dcrbration

extension pronation extension pronation

mesenc.

extension pronation mese mesenc.

dcrbration dcrbration

aractivit aractivit rsolution musculaire rsolution musculaire

rsolution musculaire protub.

3. mouvements respiratoires (frquence, amplitude, rythme)


Cas lsionnels neurologiques, cet examen a une valeur localisatrice : - respiration priodique de Cheyne-stokes : - hyperventilation neurogne centrale : distinguer de lhyperventilation compensatrice dune acidose mtabolique ou dune hypoxie (gaz du sang). - respiration apneustique (pauses en inspiration ou en expiration) - respiration ataxique, irrgulire et anarchique : (terminale, avant larrt cardiaque)

diencphale msencphale

protubrance bulbe

Cas non lsionnels : - dyspne de Kussmaul (alternance inspiration - pause en inspiration - expiration - pause en expiration): acidose mtabolique, pronostic variable selon la cause. - dans les encphalopathies toxiques notamment barbituriques, larrt respiratoire peut survenir rapidement sans tre prcd dautres signes de souffrances du tronc crbral.

mouvements respiratoires

Cheyne-stokes

diencphale.

hyperventilation neurogne

msencphale.
R. apneustique

protub.

R. ataxique

bulbe

4. Diamtre des pupilles, rflexes pupillo-moteurs


Cas lsionnels neurologiques: . myosis moyen bilatral ractif : Cet examen a une valeur localisatrice :

niveau hmisphrique profond ou diencphale msencphale protubrance engagement temporal homolatral bulbe

. mydriase fixe bilatrale : . myosis punctiforme bilatral : . mydriase aractive homolatrale : . mydriase aractive bilatrale :

Cas non neurologiques : devant un myosis aractif, il faut toujours voquer un coma mtabolique ou toxique.

diamtre des pupilles rflexe photomoteur voies pupillo-dilatatrices

diamtre des pupilles rflexe photomoteur voies pupillo-constrictives

diamtre des pupilles: topographie

diencphale.

msencphale

protubrance

5. mouvements oculaires, rflexes oculomoteurs


Le rflexe oculo-cphalique horizontal (vestibulo-oculaire) est recherch en imposant la tte du malade des mouvements passifs de rotation. Ce rflexe sarticule entre les noyaux vestibulaires et le VI Cas lsionnels neurologiques : cet examen a une valeur localisatrice - labolition du rflexe oculo-cphalique indique un niveau bas, donc de souffrance du tronc crbral : niveau protubrance grave,

bulbe
- la dviation conjugue des yeux fixe dans le plan horizontal indique une lsion hmisphrique importante homolatrale la lsion ( le patient regarde sa lsion ) - une paralysie du III : divergence, abolition de ladduction, ptosis, mydriase ventuelle indique une lsion du pdoncule (niveau msencphale) crbral homolatral. Cette paralysie, couple dautres indications de lsion msencphalique, est un bon indicateur dengagement temporal. Cas non lsionnels : labolition du reflexe oculo-cphalique indique une souffrance svre du tronc crbral de nature mtabolique ou toxique

mouvements oculaires

altration du rflexe vestibulo-oculaire

protubrance bulbe

III. CLASSIFICATION DES COMAS 1. Stades de coma


- Stade 1 : patient dit en coma vigile , rponses possibles (phrases comprhensibles) aux stimulations rptes verbales et sensorielles, mouvements de dfense adapts contre la douleur (1). - Stade 2 : coma lger, rponse inadapte aux stimulations nociceptives, pas de troubles neurovgtatifs. - Stade 3 (coma carus) : coma profond, mouvements de dcrbration aux stimulations nociceptives ou absence de rponse, troubles neurovgtatifs. - Stade 4 : coma dpass, pas de rponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions vgtatives.

2. Selon l chelle de Glasgow


13 9-10 7 <5 confusion mentale obnubilation stupeur coma coma grave

3. mort crbrale
Ce diagnostic est pos quand tout signe de fonctionnement des hmisphres crbraux et du tronc crbral fait dfaut de faon durable et lorsque lon est certain que cette abolition de la fonction crbrale est dorigine lsionnelle et non pas toxique ou mtabolique. Les critres suivants doivent tre runis : - coma aractif, absence de respiration spontane, absence de rflexes du tronc crbral. - absence dhypothermie infrieure 32 ou dintoxication. - 2 lectroencphalogrammes nuls et aractifs effectus un intervalle minimal de 4 h, raliss avec amplification maximale sur une dure denregistrement de 30 min.

4. Utilisation des potentiels voqus


Ltat du tronc crbral peut tre explor par les potentiels voqus somsthsiques (PES) et par les potentiels voqus prcoces (PEA).

IV. DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE DES ENGAGEMENTS


LENGAGEMENT TRANSTENTORIEL (AXIAL)
Au cours dune lsion focale sus-tentorielle, la survenue des troubles de vigilance fait craindre un processus dengagement transtentoriel. Le regroupement des symptomes selon les critres prcdents permet de distinguer les stades de progression : RM Resp. pupille Refl O-C

Diencphale Msencphale Protubrance Bulbe

dcortication dcrbration

Cheyne-Stokes hyperventilation neurogne apneustique

myosis mydriase

dbut alter. altr

rsolution musculaire rsolution musculaire

myosis

ataxie respiratoire

mydriase altr compl. bilat

ENGAGEMENT TEMPORAL

dcrbration

hyperventilat.

mydriase aract unilat

III

Cheyne-stokes

niveau diencphalique

myosis

mouvements oculomoteurs prservs

raction de dcortication

hyperpne neurogne

niveau msencphalique

mydriase

mouvements oculomoteurs prservs

raction de dcrbration

engagement temporal droit dbut


hyperpne neurogne

mydriase III dbutant

myosis msencphalique

mouvements oculomoteurs prservs

raction de dcrbration

engagement temporal confirm

hyperpne neurogne

mydriase III confirme

mouvements oculomoteurs: III extrinsque

raction de dcrbration

V. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Deux grandes entits sont distinguer 1. Syndrome de daffrentation motrice, dit de verrouillage ou locked-in syndrome : li un infarctus protubrantiel bilatral, il entrane
une lsion des faisceaux pyramidaux et cortico-nuclaire et de tous les nerfs crniens infrieurs, npargnant que la partie haute du tronc crbral et le III

- tableau de quadriplgie totale avec diplgie faciale, paralysie labio-glosso-laryngo-pharynge et de latralit du regard, - conservation des mouvements de verticalit et du releveur de la paupire (III); - la vigilance et la conscience ne sont pas apparentes du fait de la totale immobilit et de limpossibilit de rponse, mais il faut savoir communiquer avec elles en tablissant un code par lintermdiaire des mouvements de verticalit des yeux et du releveur de la paupire.

syndrome de verrouillage par infarctus protubrantiel


locked in syndrome

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL (suite) : 2. Mutisme akintique:


le malade ne parle pas, nobit pas, ne bouge pas mais garde les yeux ouverts. Il persiste un clignement la menace. Ce syndrome ralise une ngligence motrice et sensitive avec inattention, sans dficit moteur. Il sobserve dans des lsions frontales internes cingulaires (infarctus des 2 crbrales antrieures, tumeur du III ventricule).

3. Autres piges
tat psychotique, aphasie globale ou aphasie de Broca: . le malade ne parle pas, nobit pas aux ordres, mais bouge et garde les yeux ouverts Hystrie: . le (la) malade ne parle pas, nobit pas aux ordres, ne bouge pas et garde les yeux ferms . phnomne dopposition lors de la leve des paupires.

VI. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES COMAS


4. Coma avec signes mnings 1. Causes toxiques opiacs iatrognes: barbituriques,antidpresseurs exognes: CO, alccolisme aigu, organophosphors hypoxie 2. Causes mtaboliques diabte, hyperosmolarit hypoglycmie anoxie hypoosmolarit encphalopathie hpatique Dficit en vitamine B1 , B12 Dficit en folates Insuffisance rnale Affections endocriniennes, hyper-hypo : thyroidie,corticisme, parathyroidie 3. Coma pileptique Coma post-critique Etat de mal non convulsif hmorragie mninge mningo-encphalite bactrienne mningite tuberculeuse, fongique, parasitaire mningoencphalite herptique accs pernicieux palustre
Exceptionnellement: de Whipple Maladie de Lyme Sida

5. Coma avec signes neurologiques focaliss Hmatome intracrbral Infarctus crbral massif, dit malin Thrombose veineuse crbrale (TVC) Encphalopathie hypertensive Hmatome sous-dural chronique Tumeurs primitives ou secondaires, sus ou sous tentorielles

VI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE On peut distinguer 5 cadres tiologiques

1. Coma toxique
Le plus frquents des comas, rechercher systmatiquement . devant un coma de cause inexplique (la recherche de toxiques dans les urines et dans le sang simpose : barbitmie, alcoolmie ). . devant un coma dpass (aractivit, mydriase, hypothermie, apne, collapsus circulatoire voire mme silence lectrique llectroencphalogramme), lexclusion de toute participation toxique doit tre formelle. - coma opiac: si lon craint une overdose opiace (coma, myosis serr, dpression respiratoire, traces de piqres), ladministration de IV de Narcan, antidote des opiacs, permet de confirmer le diagnostic. . barbiturique responsable dun coma calme et profond hypotonique avec dpression respiratoire (recherche urines et lsang) . antidpresseur tricyclique, souvent associ aux BDZ: coma avec convulsions, mydriase, risque de troubles du rythme.

causes iatrognes :

- causes exognes : intoxication oxycarbone, alcoolique aigu, produits


organophosphors (insecticides : antidote atropine)

2. Coma mtabolique
- il est voqu devant un coma dapparition rapidement progressive avec des antcdents vocateurs. Les troubles de la vigilance vont de la confusion au coma profond. Quelque soit la cause dun coma, un facteur mtabolique surajout doit tre envisag. - coma diabtique, avec ses composantes acido-ctosique et hyperosmolaires, est lventualit la plus frquente : dcompensation dun diabte 1 connu particulirement instable, spontane ou loccasion dune cause intercurrente. - hypoglycmie : coma avec sueurs abondantes, signe de Babinski bilatral, hypothermie, parfois crises convulsives et signes dficitaires localiss. - anoxie crbrale par: - asphyxie, fausse route alimentaire arrt cardiaque, - embolie pulmonaire (coma de lembolie pulmonaire), - choc cardiognique ou trouble du rythme cardiaque - choc infectieux ou hmorragique. - dans lencphalopathie respiratoire les troubles de la vigilance sassocient des mouvements anormaux (asterixis,myoclonies)

2. Coma mtabolique (suite)


-encphalopathies hypo-osmolaires (les grandes hyponatrmies saccompagnent de troubles de vigilance et de crises convulsives) -encphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1) : troubles de vigilance avec paralysie oculomotrice, troubles de lquilibre, syndrome crbelleux. Lvolution vers le coma est parfois prcipite par ladministration de srum glucos sans vitamine B1 associ. -encphalopathie hpatique : coma prcd dune confusion avec asterixis, myoclonies, hypertonie oppositionnelle (lhpatite fulminante peut justifier une greffe hpatique) -encphalopathie de linsuffisance rnale : volution progressive vers le coma, manifestations motrices frquentes (astrixis, myoclonies, crises convulsives) - encphalopathies des affections endocriniennes : hypothyrodie svre, insuffisance surrnale aigu, hypercalcmie.

3. Coma pileptique
- coma post-critique nexcde pas 20 30 minutes. Au del il faut envisager une complication traumatique, vasculaire, tumorale, infectieuse, toxique iatrogne ou mtabolique. Devant un coma en labsence de notion de crise tonico-clonique, on recherchera systmatiquement une perte durine, une morsure de langue, une respiration stertoreuse. - tat de mal pileptique non convulsif: en labsence de phnomnes convulsifs lhypothse dun justifie la ralisation dun EEG (activit paroxystique infraclinique).

4. Coma avec signes mnings


- hmorragie mninge, coma non fbrile . cphale initiale . prsence de sang au Scanner dans les espaces sousarachnodiens . PL sanglante aux 3 tubes au scanner Les causes de coma sont diverses : HTIC, vasospasme, hmatome, hydrocphalie - mningo-encphalite bactrienne, un coma fbrile, - contexte infectieux gnral, local (ORL, pulmonaire, cutan ) ou biologique - numration formule sanguine - PL: raction cellulaire, hypoglycorachie - en cas de signes de focalisation, la PL elle sera prcde en urgence dun scanner crbral (contre-indication en cas deffet de masse).

4. Coma avec signes mnings (suite)


- mningite tuberculeuse: actuellement rare, elle peut tre comateuse -mningite puriforme aseptique: elle doit faire rechercher un foyer crbral (abcs, possible signes de focalisation) ou de voisinage (ORL, empyme sous-dural). -mningo-encphalite herptique: elle sera voque devant lassociation dun coma avec fivre, daggravation rapide associ des signes cliniques ou lectriques de souffrance temporale. Cette urgence mdicale justifie sans retard linstauration dun traitement par Zovirax. - accs pernicieux palustre doit tre envisag en cas de sjour en zone dendmie (diagnostic par frottis sanguin).

5. Coma avec signes de focalisation


- hmatome intra-crbral ou lhmorragie crbro-mninge : le coma . (avec hmiplgie) . souvent dinstallation brutale . dans un contexte dhypertension artrielle, de malformation vasculaire (particulirement anvrysmale), de trouble de la coagulation. - infarctus crbral, moins souvent . thrombose du tronc basilaire, associ des troubles oculomoteurs. Il commande lartriographie durgence et le thrombolyse. . infarctus du cervelet les troubles de conscience surviennent secondairement (compression du tronc crbral, risque dengagement des amygdales crbelleuses) ; .dans les infarctus malins sus-tentoriels, le coma survient souvent de faon retarde aprs des infarctus massifs (sylvien total, infarctus par thrombose de la carotide interne) et est la consquence de ldme.

5. Coma avec signes de focalisation (suite)


- thrombophlbite crbrale ou thrombose veineuse crbrale (TVC), . particulirement celle du sinus longitudinal suprieur ou de la veine de Galien . entrane des lsions bilatrales (infarctus hmorragique, dme). Intrt du scanner montrant un gros cerveau petits - encphalopathie hypertensive: le coma sassocie des convulsions, cphales et une ccit corticale ; - hmatome sous-dural chronique peut se prsenter comme un coma demble - tumeurs primitives ou secondaires sus-tentorielles ou soustentorielles prsentent des comas aprs une longue volution progressive: localisation au tronc crbral, engagement

FIN

FIN

LES COMAS NON TRAUMATIQUES


PRISE EN CHARGE EN URGENCE (suite) 4. La prise en charge thrapeutique
Traitements gnraux -maintien de la ventilation. Les indications thrapeutiques (sonde oxygne, intubation, ventilation assiste) sont poses en fonction de lencombrement des voies ariennes, de la frquence respiratoire, des gaz du sang. -maintien de la circulation : voie veineuse centrale, apport hydrolectrolytique, utilisation de vasopresseurs, scope ECG et monitoring TA, sondage urinaire et surveillance diurse. -administration de glucose : administration systmatique devant tout coma inexpliqu (en association la vitamine B1 chez le patient thylique ou dnutri).

PRISE EN CHARGE EN URGENCE (suite)

LES COMAS NON TRAUMATIQUES

4. La prise en charge thrapeutique (suite)


Traitement de la cause : - correction de troubles hydrolectrolytiques ou mtaboliques, antibiothrapie si mningite, lavage gastrique ou antidote en cas dintoxication - contrle dune activit pileptique (Valium ou Rivotril). - en cas ddme crbral, utilisation de corticodes ou de Mannitol par voie veineuse - traitement chirurgical durgence: mise en place dune valve en cas dhydrocphalie aigue, vacuation dun hmatome progressif (ex cervelet), dune tumeur - prvention des complications de dcubitus (accidents thombolemboliques, escarres

ECHELLE DE GLASGOW
ractivit Ouverture des yeux E Spontane Stimulation verbale Stimulation douloureuse Absente Sur commande Ractivit aux stimuli douloureux : - approprie (localisatrice) - en retrait, vitement - en flexion anormale (strotype) - en extension Absente Oriente Confuse Incohrente Incomprhensible Absente 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Rponse motrice M 1. profondeur du coma

Rponse verbale V perceptivit

5 4 3 2 1