Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.

net/10401/4386

Caso clnico Abuso sexual a menores: factores de riesgo e impacto clnico

Mara Herrera Gimnez1*, Fuensanta Robles Snchez2.

Resumen El abuso sexual a menores es un problema con graves repercusiones en la psicopatologa del menor abusado. En este trabajo que presentamos a partir de un caso clnico de una menor abusada sexualmente por un familiar de primer grado realizamos una revisin bibliogrfica en la que discutimos el concepto terico del fenmeno de abuso sexual a menores y el impacto que este abuso tiene a corto y largo plazo sobre la salud mental de las vctimas del mismo, destacando las entidades psicopatolgicas que aparecen con mayor frecuencia asociadas a la existencia de abuso en la infancia. Finalmente presentamos los factores de riesgo que pueden ayudar a los profesionales que trabajan con la infancia a la deteccin de posibles casos de abusos sexuales. Destacamos la importancia de realizar una evaluacin correcta que permita esclarecer adecuadamente los hechos y proteger al menor de los mismos, dada la gravedad de la repercusin clnica de los mismos.

Recibido: 17/10/2010 Aceptado: 25/11/2010 Publicado: 19/09/2011

* Correspondencia: mariapsiqui@hotmail.com 1 Psiquiatra. Murcia 2 Psiquiatra infanto-juvenil. Murcia. Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 Herrera Gimnez M, Robles Snchez F.

Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.net/10401/4386

Introduccin A partir de un caso clnico realizamos una revisin bibliogrfica de los factores de riesgo que nos pueden ayudar a los clnicos a la deteccin del fenmeno de abuso sexual en la infancia, as como las importantes repercusiones y secuelas psiquitricas sobre las vctimas tanto a corto como a largo plazo.

Exposicin del caso clnico Se trata de una nia de diez aos sin antecedentes somticos de inters y sin contacto previo con salud mental infanto-juvenil que acude acompaada por su madre al Centro de Salud Mental de referencia derivada por su mdico de familia ya que presenta insomnio tipo mixto y ansiedad anticipatoria acompaada de un importante cortejo vegetativo en relacin con los fines de semana que debe pasar con su padre, separado de la madre hace cuatro meses. Su madre nos relata en la primera visita una situacin de maltrato fsico y psicolgico por parte de su padre, que nunca ha sido denunciada. Ella misma tambin ha sufrido maltrato psquico por parte de su expareja desde los doce aos, edad en que comienza la relacin con el padre de la paciente, y al poco tiempo despus de casarse tambin maltrato fsico y sexual que hasta el momento de la separacin no fue denunciado. Durante la entrevista con la nia nos relata que tiene miedo de ver a su padre y de que este le haga algo malo a su madre, ya que le ha dicho que va a matar a su madre. A continuacin y de forma espontnea verbaliza situacin de maltrato fsico, psquico y abusos sexuales: mi padre me sienta en sus rodillas y me toca mis partes. Relata que se lo ha contado a la madre, que as lo reconoce posteriormente, pero que no le ha dado importancia. Durante la entrevista la paciente se muestra consciente y orientada en las tres esferas, con buen contacto afectivo. Presenta una fascies entristecida con un discurso lcido y coherente. Ansiedad basal leve-moderada que se agrava de forma importante llegando a crisis de pnico relacionadas con las visitas de su padre o cuando se lo encontraba en la calle, ya que la espiaba. Desarrollo de conductas evitativas en relacin a la presencia de su padre. En la esfera afectiva destaca nimo bajo sin ritmo de endogenicidad reactivo a situacin basal conflictiva. Sentimientos de desesperanza, minusvala y culpabilidad. Baja autoestima. Insomnio de tipo mixto que se agrava en los das previos a la visita de su padre. Hiporexia sin repercusin ponderal. Retraimiento social. Dificultad para mantener la atencin y concentracin con un mal rendimiento acadmico. Tras esta primera visita pautamos tratamiento farmacolgico (sertralina: 50 mgr/24 horas y lorazepam si insomnio) y realizamos interconsulta a psicologa clnica. Dimos parte a los servicios de proteccin del menor de la comunidad. Durante las primeras semanas de evolucin la paciente manifestaba dificultades para conciliar el sueo, presentando durante pesadillas reiteradas con su padre en las que maltrataba a su madre y a ella. Durante posteriores sesiones la paciente evitaba hablar del padre, incluso si encontraba objetos de l en su domicilio comenzaba a chillar.

Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.net/10401/4386

La paciente se presentaba en la consulta con fascies muy entristecida, de gran melancola, mirada cabizbaja, enlentecida psicomotrizmente. Cuando hablaba del padre rompa a llorar. Verbalizaba quejas cognitivas en relacin con la memoria a corto plazo. Importante retraimiento social. Importante clnica de ansiedad acompaada de conductas evitativas: no quera ver a familiares o personas cercanas a su padre que le pudieran hablar de este, para ello evita ir a excursiones del colegio, llega ms tarde a clase para evitar encontrarse con los tios (hermanos del padre) que llevan a sus primos al colegio. En principio se presenta con una actitud defensiva y distanciada, que en sucesivas sesiones va cediendo, llegando a establecer con el equipo una slida alianza terapetica. A los seis meses aproximadamente comienza a sonreir espontneamente, la han cambiado de centro escolar y all se encuentra mucho mejor. An persisten las pesadillas y los sueos intrusivos. A lo largo de la evolucin aumenta la expresividad de la nia, muestra menor melancola y mayor reactividad emocional. Se muestra ms optimista y positiva con las perspectivas de futuro, disminuye el retraimiento social (comienza a quedar con amigas para pasear), va mostrando menor rigidez e inhibicin durante la entrevista, con un discurso ms espontneo y menos monosilbico. Habla de los problemas familiares ms abiertamente, sealando sus dificultades. Las pesadillas van cediendo y el sueo comienza a normalizarse. Su actitud haca los estudios cambia: comienza a mostrar mayor inters y se produce una mejora en el rendimiento acadmico.

Definicin del concepto de abuso sexual An no existe una definicin de abuso sexual a menores aceptada unnimemente por la comunidad cientfica. Segn Lpez y Fuertes1 los abusos sexuales deben ser definidos a partir de dos grandes conceptos: Coercin: con fuerza fsica, presin o engao. Esta debe ser considerada por si misma un criterio suficiente para que una conducta sea considerada como abuso sexual. Asimetra de edad: impide la verdadera libertad de decisin y hace imposible una actividad sexual comn, ya que los participantes tienen experiencias, grado de madurez biolgica y expectativas muy diferentes.

De modo que se considera que siempre que exista coercin y/o asimetra de edad las conductas sexuales deben ser consideradas abusivas.

Factores de riesgo de abuso Son muchos los menores abusados que mantienen dicho abuso, por lo que la deteccin de los sntomas asociados y la identificacin de factores de riesgo resultan fundamentales para la prevencin de este riesgo.

Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.net/10401/4386

Es importante tener en cuenta que no existen sntomas que puedan evidenciar la existencia de este tipo de abuso. Posibles indicadores que podemos encontrar asociados al abuso son2: Indicadores fsicos: sangrado de genitales o ano, fisuras anales, moratones, infeccin urinaria, dolor al sentarse o andar, problemas del sueo o alimentacin, enuresis o encopresis, embarazo en la adolescencia. Indicadores comportamentales: aislamiento social, conducta regresiva (chuparse el dedo, orinarse en la cama), desconfianza relacional, miedo a estar slo o a un determinado miembro de la familia, rechazo al padre o a la madre de forma repentina, conocimiento y/o prctica de conductas sexuales impropias de la edad, lenguaje sexual, masturbacin excesiva, ser agresor de otros, delincuencia y uso de drogas en la adolescencia, problemas escolares, etc. Emociones: sntomas de ansiedad, terrores nocturnos, depresin, sentimientos de culpa, miedo a los adultos o a un adulto en concreto, agresin, conflictos con los familiares o amigos.

Existen ciertos factores personales, familiares y sociales, claramente asociados a un mayor riesgo de sufrir abusos sexuales: Caractersticas individuales: Sexo de la vctima: las nias sufren mayor abuso que los nios en una proporcin de 2,5 nias por cada nio3. Cabe sealar que la prevalencia de abuso en varones no debe de ser desestimada, puesto que normalmente los varones son ms reticentes a revelar los abusos sufridos. Se estima que de la totalidad de las vctimas, aproximadamente un 29% son varones4. Hay un mayor nmero de nias en el abuso intrafamiliar, con una edad de inicio entre 7-8 aos, y un mayor nmero de nios en el abuso extrafamiliar, con una edad de inicio posterior (11-12 aos)5. Edad de la vctima: la preadolescencia es el periodo en el que los chicos y chicas son ms vulnerables al abuso sexual. El aumento de riesgo comienza entre los 6-7 aos y en torno a los 10 se produce el incremento ms acentuado. Los menores de 6 aos constituyen el 10% de las vctimas6. Retraso mental: los menores con retraso mental se encuentran en una situacin de mayor riesgo de sufrir abusos sexuales en relacin con la poblacin de menores en general. El haber sido vctima previamente, por abuso sexual o cualquier otra forma de maltrato en general7.

Caractersticas familiares: Estructura familiar: los menores que viven sin uno de los padres naturales, o sin ambos, presentan un mayor riesgo de sufrir abuso sexual, tanto intrafamiliar como extrafamiliar. De todas las caractersticas familiares, el factor de riesgo ms

Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.net/10401/4386

asociado al abuso sexual por los diferentes estudios es la presencia de un padrasto en el hogar8. Madre con historia de abuso sexual en la infancia. Prcticas de crianza inadecuadas de los padres o cuidadores: el tener una madre enferma, discapacitada, emocionalmente inaccesible o ausente del hogar incrementa la probabilidad de abuso. El tener unas relaciones pobres o conflictivas con los padres, el castigo fsico. Violencia intrafamiliar.

Segn Brown, Cohen, Johnson y Salzinger cualquiera de estos factores de forma aislada puede hacer al menor ms vulnerable al abuso sexual, pero es realmente la combinacin de varios factores de riesgo el determinante ms significativo del incremento de la prevalencia del abuso sexual9.

Consecuencias clnicas del abuso La experiencia del abuso en cada vctima ser diferente y su repuesta al mismo estar determinada por sus propios recursos personales y su perspectiva vital, por lo que se puede observar un amplio espectro de efectos a corto y largo plazo. El abuso sexual en sus diferentes formas va a contribuir o a precipitar el inicio de un amplio rango de trastornos, que son consecuencia directa de un estrs agudo grave o de una situacin traumtica mantenida.

A CORTO PLAZO:

Al menos un 80% de las vctimas sufren consecuencias psicolgicas negativas. El alcance del impacto sobre la salud mental va a depender del grado de culpabilizacacin del nio por parte de los padres, as como de las estrategias de afrontamiento de que disponga la vctima. En general, las nias tienden a presentar reacciones ansioso-depresivas; los nios, fracaso escolar y dificultades inespecficas de socializacin, as como comportamientos sexuales agresivos10. Los nios muy pequeos (de etapa preescolar), al contar con recursos psicolgicos limitados, pueden mostrar estrategias de negacin de lo ocurrido. En nios de edades ms avanzadas son ms frecuentes los sentimientos de culpa y de vergenza de lo sucedido Las disfunciones psicolgicas encontradas con mayor frecuencia son los problemas del sueo (17-30%), cambios en los hbitos alimentarios (5-20%). Problemas en la concentracin y una mayor hiperactividad. Presencia de quejas somticas y somatizaciones. En general estos sntomas son comunes a la presencia de estrs severo y de experiencias traumticas, y no una condicin especfica de abuso sexual. Entre los efectos emocionales encontrados con mayor frecuencia se encuentran el miedo y la ansiedad generalizada (40-80%), rabia y hostilidad (13-50%), culpabilidad (25-64%), baja autoestima (58%). Tambin se da con mucha frecuencia angustia, agresiones y conducta antisocial, y sentimientos de estigmatizacin11.

Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.net/10401/4386

Se observa con mayor frecuencia en nios abusados (y tambin nios vctimas de negligencias) los trastornos por eliminacin5. Otra consecuencia que se presenta con relativa frecuencia es la manifestacin de excesiva curiosidad sexual, el inicio o aumento de conductas masturbatorias y la exhibicin de genitales. Ente el 27%y el 40% de las vctimas de abuso ponen de manifiesto algn tipo de conducta sexual anormal. Globalmente consideradas, las conductas sexuales puestas en juego por las vctimas y la reexperimentacin del abuso sexual, son los sntomas ms especficos que distinguen a los nios abusados de los nios sin abuso u otras poblaciones maltratadas. Por lo tanto, la mayora de los efectos a corto plazo de la experiencia de victimizacin se corresponden con sintomatologa inespecfica que refleja el malestar emocional subsidiario a una experiencia altamente traumtica. Sealamos como sntomas especficos secundarios a la presencia de abusos sexuales la reexperimentacin traumtica y la presencia de conductas sexuales anormales.

EFECTOS A LARGO PLAZO:

El abuso sexual en sus diferentes formas va a contribuir o a precipitar el inicio de un amplio rango de trastornos, que son consecuencia directa de un estrs agudo grave o de una situacin traumtica mantenida: Segn la CIE-10 de la OMS las reacciones a estrs grave y los trastornos de adaptacin se presentan en todos los grupos de edad, incluyendo nios y adolescentes, pudiendo observar en muchos de estos casos una serie de reacciones conductuales u otros sntomas patolgicos que hacen pensar en reaccin a estrs agudo, trastorno por estrs postraumtico o trastorno de adaptacin. Sintomatologa ansiosa a veces con marcado cortejo vegetativo (ataques de pnico, trastorno de ansiedad generalizada). Estrechamiento de la atencin con incapacidad para asimilar estmulos con la consiguiente repercusin negativa en los procesos de aprendizaje. Fracaso escolar. Alteraciones conductuales que oscilan desde la inhibicin, la apata y la evitacin, a la irritabilidad e hiperactividad. Dificultades de tipo relacional. Problemas para establecer relaciones de confianza y de tipo ntimo (sobre todo con personas del mismo sexo que el agresor). Trastornos de la esfera vegetativa destacando las alteraciones del sueo (insomnio, pesadillas) y dificultades de hbitos alimentarios. Sentimientos negativos de si mismo, de rechazo, de culpa y de bsqueda de la soledad, que le conducen a una baja autoestima y a la bsqueda de castigo. Sentimientos de estigmatizacin, aislamiento y marginalidad. Somatizaciones diversas. Trastorno de la esfera afectiva de tinte depresivo. La depresin es una de las patologas ms claramente relacionadas con los abusos sexuales.

Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.net/10401/4386

Ideacin suicida. Conductas autolticas y otras de contenido autoagresivo, como la precipitacin haca el consumo de drogas.

Los efectos a largo plazo son menos frecuentes y ms difusos que las secuelas iniciales, pero pueden afectar, al menos, al 30% de las vctimas. Por lo tanto el impacto a largo plazo es menos comn y ms difcil de precisar, encontrndose entre poblaciones que han sido vctimas de abusos sexuales mayor prevalencia de patologa en la esfera ansiosa y depresiva, ms dificultades de tipo relacional y en el funcionamiento sexual, y una mayor vulnerabilidad hacia futuras victimizaciones.

Discusin Uno de los acontecimientos vitales ms traumticos, por sus consecuencias inmediatas y sus repercusiones negativas en el desarrollo de la personalidad, es el abuso sexual, por su especial impacto y graves consecuencias que produce. Las consecuencias de la victimizacin a corto plazo son devastadoras para el funcionamiento psicolgico de la vctima, sobre todo cuando el agresor es un miembro de la familia. Las consecuencias a largo plazo son ms inciertas, existiendo una correlacin entre el abuso sexual sufrido en la infancia y la aparicin de alteraciones emocionales o de comportamientos inadaptados en la vida adulta. El diagnstico y deteccin precoz tiene una enorme importancia para los profesionales clnicos ya que impedimos la continuacin del abuso sexual en el paciente y las posteriores consecuencias devastadoras que implican para el posterior desarrollo del nio.

Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.net/10401/4386

Referencias

1.

Lpez F. Abusos sexuales a menores. Lo que recuerdan de mayores. Ministerio de Asuntos Sociales. 1994.

2. Lpez F., y Del Campo A. Prevencin de abusos sexuales a menores. Gua para padres y madres. Madrid. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 1997. 3. Goldman JDG y Padayachi UK. The prevalence and nature of child sexual abuse n Queensland, Australia. Chils Abuse and Neglect. 1997; 21 (5): 489-498. 4. Finkelhor D. Epidmiological factors in the clinical identification of child sexual abuse Child Abuse and Neglect. 1993; 17: 67-70. 5. Vazquez Mezquita, B. Agresin sexual. Evaluacin y tratamiento de menores. Madrid. Siglo XXI. 1995.

6. Del Campo Snchez A, Deteccin del abuso sexual a menores: definicin, prevalencia, indicadores y factores de riesgo. Revista de Pediatra de Atencin Primara. Vol. V. N 20. Octubre/Diciembre. 2003. Pp.: 91-103. 7. Bowen K. Child abuse and domestic violence in familias of children seen for suspected sexual abuse. Clin. Pediatr. 2000; 39 (1): 33-41. 8. Fergusson DM., Horwood LJ., y Lynskey MI. Chilhood sexual abuse, adolescente sexual behaviors and sexual revictimization. Child Abuse and Neglect. 1997, 21 (8): 789-803. 9. Brown J., Cohen P., Johnson JG y salzinger S. A longitudinal analysis of risk factors for chills maltreatment: findings of a 17 year prospective study of officially recorded and self-reported child abuse and neglect. Child Abuse and Neglect. 1998. 22 (11): 1065-1078. 10. E. Echebura et al. Secuelas emocionales en vctimas de abuso sexual en la infancia. Cuadernos de Medicina Forense. N 12 (43-44), enero-abril. 2006. Pp.: 75-82. 11. Ibid. 12. Martnez Roig A.,, y de Pal Ochoterona, J. Maltrato y abandono en la infancia. Barcelona. 1993. Editorial Martnez Roca.

Herrera Gimnez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43. http://hdl.handle.net/10401/4386

Trabajo seleccionado para su publicacin en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2011.

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Herrera Gimnez M, Robles Snchez F. Abuso sexual a menores: factores de riesgo e impacto clnico. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 19 Sep 2011];15:43. Disponible en: http://hdl.handle.net/