Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

Revista chilena de pediatra

versin impresa ISSN 0370-4106

Mi SciELO Servicios personalizados

Rev. chil. pediatr. v.72 n.4 Santiago jul. 2001

doi: 10.4067/S0370-41062001000400003

El programa IRA en Chile: hitos e historia

Guido Girardi B.1, Pedro Astudillo O.1, Felipe Ziga H.1

Servicios Personalizados Articulo Articulo en XML Referencias del artculo Como citar este artculo

1. Mdicos. Programa IRA, MINSAL. Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Servicio de Salud Metropolitano Sur.

Resumen

En Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen un Traduccin automtica importante problema de salud pblica. Durante la dcada del 80, la tasa de Enviar articulo por email mortalidad infantil por neumona subi y las investigaciones operacionales demostraron que en muchos de estos fallecidos el deceso ocurra en domicilio Indicadores o trayecto al hospital. Estos estudios identificaron los factores de riesgo y demostraron que la etiologa era preferentemente viral. Considerando estos Links relacionados antecedentes y el tipo de organizacin del sistema de salud chileno, se Bookmark elabor una propuesta de Programa de IRA, que posteriormente fue adoptado como oficial por el Ministerio de Salud. Este Programa incorpora el | manejo moderno del sndrome bronquial obstructivo (SBO), agrega kinesilogos y transfiere tecnologa a los centros de atencin primaria para mejorar su capacidad resolutiva. En la actualidad, el Programa Nacional de IRA cuenta con 400 unidades en todo el territorio, y ha logrado llegar con una salud ms equitativa y de mejor calidad tcnica a la poblacin ms pobre de nuestro pas. Entre los resultados sanitarios ms importantes destaca la reduccin de las hospitalizaciones por SBO y especialmente el reiterado quiebre hacia el descenso de la mortalidad infantil por neumona, en particular de su componente domiciliario. Las evaluaciones independientes han mostrado un alto rendimiento costo-beneficio de los recursos usados en este campo. En la actualidad, ante la baja mortalidad por neumona, los esfuerzos deben enfocarse a mejorar la calidad de vida de nuestros nios, en especial si se considera el creciente aumento de pacientes portadores de enfermedades respiratorias crnicas. (Palabras clave: infeccin respiratoria aguda, atencin primaria, factores de riesgo, sndrome bronquial obstructivo, SBO.) Acute respiratory infection (ARI) programme in Chile: history and milestones In Chile, ARIs are a major problem in public health. During the 80s the infant mortality rate for pneumonia rose, with studies demonstrating that many of the deaths occurred at home or on route to a hospital. These studies identified risk factors and that the predominant aetiology was viral. Taking these facts into account and the type of organization of the Chilean Health Service a programme of ARI was elaborated which was later adopted as the official Health Ministry programme. This incorporated the modern management of obstructive bronchitis, including physiotherapists and the transfer of technology to primary health care centres to improve their operational capacity. The National ARI programme has 400 units throughout the country and has brought about a fairer distribution of health care services and a better technical quality to the poorer populations of our country. Amongst the more important results that the programme has achieved, we emphasize the reduction in hospitalizations for obstructive bronchitis, the repeated lowering of infant mortality for pneumonia, especially in deaths at home. Independent evaluations have demonstrated a highly efficient cost-benefit ratio used in the programme. With the lowering mortality for pneumonia we must stress the need to improve the quality of life for the Chilean children, especially when we consider the increasing number of children with chronic respiratory disease. (Key words: acute respiratory infection, obstructive bronchitis, primary health care, risk factors.) INTRODUCCIN Los indicadores de salud en Chile han logrado ocupar un lugar de privilegio en Latinoamrica a partir de la segunda mitad del siglo XX. Esto ha sido posible gracias a la mejora de las condiciones de vida, al control de la desnutricin y de algunas epidemias; pero, sobre todo, a la creacin de un sistema de salud con fuertes orientaciones iniciales
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext Pgina 1 de 9

Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

en la prevencin y el trabajo comunitario. En este contexto, las tasas de mortalidad infantil han presentado, en las ltimas dcadas, un importante descenso, con franco desplazamiento de la malnutricin y los sndromes diarreicos, primeras causas de muerte en los comienzos del siglo, hacia otras entidades. Esto se hace evidente a partir de 1982, en que comienza a observarse un sostenido e inesperado incremento proporcional en la tasa de mortalidad infantil por neumona en contraste con la tasa general (tasa de mortalidad infantil por todas las causas) que persista con tendencia a la baja (figura 1). Las evidencias recin expuestas motivaron, a finales de la dcada de los ochenta, a un grupo de especialistas neumlogos peditricos del rea sur de Santiago a dilucidar las causas del fenmeno y elaborar de esta manera estrategias adecuadas para su solucin. DESARROLLO HISTRICO En primera instancia surgieron dudas acerca de la importancia de la broncoaspiracin como causa de muerte en nios fallecidos en domicilio, debido a que esta causa accidental estaba presente en prcticamente el 100% de los certificados de defuncin emanados del Instituto Mdico Legal (IML), lo cual supona, al menos, una eventual falta de acuciosidad en el estudio necrpsico. Por otra parte comenzaron a estudiarse los casos de muertes por neumona, pesquisndose que en muchos de estos nios existan, en los das previos al fallecimiento, sntomas de infeccin respiratoria aguda (IRA) y que compartan, adems, una serie de factores de riesgo, ulteriormente caracterizados.

Figura 1: Mortalidad por todas las causas y por neumona e influenza en nios menores de un ao. Chile 19601987. Entre 1986-87 se inici el estudio de Mortalidad por Neumona en menores de 1 ao en nuestra rea1, en el cual no solo se realiz autopsia a todos los fallecidos por esta causa en los hospitales, sino tambin a todos los fallecidos en domicilio, adems de una "autopsia oral" a los familiares un mes despus de ocurrido el deceso. De este estudio eman la evidencia de que de todos los nios fallecidos en domicilio, en 80% la causa de muerte corresponda a neumona y no broncoaspiracin. La anatoma patolgica revel adems que, en 70% de los casos, la etiologa corresponda a un agente viral. Otros resultados importantes de este trabajo revelaron que 60% de los nios fallecidos por neumona en nuestra rea lo hacan en domicilio, hallazgo insospechado hasta ese momento; que 92% de los nios fallecidos en domicilio eran menores de 6 meses, que ms del 60% eran menores de 3 meses y 60% varones. En solo un tercio de ellos, la madre consult oportunamente, en otro tercio 5 das antes por una IRA y no volvi a consultar y en el tercio restante, la madre nunca consult1. El estudio de factores de riesgo en estos nios revel presencia de malformacin congnita de un rgano vital o
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext Pgina 2 de 9

Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

parlisis cerebral, bajo peso al nacer, desnutricin, sndrome bronquial obstructivo recurrente, hospitalizacin anterior (70% de los casos por sndrome bronquial obstructivo (SBO) y neumona), lactancia materna insuficiente, madre adolescente, baja escolaridad de la madre y tabaquismo materno. A partir de estos factores se calcul el riesgo relativo y, al multiplicarlo por un logaritmo, se obtuvo un puntaje de riesgo de muerte por neumona en menores de un ao (tablas 1 y 2). A partir de estos datos, se elaboraron algunas hiptesis para poder explicar esta elevada mortalidad por neumona en domicilio, que incluyeron entre otras: dificultad intrnseca de diagnstico de IRA baja en lactantes pequeos, producto de sus escasas manifestaciones clnicas; incapacidad (ignorancia, impericia) de la madre para reconocer sntomas y signos de gravedad de IRA; mala accesibilidad al sistema, lo que podra ser cierto en los momentos de alta demanda e implicara principalmente la baja oferta de atencin (horas mdicas) ms que la accesibilidad fsica; baja credibilidad en el sistema de salud; muerte brusca e inesperada por neumona fulminante o muerte sbita; importante presencia de los factores de riesgo antes mencionados y desinters materno. En relacin a la morbilidad, llam la atencin la importancia del SBO como una de las principales causas de consulta peditrica en los centros de salud del nivel primario (aps), los servicios de urgencia y de hospitalizacin. Accesoriamente, una publicacin realizada con anterioridad por el mismo equipo ya haba demostrado la importancia del SBO como factor de riesgo de neumona (ms del 60% de los nios hospitalizados por esta enfermedad conllevaban el antecedente de SBO recurrente)2. Tabla 1 Mortalidad por neumona. Factores de riesgo

Factor de riesgo

% en fallecidos

% en poblacin general

Malformaciones congnitas PN < 2 500 g Desnutricin SBOR Hosp. anterior Madre adolescente Educ. Bsica o < Tab. Materno Lact. Mat. Insuf.

16,8 24,6 32,8 16,4 41,0 31,1 86,9 90,2 61,0

0,2 7,2 3,9 6,0 4,5 12,4 44,4 39,0 27,6

Girardi G., Abara S., Santa Cruz P. Tabla 2 Puntaje de riesgo de morir por neumona

Factor de riesgo

RR (p1/p2)

Log RR

Puntaje

Malformacin congnita Tabaquismo materno Hospitalizacin anterior Desnutricin Baja escolaridad

225,7 16,4 14,7 12,0 8,3

2,30 1,21 1,17 1,08 0,68

11 6 6 5 4

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext

Pgina 3 de 9

Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

Bajo peso de nacimiento Lactancia materna insuficiente Madre adolescente SBOR

4,2 4,1 3,2 3,1

0,62 0,61 0,50 0,49

3 3 2 2

RR: Riesgo relativo log RR: logaritmo en base 10 de RR Puntaje= log R/ 0,2 Abara S , Girardi G. Otra investigacin realizada en nuestro hospital haba demostrado que el 20% de las neumonas intrahospitalarias ocurran en lactantes que haban sido hospitalizados por SBO, especialmente temibles cuando el agente causal era el Adenovirus (ADV), lo que haca de vital importancia cualquier esfuerzo para evitar estas hospitalizaciones. Por otro lado, una publicacin de nuestro equipo en el Pediatric Pulmonology 3, haba demostrado la eficacia de los 2 agonistas en revertir rpidamente la obstruccin bronquial, medida con un puntaje de severidad (tabla 3), en lactantes hospitalizados por esta causa. El mismo xito se obtuvo al aplicar similar tcnica en el Servicio de Urgencia de nuestro hospital4. Posteriormente, al implementar esta tcnica en un Centro de Salud Primaria, en una sala especialmente habilitada para ello, en la cual el nio permaneca junto a su madre durante un mximo de dos horas (sala de hospitalizacin abreviada), se comprob una reduccin de un 78% de derivaciones al hospital base (ingresos hospitalarios) ese mismo ao. A partir de todos estos antecedentes, surgi la inquietud de elaborar un programa de manejo de las IRA, acorde a nuestra problemtica y basado en nuestra experiencia e investigaciones. Desde ya este incorporaba al SBO como una Infeccin Respiratoria Aguda, dndole la misma jerarqua que la neumona, la cual era, sin embargo, el objetivo central de otros programas respiratorios (ej. programas de la OPS). Debido a todos los factores implicados, este programa deba, necesariamente, ser de carcter multisectorial e interdisciplinario, lo cual se insertaba adecuadamente dentro de las nuevas estrategias sanitarias. CREACIN Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA IRA El objetivo principal de la creacin de este programa fue disminuir la morbimortalidad por infecciones respiratorias agudas. Los objetivos especficos eran reducir la mortalidad por neumona en menores de 1 ao (con nfasis en la disminucin de la mortalidad domiciliaria), disminuir las hospitalizaciones por SBO, reducir el uso de frmacos inapropiados (en especial el uso irracional de antibiticos) y, en ltimo trmino, pero no menos importante, dignificar el nivel primario de atencin, reconociendo la importancia de su labor. Para cumplir los objetivos descritos se disearon diversas estrategias de accin, en distintos frentes. En primer lugar, focalizacin de la atencin y de la educacin, aplicando el puntaje de riesgo de morir por neumona (tabla 2) a toda madre consultante desde el control prenatal, del recin nacido y en adelante. En segunda instancia, para mejorar el poder resolutivo de los Centros de APS, se plane la elaboracin de normas sindromticas de diagnstico, tratamiento y derivacin, basado en una adecuada articulacin entre los diferentes niveles de atencin. Conjuntamente con esto se inici la creacin, en los diferentes Centros de APS, de salas de hospitalizacin abreviada (HA), donde el kinesilogo tendra un papel relevante. Como otra forma de mejorar la calidad y resolutividad del nivel primario, se plante la utilizacin racional de antibiticos y una modernizacin del arsenal teraputico (incorporacin de frmacos inhalatorios para el manejo de cuadros de IRA baja). Respecto al rea tcnico-docente se propuso la incorporacin de profesionales especficamente capacitados para gestionar, supervisar y evaluar el programa en cada comuna, quienes deberan a su vez capacitar a otros profesionales, al resto del equipo de salud y a la comunidad (monitores de salud). De capital importancia fue la proyeccin temprana de lneas de investigacin operativas, as como planes de monitoreo epidemiolgico para una evaluacin crtica del funcionamiento del programa. En ltima instancia, un objetivo primigenio y esencial del programa fue lograr la participacin Comunitaria e Intersectorial, en el contexto de un enfoque integral del problema. RESULTADOS DEL PROGRAMA En septiembre de 1990, el IRA se transform en el programa oficial del Ministerio de Salud para el manejo de la patologa respiratoria. Desde temprano comenzaron a vislumbrarse ciertos logros. El ao 1994 se public un manual de normas sindromticas, para ser aplicado en todo el pas, con el fin de lograr un manejo y registro unificados de la IRA. Este manual ya inclua un sistema de puntaje y un algoritmo de manejo para la obstruccin bronquial aguda (tabla 3 y figura 2). Una conquista importante fue el establecimiento de un modelo docente-asistencial, lo que implic el ingreso de profesionales especficamente capacitados en el rea respiratoria, permitiendo la redignificacin de la atencin

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext

Pgina 4 de 9

Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

primaria, con la apertura de un campo laboral atractivo en el sistema pblico. En el rea de recursos se logr una modernizacin del arsenal teraputico. En primer lugar debe mencionarse el cambio cultural (tanto en el equipo de salud como en la comunidad) hacia el uso de aerosoles (2 agonistas) en lactantes. Paralelamente a esto se logr corregir, en parte, conductas errneas como el uso de frmacos tcnicamente inadecuados (mucolticos, antitusivos, descongestionantes, 2 agonistas orales) y el uso inadecuado de antibiticos, gracias a una mejor clasificacin y discriminacin de los cuadros. Finalmente, otro aporte de este programa fue la incorporacin de corticoides inhalados para el manejo del SBO recurrente en la APS, lo cual se convertira en un aporte fundamental para aumentar la resolutividad de este nivel. Todos los resultados del Programa IRA pueden traducirse en el desarrollo de una salud ms equitativa y de mejor calidad para la poblacin de ms escasos recursos. Esto se logra gracias a la transferencia tecnolgica y de recursos hacia el nivel primario, con una mejora en la accesibilidad y credibilidad de este estamento, constituyndose en un beneficio directo en salud. Tabla 3 Puntaje de manejo del SBO

Frecuencia respiratoria

Sibilancias

Cianosis

Retraccin

<6m

>6m

0 1 2 3

< 40 41-55 56-70 > 70

< 30 31-45 46-60 > 60

No Fin de esp con fonendo Ins y esp con fonendo Audibles con fonendo

No Perioral al llorar Perioral en reposo Genaraliz en reposos

No Subcostal (+) Supraclavicular (+ +) Intercostal (+ + +)

Tal modificado por Martnez y Col. Ref.

Figura 2: Puntaje de manejo del SBO. Se apreci entonces una claro aumento del poder resolutivo de la APS expresado en una reduccin de 80% de las hospitalizaciones por SBO, reduccin de 25 a 50% de las derivaciones a la especialidad de Neumologa Peditrica
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext Pgina 5 de 9

Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

en los diferentes servicios de salud, manejo kinsico de pacientes crnicos en la APS, creacin de 396 salas de HA en centros de salud primaria de todo el pas, aplicacin del puntaje de riesgo de morir por neumona (tabla 2) desde la madre embarazada, para focalizar la educacin y, posteriormente, la atencin preferencial. Adems, la creacin de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en 8 consultorios del Area Metropolitana (Centros Centinelas) y 2 de regiones, permiti realizar una caracterizacin diaria del perfil de morbilidad respiratoria en la APS, as como la deteccin anticipada de brotes de morbilidad (desde 1993 en adelante). Otro de los aportes derivados del programa, se refiere a la decisin del MINSAL de instaurar desde 1994 lo que se denomina Campaa de Invierno. Esta consiste en una inyeccin adicional de recursos en los meses de ms alta demanda, para mayor prestacin de horas laborales, mayor implementacin de frmacos e insumos, montaje de una red adicional de camas y operativos de comunicacin social. RESULTADOS DE INVESTIGACIONES OPERACIONALES EMANADAS DEL PROGRAMA En el estudio de evaluacin de las primeras 13 mil HA, se confirm que gracias a este procedimiento 98% de los nios con SBO logran ser derivados para su manejo en domicilio (obteniendo una evaluacin exitosa tras una o dos horas de manejo), mientras que tan solo en 3,5% ocurre un fracaso, debiendo hospitalizarse5, 6. En el Servicio de Salud Metropolitano Centro, se realiz el estudio de Aplicacin del score de riesgo de morir por neumona, con el cual se logr la validacin del sistema y prediccin de muertes en domicilio. Logr obtenerse as, la evidencia de que casi 50% de los lactantes fallecidos en domicilio presentaban, de acuerdo al trabajo original del rea sur, puntajes de riesgo alto o graves7. Gracias al Sistema de Monitoreo Epidemiolgico, con el anlisis de 309 512 consultas en el nivel primario durante dos aos, se logr caracterizar el perfil epidemiolgico de las IRA; en este las IRA bajas ocupan casi el 40% del total de consultas peditricas, correspondiendo las neumonas al 3,3% y el SBO al 23% (figura 3)8. Otro trabajo de importancia fue la comparacin de la eficacia del manejo de la obstruccin bronquial con nebulizacin v/s aerocmara, en el cual se demostr las claras ventajas comparativas de esta ltima. Por otra parte el estudio de validacin del puntaje de SBO con saturometra, permiti plantear un manejo tcnicamente adecuado y eficiente en la APS donde la ausencia de insumos (saturmetro) obliga al uso de recursos clnicos9. En resumen, podemos decir que los resultados del programa IRA aplicado entre 1990 y 2000 se han traducido en cambios en el perfil de egresos hospitalarios, reduccin de hospitalizaciones por SBO en beneficio de pacientes con neumona, reduccin de las infecciones intrahospitalaria por ADV y otros agentes, primer lugar en reduccin de aos de vida potencialmente perdidos (-65%) dentro de las principales causas de muerte y especialmente disminucin de la mortalidad infantil por neumona (figura 4), con franca reduccin de la mortalidad domiciliaria (figura 5).

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext

Pgina 6 de 9

Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

Figura 3: Distribucin de consultas peditricas.

Figura 4: Mortalidad infantil por neumona. Chile 1985-1998.

Figura 5: Fallecidos por neumona < 1 ao. Hospital y domicilio. Chile 1990-1999. CONCLUSIONES El Programa IRA ha significado un significativo avance en el manejo y control de patologas de alta prevalencia y de gran trascendencia en salud pblica. Su modelo representa la adecuacin a los enfoques modernos de administracin sanitaria, en donde se hace perentoria la colaboracin intersectorial e interdisciplinaria.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext Pgina 7 de 9

Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

Diversas evidencias han demostrado el gran impacto de este programa en el ahorro de recursos, tanto por la disminucin de consultas a Servicios de Urgencia, a Policlnicos de Especialidad como en Ingresos Hospitalarios. Esto qued confirmado con un estudio realizado por el CIAPEP (de la Facultad de Economa de la Universidad Catlica), en el cual se determin una relacin costo-beneficio de 1/3,8. Aun cuando este programa ha tenido conquistas importantsimas a solo una dcada de puesto en marcha, no ha estado ajeno a mltiples dificultades y escollos. Estos han estado determinados principalmente por la municipalizacin de la APS, el dficit de horas mdicas en el nivel primario, as como las serias limitaciones para la supervisin local del cumplimiento del programa. Sin embargo, el panorama sigue siendo esperanzador. El importante descenso (ms all incluso de lo previsto) de la mortalidad por neumona en menores de un ao desde la instalacin del programa (figura 4) es uno de los mejores indicadores de que vamos por la senda correcta. Se plantean ahora nuevos desafos, que implican un especial esfuerzo de los equipos de salud en hacer ms partcipe a la comunidad en la resolucin de sus problemas sanitarios. Esto har del programa IRA un modelo atractivo no solo exportable, sino adems digno de imitar por otras especialidades para el adecuado manejo de nuestros grupos poblaciones ms vulnerables. REFERENCIAS 1. Silva I, Girardi G, Lezana V: Muertes inesperadas de nios en el hogar. Rev Chil Pediatr 1997; 68: 15356. [ Links ] 2. Iturra P, Guzmn M, Girardi G, Gonzlez R: Neumopa-tas agudas en el nio menor: Relacin con la enfermedad bronquial obstructiva crnica. Rev Chil Pediatr 1982; 53: 334-37. [ Links ] 3. Mallol J, Barrueto L, Girardi G, et al: Bronchodilator effect of fenoterol and ipatropium bromide in infants with acute wheezing: use of MDI with a spacer devicer. Pediatr Pulmonol 1987; 3: 352. [ Links ] 4. Abara S, Girardi G, Muoz R: Manejo del sndrome bronquial obstructivo agudo del lactante en una sala de prehospitalizacin. Enf Respir y Cir Torc 1990; 6: 192-97. [ Links ] 5. Astudillo P, Mancilla P, Girardi G, Aranda C, Gamboa R: Hospitalizacin abreviada en atencin primaria de salud. Rev Chil Enf Resp 8 (supl); 262. [ Links ] 6. Girardi G, Astudillo P: Tratamiento ambulatorio del sndrome de obstruccin bronquial. Texto Pediatra. Meneghello V Edicin. Tomo 1. 1351-1354. [ Links ] 7. Maggiolo J, Pino C, Plana C: Mortalidad domiciliaria en nios menores de un ao de edad. Rev Chil Pediatr 1996; 67: 5 (nmero especial: Resmenes del XXXVII Congreso Chileno de Pediatra). [ Links ] 8. Aranda C, Astudillo P, Mancilla P, Caussade S, Girardi G: Caracterizacin epidemiolgica de las Consultas Peditricas por causa Respiratoria en Atencin Primaria en Chile. AIEPI Serie HCT/ AIEPI-3.E. Investigaciones operativas sobre el control de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Latinoamrica y el Caribe. OPS. Captulo 4. Pag. 35. [ Links ] 9. Pavon D, Castro-Rodriguez JA, Rubilar L, Girardi G: Relation Between Pulse Oximetry and Clinical Score in Children whit Acute Wheezing Less Than 24 Months of Age. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 423-7. [ Links ] 10. Girardi G, Astudillo P, Mancilla P, Gamboa R, Risopatrn F: Enfoques innovadores en atencin primaria en Chile. Rev Uruguaya de Atencin Primaria 1993; 3: 2-10. [ Links ]

2011 Sociedad Chilena de Pediatra Alcalde Eduardo Castillo Velasco 1838 uoa, Santiago Casilla 593-11 Telfono: 2379757 - 2371598 Fax: 238 0046 contacto@sochipe.cl

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext

Pgina 8 de 9

Revista chilena de pediatra - El programa IRA en Chile: hitos e historia

24-11-11 10:11

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext

Pgina 9 de 9