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Dyslipidmies

GENERALITES Lathrosclrose est un phnomne artriel inflammatoire chronique induit et entretenu par un excs de cholestrol circulant. Les dyslipidmies, en particulier les formes avec hypercholestrolmies, sont une cause majeure de la maladie coronaire. Le LDL-cholestrol (LDLc) reprsente la fraction la plus athrogne du cholestrol. Le dosage du HDL-cholestrol (HDLc), fraction dite non athrogne, apporte une information prdictive supplmentaire. La prise en charge dune dyslipidmie fait partie de la prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire et du risque cardiovasculaire du patient. La dmarche thrapeutique comprend schmatiquement : lidentification et la confirmation de lanomalie lipidique (avec la recherche des ATCD familiaux de dyslipidmies), le recueil des facteurs de risque cardiovasculaire, la dtermination de ltat artriel, la dtermination de lobjectif de traitement, les conseils (mode de vie, mdicaments) et le suivi. BILAN LIPIDIQUE Le dpistage dune dyslipidmie repose sur lEAL (exploration dune anomalie lipidique) (Tableau 1). Tous les adultes (< 80 ans) doivent tre dpists ds lors quils ont un facteur de risque mais il nest pas justifi de rpter ce bilan lorsquil est normal. En cas de valeurs anormales,une confirmation est indispensable. On peut individualiser en pratique clinique courante trois grands types de dyslipidmies selon le phnotype : lhypercholestrolmie pure, lhypertriglycridmie pure et lhyperlipidmie mixte avec augmentation conjointe de la cholestrolmie et de la triglycridmie. Ces phnotypes regroupent des gnotypes multiples et un malade porteur dune anomalie gntique unique peut prsenter au fil du temps des phnotypes lipidiques multiples. Il ny a donc pas de relation dquivalence stricte gnotype-phnotype dans le domaine des dyslipidmies. RECHERCHE DUNE HYPERLIPOPROTEINEMIE SECONDAIRE La mesure de la glycmie jeun doit tre ralise de faon systmatique en cas de dyslipidmie. Le diabte de type 2 est non seulement une cause de dyslipidmie mais aussi un facteur de majoration du risque cardiovasculaire. Les examens complmentaires sont orients en fonction du contexte clinique : dosage de TSHus en cas dhypercholestrolmie prdominante, cratininmie, protinurie la bandelette en cas dhyperlipidmie mixte ou dhypertriglycridmie (Tableau 2) La mise en vidence dune dyslipidmie primitive implique une enqute familiale pour dpister efficacement les apparents ventuellement affects. EVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL EVALUATION DE LETAT ARTERIEL La prsence, limportance et lanciennet des facteurs de risque cardiovasculaire associs la dyslipidmie doivent tre prciss pour dfinir lobjectif thrapeutique selon la valeur de LDL cholestrol (Tableau 3). 1

Trois catgories de patients haut risque cardiovasculaire sont identifis (Tableau 4). En ltat actuel des connaissances, des explorations telles que lECG, lECG d'effort, limagerie carotidienne, la mesure de l'paisseur intima-mdia, ne sont pas justifis de manire systmatique chez les patients dyslipidmiques asymptomatiques PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE La prvention cardiovasculaire est soit primaire, chez les patients sans maladie cardiovasculaire, soit secondaire chez les patients qui ont une maladie cardiovasculaire. Les patients ayant fait un accident coronaire doivent bnficier dun traitement prventif au dcours de laccident aigu. La prvention cardiovasculaire a des effets dmontrs dans la population gnrale adulte (et ce avec une efficience proportionnelle au niveau de risque) mais aussi chez les sujets gs de 70 80 ans, les femmes mnopauses, les personnes hypertendues ou diabtiques de type 2 et les patients ayant des antcdents vasculaires personnels. Le bnfice de la prvention cardiovasculaire (primaire et secondaire) par les hypolipmiants nest pas exclusivement coronaire mais stend lensemble des vnements cardiovasculaires. Lintervention thrapeutique vise un niveau cible de LDLc. La rduction du risque cardiovasculaire dpend de labaissement des concentrations de LDLc. La prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire associs est indispensable en hirarchisant les priorits. Les hyperlipidmies secondaires ou iatrognes ne doivent pas donner lieu des prescriptions dhypolipmiants sans avoir trait au pralable la maladie causale ou, si possible, arrt le traitement responsable. La prescription dhypolipmiants nest pas justifie chez les nombreux sujets ayant un risque cardiovasculaire faible. Le conseil nutritionnel est la base des mesures de prvention cardio-vasculaire proposer ces sujets. 1) moyens thrapeutiques Conseils alimentaires (cf. Prescription dun rgime) Conseils pour lactivit physique Un premier objectif est datteindre le niveau dactivit physique recommand la population gnrale soit 30 minutes/j dactivit d'intensit modre, type marche un bon pas. Mdicaments Les principales classes de mdicaments utiliss dans la prise en charge des diffrentes dyslipidmies sont : - les statines - les rsines - les inhibiteurs de labsorption intestinale du cholestrol - les fibrates - lacide nicotinique. Quatre statines ont montr un bnfice sur la morbi-mortalit cardiovasculaire avec le plus haut niveau de preuve : atorvastatine, simvastatine, pravastatine et fluvastatine,. (rosuvastatine : tudes en cours). Dautres hypolipmiants ont galement montr un bnfice en prvention primaire ou secondaire (gemfibrozil, cholestyramine).

2) principaux repres thrapeutiques Les conseils nutritionnels, au del des recommandations de modifications de lalimentation, doivent galement intgrer des recommandations dactivit physique rgulire. Une prise en charge des facteurs de risque associs est ncessaire : tabagisme, diabte de type 2, HTA . Une alimentation plus quilibre et la pratique dune activit physique rgulire permettent dviter linstauration dun traitement mdicamenteux dans de nombreux cas. En dehors des formes familiales de dyslipidmies, pour les patients avec 0 ou 1 facteur de risque cardiovasculaire associ, les modifications nutritionnelles peuvent souvent permettre, elles seules, datteindre les objectifs thrapeutiques. Quand une thrapeutique mdicamenteuse est indique, il sagit le plus souvent dune statine, sauf dans les 3 circonstances suivantes : - intolrance aux statines ; -LDLc < 1 g/l associ des TG levs et un HDLc bas ; - hypertriglycridmie svre isole (TG > 4 g/l). Les fibrates ne doivent pas tre utiliss en premire intention dans les hypercholestrolmies pures ou mixtes. Le traitement hypolipmiant dbute habituellement par les posologies les plus faibles. En labsence dvaluation suffisante, lutilisation de fortes doses, voire de combinaisons thrapeutiques, est discuter au cas par cas. Sont privilgis les traitements hypolipmiants ayant dmontr leur efficacit sur des preuves cliniques (cad prvention de la survenue dvnements cliniques cardiovasculaires), par rapport ceux nayant dmontr quune efficacit sur des critres biologiques. Latteinte de lobjectif thrapeutique ne doit pas se faire au prix dun traitement hypolipmiant excessif ou mal tolr. 3) objectifs cibles pour le LDL-c et conduite du traitement Objectifs (Schma AFSSAPS) : Cinq niveaux cibles de LDLc dfinissent lintervention thrapeutique. Ils sont dtermins en fonction de ltat vasculaire du patient et du nombre des facteurs de risque cardiovasculaire prsents associs la dyslipidmie. Ces objectifs thrapeutiques ne s'appliquent pas l'hypercholestrolmie familiale (risque cardiovasculaire lev, sous estim par les tables de calcul de risque), pouvant justifier un traitement plus prcoce. En situation de prvention primaire : Les conseils nutritionnels seront proposs en premire intention pour une priode minimale de 3 mois. Il sera poursuivi mme si lobjectif thrapeutique est atteint. Si lobjectif thrapeutique nest pas atteint aprs 3 mois de modifications comportementales durables concernant lalimentation et lactivit physique, une thrapeutique mdicamenteuse visant obtenir une diminution supplmentaire du LDLc doit tre institue, en complment de ces modifications. En cas de haut risque vasculaire, en prvention secondaire ou risque quivalent : Le traitement mdicamenteux doit tre institu demble , associ aux modifications nutritionnelles et la prise en charge des autres facteurs de risque (tabagisme, surpoids, sdentarit).

La rgle gnrale est dobtenir des concentrations de LDLc infrieures 1 g/l. mais lobjectif thrapeutique dpend de chaque cas particulier (tolrance du traitement, concentrations initiales de cholestrol). Le niveau de preuve pour viser un LDLc infrieur 0,70 g/l est faible. Indications des mdicaments hypolipmiants dans les situations cliniques courantes Cf Tableau 5 Associations dhypolipmiants Une bithrapie peut tre ncessaire en deuxime intention chez certains patients haut risque. Sa tolrance musculaire est souvent moindre En fonction de lanomalie lipidique rsiduelle sous monothrapie, sont possibles : - pour LDLc : statine + ztimibe ou statine + rsine - pour TG et HDLc : statine + acide nicotinique ou statine + fibrate Lassociation de plusieurs hypolipmiants, appartenant la mme classe pharmacologique, est illogique et dangereuse. Lassociation statine + fnofibrate, dconseille en routine, peut se discuter aprs avis spcialis. Elle ncessite une surveillance clinique et biologique rgulire et rigoureuse. La combinaison gemfibrozil + statine est formellement contre-indique. 4) surveillance du traitement et suivi Le traitement est poursuivi au long cours et est rvalu priodiquement. Lefficacit maximale du traitement est obtenue en 4 semaines environ. La surveillance de lefficacit et de la tolrance commence entre 1 et 3 mois aprs le dbut du traitement. Les effets secondaires des hypolipmiants : - sont digestifs pour la cholestyramine (constipation) - hpatiques et musculaires pour les fibrates et les statines - surviennent plus frquemment fortes posologies. La surveillance hpatique et musculaire des statines est codifie et, par extension, la surveillance des fibrates suit les mmes rgles. Surveillance hpatique : transaminases - Un contrle des transaminases est impratif au moins une fois dans les 3 mois (de prfrence 1 mois) suivant linstauration du traitement. - Si les transaminases taient normales et en labsence de point dappel, un contrle annuel est recommand. - Larrt du traitement est justifi en cas daugmentation persistante (contrle 1 mois) des ASAT ou ALAT > 3 x N. Surveillance musculaire : CPK - Un dosage des CPK avant traitement est ncessaire uniquement dans les situations risque suivantes : insuffisance rnale hypothyrodie antcdents personnels ou familiaux de maladie musculaire gntique antcdents personnels deffets indsirables musculaires avec un fibrate ou une statine 4

abus dalcool ge suprieur 70 ans, dautant plus quil existe dautres facteurs de risque musculaire. - Tout symptme musculaire inexpliqu apparaissant sous traitement doit faire pratiquer un dosage des CPK. - A linverse, en labsence de signe clinique, la surveillance systmatique des CPK na pas dintrt dmontr. - Des atteintes musculaires (myalgies et rhabdomyolyses) ont galement t observes sous Eztimibe, seul ou associ une statine. Interactions mdicamenteuses Le risque dinteractions mdicamenteuses ncessite dtre vigilant lorsque de telles associations sont prescrites : statine + fibrate, fibrate + AVK, ou cholestyramine + autre mdicament. SITUATIONS PARTICULIERES Enfant Lhyperlipidmie de lenfant est une pathologie rare qui ncessite une prise en charge spcialise. Le dpistage est justifi chez les enfants en raison : -dune obsit -dantcdents familiaux de dyslipidmie (hypercholestrolmie familiale) -dantcdents familiaux vasculaires prcoces La prise en charge initiale repose sur les conseils nutritionnels La prescription dun hypolipmiant (avis spcialis) est rserve, en rgle gnrale, aux formes familiales avec une lvation importante du LDLc Sujet g Chez les sujets gs de 70 80 ans, les mmes rgles de prise en charge que chez les sujets plus jeunes sont appliques Chez les sujets gs de plus de 80 ans : il nest pas recommand de dbuter un traitement en prvention primaire les critres permettant la prolongation du traitement en prvention primaire sont : - le cumul de facteurs de risque - labsence de pathologie non cardiovasculaire rduisant notablement lesprance de vie - une bonne tolrance du traitement Sujet atteint de syndrome mtabolique Le syndrome mtabolique, qui associe insulino-rsistance et obsit abdominale, est dfini par la prsence dune augmentation de la glycmie jeun, dune hypertriglycridmie ou dune diminution du HDLc, dune HTA et dune augmentation du tour de taille,. Le cumul de ces facteurs de risque (il en faut 3 pour porter le diagnostic) est associ une lvation du risque cardiovasculaire et du risque de diabte de type 2. La prise en charge du syndrome mtabolique fait dabord appel des conseils nutritionnels. A lheure actuelle, aucun mdicament na dindication spcifique dans le traitement du syndrome mtabolique. La stratgie thrapeutique consiste prendre en charge individuellement chaque facteur de risque (par ex. hypolipmiant pour la dyslipidmie). 5

Sujet VIH+ Linfection VIH et ses diffrents traitements, favorisent les dyslipidmies, en particulier les hypertriglycridmies parfois svres. En cas dchec de loptimisation du traitement antirtroviral, ces patients doivent tre traits selon les rgles habituelles, en choisissant les hypolipmiants prsentant le risque le plus faible dinteractions mdicamenteuses avec les traitements antiVIH, notamment parmi les statines : pravastatine et rosuvastine.

Vous devez tre capables de : diagnostiquer une dyslipidmie et la classer dterminer les objectifs thrapeutiques en fonction du niveau de risque cardiovasculaire prendre en charge une hyperlipidmie et dtecter les complications du traitement mettre en place et accompagner les conseils nutritionnels et les prises mdicamenteuses dans une dmarche dducation thrapeutique

Tableau 1. Bilan lipidique (EAL) Un bilan lipidique complet comprendra la dtermination, au bout de douze heures de jene, des paramtres suivants : aspect du srum jeun (clair, opalescent ou lactescent), cholestrol total (CT) et triglycrides (TG) HDL-cholestrol LDL-cholestrol (calcul par la formule de Friedwald, valable condition que les triglycrides soient infrieurs 4 g/1 : LDLc = CT - HDLc - TG/5 (en g/1) Les facteurs de conversion de mmol/l en g/l sont : cholestrol x 0,387 ; triglycrides x 0,875. Chez un patient sans facteur de risque, le bilan est considr comme normal si : LDLc < 1,60 g/l TG < 1,50 g/l HDLc > 0,40 g/l Note : les apolipoprotines principales sont : lApo A1 : son taux volue paralllement celui du HDLc ; sa diminution est lie une augmentation du risque cardiovasculaire lApo B100 : elle reprsente plus de 90% des apoprotines des LDL ; il existe une corrlation positive entre le taux de LDLc et celui dapo B100 Leur dosage nest pas justifi en pratique clinique

Tableau 2. Principales causes dhyperlipidmies secondaires

Hyperlipidmies secondaires Avec hypercholestrolmie prpondrante - hypothyrodie (TSH us) - cholestase (gamma GT, phosphatases alcalines) avec HTG prpondrante - diabte de type 2 (glycmie jeun systmatique) - obsit abdominale (IMC, tour de taille) - syndrome nphrotique (bandelette +/- protinurie) - insuffisance rnale (cratininmie) Hyperlipidmies iatrognes (interrogatoire) - corticodes - contraception oestro-progestative - diurtiques thiazidiques - bta bloquants non cardio-slectifs - rtinodes (isotrtinone) - immunosuppresseurs (cyclosporine, tacrolimus) - antirtroviraux - antipsychotiques de 2me gnration

Tableau 3. Facteurs de risque cardiovasculaire devant tre pris en compte pour le choix de lobjectif thrapeutique selon les valeurs de LDL-cholestrol Age - homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce - infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent du 1er degr de sexe masculin - infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1er degr de sexe fminin Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans HTA permanente traite ou non Diabte de type 2 trait ou non HDL-cholestrol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) Facteur protecteur : HDL-cholestrol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque Recommandations AFSSAPS 2005

Tableau 4. Les trois catgories de patients haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDLcholestrol doit tre infrieur 1 g/l 1/ Les patients ayant des antcdents de maladie coronaire avre (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux document) de maladie vasculaire avre (accident vasculaire crbral ischmique, artriopathie priphrique partir du stade II) 2/ Les patients ayant un diabte de type 2, sans antcdent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire dfini par une atteinte rnale* ou au moins deux des facteurs de risque suivants : o ge - homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus o antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce - infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent du 1er degr de sexe masculin - infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1er degr de sexe fminin o tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans o HTA permanente traite ou non o HDL-cholestrol < 0,40 g/l o microalbuminurie (> 30 mg/24 heures) 3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un vnement coronarien dans les 10 ans (risque calcul partir dune quation de risque) *Protinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la cratinine estime par la formule de CockcroftGault < 60 ml/min. Formule de Cockroft-Gault : Clairance de la cratinine = (140 - ge ans) x poids (kg) x K en ml/min/1,73 m2, cratininmie en mol/l, K = 1,23 chez lhomme et 1,04 chez la femme Recommandations AFSSAPS 2005

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Tableau 5. Indications des hypolipmiants dans situations cliniques frquentes Situation Hypercholestrolmies pures ou mixtes (LDLC ) 1re intention statines 2me intention ztimibe ou rsines ou fibrates ou acide nicotinique

Hypertriglycridmies - TG entre 1,5 et 4 g/l

dabord mesures portant sur le mode de vie : perte de poids (si surpoids), activit physique rgulire, rduction de la consommation de glucides simples ou dalcool en fonction de la sensibilit alimentaire fibrates ou acide nicotinique

- si intervention dittique insuffisante et si TG > 4 g/l HypoHDLmie - souvent associ hyperTG, diabte type 2, obsit

traitement de lhypertriglycridmie, contrle du diabte de type 2, prise en intrt des fibrates - si prvention secondaire charge de lexcs de poids dbattu ; avec HDLC < 0,40 g/l statines pour et LDLC < 1,0 g/l surbaisser le LDLc et chec de la dittique si risque CV lev ?

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ANNEXE. Caractristiques des hyperlipoprotinmies phnotypique de Fredrickson) et des hypoHDLmies

(selon

la

classification

Comme dj indiqu, le phnotype lipidique peut changer chez un mme individu en fonction de circontances varies (maladies cause dune dyslipidmie secondaire, changement dalimentation ou dactivit physique). Il ny a donc pas de relation dquivalence stricte gnotype-phnotype dans le domaine des dyslipidmies. HYPERLIPOPROTEINEMIES DE TYPE I ET DE TYPE V: HYPERLIPIDEMIES EXOGENES Le type 1 et le type V constituent les hyperlipidmies de la voie exogne du mtabolisme des lipoprotines. Biologie Type 1 : prsence de chylomicrons (CM) dans le plasma aprs 12 h de jene TG > 15 g/l (constitus de chylomicrons l'lectrophorse) TG/CT > 2,5 (exprim en g/l) dcantation : srum clair et anneau crmeux Type V : prsence de chylomicrons (CM) et de VLDL dans le plasma aprs 12 h de jene TG (constitu de VLDL et de chylomicrons l'lectrophorse) Ratio TG/CT [CT : N, ou , LDLc N, ou ] HDLc dcantation : srum lactescent avec anneau crmeux Clinique : syndrome dhyperchylomicronmie Apparition parfois ds lenfance xanthomatose ruptive : (trs inconstante) vsicules de petite taille, jaune vif, non inflammatoires, non douloureuses, non prurigineuses, sur le thorax, les flancs, la face antrieure des genoux, la face postrieure des coudes et des fesses douleurs post-prandiales, dyspepsie, hpato-splnomgalie, lipmie rtinienne, risque de pancratite aigu +++ : principale complication ; risque dautant plus marqu quil y a dj eu un antcdent similaire et que lhyperTG est svre. Etiologie Primitive : rare, - dcouverte dans l'enfance se prsente alors en phnotype de type I, - se rvle souvent plus tardivement lge adulte et gnralement alors en phnotype de type V - souvent contexte familial dhypertriglycridmie (plus ou moins svre) - transmission gnralement sous un mode autosomique rcessif - l'activit LPL est diminue dans le plasma - Mutation de la LPL elle-mme, ou de ses co-activateurs apo CII, apo AV. Secondaire : situation la plus frquente 12

- Intrication dune tiologie de dyslipidmie secondaire et de facteurs de susceptibilit gntique plus ou moins marqus (mutation htrozygote ou polymorphismes facilitant la survenue dune hyperTG). souvent dcompensation transitoire dautres dyslipidmies primitives (dysbtalipoprotinmie et hyperlipidmie familiale combine). Ainsi la majorit des phnotypes V sont le fait de plusieurs facteurs (souvent plus de 3) : une dyslipidmie primitive et une ou plusieurs causes de dyslipidmies secondaires (obsit abdominale, consommation dalcool, diabte de type 2, corticothrapie, prise doestrognes, grossesse, ). Ces facteurs favorisants expliquent le passage dun phnotype IIB ou IV un phnotype V. HYPERLIPOPROTEINEMIE DE TYPE IIA : hypercholestrolmie exclusive (LDL) Biologie CT (constitu de LDL l'lectrophorse) HDLc le plus souvent normal TG : valeurs normales srum clair Clinique arc cornen, xanthelasma (inconstants) xanthomes tendineux (inconstants) (tendon d'Achille, tendons extenseurs des doigts) cutans et sous priosts athromatose et ses complications prmatures Etiologie Formes primitives : 1) Formes monogniques : Elles reprsentent une cause dhypercholestrolmie sur 20, mais doivent tre reconnues et dpistes compte tenu de leurs consquences cardio-vasculaires prmatures Type 1a- hypercholestrolmie familiale (HF): mutation des rcepteurs aux LDLc. Dans la forme homozygote, exceptionnelle (1/1 000 000), il existe un dficit complet en rcepteurs, la concentration de LDLc dpasse 4 g/l ds la naissance. Il existe une frquente infiltration athromateuse de la partie initiale de laorte. Les complications coronaires peuvent survenir avant la fin de la premire dcennie et la majorit des patients dcdaient avant l'ge de 20 ans en l'absence de traitement. Dans la forme htrozygote, frquente (environ 1/500) 50 % des rcepteurs sont fonctionnels, lhypercholestrolmie est prsente ds la petite enfance avec un LDLc > 1,85 g/l en gnral. Le pronostic, directement li la concentration du cholestrol, est svre. les complications ischmiques surviennent chez les fumeurs dans les formes svres ds lge de 30 ans. La moiti des hommes taient victimes d'un infarctus l'ge de 50ans. Type 1b- formes lies une anomalie structurale de l'apoprotine B. La dficience familiale en apo B 100 est due une mutation responsable dune substitution dune arginine en position 3500 par une glutamine. La liaison de lapo B au rcepteur LDL est altre do un dficit du catabolisme des LDL. Un peu moins frquente (1/1200) cette maladie a le mme tableau clinique que lHF htrozygote. 2) formes polygniques : Les plus frquentes (prvalence : environ 1%), ces formes sont la consquence de linteraction entre des facteurs gntiques affectant labsorption intestinale du cholestrol, la 13

synthse des acides biliaires ou du cholestrol, la synthse ou le catabolisme des LDL et des facteurs environnementaux (alimentation riche en acides gras saturs et en cholestrol). Elles rpondent souvent bien aux mesures dittiques. Les critres suivants permettent de les distinguer des HF : labsence de caractre familial (moins de 10 % des apparents ont un phnotype II a contre plus de 50 % dans les formes monogniques), leur caractre modr et leur sensibilit au rgime. La frontire avec lHF nest pas toujours claire. Formes secondaires : hypothyroidie, cholestase HYPERLIPOPROTEINEMIE DE TYPE IIB : hyperlipidmie mixte (LDL+ VLDL) Biologie CT (constitu de LDL l'lectrophorse) LDLc (apolipoprotine B ) TG (constitu de VLDL l'lectrophorse) et HDLc srum trouble Clinique : dpts extra-vasculaires de cholestrol moins frquents que dans le type IIA : arc cornen Pas de xanthomes en rgle gnrale Augmentation du risque cardio-vasculaire Intrication +++ avec syndrome mtabolique Fluctuations +++ du bilan lipidique chez le cas index et chez les apparents (apparence de IIa transitoire au type IIb, IV voir V exceptionnellement) Etiologie Forme primitive : hyperlipidmie familiale combine la plus frquente des dyslipidmies (1 2 % de la population adulte) se dmasque lge adulte Transmission oligognique combinaison de plusieurs polymorphismes favorisant sa survenue Mcanismes : augmentation de la production dapo B100 par le foie Formes secondaires : diabte/syndrome mtabolique, hypothyroidie, syndrome nphrotique HYPERLIPOPROTEINEMIE DE TYPE III : dysbtalipoprotinmie ( VLDL ou IDL) Biologie CT (constitu dIDL ou VLDL l'lectrophorse) LDLC (faussement lev avec la formule de friedwald inoprante ici) et HDLC TG (constitu de VLDL l'lectrophorse) (augmentation quimolaire avec le cholestrol srum trouble Clinique : dpts extra-vasculaires de cholestrol moins frquents que dans le type IIA fonction de lintensit et de la chronicit des troubles xanthomes des plis palmaires: jaune orangs, pathognomoniques

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xanthomes tubreux : en relief , jaune orangs, ( genoux, coudes, doigts en juxtaarticulaire) augmentation du risque cardio-vasculaire Etiologie Primitive : dysbtalipoprotinmie familiale Mutation du gne codant pour l'apoprotine E responsable d'une diminution de l'affinit des remnants de VLDL ou des chylomicrons pour les rcepteurs apo E, d'o un ralentissement de leur catabolisme hpatique. Soit homozygotie E2/E2 Soit autre mutation avec effet de dominance ngative Il faut en gnral un facteur favorisant pour que la maladie dcompense : obsit, diabte de type 2 ou hypothyrodie Secondaire : nant ! HYPERLIPOPROTEINEMIE DE TYPE IV : hyperlipidmie endogne (VLDL) Biologie TG (VLDL l'lectrophorse) : 3 15 g/L CT normal (ou modrment par les 12-20% de cholestrol des VLDL), LDLC normal HDLC srum trouble lactescent Clinique Rare dans la forme primitive, tres frquent dans la forme secondaire asymptomatique, rare chez lenfant, apparaissant en gnral lge adulte augmentation du risque cardio-vasculaire controvers passage possible en phnotype V avec risque de pancratite aigue sous leffet de facteurs favorisants (traitement par corticode ou oestrogne, diabte) Etiologie Primitive : Hypertriglycridmie familiale, transmise sous le mode autosomique dominant. - Frquence : 0,2 0,3 % - Mcanisme : augmentation de la production de grosses VLDL riches en triglycrides par le foie ; le mcanisme est li une anomalie du mtabolisme des acides biliaires Elle sexprime en fonction de circonstances favorisantes (obsit, insulino-rsistance, alimentation riche en glucides (surtout sucres simples : saccharose, fructose), ou consommation dalcool Secondaire : surproduction de triglycrides par le foie et ou dficit du catabolisme des VLDL. Les causes sont nombreuses (Tab 1) diabte dsquilibr (surtout de type 2), obsit abdominale, alcool, mdicaments (corticodes, oestroprogestatifs, antirtroviraux)

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HYPOALPHALIPOPROTEINEMIE
Une concentration de HDLc infrieur 0,40 g/l est un facteur de risque majeur qui sajoute aux autres facteurs de risque. Etiologie

Primitive : trs rare : mutation de lapo A1, dficit en LCAT (fish eye disease), maladie de Tangier
(mutation du transporteur ABCA1) ; athrognicit variable Secondaire (frquente) :

principalement toutes les causes dhypertriglycridmie et/ou tats dinsulino-rsistance : obsit abdominale, syndrome mtabolique, diabte de type 2, inactivit physique.
Il faut y ajouter le tabagisme et la prise de certains mdicaments (bta bloquants, strodes anabolisants, progestatifs).

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