Enfermeria Aplicada 2

CFT Simn Bolvar Sede San Felipe Manuel Zavala Riffo.
[ GUAS ENFERMERA APLICADA]
Guas Enfermera aplicada
ALIMENTACIN ENTERAL
INTRODUCCIN La alimentacin enteral se define como la administracin de nutrientes con el propsito de mejorar o mantener el estado nutricional del paciente. Este soporte nutricional es necesario por varias razones entre las cuales podemos destacar que existe una gran relacin entre la desnutricin y aumento de la morbimortalidad, o que el paciente bien nutrido responde mejor a los tratamientos. Se hace necesario que usted conozca cmo se realizan la administracin de estos tipos de alimentacin.
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MARCO TERICO
Grfico con distintas modalidades de vas de nutricin.
Cuando la alimentacin no se puede efectuar por va oral, ya sea porque no se puede o no se debe ingerir alimentos, se buscan vas alternativas a la oral y para esto se utiliza una sonda de alimentacin. Alimentacin enteral significa que se ocupa la va digestiva y cuando se habla de nutricin paraenteral quiere decir paralelo a la va digestiva, o sea se realiza a travs de la va endovenosa la administracin del alimento (soluciones de glucosa, aminocidos, lpidos, vitaminas, minerales, electrolitos a travs de un catter venoso central). La alimentacin enteral puede ser por sonda naso enteral o a travs de un catter instalado directamente en la va digestiva (yeyunostoma). La sonda es un tubo de material plstico ms o menos flexible que normalmente se coloca por va nasal, aunque tambin se puede colocar por va oral. Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo que son muy tiles para la succin. Las de silicona y las de poliuretano son ms finas y elsticas, preferibles para sondajes de larga duracin. Con respecto a su calibre, hay que decir que tambin ste es variable, que se mide en French y que un nmero 14 suele ser vlido para la mayora de los casos (a mayor nmero, mayor calibre). Las sondas que ms se suelen usar son las de tipo Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca de su extremo distal.
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La sonda mas recomendada se caracteriza por ser radiopaca y por lo tanto requiere ser instalada bajo rayos. Su costo es alto para el paciente y por lo tanto es la responsabilidad del equipo de salud su cuidado Las formas de administracin de la alimentacin son: Infusin continua: Por goteo o Bomba de infusin continua Infusin intermitente: En bolo, Por goteo, Por bomba de infusin continua.
Administracin por sonda en bolo:

1. Lvese las manos. 2. Prepare bandeja con material necesario. 3. Verifique la indicacin mdica e identifique al paciente 4. Explique procedimiento y solicite su cooperacin (si las condiciones lo permiten) 5. Coloque al paciente en posicin fowler 45 si su condicin lo permite 6. Colquese los guantes de procedimiento 7. Verifique la ubicacin de la sonda. 8. Conecte la jeringa vaca y aspire para ver si sale contenido. 9. Cuando se asegure de la ubicacin introduzca la alimentacin lentamente 10. Una vez finalizada la administracin introduzca agua para lavar la sonda y evitar que se obstruya. 11. Ocluya la sonda una vez finalizado el procedimiento 12. Deje al paciente semisentado alrededor de hora. 13. Registre hora, volumen, tolerancia, tipo de alimentacin. Nota: Cuando se administra en bolo (con jeringa) un determinado volumen esto se debe realizar en forma lenta y volmenes no mayores a la capacidad gstrica. Se debe realizar cambios de posicin en la fijacin de la sonda para prevenir las ulceras por presin.
Administracin por sonda con Bomba de infusin intermitente:

1. Lvese las manos. 2. Verifique la indicacin mdica e identifique al paciente
3. Explique procedimiento y solicite su cooperacin (si las condiciones lo permiten) 4. Coloque al paciente en posicin fowler 45 si su condicin lo permite 5. Colquese los guantes de procedimiento
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6. Verifique la ubicacin de la sonda. 7. Conecte la sonda a la bomba de infusin. 8. Programe la bomba segn la indicacin. 9. Una vez finalizada la administracin introduzca agua para lavar la sonda y evitar que se obstruya. 10. Ocluya la sonda una vez finalizado el procedimiento 11. Deje al paciente semisentado alrededor de hora. 12. Registre hora, volumen, tolerancia, tipo de alimentacin.
Administracin por sonda con Bomba de infusin continua:

1. Lvese las manos. 2. Verifique la indicacin mdica e identifique al paciente 3. Explique procedimiento y solicite su cooperacin (si las condiciones lo permiten) 4. Coloque al paciente en posicin fowler 45 si su condicin lo permite 5. Colquese los guantes de procedimiento 6. Verifique la ubicacin de la sonda. 7. Conecte la sonda a la bomba de infusin. 8. Programe la bomba segn la indicacin. 9. Registre hora, volumen, tolerancia, tipo de alimentacin. Estos preparados se realizan en unidades especiales del servicio de nutricin del hospital o clnica en las que es fundamental manejar los conceptos de asepsia y por lo tanto es responsabilidad del equipo de salud conservar durante la administracin al paciente BIBLIOGRAFA 1. www.fisterra.com/recursos_web/enfemeria/protocolos.asp 2. www.hospitalbasurto.com/antcatalogo.asp?nombre=1612&hoja=0&sesion=1
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INTRODUCCIN Cuando el reflejo de la tos esta inhibido, es ineficaz o insuficiente para mantener la permeabilidad de la va area se precisa de la aspiracin de secreciones el cual es un mtodo invasivo en el cual se introduce una sonda conectada a un sistema de vaco. Esta tcnica no est exenta de riesgos por lo cual es un procedimiento que realiza la enfermera bajo estricta vigilancia de parmetros que podran indicar complicaciones asociadas a la realizacin de la aspiracin. Por lo tanto se requiere que el ayudante de esta tcnica conozca muy bien los efectos involucrados y mantenga la tcnica estril que requiere este procedimiento. La aspiracin tambin se usa para la obtencin de una muestra de secrecin para anlisis microbiolgico.
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MARCO TERICO La aspiracin de secreciones consiste en la extraccin de secreciones de la trquea y de los bronquios que bloquean o dificultan el paso de aire a los pulmones del paciente. Existen dos tipos de procedimiento para la aspiracin de secreciones uno convencional o sistema abierto y otro el denominado aspiracin cerrada. La aspiracin se debe hacer solo cuando sea necesario, pero siempre que sea necesario. La aspiracin de secreciones debe ser por el menor tiempo posible y puede ser recomendable administrar concentracin de oxgeno antes y durante el procedimiento Es importante saber que la aspiracin de secreciones es un procedimiento traumtico, por lo que es indispensable explicar el procedimiento al paciente y observarlo mientras se le realiza el procedimiento ya que podra provocar broncoespasmo por estimulacin de la va area y disminuir los niveles de saturacin del paciente, tambin se puede desesperar por esta reaccin ya que sentir la disminucin del flujo de aire. El equipo involucrado en este procedimiento se describe a continuacin. Sistema de vaci (centralizado no centralizado). Manmetro de vaci para el control de presin. Recipiente de aspiracin (que puede contener bolsa de aspiracin desechable) Sondas de aspiracin de Levin (con o sin control de succin) con el n Ch adecuado a cada situacin Guantes estriles. Guantes de procedimiento. Suero fisiolgico en ampollas de 20 cc
Recipiente aspiracin Sonda de aspiracin
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Manmetro de aspiracin Tubo conductivo
Para realizar el procedimiento debemos considerar lo siguiente: La tcnica ideal se debe realizar entre 2 personas (a 4 manos). Se debe reducir la aspiracin de secreciones al mnimo, sin horario prefijado La aspiracin de secreciones debe ser por el menor tiempo posible y puede ser recomendable aumentar la concentracin de oxgeno antes y durante el procedimiento. Se debe ocupar una sonda por aspiracin, aspirar primero la va area y finalizar con la boca. No debe reutilizarse la misma sonda para aspiraciones posteriores. Para el lavado de la sonda se debe emplear ampollas de suero fisiolgico o agua destilada estril y al finalizar la aspiracin se debe desechar la sonda.
Realizacin del procedimiento (del ayudante del operador), con sistema convencional:

Lavado de manos segn norma. Revisar el funcionamiento del sistema de aspiracin Preparar y presentar el material necesario al operador. Conectar la sonda de aspiracin estril a la fuente de aspiracin.
Cooperar con el operador a lo largo de todo el procedimiento en la medida que el operador lo solicite manteniendo la tcnica asptica en la manipulacin del material.
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Si el paciente est con oxigenoterapia retirarlo antes del procedimiento y estar pendiente de reinstalarlo entre cada aspiracin si as se requiere. Reinstalar el oxigeno cuando termine el procedimiento. Acomodar al paciente. Retirar el material usado y desechar Lavado de manos segn norma.
Realizacin del procedimiento (del ayudante del operador), con sistema de aspiracin cerrada:
Materiales: Red de aspiracin Reloj de aspiracin Bolsa de aspiracin o recipiente Tubo conductivo o silicona Sonda Ballard Suero fisiolgico en ampollas de 20 cc. Jeringa de 20 cc de punta fina Guantes de procedimiento.
Procedimiento del ayudante del operador: Lavado de manos segn norma Cooperar con el operador Al termino del procedimiento lavado de manos segn norma. Descripcin de la tcnica de aspiracin de secreciones
Aspiracin oronasofarngea: Este procedimiento es el que con mayor frecuencia usted realizara en su quehacer profesional en el rea de la salud.
Esta tcnica no tiene porqu ser asptica. Se puede hacer con guantes de procedimiento. Se toma la sonda con la mano derecha y el control de succin en la mano izquierda. Se introduce la sonda apropiada por la boca hasta llegar a aproximadamente a la parte posterior de la faringe (sin aspirar). Se aspira intermitentemente (con el control de succin) retirando la sonda con suavidad. Se introduce la sonda por ambas fosas nasales, rebasando las coanas (sin aspirar) y posteriormente se retira la sonda suavemente con movimientos rotatorios y aspiraciones intermitentes.
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Una vez concluida la tcnica comprobamos que los movimientos respiratorios son normales y no comprometen la ventilacin de nuestro paciente. Es frecuente usar: En pacientes que presentan secrecin orofarngea Cuando se realiza lavado de dientes en pacientes que no se pueden
enjuagar Pacientes con incapacidad para eliminar secreciones, incluso saliva. Pacientes con compromiso de conciencia. Aspiracin endotraqueal.
Consideraciones:
La aspiracin de secreciones de la va area artificial es una tcnica asptica por lo tanto todo el material usado es estril. La tcnica se debe realizar entre 2 personas (a 4 manos). Se debe reducir la aspiracin de secreciones al mnimo, sin horario prefijado. La aspiracin de secreciones debe ser por el menor tiempo posible y puede ser recomendable aumentar la concentracin de oxgeno antes y durante el procedimiento. Se debe ocupar una sonda por aspiracin, aspirar primero el tubo y finalizar con la boca. No debe reutilizarse la misma sonda para aspiraciones posteriores. Para el lavado de la sonda intraprocedimiento se debe emplear suero fisiolgico o agua destilada estril y al finalizar la aspiracin se debe descartar la sonda. No es recomendable la instilacin a travs del TOT ya que aumenta la colonizacin de la va area. Procedimiento: 1. Realizar lavado de manos del operador y del ayudante antes del procedimiento. 2. El operador se coloca guantes estriles y el ayudante emplea guantes de procedimiento. 3. Conectar la sonda de aspiracin estril a la fuente de aspiracin. Es recomendable usar presin de aspiracin de 100 150 cm. de agua.
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4. Desconectar el sistema de oxigenoterapia que usa el paciente y dejarlo en un campo estril. 5. Introducir suavemente la sonda sin aspirar y cuidando de no sobrepasar el extremo distal del tubo. 6. Retirar la sonda aspirando con movimientos suaves de rotacin. No demorar ms de 15 segundos. 7. Reinstalar oxigenoterapia durante unos segundos antes de repetir la aspiracin.
Si el paciente est en ventilacin mecnica

1. Terminado el procedimiento reinstalar la ventilacin mecnica y volver a la FiO2 indicada para el paciente. 2. Aspirar la boca al final del procedimiento si es necesario 3. Descartar la sonda y retirar el material. 4. Realizar lavado de manos. NOTA: El personal tcnico debe observar complicaciones que pueda presentar el paciente y avisar de inmediato, estar atento al monitor o a los signos vitales Complicaciones asociadas a la tcnica: Las clasificaremos por orden de frecuencia de aparicin, y de aparecer cualquier complicacin se debe de comunicar de inmediato al mdico responsable. Desaturacin por debajo de 85%. Segn oximetra. Broncoespasmo. Extubacin accidental. Movilizacin de secreciones que ocluyen totalmente el TE (tapn mucoso). Erosin de la mucosa bronquial. Reflejo vasovagal.
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Consideraciones: La va area inferior se considera estril. La mayora de las infecciones respiratorias bajas est asociada a procedimientos de apoyo respiratorio. Medidas: Mantener al paciente semisentado en un ngulo de 30 a 45. Administrar analgesia en pacientes quirrgicos. Administrar oxgeno hmedo y temperado Mantener intubacin endotraqueal por el menor tiempo posible. Realizar los procedimientos invasores de la va area con tcnica asptica y con personal calificado. Emplear material y equipos estriles en los procedimientos de la va area. Usar fluidos estriles en el manejo de la va area. Realizar lavado de manos antes y despus de manipular la va area o los circuitos. Reducir al mnimo la aspiracin de secreciones. Usar tcnica de aspiracin de secreciones a 4 manos cuando sea necesario Manipular los circuitos del ventilador y los elementos de la unidad del paciente con guantes de uso individual y lavado previo de manos Mantener las mangueras libres de lquido condensado. Evitar que el lquido fluya hacia el reservorio limpio. BIBLIOGRAFA a) Neumona asociada a ventilacin mecnica. Bases para su diagnstico, tratamiento y prevencin. Consenso. Rev Chil Infect 2001; 18 (Suppl 2):66-76 b) Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Control de infecciones intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales.2001 c) Ministerio de salud de la Repblica de Chile. Vigilancia, Prevencin y control de Infecciones Intrahospitalarias y Normas del Programa Nacional de I.I.H. 1998. d) Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Editorial McGraw-Hill Interamericana.2000.* e) A. Esteban. Manual de Cuidados Intensivos para Enfermera. Springer- Verlag Iberica, Barcelona, 1996. http://escuela.med.puc.cl
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INTRODUCCIN Los pacientes con disfuncin intestinal suelen tener problemas concomitantes, como distensin abdominal, meteorismo y dolor. En personas con estreimiento grave siempre hay peligro de impactacin fecal distensin abdominal y el meteorismo suelen aliviarse insertando una sonda rectal. En ocasiones tambin puede prescribirse un enema MARCO TEORICO Enema es la inyeccin de lquido en el recto, por lo general con el objetivo de ayudar a eliminar heces o gases del colon. Puede usarse para aliviar el estreimiento o eliminar un impacto fecal, asear el recto y el colon antes de una ciruga o en mujeres que van a dar a luz. El efecto puede provocar la evacuacin por distensin, estimular el peristaltismo por irritacin o lubricar para facilitar la defecacin. Enemas de limpieza. Se usan principalmente para la limpieza del colon. Hay distintos tipos: Jabonosos, salinos o con agua corriente. Los enemas desechables son soluciones hipertnicas y de accin bsicamente irritante, aunque la inyeccin de lquido tambin ayuda a estimular el peristaltismo. Tambin se pueden usar los enemas como tratamiento de la encefalopata heptica (enemas de lactulosa) o contra la hipercalemia (enemas de poliestireno sulfonato clcico).
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DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO 1. Rena el material necesario 2. Entibie el suero o enema. (para que la administracin no sea peligrosa ya que la T de la mucosa del colon y el recto es de 40 a 43c para adultos y 37,7c para nios). 3. Lvese las manos 4. Explique el procedimiento al paciente 5. Coloque biombo para otorgar intimidad al paciente 6. Colquese guantes de procedimiento 7. Solicite al paciente que se coloque de lado (preferentemente lado izquierdo) 8. Solicite que el paciente doble ambas rodillas y la pierna superior ligeramente ms alta que la inferior. Se piensa que esta posicin facilita la inyeccin del lquido por gravedad en el colon descendente, que se encuentra en el lado izquierdo. Sin embargo la postura puede variar segn el estado del paciente. 9. Conecte el sistema y deje caer el lquido para eliminar el aire. 10. Solicite al paciente que respire profundo ya que eso permite la relajacin del esfnter anal 11. Coloque vaselina en la sonda rectal e introdzcala por el ano aprox. 5 a 7,5 cms. 12. Administre la solucin lentamente para comodidad del paciente y no daar la mucosa. 13. Una vez terminado el liquido, retire la sonda 14. indique al paciente que retenga aprox. entre 2 a 5 minutos, si es posible. 15. Coloque la chata para recibir las deposiciones 16. Realice aseo de la zona rectal. 17. Lave sus manos
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Nota: Cuanto mas alto este el matraz, ms presin. No se debe sobrepasar mas de 60 cms. por sobre el nivel de la cama. Los enemas preparados sin bajada de suero se deben presionar suavemente Segn fabricante se recomiendan estas posiciones de las cuales se puede escoger la ms conveniente segn el caso.
Instrucciones: Con presin firme, insertar suavemente la cnula en el recto y comprimir el frasco suavemente hasta vaciar casi todo el lquido y luego retirar. Mantener la posicin adoptada hasta que el paciente sienta deseo fuerte de evacuar.
BIBLIOGRAFIA 1. Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Editorial McGraw-Hill Interamericana.2000. 2. Instructivo de Enema de fosfatos. Solucin para evacuacin intestinal 130ml. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003817.htm
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ATENCIN DEL PACIENTE DOMICILIARIO POSTRADO EN CAMA
INTRODUCCIN Segn definicin de la OMS Gerontologa: es la ciencia que estudia todos los aspectos del envejecimiento tanto sanitarios, sociolgicos, econmicos, relativos al comportamiento, ambientales y otros. Geriatra: es la rama de la gerontologa y de la medicina que trata de la salud de las personas de edad avanzada en todos sus aspectos: preventivos, clnicos, teraputicos, rehabilitacin y de vigilancia continua. En los ltimos aos han ocurrido significativos cambios demogrficos y sociales en el pas. Chile est viviendo un acelerado proceso de envejecimiento poblacional. Los adultos mayores son aquellos que tienen 65 aos y ms; los mayores de 70 aos
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representan actualmente el 4,4% de la poblacin nacional (ms de 650 mil personas), proporcin que aumentar a 8,2% el ao 2025 (aproximadamente 1,6 millones). Existe tambin un aumento de la expectativa de vida al nacer, superando los 72 y 78 aos para hombres y mujeres respectivamente en las cohortes actuales de recin nacidos. El aumento de la expectativa de vida constituye sin duda un importante logro social y es un reflejo del grado de desarrollo de una comunidad. Plantea sin embargo diversos desafos desde un punto de vista social, laboral, previsional, de salud y nutricional. En nuestro medio a los adultos mayores no se les asigna un rol bien definido. Existen valoraciones negativas sobre la vejez y con frecuencia se excluye al senescente de la solucin de sus propios problemas, lo que determina una percepcin de poder nula en este grupo. No menos importantes son los problema econmicos Estas frases son para la reflexin: No se trata de aadir aos a la vida, si no de vida a los aos Todo el mundo quiere llegar a viejo, pero nadie quiere serlo (Marlon Held) En los ojos del joven arde la llama, en los del anciano brilla la luz (Vctor Hugo) La tragedia de la vejez no consiste en ser viejo, si no en que an se es joven La visita domiciliaria tiene como objetivo : visitar a los pacientes postrados, es decir a aquellas personas que estn imposibilitadas de acudir al consultorio o a su posta rural correspondiente para la atencin mdica. Las visitas dependen del estado del paciente. Esta atencin consiste en visitar al paciente de edad avanzada o que se encuentran postrados producto de una patologa crnica o en forma accidental y a los cuales se les debe realizar procedimientos en forma peridico
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MARCO TERICO El proceso de envejecimiento repercute sensiblemente sobre varios factores del desarrollo y funcionamiento de la sociedad; durante el presente siglo asistimos a una situacin especial: ms y ms personas sobrepasan las barreras cronolgicas que el hombre ha situado como vejez, lo que ha convertido el envejecimiento poblacional en un reto para las sociedades modernas. Esto considerado como uno de los logros ms importantes de la humanidad, se transforma en un problema si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a las consecuencias que del mismo derivan. Los cambios que se producen en la vejez no se deben exclusivamente al proceso biolgico normal e irreversible, sino que a la combinacin de varios factores interrelacionados, tales como: alteracin de aptitudes funcionales, enfermedades agudas y crnicas, pobreza, marginacin social, malnutricin y otros. El objetivo es ayudar al paciente en su domicilio para prevenir la ulceras por presin, evitar la desnutricin o malnutricin
Conservacin de la capacidad fsica

La actividad fsica es til para mantener el estado normal de los msculos y articulaciones; prevenir la prdida de calcio en los huesos (osteoporosis); aumentar la capacidad de los sistemas respiratorio y cardiovascular; evitar el dao de las arterias y mejorar la coagulacin sangunea. Adems, es muy importante para lograr una actitud emocional positiva de confianza en s mismo. El ejercicio fsico debe ser exigente, pero sin caer en lo excesivo, y debe ayudar a mantener rangos articulares y posturas fisiolgicas. Se puede recomendar la natacin, - aunque slo sea jugar en el agua -, el baile, las caminatas. Este ejercicio debe durar por lo menos 30 minutos seguidos y practicarse por lo menos tres veces a la semana, si es bien tolerado. Realizarlo por perodos menores generalmente es insuficiente para la mantencin de las capacidades funcionales, pero siempre es preferible hacer poco ejercicio a no hacer ninguno. Para la caminata debe considerarse el uso de ropa adecuada, acorde con la temperatura ambiente, un calzado cmodo... Y un buen amigo para ir conversando. Para mantener la postura correcta y la flexibilidad de las articulaciones se recomienda realizar movimientos de estiramiento de brazos y piernas, girar y extender el cuello, mover el tronco a derecha y a izquierda. Si no se ha hecho ejercicio antes, es preferible que consulte con su mdico si puede hacerlo sin peligro.
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El ejercicio es til para el estado fsico. El ejercicio es til para el estado emocional. Si le produce dolor o molestia, suspndalo y consulte. Ejercicios activos Se llevan a cabo por parte del paciente, quien proporciona la energa para mover las partes del cuerpo, este tipo de ejercicio sirve a la vez para aumentar y mantener el tono muscular, mantener la movilidad articular. Los ejercicios activos asistidos, los lleva a cabo el paciente con alguna ayuda de otra persona (enfermera o equivalente). El paciente mueve la parte del cuerpo tan lejos como personalmente puede, la persona (enfermera) lo mueve hasta completar el resto del grado del movimiento normal. Estos ejercicios fortalecen la funcin del msculo. Ejercicios Activos para alcanzar el arco normal de movimientos. 1. Los ejercicios activos son efectuados por el paciente bajo supervisin y con el apoyo de la enfermera. Los ejercicios pueden hacerse mientras el enfermo permanece acostado en su cama, se encuentra de pie durante sus actividades diarias. Cada movimiento debe ser repetido tres veces o conforme lo tolere l apaciente. 2. El cuello debe colocarse en las siguientes posiciones: Flexin; en el que la cabeza se mueve hacia delante hasta que el mentn (mandbula inferior) pegue con el pecho, extensin; en el que la cabeza se mantiene en la posicin erecta normal e hipertensin; la cabeza inclinada hacia atrs lo ms que se pueda, flexin lateral; en el que la cabeza se inclina hacia cada uno de los hombros alternativamente, y rotacin; la cabeza se mueve con movimiento circular a la derecha, hacia atrs, hacia la izquierda y hacia delante. 3. El hombro debe colocarse en las siguientes posiciones: Flexin; en el brazo se levanta desde el lado del cuerpo hacia delante hasta una posicin situada por encima de la cabeza, extensin; en el que el brazo se mueve desde la posicin elevada hacia atrs, para regresar a un lado del cuerpo, hiperextensin; cuando el brazo hacia atrs del cuerpo del paciente, abduccin; en el que el brazo se desplaza desde el costado del cuerpo hacia fuera y hacia arriba con la palma de la mano hacia abajo, aduccin; en el que el brazo se mueve de regreso hacia el
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costado del cuerpo con la palma de la mano hacia abajo, rotacin interna; en el que el brazo se separa del cuerpo con el codo doblado, y la mano y el antebrazo son llevados hacia delante desde la posicin erecta hacia arriba, hasta la posicin colgando hacia abajo, rotacin externa; que lleva la mano y el antebrazo de nuevo a la posicin erecta hacia arriba con el codo flexionado y moviendo el brazo describiendo un circulo completo en uno de los costados del cuerpo. Siempre es necesario movilizar la articulacin en todas sus posibilidades funcionales de movimiento, lo que incluye las limitaciones anatmicas (seas, articulares, musculares), antropomtricas (la guatita que no deja tocarse la punta de los pies, el rollito que no deja pasar el brazo pegado a las costillas), y patolgicas (posibles lesiones como desgarros, fracturas, sub-luxaciones por debilidad muscular, etc.) 4. El codo debe ser colocado en las siguientes posiciones: Flexin; en el que el brazo se desplaza hacia fuera y adelante del cuerpo y el codo es doblado trayendo la mano hacia arriba hacia la cara, y extensin; que endereza el codo regresando en la posicin estirada hacia delante. 5. El antebrazo debe ser colocado en las siguientes posiciones: Supinacin; en el que el antebrazo gira hasta que la palma de la mano mire hacia arriba, pronacin; la palma de la mano gira hasta que la mire hacia abajo. 6. La articulacin de la mueca debe ser colocada en las siguientes posiciones: flexin; en el que la mano es doblada hacia delante aproximando la palma de mano al antebrazo, extensin; en el que el dorso de la mano se dirige hacia arriba hasta alcanzar el mismo plano del antebrazo, hiperextensin; en el que l mueve el dorso de la mano hacia el extremo superior del antebrazo. La abduccin; es el acodamiento de la mano hacia fuera, alejndose del borde radial y aduccin; es el acodamiento de la mano hacia el borde radial del antebrazo. 7. Los dedos y el pulgar deben ser colocados en las siguientes posiciones: flexin; da como resultado empuar la mano, extensin; los dedos se mueven hacia fuera al mismo plano del antebrazo, hiperextensin; los dedos se mueven hacia atrs lo ms que se pueda, abduccin; los dedos se separan, los espacios entre los dedos extendidos se cierran. 8. La cadera debe colocarse en las siguientes posiciones, flexin; mover la pierna hacia delante y hacia arriba, extensin; regresar la pierna de nuevo a la posicin normal de pie, hiperextensin; mover la pierna hacia atrs, abduccin; desplazar la pierna hacia fuera, separndola del costado del cuerpo, aduccin; regresar la pierna a la posicin normal de pie, rotacin interna; girar el pie hacia dentro con
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los dedos apuntando hacia el pie del dedo opuesto, rotacin externa; girar el pie hacia fuera con el taln apuntando hacia el pie del lado opuesto y la circundiccin; mover el pie en un circulo con la rodilla extendida, a un costado del cuerpo. 9. La rodilla debe colocarse en las siguientes posiciones: flexin; la rodilla se dobla y se levanta el taln del piso, extensin; el pie regresa al piso, en crculos; el pie se levanta del piso y la parte inferior de la pierna se mueve con movimientos circulares. 10. El pie y el tobillo deben colocarse en las siguientes posiciones: flexin; los dedos se doblan hacia abajo, extensin; los dedos regresan a su posicin normal, hiperextensin; los dedos se levantan en el aire, extensin plantar; el pie se mueve hacia abajo lo ms que se pueda, flexin dorsal; el pie se mueve hacia arriba lo ms que se pueda, abduccin; los dedos se separan entre s lo ms que se pueda, aduccin; los dedos se juntan apretadamente, eversin; el borde externo del pie se lleva hacia fuera, inversin; el borde interno del pie es levantado hacia dentro y hacia fuera. 11. El tronco debe colocarse en las siguientes posiciones: flexin; el tronco se dobla hacia delante a nivel de la cintura, extensin; el tronco se eleva de regreso a la posicin natural de pie, hiperextensin; el tronco se dobla hacia atrs ms all del plano que ocupa en la posicin normal de pie, flexin lateral; el tronco doblado hacia un lado, en crculos; el tronco se mueve en crculo a partir de la cintura. Ejercicios Pasivos Son aquellos en las que la energa requerida para mover la parte del cuerpo la proporciona la enfermera, mediante un equipo mecnico, o el paciente hacia una extremidad afectada. Estos ejercicios slo mantienen la movilidad articular, al no contraerse los msculos no provienen de la atrofia muscular. Los ejercicios pasivos se hacen normalmente para corregir problemas especficos del paciente. Si la pierna del paciente gira hacia fuera, hay que hacer hincapi en girarla hacia dentro. Para los ejercicios pasivos, el paciente tomar una posicin que permita la libertad de movimientos a la articulacin que se va a mover. Ejercicios Pasivos para alcanzar el Arco Normal de Movimientos. 1. Los ejercicios pasivos son realizados por la enfermera o el terapeuta en el
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paciente que no puede realizarlos por s mismo. Son adecuados los mismos movimientos que fueron explicados en los ejercicios activos para todas las articulaciones, pero debido a limitaciones de posicin o del estado del enfermo, no se obtiene el rango completo. La meta es alcanzar el mayor movimiento posible, se ejecuta cada movimiento tres veces a lo ms que tolere el paciente. Utilice la mecnica corporal adecuada. La cabeza debe estar flexionada, extendida, hiperextendida y extendida a cada uno de los lados. El hombro debe ser flexionado, extendido, abducido y aducido y despus en rotacin externa e interna. El codo y el antebrazo deben ser flexionados, despus extendido, en supinacin y pronacin. La mano y la articulacin de la mueca deben ser flexionada e hiperextendidas al mismo tiempo pueden flexionar los dedos, la abduccin y la aduccin de la mueca se pueden efectuar al mismo tiempo que los dedos se juntan y se separan. La pierna y la cadera deben ser flexionadas hacia fuera y hacia dentro, en rotacin y en abduccin y aduccin. El tobillo debe ser flexionado hacia el dorso, invertido y evertido. Tambin en flexin plantar. Los dedos deben ser flexionados e hiperextendidos. Con el enfermo en posicin prona, el brazo puede ser hiperextendido y la cadera tambin.
Modificaciones Especficas: Si el paciente presenta debilidad o limitaciones debido a su enfermedad o a lesiones, los ejercicios deben incluir el mayor nmero de actividades posibles, pero sin amenazar la movilidad actual. Guas para proporcionar ejercicios pasivos: 1. Asegrese que el paciente y la familia entiende la razn de hacer los ejercicios. 2. Utilizar mecanismos corporales buenos cuando se proporcionen los ejercicios, para evitar la fatiga muscular o lesionar los msculos de la enfermera y paciente. 3. Exponer solo el miembro que se va a ejercitar, para evitar enfriar al paciente. 4. Sujetar las articulaciones y miembros del paciente, segn sea necesario para
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prevenir lastimar o lesionar el msculo, esto se hace cogiendo la articulacin en la palma de la mano o acuando el miembro a lo largo del antebrazo. Si la articulacin le duele (por ejemplo, en una persona artrtica, el miembro se sujeta por las reas musculares de encima y debajo de la articulacin), el miembro se sujeta por las reas musculares de encima y debajo de la articulacin. 5. Utilizar un punto de apoyo firme y confortable cuando se maneja un miembro. 6. Mover las partes del cuerpo suave, despacio y rtmicamente. Los movimientos espasmdicos causan malestar y la posibilidad de lesiones. Los movimientos rpidos pueden causar malestar y la posibilidad de lesiones. Los movimientos rpidos pueden causar espasticidad (espasmos) o rigidez (dureza o tirantez) en algunos pacientes. 7. Evitar mover o forzar una parte del cuerpo por encima del grado de movimiento existente en el paciente. Esto puede producir dao, dolor o lesin muscular. 8. Si se padece espasticidad muscular durante los movimientos, pararlos temporalmente, pero continuar presionando suave y lentamente sobre dicha parte hasta que el msculo se relaje, despus seguir con el movimiento. 9. Si se presenta una contractura, presionar de forma firme y lenta sin producir dolor para ensanchar las fibras musculares. 10. Si padece rigidez, presionar contra la dureza y continuar el ejercicio lentamente.
Cuidados en trastornos cognitivos en el paciente

Trastornos Cognitivos La demencia es el trastorno intelectual, emocional o de personalidad y cognitivo ms importante en el adulto mayor. Los sntomas son trastornos de la memoria reciente, espordicos, desorientacin temporoespacial acompaados de depresin y labilidad emocional El grado de deterioro mental se presenta como: Demencia moderada Demencia grave Sndrome confusional agudo Medidas de cuidado en trastornos cognitivos Identificar con las familias caractersticas de la demencia
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Orientar a la familia en las dudas y sentimientos frente a la situacin Identificar mecanismos para leer las claves no verbales que usa el anciano para comunicarse Estimular para que siempre deje las cosas en el mismo lugar Ofrecer lectura diaria.
Prevencin de las ulceras por presin

Las lceras por presin o de decbito son ulceraciones de la piel. Se deben principalmente a presin prolongada que ocluye el suministro de sangre a los tejidos. Se ven con frecuencia en los ancianos que se mueven en la cama o en la silla con dificultad y en pacientes muy delgados o parapljicos. FACTORES PREDISPONENTES 1. Presin prolongada 2. Humedad 3. Circulacin deteriorada 4. Ausencia de tejido subcutneo y adiposo 5. Ausencia de sensibilidad
MASAJE DE ESPALDA El masaje en la espalda tiene dos objetivos principales, relajar y liberar de la tensin (efecto sedante) y estimular la circulacin sangunea a los tejidos y a los
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msculos. Esto hace que los vasos perifricos de la zona se dilaten y as eleven el aporte de sangre a esa zona. Debido a que los tejidos estn bajo presin cuando un paciente est encamado y los msculos generalmente estn relajados, la estimulacin de la circulacin es esencial para que stos obtengan los nutrientes y el oxgeno necesario.
La posicin de eleccin es en decbito prono (boca abajo). La segunda que se prefiere es la lateral. Su desventaja es la dificultad para dar masaje en la cara lateral de la cadera en la que el enfermo se apoya. Esto requiere que se le d la vuelta hacia el otro lado. Se pueden emplear cremas y lociones emolientes evitando las aceitosas ya que mantienen hmeda la zona. Primero, se calientan las manos y la locin. Luego, con sta sobre ambas manos se comienza a realizar tocaciones con movimientos circulares sobre el sacro. Se hace lo mismo hacia arriba y se da masaje a la escpula con el mismo tipo de movimientos. Estos se dirigen hacia abajo y lateralmente frotando las reas de las crestas ilacas derecha e izquierda. Se repite esta pauta durante 3 a 5 minutos dependiendo de las necesidades del enfermo. Otros puntos de presin que generalmente se beneficiarn de esta tcnica son los codos, las rodillas y los talones. Durante el masaje en la espalda, si la cuidadora observa cualquier zona enrojecida que no desaparezca despus de unos minutos, cualquier rotura de la piel y cualquier hematoma, se deben comunicar a la enfermera responsable. A menudo, estas caractersticas predisponen a las lceras de decbito. Se desaconseja dar masajes sobre las reas blandas enrojecidas de las partes inferiores de las piernas, particularmente en los gemelos. El enrojecimiento, el dolor y el calor, particularmente a lo largo de una vena, pueden indicar la existencia de un trombo (cogulo de sangre) en la zona. Cualquier masaje podra desprenderlo y se movera hacia el torrente sanguneo, pudiendo provocar una embolia
Alimentacin
Factores que inciden en la alimentacin Inactividad e inmovilidad Problemas bucales y dentales Dificultad para deglutir
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Trastornos emocionales y cognitivos: demencia Enfermedades discapacitantes Secuelas de enfermedades o invalidez Edad muy avanzada Alimentos que deben consumir en la dieta diaria Verduras: variedad que evite estreimiento: Ej.: acelga y zanahoria Frutas: peras y manzanas con cscara, pltanos, naranjas: aporte vitaminas Hidratos de carbono y alimentos con fibra: salvado de trigo, arvejas, etc. Carnes para aporte proteico, especialmente blancas Evitar uso excesivo de sal y azcar Formas de alimentacin del paciente postrado segn sus limitaciones: Alimento molido Forma de papilla: alimento licuado Por sondas de alimentacin: o Nasogstrica (SNG) o Nasoyeyunal (SNY) Cuidados generales de la alimentacin Preparacin variada de alimentos Administracin de lquidos Paciente en posicin sentada Dar el alimento en pequeas cantidades Valorar masticacin, deglucin y fatiga Distribuir en 4 comidas diarias y la ltima a las 20 horas mximo BIBLIOGRAFA a) Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Volumen I .241.1998. b) ACHS. HTS. Normas y Procedimientos de Enfermera de la Unidad de Pacientes Crticos .1998. c) Minsal. Programa del adulto mayor. d) http://www.uam.es/personal_pdi/elapaz/mmmartin/temas3/tema_12valoraci on_geriatrica.htm e) http://escuela.med.puc.cl/ f) http://www.gerontologia.uchile.cl/docs/cuidado.htm#anc_1
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GUA BALANCE HDRICO (BH.)
INTRODUCCIN En el caso del hombre el agua constituye cerca de las dos terceras partes de su peso siendo, por tanto, el componente cuantitativamente ms importante. Como porcentaje de la masa corporal, el contenido de agua es mayor en los hombres que en las mujeres y tiende a disminuir con la edad en ambos sexos como consecuencia de los cambios que se producen en la composicin corporal (prdida de masa magra e incremento de grasa corporal), siendo en algunas personas mayores una causa importante de reduccin de peso en esta etapa de la vida. Un hombre adulto tiene aproximadamente un 60% y una mujer una cantidad prxima al 50%. El balance entre la ingesta de lquidos y las prdidas tiene gran importancia y cualquier alteracin del mismo puede poner en peligro la vida del individuo. Por ejemplo, un adulto sano y bien nutrido puede vivir incluso 60 o 70 das sin consumir alimento, dependiendo evidentemente de las reservas de grasa que tenga, pero sin agua la muerte se produce en pocos das. De ah radica la importancia de monitorear como est este equilibrio ya que un dficit nos dice que el paciente esta hipovolmico lo cual puede conducir rpidamente a un shock.
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MARCO TERICO El balance hdrico (BH) se define como un estado de equilibrio del sistema biolgico en el cual la entrada de agua al organismo se iguala al total de salida. Para entender los principios bsicos del BH debemos entender que el agua dentro del cuerpo se mantiene en dos compartimentos mayores que se designan como intracelular y extracelular. LIQUIDO INTRACELULAR (LIC) Representa aproximadamente entre el 30 - 40% del peso corporal, se encuentra principalmente en el msculo esqueltico, contiene Potasio-Magnesio-Sulfato y Fosfato. LIQUIDO EXTRACELULAR (LEC) Representa aproximadamente el 15% del peso corporal del ser humano contiene, Cloro-Sodio-Bicarbonato. Tambin incluye lquido intravascular (plasma) y liquido intersticial (linfa). El agua corporal vara segn varios factores como por ejemplo: edad, masa corporal, sexo, enfermedades, peso, dieta, etc. A continuacin se presenta una tabla segn factores. EDAD Recin Nacido Adulto Adulto Mayor 75-80% 55-60% 45-50% SEXO Hombre Mujer 55% 60%
La masa corporal por ejemplo en obesos hay mayor cantidad de tejido graso el cual es pobre en agua. Todos los mecanismos vitales, por muy variados que sean tienen un fin, mantener la constancia del medio interno. El prefijo "homeo" por su significado de semejante o similar ms que el significado del prefijo "homo" de igual, porque el medio interno es mantenido dentro de un rango de valores ms que en un valor fijo. El sufijo "estasis" se debe de entender como una condicin y no como un estado invariable "condicin similar", tambin definida como "una relativa constancia del medio interno". Por lo tanto la homeostasis busca el funcionamiento normal de las clulas, las que varan en rangos muy estrechos, a pesar de las mltiples perturbaciones que
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constantemente actan sobre ellas. La temperatura, el pH, la P/A, la concentracin de algunos metabolitos, se mantienen en valores casi constantes. El volumen por ejemplo se mantiene en base a la diferencia o el equilibrio entre la ingesta y la excrecin, se habla de BH (+) cuando la ingesta es superior a las perdidas o egresos y de BH (-) cuando los ingresos son inferiores a los egresos. Cuando hay un dficit se presentan por ejemplo trastornos circulatorios y disminucin de la funcin renal, por le contrario, cuando se presenta un exceso se produce edema y eventualmente problemas cardiacos como por ejemplo una insuficiencia cardiaca. Los Riones son los encargados de mantener el equilibrio metablico a travs de la orina, por ejemplo un adulto normal debera excretar alrededor de 800 1500 cc de orina. Por lo tanto se debe mantener una vigilancia de la orina generada en un paciente y preocuparnos si esta es menor de 500cc da o mayor a 2500cc da. Los egresos son perdidas que tiene el organismo de las cuales no puede prescindir y le permiten mantener el metabolismo hdrico y la eliminacin de productos txicos, adems de mantener la termorregulacin. Estos egresos se pueden presentar en le organismo de forma involuntaria, como lo muestra la siguiente tabla. Pulmones Piel Sudor Heces Ml/da 350-400 350-400 100 100-200
Tambin se pueden presentar ciertas situaciones que van a provocar un aumento de las prdidas. Hiperventilacin: Se pierde 1ml. por hora por cada respiracin por sobre 20 respiraciones por minuto. Fiebre: Se pierde 6ml. por hora por grado de temperatura por sobre 37 grados por hora. Sudoracin: Abundante 20 ml por hora. Profusa 40 ml por hora. OTRAS PERDIDAS VARIABLES. Vmitos.
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Eliminacin gstrica. Diarrea. Drenajes. Fstulas. Quemaduras. (Es importante medir estas perdidas). PERDIDAS DURANTE EL ACTO QUIRRGICO. Por evaporacin de lquido al exponer la cavidad peritoneal o reseccin de segmentos del tubo gastrointestinal. Operaciones menores: 400-600ml/hr. Operaciones mayores: 800-900ml/hr. IDENTIFICACION DE PACIENTES DE RIESGO. Post operados. Quemados y politraumatizados. Enfermos crnicos. Con infusiones intravenosas. Con sondas, drenajes. Con frmacos (diurticos, esteroides) Ancianos. Pacientes en coma. PARAMETROS CLINICOS QUE ORIENTAN SOBRE ESTADO HIDRICO. Deshidratacin: Sed. Turgencia de la piel. Humedad de la lengua. Peso: sube o baja bruscamente. Disminucin de diuresis. Calambres. Edema - Ascitis.
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MEDICIONES CLINICAS.
AGUA ENDOGENAS DEL METABOLISMO 100grs de H.de C. 50 55ml 100105ml de Grasa. 100grs 100grs de Protenas 40 45ml. Se calcula ingreso por agua endgena de aproximadamente 350ml. REQUERIMIENTO NORMAL DE LIQUIDOS. Adulto. 35cc. por kilo de peso/da Nio, 50cc. por kilo de peso/da Lactante. 150cc. por kilo de peso/da LABORATORIO. Con los exmenes de laboratorio que se listan a continuacin se puede observar y evaluar el estado de equilibrio o desequilibrio del organismo. Electrolitograma (ELG) o Electrolitos plasmticos (ELP) Electrolitos Urinarios (ELU) Hematocrito. pH y Densidad orina Gases Venosos Medicin de la presin venosa central (PVC)
Nota: El balance Hdrico lo realiza una enfermera, pero es fundamental todo lo que el personal debe registrar, medir y evaluar.
BIBLIOGRAFA 1. Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Editorial McGrawHill Interamericana. Volumen I .241.1998. 2. Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Editorial McGraw-Hill Interamerica na.2000
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INTRODUCCIN Al enfrentar el tratamiento de una herida o lcera es fundamental tener conocimientos bsicos sobre su manejo: arrastre mecnico, manejo de las heridas infectadas, debridamiento, apsitos o cobertura y utilizacin de cintas quirrgicas y vendajes. La aplicacin de estos conocimientos permitir lograr una cicatrizacin permanente, funcional y esttica, al facilitar el proceso fisiolgico y prevenir o eliminar los factores locales, sistmicos o externos que lo alteran, contribuyendo as al bienestar fsico y mental del paciente durante todo el perodo que dure el proceso de curacin. En la ltima dcada se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de las heridas o lceras, fruto de una nueva visin de su epidemiologa y de un mayor conocimiento y comprensin de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos que intervienen en el proceso de cicatrizacin. A esto ha contribuido la aparicin de
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mejores materiales, dispositivos, apsitos y tcnicas adecuadas. Por esto, nunca debe olvidar que lo que hoy parece ser lo mejor en un futuro puede ser considerado incorrecto SIEMPRE DEBE ACTUALIZARSE EN ESTE TEMA MARCO TERICO DEFINICIN DE HERIDA Herida es una lesin, intencional o accidental, que puede o no producir prdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiolgicos destinados a recuperar su continuidad y, por ende, su funcin. DEFINICIN DE ULCERA Es la prdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparacin que cura lentamente. VALORACIN DE LA HERIDA 0 ULCERA Aspectos generales a considerar: Tiempo de existencia de una herida Las heridas crnicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente combinada con otros factores adversos como el cncer, SIDA, enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el xito de la curacin, deben corregirse los factores susceptibles de correccin. Condicin de la herida La infeccin intensifica y prolonga la fase de inflamacin. En presencia de una herida infectada debemos valorar los siguientes signos: Calor local Eritema Dolor Edema Perdida de Funcion Examenes complementarios, anaerobios positivos, aumento de VHS y leucositosis confirman esta aseveracion La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infeccin, con
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cultivo positivo, indican la colonizacin de una herida. Origen de la herida Los procesos de infeccin como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis, erisipela, loxocelismo cutneo (mordedura de araa), etc., tambin pueden ser causa de herida y deben ser drenados quirrgicamente, tratados con tratamiento o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirrgico, cuidado con antibioterapia y cuidado local de la herida o lcera. Otro tipo de herida es la que se deja posterior a una ciruga. La valoracin de la herida o lcera est dirigida a la identificacin y descripcin de las caractersticas de la lesin de acuerdo a parmetros establecidos que permiten tipificarla de acuerdo a su evolucin. Ella nos dar informacin sobre tamao, forma, aspecto, localizacin y estado de la herida o lcera. Para realizar la valoracin se recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible, una lupa de mano o de pie, las herramientas de curacin necesarias y un examen acucioso. Una manera prctica de realizar la valoracin de una herida es utilizando el Diagrama de Valoracin de Heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar. El Diagrama establece 10 parmetros de evaluacin, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son: 1.- Aspecto 2.- Mayor extensin 3.- Profundidad 4.- Exudado: cantidad 5.- Exudado: calidad 6.- Tejido esfacelado o necrtico 7.- Tejido granulatorio 8.- Edema 9.- Dolor 10.- Piel circundante
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DIAGRAMA DE VALORACIN DE HERIDAS Aspecto Mayor extensin Profundidad Exudado cantidad Tejido esfacelado o Necrtico Tejido Granulatorio Edema Dolor Piel circundante 1 Eritematoso 0-1 cm 2 Enrojecido > 1 3 cm 3 Amarillo plido > 3 - 6 cm 4 Necrtico > 6 cm
0 Ausente
< 1 cm Escaso
1 3 cm Moderado
> 3 cm Abundante
Ausente
< 25 %
25-50 %
> 50 %
100-75 %
< 75 50 %
< 50-25 %
< 25 %
Ausente 0-1 Sana
+ 2-3 Descamada
++ 4-6 Eritematosa
+++ 7-10 Macerada
Al realizar la valoracin de la herida en base al Diagrama, se deben registrar las observaciones y mediciones, para lo cual es conveniente ocupar una Ficha de Registro de Valoracin de la Herida. Esta valoracin es hecha en general por la enfermera, con lo cual planifica la atencin requerida DEFINICIN DE CURACIN Es la tcnica que favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en cualquier tipo de heridas, hasta conseguir su remisin.
La curacin es una tcnica asptica, por lo que se debe usar material estril.
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En la Antigedad, Galeno (129 - 199 AC) mencion dos formas de curacin de las heridas: por primera y por segunda intencin, nociones vlidas hasta nuestros tiempos.
Curacin por primera intencin:
Se desarrolla bajo las siguientes condiciones: Bordes de la herida lisos, estrechamente alineados Herida limpia; sin cuerpos extraos, sin tejido esfacelado o necrtico, sin signos de infeccin El tejido de granulacin crece rpidamente Si el paciente no tiene patologas asociadas, la cicatriz formada debiera ser esttica, delgada y difcilmente visible. Ej. Heridas quirrgicas, producidas por objetos o bordes afilados.
Curacin por Segunda Intencin: Los grandes defectos en el tejido no pueden
curarse por primera intencin, cerrndose espontneamente sin un cierre mecnico. El defecto se llena gradualmente de tejido de granulacin. Los procesos de reparacin son los mismos que en el proceso por primera intencin, pero ms costosos y toman mayor tiempo. Este tipo de curacin generalmente deja una extensa cicatriz ahuecada, estticamente insatisfactoria, que con frecuencia causa un deterioro de la funcin, especialmente de las articulaciones. En estas heridas no se hace intento de lograr curacin por primera intencin por medio del cierre de la herida. Siempre se dejan abiertas, especialmente porque con frecuencia presentan un alto grado de contaminacin. La curacin por segunda intencin ocurre en caso de: Herida abierta con bordes lacerados Heridas con grandes defectos que no pueden cubrirse con injertos de piel Heridas muy exudativas Cuerpos extraos difciles de remover de la herida Heridas infectadas que se han sometido a un cierre por primera intencin Mejor resultado funcional o esttico
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MTODOS DE CURACIN Existen dos mtodos de curacin: Tradicional y no tradicional.
Curacin tradicional: En los aos 60, esta curacin corresponda a aquella
realizada con ambiente seco. Actualmente, la curacin tradicional corresponde a la limpieza diaria con suero fisiolgico, dejando como cobertura un apsito pasivo
Curacin no tradicional: La limpieza se efecta igual que en la curacin

tradicional, pero se deja como cobertura un apsito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curacin depende de las condiciones de la herida. ARRASTRE MECANICO El primer concepto bsico de la curacin al cual se har referencia en esta gua es al arrastre mecnico. Este procedimiento fue considerado importante durante largas dcadas para hacer una limpieza enrgica. Hoy en da se ha demostrado que la limpieza realizada de esta manera lesiona ms an el tejido daado, con el consiguiente retardo en el proceso de cicatrizacin. El arrastre mecnico que se utiliza actualmente, seleccionando la tcnica ms adecuada para su realizacin, contribuye considerablemente a acelerar el proceso de cicatrizacin de la herida, por su efecto beneficioso sobre los mecanismos fisiolgicos y los factores externos e internos que inciden sobre l.
Definicin:
Es el lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infeccin. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difcil acceso. Elementos recomendados para arrastre mecnico: Se recomiendan tres elementos: Solucin Ringer Lactato Agua bidestilada
Cualquiera de ellos alcanza la misma concentracin plasmtica y los tres presentan un pH neutro, que no altera el proceso de cicatrizacin de las heridas o lceras.
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Solucin NACI 9% (suero fisiolgico). La ms usada actualmente.
El ideal es el uso del suero Ringer Lactato, el que aporta oligoelementos que permiten nutrir las clulas en reproduccin y electrolitos que facilitan el equilibrio salino. El suero fisiolgico tambin aporta electrolitos, aunque en menor cantidad que el Ringer. Por su costo y efectividad es el elemento de eleccin en la mayora de los establecimientos asistenciales del pas. El agua bidestilada es de alto costo y no aporta oligoelementos ni electrolitos. Se utiliza como alternativa ante la ausencia de los anteriores.
Tcnicas de arrastre mecnico:

Duchoterapia
Existen cinco tcnicas diferentes:
Lavado con matraz Lavado con jeringa Lavado con jeringa y aguja Hidroterapia
Duchoterapia Es la tcnica de eleccin frente a heridas Tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumticas. Permite lavar la herida a una presin adecuada para no destruir las clulas en reproduccin.
Tcnica:
En un portasuero se instala un matraz de alguno de los elementos recomendados conectado a una bajada de suero o a una manguera unida a una ducha, para que quede en cada libre a 15 cms. sobre la lesin. Es recomendable el uso de la bajada de suero, ya que su llave de paso permite regular la velocidad de cada y cantidad de solucin a utilizar. Lavado con matraz Se utiliza en heridas Tipos 3 - 4, quemaduras de mediana extensin y heridas traumticas o cuando no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Este procedimiento permite un lavado de la herida a mayor presin que la tcnica anterior con lo que se corre el riesgo de lesionar el tejido de granulacin; por lo tanto, es de suma importancia ejercer una presin suave y continua sobre el matraz. Tcnica: Se deja caer el suero directamente del matraz colocado a 15 cms. sobre la herida, utilizando la cantidad que las condiciones de la lesin ameriten.
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Lavado con jeringa Se utiliza en heridas Tipos 2 - 3 y en cavidades profundas que necesitan ser lavadas a travs de drenajes. La presin ejercida sobre la herida depender de la fuerza de inyeccin que se aplique al mbolo. Una presin inadecuada producir destruccin del tejido granulatorio, por lo que se recomienda un control adecuado y continuo de ella. Tcnica: La solucin se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada a unos 15 cms. sobre la zona a lavar, las veces que sea necesario. Lavado con jeringa y aguja Se utiliza en heridas Tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequea extensin. El ideal es utilizar una jeringa de 20cc y una aguja No 19, que entregan una presin adecuada. Este nivel de presin permite maximizar la limpieza sin dejar de proteger el tejido de granulacin.
Tcnica: Al igual que en el procedimiento anterior, se coloca la jeringa, esta vez con
aguja, a unos 15 cm de la lesin, lavando la herida con la solucin recomendada, las veces que sea necesario. Hidroterapia Se utiliza en las heridas Tipo 4 de gran extensin (20% o ms de superficie corporal), en el gran quemado y en el politraumatizado. Esta tcnica permite soltar los vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar el tejido necrtico, desvitalizado, exudado, los cuerpos extraos y los elementos de desecho, sin dolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrizacin, estimulando la circulacin sangunea. Su uso no est suficientemente extendido por su alto costo y la necesidad de infraestructura adecuada.
Tcnica: Se introduce al paciente en una tina con los elementos recomendados a la
mitad o tres cuartos de su profundidad dependiendo del sitio de la herida a tratar. Esta tina tiene inyectores que permiten movilizar el lquido. El tiempo general de exposicin vara entre 20 y 30 minutos, pero se debe usar el necesario para cumplir el objetivo
RECOMENDACIONES
La irrigacin a alta presin y la limpieza mediante friccin con algodn estn contraindicadas en la limpieza de las heridas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrizacin.
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Si se necesita secar la herida, se debe empapar suavemente con gasas, sin friccionar. El uso de trulas y gasas para la limpieza est contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulacin. En las heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es mediante el arrastre mecnico suave. Un arrastre mecnico muy enrgico puede producir hemorragia o, incluso, aumentar la lesin por destruccin del tejido en reproduccin. Los insumos utilizados deben ser de uso individual. El ideal es usar las soluciones en frascos o bolsas individuales o eliminar la solucin restante. Si por motivos presupuestarios sta no se puede eliminar, el envase debe cerrarse con tapa estril y no ser guardado por ms de 24 horas. Las soluciones utilizadas en arrastre mecnico deben estar tibias. Las soluciones fras producen vasoconstriccin que impide una limpieza adecuada de la herida y la llegada de los micronutrientes necesarios para la cicatrizacin. Una solucin caliente produce una vasodilatacin que facilita la hemorragia, retardando la cicatrizacin. Ante una herida sangrante, el objetivo principal es detener la hemorragia mediante compresin. Si existen cuerpos extraos o contaminantes, deben ser eliminados sin dejar de comprimir. Si es necesario, solicitar la ayuda de otra persona para realizar el arrastre mecnico o retirar los cuerpos extraos. Los antispticos no estn recomendados para realizar arrastre mecnico por su alto grado de toxicidad, a excepcin de la clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es controversial, recomendndose en heridas sucias o infectadas por perodos cortos, tres das mximo, una vez al da. Si se usa este producto, se debe formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida a lo menos 3 minutos. Posteriormente, lavar abundantemente para eliminar el detergente de la clorhexidina, ya que altera el tejido de cicatrizacin. Limpieza de la herida quirrgica y drenajes La limpieza consiste en la eliminacin de bacterias y contaminantes de superficie que permiten proteger la cicatrizacin de la herida. Se debe efectuar siempre desde lo ms limpio a lo ms contaminado, es decir, desde la herida limpia, incisin quirrgica y drenajes hacia la piel que la rodea. Cuando una incisin quirrgica est sucia con algn fluido corporal, las soluciones a utilizar para la
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limpieza pueden ser suero fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada, a travs de una irrigacin o pincelacin de la piel con gasa estril. Si a un paciente se le practica una incisin quirrgica y sale de pabelln o es enviado a su casa con el apsito limpio, ste ser retirado de acuerdo a la norma del establecimiento, teniendo presente que a las 24 horas ya existe un cierre primario que permitira dejar la herida descubierta. En la prctica, esta medida no se concreta ya que el paciente se siente ms protegido con apsito o cobertura. En general, los establecimientos hospitalarios han normado mantener el apsito durante 4 a 5 das. Con el propsito de pesquisar alguna complicacin de la herida o extravasacin de fluidos, es importante observar cada 24 horas si el apsito se mantiene limpio. Si se ha ensuciado, ser necesario cambiarlo de inmediato para evitar infecciones. En los drenajes, al igual que en el punto anterior, lo bsico es mantener seca la piel que lo rodea. Deber estar protegido permanentemente con gasa o apsito estril, el que deber permanecer limpio y seco. Si el sitio de drenaje est sucio, la curacin se debe realizar con alguna de las soluciones recomendadas para arrastre mecnico antes de aplicar el tpico. Si existe extravasacin de fluidos a travs del drenaje, se debe realizar curacin las veces que sea necesario, con el fin de mantener la piel seca e indemne. Las suturas utilizadas en las incisiones quirrgicas pueden ser de materiales variados, tales como algodn, seda, nylon, polister o acero, y se presentan con o sin aguja. El material a utilizar depende de los antecedentes de cicatrizacin del paciente, de la zona a suturar, de los tejidos comprometidos y de la finalidad de la sutura. Por ejemplo, para proporcionar resistencia a la sutura se pueden utilizar grapas de acero; para tejidos ms finos, como el de la cara, se puede usar polister. Algunas heridas se afrontan con una cinta estril adhesiva que permite aproximar los bordes sin dejar las marcas que dejaran los puntos o las grapas. Esta cinta se usa preferentemente en las heridas faciales. La indicacin del retiro de las suturas vara de un establecimiento a otro y es de responsabilidad mdica. El tiempo de permanencia de la sutura est determinado por la ubicacin de la herida quirrgica, el mtodo de sutura empleado y las patologas agregadas. Por ejemplo, en heridas faciales el tiempo de retiro de la sutura es, en general, antes de los 5 das; en las abdominales se retira entre el 7 y 10 da y si el paciente es portador de una diabetes, puede prolongarse hasta 15 a 20 das.
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TIPOS DE APOSITOS O COBERTURAS Abordando la tcnica de curacin de manera sistemtica, el profesional de la salud ser capaz de seleccionar los apsitos ms apropiados, es decir, aquellos que mantengan los principios fisiolgicos bsicos que favorecen la cicatrizacin: humedad, calor, oxgeno y circulacin sangunea, optimizando as el manejo de las heridas. APOSITOS O COBERTURAS:
Definicin:
Material de curacin que se aplica directamente sobre la herida o lcera. La herida puede ser cubierta con uno o ms apsitos, ya sean del mismo o de distintos tipos. El apsito que va en contacto con la herida ser considerado un apsito primario. Si se deja otro apsito sobre ste, ser considerado apsito secundario.
Eleccin del apsito:

El apsito ideal debe: Mantener un ambiente hmedo fisiolgico que favorezca la granulacin. Crear una barrera que asle la lesin del medio ambiente y la proteja de contaminacin y traumatismos. Mantener un ambiente trmico fisiolgico. Permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno. Permitir una adecuada circulacin sangunea. Facilitar la eliminacin de secreciones y ser capaz de absorberlas. Ser adaptable, flexible y de fcil manipulacin. Estar libre de contaminantes txicos o partculas. Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dae el tejido de cicatrizacin. Permitir su cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni en la piel circundante. Permitir controlar la evolucin de la herida sin retirarlo. El apsito ideal NO debe: o Tener accin alergizante o sensibilizante. o Liberar mal olor. o Teir la lesin.
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Clasificacin de los apsitos

En el mundo existen diferentes clasificaciones de apsitos. En Chile se utiliza la de Turner, mdico norteamericano que en los aos 60 divide los apsitos segn su complejidad en: Pasivos Interactivos Bioactivos Por la gran gama de productos combinados que existen en el mercado nacional, se agrega una cuarta categora, los Apsitos Mixtos.
Apsitos pasivos
Son apsitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios y privados, tanto a nivel nacional como internacional. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber. Pertenecen a este grupo tres tipos de apsitos: Gasa
Apsito tradicional
Espuma (moltopren)
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Apsitos interactivos
Son ms complejos que los apsitos pasivos; por sus excelentes resultados en el manejo de las heridas se han ido introduciendo paulatinamente en los centros de salud; son de ms alto costo que los anteriores, pero superiores en relacin a su costo-efectividad. Sirven principalmente para mantener un ambiente fisiolgico hmedo en la herida o lcera. Pertenecen a esta categora tres tipos de apsitos: Tull. Espumas hidroflicas
Apsitos transparentes (adhesivos y no adhesivos).
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Apsitos bioactivos
Utilizan una tecnologa ms elaborada que los anteriores. Estn diseados para mantener una humedad fisiolgica en la herida o lcera y permitir la oxigenacin. Existen 3 tipos de apsitos bioactivos: Hidrocoloides Hidrogel
Alginatos
Apsitos Mixtos
Es una combinacin de los apsitos anteriores. Existen algunos para regenerar, desbridar, absorber y con accin microbiana.
Apsito de carbn activado
Lyofoam
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BIBLIOGRAFA 1.
http://www.sociedadmedicallanquihue.cl/neonatologia/IIH/manualiih/C18.cu raciones.html
2.
http://www.sociedadmedicallanquihue.cl/neonatologia/enfermerianeonatal/ manual4.html
3.
http://www.sociedadmedicallanquihue.cl/neonatologia/enfermerianeonatal/ manual9.html
4. www.coloplast.es 5. http://www.salvat-lab.es/cast/menucast.html
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INTRODUCCIN La importancia de un electrocardiograma bien presentado y tomado es lo que permite un informe mdico de calidad y la conformidad del paciente en el servicio que ha solicitado. Esta gua fue elaborada con la intencin de disminuir al mnimo los errores en la toma de un ECG, tambin como orientacin a diversas situaciones que interfieren en la correcta toma del examen.
MARCO TERICO El electrocardiograma (ECG) es una medicin grafica de la actividad elctrica del corazn, colocando electrodos en lugares especficos del cuerpo (trax, brazos y piernas), se obtiene la grfica, o trazado, de la actividad elctrica. Los cambios en el trazado normal de un ECG pueden indicar una o ms condiciones relacionadas con el corazn.
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Para entender mejor el ECG resulta til entender el sistema de conduccin elctrica del corazn.
El sistema elctrico del corazn: El corazn es, explicado de forma sencilla, una bomba formada por tejido muscular. Como cualquier bomba, el corazn necesita una fuente de energa para poder funcionar. La energa de bombeo del corazn proviene de un sistema intrnseco de conduccin elctrica. Cmo late el corazn? El impulso elctrico se genera en el ndulo sinusal (NS) ubicado en la parte superior de la pared de la aurcula derecha. El ndulo sinusal genera peridicamente un impulso elctrico (de 60 a 100 veces por minuto en condiciones normales). Ese estimulo elctrico viaja a travs de las vas de conduccin y hace que las cavidades del corazn se contraigan y bombeen la sangre hacia fuera. Las aurculas derechas e izquierdas son estimuladas en primer lugar, y se contraen durante un breve perodo de tiempo antes de que lo hagan los ventrculos derecho e izquierdo. El impulso
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elctrico viaja desde el ndulo sinusal hasta el ndulo auriculoventricular, donde se detiene un breve instante, y despus contina por las vas de conduccin a travs del haz de His hacia los ventrculos. El haz de His se divide en la rama derecha y en la rama izquierda, para llevar el estmulo elctrico a los dos ventrculos. En condiciones normales, mientras el impulso elctrico se mueve por el corazn, ste se contrae entre 60 y 100 veces por minuto. Cada contraccin representa un latido. Las aurculas se contraen una fraccin de segundo antes que los ventrculos, de esta manera la sangre que contienen se vaca en los ventrculos antes de que stos se contraigan. En determinadas condiciones, casi todo el tejido cardiaco es capaz de iniciar un latido, o de convertirse en el marcapasos. Una arritmia ocurre cuando: El marcapasos natural del corazn produce una frecuencia o ritmo anormales. La va normal de conduccin se interrumpe. Otra parte del corazn asume el poder como marcapasos. Cmo saber lo que significa un ECG?
Casi todo el mundo sabe cmo es el trazado bsico de un ECG. Pero, qu significa? La primera curva pequea hacia arriba del trazado de un ECG se llama "onda P". La onda P indica que las aurculas se estn contrayendo para bombear la sangre hacia fuera. La siguiente parte del trazado es una corta seccin hacia abajo que est conectada con una seccin alta hacia arriba. Esta parte se llama el "complejo
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QRS". Esta parte indica que los ventrculos se estn contrayendo para bombear la sangre hacia fuera. El segmento corto hacia arriba que sigue se llama el "segmento ST". El segmento ST indica la cantidad de tiempo que transcurre desde que acaba una contraccin de los ventrculos hasta que empieza el perodo de reposo anterior a que los ventrculos empiecen a contraerse para el siguiente latido. La curva hacia arriba que sigue se llama la "onda T". La onda T indica el perodo de reposo de los ventrculos. Cuando se estudia un ECG, se observa el tamao y la longitud de cada parte del ECG. Las variaciones en el tamao y la longitud de las distintas partes del trazado podran ser significativas. Los electrodos que se colocan en el paciente se llaman derivaciones y miran al corazn desde distintos ngulos. Cmo se hace un ECG? Un ECG es uno de los procedimientos ms rpidos y sencillos que se utilizan para evaluar el corazn, el instrumento que realiza esta medicin se llama electrocardigrafo (Figura 1). Se colocan 12 electrodos diferentes en lugares especficos del Trax, los brazos y las piernas. Se colocan seis electrodos en el trax y un electrodo en cada brazo y en cada pierna. La persona a la que se realiza el examen debe estar acostada y las derivaciones se le conectan a la piel. Es necesario que est muy quieto y que no hable durante el ECG, ya que cualquier movimiento puede crear interferencias en el trazado. Una vez que se haya obtenido un trazado claro, le retiran los electrodos. Un ECG puede indicar la presencia de arritmias (ritmo anormal del corazn), de daos en el corazn causados por isquemia (falta de oxgeno en el msculo cardiaco) o infarto de miocardio (IAM), problemas en una o ms de las vlvulas cardiacas u otros tipos de condiciones cardiacas.
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Actualmente estn incorporndose nuevas tecnologas para la toma de este examen y es as como la Telemedicina ha llegado a ser en el tema de diagnostico de infarto al miocardio una alternativa que permite identificar estos cuadros clnicos a grandes distancias de un cardilogo; a travs de de unidades centralizadas en que la informacin llega por un sistema de redes telefnicas. ELEMENTOS BSICOS PARA LA REALIZACIN DEL TRAZADO (Tradicional) 1.- Caractersticas del electrocardigrafo: Modalidad manual, automtica o ambas Uso con o sin batera Cables de conexin Elementos de calibracin Papel que requiere para el examen. (Debe ser el recomendado por la empresa)
Voltaje (1)
Tiempo en segundos.(2) 2.- Caractersticas del individuo (paciente) Edad Sexo Patologas concomitantes Vestuario del paciente Condiciones fsicas del paciente (uso de vendas, marcapaso, yeso, amputacin de un miembro, etc.) 3.- Caractersticas de la planta fsica Interferencias elctricas Privacidad Temperatura ambiente Tamao de la camilla
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El equipo debe estar en un lugar estable y los cables colgando. PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE UN ECG 1. Verificar orden mdica (diagnstico) y orden de ingreso de recepcin. 2. Verificar nombre completo del paciente. 3. Explicar brevemente al paciente en que consiste el examen. 4. Indicar al paciente que se retire slo la ropa que sea necesaria para la realizacin del examen. 5. Acostar cmodo al paciente en la camilla o descubrir el trax en paciente hospitalizado. 6. Registrar datos del paciente en el cuaderno de ECG. 7. Identificar datos del paciente en cartn de presentacin del examen 8. Poner placas con gel en las extremidades ( la cantidad de gel debe ser equivalente al tamao de una arveja los excesos producen alteracin ) 9. Poner peras con electrodos en las precordiales. 10. Chequear que todo est OK. 11. Solicitar al paciente que no hable durante el procedimiento 12. Realizar examen con doce derivaciones. D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF, V1,V2,V3,V4,V5 y V6. 13. Terminado el examen retirar cables, peras y bandas. Limpiar con clinic el gel. 14. Registrar datos en el trazado (nombre, edad, fecha, hora) 15.- El examen debe ser entregado al paciente con el informe hecho por el medico (cardilogo)
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Se colocan los electrodos en la siguiente posicin:

V1: 4 espacio intercostal lnea paraesternal derecha V2: 4 espacio intercostal lnea paraesternal izquierda V3: entre V2 y V4 V4: 5 espacio intercostal clavicular V5: 5 espacio lnea axilar anterior V6: 5 espacio lnea media axilar L: brazo izquierdo F: Pierna izquierda R: brazo derecho N: Pierna derecha
Como determinar la frecuencia
Elija una onda R que caiga en o cerca de una lnea negra gruesa del papel de ECG, la 1 lnea negra gruesa a la derecha es 300, la 2 es de 150, la 3 es de 100, la 4 es de 75, la 5 es de 60, y la 6 es de 50.
Trazado con interferencias o artificios

Buscamos un registro de ECG sin interferencias externas y en el cual las lneas que forman las ondas e intervalos sean satisfactorias.
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Hay tres tipos diferentes de artificios: Interferencia por CA: se origina fuera del paciente y proviene de una interferencia elctrica.
Temblores musculares somticos: es creado por el propio paciente y habitualmente se debe a msculos tensos o movimientos musculares Lnea de base errante: causada por un mal contacto de los electrodos a la piel del paciente como grasoso, sucia, escamosa o tener vello excesivo. BIBLIOGRAFA 1. A. Esteban. Manual de Cuidados Intensivos para Enfermera. SpringerVerlag Iberica, Barcelona, 1996. 2. Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Editorial McGraw-Hill Interamericana.1998. 3. Dale Davis. Interpretacin del ECG. Editorial Mdica Panamericana. 1987. 4. Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Editorial McGraw-Hill Interamericana.2000. 5. ECG: Interpretacin Clnica. Editorial el Manual Moderno.2000. 6. Eliana Escudero. Normas generales de Laboratorio Clnico. 2002
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GUA
INTRODUCCIN Existe una diferencia importante en pruebas de diagnstico y el screening. Cuando un individuo exhibe sntomas o signos de la enfermedad, se llevan a cabo una serie de pruebas de diagnstico y tales pruebas no suponen un screening. El objeto del screening, por el contrario es identificar individuos asintomticos que probablemente padecen alguna enfermedad. Se requieren diferentes tipos de pruebas despus de un resultado de screening positivo y es por eso que los exmenes especiales son los que guan el diagnostico para que el mdico en conjunto con los signos y sntomas de la enfermedad, establezca un diagnstico definitivo.
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MARCO TERICO ESTOS EXMENES SON ESPECFICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DISTINTAS ENFERMEDADES E INVOLUCRAN UNA SERIE DE PROCESOS
ESPECIALES PARA SU EJECUCIN
TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, GLICEMIA BASAL, GLICEMIAPOST CARGA, GLICEMIA POST PRANDIAL y HGT Para hacer ms fcil de entender definiremos cada una de estos conceptos: A. Glicemia Nivel de glucosa en sangre conocido como glicemia. Los valores normales varan entre 70 mg/dl y 110 mg/dl. Esta prueba se realiza en un laboratorio clnico con la muestra de sangre tomada de una vena perifrica. B. Glicemia en ayunas o glicemia basal Nivel de glucosa en sangre que se mide en la maana despus de haber ayunado entre un mnimo de 8 y un mximo 12 horas. C. Glicemia en ayunas alterada Algunos la definen igualmente como alteracin de la glicemia en ayunas. Corresponde al resultado de una glicemia en ayunas entre 110 y 125 mg/dl. En estos casos se solicita una prueba de tolerancia a la glucosa oral para definir si la persona presenta una intolerancia a la glucosa o diabetes. D. Glicemia postcarga o test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO) Nivel de glucosa en sangre que se mide 2 horas despus de haber ingerido 75 gramos de glucosa (en nios 1.75 grs. por kilo de peso) disueltos en 250cc. de agua. E. Glicemia posprandial o glicemia al azar Nivel de glucosa en sangre que se obtiene despus de haber consumido algn alimento. F. Hemoglukotest o glicemia capilar (HGT) Glicemia obtenida a travs de una muestra de sangre capilar proveniente al hacer una puncin del pulpejo de uno de los dedos de la mano y la gota de sangre obtenida se aplica sobre una cinta que se coloca dentro de un aparato (Hemoglukotest) que lee el resultado.
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Los criterios actuales para el diagnstico de la Diabetes Mellitus aprobados por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA, 1997) y la OMS (1998) son los siguientes: 1) Presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida no explicada de peso) asociados a hiperglicemia superior a 200 mg/dl en cualquier momento del da (al azar), independientemente del tiempo transcurrido desde la ltima comida (post prandial). 2) Glicemia basal en ayunas 126 mg/dl confirmada en dos determinaciones, an estando asintomtico. 3) Glicemia a las dos horas de sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa 200 mg/dl, confirmada en dos ocasiones. Slo si se da una de estas tres situaciones se puede establecer el diagnstico de diabetes. Tanto la glicemia en ayunas como el test de tolerancia a la glucosa son adecuados para determinar si hay diabetes. Sin embargo la glicemia en ayunas es preferida debido a que es ms sencilla y ms rpido de realizar y ms conveniente y aceptable para el paciente, adems de ser ms barato. Glicemia en ayunas < 110 mg/dl Glicemia 2 horas despus de una carga de 75 grs. de glucosa < a 140mg/dl Glicemia en ayunas > 110 mg/dl y 126 mg/dl Glicemia 2 horas despus de una carga de 75 grs. de glucosa > a 140mg/dl y < a 200 mg/dl
Glicemia Normal
Glicemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa
Glicemia en ayunas > a 126 mg/dl Glicemia 2 horas despus de una carga de 75 grs. de glucosa > a 200 mg/dl Diabetes Glicemia al azar > a 200 mg/dl Sntomas de Diabetes Mellitus
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GASES A. Gases arteriales: Se realizan para el estudio de patologas respiratorias, la muestra de sangre es obtenida al puncionar una arteria para as obtener sangre arterial. Esta muestra ser extrada solo por un profesional; lo que no implica desconocer el procedimiento en el cual Uds. tendrn muchas veces que participar. B. Gases venosos: Se realiza para el estudio de patologas metablicas, la muestra de sangre es obtenida al puncionar una vena para as obtener sangre venosa TIEMPO DE SANGRA Es una medicin en vivo de la funcin plaquetaria. Existen varios factores que afectan al Tiempo de sangra: el nmero de plaquetas, su funcin y la integridad vascular. La hemostasia en una pequea herida superficial como la provocada en esta prueba depende de cmo se forma el tapn plaquetario. El mtodo ms antiguo para medir el tiempo de sangra es el mtodo de Duke, que usaba una lanceta para hacer una puncin en el lbulo de la oreja. Ms adelante sale el mtodo de Ivy donde se crea una presin venosa constante con un manguito de presin arterial (40 mmHg) y se punciona el antebrazo con un dispositivo especial para el tiempo de sangra. ( se estandariza el procedimiento) Estudios recientes sugieren que el resultado de un Tiempo de sangra est determinado no slo por el nmero y funcin plaquetaria, sino tambin por el hematocrito, ciertos componentes del mecanismo de coagulacin, calidad de la piel y tcnica. Cada laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencias; (lo que depender del dispositivo que se utiliza) el intervalo general de referencia es de 1 a 9 minutos. Para que sea un reflejo verdadero de la funcin plaquetaria in vivo, el paciente debe evitar el uso de algunos medicamentos como aspirina o frmacos similares durante siete das antes de la prctica de la prueba, ya que su ingestin resulta en la prolongacin del tiempo de sangra. ( en caso de estar con esta
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indicacin hecha por el medico se le debe sugerir al paciente que consulte previamente al respecto) Las causas posibles de disfuncin plaquetaria incluyen: disfunciones hereditarias y adquiridas de las plaquetas; enfermedad de Von Willebrand, afibrinogenemia, hipofibrionogenemia y algunos trastornos vasculares. HEMOCULTIVOS La indicacin clsica de obtener hemocultivos, es la sospecha de bacteriemia en pacientes con o sin foco aparente de infeccin. Los factores clsicos asociados a la presencia de bacteremia verdadera, son la presencia de calofros y fiebre mayor a 38,5C, existencia de enfermedades subyacentes graves (usualmente mortales a un plazo no mayor de 5 aos), cuadros de abdomen agudo y el antecedente de drogadiccin intravenosa. Tambin todas aquellas infecciones que producen bacteriemias continuas, como la endocarditis bacteriana y en general las infecciones endovasculares. En los casos en que no existe alguno de estos marcadores de bacteremia o cuando el paciente ya est recibiendo antimicrobianos, la probabilidad de aislar agentes infecciosos en hemocultivos disminuye en forma muy significativa. Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del peak febril (es importante recordar que los pacientes ancianos o inmunodeprimidos pueden hacer bacteremias sin alzas significativas de temperaturas, es decir mayor a 38.5 C). Dado que no se puede predecir el momento del peak, se recomienda en forma arbitraria obtener tres hemocultivos en 24 horas, tomados cada 30 a 90 minutos. Si se trata de un paciente grave, se recomienda obtener los 2 a 3 hemocultivos dentro de un perodo corto de tiempo e iniciar precozmente la terapia antimicrobiana. La recomendacin general es 2 a 3 hemocultivos en un perodo de 24 horas. Se ha demostrado que en un episodio bactermico la positividad de uno, dos y tres hemocultivos corresponde a 80%, 90% y 99% respectivamente. La obtencin de 2 a 3 hemocultivos en 24 horas no slo aumenta la probabilidad de recuperar las bacterias a partir de la sangre, sino que tambin permite diferenciar una bacteremia verdadera de una contaminacin.
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HGT (este examen se recomienda realizar previo a una sobrecarga de glucosa) Lo primero, es que usted conozca como funciona el equipo de HGT que utilizara. (tipo de cinta, como insertar el cdigo, tipo de lancetero, etc) Lavado de manos. Explicar al paciente el procedimiento. Valorar temperatura de los dedos (el fro produce vasoconstriccin, si los dedos estn fros frotar para aumentar la T o solicitar al paciente que se lave las manos con agua caliente) El sitio de puncin es la superficie lateral del dedo medio o anular, preferiblemente.
Una vez escogido el sitio de la puncin, puede dar un ligero masaje al rea para concentrar la sangre. Limpie el sitio con trula seca Con una mano sostenga el dedo o rea a puncionar y con la otra sostenga la lanceta.
Haga la puncin con la lanceta o lpiz lancetero, realizando un movimiento rpido, firme y profundo. Despus de puncionar, descartar la primera gota de sangre, que contiene
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lquido tisular, limpindolo con el algodn. Presione el dedo para hacer salir la sangre, procurando que sea de manera ininterrumpida. Deje caer la gota en el receptor (cinta de HGT) Coloque un algodn seco sobre el sitio puncionado haciendo presin para parar el sangramiento Lea la cifra que indica
Explique al paciente que el procedimiento ha terminado. Lvese las manos. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Verifique que el paciente viene en ayunas (exigencia mnima 8 horas y hasta 12 horas). Explique el procedimiento al paciente: a. Tiempo de duracin de la prueba mnimo de 2 horas en el laboratorio b. N de punciones, mnimo 2 veces c. Condiciones del examen, debe permanecer sentado sin realizar ejercicios ni pasearse. d. No debe consumir ningn alimento ni fumar hasta que termine el examen. e. Que debe tomar un vaso con azcar (75 grs. de glucosa) f. El limn es para agregrselo a la glucosa para que sea mejor tolerada (no es obligacin) g. Si presenta vmitos la prueba se debe suspender y realizar en otra oportunidad. Lavado de manos Rena el material necesario para el procedimiento Tome HGT (ya conoce la tcnica), si el valor es > a 140 mg/dl no se puede dar la
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glucosa y se suspende la prueba (esto depende de cada laboratorio), si el resultado es < a 140 mg/dl siga con los siguientes pasos Prepare la glucosa: coloque agua tibia en el vaso hasta la mitad, agregue la glucosa (segn indicacin) y agite con baja lengua, coloque el jugo del limn (opcional para ser mejor tolerado) y llene con agua hasta completar 250 cc. Siga revolviendo para que no precipite la glucosa en el fondo del vaso. Realice la puncin (ya conoce la tcnica) Solicite al paciente que beba el vaso en un tiempo menor de 5 minutos. Una vez que termina de beber el contenido se toma el tiempo para la segunda muestra despus de 2 horas. Coloque el timer en 60 (luego debe colocarlo nuevamente en 60 para completar las 2 horas)
Recuerde al paciente el reposo, no comer ni fumar y que debe esperar 2 horas 2 horas despus Realice la puncin (ya conoce la tcnica) Indique al paciente que el procedimiento ha terminado GASES (Colabora en el procedimiento, debe preparar material, al paciente y saber cmo enviar la muestra) Se toma muestra con tcnica estndar. Se debe eliminar las burbujas de aire y se sella con la tapa que trae la jeringa (NUNCA SE DEBE DEJAR LA AGUJA PUESTA). Colocar la jeringa entre hielos. Anotar en rotulo de la jeringa: nombre del paciente, T, FIO2
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HEMOCULTIVOS Colabora en el procedimiento, es presentacin de materiales y rotula y envi de exmenes)
Solicitar orden mdica al paciente y verificar cantidad de hemocultivos y si los requiere con o sin fiebre. Explicar procedimiento al paciente Lavado de manos. Controlar temperatura axilar. Preparar unidad de toma de muestra y materiales. Se debe escoger un box que no tenga circulacin de gente. Seleccione el sitio de puncin Palpe la vena y luego lavar piel con jabn y agua que escurra, secar con clinic o equivalente. Solicite al paciente que mire hacia un lado para evitar que respire sobre la zona de puncin y la contamine. Colquese la mascarilla Lvese las manos para iniciar el procedimiento. Prepare el material estril en el campo. Ponga la jeringa y la trulas estriles y el sachets, abra y presente el pao perforado. Coloque el pao perforado en el brazo Limpiar piel con trula con alcohol. Se realiza de adentro hacia fuera sin volver al sitio anterior (en espiral). Secar con torula estril. Ligue al paciente Colquese guantes estriles Puncione con precisin y seguridad, extraiga la cantidad de sangre correspondiente al contenido del frasco (10 % del contenido del caldo,
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evaluando si es para adulto o nios ) Cambie la aguja Limpie el tapn del frasco Puncione el frasco de hemocultivo. 30 minutos despus Puncione la siguiente muestra con la misma tcnica, escogiendo otro sitio de puncin. (los tiempos entre muestras pueden ser mas distanciados)
BIBLIOGRAFA a) Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Control de infecciones intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales.2001 b) www.nutricionistasdechile.cl/noticias/protocolos/PROTOCOLO%20DM%20TIPO %201 c) Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Volumen I .241.1998. d) Eliana Escudero. Normas generales de Laboratorio Clnico. 2002
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PACIENTE TERMINAL Y FALLECIDO
INTRODUCCIN Enfrentarse con la idea concreta de la muerte, no es fcil. Sabemos bien que los profesionales del rea de la salud han sido preparados para ayudar a vivir a la persona y no a morir. Por eso es necesario prepararnos en le tema, para actuar con conocimientos y conciencia en esta difcil tarea de acompaar al paciente moribundo, sobretodo en esta sociedad donde la muerte es un acontecimiento desastroso. Por lo general los pacientes de edad avanzada mueren solos, en un hospital o clnica, sus parientes llevan la carga del dolor encima, evitan hablar de esto con el enfermo, y l se ve desorientado y angustiado y muere sin haber aliviado su carga emocional. La tarea a asumir, es tratar de que el paciente muera aceptando la muerte como un hecho natural y como parte de la vida. No ayudar a que no muera. La tarea es distinta en esos momentos, lo importante es que la persona moribunda pueda vivir bien esos instantes.
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MARCO TERICO La muerte puede ocurrir en forma repentina y sin advertencia. Por lo general es ms esperada en personas ancianas. La experiencia, cultura, religin y edad influyen en la actitud frente a la muerte. Las actividades y creencias sobre el fin de la vida suelen cambiar a medida que la edad de la persona avanza. Ver morir a una persona amada es un proceso doloroso. La prdida de la pareja representa una adaptacin difcil. La adaptacin a la viudez depende de cmo se haya vivido otras situaciones de prdida y las redes de apoyo con las que se cuentan (familia, amigos, religin, club social, etc.) El tiempo para adaptarse a la viudez y la intensidad de reaccin, parecen disminuir cuando la persona cuenta con el apoyo de hijos, amigos y familiares. El vuido(a) debe desarrollar frecuentemente una nueva identidad social, el sentimiento de prdida y soledad que experimenta un anciano es crtico para su salud psquica, fsica, social y espiritual. Es recomendable la visita de un religioso para otorgar ayuda y tranquilidad espiritual. El duelo es la respuesta incondicional ante la prdida, la persona anciana que ha sufrido una prdida, atraviesa una etapa difcil y resulta complicado para el equipo de salud encontrar la forma de reconfortarlos.
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DUELO INDIVIDUAL Se describen 3 fases (Lindenmann, Brown, Schulz):
Fase inicial o de evitacin. Reaccin normal y teraputica, surge como defensa se
produce shock e incredulidad, incluso negacin. Dura horas, semanas o meses. Es impactante e increble y puede proteger al doliente de reacciones intensas. Como la certeza de la prdida los inunda, la etapa inicial da paso a un sentimiento arrollador de tristeza, el cual se expresa con llanto frecuente. Inicia el proceso de duelo el poder ver el cuerpo. Lo que oficializa la realidad de la muerte es el entierro o funeral, que cumple varias funciones, entre ellas la de separar al muerto de los vivos.
Fase aguda de duelo. Puede durar 6 meses o ms. Existe agudo dolor por la
separacin, desinters por el mundo, preocupacin por la imagen del muerto, incluso seudo-alucinaciones, actitudes contrarias en las posesiones del muerto (se mantienen o se hacen desaparecer), la rabia emerge suscitando angustia y frecuentemente se desplaza hacia varios destinos. Estas sensaciones disminuyen con el tiempo, pero pueden repetirse en ocasiones como los aniversarios. Trabajo penoso de deshacer los lazos que continan el vnculo con la persona amada y reconocer la ambivalencia de toda relacin (aspectos positivos y negativos), todas las actividades del doliente pierden significado en esta fase.
Resolucin del duelo. Fase final. Gradual reconexin con vida diaria. Estabilizacin
de altibajos de etapa anterior. Energa sicolgica ya est liberada y lista para reinvertirla. Cuando los recuerdos de la persona desaparecida traen sentimientos cariosos, mezclados con tristeza, en lugar del dolor agudo y la nostalgia. Muchos sobrevivientes se sienten fortalecidos y orgullosos de haberse recuperados. Se describen 4 tareas para completar el duelo: Aceptar la realidad de la prdida, "tu ser querido no va a regresar", hablar, visitar el cementerio, etc, ayuda poco a poco. Experimentar la realidad de la prdida, sentir el dolor y todas sus emociones. Adaptarse a un ambiente en el cual falta el que muri, aprender a vivir sin esa persona y a tomar decisiones solo. Retirar la energa emocional y reinvertirla en nuevas relaciones, centrarse en la vida y en los vivos.
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DUELO EN EL SISTEMA FAMILIAR Bolwsby establece que el duelo transita por 2 estadios posibles:
Desorganizacin: irrupcin de afectos (etapas de shock, negacin y rabia) hace que

se de paso a una renegociacin de sistemas relacionales. Organizacin del sistema: comienza cuando la certeza de la prdida hace posibles nuevas realidades relacionales. Importante tambin es la red social que mantiene la familia.
En nuestra cultura de paso rpido y de negacin, se espera que los sobrevivientes sean valientes, supriman el miedo y tengan xito en los asuntos de la vida, aunque los sentimientos de la prdida hieran profundamente. Las culturas tradicionales ayudan a las personas a sobrellevar la afliccin (hecho objetivo de la prdida, cambio de estado del sobreviviente) y el dolor en forma estructurada, a travs de ritos de luto (comportamiento que asumen los dolientes y la comunidad despus de una defuncin) que son universalmente entendidos y tienen significados aceptados, no as en la nuestra en que las viejas costumbres caen en desuso y los afligidos pierden apoyos valiosos para superar su pena (respuesta emocional de la persona afligida que puede expresarse de distintas maneras, desde la ira hasta el sentimiento de desolacin) Necesitamos ser capaces de aceptar la eventual cercana de la muerte de aquellos a quienes amamos, como tambin darnos cuenta de que nuestro tiempo en esta tierra es limitado. La familia buscar un lugar dentro de la mitologa para alojar a sus muertos. Si esto no ocurre, entonces uno de los miembros o varios se harn cargo de corporizar el rol previamente asignado, como si la familia temiera a la desorganizacin, a la novedad y se mantuviera en una sola creencia relacional. Si el muerto sigue siendo un punto de referencia, entonces est vivo. El terror al cambio, que necesariamente pasa por una desorganizacin angustiante, mantiene sin salida el proceso. Es necesario el caos antes de hallar un nuevo orden. Anticiparle a la familia la resolucin, hacerlos crear un espacio para el cambio en la imaginacin, que haga en la fantasa lo que luego ser realidad, es una tarea de relacin equipo de salud-paciente-familia.
Como ayudar a alguien que ha perdido un ser querido

Evitar las frases hechas: "tienes que olvidar", "debes ser fuerte". Si no sabe que decir, no diga nada. Lo que ms necesitan al principio es hablar y llorar. Tener en cuenta las actitudes que no ayudan: no intente buscar una justificacin a
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lo ocurrido, no es el momento de ver las ventajas de una nueva vida. Dejar que se desahogue: no lo distraiga de su dolor. Permitir que hable del ser querido que ha muerto: recordar a la persona amada es un consuelo para los sobrevivientes. CUIDADOS DE ENFERMERA Aunque el paciente este con diagnstico terminal es necesario que los cuidados de enfermera se mantengan hasta el final, no debemos descuidar el aseo diario, cambios de posicin para prevencin de escaras, permitir las visitas, arreglar el aspecto fsico del paciente, todos los cuidados que usted le realizara a cualquier paciente. Necesidades del paciente terminal Sentirse a si mismo como una persona normal Hablar Ser escuchado con comprensin Confiar en los encargados de su cuidado Sentir que se le dice la verdad Conservar la identidad personal Compartir y aceptar el inevitable futuro Expresar temores ocultos Ser amado y compartir el amor Estar seguro No tener dolor Mantener la independencia Mantener la privacidad Cuidar la alimentacin Respetar el pudor Respetar la autonoma del paciente NOTA: Para muchos pacientes o familiares es fundamental en esta etapa la presencia de un sacerdote y enfrentar la uncin de los enfermos no es a veces fcil para ellos ya que se asocia con el fin. Participar y respetar en esto u otras actividades equivalentes es tambin una funcin del tcnico.
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Atencin del paciente que ha fallecido Acciones a seguir luego que el mdico ha constatado la hora de fallecimiento. Retire todos los equipos tcnicos, vas venosas, equipos de oxigenoterapia, tubos endotraqueales, sondas, etc. Mantenga o realice alineacin del cuerpo. Realice taponamiento de las cavidades con algodn Realice aseo general y de cavidades del paciente. Haga cambio de ropa de cama. Vista al paciente Cierre ojos y boca Si usaba prtesis, colquela Peine el cabello del paciente Afeite en caso necesario
BIBLIOGRAFA 1. Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Interamericana.1998. 2. Clase de Proceso de muerte y duelo de un familiar. Editorial McGraw-Hill
CasadoJ.M. Ribera, Aspectos ticos de la asistencia en geriatra, en Medicina interna de Farreras. 1
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INTRODUCCIN En los ltimos aos han aumentado de forma muy importante las indicaciones de la medicacin anticoagulante. El gran nmero de pacientes que toman diariamente anticoagulantes (TACO = tratamiento anticoagulante oral)) y las particularidades de su control nos han llevado a elaborar esta gua con el objetivo de dar una visin general en la idea de hacer ms comprensibles las razones del tratamiento y su control. Tambin se analizar el tratamiento de insulina o insulinoterapia tendiendo en cuenta que en Chile la diabetes segn el estudio CARMEN de Valparaso, que hoy es el ms reciente, da una prevalencia de aproximadamente 5%. La proyeccin para el ao 2025 en Chile indica que la cifra llegara a 7,5%, a menos que seamos capaces de revertir esta tendencia. La diabetes es una condicin crnica que produce una alteracin en la utilizacin de la glucosa, a consecuencia de un dficit, ausencia en la produccin o en la accin de la insulina, por lo que se produce una elevacin de la glucosa en la sangre, aumentando la glicemia. A pesar de que hay mucha glucosa circulando en la sangre, las clulas nos pueden utilizarla debido a que presentan problemas para incorporarla (resistencia a la insulina), accin que es mediada por la insulina
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Ambas terapias implican un conocimiento, una precisin y una aplicacin especial, que debe ser conocida y aplicada por el personal de salud. MARCO TERICO TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE El tratamiento anticoagulante oral (TACO) tiene como objeto disminuir la coagulabilidad de la sangre y prevenir la formacin de trombos (cogulos) y la posibilidad de embolias. Consiste en la administracin de medicamentos, que inhiben la accin de la vitamina K en el hgado. La vitamina K, es necesaria para fabricar los elementos que intervienen en la formacin del cogulo, impidiendo de esta manera la formacin de ste. Es importante sealar, que el anticoagulante previene y evita la formacin de cogulos, pero no disuelve los ya formados. Los medicamentos para lograr este objetivo que se usan en Chile son Neosintron (acenocumarol), que viene en tabletas de 4 mg, que pueden partirse en 4. Coumadin (warfarina) que viene en tabletas de 2.5 y de 5 mg, que pueden partirse en 2. La dosis del medicamento habitualmente se indica para cada da del perodo siguiente en una tabla o libreta especial. El paciente y sus familiares son responsables de verificar que cada da se ingiera la dosis indicada. Lo ms importante es que el paciente se acostumbre a tomarlo ms o menos todos los das a la misma hora, sin obsesionarse con la exactitud. Para evitar interferencias con la alimentacin es costumbre aconsejar su toma a media maana o media tarde pero es suficiente con que lo tome una hora antes de la comida del medioda o de la cena. Se debe evitar tomar a primera hora de la maana ya que esto interfiere con los controles, que generalmente se realizarn a esa hora. Principales indicaciones del TACO Pacientes que han tenido flebotrombosis (cogulos en las venas, generalmente de las piernas) Pacientes que han tenido embolias arteriales (especialmente accidentes vasculares cerebrales) Pacientes portadores de prtesis intracardacas (no todos ellos
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tienen indicacin) Pacientes con arritmias que favorecen la formacin de cogulos en el corazn (especialmente la fibrilacin auricular) Algunos pacientes con enfermedad coronaria o de otros territorios vasculares Cmo se controla el TACO? El TACO se controla mediante un examen de sangre que es el tiempo de protrombina. La protrombina es una sustancia ( factor de la coagulacin) que ayuda a formar el cogulo, y que depende de la accin de la vitamina K. Mediante la medicin de su tiempo de formacin, se puede saber cunto demora la sangre en coagular. Se establece que a mayor tiempo de protrombina, mayor es el tiempo de coagulacin de la sangre. Este resultado se entrega en diferentes expresiones (tiempo en segundos en relacin a un control, % de actividad), pero en la actualidad el valor que los mdicos necesitan para estimar el grado de anticoagulacin del paciente es el reportado como INR ("international normalized ratio"). En trminos sencillos, el INR corresponde a cuantas veces est prolongado el tiempo de coagulacin del paciente, en relacin a lo normal. As, INR 1 indica un tiempo de coagulacin normal, INR 2 indica una prolongacin al doble, INR 3 al triple, etc. El nivel de INR apropiado para un paciente debe ser determinado por el mdico tomando en cuenta la indicacin para el TACO y las condiciones del paciente. Generalmente, se indica que el INR debe estar en determinado rango (ejemplo: entre 2 y 2.5 o entre 3 y 3.5, etc.). Efectuado un control de tiempo de protrombina, el INR debe ser informado cuanto antes al mdico responsable de ajustar la dosis. En general, si el INR est por debajo del rango preestablecido para este paciente, procede un aumento de la dosis de anticoagulante y lo contrario si el INR est sobre el referido rango. Es importante sealar adems, que la duracin y dosificacin del tratamiento, dependen de la indicacin mdica, y de la persona, en relacin a la edad, sexo, dieta, enfermedades simultneas, etc Cuando debe efectuarse un control de INR? A lo largo del tiempo se han observado ciertos inconvenientes en la monitorizacin de la terapia anticoagulante oral, dependientes de la determinacin del tiempo de protrombina, que son: Factores pre-analticos: toma de muestra inadecuada (puncin venosa traumtica, que la relacin muestra anticoagulante no sea 9:1, ligar por un
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tiempo muy prolongado, uso de un tubo inadecuado, tubos mal preparados, etc.) Factores analticos: reactivos de tromboplastinas de diferente sensibilidad. Procesos realizados con diferentes mtodos o equipos, exmenes procesados despus de muchas horas de obtenida la muestra, muestras mal conservada y / o trasladadas. Factores post-analticos: diferentes formas de expresin de resultados: tiempo de coagulacin en segundos, actividad de protrombina en porcentaje y mediante el ndice.
En cada una de estas etapas puede haber factores que son modificables por nuestro quehacer laboral y as optimicemos un anlisis que permita un buen resultado.
Todo lo anterior trae como consecuencia que: Existan distintos grados de anticoagulacin en los diversos hospitales, por ende dificulta la comparacin interlaboratorios. Exista dificultad en establecer una estandarizacin universal del tratamiento anticoagulante oral (rango teraputico ptimo). Actualmente, se han establecido ciertas acciones con el fin de estandarizar el tiempo de protrombina. Al comienzo del tratamiento debe efectuarse controles frecuentes, hasta encontrar la dosis que mantiene el INR en el rango especificado para el paciente. Una vez que se encuentra esta dosis, los controles pueden alejarse segn determine el mdico responsable Adems de los controles en una fecha preestablecida, es oportuno controlar el INR ante circunstancias especficas: Hemorragias, como epistaxis, sangre en las deposiciones o en la orina, etc. Cualquier sospecha de embolia Necesidad de efectuar una modificacin de otros medicamentos que el paciente toma. Esto debe consultarse con el mdico responsable
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Medicamentos que interfieren significativamente con el TACO

Disminuyen efecto anticoagulante
Potencian accin anticoagulante
Alopurinol Esteroides anablicos Andrgenos Antiarrtmicos (amiodarona, quinidina) Antibioticos (eritromicona, Tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol, amoxicilina) Acido clobbrico Disulfiram Acido etacrnico Glucagn Antagoistas H2 Derivados del imidazol (metronidazol, miconazol... incluso de uso tpico) Sulfonamidas (cotrimoxazol) Sulfonilureas (tolbutamida, clorpropamida) Hormonas tiroideas Sulfinpirazona Sinvastatina Tamoxifeno Heparina Aspirina Acido paraaminosaliclico Diflunisal Fenilbutazona AINES (anti inflamatorios no esteroidales en general)
Aminoglutetimida Barbitricos Carbamazepina Colestiramina Griseofulvina Anticonceptivos orales Rifampicina
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ALIMENTACIN Y TRASTORNOS DIGESTIVOS: El paciente debe comer de todo de forma variada y equilibrada. Los nicos alimentos prohibidos son los que se le hayan restringido por otras causas como pueden ser las dietas por hipertensin, colesterol o diabetes. Es importante que vaya variando los alimentos y evite basar la dieta durante das seguidos en un mismo tipo de alimento, especialmente los ricos en vitamina K como coles, brcol, repollo y otros vegetales de hoja verde, castaas, etc. que consumidos de forma preferencial pueden interferir con la medicacin. No obstante, tan inadecuado como consumir una excesiva cantidad de este tipo de alimentos es el dejar de tomarlos por completo ya que su dieta sera deficitaria en vitamina K y podra ponerse en situaciones con peligro de hemorragia. En definitiva, comer de todo, de forma variada.
Actualmente mediante un simple examen con una pequea gota de sangre, se puede determinar el Tiempo de Protrombina y el INR, con el monitor porttil Coaguchek. Es as, como en general existen y se utilizan equipos automatizados para el proceso de anlisis
INSULINA
Hormona que se produce en el Pncreas y es la responsable de mantener controlados los niveles de glucosa en la sangre. Se usa para el tratamiento de la Diabetes Dependiente de Insulina y en la no dependiente en el perodo inicial y en ciertas ocasiones evaluadas estrictamente por el mdico. Segn su velocidad de absorcin y tiempos de accin las insulinas se clasifican en rpidas, intermedias y de accin prolongada. Con el advenimiento de los anlogos se ha agregado la denominacin de ultra-rpidas. Insulinas rpida y ultra-rpidas. Son soluciones cristalinas y, por lo tanto, no necesitan mezclarse antes de ser inyectadas. De uso habitual por va subcutnea (sc), las rpidas son las nicas que pueden ser utilizadas por va
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endovenosa (ev). o Insulina rpida. Es conocida en nuestro medio tambin como insulina cristalina, corriente o regular. Es una solucin de pH neutro. Cuando se inyecta por va sc su accin se inicia recin a los 30 minutos, por esta razn se recomienda que se inyecte 30 minutos antes de la ingesta, recomendacin que en la prctica no se cumple. o Insulinas ultra-rpidas. Son anlogos de la rpida, la lispro (Humalog, de Lilly). Al inyectarse por va sc, su accin comienza a los 10 minutos y alcanza su nivel plasmtico mximo a los 60 a 90 minutos, lo que reproduce mejor el incremento fisiolgico postprandial. Estas insulinas deben ser inyectadas al inicio de las comidas, pero por su rpida absorcin tambin pueden administrarse inmediatamente despus, en especial en nios cuya ingesta es difcil de predecir.
Insulinas de accin intermedia. En este grupo, hay dos insulinas de uso habitual: la NPH y la Lenta. o Insulina NPH. La insulina ms utilizada. Su nombre es la sigla de Neutral Protamina Hagerdon, en honor a uno de los primeros investigadores que trabajaron en la prolongacin de la accin de la insulina rpida. Es una suspensin de insulina y protamina en cantidades equimolares (isofana). Puede ser mezclada con insulinas de accin corta conservando cada una su curva de accin. o Insulina Lenta. La accin de la insulina se prolonga cambiando el buffer de fosfato por acetato y agregando un exceso de Zn. Si se mezcla con insulinas rpidas debe ser inyectada tan pronto se realiza la mezcla en la jeringa, ya que el exceso de Zn tiende a transformar una parte no cuantificable de la insulina rpida en lenta. Tiene un comienzo de accin algo ms tardo que la NPH y su accin se prolonga discretamente. Ambas insulinas son de aspecto lechoso, debe homogenizarse la suspensin invirtiendo los envases 15 a 20 veces antes de utilizarlas. Insulina de accin prolongada. Insulina Glargina Esta insulina es un anlogo de accin prolongada ya incorporada en nuestro pas. Su nombre comercial es Lantus. Se obtiene modificando la estructura natural de la insulina humana en dos puntos: se agregan dos molculas de arginina al terminal NH2 de la cadena B que vara el punto isoelctrico de la insulina de 5,4 a 6,7 y se substituye el aminocido neutro asparragina A-21 por glicina que le confiere la propiedad de formar hexmeros estables. Estos cambios
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permiten que permanezca en solucin a pH 4,0 y que precipite en el pH neutro del tejido subcutneo, se le agrega 30 mg/ml de zinc para facilitar la cristalizacin en el tejido subcutneo y favorecer el retardo de su absorcin. Una vez inyectada, presenta una absorcin lenta y continua.
. La insulina NPH, al no tener un exceso de protamina ni de zinc, puede ser

mezclada con insulina de accin rpida, conservando tericamente cada una de ellas su curva de accin. En realidad, al inyectarla, se produce un incremento nico algo ms precoz que con insulina NPH y no el bifsico esperado.
Existen varias concentraciones de mezclas prefabricadas, pero en nuestro pas contamos slo con los preparados 20/80 y 30/70 (insulina rpida / NPH). Estn destinadas a evitar la preparacin de mezclas por los pacientes, slo se recomiendan para pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los frascos y ampollas de insulina son de uso mltiple. Deben mantenerse refrigeradas a temperaturas entre 2 y 8C. Una recomendacin prctica para es anotar en el envase la fecha en que inici su uso.
LA INYECCIN DE INSULINA La inyeccin de insulina debe efectuarse siempre con jeringas de insulina. Se encuentran en el comercio jeringas de 1 ml con graduacin hasta 100 U (cada rayita de la jeringa corresponde a 2 unidades).
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Sitios de puncin
La inyeccin de insulina se aplica sobre el tejido adiposo (grasa) del cuerpo. (subcutnea)
Las zonas que siempre se utilizan son:

1. Los brazos. 2. El abdomen, unos 3 centmetros alrededor del ombligo. 3. Inmediatamente bajo la lnea de atrs de la cintura, en los comnmente llamados "rollos". 4. Muslos, en su cara anterior y/o lateral. En estos sitios normalmente existe abundante tejido adiposo, que es muy importante para la absorcin de la insulina. Sin embargo, la mejor absorcin se produce en la zona del abdomen. De cualquier manera, debemos usar todas las zonas es por eso que existen los esquemas de rotacin que evitan la lipodistrofia Precaucin en zonas de brazos y piernas. Nuestras extremidades son las que normalmente soportan el mayor esfuerzo fsico en nuestras actividades diarias. En el caso de saber que realizaremos alguna actividad fsica que conlleve un mayor esfuerzo en las extremidades, no debemos puncionarlas.
Cmo inyectar la insulina.

El ngulo de la inyeccin depende de la capa de grasa de la zona a utilizar y del largo de la aguja de la jeringa. Si es gordo la aguja de la jeringa debe entrar en ngulo recto (90 grados) pudiendo
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ser larga o corta. Si la persona es delgada o nio de peso normal, la aguja larga debe inyectarse en 45 grados y, la aguja corta en 90 grado. Nunca inyecte en cicatrices, lunares, heridas ni muy cerca de ellos.
Como preparar una dosis mixta de insulina

Lavado de manos Limpie la tapa de goma de ambos frascos con alcohol
Introduzca una cantidad de aire en la jeringa que corresponda a la dosis de insulina accin intermedia (N)
Inyecte el aire dentro del frasco de insulina de accin intermedia "pero sin extraer insulina del frasco saque la aguja"
Nuevamente introduzca una cantidad de aire en la jeringa que corresponda a la dosis de accin corta
Inyecte el aire dentro del frasco de insulina de accin

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corta
Invierta el frasco y la jeringa y extraiga la dosis de insulina de accin corta que corresponda, devolver el exceso de insulina y las burbujas de aire. Precisar la dosis exacta.
Ahora tome el frasco de insulina de accin intermedia e introduzca la aguja y saque la dosis de insulina que corresponda hasta el total de dosis C + N
Extraiga la aguja del frasco. La mezcla est lista para inyectarse
Nota: no introducir insulina de accin corta dentro del frasco de la insulina de accin intermedia Existen otras formas de administrar insulina en pacientes hospitalizados: Ejemplo en Suero Glucosado.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO INSULINICO.

1. Hipoglicemia. Es la complicacin ms frecuente y temida y es el factor limitante en la optimizacin de la terapia insulnica, por lo tanto siempre se debe asegurar que el paciente recibir alimento. 2. Infecciones en el sitio de la inyeccin. Las infecciones en el sitio de la inyeccin de insulina son infrecuentes. Esto se atribuye a la accin bacteriosttica de los preparados farmacolgicos. 3. Cambios de refraccin del cristalino. Las variaciones bruscas e importantes de la glicemia inducen cambios rpidos de la refraccin, conocidos como presbiopenia. 4. Edema insulnico. Es de escasa frecuencia y se observa en enfermos enflaquecidos con prolongados perodos de hiperglicemia. Se presenta entre 8 a 15 das de corregido el trastorno metablico con edema de las extremidades inferiores 5. Lipodistrofia. Existen dos tipos de lipodistrofias, la forma atrfica y la hipertrfica. 6. Alergia a la insulina. Aunque ha disminuido dramticamente en los ltimos aos gracias al uso de insulinas humanas purificadas, an se presenta en el 2 a 3 % de los diabticos de cualquier edad. El tratamiento son los antihistamnicos y el cambio de insulina de tipo y/o de fabricante. 7. Resistencia a la insulina. Se considera que un paciente es resistente a la insulina cuando el requerimiento de insulina en 24 horas es superior a 200 unidades. En un paciente diabtico de peso normal o enflaquecido, dosis superiores a 2 U/kg son sugerentes de resistencia. BIBLIOGRAFA wwwnetmedica.cl/publicaciones/ volumen14-3/basesTACO.pdf www.medlineplus.htlm www.farmaciasahumada.cl/stores/fasa/ html/servicios/servicios_nuevos/anticoagulante.htm www.cardiouc.cl/tratamie_ac.htm www.labnutricion.cl/zonas_in.htm
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GUA TIPOS Y CUIDADOS DE DRENAJES
INTRODUCCIN: Desde comienzos del siglo pasado se han aplicado distintos tipos de DRENAJES, segn los requerimientos de los pacientes. Las razones de dicha aplicacin se deben a diversas circunstancias que los aquejan. Dentro de los objetivos que se pretende lograr tenemos: Establecer un medio de drenaje desde la cavidad afectada al exterior Para alimentar en el caso de la sonda nasogstrica, o irrigar en el caso de la sonda vesical. El empleo de los drenajes se remonta a la poca de Hipcrates quien describi el empleo de las cnulas. En 1895 Kellog describi el precursor el drenaje aspirativo.
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MARCO TERICO: CARACTERSTICAS DE LOS DRENAJES En relacin a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el lquido a drenar. Segn sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrn algn elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relacin a la aplicacin de aspiracin. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algn tejido u rgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicacin es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicndose la presin negativa al que va al interior. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativosaspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones o por ejemplo en las resecciones transuretrales (RTU). Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su accin los drenajes pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. La mayor parte de los drenajes son profilcticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una coleccin (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicacin. TIPOS DE DRENAJES: DRENAJES TERAPUTICOS El objetivo de un drenaje teraputico es drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutneos para la evacuacin de colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepticos, etc. Segn las caractersticas de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotoma, la cual de acuerdo a la patologa de base, se puede acompaar de riesgo de enterotomas, infeccin de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotrax espontneos.
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DRENAJES PROFILCTICOS Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados sern reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemticos, biliosos, etc., los cuales sern muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entender que los drenajes profilcticos se indicarn en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a cada libre.( frasco) Drenaje tubular de ltex, Penrose (el contenido lo absorbe un apsito) Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt): TRAMPAS Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock)
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. Calidad del exudado: o o o o o o Seroso Serohemtico Hemtico franco Bilioso Purulento fecalodeo
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2.- Dbito: En relacin al dbito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogstrica drene ms de 500 ml en un paciente con una obstruccin intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraern por orden del cirujano responsable en un perodo entre 3 y 7 das. En el caso de haberse establecido una filtracin (biliar, anastomtica, etc.), el retiro se efectuar una vez constatado un bajo dbito y establecido el trayecto fistuloso. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostoma), el retiro se efectuar una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 4 semanas.
RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una tcnica quirrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicacin entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infeccin retrgrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollar contaminacin e infeccin en el sitio de su insercin en la piel. Por otra parte el drenaje podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompaarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de l en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorizacin de estructuras fijas al drenaje (epipln, asas intestinales). En forma alejada se ha
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visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. DRENAJES TORCICOS 1. El tubo de drenaje y los reservorios siempre deben ser estriles y manejados por personal previamente capacitados. 2. Los drenajes deben estar siempre permeables por lo que se debe observar permanentemente la oscilacin de la columna de agua. 3. El sistema de drenaje debe permanecer hermtico para evitar la entrada de aire al sistema. 4. Los drenajes si son conectados a aspiracin continua esta debe ser medible y controlable con manmetro de presin. La presin de aspiracin debe ser normada por cada Servicio Clnico de acuerdo a edad y patologa. 5. La medicin y cambio de las trampas de agua debe ser realizada con tcnica asptica que incluya ayudante, guantes estriles en ambas manos, campo estril. 6. Las trampas de agua en que se ha drenado solo aire no deben cambiarse. 7. Aquellas trampas de agua en que hay drenaje de lquidos o secreciones deben cambiarse al menos cada 24 horas y cuando sea necesario. 8. El agua que utilizan las trampas de agua debe ser estril y cada Servicio Clnico debe normar el volumen a introducir para facilitar la medicin de su contenido. 9. Los drenajes y conexiones deben ser transparentes para permitir visualizar el lquido de salida y siliconadas para disminuir la formacin de cogulos en su interior. 10. Se debe observar permanentemente la cantidad y calidad del lquido eliminado para pesquisar signos de obstruccin y necesidad de cambio de trampas. 11. Se debe movilizar al paciente para lograr mejores posiciones que faciliten el drenaje de secreciones o aire. El paciente no debe acostarse sobre el lugar de salida de los drenajes ni ejercer presin que pueda obstruir o movilizar el drenaje. 12. Las trampas de agua deben estar siempre bajo el nivel torcico y el transporte del paciente debe hacerlo personal capacitado en el manejo de los drenajes. 13. Las pinzas destinadas a cerrar las conexiones deben ser probadamente eficientes para evitar que estas se abran durante su uso. Deben estar permanentemente en la Unidad y transporte del paciente. 14. La capacitacin del paciente debe ser realizada en el servicio siempre que sea posible, con relacin a procedimiento.
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Drenaje pleural aspirativo. A. frasco de recoleccin. B. frasco con sello de agua. C. frasco regulador de la presin, al cual se conecta la bomba de aspiracin, debiendo mantenerse burbujeo constante.
La presin de aspiracin es igual a la longitud de la parte sumergida del tubo en C (22 cm), menos la parte sumergida del tubo en B (2 cm). La presin resultante es de 20 cm y se mantiene constante cualquiera que sea el nivel del lquido recolectado. Tcnica para medir los drenajes aspirativos Rena el material necesario Explique el procedimiento al paciente 1. Lvese las manos segn procedimiento 2. Colquese guantes de procedimiento Cierre el drenaje (con su clamp o pinza) 3. Retire el tapn y en un jarro con medida mida el contenido Cierre el tapn 4. Abra el drenaje Ordene la unidad 5. Registre la cantidad y calidad del contenido drenado. En el caso de las trampas de agua la tcnica es la descrita anteriormente, con tcnica asptica. BIBLIOGRAFA Du Gas. Tratado de Enfermera prctica. Mxico Sabiston.Tratado de patologa quirrgica. (13 ed.). D.C. Editorial Interamericana McGraw-Hill.1988. www.med.puc.cl
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TIPOS Y CUIDADOS DE SONDAS
INTRODUCCIN:
Desde comienzos del siglo pasado se han aplicado distintos tipos de sondas, segn los requerimientos de los pacientes. Las razones de dicha aplicacin se deben a diversas circunstancias que los aquejan. Dentro de los objetivos que se pretende lograr tenemos: o Establecer un medio de drenaje desde la cavidad afectada al exterior o Con fines diagnsticos o Para alimentar en el caso de la sonda nasogstrica, o irrigar en el caso de la sonda vesical. Existen diversos tipos de sondas y vas de aplicacin de ellas. Las ms utilizadas son la nasogstrica o nasoyeyunal,( en recin nacidos, por sus condiciones de respiracin, se debe colocar orofarnge), sonda de Sengstaken-Blakemore, sonda Kerr, sondas vesicales o urinarias, y sondas rectales. Cada una de stas debe ser colocada da manera tal que alivie la condicin del paciente, y debe ser retirada en cuanto la evolucin del paciente as lo permita.
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MARCO TERICO: Dentro de las tcnicas aplicadas por el personal de salud, se encuentran los diversos tipos de sondeos o intubaciones a realizar, segn las necesidades del paciente. Pero es claro que cualquier procedimiento que le practiquemos debe ser explicado, con el objetivo de disminuir el temor a lo desconocido, al dolor o a la incomodidad que le pueda causar. El paso de una sonda produce dolor y molestia al deslizarse a travs de cualquiera de los conductos a utilizar, por ello debemos darle a conocer lo que puede sentir, y explicar de qu manera se pueden minimizar estas molestias. Dentro de las sondas utilizadas en el aparato digestivo, tenemos la sonda nasogstrica o de Levin, la sonda de Sengstaken-Blakemore, la sonda Kerr y la sonda de alimentacin. SONDEO NASOGSTRICO ( SNG): Concepto El sondeo nasogstrico consiste en la introduccin de un catter (sonda nasogstrica) a travs de uno de los orificios nasales hasta el estmago. Es realizado por un profesional con la colaboracin del tcnico. Procedimiento Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar pidindole su colaboracin. Reunir el material a utilizar Hacer una medicin superficial del trayecto previsto (recorrido desde la nariz, parte posterior de la oreja y epigastrio), marcar ste punto con tela o con un lpiz. Situar al paciente en decbito supino Fowler, incorporado a 45 y la cabeza ligeramente inclinada hacia delante. Lavarse las manos y preparar los materiales que utilizar la enfermera, aplicar suero a los 30 cms distales de la sonda. Colaborar en el procedimiento pidindole al paciente que trague saliva y aprovechando estos momentos de deglucin avanzar la sonda. Una vez alcanzado el punto previsto en la medicin inicial, puede empezar a salir contenido gstrico por la sonda; si esto no sucede, se aspirar con la jeringa, si se extrae contenido gstrico se confirmar su situacin. Si an no obtenemos contenido gstrico, se beber introducir 20 cms. de aire con la jeringa, al mismo tiempo que auscultamos el epigastrio, intentando or un ruido de burbujas en el estomago que indica la
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presencia de aire en la cavidad, o colocar el extremo libre de la sonda en un recipiente con agua, si hay burbujas indica que se encuentra en pulmones. Fijar la sonda con tela en la mejilla del paciente.
La sonda puede: - Conectarse al equipo de nutricin enteral. ( no es lo ideal) - Conectarse a vaco intermitente. No sobrepasar la presin negativa de 30 mm.de Hg ( aspiracin continua) - Conectarse a un frasco o bolsa recolectora por debajo del nivel del estmago para facilitar la salida de contenido gstrico por gravedad. ( es lo ms usado)
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Registrar el procedimiento en la Hoja de enfermera, como tambin la calidad y cantidad de contenido extrado; y las dificultades si es que las hubo.
Recomendaciones: Nunca se debe presionar ms de lo debido, ya que puede haber algn tipo de obstruccin y podramos causar alguna lesin. Retirar a la brevedad si observamos al paciente con algn signo de dificultad respiratoria. En recin nacidos, se debe colocar de preferencia orofarngea, por las condiciones de respiracin de stos pacientes
Sonda de Sengstaken-Blakemore: La sonda de Sengstaken-Blakemore es la ms usada habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices esofgicas. Consiste en una sonda con tres vas, una va para el lavado gstrico y las otras dos restantes estn comunicadas con los balones gstrico y esofgico. Existen sondas con una cuarta va, la cual permite la aspiracin del contenido esofgico. Si sta no existe, se recomienda la colocacin de una sonda adicional
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paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esfago, que permita la aspiracin de las secreciones y restos hemticos que una vez los balones inflados, no pueden pasar hacia el estmago desde el esfago, disminuyendo con ello el riesgo de aspiracin bronquial. Para la colocacin de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: NOTA: Es una sonda que se coloca en pacientes que estn sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud. La sonda es colocada por la Enfermera 1. Antes de su colocacin, ambos balones deben de ser comprobados. El baln gstrico es un baln de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml. ). El baln esofgico al contrario, es un baln de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin determinada ( 35-40 mm Hg ). 2. Una vez que la cavidad gstrica ha sido lavada de sangre y el diagnstico de hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a travs de la boca o nariz hasta el estmago. La situacin gstrica se confirmar de la forma tradicional, inyectando aire a travs de la luz de lavado gstrico y auscultando sobre el abdomen superior. 3. Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire. 4. Si la sonda carece de una cuarta va, se coloca una sonda ordinaria en el esfago que nos permita la aspiracin de secreciones. 5. La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez que el baln gstrico est encajado en la unin gastroesofgica 6. Si el sangrado se contina produciendo, es de suponer que la fuente del mismo son varices esofgicas, con lo que inflaremos el baln esofgico. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presin de 35-40 mmHg. 7. La colocacin y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. 8. En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados o comatosos, es preferible la intubacin orotraqueal previa. 9. Se recomienda el desinflar el baln esofgico media hora por cada 12 horas de uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se planifican otras formas de actuacin.
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Sonda de Alimentacin: Cuando se emplean para alimentacin se escoge la ms delgada por la que puedan pasar los alimentos, porque es mejor tolerada por los pacientes. En el mercado se encuentra actualmente una gran variedad de sondas diseadas con este fin especfico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofed etc. Para alimentacin se prefiere el uso de sondas nasoyeyunales y su correcta colocacin se verifica con rayos.( son radio-opacas) Son muy usadas en pacientes que no tienen alternativa de una alimentacin oral por un tiempo significativo
Sondeo vesical: Concepto Consiste en la introduccin de una sonda a travs del meato urinario hasta llegar a la vejiga. Este puede ser: Temporal: sonda Nelaton para introduccin temporal (examen, vaciar globo vesical). Permanente: sonda Folley, con globo de fijacin para intubacin por varios das o drenaje continuo. Objetivos Facilitar la salida de la orina. Obtener una muestra estril de orina. Medicin exacta del flujo de orina. Irrigar la vejiga. Introducir medicamentos. Determinar la cantidad de orina residual.
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Preparacin del paciente Explique el procedimiento al enfermo y solicite tanta cooperacin como sea posible. Coloque un biombo para favorecer la intimidad del paciente. Si el cateterismo tiene por objeto determinar la cantidad de orina residual, pida al paciente que orine antes de insertar la sonda. Si el objeto es obtener una muestra estril, asegrese que el paciente no haya orinado durante 30 minutos antes del procedimiento. Revisar todo el equipo antes de acercarse al paciente. Este es un procedimiento estril Tcnica Nota: La colaboracin del ayudante es muy importante en el procedimiento Lvese las manos Coloque a la mujer en posicin supina con las rodillas flexionadas y separadas; el hombre en posicin supina. Pngase los guantes de procedimiento. Realice el aseo genital, sobre una chata. Retire sus guantes y lave sus manos. Prepare un campo de rea estril, rea limpia y rea sucia. Prepare los guantes estriles Maneje y presente el equipo, los paos y la sonda, sin contaminar. Aplique suero en el extremo distal de la sonda. (acta como lubricante) Prepare un recipiente para recibir la orina (rin). Si se va a insertar una sonda permanente prepare una jeringa con la cantidad apropiada de agua estril para inflar el globo: ( chequear la indemnidad del baln) Es seguro el acceso a la vejiga cuando fluye orina Si se necesita muestra estril ponga el extremo abierto de la sonda en un recipiente estril y llevelo a laboratorio lo antes posible. Conecte el extremo de la sonda al recolector urinario, fjelo con tela o con fijador en la pierna. Fije el recolector a la cama. Comprobando que queda bajo el nivel de la vejiga. Registre el procedimiento, la calidad y cantidad de orina extrada Para extraer una sonda permanente pncela para no derramar orina durante la extraccin. Desinfle el globo extrayendo el agua estril mediante una jeringa. Saque con suavidad la sonda de la uretra, deschelo tan pronto como sea posible.
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Limpie el meato si es necesario.
SONDEO RECTAL:
Concepto
El sondeo rectal consiste en la introduccin de una sonda en el recto a travs del ano. Se coloca cuando un paciente presenta una acumulacin de gases en el intestino (meteorismo abdominal o flatulencia), situacin por otra parte corriente en los postoperatorios. Dicho todo esto, slo nos queda aadir que la finalidad de la sonda es facilitar la evacuacin de dichos gases. Tcnica Colocar al paciente en posicin de Sims izquierda. (lateralizado) Lubricar la sonda en su extremo distal. Introducir suavemente la sonda rectal de 15 a 20 cm. Colocar el extremo proximal de la sonda en una cua con gasas, ya que la emisin de gases a veces se acompaa de expulsin de materias fecales lquidas. Dejar la sonda puesta durante 20 minutos.
BIBLIOGRAFA Du Gas. Tratado de Enfermera prctica. Mxico
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INTRODUCCIN La importancia de la prevencin de las ulceras por presin (UPP) radica en que son indicadores de la calidad de la atencin en un centro hospitalario, adems de reducir los costos para los pacientes por el aumento de los das de hospitalizacin.
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MARCO TERICO Las lceras por presin son producidas por la prolongada presin ejercida por un objeto externo sobre prominencias seas, provocando ulceracin y necrosis del tejido involucrado. Se presentan con mayor frecuencia en la regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas. Entre los principales factores de riesgo que favorecen su desarrollo se encuentran: edad, dficit nutricional, inmovilidad, friccin, diabetes, estado mental y humedad. En general, los pacientes que ms frecuentemente presentan lceras por presin son aquellos de edad avanzada, postrados por perodos prolongados en condiciones de inmovilidad. Esta situacin se observa principalmente en los servicios de cuidados intensivos o neurologa o en paciente en domicilio. La tendencia a infectarse que tienen estas lesiones provoca, no solamente problemas de salud al paciente, sino que tambin una prolongacin de la estada hospitalaria y un incremento en los costos de hospitalizacin. Adems, la incidencia de las lceras por presin, como reconoce la OMS, refleja la calidad asistencial de la red hospitalaria de un pas. Para una identificacin objetiva y precisa del riesgo de presentar lceras por presin se han desarrollado diversas escalas. Una de las ms utilizadas es la de Braden, la cual ha sido validada en diferentes escenarios. Para predecir la poblacin en riesgo de desarrollar lceras por presin y, de esta manera, manejar en forma ms focalizada los recursos mdicos y de enfermera, es que se utilizan estas escalas.
Escala de Braden: Evala el riesgo de desarrollar lceras por presin en base a la

sensibilidad y humedad de la piel, la friccin del cuerpo con las sbanas, la movilidad, actividad y nutricin del paciente. Un puntaje menor o igual a 16 implica riesgo de desarrollar lceras por presin, se utiliz este punto de corte ya que es lo que se describe por los autores de la escala para su utilizacin.
National Pressure Ulcer Advisory Panel: Instrumento mediante el cual las lceras
por presin son etapificadas en cuatro grados segn su profundidad
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A travs de esta escala y su clasificacin derivan las acciones de enfermera para evitar su aparicin. Por lo tanto es importante preocuparse de que el paciente: Mantenga su ropa de cama estirada. Evitar la humedad de la piel (por incontinencia urinaria o fecal, sudor, secreciones, etc.) Cambios frecuentes de posicin Movilizar al paciente y alentarlo a que deambule (si sus condiciones lo permiten) Cuidar la alimentacin, estimular la ingesta de alimentos (indicados por la Nutricionista)
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BIBLIOGRAFA 1. Rev. md. Chile v.132 n.5 Santiago mayo 2004 2. Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Interamericana.2000
Editorial
McGraw-Hill
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INTRODUCCIN Los monitores son equipos diseados para monitorizar o sea, entregar datos de diferentes seales del organismo y pueden utilizarse en distintas situaciones clnicas. Este monitoreo puede ser invasivo o no invasivo dependiendo de la situacin clnica del paciente. Todos los monitores funcionan de diferente manera (segn la marca) pero sus caractersticas son similares.
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MARCO TERICO Lo primero que se debe hacer antes de ocupar cualquier monitor es leer las instrucciones de uso y recomendaciones del fabricante. En general podemos decir que los monitores cuentan con: Cable de alimentacin para la corriente Cables de conexin al paciente Censores o parches Bateras internas l Pantallas donde se muestran los registros del paciente Alarmas El monitoreo continuo de los signos vitales, condiciones hemodinmicas y respiratorias del paciente son pilares bsicos en la vigilancia de los pacientes que se encuentran hospitalizados ya que la mayora de ellos no pueden referir por si mismos los sntomas y alteraciones que presentan, por eso, adquiere gran importancias su correcto uso. La monitorizacin no invasiva nos permite conocer de modo objetivo y continuo las alteraciones fisiolgicas y las medidas que se deben tomar para controlarlas. Las tcnicas de monitorizacin no invasiva que se vern son: Monitoreo electrocardiogrfico Monitoreo de presin arterial no invasiva (NIBP) Oximetra de pulso o pulsioximetria (SPO2) Monitoreo electrocardiogrfico Usado para detectar cambios en la frecuencia cardiaca y seales de alarmas durante las situaciones de amenaza de la vida, tambin detecta peligrosas arritmias cardiacas. Conexin del monitor al paciente: Los electrodos se conectan de la siguiente manera segn muestra la figura. Una vez elegida la posicin de los electrodos hay que preparar la zona (secar, limpiar, cortar el vello si es necesario, etc.) e instalar los electrodos presionndolos firmemente.
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Posicin de los electrodos de ECG para cable de 3 electrodos
Posicin de los electrodos de ECG para cable de 5 electrodos
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Para facilitar el proceso de conexin existe un cdigo de colores. A continuacin se muestra la codificacin utilizada. (la codificacin no siempre es igual y depende de cada equipo segn fabricante
Monitoreo de presin arterial no invasiva (NIBP) Consiste en un manguito de presin conectado por una lnea a un pequeo compresor y por la otra a una vlvula de salida y a un transductor sensible de presin y oscilaciones dentro del manguito lo informa al microprocesador. El compresor bombea aire al manguito hasta una presin predeterminada y luego se desinfla por etapas, cuando el transductor detecta onda de pulso corresponde a la presin arterial sistlica y cuando la onda se aplana corresponde a la presin arterial diastlica. Habitualmente en los monitores a esta funcin se le llama NIBP que viene del ingles Non Invasive Blood Presure. La precisin de su registro se ve afectada por: Mala perfusin Arritmias Tamao del manguito y su tcnica de colocacin Como precaucin se debe tener en cuenta que: El tamao del manguito debe ser adecuado para la circunferencia de la extremidad del paciente Ubicar el manguito en el tercio medio
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NO CONTROLAR EN: Extremidad con lesiones en la piel (quemaduras, heridas, eritema, etc.) Brazo con va venosa perifrica funcionando. Brazo correspondiente a mastectoma Pacientes en preparacin de ciruga de para una FAV. Extremidad con riesgo de isquemia. Extremidad con monitorizacin de pulsioximetria. La NIBP puede trabajar en modo manual o automtico, dentro del automtico se puede programar el tiempo en intervalos de minutos. Conexin del monitor al paciente: Conectar el manguito en tercio medio de la extremidad donde se realizara la medicin, encender el equipo apretar el botn de inicio.
Oximetra de pulso o pulsioximetria (SPO2) Es un censor de luz con dos diodos que emiten luz, uno emisor y el otro receptor. Las luces son transmitidas a travs de la uas, tejidos, sangre venosa y arterial y la pigmentacin de la capa externa de la piel. El fotodiodo recibe la luz roja e infrarroja y mide slo la cantidad de cada haz de luz que es absorbida por la hemoglobina oxigenada y no oxigenada de la sangre arterial. El oxmetro computa la saturacin de O2 basndose en la cantidad de luz roja e infrarroja que alcanza el fotodetector. Estos diodos deben quedar frente a frente. Como precaucin se debe tener en cuenta que: Si el sensor queda mal ubicado puede dar una lectura incorrecta o daar la piel.
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No fijar el sensor con tela adhesiva porque puede provocar problemas circulatorios La lectura de la oximetria puede verse alterada por colocar el sensor en uas esmaltadas o artificiales. No colocar en extremidad que se esta midiendo presin arterial invasiva (PNI) No colocar el sensor en nariz, boca o en dedo del pie o el dedo pulgar El sensor debe ser retirado o rotar el sitio de control para evitar trastornos circulatorios. Conexin del monitor al paciente: Elegir un dedo de la mano salvo el pulgar, abrir la pinza e introducir el dedo, teniendo en cuenta que el sensor tiene la figura de un dedo el cual debe quedar sobre la ua.
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INTRODUCCIN El oxigeno es esencial para la vida. Todas las clulas del cuerpo lo necesitan y algunas son ms sensibles a su carencia que otras. Las clulas nerviosas son particularmente vulnerables; unos pocos minutos privados de oxigeno pueden causar dao irreversible a las clulas cerebrales. Normalmente el oxigeno llega al cuerpo a travs del aire que se respira. La sangre lo transporta a las clulas y regresa el material de desecho, dixido de carbono, a los pulmones para eliminarlo en el aire espirado.
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MARCO TERICO El aire esta compuesto por un 21% de oxigeno con una presin de 101 mmHg, 79% de nitrgeno con una presin de 572 mmHg y dixido de carbono 0,04% con una presin de 40 mmHg. La oxigenoterapia se usa para el transporte de oxigeno y su entrega a los tejidos, es una medida teraputica utilizada en pacientes con patologas respiratorias, cardiovasculares y en medicina critica. En oxigenoterapia se habla de FIO2 que es la fraccin de O2 en el aire inspirado, es decir, concentracin de O2 medible o calculable que se le aplica al paciente. Ejemplo: Volumen corriente de 500 ml. comprende 250 ml. de O2 , y a eso se le considera FIO2 de 50%. Los principios relativos a la administracin del oxigeno se basan en que es un gas incoloro, inodoro e inspido, esencial para la vida. Como no puede verse, probarse ni olerse hay que confiar en los dispositivos que indican que se esta administrando. EL OXIGENO PUEDE OCASIONAR DAO SI SE USA EN FORMA INADECUADA Tambin se puede usar el oxmetro de pulso el cual nos puede indicar la saturacin de oxgeno. El oxgeno seca e irrita las mucosas por lo cual se entrega humidificado, apoya la combustin por lo que se debe advertir que no se fume en un radio aprox. de 4 metros. Se produce compromiso respiratorio cuando algn proceso de la respiracin se ve alterado, este se presenta en tres etapas: 1 Etapa Dificultad respiratoria 2 Etapa Hipoxemia 3 Etapa Hipoxia HIPOXEMIA Cuando la presin de O2 o saturacin de O2 est por debajo de lo normal. (Valor normal Pa O2 de 80 100mmhg; sat O2 de 95 100 %)
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Esto implica que el cerebro recibe menos oxigeno y se empieza a alterar el estado de conciencia (recordar fisiologa) Hipoxemia leve: presin menor a 80 mmHg Hipoxemia moderada: presin menor a 60 mmHg Hipoxemia grave: presin menor a 40 mmHg Es importante considerar que en personas mayores de 60 aos se debe restar 1 mmHg por cada ao de edad. Las indicaciones ms comunes de oxigeno son: Disminucin de oxigeno en el gas inspirado (Ej.: obstruccin de la va area) Disminucin de la ventilacin alveolar (Ej.: traumatismo encfalo craneano, neumona) Alteracin de la relacin ventilacin perfusin (Ej.: tromboembolismo pulmonar) Transporte inadecuado de oxigeno (Ej.: disminucin de la hemoglobina, hipovolemia, anemia) El equipo de oxigenoterapia consta de: Fuente de oxigeno Manmetro Flujometro Humidificador Sistema de administracin de oxigeno Fuentes de oxgeno 1. Balones: Los dispositivos ms comunes son los balones metlicos con gas comprimido; los cilindros ms grandes contienen 9.000 litros de O2 a alta presin, con una concentracin de 100%. Ellos son tiles en pacientes que requieren bajo flujo, como sucede en los pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo ms alto, en
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cambio, resultan poco prcticos por el alto costo de su reposicin y por su duracin limitada. Tambin existen balones ms pequeos, que permiten el transporte y, por lo tanto, una mayor actividad de los pacientes. Cuidados del baln: Debe permanecer en posicin vertical Siempre con carga completa La vlvula debe permanecer cerrada. En carro de transporte. NOTA: SIEMPRE DEBE HABER UN RESPONSABLE DE QUE EL BALN ESTE OPERATIVO 2. Oxgeno lquido: Son reservorios de baja presin con oxgeno a baja temperatura, que contienen hasta 70.000 litros. Adems, tienen la ventaja de permitir traspasar en el domicilio parte del O2 a reservorios porttiles livianos, que contienen oxgeno suficiente para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente de su alto costo. Proporciona oxgeno al 100% (1 litro de oxgeno lquido genera 850 litros de oxgeno gaseoso) 3. Concentradores: Son equipos elctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular, que remueve el nitrgeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene ms de 90% de O2, con flujos variables segn el modelo. Su uso es restringido por exigir una alta inversin inicial, el gasto de mantencin, en cambio, es relativamente bajo.
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Manmetro red central Mide la presin de la fuente de oxgeno PSI: presin regulada para el consumo de oxgeno (libras por pulgada cuadrada) La presin debe estar regulada en 50 PSI.
Flujometro Nos da los litros de oxgeno necesarios Vlvula de reduccin de presin que permite soltar el O2
Bola de mercurio Humidificador El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de superior a 5 L/min. y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Los humidificadores de burbuja de uso corriente con las cnulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la produccin de vapor y como los flujos
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empleados con estas cnulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su empleo es discutible. Traen nivel de llenado y se debe observar lo siguiente: Llenar con agua destilada No rellenar cuando esta bajo nivel Cambio de agua y del humidificador diario Cuando el nivel est muy alto se filtra por el conector de oxgeno Cuando el nivel est muy bajo no humidifica y se empaa la mascarilla.
OXIGENOTERAPIA La necesidad de la terapia con oxgeno debe estar siempre basada en un juicio clnico cuidadoso y ojal fundamentada en la medicin de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxgeno definida. INDICACIONES La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado Disminucin de la ventilacin alveolar Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Alteracin de la transferencia gaseosa Descenso del gasto cardaco Shock Hipovolemia Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula
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Toxicidad: Esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: a. Depresin de la ventilacin alveolar b. Atelectasias de reabsorcin c. Edema pulmonar d. Fibrosis pulmonar e. Fibroplasia retrolenticular (en nios prematuros) f. Disminucin de la concentracin de hemoglobina Indicaciones de oxigeno: Hipoxemia arterial. Es la indicacin ms frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, atelectasia, neumona, mal de altura, neumonitis intersticial, fstulas arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar, etc.
Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicacin por cianuro, estados hipermetablicos, hemoglobinopatas, hipotensin marcada, etc. Situaciones especiales (en las que est recomendado el uso de O 2): infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolmico e intoxicacin por monxido de carbono. Dispositivos de administracin de oxigeno El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante diferentes sistemas SISTEMA DE BAJO FLUJO Dependen del patrn respiratorio del paciente
Cnula vestibular binasal (bigotera): Es el mtodo ms utilizado para administrar
oxgeno suplementario, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Por introducirse slo en los vestbulos nasales, produce poco trauma nasal y aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero tiene el inconveniente de falta de control de la FIO2, por lo que el ajuste de la dosis debe efectuarse con control de la Pa O2 o de la Sat. de O2. En pacientes estables, una aproximacin para comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 36%.
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La bigotera puede emplearse incluso si la respiracin predominante del paciente es oral, porque aun en estas condiciones se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio.
Ventajas:
Segura, sencilla, tolerable, permite comer y hablar, cmoda, maleable, barata.
Desventajas: Bajas concentraciones de
oxgeno, sequedad de la mucosa, cefalea (por sobre los 4 L/min), se desaloja fcilmente.
Cuidados:

Chequear el O2 indicado No administrar ms de 5 L/min. o Lubricar fosas nasales Evitar las ulceras retroauriculares Vigilar el nivel de agua del humidificador El paciente debe estar en posicin fowler o semifowler. Realizar aseo de cavidad nasal Mascarilla facial simple: No posee indicador de flujo. La concentracin de O2 es entre 40% a 60%.
Cuidados:

para hablar, imposibilita comer, flujo menor a 5 L/min retiene CO2 FIO2: 5 L/min 40% 6 L/min 45 a 50% 8 L/min 55 - 60%
Ventajas: cmoda, no produce sequedad de la mucosa Desventajas: no posee indicador de flujo, produce calor, irrita, incomoda
Chequear el O2 indicado Evitar las ulceras retroauriculares Vigilar el nivel de agua del humidificador El paciente debe estar en posicin fowler o semifowler Realizar aseo de cavidad nasal y ocular Ajustar el adaptador nasal para evitar fugas de aire
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Mascarilla de recirculacin
Existen dos sistemas:
Mascarilla de recirculacin total (con vlvulas):
generalmente usa 15 L/min de O2 para obtener una concentracin de O2 al 100%. El CO2 espirado no entra a la bolsa o reservorio
Mascarilla de recirculacin parcial (sin vlvulas): aproximadamente 1/3 del CO2

espirado pasa a la bolsa o reservorio, su uso prolongado puede provocar toxicidad. El O2 es entre un 70% y 80% con 15 L/min.
Cuidados:
No utilizar por ms de 24 horas Antes de instalarse se debe conectar al O2 Se utiliza sin humidificador (el agua retiene CO2) El paciente debe estar en posicin fowler o semifowler Ajustar el adaptador nasal para evitar fugas de aire No sirve en pacientes inconscientes, dormidos o con depresin respiratoria SISTEMAS DE ALTO FLUJO Son independientes del patrn respiratorio del paciente Mascarillas con sistema Venturi: Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Las mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentracin regulable de O2 (24, 28, 35, 40 50%) modificando el tamao de la entrada de aire. Las concentraciones pueden no ser estables si el flujo inspiratorio del paciente es superior al flujo que proporciona la mscara, porque en estas circunstancias el sujeto toma aire del ambiente. Las mascarillas se emplean ms frecuentemente en los pacientes hospitalizados, en las siguientes
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dos situaciones: 1. Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2, de forma que permitan seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2 . 2. Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica, por lo que se debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas.
Ventajas: concentraciones exactas y fijas, no produce sequedad de las mucosas,

posee indicadores para variar la FIO2
Desventajas: produce calor, irrita, incomoda para hablar, imposibilita comer. Cuidados:
Chequear el O2 indicado Evitar las ulceras retroauriculares Vigilar el nivel de agua del humidificador El paciente debe estar en posicin fowler o semifowler
Tipos de mascara venturi: Hudson: Indicador verde: 24%, 26%, 28% y 30% Indicador blanco: 35%, 40% y 50% Campbell Rush
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Termonebulizador: Se programa la T, se utiliza con respiracin espontnea y asistida. La FIO2 es de 40 60 y 100% Tubo en T Tubo endotraqueal Traqueostoma
Otras formas de administracin:
Resucitador manual (amb) Ventiladores mecnicos En el pasado se emple una sonda intranasal, que fue desechada por ser traumtica y por ocluirse con facilidad. Tambin es posible emplear un catter transtraqueal, mtodo invasivo que tiene las ventajas de poder ocultarse y de ser ms eficiente en el uso del O2.
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NEBULIZACIONES
Nebulizacin: transformacin de una solucin lquida en un aerosol de finas
partculas (5 y 0,5 micras) que sern inhaladas y depositadas sobre el tracto respiratorio.
Nebulizadores de pequeo volumen: constan de un reservorio o depsito concntrico donde se deposita la solucin, un orificio de entrada del gas , un tubo capilar por donde asciende el lquido y un amplificador o venturi que crea el aerosol al combinar el flujo del gas y la solucin a un punto de alta velocidad. Opera en base a: Aire comprimido Oxgeno Sistema neumtico Se utiliza para administrar frmacos como broncodilatadores o mucolticos, tambin se puede usar solo con suero fisiolgico para ayudar a fluidificar secreciones. Cuidados: Se utiliza suero fisiolgico y no agua destilada porque la molcula de agua destilada es ms grande que la del suero fisiolgico y otros diluyentes pueden provocar broncoespasmos Al incrementar el flujo del gas, se crean partculas ms pequeas en el nebulizador, pero acorta la nebulizacin, aumentando las prdidas en la fase inspiratoria, se recomiendan flujos mximos de 6 a 9 L/min. Evitar el volumen muerto el cual se provoca por el volumen que hay en el reservorio el cual queda atrapado y no puede ser nebulizado. Para minimizar este efecto la cantidad mnima recomendada de solucin total es de 5 cc. El tiempo de nebulizacin debe ser mnimo, se recomienda entre 5 a 10 minutos.
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NOTA: Todos los materiales para la administracin de oxgeno incluido nariceras, mascarillas, resucitadores manuales, deben ser de uso individual Para cambiar o agregar agua durante el da, debe eliminarse el remanente, NO SE DEBE RELLENAR, y realizarlo con tcnica asptica, evitando contaminar los elementos internos del humidificador. Las nariceras, mascarillas, resucitadores manuales y otros, cuando se interrumpe su uso, deben mantenerse protegidas con bolsa de polietileno limpia en velador o cama del paciente. NO DEBEN COLGARSE DE BALONES O MANMETROS SIN PROTECCIN. Las mascarillas y conexin utilizadas en la nebulizacin pueden guardarse protegidas en bolsa de polietileno para una prxima nebulizacin.
BIBLIOGRAFA 1. http://escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Mod2/EpocTecnicas.html 2. Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Editorial McGrawHill Interamericana. Volumen I .241.1998. 3. Du Gas. Tratado de Enfermera Prctica. Editorial McGraw-Hill Interamericana.2000.
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INTRODUCCIN La puncin venosa es el arte de introducir una aguja en una vena para as acceder al torrente sanguneo, mediante esta va se logra extraer sangre o administrar medicamentos u otros fines (ejemplo transfusiones). De la extraccin de sangre se realizan anlisis los cuales pueden ser de rutina para ayudar al diagnstico de enfermedades o como control de salud. Los dos factores ms importantes para aprender esta habilidad son la frecuencia con la que se realiza el procedimiento y la disposicin del paciente y sus ayudantes.
La practica lleva a la perfeccin; bueno, casi a la perfeccin porque TODOS

fallamos alguna vez! En la rutina diaria de trabajo es fcil que el personal de la salud tome este procedimiento como algo rutinario, dejando de lado lo que siente el paciente, sin tomar en cuenta que es un procedimiento invasivo el cual provoca estrs, por lo tanto, debemos entregar una atencin integral y de la ms alta calidad.
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MARCO TERICO
La puncin venosa es una tcnica que nos permite acceder al torrente sanguneo con fines determinados como por ejemplo extraer sangre, administrar medicamentos, derivados sanguneos, etc. El organismo utiliza la sangre para el transporte de oxgeno, alimento, residuos y otros materiales que hay en el interior del cuerpo y para regular la temperatura corporal, los lquidos y el equilibrio cido-base. Debido a que la sangre se utiliza para mltiples funciones dentro del cuerpo, los exmenes de sangre o de sus componentes pueden suministrar indicios claves para el diagnstico de muchas condiciones mdicas. Antes de acceder a puncionar se debe considerar una serie de paramentos relevantes para el xito de la puncin, tales como: las condiciones fsicas y sicolgicas que trae el paciente la edad considerar un tiempo adecuado para explicar el procedimiento ( lo que es esencial para disminuir la ansiedad) considerar las condiciones en que ser tomada la muestra, sentado o en camilla Necesidad de pedir ayuda antes de iniciar el procedimiento verificar que en el sitio a puncionar la piel se encuentra indemne y lejos de focos de infeccin
As estaremos en condiciones de realizar la actividad. Luego escogemos la vena por palpacin y para eso debemos ligar el brazo 4-5 cms. por sobre el pliegue del brazo. Las venas ms utilizadas para la venopuncin estn localizadas en el rea antecubital: a) Vena Cubital: Es la ms larga y gruesa de todas y es la preferida por bordear la musculatura del brazo. b) Vena Ceflica: Tiene iguales caractersticas de la anterior, pero es un poco menos gruesa.
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c) Vena Baslica: Es ms pequea que las anteriores. Esta vena est cerca de la arteria braquial, por lo que su puncin es riesgosa y su rea es ms sensible y dolorosa para el paciente.
Nunca debemos puncionar en: o Piel con lesiones o Hematomas o Quemaduras o Cicatrices o Brazo del lado con mastectoma reciente o Venas tortuosas o Brazo con infusin venosa o CUANDO NO ESTEMOS SEGUROS Los tipos de tcnicas a usar son mariposa o scalp, jeringa, sistema al vaco, lanceta y su uso depende de varios factores tales como recursos, habilidad del manipulador, tipo de exmen a realizar, edad del paciente, etc.
IMPORTANTE Al realizar las punciones venosas en nios debemos tener en cuenta que nosotros somos desconocidos para ellos y por lo tanto vamos a generar cierta desconfianza por lo que siempre debemos permitir que lo acompae un familiar para as dar un elemento de confianza al nio y as se facilitara nuestro trabajo ya que el familiar tambin nos servir de ayuda.
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No es recomendable poner ligadura en los Recin Nacidos, ya que por su inmadurez vasomotora las venas se colapsan con facilidad, en este caso se hace el efecto de ligadura con los dedos pulgar e ndice. Al realizar las punciones en nios los debemos considerar posibles generadores de movimientos por lo tanto es indispensable solicitar la colaboracin de un ayudante durante el procedimiento e inmovilizar al paciente en caso de ser necesario. Son los que puncionan los responsables de el xito o fracaso de esta accin Es importante considerar las posibles complicaciones que pudiesen generar en los pacientes con este procedimiento: Por parte del paciente Sangrado excesivo Desmayo o sensacin de mareo Hematoma Infeccin
Por parte del que punciona: Cambio en la posicin de la aguja (salirse de la vena) Atravesar la vena Pegarse a la pared de la vena Colapso de la vena Punciones mltiples para localizar las venas Acceder a una arteria Todas estas complicaciones llevan a la formacin de un hematoma y provocan dolor
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DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: PUNCIN Etapas claves dentro del procedimiento: A. Identificacin del paciente B. Rena el material
C Ligue y busque la vena por palpacin Se liga 4 a 5 cms. por sobre el pliegue del codo, se pasa la liga por detrs quedando con ambos extremos por delante, luego se cruzan por delante y se pasa uno de los extremos por dentro pero hasta la mitad, dejando un extremo para posteriormente tirarlo y que se desarme fcilmente D. Limpiar sitio de puncin Se limpia la piel en un sentido, hacia arriba siguiendo el sentido del retorno venoso, primero por una cara de la trula, se gira y luego por la otra cara. No se debe pasa hacia arriba y hacia abajo
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E Desligar antes de retirar la aguja
F. Presione el sitio de puncin
G. Deseche el material cortopunzante
TECNICA DE MARIPOSA O SCALP MATERIALES: Mariposa o Scalp N 21G o 23G Jeringa 3, 5, 10 o 20 cc. 2 trulas de algodn. Alcohol al 70% o alcohol en sachets. Liga Parche curita Guantes de procedimiento Tubos de exmenes segn necesidad. Pinza Kelly} Rin Recipiente para material caja punzante
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TECNICA DE MARIPOSA PARA EXTRACCIN DE SANGRE 1. Realice lavado de manos segn norma. 2. Evale la orden medica y exmenes que se tomara el paciente 3. Rena el material necesario para el procedimiento. 4. Informe al paciente el procedimiento. 5. Solicite al paciente que descubra su brazo por sobre el codo. 6. Evale sitio de puncin. 7. Ligue al paciente en el del brazo a puncionar 4 a 5 cms. por sobre el sitio de puncin 8. Localice la vena a puncionar por palpacin. 9. Valorice el calibre de la vena y factibilidad de puncin. 10. Colquese guantes de procedimiento. 11. Abra el envase donde viene la mariposa (scalp) segn valoracin del calibre de la vena. 12. Conecte la mariposa a la jeringa. 13. Aplique antisptico en la zona de puncin. 14. Tome la mariposa por las aletas, con el bisel hacia arriba. 15. Retire la vaina de la aguja de la mariposa. 16. Traccione suavemente la piel. 17. Introduzca la aguja en la piel en un ngulo no superior a 15. 18. Una vez puncionada la vena, refluir sangre a travs del circuito. 19. Abra las aletas de la mariposa y fjelas con tela a la piel. 20. Aspire lentamente sin movilizar la aguja de su sitio. 21. Tome la cantidad de sangre necesaria. 22. Desligue al paciente. 23. Retire la aguja con suavidad. 24. Presionar la zona de puncin con torula de algodn seca. 25. El tiempo de presin debe ser mnimo de 1 minuto, para evitar hematoma postpuncin o sangrado 26. Desconecte la mariposa de la jeringa y deseche en recipiente de cortopunzantes. 27. Coloque la aguja para llenar los tubos. 28. Con mucho cuidado llene los tubos de los exmenes. 29. Una vez terminado de llenar los tubos, deseche aguja en recipiente de cortopunzantes.
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30. Colquele al paciente parche curita en el sitio de puncin, observe que no exista salida de sangre. 31. Explique al paciente que el procedimiento ha terminado. 32. Ordene el sitio de trabajo33. Lvese las manos. TECNICA DE JERINGA MATERIALES: Jeringa 3, 5, 10 o 20 cc. 2 trulas de algodn. Alcohol al 70% o alcohol en sachets. Liga Parche curita Guantes de procedimiento Tubos de exmenes segn necesidad. Pinza kelly Rin Recipiente de corto Punzante
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TECNICA DE JERINGA PARA EXTRACCIN DE SANGRE 1. Realice lavado de manos segn norma. 2. Evale la orden medica y exmenes que se tomara el paciente. 3. Rena el material necesario para el procedimiento. 4. Informe al paciente el procedimiento. 5. Evale sitio de puncin 6. Solicite al paciente que descubra su brazo por sobre el codo. Ligue al paciente en el del brazo a puncionar 4 a 5 cms. por sobre el sitio de puncin 7. Localice la vena a puncionar por palpacin. Valorice el calibre de la vena. 8. Colquese guantes de procedimiento. Abra el envase donde viene la jeringa. Conecte la aguja a la jeringa. 9. Aplique antisptico en la zona de puncin. Traccione suavemente la piel. 10. Verifique que el bisel de la aguja este hacia arriba. Introduzca la aguja en la piel en un ngulo no superior a 45 11. Una vez puncionada la vena aspire suavemente. 12. Recuerde no movilizar la aguja ni pegarse a las paredes de la vena. Aspire lentamente sin movilizar la aguja de su sitio. 13. Tome la cantidad de sangre necesaria. Desligue al paciente. 14. Retire la aguja en forma paralela. 15. Presionar la zona de puncin con torula de algodn seca. 16. El tiempo de presin debe ser mnimo de 1 minuto, para evitar hematoma postpuncin o sangrado. 17. Con mucho cuidado llene los tubos de los exmenes. 18. Una vez terminado de llenar los tubos, deseche aguja en recipiente de cortopunzantes.. 19. Colquele al paciente parche curita en el sitio de puncin, observe que no exista salida de sangre. 20. Explique al paciente que el procedimiento ha terminado. 21. Ordene el sitio de trabajo22. Lvese las manos
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TECNICA DE SISTEMA DE VACO MATERIALES: Aguja N 21 G larga o corta Camisa de venoject. 2 trulas de algodn. Alcohol al 70% o alcohol en sachets. Liga Parche curita Guantes de procedimiento Tubos de exmenes segn necesidad. Pinza kelly Rin Recipiente de corto Punzante TECNICA DE SISTEMA DE VACO PARA EXTRACCION DE SANGRE 1. Realice lavado de manos segn norma. 2. Evale la orden medica y exmenes que se tomara el paciente Rena el material necesario para el procedimiento. 3. Informe al paciente el procedimiento. 4. Solicite al paciente que descubra su brazo por sobre el codo. Evale sitio de puncin 5. Ligue al paciente en el del brazo a puncionar 4 a 5 cms. por sobre el sitio de puncin 6. Localice la vena a puncionar por palpacin. Valorice el calibre de la vena. 7. Colquese guantes de procedimiento. Abra el envase donde viene la aguja. Conecte la aguja a la camisa del venoject. 8. Aplique antisptico en la zona de puncin. 9. Traccione la piel. 10. Verifique que el bisel de la aguja este hacia arriba. 11. Introduzca la aguja en la piel en un ngulo no superior a 45. 12. Una vez puncionada la vena inmovilice la camisa con la mano. Recuerde no movilizar la aguja ni pegarse a las paredes de la vena. Acerque el tubo e introdzcalo dentro de la camisa. 13. Observe que el tubo comienza a llenarse.
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14. Espere que termine de llenarse el tubo cuando no exista fluctuacin dentro de l. 15. Retire el tubo para cambiarlo por otro. 16. Una vez llenado todos los tubos, desligue al paciente. Retire la aguja en forma paralela. 17. Presionar la zona de puncin con torula de algodn seca. 18. El tiempo de presin debe ser mnimo de 1 minuto, para evitar hematoma postpuncin o sangrado. 19. Deseche aguja en recipiente de cortopunzantes desconectando la aguja en lugar de la caja habilitado para esto, introduzca la aguja y grela hasta que se salga y caiga directo en la caja. 20. Colquele al paciente parche curita en el sitio de puncin, observe que no exista salida de sangre. 21. Explique al paciente que el procedimiento ha terminado. Ordene el sitio de trabajo22. Lvese las manos. Nota: Tiempo de compresin: el tiempo de compresin debe ser el necesario para que haya salida de sangre post procedimiento ya que algunos pacientes como por ejemplo los que estn con tratamiento anticoagulante requieren tiempos mayores de compresin Etapa evolutiva: considerar caractersticas anatmicas y fsicas y sicolgicas de los pacientes segn la edad, los nios expresan su ansiedad a travs del llanto, los adultos se ponen nerviosos o se alteran con facilidad, etc. Para la extraccin de la muestra, el paciente debe estar sentado cmodo o en la camilla segn las condiciones lo requieran Solicite ayuda de ser necesario segn las condiciones del paciente para evitar accidentes Antes de retirar la aguja siempre debe desligar primero Cuando retire el algodn del sitio de puncin, Ud. no debe masajear la zona , ya que esto provoca la remocin del coagulo, con posterior sangramiento No desespere si se siente inseguro para puncionar, aun el flebotomista mas hbil puede experimentar una falla o inseguridad. Solicite ayuda. Recuerde valorar el sitio de puncin este debe estar alejado de focos de infeccin
BIBLIOGRAFA Brunner y Sudarth. Enfermera Medicoquirrgica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Volumen I .241.1998.
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GUA DE PUNCIONES INTRAMUSCULAR, SUBCUTNEA E INTRADRMICA
Contenidos:
Los medicamentos deben cumplir ciertas etapas con el fin de lograr una buena absorcin y distribucin para lograr su funcin teraputica y evitar su toxicidad. La absorcin es mayor a menor edad del paciente debido a la cantidad de agua corporal existente, como tambin influye la va de administracin utilizada. El metabolismo y la eliminacin de los frmacos presentan una variabilidad y una vulnerabilidad notables de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos de los pacientes. La eliminacin renal es la va principal de eliminacin de los antimicrobianos, que son los frmacos utilizados con ms frecuencia en los RN y nios pequeos, la eliminacin renal es ms eficiente en menores debido a una mejor filtracin glomerular.
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VIA PARENTERAL. Significa traspasar la barrera natural de la piel que protege el cuerpo contra las infecciones lo que constituye un riesgo.
En la administracin de medicamentos, mediante una puncin que alcanza diferentes niveles de profundidad de los tejidos. Intradrmica.
Subcutnea
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Intramuscular.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS DE USO PARENTERAL

1.-CARACTERSTICAS DE LAS JERINGAS Y MEDICAMENTOS: Desechables de acuerdo al volumen a administrar, con aguja incorporada de diferentes calibres interior, largo, dimetro exterior etc. La aguja tiene el nmero en relacin inversa a su calibre, mientras mayor es el nmero ms delgada es la aguja. Presentacin: Frasco, ampollas, matraces. Constitucin: Polvo o lquidos. 2.-PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIN PARENTERAL. (Cualquiera sea la va) Se debe realizar los 5 correctos antes de preparar y administrar el medicamento: verificar la identificacin del paciente, las indicacin por el mdico, dosis indicada, va correcta y el horario. Debe reunir todo el material y/o equipo necesario antes de realizar el procedimiento. Siempre manteniendo la jeringa, aguja y medicamento estril. La preparacin y administracin se realiza con tcnica asptica, antes de cualquier inoculacin debe limpiarse la piel. Manejar constantemente la tcnica bajo las normas de asepsia y precauciones universales. Prepare las soluciones en el momento de administrarlas, reduzca al mnimo el tiempo de exposicin al ambiente del material estril. Rote el lugar de inyeccin del medicamento cuando las dosis son frecuentes. Incluya en el registro la dosis administrada y el sitio de la puncin. Nunca coloque inyecciones intramusculares, subcutneas o intradrmicas en zonas de erosin, dermatitis, inflamacin, cicatrices, hematomas etc. Pgina 135
Palpe la zona a puncionar no debe estar indurada dolorosa y/o edematosa
NOTA: NO REALICE EL PROCEDIMIENTO SI TIENE DUDA

3.- PREPARACIN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES EN POLVO 1 parte Retire la jeringa con su aguja del envase y depostela sobre la bandeja o rin. Golpee suavemente el frasco para que suelte el medicamento. Aspire con la jeringa y una de las agujas el diluyente a utilizar. (suero fisiolgico o agua destilada)
Desinfecte la tapa de goma del frasco del medicamento, usando una trula con alcohol. Clave la aguja atravesando el tapn , introduciendo la solucin diluyente al frasco Retire la jeringa con la aguja presionando el embolo 2 parte Tome el frasco colocando un algodn con alcohol en el tapn y agtelo fuertemente hasta que la solucin este homognea. Limpie nuevamente el tapn. Aspire en la jeringa tanto aire como cantidad de solucin que debe inyectar. Puncione la tapa e introduzca el aire en el frasco. Invierta el frasco, aspire la cantidad indicada y retire la aguja. Invierta la jeringa y expulse el aire. Pgina 136
Cambie la aguja; deje la jeringa con la aguja tapada en el rin, lista para su administracin.
PRECAUCIONES Cuando vaya a puncionar, debe cambiar la aguja nunca puncione con la misma aguja que utiliz en el tapn. Cercirese de obtener la dosis exacta que necesita sin contaminar lo que queda en el frasco
4.-PREPARACIN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES LIQUIDOS Golpee la ampolla para que baje el medicamento y limpie con una trula humedecida con alcohol el cuello de la ampolla. Envuelva el cuello de la ampolla con una trula de algodn para protegerse los dedos y quebrar. Introduzca cuidadosamente la aguja para no tocar los bordes y aspire el contenido con la cantidad indicada.
Cambie la aguja; deje la jeringa con la aguja tapada en el rin, lista para su administracin. ELECCIN DEL LUGAR DE INYECCIN PARA LA ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos intramuscularmente son la dorsogltea, la deltoidea, la ventrogltea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de puncin tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad y caractersticas del medicamento a inyectar, etc. Zona dorsogltea: Se localiza en el cuadrante superior externo de la nalga, as es como se evita lesionar el nervio citico. Es el lugar que ms medicamento admite: hasta 7 ml. (en un adulto). El paciente puede estar en decbito lateral, en decbito prono o en bipedestacin (no es lo ideal). Debe de evitarse su uso en los menores de tres aos Zona deltoidea: Est ubicada en la cara externa del deltoides, a 3 traveses de dedo por debajo del hombro. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prcticamente en todas las posiciones: sedestacin, decbito supino, decbito lateral o bipedestacin.
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Zona ventrogltea. Es una de las ms seguras, ya que no tiene cerca ningn punto conflictivo. Con el enfermo en decbito lateral o en decbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocnter mayor del fmur del lado elegido. A continuacin abriremos los dedos de la mano y puncionaremos en el espacio que quede entre los dedos ndice y medio. Admite hasta 5 ml. de volumen
Cara externa del muslo. Admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decbito supino o en sedestacin, delimitaremos una lnea imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocnter mayor hasta la rtula. La zona ptima de inyeccin est localizada en sta lnea, 5 cm. por arriba y 5 cm. por debajo de su punto medio. Es la zona de eleccin para los nios menores de tres aos
APLICACIN INTRAMUSCULAR DEL MEDICAMENTO

Procedimiento Lvese las manos
Lleve la bandeja preparada a la unidad del paciente Identifique al paciente en la ficha y verbalmente y confirme con el nombre de la tarjeta. Valore el estado del paciente que permita colaboracin y comprensin del procedimiento Explique el procedimiento a realizar Seleccione la zona para la inyeccin, valorando condiciones de la piel, el tamao y la integridad muscular. En la piel descarte las reas de sensibilidad, induracin, existencia de hematomas o infeccin local. Los msculos relajados deben estar blandos y cuando se tensan deben ser firmes. Si las inyecciones van a ser frecuentes, alterne los puntos Prepare la jeringa con la dosis correcta, en forma asptica. Cambie la aguja. Acomode al paciente con la zona a puncionar descubierta. La posicin disminuye el estiramiento muscular y disminuye las molestias
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Una vez escogido el sitio de puncin Ud. debe considerar los pasos a seguir para realizar la inyeccin intramuscular: Desinfectaremos la piel con una trula de algodn con alcohol, dejaremos secar (la penetracin de alcohol por el sitio de puncin es irritante) La aguja se debe de introducir formando un ngulo de 90 con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y puncionar nuevamente en otro lugar. El medicamento se debe inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el msculo. Durante todo el procedimiento iremos observando cmo va reaccionando el paciente y le preguntaremos si tiene dolor, si se encuentra mareado, etc. Una vez administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues as evitaremos cualquier prdida de medicacin. A continuacin colocaremos la trula justo sobre el punto de la inyeccin y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presin mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y as favorecer su absorcin.
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Puncin Subcutnea e Intradrmica.

Zonas de puncin: Las zonas de puncin deben estar libres de infeccin, lesiones cutneas, cicatrices, prominencias seas y grandes msculos o nervios subyacentes. Esta inyeccin se puede administrar en diversos lugares, pero en la prctica se utilizan: Cara externa del brazo, en el tercio medio En la regin periumbilical entre 3 a 5 cm. del ombligo, la regin superior del abdomen es la mejor zona de inyeccin en pacientes con escaso tejido subcutneo perifrico.
La regin subescapular
La dosis mxima a administrar por esta va es de 2cc. Los puntos de las inyecciones SC tienen que ser alternados de forma ordenada para minimizar al dao tisular, favorecer la absorcin y evitar molestias, especialmente en pacientes que deben recibir inyecciones repetidas. La acumulacin de medicacin en los tejidos puede producir abscesos estriles, que se manifiestan como una protuberancia indurada y dolorosa. Los abscesos estriles y no estriles, quistes, granulomas y los ndulos son frecuentes entre los drogadictos que se inyectan suspensiones las que contienen microcristales invisibles (como talco y celulosa que se hallan en formas orales)
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MTODOS DE CURACIN Existen dos mtodos de curacin: Tradicional y no tradicional.

Curacin tradicional: En los aos 60, esta curacin corresponda a aquella

Curacin no tradicional: La limpieza se efecta igual que en la curacin

Solucin NACI 9% (suero fisiolgico). La ms usada actualmente.

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Tcnicas de arrastre mecnico:

Existen cinco tcnicas diferentes:

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