Vous êtes sur la page 1sur 14

Admisin y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos

Dr. Vinko Tomicic Introduccin


Las demandas de servicios mdicos tales como la medicina crtica son probablemente los que ms a menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y los proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar algunas definiciones ticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles. La mayora de los mdicos opinan que los beneficios que otorgan las unidades de cuidados intensivos deberan ser reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones mdicas reversibles, es decir, que tienen una "perspectiva razonable de recuperacin". El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad que los aqueja existe desde hace por lo menos 100 aos. Sin embargo, esto no fue aceptado hasta el nacimiento de las primeras unidades de quemados y los centros de trauma en la dcada de los 40. El estmulo para este cambio fue inicialmente de tipo administrativo, ya que el cuidado de los pacientes poda ser hecho ms eficientemente agrupando al personal especializado y los equipos adecuados en un recinto apropiado. Desgraciadamente, hasta la fecha, hay pocos estudios que hayan examinado las indicaciones y los resultados de los cuidados en estas unidades. Adems, es difcil clasificar a los pacientes adecuadamente. Por ejemplo, Kraiss y cols. evaluaron 196 pacientes que fueron sometidos a endarterectoma carotdea durante un periodo de dos aos y no hallaron diferencias significativas en los resultados ni complicaciones entre el grupo admitido a UCI y aquellos que fueron enviados a salas de cuidados habituales. En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crtica condujo al National Institute of Health a sealar que la prctica clnica ha conducido a expandir las indicaciones de admisin a las unidades de pacientes crticos. Posteriormente la sociedad de medicina crtica emite una gua de recomendaciones en relacin a los criterios de admisin y alta desde estas unidades. Por otra parte, el desarrollo de nuevos productos farmacuticos y tecnologas han hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor costo. Adems, al mismo tiempo que las demandas aumentan, la capacidad de satisfacerlas se restringen debido al inadecuado reembolso, al crecimiento de las restricciones en los cuidados en salud y a la falta de personal. Por este motivo, cada vez toma mayor importancia el definir claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas unidades. Muchas instituciones de salud han respondido a este desafo con la creacin de unidades de cuidados intermedios, que no son ms que unidades de menor complejidad o de descarga que sean capaces de proveer cuidados graduados que se ajusten a las necesidades de cada paciente. Hay reportes que sugieren que estas unidades pueden

reducir los costos, optimizar el uso de las unidades de cuidados intensivos, evitar las readmisiones y disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria. Roger Bone, en un anlisis reciente sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz desde estas unidades, enfatiz la necesidad de contar con mtodos objetivos para identificar a aquellos pacientes que podran ser manejados en unidades menos complejas y sin ir en desmedro de los resultados. Adems, poder identificar a los pacientes que se encuentran en riesgo de presentar malos resultados como potenciales admisiones a unidades de mayor complejidad.

Metas y objetivos
El primer paso para desarrollar criterios de admisin a UCI, sera desarrollar un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarn de estas unidades de aquellos que no lo harn. Algunos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio ms importante para determinar el acceso a estas unidades por sobre otras consideraciones como las econmicas y legales, que si bien tambin son de importancia, pero secundarias. Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se debera responder antes de disear los criterios de ingreso deberan ser : 1. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que se rechazan y son tratados en unidades alternativas? 2. Si no hay diferencias en este grupo, Qu punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia? 3. Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades de cuidados especiales para pacientes terminales? Otras determinantes de admisin, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y tcnicos, consideraciones ticas, morales y econmicas, capacidad de las unidades de cuidados intensivos e intermedios de prestar los servicios con un mnimo nivel de calidad, van ms all de la finalidad de este comunicado y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o con la familia y el mdico de cabecera.

Criterios de Admisin
Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto de muerte. " Demasiado bien para beneficiarse" " Demasiado enfermos para beneficiarse"

Es difcil definir estas dos poblaciones basndose exclusivamente en el diagnstico. Por ej: Brett y cols estudi a los pacientes con sobredosis de drogas que son comunmente admitidos en UCI y demostr que aquellos sin criterios clnicos de alto riesgo no requeran intervenciones en estas unidades. Sin embargo, 70 % de estos pacientes fueron ingresados para ser observados. El "beneficio sustancial" est sujeto a interpretacin. Paz y cols. examin los ingresos a UCI mdica de pacientes post-transplante de mdula sea y observ que aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio tienen un ndice de alta que slo alcanza un 3.7 % versus 81.3 % de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a este respecto dan valores similares para aquellos pacientes que necesitaron ventilacin mecnica (2.57%). Ahora, si este ndice de alta es sustancial o no, depende de cada institucin. Estas interpretaciones estn sujetas a diferencias en los criterios de admisin entre mdicos e instituciones. Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronstico de los pacientes crticos, los cuales sumados al juicio clnico representan la mejor manera disponible actualmente para determinar dichos parmetros. Sin embargo, estos instrumentos predictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados como instrumentos de tamizaje preadmisin.

Modelos de Priorizacin
Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que sern beneficiados con la atencin en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo harn al ingresar a ella (prioridad 4). Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay lmites para la prolongacin de la terapia que estn recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que estn en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas. Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervencin inmediata y no se han estipulado lmites teraputicos. Por ejemplo pacientes con estados co-mrbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa mdica o quirrgica. Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar lmite a los esfuerzos teraputicos, tales como no intubar o no efectuar reanimacin cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastsicas complicadas con infeccin, tamponamiento cardaco u obstruccin de la va area. Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberan ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisin del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categoras:

A. Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por una UCI, basados en un bajo riesgo de intervencin activa que no podra ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con ciruga vascular perifrica, cetoacidosis hemodinmicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteracin de conciencia, etc. B. Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: dao cerebral severo irreversible, falla multiorgnica irreversible, cncer metastsico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente est en un protocolo especfico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados intensivos por aquellos destinados slo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de rganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.

Modelo por Diagnsticos


Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades especficas que determinan admisiones apropiadas a las unidades de cuidados intensivos. Sistema Cardiovascular 1. 2. 3. 4. Infarto agudo del miocardio complicado Shock cardiognico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervencin Insuficiencia cardaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinmico 5. Emergencias hipertensivas 6. Angina inestable con inestabilidad hemodinmica, disrritmias o dolor torcico persistente 7. Paro cardaco reanimado 8. Tamponamiento cardaco o constriccin con inestabilidad hemodinmica 9. Aneurisma disecante de la aorta 10. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso. Sistema Respiratorio 1. 2. 3. 4. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio Embola pulmonar con inestabilidad hemodinmica Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermera que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad 5. Hemoptisis masiva 6. Falla respiratoria con intubacin inminente 7. Obstruccin de la va area postoperatoria Desrdenes Neurolgicos

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia Coma: metablico, txico o anxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniacin Hemorragia subaracnodea aguda Meningitis con alteracin del estado de conciencia o compromiso respiratorio Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurolgico o de la funcin pulmonar 7. Estatus epilepticus 8. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estn siendo agresivamente manejados mientras se determina su condicin de donante 9. Vasoespasmo 10. Injuria cerebral aguda severa (TEC) Sobredosis de drogas 1. 2. 3. 4. Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de conciencia Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar Convulsiones post-ingesta de drogas

Desrdenes gastrointestinales 1. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensin, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mrbidas 2. Falla heptica fulminante o subfulminante 3. Pancreatitis aguda severa 4. Perforacin esofgica con o sin mediastinitis. Sistema Endocrino 1. Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolticas graves 2. Tormenta tirodea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinmica 3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinmica 4. Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria 5. Hipercalcemia severa con alteracin de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinmico 6. Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia 7. Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias 8. Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa 9. Hipofosfatemia con debilidad muscular Quirrgicos 1. Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinmico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes, ostomas,etc)

Miscelneas 1. Shock sptico 2. Monitoreo hemodinmico 3. Condiciones clnicas con altos requerimientos de cuidados de enfermera (por ej: uso de ventilacin mecnica no invasiva, etc) 4. Injurias ambientales (radiacin, ahogamiento, hipo- o hipertermia) 5. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc) 6. Postoperatorio de transplantes (renal, heptico y pulmonar) 7. Ciruga en enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Modelo por parmetros objetivos


Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atencin de salud, protocolos de acreditacin para ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signos clnicos, parmetros laboratoriales e imagenolgicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados crticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Este proceso ha sido recientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital tiene la obligacin de continuar incorporando nuevos parametros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologas que son de mayor frecuencia segn las circunstancias locales. Los criterios que sern listados a continuacin, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no hay datos disponibles hasta la fecha que algn criterio o rango especfico haya demostrado mejora en los resultados. Signos vitales 1. Pulso <40 o > 150 latidos por minuto 2. Presin arterial sistlica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presin habitual del paciente. 3. Presin arterial media < 60 mmHg 4. Presin arterial diastlica > 120 mmHg 5. Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto Valores de laboratorio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sodio srico <110 mEq/L > 170 mEq/L Potasio srico <2 mEq/L > 7 mEq/L PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 >7.7 Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL Niveles txicos de drogas u otra substancia qumica en un paciente comprometido neurolgica o hemodinmicamente

Imagenologa

1. Hemorragia cerebrovascular, contusin, hemorragia subaracnodea con alteracin de la conciencia o focalidad neurolgica 2. Ruptura de vscera, vejiga, hgado, vrices esofgicos, tero, con inestabilidad circulatoria 3. Aneurisma disecante de la aorta Electrocardiografa 1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinmica o insuficiencia cardiaca congestiva 2. Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinmica 3. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular 4. Bloqueo AV completo Signos fsicos de comienzo agudo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anisocoria ms alteracin de conciencia Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal Anuria Obstruccin de la va area Coma Status convulsivo Cianosis Tamponamiento cardaco

Criterios de alta o traslado


La condicin de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe ser revisada contnuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se est beneficiando de los cuidados en la unidad y que stos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones : A. Cuando el estado fisiolgico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios. B. Cuando el estado fisiolgico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones especficas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condicin. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intencin de privilegiar el confort y la presencia de la familia.

Consideraciones administrativas y de rendimiento


Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir polticas de ingreso, egreso y triage. Estas deberan por lo menos anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario. Adems, debe existir una adecuada revisin de los resultados obtenidos, respaldados por

una base de datos, para as conocer las caractersticas de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresan slo para monitoreo pueden ser usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisin. Por otra parte, se deberan tener los cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y as conocer, si a stos en otras reas, se les asegur un resultado y una estada hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o los traslados precoces que crearon conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o crearon reingresos post-traslado, deberan dar lugar a una reevaluacin permanentemente del proceso de toma de decisiones. La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad y el significado que reviste, debera ser continuamente reevaluada. Por lo tanto, examinar la objetividad de los criterios de admisin y descarga, a travs de la mortalidad ajustada por gravedad y el nmero de readmisiones, constituyen una herramienta valiosa para readecuar y definir apropiadamente la utilizacin de esta importante y costosa unidad de atencin.

Lecturas recomendadas
1. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee:Consensus statements on the triage of Critical Ill patients. JAMA 1994;271:1200-1203. 2. Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts and principles. Critical Care Clinics 1994; 10:1-18. 3. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of indications for intensive care unit admission - Clinical Efficacy Projects- American college of Chest Physicians. Chest 1993;104: 1806-1811. 4. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short-stay carotid endarterectomy is safe and cost-effective. Am J Surgery 1995;169: 512-515. 5. NIH Concensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA 1983;2506: 798804. 6. Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations fpr intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16: 807-808. 7. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units - Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995; 108: 490-499. 8. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 1048-1054. 9. Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the clinical course in intentional drug overdose: Implications for the use of the intensive care units. Arch Intern Med 1987; 147: 133-137. 10. Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients requiring medical ICU admission following bone marrow transplantation. Chest 1993;104: 527-531. 11. Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive care for bone marrow transplant patients with respiratory failure. Crit Care Med 1989;17: 4-6. 12. Bone RC: Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994; 271: 1200-1203.

13. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. "Guidelines for intensive care unit admission,discharge and triage. Crit Care Med 1999;27: 633-638. 14. Accreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook Terrace, IL.Continuum of Care 1996;155-160.

Reanimacin Cardiopulmonar
Dr. Jos Miguel Mardnez Dr. Manuel Chacn Introduccin
El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecnica cardaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilacin. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir este escenario se denomina Reanimacin Cardiopulmonar (RCP), distinguindose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital bsico y el soporte vital avanzado. Es importante tratar de establecer la causa que condujo al paro y su pronstico a la brevedad posible. Esto ayudar a decidir la intensidad y continuidad de las maniobras. A pesar de los avances tecnolgicos, el pronstico global del PCR es malo y no se ha modificado en los ltimos cuarenta aos. Este captulo tiene por objeto revisar algunos aspectos fisiopatolgicos, diagnstico, manejo y pronstico del paro cardiorespiratorio intrahospitalario.

Consideraciones Preliminares
El PCR es un sndrome clnico. A veces es sbito e inesperado y aunque no hay una relacin temporal precisa, se produce por lo general dentro de la primera hora de presentacin de sntomas. En otras, la condicin basal del paciente lo sitan en un nivel de riesgo previsible. De una revisin colectiva de la literatura de estos ltimos treinta anos, es poca la evidencia existente en relacin con la predictibilidad y pronstico del PCR intra hospitalario. Esta falta de informacin no nos permite establecer sistemticamente de antemano qu paciente tendr un mejor o peor pronstico. La toma de decisiones debe ser hecha en una base individual, caso a caso, por quien este mas familiarizado tanto con la condicin especfica del paciente, como con su voluntad previa.

Aspectos Fisiopatolgicos del PCR


El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardaco produce una reduccin dramtica en el transporte de oxgeno a la clula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reduccin produce un cambio de metabolismo aerbico a anaerbico lo que resulta en la produccin de 2 molculas de ATP por unidad de glucosa y cido lctico (comparado con las 38 molculas que produce la va aerobia).

En los primeros 5 minutos despus del paro cardaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una pequea cantidad de energa se obtiene por va de la adenil-kinasa, en la que dos molculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP. El AMP a su vez es convertido en adenosina, la misma que tiene efectos deletreos, deprimiendo la conduccin a travs del nodo atrio-ventricular y produciendo adems vaso dilatacin arteriolar. Las bombas inicas ATP dependientes se pierden, producindose la deplecin intracelular de potasio y magnesio, la inactivacin de los canales de Na+ y la activacin de los canales lentos de Ca2+. Este ltimo al no poder ser bombeado eficientemente al citosol interfiere con la produccin mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular. A nivel miocrdico, el consumo de oxgeno cae con el paro. En la fibrilacin ventricular se estima en un 30-40% de las demandas pre-paro. La presin de perfusin coronaria, es decir la gradiente entre la presin diastlica artica y la presin diastlica de aurcula derecha ha demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor hemodinmico de retorno a una circulacin espontnea. Con el masaje cardaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocrdico basal, elevndose a cerca de un 40% de la condicin pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). Por lo que hemos sealado, es fcil entender la importancia que tiene el tiempo en el xito de las maniobras, como as tambin lo desfavorable del escenario. De una situacin de bajo consumo de oxgeno, reservas energticas disminudas y produccin de energa poco eficiente, queremos llevar a nuestro paciente a un mayor consumo mediante el restablecimiento de la actividad mecnica con medidas que no alcanzan ni el 50% de lo basal.

Diagnstico
El enfoque al diagnstico es clnico fisiopatolgico. El PCR se produce por alguna de las siguientes vas o por una combinacin de ellas. 1. 2. 3. 4. Hipoxemia. Alteracin cardaca. Trastornos electrolticos. Transporte inapropiado de oxgeno.

Hipoxemia Ya sea por insuficiencia ventilatoria de causa central o neuromuscular, obstruccin de la va area y las de origen pulmonar, la falta de oxgeno con la respuesta adrenrgica asociada conduce al PCR. Alteracin Cardaca Por falla de bomba, por ejemplo secundaria a isquemia o infarto miocrdico, por trastornos elctricos, bradi y taquiarritmias que produzcan compromiso hemodinmico

y trastornos mecnicos que obstruyen la circulacin como el neumotrax a tensin, tamponamiento cardaco o TEP masivo. Trastornos electrolticos En el paciente crtico se observan graves alteraciones del ritmo por trastornos en los niveles de potasio, magnesio y calcio. Como parte de la RCP deben medirse precozmente estos elementos y tratar empricamente ante la sospecha clnica. Transporte Inapropiado de oxgeno: Debemos recordar que en el transporte de oxgeno intervienen varios factores, el dbito cardaco, la hemoglobina y la saturacin de oxgeno de la misma.

Manejo
Generalidades El objetivo inicial de las maniobras de RCP es restablecer la circulacin espontnea. Esto se logra implementando las medidas que nos permitan obtener la mejor presin de perfusin coronaria y oxigenacin. Hecho el diagnstico de paro, inconsciencia, ausencia de pulso y apnea, es fundamental establecer el ritmo en el que se encuentra el paciente. Existen cuatro ritmos bsicos: 1. 2. 3. 4. Taquicardia ventricular sin pulso. Fibrilacin ventricular. Asistola. Actividad elctrica sin pulso.

La importancia de establecer con prontitud el ritmo esta ntimamente ligada a la efectividad de las medidas y consecuentemente al pronstico. Los ritmos de mejor pronstico son la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilacin ventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el xito de la intervencin es inversamente proporcional al tiempo que uno retrase la desfibrilacin. Dicho de otra manera, mientras ms precoz sea la desfibrilacin, mayor probabilidad de retorno a circulacin espontnea. En un paciente en PCR, nada debe retrasar el diagnstico del ritmo, ni siquiera el manejo de la va area. Masaje Cardaco Como se seal, con el masaje cardaco externo, en el mejor de los casos se logra entre un 5 a un 10% del flujo coronario basal. De gran controversia en las ltimas dcadas ha sido el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografa transesofgica ha demostrado que con la compresin externa de los ventrculos se logra el cierre de las vlvulas aurculo ventriculares (bomba cardaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torcica facilitan el flujo cerebral. Se ha demostrado la existencia de vlvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitaran la transmisin de presiones positivas intra torcicas a la circulacin cerebral manteniendo

una gradiente de presin arterio-venosa que facilita el flujo antergrado. Independientemente de cual sea el mecanismo de flujo y basado en observaciones experimentales, pareciera que la relacin ptima para un ciclo compresindescompresin es de un 50%, siendo la recomendacin actuale del Consejo Europeo de Reanimacin la de mantener una frecuencia de 100 masajes por minuto. Indudablemente que el mejor dbito cardaco y flujo coronario se logra con el masaje cardaco interno. Este debe reservarse a situaciones puntuales y en manos de personal bien entrenado. Modelos matemticos, con valores que reproducen la fisiologa de un paciente adulto de 70kg. sin deformaciones torcicas, permiten estimar que el dbito cardaco generado por el masaje cardaco a trax cerrado es de aproximadamente 1,3L/min y 25mmHg de presin de perfusin sistmica, mientras que la compresin y descompresin activas (Cardiopump AMBU) ms el masaje abdominal interpuesto genera 3,1L/min y 58mmHg. Desfibrilacin Los monitores desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3 claramente especificada: 1= encendido 2= seleccionar la dosis de carga 3= descarga de dosis seleccionada. Es til recordar:

El operador maneja la derivacin con las paletas inicialmente. Automticamente se enciende en NO SINCRONIZADO para desfibrilar y que en caso de cardioversin elctrica debe sincronizarse. El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud del registro. (til cuando se quiere diferenciar entre una fibrilacin ventricular fina y una asistola) Sea sensible con la piel del paciente y generoso con el gel. Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente. Es la medida ms efectiva para reanimar un paciente en taquicardia ventricular sin pulso o fibrilacin ventricular. selo.

Vas de Admnistracin de Drogas La va de eleccin es la va venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de eleccin por la rpida llegada de las drogas al corazn. Si el acceso es perifrico, las drogas deben ser " empujadas " con 20 cc de solucin fisiolgica y el brazo levantado. No usar vas venosas por debajo del diafragma. Han habido resultados contradictorios con la va endobronquial pero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diludas en 10 a 20 ml de solucin salina. Algunos autores continan preconizando la va intra cardaca, pero las complicaciones potenciales de esta tcnica ( taponamiento cardaco, laceracin coronaria, necrosis miocrdica y neumotrax) sumado a la necesidad de suspender el masaje mientras se aplica, la contraindican. Adrenalina

La epinefrina es una catecolamina endgena con efecto alfa y beta adrenrgico. Es considerada la droga vasoactiva de eleccin en el paro cardaco. Varios trabajos experimentales han comparado la epinefrina con otras drogas agonistas "puras" como la fenilefrina, methoxamine y ltimamente la vasopresina no observndose mayor diferencia. En los ltimos aos la dosis de epinefrina de 1mg cada 3-5 minutos ha sido cuestionada. Esta dosificacin data de 1963, de las observaciones experimentales y clnicas de Pearson y Redding, en que la mayora de sus pacientes en fibrilacin ventricular, adultos y nios, eran resucitados con dosis de 1mg. En una reunin de Consenso de la American Heart Association en 1992, con la evidencia disponible se concluy: 1. La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina 2. La mayora de los pacientes que sobrevivieron respondieron a la desfibrilacin y por lo tanto no recibieron epinefrina. 3. No se objetivaron efectos deletreos de las dosis elevadas de epinefrina. Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el rgimen estndar fracase. Antiarrtmicos El Consejo Europeo de Resucitacin considera que los antiarrtmicos tienen un uso limitado. En relacin con la lidocana, consideran que puede aumentar tanto el umbral como la energa necesaria para una desfibrilacin exitosa, asocindose adems a un aumento significativo de las asistolas post desfibrilacin. Concluyen tambin que los otros antiarrtmicos como los beta bloqueadores, amiodarona y bretylium, si bien podran tener efectos tericos benficos, no existe suficiente evidencia clnica que avale su uso rutinario. La AHA(American Heart Association) contina considerando a la lidocana y al bretylium como drogas IIa, es decir drogas aceptables, probablemente tiles. Fundamentan esta recomendacin en varios trabajos clnicos y experimentales. Quizs uno de los argumentos de mayor peso, sea el hecho de que algunos episodios de aparente fibrilacin ventricular refractaria, sean la representacin mas bien de una rpida recurrencia de la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomienda usar la lidocana en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg. El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrythmias) publicado a fines de este del presente ao, randomiz 504 pacientes con PCR en taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados demostraron: 1. Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona. 2. El uso precoz de la amiodarona produca mejor respuesta. 3. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con dficit neurolgico.

Atropina Se piensa que durante el paro existe un tono parasimptico elevado como consecuencia de la estimulacin vagal producida por la intubacin, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotdeo. La atropina es el tratamiento de eleccin en la bradicardia sintomtica a dosis de 0,5mg cada 5 minutos segn necesidad. Bloquea la accin de la acetil-colina sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardaca y la conduccin A-V. La asistola es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que la atropina tendra un valor limitado en este contexto. La recomendacin es no pasarse de la mxima dosis vagoltica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El protocolo de manejo de asistola que a continuacin presentaremos recomienda en el adulto una dosis nica inicial de 3mg.

Lecturas recomendadas
1. Peter Safar, Nicholas G. Bircher, Don Yealy, Basic and Advanced Life Support. In Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger, 1998. 2. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society of Critical Care Medicine. Pginas 15 a 26. 1996. 3. David V. Skinner, Richard Vincent, Cardiopulmonary Resuscitation. 2nd ed. Oxford Handbooks in Emergency Medicine. 1997. 4. Jon L. Jenkins, Joseph Loscalzo, G. Richard Braen, Cardiopulmonary Resuscitation IN Manual of Emergency Medicine. 3rd ed. Little Brown and Co. 1995.