Tumor de Spitz

AST, MELTUMP, STUMP & SAMPUS

o dilema da namorada
Andr Cartell schleper@terra.com.br andrecartell@hotmail.com

pitfalls em leses melanocticas

inexperincia soberba diagnstica (overconfidence) e/ou intimidade demais (over familiarity) falta de ateno adequada aos pequenos detalhes excesso de trabalho e/ou leitura de final de um dia sobrecarregado deixar passar o detalhe perturbador no observar ou ignorar ndice mittico criteriosamente fazer diagnstico definitivo numa resseco parcial shaving perde as laterais e a margem inferior no mostrar casos para colegas ou pedir segunda opinio a um especialista evitar consulta de corredor
Philip MacKee: Clues to the diagnosis of atypical melanocytic lesions; Histopathology 2010, 56, 100111 Glatz K: Frequent mitotic activity in banal melanocytic nevi uncovered by immunohistochemical analysis. Am J Dermatopathol. 2010 Oct;32(7):643-9.

nevo de Spitz
neoplasia melanoctica benigna primeira descrio: Darier e Civatte, 1910 2 caractersticas citolgicas distintas:
clulas epitelioides grandes e ovais clulas fusiformes

nevo melanoctico de clulas fusiformes e/ou epitelioides (Cleire Paniago, 1978) o aspecto histopatolgico mais importante a semelhana acentuada de algumas dessas leses com o melanoma, podendo levar a conseqncias trgicas
Ko (Int J Dermatol,1993) mostrou que o diagnstico correto ocorria apenas em 25% dos casos, inferido entre outros diagnsticos diferenciais em 30% e no diagnosticado em 45%

Sophie Spitz
Nashville, Tennessee, 1910-1956 graduada pela Vanderbilt University em 1932 patologista do Memorial Sloan Kettering Cancer Center livro de Patologia Tropical da AFIP, especialista em malria Spitz S. Melanomas of childhood. Am J Pathol 1947; 24:591609
crianas de 18 meses a 12 anos um dos 13 pacientes originais morreu de MM metasttico

falecida aos 46 anos por cncer colnico (sndrome de Lynch)

nevo de Spitz clnica

aspectos clssicos, estereotpicos dimetro lateral menor que 6,0 milmetros cor avermelhada, rsea ou
DD com hemangioma ou granuloma piognico

sem plos crescimento rpido por alguns meses (6) e aps permanece estvel
DD com MM lento, gradual e contnuo

face bochechas, cabea e pescoo; MMII () sem preferncia por gnero sem ulcerao, sem halo freqncia 1,4/100.000 (MM=25,4), Spitz 5:100 MM, 1% dos tumores em dermatopatologia

nevo de Spitz clnica IDADE

a maioria removido antes dos 20 anos raramente congnito proporo Spitz : MM
antes dos 20 anos 60:1 depois dos 50 anos 1:60 entre os 20 e 40 anos a proporo de aproximadamente 1:1 o diagnstico de nevo de Spitz aps os 50 anos deve preencher adequadamente os critrios clssicos

nevo de Spitz atpico

a distino entre um nevo de Spitz atpico e um melanoma spitzoide pode ser muito difcil ou impossvel (de Brodell, Sem Diagn Pathol, 1985 a Lyon, Clin PLast Surg 2010) Pilar Huarte, 1969; Reed, 1975; Smith, 1985 Barnhill, Modern Pathology (2006):
nevo de Spitz sem atipias (clssico) tumor de Spitz atpico
leses de potencial biolgico indeterminado (borderline), STUMP

melanoma spitzoide

viso Clarkiana

NM de Spitz

o dilema
Reed (1975) tumor de Spitz atpico (AST, 1969) STUMP
Spitz Tumour of Uncertain Malignant Potential

MELTUMP
Melanocytic Tumours of Unknown Malignant Potential

SAMPUS
Superficial Atypical Melanocytic Proliferations of Uncertain Significance

nevo de Spitz atpico

Piepkorn (Human Pathology, 1999) definiu o tumor de Spitz atpico como toda leso que se desvia do perfil clssico e que pode apresentar comportamento biolgico incerto (AST, Huarte, 1969)
assimetria circunscrio mal definida presena de mitoses no componente drmico ausncia de maturao

LeBoit discorda, acha que inclui o espectro entre Spitz a MM spitzoide

Spatz A, Calonje E, Handfield-Jones S, Barnhill RL. Arch Dermatol. 1999 Mar;135(3):282-5: Spitz tumors in children: a grading system for risk stratification.

Spitz atpico crticas

BANS MM mdios ( 0,76-1,69 mm) situados no dorso superior, braos, nuca e escalpo (Mihn, Ann Surg, 1982) regresso em direo a mdia quanto menor o N, maior risco de avaliao
a cauda do co est esquerda ou direita? 1 mitose passa MM de 1a para 1b (AJCC, 2010) A obviedade de Mona Lisa (Veja, 30 de novembro de 2011) Tudo bvio, desde que voc saiba, Duncan Watts, ed. Paz e Terra

MELANOMA alteraes moleculares

envolvem uma srie de molculas
MAPKinase RAS-RAF-MEK-ERK BRAF (V600E) 50-70% em MMmtx; tamoxifeno PTEN, PI3K, TGF- H-Ras (Spitz), N-RAS (nevos congnitos), C-Ras MITF CDK4 HGF/Met c-Kit MIA (melanoma inhibitory activity) metaloproteinases caderinas integrinas, etc

TUMOR SPITZOIDE imunofentipo

podemos avaliar potencial maligno?
H-RAS citogentica (FISH, CGH, SNiP) p16 supressor tumoral (+) Spitz, (-) MM proliferao Ki67 acima de 5% (97%) BRAF e via da MAPkinase evaso de apoptose bcl2, Fas, Fas-L imortalizao telomerase (sem investigao) HMB45 e Melan-A maturao melanoctica CD44 glicoprotena ( MM), liga-se a MMPs, osteopontina e cido hialurnico ciclina D1 distribuio similar ao HMB45
HRAS-mutated Spitz tumors: A subtype of Spitz tumors with distinct features. van Engen-van Grunsven AC, van Dijk MC, Ruiter DJ, Klaasen A, Mooi WJ, Blokx WA. Am J Sur Pathol. 2010 Oct;34(10):1436-41

P16, HMB45, Ki67 > 10%, S100-A6 e H-RAS

enquanto o dilema persiste...

bom senso refinar e rever conceitos e critrios dilogo conservadorismo acompanhamento criterioso ainda no mudamos a histria natural das leses melanocticas