ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.

T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO

CARDIOPATIAS ISQUEMICAS
Concepto: La cardiopata isquemica es un trastorno del miocardio provocado por el desequilibrio entre los requerimientos del msculo cardaco y el flujo coronario a causa de alteraciones en la circulacin de estas arterias, las cuales pueden ser agudas o crnicas, as como tambin funcionales o estar en relacin con una enfermedad crnica. Se excluyen de esta entidad nosolgica los trastornos motivados por los cambios en el flujo coronario que obedezcan a otras causas, tales como estenosis artica, hipertensin arterial, entre otros. En otras palabras, es un conjunto de cuadros clnicos de diferente gravedad, atribuible a la reduccin de la luz interior de las arterias coronarias que y a una mayor demanda miocardica que por distintas causas como ser: una actividad fsica, miocardiopatas dilatadas, exposicin al fro, entre otras, y que dichas arterias no pueden ofrecer un flujo adecuado de sangre oxigenada al msculo por lo este sufre una hipoxia o anoxia, que se manifiestas con un sntoma clsico que es el dolor. INSUFICIENCIA CORONARIA Concepto: Es el desequilibrio entre la oferta y la demanda miocrdica de oxigeno. Las causas son mltiples, siempre actan dos mecanismos El aumento desproporcionado de las necesidades miocrdicas de oxigeno en presencia de un rbol coronario normal. Una reduccin del flujo sanguneo por afeccin de los vasos coronarios. La estenosis artica, la hipertensin arterial y la miocardiopata hipertrfica pueden determinar un aumento considerable de la masa cardiaca y en consecuencia del consumo de oxigeno, provocando insuficiencia coronaria, incluso cuando las arterias coronaria son normales. Las causas ms frecuente de la insuficiencia coronaria es la reduccin del flujo por lesiones ateromatosa. FACTORES ETIOLGICOS O PRECIPITANTES DE LAS CARDIOPATIAS ISQUEMICAS La causa ms frecuente es la ateroesclerosis coronaria
ARTERIOSCLEROSIS CORONARIA

Concepto: Es un proceso de formacin de placas de tejido graso (ateroma) sobre la pared interna de las arterias. Este proceso provoca un estrechamiento sustancial del conducto arterial y una prdida de elasticidad que repercute en alteraciones en el flujo sanguneo por lo general deriva de una ingesta excesiva de grasas saturadas, de la falta de ejercicio y de unos hbitos poco saludables.

ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO FORMAS CLNICAS DE LAS CARDIOPATAS ISQUEMICA La cardiopata isquemica tiene distintas formas de presentacin en la poblacin afectada. Por este motivo, la Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto una nomenclatura internacional para identificar las manifestaciones clnicas de la enfermedad: Paro Cardaco, Angina de Pecho, Infarto del Miocardio Agudo, Insuficiencia Cardiaca en la cardiopata isquemica y arritmias. De estas nos referiremos como objeto de nuestro estudio a dos de las formas ANGINA DE PECHO Concepto: Es un sndrome clnico caracterizado por crisis paroxstica de dolor u opresin, generalmente de localizacin retrosternal o precordial, provocado por la insuficiente irrigacin, y por ende de oxigenacin al msculo cardiaco, por parte de las arterias coronarias. La angina es el dolor que se manifiesta cuando una arteria coronaria enferma no puede suministrar suficiente sangre a una parte del corazn para satisfacer su necesidad de oxgeno. El aporte deficiente de sangre rica en oxgeno al corazn se denomina isquemia. CLASIFICACIN DE LA ANGINA DE PECHO ese tiempo no se ha notado cambio en frecuencia, duracin o intensidad del episodio de angina, como tampoco en los factores precipitantes o la facilidad con la cual se mejora.
Angina inestable: de menos de dos mese de duracin, se ha aumentado en frecuencia y duracin, se desencadena con menores estmulos o se presenta en reposo. Consideradas como un estadio intermedio entre la angina estable y el infarto de miocardio. Angina variante o de Prinzmetal: se presenta exclusivamente en reposos o desencadenada por el consumo de cigarrillo, alcohol u otros txicos como cocana entre otros. Angina estable: de al menos de dos meses de duracin, durante

Despus de clasificarla las vamos a catalogar de la siguiente manera Angina de reciente comienzo: hasta 3 meses. Progresiva: va aumentando la frecuencia, la intensidad, se desencadena ante menores esfuerzos o responde menos al reposo o los nitratos. Pos - IAM: se produce dentro del mes posterior a un IAM. Sndrome intermedio: antes llamado preinfarto. Son episodios que duran 15 min. , en reposo, no responde a nitratos. 2

ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO Isquemia aguda persistente: Ondas T negativas. CUADRO CLNICO. Como vimos en la clasificacin, el cuadro clnico depender del grado obstruccin de las arterias coronarias, cuando ms avanzado esta ms rpido se instala el dolor precordial con menos esfuerzo. Veremos el cuadro clnico tpico de angina de pecho a) El dolor retroesternal o precordial, aparece cuando el individuo, realiza una actividad fsica sea, intentar correr, subir escalera realizar un trabajo que produzca un aumento de la frecuencia cardiaca, lo que hace aumentar las necesidades de irrigacin y oxigeno al miocardio, producindose una hipoxia. La angina de esfuerzo clsica, se presenta en momentos de tensin fsica o emocional y aparece al caminar, con el fro o despus de comer, puede ser desencadenada por la ingesta de bebidas heladas, caminar contra el viento o salir de una habitacin caliente a un lugar fro. b) El dolor dura de acuerdo al grado de insuficiencia coronaria entre 2 a 5 minutos y cede por lo general cuando el individuo reposa, actitud que toma cuando el dolor comienza, tiende a sentarse o quedarse quieto, o bien si esta en tratamiento, se coloca una pastilla de nitroglicerina sublingual (dinitrato de isosorbide: nombre comercial - isordil -. Isoket) c)Irradiacin: el dolor es por lo general opresivo urente (quemante) en el tercio inferior del esternn luego se extiende hacia el cuello, maxilar inferior y miembro superior izquierdo. Es posible sufrir entumecimiento o prdida de sensibilidad en los brazos, hombros o muecas. El dolor no se limita necesariamente al rea precordial ya que puede aparecer en cualquier zona del trax, desde el epigastrio hasta la base del cuello. Puede irradiarse a uno o ambos brazos y en ocasiones a la espalda d) otras manifestaciones, es lgico suponer el estado de angustia y miedo al comenzar el cuadro, tambin con alteraciones de los signos vitales, taquicardia, taquipnea, hipertensin o hipotensin y abundante diaforesis hasta que cede el cuadro.

MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO. Es importante la consulta inmediata o el traslado inmediato a un centro hospitalario para realizar un diagnostico diferencial con el infarto agudo de miocardio, sobre todo aquellos episodios anginosos que se prolongan demasiados. Entre los estudios que se realizan en la sala de urgencia son

ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO a) En primera instancia se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones, mientras se realiza la anamnesis.
b) Laboratorio: el anlisis de sangre nos permitir detectar anemias,

dislipemia, aumento de la glucemia y en especial se realiza el dosaje de las enzimas especficas para descartar un infarto agudo de miocardio. Una vez estabilizado el enfermo puede realizrseles pruebas como: c)Electrocardiograma de esfuerzo en estos casos nos permiten determinar si hay alteraciones en el segmento ST. d) e) Electrocardiograma continuo ambulatorio (Holter) Ecocardiograma bidemensional y Doppler.

f) Medicina nuclear: para determinar enfermedad cardiaca isquemica se utiliza elementos radioactivos que participan en el metabolismo cardiaco:
Perfusin miocardio con talio201.

Perfusin miocardica con pirofosfato estaoso de Tecnecio. g) Entre los mtodos complementarios de diagnostico esta un mtodo invasivo que nos dar la seguridad del grado de obstruccin que tiene el enfermo en las arterias coronarias nos referimos a la Arteriografa Coronaria o Cineangiocoronariografia, tiene este nombre ya que al enfermo se le introduce un catter (cateterismo cardiaco) por alguna de las arterias perifricas ( por lo general por femoral) hasta las arterias coronarias inyectndosele un medio de contraste que se esparcir por todo el rbol coronario mientras tanto se realiza una filmacin del estudio, que posteriormente los tcnicos realizaran en un grfico del grado de obstruccin de las arterias y de este modo conducir al tipo de tratamiento que tendr el enfermo. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ANGINA DE PECHO
Nitroglicerina: este frmaco en un vasodilatador sistmico, que tiene como objeto mejorar la Perfusin de las arterias coronarias, disminuir el gasto cardiaco, entre otras acciones, se administra mediante bomba de infusin continua, considerando el efecto de la droga puede producir hipotensin severa.

solucin parenteral, tambin por bomba de infusin continua, con una importante tarea de enfermera en la deteccin de hemorragias.

Anticoagulantes: generalmente se utiliza heparina diluida en

demanda de oxigeno al reducir la frecuencia cardiaca y la hipertensin arterial. Es poco frecuente el uso de trombolticos (estreptokinasa) que por lo general se lo realiza en el infarto agudo de miocardio.

Betabloqueantes y calcioantagonistas: frmacos que reducen la

ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO Para el dolor se utiliza, l oxigeno a concentraciones altas al inicio del tratamiento y posteriormente se dosifica de acuerdo a gases arteriales. Adems se utilizan derivados opiceos como la meperidina, nalbufina, etc.

TRATAMIENTOS INVASIVOS aos setenta, que se realiza mediante un cateterismo cardiaco, pasandose un cateter hasta el sitio estenotico de la arteria coronaria, all se insufla un baln, con presin progresivamente mayor hasta fracturar la placa ateromatosa y permitir el aumento del calibre del vaso, actualmente se utiliza con buenos resultados dejar una malla metlica llamado Stens que evita la recidiva o sea que vuelva a formarse la placa.
Ciruga de revascularizacin miocardica: procedimiento quirugico mayor se trabaja con corazn a cielo abierto, con bomba de circulacin extracorporea, con soluciones vasopljicas, que prcticamente paralizan al corazn para realizar el llamado By- Pass aortocoronario creado por el Dr. Favaloro. Actualmente s esta trabajando con el corazn sin detenerlo. Angioplasta transluminal percutanea: procedimiento iniciado en los

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Concepto: La manifestacin culminante del proceso isquemico es la oclusin completa de la circulacin coronaria en un rea definida, con la consecuente necrosis del tejido retrctil, oclusin debida a la, formacin de un trombo en una zona de placa ateromatosa o bien por espasmo coronario prolongado Es la manifestacin ms importante y grave de las cardiopatas isqumicas que, junto al resto de enfermedades cardiovasculares, sigue siendo una de las principales causa de muerte en la poblacin argentina. CUADRO CLNICO: a) dolor: habitualmente es retroesternal, de aparicin brusca, intenso, de carcter constrictivo, de 30 a mas minutos de duracin, frecuentemente irradiado al cuello, maxilar inferior, miembros superiores y espalda. Los pacientes describen el dolor como opresivo, punzante, como si fuera una pualada y como algo que lo oprime como una gran pinza. En ocasiones el dolor suele comenzar por ambos miembros superiores y regin interescapular, tambin puede iniciar como dolor epigastrio que suele confundirse con patologas digestivas. El dolor suele ser intenso, que no cede con la administracin de nitratos, tampoco con el reposo.
b) Nauseas y vmitos son ms graves en el infarto miocardico inferior que suele deberse a estimulo vagal o irritacin gstrica por la cercana del

ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO infarto, pueden permanecer de manera aguda o grave durante dos o tres das, los antiemticos no dan alivio, es por eso que es necesario durante la anamnesis de un paciente que ingresa por guardia, solicitar informacin de antecedentes cardiacos, no todo paciente que ingresa por emesis o dolor gstrico tiene patologa gstrica es necesario descartar un IAM con tan solo un electrocardiograma. c)Disnea, hipotensin, estertores: suelen ser indicativos de insuficiencia cardiaca, que en los infartos se presentan en grado variable. Entre ms grande sea el infarto y la reserva cardiaca este mas comprometida aumentara la probabilidad de que el paciente muestre signos clnicos de insuficiencia. d) Otras manifestaciones, palidez, diaforesis, sensacin de muerte inminente debilidad, abundante

DIAGNOSTICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO a) Electrocardiograma: es el procedimiento ms importante para determinar la presencia de un infarto, con importantes alteraciones en el complejo QRST. b) de IAM. Laboratorio: el dosaje de enzimas corroborara la presencia

La creatinfosfoquinasa y su isoenzima CKMB: comienza a aumentar entre las 4 y 8 horas del inicio del dolor, alcanza su pico entre las 18 y 24 horas y se normaliza a los 2 y 3 das.
La Lacticodeshidrogenasa, su isoenzima LDH1 es especifica, comienza a aumentar entre las 6 y 24 horas, su pico mximo es a las 24 y 48 horas y se normaliza entre las 72 a 96 horas.

Test de troponina (TTP): indicado para confirmar o descartar l diagnostico cuando l diagnostico clnico ECG no es definitivo. Se elevan entre las 5 o 6 horas del comienzo del cuadro clnico.

TRATAMIENTO INMEDIATO O PRECOZ

a) Fibrinolticos: (estreptoquinasa) de rutina s el infarto esta dentro de 0 a 6 horas. Opcional con IAM de 12 a 24 horas con dolor persistente y supradesnivel ST.

minutos con bomba de infusin continua.

Forma de administracin: 1.500.000 unidades en 30 a 60

Contraindicaciones: Accidente Vascular enceflico, sangrado digestivo o ciruga mayor en los ltimos 3 meses; biopsia de estructuras no compresibles en los ltimos 30 das; reanimacin traumtica.

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Precaucin especial: Puncin venosa no compresible;

presin arterial sistlica > 175 mm Hg o presin arterial diastlica > 120 mmHg, que no se pueda descender con medicamentos.

b) Angioplasta primaria: Alternativa vlida al tratamiento fibrinoltico en las primeras 12 horas de evolucin. SEGUIMIENTO c) Heparina: no debe emplearse de rutina. Est indicada si existe IAM anterior extenso, isquemia recurrente, trombo endocavitario, TEP, trombosis venosa emplearla va s/c. d) B bloqueantes: de rutina, en pacientes hemodinmicamente estables si no existen contraindicaciones, despus del fibrinoltico. Comenzarlos en las primeras 24 horas. e) Inhibidores de la Enzima convertidora de la Angiotensina (IECA): De rutina (discutible): en pacientes estables clnica y hemodinmicamente, Dentro de las primeras 24 horas, va oral. Suspensin: sin disfuncin VI a las 4-6 semanas. En pacientes con disfuncin VI (asintomtica o sintomtica) continuar en forma indefinida. Contraindicaciones: PAS < 100 mmHg, historia de insuficiencia renal relevante, estenosis de arteria renal, alergia a los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). f) Nitratos Si existe isquemia miocardica, insuficiencia cardaca o hipertensin arterial. De preferencia en las primeras 24 horas por va intravenosa. g) Oxigenoterapia: se les proporciona oxigeno por lo menos las primeras 24 horas para reducir el dolor y evitar la hipoxia.

ACTUACIN DE ENFERMERA Todos los pacientes con patologa cardiaca son derivados desde la sala de urgencia a una de las reas de cuidados intensivos que es Unidad de Cuidados Coronarios, unidad cardiolgica segn como sea la denominacin en la institucin. Desde urgencia siempre se comunica el ingreso a esa unidad por lo que enfermera deber tener todos los equipamientos acondicionados, monitor, respirador, electrocardigrafo, marcapaso transitorio, carro de paro, mascaras con dosificador y otros elementos de uso corriente. RECEPCIN DEL ENFERMO Es de suma importancia que el paciente con angina de pecho o IAM no realice esfuerzo, por lo que es necesario que el traslado de la

ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO camilla de transporte a la cama debe realizarse entre varias personas, porque el paciente intenta ayudar lo que es contraproducente ya que aumenta la frecuencia cardiaca, pudiendo incrementar su dolor o extender el rea de infarto. Por lo general los pacientes que ingresan estas unidades, estn lucidos, por lo que la primera impresin que tenga del personal que lo asistir depender tambin el grado de colaboracin que dar, por ello es necesario mientras se lo asiste identificarse y tratar de tranquilizarlo, considerando la angustia, el dolor y los efectos psicolgicos que tiene la enfermedad. PRINCIPALES ACCIONES DE ENFERMERA AL INGRESO DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO 12345Colocar oxigeno Monitorizacin cardiaca permanente Instaurar un acceso venoso. Controlar las constantes biolgicas Realizar un electrocardiograma. ACCION

FUNDAMENTO l oxigeno es considerado una droga, se administra a travs de mascaras tipo Venturi, mascaras con dosificadores o bien con oxigenadores nasales, al 100% COLOCAR al inicio y durante varios minutos, hasta determinar los OXIGENO valores de gases en sangre por puncin arterial o por Oximetra. Entre los efectos buscados es disminuir la hipoxia celular del msculo cardiaco, mejorar el gasto cardiaco y disminuir el dolor. Es necesario recordar que la administracin sin control produce intoxicacin. MONITORIZACIN Este procedimiento nos permitir mantener vigilada la CARDIACA actividad elctrica cardiaca en forma continua, previendo PERMANENTE emergencias cardiolgicas, frecuentes en ambas patologas. En primera instancia como una necesidad para administrar fluidos y frmacos de urgencia, el acceso INSTAURAR UN venoso suele ser perifrico con catteres cortos tipo ACCESO VENOSO abbocath N 14 16 18, estos nos permitirn perfundir soluciones con un flujo minuto optimo acorde al tratamiento prescrito. Posteriormente si el estado del paciente lo requiere se acceder a una vena central (yugular interna, suclavia, ceflica, baslica) por puncin percutanea o ciruga menor. Los signos vitales son controlados cada cinco o quince CONTROLAR LAS minutos durante la primera hora, de acuerdo a la CONSTANTES gravedad del cuadro, estos son fundamentales para BIOLOGICOS determinar el estado del ingreso y las repercusiones orgnicas posteriores al tratamiento. Este seguimiento es

ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO de competencia del profesional de enfermera como parte del equipo de salud de las unidades de cuidados coronarios. REALIZAR UN Fundamental este procedimiento una vez cumplida las ELECTROCARDIO anteriores, para determinar que tipo de enfermedad GRAMA cardiaca se trata. Es frecuente que en las unidades de cuidados se cumpla este procedimiento como parte del protocolo inicial. Pero para el enfermo con patologa coronaria es vital ya que puede pasar de un episodio de angina a un infarto agudo de miocardio en cuestin de minutos. El electrocardiograma se realiza al ingreso, y despus de realizada la teraputica farmacologa, lo que nos permitir continuar o modificar el tratamiento OTRAS ACCIONES ESPECFICAS DE ENFERMERIA ACCION FUNDAMENTO El dolor puede llevar al enfermo si no se toman medidas urgentes. 1Administrando analgsicos prescritos, pero teniendo en cuenta el efecto propio de la droga, los adversos y lo secundarios, que por lo general son derivados opiceos con importante repercusin en el aparato respiratorio, por lo que es necesario realizar previamente los signos vitales. La aparicin repentina posterior a la administracin del frmaco, de alteraciones en el estado de conciencia, disminucin de la frecuencia respiratoria debe notificarse en forma inmediata al profesional medico y disponer del equipo de paro. 2Administrando frmacos vasodilatadores, estos disminuyen los requerimientos del msculo cardiaco de oxigeno y por ende el dolor. Como cuidados de enfermera a tener en cuenta son los efectos colaterales de las drogas como los nitratos, cuya accin es vasodilatador sistmico, estos se administran por bomba de infusin continua protegidos de la luz por sus caractersticas fotosensibles, pero el efectos contraproducentes de mayor riesgo es la cada brusca de la presin arterial, por ello es necesario la valoracin de las constantes biolgicas y valoracin del estado de conciencia en los primeros minutos de la administracin. 3Oxigenoterapia: el dolor precordial, es debido al sufrimiento celular del msculo cardiaco, por lo que la administracin del gas es necesaria, para el caso de la angina de pecho disminuir la hipoxia celular. En caso del infarto agudo de miocardio las necesidades de oxigeno pueden ser varias como ser: una complicacin grave de este que 9

CALMAR EL DOLOR

ESCUELA DE ENFERMERIA U.N.T CATEDRA DE ENFERMERIA EN ALTO RIESGO es el edema pulmonar producido por falta mecnica cardiaca, lo que genera un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda o bien Shock cardiogenico. 4La posicin recomendada para mejorar la expansin torcica sobre todo en el paciente con angina de pecho es la semi-Fowler, pero en el infarto agudo en los primeros momentos de la internacin la posicin antialgica la adopta el enfermo. Enfermera hasta tanto surja efectos los frmacos administrados, evitara que el enfermo se lesiones o se caiga de la cama, debe tratar de contenerlo ofrecindole seguridad y apoyo emocional, la posicin que se intenta que colabore el paciente tiene tambin como objetivo que ante una emesis no esperada se broncoaspire lo que definitivamente agravara el cuadro, instalndose una cuadro de insuficiencia respiratoria aguda CONTROLAR LOS INGRESOS Y EGRESOS LIQUIDOS Si bien esta accin es general para todo los pacientes internados en los cuidados crticos, adquiere relevancia en estas patologas por la accin farmacologicas de las drogas administradas tales como los diurticos, vasodilatadores, y que enfermera deber llevar un control horario de los ingresos y egresos lquidos Enfermera debe trabajar en forma coordinada con el servicio de dietoterapia institucional, debido a es de nuestra incumbencia conocer que tipo de alimento se le suministra al enfermo. Por lo general la dieta es restringida en sodio, y en los infartados ricas en fibras para evitar el esfuerzo al defecar manteniendo de esta forma una dinmica intestinal dentro de lo normal, a pesar que al principio el paciente se resiste a hacerlo en la cama por razones de privacidad

CONTROLAR LA DIETA

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