Fstulas enterocutneas: qu hay de nuevo?

Dr. Gustavo Kliger

Buenos Aires, Argentina

Definicin

Comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas o endoteliales.

La manera de definir este trayecto es la mencin de las estructuras que conecta (enterocutnea, colovesical, gastroclica, enteroentrica, etc)

Etiologa

Iatrognicas.

Ciruga:

Dehiscencia de sutura. Cuerpo extrao. Trauma quirrgico. Lesiones no reconocidas. Decbitos.

Radioterapia

Traumticas. Teraputicas.

Etiologa

Ciruga ms trauma abdominal penetrante: 80-90% de las fstulas

Schein M. Am J Surg 161, Hollender L, World J Surg 7, Falconi, Kozell,

1991 1983 2001 2003

Etiologa

Cirugas ms frecuentes:

Trauma. Obstruccin intestinal. Cncer. Necrosis pancretica infectada. EII Adherencias. Cierre abdominal con prtesis.

Etiologa

Causas:

Fallo quirrgico:

Fuga anastomtica Exceso de cauterizacion. Pobre irrigacin del ostoma. Fijacion del ostoma a tensin.

Pobre habilidad quirrgica:

Factores de riesgo:

Generales:

Locales:

Desnutricin. Hipotensin. Anemia. Hipoperfusin. Sepsis. Inflamacin Infeccin Sutura Manipulacin Tecnicas. Indicaciones.

Iatrognicos

Etiologa

Espontneas:

EII

Crohn. Diverticulitis. Enteritis actnica. Colecistitis. Apendicitis. Pancratitis

Cncer Isquemia

Clasificacin

Etiloga:

Congenitas. Adquiridas:

Espontneas. Secundarias.

Clasificacin

Localizacin anatmica

Internas:

Intestinales:

Entre dos partes de tracto GI. Entre tracto GI y un rgano adyacente: Genitourinarias. Biliares Vasculares Resiratorias.

Extraintestinales:

Clasificacin

Localizacin anatmica

Externas

Enterocutneas. Enterovaginales.

Altas Bajas

Clasificacin

Orgnica Localizacin anatmica

Segn su topografa :

Esfago Estmago Duodeno Intestino Delgado Intestino Grueso Mixtas

Clasificacin

Segn su nmero:

nicas o simples. Mltiples o complejas.

Clasificacin

Caractersticas:

Simples o no complicadas.

Un solo trayecto Varios tractos y/o cavidad abscedada

Complicadas.

Clasificacin

simple

Complicado Cavidad intermedia

Complicado Obstruccin distal

Clasificacin

Fisiolgica

Flujo:

Alto: mayor 500 ml/da. Moderado: 200-500 ml/da Bajo: menor a 200 ml/da.

Clasificacin

Segn la parte del rgano que comunica con el exterior:

Laterales Terminales:

no hay continuidad intestinal o prcticamente no existe (quirrgicas)

Factores pronsticos

Abscesos Obstruccin distal Lateral o terminal Cavidad intermedia Spsis- peritonitis Inflamacion peri fistula Proximidad de la piel (trayecto muy corto) Epitelizacin del conducto. Cuerpo extrao. Desnutricin. Orificio labiado. Orificio muy grande Mltiples fstulas sin pared abdominal. Enfermedad de base: EII, actnica, cncer. Persistencia de dbito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 semanas.

Morbimortalidad

Disbalance hidroelectroltico:

Alto dbito: proximal a Treitz 4 L/d

Protenas Electrolitos

Desnutricin.

Ingesta inadecuada. Sepsis e hipercatabolismo. Prdida de protenas

Sepsis.

Diagnstico.

Clnico

Sntomas y signos.
Generales:

Drenaje hacia el exterior.

SIRS, vmitos, dolor abdominal Diarrea, alt hidroelectrolticas. Secrecin: Caractersticas. Color. Olor. Volumen

Dao de piel:

Sepsis. Deterioro general.

Altas mayor deterioro.

Diagnstico

Exmenes:

Ingestin sustancias colorantes. Examen del material eliminado.

Diagnstico.

Imgenes

Rx. Fstulografa:

TAC Ecografa

Sitio de origen Continuidad intestinal Obstruccin distal Estado del intestino alrededor de la fstula Cavidad abscedada asociada

Sitio. Trayecto Caractersticas.

Manejo

Cuatro fases:

I: reanimacin y proteccin de la piel. II: estabilizacin. III: evaluacin y tratamiento. IV: reparacin.

Fase I: Reanimacin y Proteccin de la piel.

Control volemia

PVC 5 - 10 cm de H2O Diuresis por encima de 30 cm/hora Perfusin tisular adecuada. Control y medida de las prdidas. Aportar requerimientos basales. Corregir las prdidas: Ca, Mg, K, Zn

Equilibrio hidroelectroltico.

Drenar abscesos. Drenaje externo adecuado. Iniciar soporte nutricional.

Estabilizacin

En primeras 24-48 horas

Nada por boca: reposo intestinal. Colocar SNG Iniciar Antagonistas H2. ATB amplio espectro Correccin de disbalance hidroelectroltico Iniciar proteccin de piel Peritonitis absesos: drenaje quirrgico.

Fase I: Reanimacin

Requerimientos basales:

Agua:

Adulto joven sano: Adulto con patologia: Mayor 55 aos: Na: K:

40 ml/kg/da. 35 ml/kg/da. 30 ml/kg/da 2 mEq/kg/da 1 mEq/kg/da

Electrolitos:

La deplecin hidroelectroltica y los desequilibrios cido bsicos dependen del nivel del intestino delgado en que se localiza la fstula.

Fase I: Reanimacin
Secrecin
Saliva Estmago pH 4 pH 4 Bilis Pncreas 60-70 80-110 130-160 110-180 8-12 8-12 3-12 3-7 80-180 50-90 500-800 100-800 100-150 1500-4000

Sodio
10-30

Potasio
20-30

Cloro
8-18

Volumen
500-2000

Duodeno
Yeyuno leon Ost madura No madura Colon

140
80-150 130 50 60

5
8-10 20 5 30

80
40-140

1000-2000
1000-9000 3000

Colostoma

50

10

Fase I: Proteccin de la piel

Evitar dao:

Dirigir drenajes. Bolsas. Aspiracin continua Coberturas: pastas o polvos Evitar de apsitos o compresas que mantienen la humedad y maceran la piel Medicacin:

Octritido. Inhibidores secrecin.

Fase I: Monitoreo:

Balance hdrico

CSV Peso PVC Diuresis Turgencia de piel. Humedad de mucosas

Fase I: Monitoreo:

Laboratorio:

Ionograma. Eq. cido base. Hemograma Urea. glicemia Hepatograma.

Fase I: Monitoreo:

Muestra del dbito:

Caractersticas. Anlisis. Volumen.

Fase II: Estabilizacin

Soporte nutricional:

Altas:

Supender va oral.

Alta incidencia de desnutricin. Adecuado soporte nutricional es esencial:

En lo posible enteral. Frecuente necesidad de suplemento parenteral.

Desnutricin:

Colnicas: Yeyuno o leon Gstricas o duodenales Delgado Colon

20% 74%

53%
54% 16%
Edmunds LH 1960 Charman R, 1964

Mortalidad

Con soporte nutricional:

Cierre Mortalidad Cierre Mortalidad

89% 12% 37% 55%

Charman R, 1964

Soporte insuficiente:

Desnutricin

Disminucin de la ingesta:

Restriccin de ingesta. Depresin. Protenas. Electrolitos. Alimentos. SIRS, sepsis.

Aumento de la prdidas:

Aumento de las demandas:

Desnutricin
Factor pronstico Deterioro cicatrizacin. Aumento infecciones postop. Aumento mortalidad.

Fase II: Estabilizacin

NPT

Manejo inicial Fstulas altas Fstulas de alto dbito Imposibilidad de acceso enteral Intolerancia NE Aumento significativo del dbito Suplemento de la NE

Previo al inicio:

Estabilidad hemodinmica. Corregir disbalance hidroelectroltico. Corregir estado cido base.

Insulinizacin

Glucemia menor a 200 mg% Monitoreo. 2/3 del esquema anterior en bolsa

Fase II: Estabilizacin

Aporte:

Energa:30 kcal/kg/da Prtenas: 1,5 a 2 gr/kg/da. Cal/N: 1 grN/150 kcal/da. (estable) 1 grN/120 kcal/da. (hipercatablicos) Lpidos: 1 a 1,2 gr/kg/da. Vitaminas y oligoelementos.

Vitamina C. Zinc

Fase II: Estabilizacin

NE

Altas:

Extremo distal a la fstula (sin modificar dbito)

Colocutneas. Bajo flujo. 100 cm distales a Treitz: inicio muy lento Combinada con NP (trofismo)

Suele lograrse totalmente con 200 cm de intestino

sano proximal a la fstula.

Fase II: Estabilizacin

NE

Mantiene trofismo. Menos complicaciones infecciosas. Ms econmica. Mejora perfil inmune. Dieta elemental no mejor que polimrica

Fase II: Estabilizacin

Controlar:

Abscesos. Tratamiento infeccioso

Focos spticos. Drenaje. ATB

Fase III:Evaluacin y Tratamiento

Estudio de la fistula:

Ubicacin. Lateral o terminal. Trayecto. Obstruccin dital. Intestino adyacente. Patologas asociadas.

Evaluacin evolucin:

6 - 8 semanas.

Rx simple. Fistulografa (Hypaque) Ecografa TAC Colangio endoscpica retrgrada FEDA VCC

Fistuloclisis

Utilizacin de la fstula como orificio para introducir una sonda para alimentar distalmente

Ham M; NCP22:553557, October 2007 Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625631

Fistuloclisis

Requiere por lo menos 120 cm de intestino

Distal No obstruido.

Goteo lento. Uso de TGCM. En general polimricas

Fstuloclisis

Fstuloclisis + SIVACO

Fase IV Reparacin

Soporte hasta el cierre. Ciruga.

Ms del 90% ID cierran espontneamente en uno a dos meses. Menos del 10% en ms de tres meses. Las complicadas cierre espontneo 1/3

La eleccin del tratamiento conservador depende de la posibilidad de mantener la nutricin, de la disminucin del dbito y la no aparicin de complicaciones spticas, adaptando la duracin del tratamiento a cada paciente.

Tratamiento Quirrgico

Indicaciones:

A. Tratamiento conservador fracas al cabo de 4-6 semanas. b. En pacientes con fstulas amplias y mltiples, tan pronto las condiciones del enfermo lo permitan. c. En fstulas nicas y pequeas, cuando no hay mejora local al cabo de 4 a 6 semanas. d. Cuando existen cavidades donde se acumula el lquido drenado.

Tratamiento Quirrgico

Excepto en el post operatorio inmediato, cuando las dehiscencias intestinales pueden corregirse, la operacin definitiva no debe intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas de establecida la fstula. En ausencia de infeccin, la intervencin quirrgica puede acortar el periodo evolutivo de la afeccin, mientras que las anastomosis realizadas en presencia de infeccin van seguidas de un alto porcentaje de dehiscencias.

Detalles de tcnica quirrgica:

En general la tcnica consiste en la exresis del o de los trayectos fistulosos y del segmento afectado del tracto digestivo, eliminacin del obstculo distal, si existe y restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo.

Fsutlas enterostmicas

Cattoni D.I, Wainstein D.E, Fernndez E.R

El trabajo en equipo es lo mejor

...y lo mejor del trabajo en equipo es poder echarle la culpa a otro

Gracias !!!