El cas dAnna O.

La segent histria clnica pertany a un cas portat per Josef Breuer (1842-1925), metge viens que va collaborar amb Freud. Tots dos van utilitzar durant un perode de la seva prctica clnica la hipnosi, especialment en el tractament de la histria. s un cas difcil, on hi tenen cabuda diversos diagnstics. Anna O. era hija nica de una rica familia juda de Viena. Se puso enferma cuando tena 21 aos, en 1880. Desde el inicio de la enfermedad, la enferma no mostr ningn signo de nerviosismo, ni incluso durante la pubertad. Era una muchacha lista, brillante, y mostraba un inters exagerado en adquirir conocimientos en temas psquicos, que, sin embargo, no haba vuelto a saciar desde que acab la escuela. Tena un gran don para la poesa y la fantasa, que estaban controladas por una mente fuerte y crtica Su voluntad era enrgica, fuerte, perseverante, algunas veces avara; abandonaba sus objetivos solamente por amabilidad o para ayudar a los dems Sus estados de nimo mostraban una tendencia a presentar un exceso de gratitud y de tristeza, que la haca ser ms o menos temperamental De familia puritana, esta muchacha de gran vitalidad mental tena una existencia montona. Pasa horas soando, imaginando fantsticos planes en lo que ella denominaba su teatro imaginario. Se encontraba en ocasiones tan inmersa en sus fantasas que no oa a la gente cuando le hablaban. En el mes de julio de 1880, su padres, al que admiraba y amaba terriblemente, enferm de tuberculosis. Desde julio hasta noviembre, Anna fue su enfermera de noche; permaneca a su lado observando como sufra y se deterioraba, y siendo consciente de que no se recuperara. La propia salud de Anna empez a afectarse: Se volvi muy dbil, anmica, y se neg a ingerir alimento; a pesar de la negativa de dejar a su padre, fue necesario apartarla de l. El motivo principal fue la intensa tos que padeca, razn por la que fue a visitar a Breuer. El mdico vio que tena una tpica tos de origen nervioso. Rpidamente desarroll la necesidad de estar en reposo, apreciable por las tardes y que progresaba por la noche en un estado de adormecimiento, seguido de una fuerte excitacin Desde el 11 de diciembre hasta el 1 de abril, la enferma permaneci encamada. Pronto aparecieron una serie de nuevas y graves alteraciones. Dolor occipital izquierdo y estrabismo convergente (diplopa), que se agravaba durante la excitacin. Comunicaba que la pared se vena abajo (afeccin del oblicuo). Presentaba alteraciones visuales en la apreciacin de la profundidad y paresia de los msculos anteriores de la garganta, hasta el punto de que la enferma slo poda mover la cabeza si la tiraba hacia atrs entre sus hombros y despus se mova ella hacia atrs. Contractura y anestesia de las extremidades superior e inferior derechas Fue entonces cuando Breuer se da cuenta que se encontraba ante un caso grave de enfermedad mental. Se observaban dos estados diferentes de conciencia, que se alternaban espontnea y frecuentemente. En uno de ellos, la enferma era consciente de lo que suceda a su alrededor, estaba triste y ansiosa, pero relativamente normal; en el otro, presentaba alucinaciones, era mala (por ej., se volva revoltosa, tiraba las almohadas a la gente en la medida que sus contracturas le permitan, y arrancaba los botones de su ropa, etc.). Si se cambiaba alguna cosa en su habitacin durante esta fase, si alguien entraba o sala, explicaba que no tena tiempo y observaba el agujero que se produca en sus ideas En momentos claros

comunicaba la intensa oscuridad de su mente, la imposibilidad de pensar, quedarse ciega y sorda, tener dos egos (el real y el malo) que la obligaban a cometer actos malvados se produca una desorganizacin funcional profunda del habla. Al principio, se dejaba palabras; progresivamente, a medida que esto fue aumentando, su lenguaje empez a carecer de gramtica y sintaxis, hasta el punto de que la conjugacin de los verbos no era la correcta Durante el transcurso de la enfermedad fue perdiendo vocabulario, buscaba las palabras laboriosamente en cuatro o cinco lenguas, y nadie la poda entender habla solamente ingls y no entenda si se le hablaba en alemn. La gente de su entorno se vea obligada a hablar en ingls Despus siguieron dos semanas de completo mutismo: los esfuerzos continuos para decir palabras fracasaron. Al cabo de aproximadamente 10 das de la muerte de su padre, acudi a verla otro especialista y Breuer le explica todo lo que le suceda. Se trataba de una alucinacin negativa real, que se ha reproducido experimentalmente desde entonces. Finalmente, el otro especialista consigui que la muchacha le prestara atencin echndole humo a la cara. La paciente vio repentinamente a un extrao, se fue directamente hacia la puerta, cogi la llave, pero cay al suelo inconsciente; a esto sigui una corta explosin de rabia y un ataque grave de ansiedad, que Breuer pudo resolver con mucho esfuerzo. La familia de Anna tena miedo de que se arrojara por la ventana, con lo que cambiaron de vivienda y fueron a vivir a una casa de campo, donde en una ocasin permaneci tres das sin dormir, sin comer y con ideas de suicidio. Rompa las ventanas, etc., y sufra alucinaciones (en torno a serpientes negras, cabezas muertas, etc.) sin ausencias (perodos disociativos). Bajo un estado de hipnosis, Breuer trat a Anna haciendo que hablar sobre sus sntomas, una tcnica que l denomin limpieza de chimeneas. A medida que fue instaurndose el tratamiento, la enferma empez a tener perodos largos de lucidez y a perder sus sntomas. Despus de 18 meses de tratamiento, mientras Anna se preparaba para pasar las vacaciones de verano en la casa de campo de sus padres, Breuer le comunic que ya no la iba a visitar ms. Aquella misma noche le llamaron para que fuera a visitar a Anna; se encontraba movindose de un lado para otro de la cama, viviendo un parto imaginario; explicaba que Breuer era su hijo. Intent calmarla por medio de la hipnosis. Segn Ernest Jones1, Breuer se fue rpidamente de la casa y nunca ms volvi a verla. Anna continu enferma, aunque de manera intermitente, a lo largo de los siguientes 6 aos; pas bastante tiempo en un sanatorio, donde se volvi adicta a la morfina. Durante el da se encontraba bien, pero presentaba an alucinaciones por la noche. A la edad de 30 aos se haba recuperado casi totalmente, y fue a vivir a Frankfurt con su madre. All se convirti en una lder feminista y trabaj como asistenta social. Fund una institucin para dar cobijo a jvenes y habl en mltiples ocasiones sobre la devaluacin de la mujer, que crea que era algo inherente en el judasmo ortodoxo. Anna nunca se cas, pero se deca que era una mujer atractiva e interesante que tena admiradores por doquier. No sufri recurrencias de su enfermedad y nunca habl sobre ella (de hecho, dijo a sus familiares que nunca dijeran nada; se mostr en contra del psicoanlisis y se neg a que se le practicara uno a una muchacha de la institucin). Anna muri a los 77 aos, de cncer abdominal.
Psicopatologia Curs 2006-2007 Consultora: Elena Requena

COMENTARIS A ANNA O.
1

Ernest Jones fou el bigraf oficial de Sigmund Freud.

Aquest s veritablement un cas complicat ja que no hi ha cap categoria diagnstica que englobi tots els smptomes del quadre clnic. Per tant, s possible de fer ms dun diagnstic principal, en concret: Trastorn de conversi. Fonamentat en la manca de malaltia mdica per a la srie de problemes fsics que presenta, que afecten tant a la funci motora com a la sensorial. El cas descriu nombroses molsties de tipus fsic per dorigen nervis o psicolgic (suposant que Breuer va descartar de manera correcta una malaltia mdica com a causant dells): o Tos o Dolor occipital esquerre o Estrabisme convergent o Alteracions visuals o Parsia o Contractura i anestsia extremitats Trastorn didentitat dissociatiu? Trastorn dissociatiu no especificat? La Lurdes recollia tamb la presncia dalteracions dissociatives: o Dos estats alterns de conscincia (Anna normal i Anna mala) Tamb es presenten altres alteracions de conscincia de tipus dissociatiu; tot i que no sajusta a cap trastorn concret dissociatiu: o Part imaginari o Prdues de conscincia (desmais) Els dos estats de conscincia desconec fins a quin punt representen lalternana de dos estats de personalitat, en aquets cas podrem fer el diagnstic de trastorn didentitat dissociatiu. Una altra possibilitat s el diagnstic de trastorn dissociatiu no especificat, una categoria diagnstica residual del DSM-IV que serveix per incloure aquells trastorns clarament dissociatius per sense complir els criteris de cap dels diferents trastorns dissociatius. Esquizofrnia de tipus indiferenciat? Trastorn psictic no especificat? Sobserven smptomes psictics no explicats pels diagnstics anteriors encara que tampoc identificables clarament amb esquizofrnia paranoide, desorganitzada o catatnica. o Llenguatge desorganitzat (el llenguatge ni t gramtica ni sintaxi, neologismes) o Mutisme o Idees delirants (dos egos que lobligaven a fer coses malvades) o Allucinacions (serps, caps...) o Agressivitat o Experincies estranyes difcils de catalogar (observa el forat que produeixen les prpies idees)

Les alteracions en la motricitat que presenta el cas no sn les caracterstiques de lesquizofrnia catatnica (el perfil de la qual s de tipus immobilitat, activitat motora excessiva, adopci de postures estranyes...), i queden molt ms ben explicades pel trastorn de conversi. Amb els smptomes psictics anteriors, DSM-IV en m, es podria fer el diagnstic desquizofrnia de tipus indiferenciat. Tanmateix, la meva opini s que no es tracta duna esquizofrnia: no crec que en aquest cas els smptomes psictics siguin primaris, que no tinguin res a veure amb els altres smptomes que presenta lAnna O. Una companya vostra de semestres anteriors en relaci a aquest cas parlava de psicosi histrica i, malgrat que aquest diagnstic no existeix com a tal, crec que lexpressi recull molt b la idea que el nucli psicopatolgic del cas sn els smptomes que clssicament sanomenaven histrics per sn smptomes de tal gravetat que arriben a ser psictics, en el sentit que la persona que els presenta perd el contacte amb la realitat. Hi ha una categoria diagnstica en el DSM-IV que s trastorn psictic no especificat que s residual i recull aquells estats psictics que no poden ser classificats. Crec que, en aquest cas, el trastorn psictic no especificat recull millor la simptomatologia psictica que no pas el desquizofrnia indiferenciada perqu encara que formalment es compleixen els criteris per a aquest diagnstic, aquest s un diagnstic que no macaba dagradar perqu no crec que la simptomatologia psictica de lAnna O. sigui primria, s a dir, independent dels smptomes somatomorfs i dissociatius, com suposaria fer un diagnstic desquizofrnia de tipus indiferenciat. Tampoc podem parlar dun trastorn esquizoafectiu perqu, malgrat que els smptomes afectius tamb estan presents en el cas, pel que sexplica no sembla que salternin perodes en qu smptomes psictics i smptomes afectius es presentin junts, i perodes en qu noms es presenten smptomes psictics. A ms, els smptomes afectius sembla que van tenir poca duraci (tres dies). Smptomes afectius. Tres dies va estar Anna O. sense dormir, menjar i amb idees de sucidi. Encara que aquesta constellaci recorda a un episodi depressiu major, la rpida resoluci del quadre no aconsella fer aquest diagnstic. Tot i aix, en el nostre diagnstic hem de fer constar la presncia daquest smptomes afectius que no queden explicats pels altres tres diagnstics.

Algunes curiositats sobre Anna O. El tractament dAnna O. es va desenvolupar entre 1880 i 1882. Tenia 21 anys. La identitat real dAnna O. satribueix a Berta Pappenheim, identitat confirmada per les famlies Breuer i Pappenheim, i fou una activa defensora dels drets de les dones. Un cert misteri envolta aquest cas ja que el quadre simptomtic presentat per Anna O. no era gens com a lpoca i se semblava ms als descrits pels magnetitzadors o hipnotitzadors del segle anterior. La publicaci del cas fou grcies a la gran insistncia de Freud a Breuer. Segons el bigraf de Freud, Ernest Jones, Breuer va deixar el cas precipitadament a causa de la gelosia de la seva dona. Davant aquest abandonament, Anna va reaccionar amb un embars histric. Quan es crida a Breuer perqu latengui i el metge la troba en el treball del part dun imaginari fill seu, va marxar de vacances i no va tornar a veure Berta.