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Mecnica Respirat ria

MECNICA RESPIRAT RIA Prof. Ezequiel Rubinstein ESQUELETO DO T RAX A caixa torcica est constituda pelo esterno, situado anteriormente no plano mediano, pelas vrtebras torcicas situadas no plano mediano dorsal e pelas costelas e cartilagens costais situadas nos contornos posterior, lateral e anterior do trax. Embora as vrtebras T1, T9, T10, T11 e T12 possam apresentar alguns acidentes que as distinguem das demais vrtebras torcicas, estas diferenas no so de grande importncia. As principais caractersticas prprias das vrtebras torcicas so: elas articulam-se com as costelas tanto atravs do corpo quanto atravs do processo transverso. Para isto, o corpo apresenta uma fvea costal superior, oval , situada na emergncia do pedculo, e pode apresentar uma fvea costal inferior, pois a cabea da costela pode ultrapassar o corpo vertebral da vrtebra subjacente e alcanar o suprajacente. Por sua vez, o processo transverso apresenta a fvea costal transversa para articular-se com o tubrculo da costela. os processos espinhosos so muito inclinados em relao ao plano do corpo da vrtebra. os corpos vertebrais tm um volume intermedirio entre o das vrtebras cervicais e o das lombares as facetas articulares situam-se principalmente num plano frontal O esterno uma longa e estreita placa ssea mediana na parede anterior do trax. D insero anterior s costelas atravs das cartilagens costais, permitindo uma flexibilidade que resulta em alteraes dimensionais do trax, necessrias respirao. Possui trs partes: manbrio, corpo e processo xifide. O manbrio constitui a parte superior do esterno e se une ao corpo do osso no chamado ngulo esternal, que uma crista transversa saliente, facilmente palpvel e ponto de referncia importante, pois marca o ponto de juno do esterno com a segunda costela (atravs da cartilagem costal) e, assim, permite a contagem das costelas in vivo. Alm do mais, o ngulo esternal corresponde ao ponto mais elevado do arco artico e tambm bifurcao da traquia nos brnquios principais. A denominao vem do fato de que o manbrio forma com o corpo do esterno uma angulao que visvel numa vista lateral. Os principais acidentes do esterno so: a incisura jugular, cncava, na borda superior do manbrio a incisura clavicular, de cada lado da incisura jugular, escavada para receber a extremidade medial da clavcula logo abaixo da incisura clavicular o manbrio apresenta outra incisura na sua borda lateral para receber a cartilagem da primeira costela corpo do esterno varia de largura, afilando-se inferiormente as bordas laterais do corpo do esterno so endentadas para articulao com as cartilagens das 2 a 7 costelas, enquanto as 8, 9 e 10 costelas tm cartilagens que se unem sucessivamente e, em conjunto, se unem 7, pela qual chegam indiretamente ao esterno processo xifide, rudimentar, a parte mais inferior do esterno As costelas e cartilagens costais so fitas sseas arqueadas, estendendo-se de suas junes com a coluna vertebral poro anterior da parede do trax. As sete superiores so ditas costelas verdadeiras, por se articularem com o esterno atravs de suas cartilagens. As 8, 9 e 10costelas so denominadas falsas por se fixarem ao esterno s indiretamente, unindo-se suas cartilagens umas s outras e finalmente, stima. Forma-se assim a borda ou margem costal, que marca o limite inferior da caixa torcica anteriormente. As margens costais convergentes formam o ngulo infra-esternal (ou subcostal) que varia com o bitipo, sendo muito agudo nos longilneos e obtusos nos brevilneos. As 11 e 12 costelas, denominadas flutuantes, so curtas, rudimentares, terminam entre os msculos da parede ntero-lateral do abdome e no possuem cartilagens.
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Com exceo das 1, 11 e 12costelas, as outras podem ser consideradas costelas tpicas, embora a 8, a 9 e a 10 seja mais curtas e contribuam para formar a borda ou margem costal. Sua cabea, globosa, posterior, articula-se com a coluna vertebral (fveas costais do corpo da vrtebra), o colo segue a cabea, inclinando-se pstero-lateralmente rumo ao processo transverso de sua vrtebra, com o qual se articula por meio do tubrculo costal. Ao tubrculo segue-se lateralmente, o corpo da costela, liso. No ngulo da costela o osso muda de direo bruscamente, inclinando-se inferiormente enquanto se curva lateralmente e, depois, anteriormente, acompanhando a superfcie da parede torcica. No seu extremo anterior d-se a juno costocondral, com as cartilagens que, direta ou indiretamente, se articulam com o esterno. Entre o ngulo da costela e o processo espinhoso fica um espao escavado, limitado, medialmente, pelo processo espinhoso e, anteriormente, pelo processo transverso da vrtebra e parte do corpo da costela at atingir o ngulo costal. Este espao preenchido por msculos que formam duas grandes massas elevadas, laterais coluna vertebral. Este verdadeiro coxim muscular deixa, entre as suas partes mediais, um sulco mediano, no fundo do qual esto os processos espinhosos das vrtebras. Esta particular disposio permite que o indivduo possa acomodar-se em decbito dorsal (de costas) de maneira confortvel. Costelas atpicas so a primeira , a dcima primeira e a dcima segunda costelas A primeira costela a mais curta das costelas verdadeiras. Descreve arco fechado e limita a abertura superior do trax. mais larga do que as outras, e plana, situando-se sob a clavcula anteriormente, o que dificulta sua palpao. A artria e veia subclvia sulcam sua face superior. As 11 e 12 costelas so rudimentares e terminam entre msculos da parede abdominal em pontas cartilaginosas rombas. TECIDOS MOLES DA PAREDE TOR CICA A pele do trax ntero-lateralmente apresenta um duplo comportamento: medianamente mais ou menos espessa e mvel, sendo abundante em glndulas sebceas. No adulto do sexo masculino mostra vrios graus de pilosidade. Lateralmente delgada, flexvel, pouco aderida aos planos subjacentes e, de modo geral, glabra. No dorso espessa, mobilizvel lateralmente e fixa medianamente. A tela subcutnea ntero-lateral pouco desenvolvida, escassa em tecido adiposo e une a pele aos planos subjacentes, em especial medianamente. Ao nvel da regio peitoral, h acmulo de tecido adiposo formando a maior parte do corpo mamrio. No dorso densa medianamente e mais frouxa lateralmente Os msculos do trax que vo ser descritos a seguir so somente aqueles que agem sobre as costelas. Os mm. intercostais externos se estendem, em cada espao intercostal, do ngulo do tubrculo costal juno costocondral, formando a camada externa da musculatura torcica. As fibras tm uma direo oblqua, inferior e anterior, prendendo-se na borda inferior da costela e na borda superior da costela subjacente. Os sete msculos mais inferiores esto em ntima conexo com o m. oblquo externo, da parede do abdome. Ao nvel da juno costocondral, o restante do espao intercostal recoberto pela membrana intercostal externa, que recobre fibras do m. intercostal interno. Os mm. intercostais internos constituem a camada mdia e se estendem da extremidade medial dos espaos intercostais at o ngulo da costela. Suas fibras tm direo oposta dos intercostais externos, isto , so oblquas, dirigindo-se inferior e posteriormente. Prendem-se na borda inferior das costelas e cartilagens costais e na borda superior das costelas e cartilagens costais subjacentes. Ao nvel dos ngulos das costelas eles do lugar membrana intercostal interna. O m. intercostal ntimo , na verdade, a parte mais interna, do m. intercostal interno correspondente. Entre esta parte e o restante do msculo passam os vasos e o nervo intercostais, o que tem sido invocado como justificativa para se considerar o intercostal ntimo como um msculo separado. O feixe vasculonervoso que corre em toda extenso do espao intercostal est constitudo pela veia, artria e nervo intercostais, nesta ordem, no sentido crnio-caudal. O nervo supre os mm. intercostais. Alm dos mm. intercostais ntimos pertencem camada interna os mm. subcostais e o m. transverso do trax. Estes so visveis apenas aps a abertura do trax, quando a face interna da parede torcica pode ser examinada. Os mm. subcostais so variveis em nmero e mais desenvolvidos nas pores inferiores do
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trax. Situam-se nas proximidades dos ngulos das costelas e originam-se nas bordas inferiores das costelas, indo se inserir nas bordas superiores da 2 ou 3 costelas subjacentes. Provavelmente levantam s costelas. O mm. transverso do trax, tambm conhecido como esternocostal, origina-se por cintas aponeurticas da face posterior do processo xifide e do corpo do esterno, na altura da 3 cartilagem costal. Sua ao no est esclarecida. Outros msculos agem, tambm, sobre as costelas. Os mm. levantadores das costelas, que tm origem nos processos transversos e prendem-se nas costelas subjacentes e que pertencem a camada profunda dos mm. ps-vertebrais profundos, apesar do nome, tm suas aes pouco conhecidas e mal estudadas, supondo-se que os movimentos realizados por eles so de pequena amplitude e talvez envolvidos principalmente com a manuteno do alinhamento de vrtebras adjacentes. Os msculos serrteis posteriores, pertencentes camada mdia dos msculos psvertebrais, so dois msculos delgados, parcialmente membranosos e de pouca significao. O serrtil pstero-superior, coberto pelo m. rombide, estende-se do ligamento da nuca e dos processos espinhosos da 7 vrtebra cervical e de vrias vrtebras torcicas superiores at as costelas (2 a 5). O msculo serrtil pstero-inferior, coberto pelo grande dorsal, estende-se dos processos espinhosos das vrtebras torcicas inferiores para as quatro costelas inferiores. Sua ao insignificante e esto ausentes com certa freqncia. Referncia deve ser feita tambm ao m. quadrado lombar. Embora faa parte da parede posterior do abdome, insere-se nos processos transversos de L1 a L4 e na ltima costela. Sua ao mais importante a de fixar a costela em posio, antagonizando a trao superior exercida sobre ela pelo m. diafragma durante a inspirao. JUNTURAS E MOVIMENTOS DA CAIXA TOR CICA As articulaes do trax compreendem as que se fazem entre as costelas e as vrtebras, entre as costelas e as cartilagens costais, entre o esterno e as cartilagens costais e entre as partes do esterno. As articulaes esternocondrais, entre as cartilagens costais e as endentaes na borda lateral do esterno apresentam variaes com relao presena ou no de uma cavidade articular. Na articulao da 1 costela, a cartilagem costal est firmemente fixada ao manbrio, formando portanto uma juntura cartilaginosa. Da 2 7 costelas as junturas so sinoviais. Contudo, existem muitas variaes, podendo at a cavidade articular desaparecer, tal a quantidade de fibrocartilagem presente nestes casos. Cada uma das cartilagens costais, da 5 8 e algumas vezes a 9, articula-se com a cartilagem imediatamente inferior, logo que estas se curvam em direo ascendente, medial e anteriormente, formando as articulaes intercondrais. So pequenas articulaes sinoviais e cada uma envolta por uma cpsula articular. Das junturas do esterno, a articulao manbrio-esternal exemplo de juntura cartilaginosa, do tipo sincondrose, sendo que a compressibilidade da matriz cartilaginosa a torna resistente e flexvel, enquanto a articulao xifo-esternal, tambm cartilaginosa, mas j no adulto jovem comea a ossificar-se. A maioria das costelas se articula com a coluna vertebral em dois pontos: a articulao costovertebral, entre a cabea da costela e as fveas costais superior e inferior dos corpos de duas vrtebras adjacentes e a articulao costotransversal, entre o tubrculo da costela e a fvea costal transversal do processo transverso da vrtebra correspondente. Na articulao costovertebral, sinovial, envolvida pela cpsula articular, a cavidade articular dividida em duas, superior e inferior, pela presena de um ligamento intra-articular, curto, situado horizontalmente, que vai da cabea da costela para o disco intervertebral. A cpsula articular est reforada anteriormente, pelo ligamento radiado. A articulao costotransversal, tambm sinovial, revestida por uma cpsula articular que espessa, inferiormente, mas delgada nas outras pores. Os ligamentos costotransversais prprio, lateral e superior reforam a articulao. A forma das superfcies articulares do tubrculo e do processo transverso determina o movimento que a costela pode realizar. Assim, as facetas articulares da 1 6 costelas acomodam-se em fveas caliciformes e profundas nos processos transversos, o que obriga o tubrculo a girar em torno do eixo que une as articulaes costovertebral e costotransversal e descrever uma rotao de sentido inferior, a qual, devido obliqidade crnio-caudal da costela, eleva a sua extremidade anterior. Este movimento conhecido como brao de bomba
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e aumenta o dimetro ntero-posterior do trax. J da 7 10costelas (as 11 e 12 costelas no possuem tubrculo e, portanto, no tm articulaes costotransversais) as facetas articulares destas e dos respectivos processos transversos so planas, o que leva o tubrculo costal a se deslocar superior e inferiormente sobre o processo transverso, ao longo de um eixo que vai da articulao costovertebral articulao esternocondral ou intercondral. Este movimento, associado obliqidade das costelas, faz com todo o arco costal se mova lateralmente, aumentando assim o dimetro lterolateral do trax e tradicionalmente conhecido como ala de balde, por lembrar o movimento de uma ala de balde em torno de suas dobradias. Enquanto estes movimentos provocam aumentos ntero-posteriores e ltero-laterais, a contrao do diafragma, retificando suas cpulas e deslocando-o no sentido da cavidade abdominal, aumenta o dimetro longitudinal do trax. Este o principal aumento dos dimetros torcicos, sendo que a inspirao tranqila feita basicamente as custas do diafragma. Do nascimento aos sete anos de vida as costelas vo progressivamente adquirindo sua obliqidade, de tal forma que dentro deste perodo de vida, a inspirao, tranqila ou no, depende quase exclusivamente dos movimentos do m. diafragma. Quando cessa a contrao dos msculos que elevam as costelas e a do diafragma, termina a inspirao. Segue-se ento a expirao, por ascenso do diafragma e retrao elstica da parede torcica e dos pulmes. A expirao , assim, um fenmeno passivo. No entanto, na expirao forada, os intercostais se contraem, embora seja mais importante a ao dos msculos da parede abdominal. Do mesmo modo, na inspirao forada, msculos acessrios podem estar ativos como os escalenos e os esternocleidomastideos. Existem diversas opinies com relao a participao dos msculos intercostais nos movimentos das costelas. A posio dos intercostais externos sugere que eles elevam as costelas, enquanto que os intercostais internos as abaixam. Contudo, parece que estas no seriam suas aes mais importantes. Os intercostais externos e internos teriam funo estabilizadora, transmitindo, durante a inspirao, uma trao regular de costela a costela, evitando assim o colapso dos espaos intercostais. Durante a expirao, quando a presso intratorcica vai subindo, a musculatura costal evitaria o abaulamento dos tecidos intercostais. Os mm. escalenos e esternocleidomastideos por sua ao de elevar a poro mais superior do trax, tambm parecem ser mais importantes do que afirma a descrio tradicional. Por outro lado, parece certo que a ao de vrios msculos que se inserem nas costelas, durante a respirao, desprezvel. PLEURA E CAVIDADE PLEURAL Na cavidade torcica os pulmes esto envolvidos por um saco seroso de dupla parede, a pleura, que apresenta dois folhetos em continuidade: a pleura parietal e a pleura visceral ou pulmonar A pleura parietal reveste a parede torcica e o diafragma, aos quais est ligada por uma lmina de tecido conjuntivo, a fscia endotorcica. A pleura parietal dividida em vrias partes: pleura costal, relacionada parede torcica; pleura diafragmtica, relacionada com o diafragma; pleura mediastinal, que limita o mediastino; e pleura cervical, relacionada com o pice do pulmo. A pleura visceral reveste o pulmo, est em continuidade com a pleura parietal nas linhas de reflexo desta e penetra nas fissuras pulmonares. O espao entre a pleura parietal e pleura pulmonar denominado cavidade pleural: trata-se de um espao virtual contendo uma camada lquida de espessura capilar, suficiente para umedecer as superfcies pleurais que entram em contato e que podem deslizar uma sobre a outra sem atrito. Os pulmes no se estendem at os limites da cavidade pleural e, nestes pontos, ela forma os recessos pleurais, que so locais onde a pleura parietal est mais afastada da pleura visceral. Assim, a pleura costal se encontra com a pleura diafragmtica formando o recesso costodiafragmtico, enquanto a pleura mediastinal se encontra com a pleura costal tanto anterior quanto posteriormente ao mediastino, formando o recesso costomediastinal, anteriormente e o recesso retro-esofgico, posteriormente. MECNICA RESPIRAT RIA A essncia dos fenmenos que permitem tanto a expanso pulmonar e conseqente entrada de ar nos pulmes como tambm a retrao e a sada de ar est nas alteraes do equilbrio das foras que atuam na parede torcica e nos pulmes.
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Estas foras so em nmero de quatro: a presso atmosfrica (PA) que tente a impedir a expanso das paredes torcicas a presso intra-alveolar (PI) a qual, devido a sua conexo com o meio externo igual a presso atmosfrica quando as vias areas esto abertas e no h fluxo de ar entrando ou saindo do pulmo. Ela tende a distender os pulmes a elasticidade do trax (ET), decorrente da estrutura da parede e que tende a expandir o trax a elasticidade pulmonar (EP), decorrente da riqueza pulmonar em fibras elsticas e que tende a retrair o pulmo Com as vias areas abertas e sem fluxo de ar entrando e saindo dos pulmes, estas foras esto em equilbrio, de tal forma que elas se anulam. O equilbrio alterado a favor da expanso do trax mediante as contraes dos msculos da parede torcica o que aumenta os dimetros desta. Rompido o equilbrio das foras, o pulmo se distende e o ar inspirado. A distenso dos pulmes estira suas fibras elsticas, que vo acumulando energia potencial. Cessadas as contraes musculares esta energia acumulada nas fibras elsticas rompe o sistema de foras a favor da retrao pulmonar e o ar expirado. Muito tem sido afirmado sobre o papel da tenso superficial do lquido contido na cavidade pleural em manter unidos os folhetos pleurais, mas, na realidade, a tenso superficial no tem papel significativo na mecnica respiratria. Alis, esta fora intrapleural tende mais a separar que a unir as pleuras e devida as foras supra-citadas que tendem a retrair ou distender os pulmes e a parede torcica. Seu valor quase sempre abaixo da presso atmosfrica e referido muitas vezes de forma errnea como presso negativa. A inspirao um trabalho ativo, por envolver trabalho muscular e conseq entemente gasto energtico e a expirao (no forada) passiva, sem gasto energtico, pois decorrente da retrao das fibras elsticas pulmonares. Somente a expirao forada envolve trabalho ativo pois para ela ocorrer contribuem vrios msculos, em especial os abdominais. Qualquer fator que altere o equilbrio das foras ocasiona um distrbio respiratrio. Assim, uma leso que perfure a parede do trax e portanto a pleura parietal faz com que o ar entre na cavidade pleural e, em conseq ncia, a presso atmosfrica passe a atuar diretamente sobre a pleura visceral e o pulmo, anulando a presso intra-alveolar e fazendo predominar a elasticidade pulmonar. Em decorrncia destes fatos, o pulmo ir se retrair, colabando-se. Este fenmeno recebe o nome de pneumotrax. Um raciocnio similar permite compreender no s os pneumotrax que ocorrem por ruptura da pleura visceral sem leso parietal, como tambm os colabamentos pulmonares devido a presena de lquidos (sangue, secreo purulenta, etc) na cavidade pleural, como ocorre em vrias patologias ou em traumatismos torcicos. No caso da presena de lquidos na cavidade pleura, o colabamento pulmonar ser proporcional a quantidade de lquido presente, o qual, em decorrncia da ao gravitacional, primeiro ir acumular nos pontos mais baixos da cavidade pleural.

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