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Agosto - Diciembre 2011
Revista Peruana de Medicina Intensiva
Biotica y Soportes de Vida en Cuidados Intensivos

Bacteriologa de las Infecciones en la UCI 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Algoritmo del Manejo de la Pancreatitis Aguda Grave a propsito de un Caso Evaluacin Ultrasonogrfica del Msculo Diafragma en Pacientes con Destete Frustro y Destete Exitoso
Volumen 1 Nmero 2
Editor. Medardo Manuel Francisco Chvez Gonzales. mandm10pe@gmail.com
EDITORIAL
a Medicina Intensiva, si bien es una especialidad relativamente reciente dentro del desarrollo de la Historia de la Medicina, alberga en su seno la ms variada problemtica sociobiolgica que obliga desde ya a un perfil profesional y personal especial propio del Intensivista y necesario para otorgar la mejor atencin a los pacientes en estado crtico. El equvoco actual de pretender que una medicina personalizada es aquella que fundamentada en el genoma permitira ajustar dosificaciones y terapias ms precisas a cada paciente, peca precisamente por objetivizar a las personas transformndolas en simple expresin de una plantilla gentica perdiendo as de vista la esencia social de las mismas, esencia que las transforma desde su actividad psquica hasta el ltimo de sus genes. Con conceptos como el aludido, presentados como supuestos avances de la Medicina actual y con la actitud cientificista frente al paciente crtico que lo reduce a factores de riesgo, marcadores y puntos de corte se corre el riesgo de tomar decisiones errneas para la persona en s, la persona como un todo integral e integrado en el universo social. Sobre esta misma base errnea no es infrecuente que se reduzca a su vez al Intensivista a un tcnico que apoyado por equipos de alta tecnologa trata problemas mdicos puntuales en base a protocolos preestablecidos de tal suerte que su labor pueda ser reproducida y comparada con relativa facilidad por otros profesionales en diferentes lugares del planeta con resultados similares. Esto ha dado lugar a que a pesar de los aos transcurridos y de la experiencia lograda, en muchos lugares del mundo donde
Editorial .................................... 3 Dr. Medardo Manuel Francisco Chvez Gonzales.
Colaboradores: Dr. Julio Csar Muoz S. Dr. Jorge Arturo Cerna B. Dr. Jaime Augusto Flores V.
por razones econmicas y/o sociales se carece de especialistas en cuidados crticos se pretenda reemplazarlos o suprimirlos de las reas crticas y no sorprende que nuevamente la investigacin cientfica del supuesto xito en el manejo de unidades sin personal especializado en el cuidado intensivo empiece a querer sustentar esas decisiones. Nuestro pas no escapa a estas disquisiciones. Para alguien, como el suscrito, que ha sido testigo presencial de la gnesis y evolucin de los cuidados intensivos, la lucha para la construccin de la Medicina Intensiva se ha librado desde diferentes frentes, bajo diferentes ideologas pero manteniendo en todo instante la defensa del paciente y su familia entendidos como personas con sus propios afectos, conocimientos y convicciones, que demandan respeto por su dignidad, autonoma e integridad. Una perspectiva de este tipo requiere en primer lugar de una formacin tica que oriente las actitudes tcnicas y afectivas del mdico intensivista. No podemos soslayar nuestra postura frente al derecho a la vida, a una buena calidad de vida, como a una muerte digna, a una atencin dedicada, oportuna y clida de nuestros pacientes y al apoyo y comprensin del dolor de familiares y amigos. Los intensivistas debemos ser los primeros en entender que la inmunidad, la actividad endocrina, etc. dependen finalmente de la conciencia del sujeto y que ste ha modelado su conciencia en base a las relaciones que dentro de la sociedad ha construido a travs de su historia personal. Reestablecer entonces su actividad inmunitaria, endocrinolgica y multiorgnica pasa por reforzar su actividad psquica y social. De all que sean tareas fundamentales evitar el dolor como la sobresedacin y la relajacin innecesaria, estimular la movilizacin precoz y prestar apoyo psicolgico a pacien-
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Biotica Y Soportes De Vida En Cuidados Intensivos ........... 4 Dr. Julio Csar Muoz Snchez.
Bacteriologa De Las Infecciones En La UCI 7B HNERM ................................... 12 Dra. Roco Jimnez Rodrguez Dra. Marlene Belleza Caldern
Volumen 1 Nmero 2
Biotica y Soportes de Vida en Cuidados Intensivos

Bacteriologa de las Infecciones en la UCI 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Algoritmo del Manejo de la Pancreatitis Aguda Grave a propsito de un Caso Evaluacin Ultrasonogrfica del Msculo Diafragma en Pacientes con Destete Frustro y Destete Exitoso
tes y a familiares para que contribuyan con la recuperacin del paciente en lo posible libre de secuelas que lamentar. Los intensivistas debemos creo concentrarnos ms que en la investigacin de hechos puntuales que generan datos que las ms de las veces se desactualizan, en la investigacin de estrategias de manejo del paciente crtico las cuales deberan incluir la implementacin de mtodos que contribuyan a fortalecer la resiliencia de todos los involucrados en la recuperacin del paciente en estado de gravedad. Es all donde es nuestro parecer encontraremos las mayores satisfacciones.
Dr. Manuel Contardo Zambrano Dr. Jos Portugal Snchez. Algoritmo Del Manejo De La Pancreatitis Aguda Grave A Propsito De Un Caso............. 24 Dr. Jos Portugal Snchez Dra. Roco Jimnez Rodrguez Dr. William Milin Jimnez Dr. Luis Barreda Cevasco. Evaluacin Ultrasonogrfica Del Msculo Diafragma En Pacientes Con Destete Frustro Y Destete Exitoso ................... 30 Dr. Shalim Juan Rodrguez Giraldo.
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Dr. Medardo Manuel Francisco Chvez Gonzales Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos N 1 Dpto. de Cuidados Intensivos HNERM
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BIOTICA Y SOPORTES DE VIDA EN CUIDADOS INTENSIVOS

Los avances tecnolgicos han permitido cambiar: El curso de las enfermedades graves. Aumentar el promedio de vida Mejorar la calidad de vida. Los avances mdicos hacen posible preservar la vida, cuando antes se perdan, a travs de: La resuscitacin cardiopulmonar La hemodilisis, la nutricin parenteral total. Todos los das en nuestro trabajo asistencial en Cuidados Intensivos, ofrecemos soportes de vida a los pacientes que admitimos, quienes para ingresar deben tener enfermedades potencialmente recuperables y no terminales, evitando prolongar el estado de agona utilizando soportes de vida en forma innecesaria, el denominado Encarnizamiento Teraputico, que es la aplicacin ilimitada de todos los tratamientos posibles, prolongando en forma indefinida la agona del paciente y demorando la llegada inevitable de la muerte. En la prctica mdica existe una diferencia operacional y de responsabilidad moral individual entre actuar y dejar de actuar. El mdico se puede abstener de ofrecer un tratamiento que considere ftil para revertir la enfermedad, sobre todo cuando es soporte de vida y una vez instaurado ya no puede ser descontinuar por significar Eutanasia. La mayora de nuestros actos mdicos en Cuidados Intensivos estn basados en la Biotica y por ello revisaremos conceptos importantes de este tema para comprender y actuar mejor en la toma de decisiones.
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Por: Dr. Julio Csar Muoz Snchez.
Transplantes Gentica Nuevos frmacos Nuevos mtodos diagnsticos Los soportes de vida en las Unidades de Cuidados Intensivos. Pero en pacientes terminales: Se puede prolongar intilmente la vida o se puede hacer tambin muy doloroso el proceso de morir. Los soportes de Vida son todas las tcnicas que pueden sustituir la funcin de un rgano cuando est en peligro la vida. Entre ellos estn: La ventilacin mecnica El soporte hemodinmico
La medicina intensiva evoluciona a lo largo de los aos ofreciendo soportes de vida cada vez mas efectivos , los cuales estn basados en el conocimiento ntimo de la fisiopatologa, de la clnica, la farmacologa y en el uso racional de la tecnologa mdica que cada da se moderniza y ofrece mtodos de evaluacin, monitoreo y tratamiento al borde de la cama del paciente permitindonos sostener la vida cuando los rganos y sistemas corporales fallan, hasta que se logre revertir la enfermedad desencadenante, evitando la muerte. Es decir que tenemos mtodos para prolongar la vida.
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Ayudar, proteger y defender a los ms dbiles (enfermos, nios, ancianos, discapacitados). Favorecer un entorno humano en la relacin sanitaria. Ayudar y rescatar a las personas en peligro. En todos los pacientes, ms an en los crticos, es muy importante aliviar el dolor y permitirles permanecer en un estado de tranquilidad, especialmente en los estadios terminales de la vida, a esta forma de atencin se le denomina Ortotanasia. Durante la atencin al paciente grave se ofrecen medidas de soportes de vida invasivas, aparentemente agresivas y que impresionan a observadores y familiares, siendo actos habituales para los que trabajamos en UCI. Aparentemente el personal es indolente ante el sufrimiento del enfermo, sin embargo, siempre se mantiene el respeto y trato humano en todo acto mdico, ofreciendo el informe mdico todos los das, comunicando en lo posible el estado de gravedad, el tratamiento instaurado y el pronstico, usando un lenguaje sencillo y explicando en trminos generales la situacin, sin tocar precisiones mdicas que muchas veces confunden a la familia. La comunicacin clara es piedra angular en la relacin Mdico Paciente Familia y evita quejas y reclamos que generalmente corresponden a malos entendidos.
Prioridad 1: Pacientes crticamente enfermos, inestables que necesitan tratamiento intensivo y monitoreo que no pueden ser manejados fuera de la UCI. Usualmente estos tratamientos incluyen todos los soportes de vida. Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo y potencialmente pueden necesitar de una intervencin inmediata. No hay lmites teraputicos en estos pacientes. Prioridad 3: Pacientes inestables crticamente enfermos, pero tienen una reducida probabilidad de recuperacin por su propia enfermedad de fondo y requieren soportes vitales limitados. Prioridad 4: Estos pacientes no cuentan con criterios de admisin a UCI por tener enfermedades terminales, irreversibles o muerte cerebral, salvo los donantes de rganos. Idealmente deberamos tener un porcentaje de ocupacin de camas del 90 %, teniendo disponibilidad de camas para la admisin inmediata de pacientes graves que lo requieran evitando la demora para desocuparlas. Adems la ocupacin de camas en UCI por pacientes en forma injustificada genera enormes gastos a la institucin por el mal uso de la cama ocupada, equipos sofisticados, insumos de alto costo y personal especializado. Los recursos son siempre limitados: Debe ser utilizados con eficiencia. Distribuidos con equidad. Es necesario utilizar criterios de seleccin: - Triaje. - La ltima cama. - El ltimo respirador. En Cuidados Intensivos debemos considerar situaciones especiales dentro de la biotica y los soportes de vida que ofrecemos, en cada caso nos planteamos: El principal objetivo es salvar la vida y evitar la muerte prematura. Hasta qu lmite? - Es igualmente importante aceptar la muerte como un hecho natural. - Procurar una muerte en paz. El segundo objetivo es aliviar el dolor y el sufrimiento. Existen lmites en evitar el sufrimiento intil? La calidad de vida. Limitacin del esfuerzo teraputico (LET). Administrar bien la tecnologa. En quines usarla? Hasta cundo mantenerlos?
PRINCIPIOS DE LA BIOTICA:
NO MALEFICENCIA. AUTONOMA. BENEFICENCIA. JUSTICIA.
NO MALEFICIENCIA. Primum non nocere. Actuar con maleficencia es: Actuar con imprudencia o impericia. Atentar contra la dignidad o el respeto debido. Violar la privacidad o la confidencialidad. Utilizar una medida teraputica sin considerar su balance riesgo/beneficio. Provocar dolor innecesario. No socorrer, pudiendo hacerlo, a una persona en peligro. DERECHO A LA AUTONOMA. El enfermo tiene derecho a una informacin veraz y comprensible, a la intimidad y confidencialidad, a decidir y elegir entre diferentes alternativas (consentimiento informado) e incluso a negarse al tratamiento,. Con cierta frecuencia el paciente o el familiar responsable, no acepta el tipo de soporte de vida que se le plantea conociendo el riesgo y las limitaciones a las que se expone, a pesar del consejo profesional del mdico. PRINCIPIO DE BENEFICENCIA. No basta con no hacer dao, hay que extremar los beneficios. Considerar que adems de curar, aliviar el dolor y el sufrimiento es un objetivo primordial de la medicina.
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Se dispone de poco tiempo para la toma de decisiones en los pacientes crticos, sobre todo en Emergencia. No existen mtodos certeros para pronosticar la evolucin de cada paciente. Existen Escores para evaluar el estado de gravedad, el riesgo de muerte y la necesidad de asistencia, los mas empleados son: APACHE, SAPS, SOFA. A pesar de la ayuda que ofrecen estos escores para establecer el estado de gravedad global en todos los pacientes que se atienden, individualmente, en cada paciente, pierden precisin y no son de mucha utilidad en establecer pronsticos en cada caso.
PRINCIPIO DE JUSTICIA. Todos los pacientes son merecedores de igual consideracin y respeto. No es aceptable ninguna discriminacin por edad, raza, hbitos, condicin social. Los recursos en Cuidados Intensivos, siempre limitados, deben utilizarse con criterios de eficiencia. Ante las desigualdades sociales y econmicas debe tratarse con criterios de equidad. En Essalud se atienden fundamentalmente a pacientes asegurados, no se realizan cobros por su atencin y hay recursos materiales suficientes para ofrecer una atencin mdica de alto nivel a todos nuestros pacientes e incluso para aquellos pacientes no asegurados en situacin de Ley de Emergencia a los cuales se les ofrece una atencin con equidad. Por la alta demanda de pacientes para ingresar a Cuidados Intensivos, las camas de los 4 Servicios del Departamento de Cuidados Intensivos del HNERM (64 camas), casi siempre estn ocupadas, por lo tanto el ingreso se decide en primer lugar para los pacientes crticos con enfermedades potencialmente recuperables, se hace Triage de ingreso, considerando adems las 4 Prioridades de atencin:
RECOMENDACIONES BIOTICAS EN CUIDADOS INTENSIVOS.

1. 2. La autorizacin primaria de la decisin de tratar o no tratar emana del paciente. La existencia de un testamento vital o directiva anticipada del paciente, deber ser respetado con independencia de la opinin del mdico (equipo asistencial) y de la familia. La comunicacin con el paciente deber ser reemplazada por la familia solo en caso de incompetencia del primero (plena lucidez mental), comprensin de la informacin suministrada y libertad para la toma de una decisin voluntaria. La comunicacin con el paciente o en su defecto con la familia debe ser diaria y permanente con miembros del equipo mdico de planta.
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La toma de decisin sobre la abstencin o retiro de los mtodos de soporte vital en Terapia Intensiva son dependientes de la iniciativa mdica, salvo en los casos en que exista una directiva anticipada. Es aconsejable que las decisiones en Terapia Intensiva, respecto a la abstencin o retiro de mtodos de soporte vital, sean discutidas y compartidas por todo el equipo asistencial que incluye a mdicos, enfermeros, psiclogos, etc. Si a pesar de todo no existe acuerdo de la familia con la propuesta mdica deben considerarse las siguientes alternativas: Consultar a un mdico elegido por la familia o por consenso para lograr una mayor comprensin entre las partes. Consultar con el Comit de tica de la institucin.
mdico aunque sean aquellos que puedan salvarle la vida (ej. Testigos de Jehov). 13. Todos los hechos, opiniones, consultas y posiciones diversas ante cada una de los eventos ocurridos debern constar con toda precisin en la historia clnica correspondiente. A continuacin revisaremos algunos de los casos clnicos que nos muestran la realidad cotidiana en el trabajo y nos ensean a tomar decisiones lo ms cercanas a lo correcto, por que en medicina hay muchas circunstancias en los momentos cruciales (personales, religiosas, sociales) que pueden variar el curso de nuestras decisiones.
CASO 2
Mujer de 58 aos, enfermera, portadora de Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA) desde hace 2 aos, con debilidad muscular progresiva hasta presentar dificultad para deglutir y respirar, inicia Ventilacin Mecnica No Invasiva con tolerancia parcial. Ella nos escribi una nota: Por favor, no me hagan sufrir ms, ya le he dicho a NN que me dejen morir tranquila si no funciona la mscara y hagan algo que no me haga sufrir ms, yo ya estoy preparada y mis hijas tambin. Pnganme una ampolla donde no sufra ms. Mis msculos respiratorios estn agotados como los de mis piernas, no van a funcionar ms. Mara Como enfermera, conoce la evolucin e irreversibilidad de la enfermedad que padece y solo acepta ventilacin mecnica no invasiva con mscara (VMNI), incluso pide una ampolla para no sufrir ms (Eutanasia) por sentirse muy agotada. A pesar de su opinin escrita, al no tolerar bien la VMNI, acepta la intubacin endotraqueal y posteriormente la traqueotoma mantenindose en ventilacin mecnica invasiva en su domicilio. La evolucin hasta su deceso dur casi 2 aos con deterioro severo y progresivo, con peticin de la familia para mantener el soporte ventilatorio hasta la etapa final. Es muy importante la opinin escrita del paciente sobre todo en enfermedades crnicas, evolutivas e irreversibles. En nuestro medio son pocos los casos como el presente. El mdico debe ofrecer explicacin y consejo profesional al paciente para la toma de decisin. Si el paciente no est en condiciones mentales de tomarla, la familia decide, con el riesgo de exigir soportes de vida en estados terminales de enfermedades irreversibles, denominndose a esta condicin Encarnizamiento Teraputico.
CASO 3
Varn 83 aos, con antecedentes: EPOC IRCTHTA, Neumona en Dic 2006 TE: 4 das: Tos, expectoracin purulenta, disnea, fiebre, cianosis. Sat.O2 75%. AGA: FiO2: 0.28, pH: 6.75, PaCO2: 80, HCO3: 11, PaO2: 74. Los hijos nos presentan la siguiente carta: Srs. UCI Clnica Ricardo Palma. Hoy ha sido internado mi padre NN. Mi voluntad y la de mis hermanas, es que a mi padre no se le intube, que siga respirando naturalmente, sin ayuda de respirador artificial, hasta que la voluntad de Dios Nuestro Seor lo mantenga en vida. Gracias. El Mdico de cabecera, quien lo atiende por muchos aos y tiene ascendencia sobre la familia, les aconseja la Ventilacin Mecnica, sin asegurarles una buena evolucin. Frente a esta sugerencia mdica, la familia cambia su decisin y acepta la ventilacin mecnica invasiva. A los 5 das, es destetado, extubado y recobra su estado clnico previo. El mdico siempre debe aconsejar y explicar todas las alternativas existentes para evitar que los familiares mal informados o con prejuicios tomen decisiones erradas y se le niegue al paciente la posibilidad de recuperarse de la descompensacin aguda dentro de una enfermedad crnica que puede parecer irreversible.
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CASO 1
Varn de 28 aos con diagnstico de Leucemia Mieloide aguda + Transplante de mdula sea en Feb 2006, con remisin. Desarrolla fibrosis pulmonar oxgeno dependiente. A los 2 das de alta, regresa por disnea severa. pH: 7.36 PCO2: 64 PaO2: 75 HCO3: 35
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Resultar conveniente que las decisiones a tomar frente a los mtodos de soporte vital comiencen antes del ingreso al rea de Cuidados Intensivos El equipo mdico plantear la posible abstencin del soporte vital frente a alguna de las siguientes circunstancias: Cuando no existan evidencias de haber obtenido la efectividad buscada o se presume que tampoco se obtendrn en el futuro. Cuando slo se trate de mantener y prolongar un cuadro de inconsciencia permanente e irreversible: Estado vegetativo persistente Cuando el sufrimiento es inevitable y desproporcionado al beneficio mdico esperado. La propuesta de abstencin o retiro de un mtodo de soporte vital deber ser comunicada, si fuera posible, al paciente, y si ste no es competente, al familiar, quien debe aceptar.
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10. En medicina crtica existen especiales circunstancias donde la decisin debe ser tomada por el mdico responsable sin consulta o comunicacin previa. Por la agudeza de la situacin clnica: Paro cardiaco. Shock. Insuficiencia respiratoria. Por la urgencia en la toma de decisin: - Reanimacin cardiopulmonar. - Intubacin endotraqueal. - Colocacin de un respirador mecnico. - Implante de un marcapaso transitorio. Por la valoracin inmediata del resultado. 11. La abstencin o el retiro de un mtodo de soporte vital NO significar privar al paciente de todas las medidas que atiendan a su bienestar fsico, psquico y espiritual as como la posibilidad de su traslado a un rea de cuidados paliativos. 12. Todo paciente competente tiene derecho a rechazar todo tratamiento que le fuera indicado por el equipo
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El paciente conoce el pronstico de la enfermedad, no desea ventilacin mecnica invasiva. Si acepta la ventilacin mecnica no invasiva y una broncofibroscopa para toma de muestras. Tiene esperanzas de vivir en espera de un Transplante pulmonar. No se pudo revertir la falla respiratoria, progres la enfermedad pulmonar y fallece. El paciente expres correctamente los soportes que aceptaba limitando determinados tratamientos, siempre con la esperanza de un transplante de pulmn que en ese momento no se haca en nuestra institucin.
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DEFINICIONES
En Biotica hay definiciones cada da ms usadas y para algunos poco conocidas. Adems existen muchos sinnimos, pero sus precisiones nos ayudarn a tomar mejores decisiones. Todo el equipo asistencial debe manejar el mismo concepto y las mismas actitudes. Eutanasia. Ortotanasia. Distanasia. Antidistanasia.
enfermo en estado terminal o incurable (homicidio por compasin). La eutanasia deontolgicamente es condenable. Ortotanasia: Consiste en dejar morir a tiempo sin emplear medios desproporcionados y extraordinarios suprimiendo el sufrimiento y el dolor, se le conoce en la prctica como muerte digna en la condicin del enfermo terminal. Es la omisin o no implantacin de medidas extraordinarias para prolongar la vida. No hay accin positiva de matar. Distanasia: consiste en el encarnizamiento ensaamiento teraputico, mediante el cual se usan soportes de vida, posponiendo el momento de la muerte, recurriendo a cualquier mtodo artificial, pese a tener la seguridad de que no hay posibilidad de recuperar la enfermedad, con el fin de prolongar la vida a toda costa, llegando la muerte en condiciones inhumanas, generalmente obedece a deseos de otros y no a la voluntad del paciente.
Antidistanasia o Adistanasia: Es todo lo contrario a la distanasia, es decir, consiste en evitar el encarnizamiento teraputico, ofreciendo soportes de vida de acuerdo a la posible recuperabilidad del paciente y evitando prolongar la agona en forma innecesaria. Es la postura ms recomendada en la atencin de los pacientes de Cuidados Intensivos.
POSICIN TICA SOBRE ACTITUD FRENTE A LA MUERTE RESPUESTAS Ortotanasia Antidistanasia Eutanasia Distanasia NO 8 23 36 101 % 6,9 19,83 31 87 S 108 93 80 15 % 93,1 80,17 69 13
Mag. Victoria Llaja. UCI - HNERM-2005.
FACTORES QUE INFLUIRN EN LA TOMA DE DECISIONES TERAPUTICAS
CASO 6
Varn 75 aos con Diagnstico de Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA) de 1 ao de evolucin, ingresa a Emergencia por fiebre, tos, dificultad respiratoria, disnea. Despierto, no moviliza las extremidades. Insuficiencia Respiratoria. Inicia ventilacin mecnica. Enfermedad progresiva en estadio terminal, no hay tratamiento curativo. No conocemos la opinin del paciente y la familia pide el soporte ventilatorio en Emergencia (hijo mdico). Qu hacer en este momento?
RESPUESTAS Calidad de vida pre UCI Edad del paciente Calidad de vida pos UCI Estado de salud previo Gravedad del proceso actual Inutilidad del tratamiento Costo del tratamiento
NO 2 4 6 2 11 7 14
% 2,13 4,26 6,67 2,41 14,47 10 24,56
S 92 90 84 81 65 63 43
% 97,87 95,74 93,33 97,59 85,53 90 75,44
Eutanasia: Es la accin u omisin que, para evitar sufrimientos a los pacientes enfermos terminales, acelera su muerte con su consentimiento o sin l. La palabra proviene del griego eu (bueno) y thanatos (muerte). La eutanasia tiene por finalidad evitar sufrimientos insoportables o la prolongacin artificial de la vida a un
Mag. Victoria Llaja. UCI - HNERM-2005.
CASO 4
Mujer de 97 aos portadora de insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica y diabetes mellitus. Admitida por un episodio agudo de hemorragia cerebral. Hb: 6 gr K: 6.5 mEq/L Cr: 4 mgr%. En Emergencia inician soporte ventilatorio. Admitida en Cuidados Intermedios, con la explicacin de la gravedad y las posibilidades reales de recuperacin, la familia est de acuerdo en NO ofrecer medidas extraordinarias de soporte y hacer Limitacin del Esfuerzo Teraputico (LET). Se retir la ventilacin mecnica y el tubo endotraqueal, esperando la muerte natural.
CASO 5
Mujer 81 aos con Fibrosis pulmonar O2 dependiente, acude por disnea y depresin del sensorio. Recibe O2 con MR. pH: 7.0 PCO2: 136 PaO2: 413. La familia solicita que no se ofrezca ventilacin mecnica, solo se administr O2 a bajo flujo y ATB, etc. Mejor la insuficiencia respiratoria, pero present Muerte sbita en la fase de recuperacin. Existen algunos pacientes que pueden superar la fase aguda de la enfermedad sin necesidad de soportes extraordinarios de vida, recibiendo s, el resto de la terapia que incluye: alimentacin, agua y electrolitos, antibiticos, antiarritmicos, etc. Cuando nuestra paciente hizo paro cardiaco, no se realizaron maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
En el 2005, se realiz un trabajo para determinar la opinin del personal de Cuidados Intensivos del HNERM sobre estas definiciones bioticas, aplicadas a los pacientes que atendemos Es evidente que los profesionales de Cuidados Intensivos, prefieren la Ortotanasia, es decir evitar el dolor y el sufrimiento en el 93%, seguido muy de cerca por la Antidistanasia, es decir evitar el Encarnizamiento Teraputico en el 80%, llamando la atencin que el 69% estn a favor de la eutanasia. Se aprecia en este cuadro, que los factores que influyen en la toma de decisiones para instaurar soportes de vida en pacientes crticos, estn relacionados con la calidad de vida antes del proceso clnico actual y con la que tendr el paciente al salir de UCI y del hospital, adems de la edad del paciente e inutilidad del tratamiento. Falta estudiar el nivel de conocimiento de estos temas en los pacientes y familiares, para ofrecer una atencin ms humana y tica que satisfaga a todos los niveles comprometidos: Enfermo, familia y personal asistencial.
Este caso muestra la tendencia creciente de pacientes con enfermedades neuromusculares avanzadas y terminales que son llevados a Emergencia solicitando atencin mdica, principalmente ventilacin mecnica, la cual permanece hasta el fin de la vida. En Cuidados Intermedios (UCIN 7B) tenemos a 16 pacientes postrados en ventilacin mecnica, algunos superan los 2 aos de permanencia, ocupan camas de alto costo y habitualmente viven los ltimos das separados de sus seres queridos, muchos familiares no los visitan y permaneces solos. Hemos propuesto para estos pacientes un programa de ventilacin mecnica domiciliaria.
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BACTERIOLOGA DE LAS INFECCIONES EN LA UCI 7B HNERM

Por: Dra. Roco Jimnez Rodrguez, Dra. Marlene Belleza Caldern, Dr. Manuel Contardo Zambrano, Dr. Jos Portugal Snchez.
La UCI 7B del HNERM es polivalente, cuenta con 11 camas, 2 de aislamiento y 9 distribuidas en 2 ambientes de 4 y 5 pacientes. Se tienen aproximadamente 400 egresos por ao, siendo los motivos de ingreso mas frecuentes los siguientes: Sepsis severa y shock sptico 23,68%, Insuficiencia respiratoria aguda 18,16%, Pancreatitis aguda grave 10,12%, complicaciones de la gestacin 9,8%, otros 38,24%.
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN UCI

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MTODOS
Tabla 1 | PORCENTAJE DE POSITIVIDAD EN CULTIVOS UCI 7B
2008 2009 2010 TOTAL El presente informe recoge los resultados de cultivos de RESULTADO N % N % N % N % todos los pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados NEGATIVO 667 74.36 654 72.75 674 68.71 1995 71.84 Intensivos 7B, en el periodo de enero del 2008 a diciemPOSITIVO 230 25.64 245 27.25 307 31.29 782 28.16 bre del 2010. Se han registrado 3059 resultados de TOTAL 897 100.00 899 100.00 981 100.00 2777 100.00 cultivos, de los cuales se han eliminado los registros de flora mixta y muestra contaminada, quedando 2777 resultados que se han considerado para este informe; estos resultados han Tabla 2 | PORCENTAJE DE POSITIVIDAD EN sido clasificados segn su positividad, procedencia, y tipo de muestra. CULTIVOS UCI 7B SEGN TIPO DE MUESTRA
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra el porcentaje de positividad de los cultivos registrados, que en general es de 28.16% (Tabla N1), variando este porcentaje de positividad segn el tipo de muestra, siendo ms alto para Herida Operatoria con 87.5% y ms bajo para Urocultivo con 15.40%, como se aprecia en la Tabla 2. De los cultivos registrados como RESULTADOS POSITIVOS, el 48.59% corresponden a INFECCIONES INTRAUCI, manteniendo este porcentaje en los tres aos de estudio. (Tabla 3). De los cultivos positivos clasificados como IntraUCI, el 36.05% corresponden a Secrecin Bronquial, el 20% a
TIPO DE MUESTRA HERIDA OPERATORIA SECRECION PANCREATICA SECRECION BRONQUIAL CVC HEMOCULTIVOS UROCULTIVO
N 40 32 504 258 1023 766
% 35 18 239 117 211 118 87.50 56.25 47.42 45.35 20.63 15.40
La incidencia de infecciones intrahospitalarias que se diagnostican en los pacientes hospitalizados en UCI ha ido aumentando de 8,85% el 2008, 5,26% el 2009, 10,16% el 2010 y 11,15% el primer semestre del 2011, como se muestra en la grfica. El diagnstico y el inicio temprano de los antibiticos dirigidos al agente patgeno mas probable es de vital importancia, por lo que conocer la bacteriologa y la sensibilidad antibitica de los patgenos ms frecuentes en UCI resulta de mucha utilidad en la eleccin del antibacteriano, as como conocer la incidencia de patgenos multirresistentes.
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Tabla 3 | CULTIVOS UCI - 7B - PROCEDENCIA DE CULTIVOS POSITIVOS

2008 PROCEDENCIA EXTRAUCI INTRAUCI TOTAL N 126 104 230 % 54.78 45.22 100.00 N 125 120 245 2009 % 51.02 48.98 100.00 N 151 156 307 2010 % 49.19 50.81 100.00 N 402 380 782 TOTAL % 51.41 48.59 100.00
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Cateter Venoso Central, el 19.47% a Hemocultivos y el 14.74% a Urocultivo. (Tabla N 4). En cuanto a los grmenes ms frecuentes aislados en todos los cultivos intraUCI, en primer lugar se encuentra la Pseudomona Aeruginosa con 20.53%, en segundo lugar Estafilococo Aureus con 13.16%, Acinetobacter baumanii con 11.05% y Candida Albicans 8.95%, en tercer y cuarto lugar respectivamente (Tabla N5). En cuanto a los cultivos registrados como ExtraUCI en primer lugar tenemos a Escherichia Coli con 15.67% y en segundo lugar Pseudomona Aeruginosa con 13.43%. (Tabla N 6).
Tabla 4 | TIPO DE MUESTRA EN CULTIVOS INTRAUCI
TIPO DE MUESTRA SECRECION BRONQUIAL CVC HEMOCULTIVO UROCULTIVO HERIDA OPERATORIA LIQUIDO PERITONEAL SECRECION PANCREATICA ABSCESO INTRABDOMINAL SECRECION ABDOMINAL COPROCULTIVO SECRECION ULCERA SECRECION OIDO MEDIO LIQUIDO PLEURAL ULCERA DE DECUBITO ABSCESO PELVICO N 137 76 74 56 11 7 6 3 3 2 1 1 1 1 1 380 % 36.05 20.00 19.47 14.74 2.89 1.84 1.58 0.79 0.79 0.53 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 100.00
Tabla 6 | GERMENES MAS FRECUENTES EN CULTIVOS POSITIVOS EXTRAUCI

GERMEN ESCHERICHIA COLI PSEUDOMONA AERUGINOSA ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO ESTAFILOCOCO AUREUS CANDIDA ALBICANS KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS CANDIDA TROPICALIS ACINETOBACTER BAUMANII ESTAFILOCOCO HEMOLITICO ENTEROCOCO FAECALIS STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA ENTEROCOCO FAECIUM CANDIDA PARAPSILOSIS ESTAFILOCOCO HOMINIS CANDIDA KEFYR CITROBACTER FREUNDI ENTEROBACTER CLOACAE ENTEROBACTER AEROGENES MORGANELLA MORGANII PROTEUS MIRABILIS TRICOSPORON BEIGELLII ACINETOBACTER IWOFFI BACILO GRAM (-) NO FERMENTADOR CANDIDA GLABRATA CANDIDA LIPOLYTICA CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS ENTEROBACTER SP ESTAFILOCOCO AURICULARIS ESTAFILOCOCO CAPITIS ESTAFILOCOCO SAPROPHYTICUS ESTREPTOCOCO AGALACTIAE GRUPO B ESTREPTOCOCO MITIS EWINGELLA AMERICANA PROVIDENCIA STUARTII RALSTONIA PAUCULA RALSTONIA PICKETTI SALMONELLA ENTERITIDIS SERRATIA MARCENCENS STREPTOCOCCUS SPP N 63 54 45 44 39 27 25 19 13 9 8 8 5 4 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 402 % 15.67 13.43 11.19 10.95 9.70 6.72 6.22 4.73 3.23 2.24 1.99 1.99 1.24 1.00 1.00 0.75 0.75 0.75 0.50 0.50 0.50 0.50 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 100
Tabla 8 | GRUPO DE GERMENES AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

GRUPO N GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS HONGOS TOTAL 6 6 3 2008 % 40.00 40.00 20.00 N 12 10 6 2009 % 42.86 35.71 21.43 N 14 9 8 2010 % 45.16 29.03 25.81 TOTAL N 32 25 17 % 43.24 33.78 22.97
Grfico 3: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI
VANCOMICINA TMP/SULF RIFAMPICINA OXACILINA
15 100.00
28 100.00
31 100.00
74 100.00
RESULTADOS EN HEMOCULTIVOS En la tabla N 4 se registran 74 hemocultivos positivos que corresponden a Infecciones IntraUCI, distribuidos segn ao, y mostrando los grmenes ms frecuentes aislados, estando en primer lugar el Estafilococo coagulasa negativo, con casi 20% de frecuencia, en segundo lugar se muestran el Estafilococo Aureus, junto con Candida Tropicalis y Pseudomona Aeruginosa.
Tabla 9 | MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO GRAM NEGATIVOS PSEUDOMONA AERUGINOSA ACINETOBACTER BAUMANII KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESCHERICHIA COLI STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA ACINETOBACTER IWOFII ENTEROBACTER CLOACAE ACHROMOBACTER XYLOSOXIDANS ENTEROCOCO FAECALIS TOTAL 6 N 2 1 1 1 1 2008 % 33.33 16.67 16.67 16.67 16.67 0.00 0.00 0.00 0.00 100.00 1 N 2 3 2 2 2009 % 20.00 30.00 20.00 20.00 0.00 10.00 0.00 0.00 0.00 10 100.00 9 1 N 3 1 2 1 1 2010 % 33.33 11.11 22.22 11.11 11.11 0.00 11.11 0.00 0.00 100.00 7 5 5 4 2 1 1 0 0 TOTAL N % 28.00 20.00 20.00 16.00 8.00 4.00 4.00 0.00 0.00
ERITROMICINA CLINDAMICINA CIPROFLOXACINA CEFEPIME 0 20 40 60 80 100
SENSIBLE (%) RESISTENTE (%)
Grfico 4: RESISTENCIA ANTIMIOCROBIANA KLEBSIELLA PNEUMONIAE EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI
25 100.00
TMP/SULF
Grfico 1: TIPO DE GRMENES AISLADOS EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI - UCI 2008 - 2009
PIPE/TAZO IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFEPIME
Tabla 5 | GERMENES MAS FRECUENTES EN CULTIVOS POSITIVOS INTRAUCI

GERMEN PSEUDOMONA AERUGINOSA ESTAFILOCOCO AUREUS ACINETOBACTER BAUMANII CANDIDA ALBICANS CANDIDA TROPICALIS STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESCHERICHIA COLI ESTAFILOCOCO HEMOLITICO TRICOSPORON BEIGELLII CANDIDA GLABRATA CANDIDA PARAPSILOSIS ENTEROBACTER AEROGENES ACHROMOBACTER XYLOSOXIDANS ACINETOBACTER IWOFII BURKHOLDERIA CEPACIA CANDIDA FAMATA CANDIDA LIPOLYTICA CITROBACTER FREUNDII COMPLEX ENTEROBACTER CLOACAE ENTEROCOCO FAECALIS ENTEROCOCO FAECIUM ESTAFILOCOCO LUGDUNESSIS KLEBSIELLA SPP PROTEUS MIRABILIS SERRATIA MARCENCENS N 78 50 42 34 26 27 25 23 22 21 7 6 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 380 % 20.53 13.16 11.05 8.95 6.84 7.11 6.58 6.05 5.79 5.53 1.84 1.58 0.53 0.53 0.53 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 100.00
RESULTADOS EN SECRECION BRONQUIAL En la tabla N 18 se registran 137 cultivos en secrecin bronquial positivos que corresponden a Infecciones IntraUCI, distribuidos segn ao, y
43% 23%
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS HONGOS
AMPICILINA AMIKACINA 0 20 40 60 80 100
34%
Tabla 10 | MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI
MICROORGANISMO GRAM NEGATIVOS N 2008 % 66.67 16.67 0.00 16.67 0.00 0.00 6 100.00 N 5 3 2 1 0 1 2009 % 41.67 25.00 16.67 8.33 0.00 0.00 N 5 3 3 2 1 0 2010 % 35.71 21.43 21.43 14.29 7.14 0.00 TOTAL N 14 7 5 4 1 1 % 43.75 21.88 15.63 12.50 3.13 3.13
Tabla 7 | MICROORGANISMOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO N ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO ESTAFILOCOCO AUREUS CANDIDA TROPICALIS PSEUDOMONA AERUGINOSA CANDIDA ALBICANS ACINETOBACTER BAUMANII KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS ESCHERICHIA COLI ESTAFILOCOCO HAEMOLYTICUS STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA CANDIDA PARAPSILOSIS ACINETOBACTER IWOFFI ENTEROCOCO FAECALIS ENTEROCOCO FAECIUM CANDIDA LIPOLYTICA CANDIDA GLABRATA ENTEROBACTER CLOACAE TOTAL 15 1 1 1 1 4 1 1 2 1 1 1 2008 % 26.67 6.67 6.67 13.33 6.67 6.67 6.67 0.00 6.67 6.67 6.67 0.00 0.00 0.00 0.00 6.67 0.00 0.00 100.00 28 1 1 N 5 3 2 2 4 3 2 2 2 1 2009 % 17.86 10.71 7.14 7.14 14.29 10.71 7.14 7.14 7.14 3.57 0.00 0.00 3.57 0.00 3.57 0.00 0.00 0.00 100.00 1 1 31 1 N 5 3 4 3 1 1 2 3 1 2 1 2 2010 % 16.13 9.68 12.90 9.68 3.23 3.23 6.45 9.68 3.23 6.45 3.23 6.45 0.00 3.23 0.00 0.00 3.23 3.23 100.00 TOTAL N 14 7 7 7 6 5 5 5 4 4 2 2 1 1 1 1 1 1 % 18.92 9.46 9.46 9.46 8.11 6.76 6.76 6.76 5.41 5.41 2.70 2.70 1.35 1.35 1.35 1.35 1.35 1.35
Grfico 2: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACTER BAUMANII EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI
ESTAFILOCOCO COAGULASA 4 NEGATIVO EStAFILOCOCO AUREUS ESTAFILOCOCO HAEMOLYTICUS 1 1 0 ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS 0
TOBRAMICINA PIPERACILINA IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFTAZIDIMA CEFEPIME AMIKACINA 0 50 100
ENTEROCOCO FAECALIS ENTEROCOCO FAECIUM TOTAL
12 100.00
14 100.00
32 100.00
Tabla 11 | MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO HONGOS CANDIDA TROPICALIS CANDIDA ALBICANS CANDIDA PARAPSILOSIS CANDIDA GLABRATA CANDIDA LIPOLYTICA TOTAL 1 3 N 1 1 0 2008 % 33.33 33.33 0.00 0.00 33.33 100.00 6 N 2 4 0 0 2009 % 33.33 66.67 0.00 0.00 0.00 100.00 8 N 4 1 2 1 2010 % 50.00 12.50 25.00 12.50 0.00 100.00 7 6 2 1 1 TOTAL N % 41.18 35.29 11.76 5.88 5.88
ACINETOBACTER BAUMANII SENSIBLE (%) ACINETOBACTER BAUMANII RESISTENTE (%)
74 100.00
17 100.00
14 Intensivismo
Intensivismo 15
mostrando los grmenes ms frecuentes aislados, estando en primer lugar la Pseudomona aeruginosa, con 34.31% de frecuencia, en segundo lugar se muestran el Estafilococo Aureus, seguido por Acinetobacter baumanii y Stenotrophomona Malthophila. En el grfico N 8 se puede apreciar la tendencia de los grmenes aislados en secrecin bronquial, durante los 3 aos de estudio, se muestra que la Pseudomona Aeruginosa y la Klebsiella Pneumoniae se han mantenido en el mismo porcentaje de presentacin, no ocurre lo mismo con los otros grmenes, mientas el Estafilococo Aureus y Stenotrophomona Malthophila han disminuido, el Acinetobacter Baumanii ha tenido un alarmante ascenso en el nmero de casos presentados el ultimo ao. RESULTADOS EN CATETER VENOSO CENTRAL En la tabla N 27 se registran 76 cultivos en catter venoso central positivos que corresponden a Infecciones IntraUCI, distribuidos segn ao, y mostrando los grmenes ms frecuentes aislados, estando en primer lugar la Estafilococo epidermidis con 23.68% de frecuencia, en segundo lugar se muestran Pseudomona Aeruginosa y en tercer lugar Estafilococo Aureus. RESULTADOS EN UROCULTIVO En la tabla N 35 se registran 56 cultivos en Urocultivos positivos que corresponden a Infecciones IntraUCI, distribuidos segn ao, y mostrando los grmenes ms
Tabla 12 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACTER BAUMANII HEMOCULTIVOS INTRAUCI
ANTIBIOTICO AMIKACINA AMPI/SULB CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPERACILINA TMP/SULF TOBRAMICINA N 4 3 4 3 4 4 3 4 4 4 4 3 4 1 1 1 1 1 1 1 1 SENSIBLE 1 RESISTENTE 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 % RESISTENCIA 75.00 100.00 75.00 100.00 75.00 75.00 100.00 75.00 75.00 75.00 75.00 100.00 75.00
frecuentes aislados, estando en primer lugar la Candida Albicans y en segundo lugar Candida Tropicalis con 32.14% y 25% respectivamente, estando en tercer lugar Acinetobacter Baumanii con 10%. RESULTADOS EN SECRECION PANCREATICA Durante los 3 aos de estudio se registraron 18 cultivos de secrecin pancretica registrados tanto
Grfico 5: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI
como intraUCI y extraUCI. El germen ms frecuente es la Escherichia Coli con 55.56%, y en segundo lugar Klebsiella Pneumoniae con 22.22% y en tercer lugar los hongos tanto Candida Albicans como Candida Tropicales. Tabla N 41.
Tabla 16 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESCHERICHIA COLI EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI
ANTIBIOTICO AMIKACINA AMPI/SULB AMPICILINA CEFAZOLINA CEFEPIME CEFUROXIMA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPE/TAZO PIPERACILINA TMP/SULF TOBRAMICINA N 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 SENSIBLE 2 1 0 0 0 0 0 0 3 3 1 0 1 0 RESISTENTE 1 2 3 3 3 3 3 3 0 0 2 3 2 3 % RESISTENCIA 33.33 66.67 100 100 100 100 100 100 0 0 66.67 100 66.66 100
Tabla 18 | MICROORGANISMOS AISLADOS EN SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO N PSEUDOMONA AERUGINOSA 16 ESTAFILOCOCO AUREUS STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA KLEBSIELLA PNEUMONIAE CANDIDA ALBICANS CANDIDA TROPICALIS ESCHERICHIA COLI ACHROMOBACTER XYLOSOXIDANS CANDIDA FAMATA CANDIDA GLABRATA PROTEUS MIRABILIS SERRATIA MARCENCENS TOTAL 0 1 0 0 0.00 2.56 2.56 0.00 0.00 0 0 0 0 1 0.00 0.00 0.00 0.00 2.04 1 0 0 1 0 2.04 0.00 0.00 2.04 0.00 1 1 1 1 1 0.73 0.73 0.73 0.73 0.73 0 1 0 0 0 0.00 2.56 0.00 0.00 0.00 2 0 2 1 0 4.08 0.00 4.08 2.04 0.00 3 2 1 1 1 6.12 4.08 2.04 2.04 2.04 5 3 3 2 1 3.65 2.19 2.19 1.46 0.73 5 13 ACINETOBACTER BAUMANII 2 2008 % 41.03 12.82 5.13 33.33 N 16 13 7 7 2009 % 32.65 26.53 14.29 14.29 N 15 7 14 3 2010 % 30.61 14.29 28.57 6.12 TOTAL N 47 25 23 23 % 34.31 18.25 16.79 16.79
TOBRAMICINA PIPE/TAZO IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFTAZIDIMA CEFEPIME AMIKACINA
ENTEROBACTER AEROGENES 1
39 100.00
49 100.00
49 100.00 137 100.00
Grfico 8: MICROORGANISMOS AISLADOS EN SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI. UCI 7B 2008 - 2009
18 16
20
40
60
80
100
Grfico 6: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESCHERICHIA COLI EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

TMP/SULF PIPE/TAZO
PSEUDOMONA AERUGINOSA ESTAFILOCOCO AUREUS ACINETOBACTER BAUMANII STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
14 12 10 8 6 4 2 0 2008 2009 2010
Tabla 14 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA KLEBSIELLA PNEUMONIAE EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA AMPI/SULB AMPICILINA CEFAZOLINA CEFEPIME CEFUROXIMA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPE/TAZO PIPERACILINA TMP/SULF TOBRAMICINA N 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 SENSIBLE 2 2 0 1 1 1 2 3 4 4 3 0 2 1 RESISTENTE 2 2 4 3 3 3 2 1 0 0 1 4 2 3 % RESISTENCIA 50.00 50.00 100.00 75.00 75.00 75.00 50.00 25.00 0.00 0.00 25.00 100.00 50.00 75.00
IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFEPIME AMPICILINA AMIKACINA
20
40
60
80
100
Tabla 19 | GERMENES AISLADOS EN SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

GRUPO 2008 N GRAM NEGATIVOS GRAM POSITIVOS HONGOS TOTAL 32 5 2 39 % 82.05 12.82 5.13 100 N 34 13 2 49 2009 % 69.39 26.53 4.08 100.00 N 38 7 4 2010 % 77.55 14.29 8.16 TOTAL N 25 8 % 18.25 5.84 104 75.91
Tabla 17 | STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

ANTIBIOTICO CEFTAZIDIMA TMP/SMZ N 2 2 SENSIBLE 0 0 RESISTENTE 2 2 % RESISTENCIA 100 100
49 100.00 137 100.00
Tabla 15 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA AZTREONAM CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPE/TAZO PIPERACILINA TOBRAMICINA N 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 SENSIBLE 1 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 RESISTENTE 4 5 5 5 5 5 5 5 3 3 5 5 5 % RESISTENCIA 80.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 50.00 50.00 100.00 100.00 100.00
Grfico 7: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI
Tabla 20 | MICROORGANISMOS GRAMNEGATIVOS SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO GRAM NEGATIVOS ACINETOBACTER BAUMANII N 2 13 PSEUDOMONA AERUGINOSA 16 2008 % 50.00 6.25 40.63 0.00 0.00 0.00 1 3.13 0.00 0.00 32 100.00 1 34 N 16 7 7 2 1 2009 % 47.06 20.59 20.59 5.88 2.94 0.00 0.00 0.00 2.94 100.00 38 1 N 15 14 3 3 1 1 2010 % 39.47 36.84 7.89 7.89 2.63 2.63 2.63 2.63 0.00 TOTAL N 47 23 23 5 2 1 1 1 1 % 45.19 22.12 22.12 4.81 1.92 0.96 0.96 0.96 0.96
Tabla 13 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

ANTIBIOTICO CEFEPIME CIPROFLOXACINA CLINDAMICINA ERITROMICINA OXACILINA RIFAMPICINA TMP/SULF VANCOMICINA N 6 6 6 6 6 6 6 6 SENSIBLE 0 0 0 0 0 5 3 6 RESISTENTE 6 6 6 6 6 1 3 0 % RESISTENCIA 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 16.67 50.00 0.00
TMP/SULF
STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESCHERICHIA COLI ACHROMOBACTER XYLOSOXIDANS ENTEROBACTER AEROGENES PROTEUS MIRABILIS SERRATIA MARCENCENS TOTAL
CEFTAZIDIMA
20
40
60
80
100
100.00 104 100.00
16 Intensivismo
Intensivismo 17
Grfico 9: GRUPO DE GRMENES AISLADOS EN SECRECIN BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI. UCI 7B - 2008 - 2009
Tabla 22 | MICROORGANISMOS HONGOS EN SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO HONGOS CANDIDA ALBICANS CANDIDA TROPICALIS CANDIDA FAMATA CANDIDA GLABRATA TOTAL 1 2 50.00 200.00 2 0.00 100.00 4 100.00 N 1 2008 % 50.00 0.00 2 N 2009 % 0.00 100.00 N 2 1 1 2010 % 50.00 25.00 25.00 3 3 1 1 8 TOTAL N % 37.50 37.50 12.50 12.50 100.00
Grfico 12: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI

VANCOMICINA TMP/SULF RIFAMPICINA PENICILINA OXACILINA ERITROMICINA
Tabla 28 | GRUPO DE GERMENES AISLADOS EN CATETER VENOSO CENTRAL EN INFECCIONES INTRAUCI

5,84% 75,91%
24 100.00
23 100.00
29 100.00
76 100.00
18,25%
GRAM NEGATIVOS GRAM POSITIVOS HONGOS
Tabla 23 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACTER BAUMANII SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA AMPI/SULB AZTREONAM CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CEFUROXIMA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPERACILINA PIPE/TAZO TMP/SULF TOBRAMICINA N 21 13 1 21 21 21 21 1 21 21 21 21 21 4 21 21 SENSIBLE 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 0 0 1 2 RESISTENTE 21 12 1 21 21 21 21 1 21 18 20 20 21 4 20 19 % RESISTENCIA 100.00 92.31 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 85.71 95.24 95.24 100.00 100.00 95.24 90.48
CLINDAMICINA CIPROFLOXACINA CEFEPIME
Tabla 29 | MICROORGANISMOS AISLADOS EN CATETER VENOSO CENTRAL EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO GRAM POSITIVOS N 3 7 6 0 2008 % 18.75 43.75 37.50 0.00 N 3 1 6 2 2009 % 25.00 8.33 50.00 16.67 N 6 3 6 1 2010 % 37.50 18.75 37.50 6.25 TOTAL N 12 11 18 3 % 27.27 25.00 40.91 6.82
20
40
60
80
100
ESTAFILOCOCO AUREUS ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS ESTAFILOCOCO HAEMOLYTICUS
Grfico 10: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACTER BAUMANII EN SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI

TOBRAMICINA TMP/SULF PIPE/TAZO PIPERACILINA MEROPENEM IMIPENEM GANTAMICINA CIPROFLOXACINA CEFUROXIMA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CEFEPIME AZTREONAM AMPI/SULB AMIKACINA 0 20 40 60 80 100
Tabla 26 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA EN SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA AMPI/SULB AMPICILINA AZTREONAM CEFAZOLINA CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CEFUROXIMA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM TMP/SULF TOBRAMICINA N 6 6 5 6 6 6 6 12 5 6 6 6 7 7 12 6 SENSIBLE 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 9 1 RESISTENTE 6 6 5 6 6 6 6 10 5 5 6 6 7 7 3 5 % RESISTENCIA 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 83.33 100.00 83.33 100.00 100.00 100.00 100.00 25.00 83.33
TOTAL
16 100.00
12 100.00
16 100.00
44 100.00

MICROORGANISMO GRAM POSITIVOS PSEUDOMONA AERUGINOSA ACINETOBACTER BAUMANII KLEBSIELLA PNEUMONIAE STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA ESCHERICHIA COLI BURKHOLDERIA CEPACIA KLEBSIELLA SPP ENTEROBACTER AEROGENES TOTAL N 3 0 1 0 1 1 0 1 7 2008 % 42.86 0.00 14.29 0.00 14.29 14.29 0.00 14.29 100.00 N 5 4 1 0 1 0 0 0 2009 % 45.45 36.36 9.09 0.00 9.09 0.00 0.00 0.00 N 5 1 2 2 0 0 1 0 2010 % 45.45 9.09 18.18 18.18 0.00 0.00 9.09 0.00 TOTAL N 13 5 4 2 2 1 1 1 % 44.83 17.24 13.79 6.90 6.90 3.45 3.45 3.45
Tabla 24 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA AZTREONAM CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CEFUROXIMA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM LEVOFLOXACINO MEROPENEM PIPE/TAZO PIPERACILINA TOBRAMICINA N 44 44 44 42 44 43 1 41 43 45 10 41 43 43 44 SENSIBLE 23 0 17 0 1 1 0 13 16 7 6 12 0 0 22 RESISTENTE 21 44 27 42 43 42 1 28 27 38 4 29 43 43 22 % RESISTENCIA 47.73 100.00 61.36 100.00 97.73 97.67 100.00 68.29 62.79 84.44 40.00 70.73 100.00 100.00 50.00
11 100.00
11 100.00
29 100.00
Grfico 11: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI
Grfico 13: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA EN SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI

MICROORGANISMO N ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS 6 PSEUDOMONA AERUGINOSA 3 ESTAFILOCOCO AUREUS ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO ACINETOBACTER BAUMANII KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESTAFILOCOCO HAEMOLYTICUS CANDIDA TROPICALIS TRICOSPORON BEIGELLII BURKHOLDERIA CEPACIA CANDIDA ALBICANS ENTEROBACTER AEROGENES ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA SPP ENTEROBACTER SP EWINGELLA AMERICANA PROTEUS MIRABILIS STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA TOTAL 3 7 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 24 2008 % 25.00 12.50 12.50 29.17 0.00 4.17 0.00 0.00 0.00 4.17 4.17 4.17 4.17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 N 6 5 3 1 4 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2009 % 26.09 21.74 13.04 4.35 17.39 4.35 8.70 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.35 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 N 6 5 6 3 1 2 1 2 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2010 % 20.69 17.24 20.69 10.34 3.45 6.90 3.45 6.90 6.90 0.00 0.00 0.00 0.00 3.45 0.00 0.00 0.00 0.00 TOTAL N 18 13 12 11 5 4 3 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 % 23.68 17.11 15.79 14.47 6.58 5.26 3.95 2.63 2.63 1.32 1.32 1.32 1.32 1.32 0.00 0.00 0.00 0.00
TMP/SULF IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFTRIAXONA CEFOTAXIMA CEFAZOLINA AMPICILINA AMIKACINA 0 20 40 60 80 100
PIPE/TAZO IMIPENEM CEFUROXIMA CEFOTAXIMA AMIKACINA 0 20 40 60 80 100
Tabla 25 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI

ANTIBIOTICO CEFEPIME CIPROFLOXACINA CLINDAMICINA N 22 22 22 22 21 4 22 21 22 SENSIBLE 0 0 0 0 0 0 21 19 22 RESISTENTE 22 22 22 22 21 4 1 2 0 % RESISTENCIA 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 4.55 9.52 0.00
STENOTROPHOMON A MALTHOPHILA SENSIBLE (%) STENOTROPHOMON A MALTHOPHILA RESISTENTE (%)
PSEUDOMONA AERUGINOSA SENSIBLE (%) PSEUDOMONA AERUGINOSA RESISTENTE (%)
Tabla 21 | MICROORGANISMOS GRAMPOSITIVOS SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO GRAM POSITIVOS ESTAFILOCOCO AUREUS TOTAL N 5 5 2008 % N 2009 % N 7 7 2010 % 100.00 100.00 TOTAL N % 25 100.00 25 100.00
ERITROMICINA OXACILINA PENICILINA RIFAMPICINA TMP/SULF VANCOMICINA

MICROORGANISMO HONGOS CANDIDA TROPICALIS CANDIDA ALBICANS TOTAL N 0 1 1 2008 % 0.00 100.00 100.00 N 0 0 0 2009 % 0.00 0.00 0.00 N 2 0 2 2010 % 100.00 0.00 100.00 TOTAL N 2 1 3 % 66.67 33.33 100.00
100.00 13 100.00 100.00 13 100.00
100.00 23
100.00 29 100.00
76 100.00
18 Intensivismo
Intensivismo 19
Tabla 32 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN CATETER VENOSO CENTRAL INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA AZTREONAM CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPE/TAZO PIPERACILINA TOBRAMICINA N 10 10 10 8 10 8 10 10 10 10 10 10 10 SENSIBLE 4 0 2 0 0 0 2 4 2 2 0 0 2 RESISTENTE 6 10 8 8 10 8 8 6 8 8 10 10 8 % RESISTENCIA 60.00 100.00 80.00 100.00 100.00 100.00 80.00 60.00 80.00 80.00 100.00 100.00 80.00
Grfico 15: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN CATETER VENOSO CENTRAL INTRAUCI
Tabla 39 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACYTER BAUMANII EN UROCULTIVO INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA N 5 4 0 5 5 5 4 4 5 4 5 5 5 5 SENSIBLE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 RESISTENTE 5 4 0 5 5 5 4 4 5 4 5 5 5 5 % RESISTENCIA 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
Grfico 17: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACYTER BAUMANII EN CATETER VENOSO CENTRAL INTRAUCI
TOBRAMICINA TMP/SULF PIPERACILINA MEROPENEM IMIPENEM GENTAMICINA CIPROFLOXACINA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CEFOTAXIMA CEFEPIME AMPI/SULB AMIKACINA 0 20 40 60 80 100
TOBRAMICINA PIPERACILINA PIPE/TAZO MEROPENEM IMIPENEM GENTAMICINA CIPROFLOXACINA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CEFOTAXIMA CEFEPIME AZTREONAM AMIKACINA 0 20 40 60 80 100
AMPI/SULB AZTREONAM CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPERACILINA TMP/SULF TOBRAMICINA
Tabla 33 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN CATETER VENOSO CENTRAL INTRAUCI

ANTIBIOTICO CEFEPIME CIPROFLOXACINA CLINDAMICINA ERITROMICINA OXACILINA PENICILINA RIFAMPICINA TMP/SULF VANCOMICINA N 9 9 9 9 9 1 9 9 9 SENSIBLE 0 0 0 0 0 0 4 2 7 RESISTENTE 9 9 9 9 9 1 5 7 0 % RESISTENCIA 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 55.56 77.78 0.00
Tabla 40 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN UROCULTIVO INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA N 4 1 4 4 4 4 4 4 4 1 4 2 4 SENSIBLE 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 RESISTENTE 2 1 4 4 4 4 4 3 4 1 4 2 2 % RESISTENCIA 50.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 75.00 100.00 100.00 100.00 100.00 50.00
Grfico 18: GRUPO DE GRMENES AISLADOS EN UROCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI. 2008 - 2010 GRAM POSITIVOS (0%) GRAM NEGATIVOS HONGOS
Tabla 35 | MICROORGANISMOS AISLADOS EN UROCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

MICROORGANISMO N CANDIDA ALBICANS CANDIDA TROPICALIS ACINETOBACTER BAUMANNI TRICOSPORUM BEIGELII 7 3 1 0 1 2 2008 % 46.67 20.00 6.67 0.00 6.67 6.67 13.33 N 3 6 1 0 2 0 1 2009 % 23.08 46.15 7.69 0.00 15.38 0.00 7.69 N 8 5 4 6 2 3 0 2010 % 28.57 17.86 14.29 21.43 7.14 10.71 0.00 TOTAL N 18 14 6 6 5 4 3 % 32.14 25.00 10.71 10.71 8.93 7.14 5.36
AZTREONAM CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPE/TAZO PIPERACILINA TOBRAMICINA
68%
Tabla 34 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACYTER BAUMANII EN CATETER VENOSO CENTRAL INTRAUCI

ANTIBIOTICO AMIKACINA AMPI/SULB CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA CIPROFLOXACINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPERACILINA TMP/SULF TOBRAMICINA N 5 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 SENSIBLE 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 RESISTENTE 5 1 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 3 % RESISTENCIA 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 60.00 100.00 100.00 100.00 100.00 60.00
PSEUDOMONA AERUGINOSA 1 KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESCHERICHIA COLI TOTAL
32%
15 100.00
13 100.00
28 100.00
56 100.00
Tabla 36 | GRUPO DE GERMENES AISLADOS EN UROCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

Grfico 16: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN CATETER VENOSO CENTRAL INTRAUCI
VANCOMICINA TMP/SULF RIFAMPICINA PENICILINA OXACILINA ERITROMICINA TOBRAMICINA TMP/SULF PIPERACILINA MEROPENEM IMIPENEM GENTAMICINA CIPROFLOXACINA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CEFOTAXIMA CEFEPIME AZTREONAM AMPI/SULB AMIKACINA 0 20 40 60 80 100
Grfico 19: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACYTER BAUMANII EN UROCULTIVO INTRAUCI
15 100.00
13 100.00
28 100.00
56 100.00

MICROORGANISMO GRAM NEGATIVOS ACINETOBACTER BAUMANII PSEUDOMONA AERUGINOSA KLEBSIELLA PNEUMONIAE N 1 1 1 2 5 2008 % 20.00 20.00 20.00 40.00 100.00 N 1 2 0 1 4 2009 % 25.00 50.00 0.00 25.00 100.00 N 4 2 3 0 9 2010 % 44.44 22.22 33.33 0.00 100.00 TOTAL N 6 5 4 3 % 33.33 27.78 22.22 16.67
CLINDAMICINA CIPROFLOXACINA CEFEPIME 0 20 40 60 80 100
Grfico 14: GRUPO DE GRMENES AISLADOS EN CATETER VENOSO CENTRAL EN INFECCIONES INTRAUCI. 2008 - 2010
ESTAFILOCOCO AUREUS SENSIBLE (%) ESTAFILOCOCO AUREUS RESISTENTE (%)
4% 58% 38%
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS HONGOS
ESCHERICHIA COLI TOTAL
ACINETOBACTER BAUMANII SENSIBLE (%)

Tabla 41 | MICROORGANISMOS AISLADOS EN SECRECION PANCREATICA - UCI 7B - 2008 - 2010
MICROORGANISMO 2008 N ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE CANDIDA ALBICANS CANDIDA TROPICALIS CITROBACTER FREUNDII
ESTAFILOCOCO LUGDUNENSIS
18 100.00
ACINETOBACTER BAUMANII RESISTENTE (%)

TOTAL
2009 N 1 2 1 1 0 0 5 % 20.00 40.00 20.00 20.00 0.00 0.00 100.00 N 2 1 0 0 1 1 5
2010 % 40.00 20.00 0.00 0.00 20.00 20.00 100.00

MICROORGANISMO HONGOS CANDIDA ALBICANS CANDIDA TROPICALIS TRICHOSPORUM BEIGELLI TOTAL N 7 3 0 2008 % 70.00 30.00 0.00 N 3 6 0 9 2009 % 33.33 66.67 0.00 100.00 N 8 5 6 2010 % 42.11 26.32 31.58 TOTAL N 18 14 6 % 47.37 36.84 15.79
% 87.50 12.50 0.00 0.00 0.00 0.00 100.00
N 10 4 1 1 1 1
% 55.56 22.22 5.56 5.56 5.56 5.56
7 1 0 0 0 0 8
Tabla 42 | MICROORGANISMOS AISLADOS EN SECRECION PANCREATICA - UCI 7B - 2008 - 2010

GRUPO N GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS HONGOS TOTAL 0 8 0 8 2008 % 0.00 100.00 0.00 100.00 3 2 5 N 2009 % 0.00 60.00 40.00 100.00 N 1 4 0 5 2010 % 20.00 80.00 0.00 100.00 TOTAL N 1 15 2 % 5.56 83.33 11.11
10 100.00
19 100.00
38 100.00
TOTAL
18 100.00
18 100.00
20 Intensivismo
Intensivismo 21
Grfico 20: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN UROCULTIVO INTRAUCI

TOBRAMICINA PIPERACILINA TMP/SULF MEROPENEM IMIPENEM GENTAMICINA CIPROFLOXACINA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA CEFOTAXIMA CEFEPIME AZTREONAM AMIKACINA 0 20 40 60 80 100
Grfico 21: MICROORGANISMOS AISLADOS EN SECRECIN PANCRETICA - UCI 7B. 2008 - 2010
6% 11%
En secrecin bronquial los grmenes aislados predominantemente son Gram negativos 76% y Gram positivos 20% , por lo que se debe considerar la cobertura antibitica doble en los pacientes con Neumona asociada a ventilador intraUCI. Nos preocupa el incremento de aislamientos de Acinetobacter baumanii de 5.13% el 2008, 14.29% el 2009 y 28.57% en el 2010; en el 2011 ha sido causante de un brote de infeccin nosocomial con alta morbimortalidad. En cuanto a los urocultivos, en un 67% se aislaron los hongos Candida albicans y tropicalis que usualmente son considerados colonizantes y no requieren terapia antimictica. En secrecin pancretica los grmenes frecuentemente aislados son Gram negativos en el 83% de casos y en un 11% hongos.
gica activa que permita la identificacin de los grmenes ms frecuentes y su sensibilidad antibitica, que nos permita elegir una terapia antibitica emprica adecuada y posteriormente realizar el deescalamiento. 2. El alto aislamiento de grmenes multirresistentes nos compromete a seguir una poltica de uso racional de antibiticos. 3. Se deben llevar a cabo medidas de prevencin de infecciones nosocomiales intra UCI, en forma permanente con todo el personal asistencial, siendo la medida mas importante el lavado de manos, dado que la infeccin cruzada es el principal factor responsable de las infecciones nosocomiales. 4. Se debe implementar un Comit de Control de Infecciones nosocomiales, encargado de la vigilancia epidemiolgica activa, la recoleccin de datos, la capacitacin y para velar por el cumplimiento de las normas hospitalarias dirigidas al control de infecciones.
Intensivismo 23
83%
GRAM POSITIVOS (0%) GRAM NEGATIVOS HONGOS
DISCUSION
El porcentaje de positividad de los hemocultivos es de slo el 20% en pacientes con sepsis severa y shock sptico. Los grmenes mas frecuentes aislados son Gram negativos principalmente Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanii multirresistentes, siendo un problema teraputico por las pocas alternativas de antimicrobianos disponibles. En 2 aislamientos de
22 Intensivismo
Stenotrophomona maltophilia se encontr resistencia a Cotrimoxazol que es la droga de eleccin en estos casos. En los hemocultivos los grmenes mas frecuentes son los Gram positivos con 43%, seguido por hongos en un 22%, estando en primer lugar Candida tropicalis.
RECOMENDACIONES
1. En las reas de Cuidados Intensivos se debe implementar un sistema de vigilancia epidemiol-
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE A PROPSITO DE UN CASO

Por: Dr. Jos Portugal Snchez Dra. Roco Jimnez Rodrguez Dr. William Milin Jimnez Dr. Luis Barreda Cevasco
CASO CLNICO
Paciente HQT. 50 a. Femenino. Fecha de ingreso al HNERM: 27 Septiembre 2008. Fecha de ingreso a UCI: 02 Octubre del 2008. Fecha de alta de UCI: 11 Noviembre del 2008. Antecedentes: Obesidad, dislipidemia. Tiempo de enfermedad: 1 da. Forma de inicio: Brusco. ENFERMEDAD ACTUAL Dolor abdominal de gran intensidad en hipocondrio derecho irradiado a hipocondrio izquierdo y regin dorsal, nasea, vmitos alimenticios y sensacin febril, por lo que acude a Policlnico de donde es transferido al hospital. EXAMEN CLNICO PA 100/60 mm Hg. FC 115 x min. FR 26 x min. T 38,5 C. FiO2 0,21 Sat 90%. Paciente con obesidad mrbida, despierta, no ictericia, mucosas secas, quejumbrosa. Murmullo vesicular disminuido en bases. Taquicardia. Abdomen voluminoso, depresible, dolor a la palpacin en hemiabdomen superior, no signos peritoneales, no edemas. TAC toracoabdominal helicoidal a las 72 horas del ingreso: necrosis pancretica > 50% con colecciones extra pancreticas. ndice de severidad tomogrfica: 10. DIAGNOSTICO DE INGRESO Pancreatitis aguda grave, Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, Obesidad. APACHE 14 EVOLUCIN Cursa febril hasta 39C, taquicardia, taquipnea con hipoxemia refractaria que no mejora con oxigenoterapia de alto flujo. Tendencia a la hipotensin y oliguria que mejora con fluidos. Dolor abdominal persistente, distensin, ruidos hidroareos ausentes, dolor abdominal difuso. Ingresa a UCI 6 das despus de su ingreso con diagnsticos de Pancreatitis aguda grave, Insuficiencia respiratoria hipoxmica, Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, Insuficiencia renal aguda pre renal. APACHE 24. Requiere intubacin endotraqueal y soporte ventilatorio, presenta inestabilidad hemodinmica requiriendo fluidoterapia enrgica y vasopresores, se coloca sonda nasoyeyunal para nutricin enteral con dieta semielemental, por persistir con fiebre y taquicardia se indica a la tercera semana de enfermedad TAC helicoidal torazo-abdomino-plvica mostrndonos gran coleccin pancretica y extra pancretica con presencia de gas, adems extensa coleccin en flanco izquierdo, por lo que se indica PAF (Puncin con Aguja Fina), resultando: Tincin Gram positivo a grmenes y posteriormente el cultivo demuestra E. Coli.
TAC abdominal que muestra necrosis pancretica extensa con gas y con coleccin en el retroperitoneo izquierdo.
24 Intensivismo
Intensivismo 25
CASO CLNICO
Se programa para tratamiento quirrgico realizndose: Laparotoma exploradora con incisin mediana supra-infra umbilical y lumbotoma izquierda; necrosectoma mas drenaje con tubos de Abramson triple lumen 5/8 (4) con irrigacin continua (20L/24h). Cursa afebril, hemodinamia estable, con disminucin progresiva de soporte ventilatorio logrndose extubacin y oxgeno a bajo flujo. Sale de alta de UCI despus de 39 das. La paciente viene a sus controles peridicos, el 2011 en consultorio de Endocrinologa por diabetes mellitus insulinodependiente. alcohlica (7%) y otros (21%). La microlitiasis (< 5 mm) son las responsables del aumento de la presin intraductal que desencadena la inflamacin del tejido, la activacin de tripsingeno a tripsina causa injuria pancretica y reaccin inflamatoria inicialmente local que puede extenderse a otros rganos, condicionando disfuncin multiorganica. Las manifestaciones clnicas de la pancreatitis se muestran en el cuadro 1.
Celda pancretica con presencia de gas
SINTOMAS Y SIGNOS Dolor abdominal Dolor irradiado al dorso Anorexia Nasea y vmitos
CASO CLNICO
SENSIBILIDAD (%) 95 50 85 75 60 60 50 15 15 10
Ruidos hidroareos disminuidos Fiebre Resistencia muscular Shock Ictericia Hematemesis
COMENTARIO: La Pancreatitis Aguda usualmente es leve en el 80% de casos con una mortalidad de 0 al 3%. La presencia de necrosis pancretica ocurre en el 10 al 20% de las pancreatitis agudas, con una mortalidad de 17%, la necrosis pancretica infectada aumenta la Necrosectoma por digitoclasia. mortalidad a 40%. (14% al 62%). La infeccin de la necrosis pancretica ocurre en un 30 a 50 % de casos y es causa de Falla Orgnica Multisistmica (FOMS). La infeccin usualmente ocurre despus de la tercera semana de enfermedad. En un estudio retrospectivo realizado en 70 pacientes del HNERM se encontr que la mortalidad de los pacientes con necrosis pancretica estril que recibi terapia mdica fue (3/36) 8.3% vs. pancreatitis aguda necrtica infectada que requiri necrosectoma (9/34) 26.5%.
El diagnstico de laboratorio se hace con el aumento en 3 veces el valor Cuadro 1 normal de las amilasas y lipasas. El nivel de elevacin enzimtica no se correlaciona con la SEVERIDAD COMPLICACIONES LOCALES COMPLICACIONES SISTMICAS severidad de la enfermedad. La elevacin de LEVE NO y NO Disfuncin de rganos amilasas tiene una sensibilidad de 82% y MODERADA NO o Falla de rgano transitoria SEVERA Infeccin necrosis pancretica o Falla de rgano persistente especificidad de 91%, puede elevarse en casos CRITICA Infeccin necrosis pancretica y Falla de rgano persistente de parotiditis, isquemia intestinal, apendicitis, Cuadro 2 perforacin gstrica y otros. La elevacin de lipasas tiene sensibilidad de 94% y RANSON GLASGOW especificidad del 96%. Sin embargo estas desaparecen AL INGRESO Edad > 55 a Edad > 55 a a las 72 horas en sangre y no tienen valor diagnstico Recuento G. B. > 16,000 Recuento de G. B. > 15,000 menos aun para seguimiento; el marcador de Glucosa > 200 mg% Glucosa > 10 mMol/L inflamacin que si nos ayudara para la evolucin es la LDH > 400 UI/L LDH > 600 UI/L AST > 250 UI/L AST > 100 UI/L Protena C Reactiva Cuantitativa (PCR).
Urea > 16 mMol/L
La clasificacin del Simposio de Atlanta de 1992 de pancreatitis leve y grave, se ha revisado y se reconocen actualmente 4 categoras (cuadro 2). La severidad de la pancreatitis aguda se puede valorar utilizando diversos Scores, que intentan dar un pronstico de mortalidad. Ms que el Score inicial, es importante la valoracin diaria del compromiso de rganos (cuadros 3 y 4). El Score APACHE II asigna puntaje para los cambios fisiolgicos, edad y enfermedad crnica. Un score > 8 indica pancreatitis severa. El APACHE O (Obesidad) adiciona un puntaje segn ndice de masa corporal, IMC de 26 30 (1 punto), IMC > 30 (2 puntos). Nuevos criterios de severidad segn Marshall son: Edad (>55, >70, >80), Obesidad, Derrame pleural, aumento del nivel del hematocrito, PCR > 150 mg% despus de 48 horas. Los pacientes con ndice de severidad tomogrfica > 6 o compromiso multirganico, deben ingresar a Unidades de Cuidados Intensivos para terapia enrgica y monitoreo continuo.
PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2mMol/L Albmina < 3.2 gr% A LAS 48 HORAS Cada del Hto > 10% Aumento BUN > 5 mg% PaO2 < 60 mmHg Dficit de base > 4 mMol/L Dficit de volumen > 6 L Calcio < 8 mg% Cuadro 3
Necrosis pancretica.
La etiologa ms frecuente en nuestro medio es biliar (72%), alcohlica (7%) y otros (21%). La microlitiasis (< 5 mm) son las responsables del aumento de la presin intraductal que desencadena la inflamacin del tejido, la activacin de tripsingeno a tripsina causa injuria pancretica y reaccin inflamatoria inicialmente local que puede extenderse a otros rganos, condicionando disfuncin multiorganica. Cursa afebril, hemodinamia estable, con disminucin progresiva de soporte ventilatorio logrndose extubacin y oxgeno a bajo flujo. Sale de alta de UCI despus de 39 das. La paciente viene a sus controles peridicos, el 2011 en consultorio de Endocrinologa por diabetes mellitus insulinodependiente. COMENTARIO: La Pancreatitis Aguda usualmente es leve en el 80% de casos con una mortalidad de 0 al 3%. La presencia de necrosis pancretica ocurre en el 10 al 20% de las pancreatitis agudas, con una mortalidad de 17%, la necrosis pancretica infectada aumenta la mortalidad a 40%. (14% al 62%). La infeccin de la necrosis pancretica ocurre en un 30 a 50 % de casos y es causa de Falla Orgnica Multisistmica (FOMS). La infeccin usualmente ocurre despus de la tercera semana de enfermedad. En un estudio retrospectivo realizado en 70 pacientes del HNERM se encontr que la mortalidad de los pacientes con necrosis pancretica estril que recibi terapia mdica fue (3/36) 8.3% vs. pancreatitis aguda necrtica infectada que requiri necrosectoma (9/34) 26.5%. La etiologa ms frecuente en nuestro medio es biliar (72%),
N Factores 02 34 56 Ms 6 Cuadro 4
Mortalidad < 1% 15% 40% 100%
% NECROSIS 0 <30 30 50 >50
SCORE 0 2 4 6
Score con TAC contrastada
GRADO A B C D E
HALLAZGOS Pncreas normal Aumento de tamao focal o difuso Pncreas anormal con infeccin peri pancretica 1 coleccin intra o extra pancretica 2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal
SCORE 0 1 2 3 4
TAC sin contraste (Balthazar)
INDICE COMBINADO 03 46 7 - 10
COMPLICACIONES (%) 8 35 92
MORTALIDAD (%) 3 6 17
ndice combinado = Grado por TAC + porcentaje de necrosis
26 Intensivismo
Intensivismo 27
Bibliografa:
CASO CLNICO
MANEJO: Realizar fluidoterapia temprana y enrgica, para mantener estabilidad hemodinmica y buena perfusin de rganos, una rehidratacin tarda condicionara aumento de la necrosis pancretica. Se debe mantener una oxigenacin adecuada, asimismo un monitoreo respiratorio, circulatorio, renal y de la presin intraabdominal. Usar ventilacin protectiva pulmonar en casos de injuria pulmonar aguda o SDRA. Realizar estrictamente los controles de glicemia peridicos.
GERMEN Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa Stafilococo aureus Enterobacter cloacae Enterococo faeccium Stafilococo epidirmidis Candida albicans Acinetobacter baumanii Citrobacter freundii Stafilococo aureus + Candida albicans TOTAL NMERO (%) 10 (35.71%) 5 (17.86%) 2 (7.14%) 2 (7.14%) 2 (7.14%) 2 (7.14%) 1 (3.57) 1 (3.57) 1 (3.57) 1 (3.57) 1 (3.57) 28
1. 2.
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Colocar una sonda nasoyeyunal para realizar una nutricin enteral Cuadro 5 temprana despus de la estabilizacin hemodinmica (dentro de las primeras 72 horas). Esto reduce la translocacin bacteriana, mejora el flujo intestinal, preserva la inmunidad de la mucosa intestinal, disminuye la respuesta inflamatoria y los niveles circulantes de TNF alfa e IL-6. En el estudio de Targarona/Barreda y col. Enteral Nutrition as prophylactic therapy for Pancreatic Necrosis Infection in Severe Acute Pancreatitis, se evidenci que la NET reduce el nmero de pacientes con necrosis infectada, el nmero de pacientes que requieren ciruga, la morbilidad, las complicaciones quirrgicas y sobre todo la mortalidad. No es recomendable segn la evidencia actual el uso de antibiticos profilcticos para prevenir infeccin de necrosis pancretica. En un estudio randomizado, doble ciego controlado, sobre terapia antibitica temprana en pancreatitis aguda severa necrotizante, E. Dellinger, en 100 pacientes utilizando Meropenem 1 gr c/8 horas comparado con placebo, encuentra que las infecciones pancreticas y peripancreticas se presentaron en el 18% en el grupo de meropenem comparado con 12% en el grupo de placebo (p=0.41), la mortalidad global fue de 20% en el grupo de meropenem y 18% en el grupo placebo (p=0.79), intervencin quirrgica en el grupo de meropenem 26% vs. 20% en el grupo placebo, concluye que el presente estudio no soporta el uso de antibitico terapia emprica en pancreatitis aguda severa. En otro estudio randomizado, prospectivo realizado en el HNERM por L.Barreda y col. se concluy en que no existe diferencia significativa entre usar o no antibitico terapia profilctica con Imipenem. En un metaanlisis de 7 ensayos clnicos randomizados, con 467 pacientes, de profilaxis antibitica en pancreatitis aguda necrotizante y reduccin de necrosis infectada y mortalidad, se demuestra que antibiticos profilcticos no disminuyen la infeccin de la necrosis pancretica ni la mortalidad. La ciruga en pancreatitis grave se indica en caso de puncin con aguja fina que presente tincin para Gram o cultivo positivos, en caso de Sepsis en ausencia de foco infeccioso extrapancretico con complicaciones locales y falla multiorgnica y que no responde a terapia intensiva en un periodo de 72 horas y en caso de TAC con presencia de gas en tejido pancretico o peri pancretico. La Tcnica quirrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis utilizada en el HNERM es la que se menciona en el trabajo Necrosectoma en un solo acto, L.Barreda,J.Targarona,C.Rodriguez (Pancreas Official Journal of the American Pancreatic Association and The Japan Pancreas Society Vol 33 Number 1, Page 446). En un estudio retrospectivo de pacientes con pancreatitis aguda necrtica realizada en el Servicio UCI II del HNERM, W. Milin, reporta los resultados de los cultivos de la puncin aspiracin con aguja fina y gua ecogrfica, a partir de la cuarta semana, en 28 pacientes con sepsis persistente. Los grmenes aislados se muestran en el cuadro 5. El germen mas frecuente es Escherichia coli y probablemente relacionado a traslocacin bacteriana del tubo digestivo. El tratamiento de las formas graves de pancreatitis necrotizante requiere un manejo en la Unidad de Cuidados intensivos en coordinacin permanente con los cirujanos de pncreas, para disminuir la morbimortalidad de esta enfermedad.
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Intensivismo 29
EVALUACIN ULTRASONOGRFICA DEL MSCULO DIAFRAGMA EN PACIENTES CON DESTETE FRUSTRO Y DESTETE EXITOSO
Por: Dr. Shalim Juan Rodrguez Giraldo.
El principal msculo respiratorio es el Diafragma. La evaluacin del msculo diafragma se puede realizar por una variedad de tcnicas como la medicin de presin transdiafragmtica, tcnicas fluoroscpicas, electrofisiolgicas, electromiogrficas, de medicina nuclear, etc., pero todas son realizables en laboratorios de fisiologa y no a la cabecera del paciente17. Por otro lado, la utilidad del ultrasonido en reas crticas ha tenido una evolucin rpida y un afianzamiento importante. Sin embargo casi toda la orientacin de su uso se ha dirigido a la evaluacin de las fases agudas (shock, falla respiratoria aguda, trauma mltiple, etc.) pero poco se ha explotado en las fases posteriores de la evolucin crtica del paciente an en UCI18. La evaluacin ultrasonogrfica del msculo diafragma ha sido descrita previamente en el contexto de estudios fisiolgicos en pacientes sanos19, peditricos20, y en la evaluacin de parlisis diafragmtica21, pero no ha sido descrita su utilidad en la evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica o en la evaluacin de la desconexin del ventilador mecnico. La evaluacin del msculo Diafragma con ultrasonido se realiza evaluando su desplazamiento y su contraccin. El desplazamiento es evaluado por la variacin de la distancia los segmentos crurales y costales durante un ciclo respiratorio de espiracin a inspiracin. La contraccin la evaluamos por la variacin que se da durante la inspiracin donde el msculo aumenta su grosor17.
El presente estudio busca describir las caractersticas contrctiles del Msculo Diafragma en relacin a su desplazamiento y contraccin evaluados por Ultrasonido en pacientes con Destete Exitoso y Destete Frustro.
DISEO Y MTODOS
Este es un estudio observacional, prospectivo y comparativo realizado con pacientes hospitalizados en UCI 1-2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el periodo de Agosto a Diciembre del 2009, estando en ventilacin mecnica y que a criterio del manejo convencional del servicio se encontraban en fase de destete. Siendo un estudio no intervencionista, y sin haberse usado las evaluaciones para la toma de decisiones, no fue requerido el consentimiento informado. PACIENTES Este es un ensayo sin antecedentes registrados en la literatura que permitieran un clculo muestral, y siendo un estudio de exploracin se trabaj con una muestra libre, reclutando 10 pacientes con destete frustro (Grupo Destete Frustro: GDF) y 10 pacientes con destete exitoso (Grupo Destete Exitoso: GDE).
La desconexin del Ventilador Mecnico es un proceso habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con resultados variables y con dificultad en prever el xito o fracaso del mismo1. Cuando la ventilacin mecnica se hace prolongada se asocia con mayores costos hospitalarios y pobres pronsticos especialmente en pacientes ancianos.2, 3, 4 El destete difcil es un problema real en UCI5,6 responde a causas multifactoriales haciendo que se sumen factores que van desde el estado pre-mrbido y la gravedad del paciente hasta los efectos colaterales de la terapia intensiva (sedacin, analgesia, relajacin muscular, ventilacin mecnica, etc.).7-12 Varios tipos de indicadores han sido usados para evaluar y pronosticar el xito en el destete una vez que el paciente cumple condiciones para intentarlo13, variables clnicas, parmetros del ventilador mecnico o instrumentos adicionales, todos con mayor o menor eficiencia. Muchos de ellos buscan evaluar indirectamente la funcin de los msculos respiratorios.12,14,15,16
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Los criterios de ingreso para GDF fueron: mayores de 18 aos, criterios de destete convencionales del servicio, fracaso a tres Test de Respiracin Espontnea y que requirieron reconexin al ventilador durante su estancia en UCI. Los criterios de ingreso para GDE fueron: mayores de 18 aos, criterios de destete convencionales del servicio, primer Test de Respiracin Espontnea (donde se realiz la evaluacin Ultrasonogrfica) y que no requirieron reconexin al ventilador hasta el alta de UCI. Aquellos pacientes que fueron evaluados y tuvieron un xito inicial pero que requirieron reconexin al Ventilador Mecnico durante su estancia en UCI, o que recin tuvieron xito en el segundo o tercer Test de Respiracin Espontnea no fueron incluidos en el estudio. TCNICA DE EVALUACIN SONOGRFICA La evaluacin de los pacientes con destete frustro (GDF) fue hecha luego de haber fracasado en tres Test de Respiracin Espontnea (TRE), durante el cuarto TRE. En los pacientes con Destete exitoso (GDE) la evaluacin fue hecha durante el 1 TRE, y si no requeran reconexin al ventilador fueron ingresados al estudio y de requerirlo excluidos del mismo. El momento de la evaluacin fue durante los primeros 10 minutos de iniciado el TRE. Este se realizaba poniendo al paciente en Tubo en T en Oxigeno por Venturi a un Fio2 10% ms del programado en el ventilador, sentado en cama a aproximadamente 60 de elevacin y sin lateralizaciones. La presencia de polipnea, taquicardia, sudoracin, hipertensin, desaturacin, cambios en estado mental, signos de agotamiento con uso de musculatura accesoria fueron criterios para considerar fracaso y reconexin a ventilador5,6. Terminada la evaluacin ecogrfica que duraba aproximadamente 5 minutos, el paciente era observado y su evolucin registrada para definir su destino en el trabajo. No se monitoriz en ese momento otras variables que pudieran afectar la funcin del diafragma, como la elevacin de la Presin Intraabdominal, aunque ningn paciente en la evaluacin clnica tuvo un cuadro sugerente de Hipertensin Intraabdominal. Se utiliz una Mquina de Ultrasonido Phillips En Visor HD, que es un Ecgrafo multifuncional, posteriormente se describe las tcnicas utilizadas. La Evaluacin Ultrasonogrfica del msculo Diafragma se realiz por medio de dos tcnicas: 1. La evaluacin del desplazamiento diafragmtico. 2. La evaluacin de la contraccin diafragmtica. El desplazamiento diafragmtico fue medido a nivel de la cpula diafragmtica y la contraccin a nivel de la Zona de Aposicin (Figura 1). La evaluacin est
32 Intensivismo
referida al hemidiafragma derecho, que puede ser evaluado directamente. El hemidiafragma izquierdo es evaluado con dificultad por no tener la ventana heptica que favorece su visualizacin. El anlisis estadstico fue realizado con el Paquete Estadstico SPSS 15. TCNICA DE EVALUACIN DEL DESPLAZAMIENTO DIAFRAGMTICO El Desplazamiento se evalu por segmentos: Costal y Crural; poniendo al paciente en TRE descrita anteriormente. Para esto se usaba un transductor convexo de 5 - 6 MHz, y entre 14 a 16 cm de profundidad. Se colocaba el transductor entre el 8 o 9 espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular paralelo al eje longitudinal del cuerpo, aunque luego se desplazaba al espacio intercostal que permitiera una adecuada visualizacin de la cpula diafragmtica con buena definicin de su segmento crural (posterior) y costal (anterior). Al ultrasonido con un transductor convexo, el diafragma se visualiza como una lnea hiperecognica que bordea la superficie del hgado y limita al trax, en el que se puede visualizar imgenes pulmonares consolidativas, colas de cometa o efusiones pleurales. Se realizaban las mediciones de acuerdo al software del Ecgrafo. Se registr la medicin en centmetros de la zona crural y costal y se tom adems el promedio de ambas. Se presenta en la Figura 2 imgenes caractersticas de pacientes con destete frustro y exitoso. Se invita al
Un diafragma con funcin normal presenta un aumento en su espesor durante su contraccin en la inspiracin (Engrosamiento Inspiratorio Diafragmtico) y una disminucin en su grosor asociado a la espiracin (Espesor Diafragmtico Basal). Estas variaciones en el espesor son las que son evaluadas. La medicin de inters para el estudio fue la del Engrosamiento Inspiratorio Diafragmtico que fue expresado como porcentaje: EID = [(Espesor Inspiratorio Espesor Espiratorio) / Espesor Espiratorio] * 100 Se presenta en la Figura 3 la forma como se tomaban las mediciones, y se muestra dos figuras representativas de un paciente con destete exitoso y frustro respectivamente.
B
RESULTADOS
Se incluyeron 10 pacientes en cada grupo. Los pacientes del GDF tuvieron algunas etiologas neuromusculares (Sndrome Guillain Barre, Miastenia Gravis, etc.) y otras patologas de ingreso como Sepsis Severa, Shock Sptico, etc. que evolucionaron con Neuropata del Paciente Crtico. Los Pacientes con destete exitoso fueron pacientes que superaban una sepsis severa o un shock sptico. No incluimos pacientes post operados de ciruga cardiaca porque habitualmente los protocolos de destete son diferentes.
Figura 2. Desplazamiento por reas, de los segmentos Costal y Crural, en pacientes en Destete Exitoso y Frustro. A. DESTETE EXITOSO: Se puede apreciar el desplazamiento del diafragma. La toma es hecha en espiracin, pero congelada la imagen se retrocede hasta la elevacin de la inspiracin y se marca con los caliper estos puntos. Luego se realiza la medicin con el diafragma en espiracin. (x x: Crural. + - + : Costal). B. DESTETE FRUSTRO: Se puede apreciar el pobre desplazamiento del diafragma. La toma fue hecha con las mismas consideraciones descritas en A. (x x: Crural. + - + : Costal).
RESULTADOS DEL DESPLAZAMIENTO DIAFRAGMTICO Los resultados del Desplazamiento Diafragmtico se presentan en la Tabla 1, donde se muestran los hallazgos presentados en el desplazamiento de la Zona Costal y la Zona Crural. Se tom el promedio de ambos como indicador indirecto del desplazamiento neto y se calcul la media de estos promedios, tanto en la muestra de pacientes con Destete Frustro como en los pacientes con Destete Exitoso. En el GDF la media del desplazamiento de la zona Costal fue 0,65 0,11 cm y el de la zona Crural fue 0,96 0,55 cm. La media de los promedios fue 0,81 0,31 cm. El GDE tuvo los resultados siguientes: Desplazamiento Costal: 2,14 0,8 cm; Desplazamiento Crural: 2,13 0,7 cm, y la media del promedio fue: 2,14 0,7 cm. El anlisis estadstico en SPSS arroj los resultados que podemos ver en la Tabla 2. Como se puede apreciar, mediante el anlisis con la prueba no paramtrica de Mann-Whitney U, existe diferencia estadsticamente significativa entre los rangos de desplazamiento diafragmtico visualizados en la zona crural como costal, as como en el promedio de estos entre los pacientes que tuvieron un destete frustro y aquellos que tuvieron un destete exitoso (Crural: p=0,009; Costal: p=0,021; Promedio: p=0,009).
Intensivismo 33
paciente a realizar una espiracin forzada y seguidamente una inspiracin forzada, la tercera de estas maniobras es la que se registra. Se toma la mxima elevacin diafragmtica producida por la espiracin forzada y la mxima depresin del diafragma asociado a la inspiracin forzada correspondiente. Se fijan los caliper, se mueve la imagen congelada hasta el otro extremo y se realiza la medicin. TCNICA DE EVALUACIN DEL ENGROSAMIENTO INSPIRATORIO DIAFRAGMTICO Usando un transductor lineal, a 7 9 MHz, a una profundidad de 4 a 6 cm, se ubica el ngulo costo diafragmtico y 1 a 2 cm por debajo de l, se realiza la medicin en la zona donde el diafragma se adhiere a la pared costal llamada Zona de Aposicin (Figura 1). En esta zona al Ultrasonido con un transductor lineal el diafragma se visualiza como la zona muscular hipoecognica comprendida entre dos lneas hiperecognicas correspondientes a la pleura parietal y la cpsula heptica. A este nivel se aplica el Modo M perpendicular al segmento diafragmtico por evaluar.
Figura 1. Zonas del Msculo Diafragma. Se observa en la flecha blanca el Domo Diafragmtico, donde se realiza la medicin del desplazamiemto en sus segmentos crurales y costales. En la flecha de relleno gris se seala la parte del diafragma adherida a la pared costal llamada Zona de Aposicin.
Como se puede apreciar con la Prueba Estadstica No Paramtrica de Mann-Whitney U, existi diferencia estadsticamente significativa entre el Espesor Diafragmtico Basal (espiratorio) teniendo el GDF mayor grosor diafragmtico que el GDE (p = 0,028). Esta diferencia estadstica se pierde al evaluar el espesor diafragmtico inspiratorio entre ambos grupos (p = 0,45), pero resulta marcadamente significativa en el EID (p < 0,0001).
nes pueden sesgar la medicin. Cabe mencionar que si bien puede resultar dificultosa la evaluacin casi siempre es posible hacerla en el lado derecho25. 2. No siempre es accesible el hemidiafragma izquierdo, la visualizacin de ste es favorecida por la presencia de efusiones pleurales y ascitis, la ausencia de stas dificulta importantemente, ms que en el lado derecho, su visualizacin. Esto porque la visualizacin del hemidiafragma derecho se ve favorecida por la proximidad de la pleura parietal y la cpsula heptica y la presencia del hgado que le da un lugar donde apoyarse al diafragma; en el lado izquierdo la ausencia del hgado y su cpsula hace ms dificultosa su visualizacin. Esto se ve reflejado en que muchos de los estudios slo trabajan con el hemidiafragma derecho26,27,28. Ante esto para la evaluacin del lado izquierdo se han propuesto evaluaciones indirectas como el desplazamiento del hilio esplnico. Sin embargo, vemos poco ventajosa esta tcnica, pues el bazo no tiene los mismos medio de fijacin del hgado, no se relaciona tan estrechamente con el hemidiafragma
Tabla 3 | RESULTADOS DE LA EVALUACIN DEL ENGROSAMIENTO INSPIRATORIO DIAFRAGMTICO (EID)

Paciente Espesor Espesor Engrosamiento Espiratorio Inspiratorio Inspiratorio (mm) (mm) Diafragmtico derecho (EID)% 3,74 1,97 1,71 2,56 2,82 3,59 2,82 5,13 3,59 1,54 2,03 2,44 1,86 1,54 1,88 2,35 1,82 1,54 2,45 1,75 4,00 2,23 2,05 2,69 3,76 4,44 3,76 5,14 4,10 1,73 2,99 3,91 2,76 2,56 2,89 3,56 2,74 2,64 3,64 2,83 7,09 13,20 19,88 5,08 33,33 23,68 33,33 0,19 14,21 12,34 16,2 1,1 % 47,29 60,25 48,39 66,23 53,72 51,49 50,55 71,43 48,57 61,71 55,9 8,4 %
DF1 DF 2 DF 3 DF 4 DF 5 Destete Frustro DF 6 DF 7 DF 8 DF 9 DF 10 Media DE1 DE 2 DE 3 DE 4 DE 5 Destete Exitoso DE 6 DE 7 DE 8 DE 9 DE 10 Media
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
El destete es un procedimiento habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos. Existen mltiples indicadores pronsticos, con sus ventajas y desventajas, la mayora de ellos evalan indirectamente la funcin muscular1. Por otro lado, el ultrasonido se ha posicionado en los ltimos aos con solidez en las reas crticas18. Los avances en una lnea de investigacin en la patologa respiratoria aguda ha permitido el desarrollo de tcnicas diagnsticas, de monitoreo y el guiado de procedimientos en problemas de la va area (permeabilidad, centralidad, cricotiroidotomas, traqueotomas percutneas, descarte de intubacin esofgica, etc.), pleurales (efusiones, neumotrax, toracocentesis, drenajes torcicos, etc.) y parenquimales pulmonares (neumonas, atelectasias, edema agudo pulmonar, patologas intersticiales, monitoreo de consolidados, de maniobras de reclutamiento alveolar, etc.)22,23,24. Una lnea prometedora es la evaluacin de los msculos respiratorios por ultrasonido, su incorporacin a lo mencionado complementara las causas de falla respiratoria aguda ms frecuentes. Sin embargo, la evaluacin de la funcin muscular por ultrasonido en pacientes crticos ha sido contemplada tangencialmente en la literatura17, y no hay estudios que evalen el diafragma y otros msculos respiratorios en pacientes crticos y su implicancia en el destete. Discutiremos las formas de evaluacin del msculo diafragma por separado y sus implicancias tcnicas en cada una de ellas. 3.
2,94 1,09 3,39 1,14
1,96 0,34 3,05 0,47
Tabla 1 | RESULTADOS DE LA EVALUACIN DE DESPLAZAMIENTO DIAFRAGMTICO

Paciente DF1 DF2 DF3 DF4 DF5 Destete Frustro DF6 DF7 DF8 DF9 DF10 Media DE1 DE2 DE3 DE4 DE5 Destete Exitoso DE6 DE7 DE8 DE9 DE10 Media Crural (Cu) (cm) 0.72 0,58 0,83 0.66 0.56 0.81 0,71 0,51 0,64 0.52 0,65 0,11 2,10 3,45 2,11 2,18 1,28 1,70 3,42 1,32 1,71 2,19 2,14 0,8 Costal (Co) (cm) 0.64 0,25 1,43 1.61 0.27 1.45 0,65 0,88 1,63 0.87 0,96 0,55 2,13 3,28 2,12 2,13 1,45 1,69 3,31 1,41 1,68 2,12 2,13 0,7 Promedio [(Co+Cu)/2] (cm) 0,68 0,42 1,13 1,14 0,42 1,13 0,68 0,70 1,14 0,70 0,81 0,31 2,12 3,36 2,16 2,14 1,36 1,70 3,37 1,37 1,70 2,16 2,14 0,7
B
Figura 3. Imgenes de Engrosamiento Inspiratorio Diafragmatico en pacientes con Destete Frustro y Destete Exitoso. A. DESTETE EXITOSO: La imagen de la izquierda corresponde al Modo M a nivel de la lnea punteada blanca sobre el Modo B del lado derecho. Se puede apreciar el notorio engrosamiento del diafragma correspondiente a la Inspiracin. (x x: Grosor Espiratorio. + - + : Grosor Inspiratorio). B. DESTETE FRUSTRO: Imagen bajo las mismas consideraciones de A. Ntese la pobre variacin en el espesor durante el ciclo respiratorio. (x x: Grosor Inspiratorio. + - + : Grosor Espiratorio).
Tabla 4 | ANLISIS ESTADSTICO DEL ENGROSAMIENTO INSPIRATORIO DIAFRAGMTICO (EID)

ESPIRATORIO Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] a. Not corrected for ties 21,000 76,000 -2,197 ,028 ,029a INSPIRATORIO 40,000 95,000 -,756 ,450 ,481a EID ,000 55,000 -3,781 ,000 ,000a
b. Grouping Variable: DESTETE
izquierdo por ser ms pequeo, y puede existir interposicin de las asas colnicas entre ambos29. 4. La estereotaxia del diafragma le da un aspecto de paracadas cubriendo el hgado y a su vez la base pulmonar se posiciona sobre ambos, de manera tal que el domo diafragmtico queda cubierto y rodeado por parnquima pulmonar, esto dificulta la visualizacin del domo en pacientes con un parnquima sano y sin efusiones, por eso preferimos medir los segmentos crurales y costales29.
RESULTADOS DEL ESPESOR INSPIRATORIO DIAFRAGMTICO La Tabla 3 muestra los resultados de la evaluacin de la contraccin del diafragma, medido por el aumento de su espesor durante la inspiracin, a lo que convenimos llamar Engrosamiento Inspiratorio Diafragmtico (EID), en esta muestra slo se evalu el diafragma derecho, ninguno de los pacientes tuvo algn factor de injuria especfico sobre un hemidiafragma en particular (trauma con ruptura diafragmtica, hernias diafragmticas, etc.). Como se aprecia en la Tabla 3 la media del grosor espiratorio fue de 2,94 1,09 mm y 1,96 0,34 mm para el GDF y el GDE respectivamente, mientras que el grosor Inspiratorio fue 3,39 1,14 mm y 3,05 0,47 mm respectivamente. El porcentaje del Engrosamiento Inspiratorio Diafragmtico (EID) fue de 16,2 1,1% para el grupo de Destete Frustro y de 55,9 8,4 % para el grupo de destete exitoso. El anlisis estadstico se presenta en la Tabla 4.
34 Intensivismo
DESPLAZAMIENTO DIAFRAGMTICO Sobre la primera forma de evaluar el diafragma con ultrasonido mencionaremos algunos aspectos tcnicos. A. CONSIDERACIONES TCNICAS. 1. El acceso del transductor a los hemidiafragmas puede ser dificultoso por la sombra acstica que generan las costillas, el transductor convexo de acuerdo a su tamao puede acrecentar o disminuir esta dificultad. Remarcamos que es necesario siempre mantener alineado el eje largo del transductor con el eje longitudinal del cuerpo. Esto es importante porque las angulaciones o lateralizacio-
B. EVALUACIN ULTRASONOGRFICA DEL DESPLAZAMIENTO DIAFRAGMTICO. Teniendo en cuenta las consideraciones tcnicas descritas se entiende porque la manera de evaluar el desplazamiento diafragmtico no ha sido consensuada. No hay estudios que comparen la superioridad de una tcnica de medicin sobre otra, pero aisladamente han demostrado buena correlacin con la fluoroscopia30. Cada hemidiafragma se compone de de dos segmentos musculares: el crural y el costal; existiendo entre ellos diferencias entre el volumen muscular, caracteIntensivismo 35
Tabla 2 | ANLISIS ESTADSTICO DEL DESPLAZAMIENTO DIAFRAGMTICO

Crural (Cu) Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] a. Not corrected for ties ,000 15,000 -2,611 ,009 ,008a Costal (Co) 1,500 16,500 -2,305 ,021 ,016a Promedio ,000 15,000 -2,611 ,009 ,008a
b. Grouping Variable: DESTETE
rsticas histolgicas, de vascularizacin, funcionales, y de motilidad31,32,33. Brindndole al diafragma caractersticas diferentes entre cada hemidiafragma e incluso en cada uno de ellos diferencias entre sus segmentos. Por eso los hemidiafragmas derecho e izquierdo no tienen en personas sanas los mismos rangos de desplazamientos34, y en un mismo hemidiafragma la zona costal y crural tambin difieren en sus rangos de movimiento35, adems el desplazamiento tambin se ve afectado por la posicin corporal36,37. Todas estas variables hacen difcil resumir los rangos de un desplazamiento normal. Sin embargo, diferentes modelos han sido presentados para explicar la funcin del diafragma en la mecnica respiratoria, quizs el ms difundido sea el de considerar el diafragma como un pistn en un cilindro rgido, esta concepcin que puede tener alguna utilidad mecnica, resulta muy simplista al querer explicar las caractersticas contrctiles del diafragma35. La evaluacin del diafragma con ultrasonido valorando el desplazamiento de su domo, o por desplazamiento de los segmentos crural y costal, habitualmente ha sido correlacionada con fluoroscopia, que se asume como la tcnica gold estndar para evaluar el desplazamiento del diafragma, encontrndose una adecuada correlacin30. Otros autores por la incapacidad de visualizar el domo diafragmtico por la presencia del pulmn, evalan en forma indirecta el desplazamiento del diafragma midiendo el desplazamiento del ramo izquierdo de la porcin intraheptica de la vena Porta. Uno de estos estudios fue realizado en personas sanas28 y el otro en pacientes con sospecha de patologa biliar29, obteniendo una buena correlacin con la fluoroscopia. Sin embargo contextos de pacientes crticamente enfermos con presin intraabdominal alta en la que el desplazamiento del hgado pueda verse comprometido, o donde el hgado este nadando en ascitis o no tenga un libre desplazamiento en el abdomen no ha sido contemplado. Otras formas de medicin con modo M han sido propuestas, pero no han tenido impacto en su estandarizacin27 fundamentalmente por no poderse
medir un desplazamiento lineal del hemidiafragma. La utilidad de la evaluacin ultrasonogrfica del diafragma ha sido propuesta en modelos animales con buenos resultados38, sin embargo, su aplicacin a humanos para evaluar la fatiga muscular an no ha sido aprovechada39. Discretas pero significativas variaciones se encuentran relacionadas al sexo, y al ndice de Masa Corporal37,40. Igualmente, la posicin corporal influye en la variacin de su desplazamiento, pero se mantiene cercano a los valores de 4,5 1,0 cm en promedio, independiente de la posicin28. No analizamos las diferencias de los segmentos crurales y costales entre s porque habitualmente tiene rangos de desplazamiento diferentes. El estudio de Harris y col40 evala el desplazamiento diafragmtico en personas sanas en inspiracin forzada, el desplazamiento del domo lo describe en 4,8 1,5 cm. El desplazamiento crural de su muestra es 4,8 1,6 cm, de nuestros pacientes con destete exitoso 2,14 0,8 cm y con destete frustro 0,65 0,11 cm. El desplazamiento del segmento costal de los pacientes sanos fue 4,0 1,6 cm, los de destete exitoso 2,13 0,7 cm, y los de destete frustro 0,96 0,55 cm. Si bien no se pudo aplicar una prueba estadstica a este control histrico las diferencias son notorias para ambos segmentos. Otro punto que llama la atencin es que en el paciente sano40 el desplazamiento crural (4,8 1,6 cm) suele ser mayor que el costal (4,0 1,6 cm) y nosotros tenemos en los pacientes con destete exitoso un comportamiento con similar tendencia (crural: 2,14 0,8 cm y costal: 2,13 0,7 cm) a pesar de ser pacientes en cama, semisentados y con caractersticas posicionales que tericamente podran dificultar el desplazamiento del diafragma. Sin embargo, el comportamiento de los pacientes con destete frustro tiende a ser diferente, el desplazamiento crural (0,65 0,11 cm) es menor que el costal (0,96 0,55 cm.). Esto podra no ser muy relevante pero si lo asociamos a la importancia que tienen los segmentos pulmonares posterobasales por sus caractersticas histolgicas, el mayor impacto en la Injuria Pulmonar Aguda y el Sndrome de Distress Respiratorio Agudo, la formacin de atelectasias, el ser zonas de declive para acumular las efusiones pleurales, etc., este deterioro en el movimiento diafragmtico puede tener alguna relacin con la patologa pulmonar aguda an no estudiada claramente.
Adems esta alteracin en las caractersticas contrctiles nos abre a un panorama tampoco estudiado an, que son las caractersticas del movimiento diafragmtico. As como cuando evaluamos la musculatura cardiaca describimos trastornos de motilidad tipo hipokinesia, akinesia, diskinesia, etc., la alteracin en las caractersticas del movimiento tambin son susceptible de estudiar por ultrasonido, presentamos en la Figura 4 una secuencia de imgenes de un paciente con criterios de destete y en modos espontneos en el Ventilador Mecnico en el que se ve un movimiento completamente pasivo, desordenado, asincrnico como oleada durante una inspiracin. De tal forma que un concepto de Calidad de Desplazamiento Diafragmtico implica ir ms all de una simple medicin de distancias, y podramos anlogamente a la terminologa usada en ecocardiografa hablar de trastornos de motilidad tipo diskinesias, akinesias, hipokinesias, etc., que pueden orientar no slo al diagnstico de disfunciones del msculo, sino sobre todo nos podra ayudar a verificar oportunamente si es que terapias como la sedacin, analgesia y relajacin muscular estn anulando la capacidad contrctil del diafragma, o si el mismo modo ventilatorio usado est produciendo injurias y trastornos en su motilidad que contribuiran a la presencia de Disfuncin Diafragmtica Inducida por Ventilador. ENGROSAMIENTO INSPIRATORIO DIAFRAGMATICO A. CONSIDERACIONES TCNICAS. La tcnica de medicin del espesor diafragmtico no ha sido consensuada, autores como Cohn41 y Ueki42 abogan por tcnicas en Modo B, mientras que Wait43 lo hace por medicin en Modo M. 1. Sobre la zona donde se realiza la medicin, todos los estudios realizan la medicin en la zona de aposicin (Figura 1), la cual es factible de localizar en el lado derecho o en presencia de efusin pleural o asctica, pero es ms trabajoso hacerlo en el lado izquierdo y en ausencia de efusiones. Se identifica el diafragma como la zona hipoecognica entre dos lneas hiperecognicas correspondientes a la pleura parietal y la cpsula heptica en el lado derecho, pero la presencia de tejido fibrinoide (caracterstico de las atrofias en neuromusculares y de la Disfuncin Diafragmtica asociada a Ventilacin Mecnica) alteran la caracterstica de hipoecogenicidad del diafragma y dan patrones de lneas hiperecognicas longitudinales dentro del msculo que pueden confundir los lmites del mismo44. Ha sido demostrada una buena correlacin entre las mediciones hechas con el ultrasonido en modelos cadavricos39,43, y la tcnica ha sido evaluada para validar su reproducibilidad entre los operadores (39, 42), demostrando una variabilidad interobservador no significativa.
4.
Sobre la zona de evaluacin, unos estudios refieren el espacio intercostal 8 o 9 39,42,44 y 10 otros43,45, nosotros preferimos primero ubicar el ngulo costodiafragmtico con el ultrasonido y descender uno o dos centmetros en la Zona de Aposicin, independientemente del espacio intercostal que corresponda. Igualmente preferimos en lo posible realizar la medicin en modo M, pues nos parece una medicin ms objetiva, pero debemos reconocer que las mediciones en el lado izquierdo en modo M pueden resultar ms difciles y confusas, por lo que no descartamos que en algunos pacientes en los que no se pueda realizar con seguridad la medicin en modo M, podra realizarse en modo B.
5.
B. ESPESOR DIAFRAGMTICO BASAL. El Espesor Diafragmtico Basal se refiere al espesor en reposo, es decir, en la espiracin. En adultos sanos los resultados reportados son 1,7 0,2 mm25,34 hasta 2,8 0,4 mm39. Es evidente que el espesor del diafragma debe variar con la contextura y composicin corporal de cada individuo, pero esto no est reglado, de forma tal que es difcil poder definir un valor de corte que nos permita hablar de atrofia, aunque algunos autores en estudios en pacientes neuromusculares consideran como Atrofia Leve espesores menores a 1,5 mm46,47,48. Esto tampoco est consensuado y tampoco podra ser extrapolable a nuestra poblacin, probablemente podra resultar til tomar valores basales de los pacientes que ingresan a Ventilacin Mecnica y se sospecha que sta podra ser prolongada o en pacientes que pasan por enfermedades crticas que los someten a estados de desnutricin aguda, etc. En nuestros pacientes el Espesor Diafragmtico Basal en el GDF fue 2,941,09 mm y de 1,96 0,34 mm en el GDE, estos resultados son difciles de analizar pues es una muestra muy pequea para considerar diferencias por patologas, edades, sexo, contextura, etc., sin embargo llama la atencin que el GDF tuviera un Espesor Diafragmtico Basal mayor que el GDE. Esto puede tener varias interpretaciones para estudiar y podra correlacionarse con fenmenos histolgicos como edema, infiltracin fibrinoide, relajacin incompleta, fenmenos inflamatorios, etc.49,50,51,52,53. C. ENGROSAMIENTO INSPIRATORIO DIAFRAGMTICO (EID) Los estudios de Engrosamiento Inspiratorio Diafragmtico han sido realizados en personas sanas, en pacientes slo existen reportes de casos, serie de casos, y no hay estudios de pacientes en UCI. El EID refleja la actividad contrctil del diafragma, y no todos los estudios consideran igual forma de expresarlo, algunos slo mencionan las mediciones42, otros lo calculan como una relacin39,43, y otros como porcentajes45, para fines comparativos hemos tomado los resultados de cada estudio y los hemos expresado como porcentajes.
Intensivismo 35
2.
3.
Figura 4. Diafragma disfuncionante. Se presenta el movimiento diafragmtico derecho de un paciente en tres instantes de la misma inspiracin. El paciente presenta imgenes hipoecognicas correspondientes a lquido pleural y lquido asctico lo que facilita su identificacin. Obsrvese el movimiento del diafragma al inicio relajado (A) y la actividad contrctil como oleada que hace durante la inspiracin (B y C). Este paciente se encontraba en ventilacin mecnica invasiva por traqueotoma, en modo espontneo CPAP: 5 cmH2O y Presin Soporte: 8 CMH2O, FiO2: 24%, con criterios de destete optimizados.
34 Intensivismo
Los estudios realizados han sido hechos en personas sanas, bsicamente evaluando la contraccin del diafragma a diferentes volmenes tidales, de tal forma que para un mximo esfuerzo inspiratorio asociado a un volumen tidal mximo (Capacidad Pulmonar Total), fue de 54% (rango 42 - 78%) en el estudio de Cohn41, 180% (rango 157 - 200%) en el estudio de Ueki25, y 93% (rango 67 - 95%) en la serie de Wait43, igualmente evaluando slo el lado derecho, asumiendo que personas sanas no deberan tener diferente actividad contrctil entre un lado y el otro, aunque esto no puede ser tan fcilmente extrapolado a pacientes en situacin crtica. Llama la atencin la diferencia en los resultados aunque podra deberse a las metodologas de evaluacin. Cohn y col. en su estudio trabajan con volmenes tidales esperados en la espirometra, de modo que de acuerdo a cada paciente se le haca inspirar un volumen progresivamente hasta que alcanzara el volumen esperado, no mencionan si se corresponda con el mximo esfuerzo inspiratorio del paciente, quizs eso pueda provocar que tenga una diferencia tan notoria con los otros dos autores. En el estudio de Wait, se haca tambin con espirometra, pero de acuerdo al volumen mximo que cada paciente pudiera inspirar, mientras que Ueki y col., trabajan con Presin Inspiratoria Mxima (PiMax) independiente del volumen y slo miden en un ciclo respiratorio, el basal y el correlacionado al PiMax. Estas diferentes metodologas podran contribuir a los diferentes resultados que se observan. Si bien es cierto que la medicin del Engrosamiento Inspiratorio Diafragmtico est ms homogenizada en la literatura, resulta insuficiente para entender al diafragma. El objetivo final de la funcin diafragmtica es que el msculo se desplace y permita aumentar los volmenes intratorcicos y pulmonares, la simple contraccin si no se asocia a desplazamiento (contraccin isomtrica) resultara insuficiente para fines ventilatorios. Esta contraccin con falta de desplazamiento podra asociarse a dificultades en vencer una Presin Intraabdominal elevada, o simplemente a estados precoces de fatiga, no olvidemos que estas evaluaciones fueron realizadas al inicio de un TRE, y esto tambin podra explicar porque se encuentra en estados basales un mayor grosor en el GDF que en el GDE. En nuestra serie el EID fue de 16,2 1,2% y de 55,9 8,4%, en el GDF y GDE, respectivamente, con una marcada diferencia estadstica. Si de alguna manera se pudiera pensar que esta contraccin mxima en un esfuerzo inspiratorio forzado refleja algn grado de reserva funcional, este 16,2 1,2% sera bastante insuficiente para conseguir un destete exitoso.
mecnicos que expliquen adecuadamente su funcionamiento54, y las posibilidades de evaluacin a la cabecera del paciente con las tcnicas recomendadas resultan complicadas y no son completamente aprovechadas55. La oportunidad de realizar una evaluacin del diafragma a la cabecera del paciente con un mtodo amigable, con un buen rendimiento interobservador, con una tcnica sencilla, con curvas de aprendizaje cortas, con posibilidad de ser repetida las veces necesarias, en forma no invasiva y relativamente econmica no puede ser despreciada. Como hemos visto, an no tenemos consensos en este tipo de evaluacin, y no solo respecto a la tcnica, sino tambin a los resultados. Los estudios coinciden en tcnicas similares a las que hemos usado, si bien esto no est estandarizado, resulta til definir una tcnica en la prctica diaria y ver la tendencia y el seguimiento en cada paciente. Para la evaluacin ultrasonogrfica del diafragma se usa un ecgrafo sencillo con transductores lineales y convexos. Cabe mencionar que a la fecha en nuestro pas casi todas las unidades de cuidados intensivos cuentan con un ecgrafo o tienen acceso a un ecgrafo con estas caractersticas, el conocimiento de tcnicas sencillas podran abrir un abanico de posibilidades en beneficio de los pacientes. Por ejemplo, la utilidad en guiar la terapia respiratoria y la rehabilitacin muscular, pudiendo hacer un seguimiento objetivo con parmetros medibles o monitorizar pacientes neuromusculares en riesgo de claudicacin respiratoria, midiendo si la funcin diafragmtica se va deteriorando durante la evolucin y lo pone en riesgo de soporte ventilatorio; o evaluando la actividad contrctil de msculos respiratorios accesorios que compensen la funcin diafragmtica deteriorada, en el contexto de una terapia fsica orientada a recuperar esta musculatura accesoria, etc., son algunos ejemplos de la utilidad prctica y multidisciplinaria que se le puede dar a esta tcnica en la UCI. Consideramos que la evaluacin del diafragma no se debe limitar a su desplazamiento o su contraccin, sino a ambas. No hay estudios que evalen la combinacin de ambas tcnicas ni que evalen otras caractersticas de su motilidad. En pacientes crticamente enfermos la evaluacin debera ser lo ms integral posible. La falta de consenso recae sobre los valores y los resultados obtenidos. El terreno de investigacin en pacientes crticos, en ventilacin mecnica y en destete es amplio y por explorar y la posibilidad de obtener resultados que orienten la toma de decisiones en la prctica diaria, tanto en diagnstico (disfuncin diafragmtica por VM, en enfermedades neuromusculares, etc.), as como en el monitoreo y rehabilitacin (dirigiendo la terapia fsica) e incluso en el pronstico, no deberan ser pasadas por alto.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Este es un estudio que tiene limitaciones propias de su naturaleza observacional. Carece de la validacin de una variable interobservador, aunque los estudios previos no han demostrado mayor significacin estadstica, hubiera sido preferible contar con un segundo operador. En el diseo del estudio no hemos comparado los valores con otra tcnica estandarizada de evaluacin diafragmtica, aunque no era el objetivo del estudio en s, pues buscbamos ver la diferencia que pudiera existir entre los grupos evaluados, hubiera sido tambin preferible tener una medicin adicional (PiMax, Presin Transdiafragmtica, por ejemplo).
CONCLUSIONES
El ultrasonido permite evaluar la funcin del msculo diafragma por el estudio de su desplazamiento, y su contraccin por medio del engrosamiento inspiratorio diafragmtico, con una tcnica sencilla, accesible, econmica y no invasiva. Hay una diferencia significativa entre los rangos de desplazamiento y de contraccin diafragmtica entre los grupos de pacientes con destete exitoso y destete frustro. Los estudios en pacientes crticamente enfermos son escasos, y se requieren an ms investigaciones para poder determinar puntos de corte con fines teraputicos y pronsticos
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UTILIDAD DE LA EVALUACIN ULTRASONOGRFICA DE LA CONTRACCIN DIAFRAGMTICA

La complejidad del diafragma en su estructura y funcin dificulta la concepcin de modelos matemticos y
34 Intensivismo
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Intensivismo 35

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Agosto - Diciembre 2011

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Biotica y Soportes de Vida en Cuidados Intensivos

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Editor. Medardo Manuel Francisco Chvez Gonzales. mandm10pe@gmail.com

Editorial .................................... 3 Dr. Medardo Manuel Francisco Chvez Gonzales.

Agosto - Diciembre 2011

Biotica y Soportes de Vida en Cuidados Intensivos

BIOTICA Y SOPORTES DE VIDA EN CUIDADOS INTENSIVOS

Por: Dr. Julio Csar Muoz Snchez.

RECOMENDACIONES BIOTICAS EN CUIDADOS INTENSIVOS.

Mag. Victoria Llaja. UCI - HNERM-2005.

FACTORES QUE INFLUIRN EN LA TOMA DE DECISIONES TERAPUTICAS

% 2,13 4,26 6,67 2,41 14,47 10 24,56

% 97,87 95,74 93,33 97,59 85,53 90 75,44

Mag. Victoria Llaja. UCI - HNERM-2005.

BACTERIOLOGA DE LAS INFECCIONES EN LA UCI 7B HNERM

INFECCIONES NOSOCOMIALES EN UCI

Tabla 1 | PORCENTAJE DE POSITIVIDAD EN CULTIVOS UCI 7B

N 40 32 504 258 1023 766

Tabla 3 | CULTIVOS UCI - 7B - PROCEDENCIA DE CULTIVOS POSITIVOS

Tabla 6 | GERMENES MAS FRECUENTES EN CULTIVOS POSITIVOS EXTRAUCI

Tabla 8 | GRUPO DE GERMENES AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

Grfico 3: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

VANCOMICINA TMP/SULF RIFAMPICINA OXACILINA

Tabla 9 | MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

ERITROMICINA CLINDAMICINA CIPROFLOXACINA CEFEPIME 0 20 40 60 80 100

SENSIBLE (%) RESISTENTE (%)

Grfico 4: RESISTENCIA ANTIMIOCROBIANA KLEBSIELLA PNEUMONIAE EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

Grfico 1: TIPO DE GRMENES AISLADOS EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI - UCI 2008 - 2009

PIPE/TAZO IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFEPIME

Tabla 5 | GERMENES MAS FRECUENTES EN CULTIVOS POSITIVOS INTRAUCI

AMPICILINA AMIKACINA 0 20 40 60 80 100

SENSIBLE (%) RESISTENTE (%)

Tabla 7 | MICROORGANISMOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

Grfico 2: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACTER BAUMANII EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

ESTAFILOCOCO COAGULASA 4 NEGATIVO EStAFILOCOCO AUREUS ESTAFILOCOCO HAEMOLYTICUS 1 1 0 ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS 0

TOBRAMICINA PIPERACILINA IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFTAZIDIMA CEFEPIME AMIKACINA 0 50 100

ENTEROCOCO FAECALIS ENTEROCOCO FAECIUM TOTAL

Tabla 11 | MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS EN INFECCIONES INTRAUCI

ACINETOBACTER BAUMANII SENSIBLE (%) ACINETOBACTER BAUMANII RESISTENTE (%)

Tabla 18 | MICROORGANISMOS AISLADOS EN SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

TOBRAMICINA PIPE/TAZO IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFTAZIDIMA CEFEPIME AMIKACINA

49 100.00 137 100.00

SENSIBLE (%) RESISTENTE (%)

Grfico 6: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESCHERICHIA COLI EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

14 12 10 8 6 4 2 0 2008 2009 2010

Tabla 14 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA KLEBSIELLA PNEUMONIAE EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

IMIPENEM CIPROFLOXACINA CEFEPIME AMPICILINA AMIKACINA

SENSIBLE (%) RESISTENTE (%)

Tabla 19 | GERMENES AISLADOS EN SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

Tabla 17 | STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

49 100.00 137 100.00

Tabla 15 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA PSEUDOMONA AERUGINOSA EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

Grfico 7: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA STENOTROPHOMONA MALTHOPHILA EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

Tabla 20 | MICROORGANISMOS GRAMNEGATIVOS SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

Tabla 13 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI

SENSIBLE (%) RESISTENTE (%)

100.00 104 100.00

Tabla 22 | MICROORGANISMOS HONGOS EN SECRECION BRONQUIAL EN INFECCIONES INTRAUCI

Grfico 12: RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ESTAFILOCOCO AUREUS EN SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI

Tabla 28 | GRUPO DE GERMENES AISLADOS EN CATETER VENOSO CENTRAL EN INFECCIONES INTRAUCI

Tabla 23 | RESISTENCIA ANTIMICROBIANA ACINETOBACTER BAUMANII SECRECION BRONQUIAL INTRAUCI