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Programa de Atualização em

Programa de Atualização em Uso de Antibióticos em Cirurgia Ano I • Nº I • Vol

Uso de Antibióticos em Cirurgia

de Atualização em Uso de Antibióticos em Cirurgia Ano I • Nº I • Vol I

Ano I Nº I Vol I

Junho de 2002

Antibioticoterapia no trauma

2 Uso de Antibióticos em Cirurgia junho/2002
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Uso de Antibióticos em Cirurgia
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Uso de Antibióticos em Cirurgia

Editor

Newton Marins

Editores médicos

Guilherme Pinto Bravo Neto José Reinan Ramos Accyoli Moreira Maia

Editor convidado

Guilherme Pinto Bravo Neto

Direção de arte

Hélio Malka Y Negri

Coordenação editorial

Beatriz Couto

Assistência editorial

Helio Cantimiro

Revisão

Claudia Gouvêa

Projeto gráfico

Roberta Carvalho

Editoração eletrônica

Karla Lemos

Uma publicação de

Editoração eletrônica Karla Lemos Uma publicação de Toda correspondência deve ser dirigida a: Av. Paulo de

Toda correspondência deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707 CEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) 2502-7405 e-mail: editora@diagraphic.com.br www.diagraphic.com.br

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Editorial

Novo Programa de Atualização

O Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) tem como um dos pontos principais na formação e aprimoramento do cirurgião geral o seu Programa de Educação Continuada, que oferece, através de uma série de atividades no Núcleo Central e nos Capítulos Estaduais, oportunidade para reavaliação de seus conhecimentos, reformulando e atualizando procedimentos cirúrgicos frente ao enorme progresso tecnológico ocorrido na última década. Neste ano, dando seqüência ao Programa de Educação Continuada, estamos lançando o Programa de Atualização em Uso de Antibióticos em Cirurgia, que, à semelhança do anterior, enfoca, em módulos pertinentes, quatro assuntos que estão presentes no dia-a-dia do cirurgião, rotina que vem sofrendo freqüentes modificações, advindas de novas aquisições que recentes pesquisas determinam. Assim, Antibioticoterapia no Trauma, Antibioticoprofilaxia em Cirurgia, Sepse Abdominal e Uso Racional de Antibióticos foram os temas escolhidos pelo Conselho Editorial, formado por integrantes designados pelo Diretório Nacional do CBC. Os fascículos, contendo perguntas a serem respondidas no número seguinte, se constituem em um eficiente teste de conhecimentos técnicos. A interatividade buscada neste projeto é essencial para que os membros do CBC possam manifestar acolhida a mais esta oportunidade de atualização e aperfeiçoamento que a diretoria proporciona.

TCBC José Wazen da Rocha Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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Apresentação do autor

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TCBC Guilherme Pinto Bravo Neto

O grande avanço tecnológico testemunhado nas últimas

décadas, particularmente na área médica, vem garantindo maior controle e eficácia no tratamento das doenças em

geral. Na área cirúrgica, os procedimentos miniinvasivos, a melhor resolução clínica de doenças antes cirúrgicas, o diagnóstico precoce que permite a cura através de métodos endoscópicos e as manipulações genéticas que já

se tornam realidade sugerem que o cirurgião do futuro

será predominantemente um cirurgião de trauma, doença traduzida em nosso meio principalmente pela violência endêmica e sem perspectivas de controle a curto ou médio prazo. Outrossim, trauma e infecção andam juntos, a última como complicação mais freqüente do primeiro e principal causa de morte daqueles que sobrevivem por mais de cinco dias a grandes traumatismos. Boa parte destas infecções é inevitável, mas muito se pode fazer para reduzi-las. O uso profilático de antibióticos no trauma é uma destas armas, cuja eficácia, entretanto, depende de muitas outras variáveis, entre as quais o atendimento rápido e preciso na fase pré-hospitalar, medidas ótimas de suporte clínico per e pós-operatório e o próprio conhecimento da utilização adequada destas drogas. No primeiro fascículo deste Programa de Atualização em Uso de Antibióticos em Cirurgia, procuramos, de forma sintética, discutir os princípios básicos para a utilização racional de antibióticos no trauma.

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Uso de Antibióticos em Cirurgia

Antibioticoterapia no trauma

Introdução
Introdução

No Brasil, assim como na maioria dos países subdesenvolvidos, que não contam com nenhuma política séria de controle e que têm sedimentada a impunidade e as enormes desigualdades sociais, a violência é a principal causa de trauma, que ceifa incontáveis vidas em fase produtiva e gera bilhões de reais em despesas com hospitalização. Fosse a vida humana, em nosso meio, minimamente valorizada pelos governos e pela própria sociedade, providências básicas já teriam sido tomadas para reduzir os 40 a 60 óbitos violentos por fim de semana nos grandes centros urbanos brasileiros – violência que já atinge cidades até há pouco pacatas. As seqüelas do trauma incapacitam um contingente ainda maior de pessoas, sem contar os aspectos psicológicos, o medo e a falta de credibilidade nas instituições, pilares de qualquer sociedade civilizada. No paciente traumatizado que sobrevive mais de cinco dias, a infecção é a principal causa de morte. O fator predisponente mais importante para

O trauma, hoje estudado como doença, é caracterizado por alterações estruturais e/ou fisiológicas decorrentes de exposição aguda a diversas formas de energia e pode acometer qualquer tecido orgânico.

estas infecções é o próprio trauma, que pode resultar em solução de continuidade da pele, isquemia tecidual, contaminação exógena e ruptura de vísceras colonizadas com contaminação endógena de tecidos estéreis. Além disso, as alterações imunológicas decorrentes do trauma por si só predispõem esses pacientes a infecções. Outros fatores desencadeantes de complicações infecciosas são os procedimentos invasivos necessários à ressuscitação tanto nas abordagens pré- hospitalar e hospitalar quanto no período pós-trauma, particularmente naqueles que necessitam de internação em unidades de tratamento intensivo, quando o índice de infecção hospitalar pode chegar a 60%. O uso de antibióticos no paciente traumatizado é, portanto, muito freqüente, não só para tratar infecções instaladas mas também com intuito profilático. A indicação e a escolha da droga com finalidades terapêuticas envolvem inúmeras variáveis, entre as quais sobressaem a localização e a gravidade do caso, o uso prévio de

TCBC Guilherme Pinto Bravo Neto Prof. Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ

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antimicrobianos e o agente etiológico mais provável, o que torna seu estudo extremamente complexo e amplo e impossível de ser generalizado, devendo ser avaliado individualmente, caso a caso. Este texto se fixará, portanto, na antibioticoterapia profilática dos vários tipos de trauma. Duas condições fundamentais, entretanto, devem ser lembradas: a antibioticoprofilaxia no paciente traumatizado segue os mesmos princípios básicos da antibioticoprofilaxia cirúrgica eletiva, e visa exclusivamente a reduzir a possibilidade de infecção do sítio cirúrgico, e não dos demais tipos de infecção a que o paciente traumatizado está sujeito. Em segundo lugar, a antibioticoprofilaxia jamais substitui as medidas gerais de prevenção de infecção cirúrgica, que devem ser introduzidas já na abordagem inicial ao paciente traumatizado. Entre estas medidas ressaltam-se a técnica cirúrgica minuciosa e os cuidados pré e pós-operatórios adequados, que visam à manutenção da homeostasia. Além disso, o reconhecimento precoce e o tratamento imediato das lesões traumáticas são fator primordial na redução do risco de infecção.

Critérios racionais para uso profilático de antibióticos no trauma

Os critérios para o uso racional de antibióticos na prevenção de infecção cirúrgica baseiam-se nos seguintes aspectos:

1. Início da profilaxia – Já está bem estabelecido que, para haver efeito profilático, o antibiótico deve ser administrado antes da contaminação dos tecidos e, portanto, antes do início da cirurgia. Em cirurgias eletivas, o

momento ideal é durante a indução anestésica e por via venosa. No paciente traumatizado a contaminação tecidual geralmente ocorre no momento do trauma, o que faz com que a profilaxia se inicie após a contaminação. No entanto já foi observado que, mesmo nessas situações, a administração precoce de antibióticos é capaz de reduzir as taxas de infecção cirúrgica. Nesses casos, porém, o ideal é que se comece o antibiótico o mais cedo possível, em geral na sala de trauma.

2. Duração da profilaxia – Assim como nas cirurgias eletivas, também não há benefícios com o uso prolongado de antibióticos profiláticos no trauma. Índices de infecção semelhantes são encontrados em pacientes traumatizados que receberam antibióticos por 12 horas ou até mais de cinco dias. Preconiza-se, portanto, a profilaxia de curta duração. A administração por período mais longo não reduz mais as taxas de infecção, e pode gerar problemas como efeitos colaterais, desenvolvimento de resistência e aumento dos custos. A recomendação, na grande maioria dos casos, é igual àquela para cirurgias eletivas, ou seja, a antibioticoprofilaxia deve ser mantida apenas durante o período peroperatório. A avaliação de fatores de risco para infecções do sítio cirúrgico (ferida e cavidade) em determinados tipos de trauma, entretanto, sugere que o esquema antibiótico deva ser individualizado e baseado em índices de gravidade, de tal forma que pacientes com índices elevados se beneficiariam não de profilaxia, mas de terapêutica precoce, com uso mais prolongado de antibióticos. Estudos realizados em pacientes submetidos a

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trauma penetrante de abdome, por outro lado, demonstraram alto índice de infecção cirúrgica naqueles de alto risco, apesar do uso de antimicrobianos por período longo. Convém lembrar que medidas simples, como manter a pele e a área subcutânea abertas nesses casos de alta gravidade, podem reduzir significativamente o risco de infecção de ferida operatória, de forma mais eficaz que o uso de antibióticos. Outro fator fundamental que tende a gerar um prolongamento da duração do uso de antibióticos é o tempo transcorrido entre o trauma e a cirurgia. Uma lesão de cólon tratada após seis horas de evolução, por exemplo, requer terapia antibiótica, e não mais profilaxia. Mas, mesmo nos casos que requerem terapêutica antimicrobiana, a tendência atual é a de curta duração, sendo raras as situações cirúrgicas que requerem uso de antibióticos por mais de cinco dias.

3. Dose – A profilaxia antibiótica tem efeito máximo quando os níveis da droga permanecem elevados no sangue

e nos tecidos ao longo do

procedimento cirúrgico. Em cirurgias eletivas longas, isso pode ser conseguido através da administração mais precoce das doses subseqüentes, variável em função da meia-vida do

antibiótico. A recomendação neste caso

é a administração, na indução

anestésica, da dose máxima/kg, seguida por doses convencionais

subseqüentes a intervalos correspondentes a duas vezes a meia- vida da droga utilizada e ao longo do período peroperatório. Dessa forma, antibióticos com meia-vida de uma hora seriam repetidos a cada duas horas durante a cirurgia. Convém lembrar que a meia-vida de uma droga

é o período de tempo transcorrido

entre sua administração parenteral e a redução de sua concentração sangüínea em 50%. Esta redução se deve não só à eliminação parcial do antibiótico mas, principalmente, à sua absorção pelos tecidos, que é o fator mais importante do efeito profilático. Em pacientes traumatizados, a concentração sangüínea e tecidual dos antibióticos é mais variável, e de difícil avaliação. A maior perda sangüínea e a necessidade de infusões rápidas de grandes quantidades de líquidos e de sangue fazem com que os níveis séricos das drogas e, conseqüentemente, os seus níveis teciduais sejam muito variáveis. Além disso, a resposta orgânica ao trauma tende a gerar retenção hídrica com hemodiluição. Trabalhos experimentais com porcos submetidos a traumatismo de partes moles e choque hipovolêmico e ressuscitados com reinfusão de sangue e lactato de Ringer demonstraram profundas alterações no clearance e na distribuição de antibióticos, que perduraram por pelo menos cinco dias. Os autores sugerem que o intervalo e a dose dos antibióticos sejam reduzidos durante o período da profilaxia. Livingstone e Wang obtiveram bons resultados experimentalmente com a infusão contínua de antibióticos. Outros autores sugeriram que o intervalo entre as doses fosse baseado na quantidade de líquidos infundidos, de forma que, quando o volume administrado ultrapassasse metade do volume sangüíneo total estimado, nova dose fosse administrada. Assim, um paciente de 70kg, com volemia de cerca de 3,5l, deveria receber uma nova dose cada vez que houvesse reposição de 1.750ml de líquido durante o período peroperatório. No entanto esta recomendação é empírica, e não existem na literatura trabalhos que comprovem a eficácia

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desse método. Além disso, pacientes gravemente traumatizados requerem grandes volumes de reposição rápida, o que poderia acarretar administrações excessivas de antimicrobianos, com aumento do potencial de efeitos colaterais. Até o momento, portanto, a recomendação quanto ao intervalo entre as doses é a mesma preconizada para cirurgias eletivas, ou seja, uma nova dose a cada duas vezes a meia- vida do antibiótico, enquanto durar o ato operatório.

4. Indicações e escolha da droga – Em cirurgias eletivas, as indicações para o uso de antibióticos profiláticos se baseiam no risco de infecção e/ou na sua gravidade, o que faz com que, em determinadas circunstâncias, pacientes de baixo risco mereçam antibioticoprofilaxia. A avaliação pré- operatória de risco de infecção, entretanto, é complexa, com grande interação de fatores, o que gerou duas linhas de pesquisa clínica. Em uma delas avaliou-se a eficácia da profilaxia em cada tipo de procedimento cirúrgico, definindo-se, através de inúmeros trabalhos prospectivos e randomizados, as cirurgias em que se justifica o uso da antibioticoprofilaxia, assim como a droga a ser utilizada. Grande número de indicações foi determinado, mas diversas outras permanecem sem definição. Na segunda linha procurou-se estudar, através de análises estatísticas complexas, índices de risco de infecção. Definiu-se assim que, estatisticamente, os fatores capazes de aumentar o risco de infecção cirúrgica são: o risco cirúrgico clássico baseado na ASA (Associação Americana de Anestesistas), o potencial de contaminação da cirurgia e a duração do procedimento em função também de uma média estatística. Dessa forma,

pacientes classificados como ASA III, IV ou V, submetidos a cirurgias contaminadas ou infectadas e com duração maior que o esperado para aquele tipo de procedimento (índice de risco de infecção cirúrgica – IRIC – 3), teriam elevado risco de evoluir com infecção do sítio cirúrgico, enquanto aqueles classificados como ASA I ou II, submetidos a cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas e com duração dentro do esperado (IRIC 0), teriam risco pequeno de infecção. A presença de um ou dois fatores apenas determina um risco intermediário de infecção. Vê-se que nem sempre se pode prever o potencial de contaminação nem a duração da cirurgia, o que torna estes parâmetros ainda inadequados para a determinação da indicação de antibioticoprofilaxia, embora excelentes para estudo comparativo de taxas de infecção. Nas cirurgias do trauma, a situação também não é diferente, e, apesar de o índice de risco de infecção cirúrgica definido acima servir para determinação do risco de infecção no paciente traumatizado, o estudo de fatores de risco específicos para cada tipo de trauma vem norteando a indicação do uso de antibióticos. A escolha da droga segue os mesmos critérios utilizados em cirurgias eletivas, ou seja, deve ser baseada no(s) agente(s) mais freqüente(s) em cada tipo de procedimento. Deve-se dar preferência à utilização de droga única e com meia- vida longa, que seja pouco tóxica e de baixo custo.

Trauma abdominal

O principal fator determinante do risco de infecção em pacientes submetidos a traumatismo abdominal é a ruptura de víscera oca, com contaminação

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Uso de Antibióticos em Cirurgia

endógena da cavidade. A possibilidade de lesão entérica é maior nos traumas penetrantes do abdome, mas a incidência destas lesões vem aumentando também nos traumatismos fechados. Portanto, apesar de muitas laparotomias por trauma serem realizadas sem evidências de contaminação intraperitoneal, a possibilidade de ela existir justifica o uso profilático de antibióticos, que deve ser iniciado no momento em que a decisão de operar tenha sido tomada. Alguns cirurgiões preferem iniciar o antibiótico, nos casos de trauma fechado, somente após a laparotomia, caso se identifiquem perfurações entéricas. O período de tempo transcorrido entre a decisão de operar e a cirurgia propriamente dita, entretanto, pode ser mais longo que o esperado e, acrescido ao tempo transcorrido entre o trauma e o atendimento, pode representar um fator de risco adicional caso exista a perfuração. Na escolha da droga deve-se considerar sempre a possibilidade de lesão colônica, que representa o principal fator de risco de infecção pós-operatória. O antibiótico, portanto, deve visar à microbiota do cólon, ou seja, bactérias gram-negativas aeróbias e germes anaeróbios, particularmente Bacteroides fragilis. A cobertura clássica para esta microbiota é representada pela associação de aminoglicosídeos, como a gentamicina, com drogas antianaeróbias, como metronidazol ou clindamicina – esta última preferível quando ocorrem grandes lacerações de partes moles associadas, pela cobertura adicional para S. aureus e outros germes gram-positivos da superfície cutânea. A cobertura para enterococos, pela associação de ampicilina ao esquema profilático, não deve ser feita, ficando reservada para tratamento de infecções instaladas nas

quais houve isolamento daquele germe. Diversos trabalhos prospectivos demonstraram que a utilização de drogas únicas, como cefalosporinas de segunda geração (cefoxitina), cefalosporinas de terceira geração com atividade antianaeróbica e, mais recentemente, sulbactam/ampicilina, tem efetividade comparável à associação tradicional na profilaxia de infecção cirúrgica no trauma penetrante do abdome. A maior facilidade na administração de drogas únicas, associada a custo e toxicidade menores, tem gerado preferência pelo uso desses agentes.

Nos casos em que se pode optar pelo início do antibiótico após a laparotomia e

o inventário da cavidade, caso não

ocorram lesões entéricas mas existam outros fatores de risco de infecção que indiquem a profilaxia, esta deve ser feita com cefalotina ou cefazolina. Da mesma forma, nos pacientes em que a profilaxia foi iniciada visando à microbiota entérica,

e não tendo ocorrido perfuração

intestinal, deve-se substituir o esquema

inicial por cefalotina ou cefazolina. Mas, se a indicação e a escolha do antibiótico profilático estão bem definidas, o mesmo não se pode dizer da duração da profilaxia no trauma abdominal. Dois aspectos devem ser considerados nesta decisão. O primeiro

deles se refere ao período de tempo transcorrido entre o trauma, e, portanto,

o momento da lesão visceral, e o início do tratamento cirúrgico. Perfurações entéricas tratadas com mais de seis

horas de evolução demandam terapia antibiótica, e não profilaxia, apesar de a terapêutica nestes casos poder ser de curta duração, em geral de três a cinco dias, desde que durante este período haja boa evolução clínica e laboratorial.

O segundo aspecto a ser considerado é

o risco de infecção individualizado, que inicialmente serviu como parâmetro

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para o prolongamento da profilaxia nos pacientes de alto risco. Entre esses fatores de risco foram estabelecidos a presença de choque pré ou peroperatório, a quantidade de sangue ou seus subprodutos administrados, o número e a gravidade das lesões viscerais e a idade do paciente. Nos

traumatismos penetrantes, além desses,

a necessidade de realização de

colostomia representa um fator de risco

adicional. A definição de tais parâmetros

é bastante útil na identificação de

pacientes de baixo e alto riscos de infecção, mas diversos trabalhos em que esses dados foram utilizados para nortear a duração da profilaxia falharam em demonstrar redução das taxas de infecção cirúrgica em pacientes de alto risco, mesmo naqueles submetidos a profilaxia de duração prolongada. Na realidade, o que se pode observar é que, nestes pacientes de alto risco, o uso de antibióticos não interfere na evolução do paciente, já que muitos desses fatores de risco geram problemas locais que não podem ser minimizados por aquelas drogas. O número e a gravidade das lesões viscerais, por exemplo, retratam bem esse aspecto. Lesões hepáticas graves estão associadas a infecções intraperitoneais em até 40% dos casos, e isto se deve à presença de espaço morto que se segue a ressecções hepáticas, ao desenvolvimento de hematomas devido a sangramento por superfícies cruentas do fígado, presença de tecido desvitalizado, extravasamento de bile pela superfície hepática lesada ou ressecada. Além disso, todas estas alterações são agravadas pela contaminação a partir de lesões entéricas associadas. Da mesma forma, a rafia de grandes lesões esplênicas, esplenectomias parciais, lesões pancreáticas complexas e, principalmente, a associação destas várias lesões demandam técnica cirúrgica e condutas adequadas para prevenção de

fístulas, deiscências de sutura, formação de coleções e outras complicações geradoras de infecção, que não são influenciadas pelo uso de antibióticos. A recomendação atual no trauma abdominal é, portanto, de profilaxia de curta duração. Caso não haja lesão intestinal, a profilaxia pode ser feita em dose única. Havendo perfuração entérica, doses subseqüentes devem ser administradas no período peroperatório (dependendo da meia-vida da droga e da duração da cirurgia). Medidas adjuvantes na prevenção de infecção são a cirurgia precoce, o fechamento das lesões entéricas tão logo tenha havido controle de hemorragias, a realização de colostomia em pacientes de alto risco com lesão colônica associada a outras lesões viscerais, o uso criterioso de drenos, com preferência pelos sistemas fechados de drenagem, e a lavagem abundante da cavidade com solução salina nos casos em que houve contaminação peritoneal. A utilização de antibióticos no líquido de irrigação peritoneal é controversa, e poderia ser eficaz em pacientes com perfusão tissular deficiente, nos quais a ação do antibiótico administrado por via parenteral seria limitada. Não existem, entretanto, na literatura trabalhos controlados, com número adequado de pacientes, que justifiquem o uso de antibióticos na cavidade peritoneal de pacientes submetidos a laparotomia por trauma. Outra medida tática a ser considerada em pacientes de alto risco de infecção é a manutenção da pele e do subcutâneo abertos, para fechamento primário retardado no quinto dia de pós- operatório. Finalmente, é preciso lembrar que não se deve atribuir à falha antibiótica a presença de deiscências de anasto- moses, responsáveis por algumas das infecções intracavitárias. Estas

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deiscências em geral ocorrem devido às precárias condições gerais e locais do paciente, ou por falha técnica. Existem, ainda, algumas situações clínicas em que o uso de antibióticos é freqüentemente indicado, embora de forma empírica, mas que merecem menção. Uma destas situações é o traumatismo pélvico, com fratura de bacia, hematoma retroperitoneal e ruptura de uretra ou de bexiga extraperitoneal, cujo tratamento é

clínico, com cateterismo vesical por dez

a 14 dias e imobilização. A presença do

cateter vesical por período longo leva,

em geral, a bacteriúria com possibilidade de contaminação do

hematoma retroperitoneal, osteomielite

e sepse. Nesta situação tem sido

utilizada empiricamente uma cefalosporina de primeira geração, até a retirada do cateter vesical. Sabe-se, no entanto, que a supressão da bacteriúria

não é tão prolongada e que existe a possibilidade de surgimento de bactérias resistentes. Parece mais racional o uso do antibiótico apenas durante a realização do cateterismo, o qual deve ser sempre realizado com rigorosa técnica asséptica, sistema fechado de drenagem e manipulações subseqüentes do coletor e do cateter somente quando estritamente necessárias e com técnica adequada. As mesmas recomendações são indicadas para o traumatismo renal em que se opta pelo acompanhamento clínico. Neste caso existe a vantagem adicional de se poder retirar o cateter vesical mais precocemente. Em outras situações de traumatismo urológico em que se indica o tratamento cirúrgico, a profilaxia recomendada também é com cefalosporinas de primeira geração administradas por período curto (Quadro 1).

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Quadro 1 – Trauma abdominal

Tipo de lesão

Fatores de risco

Germes mais freqüentes

Antibiótico

Comentários

 

Sim:

Vísceras maciças

choque; transfusão > 1.500ml;

S. aureus;

(1, 2, 3, 4)*, 5

Durante a

(trauma fechado)

n o e gravidade das

lesões;

idade avançada

gram-negativos

cirurgia

Vísceras maciças

Não

 

S. aureus

(1, 2, 3, 4 )*, 5

Dose única

(trauma fechado)

 

Sim:

Vísceras ocas

Gram-negativos;

1, 2, 3, 4

Durante a

(trauma

penetrante)

choque; transfusão > 1.500ml; n o e gravidade das lesões; idade avançada; colostomia

anaeróbios

cirurgia

Vísceras ocas

Não

Gram-negativos;

1, 2, 3, 4

Dose única

(trauma penetrante)

anaeróbios

Urológico (tratamento conservador)

Cateterismo

vesical

prolongado

Gram-negativos

5

Dose única

Urológico

S. aureus;

5

Dose única

(tratamento cirúrgico)

 

gram-negativos

1. Gentamicina 1,6mg/kg a 2mg/kg + clindamicina 600mg ou metronidazol 500mg

2. Cefoxitina 2g IV

3. Sulbactam/ampicilina 3g IV

4. Amoxicilina/ac. clavulânico 2g IV

5. Cefalotina 2g ou cefazolina 1g IV

* Iniciado antes da laparotomia quando se acredita na possibilidade de lesão entérica

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Trauma torácico

Vítimas de traumatismo torácico com indicação de toracotomia se beneficiam de antibióticos profiláticos. Nas lesões do esôfago torácico, o risco de complicações infecciosas é elevado, com morbidez e mortalidade igualmente altas, particularmente quando o tratamento é retardado por mais de 12 horas. Nestes casos, é recomendável a terapêutica antibiótica, com duração dependente da evolução clínica do paciente, mas que empiricamente tem sido feita por dez a 14 dias. Pacientes tratados mais precocemente devem ser submetidos a antibioticoprofilaxia clássica de curta duração. O antimicrobiano deve ser eficaz contra patógenos provenientes da orofaringe, estafilococos e enterobactérias. Cefalosporinas de primeira geração são úteis nestes casos, e são, no momento, as drogas de escolha na profilaxia (Quadro 2). As cefalosporinas de primeira geração são também os agentes de escolha na profilaxia quando a toracotomia é indicada por lesões pulmonares. No entanto, nas contusões pulmonares sem indicação de cirurgia, o uso de antibióticos para prevenir pneumonia na área de contusão é inócuo.

Observações clínicas já demonstraram que a administração de antibióticos não reduz o índice de pneumonia em pacientes com contusão pulmonar. Muito mais comum que a toracotomia no trauma torácico é a drenagem pleural para controle de hemotórax e pneumotórax. Diversos trabalhos procuraram avaliar os benefícios da antibioticoprofilaxia nestes casos, mas até o momento os resultados são controversos. A incidência de empiema em tais situações pode chegar a 25% em algumas séries, mas certas considerações devem ser feitas. Inicialmente deve-se lembrar que o fator crítico na prevenção do empiema é a completa reexpansão do pulmão, com obliteração total de qualquer espaço entre as pleuras visceral e parietal. Esta aposição visceroparietal das pleuras é fundamental no controle de possível contaminação local. Caso não se consiga a reexpansão total do pulmão após a drenagem, o motivo deve ser investigado e tratado precocemente. Estudos clínicos revelaram que os pacientes que evoluíram com empiema após drenagem pleural por hemotórax estavam entre aqueles que apresentavam hemotórax residual significativo.

Quadro 2 – Trauma torácico

Tipo de lesão

Germes mais freqüentes

Antibiótico

Comentários

 

Gram-positivos aeróbios e anaeróbios; gram-negativos

Cefalotina

Esofagiano

Cefazolina

Durante a cirurgia

 

Cefalotina

Pulmonar

Gram-positivos; gram-negativos

Cefazolina

Durante a cirurgia

Contusão pulmonar

Gram-positivos; gram-negativos

Não há indicação de antibioticoprofilaxia

Hemotórax

Pneumotórax

Gram-positivos; gram-negativos

Drenagem pleural eficaz

Uso de Antibióticos em Cirurgia

Uso de Antibióticos em Cirurgia

Outro fator que deve ser considerado é que, apesar de constituir procedimento cirúrgico simples, a drenagem pleural exige cuidados minuciosos de assepsia

e anti-sepsia, devendo ser realizada, sempre que possível, em centro

cirúrgico. Mais uma vez lembramos que

a antibioticoprofilaxia não previne

infecções em situações de falhas grosseiras da técnica asséptica ou da própria técnica cirúrgica. Com as evidências de que se dispõe até o momento, não indicamos antibióticos profiláticos em drenagens pleurais para tratamento de hemotórax ou pneumotórax.

Trauma ortopédico

O risco de infecção no paciente

portador de traumatismo ortopédico varia em função de diversos fatores. Os primeiros a serem considerados são a necessidade de tratamento cirúrgico para sua correção e a natureza fechada ou aberta da fratura. Fraturas fechadas tratadas por redução incruenta têm pouco risco de infecção e, portanto, não requerem antibioticoprofilaxia. Já nas fraturas fechadas que necessitam de

cirurgia, há exposição do tecido ósseo, com sua baixa capacidade de defesa contra contaminação cutânea, e freqüentemente são requeridas próteses para estabilização. O risco de infecção, apesar de baixo, por se tratar de cirurgia limpa, pode resultar em osteomielite e, em casos mais graves, amputação, o que determina a indicação do uso profilático de antibióticos. Tendo em vista que a fonte de infecção nessas situações é a própria pele do paciente, a droga de escolha deve visar a estafilococos. O agente mais utilizado é

a cefalosporina de primeira geração, que

se demonstrou eficaz na redução das

taxas de infecção.

As fraturas abertas, e particularmente as expostas, já representam feridas contaminadas quando do procedimento cirúrgico, ou mesmo infectadas, caso a cirurgia tenha sido retardada por mais de seis horas. Desta forma, existe sempre a indicação de uso de antibióticos, sejam profiláticos, nos casos operados precocemente, sejam terapêuticos, quando a intervenção é tardia. O risco de infecção nas fraturas abertas, entretanto, varia conforme a gravidade da fratura e a extensão da lesão de partes moles associada, assim como sua localização e a gravidade de outras lesões associadas. Assim, uma classificação baseada na gravidade da lesão foi proposta, dividindo as fraturas abertas em três graus:

Grau I – fratura aberta com lesão cutânea menor que 1cm e comprometimento mínimo de partes moles. Grau II – fratura aberta com lesão cutânea maior que 1cm e comprometimento mínimo de partes moles. Grau III – fratura exposta, com extenso comprometimento de partes moles. IIIA – apesar da extensa lesão de partes moles, permite a cobertura completa da fratura. IIIB – há perda de tecido de partes moles, com arrancamento de periósteo e contaminação maciça. IIIC – fratura exposta com lesão arterial e nervosa que requer reparo cirúrgico. As taxas de infecção variam de 0 a 2% nas fraturas de grau I, de 1% a 14% nas fraturas de grau II, e de 9% a 80% nas fraturas de grau III, sendo em torno de 4% nas de grau IIIA, 52% nas de grau IIIB e de 42% nas de grau IIIC. Um aspecto importante é que os agentes infecciosos destas fraturas abertas

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variam também em função da sua gravidade, sendo os estafilococos os germes mais freqüentes nas fraturas de graus I, II e IIIA, e bactérias gram- negativas como Enterobacter sp. e Pseudomonas aeruginosa os agentes mais freqüentes nas infecções em fraturas de graus IIIB e IIIC. Nestes últimos casos, parece razoável ampliar o espectro dos antibióticos utilizando gentamicina + clindamicina ou amox- icilina/clavulanato. Apesar disso, trabalhos em que se compararam os efeitos profiláticos das cefalosporinas de primeira geração com drogas com maior atividade contra gram-negativos não demonstraram diferenças significativas nos índices de infecção. O prolongamento da duração da profilaxia também não alterou estes índices. Até o presente momento, portanto, a antibioticoprofilaxia para fraturas abertas tratadas precocemente pode ser feita com cefalotina ou cefazolina, iniciada na sala de trauma e mantida em níveis elevados apenas durante o período peroperatório (Quadro 3). O retardo no tratamento exige antibioticoterapia com cobertura para S. aureus e germes gram-negativos. Convém lembrar que, além do tratamento precoce, a medida mais importante para o sucesso do manejo

das fraturas abertas é a cirurgia meticulosa, com desbridamento de tecidos desvitalizados, retirada de corpos estranhos e irrigação profusa com soro fisiológico. Nas fraturas expostas tratadas tardiamente, é importante também a colheita de material para exame bacteriológico no momento da cirurgia, para orientar futuras modificações no esquema antibiótico inicial.

Trauma vascular

As complicações decorrentes de infecções após cirurgias vasculares são sempre potencialmente graves, com possibilidade de ocorrer deiscência da sutura vascular e exsanguinação, formação de pseudo-aneurismas, trombose arterial com isquemia e perda de membros, infecção de enxertos vasculares com sepse e necessidade de amputação. Diante disso, a antibioticoprofilaxia está indicada particularmente nos traumatismos penetrantes, quando a contaminação é sempre maior, assim como o risco de infecção. As bactérias mais freqüentes nas infecções que se seguem a traumatismos vasculares são S. aureus e E. coli. As drogas recomendadas para profilaxia são as cefalosporinas de primeira

Quadro 3 – Trauma ortopédico

Tipo de lesão

Germes mais freqüentes

Antibiótico

Comentários

 

Cefalotina

Fratura fechada

com

redução cirúrgica

S. aureus

Cefazolina

Oxacilina

Durante a cirurgia

Fratura aberta de graus I, II, IIIA

 

Cefalotina

S. aureus

Cefazolina

Durante a cirurgia

Fratura aberta de graus IIIB, IIIC

 

Cefalotina

Tratamento cirúrgico

Gram-negativos; S. aureus

Cefazolina

precoce

Uso de Antibióticos em Cirurgia

Uso de Antibióticos em Cirurgia

geração, como a cefalotina e a cefazolina, iniciadas no momento do atendimento na sala de trauma. Já a duração desta profilaxia é assunto controvertido. Nas situações em que a cirurgia é realizada precocemente, em que lesões de partes moles e ósseas associadas são mínimas e próteses não

são utilizadas, a profilaxia pode ser de curta duração, cobrindo o período peroperatório e se estendendo por no máximo 24 horas. Já nos casos em que

as lesões de partes moles e/ou ósseas

associadas são extensas, em que a contaminação da lesão é grande ou há necessidade de utilizar próteses sintéticas, deve-se prolongar a profilaxia como uma terapêutica precoce por período variável em função das condições locais e sistêmicas evolutivas.

Trauma de partes moles

Os ferimentos de partes moles estão entre as lesões mais freqüentemente observadas nos serviços de emergência. Variam desde feridas puntiformes até extensas lacerações complexas com

perda de substância. Nem todas necessitam de antibióticos. É importante, então, atentar para os fatores de risco envolvidos. Além da complexidade e da extensão das lesões, outro fator de risco é o tempo transcorrido entre o trauma e o atendimento, pois, em se tratando sempre de feridas contaminadas, a evolução por mais de quatro a seis horas permite a proliferação das bactérias ali presentes e modifica o potencial de contaminação da ferida, que passa a ser infectada, requerendo terapêutica antibiótica, e não mais profilaxia.

O conhecimento do agente vulnerante

também é importante. Ferimentos

causados por projéteis de alta velocidade freqüentemente provocam grandes perdas de substância e levam à desvitalização de tecidos circunjacentes, com alto índice de infecção. Da mesma forma, feridas de

partes moles contaminadas por conteúdo entérico de lesões associadas, ou com extensa contaminação exógena

e presença de corpos estranhos,

também se situam entre as de alto risco

de infecção. Mais uma vez deve ser enfatizado que tecidos desvitalizados, corpos estranhos e contaminações maciças não devem ser tratados por antibióticos, e sim por procedimento cirúrgico adequado. Os antibióticos nestes casos têm papel secundário e certamente não trarão qualquer benefício na ausência de cirurgia meticulosa.

A escolha do antibiótico deve ser

baseada na fonte de contaminação. Quando apenas a pele é lesada, a droga

a ser utilizada deve visar a cocos gram-

positivos, como estafilococos e estreptococos. Cefalosporinas de primeira geração, nestes casos, são as drogas de escolha. Convém lembrar que, apesar da contaminação externa extensa observada em algumas feridas traumáticas, as bactérias ali presentes e provenientes do meio ambiente em geral não são capazes de promover infecções, exceção feita ao bacilo tetânico, cuja profilaxia deve ser sempre lembrada nas feridas traumáticas de partes moles. Na realidade, as bactérias envolvidas em tais infecções são aquelas da própria microbiota cutânea, que se aproveitam das condições favoráveis para gerar infecção. Daí a elevada incidência de infecções por estafilococos nas feridas traumáticas. Em ferimentos extensos de extremidades inferiores, entretanto, não é infreqüente o isolamento de

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germes gram-negativos, o que deve ser lembrado no momento da escolha do antibiótico para tratamento de infecções nestes locais. Apesar disto, a profilaxia, quando indicada, deve ser feita com cefalosporinas de primeira geração. Outra exceção é a ferida causada por mordedura de animais ou humanos, quando pode haver inoculação de bactérias da boca, capazes de gerar infecções graves (Quadro 4). Os principais ferimentos encontrados no serviço de emergência e as condutas preconizadas são:

feridas puntiformes nos pés – o risco de infecção pode ser maior que 20%. Uma série prospectiva de 80 pacientes estudados demonstrou que a antibioticoprofilaxia oral por 24 horas

reduziu drasticamente este índice. Recomendamos ainda a ampliação do orifício cutâneo da perfuração, já que o desbridamento é difícil nestes casos. A profilaxia antitetânica nos pacientes não-vacinados é obrigatória. O antibiótico utilizado na profilaxia deve ser uma cefalosporina de primeira geração; feridas cortantes ou contusas simples – quando tratadas dentro das primeiras quatro a seis horas, podem ser lavadas e fechadas primariamente, sem uso de antibióticos, a não ser aquelas situadas em regiões de elevada colonização, como virilhas e axilas. Nestes casos preconiza-se antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração. Pacientes com feridas tratadas com mais de seis horas

Quadro 4 – Trauma de partes moles*

Tipo de lesão

Fatores de risco

Germes mais freqüentes

Antibiótico

Comentários

Feridas puntiformes

S. aureus; gram-negativos

Cefalexina

Ampliar orifício cutâneo da lesão

Feridas simples

S. aureus

 

Regiões de alta colonização (axilas, virilhas, períneo)

 

Cefalotina

Feridas simples

S.

aureus; gram-negativos

Cefazolina

Dose única

Feridas simples

Retardo no atendimento ( > 6 horas )

S. aureus

Cefalexina

Terapêutica curta**

Feridas complexas

Tecido desvitalizado,

S. aureus

Cefalotina

Terapêutica curta**;

corpos estranhos

Cefazolina

desbridamento

Feridas por PAF

Projéteis de alta velocidade

S.

aureus; gram-negativos

Cefalotina

Terapêutica curta**;

Cefazolina

desbridamento

Mordeduras por

Lacerações extensas, lesões de mãos e de face

S. aureus; Pasteurella multocida; S. viridans; Bacteroides sp.

Amoxicilina/clavulanato

Terapêutica curta**;

mamíferos

desbridamento

Mordeduras por

cobras

 

Pseudomonas sp.;

Clostridium sp.;

 

Terapia primária

antiofídica

 

S. epidermidis;

enterobactérias

Ceftriaxona

 

S.

viridans; S. epidermidis;

Mordedura

humana

S.

aureus; Bacteroides

sp.;

Peptostreptococcus

Amoxicilina/clavulanato

Sulbactam/ampicilina

Terapêutica curta**;

desbridamento

* Profilaxia antitetânica indicada em todos os casos. ** Três a cinco dias.

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Uso de Antibióticos em Cirurgia

de evolução devem receber antibiotico- terapia de curta duração (três a cinco dias) com cefalosporina de primeira geração. Lavagem com solução salina abundante e desbridamento são indispensáveis. Feridas tratadas muito tardiamente devem ser mantidas abertas para retardar o fechamento

primário. Apesar de ter seus adeptos, o uso tópico de antibióticos não é

recomendado;

feridas complexas e com perda de substância – em geral se acompanham de extensa contaminação

e requerem terapêutica antibiótica,

além de cuidados cirúrgicos meticulosos. Quando em região perineal, podem requerer colostomia para desvio do trânsito fecal e redução da contaminação; mordeduras – até o momento não se demonstrou qualquer efeito benéfico da antibioticoprofilaxia em mordeduras por cães e outros mamíferos que não o homem, quando os ferimentos são pequenos. Nas grandes lacerações, no entanto, particularmente de mãos e de

face, está indicada a terapia antibiótica com amoxicilina/clavulanato por cinco dias. Utilizando-se ou não antibióticos,

é fundamental a observação diária,

freqüente, da lesão, no sentido de se iniciar ou mudar precocemente o esquema terapêutico ao primeiro sinal de infecção, que deverá ser associado a exploração cirúrgica com desbridamento e drenagem amplos. Já as mordeduras humanas são sempre altamente contaminadas e requerem

cuidados cirúrgicos e limpeza criteriosa, assim como antibioticoterapia visando à microbiota cutânea e de cavidade oral. Nos ferimentos tratados precocemente,

a droga de escolha é amoxicilina/

clavulanato por cinco dias. Quando ocorre infecção, geralmente entre três e 24 horas após a mordedura, outras

drogas de amplo espectro podem ser utilizadas, como sulbactam/ampicilina, cefoxitina, ticarcilina/clavulanato ou piperacilina/tazobactam; ferimentos por projéteis de arma de fogo (PAF) e por arma branca – na ausência de outras lesões associadas que gerem contaminação por enterobactérias, por exemplo, e quando o projétil é de baixa velocidade, não há necessidade de antibioticoprofilaxia. Já os ferimentos provocados por projéteis de alta velocidade e com alto poder de destruição requerem antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração; profilaxia do tétano – pacientes com ferimentos extensos, com grandes áreas de tecido desvitalizado e grande contaminação, têm alto risco de tétano, particularmente aqueles não-vacinados ou cuja vacinação foi feita mais de dez anos antes. Nestes casos recomenda-se, além da imunização ativa com imunoglobulina antitetânica, a profilaxia antibiótica do tétano, que deve ser feita com penicilina G cristalina, 1.500.000UI IV de quatro em quatro horas.

Trauma de cabeça e pescoço

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Trauma de face – O tratamento segue os mesmos princípios adotados nos traumatismos ortopédicos. Fraturas abertas com comunicação para a cavidade oral devem ser tratadas com penicilina; e aquelas em que há apenas lesão cutânea, com cefalosporina de primeira geração. A literatura disponível até o momento não permite conclusões quanto à duração ideal do uso de antibióticos, mas a maioria dos cirurgiões o mantém por períodos mais longos (Quadro 5).

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Traumatismo cervical – Pacientes portadores de lesões cervicais sem comprometimento traqueoesofágico devem ser tratados segundo os princípios determinados para os ferimentos de partes moles. Quando ocorre lesão de traquéia ou esôfago, a contaminação local por agentes gram- positivos aeróbios e anaeróbios é grande, o que determina a indicação do uso profilático de penicilina, ou cefalotina, ou cefazolina. Pacientes operados precocemente aparentemente não requerem profilaxia por mais de 24 horas (Quadro 5).

Fraturas da base do crânio – A principal complicação infecciosa nestes casos é meningite, que em geral ocorre quando há rinorréia ou otorréia. Revisões da literatura, entretanto, não demonstram redução dos índices de meningite com o uso profilático de antibióticos, e alguns trabalhos, inclusive, sugerem aumento dos casos de infecção em pacientes que fizeram

uso de antibióticos profiláticos. Tendo em vista que, quando se usam anti- bióticos nestas situações, a droga costuma ser administrada por períodos mais prolongados, o maior problema é

a modificação da microbiota por

germes mais invasivos e resistentes, gerando infecções mais graves. Até o momento, portanto, recomenda-se não iniciar antimicrobianos nestes pacientes profilaticamente (Quadro 5).

Traumatismo do crânio – Traumatismos fechados que exigem craniotomia devem ser manejados como

cirurgias eletivas, ou seja, com profilaxia antibiótica de curta duração com cefalotina ou cefazolina. Traumatismos penetrantes requerem terapêutica antibiótica. Um procedimento realizado em serviços de emergência que merece considerações especiais é a colocação de monitores de pressão intracraniana, que poderiam predispor ao risco de meningite. Não existem, entretanto, até

o momento, evidências de que o uso

Quadro 5 – Trauma de cabeça e pescoço

Tipo de trauma

Fatores de risco

Germes mais freqüentes

Antibiótico

Comentários

 

Cefalotina

Face

Fraturas abertas

S. aureus

Cefazolina

Terapêutica curta

 

Comunicação com a cavidade oral

Gram-positivos aeróbios e anaeróbios

Penicilina

Face

Procaína/cristalina

Terapêutica curta

 

Penicilina cristalina

Pescoço

Lesões traqueoesofágicas

associadas

Gram-positivos aeróbios

e anaeróbios

Cefalotina

Cefazolina

Cirurgia precoce

Antibiótico por 24h

Base do crânio

Fístula liquórica

S. pneumoniae

 

Cefalotina

Cirurgia precoce Antibiótico por 24h

Crânio

Trauma penetrante

S. aureus; gram-negativos

Cefazolina

Uso de Antibióticos em Cirurgia

Uso de Antibióticos em Cirurgia

profilático de antibióticos nestes casos seja benéfico (Quadro 5).

Conclusões

O uso de antibióticos no paciente traumatizado é freqüente, seja com fins profiláticos, seja como terapêutica precoce. As duas situações precisam ser bem individualizadas, pois requerem durações diferentes de uso destas drogas, que não são isentas de efeitos colaterais. O uso prolongado desnecessário expõe o paciente não só a efeitos indesejáveis mas também ao perigo da seleção de germes

resistentes, o que, no paciente politraumatizado, com os riscos inerentes de infecções em vários sítios orgânicos, pode trazer repercussões extremamente negativas. Infecções por bactérias resistentes são mais difíceis de serem tratadas e dificultam a recuperação destes pacientes. Atualmente, mesmo naqueles aos quais se indica uma terapêutica precoce, a tendência é administrar cursos mais curtos de antibióticos. O mais importante nestes casos é a realização de procedimento cirúrgico cuidadoso, com monitoração e suporte per e pós- operatórios minuciosos.

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16. WITTMANN, D. H. & SCHEIN, M. Let

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Questões sobre trauma

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Quando iniciar a profilaxia antibiótica no paciente traumatizado com indicação cirúrgica?

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De maneira geral, e na ausência de fatores de risco, qual a duração da profilaxia antibiótica no paciente traumatizado que será submetido a cirurgia?

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Como garantir níveis teciduais elevados de antibióticos profiláticos durante a cirurgia?

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Quais os principais fatores de risco de infecção cirúrgica no traumatismo abdominal fechado?

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Que antibiótico escolher para profilaxia no trauma penetrante de abdome de paciente idoso ou com instabilidade hemodinâmica em que se opta por droga única?

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Que drogas utilizar na profilaxia de infecção cirúrgica no trauma torácico com lesão esofagiana ou pulmonar?

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Quais as bactérias mais freqüentemente isoladas nas infecções que se seguem aos diversos tipos de traumatismos ortopédicos?

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Quais os principais fatores de risco de infecção cirúrgica em traumatismos vasculares?

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Como proceder diante de mordeduras por animais ou humanos com lacerações extensas?

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Vítima de agressão por arma branca há duas horas dá entrada na emergência com ferida cortante em região inguinocrural sem comprometimento vascular. Há indicação para uso de antibiótico?

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UOD 0205 EMC ANTIBIOTICOTERAPIA NO TRAUMA CÓD. 198512

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