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O SUS necessrio e o SUS possvel: estratgias de gesto. Uma reflexo a partir de uma experincia concreta The needed Brazilian Health System and the possible Brazilian Health System: management strategies. An experience-based reflection

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Luis Eugenio Portela Fernandes de Souza 1

Abstract The present text presents a reflection about the authors experience as head of a Health Department of a big city during two and a half years. It presents a systematization of the strategic projects, the political and technical activities and the managerial routine, in which he was involved. It identifies three levels (macro, meso and micro) and four dimensions of management (social-political, institutional, technical-sanitary and administrative in the strict sense). In each dimension, on the three levels, it discusses management strategies designed to contribute to the construction of a universal and equitable Brazilian Health System (SUS). Although it may be premature to evaluate the degree of implantation and the effects of the proposed strategies, their analysis and discussion can be useful for being strongly based on empirical elements. The paper concludes that, even though the consolidation of the SUS is a political struggle that surpasses the management arena, managers are important agents who need to know how to develop strategies able to foster the principles of universality and equity. Key words Healthcare management, Healthcare manager, Brazilian Health System
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Resumo O presente texto constitui uma reflexo sobre a experincia do autor como gestor de uma secretaria de sade de um municpio de grande porte, durante dois anos e meio. Apresenta uma sistematizao dos projetos estratgicos, das atividades polticas e tcnicas e da rotina gerencial em que se envolveu enquanto gestor. Parte da identificao de trs nveis (macro, meso e micro) e de quatro dimenses da gesto (sociopoltica, institucional, tcnico-sanitria e administrativa senso estrito). Em cada dimenso, nos trs nveis, so discutidas estratgias de gesto, propostas para contribuir com a construo de um SUS efetivamente universal e eqitativo. Ainda que seja prematuro avaliar o grau de implantao e os efeitos das estratgias propostas, a sua discusso pode ser til na medida em que adota um quadro de anlise das prticas de gesto fortemente baseado em elementos empricos. Conclui-se que, embora a consolidao do SUS seja uma luta poltica que extrapola o espao da gesto, os gestores so agentes importantes que precisam saber desenvolver estratgias consistentes com os princpios da universalidade e da equidade. Palavras-chave Gesto em sade, Gestor de sade, SUS

Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Baslio da Gama, s/n, Campus do Canela. 40110-040 Salvador BA. luiseugenio@ufba.br

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Introduo
A implantao do SUS requer uma sociedade em que todos os cidados tenham assegurado um padro de vida digno. difcil se pensar em um sistema de sade universal e eqitativo em um pas, como o Brasil, onde a muitos faltam condies de sobrevivncia. Todavia, se difcil ter o SUS legal cabalmente implantado nas atuais condies sociais do pas, no menos difcil reverter esse quadro sem uma poltica de sade baseada nos princpios de universalidade e equidade. Na verdade, o SUS uma estratgia das mais importantes para a construo de um pas socialmente justo. Nesse sentido, o SUS necessrio, para que tenhamos uma sociedade mais justa, est definido nos seus princpios legais. Por sua vez, o SUS possvel hoje aquele que se encontra no funcionamento cotidiano dos servios de sade. Apesar dos significativos avanos desde o incio dos anos noventa, o SUS possvel ainda est longe do SUS necessrio. As estratgias para aproxim-los so eminentemente polticas. Tm a ver com a luta pelo poder entre, de um lado, os beneficirios do statu quo e, de outro, aqueles que podem melhorar suas condies de vida com o funcionamento efetivo do SUS. Na realidade brasileira, h uma maioria de pessoas pobres que depende do SUS para ter acesso aos servios de sade e, portanto, ao menos em tese, se interessa pela efetivao completa do seu iderio. H, em oposio maioria, grupos que auferem benefcios com as dificuldades do SUS: muitos dos que tm negcios no setor privado da sade, inclusive os que vendem insumos para servios de sade, e aqueles que se opem a maiores investimentos pblicos - em sade ou em qualquer rea - que representem um risco de menor remunerao do capital financeiro. Pode-se ainda identificar um terceiro contingente de pessoas com nveis de renda alto ou mdio que, tendo resolvido sem o SUS parte dos seus problemas de acesso aos servios de sade, no se mobilizam pela sua melhoria. A luta poltica, como de sua natureza, se desenrola nos mais diversos planos da vida social. No caso da sade, as diferentes propostas de organizao da ateno so objetos de disputa nos planos ideolgico, econmico e institucional. No plano institucional, a gesto de organizaes pblicas de sade uma relevante arena de disputa entre os defensores e opositores do SUS. E no poderia ser de outro modo: as instituies de sade representam espaos de exerccio de poder.

Para refletir sobre estratgias de gesto que aproximem o SUS possvel do SUS necessrio, deve-se, portanto, em primeiro lugar, compreender a implantao do SUS como uma luta poltica. Em segundo lugar, til adotar um conceito amplo de gesto, pois abrangente o escopo do SUS e, por conseguinte, das atividades do gestor da sade. Pode-se distinguir, seguindo Garcia1, uma macrogesto, referida s aes de formulao de polticas; uma mesogesto, relacionada s atividades de conduo de uma organizao; e uma microgesto, atinente coordenao dos processos de trabalho desenvolvidos em uma organizao. Por ltimo, deve-se considerar os trs nveis de gesto nas diferentes dimenses da administrao da sade. As dimenses correspondem a atividadesfins que o gestor obrigado a desenvolver para cumprir seu papel de dirigente. A partir de nossa experincia prtica, classificamos as dimenses em quatro grupos, relativos a quatro objetivos de gesto: 1) Sustentao social do projeto poltico do SUS; 2) Viabilizao institucional do projeto poltico; 3) Fortalecimento da conduo tcnica da organizao de sade; 4) Garantia da coordenao administrativa da organizao.

A dimenso sociopoltica
A dimenso sociopoltica contempla as aes voltadas para obter o apoio da populao s polticas do SUS. Se, em tese, a maioria da populao tende a apoiar a efetivao do SUS, na prtica preciso que as pessoas percebam os benefcios que o SUS traz para que se mobilizem em sua defesa. certo que houve, nos ltimos dezessete anos, uma expanso significativa de servios. Contudo, persistem dificuldades de acesso motivadas pela baixa oferta, assim como h problemas de qualidade tcnica. Por isso, a estratgia fundamental para aproximar o SUS possvel do SUS necessrio, conquistando o apoio da populao, expandir e melhorar a qualidade dos servios de sade. Outra importante estratgia se refere participao popular. Sendo o SUS um projeto democratizante, o gestor no pode negligenciar as aes que visam ao fortalecimento da participao de usurios, trabalhadores da sade e prestadores de servios na definio e no acompanhamento das polticas de sade. A abertura de canais institucionais de participao permite que os interessados no sucesso do SUS influenciem as decises governamentais. Para viabilizar essas estratgias, aes nos trs nveis de gesto so necessrias.

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No nvel macro, preciso tomar, de forma inequvoca, a deciso de alocar recursos suficientes para a expanso e a qualificao dos servios e para apoiar a participao. Na nossa experincia, optamos por expandir e qualificar os servios em duas frentes: a ateno bsica, atravs do Programa de Sade da Famlia (PSF), e a ateno s urgncias, a partir da implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Asseguramos recursos da ordem de R$ 60 milhes (cerca de 25% do oramento anual da Secretaria Municipal da Sade - SMS) para o PSF, prevendo dobrar o nmero de equipes s no primeiro ano de gesto. Para o Samu, foram garantidos cerca de 24 milhes (10% do oramento). No que concerne participao, foram previstos recursos suficientes para a implantao de Conselhos Locais em todas as Unidades de Sade, para a realizao das Conferncias de Sade e para a capacitao de conselheiros. No nvel meso, preciso comandar os diversos setores da instituio reas tcnicas, setor administrativo, setor financeiro, etc. para executarem as aes correspondentes deciso de expandir e melhorar os servios. No caso da participao popular, a organizao como um todo deve incorpor-la como uma diretriz permanente, o que pode exigir a criao de instncias internas especficas para apoiar a participao. Na prtica, implantamos duas foras-tarefa, diretamente subordinadas ao Gabinete do Secretrio, com a participao de tcnicos da Coordenao de Ateno e Promoo da Sade, da Coordenao Administrativa e da Coordenao de Desenvolvimento de Recursos Humanos, para conduzir as atividades relativas expanso do PSF e implantao do Samu. Criamos tambm uma Assessoria Especial de Gesto Participativa, que se incumbiu de coordenar o processo de apoio participao popular. No nvel micro, o gestor tem que desencadear e acompanhar os processos de trabalho referentes s aes de expanso e melhoria dos servios: o planejamento e a programao, a elaborao de normas e rotinas tcnicas, a contratao de empresas de fornecedores de materiais, a alocao e capacitao dos trabalhadores e a dotao de recursos financeiros. O fortalecimento da participao, por sua vez, requer que os vrios setores da instituio aprendam a contempl-la nos seus processos de trabalho. Por exemplo, o setor de pessoal tem que funcionar rotineiramente com a mesa permanente de negociao com os trabalhadores da sade. Na nossa rotina, as atividades relativas expanso e qualificao dos servios de sade eram

objetos permanentes de cobrana e prestao de contas. O processo de implantao da mesa de negociao foi desencadeado no incio da gesto e suscitou muito debate, tanto dentro da prefeitura (em particular, com a Secretaria Municipal da Administrao), quanto com os sindicatos dos trabalhadores. Dois anos depois, a mesa foi formalmente implantada. Todas essas medidas produziram resultados positivos no que diz respeito ao fortalecimento da participao popular: instalou-se um novo Conselho Municipal de Sade, muito mais ativo, organizaram-se muitos conselhos locais, realizaram-se vrias conferncias, capacitaram-se os conselheiros. No que se refere expanso e melhoria dos servios, a implantao do Samu foi um xito. O servio foi reconhecido pela populao como a maior realizao do governo municipal. No caso do PSF, no entanto, os avanos obtidos, no primeiro ano de gesto, foram progressivamente revertidos, a partir do ano seguinte, pela irregularidade que se instalou nos repasses dos recursos financeiros da Secretaria Municipal da Fazenda para a SMS.

A dimenso institucional
Pela nossa vivncia, podemos dizer que o gestor obrigado a dedicar bastante tempo e energia s relaes da organizao sanitria com outros rgos. O seu desafio torn-las teis ao projeto de consolidao do SUS universal. A estratgia de gesto mais importante, nessa dimenso, , a partir da identificao dos interesses comuns, distintos e conflitantes existentes entre as instituies, fortalecer as relaes com os aliados e neutralizar os adversrios. No nvel da macrogesto, essa estratgia exige uma anlise apurada dos interesses de cada instituio. No nvel meso, a organizao deve adotar procedimentos que fortaleam as alianas, colaborando com as instituies que tm interesses comuns. No nvel micro, o gestor tem que fazer adaptaes nos processos de trabalho, visando a atender s necessidades postas pelas relaes interinstitucionais. Alguns exemplos ajudam a compreender as nuances da estratgia de alianas institucionais capazes de contribuir para aproximar o SUS real do SUS necessrio. No que concerne s instncias do setor Ministrio e Secretarias da Sade , procuramos estabelecer relaes cooperativas. Pela prpria configurao do SUS, o alcance das metas de sade depen-

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de da conjuno de esforos das trs esferas de governo. Se o gestor adota uma abordagem baseada na boa tcnica sanitria, a cooperao tem mais chances de sucesso. Ressalte-se que as opes poltico-partidrias dos gestores influenciam o tipo de relacionamento que se estabelece. A nossa afinidade poltica com a direo do Ministrio da Sade se reverteu em forte apoio do nvel federal SMS. Mesmo com o gestor estadual, de outra agremiao partidria, foi possvel estabelecer relaes de colaborao, a partir da nfase em questes tcnicas. As relaes com o Legislativo variam muito. Se os apoiadores so maioria, a situao mais tranqila. Mesmo uma oposio moderada pode ajudar o gestor, alertando-o, com suas crticas, para os pontos fracos da organizao. No nosso caso, enfrentamos uma oposio violenta. Em um primeiro momento, respaldados pelo prefeito, conseguimos estabelecer um dilogo construtivo com os vereadores. Posteriormente, por uma srie de fatores, a violncia oposicionista intensificou-se, chegando a prejudicar o desempenho da organizao, ao impor uma agenda estranha aos objetivos da gesto. Persistimos no dilogo, designando inclusive um assessor parlamentar. Os resultados foram mitigados, com vitrias e derrotas pontuais. As relaes com o Poder Judicirio e o Ministrio Pblico (MP) tm destaque na agenda dos gestores da sade. Uma legislao generosa como a do SUS oferece larga margem de atuao queles que zelam pela aplicao da lei. A rigor, enquanto o SUS no for realmente universal, integral e eqitativo, juzes e promotores podero cobrar sempre mais aes. At onde no ferem o princpio da razoabilidade, tais cobranas ajudam o gestor. Procuramos construir relaes de cooperao com as instituies judiciais. Para isso, tentamos dar transparncia s aes da organizao, instruindo detalhadamente os processos administrativos. Buscamos atender a todas as solicitaes oriundas desses rgos. E solicitamos, muitas vezes, orientaes ou o acompanhamento de processos por parte de tcnicos da Justia ou membros do MP. O resultado foi bastante positivo: instaurou-se, de fato, uma relao de colaborao, com ganhos para todos. O relacionamento com a mdia bastante complexo. Em primeiro lugar, os rgos de comunicao so empresas com interesses comerciais. Em segundo, tm posies ideolgicas ou partidrias mais ou menos explcitas. Em terceiro, trabalham com um objeto a informao que requer um tratamento especfico para atrair a ateno do pblico e dos anunciantes. Por diversas razes, os temas da sade interessam mdia. Isso pode re-

presentar uma oportunidade ou uma ameaa para o gestor. Ser uma ameaa, se o gestor menosprezar o papel da comunicao de massa. Para fortalecer o SUS, preciso formular uma poltica de comunicao eficiente, que contemple os aspectos comerciais e polticos, tanto quanto os aspectos propriamente jornalsticos. A nossa assessoria de imprensa foi um dos setores da Secretaria que mais trabalhou. Conscientes da relevncia da comunicao, enfrentamos uma mdia, em geral, oposicionista e viciada em esquemas clientelistas. Fomos alvos de muitas crticas, freqentemente baseadas em distores de fatos ou mesmo em puras invenes, mas conseguimos muitas vezes comunicar ao pblico a nossa posio. As relaes intragovernamentais tambm exigem ateno. H sempre a necessidade de articulao com os mais variados rgos da administrao pblica. Os processos de elaborao e de execuo do oramento governamental so os exemplos mais claros disso. Na nossa experincia, a colaborao com os demais rgos de governo enfrentou algumas dificuldades. A maior delas decorreu da escassez de recursos frente s demandas por servios pblicos. Em conseqncia, a definio das prioridades foi sempre motivo de conflitos. Uma outra dificuldade resultou das diferenas nas rotinas de funcionamento dos vrios rgos, o que gerava obstculos operacionais cooperao. Para favorecer a colaborao, tentamos problematizar junto ao prefeito e aos colegas a questo da necessria articulao. Adotamos rotinas organizacionais que envolviam o intercmbio de informaes com outros rgos. E orientamos nossos subordinados a adotarem posturas colaborativas com os colegas das outras secretarias. Com isso, foi possvel manter relaes colaborativas com muitos setores da administrao municipal ou, ao menos, gerir os conflitos sem desgastes desnecessrios.

A dimenso tcnico-sanitria
A dimenso tcnico-sanitria relaciona-se ao objetivo de conduzir a organizao de acordo com os preceitos tcnicos da Sade Coletiva. Na prtica, refere-se s aes de identificao e priorizao de problemas de sade e de proposio e aplicao de solues. Trata-se da dimenso que confere especificidade gesto da sade. O setor da sade apresenta particularidades que tornam complexa a tarefa de administr-lo2. Em primeiro lugar, a sade constitui um valor em

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si mesmo. Em segundo, lida com a diferena entre a tica mdica, que orienta a relao singular mdico-paciente, e a tica administrativa, que rege as decises administrativas que visam a coletivos de pessoas. Em terceiro lugar, os problemas de sade so multidimensionais, envolvendo aspectos biolgicos, sociais, econmicos, culturais, tecnolgicos, etc. E em quarto, o risco da ocorrncia de situaes de emergncia est sempre presente. A estratgia de fortalecimento da racionalidade tcnico-sanitria, para aproximar o SUS possvel do SUS necessrio, se desdobra em vrias aes. No nvel da macrogesto, o desafio formular polticas e programas de sade consistentes. A seleo de problemas e respostas influenciada por fatores de ordem poltica geral, mas caso se pretenda favorecer a racionalidade tcnico-sanitria, no se pode negligenciar o papel das competncias prprias dos sanitaristas, (adotamos a seguinte definio de sanitarista, a partir de conceitos elaborados por Mendes-Gonalves3, sem limit-la, todavia, aos mdicos: so aqueles trabalhadores, de formao universitria, cujo trabalho propriamente dito consiste em controlar o processo de trabalho em sade de todos os trabalhadores da sade). Polticas de sade so respostas, produzidas socialmente e conduzidas pelo aparelho estatal, s necessidades de sade de toda a populao, ainda que no sejam iguais para todos4. O conceito de poltica de sade, na sua acepo mais tcnica, remete idia de modelo de ateno sade. Por modelo de ateno, entende-se a forma de combinao das tecnologias (conhecimentos, tcnicas, equipamentos) disponveis para atender s demandas ou necessidades de sade5. Se, atualmente, predominante um modelo biologicista, curativista e individualista, o SUS necessrio s se materializar em um modelo de ateno integral, em que sejam oferecidas considerando-se as necessidades de sade tanto as aes curativas e individuais quanto as aes promocionais e preventivas. As dades problema-resposta priorizadas devem, nesse sentido, integrar as aes de promoo e as de assistncia. Na nossa prtica, o processo de formulao de polticas foi duplamente interessante: de um lado, pela mobilizao dos trabalhadores da sade e das representaes comunitrias; de outro, pelo aporte tcnico fornecido pelos sanitaristas da SMS, com o apoio de consultorias externas. Assim, conseguimos dar consistncia s polticas. No nvel da mesogesto, a dimenso tcnicosanitria se realiza nas atividades de planejamento e avaliao. Os planos plurianuais de sade, as programaes e os relatrios de gesto so os ins-

trumentos dessas atividades. Esses instrumentos so valiosos como produtos, ou seja, como documentos que do conhecimento pblico das aes de sade e servem de guias para a prtica dos membros da organizao, mas so tambm importantes como expresso de um processo que envolve trabalhadores e usurios na proposio das aes de sade. As organizaes pblicas de sade tm peculiaridades que dificultam adoo de uma racionalidade tcnica. Em primeiro lugar, sofrem influncia do contexto poltico, s vezes contrrio s concepes do SUS legal. Em segundo, a capacidade de deciso do dirigente limitada por autoridades externas. Por fim, so obrigadas a seguir normas definidas por outras instncias ou organizaes. Diante dessas peculiaridades, para incorporar as aes programadas rotina organizacional, valorizamos as atividades de planejamento e avaliao e adotamos o plano e a programao como guias das prticas da organizao, utilizando-os como instrumentos de acompanhamento das aes de sade, tanto atravs de seminrios especficos, quanto na rotina administrativa. No nvel da microgesto, a dimenso tcnicosanitria se apia nos processos de trabalho dos sanitaristas. A nossa principal tarefa, como gestor, foi a de assegurar aos sanitaristas os meios necessrios execuo de seu trabalho, o que incluiu a autorizao para circular pelos diversos setores e acompanhar a atuao de todos os colaboradores da SMS. Dessa forma, vrias polticas e programas foram elaborados e bem-sucedidos: o controle da raiva e da tuberculose, a humanizao e o acolhimento, o atendimento s urgncias, a sade da populao negra. Houve avanos tambm nas reas de sade mental e sade bucal. O processo de habilitao do municpio na gesto plena do sistema de sade foi conduzido com habilidade e fortaleceu as atividades da regulao, com uma melhor organizao do acesso aos servios especializados e um maior controle sobre os prestadores de servios. Por outro lado, a poltica de expanso do PSF, aps certo xito inicial, fracassou. Certamente, pelas razes j mencionadas das dificuldades financeiras e no por problemas da poltica em si.

A dimenso administrativa
A dimenso administrativa senso estrito refere-se ao objetivo de garantir a coordenao da organizao. Concretamente, rene as aes de mobili-

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zao e de uso eficiente dos recursos humanos, financeiros e materiais. A gesto do trabalho em sade engloba desde a formulao das polticas de pessoal at as rotinas de trabalho dos funcionrios do setor de recursos humanos, passando pela estrutura de pessoal da organizao. A fora de trabalho em sade representa um n crtico para a gesto do SUS. No h uma poltica de pessoal articulada com as polticas de sade. So insuficientes a quantidade e a qualificao de profissionais na rede pblica. Em uma mesma organizao, coexistem diferentes jornadas, salrios e vnculos de trabalho. Ademais, as condies de trabalho so, em geral, precrias. O resultado a desmotivao e o descompromisso de muitos trabalhadores para com o SUS. Aqui, a estratgia central para aproximar o SUS possvel do SUS necessrio formular uma poltica de gesto do trabalho coerente com as polticas de sade. No nvel macro, preciso articular todos os interessados na questo para discutir uma poltica de pessoal, identificando o perfil da mo-de-obra necessria, em quantidade e qualidade, para alcanar os objetivos das polticas de sade. Deve-se ter em conta que os interesses envolvidos so numerosos, s vezes contraditrios, e exigem um complexo processo de negociao. Conduzir o processo de elaborao da poltica de forma transparente a melhor ttica, pois ajuda a esvaziar as presses a favor de interesses ilegtimos. Na nossa experincia, desencadeamos um processo bastante participativo de discusso sobre a poltica de pessoal, envolvendo os conselheiros de sade, os sindicatos dos trabalhadores e as secretarias sistmicas da prefeitura municipal Administrao, Fazenda e Governo. No nvel da mesogesto, mister ampliar e qualificar o quadro de pessoal, assim como implantar planos de cargos, carreiras e vencimentos. Alm disso, todo esforo deve ser feito para oferecer condies adequadas de trabalho, com salrios compatveis com a realidade do mercado e com um ambiente e instrumentos de trabalho apropriados. Convocamos mais de 500 profissionais concursados, de diversas categorias, e intensificamos as atividades de capacitao. Elaboramos ainda um novo plano de cargos, carreiras e vencimentos. No primeiro ano da gesto, convencemos o prefeito a conceder um aumento de 50% nos salrios de todos os colaboradores da SMS, sendo 35% a ttulo de incentivo ao desempenho. No nvel micro, o gestor deve ter mecanismos de acompanhamento do trabalho profissional. As

aes de sade, para serem efetivas, precisam estar lastreadas em competncias que so inerentes s atividades dos profissionais. Nesse sentido, favorecer a autonomia profissional fundamental. No entanto, sem o devido acompanhamento, no h como assegurar a coerncia entre essas atividades e os objetivos da poltica de sade ou da organizao6. Para acompanhar o trabalho profissional, implantamos um sistema de avaliao, que considerava tanto o desempenho individual, quanto o coletivo (da Unidade de Sade). Os critrios de avaliao remetiam implantao da poltica de humanizao e ao fortalecimento do programa de controle da tuberculose. E o resultado da avaliao condicionava o recebimento do incentivo salarial. Enfim, podemos dizer que iniciamos uma poltica de valorizao dos trabalhadores da sade. Infelizmente, a implantao do plano de cargos e a realizao do concurso foram barradas pelas dificuldades financeiras da prefeitura, decorrentes, em parte, das opes polticas do chefe do governo. Quanto gesto financeira, nesse momento, a principal estratgia assegurar um fluxo regular de recursos para a sade nos patamares mnimos estabelecidos pela emenda constitucional n 29. No nvel da macrogesto, a ao mais importante lutar pela regulamentao em lei da EC-29. O SUS precisa, no curtssimo prazo, de um aumento de recursos financeiros. Como membro do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), envolvemo-nos diretamente no processo de mobilizao poltica junto ao Congresso Nacional pela aprovao do projeto de lei 01/2003, que regulamentava a EC-29. No nvel meso, a organizao de sade deve ter autonomia para gerir os recursos. Trata-se, evidentemente, de uma disputa por poder, dentro da estrutura do governo. A transferncia automtica de recursos para a sade significa uma reduo da margem de liberdade do gestor financeiro. Todavia, no se pode desrespeitar a determinao poltica de priorizar a sade, expressa na EC-29, mesmo que implique a limitao do poder de deciso dos gestores financeiros e dos chefes do Executivo quanto s prioridades de governo. Na prtica, tivemos aqui a nossa maior dificuldade. A Secretaria Municipal da Fazenda (Sefaz) nunca aceitou realizar repasses automticos para o Fundo Municipal da Sade e conseguiu fazer prevalecer seu ponto de vista junto ao prefeito. Pior: quando as dificuldades financeiras se acentuaram, com as despesas correntes superando as receitas, a Sefaz no hesitou em atrasar os pagamentos das contas da Sade. No nvel da microgesto, o desafio conseguir

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que a rea financeiro-administrativa e a rea tcnica trabalhem de maneira coordenada. Alcanar um nvel timo de coordenao no simples, pois as lgicas de trabalho das duas reas so distintas. Como ttica, vale aproximar os tcnicos para que entendam os trabalhos uns dos outros. Uma programao feita de forma participativa e a existncia de mecanismos coletivos de acompanhamento das aes tambm ajudam. Efetivamente, a nossa diretriz nesse sentido foi cumprida e houve uma verdadeira aproximao entre as duas reas. Talvez, paradoxalmente, as dificuldades financeiras tenham contribudo para isso. A gesto de recursos materiais, por sua vez, envolve as atividades relacionadas aquisio, conservao e ao uso apropriado de imveis, equipamentos, veculos e insumos. Aqui, a estratgia geral valorizar o conceito de eficincia dentro da organizao. No nvel macro, preciso formular uma poltica de gesto de materiais. O grau de centralizao dos processos de aquisio e de manuteno e a opo pela organizao prpria ou pela terceirizao dos servios de apoio so decises fundamentais a serem tomadas com base em consideraes financeiras e em estilos de gesto. No caso do nosso municpio, encontramos um alto grau de centralizao, em mos da Secretaria da Administrao, e uma elevada proporo de servios terceirizados. Na busca de maior autonomia para a SMS, conseguimos descentralizar a gesto de recursos tpicos da sade, como os medicamentos. Quanto terceirizao, houve uma poltica geral da prefeitura de reforar a administrao direta, atravs da contratao de pessoal concursado (houve tambm a criao da guarda municipal, mas que no chegou a ser implantada). Foram iniciativas que, no caso concreto, melhoraram a eficincia da gesto municipal. No nvel da mesogesto, a principal tarefa do gestor refere-se definio dos fluxos dos processos administrativos entre os vrios setores da instituio. A importncia de uma definio correta dos fluxos no pequena: o grau de fluidez dos processos determinante do nvel de eficincia da organizao. Discutimos bastante a questo dos fluxos, at decidimo-nos por uma alternativa. No conseguimos, no entanto, obter o consenso suficiente para que todos aderissem ao modelo escolhido. Ao contrrio, estabeleceu-se uma disputa interna pelo controle dos processos administrativos. As tentativas de resoluo do conflito, atravs da definio precisa de atribuies para cada setor, no foram bem sucedidas. Talvez medidas mais profundas,

com a substituio de assessores, devessem ter sido tomadas. O fato que a eficincia da organizao foi comprometida. No nvel micro, a gesto de materiais exige a articulao dos processos de trabalho da rea administrativa com aqueles das reas tcnicas, haja vista a dependncia mtua entre ambas. Um problema comum a falta de prticas regulares de planejamento e avaliao das atividades administrativas tpicas. Torn-las regulares , portanto, uma tarefa do gestor. A nossa rea administrativa aproximou-se das reas tcnicas e adotou, concretamente, prticas de planejamento e avaliao de suas atividades prprias. Com isso, conseguiu melhorar seu desempenho. Entretanto, os conflitos acima referidos e o acmulo progressivo de dificuldades financeiras acabaram por impor ao setor uma rotina de enfrentamento de crises que, em certa medida, fez retroceder a melhoria alcanada.

Comentrios finais
A implantao do SUS universal, integral e eqitativo depende de mudanas sociais que extrapolam o espao de governabilidade dos gestores da sade. Isso no diminui, no entanto, a importncia do papel desses agentes. De fato, a gesto das organizaes de sade faz parte da luta poltica pelo SUS. Nesse sentido, as estratgias de gesto, adotadas por partidrios do SUS, podem ser mais ou menos facilitadoras do seu avano. A partir de uma experincia prtica, vivenciada por algum com formao especializada em Sade Coletiva, durante dois anos e meio, em uma Secretaria da Sade de um municpio de grande porte, foram apresentadas estratgias de gesto que visavam contribuir para a efetivao de um sistema de sade universal. Como se viu, houve xitos e fracassos, avanos e recuos. No se tratou, no entanto, de uma avaliao sistemtica da nossa gesto. Tratou-se apenas de uma tentativa de ressaltar a importncia e a complexidade da formulao de estratgias de gesto das organizaes pblicas de sade, na luta pela efetivao do SUS. Esperamos que esta apresentao possa contribuir para o debate sobre a gesto institucional da sade, to necessrio quanto o debate nos planos ideolgico ou econmico.

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Artigo apresentado em 24/09/2007 Aprovado em 03/12/2007