Vous êtes sur la page 1sur 70

Fístulas enterocutáneas: qué

hay de nuevo?
hay de nuevo?

Dr. Gustavo Kliger

Buenos Aires, Argentina

Definición
Definición
  • Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas o endoteliales.

  • La manera de definir este trayecto es la mención de las estructuras que conecta

(enterocutánea, colovesical, gastrocólica, enteroentérica, etc)

Etiología
Etiología
  • Iatrogénicas.

    • Cirugía:

      • Dehiscencia de sutura.

      • Cuerpo extraño.

      • Trauma quirúrgico.

      • Lesiones no reconocidas.

      • Decúbitos.

  • Radioterapia

  • Traumáticas.

  • Terapéuticas.

  • Etiología
    Etiología
    • Cirugía más trauma abdominal

    penetrante:

    80-90% de las fístulas

    Schein M. Am J Surg 161, 1991 Hollender L, World J Surg 7, 1983 Falconi, 2001 Kozell, 2003

    Etiología
    Etiología
    • Cirugías más frecuentes:

      • Trauma.

      • Obstrucción intestinal.

      • Cáncer.

      • Necrosis pancreática infectada.

      • EII

      • Adherencias.

      • Cierre abdominal con prótesis.

    Etiología Causas:  Fallo quirúrgico: 
    Etiología
    Causas:
    Fallo quirúrgico:
    • Fuga anastomótica

    • Pobre habilidad quirúrgica:

      • Exceso de cauterizacion.

      • Pobre irrigación del ostoma.

      • Fijacion del ostoma a tensión.

    Factores de riesgo:
    Factores de riesgo:
    • Generales:

      • Desnutrición.

      • Hipotensión.

      • Anemia.

      • Hipoperfusión.

      • Sepsis.

  • Locales:

    • Inflamación

    • Infección

    • Sutura

    • Manipulación

  • Iatrogénicos

    • Tecnicas.

    • Indicaciones.

  • Etiología
    Etiología
    • Espontáneas:

      • EII

        • Crohn.

        • Diverticulitis.

        • Enteritis actínica.

        • Colecistitis.

        • Apendicitis.

        • Pancratitis

  • Cáncer

  • Isquemia

  • Clasificación
    Clasificación
    • Etilogía:

      • Congenitas.

      • Adquiridas:

        • Espontáneas.

        • Secundarias.

    Clasificación
    Clasificación
    • Localización anatómica

      • Internas:

        • Intestinales:

          • Entre dos partes de tracto GI.

        • Extraintestinales:

          • Entre tracto GI y un órgano adyacente:

            • Genitourinarias.

            • Biliares

            • Vasculares

            • Resiratorias.

    Clasificación
    Clasificación
    • Localización anatómica

      • Externas

        • Enterocutáneas.

        • Enterovaginales.

    • Altas

    • Bajas

    Clasificación
    Clasificación
    • Orgánica Localización anatómica

      • Según su topografía :

        • Esófago

        • Estómago

        • Duodeno

        • Intestino Delgado

        • Intestino Grueso

        • Mixtas

    Clasificación
    Clasificación
    • Según su número:

      • Únicas o simples.

      • Múltiples o complejas.

    Clasificación
    Clasificación
    • Características:

      • Simples o no complicadas.

        • Un solo trayecto

      • Complicadas.

        • Varios tractos y/o cavidad abscedada

    Clasificación

    Clasificación simple Complicado Cavidad intermedia Complicado Obstrucción distal
    simple
    simple

    Complicado

    Cavidad intermedia

    Complicado Obstrucción distal

    Clasificación
    Clasificación
    • Fisiológica

      • Flujo:

        • Alto: mayor 500 ml/día.

        • Moderado: 200-500 ml/día

        • Bajo: menor a 200 ml/día.

    Clasificación
    Clasificación
    • Según la parte del órgano que comunica con el exterior:

      • Laterales

      • Terminales:

        • no hay continuidad intestinal o prácticamente no existe (quirúrgicas)

    Factores pronósticos
    Factores pronósticos
    • Abscesos

    • Obstrucción distal

    • Lateral o terminal

    • Cavidad intermedia

    • Sépsis- peritonitis

    • Inflamacion peri fistula

    • Proximidad de la piel (trayecto muy corto)

    • Epitelización del conducto.

    • Cuerpo extraño.

    • Desnutrición.

    • Orificio labiado. Orificio muy grande

    • Múltiples fístulas sin pared abdominal.

    • Enfermedad de base: EII, actínica, cáncer.

    • Persistencia de débito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 semanas.

    Morbimortalidad
    Morbimortalidad
    • Disbalance hidroelectrolítico:

      • Alto débito: proximal a Treitz 4 L/d

        • Proteínas

        • Electrolitos

  • Desnutrición.

    • Ingesta inadecuada.

    • Sepsis e hipercatabolismo.

    • Pérdida de proteínas

  • Sepsis.

  • Diagnóstico.
    Diagnóstico.
    • Clínico

      • Síntomas y signos.

        • Generales:

          • SIRS, vómitos, dolor abdominal

          • Diarrea, alt hidroelectrolíticas.

      • Drenaje hacia el exterior.

        • Secreción:

          • Características.

          • Color.

          • Olor.

    • Volumen

  • Daño de piel:

    • Altas mayor deterioro.

  • Sepsis.

  • Deterioro general.

  • Diagnóstico
    Diagnóstico
    • Exámenes:

      • Ingestión sustancias colorantes.

      • Examen del material eliminado.

    Diagnóstico.
    Diagnóstico.
    • Imágenes

      • Rx.

      • Fístulografía:

        • Sitio de origen

        • Continuidad intestinal

        • Obstrucción distal

        • Estado del intestino alrededor de la fístula

        • Cavidad abscedada asociada

  • TAC

  • Ecografía

  • Sitio.

  • Trayecto

  • Características.

  • Manejo
    Manejo
    • Cuatro fases:

      • I: reanimación y protección de la piel.

      • II: estabilización.

      • III: evaluación y tratamiento.

      • IV: reparación.

    Fase I: Reanimación y

    Protección de la piel.
    Protección de la piel.

    Control volemia

    • PVC 5 - 10 cm de H2O

    • Diuresis por encima de 30 cm/hora

    Equilibrio hidroelectrolítico.

    • Perfusión tisular adecuada.

    • Control y medida de las pérdidas.

    • Aportar requerimientos basales.

    • Corregir las pérdidas: Ca, Mg, K, Zn

    Drenar abscesos.

    Drenaje externo adecuado.  Iniciar soporte nutricional. 
    Drenaje externo adecuado.
    Iniciar soporte nutricional.
    Estabilización
    Estabilización
    • En primeras 24-48 horas

      • Nada por boca: reposo intestinal.

      • Colocar SNG

      • Iniciar Antagonistas H2.

      • ATB amplio espectro

      • Corrección de disbalance hidroelectrolítico

      • Iniciar protección de piel

      • Peritonitis absesos: drenaje quirúrgico.

    Fase I: Reanimación
    Fase I: Reanimación
    • Requerimientos basales:

      • Agua:

        • Adulto joven sano:

        • Adulto con patologiía:

        • Mayor 55 años:

  • Electrolitos:

  • 40 ml/kg/día. 35 ml/kg/día. 30 ml/kg/día

    • Na:

    2 mEq/kg/día

    • K:

    1 mEq/kg/día

    La depleción hidroelectrolítica y los desequilibrios ácido básicos dependen del nivel del intestino delgado en que

    La depleción hidroelectrolítica y los

    desequilibrios ácido básicos dependen

    del nivel del intestino delgado en que se

    localiza la fístula.

     

    Fase I: Reanimación

     
       
           
                   
               

    Secreción

    Sodio

    Potasio

    Cloro

    Volumen

     
             
                       
             

    10-30

    20-30

    8-18

    500-2000

     
     

    Saliva

    Estómago

           
     

    pH

    4

    60-70

    8-12

    100-150

    1500-4000

     

    pH

    4

    80-110

    8-12

       

    Bilis

     

    130-160

    3-12

    80-180

    500-800

    Páncreas

    110-180

    3-7

    50-90

    100-800

    Duodeno

    140

    5

    80

    1000-2000

    Yeyuno

    80-150

    8-10

    40-140

    1000-9000

    Íleon

           

    3000

    Ost madura

    130

    20

       

    No madura

    50

    5

       

    Colon

     

    60

    30

       

    Colostomía

    50

    10

       
    Fase I: Protección de la piel
    Fase I: Protección de la piel
    • Evitar daño:

      • Dirigir drenajes.

      • Bolsas.

      • Aspiración continua

      • Coberturas: pastas o polvos

      • Evitar de apósitos o compresas que mantienen la humedad y maceran la piel

      • Medicación:

        • Octriótido.

        • Inhibidores secreción.

    Fase I: Monitoreo:
    Fase I: Monitoreo:
    • Balance hídrico

      • CSV

      • Peso

      • PVC

      • Diuresis

      • Turgencia de piel.

      • Humedad de mucosas

    Fase I: Monitoreo:
    Fase I: Monitoreo:
    • Laboratorio:

      • Ionograma.

      • Eq. Ácido base.

      • Hemograma

      • Urea.

      • glicemia

      • Hepatograma.

    Fase I: Monitoreo:
    Fase I: Monitoreo:
    • Muestra del débito:

      • Características.

      • Análisis.

      • Volumen.

    Fase II: Estabilización
    Fase II: Estabilización
    • Soporte nutricional:

      • Altas:

        • Supender vía oral.

     Alta incidencia de desnutrición.  Adecuado soporte nutricional es esencial:  En lo posible enteral.
    • Alta incidencia de desnutrición.

    • Adecuado soporte nutricional es

    esencial:

    • En lo posible enteral.

    • Frecuente necesidad de suplemento parenteral.

     Desnutrición:  Colónicas: 20%  Yeyuno o íleon 74%  Gástricas o duodenales 53% 
    • Desnutrición:

    • Colónicas:

    20%

    • Yeyuno o íleon

    74%

    • Gástricas o duodenales

    53%

    • Mortalidad

    • Delgado

    54%

    • Colon

    16%

    Edmunds LH 1960 Charman R, 1964

     Con soporte nutricional:  Cierre 89%  Mortalidad 12%  Soporte insuficiente:  Cierre 37%
    • Con soporte nutricional:

    • Cierre

    89%

    • Mortalidad

    12%

    • Soporte insuficiente:

    • Cierre

    37%

    • Mortalidad

    55%

    Charman R, 1964

    Desnutrición
    Desnutrición
    • Disminución de la ingesta:

      • Restricción de ingesta.

      • Depresión.

  • Aumento de la pérdidas:

    • Proteínas.

    • Electrolitos.

    • Alimentos.

  • Aumento de las demandas:

    • SIRS, sepsis.

  • Desnutrición
    Desnutrición

    Factor pronóstico

    • Deterioro cicatrización.

    • Aumento infecciones postop.

    • Aumento mortalidad.

    Fase II: Estabilización
    Fase II: Estabilización
    • NPT

      • Manejo inicial

      • Fístulas altas

      • Fístulas de alto débito

      • Imposibilidad de acceso enteral

      • Intolerancia NE

      • Aumento significativo del débito

      • Suplemento de la NE

     Previo al inicio:  Estabilidad hemodinámica.  Corregir disbalance hidroelectrolítico.  Corregir estado ácido base.
    • Previo al inicio:

      • Estabilidad hemodinámica.

      • Corregir disbalance hidroelectrolítico.

      • Corregir estado ácido base.

     Insulinización  Glucemia menor a 200 mg%  Monitoreo.  2/3 del esquema anterior en
    • Insulinización

      • Glucemia menor a 200 mg%

      • Monitoreo.

      • 2/3 del esquema anterior en bolsa

    Fase II: Estabilización
    Fase II: Estabilización
    • Aporte:

      • Energía:30 kcal/kg/día

      • Próteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día.

      • Cal/N: 1 grN/150 kcal/día. (estable) 1 grN/120 kcal/día. (hipercatabólicos)

      • Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día.

      • Vitaminas y oligoelementos.

        • Vitamina C.

        • Zinc

    Fase II: Estabilización
    Fase II: Estabilización
    • NE

      • Altas:

        • Extremo distal a la fístula (sin modificar débito)

      • Colocutáneas.

      • Bajo flujo.

      • 100 cm distales a Treitz: inicio muy lento

      • Combinada con NP (trofismo)

        • Suele lograrse totalmente con 200 cm de intestino sano proximal a la fístula.

    Fase II: Estabilización
    Fase II: Estabilización
    • NE

      • Mantiene trofismo.

      • Menos complicaciones infecciosas.

      • Más económica.

      • Mejora perfil inmune.

      • Dieta elemental no mejor que polimérica

    Fase II: Estabilización
    Fase II: Estabilización
    • Controlar:

      • Abscesos.

      • Tratamiento infeccioso

        • Focos sépticos.

        • Drenaje.

        • ATB

    Fase III:Evaluación y

    Tratamiento
    Tratamiento
    • Estudio de la fistula:

      • Ubicación.

      • Lateral o terminal.

      • Trayecto.

      • Obstrucción dital.

      • Intestino adyacente.

      • Patologías asociadas.

  • Evaluación evolución:

    • 6 - 8 semanas.

  •  Rx simple.  Fistulografía (Hypaque)  Ecografía  TAC  Colangio endoscópica retrógrada  FEDA
    • Rx simple.

    • Fistulografía (Hypaque)

    • Ecografía

    • TAC

    • Colangio endoscópica retrógrada

    • FEDA

    • VCC

    Fistuloclisis
    Fistuloclisis
    • Utilización de la fístula como orificio para introducir una sonda para

    alimentar distalmente

    Fistuloclisis  Utilización de la fístula como orificio para introducir una sonda para alimentar distalmente Ham

    Ham M; NCP22:553557, October 2007 Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625631

    Fistuloclisis
    Fistuloclisis
    • Requiere por lo menos 120 cm de intestino

      • Distal

      • No obstruido.

  • Goteo lento.

  • Uso de TGCM.

  • En general poliméricas

  • Fístuloclisis
    Fístuloclisis
    Fístuloclisis + SIVACO
    Fístuloclisis + SIVACO
    Fase IV Reparación
    Fase IV Reparación
    • Soporte hasta el cierre.

    • Cirugía.

    La elección del tratamiento conservador depende de la posibilidad de mantener la nutrición, de la disminución

    La elección del tratamiento conservador

    depende de la posibilidad de mantener la nutrición, de la disminución del débito y la no

    aparición de complicaciones sépticas,

    adaptando la duración del tratamiento a cada paciente.

    • Más del 90% ID cierran espontáneamente en uno a dos meses.

    • Menos del 10% en más de tres meses.

    • Las complicadas cierre espontáneo 1/3

    Tratamiento Quirúrgico
    Tratamiento Quirúrgico
    • Indicaciones:

      • A. Tratamiento conservador fracasó al cabo de 4-6 semanas.

      • b. En pacientes con fístulas amplias y múltiples, tan pronto las

      • condiciones del enfermo lo permitan.

      • c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay mejoría local al cabo

      • de 4 a 6 semanas.

      • d. Cuando existen cavidades donde se acumula el líquido drenado.

    Tratamiento Quirúrgico
    Tratamiento Quirúrgico
    • Excepto en el post operatorio inmediato,

    cuando las dehiscencias intestinales pueden corregirse, la operación definitiva no debe

    intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas

    de establecida la fístula.

    • En ausencia de infección, la intervención quirúrgica puede acortar el periodo evolutivo

    de la afección, mientras que las anastomosis

    realizadas en presencia de infección van seguidas de un alto porcentaje de

    dehiscencias.

     Detalles de técnica quirúrgica:  En general la técnica consiste en la exéresis del o
    • Detalles de técnica quirúrgica:

      • En general la técnica consiste en la

    exéresis del o de los trayectos fistulosos y

    del segmento afectado del tracto digestivo, eliminación del obstáculo distal, si existe y

    restablecimiento de la continuidad del tubo

    digestivo.

    Físutlas enterostómicas
    Físutlas enterostómicas
    Físutlas enterostómicas
    Físutlas enterostómicas
    Cattoni D.I, Wainstein D.E, Fernández E.R

    Cattoni D.I, Wainstein D.E, Fernández E.R

    El trabajo en equipo es lo mejor…

    El trabajo en equipo es lo mejor…

    ... y lo mejor del trabajo en equipo es poder echarle la culpa a otro
    ...
    y
    lo mejor del trabajo en equipo es poder echarle la culpa a otro
    Gracias !!!

    Gracias !!!