BolPediatr2006 46 Supl2completo

Protocolos de Pediatra en Atencin Primaria
VOL. XLVI SUPL. 2 2006
Bde oletn Pediatra

Miembro de la Asociacin Espaola de Pediatra
VOL. XLVI SUPL.2 2006
Bde oletn Pediatra

Incluido en el ndice
www.boletindepediatria.org
SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Miembro de la Asociacin Espaola de Pediatra
Bibliogrfico Espaol de Ciencias de la Salud (IBECS)
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN PRESIDENTE: Venancio Martnez Surez VICEPRESIDENTE POR CANTABRIA: Santiago Montequi Nogus VICEPRESIDENTE POR CASTILLA Y LEN: Flix Lorente Toledano SECRETARIO: Julin Rodrguez Surez TESORERA: Beln Fernndez Colomer PRESIDENTE DEL PATRONATO DE LA FUNDACIN ERNESTO SNCHEZ VILLARES: Alfredo Blanco Quirs DIRECTOR DEL BOLETN: Luis Miguel Rodrguez Fernndez DIRECTOR DE LA PGINA WEB: David Prez Sols VOCALES: SECCIN HOSPITALARIA: Andrs Concha Torre ATENCIN PRIMARIA: Flor ngel Ordez lvarez CIRUGA PEDITRICA: Jos Antonio lvarez Zapico ASTURIAS: Beln Aguirrezabalaga Gonzlez VILA: Antonio Martn Sanz BURGOS: Miriam Mata Jorge CANTABRIA: Juan Carlos Santos Snchez LEN: Leticia Castan Lpez PALENCIA: Susana Alberola Lpez SALAMANCA: Dorotea Fernndez lvarez SEGOVIA: Santiago Calleja Lpez VALLADOLID: Juan Carlos Silva Rico ZAMORA: Vctor Marugn Isabel RESIDENTES: ASTURIAS: Juan Mayordomo Colunga CANTABRIA: Luca Daz de Entresotos CASTILLA-LEN: Pablo Prieto Martos
COMIT EDITORIAL DEL BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN DIRECTOR FUNDADOR: Ernesto Snchez Villares DIRECTOR: Luis Miguel Rodrguez Fernndez CONSEJO DE REDACCIN: Elena Burn (Neonatologa) Germn Castellano (Medicina Peditrica y de la Adolescencia) Enrique Garca (Investigacin Bsica) Santiago Lapea (Pediatra e Internet) Carlos Ochoa Sangrador (Pediatra Basada en la Evidencia) David Pelez Mata (Ciruga Peditrica) Marta Snchez Jacob (Pediatra Social) EDICIN Y PUBLICIDAD EDICIONES ERGON, SA. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. (91) 636 29 30. Fax (91) 636 29 31 e-mail: estudio@ergon.es http://www.ergon.es Soporte Vlido. Ref. SVR n 23 ISSN: 0214-2597 Depsito legal: S-74-1960
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2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len. Algunos derechos reservados.
BOL PEDIATR VOL. 46 SUPL. 2, 2006
Sumario
PROTOCOLOS DE PEDIATRA EN ATENCIN PRIMARIA EDITOR: F.A. ORDEZ LVAREZ PRESENTACIN 179 Protocolos de Pediatra en Atencin Primaria F.A. Ordez lvarez PROTOCOLOS DE DIGESTIVO 180 Trastornos digestivos menores en el lactante M.A. Alonso lvarez, R. Garca Mozo 189 Fallo de medro A. Pericacho Conde, B. Snchez Gonzlez 200 Indicaciones y prescripcin de frmulas especiales M.C. Soler Balda, C. San Segundo Nieto 206 Dolor abdominal crnico O. Rubinos Cuadrado, I. Mora Gandarillas 215 Prevencin de enfermedades cardiovasculares desde la infancia J.J. Daz Martn, S. Mlaga Guerrero PROTOCOLOS DE NEFROLOGA 222 Infeccin de las vas urinarias (ITU) en el nio: Plan diagnstico-teraputico V. Martnez Surez, F. Santos Rodrguez 230 Enuresis nocturna M.. Hernndez Encinas 238 Signos de enfermedad renal: hematuria y proteinuria F.. Ordez lvarez, S. Mlaga Guerrero PROTOCOLOS DE NEUROLOGA 244 Cefaleas en la infancia S. Ballesteros Garca 249 Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad: Manejo peditrico M. Fernndez Prez, M.M. Lpez Benito 258 Convulsiones febriles E. Prez Gil, M. Snchez Rodrguez PROTOCOLOS DE ENDOCRINOLOGA 261 Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria B. Aguirrezabalaga Gonzlez, C. Prez Mndez 265 Trastornos de la pubertad A.M. Prez Lpez, M.L. Prieto Salcedo
PROTOCOLOS DE CARDIOLOGA 273 Exploracin cardiolgica bsica A. Ibez Fernndez, J.J. Dez Toms 281 Sncopes M.L. Prieto Salcedo, A.M. Prez Lpez PROTOCOLOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 286 Neumona adquirida en la comunidad A. Fernndez Castro 294 Infecciones bacterianas de vas altas: Otitis, amigdalitis S. Montequi Nogues, J.C. Santos Snchez OTROS PROTOCOLOS 304 Sospecha de alergia a alimentos y frmacos G. Gala Ortiz 311 Anemias en la infancia. Anemia ferropnica N. Fernndez Garca, B. Aguirrezabalaga Gonzlez 318 Carro de urgencias peditrico en Atencin Primaria R.I. Fernndez Fernndez, M. Mateo Martnez 321 Tratamiento sintomtico de sntomas frecuentes en Pediatra R. Garca Mozo, A. Alonso Alvarez 327 Patologa de la espalda y miembro inferior J. Lpez Olmedo 336 Actualizacin en vacunacin infantil J.E. Garca Garca 345 Intoxicacin aguda en pediatra B. Aguirrezabalaga Gonzlez 351 Aproximacin a las urgencias quirrgicas en Pediatra de Atencin Primaria D.J. Pelez Mata 358 Urgencias peditricas ORL y oftalmolgicas en Atencin Primaria D. Snchez Daz, J.C. Silva Rico 367 Problemas de salud del nio inmigrante . Martn Ruano, J. Martn Ruano
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Summary
PEDIATRIC PROTOCOLS IN PRIMARY CARE EDITOR: F.A. ORDEZ LVAREZ PRESENTATION 179 Pediatric Protocols in Primary Care F.A. Ordez lvarez DIGESTIVE PROTOCOLS 180 Minor digestive disorders in infant M.A. Alonso lvarez, R. Garca Mozo 189 Failure to thrive A. Pericacho Conde, B. Snchez Gonzlez 200 Indications and prescription of special formula M.C. Soler Balda, C. San Segundo Nieto 206 Chronic abdominal pain O. Rubinos Cuadrado, I. Mora Gandarillas 215 Prevention of cardiovascular diseases from childhood J.J. Daz Martn, S. Mlaga Guerrero NEPHROLOGY PROTOCOLS 222 Urinary tract infection (UTI) in the child: Diagnostic-therapeutic plan V. Martnez Surez, F. Santos Rodrguez 230 Nighttime enuresis M.. Hernndez Encinas 238 Signs of renal disease: hematuria and proteinuria F.. Ordez lvarez, S. Mlaga Guerrero NEUROLOGY PROTOCOLS 244 Headaches in childhood S. Ballesteros Garca 249 Attention deficit disorder with and without hyperactivity: Pediatric management M. Fernndez Prez, M.M. Lpez Benito 258 Febrile seizures E. Prez Gil, M. Snchez Rodrguez ENDOCRINOLOGY PROTOCOLS 261 Short height: Diagnosis and following from Primary Care B. Aguirrezabalaga Gonzlez, C. Prez Mndez 265 Puberty disorders A.M. Prez Lpez, M.L. Prieto Salcedo
CARDIOLOGY PROTOCOLS 273 Basic cardiological examination A. Ibez Fernndez, J.J. Dez Toms 281 Syncopes M.L. Prieto Salcedo, A.M. Prez Lpez INFECTIOUS DISEASES PROTOCOLS 286 Community acquired pneumonia A. Fernndez Castro 294 Bacterial infections of the upper tracts: Otitis, tonsillitis S. Montequi Nogues, J.C. Santos Snchez OTHER PROTOCOLS 304 Suspicion of food and drug allergy G. Gala Ortiz 311 Anemias in childhood. Iron anemia N. Fernndez Garca, B. Aguirrezabalaga Gonzlez 318 Pediatric resuscitation trolley in Primary Care R.I. Fernndez Fernndez, M. Mateo Martnez 321 Symptomatic treatment of frequent symptoms in Pediatrics R. Garca Mozo, A. Alonso Alvarez 327 Back and lower limb condition J. Lpez Olmedo 336 Up-dating of child vaccination J.E. Garca Garca 345 Acute intoxication in Pediatrics B. Aguirrezabalaga Gonzlez 351 Approach to surgical emergencies in Primary Care Pediatrics D.J. Pelez Mata 358 ENT and ophthalmological pediatric emergencies in Primary Care D. Snchez Daz, J.C. Silva Rico 367 Health problems in immigrant child . Martn Ruano, J. Martn Ruano
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Presentacin Protocolos de Pediatra en Atencin Primaria

F.A. ORDEZ LVAREZ Editor de este suplemento Vocal de Atencin Primaria de la SCCALP
Nadie puede dudar de que la buena prctica de la Medicina, en general, y la Pediatra, en particular, exige de los profesionales asistenciales la actualizacin constante de sus conocimientos cientficos. En los ltimos aos, el desarrollo de internet y la emergencia de la Medicina Basada en la Evidencia y de las guas de prctica clnica han sido, probablemente, unas de las herramientas ms tiles para llevar a cabo la Formacin Continuada de los mdicos. Desde el inicio del mandato de la actual Junta Directiva de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria y Castilla y Len (SCCALP), all por la primavera de 2004, nuestro Presidente Venancio Martnez mostr, por un lado, su compromiso permanente en colaborar en la Formacin Continuada de los miembros de la Sociedad y, por otro, su exigencia a los Vocales de la Junta Directiva de la misma de llevar a cabo las actividades cientficas necesarias para este fin. La celebracin del 50 Aniversario de la creacin de la SCCALP en este ao 2006 no puede ser mejor excusa para impulsar este compromiso cientfico con sus Socios. Desde una Sociedad modesta como la que representamos, pretendemos aportar nuestro pequeo grano de arena en la formacin peditrica de los profesionales de nuestro mbito regional y actualizar los magnficos Protocolos que se publicaron sobre Gastroentereologa, Neumologa, Neurologa y
Ciruga Peditrica en la revista oficial de la Sociedad, el Boletn de Pediatra, entre 1998 y 2001. En este Nmero del Boletn se recogen veintisiete protocolos diagnstico-teraputicos tiles para pediatras que trabajan en Atencin Primaria, agrupados en seis subespecialidades peditricas: Gastroentereologa (5 protocolos), Nefrologa (3 protocolos), Neurologa (3 protocolos), Endocrinologa (2 protocolos), Cardiologa (2 protocolos), Enfermedades Infecciosas (2 protocolos). Adicionalmente, existen otros 10 protocolos que actualizan temas diversos de la Pediatra de Atencin Primaria, no menos importantes, como son los problemas del nio inmigrante, las urgencias quirrgicas, las alergias alimentarias y farmacolgicas, etc. Desde aqu, en nombre de toda la Junta Directiva de la SCCALP y en el mo propio, quiero agradecer sinceramente a todos y cada uno de los autores de los veintisiete Protocolos su esfuerzo por actualizar los temas que les propusimos. Personalmente, tambin quiero darle las gracias a Beln Aguirrezabalaga por su ayuda inestimable en la coordinacin de los mismos. Pretendimos que esta actualizacin de patologas infantiles fuera eminentemente prctica y que, sobre todo, sirviese a los pediatras de Atencin Primaria para enfrentarse a la consulta diaria del Centro de Salud. Esperamos haberlo conseguido.
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribucin y reproduccin por cualquier medio para fines no comerciales, siempre que se cite el trabajo original.
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Protocolos de Digestivo Trastornos digestivos menores en el lactante

M.A. ALONSO LVAREZ*, R. GARCA MOZO** *Centro de Salud de Colunga. **Centro de Salud de Lugones. Asturias
INTRODUCCIN Podemos englobar bajo este epgrafe aquellos trastornos digestivos del lactante que, si bien se presentan con cierta frecuencia en esa etapa de la vida, no van a condicionar problemas importantes en el desarrollo ponderal del nio y no obedecen a una alteracin orgnica preocupante o permanente, siendo ms bien la expresin de una situacin fisiolgica determinada por la edad. Casi siempre se van a manifestar con sntomas leves o moderados, pueden ser percibidos por el mdico como intrascendentes o banales, pero preocupan a los padres y generan muchas consultas al pediatra no slo de Atencin Primaria sino tambin en los servicios de urgencias hospitalarios. As mismo, provocan a veces problemas de diagnstico diferencial y sentimientos de frustracin a los padres y al mdico al no disponer de un remedio definitivo para paliar la sintomatologa. Todo ello origina intervenciones y solicitud de pruebas complementarias en casos en los que pueden ser innecesarias y no siempre exentas de efectos secundarios. En este grupo se incluye: 1. Clicos del lactante. 2. Regurgitacin. Vmitos. 3. Alteraciones en las deposiciones. Estreimiento funcional idioptico del lactante.
CLICOS DEL LACTANTE Problema cotidiano en la consulta del pediatra de Atencin Primaria y en las urgencias hospitalarias durante los 34 primeros meses de la vida. La prevalencia es variable en funcin de los criterios diagnsticos (15-40%). Quiz la definicin ms aceptada es la de Wessel: episodios paroxsticos de llanto e irritabilidad durante ms de 3 horas al da, ms de 3 das a la semana y por ms de 3 semanas de duracin. No hay ningn signo o sntoma que pueda ser considerado patognomnico para lactantes con el llamado sndrome de clico infantil, ya que signos clsicamente relacionados con esta entidad (expresin de dolor, flexin de extremidades inferiores, enrojecimiento cutneo intenso, eliminacin de gases por recto, etc.) pueden ocurrir en lactantes sin clicos durante otros episodios de llanto. La diferencia viene determinada por la intensidad y recurrencia en el tiempo. En la prctica diaria son lactantes sanos, con llanto que es percibido por los padres como excesivo, inconsolable, que aparece sobre las 2-4 semanas de vida, que puede tener predominio vespertino, aunque esto es variable, y que tiende a la resolucin espontnea en torno al 3-4 mes. La misin del pediatra ante el nio que llora y parece presentar un clico es identificar aquellos casos en los que detrs de ese llanto hay una patologa, y en el resto intentar suministrar informacin suficiente para el manejo sin ansie-
Correspondencia: M.A. Alonso lvarez. Finca La Corona N 71 Severies. 33424 Posada de Llanera. Asturias. Correo electrnico: agustina.alonso@sespa.princast.es
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dad y evitar la realizacin de pruebas complementarias innecesarias o el uso de tratamientos de dudosa eficacia. Etiopatogenia Hay mltiples teoras, que no tienen por qu ser excluyentes, pero si reflexionamos al respecto, en la poca de la terapia gnica y grandes sofisticaciones mdicas, seguimos sin conocer la causa de los clicos del lactante, enumerndose eso s diversos factores etiolgicos implicados: 1. Psicolgicos. Clsicamente recogidos en la literatura, hay artculos recientes que investigan la relacin del riesgo aumentado de clicos en los lactantes con determinados factores psicosociales de las familias, encontrndose relacin con la ansiedad materna, el hbito de fumar o la ausencia en el hogar del padre del nio, aconsejando en estos casos aumentar la informacin y apoyo a estas madres. Como dato ya anecdtico, Wessel y cols en 1954 hablaban de una acusada tolerancia primaria de tipo ansioso en la madre. No hay evidencia de que el manejo de los padres sea determinante en la etiologa, pero podra perpetuar el problema y s se ha demostrado en algunos trabajos que cambios en la actitud de los padres pueden disminuir las horas de llanto del nio. 2. Alimentacin. Los clicos se producen independientemente del tipo de lactancia (artificial o materna), pero en los ltimos aos se ha atribuido un papel etiolgico a las protenas de la leche de vaca. Los estudios al respecto son ya mltiples y en revisiones de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se atribuye cierta eficacia a la exclusin de protenas vacunas en los clicos moderados o severos. Se trata de la B-lactoglobulina presente tambin en la leche materna. En cualquier caso, se sugiere una intolerancia transitoria que mejorara espontneamente sobre las 6 semanas. 3. Gastrointestinales. Permanece sin aclararse si existe una alteracin de la funcin intestinal en el nio con clicos. Se han encontrado aumentos de motilina y prostaglandinas que llevan a sugerir un aumento de la motilidad intestinal, y tambin se menciona la inmadurez del aparato digestivo con un reflujo silencioso, pero de momento son hallazgos sin confirmacin. Algunos autores hablan asimismo de una transitoria hipertona del esfnter anal que hace que las ondas contrctiles del intestino grueso sean intensas e interpretadas como una manifestacin dolorosa. Esta teora apoyara el hallazgo de cierta mejora al estimular con sonda rectal provocando emisin de gas y heces.
4. Aerocolia: Muy mencionado, pero parece ms una consecuencia (por el llanto) que una causa. Las madres relacionan los clicos con el gas porque durante el llanto el nio se encoge y a veces hay emisin de gas por el recto y alivio del mismo. El origen de ese gas es el aire deglutido y la fermentacin colnica. Por otra parte, si bien la fermentacin de hidratos de carbono produce gas, no hay evidencia cientfica de que el llanto mejore con una frmula sin lactosa. 5. Inmadurez neurolgica: Debido a la carencia del freno cortical, la vida del beb se rige por la influencia del sistema vegetativo, lo que le hace un organismo vagotnico, y como consecuencia presentara un trastorno en la mecnica digestiva. Por ello, en determinadas pocas se han utilizado anticolinrgicos. Cmo establecer el diagnstico? Podemos aplicar los criterios de Wessel, pero requieren un periodo demasiado largo de espera antes de establecer el diagnstico. Evidentemente, si el proceso dura 3 semanas sin otros hallazgos y el nio sigue ganando peso y con aspecto saludable es ms sencillo. El episodio en s mismo es descrito por Illingworth como un llanto intenso, agudo, con enrojecimiento facial, fruncimiento de entrecejo, estira las extremidades inferiores, y grita hasta 20 minutos, quedando transitoriamente calmado pero inicia un nuevo episodio, pudiendo estar as durante horas. Sumado esto a una edad de comienzo en torno a las 3 semanas, en un beb sano, con exploracin normal, que continua comiendo, gana peso adecuadamente y no presenta otras seales de enfermedad facilita el diagnstico. Ante un primer episodio de llanto intenso en un lactante antes tranquilo es necesario hacer una evaluacin clnica que permita: 1. Conocer las caractersticas del llanto: inicio, duracin, tiempo de evolucin, medidas que lo mejoran o empeoran ... 2. Riesgo de enfermedad orgnica: fiebre, prdida de apetito, rechazo de tomas, vmitos, fallo de medro. Hay que explorar al lactante que llora para descartar otalgia, hernia incarcerada, pelo enrollado en un dedo... 3. Factores concomitantes: ansiedad familiar, manejo de la familia y percepcin de los padres respecto al problema; es importante conocer si lo que preocupa es el llanto en s mismo o una posible enfermedad causal, a fin de disminuir su ansiedad.
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Trastornos digestivos menores en el lactante
Manejo terapetico Los objetivos del tratamiento son: 1. Reducir, si es posible, el nmero de horas de llanto. 2. Asesorar a los padres adecuadamente, informar sobre el clico y su evolucin ms probable. Prevenir las consecuencias negativas para el lactante y su familia. 3. Evitar medidas teraputicas de dudosa eficacia e innecesarias. Evidencia cientfica en el clico del lactante No hay evidencia de que alguna intervencin teraputica sea verdaderamente efectiva. No hay evidencia de que el cambio de lactancia materna a artificial o la alternancia de frmulas adaptadas tenga alguna ventaja por lo que no debe hacerse. En casos de clicos severos, la eliminacin de las protenas de leche de vaca, utilizando una frmula hipoalergnica, como prueba teraputica, ha demostrado efectividad en algunos estudios evaluados. No hay evidencia de que la ansiedad materna cause los clicos del lactante, pero s puede ser un factor contribuyente para perpetuarlos. Respecto a los frmacos, no hay evidencia de efectividad de los mismos, con excepcin de algn anticolinrgico (diciclomina), pero se desaconseja su uso por la posibilidad de efectos secundarios graves, no existiendo en la actualidad presentacin peditrica para tal uso. Otros frmacos ampliamente utilizados como la dimeticona (Aerored, Aeroplus) no han demostrado ser ms eficaces que el placebo. Recomendaciones Informar a los padres ampliamente sobre el problema, tranquilizndolos sobre la ausencia de enfermedad en el beb, hacindoles ver que ser transitorio, que mejorar espontneamente en torno al 3-4 mes y no dejar secuelas al nio. No debemos olvidar que tambin es misin del pediatra dedicar tiempo a este aspecto de la enfermedad, aun en un trastorno banal, si ello motiva angustia y mltiples consultas por parte de la familia. Sugerir, si es preciso, algunas modificaciones en el comportamiento de los padres, responder al llanto ofreciendo al nio un cambio postural, movimientos rtmicos sua-
ves (msica de fondo, paseo en coche, el ruido de la lavadora....). En cualquier caso, no hay evidencia de que el responder al llanto tenga consecuencias negativas. En los clicos severos se puede hacer una prueba teraputica con una frmula hidrolizada o suprimiendo, si el bebe toma lactancia materna, las protenas de leche de vaca de la dieta de la madre y si ello mejora la sintomatologa mantener esta pauta hasta el 3-4 mes. No estara indicado ms all de este tiempo. Una vez seguros de que el diagnstico es correcto y estamos ante un cuadro de clicos del lactante, no debemos olvidar que raramente conseguiremos tranquilizar a los padres y reforzar su paciencia si el pediatra se muestra impaciente o inseguro. REGURGITACIN Y VMITOS Los episodios de regurgitaciones y vmitos son motivo frecuente de consulta al pediatra durante el periodo neonatal y la lactancia (especialmente en los primeros 6 meses de vida). Conviene diferenciar ambas cosas y a su vez establecer por medio de una adecuada anamnesis y exploracin la relevancia de estos sntomas. La mayor parte de las veces no van a ser detonantes de una enfermedad grave y, si bien pueden ser el reflejo de una situacin fisiolgica transitoria, conviene tener en cuenta otros posibles diagnsticos que requeriran pruebas complementarias o tratamientos especficos. Se entiende por regurgitacin la expulsin sin esfuerzo del contenido gstrico al esfago o la cavidad oral, mientras que el vmito implica la expulsin forzada del mismo. Regurgitacin en el lactante Las regurgitaciones son sugerentes de reflujo gastroesofgico (RGE), en el cual tambin puede haber vmitos. En el lactante y recin nacido la competencia del sistema antireflujo es limitada por inmadurez de todos los elementos implicados, ocurriendo una situacin fisiolgica en un buen nmero de lactantes (hasta un 50% de madres de bebs entre 2-8 meses refieren 2 o ms episodios de regurgitaciones al da, que luego van disminuyendo). No obstante, si la capacidad defensiva de la mucosa esofgica es sobrepasada puede ocurrir lo que denominamos enfermedad por reflujo gastroesofgico, con manifestaciones ms severas como esofagitis y/o estenosis esofgica.
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Qu debe hacernos pensar que estamos ante una regurgitacin fisiolgica, sugerente de reflujo no complicado? Lactante normalmente regurgitador desde el principio, con adecuada ganancia ponderal y apetito. Regurgitacin o vmito postprandial, inmediato a la toma y entre tomas, escaso y continuo, como babeo, no progresivo, mantenido. No presenta ningn sntoma o signo de los que a continuacin enumeramos como de alarma. Signos y sntomas de alarma en lactante regurgitador Prdida de peso o estancamiento ponderal. Rechazo de tomas. Irritabilidad y/o llanto durante la toma, sugerente de dolor. Atragantamientos frecuentes. Palidez. Hematemesis, melenas. Sintomatologa respiratoria persistente (tos, sibilancias, bronquitis de repeticin...). Tics/movimientos anmalos de cuello o cabeza al tomar. Actitud en el lactante regurgitador fisiolgico No es preciso realizar pruebas complementarias diagnsticas (no es necesario la PH metra). Tranquilizar a la familia y esperar; normalmente si no es antes, entorno al ao ha desaparecido la clnica. Control evolutivo del nio por si la situacin se modifica, y aparecen signos o sntomas nuevos. Se pueden indicar medidas alimentarias, como los espesantes que, si bien no se ha demostrado que mejoren los ndices de reflujo, si disminuirn los sntomas clnicos; no estn indicados si existe esofagitis (no es la situacin de la que hablamos). En el periodo neonatal no hay actualmente pruebas a partir de ensayos clnicos aleatorizados para apoyar o rechazar la eficacia de espesantes de alimentos, y dado que hay efectos secundarios tericos con este tratamiento, como el retraso en el vaciamiento gstrico, no se recomienda su uso en la poblacin neonatal. Respecto a la posicin ms adecuada, los estudios con PH metra han demostrado que en decbito prono tienen menos reflujo que en supino, pero no debe utilizarse en lactantes con rango de edad de riesgo de Sndro-
me de Muerte Sbita. No existen evidencias acerca de que la elevacin de la cabecera de la cama sea realmente beneficiosa para el lactante en posicin supina. Respecto a los frmacos, en el reflujo fisiolgico normalmente no se utilizan, pero la metoclopramida en comparacin con el placebo puede tener algn efecto beneficioso, que debe sopesarse en cualquier caso con los posibles efectos secundarios. Aunque supera el objetivo de este documento (trastornos digestivos menores del lactante), cabe comentar que las indicaciones para la realizacin de la PH metra seran bsicamente: Cuando existen sntomas sugestivos de reflujo y la evolucin no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto. Cuando quiera establecerse la relacin entre reflujo y sntomas extradigestivos. Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico. Lactante vomitador Los vmitos son frecuentes en la lactancia por mltiples causas: inmadurez, escasa capacidad gstrica, tomas lquidas, errores dietticos, posicin horizontal, aerofagia....pero tambin son sntoma de mltiples enfermedades orgnicas. En la prctica cualquier enfermedad en la edad peditrica puede cursar con vmitos. Ante un lactante vomitador conviene descartar siempre procesos banales: Sobrealimentacin. Errores en la tcnica de la alimentacin (frmulas concentradas). Posicin inadecuada a la hora de tomar. En estos casos el lactante no presentar normalmente otros sntomas acompaantes y su aspecto ser saludable, salvo que lleve mucho tiempo vomitando. No olvidar enfermedades que en este periodo de la vida cursan con vmitos como sntoma principal en su inicio: Metabolopatas. Alteraciones obstructivas del tracto gastrointestinal: estenosis ploro (EHP), invaginacin, hernia incarcerada, enfermedad de Hirschsprung. Infecciones: gastroenteritis aguda, infeccin orina, infeccin respiratoria, meningitis, sepsis, ...
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Alergias o intolerancias alimentarias (principalmente, protenas de leche de vaca). Enfermedades renales y neurolgicas. Intoxicaciones. Maltrato. En general, en estos casos, una adecuada anamnesis (recogiendo signos y sntomas acompaantes) y la exploracin ayudan al diagnstico o al menos sugieren la indicacin de pruebas complementarias o derivacin al hospital. Anamnesis ante el lactante vomitador Debemos recoger el tipo de vmito, color y aspecto, momento del da en que aparece, cantidad, duracin y tiempo de evolucin del problema. Los vmitos alimenticios son blancos. Los vmitos rojos (hemticos), biliosos (verde-amarillentos) o fecaloideos (oscuros) son ms sugerentes de gravedad. Respecto al momento en que aparecen, los vmitos tardos son sugerentes de obstruccin intestinal (EHP, por ejemplo, por stasis) y los inmediatos ms propios del reflujo. La intensidad con que vomitan aporta tambin informacin etiolgica: en el reflujo son vmitos suaves y escasos; cuando asocian naseas previamente sugieren infecciones; en los tumores con hipertensin endocraneal son vmitos a chorro. Asimismo, en el reflujo el vmito es estable, en la EHP progresivo; a veces son recidivantes (vmito cclico). En lo que respecta al momento de aparicin, es ms tranquilizador cuando el lactante ha sido vomitador desde los primeros das, si mantiene buen estado general, que el lactante que inicia un cuadro de vmitos al 6 mes, por ejemplo. Signos de alarma en el lactante vomitador Comienzo del vmito tras los 6 meses de vida. Prdida de peso o estancamiento ponderal. Alteracin del estado general. Vmitos no alimenticios: oscuros, biliosos o hemticos. Cualquier signo patolgico en la exploracin general: visceromegalias, fiebre, dolor abdominal, fontanela tensa, signos fsicos de deshidratacin, ... Manejo del lactante vomitador sin signos de alarma Revisar las pautas de alimentacin y corregir errores si se detectan. Revisar posturas al comer, evitando la posicin horizontal durante o inmediatamente despus de la toma.
Controles peridicos de somatometra. Evitar cambios de frmulas adaptadas en el caso de la lactancia artificial; valorar nicamente el uso en caso de sospecha de reflujo una frmula con espesantes que disminuya el n de regurgitaciones y/o vmitos. Tambin se acepta en las guas clnicas de reflujo gastroesofgico una prueba teraputica de varias semanas con una frmula hipoalergnica, porque a veces hay una intolerancia a protenas vacunas y se obtiene una mejora en los vmitos. No suelen ser necesarios los frmacos en estos casos y desde luego nunca sin haber efectuado antes un diagnstico etiolgico del vmito, pero si se prescriben seran antagonistas dopaminrgicos, como la domperidona. Frmacos procinticos (cisapride), muy utilizado anteriormente, ha sido retirado del mercado en enero del 2005 en nuestro pas por las complicaciones de su uso en relacin con arritmias cardacas en pretrminos y cardipatas. CAMBIOS EN LAS DEPOSICIONES En este epgrafe incluiremos los cambios en el nmero, color (aspecto) y consistencia de las deposiciones que pueden ocurrir durante la lactancia. Es habitual los primeros meses de vida que los padres estn muy pendientes del aspecto y frecuencia de las deposiciones de los nios, siendo motivo frecuente de consulta al pediatra cualquier cambio en las mismas. Es muy variable de unos nios a otros la frecuencia de deposiciones, y asimismo, vara sta en funcin de la edad, en relacin con la alimentacin y el tiempo de trnsito intestinal. Es habitual la primera semana de vida que los lactantes tengan una media de 4 deposiciones/da, disminuyendo sta a 1,7 entorno a los dos aos y 1,2 a los 4 aos de edad. Esta disminucin en la frecuencia se correlaciona con el aumento de tiempo de trnsito intestinal, que en el neonato es de unas 8 horas y al finalizar el periodo de lactante de unas 16 horas. El tipo de lactancia, la introduccin de alimentos slidos, la cantidad de fibra que se administra en el momento de incorporarla en la dieta, etc, modifican el nmero de deposiciones, sin ser por ello patolgico. El color de las heces vara tambin en los primeros meses de la vida, siendo los primeros das de color verde oscuro (petroleo) correspondiendo al meconio, pasando posteriormente por toda la gama de amarillos y verdes, en funcin de la dieta.
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Recomendaciones genricas a los padres sobre color y frecuencia de las deposiciones Cualquier color de las deposiciones en principio puede ser normal, salvo el blanco, rojo o negro. Respecto al n de deposiciones de un lactante, es variable y no debe ser motivo de preocupacin, salvo que vaya asociado a otros sntomas: vmitos, llanto, fiebre, irritabilidad, prdida de apetito, heces duras ... Incluso nios con lactancia materna pueden pasar varios das sin defecar y ello no implica patologa si hacen luego las heces blandas, sin dolor y del aspecto habitual de los bebes amamantados. La consistencia de las heces es otra caracterstica importante de stas y puede definir dos tipos bsicos de patologa: procesos infecciosos gastrointestinales que motivan una disminucin de la misma (diarrea) o dificultades para la evacuacin motivadas por un aumento (estreimiento). En el medio de estos extremos podemos encontrar cambios de consistencia que no obedecen a ninguna causa patolgica. Estreimiento Es importante definir adecuadamente este problema que en pediatra va a depender a veces de la percepcin subjetiva del sntoma por parte del paciente y de sus padres. Es controvertido establecer unos criterios rgidos para definir el estreimiento pero es bastante completa la siguiente definicin: sntoma clnico que expresa dificultad para el vaciamiento regular de colon y recto, expresado como la eliminacin de heces duras, infrecuentes y evacuadas con dificultad o de forma incompleta. La mayor parte de las veces, incluido el periodo de lactancia, no se trata de un problema orgnico (estreimiento funcional o idioptico; 95% de los casos) y puede ser controlado en el mbito de la Atencin Primaria. No obstante, no debemos olvidar, especialmente en los casos de inicio muy precoz (periodo neonatal), que detrs puede haber una enfermedad orgnica, siendo misin del pediatra discriminar estos casos para remitirlos a la consulta de gastroenterologa infantil y en el resto, que es la inmensa mayora, establecer medidas preventivas y de tratamiento si proceden. Hay lactantes menores de 6 meses y sanos por lo dems que pueden pasar por una fase en que las deposiciones se asocian a llanto intenso, maniobras de empuje sin evacua-
cin durante unos minutos, para expulsar luego unas heces blandas. Se debe informar a la familia de la transitoriedad y benignidad de este problema, que no requiere ninguna medida terapetica y que se resolver espontaneamente en unas semanas (disquecia del lactante). Los comits de expertos hablan de un perodo de al menos 12 semanas para hablar de estreimiento funcional crnico. Etiologa Se enumeran varios factores implicados: Cambios dietticos: cambio de frmula o una inadecuada preparacin con poca ingesta de agua. Inicio de control de esfnteres: exceso de rigidez en cuanto a la higiene y limpieza. Medicaciones, procesos infecciosos intercurrentes locales (eccema severo, fisura anal, infeccin perianal estreptoccica). Predisposicin familiar: alrededor del 50% de lactantes que presenta estreimiento antes de los 6 meses tienen herencia familiar positiva. Diagnstico Partiendo de una situacin en que las deposiciones son duras, de gran tamao, menos de 2-3 veces/semana, y con actitud de retencin para evitar la defecacin, por miedo al dolor, una buena anamnesis y exploracin fsica suele ser suficiente para el diagnstico, sin necesidad de pruebas complementarias. Evaluacin clnica Anamnesis Qu entienden los padres por estreimiento; 1 evacuacin de meconio; Momento de presentacin; Tipo de alimentacin y posibles cambios asociados con el inicio del estreimiento; Sntomas asociados: vmitos, dolor abdominal, falta de apetito, trastornos miccionales, ingesta de medicacin (antitusgenos, derivados opioides, atropina...); Patrn de defecaciones; nmero, aspecto, actitud del nio, control de esfnteres, estras sangrantes en las heces, etc; Antecedentes familiares relacionados y hbitos dietticos de la familia.
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Exploracin fsica Somatometra; Palpacin abdominal : distensin, masas, fecalomas; Inspeccin perineal: fisuras, enrojecimiento, posicin del ano (descartar ano anterior; distancia vagina-coccix >0,34 y escroto-coccix >0,46); Tacto rectal.: heces o no, tono de esfnter, sangrado, dimetro del canal anal; Exploracin neurolgica que descarte afectacin radicular o neurolgica distal. Pruebas complementarias En el estreimiento funcional idioptico normalmente no son necesarias. La radiologa simple de abdomen no est indicada en el estreimiento no complicado. Una buena palpacin abdominal y el tacto rectal deben ser suficientes. Si sospechamos por la anamnesis y exploracin una enfermedad orgnica (5%) las pruebas complementarias irn dirigidas al diagnstico de sospecha: manometra, biopsia rectal, electrolitos en sangre, hormonas tiroideas, test de sudor, etc... Signos de alarma Comienzo neonatal y retraso en la evacuacin de meconio (en el 95% de nios ocurre en las primeras 24 horas de vida). Sintomatologa acompaante: fallo de medro, vmitos, distensin adominal... Exploracin anmala: ano anterior, atona esfinter anal, fosita lumbosacra... Lactante con estreimiento resistente al tratamiento habitual. En lactantes con signos de alarma debemos descartar enfermedad de Hirschsprung y pensar tambin en la fibrosis qustica de pncreas que, en ocasiones, se manifiesta en la lactancia con estreimiento antes de presentar sintomatologa respiratoria o fallo de medro (Tabla I). Medidas terapeticas La Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa y Nutricin Pediatrica (NASPGN), a travs de un subcomit del Comit de Guas Clnicas, ha elaborado unas recomendaciones con distintos grados de evidencia sobre el tratamiento, establecindose una serie de pasos a seguir. No obs-
TABLA I.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ESTREIMIENTO FUNCIONAL Y LA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG. Estreimiento lactante funcional 1:1 Grandes 75% 5% 20% 84% 42% Frecuentes Normal/grande Variable Enf. Hirschsprung (forma clsica) 1:5 Normales/ acintadas Frecuente 50% 90% 95% Infrecuente Normal/ pequeo Elevado
Diagnstico diferencial
Mujer/hombre Tamao heces Retraso crecimiento Estreimiento neonatal Estreimiento lactante Masa fecal abdominal Heces en recto Tamao ampolla rectal Tono esfnter
Modificada de Polo P. Estreimiento en la infancia. Sistemtica para evaluacin y tratamiento en Atencin Primaria. Curso Sociedad Valenciana de Pediatra 2001.
tante, el tratamiento va a depender de la edad el nio y de la intensidad y duracin de los sntomas. Informacin a la familia: el objetivo es disminuir la carga de ansiedad familiar respecto al problema. Informar sobre la fisiopatologa, evolucin, importancia de las medidas a tomar y mantenimiento de las mismas. Fase de desimpactacin: no siempre va a ser necesaria; ser preciso si hay una masa fecal retenida importante que dificulta mucho la evacuacin y sta es dolorosa (ms frecuente en nios mayores). En cualquier caso, en el lactante menor de 6 meses se realizara con supositorios de glicerina o sonda rectal y lubricante; en mayores de 6 meses se puede utilizar enema salino o enema de aceite mineral, aunque en lactantes menores de un ao, en general, no estn recomendados los enemas. A partir de los 2 aos se puede utilizar el enema de fosfatos si es preciso la desimpactacin. Modificaciones conductuales: en los lactantes nicamente dirigidas a los padres, como el registro de un diario de defecaciones y facilitar la defecacin con algunos cambios posturales. Es difcil evacuar tumbados, por lo que se puede ayudar al beb flexionando las extremidades inferiores sobre el abdomen o ponindole en cuclillas y sujetndole por los muslos y huecos poplteos.
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Intervenciones dietticas: bsicamente se tratara de aumentar el aporte de agua y fibra. Va a depender tambin de la edad y tipo de alimentacin. - En menores de 6 meses con lactancia materna no estara indicado ningn cambio, salvo ofrecer pecho a demanda y asegurarnos que esta satisfecho y su desarrollo ponderal es normal. - Si es menor de 6 meses y toma frmula adaptada hay autores que sugieren un aumento de agua entre tomas (5-10 cc/kg/da) y aumentar la fibra en la dieta (factor formador de bolo fecal). La fibra se encuentra sobre todo en: frutas, legumbres, cereales como cebada y avena, cereales integrales, salvado de trigo, centeno y arroz y los vegetales (Tabla II). Se indica la introduccin a partir de los 6 meses en forma de frutas (zumos de pera, manzana y ciruela aumentan el agua en las heces y contienen sorbitol con poder laxante) y vegetales, hasta llegar a 5 gramos fibra/da. Posteriormente, y segn la edad, introducir cereales integrales (a partir de los 8 meses) y legumbres (10 meses). Si bien no hay evidencia suficiente sobre el papel de la fibra en la prevencin y tratamiento del estreimiento en nios, los estudios encuentran de forma reiterada una ingesta menor de sta en estreidos que en no estreidos. - Aunque an no hay evidencia cientfica, algunos autores preconizan en lactantes estreidos que evolucionan mal una prueba terapetica con un hidrolizado de protenas, por una posible IPLV. Frmacos: si bien en nios mayores con estreimiento crnico pueden ser necesarios durante perodos largos hasta conseguir adecuado control, en el lactante se deberan restringir an ms cuando estemos ante un estreimiento funcional e intentar el control con el resto de medidas. Algunos de ellos estn contraindicados en este perodo de la vida, como el aceite mineral (laxante emoliente) y los laxantes estimulantes (sensidos y bisacodil). Quiz los ms utilizados en nuestro medio son los laxantes salinos (Eupeptina), que estn compuestos de una combinacin de sales de sodio y magnesio no absorbibles, que actan osmticamente en el colon distal y por aumento de motilidad intestinal por la secreccin de colecistoquinina. Las dosis manejadas son: - < 1 ao: 1-2 cucharitas/12 horas - > 1 ao: 1-3 cucharitas/ 8 horas
TABLA II. CONTENIDO EN FIBRA DE ALGUNOS ALIMENTOS. Alimentos Gramos fibra/100 g. Alimentos 25,4 12 11,7 12 6,3 5,7 3,9 3 5,7 7,4 3 2 2 Kiwi Melocotn Patata Tomate Chirimoya Pan integral Pan blanco Pan molde blanco Cereales salvado Copos avena Galletas integrales Galletas avena Pera Gramos fibra/100 g. 1,8 0,85 2 1,5 2,4 8,5 2,7 3,5 26 14 6 3-4 2,3
Judas blancas Garbanzos Lentejas Guisantes Espinacas Acelgas Puerro Zanahoria Maz Frambuesa y moras Pltano Manzana,limn Naranja
Modificada de Hernndez M. Alimentacin Infantil, 2ed.Madrid, Ed.Daz de Santos, SA 1993.
Precauciones: posibles efectos secundarios seran la hipocalcemia y la alcalosis; en insuficiencia renal, HTA o insuficiencia cardaca no deben utilizarse por posibles alteraciones electrolticas. Adems, disminuyen la absorcin de frmacos como el hierro, digoxina e isoniazida. De los laxantes osmticos, la lactulosa podra utilizarse en mayores de 6 meses, teniendo en cuenta su contraindicacin en la galactosemia (se hidroliza formando galactosa). Presenta como efectos secundarios posibles: flatulencia, clicos, nauseas, vmitos, diarrea. Dosis: 13 ml/kg/da. El lactitiol y el polietilenglicol no estn indicados en menores de 2 aos. Respecto a las dosis de laxantes, no existe una dosis estndar; la ideal es la que asegure 1-2 deposiciones blandas al da, sin esfuerzo. Se inicia a las dosis recomendadas y se ajusta cuando se consigue el objetivo. No obstante en el perodo de la lactancia el tratamiento del estreimiento, en caso de confirmarse como tal, debe iniciarse por escalones con medidas bsicamente dietticas y facilitadoras de la deposicin, siendo los laxantes frmacos reservados a casos ms severos. BIBLIOGRAFA
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BOL PEDIATR 2006; 46: 189-199
Protocolos de Digestivo Fallo de medro

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ Pediatra. C.S. Eras de Renueva. Len
INTRODUCCIN El desmedro proviene de un desequilibrio en el aporte de nutrientes a los tejidos, ya sea por una dieta inapropiada o por una utilizacin defectuosa por parte del organismo. En el mundo existen 480 millones de personas que sufren desnutricin crnica, aproximadamente el 10,5% de la poblacin mundial. En la actualidad, ms del 50% de los nios menores de 5 aos presentan algn grado de desnutricin y el 41% de estos nios sufren retardo de crecimiento. La desnutricin se manifiesta por prdida y/o falta de progreso de peso, con peso inferior a lo normal y, finalmente, consumo de las propias reservas grasas y autofagia protenica. Es una regla sin excepcin que la desnutricin afecta principalmente al nio menor de 5 aos por su rpido crecimiento, ya que tiene requerimientos nutritivos que son ms elevados, especficos y difciles de satisfacer. Por otra parte, ellos dependen de terceras personas para su alimentacin, las que a veces no tienen los recursos necesarios. Generalmente, despus del nacimiento hasta los 6 meses, la leche de madre alcanza a cubrir todas las necesidades nutricionales del nio. Despus de esta edad la leche no es suficiente y es necesario recurrir a otros alimentos para complementar los requerimientos nutricionales del lactante (perodo de destete). En este perodo aumenta la incidencia de infecciones, particularmente de enfermedades diarreicas. En los casos ms graves, no slo se afecta el peso, sino tambin la talla/longitud y el permetro ceflico. Puede ser
debido a una gran variedad de patologas de etiologa orgnica o no orgnica, por lo que es ms un sndrome que un diagnstico propiamente dicho; de hecho, el trmino fallo de medro suele aplicarse una vez identificada una causa orgnica responsable del bajo peso o alteracin del crecimiento. DEFINICIN A pesar del amplio uso de trminos como fallo de medro, crecimiento insuficiente, retardo de crecimiento, etc, no existe una definicin unnime. Desde el punto de vista fisiolgico, el fallo de medro puede identificarse con la incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en nios menores de 3 aos de edad. En nios mayores de esta edad la reduccin en la velocidad de crecimiento suele denominarse fallo de crecimiento. Desde un punto de vista prctico, usando las grficas de crecimiento propias de cada pas, existen tres definiciones aceptadas de fallo de medro: - Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso est por debajo de los percentiles 3 5 para la edad en ms de una ocasin. - Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso es inferior al 80% del peso ideal para la edad. - Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso desciende dos percentiles a lo largo del tiempo, en una grfica de crecimiento estandarizada.
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Fallo de medro
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el crecimiento es continuo y que un nico registro de peso y talla es insuficiente para poder catalogar a un nio. Se ha objetivado que el 5% de los lactantes a trmino sanos suben o bajan un percentil desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad y hasta el ao, otro 5% cruzarn dos percentiles e incluso un 1% cruzarn tres. En otras series, estos porcentajes llegan hasta el 20% y 23%, respectivamente. Adems, el crecimiento, ms que continuo, es escalonado, de forma que ms del 20% de los nios sanos pueden presentar perodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses de duracin. Las excepciones a los criterios diagnsticos anteriores seran: nios con estatura corta de origen gentico, retrasos de crecimiento intrauterino, prematuros, nios con sobrepeso cuya velocidad de crecimiento en talla aumenta, mientras la ganancia ponderal disminuye y nios constitucionalmente delgados. EPIDEMIOLOGA Se trata de un problema frecuente en la prctica clnica peditrica y su incidencia es muy variable, dependiendo de la definicin aceptada y de la poblacin estudiada. En EE.UU. supone alrededor de 1-5% de los casos remitidos a hospitales peditricos o centros hospitalarios terciarios. Otros estudios encuentran que hasta un 10% de los nios durante su primer ao de vida tienen fallo de medro. Puede darse en cualquier ambiente socioeconmico; en algunas zonas rurales afecta al 10% de los nios. No obstante, se observa con mayor frecuencia entre nios de clases desfavorecidas. ETIOPATOGENIA (Tabla I) El control del crecimiento no es homogneo a lo largo de la vida y estas diferencias deben conocerse para interpretar las alteraciones en el mismo. En la vida fetal, los niveles de hormona de crecimiento (GH) son elevados, aunque su influencia en el crecimiento fetal es limitada. Este hecho se interpreta como secundario a la inmadurez de los receptores para GH presentes en el cartlago fetal, con respuesta inadecuada al estmulo de GH y sus mediadores. Otra posibilidad sera una GH fetal funcionalmente inactiva. Por tanto, el control hormonal del crecimiento intrauterino parece estar mediado fundamentalmente por la insulina y los factores de crecimiento insulnico, con un papel
TABLA I. Variable
FACTORES FISIOLGICOS DE CRECIMIENTO Y SUS ALTERACIONES. Factores de riesgo Malnutricin intrauterina Creencias socioculturales Expectativas inapropiadas Psicopatologa de los padres Pobreza o acceso limitado a nutrientes Tcnica de alimentacin inadecuada Dficit de macro/micronutrientes Anorexia, rechazo de la ingesta Alteraciones en la deglucin Vmitos crnicos Insuficiencia pancretica Colestasis Sndromes de malabsorcin Aumento de gasto de caloras Gasto insuficiente de caloras Enfermedades del sistema nervioso central Alteraciones hormonales Almacenamiento calrico Crecimiento esqueltico Fertilidad
Ingesta de nutrientes
Digestin y absorcin
Energa metablica circulante Utilizacin de energa
Exceso
Procesos vitales
dudoso para factores placentarios como lactgeno y somatomedinas. En los primeros meses tras el parto se asiste a un cambio en los mediadores hormonales del crecimiento, y a partir de los 6-12 meses de vida el control del crecimiento pasa a depender de la GH. El momento exacto en el que ocurre este cambio es desconocido; se ha observado que nios con escaso crecimiento fetal inician este cambio antes y en nios malnutridos este patrn aparece ms tarde, comprometiendo la talla final. En la pubertad, el crecimiento responde a la accin conjunta de la GH y los esteroides sexuales, habindose demostrado una correlacin positiva entre los niveles de esteroides gonadales, GH e IGF-1. Naturalmente, en todas estas
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etapas de crecimiento la nutricin tiene un papel fundamental, as como la homeostasis del sistema endocrino. Karlberg resumi estos conceptos en un modelo matemtico de crecimiento, basado en tres componentes diferenciados: componente fetal y de la primera infancia, componente prepuberal y componente puberal. La curva de crecimiento sera el resultado del efecto sumatorio de cada uno de ellos. En los nios con fallo de medro podemos considerar tres patrones: - Disminucin de peso, talla y permetro craneal. Este patrn refleja una anormalidad bsica del crecimiento y sugiere causa gentica, agresiones intratero como infecciones o txicos (alcohol) y errores congnitos del metabolismo. La disminucin concomitante del crecimiento cerebral justifica los defectos neurolgicos presentes en estos nios. - Permetro ceflico normal, peso casi normal y talla desproporcionadamente pequea. Alteracin preferente del crecimiento lineal asociado a endocrinopatas y trastornos seos y de cartlagos de crecimiento. - Disminucin del peso, con permetro ceflico y talla normales. Sugiere malnutricin y requiere una completa investigacin de la ingesta de nutrientes, digestin, absorcin y gasto. La ausencia de ganancia ponderal o la prdida aguda de peso produce una disminucin del peso para la talla, situacin conocida como wasting (delgado, consumido), que refleja un proceso ocurrido en un perodo reciente, que puede desarrollarse rpidamente y tambin ser revertido con rapidez. Cuando la situacin se cronifica acaba afectndose la talla, que se reduce para la edad, conocindose como stunting (bajo, atrfico). As, acta la insuficiencia placentaria y las infecciones intratero, responsables de retardo de crecimiento intrauterino y que dan lugar a recin nacidos pequeos para la edad gestacional. Segn datos de UNICEF, a nivel mundial, el 40% de nios menores de 5 aos presentan esta alteracin en el crecimiento, habindose demostrado que son ms los factores ambientales que los genticos (raciales) los que influyen en esta situacin. Se ha indicado que estos nios presentan, posteriormente, alteraciones cognitivas, disminucin en la capacidad para trabajar, aumento de morbilidad y mortalidad y de riesgo obsttrico. En condiciones normales, los nutrientes consumidos deben ser digeridos, absorbidos y
utilizados para satisfacer las demandas metablicas. La energa no utilizada en los procesos vitales servir para el crecimiento esqueltico, ganancia ponderal y ms tarde para la fertilidad. Desde esta perspectiva, cualquier alteracin orgnica o funcional en estos procesos disminuir la disponibilidad de nutrientes y podr alterar el crecimiento normal. Muchos son los factores psicosociales de riesgo para el crecimiento. Obviamente la pobreza y la limitacin en el acceso a los nutrientes son situaciones de mayor importancia, pero tambin diferentes creencias culturales o religiosas, tcnicas de alimentacin errneas y otras que deben ser reconocidas y reconducidas para evitar la perpetuacin de la malnutricin. La falta de un ambiente adecuado para la crianza da lugar al sndrome de deprivacin materna, en el que, junto a la falta de nutrientes, se ha demostrado una inhibicin en la produccin de GH. Estas situaciones de falta de afecto se han asociado a condiciones como edad (padres muy jvenes), inmadurez emocional de los progenitores, circunstancias de la gestacin (embarazo no deseado, ilcito, etc.), depresin, alcoholismo y otras drogas, problemas matrimoniales, enfermedad mental y estrs familiar (econmico o social), aunque recientemente se pone en duda la separacin clsica de fallo de medro en orgnico y social. La causa de la anorexia y el rechazo a la ingesta cambia con la edad. En lactantes puede deberse a alteraciones de la deglucin, esofagitis por reflujo y enfermedades del sistema nervioso central. En los preadolescentes frecuentemente se presentan situaciones de temor a la obesidad con limitacin voluntaria de la ingesta. Los incrementos del gasto calrico incluyen enfermedades con demanda calrica aumentada, como enfermedades cardiopulmonares, enfermedad inflamatoria crnica intestinal, SIDA, tumores, hipertiroidismo y parlisis cerebral hipertnica. Otras veces se produce un trastorno en la utilizacin de energa y nutrientes a nivel celular, como ocurre en las hepatopatas crnicas, nefropatas crnicas, enfermedades de depsito y errores innatos del metabolismo. Por ltimo, la utilizacin adecuada de la energa requiere un complejo control endocrinolgico, cuyas alteraciones disminuirn la disponibilidad de caloras para el crecimiento. Ejemplos de estas situaciones son el sndrome dienceflico, hipopituitarismo, dficit de hormona de crecimiento, disgenesia gonadal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
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Fallo de medro
TABLA II. ORIENTACIN DIAGNSTICA TENIENDO EN CUENTA COMIENZO Y PARMETRO NUTRICIONAL AFECTADO. Comienzo Antes del nacimiento Desde el nacimiento En algn momento de la lactancia Parmetro afectado Permetro craneal, peso y talla Talla afectada, con permetro craneal y peso normales Posibilidades diagnsticas Malnutricin intrauterina Patologa congnita (fibrosis qustica, ...) Patologa relacionada con la ingesta: EC, IPV Posibilidades diagnosticas Indica patologa intrauterina Indica patologa endrocrina Anomalas de crecimiento de hueso y cartlago Malnutricin de larga evolucin Ingesta inadecuada Enfermedades gastrointestinales Enfermedades crnicas de otros sistemas Malnutricin primaria sin patologa subyacente
Peso afectado, con talla y permetro craneal normales
El fallo de medro puede deberse a mltiples causas, orgnicas y no orgnicas, siendo el resultado final de un aporte calrico insuficiente, absorcin de nutrientes alterada, incremento de los requerimientos de nutrientes o de la combinacin de cualquiera de ellos. Podemos distinguir, por tanto tres grandes grupos etiolgicos: - Fallo de medro de etiologa orgnica. Es el debido a enfermedad subyacente. La causa suele ser ms especifica segn la edad. As, en lactantes menores de 6 meses, el fallo de medro puede estar causado por infecciones perinatales o postnatales, reflujo gastroesofgico, errores innatos del metabolismo, fibrosis qustica, intolerancia a las protenas de leche de vaca, infeccin por VIH o acidosis tubular renal, entre otras. De 7 a 12 meses, las posibles causas incluyen retraso en la introduccin de alimentos slidos, reflujo gastroesofgico, parsitos intestinales o acidosis tubular renal. - Fallo de medro no orgnico o funcional. Es el resultado de factores ambientales o problemas psicosociales extrnsecos al nio y constituye la etiologa ms frecuente (70%). Los problemas psicosociales predominan entre las razones para una insuficiente ingesta calrica o absorcin de nutrientes a cualquier edad. Aproximadamente, de un tercio a ms de la mitad de los casos de nios con fallo de medro estudiados en asistencia terciaria y casi la totalidad de los casos en atencin primaria tendran etiologas no orgnicas.
Fallo de medro de etiologa mixta. Resultara de la combinacin de una causa orgnica con problemas psicosociales o de interaccin nio-cuidador. Supondra aproximadamente una cuarta parte de los casos.
EVALUACIN DIAGNSTICA DE FALLO DE MEDRO La evaluacin de un nio cuyo nico signo clnico, o al menos el ms aparente, es el bajo peso, requiere la elaboracin de una historia clnica detallada y un examen fsico completo, adems de un uso racional de pruebas complementarias (Tablas II y III). El diagnstico diferencial en el paciente afecto de fallo de medro, abarca toda la pediatra, ya que cualquier alteracin de cualquier sistema puede producir disminucin del crecimiento del peso y la talla; no obstante, en la mayora de los casos, con una buena historia clnica y una buena exploracin fsica se van a excluir la mayor parte de los diagnsticos. Por otra parte, la coexistencia de fallo de medro con determinados factores intercurrentes nos ayuda a decidir qu tipos de exploraciones complementarias se deben solicitar o que tipo de medidas habr que instaurar. Debido al origen funcional de la mayora de los casos de fallo de medro, resulta de especial inters la informacin sobre la dinmica familiar y medio psicosocial en que se encuentra el nio (factores nutricionales, sociales y ambientales), adems de la observacin de la interaccin del nio y su cuidador durante la realizacin de la anamnesis y la exploracin fsica.
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TABLA III. PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL FALLO DE MEDRO. Anamnesis Embarazo (deseado, incidentes, enfermedades, ingesta de frmacos, txicos). Peso, talla y permetro craneal al nacimiento y edad gestacional (prematuridad, CIR). Curva de peso y talla. Sntomas asociados (heces, vmitos, apetito, distensin abdominal, procesos respiratorios,). Diversificacin y cronologa alimentaria (leche materna, gluten). Breve encuesta diettica. Desarrollo psicomotor, falta de estimulacin. Enfermedades previas (cardiopatas, alteraciones genticas, ciruga abdominal previa, neumonas de repeticin, bronquitis espsticas,...). Hbitos: de sueo (ronquidos, apneas), ante la comida (solo o acompaado), cuidadores (padres, abuelos) Antecedentes familiares: . Peso y talla de los padres . Desarrollo ponderoestatural de los padres . Enfermedades: Fibrosis qustica, celiaqua, alergias, Exploracin fsica PESO, TALLA, permetro ceflico y tabla de velocidad de crecimiento. Estado nutricional (panculo adiposo cutneo, masas musculares, P50, T50, peso ideal para la talla, pliegue tricipital, permetro braquial, ndices nutricionales) Distensin abdominal, ACP patolgica, retraso denticin, retraso psicomotor, dismorfas faciales, genitales o en extremidades, ... Estudios complementarios Sistemtico de orina y urocultivo (<6 meses) Hemograma Metabolismo del hierro (sideremia, ferritina e ndice de saturacin de la transferrina), flico, B12 Coprocultivo y parsitos Bioqumica heptica y renal Cuantificacin de grasa fecal Funcin tiroidea (TSH y T4 libre) Ionotest Serologa de celaca con IgA total si toma gluten (si sale negativa y hay sospecha, repetir en 6 meses) Quimiotripsina fecal (disfuncin pancretica) IgE especfica a alimentos y prueba de exclusin (orientar para evitar yatrogenia) Descartar Helicobacter pylori Test de hidrgeno espirado con lactulosa (sobrecrecimiento bacteriano) Pruebas de imagen (diarrea crnica, colestasis, insuficiencia pancretica) Biopsia intestinal (diarrea crnica) Interconsulta a Gentica y/o Endocrino.
Historia clnica La historia clnica peditrica de un nio con fallo de medro debe indagar sobre sntomas que sugieran enfermedad orgnica y detalles acerca del ambiente en el que el nio se desenvuelve, investigando factores de riesgo sociales, familiares o psicolgicos. Historia actual Cualquiera que sea la causa del retraso en el desarrollo (orgnica o no orgnica), su instauracin suele ser gradual, y en la mayora de los casos no se percibe su comienzo. Por ello, la valoracin del paciente con fallo de medro hay que iniciarla teniendo en cuenta cundo comenz y qu parmetro est ms afectado (peso, talla o permetro ceflico). Debe preguntarse cundo dej de ganar peso adecuadamente, con qu lo relacionan (inicio de diarrea, infecciones, separacin de los padres, etc.), as como frmacos o tratamientos empleados y su respuesta. Historia diettica En el caso de los lactantes hay que indagar sobre la cronologa de la introduccin de nuevos alimentos. Saber si estn recibiendo lactancia materna o artificial, tipo de leche, su concentracin, cantidad, duracin y nmero de tomas, adems de las caractersticas de la succin. A qu edad y cmo se inici la alimentacin complementaria, qu persona alimenta al nio, dnde y cmo lo hace. En nios preescolares se debe saber su actitud ante las comidas. Si come slo o acompaado, si come mejor en la guardera que en su casa, si come lentamente, si come siempre con la misma persona, etc, para conocer si se trata de una anorexia conductual. Es fundamental conocer la cantidad ingerida de nutrientes y compararla con los requerimientos aconsejados, que se puede llevar a cabo con distintos mtodos: registro diario alimentario (la madre o el nio van anotando cada uno de los alimentos consumidos, cantidad de ellos e incluso marcas comerciales); en algunos casos se puede requerir pesar con exactitud cada racin, o concretar el tamao de la racin mediante fotografa de raciones, o bien, recuerdo de la ingesta realizada con anterioridad (encuesta de 24 horas, encuesta de frecuencia de consumo), o el registro de consumo alimentario de 3 das no consecutivos y que incluya un festivo, valorando, posteriormente, kilocaloras, macro-
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nutrientes (HC, lpidos, colesterol, protenas y fibra) y micronutrientes (minerales y vitaminas). Resulta muy interesante el mtodo de recuerdo de 24 horas referido a 3 das, pero difcil en la prctica, Se puede recurrir a plantear preguntas dirigidas y conocer la composicin de los alimentos comunes con el fin de valorar si las cantidades que come el nio aportan las caloras y nutrientes necesarios, sin olvidar indagar sobre el picoteo o ingestin de caloras huecas (alimentos constituidos por hidratos de carbono de rpida asimilacin, sin protenas, vitaminas ni minerales). Si se sospecha un problema psicolgico se debe tener especial cuidado al interpretar los datos de la historia nutricional, ya que los padres pueden sentirse culpables y proporcionar datos inciertos. Cabe mencionar ciertas consideraciones especiales, tales como: - Ingesta calrica insuficiente por excesiva perdida de nutrientes por las heces, vmitos o regurgitacin; - Preferencias o rechazo de alimentos con ciertas texturas, que podra sugerir la existencia de un disfuncin motora; - Eliminacin de la dieta de algn alimento especfico sin una explicacin aparente, lo que puede suceder en casos de alergia alimentaria o, por ejemplo, en nios con enfermedad inflamatoria intestinal, que evitan ciertas comidas causantes de malestar abdominal, sin verbalizar que les causa dolor. Historia mdica Los antecedentes personales pueden proporcionar claves fundamentales para determinar la etiopatogenia del fallo de medro y deben ser recogidos y valorados adecuadamente: - Historia perinatal: embarazo deseado o no, edad de la madre, paridad, patologa o ingesta de frmacos durante la gestacin, peso y longitud al nacimiento; el bajo peso al nacimiento o RCIU, el estrs perinatal y la prematuridad son factores predisponentes al fallo de medro; - Enfermedades crnicas, particularmente las que afectan al tracto gastrointestinal; - El desarrollo psicomotor es muy importante, ya que tanto las patologas orgnicas que lo alteran como la falta de una adecuada estimulacin en un nio pueden provocar un retraso en la aparicin de los hitos del desarrollo y favorecer el fallo de medro;
Las infecciones de repeticin podran hacer sospechar VIH u otro tipo de inmunodeficiencia; Caractersticas de las deposiciones: la presencia de deposiciones lquidas, semilquidas o pastosas, continuas o intermitentes, pueden estar causadas por malabsorcin, infeccin, infestaciones, intolerancia alimentaria y otitis media, ente otras causas; De igual modo, sera conveniente preguntar sobre los hbitos de sueo (el ronquido o la respiracin bucal hacen sospechar una hipertrofia adenoidea), sobre el comportamiento con la comida, rutina diaria del nio, etc.
Historia familiar Adems de antecedentes familiares patolgicos, resulta fundamental recoger los datos de peso, talla, patrn de crecimiento y desarrollo de los familiares ms cercanos. Historia psicosocial Incluir datos sobre quin se encarga, en la prctica, del cuidado del nio, la composicin familiar (padre o madre ausente), profesin y situacin laboral, estatus econmico, grado de aislamiento social. Los padres suelen inicialmente evitar mencionar datos que indiquen la existencia de problemas psicosociales en el nio, tales como disputas familiares, malos tratos, etc., por lo que el abordaje de estos temas deber realizarse en varias visitas y en un tono que no resulte amenazante para ellos, sino que demuestre comprensin y apoyo. Resulta especialmente interesante los datos que se obtienen de la simple observacin del nio, tanto durante la realizacin de la anamnesis como durante la exploracin fsica. Se pueden encontrar hallazgos sugestivos de deprivacin afectiva o existencia de problemas psicosociales, como pueden ser: evitar el contacto ocular, ausencia de sonrisa o vocalizacin, falta de inters por lo que le rodea, respuesta negativa al abrazo materna o imposibilidad de calmar el llanto. Por otra parte, los nios con problemas psicosociales pueden mostrar conductas con movimientos repetitivos, como balanceo de cabeza o bien permanecer inmviles con posturas infantiles. Pueden parecer ausentes y sin respuesta social, incluso ante la madre. En otros casos, se muestran llamativamente cercanos y cariosos con extraos. Observar a la madre y al nio mientras sta lo alimenta puede resultar de ayuda para conocer la interaccin entre ambos, as como para detectar posibles dificultades en la deglucin.
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Debe investigarse la existencia de patologa psiquitrica, depresin posparto, antecedentes de maltrato o abusos en la infancia, trastornos del comportamiento alimentario o hbitos nutricionales en la familia (vegetarianos, dietas restrictivas hipocalricas, entre otras). Examen fsico Debe ser lo ms completo posible, prestando especial atencin a los parmetros auxolgicos, a los signos clnicos de malnutricin o de presencia de enfermedad sistmica. En la mayora de los casos de fallo de medro slo se altera el peso, sobre todo, si se debe a patologa digestiva, aunque cuando se perpeta la causa puede verse alterada tambin la talla. Debe realizarse una completa exploracin fsica por aparatos buscando signos que hagan sospechar patologa orgnica cardaca, pulmonar, digestiva, abdomen distendido, defectos en el cierre del paladar, etc., adems de una cuidadosa evaluacin neurolgica y del desarrollo psicomotor, no slo para determinar la causa del fallo de medro, sino porque ste puede ocasionar per se un retraso psicomotor. La malnutricin proteico-calrica, as como las deficiencias de vitaminas y de minerales pueden mostrar signos en diferentes zonas del cuerpo, por lo que hay que hacer una exploracin nutricional dirigida en los diferentes rganos y tejidos corporales con el fin de descartar sus deficiencias (craneotabes y rosario costal en deficiencia de vitamina D; lesiones o cicatrices angulares en labios en dficit de niacina o riboflavina; xeroftalmia y manchas de Bitot en deficiencia de vitamina A; inyeccin pericorneal en deficiencia de riboflavina; palidez conjuntival en dficit de hierro; etc). Igualmente, deben buscarse rasgos sindrmicos, sugerentes de alteraciones cromosmicas o genticas. La exploracin fsica debe detectar tambin la presencia de signos de malos tratos o negligencia, como escasa higiene, occipucio plano, eritema del rea del paal con signos de impetiginizacin, cicatrices o escaras, quemaduras no explicadas, as como conducta inadecuada durante la exploracin. Antropometra Se debe realizar medicin de peso, talla y permetro ceflico. Es recomendable la medicin de pliegues cutneos tricipital y subescapular. La recogida de datos debe ser lo ms precisa posible, a poder ser hecho siempre con la misma bscula y tallmetro y por el mismo explorador (o mismo equi-
po de exploradores). Debe tallarse a los padres si stos no conocen exactamente su altura. Las medidas antropomtricas halladas en 2 ocasiones, separadas por un perodo de 3 a 6 meses, segn la edad del paciente, deben registrarse en las graficas de crecimiento que se utilicen. Es recomendable la utilizacin de las graficas de velocidad de crecimiento (expresan el incremento de peso o altura por perodos de tiempo), con lo que se puede objetivar el posible grado de desviacin con respecto a la normalidad. Debe constatarse el hbito constitucional del nio, es decir, astnico, pcnico o atltico. Hay que recordar que el nio astnico no es desnutrido, sino normal, desde el punto de vista nutricional. Los parmetros nutricionales clsicos son: el turgor cutneo (mide la elasticidad de la piel y su grado de hidratacin), la distribucin del panculo adiposo subcutneo (en brazos-tronco, muslos y cara ya que en la malnutricin el panculo adiposo disminuye siguiendo este orden) y el tono muscular (valorado por la resistencia de los msculos abdominales a la palpacin y de brazos y piernas a los movimientos pasivos). Exploraciones complementarias Una cuidadosa historia clnica y un examen fsico detallado son claves para enfocar el diagnstico. Los estudios demuestran que las pruebas complementarias no sugeridas por la valoracin clnica inicial rara vez resultan tiles. Slo alrededor del 1,4% de las pruebas de laboratorio tienen utilidad diagnstica a la hora de evaluar un nio con fallo de medro y nicamente el 30% de los casos son secundarios a una causa orgnica, siendo la patologa digestiva (reflujo gastroesofgico y diarrea prolongada) la ms frecuente. En general, con un pequeo nmero de pruebas de laboratorio podremos, adems, evaluar las repercusiones de la malnutricin. En un primer momento, los estudios recomendables son: sistemtico de orina con urinocultivo, hemograma, VSG, bioqumica sanguinea (incluyendo glucemia, urea, creatinina, transaminasas, determinacin del estado proteico con la cifra de albmina srica, ferritina, sideremia e ndice de saturacin de transferrina) y parsitos en heces. Con el paciente ya orientado hacia una determinada etiologa se solicitarn exploraciones especficas, como pueden ser anticuerpos antitransglutaminasa, antigliadina y antiendomisio, funcin tiroidea (TSH y T4 libre), grasas y sangre ocul-
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ta en heces, tuberculina, estudio de inmunoglobulinas, serologa de Helicobacter pylori, electrlitos en sudor, IgE especfica a alimentos y prueba de exclusin, test de hidrgeno espirado, etc. Si por la exploracin fsica se sospecha una determinada deficiencia nutricional, deben ser dirigidos los anlisis en ese sentido. En nios con talla inferior al percentil 10 debe determinarse la edad sea, la cual debe repetirse pasados 612 meses para su correcta evaluacin. Factores intercurrentes Prematuridad. No tiene por qu producir fallo de medro, pero a veces debido a alguna secuela neurolgica, cardiorrespiratoria o digestiva puede llegar a un cierto grado de desnutricin. En cualquier caso, un tercio de los prematuros no alcanzarn percentiles normales de peso hasta los 24 meses, la talla normal hasta los 40 meses, y el permetro ceflico normal hasta los 18 meses. Retraso del crecimiento intrauterino. El pronstico de crecimiento va a estar en relacin con la causa prenatal que origin dicho retraso, pudiendo diferenciar dos tipos: - Retraso de crecimiento intrauterino asimtrico: peso desproporcionadamente menor que talla y permetro ceflico; mayor posibilidad de alcanzar desarrollo normal. - Retraso de crecimiento intrauterino simtrico: peor pronstico respecto a su desarrollo posterior. Sintomatologa digestiva. La existencia de vmitos, alteracin en las deposiciones, dolores abdominales, anorexia, hemorragia digestiva..., nos obligar a descartar patologa gastrointestinal: reflujo gastroesofgico, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia alimentaria, hepatopatas, fibrosis qustica, infeccin por Helicobacter pylori, ... Infecciones recurrentes. En caso de ser importantes, nos puede obligar a descartar la existencia de inmunodeficiencias. Sintomatologa respiratoria. En estos casos es sumamente importante descartar fallo de medro, y tambin pensar que, en algn caso, la causa del retraso de crecimiento puede ser una alergia alimentaria. Sntomas neurolgicos. Muchas de las alteraciones neurolgicas y, sobre todo, los retrasos psicomotores graves se asocian con algn grado de malnutricin. Malformaciones congnitas. Cardiopatas, nefropatas, ...
TRATAMIENTO El manejo de estos pacientes, teniendo en cuenta todos los factores implicados en su gnesis (sociales, familiares, econmicos, etc.), debera abordarse desde un equipo multidisciplinar, incluyendo: pediatra, nutricionista, enfermera, asistente social y psiclogo. Las condiciones de trabajo en centros de Atencin Primaria suelen requerir que el pediatra asuma todas las funciones del equipo de tratamiento o la mayor parte de ellas. Cuando sea posible, debe tratarse la causa subyacente al fallo de medro. Sin embargo, teniendo en cuenta que la inadecuada ingesta calrica es el factor que ms contribuye al fallo de medro, independientemente de que la causa sea o no orgnica, el objetivo primordial del tratamiento debe ir encaminado a proporcionar dichos nutrientes. Se estima que los requerimientos calricos diarios para conseguir una recuperacin ptima de peso se pueden calcular de la siguiente forma: Requerimientos calricos por Kg y da = 120 kcal / kg x [peso medio para la edad (kg) / peso actual (kg)] Segn esta estimacin, la mayora de los nios requeriran un aporte de 1,5 a 2 veces las necesidades medias de caloras para la edad. Resulta poco razonable esperar que un nio, habitualmente anorxico, coma el doble de lo habitual. Por ello se debe reforzar la dieta del nio incrementando la densidad calrica, aumentando la concentracin de la frmula adaptada en el lactante (asegurndose de la normalidad de su funcin renal) o suplementando con polmeros de glucosa o triglicridos de cadena media. En nios con alimentacin variada puede incrementarse el aporte calrico aadiendo a las comidas aceite, mantequilla, rebozados y utilizando complementos hipercalricos (batidos). Asimismo, se desaconseja el exceso de lquidos y zumos de frutas, especialmente entre horas, ya que, reducen el apetito y aportan escasos nutrientes. Debe aconsejarse a los padres que el nio coma con el resto de la familia, en ambiente tranquilo, sin elementos que lo distraigan, evitando forzarle a comer, as como realizar tres comidas principales y dos complementarias. Para los casos en los que no se consiga una adecuada ingesta calrica por va oral, debe considerarse la suplementacin con alimentacin enteral con sonda nasogstrica o, si esto fracasa, con gastrostoma.
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Un seguimiento cercano y un contacto frecuente con el equipo resultan esenciales para reforzar las recomendaciones nutricionales y el soporte psicosocial, as como la implicacin de la familia, los servicios sociales, enfermeras y nutricionistas. Aunque el pronstico en cuanto a la ganancia ponderal es bueno, aproximadamente el 25-50% de los nios con fallo de medro permanecen pequeos. La posibilidad de que la deprivacin nutricional en la infancia produzca severos e irreversibles dficits de desarrollo es la razn por la que el tratamiento debe iniciarse cuanto antes. En la cuarta parte de los nios, la funcin cognitiva es inferior a lo normal y se detectan con frecuencia problemas de conducta y dificultades de aprendizaje. Por otra parte, an se desconoce si estos hallazgos son debidos directamente al dficit nutricional o si son el resultado de un continuo ambiente social adverso. Cuando la causa del fallo de medro sea por ingesta inadecuada o insuficiente de alimentos, el origen hay que buscarlo en creencias culturales errneas, ignorancia en las tcnicas de alimentacin, fallos en la introduccin de los nuevos alimentos o en carencias alimentarias. Estas ltimas debern ser subsanadas con las polticas y los programas de nutricin. Tratamiento diettico La alteracin ms frecuente hallada es la administracin de dietas incorrectas. Su correccin exige unos conocimientos de diettica por parte del mdico. Las recomendaciones deben hacerse conociendo los hbitos dietticos de la poblacin y de la familia, as como los gustos del nio. Si ste manifiesta una preferencia por un alimento hay que utilizar dicho alimento como base para confeccionar diferentes comidas. Esto exige que los padres dispongan de tiempo suficiente para cocinar y de asesoramiento diettico. En general, ms que dar dietas estrictas a los padres, hay que ofrecerles ideas y trucos para que preparen platos con alimentos nutritivos y que le entren por los ojos al nio, as como explicar las caractersticas de una dieta equilibrada: Recomendar ingesta de leche, por su alto valor biolgico y ser la principal fuente de calcio. Cuando el nio la rechaza, ofrecer derivados lcteos de calidad como el yogur, para aportar 800 mg/da de calcio en nios mayores de un ao.
Estimular el consumo de legumbres, que aportan calcio y protenas (semejante a las de la carne, aunque de menor valor biolgico). Mejor si se les aade cereales o arroz, ya que se complementan. Facilitar la ingesta de protenas. En nios malos comedores y que mastican mal sustituiremos la carne por albndigas, croquetas, filetes rusos, as como el uso de las salsas. Teniendo en cuenta las grasas que van vehiculizadas en alimentos proteicos, debemos recomendar la ingesta de los siguientes alimentos y, por este orden, pescado blanco y azul, pollo sin piel, conejo y animales de caza, ternera magra, cordero y cerdo, desechando la grasa visible. Normas de conducta alimentaria Uno de los aspectos ms importantes del tratamiento es la manera de dar de comer al nio. El ambiente debe ser relajado y sin prisas. Para los nios, sobre todo los ms pequeos, la comida es un juego y una forma de relacionarse con los padres, hermanos u otros nios. Por ello, hay que presentarles los platos de manera atractiva (por ejemplo con salsas que den colores a los alimentos). Asimismo, los nios deben comer junto con todos los miembros de la familia. A veces, puede ser til que coman en guarderas o colegios para relacionarse con compaeros y evitar ambientes familiares tensos o apresuramientos. Estas recomendaciones deben instaurarse ya en la edad preescolar, en los nios sanos, como medida preventiva de adquisicin de malos hbitos conductuales que pueden preceder al desmedro. Por todo ello, el pediatra de Atencin Primaria debe tratar de prevenir la anorexia simple o conductual con una adecuada educacin sanitaria a los padres. En estos casos suele ser ms exitosa la prevencin que el tratamiento, siendo las principales actividades preventivas del crculo vicioso del nio poco comedor: Establecer, mediante educacin, los hbitos alimentarios. Respetar las inapetencias transitorias que el nio tiene cuando padece una enfermedad banal. Respetar el menor apetito del nio de 18 a 24 meses, asociado a un menor requerimiento energtico. Realizar un papel activo en educacin sanitaria de los padres con el objeto de que se comprenda que:
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- El peso normal (entre percentil 3 y percentil 97) no es lo mismo que el peso medio (percentil 50). - El peso es una medida antropomtrica relativa a la talla. La interpretacin del peso no debe hacerse sin considerar la talla. - La velocidad de crecimiento en los primeros 24 meses cambia sustancialmente a partir, sobre todo, del ao de edad. - Cuando el lactante empieza a comer solo hay que advertir que el hecho de que se juegue con la comida no es sinnimo de anorexia. - No todos los nios sanos tienen el mismo apetito. Tratamiento de las deficiencias nutricionales secundarias Los nios afectados de desmedro suelen comer dietas caprichosas y desequilibradas que produce, con frecuencia, ferropenia, la cual genera, a su vez, anorexia y cierra el crculo vicioso. Por ello, la deficiencia nutricional ms frecuente en nios anorxicos o que reciben dietas desequilibradas es la ferropenia. Por tanto, si se demuestra analticamente dicha deficiencia, hay que administrar hierro de manera correcta. El sulfato ferroso debe ingerirse en ayunas. Su absorcin aumenta si se administra junto con alimentos ricos en vitamina C; sin embargo, a veces no es bien tolerado. Los preparados que pueden darse junto con las comidas, como la ferritina, aunque mejor tolerados, son 4-6 veces ms caros. El hgado de ave aporta hierro con un porcentaje de absorcin bueno, por lo que se puede recomendar su ingesta. Otras deficiencias nutricionales son infrecuentes, excepto en desmedros causados por enfermedades orgnicas importantes, en cuyo caso el diagnstico etiolgico y la historia clnica indican qu deficiencias hay que investigar analticamente y tratar, si procede. Los suplementos vitamnicos no estn indicados, excepto si se demuestra analticamente su deficiencia. Frmacos No estn indicados frmacos antianorxicos como la ciproheptadina. Autores como Fomon que justificaba su uso en casos excepcionales ya no la recomienda por sus posibles efectos secundarios a medio y largo plazo. El megestrol, empleado en nios con desmedro orgnico con resultados favorables a los 6 meses, requiere estudios que demuestren
su eficacia en series ms amplias y sin enfermedades orgnicas graves. Tiene efectos secundarios potencialmente graves, como la supresin adrenal, que puede requerir la administracin de corticoides. Tratamiento psicolgico Aunque este tratamiento debera ser llevado a cabo por un equipo de psiclogos y, eventualmente, complementado por psiquiatras, el pediatra debe tener los conocimientos bsicos para abordar inicialmente este tratamiento y cooperar con dicho equipo desde los centros de Atencin Primaria. De forma esquemtica, el tratamiento debe incluir tres componentes: - Explicar a los padres qu es el desmedro, para que puedan comprender la conducta del nio en las comidas; - Ensearles unas normas sobre cmo comportarse con su hijo; y, - Crear un ambiente acogedor en las comidas, para que el nio aprenda que el acto de comer y el tiempo dedicado a ello pueden ser agradables e, incluso, divertidos. Por otro lado, y si la familia tiene problemas socioeconmicos, puede ser necesaria la ayuda de un asistente social. Hospitalizacin Aunque no es frecuente, algunos pacientes pueden precisar hospitalizacin. Esto ocurre en los casos de desmedro orgnico, para estudio o tratamiento de la enfermedad de base y, en los casos no orgnicos, con el objetivo de romper el crculo vicioso tensin familiar-rechazo de la alimentacin-aumento de la tensin familiar. En los infrecuentes casos de desmedro comprobado, en los que los datos sobre la historia diettica, los hbitos familiares o conductuales son inespecficos, debe valorarse el ingreso hospitalario para determinar en 714 das si la administracin de una dieta es adecuada a la edad del paciente, si la ingesta es correcta o no, la actitud durante las comidas, la existencia de prdidas aumentadas (vmitos, diarrea), etc. Un inconveniente de la hospitalizacin es la tendencia a efectuar numerosas pruebas complementarias que pueden interferir con la alimentacin normal. En el pasado, la hospitalizacin fue considerada esencial para discriminar si un fallo de medro era de tipo org-
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nico o no orgnico, considerndose que la rpida ganancia de peso durante el ingreso evidenciaba su etiologa no orgnica. En la prctica, esto no permite discriminar con claridad ente los casos de tipo orgnico y funcional, ya que la ausencia de ganancia ponderal en el hospital no descarta un origen funcional, teniendo en cuenta, por una parte, la frecuente etiologa mixta del proceso y, por otra, que la separacin del nio de su medio familiar durante la hospitalizacin puede generar en l ms ansiedad y favorecer la anorexia. En la mayora de los nios con fallo de medro, el diagnstico, tratamiento y seguimiento se realizar de forma ambulatoria; no obstante, la hospitalizacin puede resultar necesaria en casos de malnutricin grave, hipotermia, hipotensin, deshidratacin en el nio, riesgo de abusos y maltrato o negligencia por parte de padres o cuidadores. Por tanto, las posibles indicaciones de ingreso seran:
- Desmedro de etiologa no conocida que haya evolucionado a malnutricin; - Complicaciones asociadas al desmedro (diarrea, infecciones, etc.); y - Problema psicosocial no controlable. BIBLIOGRAFA
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BOL PEDIATR 2006; 46: 200-205
Protocolos de Digestivo Indicaciones y prescripcin de frmulas especiales

M.C. SOLER BALDA, C. SAN SEGUNDO NIETO Pediatras de rea de Zamora
INTRODUCCIN La leche materna supone el mtodo de eleccin en la alimentacin del lactante. Cuando sta no es posible o existe alguna contraindicacin se debe recurrir a las Frmulas Adaptadas (FA), cuya composicin ha sido diseada y regulada por distintos comits, con el fin de asegurar las necesidades nutricionales del lactante. En aquellos pacientes en que se presenten intolerancias o alergias dietticas, errores congnitos del metabolismo, o bien problemas gastrointestinales que suponen alteraciones en la absorcin o de otra ndole, se debe recurrir al empleo de otras frmulas llamadas especiales, destinadas a satisfacer las necesidades nutricionales de dichos lactantes durante los primeros meses de vida. Estas frmulas especiales estn tambin diseadas de acuerdo a las recomendaciones y normativas del Comit de Nutricin de la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) y el de la Academia Americana de Pediatra (AAP) y deben ser indicadas y empleadas bajo prescripcin mdica. FRMULAS SIN LACTOSA Aunque una amplia mayora de frmulas especiales no contienen lactosa, se consideran propiamente frmulas sin lactosa aquellas en que la lactosa se ha sustituido parcial o totalmente por otro carbohidrato que no presente proble-
mas en su absorcin, como dextrinomaltosa o polmeros de glucosa. El resto de nutrientes cumple las recomendaciones de los Comits de Nutricin de ESPGHAN y AAP. Indicaciones: Lactantes y nios pequeos que presentan malabsorcin de lactosa. Esta situacin aparece con cierta frecuencia tras episodios de gastroenteritis aguda o de otros procesos que conlleven una lesin de la mucosa intestinal con alteracin de la actividad lactsica. Dado que el dficit suele ser transitorio y que su accin tambin es favorecedora de la absorcin del calcio intestinal, se recomienda el mantenimiento de estas frmulas slo de forma temporal (2-3 semanas) Se ha recomendado un aporte adicional de calcio en la dieta de los nios que tengan necesidad de consumir, durante un tiempo prolongado, una frmula sin lactosa. No estara indicado su empleo en los casos de hipolactasia racial o tipo adulto, pues a esta edad la leche puede sustituirse por otros alimentos lcteos. Debido a que en muchas de estas frmulas existen trazas de lactosa, no se recomienda su uso en la Galactosemia. Para esta entidad se requiere una frmula exenta de disacridos con fructosa como oligosacrido (Galactomin 19). Frmulas pobres o sin lactosa: AL 110(Nestle), Almiron Sin Lactosa (Nutricia), Blemil Plus SL (Ordesa), Diarical (Novartis), Milupa G.E.A. (Milupa), O-Lac (Mead Johnson), Similac L (Abbot), Almiron Modificado (Nutricia).
Correspondencia: Carmen San Segundo Nieto. Avda Prncipe de Asturias 53 bajo, 49022 Zamora. Correo electrnico: carmenssn@terra.es
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M.C. SOLER BALDA, C. SAN SEGUNDO NIETO
TABLA I.
FRMULAS POBRES O SIN LACTOSA. Energa (Kcal/100 g) 503 503 510 517 518 528 516 522 Protenas (g/dl) 1,7 1,7 1,7 1,6 1,6 1,5 1,4 1,5 Proporcin Casena/suero 40/60 80/20 40/60 40/60 40/60 80/20 40/60 40/60 Grasa (g/dl) 3,3 3,5 3,6 3,7 3,5 3,7 3,6 3,6 Carbohidrato (g/dl) 7,5 dextrinomaltosa 7,7 dextrinomaltosa 7,9 dextrinomaltosa 6,7 dextrinomaltosa 7,2 5,8 dextrinomaltosa 1,4 lactosa 6,8 dextrinomaltosa 7,2 dextrinomaltosa 7 5,6 dextrinomaltosa 1,4 lactosa
Nombre comercial AL 110 (Nestle) Almiron sin lactosa (Nutricia) Blemil Plus SL (Ordesa) Diarical (Novartis) Milupa G.E.A. (Milupa) O-LAC (Mead-Johnson) Similac L (Abbot) Almiron Modificado (Nutricia)
En la Tabla I se resean las principales caractersticas de estas frmulas FRMULAS MODIFICADAS EN PROTENAS Hidrolizados de protenas Son frmulas en las que las protenas estn predigeridas mediante hidrlisis enzimtica, tratamiento trmico y ultrafiltracin. La fuente proteica es la casena, la protena del suero o ambas. Se tiende a una mezcla de ambas para que el aminograma sea similar al de la leche de mujer, porque los hidrolizados de casena pueden elevar tirosina, fenilalanina y metionina, y en los hidrolizados de seroproteinas se aporta ms cantidad de treonina que la leche humana y aumentan los niveles de valina, metionina, fenilalanina, leucina e isoleucina. Segn el grado de hidrlisis, pueden ser de dos tipos: - Con bajo grado de hidrlisis o frmulas hipoantignicas (H.A) o hidrolizados proteicos parciales. - Con alto grado de hidrlisis o frmulas hipoalergnicas o hidrolizados proteicos extensos. Hidrolizados proteicos parciales En estos preparados la cantidad de protena lctea tras la hidrlisis, debe ser inferior al 1% de las sustancias nitrogenadas, aunque el peso molecular de los pptidos puede ser superior a 5.000Da. Por tanto, no estn exentas de antgenos residuales, por lo que no deben utilizarse en lactantes con alergia a protenas de leche de vaca. Los hidratos de carbono y las grasas se ajustan a las recomendaciones de frmulas adaptadas.
Indicaciones: Prevencin de alergia a protenas de leche de vaca en lactantes con riesgo atpico (padres alrgicos, IgE total de la madre > 120UI/ml, IgE cordn > 1UI/ml), si bien no se aconseja su uso indiscriminado, ya que no existen estudios controlados que demuestren a largo plazo su eficacia, se desconocen las consecuencias nutricionales y no se sabe si modifican secreciones hormonales y actividades enzimticas y la absorcin de determinados nutrientes. El uso de estas frmulas pierde su valor si se utilizan tras haber recibido previamente frmula normal. Tipos de frmulas (Tabla II) - Hidrolizados de casena y protenas sricas: Aptamil H.A (Milupa), Enfalac LS (Mead Johnson), Modar Mix (Novartis); - Hidrolizados de protenas sricas: Miltina H.A (Milte), Nativa H.A (Nestl), Nidina H.A (Nestl). Hidrolizados proteicos extensos En estas frmulas sus componentes proteicos son aminocidos y pptidos con peso molecular inferior a 5.000Da, incluso algunas inferior a 1.500Da, con menor alergenicidad pero no nula (por eso son hipoalergnicas y no alergnicas), ya que stos pptidos pueden conservar eptopes responsables de reacciones alrgicas a protenas de leche de vaca. Por ello, en pacientes que presentan anafilaxia a la leche de vaca se administrarn estos preparados con estricto control o se utilizar un hidrolizado de soja o dietas elementales. En las frmulas semielementales adems de las protenas se han modificado otros principios inmediatos: los hidra-
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Indicaciones y prescripcin de frmulas especiales
TABLA II. HIDROLIZADOS PROTEICOS PARCIALES. Nombre comercial Aptamil HA (Milupa) EnfalacLS (Mead Johnson) Miltina HA (Milte) Modar Mix (Novartis) Nativa HA (Nestl) Nidina HA (Nestl) Energa (Kcal/100 g) 515 528 502 517 521 511 Protenas (g/dl) 1,5 1,5 1,7 1,7 1,6 1,5 Proporcin Casena/suero 50/50 40/60 0/100 40/60 0/100 0/100 Grasa (g/dl) 3,6 3,7 3,7 3,5 3,6 3,4 Carbohidrato (g/dl) 7,1 lactosa 7,1 lactosa 7,1 lactosa(3,6) dextrinomaltosa (3,1) glucosa (0,4) 7,6 lactosa (4,6) dextrinomaltosa (3,0) 7,1 lactosa 7,6 lactosa (5,3) dextrinomaltosa (2,3)
tos de carbono se aportan como dextrinomaltosa o polmeros de glucosa (el no contener lactosa es debido a que en la intolerancia a protenas de leche de vaca puede existir atrofia vellositaria intestinal con disminucin de la actividad lactsica) y los lpidos se aportan como MCT en proporcin inferior al 40% del total de grasas aportadas y un aceite que contenga cidos grasos esenciales. En las frmulas extensivamente hidrolizadas, las protenas estn muy hidrolizadas, como en las semielementales, y el resto de principios inmediatos, vitaminas y minerales igual que las frmulas de inicio. Indicaciones: - Alergia a protenas de leche de vaca. - Enfermedades digestivas que cursan con malabsorcin de grasa: insuficiencia pancretica, colestasis crnica, linfagiectasia intestinal, abeta o hipobetalipoproteinemia. - Situaciones de afectacin intestinal grave: sndrome de intestino corto, enteritis por radioterapia o quimioterapia, sndromes de malabsorcin, diarrea grave del lactante. Tipos de frmulas: - Modificadas en protenas, hidratos de carbono y grasas: hidrolizados de seroproteinas: Alfar (Nestl), Peptinaut Junior (Nutricia) hidrolizados de casena: Pregestimil (Mead Johnson) hidrolizados de casena/seroprotenas: Blemil PlusFH (Ordesa), Damira (Novartis), Nieda (Puleva) - No modificadas en grasa: hidrolizados de seroproteinas: Almiron Pepti (Nutricia)
hidrolizados de casena: Nutramigen (Mead Johnson) hidrolizado de protenas no lcteas (soja y colgeno): Pregomin (Milupa) Se describe su composicin en la Tabla III. Caractersticas: Todas estas frmulas estn enriquecidas con taurina y L-carnitina. Sus principales inconvenientes son: su mal sabor debido a la presencia de aminocidos azufrados (mayor cuanto mayor sea el grado de hidrlisis) y su elevado coste. Los lactantes alimentados con estos hidrolizados realizan heces de consistencia pastosa, debido probablemente a la mayor cantidad de agua (la disminucin del aporte de grasas saturadas de cadena larga y la existencia de aminocidos libres puede ocasionar un descenso de neurotensina y un aumento de motilina, lo que provoca hiperperistaltismo con menor absorcin de agua y mayor contenido de sta en las heces). FRMULAS DE SOJA Las frmulas de soja (FS) son frmulas de inicio y de continuacin a base de protena de soja en lugar de protenas lcteas. Al ser frmulas vegetales carecen de lactosa y contienen como carbohidrato dextrinomaltosa o polmeros de glucosa. Los lpidos son de origen vegetal ya que la grasa lctea podra contener restos de protenas vacunas. Estn suplementadas con metionina, carnitina y taurina hasta alcanzar los niveles de la leche materna y con calcio y fsforo en cantidades similares a las FA. Indicaciones: Las recomendaciones actuales de la ESPGHAN y de la AAP sobre la utilizacin de una FS se circunscriben a: manejo diettico de la alergia a protena de
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TABLA III. HIDROLIZADOS PROTEICOS EXTENSOS. Nombre comercial Alfar (Nestl) Almiron Pepti (Nutricia) Blemil Plus (Ordesa) Damira (Novartis) Nieda Plus (Abbot) Nutramigen (Mead Johnson) Peptinaut Junior (Nutricia) Pregestimil (Mead Johnson) Pregomin (Milupa) Energa (Kcal/100 g) 480 525 518 468 489 497 507 500 499 Protenas (g/dl) 2,7 1,6 Proporcin Casena/suero 0/100 0/100 Grasa (g/dl) Carbohidrato (g/dl)
1,8 40/60 1,8 40/60 2,1 8/92 2,1 100/0 2,3 0/100 1,8 100/0 2,0 soja+colgeno
3,6 MCT 48% 7,7 dextrinomaltosa 3,5 MCT 0% 6,8 dextrinomaltosa(4,2) lactosa (2,6) 3,9 MCT 15% 7,4 dextrinomaltosa 2,8 MCT 22% 8,1 dextrinomaltosa 3,1 8,0 dextrinomaltosa 3,7 MCT 0% 8,2 dextrinomaltosa 4,2 MCT 50% 7,7 dextrinomaltosa 3,7 MCT 45% 6,8 dextrinomaltosa 3,6 MCT 0% 8,5 dextrinomaltosa
TABLA IV. FRMULAS DE SOJA. Nombre comercial Alsoy (Nestle) Blemil Plus 1 soja (Ordesa) Blemil Plus 2 Soja (Ordesa) Nutriben Soja (Alter) Nutrisoja (Nutricia) Prosobee (Mead-Johnson) Similac S (Abbot) SOM 1 (Milupa) SOM 2 (Milupa) Velactin (Novartis) Energa (Kcal/100 g) 503 506 487 507 522 524 498 519 499 436 Protenas (g/dl) 1,8 2,0 2,2 1,8 1,8 2,3 2,0 1,8 2,2 2,0 Grasa (g/dl) 3,3 3,5 3,2 3,6 3,5 4,2 3,1 3,6 3,6 3,0 Carbohidrato (g/dl) 7,3 dextrinomaltosa 7,8 dextrinomaltosa 8,2 dextrinomaltosa 6,8 dextrinomaltosa 6,6 dextrinomaltosa 7,6 dextrinomaltosa 7,7 dextrinomaltosa 6,6 dextrinomaltosa 7,6 dextrinomaltosa 8,1 dextrinomaltosa
leche de vaca IgE-mediada (excepto en lactantes menores de 6 meses con sntomas digestivos), intolerancia primaria o secundaria a la lactosa, galactosemia y alimentacin de lactantes hijos de padres vegetarianos que rechazan una frmula lctea. Las FS no se deben recomendar para la prevencin de la alergia a las protenas en nios de alto riesgo de alergia pues se ha demostrado que no es tan eficaz como una Frmula hidrolizada. Tampoco se recomienda en casos de enteropata inducida a alergia a protenas de leche de vaca pues en estos casos puede haber tambin alergia a la protena de soja. Leches a base de protena de soja: Alsoy (Nestle), Blemil Plus Soja 1 y 2 (Ordesa), Nutriben soja (Alter), Prosobee (Mead-Johnson), Nutrisoja (Nutricia), Similac S (Abbot), SOM 1 y 2 (Milupa), Velactin (Novartis). Como hidrolizado de soja y colgeno: Pregomin (Milupa)
Las principales caractersticas de estas leches se pueden observar en la Tabla IV. FRMULAS ELEMENTALES O MONOMRICAS Son frmulas sintticas a base de L-aminocidos, dextrinomaltosa, MCT y cidos grasos de cadena larga para evitar deficiencia de cidos grasos esenciales. Indicaciones: - Estados de malabsorcin y maladigestin en insuficiencia pancretica, sndrome de intestino corto. - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Diarrea intratable resistente a los tratamientos habituales. - Preparacin de procedimientos diagnsticos en los que interesa mantener libre de contenido el colon. - Paso de alimentacin parenteral a enteral de forma transitoria.
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Indicaciones y prescripcin de frmulas especiales
Alergia-intolerancia a protenas de leche de vaca que no responde a los diferentes hidrolizados. Tipos de frmulas: Nutri-2000 (Nutricia), Neocate (SHS), Damira elemental (Novartis). Caractersticas: Entre sus ventajas destacar menor grado de alergenicidad que los hidrolizados proteicos y que permiten reposo intestinal y disminucin de nmero y volumen de deposiciones, al no dejar residuos ya que sus componentes se absorben sin digestin previa. Como inconvenientes destacar su mal sabor, alto coste, elevada osmolaridad (que puede producir diarrea osmtica y deshidratacin hipernatrmica), cuando se administran de forma prolongada pueden aparecer cuadros carenciales en hierro y vitaminas A y D y es preciso suplementarlas con micronutrientes. FRMULAS ANTIRREFLUJO Las frmulas antirreflujo o anti-regurgitacin (AR) son frmulas de inicio y de continuacin modificadas mediante la adicin de una sustancia espesante, la utilizacin de la casena como principal fuente de protenas o la disminucin de la concentracin de grasas. Como sustancias espesantes se han utilizado la harina de la semilla de algarrobo, la amilopectina como almidn de arroz y el almidn precocido de maz. La harina de algarrobo, al ser un glucogalactomanano no digestible, puede ocasionar en su proceso de fermentacin a nivel del colon una disminucin en la consistencia de las heces y una aceleracin del trnsito intestinal, producindose en ocasiones diarrea, meteorismo y dolor clico en el lactante. Los almidones tienen menor efecto espesante, pero no alteran el trnsito intestinal. No obstante, los estudios de la accin de estas sustancias sobre el reflujo gastroesofgico mediante pH-metra concluyen que disminuyen el nmero de regurgitaciones, pero aumentan el tiempo de permanencia del material refluido en el esfago, por lo que no se deben usar en pacientes con esofagitis. La elevada proporcin de casena como fuente proteica se debe a su capacidad de aumentar la densidad del cuajo, disminuyendo las regurgitaciones, pero retrasa el vaciado gstrico, en contraposicin al uso de una menor concentracin de cidos grasos de cadena larga en estas frmulas utilizada para facilitar el vaciamiento gstrico. Indicaciones: Las regurgitaciones fisiolgicas del lactante no requieren tratamiento y se resuelven espontneamente hacia los 12 meses de edad. El Comit de Nutricin de la ESPGHAN limita las indicaciones de estas leches con
espesantes a aquellos lactantes seleccionados con fallo del crecimiento causado por la prdida excesiva de nutrientes asociada a las regurgitaciones, junto a un tratamiento mdico apropiado y bajo supervisin. La prctica actual de ofrecer al pblico en general en tiendas al por menor estas frmulas para el lactante que regurgita resulta con frecuencia en mal uso y abuso y debe ser eliminado. Frmulas AR: con harina de algarrobo: Almiron A.R. 1 y 2 (Nutricia), Aptamil A.R. 1 y 2 (Milupa), Blemil Plus A.R. 1 y 2 (Ordesa), Sanutri Digest 1 (Novartis), Nutriben A.R 1 y 2 (Alter); con almidn precocido: Enfalac A.R. 1 y 2 (Mead Johnson), Nidina 1 (Nestle) FRMULAS ANTI-ESTREIMIENTO Indicaciones: Lactantes alimentados con frmula que presenten tendencia al estreimiento. Caractersticas: Las frmulas antiestreimiento (AE) son FA en las que se aporta un alto porcentaje de cido palmtico en posicin (- palmitato). Esta cualidad favorece la absorcin de la fraccin grasa de la leche, del calcio y del magnesio, mejorando la biodisponibilidad de estos compuestos y minimizando la formacin de jabones clcicos a nivel intestinal, principales responsables de la formacin de heces duras. Frmulas AE: Blemil Plus AE 1 y 2 (Ordesa), Nutriben AE 1 y 2 (Alter), Conformil 1 y 2 (Milupa). FRMULAS ANTI-CLICO Las llamadas frmulas anti-clico (AC) estn dirigidas a paliar los posibles factores desencadenantes del clico del lactante, introduciendo diversas modificaciones, entre las que se incluyen: hidrlisis parcial de las protenas sricas, reduccin del contenido en lactosa, aporte de fructooligosacridos para conseguir efecto prebitico, mayor proporcin de cido palmtico en posicin y modificacin de la cantidad de grasa en forma de MCT. En el momento actual, el Comit de la ESPGHAN no recomienda el uso de suplementos de oligosacridos con uso profilctico o teraputico. Futuros ensayos podrn definir la cantidad ptima y los tipos de oligosacridos con funcin prebitica, sus beneficios a corto y largo plazo y la seguridad. Frmulas AC: : Blemil Plus AC 1 y 2 (Ordesa), Nutriben AC 1 y 2 (Alter), Conformil 1 y 2 (Milupa), Sanutri Confort 1 y 2 (Novartis).
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ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO DE BAJO PESO El objetivo primordial de la alimentacin del recin nacido de bajo peso (RNBP) ser el de mantener una tasa de crecimiento como la del ltimo trimestre de gestacin, sin causarle un estrs metablico o excretor excesivos. El RNBP se caracteriza por presentar al nacimiento escasez de reserva de nutrientes, grandes demandas energticas e hdricas, inmadurez renal, digestiva y de muchos sistemas enzimticos lo que dificulta la utilizacin y metabolizacin de los nutrientes. El Comit de Nutricin de ESPGHAN estableci las recomendaciones para la composicin de las frmulas para estos lactantes: aportes energticos entre 70-80 Kcal/100ml, con un contenido de protenas entre 2.2 y 3 g/100Kcal a base de lactoalbmina/casena en proporcin 60:40, cantidades de hidratos de carbono entre 8 y 14 g/100Kcal (40-50% lactosa, 50-60% polmeros de glucosa) y en cuanto a las grasas se seala como aporte recomendado entre 4.4 y 6 g/100Kcal, sin exceder los triglicridos de cadena media (MCT) el 40% del total de grasa administrada. Un gran avance ha sido la incorporacin de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga como el araquidnico (w-6) y el docosahexanoico (w3). Tambin se especifica el contenido de micronutrientes. La utilizacin de las diferentes tcnicas de alimentacin depender de las caractersticas del lactante, del momento de su evolucin, del peso al nacimiento, de la edad gestacional, etc. Es importante una alimentacin enteral mnima y precoz, que promueve el desarrollo enzimtico y facilita la motilidad intestinal e hipertrofia de villis. En general, los recin nacidos >34 semanas pueden ser alimentados con lactancia materna o frmula especial en bibern, si presentan buena succin y deglucin. Se disponen de mltiples formulas para la alimentacin de estos neonatos, en el mercado espaol: Blemil Plus Prematuros (Ordesa), Alprem (Nestl), etc. TRATAMIENTO DIETTICO DE ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO La dieta tiene que proporcionar las caloras adecuadas en relacin con la edad, el aporte nitrogenado mnimo debe asegurar un crecimiento normal y debe contener aminocidos esenciales y nitrgeno.
Tipos de frmulas: Cuando el nutriente es esencial: Fenilcetonuria: Lofenalac (Mead Johnson), Phenylfree (Mead Johnson). Enfermedad de jarabe de arce: MSUD (Mead Johnson), MSUD 1 y 2 (Milupa). Acidemia propinica: APM (Milupa). Homocistinuria: 3200K, HOM 1 y 2 (Milupa). Tirosinemia: 3200AB (Mead Johnson), TYR 1 y 2 (Milupa); entre otras. En Aminoacidopatias secundarias a dficit enzimtico, existen frmulas exentas de protenas, slo contienen hidratos de carbono y lpidos: Frmula 80056 (Mead Johnson), Duocal. Cuando el nutriente no es esencial, puede no ser necesaria la utilizacin de frmula especial, se puede utilizar frmula artificial teniendo en cuenta que no contenga el nutriente que no se puede metabolizar: fructosa, galactosa, etc.
BIBLIOGRAFA
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Protocolos de Digestivo Dolor abdominal crnico

O. RUBINOS CUADRADO*, I. MORA GANDARILLAS** *E.A.P. de Bembibre, **E.A.P. de Villablino. Len.
INTRODUCCIN El dolor abdominal crnico es un sntoma de gran prevalencia en la poblacin infantil que, en la mayor parte de las ocasiones, no traduce ninguna enfermedad importante. A pesar de que en la literatura cientfica hay escasa evidencia sobre el problema, las ltimas recomendaciones nos obligan a cambiar los criterios diagnsticos clsicos y adaptarlos a las nuevas propuestas de nomenclatura. El dolor abdominal crnico es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Pediatra, entre un 2 y un 4%. Afecta al 10-15% de los nios en edad escolar en algn momento de su vida. Suele aparecer entre los 5 y los 14 aos, siendo ms frecuente en el grupo de 5-8 aos. No hay diferencias entre sexos en menores de 9 aos, pero por encima de esa edad es ms frecuente en los varones (1,5:1). A pesar de esta prevalencia tan alta son escasos los estudios metodolgicamente bien diseados que traten de evaluar el problema y su evolucin a largo plazo. Es un sntoma de difcil valoracin. Las causas orgnicas del dolor abdominal crnico son poco frecuentes (1-3%). La clnica produce preocupacin en el pediatra, que duda en solicitar las pruebas diagnsticas que puedan descartar la organicidad del proceso; en el nio, que ve como tiene que interrumpir las tareas que realiza; y, sobre todo, en los padres que no saben
cmo interpretar los episodios de dolor que aparecen sin causa aparente. Desde el ao 1958, en el que se publicaron los trabajos de Appley y Naish, se ha definido al dolor abdominal recurrente como aquel que aparece en nios mayores de 4 aos, con una intensidad que es capaz de interferir la actividad que el nio est desarrollando y con una frecuencia igual o mayor a tres episodios en un perodo de tiempo superior a tres meses; en los perodos intercrticos el nio est asintomtico y se ha descartado que el dolor pueda deberse a una enfermedad orgnica conocida. En marzo de 2005, la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa Peditrica, Hepatologa y Nutricin, a travs del Subcomit de Dolor Abdominal Crnico, publica una Gua Clnica tras una revisin exhaustiva de la bibliografa existente, utilizando tcnicas de grupo nominal, que permite llegar a conclusiones basadas en la evidencia disponible. Se revisan a continuacin sus propuestas a partir de las cuales se recomienda modificar la nomenclatura en los siguientes trminos: 1. Abandonar el trmino de dolor abdominal recurrente como diagnstico definitivo y final de todo dolor abdominal que no sugiera o en el que no se encuentre enfermedad que lo justifique. 2. Utilizar la acepcin de dolor abdominal crnico como aquel de larga duracin, intermitente o constante, fun-
Correspondencia: Oscar Rubinos Cuadrado. Calle Ramn Carnicer n 30. 24400 Ponferrada. (Len) Correo electrnico: orubinos@arrakis.es
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O. RUBINOS CUADRADO, I. MORA GANDARILLAS
TABLA I.
ROMA II. CRITERIOS DE LAS ALTERACIONES FUNCIONALES INTESTINALES RELACIONADAS CON EL DOLOR ABDOMINAL CRNICO EN LOS NIOS.
1. Dispepsia funcional Un nio que en los ltimos 12 meses ha tenido durante, al menos, 12 semanas: Dolor persistente o recurrente, o molestias localizadas en regin supraumbilical; adems, Sin pruebas, endoscopia incluida, de enfermedad orgnica que justifique los sntomas; y adems, Sin datos de que la dispepsia se alivie con la defecacin o que el inicio se relacione con cambios en la frecuencia o en la consistencia de las heces. 2. Sndrome del intestino irritable Un nio que en los ltimos 12 meses ha tenido durante, al menos, 12 semanas: Dolor o molestias abdominales que presentan, al menos, dos de las tres siguientes caractersticas: - Alivio con la defecacin. - Inicio relacionado con cambios en la frecuencia de las deposiciones. - Inicio relacionado con cambios en la consistencia de las heces. No hay lesiones orgnicas ni alteraciones metablicas que expliquen la clnica. Los siguientes sntomas apoyan el diagnstico de Sd. de Intestino Irritable: - Frecuencia anormal de deposiciones. Ms de tres deposiciones al da o menos de tres semanales. - Consistencia anormal de las heces (duras o blandas). - Alteraciones en la defecacin: urgencia, sensacin de evacuacin incompleta, gran esfuerzo. - Emisin de moco con las heces. - Sensacin de distensin abdominal 3. Dolor abdominal funcional Nio en edad escolar o adolescente que durante, al menos, 12 semanas ha padecido Dolor abdominal casi continuo. Sin relacin o relacionado de forma ocasional con actividades fisiolgicas (comer, menstruacin, defecacin) El dolor impide realizar las actividades habituales. Dolor no fingido y, adems, No hay criterios en otras alteraciones gastrointestinales funcionales que lo justifiquen 4. Migraa abdominal Nio que en los 12 meses previos ha tenido: Al menos, tres episodios de dolor intenso, localizado en la lnea media, que dura entre 2 horas y varios das, con periodos asintomticos de semanas a meses. No hay enfermedades metablicas, gastrointestinales, bioqumicas ni del SNC y adems Dos de las siguientes caractersticas: - Cefalea durante las crisis de dolor. - Fotofobia durante los episodios. - Historia familiar de migraas. - Localizacin unilateral del dolor. - Presencia de aura con alteraciones visuales, sensoriales o motoras.
cional u orgnico. En la prctica clnica, un dolor abdominal que dure ms de uno o dos meses puede considerarse como crnico. 3. Utilizar el trmino de dolor abdominal funcional para aquel en el que no se han hallado signos demostrables
de algn proceso patolgico de tipo anatmico, metablico, infeccioso, inflamatorio o neoplsico. 4. Tratar de clasificar en dolor abdominal funcional en alguno de los cuatro patrones de sntomas segn los criterios de Roma II (Tabla I):
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Dolor abdominal crnico
4.1.Dispepsia funcional: dolor abdominal funcional con molestias en la parte superior del abdomen. 4.2.Sndrome del intestino irritable: dolor abdominal funcional con trastornos en la defecacin. 4.3.Migraa abdominal: dolor abdominal funcional asociado a nuseas, vmitos, palidez con antecedentes maternos de cefaleas migraosas. 4.4.Sndrome de dolor abdominal funcional: sin las caractersticas de dispepsia, sndrome de intestino irritable o migraa abdominal. ETIOLOGA Se trata de un trastorno cuya causa se desconoce. Desde que fuera descrito en 1958, se han elaborado muchas teoras para intentar explicar su aparicin. Desde las ms antiguas, como la somatomrfica y la que relacionaba el dolor con alteraciones de la motilidad intestinal, a la ms reciente, que atribuye la clnica a fenmenos de reactividad intestinal. 1. Teora somatomrfica La teora somatomrfica trata de buscar una justificacin psicosomtica al dolor abdominal, en base a que cumple los criterios de la DSM IV referidos al trastorno somatomorfo indiferenciado, al tratarse de sntomas gastrointestinales, que tras un examen fsico adecuado no pueden explicarse por una enfermedad mdica conocida, que producen un deterioro social o laboral con una duracin superior a seis meses y que los sntomas ni se producen intencionadamente, ni son simulados ni pueden ser explicados por otro trastorno mental. Actualmente, se cree que los factores psicolgicos, del nio y los padres, son ms importantes a la hora de buscar asistencia mdica que como factores desencadenantes del dolor. 2. Teeora de la alteracin de la motilidad intestinal Relaciona la aparicin y persistencia del dolor con una disregulacin del sistema nervioso entrico. Las investigaciones recientes no han identificado anomalas motoras lo suficientemente importantes como para atribuir los sntomas que padecen los nios con dolor abdominal crnico. 3. Teora de la alteracin de la reactividad intestinal La teora de la reactividad intestinal intenta explicar el dolor abdominal a travs de una sensibilizacin de la va
aferente debida a procesos alrgicos, inflamatorios o infecciosos de la mucosa intestinal. Esta sensibilizacin se traduce en hiperalgesia visceral y disminucin del umbral del dolor como respuesta a los cambios de presin intraluminal que se producen al actuar los desencadenantes: - Fisiolgicos: alimentos, distensin intestinal y cambios hormonales. - Nociceptivos: procesos inflamatorios. - Estmulos psicolgicos estresantes: ansiedad, separacin de los padres, ... CLNICA Los criterios clnicos del dolor abdominal crnico clsico son: - Inicio gradual. - Localizacin periumbilical. - Dolor que no se relaciona con la ingesta. - Crisis que no tienen predominio horario. - Dolor que no le despierta por la noche, aunque puede retrasar el inicio del sueo. - Dolor que cede espontneamente. - En un 50% de los casos asocian palidez, nuseas o vmitos, cambios del ritmo intestinal, cefaleas o mareos. Para orientar el diagnstico hacia uno de los cuatro patrones del dolor abdominal funcional se debe recordar que: - En la dispepsia funcional el dolor se suele localizar en epigastrio, es mayor tras la ingesta y se puede acompaar de sensacin de plenitud, pirosis y regurgitacin. - En el sndrome del intestino irritable el dolor suele ser infraumbilical, puede aliviarse con la defecacin y suele venir precedido de alteraciones en el ritmo intestinal o en las caractersticas de las heces. Puede tener dos variantes: la del estreimiento, si hay menos de tres deposiciones semanales, y la de la diarrea, si hay ms de tres deposiciones diarias. - La migraa abdominal suele venir precedida o acompaada de cefalea, fotofobia y a veces alteraciones visuales (visin borrosa), sntomas sensoriales (hormigueos) o motores (dificultad o parlisis del habla). DIAGNSTICO En los apartados de diagnstico y tratamiento deben incluirse los hallazgos que ofrece la medicina basada en la evidencia (disponibles en la Gua Clnica de la Sociedad
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Norteamericana de Gastroenterologa Peditrica, (Tablas II y III). Ante todo paciente que consulta por dolor abdominal crnico deber realizarse una historia clnica exhaustiva recogiendo las caractersticas clnicas del dolor, los aspectos emocionales y de integracin del nio en su medio familiar, social y escolar, as como posibles antecedentes familiares y personales relacionados con esta sintomatologa. Es recomendable explorar la repercusin que el dolor tiene en la vida del nio y su familia y establecer desde la primera consulta una comunicacin abierta con los padres para evitar exploraciones innecesarias y llegar a establecer un diagnstico y una teraputica adecuada. Antecedentes Se deben buscar antecedentes familiares de trastornos digestivos orgnicos o funcionales. Anamnesis Se debe explorar la relacin del nio con su entorno inmediato, relacin entre los padres, del nio con los padres y del nio con profesores y compaeros de colegio. Es til anotar los posibles beneficios que obtiene el nio con los episodios de dolor abdominal. Se debe dudar de la ausencia de organicidad si el dolor aparece antes de los 4 aos de edad o despus de los 14. Es ms probable que el dolor sea orgnico si presenta irradiacin en el abdomen o despierta al nio por la noche, una vez que se haya dormido. Clnica La presencia de uno o ms de estos signos y sntomas sugiere una mayor probabilidad de enfermedad orgnica subyacente: - Prdida de peso no voluntaria. - Deceleracin de la velocidad de crecimiento. - Sangrado gastrointestinal. - Vmitos significativos. - Diarrea crnica severa. - Dolor persistente en epigastrio o en fosa iliaca derecha. - Fiebre no justificada. - Sndrome miccional - Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal.
TABLA II. NIVELES DE EVIDENCIA CIENTFICA Nivel A Criterios de evidencia Evidencia obtenida en ensayos clnicos aleatorizados bien diseados o estudios diagnsticos sobre poblaciones representativas: dos o ms estudios que comparen la prueba, mediante unos criterios estndar, doble ciego y de forma independiente en una poblacin no seleccionada de nios que es similar a la que se dirige el informe. Evidencia obtenida de ensayos clnicos aleatorizados o estudios diagnsticos con pequeas limitaciones, pero con evidencias concluyentes referidas a estudios observacionales: un solo estudio que compare la prueba con un criterio estndar, realizada a doble ciego y de forma independiente, en una poblacin no seleccionada de nios que es similar a la que se dirige el informe. Evidencia obtenida de estudios observacionales de cohortes o de casos y controles. Evidencia obtenida en base a opiniones de reconocidos expertos basadas en la experiencia clnica, casos clnicos o razonamientos desde principios bsicos.
Exploracin fsica Es obligatorio realizar un examen fsico completo y exploracin anorrectal (inspeccin y tacto). Son signos de alarma en la exploracin fsica: - Hepatomegalia o esplenomegalia - Masas o distensin abdominal - Dolor a la palpacin en ambas fosas iliacas - Anomalas perianales (lceras o fstulas) Exploraciones complementarias: Los exmenes complementarios se solicitarn ante la presencia de signos o sntomas de alarma o si el nivel de ansiedad familiar as lo aconseja. En la Figura 1 se propone un protocolo de actuacin. Exploraciones bsicas - Hemograma y frmula leucocitaria, bioqumica (creatinina, transaminasas, colesterol y triglicridos, proteinas totales, calcio y fsforo), VSG y PCR. - Sistemtico y sedimento urinario, cociente calcio/creatinina.
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TABLA III. RESUMEN DE EVIDENCIAS EN LOS APARTADOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL CRNICO. Diagnstico Anamnesis No hay datos que sugieran que el hecho de que aparezcan situaciones traumticas recientes en la vida del nio sea til para diferenciar el dolor abdominal funcional del originado por otras causas. Evidencia clase B. Hay pocas pruebas que relacionen el inicio de dolor abdominal con situaciones de tensin emocional y la presencia de acontecimientos frustrantes para el nio con una mayor posibilidad de persistencia de los sntomas. Evidencia clase C. No hay estudios que demuestren que las situaciones percibidas por el nio como de tensin tengan relacin con la intensidad de los sntomas, su evolucin y la respuesta al tratamiento. Evidencia clase D. La presencia de ansiedad, depresin o trastornos del comportamiento no sirve para diferenciar el dolor abdominal funcional de originado por otras causas. Evidencia clase B. No hay estudios que demuestren que la frecuencia del dolor, la intensidad, la localizacin y el estilo de vida sean parmetros fiables para diferenciar un dolor funcional de otro orgnico. Evidencia clase C. Clnica La presencia de signos o sntomas de alarma sugiere una mayor probabilidad de enfermedad orgnico y justifica la realizacin de exploraciones complementarias. Evidencia clase D. Los nios con dolor abdominal recurrente tienen con ms frecuencia cefalea, artralgias, anorexia, vmitos, nauseas y aerocolia que aquellos que no padecen abdominalgia. No hay datos suficientes como para saber si la presencia de estos sntomas asociados puede diferenciar el dolor funcional del orgnico. Evidencia clase C. Los pacientes con dolor abdominal recurrente tienen ms sntomas de ansiedad y depresin que aquellos controles que no lo padecen. Evidencia clase B. Estos nios, por el contrario, no tienen ms alteraciones del comportamiento ni conductas de oposicin que quienes no lo padecen.. Evidencia clase B. Los trastornos emocionales o de comportamiento no predicen ni la severidad ni al evolucin ni la respuesta al tratamiento. Evidencia clase D. Los nios con dolor abdominal recurrente tienen un riesgo mayor de padecer trastornos emocionales o alteraciones psiquitricas como trastornos de ansiedad y depresin. Evidencia clase B. Los padres de los nios con dolor abdominal recurrente tienen ms sntomas de ansiedad, depresin y somatizacin al compararlos con los padres de nios sanos o padres de nios con otro tipo de patologa. Evidencia clase C. Esta patologa, no obstante, no afecta al funcionamiento de la unidad familiar en trminos de satisfaccin, cohesin y conflictividad. Evidencia clase C. Exploraciones complementarias No hay datos que avalen el valor predictivo de los anlisis de sangre, ni en el caso de que haya signos o sntomas de alarma. Evidencia clase D. No hay datos que indiquen que la realizacin de una ecografa abdominal, en el caso de que no haya signos o sntomas de alarma, tenga un buen rendimiento para tipificar una causa orgnica. Evidencia clase C. Tratamiento No hay pruebas fiables que avalen el beneficio del tratamiento con antagonistas de los receptores H2 en todos los nios con dolor abdominal crnico y dispepsia. Evidencia clase B. El tratamiento durante dos semanas con cpsulas de aceite de menta mejora el dolor de los nios con sndrome del intestino irritable. Evidencia clase B. Hay pocos datos que avalen la eficacia del pizotifeno en el tratamiento de la migraa abdominal. Evidencia clase B. No hay pruebas concluyentes de que los suplementos de fibra en la dieta disminuyan los episodios de dolor en el nio con dolor abdominal crnico. Evidencia clase B. No hay pruebas definitivas de que una dieta libre de lactosa disminuya los sntomas de los nios que padecen dolor abdominal crnico. Evidencia clase B. La modificacin de la conducta por parte de la familia puede ser til en la mejora del dolor y la discapacidad que produce a corto plazo. Evidencia clase B.
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Signos/Sntomas de alarma presentes
Signos/Sntomas de alarma ausentes
Exploraciones complementarias bsicas
Observacin peridica activa
Derivacin hospitalaria
- Vigilancia de signos/sntomas de alarma - Si: 1. Preocupacin paterna 2. Duda diagnstica
Exploraciones complementarias especializadas
Exploraciones complementarias bsicas
Figura 1. Protocolo de actuacin diagnstica en el dolor abdominal crnico.
Coprocultivo y parsitos en heces, determinacin de sangre oculta en heces. - Serologa Helicobacter pylori, marcadores serolgicos de enfermedad celiaca. - Estudios de imagen: 1. Radiologa simple de abdomen: ofrece poca informacin. Puede localizar fecalomas o retencin de heces en nios estreidos. Ocasionalmente pueden verse cuerpos extraos o apendicolitos. 2. Ecografa abdominal: tiene baja rentabilidad diagnstica en pacientes no seleccionados. Permite llegar al diagnstico etiolgico en menos de un 1% de los casos. Si se realiza en nios con ictericia, sndrome miccional, dolor lumbar o en aquellos con una exploracin anormal (distensin o masas) su rendimiento diagnstico se incrementa hasta un 10%. Tiene efecto tranquilizador. Los signos de alarma que pueden aparecer en la exploraciones bsicas son: - Hemograma alterado con anemia o trombocitosis - Marcadores de enfermedad inflamatoria o infeccin anormales (VSG y PCR) - Anomalas en el sedimento urinario y/o bioqumica de orina
Presencia de sangre oculta en heces. Signos de organicidad en las pruebas de imagen. En la Tabla IV se agrupan todos los signos y sntomas de alarma identificados en el proceso de diagnstico. Exploraciones especializadas Se deben solicitar si existen signos o sntomas de alarma, exploraciones bsicas alteradas o clnica atpica de dolor abdominal funcional. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La Tabla V muestra el diagnstico diferencial del dolor abdominal crnico con otras causas orgnicas de dolor abdominal y las exploraciones diagnsticas que los pueden diferenciar. TRATAMIENTO Si en la anamnesis y la historia clnica no hemos recogido signos y sntomas de alarma, la clnica entra dentro de los patrones tpicos de un dolor abdominal funcional, la exploracin fsica del nio es normal y las exploraciones bsicas, si se decide realizarlas, son normales se recomienda: - Informar a los padres de que lo ms probable es que su hijo no tenga una enfermedad importante. - Intentar normalizar la vida del nio.
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TABLA IV. RESUMEN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA Antecedentes Antecedentes familiares en enfermedades orgnicas digestivas sobre todo de enfermedad inflamatoria intestinal Dolor que aparece antes de los 4 aos o despus de los 14. Dolor abdominal con irradiacin o que despierta al nio por la noche Prdida de peso no voluntaria. Deceleracin de la velocidad de crecimiento. Sangrado gastrointestinal. Vmitos significativos. Diarrea crnica severa. Dolor persistente en epigastrio o en fosa iliaca derecha. Fiebre no justificada. Sndrome miccional Hepatomegalia o esplenomegalia Masas o distensin abdominal Dolor a la palpacin en ambas fosas ilacas Anomalas perianales (lceras o fstulas)
Anamnesis
Clnica
Exploracin
Exmenes Hemograma alterado, con complementarios anemia o trombocitosis Marcadores de enfermedad inflamatoria o infeccin anormales (VSG y PCR) Anomalas en el sedimento urinario y/o bioqumica de orina Presencia de sangre oculta en heces. Signos de organicidad en las pruebas de imagen. Evolucin Evolucin hacia clnica atpica de dolor
Antagonistas de receptores H2: - Cimetidina: 20-40 mg/kg/da, repartida en cuatro dosis, con alimento. - Ranitidina: 5-10 mg/kg/da, repartida en dos dosis, con alimento. - Famotidina: 1-2 mg/kg/da, repartidos en una o dos dosis (mximo 40 mg/24 horas). Inhibidores de la bomba de protones: - Omeprazol: 0,7 mg/kg/da, en una o dos dosis, media hora antes de las comidas. En el caso de mala respuesta al tratamiento o recurrencia de los sntomas se realizar endoscopia superior para descartar o confirmar esofagitis, gastritis o ulcus. Si la clnica de dispepsia se acompaase de una serologa positiva a Helicobacter pylori sea realizar tratamiento erradicador, durante 7 das, con omeprazol (10 mg para menores de 20 kg y 20 mg para mayores de 20 kg, dosis nica) + claritromicina (15 mg/kg/da, repartidos en dos dosis) + metronidazol (15 mg/kg/da, repartidos en dos dosis, mximo de 400 mg/dosis). Si la respuesta al tratamiento erradicador no es aceptable o se reproducen los sntomas, est indicada una endoscopia superior con biopsia gstrica y cultivo de tejido gstrico. Sndrome del intestino irritable El aceite esencial de menta tiene accin espasmoltica y analgsica sobre los tejidos musculares y la mucosa de tracto digestivo. A pesar de que la medicina basada en la evidencia afirma que un tratamiento de 15 das con cpsulas de aceite esencial de menta mejora los sntomas, se necesitan ms estudios para avalar la utilizacin de este producto. La persistencia de los sntomas o la presencia de signos de alarma (prdida de peso, lceras perirrectales o fisuras anales o tacto rectal con sangre) hacen obligada la colonoscopia y la biopsia para descartar una enfermedad inflamatoria intestinal. Migraa abdominal El tratamiento de la migraa abdominal es el mismo que el de la migraa, considerando a la abdominalgia como un sntoma ms que acompaa a la cefalea. Sndrome de dolor abdominal funcional Los nios con dolor abdominal crnico padecen con frecuencia un estreimiento crnico. La abdominalgia se resuel-
Modificar el comportamiento familiar o social que refuerce los sntomas de dolor. - Establecer revisiones peridicas para vigilar la aparicin de sntomas de alarma y confirmar el diagnstico de funcionalidad. Si la clnica y las exploraciones complementarias sugieren alguno de los cuatro patrones clnicos de dolor abdominal funcional las propuestas teraputicas sern: Dispepsia funcional Los antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones pueden ser beneficiosos en nios con sntomas severos de dispepsia:
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TABLA V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL CRNICO CON OTRAS CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS QUE LOS PUEDEN DIFERENCIAR. Localizacin del trastorno Aparato digestivo Estreimiento crnico Esofagitis y lcera pptica Reflujo gastroesofgico Gastritis por Helicobacter pylori Parasitosis intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal Colelitiasis Pancreatitis Sistema genitourinario Infeccin urinaria. Hidronefrosis Urolitiasis Quiste ovrico Dismenorrea Exploraciones complementarias Historia clnica. Tacto rectal. Radiologa simple de abdomen. Endoscopia superior. PH metra y endoscopia superior Test del aliento. Serologa. Endoscopia superior y biopsia. Determinacin de parsitos en heces Colonoscopia y biopsia Ecografa de vescula biliar Ecografa y TAC. Amilasa, lipasa y tripsingeno srico.
Cultivo de orina. Ecografa renal Sistemtico y sedimento urinario. Ecografa renal. Pielografa intravenosa. Ecografa abdominal Ecografa abdominal
ve en estos casos cuando normalizan su ritmo intestinal. Las medidas teraputicas deben adaptarse al grado y severidad del estreimiento: - Los nios con un estreimiento simple requieren modificar los hbitos dietticos (aumentar la ingesta de lquidos y de fibra) y educar el hbito de defecacin. Ocasionalmente y, durante cortos perodos de tiempo, se pueden usar supositorios o microenemas de glicerol. - Si el estreimiento es ms prolongado se pueden usar aceites minerales a dosis bajas (1-3 ml al da) o laxantes osmticos (lactulosa 1-3 ml/kg/da). - En cualquier tipo de estreimiento, si en el tacto rectal hay fecalomas, debemos desimpactarlos antes de cualquier tratamiento de mantenimiento, utilizando en ese caso enemas de fosfatos (6 ml/kg, hasta 150 ml como mximo) o de aceite mineral (15-30 ml por ao de edad, mximo de 250 ml/da). - Si los episodios de dolor abdominal coinciden con la emisin de deposiciones blandas se debe plantear la posibilidad de una malabsorcin de lactosa. La exclusin o la disminucin de lactosa en la dieta aliviar la clnica y el test del hidrgeno espirado tras sobrecarga de lactosa confirmar el diagnstico. Los criterios de derivacin hospitalaria sern la sospecha de enfermedad orgnica que necesite tratamiento hos-
pitalario, la realizacin de exmenes complementarios especializados y una evolucin que sugiera organicidad. PRONSTICO La prevalencia de la enfermedad orgnica en el dolor abdominal crnico es entre un 1 y un 3%. Adems entre un 30 y un 50% de los pacientes con dolor abdominal funcional la clnica desaparece espontneamente en un plazo de dos meses. No obstante, una proporcin importante de estos nios mantienen la sintomatologa funcional hasta la edad adulta. Uno de cada tres adultos que tiene un colon irritable refiere el inicio de los episodios de dolor en la infancia. Es recomendable abordar este problema tan frecuente estableciendo una relacin abierta y de confianza con los padres, informndoles sobre las caractersticas del proceso y los signos de alarma que pueden sugerir una enfermedad y estableciendo una serie de revisiones programadas para valorar su evolucin. Se debe huir de medicalizar el problema desde su inicio y de solicitar exploraciones complementarias de forma indiscriminada. Para terminar recordar que el dolor abdominal crnico es un proceso que debe ser abordado desde la pediatra de atencin primaria y remitido, de forma seleccionada, a atencin especializada cuando la sospecha diagnstica as lo aconseje.
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Protocolos de Digestivo Prevencin de enfermedades cardiovasculares desde la infancia

J.J. DAZ MARTN*, S. MLAGA GUERRERO** *Servicio de Pediatra. Hospital San Agustn. Avils. **Seccin de Nefrologa Peditrica. HUCA. Oviedo
INTRODUCCIN Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte en el mundo desarrollado, siendo responsables de aproximadamente un 40 por ciento del total de muertes en los pases occidentales. Se denominan Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) a aquellas variables biolgicas que se encuentran con mayor frecuencia en los individuos afectos de alguna de estas enfermedades que en la poblacin general de la que proceden. Estudios epidemiolgicos como el de Framingham, desarrollados en poblacin adulta, han determinado cules son dichos FRCV. Estos factores pueden ser detectados en la poblacin infantil y as ha sido puesto de manifiesto por estudios desarrollados en Estados Unidos y, ms recientemente, por el estudio RICARDIN en nuestro pas. En pediatra, los principales FRCV a considerar son la hipercolesterolemia, la obesidad, la hipertensin arterial (HTA) y, a partir de la adolescencia, el hbito de fumar. La arteriosclerosis es el sustrato anatomopatolgico comn sobre el que se desarrollan estas enfermedades. Los estudios necrpsicos realizados en soldados muertos en combate en Corea y Vietnam demostraron la existencia de lesiones aterosclerticas en individuos jvenes. Estos y otros estudios han permitido conocer cual es la historia natural de la enfermedad aterosclertica. La muerte es, con fre-
cuencia, la primera manifestacin de la enfermedad. La prevencin es la principal arma de que disponemos a la hora de luchar contra estas enfermedades. La infancia, al ser la etapa de la vida en la que el individuo adquiere los patrones de conducta que va a desarrollar a lo largo de su edad adulta, es el momento idneo para aplicar las medidas preventivas posibles. El pediatra de Atencin Primaria, desde su condicin de mdico que supervisa todos los aspectos relacionados con la salud y la enfermedad del nio desde que nace hasta que cumple los 14 aos de edad, es el agente sobre el que tiene que pesar la responsabilidad de desarrollar toda esta labor preventiva. Desde este punto de vista, podemos decir que el pediatra ha de ser un autntico cardilogo preventivo. DETECCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA INFANCIA El mbito idneo para el estudio y deteccin de los FRCV han de ser, sin duda las revisiones de salud programadas dentro de los esquemas de Atencin Primaria. La Historia Clnica tiene un papel fundamental en todo este proceso. Mediante una anamnesis dirigida podemos conocer la existencia de antecedentes familiares de hipercolesterolemia, hipertensin arterial y/o infartos en edades menores de 55 aos en padres o abuelos del nio. Por otro
Correspondencia: Juan Jos Daz Martn. C/ Cabrales 50, 6 C. 33201 Gijn, Asturias Correo electrnico: jjdiaz@telecable.es
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Prevencin de enfermedades cardiovasculares desde la infancia
Evaluacin de riesgo CT paterno elevado 240 mg/dl Medir CT AF de ECV en padres o abuelos en edades < 55 aos Realizar anlisis lipoprotenas
CT aceptable < 170 mg/dl Repetir en 5 aos Educacin sanitaria
CT border-line 170-199 mg/dl Repetir y promediar
CT elevado 200 mg/dl Realizar anlisis lipoprotenas
< 170 mg/dl
170 mg/dl
Figura 1. Recomendaciones screening selectivo. National Cholesterol Education Program. CT: Colesterol total; AF: antecedentes familiares; ECV: enfermedades cardiovasculares.
lado y mediante sencillas encuestas dietticas podremos hacernos una idea aproximada de los hbitos dietticos familiares. Otros datos no menos importantes que tambin podremos obtener del interrogatorio del paciente son los referidos a sus hbitos de vida (prctica de algn tipo de actividad deportiva, horas dedicadas a actividades sedentariasvideoconsola, televisin, internet, etc) y a consumo de tabaco por parte del paciente y sus padres. La exploracin fsica deber incluir un estudio somatomtrico, compuesto al menos por la determinacin de peso, talla e ndice de masa corporal (Peso /Talla2), siendo tambin interesante la determinacin de los pliegues grasos corporales y los permetros de la cintura y cadera. En todas las revisiones de salud del individuo, a partir de los 3 aos de edad, deber realizarse una determinacin de su tensin arterial (TA). En circunstancias como prematuridad, malformaciones cardacas, enfermedades urogenitales, transplante o tratamiento crnico con drogas potencialmente hipertensoras se deber determinar la TA regularmente antes de esa edad. Los valores de TA obtenidos debern ser contrastados con los estndares adecuados. En la actualidad se dispone de tablas de referencia realizadas en poblacin espaola (Estudio RICARDIN), que nos servirn para clasificar al individuo de una forma ms correcta. El informe de la actualizacin de la Task force americana
destaca la importancia de que la determinacin de TA se realice siguiendo pautas estrictas para evitar as las numerosas fuentes de error que pueden concurrir. De acuerdo con las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra, ser necesario un estudio de los niveles de colesterol total (CT) en aquellos nios con historia paterna de hipercolesterolemia (CT > 240 mg/dl). Por otro lado, el estudio debe de incluir anlisis de fracciones lipoproteicas si hay historia familiar de infarto precoz (<55 aos) o si los niveles de colesterol total sobrepasan los 200 mg/dl (Fig. 1). Es frecuente que los pacientes que presentan niveles elevados de algn FRCV tiendan a presentar otros factores de riesgo asociados. Con frecuencia, pacientes obesos sern a su vez hipertensos y presentarn glucemias altas y/o un perfil lipdico desfavorable, con elevacin de CT, triglicridos y LDL y disminucin de HDL. En consecuencia, es recomendable que ante la deteccin de un FRCV, se haga una bsqueda del resto, incluyendo la determinacin de glucosa en ayunas y perfil lipdico completo. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA INFANCIA Existen dos niveles preventivos en la lucha contra las ECV en la infancia: la prevencin primaria, es decir, de la aparicin futura de dichas enfermedades, y la prevencin
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J.J. DAZ MARTN, S. MLAGA GUERRERO
primordial, que sera la prevencin del desarrollo de los FRCV en s. Para actuar contra dichos FRCV caben dos tipos fundamentales de estrategias: de alto riesgo, dirigida a los individuos que ya presentan algn FRCV (por ejemplo, nios con hipercolesterolemia o hipertensin) o que tienen alto riesgo de desarrollarlos en el futuro, y de poblacin, dirigida a la poblacin general con el objeto de evitar el desarrollo de las ECV y de los FRCV. Medidas poblacionales La OMS, en su informe sobre prevencin en la niez y juventud de las enfermedades cardiovasculares de adulto, apunta las siguientes recomendaciones de las medidas a realizar dentro de la estrategia poblacional: a) Mejorar los patrones alimentarios para prevenir la hiperlipidemia, la obesidad, la HTA y la diabetes, asegurando una adecuada ingestin de los nutrientes esenciales para un ptimo crecimiento y desarrollo. b) liminar el hbito de fumar y otros usos del tabaco. c) Mejorar los hbitos relativos a ejercicios fsicos que ayuden a mantener la salud cardiopulmonar y a prevenir la obesidad, hiperlipidemia, hipertensin y diabetes. Dicho informe seala que en la lucha contra estas enfermedades debe estar implicada toda la sociedad (Gobiernos nacionales, regionales y locales, asociaciones de todo tipo, medios de comunicacin, etc.) pero destaca el papel fundamental que desempean el mdico de Atencin Primaria, que en nuestro caso sera el pediatra, y las escuelas. El papel de las escuelas como centros promotores de la salud es clave, ya que no slo acta sobre los propios estudiantes sino que estos a su vez pueden actuar como agentes promotores de la salud de sus padres, con lo que se llega a un grupo de poblacin que por su edad no suele acudir de forma frecuente a los centros sanitarios. La American Heart Association ha diseado un protocolo de salud cardiovascular para ser aplicado por los pediatras de forma rutinaria en toda la poblacin infantil. Dicho protocolo propone actividades a realizar desde el nacimiento hasta el final de la edad peditrica para promover una serie de actitudes que desemboquen en un estilo de vida ms saludable que dificulte el desarrollo futuro de posibles ECV. Ya desde la primera visita al nacimiento, debe establecerse una historia familiar en la que se determine el estatus
TABLA I.
CARACTERSTICAS DE LAS DIETAS STEP 1 Y STEP 2. NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM. Dieta Step 2
Dieta Step 1 (prudente)
Grasas totales < 30% total calrico < 10% grasas saturadas <7% grasas saturadas 10% grasas poliinsaturadas 10-15% grasas monoinsaturadas < 300 mg/da de colesterol < 200 mg/da de colesterol
de fumador de los padres. En caso de que fueran fumadores, se les expondran los efectos que el tabaco tiene para su hijo como fumador pasivo, para as conseguir un doble objetivo: que dejen de fumar y que su hijo no tenga un modelo negativo en el que fijarse. El perodo entre los 0-2 aos es propicio para que el pediatra acte sobre la alimentacin, mostrando cual es la dieta ms adecuada para el futuro de sus hijos. Entre los 2 y 6 aos debe de ser formalmente introducida la dieta prudente en todos los nios. Se tratara de una dieta con bajo contenido en sal y una composicin grasa equivalente a la dieta de primer paso indicada en el tratamiento de las hipercolesterolemias (Tabla I). Desde un punto de vista eminentemente prctico, estos aportes se pueden conseguir recomendando una alimentacin variada, que incluya un nmero abundante de raciones diarias de frutas, verduras y cereales, siguiendo los escalones de la pirmide de la dieta mediterrnea. Esta dieta nunca ser introducida antes de los dos aos de vida ya que el intenso crecimiento que se produce en esos aos precisa de un aporte calrico que slo puede ser obtenido si hay una cantidad mayor de grasas en la alimentacin. Dietas excesivamente pobres en grasas no deben ser recomendadas por el riego nutricional que suponen. En este perodo se iniciarn las medidas de deteccin de los FRCV expuestas con anterioridad. Las medidas a aplicar en caso de hipertensin o hipercolesterolemia sern discutidas ms adelante. Se animar a los padres a realizar actividades deportivas con sus hijos, fundamentalmente juegos y actividades no competitivas, siendo primordial el animar a los nios a participar en deportes que puedan disfrutar toda su vida. Los padres debern establecer unos lmites para las actividades sedentarias de sus hijos (tv, ordenador, etc.) y un tiempo diario para la practica de alguna actividad fsica. El papel de los padres como modelo es fundamental: segn estudios
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recientes, el grado de actividad de los hijos est directamente relacionado con el tipo de vida activo o sedentario de sus padres. Como medidas para mejorar los hbitos fsicos de la poblacin, la OMS recomienda: a) Alentar a la familia a la practica deportiva. b) Ejercicio diario dentro del horario escolar que suponga un aumento de la frecuencia cardiaca de 65-80% del mximo por un perodo de 15-60 minutos (ideal del 65% durante 20-30 minutos). c) Proveer los medios necesarios para la realizacin de ejercicio fsico: escuelas, polideportivos, carriles-bici, etc. En los periodos entre los 6- 10 aos y adolescentes debern actualizarse todas las medidas llevadas a cabo en los periodos anteriores y deber hacerse hincapi en el consumo de tabaco. La mejor manera de luchar contra el consumo de tabaco es evitar que el individuo ni tan siquiera lo llegue a probar. La aproximacin en este punto ha de ser diferente en funcin de la edad. En los nios en edad escolar ser recomendable exponerles con claridad cules son los efectos nocivos del tabaco sobre su salud, as como desenmascarar los efectos engaosos de la publicidad del tabaco. Por ltimo, ser importante que en la consulta del pediatra haya un ambiente que no recuerde para nada el posible consumo de tabaco por su parte (ceniceros, cerillas), indicando la incompatibilidad del hbito de fumar con la condicin de mdico. La actitud con los adolescentes ha de ser diferente; los efectos a largo plazo del tabaco no tienen ninguna influencia sobre una personalidad que vive al da. Sern claves la exposicin de los efectos inmediatos (mal aliento, tos, manchas de nicotina en los dedos, etc.), as como ayudar al adolescente a superar las presiones por parte de sus compaeros fumadores. La OMS recomienda la prohibicin de la venta de cigarrillos a los jvenes y de la publicidad del tabaco, medidas aceptadas internacionalmente aunque no suficientemente cumplidas. Medidas de alto riesgo En este punto se incluyen las medidas a aplicar en casos ya establecidos de hipercolesterolemia, obesidad e HTA, que segn el esquema apuntado inicialmente, corresponderan a una estrategia de alto riesgo.
Perfil lipoprotenas completo (CT, HDL, TG, LDL) Imprescindible ayuno previo de 12 horas LDL-C aceptable < 110 mg/100 ml Repetir en 5 aos Educacin sanitaria LDL-C border-line 110-129 mg/100 ml Educacin sanitaria Dieta step 1 Repetir en 1 ao LDL-C elevado 130 mg/100 ml - Evaluacin completa: causas secundarias, causas familiares. Estudio familiar completo - Fijar objetivo: LDL mnimo < 130 mg/dl; ideal < 110 mg/dl - Dieta step 1 seguida de dieta setp 2. Valorar frmacos Figura 2. Hipercolesterolemia. Recomendaciones del National Cholesterol Education Program para el seguimiento.
1. Hipercolesterolemia La Academia Americana de Pediatra y el National Cholesterol Education Program (Fig. 2) recomiendan el tratamiento diettico a partir de los dos aos de edad, inicialmente con una dieta de primer paso (step 1) que sera equivalente a la dieta prudente recomendable para toda la poblacin, pasando posteriormente a una dieta de segundo paso (step 2), ms restrictiva (Tabla I). El tratamiento farmacolgico con quelantes de sales biliares como la colestiramina y el colestipol estara recomendado en los mayores de 10 aos que despus de 6-12 meses de tratamiento diettico mantuvieran niveles excesivos de C-LDL. La escasa aceptabilidad y la difcil adherencia a estos tratamientos ha llevado a la bsqueda de estrategias teraputicas que incluyen medicamentos que han demostrado sobradamente su eficacia en adultos, como las estatinas. No obstante, se recomienda que el uso de estos frmacos siga restringido a profesionales experimentados en el tratamiento de pacientes hiperlipmicos.
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TABLA II. DEFINICIN DE HIPERTENSIN ARTERIAL Percentil de TAS o TAD* TA normal Prehipertensin Hipertensin grado 1 Hipertensin grado 2 <P 90 P90 a <P95 o si TA excede 120/80 mmHg incluso si es <P90 P95-P99 ms 5 mmHg >P99 ms 5 mmHg Frecuencia de medicin de TA En siguiente examen de salud En 6 meses En 1-2 semanas o antes si sntomas; si persiste elevada evaluar o derivar a AE en menos de 1 mes Evaluar o derivar en 1 semana o inmediatamente si est sintomtico
TA: Tensin arterial. TAS: Tensin arterial sistlica. TAD: Tensin arterial diastlica. AE: atencin especializada. * Para edad, sexo y talla, en al menos 3 ocasiones separadas; si las categoras de TAS o TAD difieren, categorizar por el valor ms alto.
2. Obesidad Un valor de IMC superior al P85 para la edad y el sexo del individuo es diagnstico de sobrepeso, y si es superior al P95, de obesidad. El IMC no discrimina si el exceso de grasa es fundamentalmente subcutneo o visceral; la determinacin de los permetros de cintura y cadera y el calculo de su razn o ndice cintura-cadera permite un aproximacin a este diagnstico, de manera que aquellos casos con obesidad preferentemente visceral -intraabdominal-, presentarn permetros de cintura mayores e ndices menores de 0.9. El tratamiento del nio y adolescente obeso estar dirigido a conseguir cambios en el estilo de vida del paciente, intentando coordinar programas de dieta y ejercicio fsico con consejo familiar e individual y tcnicas de modificacin de conducta. Los padres deben ser considerados actores clave en este proceso. Se debe proponer una restriccin moderada de caloras de la dieta (dieta semforo), haciendo especial hincapi en la sustitucin de las bebidas refrescantes y zumos envasados por agua o zumos naturales. Se debe tambin aumentar el gasto energtico mediante un incremento de la actividad fsica del nio, tanto aumentando el nmero de horas dedicadas a actividades deportivas como disminuyendo o limitando el nmero de horas dedicadas a actividades sedentarias. La capacidad de realizar ejercicio de forma voluntaria disminuye a medida que aumenta el IMC, con lo que estas medidas deben de ser llevadas a cabo antes de que la obesidad del nio sea excesiva. El tratamiento mediante agentes anorexgenos como la sibutramina o limitantes de la absorcin de grasas como el
orlistat o el tratamiento quirrgico (ciruga baritrica) deben ser reservados para casos especialmente severos y en general para uso especializado. El aumento exagerado de casos de obesidad en nuestro pas ha obligado al Ministerio de Sanidad a establecer un programa de actuacin contra la misma que implica la participacin de profesionales sanitarios, escuelas, medios de comunicacin, empresas de alimentacin y deportista entre otros. El conjunto de medidas a aplicar se recogen en la denominada Estrategia NAOS. 3. Hipertensin (HTA) Desde el informe de la 2ND Task Force on Blood Pressure control in children, en 1987, se considera HTA la presencia de TA sistlica y/o diastlica iguales o superiores al P95 para edad y sexo, con determinaciones realizadas al menos en tres ocasiones. Recientemente se ha publicado una actualizacin de dicho informe en el que se incluye la definicin de prehipertensin, para incluir aquellos casos con cifras de TA sistlica o diastlica por debajo del P95 pero iguales o superiores al P90 (Tabla II). Se denomina hipertensin de bata blanca a la obtencin de valores de TA superiores al P95 en el contexto clnico (hospital, centro de salud), con tensiones normales (< P90) fuera de ese entorno. El conocimiento de la relacin directa entre el crecimiento y la maduracin del nio y la elevacin de sus valores de TA obliga a tener en consideracin variables como el peso y la talla del individuo a la hora de etiquetar como normo o hipertenso a un nio o adolescente (Fig. 3). Un individuo que presente un perfil tpico de HTA esencial no suele precisar una investigacin diagnstica amplia. Por lo gene-
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Medicin de TA, Peso y Talla Calcular IMC
Determinar categora de TA para edad, sexo y talla
Normotensin
Prehipertensin
Hipertensin Confirmar (3 ocasiones)
Educacin familiar Dieta prudente Ejercicio regular
Educacin familiar Dieta prudente Ejercicio regular
H clnica y Examen fsico Exmenes complementarios bsicos* Dao rganos diana
Sobrepeso Control en cada revisin de salud Control cada 6 meses Perder peso
HTA secundaria
HTA esencial
Dx. y Tto. especficos
Educacin familiar Dieta prudente Ejercicio regular Sobrepeso
Tto. farmacolgico *En Hipertensin grado 1 evaluacin en menos de 1 mes; en casos de hipertensin grado 2 evaluar o derivar en 1 semana o inmediatamente si sntomas.
TA P95
Perder peso
Figura 3. Algoritmo de diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en nios (modificado de Kavey RW, 2003).
ral, se tratar de nios mayores o adolescentes, con cifras de TA ligeramente superiores al P95, obesos y con antecedentes familiares de HTA o enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, aquellos lactantes y nios de corta edad, con cifras de TA claramente superiores al P95, de aparicin brusca, con historia familiar negativa de HTA, anomalas en la exploracin fsica o evidencia de dao en rganos diana, sern susceptibles de una amplia evaluacin, ya que probablemente sean portadores de formas secundarias de HTA. En general, podemos decir que cuanto ms joven
sea un individuo y ms alta su TA, mayor ser la posibilidad de que padezca una HTA secundaria. Aquellos casos cuyas cifras de TA superen en ms de 12 mmHg el nivel correspondiente al P95 (HTA de segundo grado) debern ser remitidos para evaluacin especializada en un mximo de una semana o inmediatamente si el paciente est sintomtico. Inicialmente, el tratamiento constar de medidas no farmacolgicas, es decir: control del sobrepeso, actividad fsica regular y medidas dietticas dirigidas a disminuir el apor-
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te de sodio y aumentar los aportes de potasio. Es importante recomendar una dieta baja en sal, evitando el consumo de alimentos precocinados, snacks, evitar aadir sal en la mesa y aumentar el consumo de frutas y verduras frescas, as como alimentos ricos en fibra. En casos de HTA secundaria o HTA esencial elevada persistentemente se deber recurrir a tratamiento farmacolgico. CONCLUSIONES Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en los pases desarrollados; los factores que se asocian a la aparicin de estas enfermedades actan desde la infancia, siendo este perodo de la vida el ideal para iniciar las medidas de prevencin oportunas. El pediatra de atencin primaria tiene un papel primordial como promotor de la salud, siendo responsable de aplicar dichas medidas de prevencin a toda la poblacin infantil a su cargo, pero tambin debe dirigir sus esfuerzos a identificar aquellos nios con FRCV detectables y aplicar en ellos las recomendaciones de alto riesgo adecuadas. BIBLIOGRAFA
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Protocolos de Nefrologa Infeccin de las vas urinarias (ITU) en el nio: Plan diagnstico-teraputico
V. MARTNEZ SUREZ*, F. SANTOS RODRGUEZ *Centro de Salud El Llano (Gijn) y Seccin de Nefrologa Peditrica del Hospital Central de Asturias (Oviedo).
INTRODUCCIN El tracto urinario es estril en condiciones normales. Si hacemos salvedad del perodo neonatal, la mayora de las infecciones bacterianas ocurren va ascendente tras la colonizacin por grmenes intestinales del epitelio periuretral, uretral y vesical (cistitis), pudiendo alcanzar desde el urter el tejido renal (pielonefritis aguda, PA). La infeccin inicial puede producir una prdida de parnquima renal funcionante (nefropata por reflujo, NR), diseminacin sangunea (septicemia de origen urinario) y su extensin hacia tejidos perirrenales. A largo plazo, la ITU puede abocar a la instauracin de fracaso renal terminal (FRT) y/o de hipertensin arterial (HTA). Escherichia coli es el patgeno aislado con mayor frecuencia como causante de ITU en nios, seguido de Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis. E. coli es tambin el germen que con ms frecuencia origina bacteriemia, siendo en algunas series el nico presente en los hemocultivos despus perodo neonatal. La bsqueda activa de bacteriuria en los nios con fiebre, una actitud teraputica decidida y un estrecho seguimiento tras un cuadro confirmado de PA disminuyen la posibilidad de complicaciones en los nios con una infeccin de orina. Por tanto, establecer de forma fiable y segura el diagnstico de ITU es la cuestin de partida fundamental para cualquier plan teraputico y seguimiento posterior, tenien-
do en cuenta tanto el riesgo de infradiagnosticar las ITU con la repercusin que en forma de secuelas puede tener en la vida futura del nio- como el de supervalorar su presencia con la carga que para el nio, su familia y el sistema sanitario pueden suponer unos estudios y un seguimiento innecesarios-. ESTRATEGIA DIAGNSTICA La evaluacin de un nio con sospecha de ITU debe iniciarse con una historia clnica completa, documentando en la anamnesis el nmero y momento de posibles infecciones previas y la presencia de sntomas y signos asociados, especialmente de fiebre. Debe preguntarse por los hbitos miccionales e intestinales, incluidos incontinencia diurna y nocturna, estreimiento y encopresis. Tambin tenemos que investigar los antecedentes familiares de ITU, reflujo vsico-ureteral (RVU), HTA e insuficiencia renal. Manifestaciones clnicas En los lactantes y nios pequeos los sntomas pueden ser inespecficos y generalizados: fiebre (especialmente elevada), vmitos, rechazo de tomas, llanto durante la miccin, estancamiento ponderal o ictericia. En edades posteriores las manifestaciones tienden a localizarse en el tracto urinario, con disuria, dolor suprapbico, incontinencia, enuresis, olor fuerte o hematuria macroscpica como mani-
Correspondencia: Dr. V. Martnez Surez. Independencia 41, 2-D. 33004 Oviedo. Asturias.
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festaciones frecuentes. En nios de edad escolar tambin la fiebre y el dolor abdominal o localizado en la espalda pueden ser la forma inicial de presentacin. Si sospechamos la presencia de una ITU realizaremos una exploracin fsica completa, en la que no debe faltar la toma de TA y la palpacin abdominal en busca de masas, presencia anormal de heces o distensin vesical. Hemos de examinar el rea genital para detectar la presencia de fimosis o vulvovaginitis, que pueden condicionar la recogida de la muestra de orina y su interpretacin. Revisaremos el resto del perineo, la zona anal y sacra en busca de signos que puedan advertirnos de la presencia de una espina bfida oculta (hemangioma central, mechn de pelos, fosita lumbosacra, lipoma o cordn drmico). En esta primera valoracin tendremos que explorar de forma adecuada la presencia de debilidad en los miembros inferiores o de cualquier falta de coordinacin que nos orienten hacia la existencia de un trastorno neurolgico. Debemos tener presente, adems, que la existencia de otro foco infeccioso -una infeccin respiratoria alta o una otitis- como posible origen de la fiebre no garantiza la exclusin de una ITU. Es necesario recordar que ante un nio con fiebre slo tienen valor predictivo de ITU la edad inferior a 12 meses, la temperatura superior a 39C, la duracin de la fiebre de 2 o ms das y la ausencia de otro foco infeccioso en la exploracin; y que a mayor temperatura mayor riesgo de ITU, especialmente durante el primer ao de vida. Mtodos de recogida y procesamiento de la muestra de orina Si nos hallamos ante un nio con la posibilidad de padecer una ITU tendremos que decidir el mtodo ms adecuado para la recoleccin de orina. Este paso es fundamental. La seleccin del mtodo requiere considerar el sexo, la edad del nio y el desarrollo del control de esfnteres, la urgencia del diagnstico y tratamiento, las condiciones tcnicas de trabajo y la experiencia individual en la realizacin de los procedimientos invasivos. El patrn oro para la confirmacin de ITU es el crecimiento de cualquier germen patgeno urinario de una muestra obtenida por puncin vesical (PV); esta tcnica exige un adiestramiento para su realizacin y tiene una indicacin clara en el perodo neonatal y cuando existe alguna dificultad para la recogida con otros mtodos. No permite evaluar la leucocituria y hermaturia,
teniendo su prctica a ciegas (sin control ecogrfico) un porcentaje de xitos muy variable. El cateterismo transuretral de la vejiga es la primera alternativa en nios sin control de esfnteres, cuando la PV no es posible, recomendable ni fiable. Es una tcnica invasiva que exige una prctica previa para su realizacin. El riesgo de infeccin secundaria a la manipulacin no ha sido correctamente evaluado, lo mismo que la frecuencia de complicaciones, especialmente en varones. En nios con control de esfnteres, la muestra de orina a partir del chorro medio es fiable siempre que se practique tras realizar un aseo genital exhaustivo con agua (sin jabn ni antispticos) y secado posterior. Por ltimo, la bolsa recolectora adhesiva ha sido en el pasado el sistema preferido por padres, enfermeros y pediatras para recoger la orina del nio, basndose en su comodidad, escasa agresividad y supuesta fiabilidad diagnstica. Sin embargo, la elevada probabilidad de contaminacin y de falsos positivos hacen a esta tcnica inaceptable para urinocultivo diagnstico previo al tratamiento inmediato-, especialmente en caso de lesiones locales, vaginitis, prepucio redundante, fimosis o sinequias de labios menores. Su utilidad puede limitarse a los casos de riesgo bajo y el resultado ser tenido en cuenta slo ante la presencia de cultivo negativo, especialmente en el seguimiento postratamiento especmenes serados- y en el cribaje de ITU mediante tira reactiva y examen del sedimento cuando ambos son negativos. En cualquier caso, la muestra de orina debe ser transportada lo antes posible y en condiciones adecuadas al laboratorio para su siembra: el tiempo transcurrido entre su obtencin y su procesamiento debe ser inferior a 30 minutos, manteniendo refrigerada la orina recogida el tiempo necesario antes de su cultivo y anlisis. Para reducir los falsos positivos resulta aconsejable, siempre que lo permitan otras circunstancias, tomar la muestra de la primera miccin de la maana en el hospital o en el mismo laboratorio. Tiras reactivas / elemental y sedimento El uso de tiras reactivas para orientar el diagnstico de ITU es una prctica generalizada. En su interpretacin debemos atender fundamentalmente a la esterasa leucocitaria y al test de nitritos. La esterasa leucocitaria es liberada por los leucocitos, siendo por tanto signo indirecto de la presencia de una inflamacin en las vas urinarias, aunque no necesariamente de origen infeccioso. El test de nitritos
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se basa en la capacidad de las bacterias (excepto las Gram positivas y pseudomonas) de reducir los nitratos a nitritos. La muestra de orina que se utilice debe ser lo ms reciente posible y la ms recomendable es la primera de la maana. Los valores combinados de ambas pruebas ofrecen valores de sensibilidad y especifidad elevados, de forma rpida y a un coste relativamente escaso. Resultados negativos de ambos prcticamente confirman la esterilidad de la orina analizada, mientras que resultados positivos de los dos casi aseguran la existencia de infeccin. Sin embargo, cuando slo una prueba se revela como positiva, especialmente si sta es la prueba de la esterasa, los valores predictivos descienden notablemente. An con una sola reaccin positiva existe indicacin de realizar un urinocultivo de manera inmediata y con un proceder fiable. En el anlisis microscpico del sedimento de orina es indicador de infeccin la presencia de ms de 10 leucocitos/mm3 en los varones y ms de 15-20 en nias (recuento en orina fresca), o ms de 5 leucocitos por campo en nios y 10 en nias (recuento en orina centrifugada). La piuria es un marcador que muestra escasa sensibilidad y especificidad. Puede observarse en otras situaciones patolgicas, como sndrome febril agudo, deshidratacin, tras cateterizacin de la va urinaria o instrumentacin urolgica. Por el contrario, una falsa piuria negativa puede originarse por lisis celular debida a retraso en el procesamiento de la muestra. La presencia de cilindros leucocitarios es un dato que seala la participacin parenquimatosa. La tincin de Gram sobre una gota de orina no centrifugada y la presencia en la misma con objetivo de inmersin de una sola bacteria por campo se ha aceptado como dato de prediccin de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml en el cultivo. La realizacin combinada de una tira reactiva y estudio microscpico del sedimento en muestra aislada (urinonlisis en la literatura anglosajona) rinde una sensibilidad del 82%, independientemente de la edad, con una especificidad del 92%. Urinocultivo En pediatra es esencial el diagnstico de ITU mediante urinocultivo cuantitativo. Los anlisis mediante tiras reactivas o estudio microscpico de la orina deben tenerse como pruebas sugerentes de ITU, con mayor o menor crdito segn las condiciones tcnicas de la realizacin y las cir-
cunstancias clnicas particulares del paciente; pero siempre debe de confirmarse el diagnstico por el crecimiento en un medio de siembra adecuado de un nmero significativo de grmenes uropatgenos a partir de una muestra de orina recogida y procesada en condiciones ptimas. El recuento de ufc utilizado para el diagnstico de infeccin urinaria depender del mtodo de recoleccin de la muestra. Como valores de referencia se aceptan: - Miccin espontnea > 100.000 UFC/ml - Sondaje vesical 10.000-50.000 UFC/ml - Puncin suprapbica cualquier recuento de Gram negativos > 5.000 cocos Gram positivos El antibiograma nos permitir conocer la sensibilidad a los antibiticos del germen causante y va a determinar el tratamiento posterior, asegurando su idoneidad y ampliando nuestras posibilidades de xito. Otros estudios de laboratorio El anlisis bsico de sangre (hemograma, bioqumica con iones), PCR y hemocultivo deben ser realizados en lactantes y nios de corta edad con fiebre, si existe afectacin del estado general y para establecer un diagnstico de localizacin fiable e iniciar una pauta de tratamiento ms segura. Leucocitosis, neutrofilia, aumento de la VSG (> 30 mm/1 hora) y PCR (> 30 mg/l) suelen aparecer en las PA, junto a un dficit de la capacidad de concentracin urinaria. El rendimiento del hemocultivo es bajo y su positividad no modifica las pautas de tratamiento antibitico. La procalcitonina srica elevada (> 0,5 mg/l) se ha mostrado con un marcador precoz, sensible y especfico de afectacin parenquimatosa, que se correlaciona con la intensidad de las lesiones renales y disminuye de forma rpida cuando el tratamiento es eficaz. TRATAMIENTO En la eleccin del antibitico diferenciamos habitualmente dos situaciones clnicas: la infeccin urinaria de vas bajas y la PA. Esta distincin es muy importante. Desde un punto de vista prctico se trata de considerar la posibilidad de complicaciones, valorando la infeccin como de alto o bajo riesgo (Tabla I). Entre todos los condicionantes consideraremos en primer lugar la edad del nio (en el recin nacido y el lactante pequeo la ITU sintomtica debe ser
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TABLA I.
CONDICIONES DE RIESGO ELEVADO EN EL NIO CON ITU.
TABLA II. ANTIBITICOS PROPUESTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ITU PEDITRICAS* Va parenteral Ampicilina Amoxi/clavulnico Cefazolina Cefuroxima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Aztreonam Gentamicina im,iv Netilmicina im,iv Vancomicina Va oral Amoxicilina Amoxi/clavulnico Cefadroxilo Cefuroxima axetilo Cefixima Ceftibuteno Fosfomicina trometamol TMP/SMX Nitrofurantona c.nalidxico Dosis/da 100-200 mg/Kg 50-100 mg/Kg 50-100 mg/Kg 50-100 mg/Kg 100-200 mg/Kg 50-75 mg/Kg 100-150 mg/Kg 100-150 mg/Kg 100 mg/Kg 5 mg/Kg 5 mg/Kg 45 mg/Kg Dosis/da 50 mg/Kg 50 mg/Kg 30-50 mg/Kg 15-30 mg/Kg 8 mg/Kg 9 mg/Kg 2 g > 1 ao 1 g < 1 ao 5-10 mg/Kg de TMP 5-7 mg/Kg 50 mg/Kg Intervalo q6-8h q8h q6-8h q6-8h q6-8h q12-24h q8h q8-12h q8h q8h q8-24h q6-8h Intervalo q8h q8h q12h q12h q12-24h q24h dosis nica dosis nica q12h q6h q6h
Edad menor de 2 aos Sospecha de PA: Criterios clnicos Fiebre elevada (>38,5C) Aspecto sptico Dolor abdominal/renal Vmitos Criterios analticos: Hemograma/reactantes fase aguda Interleuquina, procalcitonina Capacidad de concentracin ITU complicada: nefropata/uropata
manejada como una PA), el compromiso sistmico y la existencia de anomalas urolgicas, sin olvidar la importancia del retraso en el tratamiento. Aunque mal definidos todava, tambin son factores a tener en cuenta los relacionados con la virulencia del germen y las defensas del paciente. Para tratar adecuadamente las ITU deben ser conocidas las principales bacterias protagonistas y disponer de informacin sobre los antibiticos que actan in vitro sobre ellas. En la utilizacin correcta de estos es adems esencial asegurar que el antibitico llegue en concentraciones suficientes (dosis crtica/eficaz) al tejido renal y sea eliminado mayoritariamente a travs de la orina. El notable incremento de resistencias impone la orientacin racional de los tratamientos empricos y que los responsables de su prescripcin reciban informacin peridica sobre los patrones de susceptibilidad de las bacterias potencialmente causantes de ITU. La determinacin de la sensibilidad a los antibiticos mostr que, en nuestro medio, las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generacin, al igual que la nitrofurantona deben ser considerados como una buena opcin para el tratamiento oral emprico de las infecciones de orina en la edad peditrica, representando la fosfomicina una alternativa vlida en algunos casos. Los nios con manifestaciones sugerentes de infeccin de vas urinarias bajas pueden ser tratados ambulatoriamente por va oral. En la eleccin del antibitico debern tenerse en cuenta las resistencias bacterianas en la comunidad (activo contra los grmenes predominantes), el precio y la facilidad de administracin (nmero de dosis diarias), y dicha opcin ser revisada en funcin de la respuesta al tratamiento y el antibiograma. La efectividad teraputica
* Las dosis propuestas son las aceptadas mayoritariamente o referidas en la bibliografa consultada; en recin nacidos o pacientes con filtrado glomerular disminuido deben de ser individualizadas y ajustadas a cada caso.
ha de verificarse tras 48 horas, teniendo en cuenta la desaparicin de las manifestaciones clnicas y la esterilizacin de la orina. La duracin recomendable del tratamiento en la mayora de los casos ser de 7 a 10 das y la posologa para los antibiticos habitualmente utilizados es la que se muestra en la Tabla II. La eficacia del tratamiento corto (1 a 3 das) o en dosis nica ha sido analizada en diferentes estudios y se han obtenido resultados favorables para la tasa de curacin. Su indicacin debe limitarse a aquellos casos sin riesgo de desarrollar complicaciones. En los nios hospitalizados, las cefalosporinas de tercera generacin se han mostrado como la opcin ms recomendable, pudiendo considerarse la asociacin de genta-
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TABLA III. INDICACIONES PARA LA QUIMIOPROFILAXIS DE ITU RECURRENTES. Estudios en curso PA de repeticin RVU grado III-IV en < de 5 aos Uropata obstructiva, con o sin RVU Disfuncin vesivcal ITU recidivante
TABLA IV. POSOLOGA DIARIA DE LOS PRINCIPIOS UTILIZADOS EN LA PROFILAXIS DE LA ITU PEDITRICA. Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Cefalexina Cefadroxilo Cefaclor cido nalidxico Nitrofurantona TMP/SMX TMP 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10 mg/Kg 10-15 mg/Kg 1-2 mg/Kg 1-3 mg/Kg de TMP 1-3 mg/Kg
micina cuando exista riesgo evidente de complicaciones. En todo caso, las pautas antibiticas deben ser revisadas en funcin de la informacin bacteriolgica de cada zona y la respuesta al tratamiento. La evolucin de la fiebre no se ha mostrado en relacin con la presencia de complicaciones ni de uropatas malformativas. En una parte importante de los casos se ha podido demostrar su defervescencia en las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento antibitico parenteral y en la mayora 48 horas despus. En aquellos pacientes en que la fiebre se prolonga tras ese tiempo no se ha demostrado la existencia de datos clnicos diferenciales, no pudiendo justificarse en este dato aislado la realizacin de estudios adicionales ni el mantenimiento de hospitalizaciones prolongadas. PROFILAXIS FARMACOLGICA Y MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES La profilaxis medicamentosa se refiere al uso de antimicrobianos para reducir el riesgo incrementado de infeccin en determinadas situaciones. Fundamentalmente, la profilaxis se utiliza para prevenir las reinfecciones cuando est presente una situacin de riesgo elevado para su desarrollo. Se considera que se da esta circunstancia en los nios menores de 5 aos con reflujo de alto grado u otra uropata favorecedora de infeccin, en nios con ITU recurrentes (3 o ms episodios en 12 meses) y tracto urinario normal, ante un primer episodio de ITU resuelto con estudios pertinentes en curso y cuando existe una disfuncin vesical de riesgo (Tabla III). Los principios activos preferidos y ms difundidos para este fin son el trimetoprima (TMP) o su asociacin con sulfametoxazol (TMP/SMX) y la nitrofurantona. Las cefalosporinas orales y la amoxicilina-clavulnico seleccionan fcilmente cepas resistentes de enterobacterias, por lo que su uso preventivo se restringe a los lactantes menores de 3 meses (Tabla IV).
La pauta ms comn se basa en la administracin en dosis nica nocturna, pudiendo fraccionarse la toma en dos dosis en el nio incontinente. El desarrollo de ITU recurrente a pesar de la profilaxis obliga a descartar la falta de cumplimiento o la infradosificacin, pudiendo plantearse la profilaxis doble basada en el antibiograma un antimicrobiano por la maana y otro de noche- durante semanas o meses. La duracin de la profilaxis en el RVU es un asunto controvertido, variando las opciones entre los que proponen su administracin hasta la resolucin espontnea del mismo (dos cistografas negativas separadas un ao) y los que recomiendan suspenderla una vez superada la edad de 5 aos. Es tema igualmente debatido el de la indicacin de ciruga en estos nios: aunque debemos de hacer una valoracin individual de cada caso, creemos que la opcin de correccin quirrgica debe de plantearse en los RVU de alto grado estables o con reflujo intrarrenal, cuando existan otras anomalas anatmicas de las vas urinarias, en los casos en que falla la profilaxis farmacolgica (PA de repeticin), cuando sea evidente la progresin de una NR y en nias adolescentes con RVU grado III o mayor. La profilaxis antimicrobiana debe de abarcar tambin a las tcnicas quirrgicas y maniobras urolgicas con peligro evidente de infeccin (cateterizacin de las vas urinarias y prctica de una cistografa miccional). Estos nios pueden tomar trimetoprima a dosis habituales durante 48 horas tras la realizacin del procedimiento o fosfomicina-trometamol en dosis nica como alternativa vlida. Los sometidos a instrumentacin urolgica de las vas urinarias pueden recibir una dosis nica intravenosa o intramuscular de aminoglucsido o de cefotaxima en las dos horas previas a su comienzo. Y para reducir el riesgo de septicemia al rea-
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lizar ciruga electiva sobre un tracto urinario infectado se administrar desde antes de la misma tratamiento completo con un antibitico activo contra grmenes Gram negativos. Como medidas preventivas generales deberemos de recomendar la ingesta abundante de lquidos y la higiene local, aconsejar la realizacin de micciones completas, regulares y frecuentes cada 2 3 horas; y si fuera preciso, la correccin del estreimiento y la oxiurasis. Adems, la prescripcin de oxibutinina (5-10 mg/da) en caso de inmadurez vesical (prdidas urinarias y micciones imperiosas) y la circuncisin son medidas adyuvantes que podemos considerar. MOTIVOS DE INGRESO Estaran definidos por unos criterios clnicos que de forma prctica podran resumirse en la siguiente relacin: 1) Edad menor de 3 meses, aunque algunos autores prefieren fijar el lmite seguridad en 6 meses y hasta un ao de vida; 2) Alteracin malformativa significativa de las vas urinarias; 3) Aspecto txico, deshidratacin o datos clnicoanalticos de enfermedad grave; 4) Imposibilidad de realizar terapia oral; 5) Dificultades para realizar un manejo domiciliario adecuado y seguimiento ambulatorio. Del mismo modo, las condiciones para que un nio diagnosticado de ITU pueda ser dado de alta para su control extrahospitalario podran quedar enumeradas en tres puntos: 1) Paciente afebril, con buen aspecto general y que come sin dificultades; 2) Participacin de la familia en el cumplimiento teraputico; 3) Posibilidad de seguimiento ambulatorio adecuado. ESTUDIOS DE IMAGEN Todo nio con un primer episodio de ITU debe ser sometido a evaluacin de las vas urinarias mediante estudios de imagen. Las diferentes modalidades de exploracin y el momento de realizarlas es un tema sometido a debate, aunque cada tcnica ofrece unas utilidades bien definidas. La ecografa renal es el estudio de imagen a realizar en primer lugar en un nio con un primer episodio de ITU. Hace posible verificar la existencia de grandes malformaciones y dilataciones del tracto urinario y en la fase aguda de la infeccin permite observar aumento en las dimensiones del rin afecto. Una lesin focal hipoecognica, la dis-
minucin de tamao, la irregularidad del contorno renal o una diferenciacin corticomedular aberrante nos obligan a descartar la existencia de NR mediante otros estudios. La gammagrafa renal con DMSA representa el patrn oro para estimar la funcin renal diferencial (FRD) y la afectacin renal en nios con PA y cicatrices renales. En la fase aguda su uso se limita a los casos en que la duda diagnstica de PA pueda condicionar el manejo posterior. En el rin normal tendremos un contorno liso bien definido por la corteza hiperactiva y la cavidad pielocalicial central que se proyecta como una zona central hipocaptante. En algunos individuos se puede apreciar la impronta esplnica en el borde superoexterno del rin izquierdo. Porcentajes de captacin menores del 45% del total (una funcin renal diferencial mayor del 10%) corresponden a la existencia de lesiones renales. No obstante, la existencia de FRD menor del 10% no excluye la existencia de cicatrices. Los defectos de captacin cortical no son patognomnicos de la NR. La existencia de HTA tratada con IECAs, disfunciones tubulares, rin displsico, un quiste o una infeccin aguda sobre un rin previamente sano o enfermo pueden originar imgenes con hipofijacin de DMSA y/o alteraciones del contorno renal. Para poder asegurar mediante gammagrafa con DMSA el diagnstico de cicatriz renal el tiempo mnimo necesario es de 6-8 meses tras un episodio documentado de ITU. El seguimiento conservador (sin profilaxis ni ciruga) de los RVU de grado bajo y moderado ha reforzado la estrategia restrictiva en el uso de la cistografa miccional seriada (CUMS) una vez superado el perodo de lactante. Sin embargo, cada caso debe de ser individualizado en su manejo segn la presentacin y la historia clnica. Para algunos autores, slo aquellos pacientes con gammagrafa renal patolgica deberan ser estudiados mediante CUMS, ya que en esta situacin la presencia de RVU mostrara trascendencia clnica; la aplicacin de esta estrategia supone no reconocer un nmero importante de RVU. En el extremo contrario estn quienes proponen no realizar estudios gammagrficos ms que en presencia de RVU y practicar una cistografa sistemticamente a todos los nios con ITU; mantener esta actitud diagnstica supone perder el control sobre aquellas PA y NR que se presentan sin RVU. La gammagrafa con MAG-3 o DTPA pueden realizarse para identificar y valorar la presencia de obstruccin en casos de hidronefrosis moderadas o severas detectadas
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mediante ecografa. Estos estudios son innecesarios en los casos de hidronefrosis leves. Actualmente, la realizacin de una urografa intravenosa se limita a aquellos casos en que se necesite una definicin del sistema colector (como en la litiasis renal) o cuando otros datos sugieren la existencia de malrotacin o ectopia renal. Otros estudios de imagen, como el escner (TAC) o la resonancia magntica (RNM) se han utilizado para evaluar las vas urinaria en nios con infeccin, pero el elevado precio de estas tcnicas descarta su uso rutinario, quedando limitadas a aquellos nios con hbito corporal atpico, portadores de obesidad o espina bfida (TAC o RNM), ante la sospecha de urolitiasis (TAC sin contraste), absceso renal, pielonefritis xantogranulomatosa (TAC), masa abdominal o plvica mal definida en la ecografa (TAC o RNM). ITU ASOCIADA A REFLUJO Se consideran nios con riesgo de padecer RVU aquellos diagnosticados de ITU, los que tienen antecedentes familiares positivos (base gentica compartida con padres y/o hermanos), en los que se ha visualizado prenatalmente una dilatacin de las vas urinarias y los portadores de malformaciones con obstruccin. Una vez establecida su presencia, nuestra prioridad teraputica se centrar en la prevencin de las infecciones y, consecuentemente, formacin de nuevas lesiones parenquimatosas. La prueba diagnstica de primera eleccin es la CUMS, que permite establecer el grado de reflujo, visualizar la uretra, detectar duplicaciones, ectopias uretrales, vlvulas de uretra posterior, trabeculaciones vesicales, divertculos y cuerpos extraos. Su inconveniente principal se refiere a la exposicin de radiaciones ionizantes durante la exploracin fluoroscpica. Tras la ecografa inicial y la resolucin de la infeccin aguda se recomienda posponer este estudio 4 semanas, teniendo en cuenta la posibilidad de favorecer la propagacin ascendente de una bacteriuria y la interferencia de la infeccin con la valoracin objetiva de las vas urinarias. Basndose en esta tcnica su clasificacin en cinco grados fue estandarizada por el Grupo Internacional para el estudio del RVU, considerando el nivel del sistema colector ocupado por la orina refluyente y la deformidad de las estructuras pielocaliciales. Este planteamiento permite establecer categoras de riesgo y facilita el diseo de estrategias teraputicas alternativas. Mayoritariamente se acepta que
un DMSA normal descarta la significacin clnica del reflujo y puede hacer innecesaria la realizacin de una CUMS. La cistografa isotpica reduce sensiblemente la dosis de radiacin vesical. Esta circunstancia, sumada a la ausencia de cateterizacin y la posibilidad de monitorizar las vas urinarias durante el procedimiento hacen de la cistografa isotpica indirecta la prueba ms indicada para realizar el seguimiento de nios continentes. Representa una tcnica con menor resolucin anatmica que la CUMS, lo que supone una importante limitacin, especialmente en varones. Tampoco resulta prctica en la clasificacin de los diferentes grados de reflujo. La ecocistografa puede aportar resultados satisfactorios en la deteccin (100% de sensibilidad respecto a la CUMS) y en la clasificacin del RVU (100% de concordancia en los reflujos de grado medio y severo). Evita la exposicin a radiaciones ionizantes y permite estudiar la uretra masculina tanto durante la fase de infusin retrgrada del contraste como en la fase de eliminacin miccional. Se puede tener como una opcin vlida especialmente en pacientes que necesitan un seguimiento prolongado. Reflujos de bajo grado Los RVU de grado I-II no precisaran quimioprofilaxis. Cuando haya sido comprobada mediante gammagrafa la participacin parenquimatosa renal, este estudio debiera ser repetido tras un ao. En los casos de afectacin renal persistente el tratamiento mdico con realizacin de quimioprofilaxis continua hasta despus de los 5 aos sigue siendo una opcin aceptada. Reflujos de alto grado Un reflujo grado V a cualquier edad y grado IV bilateral por debajo del ao representa una condicin de alto riesgo, que tendr que ser evaluada y seguida por un equipo experimentado. Debe de iniciarse una quimioprofilaxis continua mientras se evalan las funciones renal y vesical, y desde un criterio individualizador para cada paciente se puede plantear el tratamiento quirrgico. En nios con disfuncin vesical este trastorno debe ser tratado previamente a cualquier intervencin sobre el reflujo. En los varones la circuncisin profilctica puede ser una medida a considerar. Al ao del diagnstico debiera ser repetida la gammagrafa y la cistografa, que condicionarn las medidas
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posteriores. Para los RVU inicialmente de grado III-IV tambin debiera ser iniciada la profilaxis antibacteriana y mantenida durante un ao. Exigen igualmente un estudio de la funcin renal. La inyeccin suburetrica endoscpica de diferentes materiales como alternativa a la ciruga convencional se ha implantado ampliamente en los ltimos aos, aunque la aplicacin de pasta de Tefln se ha visto sometida a controversia. Seguimiento a largo plazo Deberemos considerar de mayor riesgo aquellos pacientes con afectacin renal severa y, especialmente, aquellos con dao bilateral. La evidencia de lesin renal permanente impone la planificacin del control desde un servicio nefrolgico infantil experimentado y obliga a realizar revisiones anuales con control clnico, toma de TA, anlisis de creatinina srica, albmina en orina y ecografa. A los tres aos de establecerse el diagnstico se realizar una gammagrafa con DMSA para valorar la evolucin de la lesin, condicionando este estudio la planificacin del seguimiento ulterior. En aquellos casos de dao moderado estable (lesin focal unilateral con prdida de funcin diferencial menor del 10%) no precisaran ms controles. El resto de los
pacientes (incluidos los que muestren afectacin de ambos riones) deben ser controlados hasta la edad adulta. BIBLIOGRAFA
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BOL PEDIATR 2006; 46: 230-237
Protocolos de Nefrologa Enuresis nocturna

M.. HERNNDEZ ENCINAS Centro de Salud de Natahoyo-Tremaes. Gijn. Asturias
INTRODUCCIN Y CONCEPTO Se define como enuresis al vaciamiento incompleto de la vejiga a partir de una determinada edad en la que podra esperarse razonablemente un control voluntario de la miccin. Esta edad ha sido establecida por consenso a los 5 aos (podra aumentarse a 6 aos para los varones). Generalmente, se reserva el trmino enuresis nocturna (EN) para las micciones involuntarias que se producen por la noche durante el sueo y enuresis diurna o incontinencia urinaria para los episodios que se producen durante la vigilia. La frecuencia de noches hmedas ms aceptada en la actualidad para establecer el diagnstico est establecida en el DSM-IV-TR, que define enuresis como emisin repetida de orina en la cama, al menos dos veces a la semana, durante un mnimo de tres meses consecutivos y no debida a una sustancia ni a enfermedad mdica. El DSM-IV-TR considera tambin que un nio es enurtico si la frecuencia o duracin es menor, pero se asocia a perturbaciones o alteraciones en la miccin. CLASIFICACIN La enuresis nocturna puede clasificarse en funcin de diferentes conceptos. Los ms tiles para la clnica habitual son:
Segn el momento de aparicin - Primaria: Si desde el nacimiento nunca ha habido un perodo continuado de noches secas. - Secundaria: Cuando ha habido un periodo previo de continencia urinaria de, al menos, seis meses consecutivos. Segn la presencia de otros sntomas acompaantes - Monosintomtica o no complicada: Ocurre por la noche, en la cama, en ausencia de otros sntomas relacionados. - Polisintomtica o complicada: Cuando la enuresis se asocia a sntomas urinarios diurnos, como urgencia miccional, aumento de la frecuencia o escapes. En este caso se emplea tambin el trmino de sndrome enurtico o vaciamiento disfuncional. - Tambin se incluye como complicada a la enuresis asociada a encopresis/estreimiento crnico u obstrucin de vias respiratorias altas con ronquido nocturno y/o apneas del sueo. Enfermedad orgnica Mencin aparte merece la incontinencia urinaria (nocturna y/o diurna) debida a enfermedad orgnica (insuficiencia renal, diabetes mllitus, disrafismos, etc). Este apar-
Correspondencia: M ngeles Hernndez Encinas. C.S. Natahoyo,. C/ Juan Carlos 1 s/n. Gijn Correo electrnico: anheren@hotmail.com
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M.. HERNNDEZ ENCINAS
tado escapa a los lmites del trabajo que nos ocupa, pero conviene tenerlo siempre presente en el momento del diagnstico diferencial para valorar otras actitudes diagnsticas y terapeticas. A efectos prcticos y, para facilitar el manejo de este protocolo, analizaremos fundamentalmente dos entidades: la enuresis nocturna primaria monosintomtica, (ENPMS) y la enuresis nocturna polisintomtica, complicada o sndrome enurtico. EPIDEMIOLOGA Trastorno muy comn, que afecta al 16% de los nios de cinco aos y al 10% de los de seis. Su resolucin espontnea ocurre con una frecuencia aproximada de 15% anual, por lo que a partir de los quince aos de edad todava ser enurtica un 2% de la poblacin. En el 80% de los casos se trata de enuresis primaria y el 20% restantes, secundaria. En cuanto a la complejidad, en el 20% se asociaran tambin los sntomas diurnos ya descritos como sndrome miccional y en el 15%, alteraciones en la evacuacin intestinal. La enuresis de causa orgnica supone un 2-3% de los casos. FISIOPATOLOGA: MADURACIN VESICAL La funcin vesical normal implica una compleja interrelacin entre el sistema nervioso autnomo y el voluntario. El desarrollo del control vesical sigue una progresiva maduracin: el nio primero es capaz de ser consciente de que su vejiga est llena, posteriormente desarrolla la capacidad de suprimir las contracciones del detrusor de forma voluntaria y finalmente alcanza a coordinar la funcin de detrusor y esfnter. Esta habilidad (destreza) generalmente debe estar completamente adquirida, al menos durante el da, a los 4 aos. El control vesical nocturno suele ocurrir unos meses despus, estableciendo por ello el lmite de manera emprica alrededor de los cinco aos. La ENPMS podra ser considerada como una variante o un simple retraso en la adquisicin del control normal de la vejiga. Cuando todo este desarrollo es incompleto o anmalo suele conducir a problemas de vaciado, ms o menos complejos, que casi siempre se asocian con enuresis (incontinencia) diurna. Tambin comparten este mecanismo fisiopatolgico otras entidades, como la disinergia esfinteriana, las infecciones urinarias recurrentes y algunos casos de reflujo vesicoureteral.
ETIOLOGA Las causas de la EN son diversas. En cada nio pueden verse implicados, simultneamente, uno o varios de los siguientes factores: - Retraso de maduracin. Casi todos los casos de ENPMS se resuelven espontneamente, lo que sugiere que el retraso madurativo juega un papel importante. - Factores genticos. En los nios con antecedentes familiares negativos la frecuencia es de un 5%. Esta frecuencia se eleva al 44-50% si un progenitor fue enurtico y al 75-77% si lo fueron ambos. La concordancia entre gemelos monocigticos es dos veces ms alta que en los dicigticos (68% vs 36%). Se implica un locus del cromosoma 13 y otros loci adicionales en los cromosomas 12 y 22. - Capacidad vesical. La capacidad vesical normal (ml) puede ser estimada segn la edad con la frmula 60 + (30 x edad en aos), o su conversin: 30 x (edad + 2), hasta los diez aos. En el adolescente dicha capacidad puede llegar hasta 500 ml. Los nios con EN, incluso en ausencia de sntomas diurnos, suelen presentar un volumen vesical menor que el esperado para su edad, lo que sugiere que la capacidad disminuida para almacenar la orina durante el sueo juega un papel importante en la EN. - Poliuria nocturna y ADH. Los nios no enurticos tienen menor produccin de orina por la noche debido a un aumento de la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH-vasopresina), que sigue un patrn circadiano, cosa que no ocurre en los enurticos. A la luz de los conocimientos actuales, est claro que la ADH tiene importancia, al menos en algunos pacientes, en la gnesis de la EN. No obstante, todava no est claro si dichas anomalas son secundarias (capacidad vesical disminuda, retraso madurativo) o primarias. Otros factores que se investigan en la actualidad en relacin con la eliminacin de agua y solutos son la hipercalciuria, la disfuncin de las aquoporinas 2 o el pptido atrial natriurtico. - Inestabilidad del msculo detrusor. Los estudios urodinmicos de los nios con sndrome enurtico demuestran diferentes alteraciones en la funcin del detrusor, no as en la ENPMS, pues la mayora de los trabajos sugieren que su actividad desinhibidora vesical es similar a la de la poblacin normal. No obstante, en los nios con ENPMS refractaria debera tenerse en cuenta una posible disfuncin vesical.
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Trastornos del sueo. Por qu el nio no se despierta cuando tiene la vejiga llena? La mayora de los padres describen a sus hijos enurticos como dormidores profundos, pero tambin es cierto que los padres de los nios continentes no suelen despertarlos por la noche y se desconoce la profundidad del sueo de un nio normal. Los patrones del sueo son similares en los nios con y sin enuresis y las micciones pueden ocurrir en cualquiera de sus fases. En la ENPMS suele haber una nica y amplia emisin de orina en la primera parte de la noche, aunque puede ocurrir en otros momentos. Los casos con sndrome enurtico emiten ms de una miccin, de escaso volumen, y suelen despertar inmediatamente despus de la misma. La hiptesis que parece ms verosmil es la existencia una inhibicin inadecuada del reflejo miccional, debido a un mal procesamiento de las seales procedentes del SNC, o bien, a un transtorno de los mecanismos del despertar, incluso con estructuras neurofisiolgicas del sueo normales. Todos estos datos apoyaran, una vez ms, la teora de un retraso madurativo, en este caso del sueo Trastornos psicolgicos. Est comprobado en la ENPMS que los nios que corrigen su enuresis no desarrollan sntomas sustitutivos, sino que, al contrario, muchos de sus alteraciones emocionales previas mejoran al desaparecer su problema miccional. Estos datos sugieren que las alteraciones emocionales del nio enurtico son el resultado y no el origen de la EN. Existe, sin embargo, una clara relacin causal psicolgica en algunos casos de enuresis secundaria claramente asociada con problemas como divorcio de los padres, alteraciones escolares, abuso sexual, hospitalizacin, etc. La enuresis sera un sntoma regresivo como respuesta a estrs o traumas diversos (un retroceso en la madurez adquirida). Tambin se pueden implicar factores psicolgicos etiolgicos en raras ocasiones, en familias muy desestructuradas o negligentes, en las que nunca se ha realizado un esfuerzo para el entrenamiento esfinteriano. Otros. Debe ser considerada en el diagnstico diferencial la enuresis de causa orgnica (2-3% de los casos). Citamos aqu las ms frecuentes o graves a) Enfermedades mdicas diversas: drepanocitosis, convulsiones, hipertiroidismo
b) Enfermedades con poliuria: IRC, diabetes mellitus, diabetes inspida, polidipsia psicgena c) Enfermedad renal: vlvulas de uretra posterior, ITU, obstruccin uretral o de meato, ureter ectpico, hipercalciuria d) Enfermedad neurolgica: disrafismos espinal, vejiga neurgena e) Parasitosis intestinal: enterovius, trichiuris f) Obstruccin respiratoria de vas altas con ronquido nocturno y/o apnea g) Encopresis y/o estreimiento crnico. A pesar de esta exhaustiva revisin etiolgica, podemos afirmar como resumen que el 80% de los nios con enuresis nocturna padecen ENPMS, cuya etiologa se basara en dos pilares bsicos: gentico y madurativo. Este ltimo comprendera una o ms de sus diversas facetas: poliuria nocturna, incapacidad para despertar con las sensaciones vesicales e inmadurez vesical nocturna (inestabilidad o disminucin funcional del volumen). Recordamos una vez ms aqu lo dicho anteriormente de que la ENPMS sera una variacin normal de la evolucin madurativa funcional del mecanismo de la miccin. APROXIMACIN DIAGNSTICA Y EVALUACIN Se basa en una historia clnica muy cuidadosa y un examen fsico y analtica de orina que irn encaminados a diferenciar si se trata de ENPMS, enuresis secundaria, sndrome enurtico o subyace patologa orgnica. Tambin debemos interesarnos sobre las repercusiones emocionales en el nio y en su medio. Anamnesis 1. Antecedentes familiares de enuresis: padre, madre, hermanos. 2. Caractersticas miccionales 2.1.Frecuencia de das hmedos: Calendario basal de quince das. 2.2.Calidad de enuresis: nmero de episodios por noche, hora en la que se producen, cantidad de orina emitida y facilidad para despertar con orina y otros estmulos. 2.3.Antecedentes de periodos sin enuresis: mayor o menor de seis meses, y posibles factores desencadenantes si secundaria.
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2.4.Presencia de incontinencia (diurna) o sntomas miccionales diurnos, como polaquiuria, urgencia miccional, escapes de orina, disuria o miccin con esfuerzo. 2.5.Ingesta de lquidos especificando meticulosamente horario y cantidad. 3. Presencia de patologa orgnica 3.1.Urinaria: Chorro miccional, disuria, poliuria, ITU, litiasis previa, poliuria, oliguria, ... 3.2.Hbito intestinal: estreimiento, encopresis. 3.3.Obstruccin nocturna respiratoria superior con o sin apneas. 3.4.Comicial: ausencias, convulsiones, cefaleas ... 3.5.Hipertiroidismo: prdida de peso, temblor, irritabilidad ... 3.6.Otras: drepanocitosis, diabetes, enfermedades neurolgicas, disrafismos. 3.7.Ingesta habitual de frmacos. 4. Factores favorecedores y factores psicosociales 4.1.Investigacin psicosocial, sobre todo, en enuresis secundaria: estrs, abusos, separaciones, fallecimientos, nacimiento de hermano, etc. 4.2.Repercusin de la enuresis en el nio: complejos, autoestima, pena, preocupacin, hbitos sociales amigos, vacaciones, visitas uso del paal. 4.3.Repercusin de la enuresis en padres y familia: premios y castigos, preocupacin, sospecha de maltrato o negligencia. 4.4.Tentativas terapeticas previas, expectativas, conocimiento del problema EXPLORACIN FSICA 1. Exploracin general: completa incluyendo peso, talla y tensin areterial. 2. Exploracin especfica: - Genitales y perianal: meato ectpico, estenosis meato, hipospadias, criptorquidia, signos de abuso sexual, excoriaciones por rascado, sensibilidad perianal. - Regin lumbosacra: sospecha de espina bfida (piel, lipoma, fistula, pelo). - Fosas renales: palpacin, percusin. - Abdomen: fecalomas, globo vesical. - Tacto rectal: tono esfinter anal, fecalomas. - S.N.C: marcha, reflejos, tono muscular, fuerza.
- O.R.L: hipertrofia adenoides, paladar ojival, obstruccin nasal. Exmenes complementarios Si la anamnesis y examen fsico nos llevan a la sospecha de ENPMS ser suficiente con: 1. Densidad urinaria, hematuria, glucosuria, leucocituria (elemental y sedimento). 2. Cociente Ca/Cr en miccin aislada. 3. Cultivo de orina. En caso de enuresis secundara, adems: 4. Ecografa urinaria. Si se sospecha patologa orgnica, en sndrome enurtico o tras un ao de fracaso teraputico, podran estar indicadas diferentes y diversas exploraciones, segn el caso, como: hemograma, bioqumica sangunea, estudio de imagen renal y neurolgica, estudio urodinmico, etc, o bien, derivacin a segundo nivel. PRONSTICO Y COMPLICACIONES Se trata de un trastorno benigno que tiene una tasa de resolucin espontnea del 15% anual, por lo que por encima de los 15 aos slo un 1-2% de adultos presentarn el problema. Merece la pena tratar para evitar problemas psicolgicos secundarios y la evolucin hacia la enuresis del adulto. El pronstico empeora cuando el inicio del tratamiento es tardo y mejora cuando se combina un nio motivado, una familia colaboradora y un pediatra de atencin primaria entusiasta y conocedor del problema. TRATAMIENTO Al tratarse de un trastorno de origen multifactorial son mltiples las opciones teraputicas de las que disponemos. Sin embargo, ninguna de ellas por s sola ha demostrado una eficacia elevada por lo que normalmente tendremos que manejar y negociar varias de ellas (Tabla I y Fig. 1). Objetivos generales 1. El objetivo principal del tratamiento es que el nio consiga dormir seco todas las noches o que sea capaz de despertar y acudir el bao sin mojar la cama. La Internacional Childrens Continente Society (ICCS) considera: - Curacin: Cuando la mejora es superior al 90%.
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TABLA I. RESUMEN DE ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN LA ENURESIS. Conductual simple - Restriccin de lquidos: Restriccin de lquidos antes de irse a dormir. - Levantar al nio: Levantar al nio para que orine sin necesidad de despertarlo. - Despertar al nio: Despertar al nio para que orine. Se puede hacer de forma programada levantndole cada vez ms temprano. - Sistemas de recompensa: El grfico con estrellas u otro motivo. Premio pactado por noche seca cada vez mayor, actuando como refuerzo positivo. - Entrenamiento para el control de la retencin: Procurar aumentar la capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como el retraso de la miccin por periodos prolongados durante el da o beber lquidos adicionales. Tambin, ejercicios de interrupcin (entrenamiento de msculos del piso pelviano). Conductual compleja - Dry Bed Training (DBT): El primer da se despierta cada hora con aplicacin de reprimenda si ha habido accidente : consiste en entrenamiento de aseo(cambiar la cama y el pijama) y prctica positiva(levantarlo unas nueve veces).Las noches posteriores se hace una sola vez pero cada vez ms temprano. - Full Spectrum Home Training (FSHT): Entrenamiento de espectro completo en el hogar. Combina la alarma urinaria con sobreaprendizaje, entrenamiento de aseo y entrenamiento de retencin. Alarmas urinarias - Alarma sola: Destinada a cambiar el significado de la sensacin de vejiga llena, de seal para orinar, a seal para inhibir la miccin y despertar justo en el momento en que se produce la necesidad de orinar. - Alarma con sobreaprendizaje: Tras 14 noches consecutivas secas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de acostarse para provocar un mayor estrs en los msculos detrusores Tratamiento farmacolgico - Desmopresina: Anlogo de la hormona hipofisaria humana vasopresina. El efecto antidiurtico es el resultado de un aumento en la reabsorcin de agua en el rin. De eleccin en EPMS. - Anticolinrgicos: Actun sobre vejigas disfuncionales: actividad del detrusor y capacidad vesical funcional. De eleccin en sindrome enurtico. - Tricclicos: Frmacos en desuso por sus efectos secundarios y mecanismo farmacolgico no muy bien determinado.
- Mejora: Mejora de sntomas entre 50-90%. - Fracaso: Mejora de sntomas menor del 50%. 2. Permanecer seco en ocasiones particulares, como excursiones, campamentos, etc 3. Evitar las recadas con mnimos efectos adversos 4. Reducir el impacto negativo de la enuresis sobre la vida del nio y la de su familia. Consideraciones previas 1. Plan de tratamiento individualizado. Es imprescindible hacer un diagnstico meticuloso de las caractersticas de la enuresis para individualizar las opciones teraputicas y para que haya una buena adecuacin entre tratamiento y modelo de enuresis supuesto (ENPMS, sndrome enurtico, enuresis secundaria, enuresis orgnica). 2. Proporcionar informacin realista del problema y de su pronstico para tranquilizar, animar y apoyar tanto al nio (nunca reir ni castigar) como a sus padres, evitando as la ansiedad, estrs o culpabilidad. 3. La gravedad y la repercusin de la enuresis determina la urgencia e intensidad del tratamiento 3.1.En menores de 5-6 aos o si el nio no se encuentra molesto puede ser suficiente una actitud expectante, explicando las posibilidades de resolucin espontnea (15% anual). 3.2.A partir de los 7 aos se suele recomendar un tratamiento especfico ms activo en algunas ocasiones, antes en funcin de las expectativas familiares y de la motivacin del nio- empezando siempre por terapia motivacional y conductual. 3.3.En mayores de 10 aos, y siempre que haya una fuerte presin social o una importante alteracin de la autoestima, es necesario un tratamiento inmediato y enrgico. 4. El tratamiento general de la enuresis secundaria es el mismo que el de la primaria. En caso de existir algn factor traumtico que pudiera contribuir como desencadenante se debe actuar adems sobre l. 5. La enuresis nocturna puede ser llevada y tratada normalmente por un pediatra de atencin primaria, que ser tambin el encargado de un estrecho seguimiento y de controles peridicos. No obstante, en casos de enuresis refractaria o sintomtica puede ser necesario derivar al segundo nivel.
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EPMS
Sndrome enurtico
Otros
Desmopresina 0,2 mg/da Respuesta + Respuesta
Medidas conductuales
Anticolinrgicos 1 mes
Mejora da/ mejora noche Continuar 3 meses Aumentar dosis a 0,3 mg/da
Mejora da/ no noche
No mejora
Reduccin progresiva
Respuesta +
Respuesta
Continuar 3 meses
Aadir desmopresina 1 mes
Remitir al especialista
Figura 1. Algoritmo teraputico de enuresis.
Opciones teraputicas especficas 1. Conductuales y fsicas Son el primer escaln y las ms ampliamente utilizadas. 1.1.Conductuales simples: - Vaciado de la vejiga antes de acostarse. - Mejorar la accesibilidad al WC. - Poner cubiertas impermeables para colchn y edredn. - Responsabilizar al nio, dentro de sus capacidades, de su higiene personal y de la ropa despus de cada episodio enurtico. - Monitorizacin y recompensa, anotando las noches secas en un calendario. La recompensa pactada ser mayor a medida que el xito obtenido aumenta. 1.2. Conductuales complejas: - Entrenamiento en cama seca (Dry Bed Trainining, DBT): El primer da se despierta cada hora con aplicacin de reprimendas si ha habido accidente. stas consisten en entrenamiento de aseo (cambiar la cama y el pijama) y prctica positiva (se levanta al paciente al bao alrededor de nueve veces). Las noches posteriores se hace una sola vez, pero cada vez ms temprano. - Entrenamiento de espectro complejo en el hogar (Full Spectrum Home Training, FSHT): Combina alar-
ma con sobreaprendizaje y otras medidas simples como retencin, higiene, etc. 1.3.Medidas fsicas - Entrenamiento para el control de la retencin: Se procura aumentar la capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como: a) Retraso de la miccin por perodos prolongados durante el da b) Entrenamiento vsicoesfinteriano, mediante contracciones del suelo plvico cuando la vejiga est llena y con ganas de orinar (nunca durante la miccin interrumpiendo el chorro). - Manejo correcto de lquidos: Se recomienda que los pacientes enurticos beban un 40% del total de lquidos diarios por la maana (8-13 h), un 40% por la tarde (13-17 h), slo un 20% por la noche y poco o nada desde dos horas antes de ir a la cama. Este programa difiere de la restriccin aislada nocturna, pues sta, sin el aumento compensatorio, del resto del da puede ser infructuosa. Por contra, el programa descrito permite al nio beber todo lo que quiera por la maana y por la tarde, reduciendo as sus necesidades por la noche. Adems, el aumento del flujo diario puede ayudar al entrenamiento vesical.
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Enuresis nocturna
2. Dispositivos de alarma Conceptualmente estaran en el grupo de los tratamientos conductuales, pero dada su especial relevancia, su especificidad y el lugar que ocupan en la bibliografa consultada los tratamos separadamente. Son unos pequeos aparatos que constan de un sensor de humedad y un circuito conectado a una alarma que puede ser sonora, luminosa o de zumbido. El dispositivo se coloca sobre la ropa interior del nio o sobre la cama. Cuando comienza la emisin de orina se dispara la alarma provocando el despertar del nio, que deber ir al bao a terminar la miccin. Los primeros das los padres debern estar atentos por si el nio no la oye. Su eficacia es del 60-70% y es til en la ENPMS. El efecto teraputico de la alarma es lento y debe esperarse un perodo no inferior a 6-15 semanas sin resultado para desecharlo. Se considera xito teraputico cuando se logran 14 noches secas consecutivas. Posteriormente, y para evitar las recidivas (30%), puede iniciarse un sobreaprendizaje, que consiste en dar al nio una cantidad adicional de lquidos para producir una tensin adicional en los msculos del detrusor. Entonces, se contina con la alarma hasta lograr de nuevo 14 noches secas consecutivas. Son candidatos a su uso los nios enurticos con micciones durante cualquier hora del sueo, dificultad para despertar y con volumen de miccin pequeo. Dada la gran motivacin por parte del nio y de la familia que este sistema necesita, su uso est limitado en casos de escasa participacin, patologa de los padres, condiciones de la vivienda inadecuada etc, y, pese a su efectividad, tiene una alta tasa de abandonos (10-30%) por la lentitud de respuesta y el esfuerzo familiar necesario para usarlo correctamente. Los modelos disponibles en Espaa son: Wet-Stop y Pipialarm (varios modelos). Se venden en tiendas de productos sanitarios y no es reembolsable por el Sistema de Salud. 3. Tratamiento farmacolgio 3.1.Desmopresina - Anlogo sinttico de la ADH-vasopresina. Tiene un efecto reductor de la produccin de orina y de la presin intravesical. Disminuye el nmero de noches mojadas entre un 40-80% de los casos de forma precoz, pero slo un 25% consiguen todas las noches secas.
- Su tasa de recadas es alta al suspender el tratamiento (hasta el 70%). Este efecto indeseable puede minimizarse con una retirada gradual. - Indicado en ENPMS, los predictores de buena respuesta a este frmaco son: capacidad vesical normal o grande, edad mayor de 8 aos, pocas noches mojadas, episodio enurtico durante las primeras horas de la noche y antecedentes familiares positivos. - Dosis: 20-40 microgramos da (intranasal); 0,2-0,6 mg/da (va oral). - Posologa: nica entre 30-45 minutos antes de acostarse - Duracin del tratamiento: De 3-6 meses si es eficaz, con disminucin progresiva de la dosis (0,10,2 mg/mes). - Efectos secundarios: Muy escasos. Slo la posibilidad de intoxicacin hdrica, con hiponatremia. Para evitarlo es obligatorio reducir la ingesta de agua a 250 cc dos horas antes de su administracin. Contraindicado en mucoviscidosis, hipertensin arterial, polidipsia y enfermedad cardiaca. - Se ha propuesto su uso asociado a la alarma para acelerar los efectos positivos de esta ltima y es el frmaco ideal cuando se necesita un periodo de continencia nocturna rpida y corta, como por ejemplo vacaciones fuera de casa. - En caso de fracaso a las tres semanas de uso debe ser suspendido o asociado a un anticolinrgico. - Presentaciones: Minurin comp de 0,1 mg/0,2 mg; Minurin aerosol 0,1 mg/ml; Desmopresina Mede aerosol 0,1 mg/ml; Presinex aerosol 0,1 mg/ml. 3.2.Relajantes del detrusor: oxibutinina - Anticolinrgicos y relajantes musculares. Actan reduciendo o anulando las contracciones de la vejiga y aumentando su capacidad. - Indicada en nios que muestran signos diurnos de vejiga hiperactiva (sndrome enurtico) y/o tienen una capacidad vesical pequea. - Han mostrado su eficacia en, aproximadamente, la mitad de los nios resistentes a alarma y desmopresina. Aunque, tericamente, no tendran utilidad en la ENPMS, puede ser til asociarlo a otros
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tratamientos como la desmopresina en casos refractarios. - Dosis: 10-20 mg/da (0,1 mg/g) - Posologa: cada 12/24 horas. - Duracin del tratamiento: de 3-6 meses, inicialmente. - Efectos secundarios: sequedad de boca, estreimiento, vrtigo, enrojecimiento facial, visin borrosa., acumulacin residual de orina (riesgo de ITU). - Presentacin: Ditropan comp de 5 mg. - Tolterodina: Nuevo anticolinrgico que parece tener un perfil teraputico ms efectivo y con menos efectos secundarios. De momento, no est aprobado en muchos pases su empleo en menores de 12 aos. 3.3.Imipramina y otros antidepresivos tricclicos - Anticolinrgico y relajante muscular, que influye sobre las caractersticas del sueo, con probable efecto antidiurtico. - Dadas las frecuentes recadas al retirarlo y la importancia de sus efectos secundarios (arritmias cardiacas graves, ansiedad, insomnio, cambios de personalidad) este frmaco slo debe ser empleado en muy contadas y seleccionadas ocasiones. 3.4.Otros frmacos - Existen evidencias cientficas todava sin confirmar sobre la utilidad de andrgenos, pseudoefedrina y los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (disminuyen la excrecin de solutos, especialmente el Na). 4. Otros tratamientos 4.1.Medicina alternativa: Acupuntura, hipnosis, dieta hipoalrgicas. Los intentos de MBE para estudiar estas terapias an no disponen de suficientes estudios bien diseados para evaluarlos correctamente.
Podran ser una buena alternativa, por su probable buena relacin coste/beneficio. 4.2.Tratamiento de encopresis/estreimiento favorecedores de disfuncin vesical. 4.3.Ortodoncia y ciruga correctora de obstruccin de la va area superior, cuando est indicado Fracaso teraputico Si, a pesar de diversos y bien diseados intentos, no hay respuesta favorable en un perodo de un ao es imprescindible hacer un replanteamiento completo del caso y valorar la derivacin al segundo nivel: urolgo (tcnicas de biofeedback), nefrlogo, neurlogo, psiquiatra, etc. BIBLIOGRAFA
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BOL PEDIATR 2006; 46: 238-243
Protocolos de Nefrologa Signos de enfermedad renal: hematuria y proteinuria

F.. ORDEZ LVAREZ*, S. MLAGA GUERRERO** * Pediatra. C.P. Vega-La Camocha. Gijn. Asturias. ** Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias
HEMATURIA La hematuria supone una de las manifestaciones ms frecuentes de lesiones intrnsecas renales y de la va urinaria. La incidencia estimada en la edad peditrica se sita en 1,3 para la hematuria macroscpica y en 0,14-0,41% para la microscpica. Aunque no existe una definicin consensuada de hematuria, en general, se considera patolgico el hallazgo persistente de lecturas 1+ en la tira reactiva y recuentos 5-10 hemates/campo de gran aumento en orina centrifugada o 5 hemates/mm3 en orina no centrifugada. Pocas patologas se benefician tanto de una correcta anamnesis como las hematurias. Toda historia clnica de un paciente hematrico debe recoger exhaustivamente caractersticas de presentacin (forma, cronologa, desencadenantes, sintomatologa asociada, etc), antecedentes personales (infeccin urinaria, amigdalitis, litiasis, endocarditis, etc) y familiares (siempre interrogar por hematuria, insuficiencia renal crnica, litiasis, sordera o enfermedades qusticas renales) y una meticulosa exploracin fsica que detecte masas renales, exantemas, hipertensin arterial, artritis, etc. Aunque las causas de hematuria en la edad peditrica son innumerables, resulta til recordar tres grandes grupos diagnsticos: infecciones (globalmente, la causa ms frecuente), trastornos metablicos (hipercalciuria e hiperuricosuria, asociadas, o no, a litiasis) y glomerulopatas.
Manejo prctico El manejo prctico desde la consulta de Atencin Primaria de una sospecha de hematuria debe guiarse por cuatro pasos bien establecidos: A. Primer paso: confirmar la hematuria. Todos los casos sospechosos de hematuria (orina oscura y/o positividad de sangre en la tira reactiva) deben confirmarse mediante un examen microscpico de la orina, a fin de detectar la presencia real de hemates en el sedimento. Son muy frecuentes los casos de orinas oscuras sospechosamente hematricas, pero con tira reactiva negativa y sedimento normal, tras la ingesta de alimentos (moras, remolacha, frambuesas, etc) o frmacos (rifampicina, ibuprofeno, nitrofurantona, etc) y por la presencia en orina de pigmentos metablicos (bilirrubina, uratos, porfirinas, cido homogentsico, etc). Por su parte, la hemoglobinuria y la mioglobinuria son dos situaciones que provocan orina de aspecto hematrico, positividad para sangre en la tira reactiva y ausencia de hemates en el sedimento urinario. En el caso especfico de la hematuria microscpica aislada y asintomtica, se recomienda confirmar su persistencia (2-3 muestras obtenidas durante un perodo de 2-4 semanas) antes de considerarla como clnicamente significativa.
Correspondencia: Flor ngel Ordez lvarez. C/ Celestino lvarez 5, Portal D, 6 H. 33006 Oviedo. Asturias Correo electrnico: florangel.ordonez@sespa.princast.es
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F.. ORDEZ LVAREZ, S. MLAGA GUERRERO
B. Segundo paso: caracterizar su origen Es un dato fundamental en el enfoque diagnstico inicial de la hematuria, ya que limita las posibilidades diagnsticas e impide la prctica de exmenes complementarios innecesarios. Aunque el estudio de la morfologa de hemates mediante microscopa de contraste de fases y la valoracin de los volmenes eritrocitarios urinarios han sido empleados clsicamente para caracterizar la hematuria como glomerular o no glomerular, han perdido notoriedad en la actualidad por su baja sensibilidad y especificidad. Orientan a hematuria de origen glomerular los siguientes datos clnicos: - Antecedentes familiares de fallo renal crnico. - Coexistencia de enfermedad sistmica. - Edemas y/o hipertensin arterial. - Descenso de funcin renal y de las fracciones del complemento. - Presencia en orina de proteinas y/o cilindros hemticos. C. Tercer paso: tipificar y evaluar etiologa Es imprescindible recoger las caractersticas clnicas de presentacin de la hematuria (micro o macroscpica, aislada o asociada a otros signos/sntomas, sintomtica o asintomtica y transitoria, intermitente o persistente). A efectos de manejo prctico, debe intentar encuadrarse los pacientes en uno de estos tres tipos diagnsticos de hematuria: (i) hematuria macroscpica; (ii) hematuria microscpica aislada, asintomtica y sin evidencia de antecedentes familiares de nefropata progresiva, y (iii) hematuria microscpica asociada a otros datos patolgicos y/o antecedentes familiares de enfermedad renal progresiva. Hematuria macroscpica Salvo en el caso concreto en que se sospeche y confirme clnica y microbiologicamente una infeccin urinaria, situacin que puede ser manejada por el pediatra de Atencin Primaria, el resto de situaciones que se presenten como hematuria macroscpica deben ser valoradas a nivel hospitalario, especialmente, si no existe un diagnstico claro, es recurrente y/o mantenida. En todos los casos, incluidas las infecciones, es recomendable realizar una ecografa abdominal, para descartar, entre otras, patologas tumorales enmascaradas.
De forma general, casi el 60% de los casos de un primer episodio de hematuria macroscpica son secundarios a causas evidentes y de deteccin relativamente sencilla con pruebas diagnsticas convencionales y de fcil acceso (infeccin, traumatismos, urolitiasis y glomerulopatas que debutan como sndrome nefrtico agudo), mientras que el 40% restante se corresponde con etiologas de diagnstico diferido (hipercalciuria idioptica, hiperuricosuria, defectos de la membrana basal glomerular -hematuria familiar benigna, sndrome de Alport-, malformaciones vasculares y patologas vesicales). Hematuria microscpica aislada, asintomtica y sin antecedentes familiares de nefropata progresiva El conocimiento de que, en la mayora de las ocasiones, esta forma de presentacin clnica de hematuria es idioptica y transitoria (traumatismos imperceptibles, ingesta de frmacos, glomerulonefritis agudas subclnicas, etc) aconseja no realizar screening en la poblacin peditrica sana y posibilita el demorar la evaluacin diagnstica durante 1-2 aos. Durante este perodo, nicamente hay que descartar la aparicin de hipertensin arterial y proteinuria cada 3-6 meses a nivel de Atencin Primaria. Si la hematuria permanece como aislada despus de ese perodo de observacin debe solicitarse un cociente calcio/creatinina en miccin aislada y un sedimento en padres y hermanos. El resultado de estas pruebas permitir etiquetar a los pacientes en tres categoras diagnsticas: hipercalciuria idioptica, hematuria microscpica aislada familiar y hematuria microscpica aislada no familiar. El rendimiento diagnstico de exmenes complementarios (creatinina, complemento srico, cistografa, etc) es muy bajo para recomendar sistemticamente su realizacin, aunque puede valorarse la ecografa abdominal por su efecto tranquilizador en la familia del paciente. Aun cuando el pronstico de este tipo de hematuria es, por lo general, excelente, es recomendable mantener un control anual para descartar la aparicin de hipertensin arterial y/o proteinuria. Hematuria microscpica con otros hallazgos patolgicos Se incluyen en este subgrupo aquellos pacientes que muestran hematuria asociada a manifestaciones de tipo general (fiebre, astenia, anemia, etc), especficas pero no relacionadas con el sistema nefro-urolgico (exantemas, artri-
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Signos de enfermedad renal: hematuria y proteinuria
TABLA I. -
HEMATURIA: CRITERIOS DE REMISIN A NEFROLOGA PEDITRICA.
TABLA II. PUNTOS CLAVE EN EL MANEJO DE LA HEMATURIA EN LA EDAD PEDITRICA. Su deteccin mediante tira reactiva debe confirmarse con sedimento U. Imprescindible en H clnica: - Caractersticas de presentacin: patrn, cronologa, sntomas asociados. - Antecedentes personales: infeccin, amigdalitis, exantemas, endocarditis. - Antecedentes familiares: hematuria, IRC, litiasis, sordera, quistes. - Exploracin fsica: talla baja, HTA, masa renal, exantema, hematoma. Tratar de etiquetar la hematuria en una categora diagnstica: Hematuria macroscpica - Evaluacin urgente y hospitalaria, salvo ITU incuestionable - Obligada realizacin de ecografa abdominal Hematuria microscpica aislada, asintomtica y sin evidencia de antecedentes familiares de nefropata progresiva - Causa ms frecuente: transitoria - Despistaje anual de HTA y/o proteinuria - Descartar hipercalciruria/hiperuricosuria y hematuria familiar si persiste Hematuria microscpica asociada a otros hallazgos - Evaluacin en funcin de hallazgos - Remitir siempre a Nefrologa Infantil si asocia proteinuria significativa
Presencia de proteinuria significativa, hipertensin arterial y/o edemas. Hematuria asociada a enfermedad sistmica. Hematuria con alteracin de la funcin renal. Descenso de C3 de forma mantenida durante ms de 8-12 semanas. Hematuria macroscpica recurrente de causa desconocida. Hematuria secundaria a urolitiasis o anomala estructural de la va urinaria. Hematuria secundaria a hipercalciuria idioptica. H familiar de hematuria asociada a enfermedad qustica renal, insuficiencia renal y/o sordera. Ansiedad familiar.
tis, dolor abdominal, etc) o s relacionadas con el sistema nefro-urolgico (disuria, masa renal, proteinuria, hipertensin arterial, etc), y aqullos otros que presentan antecedentes familiares con nefropata evolutiva hacia insuficiencia renal crnica. La lista de patologas que pueden mostrar hematuria es extensa, por lo que el primer paso es una evaluacin clnica basada en los signos, sntomas o datos exploratorios anmalos y extenderla, o no, en funcin de la experiencia del pediatra general y de los criterios establecidos de derivacin especializada. Especial inters diagnstico y pronstico tiene la asociacin de hematuria y proteinuria. Salvo en el caso en que la proteinuria sea de escasa magnitud y el paciente se encuentre clnicamente bien (sin edemas, hipertensin arterial ni otros hallazgos significativos), situacin que permite que el paciente sea reevaluado a corto plazo, tal asociacin exige un estudio exhaustivo e inmediato por parte del nefrlogo peditrico. D. Cuarto paso: reconocer precozmente las indicaciones de valoracin especializada Las indicaciones, absolutas y relativas, de remisin al nefrlogo y/o urlogo peditricos se recogen en la Tabla I. Los datos clnicos clave a recordar en el manejo global de la hematuria y de los diferentes tipos de la misma se recogen en la Tabla II. PROTEINURIA La proteinuria, aunque menos frecuente, es un signo de enfermedad renal de mayor relevancia clnica que la hema-
turia y que debe interpretarse siempre como una patologa potencialmente grave. En condiciones normales, existe una prdida fisiolgica en orina de protenas (protena de Tamm-Horsfall, albmina, beta2-microglobulina, transferrina, inmunoglobulinas, etc.) que no excede de los 100 mg/m2/da (4 mg/m2/hora). Se define como proteinuria, por tanto, toda eliminacin proteica urinaria superior a ese valor. La presencia de proteinuria aislada por tira reactiva puede alcanzar el 15% de la poblacin escolar, pero, al igual que en el caso de la hematuria, este porcentaje desciende significativamente si se considera como un hallazgo permanente: slo en 10% de los casos en los que se detecta una proteinuria aislada de forma casual va a persistir tal anomala despus de un ao de seguimiento. La gran mayora de las proteinurias son de origen glomerular, por aumento de la permeabilidad glomerular secundaria a defectos capilares en la membrana basal. La microalbuminuria, excrecin subclnica de albmina detectada
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por tcnicas especficas, representa un marcador precoz de afectacin glomerular, siendo sus valores normales <1520 mg/m2/da en nios y <23 mg/m2/da en nias. De forma simplificada, puede emplearse el cociente microalbuminuria (g)/creatinina (mg) en miccin aislada, donde se consideran normales valores inferiores a 30. Tambin hay que tener presente causas tubulares, en las que disminuye la reabsorcin tubular de protenas filtradas fisiolgicamente. Habitualmente, se asocian a otras anomalas tubulares (glucosuria, fosfaturia, hipercalciuria, etc), siendo sus marcadores bioqumicos la beta2-microglobulina (valor normal <400 g/litro), lisozima, a1-microglobulina y protena ligadora de retinol. Las proteinurias por sobrecarga (aumento de carga proteica filtrada, secundaria a infusiones endovenosas, rabdomiolisis o mieloma) son infrecuentes en la edad peditrica. Manejo prctico Aunque con modificaciones, el manejo de la proteinuria por parte del pediatra de Atencin Primaria puede seguir una sistemtica de estudio semejante a la hematuria (Fig. 1): A. Primer paso: detectar y confirmar adecuadamente la proteinuria La proteinuria suele detectarse por tiras reactivas impregnadas con tetrabromofenol y graduadas desde indicios (15 mg/dl) hasta 4+ (>1000 mg/dl) de protenas. Se consideran patolgicos hallazgos de 1+ en orinas con densidad <1015 2+ con densidad >1015. Es un mtodo muy sensible para la deteccin de albmina, pero menor para las globulinas y otras protenas de bajo peso molecular (poco adecuado para las proteinurias tubulares) y en casos de orinas muy cidas o diluidas. Las hematurias macroscpicas y las orinas concentradas, alcalinas o contaminadas con bacterias Gram negativas, secreciones vaginales en las nias o antispticos pueden provocar falsos positivos. Los mtodos turbidomtricos de precipitacin a pH cido (cido sulfosaliclico o tricloroactico) tienen la ventaja de ser sensibles para todo tipo de protenas, includas las tubulares, y en concentraciones tan bajas como 0,25 mg/dl, pero debe tenerse en cuenta que los contrastes radiolgicos y los antibiticos betalactmicos pueden provocar falsos positivos.
B. Segundo paso: descartar un carcter transitorio Ante el hallazgo de una proteinuria de baja cuanta (12+ en tira reactiva), asintomtica, aislada (por tanto, sin hematuria ni datos de infeccin urinaria) y con exploracin fsica normal en un nio sin evidencia previa de afectacin renal resulta razonable valorar inicialmente la posibilidad de que se trate de un fenmeno transitorio y autolimitado. Esta afirmacin excluye, sin embargo, los casos de proteinurias de >2+ en la tira reactiva o las asociadas a patologas sistmicos (lupus eritematoso sistmico, diabetes, hipertensin arterial, etc) y/o renales (descenso de la funcin renal, hematuria, sndrome nefrtico, etc), situaciones que exigen un estudio prioritario, extenso y especializado. La mayor parte de las proteinurias transitorias son secundarias a cuadros febriles, deshidratacin, stress o ejercicio fsico, y, como es lgico, exige la confirmacin de su desaparicin tras la exclusin, al menos 48 horas, del proceso causante. C. Tercer paso: cuantificar las proteinurias significativas En toda proteinuria persistente durante ms de 3 meses, o en los casos referidos anteriormente (proteinuria >2+, sintomtica, secundaria a patologas sistmicas y/o asociada a signos renales anmalos) debe establecerse la magnitud de la misma. Aunque su cuantificacin en orina de 24 horas (valor normal: <4 mg/m2/hora en >2 aos de edad y <12 mg/m2/hora en lactantes) es la forma ms exacta, la determinacin del cociente urinario protena/creatinina (mg/mg) en una muestra matutina presenta una buena correlacin con la eliminacin diaria, siendo especialmente til en nios pequeos incontinentes o familias poco colaboradoras. El valor normal de este cociente es <0,2 (<0,5 en lactantes), aunque hay que tener en cuenta que infravalora la proteinuria en sujetos con gran masa muscular y, por contra, la sobrevalora en nios poco musculosos. De forma reciente se ha descrito un nuevo mtodo semicuantitativo de deteccin del cociente protena/creatinina, mediante tira reactiva, que se correlaciona aceptablemente con la excrecin diaria proteica. La correspondencia de rangos de proteinuria patolgica, como determinacin en 24 horas (mg/m2/hora) y cociente urinario protena/creatinina (mg/mg), respectivamente, son proteinuria leve (4-20 y 0,2/0,5-1), moderada (20-40 y 1-3) y de rango nefrtico (>40 y >3).
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Signos de enfermedad renal: hematuria y proteinuria
Proteinuria 1+ (densidad U < 1015) Proteinuria 2+ (densidad U > 1015)
Proteinuria < 1-2+, aislada, asintomtica y exploracin fsica normal
Proteinuria > 2+, sintomtica, asociada a hematuria, exploracin fsica anormal
Proteinuria transitoria?
No
Cuantificar proteinuria (orina 24 horas y/o cociente protena/creatinina)
No
Proteinuria ortosttica?
Proteinuria asintomtica < 20 mg/m2/h y exploracin fsica normal
Proteinuria> 20 mg/m2/h, signos/sntomas patolgicos asociados
Analtica y ecografa renal Derivar a Nefrologa peditrica
Control anual por pediatra de A.P.
Normal
No
Control por pediatra de A.P. cada 3-6 meses Figura 1. Manejo global de la proteinuria desde Atencin Primaria.
D. Cuarto paso: valorar la posibilidad de una proteinuria ortosttica Supone la presencia de proteinuria, constante o intermitente, en posicin erecta y normalizacin de la misma durante el reposo. No suele exceder de 1 g/m2/da y es ms frecuente en nias adolescentes altas, delgadas y con ten-
dencia la hipotensin ortosttica. Su diagnstico exige la cuantificacin por separado de la proteinuria emitida durante el perodo de actividad normal y tras el reposo en cama, teniendo la precaucin de recomendar orinar al paciente a las 2 horas de acostarse y de aadir esta miccin al perodo de da. Aunque su pronstico es excelente (tiende a remi-
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tir con la edad), el diagnstico de proteinuria ortosttica aconseja mantener controles anuales en el paciente para descartar progresin de la afectacin glomerular. E. Quinto paso: enfocar el diagnstico etiolgico de las proteinurias persistentes Una vez descartado su carcter transitorio, cuantificada adecuadamente y no etiquetada de ortosttica, toda proteinuria persistente exige un estudio diagnstico ms extenso. Como en el caso de la hematuria, el interrogatorio sobre los antecedentes personales y familiares patolgicos resulta de especial importancia. Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de que la ingesta de frmacos (sobre todo, AINEs) sea la causa de la proteinuria. Tras la anamnesis, debe realizarse una exploracin fsica exhaustiva que recoja peso y talla, ndice de masa corporal, tensin arterial y cualquier dato anormal. Si la proteinuria es de carcter leve, el paciente est asintomtico y la exploracin fsica es normal, es recomendable solicitar una ecografa renal (para descartar nefropata por reflujo o hidronefrosis) y la siguiente analtica: a. En sangre: urea, creatinina, iones, pH, colesterol, albmina y glucosa, proteinograma, inmunoglobulinas, ASLO, serologa de hepatitis B, C y VIH, ANA y sistema complemento. b. En orina: adems de la cuantificacin global de la proteinuria (determinacin de 24 horas o cociente protena/creatinina en orina matutina) y en perodos de actividad y reposo, debe solicitarse urea, creatinina, calcio y fsforo en orina de 24 horas. Si estos exmenes complementarios son normales, el cuadro clnico puede etiquetarse de proteinuria persistente
aislada benigna y ser controlado (exploracin fsica y tira reactiva) cada 3-6 meses por el pediatra de Atencin Primaria. Si la proteinuria es superior a 20 mg/m2/hora (moderada-severa), con o sin signos/sntomas patolgicos asociados, con independencia que pueda iniciarse el mismo estudio reflejado previamente, el paciente debe ser remitido al nefrlogo peditrico, dada la alta posibilidad de traducir una nefropata grave. BIBLIOGRAFA
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Protocolos de Neurologa Cefaleas en la infancia

S. BALLESTEROS GARCA Centro de Salud Perchera. Gijn
INTRODUCCIN La cefalea, sensacin de malestar o dolor en la cabeza, es un sntoma clnico muy comn durante la infancia en los pases desarrollados. Su prevalencia vara, segn los diferentes autores, entre un 8-60%, aumentando con la edad, de forma que durante la adolescencia se presenta el momento de mayor incidencia. La prevalencia se ha ido incrementando a lo largo de las ltimas dcadas. El inicio del dolor se produce durante la infancia, pero ste persistir a lo largo de la vida adulta. La cefalea supone, por tanto, un motivo de consulta muy frecuente en la prctica clnica diaria, tanto en la consulta del Pediatra de Atencin Primara como en Urgencias Hospitalarias (2-6% de todos las visitas). Asmismo, ocasiona hasta un 20% de las derivaciones que se realizan a las consultas especializadas de Neuropediatra. La cefalea tiene una gran importancia en el desarrollo de la vida diaria del nio debido a la disminucin de la calidad de vida ocasionada por el dolor, al absentismo escolar y a la ansiedad que genera en su entorno familiar ante la sospecha de una enfermedad grave. La Clasificacin Internacional de las Cefaleas en su segunda edicin del ao 2004, divide las cefaleas en (a) primarias, como la migraa y la cefalea tensional, (b) secundarias, debidas a un problema de base en relacin temporal
con la misma, como infecciones, neoplasias cerebrales, traumatismos, enfermedades sistmicas o problemas psiquitricos y (c) un tercer grupo de neuralgias faciales y craneales. La migraa es la cefalea ms frecuente en la edad peditrica. Afecta ms a nios en edad prepuberal y a nias en edad puberal. Se define como una cefalea recurrente que puede durar entre 1 y 72 horas, unilateral (aunque en los nios ms pequeos suele ser bilateral), pulstil, de intensidad moderada o severa, que se asocia con nauseas, fotofobia, fonofobia y se agrava con la actividad fsica. Se divide en dos subtipos: Sin aura, ms frecuente. Con aura o sntomas de focalidad neurolgica, que preceden o acompaan a la cefalea. El aura tpica se manifiesta con alteraciones visuales (centelleos, prdida de visin) y, en menor frecuencia, con alteraciones del lenguaje, paresia o afasia, que no deben durar ms de una hora. Se incluyen dentro de las migraas: - Los vmitos cclicos (episodios recurrentes de vmitos y nauseas intensos asociados con palidez y letargia). - La migraa abdominal (dolor abdominal recurrente de 1-72 horas de duracin, de intensidad moderada a severa, que se asocia a nauseas, vmitos y sntomas vasomotores). - El vrtigo benigno paroxstico de la infancia (recurrentes y breves episodios de vrtigo).
Correspondencia: S. Ballesteros Garca. Centro de Salud Perchera. Calle Oran s/n. 33211 Gijn Correo electrnico: sonia.ballesteros@sespa.princast.es
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Dentro tambin de las cefaleas primarias, la cefalea tensional se describe como episodios de cefalea que duran entre minutos y das, caracterizados por ser bilaterales, opresivos, de intensidad leve o moderada, sin nauseas,pero que pueden presentar fotofobia o fonofobia. No se agrava con la actividad fsica. Actualmente, aumenta el diagnstico de este tipo de cefalea en la infancia. Dentro de las cefaleas secundarias se deben descartar las entidades que precisan tratamiento urgente, como meningitis, hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural, o las cefaleas por hipertensin intracraneal (progresiva, intensa por las maanas, asociada a nauseas y vmitos) fundamentalmente de etiologa neoplsica, aunque es frecuente que se presente simplemente como una cefalea con aumento progresivo de severidad y frecuencia. En los nios, la etiologa de las cefaleas secundarias es ms limitada que en los adultos, aunque son frecuentes, puesto que cualquier cuadro febril, sobre todo, las infecciones respiratorias, pueden ocasionar cefaleas. Las causas oculares son excepcionales como causa de cefalea, aunque el astigmatismo y la ambliopa pueden ocasionar cefaleas de tipo tensional. DIAGNSTICO En la evaluacin de un nio con cefalea, una historia clnica detallada y sistemtica realizada al nio y a su familia, junto con una exploracin general, neurolgica y un fondo de ojo, dan el diagnstico en la mayor parte de los casos, precisando el uso de pruebas complementarias slo en ocasiones muy precisas. En la anamnesis realizada al nio y a los padres debe constar: Antecedentes familiares: ms frecuentes en las cefaleas de los nios que en las de los adultos, llegando a estar presentes hasta en un 90% de los casos, con mayor incidencia en la lnea materna. La herencia se considera multifactorial, originada por varios genes y factores ambientales. Antecedentes personales: toma de frmacos, alergias, dolores abdominales recurrentes, vmitos cclicos, vrtigo, epilepsia, alteraciones del sueo. Historia de la cefalea: - Momento de inicio, difcil de precisar en muchos casos, y su evolucin en el tiempo.
- Periodicidad o frecuencia del dolor: intentar acotarlo en un periodo limitado de tiempo. - Presencia de aura o sntomas previos a la cefalea, poco frecuentes en los nios. - Localizacin del dolor y su irradiacin: suele ser frontal; el dolor unilateral es muy poco frecuente en los nios. - Calidad del dolor: en los nios viene definido por la alteracin en su estilo de vida y el absentismo escolar. - Los desencadenantes o factores precipitantes: en los nios suelen ser alimentos, emociones, conflictos familiares o sociales, traumatismos banales, ayuno, ejercicio fsico y estrs. - Sntomas acompaantes: gastrointestinales (vmitos, nauseas, dolor abdominal), vasomotores, mareos, alteraciones del carcter, trastornos del sueo. - Relacin con el sueo: es frecuente un estado de letargia y sueo post-crisis. - Duracin de las crisis: suelen ser cortas y con horario vespertino. - Tratamientos utilizados previamente y su eficacia as como sus efectos secundarios. - Circunstancias que alivien el dolor. El siguiente paso en la evaluacin del nio con cefalea es la realizacin de una exploracin general y neurolgica. Dentro de la exploracin general debe incluirse: - Medida del permetro ceflico. - Auscultacin tanto cardio-pulmonar como del crneo en busca de soplos. - Tensin arterial. - Signos vegetativos. - Inspeccin en busca de manchas cutneas, palidez y expresin facial del paciente. En la exploracin neurolgica debe realizarse la evaluacin de: - Pares craneales - Tono muscular, funcin motora, coordinacin. - Reflejos profundos. - Sistemas sensoriales. - La marcha. - Estado mental del paciente. La exploracin se completa con el estudio del fondo de ojo, con el fin de determinar la posible existencia de un
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edema de papila, siendo un elemento diagnstico fundamental en el abordaje de la cefalea. Con todos los datos extrados de la historia y la exploracin se llega al diagnstico del tipo de cefalea, precisando el uso de pruebas complementarias slo en pocos casos seleccionados. Actualmente, se considera que el uso de pruebas complementarias debe quedar limitado a cefaleas con determinadas caractersticas: - Inicio de una cefalea frecuente y severa que previamente no tena el paciente. - Cambio en un patrn de cefalea. - Cefalea que despierta durante el sueo. - Cefalea diaria por las maanas. - Disfuncin neurolgica. - Cualquier alteracin en la exploracin neurolgica (signos de focalidad, de aumento de la presin intracraneal, alteracin de la conciencia). - Convulsiones. - Cefalea unilateral persistente, siempre en la misma localizacin. - Cefalea precipitada por el esfuerzo fsico, maniobra de Valsalva o cambios posturales. - Cefalea que no responde a los tratamientos adecuados. Las exploraciones complementarias que estn indicadas en el estudio de una cefalea son: pruebas de laboratorio, puncin lumbar, electroencefalograma y las tcnicas de neuroimagen: tomografa computerizada (TC) y resonancia magntica (RM). Estas pruebas son de utilidad ante la sospecha de una lesin expansiva o un proceso intracraneal. La TC se considera la prueba fundamental en la evaluacin de una cefalea que se sospecha sea de base orgnica. Informa sobre el tamao de los ventrculos, hidrocefalia, tumores, hemorragias y hematomas, malformaciones vasculares y abscesos. Es una prueba muy fiable y supone el test inicial a elegir. La RM es de utilidad si se sospecha una alteracin situada en la fosa posterior o si existen dudas diagnsticas en la TC. Ambas pruebas son normales en caso de cefaleas primarias. La decisin de realizar estudios complementarios, en ltimo termino, depende de un buen juicio clnico por parte del pediatra, basado en condiciones individuales de cada paciente.
TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnstico de cefalea se debe instaurar un tratamiento individualizado para cada paciente, siendo fundamental la percepcin del dolor que tiene el nio y la afectacin en la calidad de vida debido al dolor. El tratamiento de la cefalea debe conseguir de forma fundamental: - Reducir la frecuencia, severidad y duracin de la cefalea, as como el malestar ocasionado por la misma. - Evitar frmacos mal tolerados, poco efectivos o que creen dependencia. - Aumentar la calidad de vida del nio. - Evitar una medicacin intensa. - Educar al paciente en el tratamiento de su enfermedad, para que mantenga un control personal sobre su cefalea. - Reducir el estrs y los sntomas psicolgicos ocasionados por la cefalea. Es muy importante tranquilizar al nio y a su familia de la benignidad del proceso y de la naturaleza persistente del mismo, con un posible control de los sntomas debido al tratamiento, aunque transitorio en muchos casos. Este paso es muy importante para conseguir un tratamiento eficaz. El tratamiento se divide en dos grandes grupos: medidas generales y tratamiento farmacolgico, dividindose ste a su vez en agudo y profilctico. Las medidas generales buscan educar al paciente y su familia para modificar los hbitos en su estilo de vida, reducir el estrs y evitar los factores precipitantes. Dentro de estas medidas destacan: - Tcnicas de relajacin. - Recomendar una buena higiene del sueo, puesto que el 25-40% de nios con cefalea presentan alteraciones en el sueo. - Ejercicio (actividad fsica regular). - Modificaciones en la dieta: en los nios parece que el queso, el chocolate y los ctricos actan como desencadenantes de la cefalea. En la actualidad, esta relacin ha sido poco demostrada y existen muchas controversias al respecto, por lo que no se recomiendan restricciones estrictas en la dieta que alteraran la vida diaria del nio. S se considera importante un rgimen regular de comidas, con un aporte abundante de agua y eliminar aquellas comidas que el nio relacione directamente con el dolor, as como un consumo moderado de cafena.
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- Recomendar un uso adecuado del tratamiento farmacolgico, evitando un consumo en exceso de analgsicos. El tratamiento farmacolgico se divide en dos tipos de frmacos: los utilizados en la fase aguda o sintomtica de la cefalea y los que se utilizan como tratamiento preventivo. En la fase aguda del tratamiento, los analgsicos ms seguros y eficaces en los nios, segn los diferentes estudios realizados, son el ibuprofeno, el paracetamol y el sumatriptan nasal (en mayores de doce aos y adolescentes). Adems de los frmacos, como primera medida se debe recomendar el descanso en un lugar tranquilo y oscuro. El tratamiento debe iniciarse con un solo frmaco, lo ms simple posible e ir aumentando la complejidad sino cede el dolor. El paracetamol (dosis de 10-15 mg/kg) y el ibuprofeno (dosis de 7,5-10 mg/kg) son efectivos en el tratamiento de las cefaleas, sobre todo, si se dan al inicio del dolor. Deben ser los primeros frmacos de eleccin para utilizar al inicio del tratamiento. Si los vmitos son frecuentes se debe asociar domperidona. En nios mayores y adolescentes, si no es posible controlar el dolor con los frmacos de primera eleccin puede utilizarse el sumatriptan nasal (dosis de 5-20 mg); se ha demostrado bien tolerado, eficaz y seguro en este rango de edad. No existen datos suficientes acerca del uso del sumatriptan oral, por lo que no se recomienda su uso. En estos nios pueden usarse tambin los ergotamnicos (dosis de 1-2 mg) al inicio de la crisis, llegando a 4 mg al da. Cuando la cefalea es resistente al tratamiento y empeora en forma de estatus migraoso, requiere ingreso hospitalario con fluidoterapia y dexametasona intravenosa. Se recomienda realizar un tratamiento profilctico en los nios que presentan: - Ms de dos cefaleas incapacitantes al mes. - Cefaleas complicadas. - Cefaleas recurrentes sin buena respuesta al tratamiento o si no se tolera la medicacin. - Cefaleas con un aumento progresivo de la frecuencia o la intensidad del dolor. Dentro de los frmacos utilizados para el tratamiento profilctico, el ms eficaz, segn los diferentes estudios, es la flunarizina, aunque tambin se utilizan otros frmacos como el propanolol, la ciproheptadina, la amitriptilina, el valproato y el topiramato.
La flunarizina precisa un tiempo para ejercer su accin con dosis nicas nocturnas de 5 mg. Muy indicado en nios con trastornos del sueo o anorexia. Sus efectos secundarios ms frecuentes son somnolencia, aumento de peso y apetito. La ciproheptadina se utiliza a dosis de 2-4 mg, 2-3 veces al da, provocando tambin un aumento del sueo y el apetito. El propanolol se recomienda en situaciones de ansiedad a dosis de 10 mg, 3 veces al da. Est contraindicado en nios con asma, depresin, hipotiroidismo o diabetes. Se inicia el tratamiento con un solo frmaco a dosis bajas y se incrementa de forma progresiva hasta controlar el dolor, mantenindose entre 3 y 6 meses como mximo. En las cefaleas tensionales con sntomas asociados de depresin o cuando se superponen sntomas de migraa y de cefalea tensional son tiles los antidepresivos, como amitriptilina, a dosis de 10-25 mg en dosis nica, o imipramina, y, en casos de ansiedad, el diacepam a dosis de 2,5 mg, dos veces al da, un mximo de tres meses. En estas cefaleas deben evitarse los frmacos que resulten adictivos. En los nios que presentan mareos se puede aadir sulpiride. CONCLUSIONES La cefalea es un problema de salud muy frecuente en la infancia, que origina un nmero muy elevado de consultas en la prctica diaria debido a la ansiedad que supone, tanto para el nio como para su familia, ante la posibilidad de que se trate de un problema neurolgico severo y por la influencia que tiene en la calidad de vida del nio. El diagnstico se realiza con una historia detallada y una exploracin general y neurolgica, precisando las tcnicas de neuroimagen solo de forma ocasional. En el tratamiento se debe incluir una modificacin en el estilo de vida del nio y un uso adecuado de los frmacos, siendo el ibuprofeno, el paracetamol y el sumatriptan nasal los de eleccin. Tan importante como el tratamiento, es tranquilizar al paciente respecto a la benignidad del cuadro y educarlo para que sea capaz de controlar su dolor ante la recurrencia probable del mismo. BIBLIOGRAFA
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Cefaleas en la infancia
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BOL PEDIATR 2006; 46: 249-257
Protocolos de Neurologa Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad: Manejo peditrico
M. FERNNDEZ PREZ*, M.M. LPEZ BENITO** *Pediatra CS La Felguera, P. de Asturias. **Pediatra CS Contrueces, Gijn, P. de Asturias
INTRODUCCIN: UN TRASTORNO PEDITRICO El Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAH) constituye el principal problema de la salud mental infantil. Como patologa que tiene un curso crnico alcanza unas cifras de prevalencia similares a la obesidad y al asma, pero la repercusin que el TDAH tiene sobre el desarrollo personal y familiar hacen de este trastorno un hecho nico en pediatra de atencin primaria, neuropediatra, psiquiatra infantil, as como en el medio no sanitario. Si bien no disponemos de estudios multicntricos de prevalencia en las consultas de atencin primaria, los datos disponibles, que difieren segn la metodologa y geografa, oscilan entre el 4 y el 12%. La primera descripcin del TDAH se debe al pediatra George Still, en Lancet el ao 1902; Still prestara su nombre a otra patologa peditrica 50 veces menos frecuente que el TDAH: la artritis reumatoide juvenil. LOS PROBLEMAS QUE PLANTEA EL TDAH Y LOS MEDIOS PARA EL DIAGNSTICO Durante su prctica asistencial el pediatra se puede encontrar con alguno de los siguientes casos clnicos: Caso 1: Marcos, de 13 aos, tiene ms energa que la mayora de los chicos de su edad y siempre ha sido demasiado activo. A los tres aos ya era un tornado humano, pre-
cipitndose por todas partes y desbaratando todo en su camino. En casa se lanzaba de una actividad a otra, dejando un rastro de juguetes detrs, en las comidas jugaba con los platos y hablaba sin parar. Era imprudente e impulsivo, corriendo a la calle cuando pasaban coches, sin hacer caso de las veces que su madre le haba explicado el peligro de accidentarse y sin importarle las veces que le haba reido. De escolar no pareca ms salvaje que el resto de los nios, pero su tendencia a reaccionar demasiado (tal como pegarles a sus compaeros slo porque tropezaran con l) ya le haba causado problemas, incluso le haba restado amigos. Los problemas de la conducta se fueron incrementando con el paso del tiempo y en casa eran cada vez ms frecuentes. Actualmente est repitiendo curso en el instituto. Sus padres no saban qu hacer, pero sus abuelos, complacientes, no compartan esa preocupacin: ya se le pasar!. Caso 2: Paula a los 12 aos an se esfuerza por prestar atencin y comportarse debidamente. Pero esto siempre le ha sido difcil. Todava se avergenza cuando recuerda la noche en que sus padres la llevaron a un restaurante para festejar su dcimo cumpleaos. Se distrajo tanto por el color rojo brillante del pelo de la camarera que su padre tuvo que llamarla tres veces antes de que ella se diera cuenta de escoger su plato. Entonces, sin intentar controlarse, dijo sbitamente, tu color de pelo es espantoso!. En la escuela pri-
Correspondencia: M. Fernndez Prez. Avda. Torcuato Fernndez Miranda, 48, 8 I. 33203 Gijn, Asturias Correo electrnico: maximino.fernndez@sespa.princast.es
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Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad: Manejo peditrico
maria Paula era tranquila y servicial pero a menudo pareca estar soando despierta. Era inteligente, sin embargo no poda mejorar sus notas, no importaba cunto lo intentaba. Muchas veces suspenda los exmenes y a pesar de que saba la mayor parte de las respuestas, no poda concentrarse en el examen. Sus padres respondan a sus bajas notas quitndole privilegios y rindola: simplemente eres muy vaga, podras sacar mejores notas solo con intentarlo. Un da, despus de que Paula suspendi otro examen, la maestra la encontr llorando: Qu es lo qu me pasa?. Caso 3: Jorge y Jos Luis: a pesar de que le encanta estar en su taller, Jos Luis tiene un montn de proyectos de carpintera sin terminar e ideas para proyectos nuevos que l sabe que nunca va a completar. Su garaje estaba tan rebosante de madera que su esposa y l bromean acerca de poner un puesto de trastos sobrantes despus de un incendio. Todos los das se enfrentaba a la frustracin real de no poder concentrarse lo suficiente como para poder completar una tarea; por tal motivo le costaba mantener un empleo estable. Con el pasar de los aos, con el temor de que poda estar volvindose loco, vio varios psicoterapeutas y prob varios medicamentos, pero nada lo ayud a concentrarse. Vio la misma falta de concentracin en su hijo pequeo y consult en su Centro de Salud con Jorge, que tiene 8 aos y en septiembre comenz 4 de primaria, no sin dificultad, ya que durante el pasado curso su profesor llam la atencin a sus padres debido a las dificultades para la lectura y la escritura, as como para la realizacin de problemas y clculo. Los padres dicen que no se esfuerza en casa y que continuamente estn recordndole que haga los deberes. En clase est distrado y distrae a los dems, con frecuencia se le rompen los lpices y a veces se le olvida hasta de los libros. Son comunes al TDAH la mayor frecuencia en el gnero masculino, si bien la expresividad es menor en el femenino, lo que puede acarrear infradiagnstico o diagnstico tardo. Suele ser difcil la separacin entre normalidad (comportamientos y actitudes que se entienden normales a una edad determinada y dejan de serlo a edades posteriores), dficit (situaciones que podemos catalogar de anormales pero que tienen trascendencia limitada o escasa debido a su buena adaptacin) y trastorno, situacin con relevancia a nivel de las funciones sociales, acadmicas-laborales y familiares, mbitos en los que el TDAH genera sintomatologa.
Los problemas evolutivos repercuten en determinados aspectos psicolgicos y psiquitricos y, ya sea de manera primaria o secundaria, es muy frecuente la repercusin sobre el rendimiento escolar, sin que se pueda constatar dficit intelectual. Conocer los fundamentos neurobiolgicos y neuropsicolgicos facilita la aproximacin clnica tanto del paciente como de su entorno familiar (Fig. 1). Los comportamientos ms frecuentes (especialmente desde la etapa escolar) estn dentro de tres categoras: falta de atencin, hiperactividad e impulsividad (Fig. 2). Falta de atencin: las personas que son inatentas tienen dificultad para concentrarse en una sola cosa y se pueden aburrir con una tarea al cabo de pocos minutos. Para las tareas y actividades que les gustan pueden prestar atencin de forma automtica y sin esfuerzo. Pero la atencin consciente y selectiva para completar las tareas habituales o para aprender algo nuevo les es muy difcil. Por ejemplo, a Paula le era muy angustiante hacer sus deberes, a menudo se olvidaba de planificar de antemano (ya fuese anotando las tareas o trayendo los libros del cole, algo que empezaba a ser comn en Jorge), y cuando trataba de hacer las tareas su mente se le iba a otras cosas, as que casi nunca terminaba y sus deberes estaban llenos de errores. Hiperactividad: un nio hiperactivo parece estar siempre en movimiento, no puede estarse quieto y al igual que Marcos pueden precipitarse o hablar sin parar. Permanecer sentados y quietos mientras hacen una tarea puede ser una misin imposible, se retuercen en sus asientos o tocan el piano en la mesa, otros mueven continuamente sus pies o estn dando golpes con el lpiz, algo que tambin empezaban a notarle a Jorge. Su hiperactividad no suele tener un propsito concreto o definido. La hiperactividad en adolescentes y adultos suele ser menos evidente, predominando una sensacin interna de inquietud, tratando de hacer varias cosas a la vez y rebotando de una actividad a la siguiente, como le pasaba a Jos Luis. Impulsividad: quienes son demasiado impulsivos parecen incapaces de controlar sus reacciones inmediatas o de pensar antes de actuar, as le suceda a Paula con sus comentarios inapropiados o a Marcos con su tendencia
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Riesgo gentico (polignico)
Asociacin familiar
Problemas pre, peri y postnatales
Alteraciones de la neurotransmisin de la dopamina; anormalidades en la regin frontal y ganglios basales + Menor control para suprimir respuestas inadecuadas; dficit cognitivo: memoria de trabajo, interiorizacin del lenguaje y autoregulacin
Lo que no vemos del TDAH
Sntomas conductuales: hiperactividad, inatencin e impulsividad
Comorbilidad
Repercusin personal social y acadmica
Familia: depresin materna, baja autoestima, aislamiento social, problemas de pareja
Figura 1. Fundamentos neurobiolgicos, neuropsicolgicos y su relacin clnica.
a pegar a otros nios o a cruzar la calle sin mirar. Su impulsividad puede hacer que les sea difcil esperar por cosas que quieren o esperar su turno durante los juegos. Bajo nuestra perspectiva conviene evaluar la conducta del nio con un criterio madurativo, segn su desarrollo. En la etapa escolar (6-12 aos) predominan los sntomas nucleares de inatencin, hiperactividad e impulsividad, que pueden manifestarse de manera menos evidente si existen problemas de aprendizaje o comorbilidad. La etapa preescolar (05 aos) puede referirse como marcada por impulsividad, poca persistencia en el juego, impaciencia o insistencia, pueden haberse accidentado ms y su desarrollo motor haber sido ms precoz, con alto nivel de actividad y bsqueda de la atencin. La adolescencia (y aqu nos referimos fundamentalmente a los pacientes con TDAH no tratados) es una etapa de mayor conflicto con los adultos y de conductas de riesgo (abuso de txicos y actividad sexual precoz), en la que suele
aminorarse la hiperactividad, persistiendo la impulsividad y la inatencin (hiperactivos hipoactivos). Es ms probable que sufran sanciones y expulsiones escolares, con posibilidad de abandono de los estudios y que tengan ms embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual. Cuando disponen de vehculo suelen accidentarse ms. Diagnstico El diagnstico se hace mediante una historia clnica detallada en la que se busquen los sntomas especficos, el contexto en el que aparecen, su evolucin y su grado de discordancia con la edad y el deterioro que causa. Los datos sobre la sintomatologa se obtienen de los padres, del nio y de sus profesores. Los padres aportan datos que se deben considerar mediante los criterios de la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de la Asociacin Americana de Psiquiatra. El primer criterio (A) lo constituye la estimacin de la severi-
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Figura 2.
dad de los sntomas de inatencin (A1) o hiperactividad / impulsividad (A2) que hayan persistido al menos en los ltimos 6 meses (Tabla I). Para el diagnstico se precisa adems: B) algunos sntomas del deterioro han aparecido antes de los 7 aos, C) los sntomas aparecen en al menos 2 contextos (escuela y familia), D) debe haber pruebas del deterioro social y acadmico u ocupacional y E) los sntomas no se explican por otro problema psiquitrico o del desarrollo. El DSM-IV distingue tres subtipos: TDAH tipo combinado, si se cumplen los criterios A1 y A2, TDAH predominantemente inatento si se cumplen los criterios A1 pero no A2 y TDHA predominantemente hiperactivo, tipo impulsivo si cumplen los criterios A2 pero no A1. El combinado el ms frecuente, seguido del inatento y en ltimo lugar del hiperactivo / impulsivo.
Los profesores pueden aportar datos mediante escalas derivadas del DSM-IV, como son la de Conners para profesores y la modificada para la poblacin espaola EDHA; a falta de cumplimentacin de estas escalas se debern tener en cuenta los boletines e informes escolares regulares. Una historia cuidadosa debe hacer hincapi en los antecedentes de embarazo (especialmente exposicin al tabaco, alcohol, drogas, infecciones, prematuridad) y parto (dificultades), as como en los antecedentes familiares de TDAH, depresin, ansiedad y tics. Igualmente conviene recabar si hay problemas sociales, laborales o familiares, que podran influir sobre el rendimiento escolar y la conducta. De manera activa se debe preguntar sobre el rendimiento escolar y sobre otros problemas mentales.
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TABLA I.
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL TDAH (A).
A. 1 2 1) Seis o ms de los siguientes sntomas de falta de atencin han persistido al menos 6 meses con una intensidad que impide la adaptacin y que no es acorde con el nivel de maduracin y desarrollo: Falta de atencin a) Con frecuencia no presta atencin a los detalles o comete errores por descuido en las tareas o actividades b) Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atencin en las tareas o las actividades ldicas c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente d) Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares o sus obligaciones (sin que se deba a comportamiento oposicionista o a incapacidad para entender las instrucciones) e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades f) Con frecuencia evita las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (deberes del cole u obligaciones domsticas), manifiesta disgusto por ellas o es reacio a hacerlas g) Con frecuencia pierde cosas necesarias para las tareas o actividades (lpices, libros, juguetes) h) Con frecuencia se distrae fcilmente por estmulos externos i) Con frecuencia se muestra olvidadizo en las actividades cotidianas 2) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido al menos 6 meses con una intensidad que impide la adaptacin y que no es acorde con el nivel de maduracin y desarrollo: Hiperactividad a) Con frecuencia mueve las manos o los pies o se retuerce en el asiento b) Con frecuencia abandona su asiento en el aula o en otras situaciones donde se espera que est sentado c) Con frecuencia corre o trepa excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescentes se puede limitar a sentimientos subjetivos de agitacin) d) Con frecuencia tiene dificultades para jugar o realizar actividades recreativas de forma silenciosa e) Con frecuencia est activo o suele actuar como impulsado por un motor f) Con frecuencia habla de forma excesiva Impulsividad g) Con frecuencia deja escapar respuestas antes de que hayan finalizado las preguntas h) Con frecuencia tiene dificultades para esperar el turno i) Con frecuencia interrumpe o molesta a otras personas (p.ej., se entromete en conversaciones o juegos)
Ningn hallazgo fsico es diagnstico del TDAH, si bien el examen puede poner de manifiesto rasgos de entidades especficas que cursen con TDAH (p.ej. frgil-X). Habitualmente los hallazgos neurolgicos son normales o slo con mnimas disfunciones perceptivo-motoras, de coordinacin o tics. Siempre conviene registrar peso, talla y tensin arterial. Durante el examen o la anamnesis puede no ser apreciable la hiperactividad, ya que muchos nios estn expectantes ante la consulta y se comportan de manera distinta a como lo hacen en su medio habitual. La realizacin de exmenes complementarios analticos, electroencefalogrficos o radiolgicos no basados en hallazgos clnicos no est indicada y slo tendra fundamento en una sospecha de diagnstico diferencial. Algunas pruebas neuropsicolgicas evalan la atencin e impulsividad, como CPT (Continuos PerformanceTest) y las pruebas TPD caras y laberintos y el Stroop. Para saber el cociente de inteligencia realizaremos una psicometra mediante el WISC-R. Dichas pruebas pueden ser tiles para el diagnstico diferencial y para la planificacin escolar, pero tampoco son diagnsticas del TDAH. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial debe considerar las variaciones evolutivas de acuerdo a la edad del nio (debe descartarse principalmente retraso mental o lmite, as como trastornos del aprendizaje), las caractersticas sociales particulares (secuela de abuso o abandono, estimulacin insuficiente o sobreestimulacin excesiva, medio socio-familiar desfavorable), problemas peditricos (defectos auditivos o visuales, que cada vez sern menos frecuentes tras el screening universal, determinados tipos de epilepsia, trastornos del sueo, especialmente hipertrofia adenoidea moderada, secuelas de traumas craneales, cefaleas, anemia, hipo-hipertiroidismo, alteraciones genticas como frgil-X, s. Turner, s. Williams, tambin la hiperactividad inducida por sustancias exgenas o frmacos como la intoxicacin por plomo, las benzodiacepinas, el fenobarbital, la teofilina) y problemas psiquitricos (ansiedad, depresin y trastorno bipolar, trastornos generalizados del desarrollo, especialmente el sndrome de Asperger en escolares, y trastorno negativista desafiante sin TDAH, que en adolescentes puede considerarse errneamente como conducta relaciona con la edad).
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TABLA II. COMORBILIDAD EN EL TDAH (MODIFICADO DE RAPPLEY MD, 2005). Problemas comorbidos que se asocian al TDAH Trastorno Trastornos del aprendizaje y lectoescritura Similar al TDAH Bajo rendimiento escolar Comportamiento perturbador en clase Negativa a realizar las tareas escolares y a emplear el material Comportamiento perturbador, sobre todo con respecto a las normas Incapacidad para cumplir rdenes No propio de TDAH Bajo rendimiento y comportamiento anormal slo en el contexto acadmico, no en otros entornos o actividades Problema diagnstico Puede resultar difcil saber si se debe evaluar primero un trastorno del aprendizaje o un TDAH (actuar segn importancia de sntomas)
Trastorno negativista desafiante
Rebelda en lugar de incapacidad para cooperar
Frecuentemente hay mayor actividad motora Es difcil determinar los esfuerzos por obedecer si la relacin con padres o profesores es mala Las peleas o la huda pueden ser razonables ante situaciones sociales adversas
Trastorno de conducta
Comportamiento perturbador Problemas con los otros y con la ley
Ausencia de remordimientos Intencin de daar Agresin y hostilidad Conducta antisocial Preocupacin excesiva o miedos Obsesiones o compulsiones Pesadillas Sentimientos generalizados y persistentes de irritabilidad o tristeza Estado de animo expansivo Grandiosidad Naturaleza manaca
Ansiedad (por separacin, trastorno obsesivo compulsivo, estrs post traumtico) Depresin
Falta de atencin Inquietud Dificultades con los cambios
La ansiedad puede causar una elevada actividad y falta de atencin
Irritabilidad Impulsividad reactiva Desmoralizacin Falta de atencin Hiperactividad Impulsividad Irritabilidad Falta de atencin Acciones verbales o motoras impulsivas Actividad perturbadora
Puede ser difcil diferenciar depresin ante fracasos repetidos por un TDAH Puede ser difcil diferenciar TDAH grave de un trastorno bipolar de inicio precoz
Trastorno bipolar
Trastorno de tics
Movimientos repetitivos motores o fonatorios
Los tics pueden no ser evidentes para el paciente, su familia o un observador
Solo o en compaa de otros?: la comorbilidad Se denomina comorbilidad a los trastornos psiquitricos y de aprendizaje que coexisten con el diagnstico de TDAH (Tabla II). Caractersticamente es el TDAH el cuadro clnico que comienza primero, por lo que supone una seal de alerta para la posible deteccin de dichas condiciones.
Los problemas psiquitricos en orden de frecuencia son: los trastornos de la conducta, trastornos de ansiedad, tics, depresin y trastorno bipolar. La comorbilidad suele tener un efecto de bola de nieve, ya que a medida que transcurre el tiempo se va haciendo ms frecuente e intensa, pudiendo enmascarar sus manifestaciones.
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TRATAMIENTOS Y NORMAS PARA LA PRCTICA CLNICA Es imprescindible considerar el TDAH como una condicin crnica y dado que junto a la repercusin personal suele haberla tambin familiar y escolar, se deber establecer un plan que tenga en cuenta dichos mbitos. El tratamiento, que suele comenzar con el adecuado diagnstico, se centrar por tanto en el control de los sntomas, la educacin en el mbito escolar y en las relaciones interpersonales, especialmente las familiares. Intervencin farmacolgica a) Estimulantes, en nuestro medio el metilfenidato (estimulante no anfetamnico que acta aumentando la disponibilidad de dopamina por inhibicin de su recaptacin), ha demostrado su eficacia sistemtica y su seguridad en estudios a largo plazo, siendo por tanto de primera eleccin. Aunque la dosificacin pueda tener lmites segn el peso (hasta 1,5 mg/kg, mximo 60 mg/da) se debe considerar fundamentalmente el control sintomtico (es decir, administrarlo con la frecuencia necesaria para el control de los sntomas), iniciando siempre una dosis baja (5 mg) e ir aumentando en 1, 2 3 semanas hasta encontrar la dosis eficaz que no provoque efectos secundarios. Al iniciar el tratamiento con un preparado de accin rpida podremos conocer la evolucin conductual y evaluar la tolerancia. Las visitas iniciales hasta la normalizacin clnica permiten evaluar los cambios, consolidar la confianza familiar en los progresos y tratar hipotticos problemas secundarios modificando las dosis. Los preparados de accin rpida (Rubifen 5,10 y 20 mg) tienen una vida media corta (4 horas) y se deben administrar 2-3 veces al da (evitar ms all de las 17-18 h). Si se obtiene una respuesta apropiada y buena tolerancia podremos plantear el paso a un preparado de accin retardada (Concerta 18 y 36 mg, de vida media hasta12 h; prximamente aparecer un nuevo preparado de metilfenidato de 20 mg y 8 horas de accin). Segn la edad del nio, el metilfenidato de accin corta es de eleccin en nios desde los 4-5 aos, mientras que en nios mayorcitos y adolescentes pueden tomar las preparacin retard con ms facilidad y puede ser preferible una sola toma diaria. Ambas presentaciones pueden asociarse si fuese preciso con el fin de ajustar la dosis. Es muy conveniente explicar a los padres el motivo del tratamiento y
los efectos positivos y los posibles efectos secundarios (cefalea, anorexia, trastornos del sueo, irritabilidad, gastralgia, adelgazamiento y enlentecimiento del crecimiento, incremento de TA y frecuencia cardiaca); al paciente, segn su edad, se le explicarn los motivos del tratamiento y que es el mdico y no sus padres quien lo prescribe. La informacin teraputica tambin incluye la frecuencia de los controles y cules son las respuestas previstas. Para facilitar la informacin podemos hablar de vitaminas para mejorar sus sntomas o bien hacer la comparacin de quien no ve bien y necesita usar gafas. Aunque conviene tener presente cada condicin individual, el paciente estabilizado no debe suspender su tratamiento, salvo por efectos secundarios, de manera que tanto en vacaciones escolares como fines de semana debe continuarlo. El metilfenidato mejora todos los sntomas del TDAH y algunas comorbilidades, permitiendo su uso junto a otros frmacos del sistema nervioso central; no slo no produce adiccin, sino que la previene en adolescentes con TDAH. La eficacia global del metilfenidato es de un 70-80%. b) No estimulantes: antidepresivos tricclicos y atomoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina, an no disponible en Espaa) pueden ser una opcin de segunda lnea ante el fracaso de los estimulantes. Intervenciones no farmacolgicas y escolares La terapia conductual-cognitiva no se recomienda de forma sistemtica como primera lnea de tratamiento para el TDAH (salvo rechazo o contraindicacin al tratamiento mdico y en nios pequeos). Los ensayos clnicos muestran que es menos eficaz que el empleo de estimulantes. En el trastorno oposicionista y de conducta, as como en los problemas de padres-hijos, s que la combinacin de ambas es ms eficaz, adems esta combinacin hace que padres y profesores se sientan ms satisfechos. Se suele realizar en el marco de una escuela de padres, en sesiones de grupo con nios y padres dirigidas por psiclogos u otros expertos durante 8-12 semanas. El objetivo es mejorar los conocimientos del TDAH, ensear a los padres habilidades para manejar las contingencias conductuales, as como para modificar el entorno fsico y social con el fin de mejorar las actividades cotidianas. La psicoterapia est indicada cuando existen enfermedades mentales como depresin o ansiedad, junto con el oportuno tratamiento mdico.
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Figura 3.
Los distintos servicios escolares (profesores, tutores, psicopedagogos) deben estructurarse con el fin de disponer y facilitar adaptaciones especficas en el aula e intervenciones psicoeducativas. El conocimiento del TDAH en el medio escolar facilitar su sospecha inicial y la implementacin de las estrategias puesta en marcha ante caso. Las modalidades de estas intervenciones suelen ser poco conocidas por el pediatra, pero se puede disponer de hojas y documentacin ya elaboradas donde se d informacin especfica para entregar a la familia. Para facilitar los distintos mbitos de actuacin disponemos de Guas de Prctica Clnica (GPC) en continua actualizacin, sin duda el mejor referente para la actuacin diaria y para la planificacin de las intervenciones en las que participan diversas disciplinas.
PRONSTICO: EL FUTURO EN SUS MANOS El TDAH no desaparece con el crecimiento, ms del 50% persisten en el adulto. Se pueden hacer tres grupos para entender mejor la evolucin: 1/3 tendr buena evolucin con la maduracin y al llegar a la adolescencia mejorarn, otro tercio sern adultos con problemas de atencin y de personalidad, pero tendrn una adecuada adaptacin, salvo en situaciones estresantes; el ltimo tercio padecern TDAH comrbido con importantsimas repercusiones personales, familiares y sociales. Desde la infancia podemos y debemos intervenir para atajar el curso desfavorable, ya que el diagnstico y el tratamiento precoz constituyen la principal intervencin que mejora el pronstico. Pediatras y mdicos de familia debemos estar capacitados para la evaluacin diagnstica y tra-
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tamiento del TDAH, colaborando con otros especialistas segn el contexto local y de acuerdo con las GPC. Recuerde que grandes personajes han convivido con TDAH y son un ejemplo de superacin y admiracin (Fig. 3). BIBLIOGRAFA
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Protocolos de Neurologa Convulsiones febriles

E. PREZ GIL*, M. SNCHEZ RODRGUEZ** *Centro de Salud Astillero-Camargo. Servicio Cntabro de Salud. **Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
INTRODUCCIN Las convulsiones febriles (CF) son crisis convulsivas asociadas a fiebre de origen extracraneal, que se producen en nios de entre tres meses y cinco aos de edad. Quedan excluidos de esta definicin aquellos nios que hayan padecido crisis afebriles previamente, las crisis asociadas a fiebre sin componente convulsivo (crisis anxicas febriles, sncopes febriles), as como las infecciones intracraneales o desequilibrios hidroelectrolticos. Las CF son las crisis cerebrales ms frecuentes, afectando al 3-5% de los nios menores de 5 aos, son excepcionales en menores de 6 meses y raras en mayores de 4 aos. Ocurren en ambos sexos con ligero predominio del masculino y son discretamente ms frecuentes en la raza negra. FORMAS CLNICAS La mayora de las CF constituyen episodios banales que no van a repercutir en el desarrollo neurolgico del nio, pero es importante conocer algunas presentaciones clnicas que pueden influir en el pronstico y tratamiento de las mismas: 1. CF simples (tpicas, benignas): son las ms frecuentes (75%). Crisis de corta duracin (<15 minutos), habitualmente tnicas, clnicas o tnico-clnicas generalizadas, que acontecen en las primeras 24 horas de un proceso febril con fiebre elevada y que no se repiten en el mismo proceso febril.
2. CF complejas o atpicas: son de larga duracin (>15 minutos), focales o recidivan en las primeras 24 horas del mismo proceso infeccioso. 3. Sndrome HH: crisis convulsiva unilateral de 30 minutos, seguida de hemiplejia transitoria o permanente. Son poco frecuentes y el 30-70% desarrollan aos ms tarde crisis epilpticas relacionadas, en muchos casos, con el lbulo temporal. 4. Epilepsia mioclnica severa del nio o sndrome de Dravet: 3% de las CF, aparecen entre los 4 y 10 meses en forma de convulsiones que suelen ser unilaterales y/o de larga duracin, con fiebre moderada y recurren aproximadamente una vez al mes. Antecedentes familiares frecuentes. 5. Epilepsia generalizada con crisis febriles plus: CF que persiste por encima de los 6 aos de edad, momento en el que desarrollan epilepsia generalizada. ACTITUD ANTE UNA CONVULSIN FEBRIL Control de la crisis El tratamiento habitual, fundamentalmente en el medio extrahospitalario, se realiza con diazepam rectal, 5 mg en <2 aos y 10 mg en >2 aos, repitiendo la misma dosis si en un minuto no ha cedido la crisis. Si persiste, se realizar traslado inmediato a un centro hospitalario. Recientemente, se estn realizando ensayos con midazolam intranasal y bucal con buenos resultados en cuanto
Correspondencia: Santiago Montequi Nogus. Centro de Salud El Astillero. Avda Chiclana s/n. 39610 Astillero. Cantabria Correo electrnico: smontequi@yahoo.es
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a eficacia y seguridad del frmaco. No obstante, an se precisan estudios ms amplios que demuestren la seguridad para ser administrado en medio extrahospitalario y por personal no sanitario. Podra tratarse de una alternativa mejor aceptada por padres y cuidadores as como para su uso en lugares pblicos. Anamnesis detallada La mayora de las veces la convulsin ya ha cedido cuando la recibe el personal sanitario, por lo que es fundamental recoger informacin exhaustiva del episodio a los testigos directos. Identificar el proceso febril Exploracin fsica rigurosa del nio, con especial atencin a la clnica neurolgica. La fiebre habitualmente est provocada por las mismas infecciones que se padecen frecuentemente a esta edad (procesos virales de vas altas, otitis, neumonas, gastroenteritis). Algunas vacunas, como la antitosferinosa y la antisarampionosa, tambin se han relacionado con las CF. Los exmenes complementarios no estn indicados de forma rutinaria, salvo que el proceso causal lo indique. La puncin lumbar debe realizarse si existe sospecha clnica (rigidez nucal, petequias, fontanela abombada) o si son nios menores de 12- 18 meses en los que los signos menngeos no son tan manifiestos. Se recomienda determinar la glucemia cuando el perodo postcrtico es prolongado, as como la natremia, ya que se ha relacionado la hiponatremia como causa de algunas CF recurrentes. Estudios de imagen como TAC o RMN no suelen estar indicados, a aunque son aconsejables ante un sndrome HH. El EEG puede poner de manifiesto alteraciones paroxsticas pero no est indicada su realizacin, ya que puede llevar a confusiones diagnsticas y no tiene ningn valor pronstico en cuanto al desarrollo de epilepsia posterior. Informacin a los padres La CF es un episodio que los padres viven con gran angustia, describindolo en muchos casos como sensacin de muerte inminente, por ello es importante una informacin detallada explicando la naturaleza benigna de estas crisis. Las CF son cuadros frecuentes, que no son
mortales ni producen deterioro cerebral en el nio. Resaltar que CF no significa epilepsia y que son muy pocos los casos que la van a desarrollar en el futuro, sobre todo si se trata de una CF simple. Deben conocer que tras la primera CF tienen ms riesgo de padecer otros nuevos episodios cuando el nio presente procesos febriles. Es importante adiestrar a padres y educadores sobre el manejo de las siguientes crisis, ensendoles el uso correcto del diazepam rectal. Criterios de ingreso hospitalario - Sospecha de proceso infeccioso intracraneal. - Crisis de larga duracin o focal. - Mal estado general. - Fracaso del diazepam rectal. - Excesiva angustia familiar. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Sncopes febriles (crisis anxicas febriles): el nio presenta fiebre elevada con prdida brusca de la conciencia e hipotona generalizada. - Delirio febril: temblores que acompaan a ascensos de temperatura y no deben confundirse con crisis clnicas. - Infecciones del SNC: prestar especial atencin a lactantes, en los que los signos menngeos pueden no ser tan evidentes. - Encefalopatas agudas. - Intoxicaciones medicamentosas. EVOLUCIN - Mortalidad nula. - Secuelas neuropsicolgicas excepcionales. - Riesgo de recidiva: . Si primera CF en <12 meses, riesgo del 50%. . Si primera CF en >12 meses, riesgo del 30%. . Si presenta ms de una CF, el riesgo aumenta al 50%. - Factores de riesgo de recurrencia: . Antecedentes familiares de CF (tipo de herencia no definida): 10-20% si un hermano tuvo CF, 30-40% si un hermano y uno de los padres lo present, 50% si los dos padres y un hermano lo presentaron. . Edad temprana (<18 meses). . Breve duracin de la fiebre en la primera CF. . Temperatura baja en la primera CF.
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Convulsiones febriles
Riesgo de epilepsia: el porcentaje de nios con CF que presentan posteriormente epilepsia est entre 2,5-5%, siendo mayor el riesgo en nios con CF complejas, en menores de 12 meses con recidivas frecuentes y en los que tienen antecedentes familiares de epilepsia.
TRATAMIENTO PROFILCTICO En la primera CF no est indicado el tratamiento profilctico y se recomienda el diazepam rectal en caso de recurrencia. Sin embargo, cuando las CF son de larga duracin, con claro carcter focal, muy recurrentes, en nios menores de 12 meses, gran ansiedad familiar o condiciones sociales desfavorables (accesibilidad a un centro mdico) puede estar indicado un tratamiento profilctico que evita las recurrencias, teniendo en cuenta que no existe ningn dato que demuestre que estos tratamientos sean eficaces para prevenir el desarrollo de una epilepsia. Se proponen dos tipos de profilaxis: - Continua: tratamiento mantenido durante 18-24 meses desde la ltima CF. Indicado en familias con gran nivel de ansiedad, condiciones sociogeogrficas desfavorables o cuando la CF precede a la aparicin de la fiebre. El tratamiento de eleccin es el valproato, va oral, a dosis de 20-40 mg/kg/da en dos tomas (hasta alcanzar niveles de 60-80 g/ml). Como alternativa, se utiliza fenobarbital, va oral, a dosis de 3,5-5 mg/kg/da, inicialmente en dos dosis, para pasar despus de 15 das a una sola toma
diaria. Vigilar aparicin de efectos secundarios (hiperactividad, alteracin de la conducta, sedacin, etc). Discontinua: indicada en familias con buena comprensin y baja ansiedad. Se realiza con diazepam rectal a dosis de 0,25-0,5 mg/kg/12 horas desde el inicio del proceso febril hasta el tercer da del mismo, o antes si ha cedido la fiebre. Efectos adversos: adormecimiento, letargia y ataxia, que se atenan descendiendo la dosis.
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Protocolos de Endocrinologa Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria

B. AGUIRREZABALAGA GONZLEZ*, C. PREZ MNDEZ** *Centro de Salud Natahoyo. **Servicio de Pediatra Hospital de Cabuees.
INTRODUCCIN El nmero de consultas peditricas por fallos de crecimiento es cada da ms frecuente, lo que viene determinado, en gran parte, por el concepto social de que la talla alta se relaciona, de manera injustificada, con salud ptima y xito social y econmico. Dada la diversidad etiolgica de los fallos de crecimiento, el pediatra tiene la responsabilidad de seleccionar slo los exmenes complementarios que aconseje el historial de cada paciente. De esta forma, los estudios complementarios nicamente tienen su justificacin para confirmar una sospecha diagnstica y no deben sustituir nunca a los datos de una historia clnica completa, una minuciosa exploracin fsica y una cuidadosa evaluacin seriada del crecimiento. Con este protocolo, se intenta resumir la orientacin que, desde la Atencin Primaria, se debe dar al nio con talla baja. DEFINICIN DE TALLA BAJA Se habla de talla baja en un nio cuando sta se sita por debajo de -2 desviaciones estndar (DE) para la edad y sexo del nio. El concepto de hipocrecimiento engloba tambin a aquellos nios con una velocidad de crecimiento baja de forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 durante ms de 2-3 aos consecutivos. El concepto de talla baja incluye tanto a aquellos nios con talla baja patolgica como a aqullos que presentan una talla baja considerada como variante de la normalidad. Las tallas bajas variantes de la normalidad son responsables del
80% de los casos de hipocrecimiento y son debidas a un menor potencial gentico de crecimiento (talla baja familiar), a un retraso en la maduracin (retraso constitucional del crecimiento y la pubertad) o a una combinacin de ambos procesos y sern comentadas al final de este captulo. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA A) VARIANTE DE LA NORMALIDAD (80%) - Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (tardanos). - Talla baja familiar. - Hipocrecimiento tnico o racial. B) TALLA BAJA PATOLGICA (20%) - Hipocrecimientos no armnicos . Displasias esquelticas. . Radioterapia espinal. - Hipocrecimientos armnicos . De inicio prenatal - Pequeos para edad gestacional (patologas maternas, placentarias). - Formando parte de algn sndrome. . De inicio postnatal - Desnutricin. - Enfermedad crnica no endocrinolgica: . Digestiva (celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc). . Respiratoria (asma, fibrosis qustica, etc). . Cardiopatas congnitas.
Correo electrnico: beln.aguirrezabalaga@sespa.princast.es

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Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria
. Renal (insuficiencia renal crnica, tubulopatas, etc). . Inmunodeficiencias (congnitas, SIDA, etc). . Hematolgica/oncolgica (anemias, leucosis, tumores, etc). . Yatrogenia. - Enfermedad endocrinolgica: . Dficit de GH . Hipotiroidismo . Sndrome de Cushing . Pubertad precoz . Pseudohipoparatiroidismo - Causa psicosocial METODOLOGA DIAGNSTICA Nuestro objetivo fundamental ser distinguir aquellos nios que realmente tienen un retraso patolgico de la talla de aquellos considerados variante de la normalidad. La historia clnica, la exploracin fsica y los datos antropomtricos nos orientarn hacia un tipo de patologa u otra. Despus de esta evaluacin clnica inicial, slo un grupo reducido de enfermos necesitarn un estudio ms completo para aclarar la etiologa del proceso. Historia clnica Personal: - Datos de somatometra al nacimiento. - Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento. - Acontecimientos de inters. - Encuesta diettica detallada. - Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algn padecimiento crnico subyacente (sntomas digestivos, respiratorios, cardacos, neurolgicos, infecciones recurrentes). - Anamnesis del entorno social, prctica de deportes de competicin. Familiar: - Existencia de patologa crnica familiar. - Edad de la pubertad en padre y madre (estos datos orientarn hacia un patrn de retraso constitucional de crecimiento). - Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nuestra consulta, siempre que sea posible). Con estas tallas,
podemos calcular la talla diana familiar de nuestro paciente con la siguiente frmula: (talla padre + talla madre) + (13) Talla diana nios = 2 (talla padre + talla madre) (13) Talla diana nias= 2
Exploracin fsica - Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que la talla. Las causas endocrinolgicas de talla baja suelen presentar un peso adecuado o incluso elevado para la talla; por lo tanto, ante un paciente con peso bajo para la talla debemos incidir ms en la investigacin de posibles causas no endocrinolgicas. - Talla (se harn 3 medidas seguidas, y se dar por vlida la media de stas). - El peso y la talla debern ser evaluados en una grfica de crecimiento, segn los estndares de la Fundacin Orbegozo. - Comprobar si el hipocrecimiento es armnico o no armnico. - Examen fsico por aparatos. - Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad. - Valorar existencia de anomalas fenotpicas asociadas. Valoracin del patrn de crecimiento Se medir al paciente cada 6 meses para determinar su velocidad de crecimiento: en un nio con talla inferior a -2 DE, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es patolgica y motivara iniciar estudios complementarios. Asimismo, en un nio con talla normal, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 de forma mantenida durante ms de 2-3 aos debe ser tambin motivo de preocupacin. Por contra, un nio con una talla entre -2 y -3 DE con una velocidad de crecimiento normal se trata con casi toda seguridad de una variante de la normalidad (familiar o retraso constitucional) y slo precisa tranquilizar a la familia y seguimiento peridico. Pruebas complementarias Aunque se propone un protocolo de actuaciones seriadas desde Atencin Primaria, es lgico pensar que todo ello depender en cada caso de los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin fsica.
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VOL. 46 SUPL. 2, 2006
B. AGUIRREZABALAGA GONZLEZ*, C. PREZ MNDEZ**
Historia clnica Exploracin fsica Estudio antropomtrico
Talla
>P3 o >-2 DE
<-3 DE
-2 DE/-3 DE
Control al ao
VC <4 cm/ao
Estudio completo Laboratorio Rx mano izquierda TSH, T4 libre
Control en 6 meses
VC <4 cm/ao
VC >4 cm/ao
Centro de referencia VC >4 cm/ao Figura 1. Valoracin y seguimiento del hipocrecimiento desde Atencin Primaria. Control anual
1) Analtica general: hemograma, VSG y bioqumica completa (incluir chequeo de funcin renal y heptica). 2) Heces: parsitos, cultivo. 3) Orina: cultivo, sistemtico y sedimento. 4) Tiroides: TSH, T4 libre. 5) Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es importante incluirlos en el estudio de todo nio con talla baja, ya que puede ser la nica manifestacin de una enfermedad celaca), vitamina B12 y cido flico. 6) Estudio radiolgico de edad sea. Todas las pruebas mencionadas son fcilmente realizables desde Atencin Primaria y nos permiten hacer un abordaje inicial completo a la hora de descartar enfermedades sistmicas que causen retraso de crecimiento. SEGUIMIENTO DE LA TALLA BAJA DESDE ATENCIN PRIMARIA El pediatra de Atencin Primaria es el primer nivel donde van a consultar los padres preocupados por la posible talla baja
de su hijo. Por ello, nuestra labor ser definir si es realmente una talla baja, y en ese caso descartar procesos patolgicos poco aparentes o considerar una variante de la normalidad. Siguiendo la metodologa diagnstica que hemos comentado, podemos encontrarnos ante diferentes tipos de situaciones (Fig. 1): - Aquellos casos en que la talla est realmente en percentiles normales, adecuada a su talla diana, nada nos har sospechar que estemos ante un hipocrecimiento. En exploraciones sucesivas (cada 12 meses, por ejemplo) solo habr que confirmar que la velocidad de crecimiento es la adecuada y tranquilizar a la familia. - Cuando la talla est entre -2 DE y -3 DE respecto a la media es necesario valorar la talla parental, as como la velocidad de crecimiento: . Si la velocidad de crecimiento es ptima (mayor del percentil 25), se reevaluar al nio de forma anual. . Si la velocidad de crecimiento est disminuida, ser el momento de hacer estudio de edad sea y prue-
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Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria
bas de laboratorio. Es importante recordar que si el peso se encuentra ms afectado que la talla es menos probable que se trate de una patologa endocrinolgica y debemos incidir ms en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas bsicas de laboratorio en busca de patologa crnica. Segn sean los resultados, tomaremos la decisin de derivacin hospitalaria. - Cuando la talla est por debajo de -3 DE respecto a la media y la velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es recomendable la derivacin al hospital desde el inicio, para un estudio ms completo. Hay que tener en cuenta que en este caso, las probabilidades de encontrarnos con patologa endocrinolgica susceptible de tratamiento son mayores. - Aquellos nios que presentaron una longitud y/o peso al nacimiento inferiores a -2 DE para su edad gestacional (segn los patrones de referencia de P. Delgado) y que no han recuperado una talla normal a los cuatro aos, mantenindose con una estatura inferior a -2,5 DE segn los estndares de la Fundacin, podran beneficiarse del tratamiento con hormona de crecimiento. Por ello, es conveniente que sean derivados al hospital de referencia para su valoracin lo antes posible ya que el tratamiento no est aprobado una vez iniciada la pubertad. Llegado a este punto, es obligado hacer un breve perfil de aquellas situaciones que hemos considerado como variantes de la normalidad, ya que por su prevalencia van a ser motivo de consulta de Atencin Primaria y, en algunos casos, objeto tambin de seguimiento. Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo Se caracteriza por una evolucin retrasada en la estatura y el desarrollo puberal, generalmente con antecedentes de otros miembros de la familia con un patrn de desarrollo similar y que, en principio, conlleva un pronstico de talla adulta normal. Se trata de nios con un peso y talla normales al nacimiento que, a partir del ao de edad, presentan una desaceleracin en la curva de crecimiento que cae prxima al percentil 3 (-2 DE) en torno a los 2-3 aos de edad; a partir de este momento, su velocidad de crecimiento es normal y se mantiene paralela al percentil 3; presentan el desarrollo puberal ms tarde que sus compaeros de clase, pero cuando stos ya han alcanzado su talla adulta ellos siguen creciendo hasta alcanzar una talla final normal. Su
edad sea est atrasada uno o dos aos y su talla se correlaciona ms con su edad sea que con su edad cronolgica. Talla baja familiar Tambin conocida como talla baja gentica. Se trata de nios con antecedentes de talla baja en su familia, con una somatometra normal al nacimiento y que de manera precoz, ya en los dos primeros aos de vida, presentan una desaceleracin de su velocidad de crecimiento; su talla cae un poco por debajo del percentil 3 (entre -2 y -3 DE) y posteriormente crecen a un ritmo normal-bajo a lo largo de este carril. Su pubertad ocurre a una edad normal y su estirn puberal es similar o incluso algo inferior a la media, con lo que su talla final es baja, pero dentro de los lmites familiares. Aunque en otros pases como Estados Unidos est aprobado el tratamiento de prueba con hormona de crecimiento en estos nios, en Europa no es una indicacin aceptada para su uso. BIBLIOGRAFA
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BOL PEDIATR 2006; 46: 265-272
Protocolos de Endocrinologa Trastornos de la pubertad

A.M. PREZ LPEZ*, M.L. PRIETO SALCEDO** *Centro de Salud de Sabugo. Avils. Asturias. ** Centro de Salud de Llanes-Ribadedeva. Llanes. Asturias
INTRODUCCIN La pubertad es el perodo de la vida de una persona durante el cual su cuerpo pasa de nio a adulto, acompaado por el proceso de maduracin sexual. Esta transformacin es causada por cambios hormonales e incluye crecimiento tanto fsico como emocional. El inicio de la misma, as como su velocidad de progresin es muy variable. En las nias sanas puede iniciarse entre los 8 y los 14 aos y en varones sanos, entre los 9 y los 15 aos. Respecto al ritmo evolutivo, tambin existen diferencias con una media de 2 aos y medio a tres. RECUERDO FISIOPATOLGICO En el recin nacido, la hipfisis, al no recibir el efecto inhibidor de los estrgenos placentarios, aumenta la produccin de gonadotrofinas: las gnadas maduran y los niveles hormonales circulantes son similares a los que existen en la pubertad. En torno a los dos aos de vida los niveles de gonadotrofinas han descendido, aunque algunas nias los mantienen hasta los 3-4 aos. Desde esa poca hasta el inicio de la pubertad, los 8-9 aos, el eje hipotalmico-hipofisario-gonadal queda en reposo relativo: la produccin de gonadotrofinas y de esteroides sexuales es muy baja, pero no nula. Entre 1 y 3 aos antes del comienzo de la pubertad hay aumento de las concentraciones nocturnas de LH, probablemente por la secrecin de gonadotropinas hipotalmicas (GnRH). Por su accin se produce el aumento de tamao y maduracin de las gnadas. En la nia la hormona fol-
culo estimulante (FSH) se eleva antes que la hormona luteinizante (LH), pero en el varn tiene lugar simultneamente. En el nio, paralelo al aumento testicular se eleva la testosterona plasmtica. Es la responsable del estirn del crecimiento, maduracin genital, aumento de la masa muscular y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En la nia, el estradiol secretado por el ovario aumenta progresivamente durante la pubertad. Cuando ya hay ciclo menstrual se aprecian dos picos: al final de la fase folicular y al inicio del perodo lteo. Los estrgenos son los responsables del desarrollo de las mamas, distribucin de la grasa, desarrollo de los genitales y cierre del cartlago de crecimiento. Otros cambios hormonales presentes son el aumento de la prolactina, el incremento de la produccin de GH, la elevacin de andrgenos suprarrenales (responsables de la adrenarquia), as como de la TSH, T3 y T4 (tiroidarquia). Patrn de desarrollo puberal Nios - Testculo. El volumen prepuberal es inferior a los 3 ml (normalmente 1,5 a 2 ml) y comienza a aumentar en torno a los 12 aos hasta los 20-25 ml de la edad adulta (Tabla I). - Genitales externos. El pene comienza a desarrollarse de 12 a 18 meses despus del crecimiento testicular, primero en longitud y luego en grosor. El escroto aumenta de tamao y se pigmenta coincidiendo con el agranda-
Correspondencia: Ana M Prez Lpez. Villamejil 32B. 33011 Oviedo. Asturias

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Trastornos de la pubertad
TABLA I.
ESTADOS EVOLUTIVOS EN EL DESARROLLO GENITAL MASCULINO.
TABLA II. ESTADOS EVOLUTIVOS EN EL DESARROLLO DE LA MAMA FEMENINA. Estadio M1: senos preadolescentes. Solamente se observa elevacin de la papila. Estadio M2: brote mamario. Elevacin de los senos y de la papila. Aumento del dimetro de la aureola. Estadio M3: continuacin del aumento del tamao del seno sin separacin de sus contornos. Estadio M4: proyeccin de la aureola y de la papila para formar una elevacin que sobresale del nivel del seno. Estadio M5: estadio adulto. Proyeccin solo de la papila en virtud del retorno de la aureola al contorno general del seno.
Estadio G1: infantil Estadio G2: aumento de tamao testicular y escrotal. Volumen de 4 a 6 ml, piel del escroto ms rugosa y de color ms oscuro. Pene de tamao prepuberal. Estadio G3: aumento del tamao del pene, principalmente en longitud. Volumen testicular de 6-12 ml, escroto ms grande. Estadio G4: volumen testicular de 12-16 ml; mayor tamao del pene en longitud y circunferencia; aumento del tamao del glande y pigmentacin escrotal. Estadio G5: corresponde al adulto. El volumen testicular es superior a 16 ml.
miento testicular. La piel se hace rugosa de color rojizo oscuro. El pelo pubiano aparece unos meses despus del aumento del tamao del pene, de distribucin triangular de base superior al inicio y romboidal al completarse el desarrollo. Vello axilar y facial. Es muy variable. El axilar suele aparecer un ao y medio despus de que surge el vello pubiano. Presenta tres estados evolutivos en su presentacin. El pelo facial se inicia en las comisuras del labio superior y se extiende luego a la mejilla, siendo el mentn la ltima zona en poblarse. Aparece normalmente un ao despus del axilar. Cambio de voz. Se suele iniciar a los 14,5 aos, coincidiendo con la fase de crecimiento estatural ms rpido. Al principio, la voz es bitonal, hacindose progresivamente ms grave y alcanzando el tono definitivo al final de la pubertad. Desarrollo mamario. En la pubertad aumenta el tamao areolar de la mama masculina y en casi un 75% de los nios tambin lo hace el tejido mamario subyacente. La ginecomastia desaparece, en general, en uno o dos aos y solo excepcionalmente necesitan tratamiento quirrgico. Produccin de semen. La primera polucin consciente de esperma (espermaquia) suele aparecer hacia los 13 aos, con un volumen testicular inferior a los 10 ml.
Nias - Cambios del ovario. El ovario aumenta progresivamente de tamao desde el nacimiento, pasando de un volumen de 1 ml al ao de vida hasta los 2 ml a los 11-12 aos.
El crecimiento persiste despus de la menarquia, llegando a 30 ml o ms en la mujer adulta. Pueden presentar tres o cuatro quistes pequeos. A partir de los 8,5 aos desarrollan morfologa multiqustica tpica (al menos 6 folculos iguales o mayores de 4 mm. Genitales internos. El tero prepuberal (desde los 6 meses hasta los 7-8 aos) tiene forma y tamao constantes: en gota, sin ngulo entre cuerpo y cuello. Con un cuerpo corto la relacin longitud del cuerpo/longitud del cuello uterino es de 1:2 (siempre inferior a 1). Despus, el crecimiento es progresivo, regular y sobre todo a expensas del cuerpo, que se alarga y se engruesa: adquiere forma de pera y se invierte la relacin cuerpo/cuello, pasando a ser 2:1. Genitales externos. La vulva cambia por un aumento de grosor debido al acmulo de grasa a nivel del monte de Venus. Tambin los labios mayores y menores aumentan de tamao. La vagina crece en longitud antes de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y lo seguir haciendo tras la menarquia. La mucosa es ms gruesa y hmeda, aumenta el grosor del himen y su orificio se agranda. Por activacin de las glndulas de Bartholn se produce leucorrea fisiolgica. Hay un pequeo aumento del cltoris. La mama. El primer signo puberal en ms del 65% de las nias es la telarquia. Comienzan a desarrollarse hacia los 10,511 aos. Puede dar molestias locales y no es raro que sea unilateral. Hay 5 estados, aunque no siempre se completa (Tabla II). Vello pubiano. Suele aparecer unos meses despus del desarrollo mamario. Se distinguen 5 estados (Tabla III):
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TABLA III. ESTADOS EVOLUTIVOS EN EL DESARROLLO DEL VELLO PBICO FEMENINO. Estadio P1: no hay vello pbico. Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligeramente rizado, a lo largo de los grandes labios. Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso y ms rizado que se extiende por la snfisis pbica. Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta, pero en menor cantidad. Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta tanto por su tipo como por su cantidad.
la primera aparicin tiene lugar, habitualmente, en los labios mayores, luego monte de Venus y posteriormente parte supero interna de los muslos. - Vello axilar. Suele aparecer hacia los 12,5 aos, en tres estados, como en el varn. Simultneamente, se activan las glndulas apocrinas axilares. - Menarquia. Suele aparecer de ao y medio a dos aos despus del comienzo del desarrollo mamario (M4 y P4), poco despus de haber alcanzado el pico de velocidad de crecimiento. Cuando ocurre suele quedar por crecer de 5 a 8 cm, tanto ms cuanto ms precoz sea su aparicin. Tras su presentacin, durante uno o dos aos los ciclos sern anovulatorios, por lo que la menstruacin puede tener una presentacin irregular. En ambos sexos hay tambin repercusin importante a nivel del crecimiento, peso y maduracin esqueltica. Respecto al crecimiento, el ao que precede a la pubertad existe la llamada depresin prepuberal de la velocidad de crecimiento (4-6 cm) y en torno a los 7 aos hay un aumento transitorio del mismo por la adrenarquia. El brote de crecimiento puberal se manifiesta por un aumento brusco de la velocidad de crecimiento: alcanza un pico que es el doble o ms de la velocidad prepuberal, se mantiene por poco tiempo y cae bruscamente a cero. El inicio del mismo guarda ms relacin con la maduracin sexual y sea que con la edad cronolgica: en los nios tiene lugar en estadio G3-G4 y edad sea de 12 aos; en las nias, estados 2-3 y/o edad sea de 10-11 aos. Suele durar unos 12 meses y ser de 6-11 cm. En los chicos dura ms y es de 7-12 cm. Se habla de un aumento final de 25 cm en las nias y de 28 cm en los nios. Tambin cambian las proporciones corporales: el crecimiento de las extremidades inferiores es ms rpido que
el de las vrtebras y la relacin segmento superior/segmento inferior (SS/SI) pasa a ser <0,1. El peso se incrementa proporcionalmente ms que la talla. En las nias, el pico de incremento de peso ocurre unos 6 meses despus que el de talla. En los nios son coincidentes. En los varones predomina el aumento de masa muscular y en las nias es ms importante el aumento de la grasa. La maduracin sea presenta mltiples variaciones individuales. El inicio puberal suele coincidir con una edad sea de entre 10,5 y 11 aos en la nia y la menarquia en torno a los 13 aos de maduracin sea. En el varn suele comenzar entre los 12-13 aos de edad sea. La aparicin del sesamoideo del pulgar suele coincidir con el comienzo de la pubertad. PUBERTAD PRECOZ Se define como pubertad precoz el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios a una edad cronolgica inferior a 2,5 DS de la media para la poblacin de referencia. En nuestro caso, antes de los 8 aos en la nia y de los 9 en el nio. Se observa una tendencia natural al adelanto debido a cambios nutricionales y/o ambientales, variando tambin segn la etnia y el grado de desarrollo socio-econmico. Cuando el inicio de la pubertad se presenta a una edad lmite, alrededor de los 8 aos en las nias y de los 9 en el varn, se habla de pubertad adelantada. Suele tener un componente gentico y no es un proceso patolgico. La edad sea de estos nios puede estar levemente avanzada, y, en general, es ms concordante con el desarrollo puberal del paciente que con su edad cronolgica. Slo precisan un seguimiento clnico y no precisan ningn tratamiento especfico. Si el pronstico de talla es muy inferior a lo esperado de acuerdo a sus antecedentes genticos o si el nio est experimentando problemas psicosociales importantes por su desarrollo sexual prematuro sern criterios a valorar para decidir iniciar tratamiento con anlogos de hormona liberadora de gonadotropinas (Gn RH) como en los casos de pubertad precoz. En funcin de la velocidad de progresin de los caracteres sexuales secundarios, se pueden hablar de pubertad precoz lentamente progresiva (duracin igual a la de pubertad normal), pubertad precoz rpidamente progresiva (duracin entre 12 y 18 meses) y pubertad precoz regresiva (principal-
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mente en nias, con una involucin de la telarquia, precisa control clnico evolutivo por riesgo de recidivas). Si el inicio de la pubertad se debe a la activacin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal se trata de una pubertad precoz central o pubertad precoz verdadera, que es LHRH dependiente. Cuando es por produccin hormonal gonadal o de gonadotropinas (LH y FSH) no centrales hablamos de pubertad precoz perifrica o pseudopubertad precoz (LHRH independiente). En el caso de la primera, que es la ms frecuente, las gonadotropinas estimulan el desarrollo de las gnadas y da lugar a una pubertad isosexual, con un desarrollo adelantado, pero evolutivamente similar a la pubertad fisiolgica. Si hay secrecin de hormonas esteroideas sin activacin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal puede dar lugar a una pubertad isosexual o heterosexual, no teniendo porqu seguir el orden cronolgico esperado en el trascurso de una pubertad. En ocasiones, tiene lugar una pubertad precoz combinada: la maduracin del eje hipotlamohipofisario-gonadal se produce tras el estmulo de esteroides sexuales de cualquier causa perifrica y el eje se sensibiliza despus de un perodo de exposicin prolongado. A. Pubertad precoz central Es ms frecuente en mujeres que en varones (4:1). En las nias, slo en un 25% de los casos hay causa orgnica del SNC, siendo las formas idiopticas las ms frecuentes, mientras que en los nios ascienden hasta un 60% las de causa orgnica. Otras causas quedan reflejadas en la Tabla IV. En la nia se caracteriza por el desarrollo de tejido mamario, junto con el vello pubiano. En el nio hay un aumento del tamao testicular (superior a los 4 ml) simtrico. El vello pubiano no aparecer hasta unos meses despus. Siempre que ocurra lo contrario, que aparezca vello pbico en un nio sin crecimiento testicular, habr que buscar fuente suprarrenal de andrgenos. Ambos sexos tienen un crecimiento pnderoestatural rpido, avance en la maduracin sea y cambios a nivel psicolgico. B. Pubertad precoz perifrica Se debe a la produccin de esteroides sexuales a nivel suprarrenal, gonadal o, menos frecuentemente, secrecin ectpica tumoral (Tabla IV). El Sndrome de McCune Albrigh, ms frecuente en mujeres, se caracteriza por la trada manchas caf con leche, displasia sea poliosttica y PPP. Puede
TABLA IV. ETIOLOGA DE PUBERTAD PRECOZ EN LA EDAD PEDITRICA. Pubertad precoz central Pubertad precoz idioptica Alteracin del SNC - Tumores (hamartomas, glioma, astrocitoma, ependimoma). - Infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos). - Traumatismo craneal, postradiacin. - Malformaciones (hidrocefalia, displasia septoptica). Sensibilizacin secundaria del eje hipotlamo-hipofisariogonadal - Hiperplasia adrenal. - Testotoxicosis.
Pubertad precoz perifrica Actividad gonadal autnoma - Sndrome de McCune Albright. - Testotoxicosis. - Hiperfuncin ovrica aislada. Adrenal: Hiperplasia adrenal congnita Tumores - Testiculares (de clulas de Leydig). - Ovricos (de clulas de la granulosa juvenil, de clulas teca granulosa). - Adrenales (virilizantes o feminizantes). - Productores de gonadotropina corinica (SNC, hepatoblastoma). Hipotiroidismo severo no tratado Iatrogenia - Esteroides sexuales exgenos - Uso inapropiado de HCG
asociar otros signos de hiperfuncin endocrina: hipertiroidismo, hipercortisolismo y secrecin aumentada de GH. La Testotoxicosis o pubertad precoz familiar: entidad autosmica dominante que causa pubertad precoz perifrica en el varn. Suelen tener signos puberales evidentes a los 4 aos y la virilizacin suele ser rpidamente progresiva. C. Pubertad precoz incompleta Telarquia precoz Es el desarrollo aislado de las mamas en la nia menor de 8 aos. En la mayora de estas nias comienza antes de los 2 primeros aos de vida y muchas tienen desarrollo mamario al nacimiento. Otro perodo importante de presentacin tiene lugar entre los 4 y 7 aos. Clsicamente, no se acompa-
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a de aumento de velocidad de crecimiento ni de avances en la maduracin sea, pero hay variantes intermedias. La mayora de los casos regresan espontneamente, pero algunos evolucionan a una pubertad precoz completa. Adrenarquia precoz La adrenarquia normal supone el aumento de la secrecin de andrgenos suprarrenales, unos dos aos antes del inicio de la pubertad, alcanzando un mximo entre los 20 y 30 aos y decreciendo paulatinamente hasta la vejez. De esta secrecin dependen el vello genital y axilar, el olor axilar y el aumento de actividad de las glndulas sebceas de la cara y el cuero cabelludo y el acn. Cuando ocurre antes de edades consideradas normales para el inicio de la pubertad se denomina adrenarquia o pubarquia precoz. Hay que descartar la existencia de un posible sndrome virilizante. Diagnstico de pubertad precoz - Historia clnica detallada (presentacin del cuadro, antecedentes personales y familiares) - Rx de mueca para valoracin de edad sea (en la pubertad precoz estar acelerada). - Ecografa abdmino-plvica: es muy til la medicin del tamao uterino y la relacin cuerpo/cuello (inferior a 1 en etapas prepuberales). Tambin la presencia o ausencia de quistes foliculares, nmero (>6) y tamao (>4 mm) de los mismos es un buen marcador de pubertad. - Estudio de imagen del SNC: Rx lateral de crneo, para valoracin de tamao y morfologa de la silla turca, a nivel de atencin primaria. El TC y RNM cerebral estarn indicados cuando se sospeche lesin cerebral. Obligada en nios con pubertad precoz (frecuentes casos secundarios a tumores del SNC). - Estudio hormonal a. Las gonadotrotropinas basales (FSH y LH) pueden presentar niveles prepuberales en fases iniciales, por lo que resultan poco tiles. b. Esteroides gonadales (estrgenos y progesterona): estarn elevados en la PPC y la PPP. c. Esteroides suprarrenales: en muchos casos es necesario medir niveles basales de 17 hidroxiprogesterona, D4androstendiona y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-s) para descartar hiperplasia suprarrenal o tumores suprarrenales o testiculares.
d. Marcadores tumorales, si hay sospecha etiolgica en la PPP: a-fetoprotena, b-HCG y antgeno carcinoembrionario (CEA). e. Test de estimulacin con LH-RH (test de LUFORAN): El patrn es puberal cuando el cociente LH/FSH es >1.Tras el estmulo, hay un aumento de la respuesta de LH en relacin con la edad, caracterstico de la pubertad precoz verdadera. En el caso de la pubertad precoz perifrica la respuesta de la LH est siempre suprimida. Este test, as como el de secrecin nocturna de LH y el de Synacthen o test de ACTH (indicado en sospecha de dficits enzimticos por alteracin de esteroides suprarrenales), son de manejo hospitalario. Actitud teraputica Tiene como objetivos detener el avance de la maduracin sea (para mejorar la talla final) y de la maduracin gonadal, y retrasar la aparicin de los caracteres sexuales secundarios para evitar problemas psicolgicos. Pubertad precoz central En primer lugar, si existe, tratamiento etiolgico. El tratamiento sintomtico se llevar a cabo con anlogos de GnRH (Decapeptyl, Procrin, Gonapeptyl): obtiene una supresin clnica y analtica de la pubertad, aunque inicialmente estimula y puede provocar en los primeros das una pseudomenstruacin. El pronstico final de talla tras tratamiento es ms ptimo en nias que en nios con pubertad precoz. Su modo de administracin puede ser por va nasal, subcutnea o como depsito intramuscular cada cuatro semanas. Un mes antes de la primera dosis del anlogo se inicia tratamiento con acetato de ciproterona (Androcur) que ejerce una accin antiandrognica perifrica, diario, y se mantiene un mes ms. La decisin de instaurar, de evaluacin de efectividad y el momento en que se debe suspender el tratamiento con anlogos de GnRH se llevar a cabo por el especialista en endocrinologa infantil. Pubertad precoz perifrica El tratamiento es etiolgico. Se emplean la testolactona, inhibidor de la aromatasa, impidiendo la sntesis de estrgenos. El ketoconazol inhibe la enzima citocromo P450c17, impidiendo la sntesis de andrgenos. Se utilizan en el sn-
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drome de McCune Albright y en la testotoxicosis. Tambin la flutamida, ciproterona y espironolactona actan como antiandrgenos. PUBERTAD TARDA Se dice que la pubertad es tarda cuando los signos de desarrollo puberal no aparecen a la edad de 13 aos en las nias y de 14 en los nios. Puede tener carcter hereditario, dndose varios casos en miembros de la misma familia, pero tambin puede ser consecuencia de anomalas cromosmicas, trastornos genticos, enfermedades crnicas o tumores hipofisarios o hipotalmicos. Pueden presentara variaciones individuales, entre las que podemos incluir, en las nias: - Ausencia de desarrollo de los senos a los 13 (14) aos. - Perodo superior a los 5 aos entre la telarquia y la menarquia. - Ausencia de vello pbico hacia los 14 aos. - Ausencia de menstruacin hacia los 16 aos. En los nios: - Ausencia de crecimiento testicular a los 14 (15) aos. - Ausencia de vello pbico hacia los 15 aos. - Ms de cinco aos para completar el crecimiento genital. Es fundamental una historia mdica completa, incluyendo anomalas del parto, datos nutricionales desde las primeras etapas del crecimiento y antecedentes familiares (esterilidad, retraso constitucional del crecimiento). En el examen fsico deben descartarse posibles patologas crnicas o tumorales. El 95% de la poblacin presenta signos puberales antes de esas edades y el 5% restante comprende los hipogonadismos, el retraso simple de la pubertad asociado al retraso constitucional del crecimiento y retrasos de la pubertad asociadas a enfermedades crnicas. A. Retraso constitucional de crecimiento y pubertad Se considera una variante de la normalidad: la pubertad sigue una secuencia habitual, pero con un inicio tardo. Hasta en un 90% de los casos hay antecedentes familiares. Es ms frecuente en el varn, representando hasta un 60% de las pubertades tardas, mientras que en la mujer solo supone un 25%. - Sospecha diagnstica: . Historia familiar y personal (velocidad de crecimiento normal). -
. Rx mueca (edad sea retrasada). . Estudio hormonal: los niveles de gonadotropinas y hormonas sexuales se correlacionan ms con la edad sea que con la cronolgica. Actitud a seguir: Expectante, tranquilizando al nio o nia y a la familia. Si a los 16 aos no ha iniciado la pubertad, derivar al endocrinlogo.
B. Retraso puberal asociado a enfermedades crnicas Aquellas entidades lo suficientemente graves como para afectar al estado general retrasan o detienen la pubertad. Se pueden incluir las enteropatas (celiaqua, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), nefropatas (insuficiencia renal, acidosis tubular), cardiopatas congnitas ciangenas, anemias crnicas y cirrosis, asma bronquial, hipo e hipertiroidismo, diabetes mllitus y dficit de hormona de crecimiento, anorexia nerviosa. Tambin la prctica deportiva a nivel de alta competicin puede retrasar la pubertad. El diagnstico y el tratamiento sern el de la enfermedad de fondo y, en aquellos casos que sea necesario, el apoyo psicolgico que pueda precisar el joven tanto por la cronicidad de su enfermedad como por el trastorno de imagen que pueda asociar por el retraso puberal. C. Hipogonadismos (Tabla V) Puede ser un hipogonadismo primario (hipergonadotropo; tipo ms frecuente), cuando la lesin es gonadal (ovario o testculo), o secundario (hipogonadotropo), por alteracin de la secrecin de gonadotropinas a nivel hipotlamo-hipofisario. Hipogonadismo hipogonadotropo Se produce por una alteracin en la secrecin de gonadotropinas, dando lugar a un retraso, a una interrupcin o un fallo en la pubertad. Adems de los sntomas del hipogonadismo, presentan sntomas derivados de la etiologa y de los posibles dficits hormonales asociados. Antes de la pubertad el crecimiento y la maduracin sea son normales, pudiendo encontrarse micropene y criptorquidia en varones e hipoplasia de labios menores en algunas nias. Al llegar a la edad puberal pueden presentar vello pbico por accin de los andrgenos suprarrenales pero con un desarrollo sexual ausente o escaso. Tras la edad puberal no se cierran los cartlagos de crecimiento y el paciente
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TABLA V. ETIOLOGA DE LOS HIPOGONADISMOS. Hipogonadotropos Congnita (panhipopituitarismo, Sd. Kallmann). Trastornos del SNC (tumores, histiocitosis X, radiacin intracraneal). Sndromes polimalformativos (Sd. Prader-Willi, Sd. Laurence-Moon-Bardet-Biedl). Asociado a enfermedades crnicas (IRC, hipertiroidismo, anorexia nerviosa).
TABLA VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO (RCC) Y HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO. RCC Frecuencia H familiar Talla Edad sea (EO) Proporciones Genitales Adrenarquia LH y FSH basales Respuesta Luforan Evolucin sin tratamiento Alta Frecuente Baja Retrasada SS/SI >1 Infantiles No o retrasada Normal para EO Positiva Buena H. hipogonadotropo Baja Posible Normal Normal SS/SI <1 Hipoplsicos S Bajos para EO Nula o escasa No hacen pubertad
Hipergonadotropos Congnita - K: Sd. Klinefelter, anorquia, Sd. testculos rudimentarios, distrofia miotnica. - L: Sd. Turner, disgenesias gonadales, Sd. ovarios rudimentarios. Adquirida - K: orquitis, torsin testicular, tumores, leucosis, radioterapia, quimioterapia. - L: ooforitis, torsin de ovario, tumores, radioterapia y quimioterapia.
adquiere proporciones eunucoides: talla normal o exagerada, envergadura mayor que la talla y SI mayor que SS. Diagnstico Al igual que en las otras entidades es primordial una buena anamnesis y exploracin fsica. Las gonadotropinas basales (LH y FSH) y los esteroides sexuales presentan una falta de elevacin una vez que la edad sea es superior a los 13 aos. La prueba de estmulo de LH-RH es muy orientativa para diferenciar un hipogonadismo primario de uno secundario: en el primero hay una respuesta aumentada, mientras que en el hipogonadismo hipofisario las gonadotropinas no se elevan tras el estmulo. Lo ms difcil es diferenciar un retraso constitucional de la pubertad y un hipogonadismo hipogonadotropo (Tabla VI). Tratamiento - Tratamiento etiolgico en las formas adquiridas. - Tratamiento sustitutivo a nivel hipofisario: las ms utilizadas son HCG (gonadotropina corinica humana; PROFASI HP, HCG Lepori, PISES-Leo) y HMG gonadotrofina menopasica humana; HMG Lepori). Indicadas slo en varones afectos de hipogonadismo hipogonadotropo, para conseguir un aumento del tamao
testicular, junto con adecuada secrecin de testosterona y maduracin seminal. Al cabo de dos aos de terapia con gonadotropinas es recomendable el tratamiento de mantenimiento con testosterona (pauta como en los hipogonadismos hipergonadotropos) En las nias, el tratamiento es con estrgenos, sea cual sea su etiologa. Se seguir la pauta de estrgenos/gestgenos de los hipogonadismos secundarios.
Hipogonadismo hipergonadotropo Representa una afeccin primaria de las gnadas. Diagnstico Anamnesis personal (distocias del parto) y familiar (esterilidad). Exploracin fsica en busca de signo o sntomas relacionados con las principales causas del hipogonadismo. Antes de la pubertad, la LH y FSH basales son normales o en lmites altos de normalidad. Al llegar a la pubertad, se elevan las gonadotropinas plasmticas. Los esteroides sexuales (testosterona y estradiol) son permanentemente bajos. Incluir radiografa de mueca (edad sea), ecografa ovrica y, opcional, la RNM del rea selar. Tratamiento En los casos adquiridos se har un tratamiento etiolgico de las mismos. Se administrarn esteroides sexuales. De forma gradual se irn produciendo los cambios propios de la pubertad. No debe iniciarse el tratamiento hasta que la edad sea sea superior a los 11 aos en las nias y a 13 en
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varones, para evitar un cierre prematuro de la epfisis. En los nios conviene colocar adems una prtesis escrotal que simule la presencia de testculos. - Varn: testosterona. Se puede iniciar el tratamiento con una inyeccin i.m. de onantato o propionato de testosterona a 50 mg/mes durante 6 a 12 meses, incrementando progresivamente en 2 3 aos a 250 mg/mes. La testosterona transdrmica se puede presentar en parches (dosis muy elevadas al inicio de la terapia) o en geles (cmodo en el mantenimiento pero no permiten un inicio gradual) - Mujer: inicialmente, se administran estrgenos de forma aislada para inducir los caracteres sexuales secundarios (etinil-estradiol, 2,5 g/da, va oral, aumentando progresivamente hasta 10-20 g/da); posteriormente, a los dos aos o antes si se produce sangrado vaginal, se aade el gestgeno (acetato de medroxiprogesterona, 5 mg/da, va oral, durante 10 das de cada ciclo). Como alternativa, aplicacin transdrmica mediante parches de etinilestradiol.
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BOL PEDIATR 2006; 46: 273-280
Protocolos de Cardiologa Exploracin cardiolgica bsica

A. IBEZ FERNNDEZ*, J.J. DEZ TOMS** *Servicio de Pediatra, HUCA, Oviedo. **Servicio de Pediatra, Cardiologa Infantil HUCA, Oviedo
La evaluacin inicial de los nios con sospecha de problemas cardiacos incluye una cuidadosa historia clnica y un detallado examen fsico que pueden orientar el diagnstico cardiolgico y evitar exploraciones innecesarias que, cuando se llevan a cabo, deben servir para confirmar el diagnstico previo. HISTORIA CLNICA En la historia clnica es importante la bsqueda de incidencias durante el embarazo (infecciones maternas como rubola, enfermedades como diabetes o lupus eritematoso, medicaciones maternas como anticomiciales, progesterona y estrgenos), as como antecedentes maternos de cardiopatas congnitas (CC), que pueden aumentar la prevalencia de las mismas en el neonato hasta ms de un 10%, en comparacin con el 1% de la poblacin general. La mayor parte de las enfermedades congnitas estructurales importantes se organizan durante las primeras semanas de vida, por lo que la edad del paciente en el momento del reconocimiento indica a menudo la naturaleza de la anomala cardiaca y la urgencia con la que se requiere valoracin cardiolgica. EXPLORACIN FSICA A. Inspeccin La exploracin fsica debe de abarcar desde el aspecto general del nio, color de mucosas, estado nutricional, estado respiratorio (taquipnea, disnea o retraccin pueden ser
signos de CC grave), sudoracin de la frente (insuficiencia cardiaca), hasta la presencia de anomalas extracardacas aisladas o en forma de sndromes (Down, Turner, Noonam, Willians, Marfan, etc), que pueden acompaarse con mayor o menor frecuencia de cardiopata. B. Palpacin Precordial La palpacin precordial proporciona informacin respecto a la existencia de sobrecargas ventriculares segn la cintica y localizacin del latido. Cuando se aprecia un latido impulsivo en epigastrio (crecimiento de ventrculo derecho) o latido de la punta desplazado fuera de la lnea mamilar y ms abajo del cuarto espacio (crecimiento de ventrculo izquierdo), la cardiopata ya tiene repercusin hemodinmica. La presencia de un thrill o frmito, vibracin palpable en la pared torcica, debe considerarse equivalente a un soplo y suele ser de gran valor diagnstico. La localizacin del frmito sugiere ciertas anomalas cardiacas. De esta manera, la palpacin de un thrill en hueco supraesternal es caracterstico de la estenosis artica y en el borde esternal izquierdo, de la comunicacin interventricular o de la estenosis pulmonar. Pulsos perifricos Un dato que siempre se debe explorar en todo nio que vemos por primera vez, independientemente de la edad que tenga (pero principalmente si tiene hipertensin arterial o es
Correspondencia: Aleida Ibez Fernndez. C/ Celestino lvarez 5, portal D 6 H 33006 Oviedo, Asturias Correo electrnico: faordoal@telecable.es
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Exploracin cardiolgica bsica
Figura 1. Soplos sistlicos audibles en diferentes localizaciones. Las patologas ms frecuentes se muestran en negrita. (De Park MK: Pediatric cardiology for practitionners, 3 ed. St Louis, Mosby, 1995).
mejor en pex (foco mitral) y en cuarto espacio paraesternal izquierdo (foco tricuspdeo). El segundo ruido, originado por el cierre de las vlvulas artica (foco artico, segundo espacio paraesternal derecho) y pulmonar se suele or levemente desdoblado en inspiracin cuando se ausculta en rea pulmonar (segundo espacio paraesternal izquierdo). Cuando ese desdoblamiento es ms amplio y se oye tambin en espiracin junto con un pequeo soplo sistlico pulmonar, hemos de pensar en la posibilidad de que el paciente tenga una comunicacin interauricular. Un segundo ruido aumentado es caracterstico de hipertensin pulmonar o sistmica. A veces, se oye un tercer ruido en nios normales, poco despus del segundo ruido. Tambin hay que prestar atencin a la presencia de ruidos aadidos: un chasquido de eyeccin suena como un desdoblamiento del primer ruido, pero se oye mejor en la base que en el borde esternal izquierdo y es de frecuencia ms alta. El chasquido de eyeccin se asocia a estenosis de las vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Los chasquidos de apertura se pueden or en la estenosis mitral o tricuspdea tras el segundo ruido. Soplos cardiacos Son el motivo ms frecuente de consulta al cardilogo por parte del pediatra. En ellos hay que analizar los siguientes aspectos: a. rea de mxima auscultacin. La localizacin de la intensidad mxima es de gran importancia para determinar su origen (Fig. 1). b. Intensidad. La intensidad del soplo se grada, habitualmente, entre 1 y 6: - Grado 1, apenas audible. - Grado 2, dbil pero fcilmente audible. - Grado 3, moderadamente fuerte pero sin frmito. - Grado 4, fuerte y con frmito. - Grado 5, audible con solo apoyar el fonendoscopio en trax. - Grado 6, audible sin fonendoscopio. c. Momento del ciclo en que se produce. Pueden ser:
un recin nacido), es la amplitud de los pulsos femorales en comparacin con los braquiales, con el fin de descartar una coartacin de aorta. Tambin es conveniente la toma de tensin arterial en extremidad superior e inferior ante la sospecha de dicha cardiopata. La tensin arterial en las piernas es, en condiciones normales, superior a la de los brazos. La inversin de esta relacin es patolgica e implica la presencia de obstruccin izquierda (coartacin, interrupcin de arco artico o hipoplasia de ventrculo izquierdo). La existencia de unos buenos pulsos femorales no excluye, sin embargo, estas patologas cuando el ductus est ampliamente permeable. C. Auscultacin Deber controlarse de manera sistemtica la frecuencia cardiaca, el ritmo, los tonos cardiacos y la presencia de soplos. Tonos cardiacos El primer ruido cardiaco, debido al cierre de las vlvulas mitral y tricspide, se suele apreciar como nico y se oye
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- Sistlicos Un soplo sistlico se produce entre el primer y segundo ruido y puede ser de dos tipos, eyectivo o regurgitante, dependiendo del momento de aparicin del soplo en relacin con el primer ruido. - Eyectivo o estentico. Producido por flujo de sangre a travs de las vlvulas semilunares estenticas o deformadas, o por incremento de flujo a travs de las vlvulas semilunares normales. Se localizan en la base (focos artico y pulmonar) o por encima de la regin precordial medial. Son de forma romboidal y pueden ser cortos o largos. - Regurgitante. A diferencia de los eyectivos, el soplo regurgitante comienza con el primer ruido (sin separacin entre el primer ruido y el inicio del soplo) y habitualmente se mantienen toda la sstole (pansistlico). Suelen ser de la misma intensidad durante toda la sstole (holosistlicos), pero pueden decrecer en la sstole media (mesosistlico) o temprana (protosistlico). Estos soplos se asocian con tres situaciones: comunicacin interventricular, insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspdea. Cuando nos encontramos con soplos protosistlicos de este tipo debemos pensar en una comunicacin interventricular pequea. Por ltimo, recordar que los soplos telesistlicos (final de la sstole) se pueden oir en el prolapso de la vlvula mitral, junto con un clic mesosistlico en pex. - Diastlicos Los soplos diastlicos se producen entre el segundo y el primer ruido. Como en el caso de los soplos sistlicos podemos distinguir varios tipos en funcin de que sean ms precoces o tardos. - Soplos diastlicos precoces (protodiastlicos). Suelen deberse a insuficiencia artica o pulmonar. En ambos casos se oyen en borde esternal izquierdo y son fciles de captar por el odo normal, debido a su alta frecuencia. - Soplos mesodiastlicos. Suelen ser graves y estn causados por estenosis anatmica o relativa de las vlvulas mitral o tricuspdea. El primero se oye mejor en pex y el segundo a lo largo del borde esternal izquierdo. - Soplos telediastlicos o presistlicos. Se observan, como en el caso anterior, en estenosis anatmicas de las vlvulas mitral y tricspide.
- Continuos Los soplos continuos comienzan en la sstole y continan sin interrupcin a lo largo del segundo ruido durante toda o parte de la distole. Los soplos continuos se observan en las siguientes entidades: - Comunicacin aortopulmonar o arteriovenosa, siendo el ms frecuente el debido a la persistencia del ductus. - Alteraciones de los patrones de flujo en venas como el zumbido venoso. El zumbido venoso es un soplo no patolgico que se oye en rea subclavicular y recuerda al del ductus por ser sistlico-diastlico, pero, a diferencia de ste, el zumbido desaparece o se modifica con los movimientos de la cabeza. d. Tonalidad (agudo o grave) y calidad (musical o rudo). e. Edad del nio - Recin nacido La mayora de los recin nacidos normales tienen soplos cardiacos en las primeras horas de vida (insuficiencia tricuspdea fisiolgica o turbulencias a travs del ductus que se est cerrando o del foramen oval). Si se detecta un soplo en las primeras horas de vida en un nio asintomtico se debe de hacer un examen fsico completo, prestando especial atencin a la palpacin de los pulsos perifricos. En caso de que el resto de la exploracin sea normal, se revalorar al segundo da. Si persiste el soplo en este momento, se puede realizar electrocardiograma y valoracin por cardilogo, o bien, si este soplo es suave, de poca intensidad (2/6) y el nio est asintomtico podr ser valorado de manera ambulatoria a los 15 das de vida. Si est sintomtico, el soplo es rudo, de mayor intensidad (mayor de 2-3/6) o hay otros signos en la exploracin debe de ser estudiado por el cardilogo. - Edades posteriores Cuando un nio totalmente asintomtico presenta un soplo cardiaco, puede tratarse de cardiopatas simples o de soplos no patolgicos. Ms del 80% de los nios tienen soplos inocentes en algn momento de la infancia. Son ms frecuentes a partir de los 3 o 4 aos y se asocian con radiografa de trax y electrocardiograma normal. Todos los soplos, tanto los no patolgicos como los orgnicos, se intensifican en caso de fiebre, anemia o aumento del gasto cardiaco.
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Como regla general debemos recordar que los soplos intensos (grado 3/6 o mayores), con frmito, de larga duracin y los soplos diastlicos son habitualmente patolgicos. Tambin requieren valoracin cardiolgica los soplos que se acompaan de sntomas, de radiografa de trax y/o electrocardiograma anormal, de ruidos cardiacos anmalos o de pulsos anormalmente dbiles o fuertes. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Electrocardiograma (ECG) Un ciclo cardiaco normal se representa mediante una sucesin de ondas en el electrocardiograma: onda P, complejo QRS y onda T. Estas ondas producen dos intervalos, PR y QT, y dos segmentos, PQ o PR y ST (Fig. 2). Normalmente, el registro se hace a una velocidad de 25 mm/segundo, de forma que cada mm equivale a 0,04 segundos y cada intervalo entre dos lneas ms gruesas (5 mm) a 0,20 segundos. Para las medidas de voltaje (verticalmente) se considera que 10 mm=1 mV. En un anlisis muy simplificado, los datos fundamentales que se deben explorar son los siguientes: Presencia de ritmo sinusal normal y frecuencia cardiaca El ritmo sinusal normal (eje de P entre 0 y +90) se caracteriza por la presencia de ondas P positivas en las derivaciones I y II y negativa en aVR, ondas P precediendo a cada complejo QRS y espacios PR de duracin constante. Las ondas P (despolarizacin auricular) habitualmente miden de 2-2,5 mm de anchura, menos de 2,5 mm de altura y son ligeramente redondeadas. La onda P se hace ms ancha (>0,10 segundos), con forma de meseta y, a veces, bicspide, en el crecimiento de la aurcula izquierda. Cuando nos encontramos con una onda P ms alta de 3 mm y de forma picuda deberemos pensar que nos encontramos ante un crecimiento de la aurcula derecha. Para realizar un clculo rpido de la frecuencia cardiaca dividiremos 1500 (si en un segundo pasan 25 mm, en 60 segundos pasarn 1500 mm) entre el nmero de mm existentes entre ondas idnticas, onda R generalmente, de complejos consecutivos. Espacio PQ o PR Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del QRS. Sirve para analizar la conduccin aurculo-ventricular. Normalmente, este espacio, que vara con la edad y
Figura 2. Ondas, intervalos y segmentos del electrocardiograma.
la frecuencia cardiaca, mide entre 0,08 segundos en el neonato y 0,16 segundos en el nio mayor. A mayor edad y menor frecuencia cardiaca, mayor ser el espacio PR. Cuando este espacio est alargado, hablaremos de bloqueo A-V de primer grado. Se dice que existe un bloqueo de segundo grado cuando falta algn complejo QRS y de tercer grado cuando las ondas P no guardan relacin con los complejos QRS. Un espacio P-R demasiado corto nos orienta hacia un sndrome de preexcitacin. Duracin y voltaje del QRS Es debido a la despolarizacin ventricular. Su duracin normal vara con la edad. Habitualmente mide de 0,08-0,10 segundos (algo menos en el primer mes de vida). Un QRS prolongado o ensanchado es caracterstico de las alteraciones de la conduccin ventricular, entre las que se incluyen los bloqueos de rama, la preexcitacin (sndrome de Wolf-Parkinson-White), el bloqueo intraventricular o pacientes con marcapasos ventriculares. La utilidad del ECG en el diagnstico de las cardiopatas congnitas se basa, sobre todo, en la existencia de signos sugerentes de hipertrofia ventricular. El crecimiento del ventrculo izquierdo se caracteriza por onda R (primera deflexin positiva del QRS) alta en V6 (>25 mm) y S (deflexin negativa tras onda R) profunda en V1 (>15 mm), con eje de QRS a 0 o menos. El crecimiento del ventrculo derecho se manifiesta por R alta en V1 (>15 mm) y S profunda en V6, con eje de QRS desplazado hacia la derecha (>90). Se considera normal en nios menores de 1 mes, debido al domi-
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nio marcado del ventrculo derecho, una R>S en V1, una R<S en V6 y un eje de QRS entre 120-130. Fuera del perodo neonatal, la onda R debe de ser menor que la S en V1 y mayor que sta en V6 y el eje del QRS debe de encontrarse entre 60 y 90 (100 durante el primer ao de vida) (Fig. 3). Repolarizacin: intervalo QTc, segmento ST y onda T Las causas ms frecuentes de alteraciones de la repolarizacin en nios son la hipertrofia ventricular severa, miocarditis, pericarditis, alteraciones electrolticas y el efecto digitlico. El segmento ST en condiciones normales es isoelctrico (+/- 1 mm). Una elevacin del mismo se puede observar en nios con pericarditis y un descenso en alteraciones electrolticas, como la hipopotasemia, o como efecto del tratamiento con digital. Otro aspecto importante de la repolarizacin es la duracin del espacio o intervalo QT (desde comienzo de QRS hasta final de onda T). Este valor guarda relacin con la frecuencia cardiaca, por lo que se debe corregir por medio de la frmula de Bazett: QTc= QT medido (segundos)/ R-R (segundos) El QTc no debe ser mayor de 0,44 segundos, excepto en el perodo neonatal, donde se admite como normal hasta 0,49 segundos Un intervalo QT largo puede observarse en diversas situaciones, como hipocalcemia, miocarditis, traumatismos craneales, sndrome del QT largo, etc. Asimismo, podemos encontrarnos con un acortamiento del QT en situaciones de hipercalcemia o como efecto del tratamiento con digital. El sndrome del QT largo (QTc >0,44 segundos sin otras causas subyacentes) se acompaa de una elevada incidencia de arritmias ventriculares mortales, por lo que es importante realizar un diagnstico temprano e iniciar un tratamiento correcto. Radiografa de trax Es fcil de realizar y obligatoria en todo nio con signos o sntomas de cardiopata congnita. Sin embargo, el rendimiento de este estudio en nios con soplos dudosamente orgnicos es muy bajo y no se debe de realizar de forma rutinaria hasta no ser valorado por el cardilogo. En la radio-
Figura 3. Localizacin de los cuadrantes del eje QRS a partir de las derivaciones I y aVF. (De Park MK, Guntheroth WG: How to read pediatric ECGs, 3 ed. St. Louis, Mosby, 1992).
grafa de trax debemos de valorar el tamao de la sombra cardiaca, la forma de la silueta y la vascularizacin pulmonar. Tamao de la sombra cardiaca Existe cardiomegalia cuando el ndice cardio-torcico (ICT), que se obtiene dividiendo el dimetro transversal mayor del corazn entre el dimetro interno torcico mayor, es mayor de 0,65 en el neonato, de 0,55-0,60 en el lactante, de 0,50 en el preescolar y de 0,45 en el escolar. Sin embargo, en neonatos y lactantes, el ICT no puede usarse de forma precisa, debido a que es difcil obtener una radiografa en inspiracin completa y que muchas veces no es fcil diferenciar la sombra tmica de la cardiomegalia. Forma de la silueta cardiaca El crecimiento del ventrculo derecho se manifiesta por aumento del ICT y aumento de la zona de contacto con el esternn en la proyeccin lateral. El crecimiento del ventrculo izquierdo muestra hundimiento (desplazamiento hacia la izquierda y hacia abajo) de la punta cardiaca en proyeccin AP y ocupacin del tringulo retrocardiaco en la lateral. En la proyeccin AP, un crecimiento de la aurcula derecha produce una mayor prominencia del reborde cardiaco inferior derecho. El crecimiento leve de la aurcula izquierda se observa mejor en la proyeccin lateral, como una
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mayor prominencia de la zona alta del arco posterior. En la radiografa AP un aumento mayor puede producir un doble contorno y una elevacin del bronquio principal izquierdo por la protrusin del apndice auricular en el reborde cardiaco izquierdo (Fig. 4). Vascularizacin pulmonar Un aumento de la vascularizacin pulmonar se observa cuando las arterias pulmonares se encuentran aumentadas y se extienden hasta el tercio lateral de los campos pulmonares, donde no suelen existir habitualmente. Este incremento en un nio aciantico indica la presencia, generalmente, de un shunt izquierda-derecha (comunicacin interauricular, interventricular o persistencia del ductus). En un lactante ciantico este hallazgo en la radiografa de trax puede indicar que existe una transposicin de los grandes vasos u otras cardiopatas menos frecuentes, como el ventrculo nico o un drenaje venoso anmalo. Una disminucin de las improntas vasculares pulmonares se sospecha cuando los hilios son pequeos y los campos pulmonares aparecen negros. Los campos pulmonares isqumicos en pacientes cianticos sugieren cardiopatas con obstruccin de la arteria pulmonar, como una estenosis importante, atresia de las vlvulas pulmonar o tricspide o una Tetraloga de Fallot. PROBLEMAS ESPECIALES Dolor torcico Aunque la enfermedad cardiaca rara vez produce dolor torcico en nios, para la mayora de stos y sus padres este sntoma presupone una enfermedad cardiaca. Las tres causas ms frecuentes de dolor torcico en pediatra, con tasas del 45-65%, son, en este orden, la costocondritis, otras patologas de la pared torcica (traumatismos o distensin muscular) y las enfermedades respiratorias, especialmente las asociadas con tos. En todos los casos, el estudio de las probables causas cardiacas obliga a realizar una historia clnica detallada junto a una cuidadosa exploracin fsica y, segn lo obtenido, hacer los exmenes complementarios necesarios. En la historia clnica hay que tener en cuenta varios aspectos, entre ellos que la mayora de los nios con dolor torcico de causa cardiaca poseen antecedentes familiares de problemas cardiacos y/o han sido diagnosticados de alguna cardiopata. Es necesario tambin averiguar
Radiografa cardaca normal
Anteroposterior
Lateral
Figura 4. Proyecciones anteroposterior y lateral de una silueta cardiaca normal. (De Park MK: Pediatric cardiology for practitionners, 3 ed. St Louis, Mosby 1995).
las caractersticas del dolor, los sntomas asociados y los acontecimientos precipitantes. Dentro de las causas cardiacas, la ms frecuente es la pericarditis, generalmente de origen viral. El diagnstico se basa en la asociacin de una clnica tpica con fiebre y dolor (intenso, retroesternal, con posible irradiacin a cuello, que mejora al sentarse y al inclinarse hacia delante y empeora en decbito, con la inspiracin y la tos), roce pericrdico a la auscultacin(el pericardio recubierto de fibrina se comporta como una hoja de lija y produce un roce audible al frotar una hoja sobre otra) y elevacin difusa del ST en el ECG. El tratamiento de la pericarditis viral consiste en reposo y AINES durante dos semanas. Esta entidad no suele precisar ingreso, a no ser que existan complicaciones. Como regla general, conviene recordar que el dolor cardiaco es opresivo, no es punzante ni agudo, no aumenta en inspiracin (a excepcin del dolor de la pericarditis), ni hay dolor a la presin sobre el cartlago costal, todo ello caracterstico de la costocondritis, y es provocado por el ejercicio o las emociones. Deber auscultarse siempre corazn y pulmones para descartar arritmias (WPW, sndrome del QT largo, etc), roce pericrdico (pericarditis o miocarditis), ritmo de galope o disminucin de los sonidos respiratorios (patologa respiratoria). Con los datos obtenidos orientaremos la peticin de otros estudios, pero la mayora de las veces est indicado realizar una radiografa de trax y un ECG. En la radiografa debe-
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r evaluarse la presencia de patologa pulmonar, el tamao y la forma de la silueta cardiaca y la vascularizacin pulmonar. El ECG deber examinarse exhaustivamente, prestando especial atencin a la presencia de arritmias, signos de hipertrofia, alteraciones de la conduccin (WPW), ondas T y Q anmalas y duracin del intervalo QT. Si no existen antecedentes familiares ni personales de cardiopata ni de enfermedad de Kawasaki, la exploracin cardiaca no es destacable, y la radiografa de trax y el ECG son normales podr, prcticamente, descartarse un origen cardiaco del dolor torcico. Sncopes El sncope cardiaco puede deberse a una enfermedad cardiaca estructural o, de forma secundaria, a la presencia de arritmias. Un origen cardiolgico se sospecha ante un sncope producido en decbito o precipitado por el ejercicio, en el dolor torcico asociado con el sncope y en presencia de antecedentes personales de cardiopatas y/o antecedentes familiares de muerte sbita. Las causas cardiacas del sncope son lesiones obstructivas, insuficiencia coronaria y arritmias, incluyendo el sndrome del QT largo. Arritmias y alteraciones de la conduccin Cuando se sospeche una arritmia cardiaca, lo primero que hay que realizar es un ECG seguido de una rpida evaluacin de la situacin hemodinmica del nio, de cara a la celeridad de la actuacin. La arritmia ms frecuente en pediatra es la arritmia sinusal, que consiste en variaciones de la frecuencia cardiaca en relacin con los ciclos respiratorios (aumenta con la inspiracin y disminuye con la espiracin). No posee significado hemodinmico y no est indicado tratamiento. La taquicardia sinusal consiste en un ritmo originado en el ndulo sinusal (onda P seguida de QRS, onda P positiva en la derivacin II y negativa en aVR, intervalo RR regular), pero con una frecuencia superior a la normal para la edad. Se considera una respuesta fisiolgica del corazn ante un determinado estrs (fiebre, dolor, anemia, insuficiencia cardiaca). El tratamiento consiste en tratar la causa subyacente. La arritmia patolgica ms frecuente son las extrasstoles. Generalmente, ocurren en nios sanos, disminuyen con el ejercicio y suelen ser desencadenados por frmacos
(teofilina, salbutamol) y excitantes (cafena, anfetaminas). Pueden ser de origen supraventricular (QRS estrecho) o ventricular (QRS ancho) y por si solo no son indicadores de cardiopata. Slo se estudiarn si hay sospecha de cardiopata subyacente. Despus de las extrasstoles, la taquicardia supraventricular es la arritimia patolgica ms frecuente. Se origina en cualquier lugar por encima de la bifurcacin del haz de His. Viene definido por una frecuencia regular (distancia RR siempre igual), un QRS estrecho con frecuencias mayores de 180-200 en lactantes y de 120-150 en nios mayores y unas ondas P que pueden ser visibles, situarse despus del QRS o no verse. El comienzo y final de la taquicardia se produce de forma brusca. Si el paciente se encuentra estable, debe realizarse un ECG, que se repetir, si es posible, cuando ceda la crisis. Tras esto se iniciarn maniobras vagales como sumergir la cara en hielo durante 10-15 segundos o maniobras de Valsalva en nios mayores. Est contraindicada la compresin ocular, por probable dao retiniano, y la colocacin de sonda nasogstrica para provocar el vmito. En caso de no ceder, se debe de iniciar el tratamiento farmacolgico con adenosina intravenosa. Si el nio est en fallo cardiaco (hipotenso, color grisceo, hepatomegalia, etc) se convierte en una verdadera urgencia que requiere ingreso hospitalario en unidad de cuidados intensivos y cardioversin. El diagnstico diferencial principal se hace fundamentalmente con la taquicardia sinusal en la que las frecuencias suelen ser ms bajas (<220 lpm), el intervalo RR es variable, siempre estn presentes las ondas P y comienza y finaliza de manera gradual. La taquicardia ventricular viene definida por tres o ms latidos sucesivos originados en el ventrculo (QRS anchos) y con frecuencia superior a 120 lpm. Las ondas P no se ven o estn disociadas del ritmo ventricular. Es muy poco frecuente en pediatra y constituye una verdadera urgencia que requiere cuidados intensivos, para realizar desfibrilacin (sin pulso) o cardioversin/antiarrtmicos intravenosos (con pulso). La fibrilacin ventricular consiste en una ausencia de ritmo elctrico organizado que no genera actividad mecnica eficaz. El tratamiento consiste en desfibrilacin precoz y medidas de RCP. El bloqueo AV de primer grado supone una prolongacin del PR. Puede presentarse en nios sanos y slo requiere
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tratamiento cuando es debido a intoxicacin digitlica. En el bloqueo AV de segundo grado, algunas ondas P no se siguen de complejos QRS. Son raros en nios sanos y el tratamiento es el propio de la causa subyacente (miocarditis, intoxicacin digitlica, insuficiencia cardiaca, etc). En algunos casos, pueden progresar a bloqueo completo, siendo necesaria la colocacin de un marcapasos. En cualquier caso, requieren siempre estudio cardiolgico completo. Finalmente, el bloqueo AV completo (disociacin entre actividad auricular y ventricular) presenta ondas P y complejos QRS (estrechos o anchos) regulares, pero cada uno con una frecuencia distinta. El bloqueo AV adquirido suele ser una complicacin de la ciruga cardiaca en nios. El tratamiento depende de la tolerancia hemodinmica. En el caso del bloqueo AV congnito, al ser bien tolerado no precisa, habitualmente, tratamiento. En nios sintomticos se administra atropina e isoproterenol hasta la implantacin del marcapasos.
BIBLIOGRAFA
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Protocolos de Cardiologa Sncopes

M.L. PRIETO SALCEDO*, A.M. PREZ LPEZ** * C.S. Llanes-Ribadedeva. Llanes. Asturias. ** C.S. Sabugo. Avils. Asturias
INTRODUCCIN El sncope se define como una prdida de conciencia brusca y breve, asociada a una prdida del tono postural, debido a una isquemia cerebral generalizada, que habitualmente es seguida de una recuperacin rpida y completa. Se da con mayor frecuencia en la primera infancia y adolescencia, con una incidencia real no bien especificada, aunque se ha sealado que hasta el 50% de los menores de 18 aos ha presentado al menos un episodio en algn momento de su vida. Constituye aproximadamente el 3% de las urgencias peditricas. Los trminos presncope, lipotimia, desvanecimiento o mareo, definen los sntomas previos, sin llegar a la prdida total de conciencia o tono. ETIOLOGA Sncope neurocardiognico - Episodios vasovagales/vasodepresores. - Espasmos del sollozo. Sncope cardaco - Mecnico: - Obstruccin del flujo de salida (estenosis artica, Fallot). - Afectacin miocrdica (miocardiopatas). - Elctrico:
- Sndrome de QT largo. - Taquicardia ventricular. - Taquicardia supraventricular (Wolff-Parkinson-White). - Bloqueo aurculo-ventricular. Sncope neurolgico - Epilepsia. - Migraa. - Accidente cerebro vascular (ACV). - Hipertensin intracraneal (HTIC): hidrocefalia, traumatismo craneal, tumor. Sncope ortosttico - Hipotensin ortosttica. - Hipovolemia. Sncope metablico - Hipoglucemia. - Anemia. - Alteraciones electrolticas. - Hipoxemia. Varios - Reflujo gastroesofgico. - Disautonoma familiar.
Correspondencia: M. Luz Prieto Salcedo. Camino de los Alerces, 20. La Fresneda. 33429 Siero. Correo electrnico: marialuz.prieto@sespa.princast.es
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Sncopes
Enfermedad de la mdula espinal (inestabilidad autonmica). Situacional o reflejo (tos, miccin, venopuncin). Txicos: Antihipertensivos, antiarrtmicos, tranquilizantes, vasodilatadores, monxido de carbono, cocana. Hiperventilacin. Histeria. Fiebre (sncope febril).
forzada. Pueden acompaarse de movimientos clnicos generalizados. Espasmos plidos: Antes de iniciar el llanto, tras un pequeo traumatismo o susto, queda plido, hipotnico e inconsciente. Es secundario a hipervagotona con asistolia transitoria.
CLNICA Descripcin de los sncopes ms frecuentes: Sncopes neurocardiognicos Los ms frecuentes. Pueden acompaarse de anomalas del ritmo cardaco de origen reflejo. Se deben a una disfuncin autonmica que causa una disminucin del flujo sanguneo cerebral. Vasovagal Tambin llamado vasodepresor, es el ms frecuente en la edad infantojuvenil. Predomina en el sexo femenino. Producido por diferentes estmulos (calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad). Se debe a una disminucin del tono simptico con hipotensin arterial y aumento del tono vagal, que impide la instauracin de una taquicardia compensadora e incluso produce bradicardia y asistolia durante unos breves segundos. Asocia sntomas prodrmicos como nuseas, sudoracin, debilidad, mareo o parestesias. Cuando la prdida de conciencia supera los 15-20 segundos pueden presentarse espasmos tnicos o mioclonas generalizadas. Es lo que constituye el llamado sncope convulsivo, causa ms frecuente de falsos diagnsticos de epilepsia. Tras el episodio recuerda todo lo sucedido hasta la prdida de conciencia. Espasmos del sollozo O sncopes infantiles hipxico-isqumicos. Entre los 6 meses y 6 aos. Suelen tener un estmulo desencadenante (dolor, frustracin, enojo, susto). Resolucin espontnea en la edad escolar. - Espasmos cianticos: Al iniciar o durante el llanto, aparece una espiracin forzada, apnea y cianosis, seguido de rigidez y prdida de conciencia. Se deben a hipoxia cerebral secundaria a apnea y descenso del flujo cerebral por la reduccin del gasto cardiaco en la espiracin
Sncopes cardiacos Suponen el 20% del total de sncopes en la infancia. No se acompaan de sensaciones presincopales, siendo la prdida de conciencia brusca. Mecnicos - Obstruccin del flujo de salida: Cardiopatas congnitas o adquiridas que disminuyen el volumen de eyeccin del ventrculo derecho (hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar severa, Fallot) o del ventrculo izquierdo (estenosis artica severa, miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular). En estos casos el sncope se presenta en relacin con el esfuerzo o el estrs. - Cardiopata congnita ciangena: Crisis hipoxmicas por aumento del shunt derecha-izquierda. - Cardiomiopatas: Miocardiopata dilatada, miocarditis. - Enfermedad de Kawasaki. Elctricos (arritmias) Los ms frecuentes. Debidos a alteracin del sistema de conduccin. - Sndromes de QT largo: Su importancia radica en la posibilidad de muerte sbita. Pueden ser adquiridos (frmacos: trimetoprim-sulfametoxazol, astemizol, terfenadina) o congnitos (sndrome de Jervell-Nielsen, que asocia sordomudez con herencia autonmica recesiva, y sndrome de Romano-Ward, sin sordomudez y herencia autosmica dominante. Las formas congnitas son las ms frecuentes en la infancia-adolescencia y suelen tener historia familiar de muerte sbita. El sndrome del QT alargado se manifiesta por episodios bruscos de prdida de conciencia que pueden ir seguidos o no de crisis convulsivas, con recuperacin espontnea, aunque existe riesgo de muerte o dao cerebral permanente. - Taquicardia supraventricular: Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
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Bloqueo aurculo-ventricular: En hijos de madre con LES, conectivopatas.
Sncopes neurolgicos Crisis comiciales Por alteracin del ritmo cardiaco. Son crisis tnico-clnicas generalizadas, atnicas y parciales complejas. En las crisis convulsivas generalizadas la prdida de la conciencia se presenta de forma sbita y tras un periodo de tiempo variable se recupera de forma lenta, mientras que en las crisis generalizadas no convulsivas la recuperacin de conciencia es inmediata a la terminacin de la crisis. El dato ms importante para distinguir que la prdida de conciencia es debida a una crisis epilptica convulsiva y no a un sncope convulsivo es la existencia de un periodo confusional postcrtico. Migraa En la migraa basilar se produce alteracin del flujo sanguneo del tronco del encfalo durante la fase vasoconstrictora que constituye el aura, pudiendo desencadenar el sncope. Presenta estabilidad hemodinmica durante el episodio y cefalea despus de recuperar el conocimiento. ACV Cursan con intensa cefalea previa al sncope. La prdida de conciencia se produce por disminucin del flujo sanguneo cerebral. Sncopes ortostticos Disminucin de la tensin arterial (TA) mayor o igual a 20 mmHg al pasar desde la posicin de decbito/sentado a bipedestacin de manera brusca. Estn relacionados con el reposo prolongado, hipovolemia, anemia, infecciones, diurticos, antidepresivos, tranquilizantes o alcohol. Tambin se ha comunicado que el sndrome de fatiga crnica de los adolescentes puede estar en relacin con la intolerancia ortosttica. Debe tenerse en cuenta que la hipotensin ortosttica puede ser una manifestacin ms de enfermedad neurolgica (Guillain-Barr, tumores), endocrinolgica (diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal) o cualquier proceso que cause polineuropata, por afectacin del componente vegetativo de la funcin vasomotora.
Sncopes metablicos Hipoglucemia Precedido de prdromos (debilidad, apetito, sudoracin, agitacin y confusin). La prdida de conciencia es gradual y con estabilidad hemodinmica. Mejora con la administracin de glucosa y a diferencia del sncope vasovagal no mejora con la posicin en decbito. Anemia severa Provoca fatiga, debilidad o sncope. Alteraciones electrolticas (Alteraciones del sodio, potasio, calcio o fsforo). Sncope psicgeno Hiperventilacin Cambios del flujo sanguneo cerebral por hipocapnia y alcalosis metablica. El paciente presenta previo al sncope adormecimiento y parestesias de extremidades y sensacin de opresin torcica. Sncope histrico Crisis en presencia de audiencia, descripcin del paciente con detalles y no se producen cambios hemodinmicos, palidez o sudoracin. DIAGNSTICO Una anamnesis detallada y un examen fsico exhaustivo nos orientarn al diagnstico etiolgico en un 30-50% de los casos. Si a esto unimos unas pruebas complementarias elementales, realizaremos un diagnstico en la mayora de los casos. 1091 Si se trata de un sncope no atribuible a mecanismo benigno, sobre todo en relacin con el ejercicio, deberemos solicitar una evaluacin cardiolgica y neurolgica especializada. En caso de sncopes severos o repetitivos, utilizaremos estudios complejos como EEG o tcnicas de imagen. 1. Anamnesis Caractersticas - Momento del da, hora de la ltima comida. - Actividades que preceden, reposo o ejercicio, postura en decbito o bipedestacin.
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Causas desencadenantes: Calor, dolor o visin de sangre, tos o miccin, ayuno, cansancio. Prdromos y sntomas asociados: palpitaciones, taquicardia, dolor precordial, cefalea, disnea, nuseas, sudoracin, cambios visuales o auditivos. Duracin. Estado posterior: presencia o no de sntomas (amnesia, somnolencia, confusin, cefalea). Descripcin del episodio por un testigo fiable.
antecedentes familiares de muerte sbita o de miocardiopata, sncope asociado con ejercicio o con el sueo, sncope con palpitaciones o sncopes de repeticin. Analtica: Hemograma (descartar anemia). Bioqumica (glucemia, electrolitos, pruebas de funcin heptica o renal). Puede ser recomendable reservar muestras de sangre y orina para posible determinacin de txicos. Rx de trax: En sncope inexplicado y sncope cardiaco.
Antecedentes personales Enfermedad de Kawasaki, tratamientos farmacolgicos del paciente o de los convivientes, ciruga cardaca, consumo de sustancias txicas. Repeticin de episodios o no. Antecedentes familiares Muerte sbita de causa desconocida, infarto agudo de miocardio en personas jvenes, sordera, arritmias, enfermedades metablicas. Recordar que el sndrome de Marfan, el sndrome de QT prolongado y la estenosis subartica hipertrfica idioptica pueden ser hereditarias. 2. Exploracin fsica General Constantes. Inspeccin (coloracin de piel y mucosas, perfusin), olor del aliento, exploracin de cabeza y cuello, auscultacin pulmonar, abdomen y extremidades. Cardiolgico Pulso y presin arterial en decbito/sedestacin y tras bipedestacin 510 minutos (descenso de la TA de 15-20 mmHg en ortoestatismo), frecuencia y ritmo cardiaco (taquibradicardia, arritmias, extratonos), soplos patolgicos, chasquidos de obstruccin. Neurolgico Pares craneales, fuerza, tono, reflejos, sensibilidad, exploracin cerebelosa y fondo de ojo. 3. Pruebas complementarias Orientadas por la anamnesis y el examen fsico. De primer escaln - ECG: Se debe realizar siempre. - Consulta cardiolgica: En caso de soplo patolgico, QT largo, dolor precordial, arritmias, onda Q, onda delta,
De segundo escaln - EEG con o sin consulta a Neuropediatra: En prdida prolongada de conciencia, actividad convulsiva y/o fase postictal de letargo o confusin. Diagnstico diferencial entre crisis comicial convulsiva o sncope convulsivo. Hay que tener en cuenta que un porcentaje de poblacin sana presenta alteraciones en el trazado electroencefalogrfico y nunca desarrollarn actividad epilptica, por lo que su interpretacin debe ser realizada con mucha prudencia. Ante una clara sospecha de epilepsia, con EEG normal, se debe realizar un EEG en sueo. - Prueba de la tabla basculante (PTB): Su utilidad es nicamente diagnstica, varios estudios no han demostrado que pueda establecerse un pronstico o evolucin. Indicado en pacientes con sncope de etiologa desconocida o sncopes vasovagales repetitivos, ya sea para confirmar el diagnstico o para identificar a aquellos enfermos con episodios muy severos que se pudieran beneficiar de un tratamiento. Tambin es una importante prueba de refuerzo para realizar un correcto diagnstico diferencial entre sncope convulsivo y epilepsia, si tenemos en cuenta las alteraciones electroencefalogrficas en poblacin sana. - TAC craneal: si hay datos de localidad neurolgica, alteracin del fondo de ojo o sospecha de lesin intracraneal. TRATAMIENTO Puede ser tan simple como una actitud conservadora o tan complejo como un tratamiento farmacolgico, implantacin de un marcapasos o incluso medidas quirrgicas. Basndonos en que la mayora de los sncopes son benignos, bastar con tranquilizar a los padres informndoles cla-
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ramente del mecanismo que produce el episodio sincopal y establecer unas medidas generales o especficas segn la etiologa o factor desencadenante: - Sncope neurocardiognico: Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y/o lquidos (un vaso de 250 ml de lquido al levantarse, durante y entre las comidas, hasta la cena; dos vasos de 250 ml de lquido tipo Gatorade antes del ejercicio). Est demostrado que la respuesta a la terapia hdrica (lo cual sucede aproximadamente en un 90% de los sncopes vasovagales) confirma su diagnstico y evita la realizacin de pruebas complementarias o interconsultas. Otros tratamientos que han sido descritos son la Fludrocortisona como expansor de volumen o los beta-bloqueantes (Atenolol, Propranolol, Metoprolol), que previenen la descarga vagal intensa al imitar al tono parasimptico aumentado. Tambin se utilizan los alfa-agonistas como Pseudoefedrina o Cafena, que estimulan la frecuencia cardiaca y el tono vascular perifrico. - Sncope ortosttico: Cuidar los cambios de posicin, evitar la fatiga excesiva. La terapia hdrica tambin ayuda. - Sncope por hiperventilacin: Reinspirar el aire espirado en una bolsa, sedar si precisa (diacepam). - Espasmos del sollozo ciangenos: El tratamiento con hierro puede disminuir la incidencia de crisis. - Espasmos del sollozo plidos: Un tratamiento anticolinrgico puede ser til si las crisis aumentan de frecuencia o de intensidad. Sulfato de Atropina o Metonitrato de Atropina orales, o bien parches de Escopolamina para bloquear el vago. - Arritmias: Tratamiento farmacolgico especfico y desfibrilacin/cardioversin de manera aguda. Algunos
casos precisarn ablacin de vas de conduccin anmala o colocacin de marcapasos. Sndrome QT largo: El tratamiento de eleccin son los beta-bloqueantes. No deben recibir tratamiento con antiarrtmicos, antihistamnicos, macrlidos ni cisaprida. Se debe recomendar restriccin del ejercicio. La denervacin simptica cardaca izquierda puede ser efectiva. En pacientes de alto riesgo (QTc mayor de 0,6) se debe implantar un marcapasos.
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Protocolos de Enfermedades Infecciosas Neumona adquirida en la comunidad

A. FERNNDEZ CASTRO Centro de Salud Laviada. Gijn
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como aquella que afecta a personas que conviven en la comunidad y no han sido hospitalizadas en los ltimos siete das, o bien la que se presenta en un paciente en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. La NAC es una infeccin comn y potencialmente grave que constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en la infancia. En pases en vas de desarrollo este proceso es tradicionalmente responsable de la mayora de las muertes en la infancia. Su atencin consume importantes recursos sanitarios, tanto en el medio hospitalario, como en el extrahospitalario. EPIDEMIOLOGA Su incidencia es difcil de conocer puesto que, en la mayora de los casos, se trata de un proceso benigno que puede ser tratado ambulatoriamente y no es de declaracin obligatoria. La mxima incidencia se produce en nios de 1 a 5 aos (3440 casos por 1000 nios y ao en Europa y Estados Unidos), siendo especialmente frecuente durante el invierno. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de neumona en la infancia se incluyen: prematuridad, no recibir lactancia materna, malnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo del tabaco, asistencia a guardera, existencia de infecciones respiratorias recurrentes en el ao anterior y antecedentes de episodios de sibilancias o de otitis media.
ETIOLOGA En la infancia la identificacin del agente causal resulta difcil y limitada, alcanzndose el diagnstico etiolgico slo en el 40-60% de los casos. Cuando se consigue, 1/3 estn provocadas por virus, 1/3 son de origen bacteriano y otro 1/3 corresponden a infecciones mixtas. Los agentes causales varan con la edad (Tabla I). Durante los dos primeros aos de vida los virus son los agentes ms frecuentemente implicados. Merece atencin especial Chlamydia trachomatis por producir en los primeros meses de vida un nmero significativo de neumonas. La vacunacin para Haemophilus influenzae serotipo b disminuye la incidencia de neumona por este microorganismo, aunque no hay que olvidar que la vacuna no protege frente a otros H. influenzae no serotipables. Streptococcus pneumoniae es el patgeno bacteriano ms comn, sobre todo en menores de dos aos pero, al contrario que los virus, mantiene estable su prevalencia a lo largo de los aos. En la actualidad la aplicacin sistemtica de la vacuna neumoccica conjugada heptavalente se ha utilizado con xito para prevenir la enfermedad neumoccica invasiva peditrica. Otras bacterias como Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae, comienzan a adquirir importancia a partir de los 18 meses de edad, incrementndose desde entonces. Otros microorganismos (Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Staphylococcus aureus, Chlamydia psittaci, Moraxella
Correspondencia: Ana Isabel Fernndez Castro. Pediatra. Centro de Salud Laviada. C/ Juann de Mieres s/n. 33207 Gijn. Asturias Correo electrnico: anaisabel.fernandez@sespa.princast.es
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A. FERNNDEZ CASTRO
TABLA I. Neonato
ETIOLOGA MS FRECUENTE SEGN LA EDAD DEL PACIENTE. 1-3 meses Virus respiratorios* Estreptococo grupo B C. trachomatis Enterobacterias S. aureus Bordetella pertussis 4 meses a 4 aos Virus respiratorios S. pneumoniae H. influenzae b H. influenzae NT M. pneumoniae C. pneumoniae M. tuberculosis S. aureus > 5 aos S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Virus H. influenzae NT Coxiella burnetii
Estreptococo grupo B Citomegalovirus L. monocytogenes E. coli Bordetella pertussis C. trachomatis S. aureus Varicela-herpes
* Virus sincitial respiratorio (VSR), parainfluenza; NT: no tipables
catarrhalis) tan slo van a ser responsables de un pequeo porcentaje de neumonas. DIAGNSTICO El diagnstico de NAC viene marcado por la clnica, los hallazgos exploratorios y la confirmacin radiolgica. En 1994 se public la primera gua de NAC validada en nios, propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), destinada a pases con alta tasa de mortalidad por neumona especialmente de etiologa bacteriana, nivel socioeconmico bajo, difcil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. Esta gua bas su diagnstico en cinco parmetros clnicos: frecuencia respiratoria (ms de 50 respiraciones por minuto en nios menores de un ao de edad y ms de 40 en nios mayores), retraccin del trax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias La taquipnea es el signo clnico ms fiable para diferenciar las infecciones de las vas respiratorias altas o bajas en los nios con fiebre, cuando sta es medida en reposo durante al menos 60 segundos. Por eso algunos autores aconsejan obviar el estudio radiolgico en nios febriles, menores de dos aos, sin taquipnea. No obstante, en los pases desarrollados est aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmacin diagnstica radiolgica, con lo cual se determinar la extensin, se describir el patrn radiolgico (alveolar o intersticial) y podrn detectarse posibles complicaciones (atelectasia, derrame, neumatoceles, etc.). Diagnstico clnico Clsicamente, se han descrito dos formas clnicas de neumona: la tpica (fiebre, escalofros, dolor costal y tos
productiva) referida principalmente a la etiologa neumoccica y la atpica (comienzo gradual, tos no productiva, cefalea, malestar general, etc.) causada preferentemente por virus o agentes intracelulares. Esta distincin es aplicable a nios mayores y adolescentes, pero en neonatos y lactantes se hace ms difcil la diferenciacin, y en la prctica estos patrones pueden ser originados por distintos microorganismos. Diagnstico radiolgico Ningn hallazgo clnico aislado, o en combinacin con otros, garantiza con seguridad la existencia de neumona sin un examen radiolgico que lo refuerce. No existen datos radiolgicos patognomnicos de una etiologa concreta pero algunos signos parecen tiles para, al menos, poder plantearnos un diagnstico orientativo sobre el agente causal. Se establecen los siguientes patrones radiolgicos: a. Patrn alveolar. Atribuible generalmente a neumona bacteriana, se caracteriza por consolidacin lobar, broncograma areo y, a veces, efusin pleural. El agente ms frecuente identificado corresponde a S. pneumoniae, S. pyogenes y H. influenzae. El S. aureus cursa con afectacin pleural, sobre todo en nios pequeos y son imgenes cambiantes en pocas horas de evolucin. La especificidad del patrn alveolar en la prediccin de una neumona bacteriana es elevada y puede ser suficiente para indicar o descartar el tratamiento antibitico. b. Patrn intersticial. Presenta hiperinsuflacin, infiltrados peribronquiales, atelectasias y adenopatas hiliares. Corresponde con mayor frecuencia a una etiologa vrica, aunque tambin lo podemos encontrar en los casos
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Neumona adquirida en la comunidad
producidos por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Chlamydias. En aquellos pacientes que hayan presentado una evolucin favorable con el tratamiento no estara indicada una radiografa de control tras el primer episodio de neumona no complicada. En los dems casos se recomienda un control a partir de las 4 semanas del primer estudio, si la evolucin no obliga a realizarlo antes, puesto que los controles antes de esta fecha pueden mostrarnos una imagen residual del proceso. Diagnstico microbiolgico Una vez establecido el diagnstico clnico-radiolgico de NAC, es recomendable intentar identificar el agente etiolgico. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de las investigaciones microbiolgicas son bajas y stas, a menudo, no contribuyen al manejo inicial del paciente con NAC. Por ello, se recomienda reservar los test microbiolgicos para aquellas situaciones en las que sea importante identificar el agente causal: - Pacientes hospitalizados con formas moderadas o graves de enfermedad, o con mala evolucin. - Nios inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores. - En brotes epidmicos, en domicilio o instituciones. Adems, la realizacin del estudio etiolgico por ningn motivo debe retrasar el inicio del tratamiento antibitico. Cultivos de muestras biolgicas El diagnstico etiolgico de seguridad slo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patgeno en un lquido estril (sangre y lquido pleural). Los hemocultivos tienen un escaso rendimiento en las neumonas, su positividad no suele sobrepasar el 10% en las NAC, pero es obligatorio en pacientes hospitalizados ya que su positividad se considera el patrn de oro para establecer un diagnstico bacteriolgico definitivo y de gran ayuda como factor pronstico. El cultivo de secreciones de la va area superior no es til dado que la flora normal en esta zona incluye las bacterias comnmente responsables del proceso neumnico. En los nios que precisan ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica (UCIP) y ventilacin mecnica o en neumonas graves que no evolucionan bien, puede estar indicada la
prctica de pruebas invasivas como el lavado broncoalveolar o el cepillado bronquial protegido y en casos excepcionales la biopsia pulmonar broncoscpica o toracoscpica. Serologa Los estudios serolgicos, tiles en epidemiologa, tienen escasa utilidad clnica para el tratamiento inicial de la NAC, con la nica excepcin de la determinacin de IgM especfica frente a M. pneumoniae. Las pruebas rpidas de deteccin de antgenos en secreciones nasofaringeas mediante inmunofluorescencia directa o enzimoinmunoanlisis resultan muy tiles para la identificacin de virus respiratorios. Deteccin de antgenos especficos La deteccin del antgeno del neumococo en orina tiene escaso valor, sobre todo, si el nio es pequeo, ya que el antgeno urinario tambin se detecta en portadores; si bien su sensibilidad se acerca al 100% -en orina concentradasu especificidad no supera el 12%, lo cual hace el test poco til para el diagnstico de la neumona neumoccica en nios. Pruebas analticas Otros exmenes de laboratorio, como el hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y los reactantes de fase aguda, protena C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentacin globular (VSG), no aportan mucho al diagnstico etiolgico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente, se debe realizar entre las distintas etiologas genricas de neumona, bacterias tpicas, bacterias atpicas y virus, ya que el tratamiento es distinto. Tambin se deben considerar: - Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmtica), en el contexto de un cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiologa respiratoria. - Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastnicos. - Condensaciones debidas a la aspiracin de un cuerpo extrao: sospecha por anamnesis y la posible presencia de un enfisema obstructivo. - Malformaciones congnitas broncopulmonares. - Neoplasias con afectacin pulmonar o mediastnica.
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VALORACIN DE LA GRAVEDAD Una vez establecida la hiptesis diagnstica de neumona, debe considerarse si el nio necesita, o no, hospitalizacin. Existen recomendaciones que pueden servir de gua, aunque la decisin ltima de ingresar, o no, al nio debe realizarse de forma individualizada. Se valoran las circunstancias siguientes: - Edad inferior a 6 meses, aunque algunos autores incluyen hasta los 12 meses. - Intolerancia oral/digestiva que obligue al tratamiento parenteral. - Enfermedades subyacentes (displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, malnutricin, inmunodeficiencia, sndrome de Down...). - Sospecha de sepsis o deshidratacin. - Disfuncin pulmonar significativa (requerimiento de oxgeno, distrs respiratorio). - Signos de gravedad (inestabilidad hemodinmica, afectacin de la conciencia, convulsiones). - Complicaciones pulmonares (derrame pleural, neumatocele, absceso, neumotrax). - Falta de respuesta al tratamiento emprico (48 horas). - Problema social familiar (drogadiccin, incapacidad para el cuidado del nio...). - Falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento. Si se considera la posibilidad de ingreso en UCIP, ha de valorarse la presencia de dificultad respiratoria grave o agotamiento a pesar del oxgeno suplementario, hipoxemia (saturacin de O2 <90%) a pesar de oxigenoterapia, afectacin radiolgica rpidamente progresiva, derrame pleural paraneumnico que precise drenaje y provoque distrs, neumotrax, descompensacin de enfermedades crnicas (cardiopatas, diabetes, etc.), alteraciones metablicas acompaantes y/o disminucin del nivel de conciencia. TRATAMIENTO A pesar de que la causa ms frecuente de neumona en la infancia es la infeccin vrica, la dificultad que existe en la edad peditrica de llegar al diagnstico etiolgico de la NAC y la ausencia de ensayos clnicos vlidos que permitan determinar con seguridad que grupo de nios no precisan tratamiento antibitico, nos obliga a su utilizacin en muchos casos. La administracin de antibiticos
podr evitarse como propone McCracken y la gua de la Sociedad Torcica Britnica (BTS) en pacientes ambulatorios, con infeccin leve del tracto respiratorio inferior, en los que la infeccin vrica es lo ms probable. Otra excepcin sera la neumona del lactante ingresado con un cuadro claramente vrico (sintomatologa respiratoria de vas altas y dificultad respiratoria) en el que la posibilidad de su vigilancia hospitalaria permite no utilizar antibiticos. Idealmente, el tratamiento antibitico de las neumonas debera ser etiolgico. Sin embargo, dado que el agente causal slo puede conocerse en escasas ocasiones y casi nunca antes de las 48-72 horas del comienzo de la enfermedad, la antibioterapia inicial ser habitualmente emprica, en base a los datos clnicos y analticos, la radiologa, el patrn epidemiolgico local, las resistencias bacterianas, la situacin vacunal y, sobre todo, la edad del nio, que es el mejor factor predictor de la etiologa de estos procesos. La situacin de la sensibilidad de los patgenos respiratorios en Espaa se conoce gracias a los estudios SAUCE (Sensibilidad de los Antimicrobianos Utilizados en la Comunidad de Espaa) y en l nos basamos para hacer las siguientes propuestas. La amoxicilina oral a dosis de 80-100 mg/kg/da es la opcin preferida actualmente para el tratamiento ambulatorio de la NAC tpica en cualquier edad, con efectividad igual a la de la penicilina parenteral, incluso en nios pequeos por encima del tercer mes de vida. Aquellos nios con neumona neumoccica sospechada o confirmada que precisen ingreso hospitalario, sern subsidiarios de antibioterapia parenteral. El antibitico de primera lnea, dado que la amoxicilina no est comercializada para la administracin por va parenteral, debera ser la ampicilina por va intravenosa (iv), a dosis altas (200 mg/kg/da). Otra opcin a considerar sera amoxicilinaclavulnico iv, aunque las resistencias no son por beta lactamasas y, adems, tiene un mayor coste. Las cefalosporinas de tercera generacin (como cefotaxima y ceftriaxona) se reservarn para los fallos teraputicos con ampicilina o ante la presencia de neumonas complicadas con derrame. Dado que el mejor predictor de la etiologa de la NAC en la infancia es la edad, se suelen plantear las pautas teraputicas en funcin de sta.
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Primeras 3 semanas de vida Durante el primer mes de vida no suele ser frecuente que se presenten las neumonas de forma aislada. En la mayora de los casos se sita en el contexto de un cuadro sptico. En consecuencia, el tratamiento diferir muy poco del que se utiliza para tratar la sepsis neonatal y deber cubrir las bacterias ms frecuentes del canal del parto: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli y otros Gram (-), enterococos, Listeria monocytogenes y Chlamydia trachomatis. No se ha establecido el rgimen teraputico ptimo. La eleccin ms recomendada es la doble asociacin de un aminoglucsido y ampicilina, o bien cefotaxima y ampicilina. La utilizacin de ampicilina junto a un aminoglucsido es ms eficaz que la utilizacin de ampicilina sola en caso de infeccin por L. monocytogenes, por lo que se recomienda en pacientes graves en los que se sospecha esta infeccin, cubriendo as tambin los bacilos Gram (-). En los menos graves, inmunocompetentes, la ampicilina sola es eficaz frente a L. monocytogenes. Las cefalosporinas no son activas frente a este microorganismo, pero la combinacin de cefotaxima y ampicilina ofrece cobertura frente a l y ampla la de otros Gram (-). Si se sospecha por la clnica Chlamydia trachomatis el tratamiento debe incluir un macrlido. En el momento actual no existen datos sobre la seguridad de los nuevos macrlidos (claritromicina y azitromicina) en nios menores de 6 meses, por lo que no se recomienda su uso. Pacientes entre 4 semanas y 3 meses de edad Dada su corta edad, son susceptibles de ingreso hospitalario en todas las ocasiones. Todava hay que considerar, aunque con menor frecuencia, los mismos microorganismos causales que en el grupo anterior (excepto Listeria monocytogenes), cobrando mayor importancia los virus, Virus Sincitial Respiratorio (VSR), adenovirus, parainfluenzae, y otras bacterias como Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. El tratamiento debe iniciarse con ampicilina ms cefotaxima iv a 150 mg/kg/da para ambas, y en los casos de sospecha de Staphylococcus aureus se utilizar cloxacilina como primera eleccin o vancomicina. Otros agentes implicados en la neumona a esta edad son la Chlamydia trachomatis y debe incluirse en el diagnstico diferencial tambin el Ureaplasma urealyticum y Bordetella pertussis que, aunque no es muy comn, provoca una
enfermedad que puede ser muy grave. Por este motivo, en los nios que presentan un cuadro clnico caracterstico con ausencia de fiebre y presencia de tos, taquipnea, dificultad respiratoria progresiva e infiltrados pulmonares bilaterales difusos, cuadro denominado sndrome de neumonitis afebril se recomienda la administracin de eritromicina o claritromicina. Pacientes entre 4 meses y 5 aos de edad S. pneumoniae es la causa ms frecuente de neumona bacteriana en este grupo de edad, dado que casi todos los nios han sido vacunados frente a H. influenzae. En los pacientes ambulatorios, el tratamiento de eleccin es amoxicilina oral a dosis elevadas (80-100 mg/kg/da). La utilizacin sistemtica de la vacuna neumoccica conjugada heptavalente ha logrado, parece ser, un beneficio adicional de disminucin de la resistencia a la penicilina en las cepas neumoccicas invasivas. Las posibles alternativas son amoxicilina-cido clavulnico o una cefalosporina oral de segunda o tercera generacin. Si las caractersticas clnicas sugieren una neumona atpica, a partir de los 3 aos de edad cabe utilizar tambin un macrlido. Cuando la afeccin adquiere una mayor gravedad en nios hospitalizados podemos utilizar los mismos frmacos, pero por va intravenosa (ampicilina, 200 mg/kg/da; amoxicilina-cido clavulnico, 100 mg/kg/da; cefuroxima, 150 mg/kg/da) o una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona, 100 mg/kg/da; cefotaxima, 200 mg/kg/da). Se debe asociar eritromicina o claritromicina intravenosa a partir de los 3 aos de edad en caso de sospecha de una neumona atpica. Pacientes mayores de 5 aos En estos nios, si no precisan hospitalizacin, los macrlidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina) son el tratamiento de eleccin dada la elevada frecuencia de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en este grupo de edad, y la terica efectividad de estos antibiticos para el S. pneumoniae. Sin embargo, en Espaa el 30-60% de los neumococos son altamente resistentes a los macrlidos y esta resistencia no se evita incrementando su dosis; por ello, no estn indicados cuando se sospecha una etiologa neumoccica. As, podramos establecer las siguientes recomendaciones:
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TABLA II. TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO INICIAL DE LA NAC. Grupo de edad Durante las 3 primeras semanas de vida Pacientes ambulatorios Pacientes ingresados Afebril: eritromicina iv Otra clnica: ampicilina iv + aminoglucsidos o ampicilina + cefotaxima iv Sospecha de S. aureus aadir: vancomicina o teicoplanina. Afebril: eritromicina, claritromicina, azitromicina oral. Febril: ampicilina iv + cefotaxima iv Amoxicilina oral(a,b) Alternativas: amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas de 2-3 generacin oral Neumona tpica: Amoxicilina oral. Alternativas: Amoxicilina-cido clavulnico Cefalosporina oral de 2-3 generacin Neumona atpica: Claritromicina o azitromicina oral Neumona no clasificada Amoxicilina oral + claritromicina o azitromicina oral Cefalosporinas de 2 o 3 generacin o Penicilina G iv o Ampicilina iv(b) o amoxicilina- clavulnico (concentracin 10:1) Cefalosporina de 2 o 3 generacin o betalactmico iv(b) + claritromicina o azitromicina oral Afebril: eritromicina, claritromicina iv Febril: ampicilina iv + cefotaxima iv Cefalosporinas de 3 generacin iv(b) Ingreso en UCI
Nios de 4 semanas a 3 meses 4 meses a 4 aos
Nios de 5 aos en adelante
Cefalosporinas de 3 generacin + eritromicina o claritromicina iv
(a) (b)
En nio no vacunado de H. influenzae la eleccin sera amoxicilina-cido clavulnico Si se sospecha neumona atpica, a partir de los 3 aos utilizar tambin un macrlido
Pacientes con criterios de neumona tpica (fiebre elevada, escalofros, dolor pleurtico, tos productiva, condensacin): amoxicilina oral (80-100 mg/kg/da, hasta un mximo de 1g/8h). Como segunda eleccin, en lugar de amoxicilina podemos utilizar amoxicilina-cido clavulnico a las mismas dosis o una cefalosporina de segunda o tercera generacin (cefpodoxima a 10 mg/kg/da). Criterios de neumona atpica (inicio gradual, sntomas de cefalea y malestar general, tos no productiva, febrcula, ausencia de consolidacin lobar, ausencia de leucocitosis y neutrofilia): eritromicina, claritromicina o azitromicina por va oral. Los nuevos macrlidos, son tan eficaces como la eritromicina, tienen una dosificacin ms cmoda, menos efectos adversos y alcanzan mayores concentraciones en el parnquima pulmonar. Neumona no bien clasificada: en muchas ocasiones, en la clnica existe una superposicin entre la presentacin
clnica producida por los diferentes microorganismos y no es posible diferenciar la neumona producida por M. pneumoniae de la causada por otros microorganismos. En esta situacin puede ser adecuada la asociacin de amoxicilina y azitromicina o claritromicina por va oral. Cuando la gravedad indique la necesidad de hospitalizacin, podemos utilizar betalactmicos o una combinacin de un betalactmico y un macrlido por va iv. En pacientes con mala evolucin o crticamente enfermos esta combinacin es obligatoria, y se emplearn cefotaxima o ceftriaxona asociados a eritromicina o claritromicina intravenosas. En nios hospitalizados y con buena evolucin puede ser aceptada la combinacin de cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina-clavulnico intravenosas asociadas a azitromicina o claritromicina oral si el paciente presenta una buena tolerancia. En las Tablas II y III se resumen las pautas y dosificacin de los antibiticos indicados en el tratamiento emprico de la NAC.
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TABLA III. DOSIFICACIN DE LOS ANTIBITICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS NAC. Antibitico Penicilina G Ampicilina Amoxicilina Amoxi-clavulnico Va mg/kg/da 400 U/kg/da 100-200 80-100 80-100 (8:1) 100-200 (10:1) 100-150 5-7,5 15-30 15-30 10 100-200 50-100 150 30 40 40 10 15 15 40-60 25-40 Intervalo/ dosis* 4-6 6 6-8 8 6 6 8-12 8-12 12 12 6-8 12-24 8 12 6 6 24 12 12 6 6-8
te tres das fue tan efectivo como el mantenido durante cinco, con tasas de curacin del 89,5% y del 89,9% respectivamente. MEDIDAS GENERALES En los nios con neumona se debe asegurar una correcta oxigenacin e hidratacin y se recomienda reposo relativo, tratamiento sintomtico de la fiebre y fraccionamiento de las tomas o dieta absoluta, en funcin de la gravedad del caso. La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa y no est indicada en las neumonas no complicadas e incluso puede condicionar una duracin mayor de fiebre. La tos no se debe tratar, salvo en aquellos casos de tos irritativa que interfiera con el sueo. CONTROL EVOLUTIVO Tras el diagnstico de neumona debe efectuarse una nueva valoracin clnica a las 48-72 horas: si la valoracin no es favorable (persistencia de la fiebre, empeoramiento del estado general, presencia de disnea, etc.), consideraremos fallo teraputico y debera realizarse una nueva radiografa de trax y otros estudios complementarios (hemograma, VSG, PCR, hemocultivo, deteccin de antgenos virales, serologa, test de tuberculina, fibrobroncoscopia, lavado broncoalveolar, Tomografa Computarizada (TC), etc.) con el fin de conocer la etiologa del proceso, valorar la existencia de complicaciones (derrame pleural paraneumnico -con caractersticas o no de empiema- o de forma ms rara, un absceso pulmonar) y replantear el tratamiento, ya que podemos estar ante una antibioterapia no adecuada (tipo, dosis, patologa previa no valorada adecuadamente, etc.) sustituyendo o aadiendo un nuevo antibitico. Si, por el contrario, el nio mejora, se puede plantear el alta hospitalaria si existe buena tolerancia oral, posibilidad de completar el tratamiento antibitico en su domicilio y aceptacin y comprensin por parte de la familia, del tratamiento prescrito y de los planes de seguimiento. INFORMACIN A LOS PADRES Se les deben dar explicaciones claras referentes a la enfermedad de su hijo y a las normas de administracin del antibitico, si se emplea, as como las indicaciones pertinentes acerca de la evolucin previsible, los signos de alarma de una mala evolucin clnica y la actuacin que deben seguir en caso de que el nio presente intolerancia al antibitico o un empeoramiento clnico.
im o iv im o iv Oral Oral im o iv Cloxacilina im o iv Gentamicina im iv Amikacina im iv Cefprozil oral Cefpodoxima proxetilo oral Cefotaxima im o iv Ceftriaxona im o iv Cefuroxima im o iv Cefuroxima-axetil Oral Eritromicina Oral iv Azitromicina Oral Claritromicina Oral iv Vancomicina iv Clindamicina im o iv
im: intramuscular; iv: intravenoso; * horas
DURACIN DEL TRATAMIENTO Ante una NAC tpica suelen ser suficientes 7-10 das de antibitico oral, mientras que para las formas graves la evolucin clnica marcar la pauta. Por lo general, se recomienda mantener la antibioterapia parenteral al menos 3 das despus de haber apreciado mejora clnica (24-48 despus de remitir la fiebre). Despus se mantendr por va oral hasta completar unos 7-10 das. Actualmente se propugna la denominada terapia secuencial, es decir, el paso precoz de la va parenteral a la oral, ya que reduce la estancia hospitalaria, las complicaciones y el gasto de la enfermedad con la misma eficacia teraputica. Para las NAC por Mycoplasma o Chlamydia prolongaremos el tratamiento hasta los 10-14 das, y 21 das en las infecciones por Staphylococcus aureus. Probablemente, la duracin del tratamiento est sobrevalorada, como lo ponen de manifiesto estudios realizados en reas del tercer mundo y en neumonas no graves, en los que se concluye que, el tratamiento con amoxicilina duran-
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Protocolos de Enfermedades Infecciosas Infecciones bacterianas de vas altas: Otitis, amigdalitis

S. MONTEQUI NOGUES*, J.C. SANTOS SNCHEZ** *Centro de Salud El Astillero (Servicio Cntabro de Salud). **Centro de Salud Dobra (Servicio Cntabro de Salud).
AMIGDALITIS AGUDA Introduccin La faringoamigdalitis (FAA) es un proceso agudo febril con inflamacin del rea faringoamigdalar. El trmino faringitis es otra variante semntica intercambiable, si bien debe reservarse a la infeccin primaria de la faringe, excluyendo a la hiperemia farngea dentro de un cuadro viral catarral de vas altas. Es uno de los diagnsticos ms frecuentes en la consulta de pediatra primaria. La mayor parte de los procesos son de etiologa vrica y, por tanto, benignos y autolimitados. A pesar de todo ello, deberamos evitar el riesgo de banalizar la patologa y perseguir la mejor praxis posible. Por otro lado, el probable aumento de la incidencia de fiebre reumtica, que acontecera ms frecuentemente en aquellos casos con escasa significacin clnica y que pasaran sin realizar consulta al pediatra, y la existencia de otras complicaciones graves, como el sndrome de shock txico estreptoccico y la fascitis necrotizante, debieran preocuparnos para conseguir la erradicacin bacteriolgica, aunque la puerta de entrada de estas cepas invasivas sea ms frecuentemente la piel y los tejidos blandos. Etiologa Las infecciones vricas son predominantes (80%): adenovirus, enterovirus, parainfluenza, etc. Formas clnicas
especiales seran las debidas a infeccin por virus EbsteinBar (mononucleosis infecciosa) y primoinfeccin por virus herpes simple (gingivoestomatitis herptica). La infeccin bacteriana centra el inters principal de esta patologa. El estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) es causante del 15 al 30% de las FAA, en funcin de pocas del ao y situaciones epidemiolgicas. Precisa tratamiento antibitico no slo para acortar el tiempo de enfermedad sino tambin para evitar las complicaciones, tanto supurativas (otitis media aguda, adenitis y abceso periamigdalino) como no supurativas (fiebre reumtica y glomerulonefritis). Otras bacterias como mycoplasmas, clamidias y aracnobacterium hemolyticum son de dudoso inters clnico en pediatra y no se ha considerado ni establecido recomendaciones para su diagnstico rutinario y tratamiento. Presentacin clnica y procedimiento diagnstico Nuestro mximo inters ser sospechar y detectar las infecciones por EBHGA, para manejarlas de forma absolutamente diferente al resto de infecciones de etiologa vrica. En muchos pacientes no ser fcil diferenciarlas slo con criterios clnicos. Se han propuesto tablas de puntuacin y scores diversos que no han demostrado ser significativamente de ayuda ni enteramente fiables. El sistema de Breese es uno de ellos y data de 1977, pero requiere el recuento
Correspondencia: Santiago Montequi Nogues. Centro de Salud El Astillero. Avda Chiclana s/n. 39610.Astillero. Cantabria Correo electrnico: smontequi @yahoo.es
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S. MONTEQUI NOGUES, J.C. SANTOS SNCHEZ
de leucocitos para su utilizacin y su falta invalida la aplicabilidad de la puntuacin. Si adoptamos un score o asociacin de sntomas con alta sensibilidad, por ejemplo la existencia de faringodinia o exudado amigdalar que tendran una sensibilidad del 80% (an as quedaran sin tratar el 20% de FAA estreptoccicas), obtendramos una especificidad de tan slo el 40%, y, de este modo, sobretrataramos un 60% de las FAA, que no seran bacterianas. En sentido contrario, si utilizamos puntuaciones con mayor especificidad, disminuira la sensibilidad y por tanto quedaran ms faringitis estreptoccicas sin tratar. La asociacin de dolor, eritema con exudado, fiebre alta, sin sntomas catarrales y con adenopatas o enantema tendra una especificidad del 48%, pero una sensibilidad escasa del 16%. La FAA por EBHGA tiene mayor incidencia en nios de 5 a 15 aos (rango de 3-18 aos). Es rara en menores de 2 aos. Sin embargo, hay que recordar que en nios que asisten a guardera o tienen hermanos mayores, pueden presentarse a partir de los 18 meses. Los sntomas y signos que sugeriran origen bacteriano seran: - inicio brusco con fiebre alta (38-39C); - faringodinia, que suele ser intensa; - adenopata cervical anterior de gran tamao y dolorosa; - gran componente de exudado amigdalar, que no es patognomnico; - enantema en paladar blando y vula; - ausencia de sntomas catarrales, tos, rinitis, conjuntivitis, aftas, lceras mucosas y diarrea; - otros sntomas tambin suelen coexistir: cefalea y postracin, dolor abdominal y, a veces, exantemas escarlatiniformes. Las amigdalitis vricas suelen ser de inicio gradual, con fiebre moderada, sntomas catarrales de intensidad variable y escasa afectacin del estado general. La exploracin de la faringe mostrar hiperemia variable, en ocasiones exudado y otras veces vesculas, lceras o ndulos blanquecinos. Evolucionan favorablemente en cuatro o cinco das y precisan nicamente tratamiento sintomtico. Faringitis vricas especficas seran la herpangina, fiebre faringoconjuntival, gingivoestomatitis herptica, enfermedad bocamano-pie y mononucleosis infecciosa. La exposicin por-
menorizada de estos cuadros excede el objetivo de este protocolo. La FAA por EBHGA sin tratamiento antibitico mejora espontneamente en casi todos los pacientes, en el curso de dos a cinco das, aunque con persistencia del riesgo de complicaciones tanto supurativas como no supurativas. Por tanto, la desaparicin de los sntomas no debe eximir del correcto diagnstico y tratamiento antibitico, dado que la persistencia del germen en el rea amigdalar es causante del contagio y riesgo de fiebre reumtica. Diagnstico Frotis farngeo El cultivo de garganta o frotis farngeo es el patrn oro para el diagnstico de FAA por EBHGA. El resultado diferido, como veremos ms adelante, no debe esgrimirse como argumento para restarle utilidad prctica. La identificacin puede realizarse generalmente antes de las 24 horas y siempre antes de las 48 horas. El intervalo desde la recogida de muestra hasta el sembrado en la placa de agar sangre de hasta 12 horas, y probablemente ms tiempo, no invalida el resultado. La muestra puede mantenerse a temperatura ambiente. Es difcil aislar el germen despus de 1-2 dosis de antibitico. Pruebas rpidas Los tests de deteccin rpida de antgenos y anticuerpos estreptoccicos son muy especficos, pero su sensibilidad, en muchos estudios inaceptablemente baja, ha hecho que fuesen cayendo en desuso, puesto que un resultado negativo obligaba igualmente a practicar el cultivo farngeo clsico. Portadores En la poblacin general puede existir entre un 2-5% de portadores sanos de EBHGA. En estos casos, en una FAA vrica se obtendra un cultivo farngeo falsamente positivo. Si fuera de inters realizar el diagnstico habra que recurrir a la determinacin de anticuerpos ASLO y/o anti DNAasa B para obtener una elevacin de al menos 3 veces entre la fase aguda y la de convalecencia y as establecer el diagnstico de infeccin por EBHGA. Tratamiento En las FAA vricas no se precisa antibitico y el tratamiento es sintomtico, con paracetamol y/o ibuprofeno.
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Infecciones bacterianas de vas altas. Otitis. Amigdalitis
Las FAA por EBHGA deben ser tratadas siempre con antibitico. El objetivo de la antibioterapia es prevenir la fiebre reumtica (FR). Se puede prevenir la FR incluso retrasando el inicio del tratamiento antibitico hasta el 9-10 da del comienzo de los sntomas. Los antibiticos tambin alivian los sntomas y acortan el perodo de enfermedad. As, a las 48 horas de iniciado el tratamiento desaparece la contagiosidad. Como objetivo secundario debemos conseguir la erradicacin bacteriolgica del EBHGA de la faringe, pues es la persistencia del germen la que favorece la contagiosidad y la aparicin de cepas reumatgenas. El tratamiento de eleccin es penicilina V durante 10 das, aunque tambin puede aceptarse como 1 eleccin la amoxicilina a 40 mg/kg/da. Para alrgicos a betalactmicos se utilizarn macrlidos, como eritromicina, claritromicina o midecamicina (en algunas series se publica que hay menos resistencia a los macrlidos de 16 tomos: josamina y midecamicina). La penicilina benzatina se reservar para cuando coexistan vmitos o haya intolerancia para el tratamiento oral. Fallo clnico. Se entiende cuando reaparecen los sntomas de amigdalitis asociados a cultivo farngeo positivo a EBHGA antes de 1 mes del proceso anterior. Fracaso bacteriolgico. Es la imposibilidad de erradicar el microorganismo estreptoccico responsable de la infeccin. Probablemente, algunos de estos sean portadores sanos. Existen diversas teoras que explican el fracaso de la penicilina en el tratamiento de las FAA estreptoccicas: - Copatogenicidad indirecta: grmenes productores de betalactamasas, que cohabitaran en la faringe, inactivaran la penicilina. En base a ello, se propone el uso de antibiticos resistentes a betalactamasas como amoxicilinaclavulnico y cefuroxima, en los fallos clnicos y faringitis recurrentes, pues consiguen mayor tasa de erradicacin del EBHGA.. - Supresin de la inmunidad por los antibiticos: el empleo temprano de antibiticos suprime la respuesta inmunitaria a EBHGA. Para evitar esto, se aconseja retrasar, siempre que sea posible, el inicio del tratamiento antibitico hasta 48 72 horas. - Falta de cumplimiento: la reduccin del nmero de veces al da qu se debe tomar un medicamento mejora el seguimiento del tratamiento por parte del paciente, oscilando desde un cumplimiento del 93% cuando se trata de
TABLA I.
PAUTAS ANTIBITICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS AMIGDALITIS ESTREPTOCCICAS.
Penicilina V <12 aos: 250 mg cada 8 horas, durante 10 das. >12 aos: 500 mg cada 8 horas, durante 10 das. Penicilina G Benzatina <27 kg de peso: 600.000 U. >27 kg de peso: 1,200.000 U. Dosis nica va intramuscular. Amoxicilina 40 mg/kg/da, cada 8 horas, 10 das. Amox./Ac. clavulnico 30 mg/kg/da, cada 8 horas, 10 das. Cefuroxima 15-20 mg/kg/da, cada 12 horas, 10 das. Azitromicina 10 mg/kg/da, cada 24 horas, 5 das. Claritromicina 15 mg/kg/da, cada 12 horas, 10 das.
una toma al da, hasta tan solo el 40% si es de tres tomas al da. En base a esto, se estn promulgando pautas cortas de menos de 10 das y pautas de una dosis diaria. Nosotros proponemos: Tratamiento de primera eleccin penicilina V o amoxicilina (40 mg/kg/da) en 3 tomas diarias durante 10 das. Tratamiento de 2 eleccin en recadas clnicas o FAA recurrentes: amoxicilina-clavulnico o cefuroxima durante 10 das. En los casos de dficil cumplimiento: azitromicina durante 5 das (pauta aprobada por la FDA mientras que en Europa se est sopesando esta posibilidad). Otras pautas como amoxicilina a dosis nica (40 mg/kg o 750 mg) durante 10 das, o cefuroxima o ceftibuteno durante 5 das, son expectativas interesantes, pero an no existe acuerdo unnime para recomendarlas. En alrgicos a betalactmicos: claritromicina o azitromicina. La eritromicina, aunque ms econmica, tiene ms efectos secundarios y es de ms difcil cumplimiento (Tabla I).
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Signos clnicos FAA
Frotis farngeo (FF)
Sospecha FAA bacteriana (1) y afectacin general
Sospecha FAA bacteriana (2,3) sin afectacin general
Sospecha vrica
Iniciar antibitico hasta resultado de FF
Esperar resultado de FF
Si FF positivo, mantener antibitico 10 das
Si FF negativo, suspender antibitico
Si FF positivo, iniciar antibitico
(4,5)
Si FF negativo, no precisa
(1) Signos clnicos que sugieren infeccin por EBHGA: edad >3 aos, fiebre >38,5C, enantema y exudado amigdalar, adenopatas, ausencia de sntomas catarrales. (2) En numerosas ocasiones, los sntomas de FAA, incluso los de etiologa bacteriana, son autolimitados y al llegar el resultado el paciente est asintomtico. En estos casos tambin debe completarse el tratamiento antibitico, que ira dirigido a evitar complicaciones y conseguir la erradicacin bacteriolgica. (3) Es conveniente, siempre que sea posible, retrasar el comienzo del tratamiento antibitico durante 72 horas para favorecer la inmunizacin del paciente y evitar as las recadas clnicas. (4) Se puede retrasar el tratamiento antibitico hasta 9 das despus de iniciar la sintomatologa y evitar la fiebre reumtica (5) Penicilina V o amoxicilina como 1 eleccin. En recadas clnicas o FAA recurrentes, amoxicilina-clavulnico o cefuroxima. Figura 1. Algoritmo diagnstico-terapeutico en faringoamigdalitis aguda (FAA).
Alagoritmo teraputico En base a todo lo expuesto, debemos propugnar e impulsar el uso sistemtico del cultivo de garganta (frotis farngeo) y proceder segn la Figura 1, buscando el uso racional de antibiticos, evitando posibles resistencias a los mismos y tratando de conseguir la erradicacin bacteriolgica mediante el tratamiento etiolgico. En aquellos casos que no se pueda llevar a cabo el frotis farngeo clsico, el diagnstico deber basarse en la clnica y, en este sentido, se propone que un nio que presente dos o ms de los siguientes sntomas, tendra muy probablemente un cultivo negativo a EBHGA: fiebre inferior a 39C, estornudos, tos pro-
ductiva, estridor, sibilantes, conjuntivitis no purulenta, vesculas o lceras farngeas. OTITIS MEDIA Introduccin El odo medio es una cavidad sea recubierta de mucosa en la que es patolgica la presencia de liquido (sangre, pus, exudado o trasudado) constituyendo una otitis. La terminologa que usaremos depender de la existencia de sintomatologa clnica aguda o no, de la duracin del episodio o de su evolucin en el tiempo. Con ello, podremos hablar de:
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Sntomas de IRA S Rinitis Tos Fiebre Inapetencia S Sntomas de OMA Hallazgos otoscpicos
NO NO OMA poco probable
Otorrea Otalgia o equivalente en lactantes
Abombamiento, opacificacin o disminucin de movilidad del tmpano S Diagnstico de OMA
Figura 2. Diagnstico de otitis media aguda (OMA).
1. Otitis media con exudado asintomtico (OME o SEROSA), que ser subaguda (el exudado dura <3 meses), o crnica (el exudado est presente >3 meses). 2. Otitis media con exudado sintomtico (OMA), que puede ser: - OMA espordica - OMA de repeticin a) Persistente, si recae antes de los 7 das de curacin de una OMA previa (se considera el mismo episodio). b) Recidivante, si la recada es posterior a 7 das de curada una OMA (sera un episodio distinto). c) Otitis media aguda recurrente (OMAR), cuando en un perodo de 6 meses se producen tres o ms episodios, o bien, cuando en 12 meses se suceden 4, siempre que el ltimo se haya producido en los ltimos 6 meses. Etiologa Aunque para el diagnstico etiolgico y su consecuente tratamiento lo ideal sera disponer de bases locales de la
prevalencia de grmenes, las distintas series publicadas en nuestro medio presentan escasas variaciones en los porcentajes de implicacin de los agentes causales: S. pneumoniae (35%), H. influenzae (27%), S. pyogenes (4%), M. catarralis (1%), otros grmenes (9%), cultivos negativos (24%). En cuanto al papel que los virus juegan en la OMA como agentes causales, no est muy bien establecido, pero s parecen influir de forma clara en los fracasos teraputicos y/o en las curaciones espontneas. Diagnstico No siempre es fcil el diagnstico de la OMA en pediatra, por mltiples factores (sntomas inespecficos, otoscopia en condiciones poco optimas, interpretacin subjetiva de los hallazgos) y, por ello, es esencial basarse en parmetros lo ms objetivo posibles, entre los que se deben de considerar fundamentales la sintomatologa clnica, bien sea local o general, los hallazgos otoscpicos y la realizacin de pruebas especficas cuando sean necesarias o posibles (otoscopia neumtica, timpanometra, etc.) (Fig. 2).
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Diagnstico de OMA
Incrementa el riesgo
No influye
Disminuye el riesgo
Edad < 2 aos AF de OMA Asistencia a guardera Padres fumadores
Nivel socioeconmico Bibern nocturno
Lactancia materna durante 3 meses
Figura 3. Factores de riesgo de presentacin de otitis media aguda (OMA).
Sntomas clnicos de otitis media aguda Especficos - Hipoacusia aguda (sin presencia de cerumen). - Otalgia o equivalente el lactante (irritabilidad o traccin del pabelln auricular, llanto nocturno tras horas de sueo; tienen poco valor el signo del trago, la hiperemia aislada o el tringulo luminoso no visible). - Supuracin procedente del odo medio. Inespecficos - Fiebre. - Vmitos o diarrea. - Inapetencia. Valor predictivo de la otoscopia directa Sugestivo de otitis media aguda: - Abombamiento e hiperemia timpnica. - Supuracin de corta evolucin proveniente del odo medio. - Pruebas especificas patolgicas (neumatoscopia o timpanometra positivas). Sugestivo de otitis media serosa: - Tmpano amarillo o azulado. - Hiperemia o matidez de la membrana timpnica. Tratamiento de la OMA No existe un tratamiento nico en la OMA, pero debe de establecerse en base a un diagnstico adecuado, basa-
do en la unin de sintomatologa clnica y hallazgos otoscpicos especficos. Analgesia La analgesia correcta debe de ser obligada, con paracetamol (15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas; lmite de 60 mg/kg/da en el lactante y 90 mg/kg/da en nios mayores de 1 ao) o ibuprofeno (10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas). Es recomendable su utilizacin pautada en las primeras 24 horas y posteiormente, segn la necesidad. Antibiticos Sigue siendo un tema controvertido y polmico, con criterios variados (desde la utilizacin diferida del antibitico hasta la pauta holandesa de observacin durante 3 das y revisin para valorar la actitud), fundados en la alta tasa de resistencias bacterianas existentes en el mundo. Es cierto que en los pases que siguen la pauta holandesa es menor la tasa de resistencias bacterianas, pero tambin es cierto que influye una adecuada poltica general de control en el uso general de antibiticos en estos pases. Por otro lado, se hace necesaria la unificacin de criterios de OMA para su inclusin en los estudios y valorar realmente el efecto y la necesidad o no del uso de antibiticos. Aunque no existen datos concluyentes, parece razonable asumir el riesgo de no utilizar antibiticos en nios mayores de 2 aos que no presenten factores de riesgo general o local (inmunodeficien-
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Edad < 2 aos S
NO
Afectacin general
NO
Factores de riesgo
NO Vigilancia analgsicos 48-72 horas
Amoxicilina, 80-90 mg/kg/da, durante 10 das
Amoxicilina, 40-50 mg/kg/da, durante 7 das
Mejora clnica en 48-72 horas
Mejora clnica en 48-72 horas
NO
Mejora clnica
Frmaco de 2 eleccin: Amox./clavulnico 80-90 mg/kg/da o Cefalosporina
Mejora clnica
Alta Completar Tto. AB. Completar Tto. AB.
NO
Derivar ORL
Figura 4. Tratamiento de la otitis media aguda (OMA).
cias, enfermedades crnicas, perforacin timpnica, ciruga local previa, etc) y utilizarlos en menores de 2 aos y/o con factores de riego (Fig. 3). En cuanto a la duracin del tratamiento, tambin hay opiniones dispares, desde la clsica pauta de 10 das a las innovadoras pautas cortas de 3-5-7das (mejor reservarlas para casos exentos de factores de
riesgo o en nios de ms de 2 aos, dado que su efecto en la prevencin de recidivas o secuelas es menor). Una vez decidida la utilizacin del antibitico la seleccin del mismo debera de hacerse pensando en la etiologa ms probable, segn la zona en que nos desenvolvamos (por ello, sera ideal la disposicin de bases locales de frecuen-
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Otitis media serosa
Si hipoacusia importante: Derivar a ORL
Medidas higinicas y control en 2 meses Curacin Alta Control en 2 meses No curacin Corticoide nasal
Curacin Alta Derrame leve Mantener corticoide 1-2 meses
No curacin
Derrame severo o hipoacusia
Mejora
No mejora
ORL para drenajes
Alta
Recomendaremos como medidas higinicas y, segn la edad del paciente: - Limpieza de fosas nasales con suero fisiolgico o agua marina esterilizada. - Realizacin de maniobras de apertura de la trompa, cerrando boca y nariz y soplando para tratar de expulsar el aire. - Masticar chicle o hinchar globos en nios mayores. - Evitar el chupete en mayores de 2 aos. - En lactantes, procurar evitar la toma nocturna acostado. - Evitar, en lo posible, la asistencia a guardera de los menores de 2 aos. - Evitar el contacto mantenido con el humo de tabaco. - Evitar el bao en piscinas de agua dulce, por el efecto irritante del hipoclorito sdico sobre las mucosas. Sin embargo, es beneficioso el bao en agua salada. Figura 5. Manejo de la otitis media serosa desde Atencin Primaria.
cia de grmenes), y en el riego de existencia de infeccin por neumococo resistente a penicilina fundamentalmente. Amoxicilina. Muy activa frente a neumococo (incluso resistente a penicilina) y estreptococo, pero menos frente a H. influenzae betalactamasa positivo, M. catarralis y S. aureus. Dosis: 80 mg/kg/da en pauta de 10 das y repartida en 3 tomas. Amoxicilina /clavulanico. Con espectro similar a la amoxicilina, pero activa frente a H. influenzae y resto de grme-
nes betalactamasa positivos. Misma dosis que la amoxicilina en la presentacin de 100/12,5 mg. Cefuroxima axetilo. Alternativa a la amoxicilina dada su gran efectividad frente a Neumococo. Utilizable en pauta corta de 5 das en alrgicos no anafilcticos a la penicilina. Cefixima. Muy efectiva frente a H. influenzae y poco frente a neumococo intermedio o resistente a penicilina. Sera de eleccin en casos de sndrome OMA-conjuntivitis purulenta homolateral.
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Otitis externa difusa
Aguda, con edema
Crnica o guda, sin edema
Gotas tpicas de Gentamicina o Ciprofloxacino con corticoide durante 10-15 das
Gotas de Ciprofloxacino tpico durante 10 das
Curacin
No curacin
Curacin
No curacin
Alta
Derivar a ORL
Alta
Cultivo del exudado y alcohol boricado
Curacin
No curacin
Alta Figura 6. Tratamiento de la otitis externa
Derivar a ORL
Ceftibuteno. Similar a la cefixima, pero menos efectivo frente a H. Influenzae. Ceftriaxona. Muy efectiva frente a neumococo resistente a penicilina y a dosis nica de 50 mgs/kg (aprobado por la FDA) o durante 3 das. No est fcilmente disponible en medio extrahospitalario. Macrlidos. Azitromicina o claritromicina seran de eleccin en alrgicos reales a penicilina y en pauta corta de 3-5 das, pero su eficacia en la erradicacin del neumococo y H. influenzae del odo medio es menor que la de la amoxicilina. Siempre realizar control evolutivo a las 72 horas para valorar necesidad de cambio antibitico ante un fracaso teraputico y, en su caso, derivarlo si a las 48 horas del cambio de antibitico se mantiene la evolucin desfavorable (Fig. 4). Como resumen, nos parece adecuada la aplicacin de los siguientes criterios en el tratamiento antibitico de la OMA: Tratar con antibitico siempre a menores de 2 aos, en casos de gravedad con otalgia intensa y fiebre >39, antecedentes de OMA anterior de repeticin o antecedente
familiar de sordera por OMA y a los que tengan hermanos menores de 2 aos que acudan a guardera. En nios mayores de 2 aos sin factores de riesgo utilizar slo analgsicos. Si existen factores de riesgo, amoxicilina (80 mg/kg/da, una semana). En menores de 2 aos, usar amoxicilina (80-90 mg/kg/ da, 10 das). Cambiar a amoxicilina/clavulnico en caso de fracaso terapeutico en 48-72 horas, o bien, cefalosporinas orales activas frente a betalactamasa o ceftriaxona i.m. Derivar a especialista para timpanocentesis si falla el tratamiento de nuevo. En caso de OMA persistente (recada inmediata a tratamiento), mantener el mismo antibitico 2-3 semanas. En caso de OMA recurrente (recada tarda), tratamiento habitual y valorar profilaxis con amoxicilina (20-40 mg/kg/dosis, en una sola dosis al da durante el invierno) o azitromicina (10 mg/kg en dosis semanal nica), aunque existe controversia por el alto riesgo existente de seleccionar grmenes resistentes.
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El manejo de otros tipos de otitis en la edad peditrica se recoge grficamente en las Figuras 5 y 6. BIBLIOGRAFA
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BOL PEDIATR 2006; 46: 304-310
Otros Protocolos Sospecha de alergia a alimentos y frmacos

G. GALA ORTIZ Unidad de alergologa. Hospital Cruz Roja.Gijn.
INTRODUCCIN La presencia, cada vez ms frecuente, de procesos alrgicos en la poblacin justifica la necesidad de establecer unos protocolos bsicos de actuacin entre las diferentes especialidades mdicas que atienden a diario a enfermos alrgicos. En la edad infantil es una de las patologas a las que se enfrentan con mayor frecuencia tanto pediatras como alerglogos. Por ello, nos proponemos en la siguiente exposicin resumir los conceptos y normas bsicas de actuacin en las alergias a alimentos y a medicamentos. Alergia alimentaria La alergia alimentaria consiste en reacciones adversas a alimentos producidas por un mecanismo inmunolgico IgE mediado. Los alrgenos alimentarios suelen ser protenas o glicoprotenas con un peso molecular entre 5 y 100 Kda, resistentes al pH cido y a las enzimas digestivas y, en la mayora de los casos, a la temperatura. Cada alimento puede tener varias fracciones antignicas, existiendo reactividad cruzada entre alimentos que las contienen, si bien dicha reactividad cruzada no siempre tiene una expresin clnica. En ocasiones, la historia clnica es muy sugerente, con una relacin causa efecto muy clara. En otras, los datos clnicos son confusos, siendo necesario la realizacin de estudios in vitro e in vivo que han ido evolucionando con el paso de los aos, permitiendo a alerglogos y pediatras unos diag-
nsticos ms fiables. Si bien tanto las pruebas cutneas en prick como las pruebas in vitro, especialmente la determinacin de IgE especfica, son muy sensibles, el porcentaje de falsos positivos es alto, siendo la provocacin controlada la nica prueba diagnstica totalmente fiable, aunque no exenta de riesgos y que, por ello, debe realizarse en funcin de la historia clnica y de la evolucin de las pruebas in vitro y test cutneos. La evolucin clnica es muy variable. En la edad infantil, las probabilidades de tolerancia a medio plazo son superiores a las de la alergia alimentaria en adultos. En el momento actual las protenas de la leche de vaca, las protenas del huevo, los frutos secos, los pescados, las legumbres, algunas frutas y los mariscos son los alimentos ms alergnicos en nuestro medio. Alergia a frmacos La reaccin alrgica a un frmaco consiste en la respuesta anormal a un medicamento producida por un mecanismo inmunolgico. Muchos de los sntomas o signos que experimenta un paciente atribuidos a los medicamentos no son reacciones propiamente inmunolgicas y, por consiguiente, habra que englobarlos en el concepto de reaccin adversa (cualquier efecto perjudicial o no deseado que ocurre tras la administracin de una dosis normalmente utilizada en la especie humana para la profilaxis, diagnstico y/o tratamiento de una enfermedad o para la modificacin de una
Correspondencia: Gaspar Gala Ortiz. C/Ura n37. 33202 Gijn. Correo electrnico: gasparga@saludalia.com
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G. GALA ORTIZ
funcin biolgica). La prevalencia de reacciones alrgicas a frmacos en la infancia es inferior a la de los adultos. Podra influir el hecho de que los pacientes de corta edad han recibido, por lo general, tratamientos farmacolgicos en un menor nmero de ocasiones que los adultos, si bien dicha hiptesis no est plenamente confirmada. La introduccin constante de nuevos frmacos en el mercado conlleva a la aparicin continua de nuevos casos de reaccin alrgica a medicamentos previamente desconocidos, si bien hoy en da la amoxicilina como antibitico y los antiinflamatorios no esteroideos como analgsicos siguen siendo los frmacos que ms reacciones originan. FISIOPATOLOGA Alergia alimentaria El tracto gastrointestinal dispone de barreras inmunolgicas y no inmunolgicas para reducir la exposicin sistmica a antgenos. Entre las barreras no inmunolgicas destacan los jugos gstricos y las enzimas proteolticas. Entre las barreras inmunolgicas destaca la existencia de un tejido linfoide asociado al intestino que dispone de folculos linfoides, linfocitos, clulas plasmticas, mastocitos y ndulos linfoides. Durante la digestin predomina la produccin de IgA secretora que forma complejos con las protenas disminuyendo su grado de absorcin. Ambas barreras juegan un papel fundamental en el desarrollo de la tolerancia oral. La prdida de dicha tolerancia origina la hipersensibilidad a los alimentos, que es ms frecuente en nios, debido probablemente a la inmadurez del sistema inmune y de las funciones fisiolgicas del tubo digestivo. La incidencia de alergia alimentaria es mayor en nios con dficit de IgA y que, a diferencia de los adultos, en los nios hay menos secrecin cida, las secreciones mucosas contienen glicoprotenas con unas propiedades fsicas y qumicas diferentes y la actividad enzimtica est disminuida. Se considera que el desarrollo de alergias alimentarias depende de mltiples factores, siendo necesario la alteracin de las barreras inmunolgicas y no inmunolgicas para que se produzca un incremento en los niveles de anticuerpos IgE y, posteriormente, una hipersensibilidad en la reexposicin. Alergia a frmacos Los frmacos de mayor peso molecular tienen una mayor capacidad de originar respuestas inmunes. Para que un fr-
maco de bajo peso molecular sea capaz de activar el sistema inmunolgico debe unirse a un carrier y, en muchas ocasiones, es un metabolito de ese frmaco el que se une a esa macromolcula (carrier) para, en conjunto, inducir la respuesta inmune. Todo ello puede explicar la relativa baja incidencia de los procesos de hipersensibilidad a frmacos y, sobre todo, el hecho de que muchos frmacos no se puedan testar en la piel o mediante otros procedimientos inmunolgicos para detectar la hipersensibilidad a los mismos. Por todo ello, la naturaleza qumica de algunos frmacos va a permitir un mayor grado de induccin de la respuesta inmunolgica, siendo los antibiticos betalactmicos el modelo ms conocido. En particular, con penicilina y amoxicilina se han conseguido caracterizar sus determinantes antignicos, lo cual permite disponer de test cutneos con alta fiabilidad diagnstica. Lamentablemente, con la mayora de los frmacos no se dispone de estos avances diagnsticos. Los frmacos estan implicados en todos los tipos de reacciones de hipersensibilidad propuestos por Gell y Coombs. As, la penicilina origina cuadros de urticaria o anafilaxia (tipo I), anemias hemolticas (tipo II), enfermedad del suero (tipo III), dermatitis de contacto (tipo IV). Todo ello condiciona unas manifestaciones clnicas muy diversas y, en ocasiones, una dificultad diagnstica considerable. DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Alergia alimentaria Alergia a leche de vaca La leche materna contiene un 60% de protenas sricas y un 40% de casena, destacando la ausencia de betalactoglobulina, que predomina en la leche de vaca y es una de las protenas ms frecuentemente implicada en los pacientes alrgicos. En la lactancia artificial, las frmulas adaptadas contienen una proporcin relativa de protenas sricas 40/60 suero/casena en lugar de 20/80 de la leche de vaca, por lo que la betalactoglobulina est sobrerepresentada. Se estima que entre el 2-5% de la poblacin infantil se sensibiliza a protenas de la leche de vaca. La sintomatologa suele iniciarse al introducir la lactancia artificial con frmulas adaptadas, generalmente en los primeros 6 meses de vida. La urticaria, el angioedema, las exacerbaciones de sntomas de dermatitis atpica y los sntomas digestivos (vmitos o diarrea) son las manifestaciones clnicas ms frecuentes.
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Sospecha de alergia a alimentos y frmacos
El diagnstico se realiza en varias fases: 1. La historia clnica detallada de los episodios de reaccin adversa. 2. Las pruebas cutneas, prick test con extractos de leche de vaca y sus fracciones proteicas. Tienen una alta sensibilidad diagnstica: un prick negativo para leche de vaca suele ser fiable para descartar sensibilizacin y un prick positivo tiende menos capacidad discriminativa. 3. Los estudios in vitro, mediante la determinacin de niveles de IgE especfica para leche de vaca, alfalactoalbmina, betalactoglobulina y casena. 4. Las pruebas epicutneas (parches con extractos de alimento a concentraciones no irritativas para lectura a las 48-96 horas), empleadas en ocasiones en dermatitis atpica. 5. La provocacin labial y, finalmente, la provocacin oral controlada. El momento de realizar una provocacin oral se establece en funcin de la evolucin de los niveles de IgE especfica, la edad del paciente, el tiempo transcurrido desde la reaccin adversa, la gravedad de la reaccin y la presencia o no de clnica en transgresiones dietticas. El nico tratamiento vlido es la dieta estricta de evitacin de protenas de leche de vaca. Para confirmar la tolerancia se hacen revisiones anuales con repeticiones de prick e IgE especfica, en espera del momento adecuado para realizar la provocacin en cada caso. Generalmente, ante un prick test mayor de 3 mm asociado a una IgE especfica mayor de 2.5 KU/L se recomienda mantener la dieta en espera de que los valores disminuyan (valor predictivo positivo del 90%). Se establece tolerancia al ao de vida en el 50-60% de los nios, a los dos aos en el 70-75% y a los 4 aos en el 85%. A partir de los 3-4 aos la evolucin a tolerancia es ms difcil y a los 10 aos de edad la alergia a protenas de leche de vaca persiste en el 10% de los pacientes inicialmente sensibilizados. Alergia al huevo de gallina En la clara de huevo se han identificado mltiples protenas alergnicas, destacando por su presencia la ovoalbmina (54%), ovotransferrina (12%), ovomucoide (11%), lisozima (3,5%) y ovomucina (1,5%). En la yema de huevo se
han identificado como fijadoras de IgE los grnulos, livetinas y lipoprotenas de baja densidad. Predomina la sintomatologa cutnea, siendo menos frecuentes los sntomas digestivos y respiratorios y, en ocasiones, se desencadenan sntomas con la primera toma de huevo completo. Es frecuente la tolerancia inicial a yema de huevo cocida, retrasndose la tolerancia a clara. El diagnstico se realiza en varias fases: 1. La historia clnica detallada de los episodios de reaccin adversa. 2. Las pruebas cutneas en prick, que se realizan con extractos comerciales de clara de huevo, yema de huevo y algunas protenas (ovoalbmina y ovomucoide, principalmente) y con clara y yema de huevo fresco crudas y cocidas. Algunos estudios indican que para el huevo, un prick test de 7 mm tiene una especificidad del 100% como parmetro predictivo de provocacin oral positiva. 3. Las determinaciones in vitro de IgE especfica para clara y yema de huevo. Algunos trabajos consideran los niveles de IgE especfica como predictivos de provocacin positiva establecindose el punto de corte en valores entre 3.5 y 6 KU/L. Se ha empleado la IgE mayor de 2 KU/L para huevo como un marcador de sensibilizacin futura a inhalantes. 4. En ocasiones, se realiza test de contacto en mejilla o labial previo a la provocacin oral controlada. De nuevo, seguiremos los mismos criterios establecidos en el apartado de la leche de vaca para establecer el momento ptimo para proceder a la provocacin oral controlada. El nico tratamiento vlido mientras persista la sensibilizacin es la dieta de evitacin de huevo de gallina y de todos los alimentos que puedan contenerlo como alimento oculto. La mitad de los nios alrgicos toleran huevo a los 2430 meses del episodio inicial. La tolerancia a partir de los 10 aos ya es mucho menos probable. Alergia a pescados Los alrgenos de importancia clnica en el pescado son protenas del sarcoplasma muscular, principalmente las parvaalbminas. El bacalao es considerado como la causa ms comn de alergia a pescados, con una posible reactividad cruzada con pescados de familias cercanas en la clasificacin zoolgica: atn, lenguado, anguila, rbalo. Su princi-
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pal alrgeno, la protena M es una parvaalbmina que no se altera tras someterla a coccin y digestin enzimtica. Por lo general, ante una alergia a pescados blancos se considera muy alta la probabilidad de reactividad cruzada con otros pescados blancos, siendo mejor tolerados los pescados azules (tnidos) y frecuente la tolerancia a otras especies marinas como son los bivalvos y cefalpodos. En este caso, la evolucin clnica tiende a la cronicidad de la alergia en el 80-90% de los casos, especialmente a partir de los 12 aos de edad. Alergia a los frutos secos En nuestro medio, los frutos secos que originan ms cuadros de alergia alimentaria son la almendra, el cacahuete, la avellana y la nuez. La alergia al cacahuete es comn en la edad infantil, siendo un alrgeno que precisa un manejo prudente por ser la causa ms frecuente de muerte por anafilaxia alimentaria en gran parte del mundo. Es, asimismo, el alrgeno alimentario ms frecuente como alrgeno oculto en mltiples alimentos. A partir de los 5 aos de edad es rara la tolerancia en nios sensibilizados; en nios menores de esa edad y con IgE especfica <5 KU/L, en ocasiones, se puede reevaluar si existe o no sensibilizacin. Se ha descrito reactividad cruzada, al menos en cuanto a prueba cutnea positiva, en pacientes con sntomas con uno de ellos y pruebas cutneas positivas a varios frutos secos. La tolerancia a los frutos secos slo se consigue en un 25% de los casos de alergia alimentaria. Alergia a mariscos La gamba suele ser el crustceo implicado con mayor frecuencia en cuadros de alergia alimentaria. En la infancia y adolescencia la alergia a mariscos es hasta 3 veces superior a la observada en adultos, pudiendo ser la sintomatologa severa con relativa frecuencia. El antgeno mayor de la gamba, una tropomiosina, tiene reactividad cruzada con otras especies de crustceos, por lo que es preciso evitar todos ellos en caso de sensibilizacin. El prick test se realiza con extractos comerciales de marisco y con carne de crustceos en fresco crudos y cocidos. Es frecuente la reactividad cruzada con otros alrgenos como los caros, por lo que el prick test por s slo no es diagnstico definitivo. Se observan con frecuencia tanto falsos
negativos (prick test negativo en paciente con alergia a crustceos) como falsos positivos (prick test positivo en paciente no alrgico a crustceos). La decisin de realizar una provocacin oral vendr determinada por los datos recogidos en la historia clnica y el resultado del prick test e IgE especfica. Se ha descrito sintomatologa por vapores de coccin en pacientes sensibilizados. Alergia a legumbres La lenteja es la legumbre que produce ms reacciones alrgicas en nuestro medio, seguida del garbanzo. En los nios espaoles la sensibilidad a leguminosas representa la quinta alergia alimentaria ms prevalente. Es frecuente la alergia a ms de una de ellas, siendo la asociacin ms frecuente lenteja-guisante seguida de lenteja-garbanzo. Mediante inhibicin por ELISA se ha demostrado una gran reactividad cruzada entre lenteja, garbanzo, juda y cacahuete, si bien en muchas ocasiones la decisin de suprimir una leguminosa de la dieta no se basa exclusivamente en el resultado de la IgE especfica, sino en una prueba de provocacin alimentaria oral positiva. La juda es la legumbre mejor tolerada. En muchas ocasiones, los sntomas aparecen con la primera exposicin y est descrita la sintomatologa con vapores de coccin en pacientes sensibilizados. La rentabilidad diagnstica del prick es superior cuando se realiza con extractos hervidos que con crudos. En el 75% de los casos no se consigue la tolerancia, siendo mayor la frecuencia de tolerancia a medio plazo cuanto menor sea el nivel de IgE especfica en el momento del diagnstico. Pautas generales de la alergia a alimentos 1. La nica medida eficaz de tratamiento en la alergia alimentaria sigue siendo la dieta de exclusin, tanto del alimento en s como de cualquier producto elaborado que pueda contenerlo. 2. En aquellos casos en que la reaccin desencadenada por la ingesta del alimento sea severa, especialmente ante cuadros de anafilaxia o compromiso respiratorio severo, las precauciones deben ser extremas y la familia del paciente debe comprender que el nio no debe consumir ningn alimento que se sospeche pueda contener trazas del alrgeno al que est sensibilizado. Es muy importante en estos casos instruir a la familia en el mane-
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jo de la adrenalina ante una eventual transgresin diettica. 3. Para el resto de reacciones, en funcin del alimento implicado (ya hemos visto que la evolucin clnica y las probabilidades de tolerancia son diferentes en cada alimento) el paciente deber ser revisado peridicamente. La variacin en cuanto al diamtro del prick test, los niveles de IgE especfica, la edad del paciente, e incluso, muy frecuentemente, la sospecha de transgresiones en la dieta que nos cuente la propia familia, nos pueden indicar en qu paciente y en qu momento puede estar indicada la provocacin oral controlada para constatar de forma fiable la tolerancia al alimento en cuestin. 4. Hoy en da, la provocacin oral sigue siendo la nica prueba definitiva de tolerancia, puesto que en este campo de la alergologa son frecuentes las sensibilizaciones asintomticas (prick test y/o IgE positivas con provocacin oral negativa) y los falsos negativos (prick test y/o IgE negativa con provocacin oral positiva). Alergia a frmacos Alergia a antibiticos betalactmicos Etiologa Actualmente, el antibitico betalactmico que origina ms casos de sensibilizacin es la amoxicilina, con una prevalencia entre 0,75-1,5% de la poblacin, siendo sta superior en adultos. Previamente era la penicilina, actualmente en desuso y, por ello, el nmero de pacientes sensibilizados disminuye progresivamente. La introduccin de las cefalosporinas genera cada vez con mayor frecuencia nuevos casos de reacciones alrgicas a nuevos betalactmicos, en ocasiones, demostrndose reactividad cruzada entre frmacos del grupo y en otras originando sensibilizaciones selectivas. Incluso el cido clavulnico est descrito como causante de algunos cuadros. Historia clnica Ante cualquier paciente que acuda con sospecha de alergia a un frmaco es fundamental recoger una historia clnica detallada que incluya el nombre de los medicamentos consumidos, el intervalo entre la toma del medicamento y el comienzo de la reaccin, el nmero de tomas previas a la reaccin, antecedentes de ingesta del medicamento o de otro del mismo grupo en el pasado, as como una descripcin de
la sintomatologa (tipo de erupcin cutnea, extensin, presencia de otros sntomas asociados, duracin del cuadro, respuesta al tratamiento sintomtico pautado, etc). Pruebas diagnsticas 1. Pruebas cutneas: Se trata del nico grupo de frmacos para los que existe un extracto comercial para prick test e intradermoreaccin. La sensibilidad del prick test con extractos comerciales de determinantes antignicos mayores (bencilpeniciloilpolisina) y mezclas de determinantes antignicos menores (bencilpenicilina, cidos peniciloico, penamldico y penicilnico, penicilamina, peniloil, penicilanil) es muy superior a la de la tcnica in vitro, dado que sta ltima no es capaz de detectar la sensibilizacin a los determinantes antignicos menores, que son los responsables del mayor nmero de casos. Adems de los extractos comerciales se emplea para realizar test cutneos en prick la amoxicilina a una concentracin de 20 mg/ml y las cefalosporinas a una concentracin 1 mg/ml. 2. Pruebas in vitro: Actualmente se dispone de determinacin de IgE especfica para penicilina g, penicilina v, ampicilina, amoxicilina y cefaclor. Se estn ensayando nuevas tcnicas diagnsticas in vitro, entre las que destaca el test de activacin de basfilos, disponible hoy en da en pocos servicios de alergologa. En el caso de los antibiticos betalactmicos, su sensibilidad es del 52,8% y su especificidad del 92,6%. Se ha demostrado la utilidad de esta tcnica in vitro para otros medicamentos, como el metamizol, la aspirina e, incluso, con otros alrgenos, como pueden ser el ltex o los inhalantes. La rentabilidad diagnstica del test cutneo sumada a la determinacin de IgE especfica (CAP pharmacia) para detectar hipersensibilidad a penicilina y amoxicilina se sita en torno al 70%. Empleando ambas tcnicas existe un 30% de falsos negativos, en los que la prueba diagnstica ms fiable sera la provocacin controlada. 3. Ante una reaccin de hipersensibilidad retardada (horas o ms de un da tras la toma del medicamento) debe considerarse tambin, previo a la provocacin, la realizacin de pruebas epicutneas (parches con diluciones del antibitico a concentraciones no irritativas con lectura a las 48 y 96 horas) para descartar una hipersensibilidad tipo IV.
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4. Si el resultado de las tcnicas descritas previamente es negativo, se procede a la provocacin controlada con el medicamento a estudio, siempre y cuando la historia clnica no lo desaconseje. Los estudios in vivo deben realizarse en medio hospitalario para tratar una eventual reaccin anafilctica durante la realizacin de dicha prueba. Ante pacientes de alto riesgo o con clnica sugerente de anafilaxia o toxicodermia severa, dicha prueba no siempre es recomendable y siempre se debe valorar previamente el beneficio-riesgo para el paciente. Segn el ltimo position paper sobre diagnstico de reacciones de hipersensibilidad inmediata a antibiticos betalactmicos, en nios dicho estudio es aconsejable realizarlo cuando proceda a partir de los 6 aos de edad, si bien la limitacin de la edad del paciente no es estricta y depender del beneficio-riesgo en cada caso a estudiar. Diagnstico diferencial En edad infantil es frecuente la aparicin de exantemas en el curso de las infecciones. Ello condiciona que, en muchas ocasiones, la historia clnica sea un procedimiento diagnstico dudoso y sea necesario realizar el estudio in vivo con test cutneos y provocacin controlada para evitar muchos falsos positivos diagnsticos basados en la historia clnica. As, se considera que en pacientes con mononucleosis infecciosa la administracin de ampicilina o amoxicilina se asocia a erupcin cutnea en un 90-100% de los casos, mientras que en una mononucleosis infecciosa en la que no se administran estos antibiticos la probabilidad de erupcin cutnea se sita entre el 3-10% de los casos. No se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatolgico que origina esta asociacin. La enfermedad del suero es una reaccin de hipersensibilidad tipo III que se ha descrito con relativa frecuencia en la literatura en edad infantil con diferentes frmacos, entre los que destacan la penicilina y algunas cefalosporinas como el cefaclor. El diagnstico es fundamentalmente clnico, con la aparicin de urticaria, edema, fiebre, linfadenopatas, artritis o artralgias, unos 7 das por trmino medio, tras la iniciacin del tratamiento y, en muchos casos, con tolerancia previa al antibitico sin incidencias. stas y otras muchas manifestaciones cutneas que pueden aparecer coincidiendo con un tratamiento farmacolgico hacen que, en ocasiones, el diagnstico definitivo de
una alergia a un medicamento, en este caso los antibiticos betalactmicos, sea complicado de obtener. Tratamiento Ante una alergia confirmada a antibiticos betalactmicos, hoy en da, la nica medida eficaz de tratamiento consiste en evitar este grupo de antibiticos en tratamientos futuros. En los casos de anafilaxia el paciente y su familia deben tener muy presente que la alergia al frmaco, por lo general, no remite con el paso del tiempo y que una reexposicin al frmaco puede originar una reaccin igual o superior a la previa. La reactividad cruzada est descrita entre diversos betalactmicos, por lo que como norma general, no se debe administrar ningn medicamento del grupo, si bien durante los ltimos aos se han publicado diversos trabajos en los que se ha confirmado en algunos pacientes tolerancia a otros frmacos del grupo (principalmente, pacientes sensibilizados a penicilina o amoxicilina que toleran cefalosporinas). Alergia e intolerancia a analgesicos Etiologa Representan el 35% de las consultas de alergologa por reaccin a frmacos en Espaa y, de nuevo, es una patologa mucho ms frecuente en edad adulta. En la primera mitad del siglo XX el cido acetilsaliclico era el responsable, pero la introduccin de los antiinflamatorios no esteroideos y pirazolonas a partir de 1960 hace que se describan nuevos casos con todos estos analgsicos segn se fueron introduciendo en la poblacin. Historia clnica Los cuadros de hipersensibilidad inmediata se describen, principalmente, con pirazolonas (81% de las reacciones de hipersensibilidad a analgsicos), con reacciones cutneas a los pocos minutos de la ingesta del medicamento que, en ocasiones, son muy severas. Con los antiinflamatorios no esteroideos en mucho ms frecuente la presencia de cuadros de intolerancia debidos al mecanismo de accin de la mayora de estos frmacos, la inhibicin de la ciclooxigenasa I, que cursan con brotes de angioedema, urticaria o cuadros respiratorios de rinitis o asma y suelen iniciarse a las 2-3 horas de la toma del analgsico.
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La intolerancia a antiinflamatorios en edad peditrica es poco frecuente, incluso en nios con asma bronquial, si bien ante una historia clnica sospechosa es recomendable realizar estudio alergolgico. Se trata de un proceso, generalmente, asociado al asma intrnseco del adulto (10-30% de los pacientes) o asma y poliposis nasal (30-40% de los pacientes) o urticarias crnicas (20-30% de los pacientes). Pruebas diagnsticas Los tests cutneos pueden ser tiles con las pirazolonas en el 50% de los casos (se trata, muchas veces, de autnticas hipersensibilidades tipo I de carcter selectivo) y slo en casos puntuales para el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos. En algunos centros se estn realizando protocolos con provocaciones nasales o bronquiales con acetilsalicilato de lisina, con controles con rinomanometra y espirometras, respectivamente, con resultados prometedores, que evitan en muchas ocasiones llegar a realizar la provocacin oral controlada, prueba no exenta de riesgos. Nuevamente, en edad peditrica suele ser necesario posponer cualquiera de estas pruebas hasta una edad razonable en la que se puedan ejecutar con mayor facilidad y menor riesgo para el paciente. Al igual que ocurre con la mayora de medicamentos, el diagnstico definitivo de una alergia o intolerancia a antiinflamatorios slo se obtiene tras una provocacin controlada hospitalaria. Diagnstico diferencial Una historia clnica detallada (frmaco, sntomas y tiempo transcurrido tras la toma del frmaco) nos puede ayudar a diferenciar una hipersensibilidad de una reaccin de intolerancia a antiinflamatorios. Actualmente, ante una sospecha de alergia o intolerancia a antiinflamatorios, hasta realizar un estudio alergolgico del caso, no se le debe administrar al paciente ningn antiinflamatorio no esteroideo ni pirazolonas y se le debe interrogar acerca de la tolerancia al paracetamol. Aproximadamente, un 20-30% de los intole-
rantes a antiinflamatorios tampoco toleran paracetamol a dosis altas (generalmente dosis superiores a 1 gramo). En algunas ocasiones, se han descrito alergias selectivas a paracetamol o a determinados antiinflamatorios con tolerancia a los otros grupos de antiinflamatorios. El descubrimiento de la va de la ciclooxigenasa II en 1990 por Needleman permite la introduccin en el mercado de una nueva familia de antiinflamatorios que, en muchas ocasiones, suponen una buena alternativa teraputica para los intolerantes, si bien no estn aprobados para su uso en edad peditrica. Tratamiento En funcin de los datos obtenidos en el procedimiento diagnstico, se establece qu analgsicos puede consumir el paciente y, si existe hipersensibilidad o intolerancia, se especifica cuales no debe volver a utilizar. BIBLIOGRAFA
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BOL PEDIATR 2006; 46: 311-317
Otros Protocolos Anemias en la infancia. Anemia ferropnica

N. FERNNDEZ GARCA, B. AGUIRREZABALAGA GONZLEZ Atencin Primaria rea V. Gijn. Asturias
INTRODUCCIN La anemia es un hallazgo de laboratorio frecuente en la infancia, que afecta al 20% de los nios en los pases desarrollados. La clnica vara dependiendo de la etiologa, severidad y duracin del cuadro. Las causas pueden ser mltiples, pero en la mayora de los casos la realizacin de una historia clnica y un examen fsico completo, unido a un estudio analtico limitado, permite llegar fcilmente al diagnstico. La anemia ferropnica es la ms comn y afecta al 3% de los lactantes y al 2% de las mujeres adolescentes. DEFINICIN La anemia se define como una disminucin de la masa eritrocitaria o de la concentracin de hemoglobina (Hb) mayor de dos desviaciones estndar con respecto a la media que corresponde a su edad. Los pacientes con cardiopata ciantica o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden tener valores considerablemente mayores que la poblacin general, por lo que pueden presentar anemia con valores de Hb y hematocrito (Hcto) dentro del rango normal para nios sanos. En la Tabla I se muestran los valores normales de Hb, Hcto y VCM en la infancia.
CLNICA La mayora de los nios con anemia estn asintomticos y se diagnostican al realizar un estudio analtico rutinario. Los sntomas, cuando ocurren, estn relacionados con la causa subyacente, el tiempo de evolucin y la intensidad del dficit de hemates. En la anemia debida a prdida de sangre se pueden presentar signos de hipovolemia, as como cianosis y taquipnea, que reflejan la alteracin en la capacidad de transporte del oxgeno. Si la prdida de sangre es crnica no aparecern signos de hipovolemia, pero s aqullos que reflejan una capacidad disminuida del transporte de oxgeno, como son la palidez, la fatiga, la cianosis y la irritabilidad. En la anemia debida a hemlisis el grado de anemia determinar los sntomas, que pueden ser leves, indicando la alteracin en la oxigenacin (palidez, fatiga o cianosis) o severos, sugiriendo hipovolemia. La ictericia puede aparecer en relacin con la bilirrubina liberada en el proceso hemoltico. La aparicin de hepatoesplenomegalia indica hematopoyesis extramedular. En los casos severos, pueden desarrollarse hidrops o fallo cardiaco congestivo. En ocasiones pueden aparecer artralgias y sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal.
Correspondencia: Natalia Fernndez Garca. Avda del Llano 3, 7 Izda, 33209 Gijn Correo electrnico: natalia7569@yahoo.es
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Anemias en la infancia. Anemia ferropnica
TABLA I.
VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM). Hemoglobina Hematcrito (g/dl) (%) Media -2DS Media -2DS 16,5 17,5 16,5 11,5 12,5 12,5 13,0 13,5 13,5 14,0 14,0 15,0 14,0 16,0 13,5 13,4 12,5 9,0 11,0 11,0 11,5 12,0 12,0 12,5 12,0 13,0 12,0 14,0 51 54 51 35 37 38 39 40 41 43 41 46 42 47 42 42 42 30 33 34 35 36 36 37 36 38 37 40 VCM (3) Media -2DS 108 107 105 96 77 79 81 83 85 84 87 86 90 90 98 88 86 77 70 73 75 76 78 77 79 78 80 80
TABLA II. TIPOS DE ANEMIA Y EDAD A LA QUE SE IDENTIFICAN MS COMNMENTE. Tipo de anemia Al nacer 12 mes. 24 mes. 36 mes.
Edad Recin nacido 1 semana 2 semanas 2 meses 6 meses-2 aos 2-4 aos 5-7 aos 8-11 aos 12-14 aos Mujer Varn 15-17 aos Mujer Varn 18-19 aos Mujer Varn
Fisiolgica Bajo depsito de Fe al nacer Relacionada con infeccin Alteraciones de la Hb Deficiencia de Fe* Estadstica** * La anemia por dficit de hierro se observa despus de los 15 meses en lactantes alimentados con frmula fortificada durante los primeros 12 meses de vida. ** La anemia estadstica se refiere a los nios sanos que tienen hematocrito o concentracin de Hb por debajo de del percentil 3 para la edad, sin otra causa identificable.
La anemia debida a disminucin de la produccin de hemates puede presentarse aisladamente o con datos sugestivos de afectacin de varias lneas celulares. La presencia de petequias o sangrado sugieren supresin medular. DIAGNSTICO Historia clnica - Edad: el dficit de hierro no suele aparecer en los nios hasta despus de los 6 meses de vida o hasta que duplican su peso en el caso de los recin nacidos pretrmino. En el recin nacido, la presencia de anemia debe hacer pensar en una prdida de sangre o en una hemlisis. Los lactantes presentan a las 6-8 semanas una anemia fisiolgica, por lo que a esta edad se consideran normales cifras de Hb de 9-10 g/dl. En la Tabla II se reflejan los tipos de anemia y la edad a la que se identifican ms frecuentemente. - Sexo: debe tenerse en cuenta por la existencia de anemias ligadas al cromosoma X. - Historia neonatal: la hiperbilirrubinemia en este perodo sugiere la presencia de una anemia hemoltica congnita. La prematuridad predispone al desarrollo precoz del dficit de hierro.
- Raza y etnia: las hemoglobinas S y C son ms frecuentes en la raza negra, la beta-talasemia en la blanca y el rasgo alfa-talasmico en la raza blanca o amarilla. Entre judos sefardes, filipinos, griegos y kurdos es ms frecuente la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. - Evaluacin de la dieta: puede ser til para establecer una deficiencia de hierro (ingesta excesiva y precoz de leche de vaca), vitamina B12 (dieta vegetariana estricta) y cido flico (ingesta de leche de cabra). La historia de pica sugiere dficit de hierro. - Ingesta de frmacos: algunos frmacos como los antibiticos, antiinflamatorios y anticomiciales pueden causar hemlisis o supresin de la mdula sea. - Infeccin: las infecciones pueden causar anemias hemolticas (virus de Epstein Barr, citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae) o secundarias a afectacin de la mdula sea (virus de la hepatitis, parvovirus). En nios de 6-24 meses de edad, las infecciones son una causa comn de anemia por dficit de hierro. La asociacin de anemia con infecciones severas se conoce desde hace tiempo, pero en los ltimos aos se ha aclarado tambin la participacin de las infecciones leves y comunes en la gnesis de la anemia. La prevalencia de anemia es elevada en lactantes sanos que han sufrido tres o ms procesos infecciosos en los ltimos 3 meses. - Antecedentes familiares: se debe investigar la existencia de anemia, litiasis biliar, ictericia neonatal o esplenomegalia. - Tratamientos previos: transfusiones o suplementos de hierro.
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- Viajes: a zonas con paludismo endmico. - Sntomas de malabsorcin: la diarrea recurrente en un nio con anemia obliga a descartar la presencia de enfermedad celiaca o enfermedad inflamatoria intestinal. Examen fsico La exploracin fsica debe realizarse siempre, aunque en la mayora de los nios con anemia es normal. En las anemias crnicas pueden aparecer palidez, glositis, soplo sistlico, retraso del crecimiento o cambios en el lecho ungueal. Los nios con anemia aguda se presentan a menudo con una sintomatologa ms llamativa que incluye ictericia, taquicardia, taquipnea, esplenomegalia, hematuria o signos de insuficiencia cardiaca. Estudios analticos El primer paso al valorar la analtica de un nio con sospecha de anemia es comparar sus niveles de Hb y Hcto y el nmero de glbulos rojos con las cifras normales correspondientes para su edad y sexo. Una vez confirmado el diagnstico, el siguiente paso es valorar los ndices eritrocitarios. El ms til es el volumen corpuscular medio (VCM), que valora el tamao del hemate y permite clasificar la anemia en microctica, normoctica o macroctica. La hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) son ndices calculados y de menor trascendencia para el diagnstico. En la evaluacin de la anemia es importante el recuento de reticulocitos, que es un ndice de produccin eritrocitaria y permite distinguir una anemia hiporregenerativa (disminucin de la produccin de hemates) de un proceso de destruccin aumentada del hemate por hemlisis o prdida de sangre. Es necesario valorar tambin las cifras de leucocitos y plaquetas para distinguir si se trata de una anemia pura o hay afectacin de las otras series hematopoyticas, lo que sugiere aplasia medular, obligando a realizar un estudio de la mdula sea. En algunos casos de anemias ferropnicas o hemolticas puede encontrarse un aumento de los leucocitos, plaquetas o ambos de carcter reactivo. Por ltimo, es necesario un estudio microscpico de una extensin de sangre perifrica para valorar el tamao, color y forma de los hemates.
Pueden realizarse otras pruebas hematolgicas, como el test de Coombs ante sospecha de hemlisis, la electroforesis de la Hb si la sospecha es de hemoglobinopatas o el test de fragilidad osmtica para confirmar enfermedades hereditarias como la esferocitosis. CLASIFICACIN Anemias macrocticas Se definen por una cifra de VCM por encima de dos desviaciones estndar de la media normal correspondiente a edad y sexo. Son relativamente infrecuentes en nios y la etiologa ms frecuente es el dficit de cido flico y de vitamina B12. Otras posibles causas incluyen las enfermedades crnicas y hepticas, el hipotiroidismo y las enfermedades mielodisplsicas. - Dficit de cido flico: aparece en lactantes y nios alimentados bsicamente con leche de cabra, o bien, asociado a malabsorcin, anemias hemolticas crnicas (por aumento de las necesidades), trastornos genticos o adquiridos del metabolismo del cido flico o tras la ingesta de frmacos que alteran su metabolismo (metotrexate, mercaptopurina, difenilhidantona o trimetoprim-sulfametoxazol). El tratamiento es la administracin oral o parenteral de cido flico a dosis de 1-3 mg diarios. - Dficit de vitamina B12: es excepcional, salvo en vegetarianos estrictos. Tambin puede ocurrir en casos de malabsorcin por alteraciones del ileon terminal y excepcionalmente por alteracin de las clulas parietales del estmago que sintetizan el factor intrnseco (cofactor de la vitamina B12) o por trastornos del metabolismo y transporte de la vitamina B12. Puede producir alteraciones neurolgicas por degeneracin de los cordones posteriores y laterales de la mdula. El tratamiento con suplementos de la vitamina debe mantenerse toda la vida. Anemias normocticas La presencia de anemia normoctica obliga, en primer lugar, a descartar una pancitopenia, en cuyo caso es necesario realizar un estudio de la mdula sea mediante biopsia o aspiracin. Si no se detecta pancitopenia, el siguiente paso es determinar si la anemia es debida a una destruccin aumentada o a una baja produccin de hemates. En el primer caso se observa un recuento alto de reticulocitos junto a niveles elevados de LDH y bilirrubina y puede haber sig-
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nos de destruccin de los hemates en la extensin de sangre perifrica (esquistocitos, clulas drepanocticas y poiquilocitos). Si se trata de una disminucin de la produccin se observar un recuento de reticulocitos bajo en relacin a la concentracin de hemoglobina. - Anemia de la enfermedad crnica: es la causa ms comn de anemia normoctica y la segunda forma ms frecuente de anemia tras el dficit de hierro. Se asocia con una amplia variedad de enfermedades crnicas, incluidos trastornos inflamatorios, infecciosos, neoplasias y enfermedades sistmicas. - Enfermedades hemolticas congnitas: son debidas a alteraciones de la membrana eritrocitaria, alteraciones metablicas por defectos enzimticos o alteraciones en la Hb. La esferocitosis hereditaria es la anemia hemoltica congnita ms frecuente en muestro medio y puede ir desde formas leves, sin anemia y con reticulocitosis moderada, a formas graves, con hemlisis intensa que requieren transfusiones. El diagnstico se basa en las manifestaciones del sndrome hemoltico crnico (anemia, esplenomegalia e ictericia) y en la comprobacin de esferocitosis y fragilidad osmtica aumentada. La anemia de clulas falciformes est producida bsicamente por la Hb S en su forma homocigota. Es frecuente en frica Ecuatorial, desde donde el gen se extendi debido a los movimientos poblacionales a Norteamrica, pases del Caribe y ms recientemente a pases europeos, entre ellos Espaa. Clnicamente, se presenta en forma de anemia hemoltica crnica con la morfologa falciforme caracterstica, y la aparicin, con una frecuencia e intensidad muy variable, de crisis vasoclusivas, de dolor abdominal, febriles, de anemia aguda o con complicaciones como los infartos cerebrales o el sndrome del trax agudo. - Anemias hemolticas adquiridas. La etiopatogenia puede ser inmune, mecnica, infecciosa, por agentes txicos y oxidativos o por agentes naturales fsicos. En este grupo se incluyen las anemias hemolticas isoinmunes, que aparecen en periodo neonatal por incompatibilidad Rh o ABO y la anemia del sndrome hemoltico-urmico, de causa mecnica (microangioptica). Anemias microcticas Es producto de un defecto cuantitativo en la produccin de la Hb durante la maduracin del eritrocito. En nios, por
lo general, el diagnstico diferencial se limita a unas pocas entidades patolgicas, siendo la anemia ferropnica la ms frecuente. - Talasemias: son deficiencias genticas en los genes que codifican las cadenas de globina (alfa o beta). Se produce una sntesis disbalanceada de dichas cadenas que da lugar a una muerte prematura del hemate. Hay cerca de 100 mutaciones, con grados de severidad variable que originan talasemia y que, clnicamente, pueden ir desde formas asintomticas a anemias severas. El rasgo talasmico beta es ms frecuente en los pacientes procedentes de la zona del Mediterrneo, mientras que en los pacientes del sudeste asitico pueden observarse rasgo talasmico alfa, beta o sndrome de Hb E. - Anemia de la inflamacin: el hierro se acumula en los histiocitos de depsito, pero la transferrina es baja y el hierro no es transportado a los eritroblastos. - Intoxicacin por plomo: se diagnostica por la presencia en suero de un nivel elevado de plomo. El metabolismo del hierro es normal y los hemates muestran un punteado basfilo. - Anemias sideroblsticas: son raras en nios. El defecto bsico es una lesin mitocondrial, que conduce a alteraciones en los productos genticos de la biosntesis de la fraccin hem. - Anemia ferropnica: el dficit de hierro es una de las carencias nutricionales ms frecuentes constituyendo la deficiencia nutricional de mayor prevalencia en la primera infancia en los pases desarrollados. Se calcula que 1000 millones de individuos en el mundo tienen carencia de hierro, por lo que la Organizacin Mundial de la Salud la considera un problema de salud pblica mundial. En Espaa, aunque no hay datos homogneos de prevalencia, en una revisin publicada en 1997 se encontr un 15% de ferropenia y un 5,7% de anemia en nios de 6 meses a 3 aos, mientras que en escolares las cifras oscilaron entre un 5-15% y un 1,6-5,7%, respectivamente. Otro estudio realizado en 2002 encontr en lactantes de 12 meses una prevalencia de ferropenia de 9,6% y de anemia ferropnica de 4,3%. En la evolucin natural del dficit de hierro se pueden diferenciar tres estadios sucesivos. En primer lugar disminuyen los depsitos, posteriormente aparece la ferropenia y finalmente disminuye la cifra de Hb dando lugar a la anemia ferropnica.
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TABLA III. DIAGNSTICO DE LA FERROPENIA. Marcadores hematolgicos Estado clnico Normal Deplecin de hierro Deficiencia de hierro sin anemia Anemia ferropnica Hb (g/dl) >11 Normal Normal <11* VCM (3) 70-100 Normal Normal <70 ADE (%) <15 Normal Normal >15 Reticulocitos (%) 1-5 Normal Normal <1
Hb: hemoglobina. VCM: volumen corpuscular medio. ADE: amplitud de distribucin de los hemate; * en nios de 6 meses a 2 aos. Marcadores bioqumicos Estado clnico Normal Deplecin de hierro Deficiencia de hierro sin anemia Anemia ferropnica Ferritina srica (g/dl) 10060 <20 10 <10 Hierro srico (g/dl) 11550 <115 <60 <40 TIBC (g/dl) 33030 360-390 390-410 410 Saturacin transferrina (%) 3515 <30 <20 <10 Receptor soluble Tf (nm/L) <35 35 35 35
Tf: transferrina; TIBC: capacidad total de fijacin a transferrina.
Clnica de la anemia ferropnica Los signos y sntomas dependen del grado y de la rapidez con que se desarrolle. Hasta un 45% de los nios con anemia ferropnica severa pueden estar asintomticos. La palidez es el signo ms frecuente. Cuando el grado de anemia aumenta puede aparecer fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, dilatacin cardiaca y soplo sistlico. Los lactantes y preescolares pueden mostrar irritabilidad y anorexia. La anemia ferropnica en la lactancia y la infancia temprana puede asociarse a retrasos en el desarrollo y alteraciones de la conducta incluso irreversibles. Numerosos estudios han demostrado menor puntuacin en los tests de desarrollo mental y motor en los lactantes con dficit de hierro o anemia ferropnica. Estos estudios, sin embargo, no demuestran una relacin causal del dficit de hierro, ya que no valoran la influencia de otros factores, como la mayor frecuencia de situaciones socioeconmicas desfavorables asociada a la deficiencia de hierro y, adems, muestran resultados variables en cuanto a la mejora de los resultados tras el tratamiento con hierro. Es necesaria la realizacin de ensayos controlados que permitan valorar si la anemia moderada afecta al desarrollo y en que grado lo hace.
Diagnstico de la anemia ferropnica El diagnstico de dficit de hierro no es sencillo. Para lograr una confirmacin sera precio realizar una tincin de mdula sea con azul de Prusia, prueba demasiado invasiva para su uso rutinario. Por ello, el diagnstico se realiza con la utilizacin de test indirectos hematolgicos y bioqumicos (Tabla III). Marcadores hematolgicos: La concentracin de hemoglobina y el hematocrito son generalmente utilizados para el cribado de la deficiencia de hierro pero son marcadores tardos y su valor predictivo disminuye cuando la prevalencia de anemia ferropnica es baja. El VCM es normal en aproximadamente un tercio de los pacientes con anemia ferropnica, ya que en los casos leves la anemia es normoctica y normocrmica. La amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE) es un ndice de valoracin del tamao de los glbulos rojos. Est aumentado en la deficiencia de hierro y es normal en los rasgos talasmicos. Las alteraciones hereditarias de la hemoglobina de moderadas a severas tambin producen un aumento del ADE. El ndice de Mentzer (relacin VCM/nmero de hemates) permite diferenciar la deficiencia de hierro en la que es mayor a
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13 de los rasgos talasmicos (menor de 13). El recuento de reticulocitos mide el nmero de hemates inmaduros circulantes. Disminuye en la deficiencia de hierro y aumenta en las prdidas crnicas de sangre. Se usa tambin para valorar la respuesta a los suplementos de hierro. Marcadores bioqumicos: La concentracin de hierro srico generalmente disminuye cuando las reservas de hierro se depleccionan. Sin embargo, su valor est sujeto a variaciones diurnas, con valores ms altos a ltima hora del da y puede estar influenciado por su ingesta en las comidas. La ferritina es un compuesto de almacenamiento del hierro y su valor srico se correlaciona con las reservas totales en el organismo, disminuyendo por debajo de 10-12 g/dl cuando stas se depleccionan. Es un reactante de fase aguda, por lo que puede estar aumentada en caso de infeccin o inflamacin. La concentracin de ferritina aumenta rpidamente tras iniciar un tratamiento con hierro y alcanza valores normales mucho antes de que se repongan por completo los depsitos de hierro, por lo que no es vlida para evaluar su eficacia. La capacidad total de fijacin al hierro (TIBC) mide la disponibilidad de puntos de unin al hierro en la transferrina. Es, por tanto, un medidor indirecto de los niveles de transferrina y aumenta cuando la concentracin de hierro disminuye. Est disminuida en la malnutricin, la inflamacin, la infeccin crnica y el cncer. La saturacin de transferrina (Tfsat) indica el porcentaje de puntos de unin al hierro ocupados y refleja el trasporte de hierro ms que su acumulacin. Su disminucin indica un hierro srico bajo con respecto al nmero de receptores y, por tanto, sugiere reservas de hierro bajas. La Tsfat vara por los mismos factores que influyen en la TIBC. El receptor de soluble de transferrina (TfR) est presente en los reticulocitos y se separa o es liberado de la membrana cuando el reticulocito madura. En la deficiencia de hierro tisular se produce un incremento proporcional del nmero de receptores de transferrina. Puede ser til como un marcador precoz de deficiencia de hierro, como la ferritina srica, pero tambin permite diferenciar entre la anemia ferropnica y la de la enfermedad crnica en la que permanece normal. La protoporfirina zinc (PPZ) se forma cuando el zinc se incorpora a la protoporfirina en lugar del hierro durante la etapa final de la biosntesis del grupo hem, por lo que aumenta cuando
el hierro es escaso. Est elevada tambin en otras enfermedades que alteran el metabolismo del hierro, como enfermedades inflamatorias crnicas o intoxicacin por plomo. La protoporfirina eritrocitaria libre (PEL), puede detectar precozmente la deficiencia de hierro y su valor no vuelve a la normalidad en el tratamiento con hierro hasta que se produzca una poblacin de clulas hierro-suficientes, lo que tarda de 3 a 4 meses. La prueba de tratamiento con hierro se utiliza en algunas ocasiones para confirmar el diagnstico de ferropenia. Consiste en la administracin de hierro oral durante 1 mes a dosis de 5-6 mg/kg/da en 2 3 tomas. Si la Hb aumenta al menos un gramo se considera confirmado el diagnstico. Es, sin embargo, muy inespecfica, especialmente si la disminucin de la hemoglobina se debe a una infeccin, ya que en este caso la Hb vuelve a cifras normales de forma espontnea en un mes. Prevencin y tratamiento de la anemia ferropnica Las recomendaciones para la prevencin de la ferropenia segn la edad y los factores de hierro se resumen en la Tabla IV. En nuestro medio en la actualidad no se aconseja la realizacin de un cribado universal para la deteccin de la ferropenia. Estara indicado un cribado selectivo entre los 9 y 12 meses de edad en los grupos de riesgo, que incluyen: - prematuros y recin nacidos de bajo peso; - lactantes que no reciben frmula enriquecida en hierro; - lactantes a los que se ha introducido la leche de vaca antes de los 12 meses de edad; - nios con lactancia materna e ingesta inadecuada de hierro en la dieta despus de los 6 meses de edad; - nios con enfermedades que aumenten el riesgo de ferropenia o que tomen medicamentos que interfieran con la absorcin de hierro. A partir de los 2 aos de edad el estudio de ferropenia es innecesario, salvo en aquellos casos en los que se ha detectado previamente, si hay una evidencia de baja ingesta de hierro o ante enfermedades que aumenten el riesgo. La deficiencia de hierro se trata con sales de hierro orales, generalmente sulfato ferroso, por su bajo coste y su buena biodisponibilidad. La dosis es de 3-6 mg/kg/da de hierro elemental repartido en 2 3 tomas. En adolescentes, la dosis es de 60 mg 1 2 veces al da. Se absorbe mejor cuando se toma entre comidas y debe evitarse su administracin con leche o derivados, ya que el calcio disminuye su absorcin.
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TABLA IV. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DE LA FERROPENIA SEGN GRUPOS DE EDAD Y FACTORES DE RIESGO. Factores de riesgo Grupo I: Perodo neonatal - Prematuros. - Bajo peso para la edad gestacional. - Gestaciones mltiples. - Ferropenia materna severa. - Hemorragia tero-placentaria. - Hemorragia neonatal. - Extracciones mltiples. Actuaciones - Profilaxis oral con hierro: - Prematuros sanos de menos de 1500 g 2 mg/kg/da del 2 al 6 mes. - Prematuros de ms de 1500 g y hemorragia perinatal o gran nmero de extracciones, 2-4 mg/kg/da del 1 al 6 mes. - Resto del grupo 2-4 mg/kg/da a partir del 4 mes durante 3 meses. - Realizar control analtico* tras terminar tratamiento. - Profilaxis con hierro oral a partir de los 5-6 meses durante al menos 3 meses con control analtico* al terminar el tratamiento. - Recomendaciones dietticas.
Grupo II: 1-12 meses
- Lactancia materna exclusiva ms de 6 meses. - Alimentacin con frmula no suplementada ms de 6 meses. - Introduccin de leche de vaca antes de los 12 meses.
Grupo III: A partir de 12 meses
- Alimentacin incorrecta (ingesta excesiva - Realizar control analtico* y actuar en funcin de los de lcteos y carbohidratos, dficit de resultados. carne, fruta y vegetales). - Pica. - Infecciones frecuentes. - Hemorragias frecuentes. - Cardiopatas congnitas ciangenas. - Uso prologado de AINE o corticoides va oral.
* Control analtico: hemoglobina (Hb), hematocrito, volumen corpuscular medio, concentracin de Hb corpuscular media, ferritina e ndice de saturacin de transferrina.
El hierro parenteral (hierro dextrano) puede utilizarse si el hierro oral no se tolera o no se absorbe. Las transfusiones de hemates slo deben usarse si la anemia origina compromiso cardiovascular severo. El tratamiento se debe mantener durante 2 3 meses tras la recuperacin de la cifra normal de Hb para repleccionar los depsitos de hierro. BIBLIOGRAFA
Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Atencin ambulatoria del nio con anemia. Parte 1. Pediatr Rev, en espaol 2002; 23:203-211. Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Atencin ambulatoria del nio con anemia. Parte 2. Pediatr Rev, en espaol 2002; 24:243-253.
Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in Children. Am Fam Physician 2001; 64:1379-1386. Merino JM. Anemias en la infancia. Anemia ferropnica. Pediatr Integral 2004;VIII(5):385-403. Snchez FJ y Grupo PrevInfad. Prevencin y deteccin de la ferropenia. Rev Pediatr Aten Primaria 2004; 6:463-467. Ortega JJ. Anemias hemolticas. An Pediatr Contin 2004; 2(1):1221. Bencer M, Leal A. Anemias no hemolticas. An Pediatr Contin 2004;2(1):22-30. Umbreit J. Iron deficiency: a concise review. Am J Hematol 2005;78:225-231.
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Otros Protocolos Carro de urgencias peditrico en Atencin Primaria

R.I. FERNNDEZ FERNNDEZ*, M. MATEO MARTNEZ** * Centro de Salud de Llaranes,** Centro de Salud de Sabugo. Avils. Asturias
INTRODUCCIN La parada cardiorrespiratoria (PCR) y, por tanto, la necesidad de realizar una reanimacin cardiopulmonar (RCP), se puede presentar en cualquier lugar, tanto en el medio extrahospitalario como intrahospitalario. La nica posibilidad, en muchas ocasiones, en la parada extrahospitalaria es realizar inicialmente una RCP bsica, para la que no se precisa ningn material, hasta que lleguen los servicios de emergencia medicalizados. Por ello, todos los centros sanitarios, tanto hospitalarios como de atencin primaria y los servicios de emergencias extrahospitalarias, deben estar preparados para realizar una RCP peditrica, as como el tratamiento inicial o completo de otras urgencias vitales. Para ello es necesario disponer de los medios materiales adecuados y que los profesionales sanitarios los conozcan y sepan utilizarlos adecuadamente. La mayora de las PCR en la edad peditrica raramente ocurren de forma sbita, sino que se producen como consecuencia de un deterioro ms o menos rpido, respiratorio o circulatorio, secundario a enfermedades o accidentes, y a travs de una hipoxemia y/o hipoperfusin previos. Las causas que con mayor frecuencia provocan PCR en el nio son las que inicialmente producen fallo respiratorio: obstrucciones agudas de la va area, neumonas graves, aspiracin de cuerpo extrao, inhalacin de humo, ahoga-
miento, intoxicaciones, convulsiones prolongadas, meningitis, traumatismos craneoenceflicos, etc. Con menor frecuencia se presentan PCR de origen circulatorio, siendo las causas ms habituales sepsis, prdida de fluidos (quemaduras, deshidrataciones graves, hemorragias, etc). CONTENIDO DEL CARRO DE URGENCIAS PEDITRICO El carro de parada constituye un elemento indispensable en todo centro sanitario. El material que debe incluir este carro en atencin primaria es el siguiente (Tabla I): 1. Tabla de reanimacin. 2. Monitor desfibrilador con palas peditricas y de adulto, cables y electrodos de monitorizacin electrocardiogrfica y pasta conductora. 3. Pulsioxmetro. 4. Sondas de aspiracin: 6 a 16 gauges (G). 5. Cnulas orofarngeas de Guedel: 0 a 5. 6. Mascarillas faciales transparentes con manguito de cmara de aire, con varios tamaos redondas (lactantes) y triangulares (nio). 7. Bolsa autoinflable de ventilacin (amb) de 320, 500 y 1600 ml con bolsas reservorio. 8. Pinzas de Magill: tamao lactante y adulto. 9. Laringoscopio con hojas rectas (n 0 y 1) y curvas (n 1, 2, 3 y 4) con pilas y bombillas de repuesto.
Correspondencia: Rosa Isela Fernndez. C/ Alfonso I n 2, 5 A. 33450 Piedras Blancas. Correo electrnico: iselafer@terra.es
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R.I. FERNNDEZ FERNNDEZ, M. MATEO MARTNEZ
10. Tubos endotraqueales: n 2,5-7, con y sin baln. 11. Fiadores de varios tamaos. 12. Mascarilla laringea tamao 1 a 3 (opcional). 13. Mascarillas y gafas nasales para lactante y nio. 14. Equipo de cricotiroidotoma peditrico. 15. Bala de oxgeno y tubuladura de conexin de bala a amb. 16. Fonendoscopio. 17. Aparato de toma de presin arterial con manguito infantil y de adulto. 18. Cnulas intravenosas calibres 24 a 14 G. 19. Palomillas de 19 a 25 G. 20. Agujas intraseas calibre 14 a 18 G. 21. Compresor. 22. Jeringas de 1,5,10 y 50 ml. 23. Agujas IV, IM y SC. 24. Equipo de perfusin. 25. Llave de tres pasos. 26. Sondas nasogstricas 6 a 16 G. 27. Guantes. 28. Compresas, paos, gasas estriles. 29. Vendas y esparadrapo. 30. Collarines cervicales para lactante y nio. 31. Antisptico: clorhexidina o povidona yodada. 32. Frmacos: - Adrenalina 1/1000 (1 ampolla=1 ml=1 mg) - Bicarbonato 1M (1 ampolla=10 ml=10 mEq) - Atropina (1 ampolla=1 ml=1 mg) - Diacepam (1 ampolla=2 ml=10 mg) y/o Midazolam (1 ampolla=3 ml=15 mg) - Tiopental (viales de 0,5 y 1 g) - Succinilcolina (1 ampolla=2ml=100 mg) en nevera - Vecuronio (1 ampolla=5 ml=10 mg) - Lidocana 1% (1 ampolla=10 ml=100 mg) - Amiodarona (1 ampolla=3 ml=150 mg) - Salbutamol aerosol (1 ampolla=2 ml=10 mg) - 6-metilprednisolona (viales de 8, 20 y 40 mg) - Cloruro mrfico al 1% (1 ampolla=1ml=10 mg) o fentanilo (1 ampolla=3 ml=150 g) - Naloxona (1 ampolla=1 ml= 0,4 mg) - Flumazenil (1 ampolla=10 ml=1 mg) - ATP (1 vial=10 ml=100 mg) - Isoproterenol (1 ampolla=1 ml=0,2 mg) - Cloruro clcico al 10% (1 ampolla=10 ml=200 mg de calcio inico)
TABLA I.
CONTENIDO DE CARRO DE PARADAS EN PEDIATRA. Cantidad 2,2,2,2 2,2,2,2,2,2 2 2 1,1 1 5,5,5,5,5,5 5 10 1 1 1 Cantidad 1,1,1,1,1,1 1,1,1,1,1,1 1,1,1 1,1,1,1,1,1 1,1 1,1,1 1 1,1,1,1,1,1 1
Material para acceso vascular Palomillas de 19, 21, 23,25 G Catter venoso n 14,16,18,20,22,24 G Equipo de perfusin Llave de 3 pasos Aguja intrasea 14 a 18 G Compresor Jeringas (1,5 y 10 ml) y agujas IV, IM y SC Guantes Gasas estriles Esparadrapo Fonendoscopio Aparato de toma de PA Material para va area e intubacin Mascarillas faciales transparentes redondas (0,1,2) y triangulares (0,1,2) Cnulas de Guedel de 0 a 5 Bolsa autoinflable (amb) de 320, 500 y 1600 ml con bolsas reservorio Tubos endotraqueales n 2,5 a 7 con y sin baln Fiadores pequeo, mediano Laringoscopio con pilas y palas (recta, pequea, mediana) Pinzas de Magill Sondas de aspiracin de 6 a 16 G Bala de oxgeno+ tubuladura de conexin de bala a amb Sueros Suero fisiolgico 500 ml Suero glucosado 10% 500 ml Suero glucosalino 1/5 250 ml Medicacin para RCP Atropina: ampolla 1mg/ 1 ml Adrenalina 1/1000: ampolla 1mg/ 1 ml Adrenalina 1/1000 jeringa: 1mg/ 1ml Bicarbonato 1M
Cantidad 1 1 1 Cantidad 2 2 2 1
Glucosa hipertnica R50 (1 ml=0,5 g de glucosa) Suero fisiolgico (10 y 500 ml) Ringer o Ringer lactato (500 ml) Agua destilada
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Carro de urgencias peditrico en Atencin Primaria
NORMAS DE UTILIZACIN DEL CARRO DE PARADA Tipo de carro El carro debe ser fcilmente desplazable con cajones y carteles bien visibles. Localizacin del carro Debe existir al menos un carro en cada centro de atencin primaria y situado en un lugar fcilmente accesible. Material En el carro de parada se debe colocar slo el material imprescindible para las emergencias vitales. El acmulo de material dificulta su accesibilidad en el momento de atender una urgencia. Es necesario tener los tamaos de cada instrumental necesarios para tratar a nios de cualquier edad. Debe existir el nmero suficiente de recambios de cada instrumento y medicacin que puedan precisarse durante una reanimacin. Colocacin del material El material debe estar siempre fcilmente visible y ordenado. Todo el personal mdico, de enfermera y auxiliar deber conocer el contenido y la disposicin del material y medicacin del carro. Revisin del material El personal debe revisar peridicamente el orden del material del carro, as como la existencia de suficientes recambios de cada instrumental y la fecha de caducidad de las medicaciones. Es recomendable que en cada servicio exista un responsable del mantenimiento del carro de parada.
Entrenamiento del personal Todo el personal sanitario debe realizar un reciclaje peridico de la mecnica de reanimacin cardiopulmonar peditrica, as como de la disposicin del material en el carro. El reciclaje es ms importante cuanto ms infrecuente sea el uso del carro de parada. Hojas de dosificacin Es recomendable que con el carro de parada y en un lugar bien visible se encuentre una hoja con el tamao del instrumental y la dosis de cada medicacin recomendada para cada edad y peso en nios. En otra hoja debe constar el instrumental y medicacin existente en el carro. BIBLIOGRAFA 1. Calvo C, Lpez-Herce J, Carrillo A, Burn E. Material de reanimacin cardiopulmonar en pediatra. En: Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. Madrid: Publimed; 2004, pp. 165-171. 2. Wenzel V, Voelckel WG, Krismer AC, Mayr VD, Strohmenger HU, Baubin MA et al. The new international guidelines for cardipulmonary resuscitation: an analysis and comments on the most important changes. Anaesthesist 2001; 50: 342-357. 3. Calvo C, Lpez-Herce J, Carrillo A, Burn E. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Material de reanimacin cardiopulmonar peditrica en el carro de parada o mesa de reanimacin. Anales Espaoles de Pediatra 2000; 52: 258260. 4. Barcones F. Material preciso para Emergencias Peditricas. En: Calvo C (ed). Emergencias peditricas. Madrid: Ergon; 1999, pp. 207-211. 5. The 1998 European Resuscitation Council Guidelines for Paediatrics Life Support Sequence of Actions. En: Bossaert L, editor. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Amsterdam: Elservier; 1998, pp. 83-97.
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VOL. 46 SUPL. 2, 2006
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Otros Protocolos Tratamiento sintomtico de sntomas frecuentes en Pediatra

R. GARCA MOZO*, A. ALONSO ALVAREZ** * Centro de Salud de Lugones. ** Centro de Salud de Colunga. Asturias
INTRODUCCIN Cuando desde una consulta de atencin primaria o un servicio de urgencias peditricas atendemos a un nio afecto de un proceso agudo, nuestro principal objetivo es llegar en lo posible a un diagnstico etiolgico y pautar un tratamiento especifico utilizando nuestros conocimientos y experiencia personal, los medios diagnsticos a nuestro alcance y la medicina basada en la evidencia. Quizs tan importante como llegar a un diagnstico concreto lo es descartar la patologa grave que pueda comprometer la salud o la vida del nio. Sin embargo, en muchas ocasiones, este objetivo no es el mismo que se nos demanda desde el entorno familiar del nio. El aumento creciente de las consultas en los Centros de Salud y en los servicios de urgencias hospitalarios no est en relacin con la mejora global de la salud de la poblacin infantil que atendemos no con la disminucin de la incidencia de los procesos infecciosos bacterianos severos. Parece ms bien, que lo que se nos demanda son soluciones para los sntomas derivados de procesos generalmente no graves, pero que dificultan la asistencia del nio al colegio y provocan trastornos laborales a sus padres. Esta actitud se deriva de numerosos factores propios de la sociedad actual, entre los que se encuentra la actividad laboral de ambos progenitores, y un planteamiento ante las enfermedades habituales de la infancia como algo anormal
y no previsto. En ocasiones se asimila el concepto de consulta urgente al deseo de resolucin inmediata del problema. Debemos hacer notar que esta actitud est en parte favorecida por las autoridades sanitarias cuando se confunde accesibilidad con calidad en la atencin mdica. Conceptos como el de observacin, reposo, convalecencia y cuidados familiares estn en desuso. La actitud a tomar ante esta demanda creciente puede oscilar por parte de los profesionales desde la ms estricta, evitando el uso de toda medicacin sintomtica cuyo uso no este cientficamente fundamentado, a una ms complaciente. Buscar el punto concreto es una decisin individual que tomamos cada da. No debemos olvidar entre otros factores nuestra responsabilidad en el control de los recursos sanitarios y el creciente problema del gasto farmacutico para nuestro sistema sanitario publico cuyo futuro y financiacin esta hoy en boca de todos. Exponemos a continuacin las opciones teraputicas para los sntomas ms frecuentes en la consulta diaria, independientemente de sus etiologas y de los tratamientos especficos para estas. Nos centraremos en los ms habituales que enumeramos a continuacin: - Fiebre. - Tos. - Secreciones de vas respiratorias.
Correspondencia: Rafael Garca Mozo. Calle del Cuadrante N 52, 3, Urbanizacin la Pomarada. 33394 Cabuees, Gijn Correo electrnico: rafael.garciam@sespa.princast.es
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Tratamiento sintomtico de sntomas frecuentes en Pediatra
- Vmitos. - Diarrea aguda. - Miscelnea. FIEBRE La fiebre es tal vez el sntoma que ms angustia provoca en las familias y el principal motivo de consulta en las urgencias peditricas (el segundo en atencin primaria, despus de la tos). Es frecuente que ante su presencia se acuda inmediatamente al centro de salud o a urgencias sin tomar medidas para su control. Modificar el concepto social de fiebre como sinnimo de urgencia requiere una importante labor de educacin sanitaria por parte de los profesionales. La presencia de fiebre en un nio no implica infeccin bacteriana severa, ni su ausencia la descarta. Dada la habitual inmediatez entre la aparicin de la fiebre y la consulta es muy posible que no encontremos una causa para la misma en la primera visita, por lo que para la valoracin de un nio con fiebre debe utilizarse adems de una exploracin fsica rigurosa criterios y protocolos consensuados y basados en la evidencia, como la escala de valoracin de Yale o los criterios de Rochester. Dejando aparte el diagnstico etiolgico nos centraremos en el manejo sintomtico de la fiebre. En primer lugar debemos insistir a las familias en que la fiebre debe ser termometrada, y aclarar los conceptos de fiebre, febrcula y temperatura normal. Fiebre es una temperatura rectal mayor de 38, siendo esta medicin la que mejor se relaciona con la temperatura central. En caso de febrcula de corta duracin (temperaturas axilares inferiores a 38 o rectales inferiores a 38,5) no es imprescindible iniciar tratamiento con antitrmicos. Puede ser suficiente la utilizacin de medidas fsicas, como la retirada de abrigo, y la aplicacin de paos hmedos en la frente, axilas e ingles o el bao con agua tibia. No deben utilizarse en ningn caso las fricciones con alcohol. En caso de antecedentes de convulsiones febriles s estara justificada la utilizacin precoz de medicacin antitrmica. Ante la presencia de fiebre real, mayor a las temperaturas citadas anteriormente, debemos aconsejar las dosis adecuadas y en la frecuencia correspondiente de un nico antitrmico. La utilizacin alterna de dos antitrmicos, tan extendida, no tiene ningn fundamento cientfico.
El antitrmico de eleccin inicial es el paracetamol a dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis por va oral, cada 4-6 horas, o de 20 mg/kg/dosis va rectal en caso de intolerancia oral. Debemos recordar que el paracetamol tiene efecto analgsico y antipirtico pero no antinflamatorio. Podra utilizarse una dosis inicial oral de 25 mg/kg sin superar los 90 mg/kg/da. El cido acetilsaliclico ha sido un antitrmico de amplio uso durante mucho tiempo por parte de los pediatras, a dosis de 10 mg/kg/dosis, cada 6 horas. Su relacin con el Sndrome de Reye en el contexto de determinadas infecciones vricas ha llevado a que deje de aconsejarse de forma general su uso como antipirtico en la infancia, aunque conserva otras indicaciones. El ibuprofeno es un excelente antitrmico con efecto analgsico y antiinflamatorio, que en nuestro medio esta desplazando progresivamente al paracetamol en los nios mayores de tres meses. Su dosificacin es de 5-10 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, por va oral. La dipirona magnsica se puede utilizar para casos de fiebre elevada que no responden a otras medidas por va oral, rectal o intravenosa en dosis de 10 a 20 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. TOS La tos, como mencionamos previamente, es el primer motivo de consulta en atencin primaria. No es ste un sntoma que produzca tanta preocupacin como incomodidad al nio y su familia, y en este aspecto se centra muchas veces su demanda y no en la gravedad de su causa. La tos es un mecanismo de defensa til para el mantenimiento de la limpieza de las vas respiratorias, que en muchas ocasiones es preferible respetar. Puede clasificarse segn sus caractersticas en seca, productiva, metlica, perruna o estridulosa, emetizante y paroxstica entre otras. Ante un nio con tos no productiva e irritativa nuestra primera actitud debe ser una correcta exploracin y anamnesis para llegar en lo posible a un diagnstico y un tratamiento etiolgico. Descartada siempre una infeccin bacteriana de vas altas o un proceso de vas bajas (asma, bronquiolitis, neumona u otros, en cuyo caso no se deber usar nunca medicacin antitusiva) puede ser que se nos solicite un tratamiento sintomtico para la tos. En primer lugar, debemos insistir en la normalidad de la tos y en su evolucin espontnea a la resolucin, asi como en
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VOL. 46 SUPL. 2, 2006
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las medidas de administracin de lquidos, humedad ambiental, lavado de secreciones nasales y tratamiento postural durante el sueo. Debemos informar a la familia de que la utilizacin de antitusgenos no est relacionada con una disminucin en la duracin del cuadro ni con una prevencin de su posible evolucin hacia vas bajas. Una reciente revisin Cochrane, muy interesante, as lo confirma, no detectando diferencias significativas entre la utilizacin de placebo, dextrometorfano o codena. Si no obstante decidimos prescribir un antitusigeno, los ms utilizados son los siguientes: - Codena: antitusgeno de accin central con efectos secundarios posibles de depresin del sistema nervioso central, disminucin del movimiento ciliar e insuficiencia respiratoria, estreimiento, nauseas y vomitos.No debe usarse en menores de un ao. La dosis es de 0,5-1,5 mg/kg/da, cada 8 horas. Puede usarse por va oral o rectal. - Dextrometorfano: tambin de accin central, pero sin tantos efectos secundarios como la codena. Contraindicado en menores de dos aos. Dosis de 1 mg/kg/da, cada 6 horas. - Cloperastina: Accin mixta central y perifrica. Mismos efectos secundarios posibles, pero en menor grado. Dosis 1,5-3 mg/kg/dosis, cada 6 horas. - Levodropropizina: De accin perifrica, sin depresin del SNC, pero si efectos secundarios gastrointestinales. Dosis de 1-3 mg/kg/da, cada 8 horas. La utilizacin de tratamientos sintomticos para la tos relacionada con el crup o la laringitis estridulosa, como los supositorios de relajantes musculares (Sulmetin papaverina) debera desecharse por completo por su nulo efecto teraputico y posibles efectos secundarios. Puede ser til como es conocido la administracin de una dosis nica oral o nebulizada de corticoides (dexametasona o budesonida) y la nebulizacin de adrenalina. SECRECIONES RESPIRATORIAS La mucosidad en las vas respiratorias altas es inherente a los procesos infecciosos virales, que en la edad preescolar afectan a los nios un promedio de 5 veces cada invierno. Por tanto, es frecuente que nos encontremos consultas por la persistencia y la incomodidad causada por las secreciones en las vas altas. Debemos diferenciar esta situacin normal de aquellos procesos que s nos puedan sugerir una patologa crnica,
como la fibrosis qustica o ms frecuentemente los procesos alrgicos. La evolucin habitual de un catarro pasa por la rinorrea acuosa y congestin nasal inicial, hasta el goteo retronasal y el moco ms espeso localizado en cavum con el paso de los das, que suele agudizar la tos nocturna y frecuentemente provoca vmitos. No existe ninguna evidencia cientfica que relacione la consistencia o color de la mucosidad y su posible etiologa viral o bacteriana. S parece, sin embargo, que la persistencia de ms de 10 das de moco retronasal est en relacin con la patologa sinusal. Hay que recordar en este caso que los senos esfenoidales estn neumatizados ya desde la primera infancia y los maxilares en ocasiones antes de los 5 aos. Tambin debemos tener presente la posible hipertrofia del tejido adenoideo y su sobre infeccin. En caso de no sospechar una etiologa bacteriana o un proceso de vas bajas, puede ser que valoremos la posibilidad de aportar algn remedio sintomtico ante la demanda de la familia. Si en el caso de los antitusigenos su utilidad es limitada, en el de los mucolticos o expectorantes parece serlo an menor, y nunca deben usarse en el contexto de un proceso asmtico. La revisin que citbamos anteriormente, no obstante, hace hincapi en la ausencia de evidencia cientfica tanto sobre la eficacia como sobre la ineficacia de estos productos. La mejor medida pasa por la administracin de lquidos, preferentemente agua, la instilacin de suero fisiolgico o soluciones de agua marina y el vaciado de las fosas nasales espontneamente o mediante aspiraciones. Dentro de los mucolticos ms prescritos citamos los siguientes: - Acetilcisteina: fluidifica las secreciones in vitro y parece tener efecto antioxidante a dosis de 100-200 mg cada 8 horas. - Ambroxol: dosis 1-2 mg /kg/da, en dos o tres tomas. - Bromhexina: dosis de 0,5 mg/kg/da, en dos o tres tomas. Otros productos cuyo uso debera desecharse son las combinaciones de antihistamnicos y vasoconstrictores por va oral, por su facilidad para espesar las secreciones y sus posibles efectos secundarios y riesgos de intoxicacin, asi como las teofilinas por va oral, muy usadas anteriormente, con nulo efecto sobre el moco e importantes efectos secundarios, o los vasoconstrictores nasales tpicos por su efecto rebote.
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Puede ser interesante la utilizacin de corticoides tpicos nasales asociados al tratamiento antibitico ante una sinusitis o ante la sospecha de hipertrofia adenoidea como alternativa a la ciruga. VMITOS Los vmitos son un motivo de consulta muy frecuente en pediatra. Prcticamente cualquier proceso puede cursar con vmitos dentro de su sintomatologa, desde los ms banales hasta los graves. Ante un nio que vomita debemos valorar, en primer lugar, su estado general y la posible deshidratacin y alteracin hidroelectroltica. En segundo lugar debemos realizar una correcta exploracin y anamnesis que nos lleven en lo posible a un diagnstico etiolgico. Existen numerosos protocolos de estudio que clasifican las posibles causas graves segn la edad del nio y su carcter quirrgico, infeccioso, metablico o congnito. Citamos la excelente revisin dentro de los protocolos de la web de la AEP. Sin embargo, en la prctica diaria de la consulta de atencin primaria lo ms frecuente ser la presencia de vmitos como sntoma acompaante de un proceso infeccioso del rea ORL o una gastroenteritis muy posiblemente viral. En estos casos, a pesar de pautar el tratamiento especifico para la enfermedad de base, los vmitos en muchas ocasiones condicionan nuevas consultas tanto en los centros de salud como en urgencias, as como la realizacin de estudios complementarios y numerosos ingresos derivados de la ansiedad familiar. Salvo en los casos de gravedad de la enfermedad de base, signos evidentes de deshidratacin o lactantes muy pequeos, la mayor parte de los nios con vmitos pueden enviarse en observacin a su domicilio, insistiendo tras un periodo mnimo de reposo digestivo en la ingesta de lquidos azucarados o soluciones de rehidratacin oral, en tomas inicialmente de 5-10 cc cada 5-10 minutos y progresivamente aumentando su volumen. Cuando se aprecie tolerancia se debe pasar a la dieta habitual del nio en pequeas tomas sin forzarle. En caso de persistir los vmitos se debera iniciar de nuevo la tolerancia con lquidos tras una hora de reposo digestivo. La medicacin sintomtica tiene poca utilidad en los vmitos derivados de un proceso agudo, que habitualmente ser autolimitado. Los ms utilizados son los siguientes: - Metoclopramida: muy utilizada por va parenteral y oral, tiene efectos secundarios extrapiramidales que apare-
cen a dosis teraputica por lo que su uso debera restringirse. Su dosificacin es de 0,5-2 mg/kg/da, cada 8 horas, con un mximo de 10 mg por dosis. La tietilperazina tiene los mismos riesgos extrapiramidales, as como la cleboprida. Ondasetron y otros antagonistas de la serotonina deben reservarse para los vmitos inducidos por la quimioterapia. Cisaprida: procintico con efecto selectivo sobre el esfnter esofgico. Su uso se ha visto restringido por sus posibles efectos secundarios arritmognicos. Actualmente slo est indicada para el reflujo gastroesofagico confirmado a dosis de 0,2 mg/kg cada 8 horas. Domperidona: Antagonista dopaminrgico, sin tantos efectos secundarios como metoclopramida, se usa por va oral o rectal. Dosis: 0,3 mg/kg/dosis. En principio, es el nico justificado para el tratamiento sintomtico de los vmitos en un proceso agudo no grave. No obstante, es frecuente que el vmito se produzca antes de la asimilacin del principio activo por va oral, con lo que aporta poco beneficio en la prctica.
DIARREA La diarrea aguda se define como un aumento del numero de deposiciones y una disminucin de su consistencia de menos de 15 das de duracin. Es un motivo de consulta muy frecuente en atencin primaria, asociada o no, a los vmitos. La etiologa ms frecuente es vrica, siendo los grmenes implicados con mayor frecuencia rotavirus, adenovirus y enterovirus. La presencia de numerosas deposiciones liquidas sin moco, sangre ni pus y fiebre ausente o moderada sugiere este etiologa viral, no siendo necesario la realizacin sistemtica de coprocultivos ni otros estudios. Sin embargo a pesar de ello es muy frecuente la consulta reiterada por la persistencia de la diarrea, generalmente en nios sin signos aparentes de deshidratacin, demandando un tratamiento sintomtico para acortar su duracin. En primer lugar, debemos insistir en la necesidad de administrar precozmente frmulas de rehidratacin oral adecuadas, evitando el uso de formulas caseras (limonada alcalina) o bebidas comerciales. Existen en la actualidad numerosas formulas de rehidratacin oral que cumplen las indicaciones de la ESPGAN con un aporte adecuado de sodio y glucosa y con preparados lo suficientemente atractivos para ser aceptados por todos los nios. Suele decirse
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que un nio deshidratado nunca rechazara una frmula de rehidratacin oral. Debe insistirse en la conveniencia de reintroducir precozmente la alimentacin habitual, salvo los alimentos con altos contenidos en grasas y en azcares simples, como algunos zumos envasados. Se aconseja aumentar el aporte de carbohidratos complejos en forma de almidones (arroz, patata) y cereales. No existe ninguna evidencia cientfica que justifique la retirada de la leche de la dieta ni la utilizacin sistemtica de leches sin lactosa, salvo en los casos de intolerancia a la lactosa por dficit de disacaridasas con una excrecin de cuerpos reductores en heces mayor del 0,5%. Esta situacin es excepcional de forma primaria y de forma secundaria ocurre raras veces, en ocasiones en el contexto de una disbacteriosis secundaria al abuso de antibiticos. Por supuesto, debe mantenerse la lactancia materna en caso de estar siendo alimentado al pecho, asociando a ella la frmula de rehidratacin si las deposiciones son numerosas y abundantes. No existe ninguna justificacin para utilizar formulas lcteas hipoconcentradas, que tan slo favorecen un aporte insuficiente de nutrientes y caloras. De forma general no es aconsejable la utilizacin de medicacin sintomtica para la diarrea. - Los antibiticos no deben usarse de forma emprica sin un coprocultivo, aun en el caso de sospechar una infeccin bacteriana por las caractersticas de las heces, puesto que aunque pudieran estar indicados para Campilobacter (el ms frecuente), Yersinia o Shigela, favoreceran el estado de portador si el germen es Salmonella. - Los inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida u otros opioides similares) estn contraindicados, por su riesgo potencial de efectos secundarios en el sistema nervioso central y de favorecer la absorcin del germen a la pared intestinal y una sepsis secundaria. Los modificadores de la secrecin intestinal como el bismuto tambin tienen importantes efectos secundarios y no deben usarse. - Los absorbentes como el caoln, la pectina (presente en algunas papillas comerciales para la diarrea) o la fibra vegetal mejoran el aspecto de las deposiciones y su consistencia, pero no la prdida hdrica. - Los modificadores de la flora intestinal (lactobacilus acidofilus y similares) estn actualmente muy en boga. Existen varias formas comerciales de los mismos como suplemento a la dieta, adems de su presencia dudosamen-
te activa en algunos yogures. Parece ser que pueden suponer alguna muy discreta mejora en las diarreas por rotavirus. En cualquier caso, no tienen efectos secundarios, por lo que no hay motivos para desaconsejar su uso. - Los inhibidores de la encefalinasa (rocecadotrilo) pueden tener un efecto beneficioso muy discreto en la duracin de las diarreas vricas. No se aconseja su uso sistemtico, entre otros motivos, por su precio, pero tampoco hay evidencias para desaconsejar su uso. La dosis es de 1 mg/kg/dosis, cada 8 horas y puede usarse en lactantes. En cualquier caso, debemos insistir a las familias en la importancia de la hidratacin adecuada con soluciones de rehidratacin oral, la reintroduccin precoz de la alimentacin habitual e insistir en que la persistencia de la diarrea en perodos inferiores a dos semanas es totalmente normal. MISCELNEA Citamos a continuacin algunos sntomas motivo de consulta frecuente y que pueden ser susceptibles de demandar un tratamiento sintomtico. Dolor abdominal El dolor abdominal es un motivo de consulta enormemente frecuente en pediatra y cuyo estudio riguroso requerira un protocolo propio. Lo citamos tan slo para indicar que no se debe nunca utilizar medicacin sintomtica en un dolor abdominal, donde lo fundamental ser siempre descartar una patologa quirrgica urgente. Por otro lado, casi todo nio que acude a un hospital refiriendo dolor abdominal agudo es sometido a una radiografa simple de abdomen, en la cual suele ser frecuente la evidencia de heces en el marco clico y ampolla rectal y en consecuencia se suele prescribir un enema de limpieza. Posiblemente esta prctica, no exenta de efectos secundarios, debera ser revisada. No existe ninguna indicacin cientfica para el uso de espasmolticos intestinales (anticolinrgicos), ni de antiflatulentos o similares. El uso de medicacin anticida, antisecretora o de inhibidores de la bomba de protones no debe de hacerse de forma sintomtica sin un estudio diagnstico adecuado. Clico del lactante Citamos una muy interesante revisin Cochrane, que concluye la inutilidad de la utilizacin de tratamientos sin-
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tomticos como leches de soja, leches bajas en lactosa, antiespumantes (dimeticona), infusiones de hierbas, espasmolticos y otros. Puede ser til la prueba teraputica en los casos severos con un hidrolizado de protenas. Otalgia ste es otro de los motivos de consulta ms frecuentes en urgencias y en las consultas de atencin primaria. Raramente un nio que refiere otalgia no tiene una patologa, generalmente otitis media y menos frecuentemente otitis externa. El taponamiento por cerumen no provoca dolor, sino una sensacin de hipoacusia aparente e incomodidad. Si el dolor es realmente importante debemos pensar en la posibilidad de la presencia de una otitis media oculta y evitar realizar un lavado a presin realizando una extraccin instrumental del cerumen. El dolor debe tratarse adems de la patologa infecciosa, en el caso de la otitis media aguda con ibuprofeno o paracetamol por va oral. La instilacin de gotas anestsicas con tetracana o similares puede utilizarse en cortos perodos de tiempo y siempre que nos aseguremos de que no existe una perforacin timpnica por el riesgo de toxicidad (en cuyo caso generalmente hay un alivio espontneo de la sensacin dolorosa). El dolor asociado a la otitis externa puede beneficiarse adems del tratamiento analgsico oral de la instilacin de gotas de ciprofloxacino asociado a un corticoide para disminuir el edema y la inflamacin del conducto. Prurito Es otro sntoma muy frecuente y que en ocasiones provoca gran incomodidad al nio, asociado a patologas dermatolgicas como la dermatitis atpica o de contacto, enfermedades exantemticas como la varicela, reacciones alrgicas y picaduras de insectos, sudaminas o incluso enfermedades sistmicas. Dejando aparte los tratamientos etiolgicos si los precisan, como alivio sintomtico del prurito pueden utilizarse antihistamnicos orales pero en ningn caso tpicos, por su fotosensibilidad y riesgo de eccema de contacto. Tampoco son aconsejables los anestsicos tpicos, como lidocana o benzocana, para su uso como antipruriginosos. Lociones de amonaco, alcanfor, mentol, talco o calamina pueden ser tiles en ocasiones. Los corticoides se usan como tratamiento especifico de la dermatitis atpica y otras
dermopatas, de preferencia hidrocortisona o metilprednisolona. No deberan usarse como tratamiento sintomtico. CONCLUSIN La demanda social actual de salud como ausencia total de sintomatologa, incluyendo los trastornos habituales de la infancia concebidos como anormales, supone una creciente presin en las consultas de atencin primaria y en los servicios de urgencias hospitalarios. Posiblemente, la actitud ms responsable profesionalmente y la ms adecuada para el sistema pblico de salud sea la ms restrictiva, evitando el uso de toda medicacin cuya utilidad no este basada en la evidencia cientfica e insistiendo en una correcta educacin sanitaria a la poblacin. En cualquier caso, sobrellevar el da a da de una consulta de atencin primaria no siempre permite ser tan riguroso. En el mbito de las urgencias hospitalarias peditricas, de cara a favorecer un uso racional de los recursos, s resulta ms incuestionable que deberamos limitar el uso de medicacin sintomtica no imprescindible. BIBLIOGRAFA
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Otros Protocolos Patologa de la espalda y miembro inferior

J. LPEZ OLMEDO *Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Virgen de la Vega, Salamanca
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Alteracin del desarrollo normal de la articulacin de la cadera, previo o posterior al nacimiento, que puede conducir a diferentes formas de inestabilidad articular y/o displasia del acetbulo, de la epfisis femoral proximal o de ambos. Clasificacin Teratolgica: se produce alrededor del tercer mes de vida intrauterina. Presenta desplazamiento importante y estructurado que no se reduce manualmente y obliga a tratamiento quirrgico. Neuromuscular: asociada a patologa neurolgica o muscular. Tpica: inestabilidad perinatal o postnatal con la cadera desarrollada. Se diferencian varias formas clnicas: a) cadera luxada: reducible o irreductible, b) cadera luxable, c) cadera subluxada Etiologa Multifactorial, factores exgenos y endgenos: Genticos: existe predisposicin, ms frecuente en hijos y hermanos de afectados Mecnicos: primpara, oligohidramnios, embarazo mltiple, presentacin de nalgas
Hormonales: mayor incidencia en mujeres, mayor laxitud por estrgenos? Diagnstico El xito del tratamiento se basa en diagnstico precoz despistaje neonatal. Exploracin: descartar oblicuidad plvica congnita, maniobra de Barlow (evidencia una cadera luxable), maniobra de Ortolani (evidencia una cadera luxada), asimetra pliegues poplteos y vulvares (frecuentes falsos positivos), limitacin abduccin de la cadera afecta, asimetra de abduccin, dismetra de extremidades inferiores (por ascenso de la luxada), marcha de Trendelemburg, cadera luxada en edad de deambulacin. Ecografa: permite de forma inocua diagnosticar y tipificar precozmente la DDC, realizando un estudio esttico y dinmico, incluso con arns colocado. Realizar ecografa siempre que existan dudas tras la exploracin clnica, en caderas con factores de riesgo (primpara, L, nalgas, .) o para el seguimiento del tratamiento con arns. Radiologa (Fig. 1): proyeccin AP de caderas en RN >3 meses (antes, ecografa). Dibujar los cuadrantes de Ombredanne (lnea de Hilgenreiner y Perkins): cadera reducida en cuadrante inferointerno, cadera subluxada en cuadran-
Correspondencia: Jorge Lpez Olmedo. Servicio de Ortopedia y Traumatologa (Hospital Virgen de la Vega). Paseo San Vicente n 58-182. 37007 Salamanca Correo electrnico: fractura@latinmail.com
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te inferoexterno o superointerno, cadera luxada en cuadrante superoexterno. Comprobar la continuidad de la lnea de Shenton (rota indica sub o luxacin). Medir el ndice acetabular: en trminos generales <30 (seguimiento del tratamiento). Artrografa: permite determinar en caderas luxadas si existen elementos interpuestos entre la cabeza femoral y el acetbulo que impidan la reduccin. Precisa anestesia general. Tratamiento (Fig. 2) Objetivos del tratamiento: reducir una cadera luxada, prevenir la luxacin de una cadera inestable, mantener la reduccin que permita la estabilizacin y maduracin articular, instaurar un tratamiento correcto precozmente despistaje neonatal; siempre que sea posible, tratamiento conservador. Tratamiento conservador <6 meses de edad: reducir la cadera y mantener la reduccin con un arns (Frejka, PavFigura 1. Rx AP de caderas. Cuadrantes de Ombredanne. Lnea de Shenton. ngulo acetabular.
lik ), confirmar la reduccin a las 2-3 semanas mediante exploracin o ecografa. Si la cadera est reducida seguir arns, solicitar Rx a los 3-4 meses y si caderas bien, valorar retirar arns. Si la cadera est luxada des-
Pauta actuacin en EF neonatal anormal Caderas alto riesgo Nia Primpara Podlica Oligohidramnios Antecedentes familiares Pie zambo ...
Eco 1 mes - Rx 3-4 meses
DDC reducible Reduccin + pelvipdico Irreducible en 2-3 sem.
Arns Estable 4-6 semanas
Reducida y estable Arns hasta Rx normal
Displasia persistente
Osteotoma plvica
Rx normales
O.K.
Figura 2. Actuacin en displasia del desarrollo de la cadera (DDC).
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cartar interposicin con eco o artrografa y, segn resultado, reduccin cerrada bajo anestesia + plvipdico o programar reduccin abierta. Tratamiento en >6 meses de edad: la posibilidad de reduccin ortopdica disminuye con la edad. Valorar realizar traccin previa a intento de reduccin cerrada bajo anestesia general y, si no es posible, hacer reduccin quirrgica abierta. ARTRITIS SPTICA DE CADERA Infeccin bacteriana de la cadera de gran capacidad destructora, por lo que es sumamente importante un diagnstico precoz que permita tratamiento urgente. Etiologa Infeccin bacteriana de la cadera que afecta, sobre todo, a nios <3 aos; la va de inoculacin ms frecuente es la hematgena (foco a distancia). Los microorganismos varan segn la edad del nio: en neonatos, S. aureus, Streptococcus grupo B y, a veces, enterobacterias gram (-); en <4 aos, Haemophilus Influenzae y S. Aureus; en >4 aos, S. aureus. Clnica Fiebre, dolor localizado en la ingle, cojera o incapacidad para caminar, contractura de la cadera en flexin y limitacin de movilidad articular. En recin nacidos, clnica menos patente, con irritabilidad y prdida de apetito, fiebre quiz no alta, pero s contractura en flexin y dolor al manipular la cadera. Diagnstico Analtica: leucocitosis con desviacin izquierda, VSG y PCR, hemocultivos. Radiologa: inicialmente, aumento de partes blandas desplazadas por el derrame articular; entre 1-3 semanas, progresiva erosin y lesin del cartlago articular y, tardamente, coxa magna, destruccin articular completa, luxacin Ecografa: de eleccin para detectar el derrame articular (gua de artrocentesis) Artrocentesis: prueba diagnstica definitiva y ms fiable; se obtiene un lquido turbio, con >50.000 leucocitos/mm3, sobre todo, neutrfilos y <20% de glucosa. Permite realizar antibiograma y antibioterapia especfica.
Tratamiento Urgente! Realizar drenaje quirrgico de la articulacin y antibioterapia emprica; sustituirla por antibioterapia especfica tras artrocentesis o ciruga; inicialmente, 2-3 semanas intravenosa y despus oral otras 2-3 semanas, vigilando la clnica y la VSG. SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA Es la causa ms frecuente de dolor en la cadera en nios <10 aos. Cuadro de coxalgia y marcha claudicante, de aparicin ms o menos aguda, sin cambios radiolgicos significativos; cede habitualmente con tratamiento sintomtico, aunque puede presentar recurrencias y, por lo general, cura sin secuelas. Clnica-diagnstico Coxalgia y marcha claudicante de aparicin insidiosa en 50% y aguda en 50%, con antecedente de rinofaringitis en 2 semanas previas en el 70% de los casos. Exploracin: cadera en flexin-ABD-rotacin externa, limitacin de movilidad con espasmo muscular. Por lo general, buen estado general y afebril. Analtica: recuento y VSG normales Radiologa: signos indirectos de derrame articular ( partes blandas, ). Ecografa: lquido articular. Artrocentesis: no indicada; si se hiciera, lquido claro, cultivo (-). Criterios diagnsticos: Positivos: clnica compatible + ecografa con derrame articular. Negativos: radiologa alterada. Tratamiento Reposo en ligera flexin de rodilla y cadera + analgsicos-AINE logra mejora en 48-72 horas (apoya el diagnstico). Incorporacin paulatina a actividad. Si reanuda la carga completa antes de la desaparicin total de dolor presenta mayor riesgo de recurrencia. Informar a los padres de la posibilidad de recurrencia. ENFERMEDAD DE LEGG-CALV-PERTHES Necrosis avascular de la epfisis femoral proximal en crecimiento que afecta a edades entre 3-12 aos, siendo ms frecuente en nios entre 5-7 aos. Bilateralidad en el 10-20%
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de los casos. El 80% de los afectados son varones y en el 10% existe historia familiar. Clnica Cojera y dolor inguinal o referido al muslo y rodilla de aparicin, generalmente, insidiosa, en ocasiones tras un traumatismo. A medida que progresa la enfermedad aparece marcha claudicante y acortamiento de la extremidad, lo que acenta la cojera. Diagnstico Exploracin fsica: limitacin de movilidad articular, sobre todo, ABD y rotacin interna. Test de Thomas positivo (flexo de cadera) Radiologa: dos proyecciones, AP y axial. En fases iniciales pocos signos: altura o aplanamiento del ncleo epifisario ( espacio articular), fractura subcondral (en Rx axial). La variacin radiolgica segn la fase evolutiva de la enfermedad permite definir los estados de Perthes. Segn la extensin de la fractura subcondral (Rx axial) o la afectacin del pilar externo (Rx AP) se define el grado de afectacin. Gammagrafa: si clnica de sospecha y radiologa no concluyente. Puede ser negativa hasta 15 das de evolucin. Mostrar hipocaptacin en el rea de necrosis. Si la gammagrafa es negativa se descarta el diagnstico de Perthes. Resonancia magntica: si sospecha clnica y radiologa normal; permite diagnstico precoz, poniendo en evidencia la necrosis. Factores pronsticos Edad al diagnstico: buena recuperacin en <5 aos, peor en >9 aos. Prdida de movilidad articular: por contractura o por deformidad de la cabeza. Sobrepeso: supone mayor deformidad de la cabeza femoral. Signos radiolgicos de mal pronstico: subluxacin, rarefaccin metafisaria, Tratamiento Objetivo: prevenir la deformidad de la cabeza y las alteraciones de crecimiento.
Principios de tratamiento: Restaurar la movilidad articular: primordial antes de cualquier tratamiento ortopdico o quirrgico, porque nos va a permitir centrar la porcin anterolateral. de la cabeza en el acetbulo. Mtodos: reposo en cama, traccin cutnea, fisioterapia y, si no son efectivas en 2-3 semanas, realizar tenotomas. Mantener la cabeza femoral con una buena cobertura (contencin): disminuye la deformidad y permite una regeneracin esfrica de la cabeza. Debe realizarse en fase inicial o de fragmentacin (cabeza plstica). No realizar tratamiento si la afectacin es poco extensa o si ya se ha iniciado fase de reosificacin. Tratamiento conservador: frulas que proporcionan contencin en ABD y rotacin interna, permitiendo la deambulacin y movilidad articular Tratamiento quirrgico: se realiza para situar y mantener la cabeza centrada en el acetbulo y permitir una reosificacin esfrica de la cabeza. EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL Disrupcin del cartlago de crecimiento que provoca un deslizamiento de la epfisis femoral proximal sobre la metfisis. Es la causa ms frecuente de cojera en adolescentes. Puede producirse de forma aguda o, ms frecuente, de forma lenta y progresiva. Incidencia: 0,5-10 casos por 100.000, 75% varones; edad media: 12 aos; bilateralidad: 15-40%. Etiopatogenia Factores mecnicos como sobrepeso (>50% casos),orientacin anmala fisaria, anteversin femoral, traumatismos (papel relativamente secundario) y factores endocrinos, como pubertad, hipogonadismo, hiperparatiroidismo, Clnica Formas agudas: antecedente traumtico (normalmente de baja energa), impotencia funcional total con dolor importante en cadera que irradia a cara externa de muslo y rodilla, miembro inferior en rotacin externa con limitacin de la interna; en muchos casos existe coxalgia y cojera minusvalorada de semanas o meses. Formas crnicas: dolor inguinal vago, predomina el dolor irradiado a muslo o rodilla, limitacin de rotacin interna y abduccin, cojera, signo de Drehman (la
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flexin de la cadera no puede mantenerse en el plano sagital, desvindose en rotacin externa); signos tardos: acortamiento extremidad, amiotrofia cuadricipital y gltea Casos desapercibidos: en ocasiones estabilizacin y curacin espontnea, provocan una coxartrosis de aparicin precoz en el adulto Diagnstico Rx en proyeccin AP y axial confirma el diagnstico. En todo adolescente con dolor de muslo o rodilla y limitacin de rotacin interna solicitar Rx. Tratamiento Detener el deslizamiento y promover el cierre de la fisis; mtodo: epifisiodesis con un tornillo roscado canulado. DISCREPANCIA DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS INFERIORES El crecimiento en longitud de los miembros inferiores es un proceso dinmico que depende, fundamentalmente, del cartlago de crecimiento. Etiologa Causas de crecimiento asimtrico, idioptica, defectos congnitos, traumatismos o infecciones que afecten a la fisis, cuadros de parlisis asimtrica, tumores, patologas que afecten al crecimiento seo, hipervascularizacin (fracturas, tumores). Clnica Depende de la magnitud de la discrepancia, oblicuidad plvica y desviacin de columna vertebral, contracturas, alteraciones de la marcha: flexin de la extremidad larga o equino de la corta o circunduccin de la extremidad larga o salto de la corta en fase de apoyo. Valoracin de la dismetra Historia clnica: edad, talla, antecedentes. Exploracin fsica: lograr horizontalidad de la pelvis colocando alzas medidas, comprobar correcin de la actitud escolitica al nivelar la pelvis, test de Galeazzi y Ellis determina si la dismetra es de fmur o tibia, balance articular y muscular.
Radiologa: Telerradiografa de EEII: permite medicin de la dismetra, magnifica 15%. Anlisis de datos: realizar varias mediciones en el tiempo, permite predecir la discrepancia a la madurez y determinar cmo la alteramos en funcin del tratamiento elegido, existen varios mtodos: aritmtico, de la lnea recta, Tratamiento Existen diferentes mtodos teraputicos para compensar una dismetra en funcin de: magnitud de la discrepancia y su prediccin al fin del crecimiento, etiologa, talla y edad Pautas de tratamiento: 0-2 cm: no precisa tratamiento; 26 cm: alza en el calzado, epifisiodesis o acortamiento; 620 cm: alargamiento; >20 cm: amputacin y prtesis Mtodos de tratamiento: - Alza: mtodo ms sencillo hasta 6 cm. Hasta 2 cm puede ir dentro del calzado. - Epifisiodesis: provocar el cese de crecimiento de la fisis de la extremidad larga, condiciones: presencia de fisis abiertas y prediccin de discrepancia en la madurez entre 2 y 6 cm (capacidad de compensacin). - Alargamiento: mtodo que corrige el miembro afectado, lmite mximo 15-20 cm, actualmente mtodo con mayor vigencia para grandes discrepancias - Acortamiento femoral: extraccin de cilindro seo en extremidad sana. ALTERACIONES TORSIONALES DE MIEMBROS INFERIORES Torsin: rotacin de un hueso respecto su eje frontal que provoca rotacin del miembro. Anteversin femoral: proyeccin hacia delante del cuello femoral sobre el plano frontal definido por la cara posterior de los cndilos femorales. A mayor anteversin, mayor rotacin interna muestra el miembro inferior. En el RN 40 de promedio y disminuye hasta unos 15 a los 8 aos. Torsin tibial: definida por el ngulo entre el eje mayor de la meseta tibial y el eje bimaleolar. Determina la orientacin interna o externa del pie con rtula neutra (al frente). En el RN 5 de rotacin externa, que va aumentando hasta unos 15 al final del crecimiento. La torsin de los miembros forma parte del desarrollo normal. El crecimiento va asociado a una rotacin externa progresiva del eje tibial y femoral.
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Evaluacin clnica Anamnesis: Antecedentes prenatales que favorecen el modelado fetal: oligohidramnios posturas al dormir y al sentarse; edad de inicio de la deambulacin Perfil torsional de los miembros inferiores: - ngulo de progresin de la marcha: formado por el eje longitudinal del pie y la lnea que marca la direccin de la marcha; en condiciones normales, vara entre 5 interno y 15 externo. - Grado de anteversin femoral: en decbito prono y rodilla flexionada 90 es el ngulo formado por la vertical y la mxima posicin externa de la pierna. - Torsin tibial: mediante el ngulo muslo-pie en decbito prono - Alineacin del pie: observando el borde externo del pie se distingue el pie normal si es recto, y metatarso adducto si es convexo Radiologa: el perfil torsional es suficiente para determinar el tipo de alteracin; el TAC define con precisin la deformidad torsional. Est indicado slo en casos severos en que se prev tratamiento quirrgico. Tratamiento No existe evidencia de la eficacia correctora de los diferentes dispositivos. La medida principal de tratamiento es evitar posturas que impidan la correccin. Valores lmite de normalidad que suponen indicacin de ciruga: anteversin femoral >50 en nios >8 aos y torsin tibial interna >15 o externa mayor de 30 en nios >5 aos ALTERACIONES ANGULARES EN MIEMBROS INFERIORES Las alteraciones angulares que se producen en el plano frontal son varo y valgo: genu valgo cuando las rodillas tienden a juntarse, y genu varo cuando tienden a separarse. El genu varo y valgo son condiciones fisiolgicas en algn momento del desarrollo. El ngulo fmoro-tibial se modifica se modifica a lo largo del crecimiento: hasta 18 meses varo fisiolgico; a los 2 aos inicia valgo fisiolgico con un mximo a los 4 aos; el valgo se corrige progresivamente hasta la edad de 7 aos; en el adulto la alineacin en valgo es de 8 en mujeres y 7 en varones.
Evaluacin clnica Anamnesis: antecedentes familiares, traumatismos, alimentacin (raquitismo) Laxitud articular (puede magnificar la deformidad). Balance articular de toda la extremidad inferior. Perfil rotacional (las alteraciones torsionales incrementan las angulares). Medicin de la angulacin: distancia intermaleolar (DIM) como medida del genu valgo; distancia intercondlea (DIC) como medida del genu varo; ngulo femorotibial patolgico >15. Fotografa anual en bipedestacin (mtodo casero de seguimiento evolutivo). Radiologa: En los casos fisiolgicos no est indicado el estudio radiolgico. Estudio bsico: radiografa de MMII en bipedestacin, medicin de eje femorotibial; medicin de ngulo metafisodiafisario si sospecha de tibia vara. Tratamiento Conservador: genu varo fisiolgico: no tratamiento, evaluar cada 6 meses; el uso de ortesis es controvertido (quiz slo zapatos de horma recta). Genu valgo fisiolgico: no tratamiento; evaluar cada 6 meses: si DIC >5 cm se puede colocar cua interna de 3-5 cm. Quirrgico: cuando supere los lmites fisiolgicos (genu varo: pubertad con DIC >5 cm; genu valgo: pubertad con DIM >7,5 cm). El tratamiento de eleccin es la hemiepifisiodesis TORTCOLIS Postura anormal de la cabeza que aparece inclinada lateralmente hacia el lado de la lesin (oreja cerca del hombro), rotada hacia el contrario (mentn dirigido al hombro contralateral) y es ms o menos difcil de corregir pasivamente. 1. Tortcolis congnito Acortamiento o fibrosis del ECM, se presenta en RN de pocos das con tumoracin fibrosa en ECM que desaparece en 2-3 meses, aunque en algunos casos persiste fibrosis y acortamiento con posicin fija de la cabeza, asimetra facial y craneal (plagiocefalia). Exploracin: limitacin de movilidad de cabeza (lateralizacin y rotacin), palpacin de un cordn tenso y fibroso al estirar el ECM
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Figura 3. Medicin ngulo Cobb de la curva. Asimetra de raquis. Test de Adams.
Tratamiento: ejercicios diarios de estiramiento del ECM paternos o fisioterapeuta, colocar la cuna y estimular al nio facilitando el giro normal de la cabeza. Si a los 1012 meses no se ha corregido, realizar correccin quirrgica. 2. Tortcolis neurgena Tortcolis refractaria a tratamiento conservador obliga a descartar la presencia de tumor craneal, siringomielia, Arnold Chiari 3. Subluxacin rotatoria atlantoaxoidea Tras traumatismo o asociada a infeccin de vas altas. Tortcolis dolorosa que en Rx transoral o TAC se evidencia como asimetra de la apfisis odontoides respecto al atlas. Si no resuelve espontneamente en 1 semana, realizar traccin cervical. 4. Sndrome de Klippel-Feil Fusin congnita de dos o ms vrtebras de la columna cervical, que provoca cuello corto, implantacin baja del pelo posterior, limitacin de movilidad cervical y tortcolis. Puede asociar anomalas del SNC. 5. Otras Ocular, Sd. Sandifer (causada por reflujo gastroesofgico)
ESCOLIOSIS IDIOPTICA Deformidad tridimensional de la columna vertebral: desplazamiento lateral en el plano frontal, modificacin de las curvas fisiolgicas en el plano sagital y rotacin vertebral en el plano horizontal. Se confirma la presencia de escoliosis cuando existe una exploracin positiva y una curva >10 Cobb en una radiografa en bipedestacin. Epidemiologa Afecta al 2% de poblacin entre 10-16 aos (poblacin de riesgo), predominio femenino (3,6 a 1). Clasificacin Infantil: 0-3 aos; juvenil: 4-9 aos; adolescente: 10 aosmadurez esqueltica Diagnstico Siempre clnico (nunca debe esperarse a la radiologa) (Fig. 3). Anamnesis: antecedentes personales: pie talo, parto de nalgas, DDC, tortcolis ; antecedentes familiares positivos aumentan el riesgo Exploracin fsica: - simetra del tronco: altura hombros y escpulas, simetra flancos - equilibrio del tronco: plomada espinosa de C7-pliegue interglteo
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- equilibrio de pelvis: para descartar una dismetra de EEII como causa de la escoliosis. - gibosidad costal (test de Adams) con la flexin anterior del tronco - flexibilidad de la curva: en posicin de flexin anterior del tronco lateralizarlo hacia el lado de la giba y ver si desaparece sta. Telerradiografa AP y lateral de la columna (si tras la exploracin se sospecha deformidad): magnitud de la curva (mtodo de Cobb), rotacin del cuerpo vertebral (mtodo de Nash y Moe), tipo de curva (torcica, lumbar, toracolumbar), maduracin sea segn osificacin de cresta ilaca (Risser), aparicin de cifosis en Rx lateral (cifoescoliosis), test de flexibilidad vertebral (bending test), nunca de rutina, para identificar curvas principales y secundarias o para planificar la ciruga. Tratamiento Objetivos: Obtener un tronco equilibrado en plano AP y lat (no tanto columna recta), detener la progresin de la curva. Tratamiento expectante: escoliosis del adolescente de magnitud <20 Tratamiento ortopdico: uso de corss para prevenir la progresin de la deformidad en pacientes en crecimiento, con el fin de estabilizar deformidades estticamente aceptables hasta que alcancen la madurez. Indicaciones: a) inmadurez: Risser 0-2, premenarquia, 1 ao postmenarquia; b) curva 20-30: cors si se confirma progresin de 5 en 6 meses; c) curva 30-40: tratamiento inmediato. Hay que evaluar toda progresividad >10 al ao Tratamiento quirrgico: indicaciones: a) escoliosis graves en nios inmaduros no controladas ortopdicamente; b) escoliosis con cifosis, cifoescoliosis; d) escoliosis torcicas >45 o lumbosacras >50 progresivas, aunque hayan alcanzado la madurez CIFOSIS PATOLGICA Aumento de la angulacin normal en el plano sagital que incrementa la convexidad posterior. Cifosis postural: aumento de la cifosis torcica que corrige en la prueba de extensin en decbito prono. Clnicamente es una cifosis ms gradual que la cifosis de Scheuermann y radiolgicamente presenta contornos normales de los cuerpos vertebrales
Enfermedad de Scheuermann: cifosis patolgica torcica que presenta tres o ms vrtebras contiguas con 5 o ms de acuamiento. Clnica: deformidad torcica, dolorosa o no, suele hacerse sintomtica a los 11-14 aos. Etiologa desconocida, incidencia familiar positiva Diagnstico Exploracin fsica: cifosis torcica con lordosis cervical y lumbar compensadoras, de tensin y contracturas de la musculatura paravertebral, de tensin e incluso retraccin de isquiotibiales. Radiologa: acuamientos vertebrales >5 en tres o ms vrtebras contiguas con hipercifosis > 45, irregularidad de platillos, espacio intervertebral, ndulos de Schmorl. Tratamiento Ejercicios de flexibilidad del raquis que favorezcan la extensin torcica Ortsico: cors de Milwakee (efecto anticiftico permite el desarrollo vertebral normal) Quirrgico: slo en casos graves (cifosis >60) o importante dolor. Excepcional. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS La espondilolisis es un defecto unilateral o bilateral de la pars interarticular vertebral y la espondilolistesis es un desplazamiento hacia delante de una vrtebra sobre otra por prdida de continuidad o elongacin de la pars interarticular. En el 82% de casos afecta L5-S1 y en el 11%, L4L5. Etiologa Displsica o congnita, por fallo en la formacin de los elementos vertebrales Traumtica, por repetidos traumatismos o uno solo de alta energa sobre los arcos posteriores Patolgica, por patologas sistmicas o locales que afecten a los arcos posteriores Postciruga Grados de desplazamiento (se mide el porcentaje de desplazamiento respecto al platillo superior de la vrtebra inferior): grado I (0-25%), grado II (25-50%), grado III (50-75%), grado IV (75-100%), grado V (>100%).
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Clnica Dolor lumbar bajo de aparicin progresiva o brusca tras un traumatismo, aunque puede ser hallazgo casual en una Rx lumbar. Los casos con dolor suelen presentar disminucin de movilidad lumbar. Sntomas neurolgicos slo aparecen en casos de gran desplazamiento. Diagnstico Exploracin fsica: disminucin de movilidad lumbar, retraccin de isquiotibiales, palpacin dolorosa de espinosas lumbares, se puede palpar un resalte si el desplazamiento es importante, hiperlordosis lumbar, aplanamiento de nalgas. Radiologa simple: Rx AP y lateral en bipedestacin diagnostica y cuantifica el desplazamiento. Las Rx oblicuas permiten visualizar el defecto de la pars articularis (imagen collar de perro). Gammagrafa: detecta fracturas en nio sintomtico con Rx normal. TAC: permite el diagnstico en nios sintomticos con Rx AP-lateral y oblicuas normales. RNM: siempre que exista dficit neurolgico o desplazamiento >50%. Tratamiento Desplazamiento <50% en asintomticos: Rx cada 6-12 meses, usar cors en deportes de contacto si >25% desplazamiento, limitar carga de pesos.
Desplazamiento <50% en sintomticos: reducir deporte, utilizar cors y realizar un programa de ejercicios. Si no cede el dolor a pesar del tratamiento, realizar ciruga. Desplazamiento >50%, con o sin sntomas: realizar ciruga. BIBLIOGRAFA Tratados y guas de ortopedia peditrica recomendados donde se puede ampliar la informacin sobre estas patologas y un artculo de especial inters.
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BOL PEDIATR 2006; 46: 336-344
Otros Protocolos Actualizacin en vacunacin infantil

J.E. GARCA GARCA Pediatra. Centro de Salud de Arvalo. Avila
INTRODUCCIN Los importantes avances en el terreno de la inmunologa, de la gentica y en la tecnologa han posibilitado que se desarrollen vacunas menos reactognicas y ms inmungenas. A pesar de ello, la seguridad vacunal sigue centrando la atencin de la poblacin. Actualmente no hay evidencia cientfica de que la administracin de una vacuna cause alergia, asma, autismo, esclerosis mltiple, sndrome de muerte sbita, ni enfermedades autoinmunes. No obstante, stas y otras enfermedades han sido atribuidas a las vacunas, creando dudas en la poblacin, lo cual puede poner en peligro las coberturas vacunales, dando lugar a epidemias de enfermedades que parecan controladas. Desde el punto de vista sanitario, se consideran dos grupos de vacunas: - Vacunas sistemticas o de recomendacin universal. El objetivo es proteger al individuo susceptible y adems obtener inmunidad de grupo. Se aplican dentro de los programas de salud pblica, mediante los calendarios vacunales. En Espaa se incluyen: difteria, ttanos, tos ferina acelular, poliomielitis inyectable, haemophilus influenzae tipo b, hepatitis B, menigoccica conjugada serogrupo C, sarampin, rubola y parotiditis. - Vacunaciones no sistemticas u optativas. No forman parte del programa de salud pblica, y su aplicacin tiene carcter individual o en grupos de poblacin. Entre ellas se incluyen: varicela, neumoccicas polisacridas y con-
jugadas, gripe, BCG, hepatitis A, meningoccica polisacrida serogrupos A, C, Y, W135, rabia, clera... VACUNACIN ANTIDIFTERIA-TTANOS-TOS FERINA Esta vacuna trivalente, que combina clulas enteras de tos ferina con toxoide diftrico y tetnico (DTPe), se administra en Espaa de forma sistemtica desde 1965 y ha sido muy eficaz para controlar estas enfermedades. Tos ferina. Actualmente, existe una falta de control epidemiolgico de esta enfermedad, que se debe bsicamente al aumento de la poblacin de adolescentes y adultos susceptibles, en relacin con la disminucin de inmunidad vacunal y natural con el paso del tiempo. Los casos de tos ferina en este grupo constituyen la principal fuente de contagio para lactantes y nios pequeos que no han iniciado o completado su primovacunacin. DTPa. Se trata de una vacuna inactivada, preparada con toxoide diftrico y tetnico y con componentes antignicos atxicos de Bordetella pertussis. Numerosos estudios y ensayos clnicos ponen de manifiesto que la vacuna acelular frente a la tos ferina (DTPa) es efectiva y muestra menos efectos adversos que la vacuna de clulas enteras. Esto permite administrar dosis de refuerzo posteriores, para conseguir mantener una inmunidad prolongada en la edad adulta. En la prevencin de la tos ferina, la DTPa es, en general, equivalente a la DTPe.
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dTpa. Es una vacuna combinada con un componente tetnico normal, un componente antidiftrico tipo adulto y un componente pertsico acelular con una menor carga antignica. Esta vacuna podra sustituir a la ttanos difteria (dT) de adulto a los 14 aos de edad y, posteriormente, ser prescrita como dosis de refuerzo cada 10 aos, en especial, los que por su trabajo tengan estrecha relacin con nios recin nacidos y lactantes. Esta vacuna slo est indicada en personas mayores de 10 aos. Por tanto, no se puede utilizar en primovacunacin, vacunaciones incompletas o en profilaxis antitetnica. Solo inducir una respuesta de recuerdo en personas que hayan sido previamente inmunizadas mediante la vacunacin o la infeccin natural. Difteria. Aunque hace aos que no se declara ningn caso en Espaa y la situacin inmunitaria en nios es muy buena, no ocurre lo mismo con las tasas de proteccin en adultos. sto, unido a la creciente llegada de emigrantes, hace aconsejable mantener la revacunacin a los 6 aos y las vacunaciones de refuerzo con preparados de baja carga antignica durante la vida adulta, cada 10 aos. Ttanos. An se siguen declarando casos en Espaa, ya que, al igual que ocurre con la difteria, el grado de desproteccin de la poblacin adulta es elevado. Se recomienda una dosis de refuerzo de vacuna combinada Td de tipo adulto (o dTpa) a los 14 aos, con revacunaciones cada 10 aos a partir de la ltima dosis aplicada. VACUNACIN ANTIPOLIOMIELITIS La polio podra ser la primera enfermedad erradicada durante este siglo XXI. En junio 2002 se certific la Regin Europea de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como territorio libre de poliomielitis. En relacin al Plan de Erradicacin de la Poliomielitis, en el ao 2004 se instaur en los calendarios vacunales de Espaa el cambio de utilizacin de vacuna polio atenuada oral (VPO) por la vacuna de polio inactivada inyectable (VPI). Con esta vacuna se confiere una proteccin suficiente y duradera tras la administracin de cuatro dosis. En la estrategia final de erradicacin de la poliomielitis se recomienda un perodo transitorio de VPI hasta que se elimine la circulacin de los poliovirus derivados de la VPO, que puede revertir al estado salvaje y producir enfermedad. La utilizacin de vacunas combinadas ha permitido no aumentar el nmero de inyecciones al introducir la VPI, lo que es mejor aceptado por la poblacin. Hay comerciali-
zadas en Espaa dos vacunas combinadas pentavalentes, que asocian la VPI con las vacunas triple bacteriana acelular y Haemophilus influenzae tipo b. Esta vacuna ha sido incluida recientemente en el calendario vacunal de la mayora de Comunidades Autnomas en Espaa. VACUNACIN ANTI-HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (HIB) Las vacunas anti-Hib utilizadas actualmente son producidas por conjugacin del polisacrido capsular purificado con una fraccin proteica (protena transportadora). De este modo se consigue transformar el comportamiento timoindependiente del polisacrido en timodependiente, y as alcanzar una elevada respuesta inmunognica ya a partir de los 2 meses de edad, a la vez que permitira una respuesta anamnsica de anticuerpos (memoria inmunolgica) cuando se administren dosis de refuerzo. Este es el fundamento de las vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b, y tambin frente a Streptococcus pneumoniae y por Neisseria meningitidis. La eficacia clnica de las vacunas conjugadas Hib es cercana al 100%. La incidencia, morbilidad y mortalidad de estas infecciones han experimentado un espectacular descenso, llegando casi hasta desaparecer en aquellos pases donde estas vacunas se ha incluido en los calendarios vacunales. Su uso generalizado produce tambin una disminucin del nmero de portadores sanos del Hib. Por esta razn, los beneficios de la vacuna no son slo individuales sino tambin colectivos o de grupo al evitar posibles fuentes de contagio. Las vacunas combinadas DTPa-Hib han sido la base de las vacunas combinadas ms recientes que incluyen un mayor nmero de antgenos. Al combinar el antgeno conjugado Hib con la vacuna DTPa se ha observado que el ttulo de anticuerpos frente a Hib es menor que cuando se dan dos inyecciones separadas; sin embargo, diversos estudios han comprobado que, gracias a la memoria inmunolgica inducida por estas vacunas, permiten una rpida y eficaz respuesta protectora de anticuerpos IgG especficos al administrar una dosis de refuerzo. En la prctica, por tanto, no hay diferencias clnicas relevantes en cuanto a eficacia protectora. No obstante, cuando se utilicen vacunas combinadas de Hib con DTPa, se recomienda la pauta vacunal de 4 dosis (tres de primovacunacin y una dosis de recuerdo).
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Actualizacin en vacunacin infantil
VACUNACIN ANTIHEPATITIS B Las primeras vacunas utilizadas obtenidas a partir de plasma de portadores del virus de la hepatitis B (VHB) estn en desuso. Las vacunas disponibles actualmente en Espaa son las obtenidas con tcnicas de recombinacin gentica. La vacuna recombinante anti-VHB es una vacuna segura y eficaz con una escasa reactogenicidad y muy inmungena. Con tres dosis se induce una respuesta protectora de anticuerpos (AntiHBs) en ms del 95% de los individuos vacunados. La estrategia ms efectiva para controlar la incidencia de la infeccin por el VHB consiste en vacunar simultneamente lactantes, adolescentes y personas con prcticas de riesgo. En los recin nacidos hijos de madres positivas al antgeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg) se administrar en las primeras 12 horas de vida inmunoglobulina especfica frente al VHB y en zona contralateral la primera dosis de la vacuna anti-VHB, repitiendo la segunda dosis al mes de vida y la tercera dosis a los seis meses. A los 9-15 meses de vida convendra hacer una serologa para HBsAg y Anti-HBs. Se recomienda, por tanto, la deteccin del AgHBs en embarazadas en el tercer trimestre de gestacin, a fin de detectar portadoras crnicas asintomticas y poder as actuar mediante inmunoprofilaxis activa y pasiva en caso recin nacidos de madres portadoras. Efectos adversos imputados a estas vacunas: la posible relacin causal entre la vacuna de la hepatitis B y esclerosis mltiple surge en Francia en el ao 1994, tras la publicacin de varios casos de esta enfermedad los meses siguientes a la introduccin de la vacunacin sistemtica infantil contra la hepatitis B. Posteriores estudios analticos epidemiolgicos han rechazado por completo esta relacin. La O.M.S. ha concluido que esta asociacin es meramente casual y que no hay razones para modificar las recomendaciones de la vacunacin universal de nios y adolescentes. El timerosal se ha usado durante dcadas como conservante en muchas vacunas inactivadas, incluidas algunas de hepatitis B. Hace unos aos surgi la sospecha de su presunta responsabilidad en la aparicin de autismo y de otros trastornos del desarrollo neuropsquico en nios (sndrome de hiperactividad y dficit de atencin, retardos del habla, etc). Esto determin que en 1999, las autoridades sanitarias norteamericanas aconsejasen eliminarlo o reducirlo drsticamente de las vacunales infantiles, lo que en la prctica
se ha llevado ya a efecto. Las presentaciones peditricas actuales de vacuna contra el VHB no contienen timerosal. A pesar de todo, no se ha hallado ninguna evidencia hasta la fecha de que los nios expuestos a vacunas que contengan mercuriales sufran ms autismo que los nios en quienes dichas exposiciones sean menores o nulas. VACUNACIN ANTIMENINGOCOCO C Neisseria meningitidis es la causa ms frecuente de sepsis y meningitis en los nios de todo el mundo. En base al polisacrido capsular se clasifica en distintos serogrupos, de los que el A, B, y C son los responsables del 80- 90% de los casos de enfermedad meningoccica, siendo los serogrupos Y y W-135 los causantes prcticamente del resto. En 1997, ante la alta incidencia presentada por la enfermedad meningoccica por serogrupo C en Espaa, se vacun de forma generalizada a toda la poblacin entre 18 meses y 19 aos con la vacuna bivalente de polisacridos A y C. Esto produjo un descenso global importante de la enfermedad meningoccica (76% de descenso en casos debidos al serogrupo C). Sin embargo, esta vacuna, la nica disponible en esas fechas, tiene una eficacia y duracin limitada, sobre todo en los nios ms pequeos. La vacuna antimeningoccica C conjugada se obtiene mediante la unin del oligosacrido de la cpsula con una protena portadora: toxoide diftrico (protena CMR197) o toxoide tetnico. La que contiene toxoide tetnico se ha comportado en el laboratorio como ms inmungena, por lo que se acepta un esquema de vacunacin en lactantes con dos dosis en series primarias. Al igual que ocurre con la vacuna conjugada frente a Hib, esta vacuna es eficaz a partir de los 2 meses de edad, produce inmunidad duradera e induce memoria inmunolgica. Al disponer en el ao 2000 de esta vacuna, y dada la situacin endmica en Espaa de la enfermedad meningococica serogrupo C, se introdujo en el calendario de vacunaciones sistemticas de la mayora de comunidades autnomas, mediante el esquema de 3 dosis (2, 4, y 6 meses). En algunas comunidades, a la vez se llev a cabo una campaa para vacunar a todos los nios menores de 6 aos, estuviesen o no vacunados con la vacuna de polisacridos. En el ao 2004 se abord la vacunacin de los escolares de 10 a 17 aos de edad, que en 2000 eran mayores de 6 aos y, por tanto, no estaban vacunados con la vacuna conjugada frente al meningoco-
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co C. En nuestro medio, la eficacia de esta vacuna ha quedado demostrada dado el descenso espectacular del nmero de casos de enfermedad meningoccica; actualmente se aprecia un predominio de casos debidos al serogrupo B (50% de casos confirmados) frente a los debidos al serogrupo C (18%). Estudios recientes han puesto de manifiesto la existencia de fallos vacunales, sobre todo en Gran Bretaa, donde se introdujo la vacunacin sistemtica a todos los lactantes desde 1999 mediante el esquema de 2, 3 y 4 meses. Para solventar este problema, se proponen calendarios de vacunacin alternativos, administrando una cuarta dosis de refuerzo en el segundo ao. Recientemente, ha sido aprobada la vacuna conjugada tetravalente frente a los serogrupos A, C, Y y W135. En Estados Unidos se recomienda su administracin mediante dosis nica a nios mayores de 11 aos. La sntesis de una vacuna eficaz frente al serogrupo B resulta dificultosa, pues el polisacrido capsular, como base de la vacuna, no es lo suficiente inmungeno. Tras la codificacin del genoma del meningococo B, se est investigando la seleccin de otras protenas con mayor capacidad antignica, que permitan el desarrollo de una vacuna eficaz. VACUNACIN ANTISARAMPIN-RUBOLAPAROTIDITIS Esta vacuna de virus vivos atenuados se aplica en Espaa desde 1981 en una sola inyeccin. Induce anticuerpos protectores detectables frente al sarampin en el 96-98%, frente a la rubola en el 90-95% y frente a la parotiditis en el 85-90% de los vacunados. El calendario vacunal incluye 2 dosis de vacuna triple vrica (TV). Desde el ao 2000 se adelant la edad de administracin de la segunda dosis, con el fin de que no haya nios susceptibles a estas enfermedades cuando comiencen la escolarizacin, evitando as la aparicin de brotes escolares. Triple vrica y alergia al huevo. Numerosos estudios han demostrado que las reacciones alrgicas tras la administracin de la triple vrica tienen ms posibilidades de deberse a otros componentes (como gelatina o neomicina) que a las protenas del huevo, por lo que se ha matizado esta contraindicacin. Actualmente, en funcin del tipo de reaccin presentada, la pauta de actuacin sera:
1. Reaccin leve tras ingestin de huevo (reacciones orales, gastrointestinales, urticaria localizada o generalizada, angioedema): - No asma crnica activa: vacunar en centro de salud con la TV convencional con total seguridad; el nio permanecer en el centro de vacunacin 30 minutos para evaluar las posibles reacciones que pudieran aparecer. - Asma crnica que precisa medicacin para el control de los sntomas: vacunacin en medio hospitalario con la TV habitual. 2. Manifestaciones alrgicas con claro componente sistmico tras la ingestin de huevo (dificultad respiratoria, estridor, cianosis, palidez, hipotensin, alteraciones de la conciencia) : vacunacin en medio hospitalario con la TV habitual. 3. Reaccin anafilctica con una dosis de TV: no poner la segunda dosis. Triple vrica y autismo. Esta asociacin surge tras la publicacin del trabajo de Wakefield et al. en The Lancet, en 1998, basado en la descripcin de doce nios con sntomas intestinales y trastornos conductuales, en el que en ocho de ellos la sintomatologa, pareca haber comenzado poco despus de recibir la vacuna triple vrica. Desde entonces, han aparecido un gran volumen de trabajos cientficos en relacin con el tema, sin que se haya podido encontrar relacin entre esta vacuna y el autismo y la enfermedad intestinal. Varias publicaciones recientes de prestigiosas instituciones avalan esta falta de relacin. Igualmente, y tras revisar la evidencia cientfica existente entre virus del sarampin y enfermedad de Crohn, se ha concluido que el virus no se encuentra en el intestino de los pacientes con dicha enfermedad. A pesar de estas evidencias, todo esto ha contribuido a crear en la poblacin cierta confusin sobre la seguridad de la vacuna, sobre todo en el Reino Unido. Esto ha llevado a una cada de las coberturas de vacunacin con triple vrica, lo que ya ha provocado la aparicin de brotes de sarampin, con sus habituales complicaciones. VACUNAS COMBINADAS Representan un gran avance tcnico que permite la proteccin vacunal frente a un creciente nmero de infecciones sin necesidad de multiplicar el nmero de inyecciones. A partir de la vacuna triple bacteriana, en su forma con per-
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tussis acelular (DTPa), se han desarrollado nuevas combinaciones y en la actualidad se dispone de vacunas tetravalentes, pentavalentes y una hexavalente, que han sustituido a las vacunas combinadas derivadas de la DTPe. Hay comercializadas en Espaa dos vacunas pentavalentes, que contienen las vacunas DTPa/VPI/Hib. La incorporacin de mayor inters, actualmente, son las vacunas combinadas hexavalentes, que permiten la vacunacin frente a seis antgenos con una sola inyeccin. Estos preparados contienen: toxoide diftrico, toxoide tetnico, antgenos de la tos ferina en su forma acelular, tres virus inactivados de la polio, antgeno recombinante de la hepatitis B y polisacrido capsular purificado de H. Influenzae tipo b conjugado con protena atxica tetnica. Estn autorizadas en Espaa desde octubre del 2000 dos preparados comerciales: Infanrix-hexa y Hexavac; las diferencias entre ambos preparados son que Infanrix hexa contiene 3 componentes de Bordetella Pertussis, y 10 microgramos del AgHBs, mientras que Hexavac contiene 2 componentes de B. Pertussis y 5 microgramos de AgHBs. Ambas vacunas tienen una buena inmunogenicidad, similar a la que inducen sus componentes cuando se administran por separado. Adems presentan escasa reactogenicidad y son seguras y bien toleradas. Incorporan el componente acelular de la tos ferina, menos reactognico que las vacunas antipertussis con clulas enteras, as como la vacuna de poliovirus inactivados, evitando los riesgos de la VPO. Todo esto confiere a las vacunas hexavalente un inters especial en la elaboracin de las calendarios vacunales actuales. En el ao 2003, se ha comunicado la posible relacin entre la vacunas hexavalentes y el incremento de riesgo de muerte sbita. Se detectaron en los estudios de farmacovigilancia en Europa cinco casos de muerte sbita inesperada ocurridos en nios en las 24 horas siguientes a la administracin de alguna de las vacunas hexavalentes. Esto ha hecho que la Agencia Europea para la Evaluacin del Medicamento (EMEA) haya revisado desde entonces en dos ocasiones la seguridad de las vacunas hexavalentes, manifestando en sus informes que no evidencian una relacin causa efecto entre la vacuna hexavalente y los episodios de muerte sbita descritos, de tal manera que mantienen las mismas indicaciones y no establece ninguna modificacin en las recomendaciones previas para estas vacunas. Un anlisis epidemiolgico retrospectivo realizado en Alemania para eva-
luar si la asociacin temporal entre la administracin de vacunas hexavalente y muerte sbita puede ser atribuida a una casualidad, concluye que los hallazgos no prueban una relacin causal entre vacunacin y muerte sbita, pero constituyen una seal de alerta para los nios vacunados con dosis de refuerzo con Hexavac en el segundo ao de vida, lo que implica una estrecha vigilancia despus de la vacunacin. El Ministerio de Sanidad y Consumo en Espaa acord en Diciembre de 2003 no promover el uso de las vacunas hexavalentes en los programas de vacunacin actuales, hasta disponer de ms datos respecto a la seal de farmacovigilancia generada. El resto de pases europeos no ha tomado medidas regulatorias contra estas vacunas, tal y como aconseja el Comit Cientfico de Especialidades Farmacuticas de la EMEA. A la luz de los conocimientos actuales y de la informacin disponible, los expertos europeos aconsejan continuar la vacunacin con hexavalentes. VACUNACIN ANTIVARICELA La varicela en nios sanos, generalmente es una enfermedad benigna y autolimitada, pero puede llegar a causar complicaciones graves y/o muerte. La elevada incidencia de casos anuales da lugar a un nmero importante de complicaciones, hospitalizaciones y un alto costo econmico. La gravedad de la varicela aumenta con la edad, de forma que aunque menos de un 10% de los casos ocurren en personas mayores de 20 aos, hasta un 55% de las muertes acaecen en este grupo de edad. La infeccin en gestantes no inmunes presenta un riesgo especial, pues puede haber transmisin intrauterina y perinatal. Si la infeccin es en las primeras semanas de embarazo (sobre todo, entre la 13-20 semana) produce un sndrome de varicela congnita en un 2% de casos, mientras que si ocurre en los 5 das antes o 2 das despus del parto puede ocasionar una varicela perinatal en el 15-30% de casos, con una mortalidad asociada de hasta un 30%. La primera vacuna antivaricela fue desarrollada en Japn en 1974, a partir de virus vivos atenuados procedentes de la cepa Oka del virus varicela-zoster, y de ella derivan todas las utilizadas actualmente. En 1995, la Food and Drug Administration (FDA) autoriz una nueva variante de la vacuna para su uso regular en nios sanos. La primera vacuna comercializada en Espaa se autoriz en diciembre de 1997;
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en el ao 2005 se comercializa la vacuna de varicela autorizada para su administracin en nios sanos. La efectividad de esta vacuna es del 75-95% frente a cualquier forma de varicela y del 99-100% en la prevencin de la enfermedad moderada o grave. En la mayora de nios vacunados que padecen varicela la enfermedad es muy leve y sin toxicidad sistmica. En Estados Unidos un plan de vacunacin aplicado entre 1995 y 2003 ha conseguido rebajar en un 93% los casos de varicela y en un 60% las muertes. Los efectos adversos ms frecuentes han sido una erupcin leve, que aparece a las 3-4 semanas de la vacunacin; la mayora de las erupciones que aparecen en la primera se.mana tras la vacunacin estn causados por el virus salvaje. En general, los exantemas diseminados los causa el virus salvaje, mientras que los exantemas zosteriformes suelen estar causados por la cepa Oka de la vacuna. Los efectos secundarios graves son muy infrecuentes. La transmisin del virus vacunal a otros contactos susceptibles se ha descrito en raras ocasiones, y slo en caso de que el vacunado presentara erupcin, lo que slo ocurre en el 5% de los vacunados. Por tanto, parece conveniente vacunar a los individuos sanos susceptibles de contraer varicela que estn en contacto con inmunodeprimidos y embarazadas susceptibles. A pesar de que la vacuna de la varicela rene las cualidades para poder ser utilizada en vacunacin universal, existen an importantes preocupaciones respecto su incorporacin en el programa de vacunacin infantil, ligadas sobre todo a la disminucin de la circulacin del virus: - Coberturas vacunales inferiores al 70-80% podran desplazar la enfermedad hacia los jvenes y adultos, cuando la enfermedad es ms grave. - Herpes zoster. Recientes estudios demuestran una menor incidencia en nios o adultos sanos vacunados que en la poblacin no vacunada. Datos clnico-epidemiolgicos muestran que el estmulo repetido de la inmunidad celular mediante exposicin al virus salvaje reduce el riesgo de herpes zoster en la edad adulta. Pero una vez que la vacunacin universal disminuya la circulacin del virus salvaje, es de esperar un posible aumento de su incidencia. - Duracin de la proteccin. Los seguimientos ms extensos provienen de Japn y han demostrado proteccin de hasta 20 aos en presencia del virus salvaje. Se ha obser-
vado en las personas vacunadas un aumento de los niveles de anticuerpos tras exposicin a la varicela natural. Se ha constatado una disminucin de la efectividad vacunal con el tiempo que trascurre desde la vacunacin, por lo que no se sabe an con certeza el nmero de dosis necesarias para garantizar una proteccin duradera, teniendo en cuenta adems que los estudios realizados hasta la fecha han sido realizados en un contexto en que el virus de la varicela circula ampliamente. Recientemente, se estn sugiriendo esquemas vacunales de 2 dosis en la edad peditrica como ms eficaces que el rgimen de dosis nica. En lo que respecta a la vacuna tetravrica (sarampin, rubola, parotiditis y varicela), parece haber an mayor convencimiento de que deber aplicarse en rgimen de 2 dosis en primovacunacin. Tambin en pacientes inmunodeprimidos y en personas sanas mayores de 13 aos es necesaria la administracin de dos dosis para alcanzar tasas de seroconversin mayores del 90%. - Costo econmico. Los estudios de costo/beneficio demuestran que los costes directos de la enfermedad son menores que el coste de la vacunacin universal. Pero al contabilizar los costes sociales, la vacunacin es coste-efectiva, de manera que los estudios han sido siempre favorables a la vacunacin teniendo en cuenta los costos directos y los indirectos. Estos estudios se realizan contemplando una sola dosis en el programa de vacunacin infantil. Todo esto hace que se considere con cautela la introduccin de la vacuna en los calendarios de vacunaciones sistemticas. El momento idneo de administracin sera coincidiendo con la triple vrica, ya que se evitaran la mayora de los casos de la infancia (el 90% ocurre en menores de 10 aos) y a esta edad la cobertura vacunal sera ms amplia. Para aumentar la efectividad de esta estrategia deber complementarse con la vacunacin de adolescentes susceptibles. Tambin est indicada en la profilaxis postexposicin en los 3 das (mximo 5 das) posteriores al contacto. En el curso escolar 2005-2006 se incluir en algunas comunidades autnomas la vacunacin sistemtica dirigida al colectivo de 10 a 14 aos susceptibles; con esta estrategia se trata de prevenir que se padezca en edades donde las complicaciones son ms graves. En el ao 2004, Alemania ha anunciado la inclusin de la vacuna frente a la varicela en su calendario ruti-
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nario de vacunacin, convirtindose de ese modo en el primer pas de la Unin Europea que la incluye. Dados los elevados porcentajes de seroproteccin, no est indicado el cribado serolgico tras la vacunacin de forma sistemtica en nios. Tampoco estara indicado para determinar la susceptibilidad, ya que no hay ningn problema si se administra a nios que ya han pasado la enfermedad. VACUNACIN ANTINEUMOCCICA Streptococcus pneumoniae ocupa en Espaa el segundo lugar como agente causante de enfermedad invasora y meningitis en la infancia, despus del meningococo serogrupo B. Numerosos estudios han evaluado la epidemiologa espaola en lo que respecta al neumococo, constatndose tasas de incidencia de enfermedad invasora por neumococo en menores de dos aos mucho ms elevadas que en la poblacin general. La vacuna antineumoccica polisacrida no conjugada 23-valente, comercializada en 1983, evoca una respuesta T-independiente, lo que da una proteccin poco duradera y resulta ineficaz en nios menores de 24 meses, edad donde se presentan tasas ms altas de enfermedad neumoccica invasora. La vacuna antineumoccica polisacrida conjugada heptavalente (VCN 7-v) est formada por los polisacridos capsulares de siete serotipos de neumococos, asociados cada uno de ellos a una protena transportadora que los transforma de T independiente en T dependiente. Se ha utilizado como protena transportadora la CRM197. Los serotipos incluidos en la vacuna representan la mayora de los casos de enfermedad invasora en Estados Unidos y Europa: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Esta vacuna fue comercializada en Estados Unidos en febrero de 2000 y en Espaa en junio de 2001. Resulta altamente eficaz en la prevencin de la enfermedad invasora causada por los serotipos incluidos en la vacuna y, adems, no parece haber riesgo aumentado de enfermedad neumoccica por otros serotipos no incluidos en ella. Diversos estudios han mostrado tras la vacunacin un llamativo descenso de las infecciones neumoccicas en nios menores de 5 aos de edad, ms importante an en los primeros 12 meses, as como una disminucin de las infecciones graves neumoccicas en personas mayores de
20 aos de edad, posiblemente como consecuencia de la disminucin de la transmisin del S. pneumoniae en la comunidad. Tambin es eficaz en la prevencin de neumona neumoccica en menores de dos aos y en la reduccin del estado de portador de la enfermedad, pero no parece ser tan efectiva en la prevencin de episodios de otitis media en aquellos nios con otitis media aguda recurrente. En base a las evidencias actuales, no se recomienda su uso para prevenir la otitis media. Se trata de una vacuna segura, siendo la reactogenicidad similar a la de otras vacunas peditricas del calendario. La coadministracin de la vacuna heptavalente con el resto de vacunas sistemticas del calendario vacunal es compatible, inyectndose por separado en zonas anatmicas distintas, sin que haya aumentos significativos de su reactogenicidad ni prdida de su inmunogenicidad. La VCN 7-v es la nica vacuna capaz de prevenir la enfermedad neumoccica en nios menores de dos aos de edad y de promover memoria inmunolgica. Su introduccin en el calendario de vacunaciones sistemticas sera la nica estrategia para conseguir las coberturas necesarias para reducir el impacto de la enfermedad VACUNACIN ANTIGRIPAL La morbilidad por gripe en nios menores de dos aos es elevada, con tasas de hospitalizacin comparables a las de adultos mayores de 65 aos. En Espaa, la vacuna antigripal esta indicada en nios mayores de 6 meses de edad afectos de enfermedades crnicas (incluyendo asma infantil) que favorezcan la aparicin de complicaciones asociadas al padecimiento de la enfermedad. En nios sanos no est especficamente indicada la vacunacin. Las vacunas actuales son vacunas inactivadas obtenidas a partir de cultivos en huevo embrionado, y se administran va intramuscular. Vacunas intranasales. En octubre de 2000, se registra en Suiza una vacuna antigripal intranasal inactivada, que se dej de comercializar al observarse con su utilizacin un aumento significativo del riesgo de parlisis facial. En 2003, fue registrada en los EE.UU. una nueva vacuna intranasal, elaborada con virus vivo genticamente modificado y atenuado por adaptacin a temperaturas bajas, que puede suponer ciertas ventajas en comparacin con las vacunas antigripales de virus inactivados. Es muy eficaz, al producir inmunidad humoral, celular y local en mucosas; tiene pocos
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efectos secundarios, de manera que no se han registrado, por el momento, casos de parlisis facial; y es cmoda de aplicar, por lo que es muy bien aceptada por nios y familiares. VACUNACIN ANTIRROTAVIRUS El rotavirus es el principal agente causal de la diarrea aguda grave en nios, una enfermedad que representa una de las principales causas de mortalidad infantil a nivel mundial, especialmente en pases en vas de desarrollo. Segn los estudios realizados en Espaa, el rotavirus es el responsable del 20-30% de los casos de diarrea aguda en menores de cuatro aos, siendo la principal causa de diarrea en esta edad. La primera vacuna antirrotavirus fue registrada en Estados Unidos en 1998. Era una vacuna de virus vivos que combina cuatro serotipos. Fue retirada del mercado en 1999 tras observarse un aumento de la incidencia de invaginacin intestinal en los lactantes vacunados. En la actualidad se ha desarrollado una nueva vacuna que ha demostrado tener baja reactogenicidad, adecuada inmunogenicidad, eficacia y es segura, sin asociacin con invaginacin intestinal. Se trata de una vacuna monovalente humana, obtenida mediante atenuacin de un rotavirus obtenido de un nio, cuyo serotipo es prevalente. Desde enero de 2005 se comercializa en Mxico y su autorizacin est prxima en Amrica Latina y Asia Pacfico y despus se extender a Europa y Estados Unidos. Sera interesante su inclusin en el calendario de inmunizaciones, especialmente en pases de baja renta, por el impacto y la gravedad que esta infeccin tiene en estas poblaciones. En los pases industrializados hay que realizar estudios epidemiolgicos y de eficiencia para decidir cundo hay que incluir la vacuna en el calendario de vacunaciones sistemticas del lactante. La administracin por va oral y la adaptacin al calendario vacunal vigente por su compatibilidad con el resto de vacunas del mismo pueden facilitar su inclusin y hacer que su aceptacin por parte de los padres y del personal sanitario sea buena. VACUNA CONTRA EL VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL (VRS) Actualmente, se estn ensayando varios tipos de vacunas frente al VRS:
1. Vacunas de subunidades. Las glicoprotenas de superficie F y G condicionan la diversidad antignica del virus. Las vacunas PFP-1 y PFP-2 que contienen la protena F purificada del VRS inducen anticuerpos en nios que han tenido infecciones previas por el VRS. Son inmunognicas y con pocos efectos adversos. Aunque no se ha encontrado enfermedad potenciada por vacuna en los vacunados que se infectan por VRS, esta posibilidad no puede descartarse con absoluta seguridad, pues no son capaces de generar respuesta citotxica especfica. Estaran dirigidas a nios que ya han sido infectados en alguna ocasin por el VRS (por tanto, con capacidad citotxica frente al VRS en el momento de ser vacunados) y que tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares tras la infeccin por VRS. Se estn ensayando como vacunas otras protenas: PFP-3, BBG2Na. 2. Vacunas de virus vivos atenuados.se han ensayado en nios seronegativos para VRS con resultados poco satisfactorios 3. Vacunas de VRS recombinante. Se pueden generar mutantes altamente atenuados y genticamente estables, que permitir obtener vacunas ms seguras e inmungenas. 4. Vacunas expresadas en vectores vivos. Estn menos desarrolladas, y solo se han ensayado en animales. 5. Inmunizacin maternal. La vacunacin a las mujeres gestantes en el tercer trimestre con vacunas frente al VRS, se est probando como estrategia de prevencin de la infeccin. Se pretenden elevar los ttulos de anticuerpos en el suero materno y, por ende, los niveles de anticuerpos trasferidos al recin nacido. A pesar de los numerosos intentos realizados, hasta el momento no se dispone de una vacuna eficaz frente a las infecciones por el VRS. Otras vacunas no sistemticas como la vacuna contra la hepatitis A o la vacuna BCG se administra de forma rutinaria en algunas comunidades autnomas. La actual vacuna BCG tiene escaso papel en nuestro medio en el control de la tuberculosis, pero avances en el campo de la gentica estn permitiendo el desarrollo de nuevas vacunas ms eficaces y seguras contra la tuberculosis. En los ltimos aos asistimos a la incorporacin al mercado de un nmero creciente de vacunas, lo que lleva a rei-
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teradas modificaciones de los calendarios vacunales. Esta amplia oferta de vacunaciones puede, a veces, ocasionar problemas de aceptabilidad por parte de los padres, y poner en peligro las elevadas coberturas vacunales conseguidas en primovacunacin. Por tanto, cualquier decisin de incorporar una nueva vacuna o modificar los calendarios vacunales debe ser tomada con cautela. BIBLIOGRAFA
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Otros Protocolos Intoxicacin aguda en pediatra

B. AGUIRREZABALAGA GONZLEZ Centro de Salud Natahoyo. Gijn.
INTRODUCCIN En nuestro medio, las consultas por sospecha de intoxicacin suponen un captulo poco numeroso respecto al total de consultas (0,3% de las consultas de servicios de urgencias peditricos, segn el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra). Poco numeroso, que no poco importante, porque una respuesta rpida y adecuada por parte de los profesionales sanitarios que lo atienden se asocia con un mejor pronstico. Desde los Centros de Salud se hace una labor de prevencin y educacin sanitaria en los Programas del nio sano esencial a la hora de evitar accidentes prevenibles, segn la edad del nio. Pero tan importante como es hacer la prevencin, lo es saber qu se debe hacer ante una sospecha de intoxicacin desde el Centro de Salud, hacerlo rpidamente y con criterios uniformes y coordinados con los hospitales de referencia. En este protocolo se intenta hacer un esquema prctico para todos los pediatras que, desde Atencin Primaria, pueden ser el primer nivel de consulta ante uno de estos casos. VALORACIN INICIAL Y ESTABILIZACIN Lo habitual en pediatra no son las situaciones de urgencia vital, pero hay que reconocerlas y saber actuar. Lo primero es hacer una valoracin global del paciente, buscando sntomas que sugieran intoxicacin:
a) Valoracin neurolgica: - exploracin neurolgica completa; - lesiones traumticas asociadas (crneo y cervicales); b) Valoracin respiratoria: - asegurar permeabilidad de la va area; - administrar O2 si es necesario c) Valoracin cardiovascular: - tensin arterial, frecuencia cardaca - relleno capilar. Se pueden encontrar situaciones que suponen riesgo vital para el paciente, tales como: Coma/estupor Recordar que hay 3 situaciones de coma metablico que son tratables inmediatamente: hipoglucemia, sobredosis de opiceos y meningitis. La actuacin en la hipoglucemia ser (a) asegurar una va respiratoria y (b) obtener un acceso venoso para administrar glucosa inmediatamente (glucosado 25%, 2 cc/kg; glucosado al 10% 5 cc/kg, en 10 min). Adems se necesitarn extracciones y puede que expansiones si hipotensin. La naloxona, antdoto de los opiceos (0,1 mg/kg, repitiendo si la respuesta es positiva), no es recomendada de forma rutinaria por algunos autores, por sus efectos secundarios. Recordar que la escala de Glasgow no tiene valor pronstico en los pacientes intoxicados.
Correspondencia: Beln Aguirrezabalaga Gonzlez. Centro de Salud Natahoyo. Gijn.Avda Juan Carlos I, s/n. Gijn. Correo electrnico: bag@arquired.es
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Intoxicacin aguda en pediatra
Convulsiones Pasos: (a) asegurar va respiratoria y administrar O2 al 100%; (b) acceso venoso, para administrar glucosa e iniciar medicacin anticonvulsivante: diacepan (0,2-0,3 mg/kg) y despus iniciar dosis de carga de fenitona lentamente (1520 mg/kg). Se puede repetir diacepam hasta 3-4 dosis Hipotermia En intoxicaciones por barbitricos, antidepresivos, alcohol, opiceos, fenotiazinas, sedantes y pacientes hipoglucmicos. Hay que recalentar de forma lenta y progresiva, quitar ropas hmedas y administrar O2 caliente y humidificado. Hipertermia Despojar de la ropa, mojar con agua templada y aplicar ventilador si se dispone. No aplicar hielo ni agua muy fra. Hipotensin La hipotensin secundaria a hipovolemia absoluta o relativa es una complicacin frecuente en el nio intoxicado. La actuacin ser: (a) acceso vascular, para administracin de lquidos (salino a 20-30 cc/kg, a pasar en media hora); (b) puede ser secundaria a frmacos especficos y tener antdoto. Por tanto: - ATD tricclicos: bicarbonato i.v. (2-3 mEq/kg en bolo). - Beta-bloqueantes: glucagn i.v. (0,1 mg/kg). - Antagonistas del Calcio: calcio i.v. Hipertensin Los criterios de hipertensin severa, segn la edad, son TAD >82 y 85-90 mmHg en pacientes de 1 mes-2 aos y de 3-14 aos, respectivamente. El frmaco de eleccin inicial es la nifedipina (por comodidad de administracin, rapidez accin, efecto predecible y escasos efectos secundarios). Dosis: 0,25-0,5 mg/kg. En general, 10 mg en nios >20 kg, 5 mg en nios de 10-20 kg y 2,5 mg en nios de 5-10 kg. Se puede administrar sublingual, intranasal o rectal con igual efectividad. Repetir la dosis 2 veces ms con intervalos de 30 min. HISTORIA CLNICA Es cierta la intoxicacin? Suponer que s siempre que haya duda y, sobre todo, si la sustancia es potencialmente txica.
Identificar la sustancia a) Realizar anamnesis detallada: - tiempo desde el contacto - volumen que haba de suspensin en el frasco - pastillas que haba - Cuidado con los recipientes no originales !!! b) Considerar que la cantidad ingerida ha sido la mxima estimada. c) Conocer la mnima cantidad de txico productora de sntomas. d) Considerar posibilidad de ms de un txico (adolescentes). e) Tres consideraciones importantes: - Conocer las bombas en el tiempo (sustancias que no provocan sntomas inicialmente, pero que pueden tener un curso posterior ms txico): paracetamol, hierro, litio, inhibidores de la MAO, hipoglicemiantes orales, setas hepatotxicas, sustancias de liberacin lenta (preparados de teofilina, bloqueantes de canales Ca, etc). - Conocer las sustancias que con mnima ingesta pueden causar intoxicaciones severas: bloqueantes del Ca, beta-bloqueantes, clonidina, antidepresivos tricclicos, hipoglicemiantes orales, etilenglicol. - Conocer las sustancias sin toxicidad potencial (Tabla I). f) Conocer los tipos de txicos posibles: - medicamentos; - productos de limpieza y domsticos; - plantas. INFORMACIN TOXICOLGICA Una vez indentificada la sustancia, hay que buscar informacin sobre la misma y su toxicidad. Podemos buscar informacin a tres niveles: (1) Libros de texto: sera conveniente tener en cada Centro de salud uno o dos libros de consulta rpida. - Manual de intoxicaciones en Pediatra. Santiago Mintegui. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. - El nio intoxicado. Dr Jorge Mateu Sancho. - Poisoning & Drug Overdose. California Poison Control System. - Paediatric Toxicology. Handbook of poisoning in children. Nicola Bates, Nicholas Edwards, Janice Roper, Glyn Volans.
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B. AGUIRREZABALAGA GONZLEZ
TABLA I.
SUSTANCIAS CUYA INGESTA NO OCASIONA TOXICIDAD. H2O2 Incienso Jabones Jabones de bao de burbujas Lpiz (grafito, colores) Leja <5% (hipoclorito sdico) Locin de calamina Lociones y cremas de manos Lubricantes Maquillador de ojos Masilla (menos de 60 g) xido de zinc Paquetes de humidificantes Pasta de dientes (+/- flor) Perfumes Peridico Perxido 3% Pintura (interior o ltex) Productos capilares (tnicos, tintes) Purgantes suaves Suavizante de ropa Tapones Termmetros (Hg elemental) Tinta (no permanente, negra/azul) Tinta de bolgrafo Tiza Vaselina Velas (cera abeja o parafina) Vitaminas (+/- flor) Warfarina (0,5%) Yeso
Abrasivos Aceite de bao Aceite de motor Aceite mineral (salvo aspiracin) Acondicionantes de cuerpo Adhesivos Agua de bao Ambientadores (spray y refrigerador) Anticidos Antibiticos (la mayora) Arcilla Azul de Prusia Barras de labios Betn (si no contiene anilinas) Brillantinas Bronceadores Cerillas Cigarrillos-cigarros Colas y engrudos Colonias Colorete Contraceptivos Corticoides Cosmticos Cosmticos de beb Cremas y lociones de afeitar Champs lquidos Desinfectantes iodofilos Desodorantes Detergentes (tipo fosfato, aninicos) Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Fertilizantes (sin herbicida o insecticida)
Nota: ningn agente qumico es totalmente seguro; estos materiales han sido ingeridos y no han producido toxicidad salvo en caso de ingestas masivas. El promedio del trago de un nio menor de 5 aos es de 5 cc, el de un adulto, 15 cc.
(2) Consulta telefnica al Servicio de Toxicologa sobre el producto y las actuaciones a seguir (Telfono 91 411 26 76). (3) Consulta en Internet: hay varias direcciones posibles, con la desventaja de la lentitud de la consulta y la no accesibilidad en todos los centros. - http://www.seup.org/seup/grupos_trabajo/intoxicaciones.htm - http:/toxicon.er.uic.edu - http:/toxnet.nlm.nih.gov - http:/www.atsdr.cdc.gov/atdsrhome.html
- http:/www.emedicine.com/emerg/index.shtml - http:/www.cdc.gov ACTUACIN ESPECFICA Una vez estabilizado el paciente e identificado el txico, se actuar en consecuencia, segn el tipo de txico y la situacin del paciente. Las tres opciones teraputicas en las intoxicaciones pasan por (a) la decontaminacin del txico, (b) la administracin del antdoto (si ste existe) y (c) la aplicacin de las medidas destinadas a facilitar la eliminacin de la sustancia txica (diuresis forzada, alcalinizacin o aci-
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dificacin de la orina; no se hablar de ellas por ser medidas propias de un Centro Hospitalario. Decontaminacin Recordar que la primera medida puede ser retirar al nio del ambiente txico, sobre todo, en inhalaciones o exposicin cutnea. Decontaminacin cutnea Los nios con relativa frecuencia se derraman encima productos que les ocasionan autnticas quemaduras qumicas. Hay que retirar toda la ropa contaminada e irrigar la piel con agua o suero salino. No se deben usar neutralizantes qumicos sobre una piel expuesta a un producto cido o muy bsico, porque la reaccin qumica produce ms calor y quemadura. Hay que comprobar el pH de la piel para asegurarse que todo el txico se ha retirado y, si no es as, seguir irrigando. Hacerlo unos 15 minutos despus de que la piel parezca ya normal. Las personas que atiendan al nio deben proteger su propia piel. Decontaminacin ocular Hay que irrigar durante 15-20 minutos con agua o suero salino y aplicar despus fluorescena para comprobar lesiones. Asegurarse de irrigar todo el ojo y prpados. Es obligada la consulta posterior con oftalmlogo. Decontaminacin gastrointestinal Este apartado est en continua controversia y es objeto de constantes revisiones en la literatura. Se aportan los ltimos datos de la Academia Americana de Toxicologa Clnica y la Asociacin Europea de Centros de Toxicologa y Toxicologa Clnica (1997). En general, slo es til si han pasado menos de 2 horas desde la ingesta del txico. Emesis, jarabe de ipecacuana Su uso est muy cuestionado, a pesar de que se utiliz ampliamente. Algunos autores no consideran su uso. Tarda unos 20-30 minutos en provocar el vmito, tiempo en el cual el txico sigue absorbindose. Contraindicaciones absolutas: - nios <6 meses; - nivel de conciencia disminudo-coma; - ingesta de agentes corrosivos, detergentes o productos voltiles;
- txicos que causen depresin del SNC (antidepresivos tricclicos); - ingesta de lcalis, cidos u objetos afilados; - drogas bradicardizantes (betabloqueantes, digital, bloqueantes canales de Ca). Lavado gstrico Indicado en: - ingesta de cantidad elevada de txico depresor del SNC (carbamazepina); - ingesta de sustancias no absorbibles por el carbn activado (hierro); - sustancias voltiles txicas; - sustancias voltiles que contienen agentes txicos (organofosforados): Contraindicado en ingesta lcalis, cidos u objetos punzantes. En general, se aconseja (Academia Americana) reservarlo para ingestas recientes de txicos potencialmente peligrosos para la vida del paciente. No indicado en las intoxicaciones moderadas. Carbn activado El carbn activado absorbe casi todos los txicos habituales y debera ser administrado tan rpido como sea posible a la mayora de los pacientes que han ingerido una cantidad de veneno potencialmente txica. No se considera til en ingestas de hierro, litio, etanol, potasio, custicos, destilados de petrleo, metanol o etilenglicol. Su empleo est en constante revisin y actualmente es la tcnica de eleccin, salvo contraindicacin expresa, no siendo necesario el vaciado gstrico previo. El vaciado gstrico (lavado gstrico) se reserva para aquellas situaciones en que est indicada la decontaminacin digestiva y la sustancia no sea absorbible por el carbn; tambin en situaciones en que la intoxicacin sea en la hora previa de un txico con potencial dao al SNC. Aunque se administra con cierta frecuencia un emtico antes del carbn activado, su eficacia no est demostrada. Dosis: 1 g/kg. Presentacin: polvo negro, inodoro e inspido, que forma un complejo estable con la toxina ingerida, impidiendo su absorcin e induciendo su eliminacin por las heces. Algunos autores recomiendan mezclarlo con yogur, agua, leche o helados (posible disminucin de la capacidad absortiva al hacer esto). Hay una presentacin de buen sabor (Lainco) que viene en envases de 25 y 50 g, cuya caduci-
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B. AGUIRREZABALAGA GONZLEZ
Llamada telefnica/consulta en el Centro de Salud Sospecha de intoxicacin Txico: cul, cunto, cundo Clnica: neurolgica, respiratoria
Determinar gravedad del suceso
Grave
No grave
No txico
Medidas RCP + Organizar transporte
Valorar carbn activado +/ Valorar traslado hospital
Alta
Hospital Figura 1. Esquema de pauta de actuacin ante una intoxicacin.
dad es de 5 aos. Dosis mltiples (1 g/kg/2-4 horas) tienen utilidad en ciertas intoxicaciones, porque interrumpen la circulacin enteroheptica de algunos txicos y/o favorecen el paso de la circulacin sangunea a la luz gstrica. Se usa en intoxicaciones por carbamazepina, fenitona, fenobarbital, propoxifeno, digoxina, meprobamato, teofilina, nadolol, fenilbutazona, salicilatos, piroxicam, glutetimida, fenciclidina, ATD tricclicos o preparados retard. Administracin contraindicada en casos de ingesta de custicos y obstruccin gastrointestinal (vigilar peristaltismo). Son sustancias poco absorbibles los metales (Fe, Li, Hg), hidrxido de Na, metanol, cido brico, clorpropramida, cianuro, hidrxido de K, etanol, isopropanol, metilcarbamato, DDT, metasilicato de Na, lcalis y cidos minerales. Es dudoso su empleo en intoxicaciones por paracetamol que necesiten antdoto Dados los escasos efectos secundarios (estreimiento, vmitos, dolor abdominal) y su alta eficacia en impedir la absorcin de muchas sustancias txicas, es un producto que debiera estar disponible en todas las consultas peditricas de los Centros de Salud.
Administracin de antdoto Raramente va a estar indicado en el medio extrahospitalario, salvo situaciones de extrema urgencia. Para estas raras excepciones sera conveniente disponer en el Centro de Salud de: - Naloxona: para intoxicaciones conocidas por opiceos, con clara alteracin del nivel de conciencia y/o depresin respiratoria. Dosis: 0,01-0,1 mg/kg i.v. - Flumazenil (Anexate): en intoxicaciones por benzodiacepinas con afectacin del nivel de conciencia y/o depresin respiratoria, antes de su traslado hospitalario. Dosis: 0,01 mg/kg, i.v. - Tambin estara indicada la administracin de Biperideno (Akinetn) a dosis de 0,1 mg/kg i.v. o i.m, ante reacciones extrapiramidales secundarias a idiosincrasia o sobredosis de antiemticos. DNDE SE ATIENDE AL INTOXICADO? Hoy en da, en nuestro medio, la mayora de las intoxicaciones se producen en el hogar, sobre todo, por va digestiva, mediante la ingesta de medicamentos o productos de limpieza del hogar, y dan lugar a consultas mdicas en las
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dos primeras horas tras producirse el contacto con el txico. Es, por ello, lgico pensar que el escenario idneo para manejar la mayora de estas consultas sean los centros de salud. Por tanto, una pauta de actuacin lgica desde el Centro de Salud sera la siguiente (Fig. 1): Estabilizar, si procede. Confirmar intoxicacin, tipo de producto y cantidad dosis ingerida. Posibilidades: - Vigilancia domiciliaria, si la sustancia es inocua (no sera una intoxicacin real), o si dosis ingerida es inocua. - Intoxicacin confirmada de sustancia potencialmente txica: . administrar la primera dosis de carbn activado y, posteriormente, traslado hospitalario; o bien, . traslado hospitalario directamente, si la situacin es grave y/o no susceptible de decontaminacin inicial con carbn.
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BOL PEDIATR 2006; 46: 351-357
Otros Protocolos Aproximacin a las urgencias quirrgicas en Pediatra de Atencin Primaria

D.J. PELEZ MATA Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Central de Asturias. Oviedo
INTRODUCCIN Las actividades bsicas de actuacin de un Centro de Salud son la prevencin de la enfermedad, la promocin de la salud, la atencin inmediata de las urgencias y la referencia a niveles superiores en caso necesario. La preparacin de los profesionales, el equipamiento necesario y la existencia de protocolos adecuados son los principales factores que determinan el xito de una determinada actuacin. Las urgencias hospitalarias son las urgencias vitales y aqullas en las que existe la necesidad de utilizar medios diagnsticos y/o teraputicos no disponibles en Atencin Primaria. Las urgencias quirrgicas peditricas se incluyen en este grupo. Para su diagnstico y tratamiento es indispensable la estrecha colaboracin entre pediatras y cirujanos peditricos. Hablamos de un conjunto de cuadros clnicos en los que es muy frecuente que la primera consulta se realice en el Centro de Salud, pero cuya resolucin definitiva puede requerir una actuacin quirrgica urgente. El pediatra de atencin primaria debe estar familiarizado con estas enfermedades, orientarlas adecuadamente y estimar la necesidad o no de ser valoradas por un cirujano peditrico de forma urgente, movilizando los recursos necesarios que lleven a la solucin definitiva del proceso. Describiremos en este trabajo las urgencias quirrgicas que ms frecuentemente demandan una primera valoracin
por el Pediatra de Atencin Primaria, procesos potencialmente graves como la aspiracin e ingestin de cuerpos extraos, el escroto agudo o el abdomen agudo. ASPIRACIN DE CUERPOS EXTRAOS La aspiracin de un cuerpo extrao hacia laringe, trquea o bronquios es un accidente que puede amenazar la vida del nio de forma inmediata. La localizacin del cuerpo extrao a lo largo de la va area y el grado de obstruccin que genera estn directamente relacionados con la gravedad del proceso que, en cualquier caso, precisa de un diagnstico y tratamiento urgente. La broncoaspiracin ocurre ms frecuentemente en dos grupos de edad: menores de dos aos (justificado por la natural tendencia a esta edad de llevarse todo a la boca, y en los que ms frecuentemente se aspiran frutos secos) y alrededor de los 10-12 aos, en los que es ms habitual la aspiracin de productos inorgnicos. Se caracterizan por el atragantamiento brusco, que ocurre tpicamente mientras se come o se tiene un objeto en la boca. Posteriormente y de forma casi siempre inmediata aparecen tos, ahogo, sibilancias, estridor e incluso cianosis, caractersticos de un episodio asfctico. En el caso en que la tos no expulse el cuerpo extrao suele transcurrir un perodo asintomtico de duracin muy variable (minutos a das,
Correspondencia: David J. Pelez Mata. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Central de Asturias. C/Celestino Villamil s/n. 33006 Oviedo. Asturias Correo electrnico: dpmata@terra.es
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Aproximacin a las urgencias quirrgicas en Pediatra de Atencin Primaria
segn el grado de obstruccin que genere, la localizacin y la inflamacin secundaria de la va area). En los raros casos de obstruccin larngea o traqueal completa, la clnica empeora progresivamente con dificultad respiratoria, cianosis y parada cardiorrespiratoria en minutos. Solamente una actuacin inmediata (maniobra de Heimlich) salva la vida del nio en estos casos. Lo ms frecuente es que el cuerpo extrao se impacte en el bronquio principal derecho, pero puede detenerse en cualquier lugar de la va area, produciendo una obstruccin casi siempre incompleta de la misma. En estos casos se produce una atenuacin de la sintomatologa, pudiendo llegar a desaparecer. Debido a esto, nicamente el 25% de los pacientes acude a su mdico en las primeras 24 horas tras el atragantamiento. La tos persistente y las sibilancias son los sntomas caractersticos de este perodo. El primer paso diagnstico tras la sospecha clnica de la aspiracin del cuerpo extrao a la va area es realizar una buena historia clnica dirigida, buscando el reconocimiento del episodio de atragantamiento, lo cual ocurre en ms del 90% de los casos. Es frecuente la existencia de testigos que confirman el episodio, incluso los mnimos detalles que indican el momento del episodio, el cuerpo extrao aspirado y la sintomatologa inmediata. Debe hacerse el diagnstico diferencial con la ingestin del cuerpo extrao, en la que predomina la sintomatologa digestiva (vmitos, babeo). Cuando el atragantamiento no es reconocido por el nio ni la familia debemos hacer el diagnstico diferencial con distintas entidades como el crup o la epiglotitis en las aspiraciones larngeas y crisis asmticas, traqueobronquitis o neumona en los casos de aspiracin traqueal o bronquial. La exploracin fsica es normal en el 5-20% de los casos. La auscultacin pulmonar es muy sensible (90%) pero poco especfica y se caracteriza por una mezcla de sibilancias, en ocasiones roncus y fundamentalmente hipoventilacin en el campo pulmonar en el que se impacta el cuerpo extrao. Cuando el cuerpo extrao se queda en la trquea el sntoma predominante es la sibilancia, pudiendo no haber diferencias en la ventilacin de ambos campos pulmonares. En raras ocasiones el cuerpo aspirado se emplaza en la misma carina y puede bailar sobre la entrada de ambos bronquios, produciendo clnica escasa y una auscultacin cambiante que desorienta la sospecha clnica.
Finalmente, debemos sospechar la aspiracin en nios con neumonas de repeticin en la misma localizacin, sibilancias frecuentes en nios sin asma, especialmente si no responden a broncodilatadores, y casos de absceso pulmonar. Suelen ser pacientes de mucho tiempo de evolucin (incluso meses) en los que es importante interrogar sobre un episodio antiguo de atragantamiento probablemente ya olvidado por la familia. Una vez se sospecha el episodio de broncoaspiracin, el especialista de Atencin Primaria debe tomar las medidas para la valoracin del paciente en el correspondiente Centro Hospitalario que cuente con los medios adecuados para completar el diagnstico y proceder al tratamiento. Es indispensable realizar radiografas de trax en inspiracin y espiracin. En ellas podemos encontrar el cuerpo extrao si es radiopaco o, ms habitualmente, signos indirectos como atrapamiento areo (Fig. 1), atelectasia o desplazamiento mediastnico. Hasta el 25% de las radiografas de trax son normales, por lo que sta no descarta la aspiracin. La combinacin de la historia clnica, exploracin fsica y estudio radiolgico indican la realizacin de una broncoscopia rgida con anestesia general que confirmar el diagnstico y permitir la extraccin del cuerpo extrao. La sospecha clnica de la aspiracin de cuerpo extrao puede por s sola ser indicacin de realizacin de la broncoscopia rgida. En los casos de sintomatologa de asfixia en los que se sospeche la obstruccin completa de la va area estaremos ante una urgencia vital que debemos tratar adecuadamente (estimular a toser en caso de nios conscientes o maniobras de desobstruccin Heimlich en casos de asfixia progresiva, cianosis o prdida de conciencia). En ltimo caso puede ser necesario intubar al paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con el tubo endotraqueal para favorecer la ventilacin. INGESTIN DE CUERPOS EXTRAOS La va digestiva es el camino natural del cuerpo extrao desde la boca al interior del organismo, y por tanto es ms frecuente que la broncoaspiracin. Cualquier cosa, por inverosmil que parezca, puede pasar a la va digestiva y el tratamiento definitivo depende ms de la localizacin del objeto en la va digestiva que de la propia naturaleza del cuerpo extrao. En la mayora de los casos la sospecha pro-
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Figura 1. Radiografa de trax en inspiracin y espiracin en la que se aprecia atrapamiento areo derecho.
cede de la desaparicin del objeto cuando el nio, habitualmente lactante, juega con l o de la visualizacin directa por algn familiar. La impactacin de objetos en el esfago es poco frecuente y ocurre en alguna de las zonas anatmicamente ms estrechas de ste (bajo el msculo cricofarngeo, en el arco artico o en el cardias). Provoca habitualmente sntomas de babeo, dolor, dificultad o incapacidad para la deglucin y es frecuente la sintomatologa respiratoria acompaante. En caso de sospecharse, es imprescindible la confirmacin radiolgica precoz (radiologa cervical y/o torcica, esofagograma, TC cervicotorcico), ya que est indicada la extraccin del mismo mediante esofagoscopia en el Centro Hospitalario de referencia. El retraso teraputico puede conllevar complicaciones muy severas, como la perforacin esofgica, mediastinitis o incluso el paso a la va area. Ms del 90% de los cuerpos extraos ingeridos pasan el cardias, permaneciendo el paciente asintomtico. El dolor abdominal o los vmitos son excepcionales, y el objeto atraviesa todo el tracto gastrointestinal sin problemas, siendo expulsado espontneamente en 24-72 horas. El diagnstico de confirmacin es radiolgico en los objetos radio-opacos, siendo el estudio normal en el resto de los objetos. Se recomienda al nio una dieta rica en fibra, evitando los laxantes, y el control domiciliario de todas las deposiciones hasta comprobar la expulsin del mismo. Si esto no ocurre conviene repetir el estudio radiolgico peridicamente cada 710 das. nicamente la falta de progresin de un objeto durante un perodo de ms de 6 semanas obliga a la explo-
racin quirrgica y su extraccin. sta se realiza mediante esofagogastroscopia en aqullos que permanecen en el estmago sin movilizarse, pero puede ser necesaria la exploracin mediante laparotoma. La sospecha de perforacin intestinal, que se manifiesta en forma de peritonitis aguda, y la hemorragia digestiva son indicaciones de revisin quirrgica. Los objetos puntiagudos, con riesgo de perforacin gstrica o intestinal, y las pilas, que pueden producir quemaduras y perforacin en caso de salida de su contenido al exterior, son excepciones que conviene controlar en el medio hospitalario, mediante observacin clnica y controles radiolgicos peridicos frecuentes. Est indicada la extraccin de las pilas que permanecen ms de 48 horas en el estmago por el elevado riesgo de perforacin gstrica. ESCROTO AGUDO Se caracteriza por el dolor testicular brusco acompaado de signos inflamatorios locales. Las causas ms frecuentes son la torsin testicular, la torsin de hidtide y la epididimitis aguda, aunque la etiologa es muy variada (Tabla I). Todos ellos presentan una expresin clnica similar (sobre todo a medida que van pasando las horas), lo que dificulta el diagnstico clnico. En todos los casos hace falta una valoracin etiolgica urgente porque el retraso en el tratamiento de la torsin testicular puede conllevar la prdida de la gnada. No hay acuerdo sobre la causa ms frecuente de sndrome escrotal agudo. La torsin testicular ocurre caracte-
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TABLA I.
CAUSAS MS FRECUENTES DE SNDROME ESCROTAL AGUDO.
Torsin testicular Orquiepididimitis aguda Torsin de hidtide de Morgagni Edema escrotal idioptico Prpura de Schnlein Henoch Tumores Traumatismo testicular Picaduras de insecto Hidrocele Hernia inguinal incarcerada
rsticamente en dos grupos de edad, el perodo prenatal (torsin extravaginal) y la adolescencia (torsin intravaginal). La torsin de hidtide es frecuente entre los 7 y 14 aos y la epididimitis aguda es ms tpica de la edad adulta, aunque todas ellas pueden aparecer a cualquier edad. Es importante conocer el momento del inicio del dolor y su evolucin. En la torsin testicular el dolor se inicia bruscamente (y con frecuencia de noche) y con el paso de las horas el dolor desaparece mientras sigue aumentando la inflamacin escrotal acompaada de afectacin general y vmitos. En la torsin de la hidtide el dolor escrotal es menos agudo y con pocos sntomas acompaantes. En la epididimitis aguda el dolor es insidioso, progresivamente en aumento, su intensidad se relaciona directamente con la inflamacin local y son frecuentes los sntomas miccionales acompaantes (disuria). En todos los casos es importante descartar un traumatismo previo sobre la zona. La exploracin metdica del escroto ayuda al diagnstico. En la torsin de la hidtide es patognomnica la palpacin de un ndulo duro, hipersensible y mvil en el polo superior del testculo acompaado de escasos signos inflamatorios escrotales. En la torsin testicular el teste, doloroso o no, est engrosado y de consistencia muy dura, muy adherido a los tejidos adyacentes, elevado y puede estar anormalmente orientado en el escroto en posicin transversal. El reflejo cremastrico suele estar ausente y el dolor no disminuye al elevar el testculo. La transiluminacin es negativa. En la orquiepididimitis aparece edema, eritema y tumefaccin escrotal y el testculo est aumentado de tamao a expensas del epiddimo. El dolor disminuye al elevar
el testculo (signo de Prehn, muy difcil de valorar en el nio). En cualquiera de los tres casos, con el paso del tiempo es frecuente la aparicin de un hidrocele reactivo y la inflamacin de todos los tejidos que forman el escroto, por lo que se produce una tumefaccin escrotal importante que dificulta la exploracin y el diagnstico diferencial. El diagnstico es clnico en la torsin de la hidtide (punto azul ya descrito). En caso de duda etiolgica es indispensable la confirmacin precoz del diagnstico, ya que la supervivencia del testculo en la torsin es proporcional al tiempo de evolucin (del 100% en menos de 6 horas al 20% en ms de 12 horas de progreso). Ante la duda se recomendar la eco-doppler o la gammagrafa testicular urgente en el Centro Hospitalario de referencia. Una ecografa normal orienta al diagnstico, pero suele ser insuficiente. En caso de no descartarse torsin del testculo o duda diagnstica est indicada la exploracin quirrgica bajo anestesia general antes que la actitud expectante, que puede derivar en la prdida del teste torsionado. ABDOMEN AGUDO Es la segunda causa ms frecuente de consulta urgente en pediatra despus de los traumatismos (5-10% del total). En Atencin Primaria los sntomas ms frecuentes de atencin urgente son fiebre, sntomas catarrales y traumatismos por encima de diarrea y vmitos, ms habitualmente relacionados con el abdomen agudo quirrgico. Aunque el dolor abdominal en ms del 90% de los casos es de origen psicosomtico, es preciso descartar causas orgnicas, en ocasiones de tratamiento finalmente quirrgico. Existen mltiples causas de dolor abdominal y la edad es un factor determinante para orientar los diferentes procesos. Las causas ms frecuentes de abdomen agudo que precisan tratamiento quirrgico en la infancia se reflejan en la Tabla II. Habitualmente el dolor abdominal de causa quirrgica se acompaa de otros sntomas, entre los que destacan la fiebre, vmitos, intolerancia oral, estreimiento o diarrea, y menos frecuentemente hematemesis o melenas. Puede acompaarse de sintomatologa respiratoria, urinaria o ginecolgica, lo que orienta el diagnstico. Es preciso investigar la localizacin, intensidad, tiempo de evolucin y tipo de dolor (clico, continuo, difuso). La exploracin fsica debe incluir otros aparatos y sistemas (exploracin general, cabeza, cuello, trax, extremi-
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TABLA II.
CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO EN FUNCIN DE LA EDAD (SE EXCLUYEN LOS NEONATOS). Causas frecuentes Causas poco frecuentes Malrotacin y vlvulo Apendicitis aguda
Lactante (< 2 aos)
Estenosis hipertrfica de ploro Invaginacin intestinal Hernia inguinal Apendicitis aguda
Preescolar (2-6 aos)
Invaginacin intestinal Divertculo de Meckel Obstruccin intestinal Tumores Torsin de ovario Divertculo de Meckel Obstruccin intestinal Colecistitis aguda lcera pptica Tumores
Escolar (> 6 aos)
Apendicitis aguda
dades) para descartar procesos inflamatorios o infecciosos que pueden cursar con sintomatologa abdominal (catarro de vas altas, neumona, gastroenteritis, meningitis). Inspeccionar el abdomen permitir valorar la existencia de cicatrices de ciruga previa, petequias y la presencia de hernias (umbilical, inguino-escrotal). La auscultacin de los ruidos abdominales es muy orientativa en las obstrucciones intestinales (hiperperistaltismo o silencio abdominal). Mediante la percusin se aprecian zonas de matidez, timpanismo y organomegalias. La palpacin debe realizarse suavemente acercndonos a la zona que el nio refiera como dolorosa. Se realiza buscando masas, zonas de defensa voluntaria o involuntaria, comprobando los clsicos signos de peritonismo: Blumberg (signo de rebote), Rovsing (dolor referido a la fosa ilaca derecha al palpar otros cuadrantes). El tacto rectal permite descartar la existencia de fecalomas no palpados previamente y valorar el fondo de saco de Douglas. En funcin del diagnstico de sospecha, es precisa la realizacin de pruebas complementarias, ya sean anlisis de sangre (hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin), anlisis de orina y/o pruebas de imagen (radiografas de trax y abdomen, ecografa u otras). La sospecha de procesos quirrgicos exige la valoracin por un cirujano infantil en el Centro hospitalario de referencia. Los ms frecuentes son la estenosis hipertrfica de ploro, la invaginacin intestinal, la hernia inguinal y la apendicitis aguda.
Estenosis hipertrfica de ploro De origen desconocido, se suele presentar entre la 2 y 8 semana de vida, caracterizado por la presencia de vmitos frecuentes que empeoran progresivamente hasta convertirse en proyectivos (vmitos en escopetazo), que ocurren despus de las tomas y son tpicamente no biliosos. El lactante se mantiene hambriento y se produce un estancamiento ponderal. El retraso diagnstico lleva a la prdida de peso acompaada de deshidratacin y malnutricin. Se debe realizar diagnstico diferencial con todos aquellos procesos que cursan con vmitos, siendo el ms frecuente el reflujo gastroesofgico, fisiolgico a esa edad. En la exploracin, en ocasiones, es posible palpar la oliva pilrica y en casos severos se aprecian las ondas peristlticas de lucha del estmago. Una vez evaluado el lactante, prestando especial atencin al estado general del nio y estimado su estado de hidratacin y nutricin, se establece un diagnstico clnico de sospecha. El traslado al hospital de referencia permitir la confirmacin diagnstica, que se lleva a cabo midiendo el dimetro pilrico ecogrficamente y, una vez estabilizada la situacin hidroelectroltica y el equilibrio cido-base, debe programarse la intervencin quirrgica. Invaginacin intestinal La urgencia quirrgica ms frecuente en lactantes de 4 a 12 meses de edad es la consecuencia de la introduccin telescopada de un segmento intestinal proximal en uno dis-
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tal adyacente (habitualmente el leon terminal en el colon) provocando un cuadro de obstruccin intestinal y compromiso vascular secundario. En menos del 5% de los casos se puede reconocer la causa o cabeza de la invaginacin: divertculo de Meckel, plipos, linfomas o duplicaciones intestinales. El resto se consideran idiopticas. Se producen crisis de dolor abdominal (identificadas por su intensidad y un caracterstico encogimiento de piernas) acompaadas de llanto, palidez y sudoracin fra alternando con perodos asintomticos de aletargamiento y postracin de varios minutos de duracin. Se producen vmitos, inicialmente alimenticios, despus biliosos, y las deposiciones se mezclan con sangre y moco (heces en jalea de grosella), indicativas del sufrimiento intestinal secundario. El estado del nio empeora gravemente en pocas horas si no se llega al diagnstico. Durante la crisis de dolor, el abdomen est duro y es difcil de valorar. En las fases asintomticas, la postracin del lactante permite la exploracin abdominal a fondo, siendo caracterstica la palpacin de una masa alargada, mal definida, dolorosa, ms frecuentemente en el lado derecho del abdomen. Es mandatorio el tacto rectal, durante el que se puede constatar la rectorragia acompaante. Una vez establecido el diagnstico de sospecha debe corroborarse mediante radiologa o bien ecografa, que tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 100%. El estudio radiolgico debe llevarse a cabo en el hospital terciario que disponga de radilogos con experiencia y cirujanos peditricos. En caso de confirmarse la invaginacin es mandatorio realizar un enema (baritado, areo o hdrico, ste ltimo mediante control ecogrfico), que confirma el diagnstico y permite la reduccin de la invaginacin en el 80% de los casos. El 20% restante se reduce manualmente mediante intervencin quirrgica que, en raras ocasiones, precisa la reseccin intestinal del segmento afecto. Hernia inguinal incarcerada La incarceracin o imposibilidad de reduccin de una hernia es la complicacin ms frecuente de sta. Si no se resuelve con prontitud se produce un compromiso vascular secundario de la vscera herniada (habitualmente asa intestinal u ovario) que precisa intervencin quirrgica urgente. La incarceracin es ms frecuente en los lactantes, que se encuentran irritables, presentan clicos, llanto y vmitos
ocasionales. Al explorar al nio aparece una masa inguinal dura, dolorosa y firme que puede llegar al escroto en el varn (hernia inguino-escrotal). Una vez diagnosticada, debe intentarse la reduccin manual de la misma, presionando la hernia con los dedos en direccin al anillo inguinal, que fijaremos con la otra mano, manteniendo al nio lo ms relajado posible. Incluso se puede indicar un analgsico antes de la maniobra para facilitar la misma. Despus de la reduccin, est indicada la hospitalizacin del paciente nicamente en casos de gran afectacin del estado general o si se sospecha lesin de la vscera herniada. En todo caso, debe remitirse posteriormente para ser evaluado por el cirujano peditrico que indicar la intervencin quirrgica de forma programada. Si la reduccin no es posible, debe remitirse al hospital para ser valorado por el especialista, que indicar la intervencin quirrgica solamente en caso de estrangulacin, que ocurre en pocas ocasiones. Apendicitis aguda Es la primera causa de abdomen agudo quirrgico en la infancia, fundamentalmente en nios de 7 a 14 aos. Caractersticamente se inicia el dolor abdominal en la regin periumbilical y posteriormente se focaliza en el lado derecho del abdomen a medida que el nio se va encontrado peor y va limitando su actividad fsica. El nio ms pequeo es incapaz de localizar la regin dolorosa, y habitualmente seala el dolor alrededor del ombligo. Es frecuente que se acompae de fiebre, vmitos e inapetencia. El diagnstico de sospecha en Atencin Primaria se establece combinando la historia clnica y una cuidadosa exploracin fsica del abdomen, incluyendo todos los cuadrantes y acercndonos de forma suave y progresiva a la zona dolorosa. La defensa involuntaria en la fosa ilaca derecha acompaado de signos de peritonismo (Blumberg, Rovsing, etc.) orienta al diagnstico de apendicitis evolucionada o peritonitis apendicular, que ocurre en el momento del diagnstico en ms del 80% de las apendicitis en los menores de 3 aos. El tacto rectal es difcil de valorar, pero puede ayudar al diagnstico en caso de plastrn en el fondo de saco de Douglas. En caso de sospecha clnica deben realizarse anlisis de sangre (leucocitosis moderada con desviacin izquierda, elevacin de protena C reactiva), y pruebas de imagen. La ecografa puede ser til en casos dudosos. La indicacin qui-
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BOL PEDIATR 2006; 46: 358-366
Otros Protocolos Urgencias peditricas ORL y oftalmolgicas en Atencin Primaria

D. SNCHEZ DAZ*, J.C. SILVA RICO** *Centro de Salud Parquesol (Valladolid). **Centro de Salud Laguna de Duero (Valladolid)
URGENCIAS ORL
CUERPOS EXTRAOS (CE) Son muy variados. Pueden ser no orgnicos y orgnicos, incluso insectos. Debemos ser muy cautos y slo intentaremos extraerlos si son fcilmente accesibles, tenemos la experiencia y el material necesarios y contamos con la colaboracin del nio o con una buena inmovilizacin, ya que maniobras de extraccin inadecuadas pueden empujar el cuerpo extrao y producir lesiones e inflamaciones que dificultan su extraccin posterior y pueden ocasionar secuelas. En caso de no reunir las condiciones adecuadas, es preferible derivar al nio de entrada. Odo Suelen localizarse en los 2/3 exteriores del conducto auditivo externo (CAE). La mayora son asintomticos. Pueden producir hipoacusia (si ocupan toda la luz del conducto), otalgia, otorrea, otorragia, ruidos o chasquidos u otitis externa. Se diagnostican por otoscopia, ante el antecedente de introduccin, la clnica o como hallazgo casual. El tratamiento consiste en su extraccin. Los CE animados deben ser anestesiados o matados antes de su extraccin instilando anestsico o rellenando el conducto con alcohol o aceite templados, para que se suelte; contraindicado si hay perforacin timpnica.
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La extraccin puede hacerse de dos formas: Lavado tico suave, con la jeringa de extraccin de tapones o con un angiocatter del n 16-18 cortado previamente a 3-4 cm. de la insercin de la aguja, conectada a una jeringa de 50 cc cargada de agua tibia y dirigiendo la irrigacin hacia el cuadrante posterosuperior. Si hay erosiones, mejor utilizar suero fisiolgico estril o aadir solucin antisptica (Betadine). Ms idneo en el caso de CE pequeos duros y de bordes redondeados. Est contraindicado en el caso de otorrea o perforacin timpnica y en el caso de CE capaces de hincharse con el agua como semillas, papel, tiza,.... Si refiere dolor intenso, que le pasa lquido a la garganta, o vrtigo, derivar al ORL por probable perforacin timpnica. Instrumental, con un ganchito abotonado, sobrepasando el cuerpo extrao por la parte superior y arrastrndolo de dentro a fuera. Slo utilizaremos pinzas si estamos seguros de poder sujetar el CE y extraerlo (algodn, lana, ...). Si hay lesiones en el conducto, conviene evitar la sobreinfeccin mantenindolo seco e incluso aplicando gotas de antibitico tpico. Nariz Suelen localizarse en la zona anterior de la fosa nasal. Pueden ser asintomticos durante un tiempo o producir una dificultad respiratoria nasal. Posteriormente, debido a la infec-
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cin, pueden producir una rinorrea ftida, mucopurulenta o sanguinolenta. La secrecin ftida unilateral debe hacernos pensar siempre en un cuerpo extrao. Se diagnostica por visualizacin directa mediante rinoscopio u otoscopio. Puede requerir una aspiracin o limpieza previa de las secreciones. Ante la sospecha clnica y la ausencia de visualizacin es recomendable una valoracin especializada. En ocasiones, en una radiografa lateral puede visualizarse un CE radiopaco. A veces, puede expulsarse pidindole al nio que se suene fuerte. No se debe empujar el cuerpo extrao hacia atrs por riesgo de aspiracin a va area. Se extrae por va anterior con ganchito abotonado, pasndolo por encima del cuerpo extrao y traccionando hacia fuera. Slo se utilizarn pinzas si el CE permite hacer una fuerte presa (trozo de esponja, algodn,...) Tras la extraccin puede producirse una leve hemorragia que cede espontneamente o con una mecha de agua oxigenada. Reexaminaremos la nariz por si quedaran restos, que habra que extraer, o lesiones. En caso de lesiones o infeccin puede prescribirse pomada antibitica y lavados con suero fisiolgico. Faringe La localizacin ms frecuente son las amgdalas palatinas. Suelen ser espinas de pescado. Puede haber disfagia, dolor de garganta, sensacin de cuerpo extrao y aumento de la salivacin. Se extraen con pinzas rectas previa visualizacin directa con iluminacin y ayuda de un depresor. Hay que realizarla precozmente por riesgo de necrosis y abscesos. Ante la exploracin negativa y persistencia de los sntomas, el paciente debe ser valorado de urgencias por el especialista por el riesgo de graves complicaciones. HEMORRAGIAS Ante cualquier hemorragia importante hay que valorar el estado hemodinmico del paciente y administrar expansores plasmticos, como suero salino fisiolgico por va intravenosa, en caso de signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia, ...). Epistaxis Es todo sangrado originado en las fosas nasales. La zona ms frecuente de sangrado es la parte baja y anterior del tabique nasal (plexo de Kiesselbach). Generalmente es un
proceso benigno, aunque a veces puede ser grave. Puede deberse a causas locales (irritacin mecnica, rinitis seca anterior, rinitis bacterianas, vricas o alrgicas) o causas sistmicas (infecciones sistmicas, hipertensin arterial, enfermedades vasculares, alteraciones hemticas y de la coagulacin, frmacos). La mayora de las epistaxis en los nios ceden espontneamente o con medidas simples. El uso de procoagulantes sistmicos o tpicos no ha demostrado su eficacia. Hay que intentar siempre el procedimiento menos traumtico y pasar al siguiente si no cede la hemorragia, en el orden que se describe a continuacin: a. Mantener la parte superior del tronco erguido y la cabeza ligeramente inclinada hacia delante para evitar que la sangre se vaya hacia atrs. Limpiar la fosa nasal de restos de sangre y cogulos (que se suene). Compresin externa, presionando suave y firmemente con los dedos el ala de la nariz sobre el tabique durante 5-10 minutos. b. Colocar una mecha de algodn impregnada en agua oxigenada en la parte anterior de la fosa y presionar el ala de la nariz sobre el algodn durante 5-10 minutos, retirndolo en 1-2 horas. c. Taponamiento anterior con esponja precomprimida como Merocel. Se recorta, si es preciso, segn el tamao de la fosa nasal, se recubre con abundante pomada antibitica, se introduce y se irriga con suero fisiolgico para que se expanda y rellene la fosa. Si no se dispone de esta esponja o no cede la hemorragia, puede hacerse el taponamiento con gasa orillada bien impregnada en pomada antibitica. Se deja el extremo inicial asomando por la narina para evitar que caiga hacia faringe, se introduce ayudndonos por unas pinzas de bayoneta y se va plegando la gasa de abajo hacia arriba asegurndonos de que con la gasa cubrimos toda la fosa. El taponamiento se retirar a las 48 horas. Si precisa taponamiento ms de 48 horas, deber administrarse profilaxis antibitica general para evitar sobreinfecciones. d. Si con las medidas anteriores no ha cedido la epistaxis, deber ser derivado al hospital. En caso de hemorragia incoercible que ponga en peligro la vida del nio, y mientras se efecta el traslado, puede utilizarse una sonda urinaria de Foley que se introduce por la nariz hasta verla aparecer por detrs de la vula, se rellena el baln con suero fisiolgico, y se tira de la sonda hasta enca-
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jarla en la coana y se fija con una pinza; el resto de la fosa se rellena igual que en un taponamiento anterior. Otorragia Es la aparicin de sangre por el conducto auditivo externo. En la mayora de los casos se debe a una otitis aguda. Otras posibles causas son traumatismos del odo, de la base del crneo, fracturas del hueso temporal o por impactacin mandibular, infecciones, tumores o alteraciones de la coagulacin. Rara vez supone la existencia de un problema grave, y casi nunca requiere maniobras destinadas a controlar la prdida de sangre, pues suele ser un proceso autolimitado. Si sangra mucho se puede hacer un taponamiento estril con gasa orillada seca. Se tratar el proceso causal. En caso de otolicuorrea evitar manipulacin y derivar. Farngeas Son raras y en general benignas debidas a amigdalitis. Tambin pueden deberse a traumatismos, tumores, discrasias sanguneas. Slo suelen requerir el tratamiento del proceso causal. En el caso de las hemorragias tras amigdalectoma y adenoidectoma, se derivarn de urgencias para ser valoradas por el otorrinolaringlogo, ya que a veces pueden comprometer la vida del paciente. TRAUMATISMOS Nasales Suelen ser traumatismos directos laterales o frontales por cadas, golpes, accidentes de trfico o deportivos. Pueden cursar con epistaxis, dolor, tumefaccin, hematoma, obstruccin, deformidad o movilidad nasales. Debe sospecharse una fractura siempre que haya una historia de traumatismo y hemorragia nasal. Se har una exploracin cuidadosa de la pirmide nasal buscando asimetras o hundimiento del dorso nasal (muchas veces difciles de ver en el nio por las pequeas dimensiones y el edema) o crepitacin; se explorar la movilidad nasal colocando el dedo ndice y el pulgar a cada lado de los huesos propios e intentando movilizar la pirmide. Se explorarn las fosas nasales; puede verse una coloracin hemorrgica de la mucosa nasal (a veces la nica evidencia clnica de la lesin) o un abombamiento fluctuante en la parte anterior del tabique que nos hace pensar en un hematoma del tabique (a veces se desa-
rrolla a lo largo de los das y es muy sugestivo un dolor intenso que no cede, junto con obstruccin nasal). El estudio radiolgico es de dudosa utilidad en los nios. Se controlar la epistaxis como explicamos en el apartado correspondiente. Ante la sospecha de fractura, debe remitirse al otorrinolaringlogo de urgencias para su reduccin y estabilizacin precoz y as minimizar las posibles secuelas. Cuando haya mucho edema, puede ser necesario esperar 2-3 das hasta que este baje (pueden ayudar el fro local, los antiinflamatorios y dormir con la cabeza elevada). El hematoma de tabique debe ser evacuado para evitar la necrosis del cartlago septal (nariz en silla de montar). Es recomendable reevaluar al nio a los 2-3 das porque puede verse una deformidad que no se apreciaba antes por el edema o un hematoma de tabique de aparicin ms tarda. ticos Pabelln auricular Los traumatismos cerrados pueden producir otohematoma que debe ser derivado al otorrinolaringlogo de urgencias, ya que al formarse entre el pericondrio y el cartlago, si no es tratado adecuadamente y precozmente, puede producir como secuela una necrosis del cartlago (oreja en coliflor). Las heridas abiertas que no afecten al cartlago se tratarn con desbridamiento y sutura. En caso de afectacin cartilaginosa deber aadirse profilaxis antibitica. Si hay amputacin, se derivar para reimplantacin lo antes posible, conservndolo en suero fisiolgico que se mantiene fro con hielo, sin que se congele. Conducto auditivo externo y medio Las lesiones ms frecuentes son las producidas por manipulacin con objetos punzantes o bastoncillos, pudiendo ocasionar laceracin del epitelio del CAE y perforacin de la membrana timpnica, en raras ocasiones se lesiona la cadena osicular. Tambin puede haber lesiones por explosiones, bofetadas, barotraumatismos (vuelos, buceo). Cursan con otalgia leve, otorragia escasa e hipoacusia de transmisin. Se diagnostican por otoscopia. Si hay lesiones importantes o perforacin timpnica ser valorado por el especialista. Las perforaciones de pequeo tamao suelen cerrar espontneamente en el plazo de 6 semanas a 6 meses. Se evitar la entrada de agua.
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Fracturas del hueso temporal Suelen producirse en traumatismos craneoenceflicos por accidentes de trfico, agresiones o cadas accidentales. Puede cursar con otorragia u otolicuorrea, parlisis facial, hemotmpano, desgarro timpnico, escaln en CAE, hipoacusia, vrtigo, nistagmo. En ocasiones, el hemotmpano es el nico signo de una fractura de peasco. Tras la estabilizacin inicial, deber ser enviado al hospital. Bucofarngeos Los desgarros simples del velo del paladar y pared posterior de la faringe (por lpices, caramelos de palo) no suelen precisar sutura, gracias a la tendencia espontnea a la buena y rpida cicatrizacin de la zona. Los empalamientos que afectan a la pared lateral o posterior de la faringe pueden ser causa de graves complicaciones. Si se produce hematoma que obstruye la va area hay que drenarlo. PARLISIS FACIAL Es el dficit motor de la musculatura de un lado de la cara, por lesin del nervio facial o VII par craneal. Puede ser perifrica (se afecta toda la hemicara) o central (slo se afecta la parte inferior conservndose la motilidad de la frente con posibilidad de elevar la ceja) Etiologa 1. Congnitas: principalmente por lesiones durante el parto. 2. Adquiridas: - Parlisis facial perifrica idioptica o de Bell. Es la ms frecuente. La etiologa se desconoce, pero cada vez hay ms datos que apuntan a los virus del herpes simple o zoster como responsables de una neuritis con comprensin isqumica del nervio y/o una alteracin autoinmune desmielinizante. La instauracin es aguda, aunque suele estar precedida de prdromos de infeccin viral inespecfica, predominando los sntomas catarrales. La evolucin es generalmente favorable con inicio de la recuperacin en 2-4 semanas y recuperacin completa en 3-12 meses; son poco frecuentes los dficits parciales permanentes. - Traumatismos: faciales o del hueso temporal - Infecciones: otitis, herpes zoster tico (Ramsay-Hunt), meningitis, encefalitis, varicela, sarampin, enferme-
dad de Lyme (eritema migratorio, artritis, carditis y alteraciones neurolgicas) Iatrognica: ciruga otolgica o parotdea Tumores: cerebral, neurinoma, colesteatoma, rabdomiosarcoma Sndrome de Melkersson-Rosenthal (triada parlisis facial perifrica y edema facial recurrentes y lengua escrotal) Otras: miastenia gravis, Guillain-Barr, distrofias musculares, Kawasaki
Clnica Sntomas de paresia facial siempre: imposibilidad de cerrar el ojo afecto, signo de Bell (al intentar cerrar los prpados, en el lado afecto el ojo se desplaza hacia arriba), desaparicin del surco nasogeniano, comisura bucal desviada al lado sano al intentar ensear los dientes. Segn la topografa de la lesin, puede aadirse: disminucin de la secrecin lagrimal con visin borrosa o lagrimeo unilateral, disminucin del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua, disestesias o dolor facial o retroauricular, hiperacusia.
Diagnstico Por anamnesis, exploracin fsica (del nervio facial, del resto de los pares craneales y neurolgica bsica y general y ORL bsica) y exploraciones complementarias que no suelen ser necesarias si existe una parlisis facial unilateral perifrica aislada sin otros sntomas neurolgicos, generales o de afectacin de odo o mastoides. Si la parlisis progresa o no ha mejorado en 3 semanas, se pueden hacer estudios neurofisiolgicos del nervio afectado, comparndolos con el lado sano; pueden cuantificar el grado de lesin neuronal y son el indicador pronstico ms preciso. Se har serologa de borrelia burgdorferi para descartar enfermedad de Lyme (a veces la parlisis facial es la nica manifestacin de la enfermedad). Tratamiento Se remitir al especialista para su evaluacin. Si existe una parlisis facial central o dficit asociado de otros pares craneales se remitir al neurlogo de urgencia. Si hay afec-
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tacin de odo o mastoides se remitir al otorrinolaringlogo de urgencia. Lo fundamental del tratamiento son los cuidados oculares (lgrimas artificiales durante el da las veces que precise para no notar molestias y pomadas y oclusin del ojo por la noche). Se pautarn analgsicos si tiene dolor. La eficacia de los corticoides es dudosa; pueden darse a dosis de 1-2 mg/Kg/da de 3 a 7 das y luego disminucin progresiva. El aciclovir se usa en el herpes; no se ha demostrado su eficacia en la parlisis de Bell. Las secundarias a infecciones bacterianas se tratarn con antibiticos, y en el caso de otitis media serosa puede requerir drenaje transtimpnico. Puede ser necesaria la descompresin quirrgica del nervio facial en tumores o traumatismos.
intentar remover con una torunda de algodn; si no se consigue y se tiene habilidad, con el nio tranquilo, puede extraerse con una lanceta o aguja de 20G. Si est localizado en el eje visual debe remitirse al oftalmlogo. Despus de extraer el cuerpo extrao hay que evaluar la perdida de epitelio con fluorescena y lmpara de Wood. A continuacin se aplica un antibitico tpico, aadiendo un midritico si afecta la crnea, y se ocluye durante 24-48 horas. Si persisten las molestias tras este perodo debe ser valorado por un oftalmlogo. Se debe sospechar un CE intraocular cuando nos encontramos una zona localizada de inyeccin conjuntival, hifema, catarata localizada o lesin del iris. Derivar urgente para confirmacin radiolgica y extraccin con reconstruccin quirrgica por el oftalmlogo. TRAUMATISMOS Dependiendo del objeto, la fuerza y la incidencia del golpe podemos encontrar lesiones aisladas o combinadas que afecten a diferentes estructuras oculares. Los hallazgos que sugieren una lesin importante son: disminucin de la agudeza visual, irregularidad pupilar con respuesta foto motora alterada, aplanamiento en la cmara anterior, hifema, enoftalmos o exoftalmos, hipotona del globo ocular, sensacin de secrecin liquida caliente tras el traumatismo. Prpados: En los hematomas, aplicar compresas heladas durante 48 horas. En las abrasiones limpiar con suero fisiolgico y aplicar una pomada antibitica profilctica. En las heridas, limpieza cuidadosa con antisptico y sutura si la herida es vertical. Si afecta al aparato lagrimal, al msculo elevador del prpado superior, hay prdida extensa de tejido o afectacin del borde palpebral la sutura debe realizarla el oftalmlogo. rbita: La fractura se manifiesta por una limitacin de la mirada hacia arriba con diplopa, enoftalmos y enfisema subcutneo. Requiere confirmacin radiolgica. El tratamiento inicial es conservador con analgsicos-antiinflamatorios, hielo local, y profilaxis antibitica. La intervencin quirrgica est indicada cuando la fractura es grande, persiste la diplopa o el enoftalmos. Conjuntiva: La hemorragia conjuntival se localiza en la conjuntiva bulbar, tiene un color rojo intenso homogneo, no se identifican los vasos, los bordes estn bien definidos y es indolora. En el periodo neonatal puede estar relacionada con el trauma obsttrico. A otras edades hay que des-
URGENCIAS OFTALMOLGICAS
QUEMADURAS Algunos productos qumicos pueden originar lesiones custicas entre leves y graves dependiendo de la concentracin y el tiempo de contacto. Los lcalis originan lesiones ms profundas que los cidos y tienen peor pronstico. Constituyen una urgencia absoluta. Lo ms importante es irrigar con suero fisiolgico o agua corriente lo ms rpido posible y durante 15-20 minutos. Despus se puede instilar un colirio anestsico, sedar al enfermo y remitir al oftalmlogo cubriendo el ojo con un apsito estril sin aplicar pomadas. La radiacin ultravioleta por exposicin a la luz solar sin proteccin en la playa o la nieve o por el arco voltaico puede originar una queratoconjuntivitis actnica. Hay un dolor intenso y la tincin con fluorescena muestra un patrn caracterstico con mltiples puntos difusos en la superficie corneal. Se trata con un vasoconstrictor asociado a un corticoide. Si en 48 horas no mejora se debe remitir al oftalmlogo. CUERPOS EXTRAOS Los CE en la conjuntiva o la crnea requieren una exploracin de toda la conjuntiva, incluyendo la eversin del prpado para visualizar la conjuntiva tarsal superior. Si est muy superficial puede intentarse su eliminacin sin necesidad de anestsico, lavando con suero fisiolgico a presin. Si est incrustado puede aplicarse un colirio anestsico e
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carta un cuerpo extrao o una perforacin ocular. En ausencia de otras lesiones no requiere tratamiento y se resuelve de forma espontnea en unas semanas. Si hay hiperemia conjuntival y dolor descartar la existencia de un cuerpo extrao y teir con fluorescena. Si existen pequeas heridas se tratan con pomada antibitica durante 5-7 das y las de mayor tamao deben ser suturadas por el oftalmlogo. rnea: Las erosiones o heridas originan un intenso dolor acompaado de epifora fotofobia, blefarospasmo y disminucin de la agudeza visual. La tincin con fluorescena detecta la lesin. Se aplica un antibitico tpico y se ocluye durante 24 horas. En todos los casos debe ser valorado posteriormente por el oftalmlogo. Iris: En la lesin del msculo esfnter del iris hay anisocoria con respuesta fotomotora lenta. Se acompaa de dolor, inyeccin ciliar, fotofobia, y disminucin de la visin. Los desgarros en la superficie anterior del cuerpo ciliar producen una hemorragia en la cmara anterior (hifema). Si no hay traumatismo previo se debe descartar maltrato, retinoblastoma, leucemia, hemofilia. Siempre requiere la valoracin del oftalmlogo. Cristalino: La luxacin traumtica, origina perdida de visin y requiere ciruga cuando ocasiona glaucoma por bloqueo pupilar, contacto corneal o disminucin de la agudeza visual no corregible por otros mtodos. Las lesiones perforantes o penetrantes que lesionan el cristalino pueden causar una catarata o la desintegracin del cristalino con material floculento en la cmara anterior. Derivacin urgente al oftalmlogo. Rotura del globo ocular: Puede aparecer hemorragia conjuntival de 360, hifema, limitacin de la motilidad ocular, hipotona y prdida de la cmara anterior, salida del contenido ocular con irregularidad pupilar y sensacin de secrecin liquida caliente tras el traumatismo. Nunca se debe presionar directamente sobre el ojo. Se remite con urgencia al oftalmlogo cubriendo el ojo con un apsito estril que no presione el ojo y sin aplicar fluorescena, pomada ni colirio. Puede administrarse un antibitico sistmico, profilaxis antitetnica y analgsicos. Cuando despus de un traumatismo aparece ceguera o disminucin de la agudeza visual tras un periodo asintomtico, se puede deber a una contusin del nervio ptico o si se acompaa de destellos y objetos flotantes a un desprendimiento de retina. Ambas situaciones requieren derivacin urgente al oftalmlogo.
OJO ROJO Hay que diferenciar si es por inyeccin conjuntival o ciliar y los signos acompaantes: - Inyeccin conjuntival: Aumenta en los fondos de saco conjuntivales y disminuye en la unin de la crnea y la esclera. Al mover el prpado inferior se movilizan los vasos dilatados y palidecen al instilar una gota de epinefrina. - Inyeccin ciliar: Predomina en el limbo formando un anillo hipermico periquratico alrededor de la crnea. No se movilizan los vasos ni palidece al instilar epinefrina. - Edema: La conjuntiva edematizada sobresale del plano normal (quemosis). En el edema de crnea hay una perdida de transparencia que se acompaa de disminucin en la agudeza visual. - Secrecin: Caracterstico de las conjuntivitis. Puede ser mucopurulenta o acuosa con secrecin blanquecina en el canto interno del ojo. - Epifora: Relacionado con obstruccin del conducto nasolagrimal, o ser una manifestacin de conjuntivitis, cuerpo extrao, queratitis, iritis, glaucoma, anomalas de los parpados o las pestaas y parlisis del VII par. - Dolor: Debe diferenciarse de la sensacin de cuerpo extrao caracterstica de la conjuntivitis. - Disminucin de la agudeza visual: Debe diferenciarse de la visin borrosa debida a las secreciones, que desaparece al parpadear, y que puede ocurrir en las conjuntivitis. - Alteraciones pupilares: Miosis o midriasis con respuesta foto motora lenta o irregular. - Triada defensiva: Blefaroespasmo, lagrimeo y fotofobia. El dolor, la disminucin de la agudeza visual, las alteraciones pupilares, la trada defensiva y la falta de respuesta al tratamiento pasadas 48 horas son indicadores de gravedad que aconsejan derivacin al oftalmlogo. Blefaroconjuntivitis Existe inyeccin conjuntival y una inflamacin crnica difusa del borde palpebral que puede afectar a la base de las pestaas (blefaritis anterior) o a las glndulas de Meibomio (blefaritis posterior). Puede asociarse con una dermatitis seborreica o ser de causa infecciosa en relacin con el estafilococo ureus o epidermidis. El tratamiento se basa
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en una correcta higiene con jabn neutro y pomada antibitica. El orzuelo de etiologa estafilococica puede evolucionar formando un absceso doloroso, que si no drena de forma espontnea requiere evacuacin quirrgica. El chalazin es un ndulo duro e indoloro debido a la inflamacin granulomatosa crnica de la glndula de Meibomio, con retencin de secreciones, que si no involuciona de forma espontnea debe remitirse al oftalmlogo para inyeccin local de triamcinoilona o extirpacin quirrgica. Obstruccin del conducto lagrimal Entre un 5% de los recin nacidos a trmino y un 10% de los pretrmino puede persistir una obstruccin congnita del conducto lagrimal, debida generalmente a una membrana en la vlvula de Hasner, situada en la desembocadura del meato inferior. El sntoma principal es la epfora continua, asociada con mayor riesgo de conjuntivitis e inflamacin del saco lagrimal, originando una dacriocistitis. El tratamiento inicial es expectante aconsejando realizar un masaje hidrosttico mediante 10 compresiones sobre el saco lagrimal 2-3 veces al da, asociando un colirio y pomada antibitica en la dacriocistitis. En el 95% de los casos la recanalizacin es espontnea en los primeros 12 meses. En caso contrario se remite al oftalmlogo para sondaje del conducto lagrimal. Celulitis La infeccin de los tejidos orbitarios de etiologa bacteriana (estreptococo, estafilococo y haemophilus) puede afectar a los prpados (celulitis peri orbitaria) o a los tejidos situados por detrs del tabique orbitario (celulitis orbitaria). La celulitis peri orbitaria o preseptal produce una tumefaccin que apenas permite ver el globo ocular. El ojo conserva todos sus movimientos, no existe proptosis y la agudeza visual y los reflejos pupilares no se encuentra afectados. Por lo general, puede tratarse en Atencin Primaria con antibiticos sistmicos que cubran los grmenes implicados. La celulitis orbitaria produce proptosis, limitacin de los movimientos visuales y alteraciones visuales. Requiere ingreso hospitalario para tratamiento antibitico parenteral y realizacin de TAC que descarte un absceso orbitario
Conjuntivitis Neonatal Segn la OMS, se trata de cualquier conjuntivitis que aparece en los primeros 28 das de vida. El tiempo que tardan en aparecer los sntomas y los antecedentes de infeccin materna son datos tiles para el diagnstico. La confirmacin requiere tincin de gram y cultivo del exudado ocular. La conjuntivitis qumica, se manifiesta en las primeras 24-36 horas de vida y es iatrognica, como reaccin a los colirios utilizados en la profilaxis neonatal. La conjuntivitis gonoccica aparece del 2 al 4 da y cursa de forma aguda con gran quemosis, tumefaccin de los prpados y secrecin purulenta. Se puede lesionar la crnea y producir ceguera precozmente, por lo que requiere tratamiento inmediato con penicilina tpica y ceftriaxona sistmica. La conjuntivitis por neumococo o estafilococo se manifiesta entre el 3 y el 10 da y la secrecin es mucopurulenta. Requiere tratamiento tpico con eritromicina o aureomicina. La conjuntivitis por Chlamydia es la causa ms frecuente de oftalma neonatorum en los pases occidentales. Aparece entre el 7 y 14 da y se reconoce por la hiperplasia papilar con secrecin mucopurulenta. El 15% desarrolla una neumona intersticial por lo que al tratamiento con tetraciclina tpica hay que aadir eritromicina por va sistmica. La conjuntivitis herptica se manifiesta entre el 6 y 14 da, como un ojo rojo brillante unilateral con una secrecin acuosa y vesculas en el prpado o la piel circundante. Requiere un tratamiento con aciclovir y siempre debe ser valorada por el oftalmlogo. Infecciosa En las conjuntivitis agudas bacterianas la secrecin es mucopurulenta. El estreptococo, el estafilococo y el Haemophilus influenzae, que se caracteriza por producir una conjuntivitis hemorrgica asociada a menudo a otitis media, son los grmenes ms frecuentes. El tratamiento se basa en hacer una limpieza de las secreciones con suero fisiolgico y aplicar un antibitico tpico en forma de colirio durante el da cada 2-3 horas y pomada por la noche durante 7 das o hasta 72 horas despus de la desaparicin de los sntomas. Si en 48 horas no se produce mejora debe ser valorado por el oftalmlogo.
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La conjuntivitis vrica se caracteriza por una secrecin escasa mucosa y abundantes folculos blanco grisceos en la conjuntiva palpebral. El adenovirus es el patgeno ms comn. Los serotipos 8 y 19 son responsables de la queratoconjuntivitis epidmica que se caracteriza por la presencia de hemorragias subconjuntivales y en los casos severos cursa con fotofobia y queratitis. Los serotipos 3 y 7 son responsables de la fiebre faringoconjuntival que cursa con fiebre, faringitis, queratoconjuntivitis y adenopata preauricular dolorosa. No existe un tratamiento especfico y dura dos semanas. Puede utilizarse un antinflamatorio no esteroideo tpico si hay mucha inflamacin tras la fase aguda y antibiticos tpicos si se sospecha sobreinfeccin bacteriana. Inmune La conjuntivitis alrgica se caracteriza por prurito ocular, lagrimeo, quemosis y papilas rojizas en la conjuntiva tarsal. Son la respuesta a un mecanismo de hipersensibilidad tipo I desencadenado frente a alrgenos estacionales como los plenes o perennes como los caros o epitelios de animales, y se suelen acompaar de otras manifestaciones alrgicas, sobre todo, rinitis. El tratamiento se realiza con antihistamnicos tpicos en la fase aguda. En casos severos se pueden utilizar estabilizadores de los mastocitos y corticoides tpicos. Como profilaxis estacional, junto con las medidas de control ambiental, puede ser til el cromoglicato o el nedocromil tpicos. La conjuntivitis vernal es bilateral y de carcter estacional, con brotes recurrentes en primavera y verano. Afecta sobre todo a varones con atopia de entre 8-10 aos, con tendencia a remitir en la pubertad. Se caracteriza por prurito, lagrimeo, fotofobia, secrecin seromucosa blanquecina y papilas en la conjuntiva tarsal en forma de empedrado. Puede complicarse afectando la crnea. El tratamiento es igual que en las conjuntivitis alrgicas pero si existen lceras debe aadirse un antibitico tpico y derivar al oftalmlogo. Queratitis La afectacin de la crnea, independientemente de su etiologa, se manifiesta por inyeccin ciliar, sensacin de cuerpo extrao, dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa por prdida de transparencia corneal. La tincin con fluorescena nos permite valorar si hay afectacin del epitelio corneal y determinar la morfologa de la lcera corneal. Toda
lesin corneal debe ser valorada por el oftalmlogo. En atencin primaria, se debe ocluir el ojo durante 24 horas, salvo si se sospecha etiologa infecciosa, aplicar midriticos para dilatar la pupila, antibitico tpico y nunca corticoides. Uvetis Puede ser anterior incluyendo el iris y el cuerpo ciliar (iridociclitis), o posterior (coriorretinitis). Se caracteriza por la presencia de hiperemia ciliar, dolor, fotofobia, lagrimeo, miosis con respuesta lenta e irregular y disminucin de la agudeza visual. Hay exudado en la cmara anterior formado por el paso de protenas, fibrina y clulas al humor acuoso que pueden formar un nivel blanquecino en la zona inferior de la cmara anterior (hipopion) y verse con lmpara de hendidura (fenmeno de Tyndall). El diagnstico debe ser siempre confirmado por el oftalmlogo. Desde el punto de vista etiolgico, si no es de origen traumtico, antes de catalogarla como idioptica deben descartarse otras causas como la espondilitis, la artritis reumatoide juvenil, la tuberculosis, la toxoplasmosis y la sarcoidosis. El tratamiento genrico se realiza con midriticos y corticoides tpicos Glaucoma En un ojo rojo sin secrecin ocular en el perodo neonatal, la trada clsica de lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo son signos de alarma de glaucoma congnito por aumento en la presin intraocular. Afecta a 1 de cada 15000 nacidos y es bilateral en el 75% de los casos. La pupila est midritica y la crnea aparece sin brillo, de aspecto turbio y con un aumento del dimetro superior a 12 mm. Se produce por una anomala en el desarrollo angular que origina alteraciones morfolgicas del globo y afectacin del nervio ptico, con ceguera irreversible. Puede ser primitivo o asociado con anomalas oculares (aniridia, microftalmos,....) o sistmicas (Sndromes de Marfan, Sturge Weber, metabolopatas, cromosomopatas,...) y secundario (embriopata rubelica, retinopata del prematuro,....). Es prioritaria la derivacin al oftalmlogo para tratamiento quirrgico precoz, aunque el pronostico suele ser bastante malo. LEUCOCORIA Es un signo que se manifiesta por la presencia de un reflejo blanquecino en el rea pupilar. Puede deberse a diversos procesos, entre los que destacan:
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Catarata congnita. Opacidad del cristalino que puede ser hereditaria o aparecer como una manifestacin de embriopatas (TORCH), enfermedades metablicas (diabetes, galactosemia, hipoparatiroidismo), cromosomopatas (Down, Turner,..), radiaciones ionizantes o txicos. - Retinoblastoma. Tumor intraocular maligno. Un 94% son espordicos y el 6% restante se heredan de forma autosmica dominante con una penetrancia del 80%. Antes de los 3 aos aparece el 90% y es extremadamente raro despus de los 7 aos. Aproximadamente, un 20% son bilaterales. Los hijos y hermanos de personas afectadas deben realizar exmenes peridicos oftalmolgicos durante los dos primeros aos de vida. - Hiperplasia persistente del vtreo primario. Malformacin congnita, no hereditaria y unilateral en el 90% de los casos, debida a una falta de regresin del sistema vascular hialoideo. Puede originar glaucoma, hemorragias y desprendimiento de retina. - Retinopata del prematuro. Alteracin en el proceso de vascularizacin retiniana que puede llegar a ocasionar un desprendimiento de retina. El pediatra de atencin primaria debe comprobar en los exmenes de salud la transparencia de medios con el oftalmoscopio y derivar al oftalmlogo siempre que encuentre una leucocoria.
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BOL PEDIATR 2006; 46: 367-378
Otros Protocolos Problemas de salud del nio inmigrante

. MARTN RUANO*, J. MARTN RUANO** *Centro de Salud Miguel Armijo. Salamanca. **Centro de Salud Santa Marta de Tormes. Salamanca
INTRODUCCIN Los nios y adolescentes suponen un 12-15% de la poblacin inmigrante y un porcentaje importante de la poblacin infantil por las bajas tasas de natalidad de los autctonos. Siguiendo las directrices de la Academia Americana de Pediatra, se define nio inmigrante a todo nio procedente de otro pas con situacin legalizada o no, refugiado y/o procedente de la adopcin internacional, sin olvidar a los que se desplazan por cortos perodos de tiempo para tratamiento mdico, de paso por Espaa o en programas estatales. Los menores de 18 aos tienen reconocido el derecho a la asistencia sanitaria, estn o no inscritos en el padrn municipal, en las mismas condiciones que los espaoles (Ley 8/2000). El colectivo de inmigrantes ms numeroso es el iberoamericano, seguido por los africanos (sobre todo, marroques), europeos no comunitarios (blgaros, rumanos) y asiticos. Por pases, predominan los marroques, ecuatorianos y colombianos. Los nios inmigrantes necesitan una atencin sanitaria especial porque proceden de pases en vas de desarrollo (con sistemas sanitarios deficientes y escasos programas preventivos), viven en condiciones precarias, pueden padecer patologas poco frecuentes en nuestro medio, tienen unas coberturas vacunales bajas en general, presentan movilidad geogrfica importante (lo que hace difcil su control y segui-
miento) y presentan dificultades en el acceso a los servicios sanitarios (falta de informacin, idioma diferente, factores culturales, religiosos y escaso cumplimiento y adhesin al tratamiento). En general, tienen una mayor tasa de hospitalizacin, mayor uso de urgencias y menos actividades preventivas. La atencin sanitaria al nio inmigrante debe incluir las siguientes actuaciones: Diagnosticar el problema de salud por el que acude: - si presenta semiologa de patologa autctona, diagnstico/tratamiento habituales; - si presenta semiologa de patologa importada, categorizar por pas de origen y sntomas que presenta para poder llegar al diagnstico (diagnstico sindrmico). Detectar otros problemas de salud no percibidos por la familia (enfermedades prevalentes en el pas de origen, alteraciones o enfermedades no diagnosticadas previamente). Incluir en los Programas del Nio Sano y de vacunaciones (comprobar y corregir si es necesario). Se debe insistir en la importancia de estas actividades, procurando darle cita programada con flexibilidad para facilitar su cumplimiento. Valoracin de problemas sicolgicos y de integracin. El seguimiento peridico debe comprobar la recuperacin y mejora global de su salud pasados 6-12 meses. Para
Correspondencia: ngel Martn Ruano. C/Ignacio Zuloaga N 2, 2 C. 37008. Salamanca Correo electrnico: carpagel@hotmail.com
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Problemas de salud del nio inmigrante
poder llevar a cabo estas actuaciones es imprescindible realizar una buena historia clnica y seleccionar las exploraciones complementarias necesarias. ANAMNESIS Si no dominan el idioma el nio o los padres es til disponer de un intrprete accesible para recoger los siguientes datos: Datos de filiacin: nombre correcto, fecha y lugar de nacimiento, edad de traslado al pas de acogida, pas de origen, ruta de inmigracin, etnia, religin de los padres, idioma. Antecedentes familiares: edad, estado de salud y posible consanguinidad de los padres, enfermedades en familiares (anemias hemolticas, dficit de lactasa, etc.), condiciones de la vivienda, personas que conviven en ella y grado de parentesco, hbitos txicos, situacin laboral y legal de los padres, grado de insercin social. Antecedentes vacunales (comprobando su registro especifico). Antecedentes personales: embarazo (deseado o no, controlado, edad de la madre), parto (lugar, datos antropomtricos, necesidad de reanimacin), perodo neonatal (screening problemas, etc), desarrollo sicomotor, enfermedades previas (febriles, diarreicas, vmitos, ingresos, profilaxis malaria y tratamientos recibidos), alimentacin que ha seguido desde el nacimiento, alergias conocidas o sospechadas, escolarizacin (colegio al que asiste, curso, nivel de integracin y aprendizaje), conductas de riesgo en nios mayores (alcohol, drogas, actividad sexual), malos tratos, actividad laboral. Anamnesis por aparatos y sistemas - Recoger el motivo de consulta actual - Investigar la existencia de sntomas frecuentes (a veces, no valorados), como pueden ser dolor abdominal, vmitos, diarrea, prurito o fiebre intermitente. Debe ser orientada por los problemas prevalentes de la zona de la que vienen, tanto de enfermedades infecciosas como de otro tipo. - Hacer nfasis en posibles defectos neurosensoriales (auditivos, visuales). - Tests validados de desarrollo sicomotor y rendimiento escolar. - Valoracin sicosocial: es necesario valorar aspectos como la atencin y el cuidado del nio en el hogar, el
seguimiento sanitario, aparicin del duelo migratorio, proceso de adaptacin al pas de acogida, escolarizacin (el fracaso escolar es frecuente), el estrs y la angustia, las condiciones de vivienda y habitabilidad, la agrupacin dentro de la vivienda, la movilidad geogrfica, las condiciones laborales, las relaciones de gnero, el conocimiento y acceso a los recursos socio sanitarios, utilizacin de la medicina alternativa y productos afines, la aparicin de trastornos del comportamiento, etc. En definitiva, la valoracin psicosocial se orienta a la deteccin de necesidades, con el fin de solventarlas y promover estilos de vida saludables y autocuidados que tengan en cuenta, de una manera responsable, no slo los valores y costumbres del pas de acogida, sino tambin las provenientes del pas de origen. EXPLORACIN FSICA Hay que vencer la inseguridad, ansiedad y vergenza que muchos nios y, sobre todo, adolescentes, mujeres hindes y rabes puedan tener para ser desvestidas o visitadas por un hombre (solicitar permiso en estos casos al adulto acompaante, previa explicacin). Se debe realizar una exploracin completa e incluir despistaje de enfermedades prevalentes. Estado nutricional: Valorar dficit nutricional. El ms usado es el ndice nutricional de Waterlow (Peso real x Talla P50/Talla real x Peso P50 x 100) y, en adolescentes, el ndice de Quetelet. Somatometra: peso, permetro ceflico, longitud o talla. Desarrollo puberal (estados de Tanner). Lo ideal es compararlas con grficas de su pas, lo que en ocasiones es difcil. En este caso, siempre es ms til valorar las ganancias de peso y talla a lo largo del tiempo. Si hay desnutricin se debe producir el fenmeno del catch-up, para el peso en 3-4 meses y en 4-5 meses para la talla; si no se produce en 6-12 meses, buscar patologa asociada. Cabeza: fontanela anterior, craneotabes (raquitismo), pelo escaso y sin brillo (malnutricin). Piel y tejido celular subcutneo: exploracin exhaustiva, escara de BCG, palidez, alteraciones en la pigmentacin de la piel, lesiones de la lepra, lceras, micosis, escabiosis, tias, pediculosis, signos de maltrato, ndulos subcutneos (oncocercomas), linfedemas.
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Mucosas: palidez en caso de anemias (sobre todo, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas). Adenopatas y ndulos. Boca: inflamaciones, caries, maloclusiones, encas hemorrgicas (malnutricin). Ocular: optotipo a partir de los 4 aos para detectar alteraciones de la agudeza visual. Cover test y Hirschberg para detectar estrabismos. Valorar conjuntivitis por Trichinela spiralis o Clamidia tracomatis, coriorretinitis de oncocercosis. Audicin: exploracin con diapasn, otoscopia, exploracin externa. Exploracin cardiovascular y pulmonar: soplos, pulsos perifricos, tensin arterial. Abdomen: descartar visceromegalias, hepato y esplenomegalias (leishmaniasis, paludismo, anemias, etc). Valorar parasitosis como causa de dolor abdominal. Locomotor: alteraciones de la columna (escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis). Genitales: situacin de los testes, alteracin del meato, circuncisin.Valorar orquitis repetidas (filariasis). En nias, descartar sinequias vulvares, oxiuriasis. Ablacin cltoris. Neurolgico-sicolgico: desarrollo sicomotor por test validado (hacerlo de forma repetida, Denver), focalidad neurolgica (cisticercosis), exploracin neurolgica completa, valoracin sicolgica (estrs, depresiones, ansiedad, antecedentes sugerentes de maltrato, carencias emocionales, problemas de conducta). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS No existe consenso sobre cules son las pruebas de laboratorio recomendadas de forma sistemtica en nios inmigrantes asintomticos. Deben seleccionarse segn el pas de origen, tiempo transcurrido desde su llegada, datos de la anamnesis, exploracin fsica y factores de riesgo detectados. Nio asintomtico (anamnesis y exploracin fsica normales) Mantoux a todos (PPD). Considerar Mantoux positivo si presenta: - Induracin 5 mm y sospecha clnica o radiolgica, contacto ntimo con caso ndice o sospechoso, nios inmunodeprimidos o VIH y conversores recientes.
- Induracin 10 mm en el resto de los casos, incluidos controles del nio sano y en nios inmigrantes asintomticos. Si BCG administrada en los ltimos 3 aos, considerar positivo si 15 mm y si est entre 10-14 mm, individualizar su interpretacin. Si Mantoux negativo y signos de desnutricin o parsitos, repetir en 2-3 meses para descartar anergia. Si aun as es negativo pero la sospecha es alta, solicitar Rx trax y muestras en jugo gstrico. Parsitos en heces a los recin llegados (menos de 3 aos). Una muestra en asintomticos y tres si la primera es positiva, hay clnica digestiva, inmunosupresin o enfermedad grave. Serologa hepatitis B, C y VIH a los procedentes de frica subsahariana y sudeste asitico. Si serologa VHB positiva, solicitar virus delta; si es negativa, vacunar. Como alternativa, se puede solicitar a los padres VIH y slo si es positiva solicitar la del nio VDRL (puede solicitarse a los padres), si proceden de frica subsahariana. Nio sintomtico o con factores de riesgo Hemograma y bioqumica bsica con transaminasas y orina elemental, si se observa malnutricin, retraso ponderal, palidez, fiebre prolongada. Si hay anemia microctica y ferropenia se indica tratamiento con hierro y se repite la analtica; si se corrige la ferropenia pero no la anemia, se debe hacer electroforesis y anlisis para detectar hemoglobinas anormales. En casos seleccionados, niveles de plomo en sangre. Coprocultivo y parsitos en heces, en diarreas prolongadas, crnicas, recidivantes, retraso ponderal, dolor abdominal, eosinofilia o asma atpica. Lo ideal es recoger 3 muestras en das alternos. Serologa hepatitis B y C: adems de solicitarlas en todos los procedentes del frica subsahariana y Sudeste Asitico, se debe valorar si ha sufrido tcnicas invasivas (circuncisin, ablacin cltoris, tatuajes), transfusiones o presenta clnica compatible. VIH, segn historia clnica y factores de riesgo (transfusiones previas, conductas de riesgo en adolescentes o en sus progenitores en el caso de nios pequeos) y, sobre todo, en inmigrantes subsaharianos. Parsitos en orina, en nios con leucocituria y/o hema-
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turia procedentes de zonas endmicas de esquistosomiasis. Frotis sanguneo y gota gruesa, en individuos de zonas endmicas de paludismo si presenta sntomas (diarrea, fiebre, tos) o se detectan alteraciones en la exploracin fsica sugerentes de la enfermedad (si es negativo, valorar repetirla coincidiendo con pico febril). Filariasis, en inmigrantes con eosinofilia procedentes de zonas endmicas. Seleccionar otras exploraciones complementarias segn las enfermedades prevalentes en el pas de origen y los datos recogidos en la anamnesis y exploracin fsica (Tablas I y II). Una leucopenia o eosinofilia leves en frica subsahariana no precisan estudio, ya que se consideran variantes de la normalidad. Los nios procedentes de adopcin internacional constituyen un grupo de inmigrantes de alto riesgo, tanto por su origen (China, India, Rumania, Rusia, Ucrania, Colombia, Ecuador, Per, Guatemala, Nicaragua) como por las condiciones de vida que han padecido. Se impone una historia clnica exhaustiva y rigurosa y la realizacin sistemtica de pruebas de cribado de laboratorio: hemograma completo, estudio del hierro, hemoglobinopatas si es preciso, anlisis de orina con examen microscpico, parsitos y huevos en heces, coprocultivo, enzimas hepticas (GOT, GPT), cribado de raquitismo (fosfatasa alcalina, calcio, fsforo), plomo srico, serologa sfilis, VIH 1 y 2, hepatitis C, B (si es positiva, serologa de hepatitis D), cribado metablico (hipotiroidismo y fenilcetonuria en menores de 6 meses, y pruebas de funcin tiroidea en nios mayores de 6 meses), Mantoux, investigacin de Plasmodium (frotis de gota gruesa de sangre perifrica si presentan sintomatologa o proceden de Africa subsahariana) e investigacin de Citomegalovirus (cultivo de orina, serologa) en casos de sospecha clnica. Es conveniente evaluar a todos los nios adoptados, incluso si las pruebas en su pas fueron negativas, y repetir la serologa a los 6 meses para descartar el perodo ventana o incubacin. APROXIMACIN SINDRMICA La aproximacin sindrmica nos permite acercarnos, a partir de los sntomas, a los diagnsticos ms frecuente en las poblaciones inmigrantes, segn el pas de origen. Se excluyen las enfermedades comunes y universales. Se debe de
TABLA I. Pases
ENFERMEDADES PREVALENTES EN LOS PASES DE ORIGEN. No infecciosas B-talasemia Drepanocitosis Anemia ferropnica Dficit G-6-PDH Hipotiroidismo congnito Raquitismo B-talasemia Anemia ferropnica Fiebre reumtica Raquitismo Drepanocitosis Dficit G-6-PDH Raquitismo Infecciosas Virus Hepatitis B Parasitosis Tuberculosis Paludismo
India, Pakistn, Bangladesh Sri Lanka
Magreb
Virus Hepatitis B Parasitosis Tuberculosis
frica/ Caribe
Virus Hepatitis B Esquistosomiasis Anquilostomiasis Tuberculosis Paludismo VIH Filaria (suroeste de Guinea) Virus Hepatitis B Parasitosis Tuberculosis
China, Filipinas, Vietnam
B-talasemia Hemoglobina de Barts Hemoglobina H Dficit G-6-PDH Deficiencia de lactasa B-talasemia Dficit G-6-PDH Raquitismo Anemia ferropnica
Mediterrneo
Pases andinos
Parasitosis Tuberculosis Cisticercosis E. Chagas Dengue Malaria Oncocercosis Leishmaniosis Esquitosomiasis Ascaridiasis S. Loefler Strongiloides Uncinariosis Virus Hepatitis B VIH
Este Europa
hacer valorando la zona de procedencia del paciente, el tiempo que lleva en el pas de acogida (la frecuencia de la mayora de las enfermedades tropicales disminuyen con el tiempo de estancia en pas) y la realizacin de viajes recientes.
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TABLA II. TCNICAS Y EXPLORACIONES INDICADAS SEGN GRUPO TNICO Y CLNICA COMPATIBLE. PPD, parsitos en heces India, Pakistn Bangladesh Pases del Magreb frica/Caribe China, Filipinas, Vietnam Pases mediterrneos Pases andinos Europa del Este X X X X X X X Estudio* anemia y ferropenia X X X X X X X X Ca/P, FA X X X TSH, T3,T4 X VHB VIH Sedimento orina Gota gruesa X
X X X X
X X
* Segn sospecha: hemograma, morfologa, VCM, sideremia, ferritina, Hb A2, Hb F, Hb S.
Sndrome constitucional: tuberculosis, SIDA, leishmaniasis (Kala-azar), esprue tropical, absceso heptico amebiano. Sndrome febril: paludismo, tuberculosis, fiebre tifoidea, absceso heptico amebiano, VIH/SIDA, leismaniasis, brucelosis. Sndromes cutneos: escabiosis, micosis superficiales, infecciones bacterianas, dermatitis de contacto, urticaria crnica secundaria, filariasis (oncocercosis, loasis), lepra. Rash y fiebre: enfermedades virales exantemticas (sarampin), fiebre tifoidea, rickettsiosis, esquistosomiasis, fiebre recurrente, fiebres virales hemorrgicas. Lesiones hipopigmentadas : lepra, oncocercosis, micosis cutneas. Ulceras cutneas: lcera tropical, leishmaniasis cutnea y mucocutnea, lcera de Buruli, ETS. Edema subcutneo migratorio recurrente: Lola loa. Patologa respiratoria: tuberculosis, migracin pulmonar de nemtodos, eosinofilia pulmonar tropical y paludismo. Anemia: ferropnica, paludismo, hemoglobinopatas, dficit G6PDH. Eosinofilia: parsitos intestinales (sobre todo, Strongyloides), filariasis, esquistosomiosis y reacciones alrgicas. Diarrea: bacterias enteropatgenas habituales, giardiasis, amebiasis, estrongyloidosis (con dolor abdominal y eosinofilia).
Diarrea crnica: protozoos, helmintos, dficit lactasa, esprue tropical. Sndromes urinarios (hematuria): tuberculosis gnitourinaria, esquistosomiasis, drepanocitosis. Visceromegalia, esplenomegalia: malaria, hepatitis, leishmaniasis, absceso heptico amebiano, anemias hemolticas crnicas, fiebre tifoidea, brucelosis, tuberculosis. Sndromes neurolgicos: cisticercosis, meningitis bacteriana, lepra. Cardiovascular (taquicardias, HTA, soplos, ...): ansiedad, fiebre reumtica, miocardiopatas (tripanosomiasis, esquistosomiasis), fibrosis endomiocrdica. Adenopatas: tuberculosis (cervicales, axilares, mediastnicas), VIH/SIDA (generalizadas), filariasis (inguinales, ingles colgantes), ETS (inguinales), linfomas. Patologa oftalmolgica: conjuntivitis, oncocercosis, loasis. Los principales cuadros y diagnsticos por zonas de procedencia se recogen en la Tabla III. Segn la sospecha clnica y la zona de procedencia, se solicitarn las exploraciones complementarias ms adecuadas (valorar remitir a servicio especializado ante dudas diagnsticas): Eosinofilia pulmonar tropical: serologa Filarias. Sd Loeffler (Ascarosis, Strongyloides, Uncinarias, Toxocara): parsitos en heces, esputo, serologa Toxocara. Tuberculosis: Mantoux, Rx trax, Ziehl en esputo, Ziehl orina (sntomas urinarios). Leishmaniasis: serologa Leishmania. Malaria: Frotis y gota gruesa.
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TABLA III. SOSPECHA CLNICA SEGN PAS DE PROCEDENCIA Y SIGNOS/SNTOMAS. Sudeste asitico Asma Eosinofilia pulmonar tropical Sd Loeffler Tuberculosis Leishmaniosis Malaria frica subsahariana Sd Loeffler Eosinofilia pulmonar tropical Tuberculosis Malaria Esplenomegalia tropical Leishmaniosis Esquistosomiasis frica Norte Sd Loeffler Sd Loeffler Tuberculosis Malaria Esplenomegalia tropical Leishmaniosis Esquistosomiasis Tuberculosis Leishmaniosis Amrica latina Sd Loeffler
Tos Esplenomegalia
Focalidad neurolgica Prurito, edemas, ndulos subcutaneos Neuropata perifrica Eosinofilia Hemoptisis Hematuria Sintomatologa urinaria Fiebre Edemas Tuberculosis Malaria Tuberculosis Filariasis Lepra Filaria Parsitos intestinales Tuberculosis Paragonimosis Oncocercosis Lepra Filaria Parsitos intestinales Tuberculosis Esquistosomiasis Tuberculosis Esquistosomiasis Tuberculosis Lepra Parsitos intestinales Tuberculosis Esquistosomiasis Tuberculosis Tuberculosis
Cistercircosis
Parsitos intestinales Tuberculosis
Tuberculosis Malaria (Amrica Central) Tuberculosis
Lepra: explorar sensibilidad, Ziehl de linfa o raspado nasal. Filariasis, oncocercosis: filarias en sangre. Parsitos intestinales: parsitos en heces. Paragonimosis: parsitos en heces, esplenomegalia tropical Ig M. Esquistosomiasis: parsitos en heces (esplenomegalia), parsitos en orina (sntomas urinarios). Cisticercosis: TAC craneal, serologa. PATOLOGA DEL NIO INMIGRANTE A) Enfermedades infecciosas (54-73%) 1. Patologa contrada en el pas de destino Los inmigrantes estn expuestos a las mismas enfermedades que la poblacin autctona, ms incluso en ocasiones, por vivir en situacin marginal, con malas condiciones
higinicas, tener mala educacin sanitaria y hbitos poco saludables o por no haber recibido las mismas inmunizaciones que los nios nacidos del pas de destino. Sus condiciones de vida favorecen que los procesos infecciosos en estos nios sean ms frecuentes y graves, con ndices ms elevados de hospitalizacin, fundamentalmente, infecciones respiratorios y digestivas. Tambin pueden verse infecciones micticas, pediculosis, escabiosis, etc. Hay una mayor frecuencia de sarampin y rubola por la baja cobertura vacunal 2. Patologa importada del pas de origen Enfermedades transmisibles en Espaa Hay que tener en cuenta que los inmigrantes, por su situacin marginal, tambin pueden adquirir estas infecciones en el pas de destino.
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Tuberculosis: alta prevalencia en frica, Latinoamrica, Sudeste Asitico, antigua URSS y Rumania. La mayora aparecen en los 5 primeros aos de estancia. La frecuencia es muy variable, segn el tipo de estudio (340%). Hay tambin un riesgo aumentado de contagio en el pas de destino por la marginalidad en la que pueden vivir. Se detectan con cierta frecuencia Mantoux positivos (12,5% en una unidad de referencia) y son pocos los casos de enfermedad tuberculosa (1,3%), que, en general, es transmitida por adultos enfermos (se debe buscar la fuente de contagio). Los nios no suelen ser bacilferos. Debe tenerse un alto ndice de sospecha clnica (sntomas respiratorios, fiebre prolongada, sndrome constitucional, adenopatas, etc) y un meticuloso seguimiento del tratamiento (mayor resistencia y menor cumplimiento) y de los controles peridicos. Hepatitis A: muy frecuente que queden inmunizados durante la infancia en sus pases. Hepatitis B: ms frecuente en Sudeste Asitico (10-15% de portadores), frica subsahariana (7-20% de portadores) y Latinoamrica (1-4% de portadores). Hepatitis C: ms frecuente en frica subsahariana y Sudeste asitico. VIH: ms frecuente en frica subsahariana. Hay que valorar el posible contagio en el pas de destino, por las condiciones de vida (prostitucin, etc). Sfilis: ms frecuente en pases subdesarrollados, por lo que tambin es ms frecuente la sfilis congnita. Enfermedades tropicales difcilmente transmisibles Suponen el 3-5% de la patologa total. Su diseminacin entre la poblacin autctona es difcil, aunque no imposible, dado que en Espaa hay buenas condiciones higinicas de salud pblica, faltan huspedes intermediarios y vectores apropiados para ello. El riesgo de desarrollar una enfermedad tras la infeccin se desvanece con el tiempo que la persona inmigrante pasa en el pas de destino. Malaria o paludismo: producida por Plasmodium falciparum, vivax, oval y malarie. Endmico en zona tropical y subtropical de Asia (P. vivax), frica (P. falciparum) y Latinoamrica (P. vivax). Transmisin por picadura del mosquito anopheles, transfusiones, va placentaria o compartir jeringuillas. Sospechar ante inmigrantes procedentes de esas zonas con fiebre sin foco y, sobre todo,
si asocian anemia, eosinofilia y/o hepatomegalia. Recordar que en nios la clnica puede ser atpica y que hay mayor riesgo de evolucin grave a corto plazo. Esquistosomiasis: segn el agente etiolgico, puede producir clnica heptica e intestinal, renal (sospechar si hay hematuria en inmigrantes frica subsahariana y zonas del Mediterrneo oriental). Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueo): Se transmite por picadura de la mosca ts-ts en frica subsahariana, Botswana y Namibia. Producida por Tripanosoma brucei. Puede existir chancro de inoculacin; posteriormente, cefalea, insomnio, adenopatas, anemia y rash; si evoluciona, puede llegar a provocar perdida de peso, alteracin del SNC y muerte. Leismaniasis cutnea (botn de Oriente): Sudamrica, Amrica Central, Mjico, frica subsahariana, Norte de frica, Oriente Prximo, Afganistn, India, Irn, Pakistn y China. - Europa, Asia y frica: L. tropica y major (tiende a curar espontneamente). - Amrica: L braziliensis y mexicana (o suele curar espontneamente y puede evolucionar a formas deformantes). Leismaniasis visceral (Kala-azar: visceromegalia, anemia, leucopenia, fiebre, anorexia): endmica en Amrica Central, China, Nepal, India Oriente Prximo y frica subsahariana Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas): endmica en Sudamrica y en algunas zonas rurales de Amrica Central, Mjico y Caribe. Se transmite por contacto con deyecciones de chinches, va placentaria o por transfusiones sanguneas. En el punto de inoculacin se desarrolla un ndulo rojizo (chagoma), con piel indurada e hipopigmentada alrededor; despus, edema palpebral unilateral, fiebre y adenopatas. En la fase crnica puede producir miocardiopata dilatada, megaesofago y megacolon. Filariosis: producida por nematodo que invade vasos linfticos y tejidos subcutneos. Se produce por 8 especies distintas. Se transmite por picadura de insecto y puede vivir muchos aos en el hombre (8-15). No transmisible en Espaa. Segn la clnica, puede clasificarse en: - hemolinfticas, por Wuchereria bancrofti (Africa, Asia y Amrica latina) y Brugia malayi (Sudeste asitico): al
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inicio aparece cefalea, mialgias y linfangitis, que puede derivar en linfadenitis y, a veces, elefantiasis. Los sntomas pueden permanecer aos y dejar secuelas. - sanguneas, por Mansonella ozzardi (Amrica del Sur) y Mansonella perstans (frica tropical): dan poca clnica y mucha eosinofilia. Loa Loa (frica Central y Oeste) produce edemas importantes y conjuntivitis. - cutneas, por Oncocerca volvulus (oncocercosis) (frica ecuatorial, Latinoamrica, Yemen, Arabia Saud): la clnica predominante son ndulos subcutneos, prurito, envejecimiento de la piel, cambios de pigmentacin y, a veces, inflamacin del globo ocular y nervio ptico (ceguera de los ros). Toxocarosis: produce cuadros de larva migratoria visceral con sintomatologa fundamentalmente respiratoria (tos y asma). Lepra (enfermedad de Hansen). Fiebres hemorrgicas: fiebre amarilla y dengue (en nios son raras y la transmisin muy difcil). Las parasitosis intestinales son la patologa infecciosa importada ms frecuente en nios inmigrantes (14-60% segn los distintos estudios). Suelen ser asintomticas. Los parsitos ms frecuentemente encontrados, por orden, son Garda lamblia, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides, Uncinarias, Entantoeba histolytica, Strongyloides stercorals y Esquistosoma. La infestacin por helmintos intestinales no suele correlacionarse con enfermedad, generalmente no se transmiten de persona a persona y su prevalencia disminuye con el tiempo de estancia en el pas receptor (prcticamente, a los 3 aos de estancia no se encuentran helmntos). Una excepcin la constituye Taenia solium, que puede sobrevivir durante aos en el tubo digestivo del infestado, excretando huevos que, una vez ingeridos en la manipulacin de alimentos, pueden producir casos de neurocisticercosis en la poblacin autctona. La esquistosomiasis no puede ser transmitida en la poblacin autctona, pero las complicaciones aparecen aos despus, incluso sin que existan adultos viables. El Strongyloides stercoralis tiene la capacidad de mantener un ciclo autoinfectivo, por lo que puede sobrevivir aos despus de que la persona infectado haya abandonado el trpico y producir un sndrome de hiperinfestacin en inmunodeprimidos. Por ello, en los nios que provengan de zonas endmicas de strongyloides stercolaris que
vayan a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor o con corticoides debe buscarse especficamente este patgeno y, an con estudio negativo, debera tratarse empricamente al paciente, ya que el patgeno puede reactivarse incluso muchos aos despus de abandonar la zona endmica. El tratamiento recomendado en las parasitosis intestinales consiste en: - Giardia lamblia: metronidazol (15 mg/kg/da, cada 8 horas, oral, 5-7 das) o tinidazol (50 mg/kg, dosis nica, mximo 2 g). - Trichuris trichura: albendazol (400 mg/da, 200 mg en <2 aos, oral), junto con ivermectina (200 g/kg, dosis nica, oral). Puede usarse mebendazol (200 mg/da, cada 12 horas, oral, 3 das, o 500 mg, dosis nica). - Ascaris lumbricoides: mebendazol (200 mg/da, cada 12 horas, oral, 3 das, o 500 mg, dosis nica). - Uncinarias: mebendazol (200 mg/da, cada 12 horas, oral, 3 das). Si larva migrans: albendazol (400 mg/da, cada 8 horas, oral, 3 das). - Entamoeba histolytica: . Asintomtico: paromomicina (25-35 mg/kg/da, cada 8 horas, oral, 7 das). . Amebiosis intestinal o absceso heptico: metronidazol (35-50 mg/kg/da, cada 8 horas, oral, 10 das, seguido de paromomicina (25-35 mg/kg/da, cada 8 horas, oral, 710 das) o yodoquinol (30-40 mg/kg/da, cada 8 horas, mximo 2 g/da, oral, 20 das). - Strongyloides stercolaris: ivermectina (200 g/kg/da, 1-2 das) o albendazol (400 mg/da, cada 24 horas, oral, 3 das). - Schistosoma: praziquantel (40-60 mg/kg/da, cada 8 horas, oral, 1 da). - Tenia solium: prazicuantel (5-10 mg/kg, oral, dosis nica). - Cisticercosis: praziquantel (50 mg/kg/da, cada 8 horas, oral, 15 das, o albendazol (15 mg/kg/da, cada 12 horas, mximo 800 mg, oral, 14-28 das). Asociar corticoides. Remitir al nio al hospital de referencia cuando existe: Sospecha de paludismo. Sntomas no claros (prdida de peso, tos prolongada, diarrea prolongada, hematuria). Padres y/o nios enfermos de tuberculosis procedentes de zonas donde abundan los microorganismos multirresistentes.
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Nio africano/asitico con fiebre de origen desconocido. Parasitosis intestinales, pulmonares o cutneas, si hay dudas sobre su tratamiento o evolucin. Neuropata sensitivo o motora (lepra). Crisis comiciales y trastornos confusionales. Necesidad de pruebas ms especificas (estudio de filarias, esquistosomas, gota gruesa, G6PDH, etc). 3. Patologa del nio viajero Sufren ms enfermedades infecciosas, pues su sistema inmunolgico no est preparado para afrontar las enfermedades infecciosas endmicas de la zona. (diarrea del viajero, hepatitis A, fiebre tifoidea, paludismo). Se debe insistir en las medidas preventivas en caso de viaje a su pas, de forma definitiva o de vacaciones (prevencin antipaldica si est indicado, vacunaciones, medidas de higiene, etc). B) Enfermedades no infecciosas prevalentes en el pas de origen Anemias hemolticas: tienen un lugar destacado en las enfermedades de base gentica. Puede ser por dficit enzimtico (dficit de G6PDH) o por hemoglobinopatas (estructurales, como la Hb S, o sndromes talasmicos). Distribucin geogrfica similar a la malaria. Deficiencia de lactasa (frecuente en nativos australianos, americanos, del frica tropical y del Este y Sudeste de Asia y afroamericanos). Alteraciones metabolismo calcio/fsforo (raquitismo). Alteraciones tiroideas (hipotiroidismo, dficit yodo...). Malformaciones congnitas y otras enfermedades hereditarias (consanguinidad). Cardiopatas reumticas. Pubertad precoz (ms frecuente en nios adoptados e inmigrantes que en la poblacin autctona). Posible mayor incidencia de tumores (leucemias, linfomas, tumores hepticos). C) Enfermedades no diagnosticadas o tratadas previamente Enfermedades carenciales: retraso en el crecimiento y desarrollo, malnutricin calrico proteica y anemias ferropnicas y de otro tipo. Sobre todo, en zonas de frica subsahariana y oriental, Asia meridional y el Pacfico
(inmigrantes poco frecuentes en nuestra zona). Se atribuye a falta de alimentos durante el proceso de emigracin, malos hbitos dietticos, falta de conocimientos bsicos sobre la alimentacin del nio y sus necesidades, dieta poco variada (ms patente tras el destete.), infecciones de repeticin, etc. No hay una alta prevalencia de sndromes malnutritivos clsicos, pero s signos aislados de dficit nutricional en un alto porcentaje de nios (escorbuto, pelagra, raquitismo, dficit vitamina A, etc.). La malnutricin es ms importante en los menores de 5 aos y puede producir retraso de crecimiento, alteracin del aprendizaje, disminucin de la actividad fsica y de la resistencia a la enfermedad y aumento de la morbimortalidad. Recordar que se dar profilaxis de anemia ferropnica en todos los lactantes que siguen o han seguido lactancia materna exclusiva ms all de los seis meses y se har profilaxis del raquitismo con vitamina D en todos los lactantes. Enfermedades por ausencia de medicina preventiva previa: caries dental (hasta un 75% de los casos en su primer reconocimiento), enfermedades vacunables, defectos sensoriales (favorecen el retraso sicomotor), defectos del aparato locomotor, anomalas congnitas y enfermedades crnicas sin diagnosticar. Pueden presentar tambin problemas de desarrollo y retraso sicomotor, que se deben identificar lo ms precoz posible para su tratamiento. D) Patologa derivada de factores sicosociales Puede dar lugar a situaciones de marginacin social y la aparicin de trastornos psicolgicos. La forma en que las familias sean capaces de abordar el proceso de adaptacin e integracin determinar en los padres la posibilidad de sufrir problemas sociales, trastornos psiquitricos y del comportamiento y, en los hijos, dificultades en el desarrollo psicosocial de su personalidad y diversos problemas de salud mental. Los inmigrantes son 5 veces ms vulnerables a problemas de salud mental por acumulacin de factores sicosociales (falta de identidad cultural, inseguridad en el empleo paterno, duelo, aoranza, responsabilidad, stress, insuficiente presencia de los padres, trastorno de los roles familiares, situacin laboral y legal, ansiedad, depresin, etc). Los problemas de salud mental en los nios inmigrantes no difieren en gran medida de los nios de la poblacin autctona, siendo los ms frecuentes:
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problemas del desarrollo y madurativos: inmadurez, conducta infantil, retraso sicomotor y /o del lenguaje, dificultades articulatorias; - problemas escolares: fracaso escolar, dificultades en lectoescritura, inadaptacin, desinters/negativa por el colegio; - problemas de atencin e inquietud: nerviosismo, impulsividad, falta de atencin; - problemas de rendimiento intelectual; - manifestaciones somticas sin explicacin mdica: vmitos, dolores abdominales, alteracin del sueo, apetito (exceso o defecto), mareos, cefaleas, trastornos de esfnteres, mutismo; - problemas de relacin: aislamiento, timidez, mala relacin social, familiar, celotipia, apego excesivo a un progenitor; - por peligro de la vida: intentos autolticos o amenazas; - problemas relacionados con el sexo: conducta inapropiada, abusos sexuales; - trastornos de conducta: agresividad, rebelda, desobediencia, amenazas, rabietas, negativismo, novillos, robos, conductas racistas, ingestin txicos, problemas con la justicia; - problemas de carcter: irritabilidad, inseguridad, cambios bruscos de humor; - problemas emocionales: tristeza, llanto inmotivado, apata, ansiedad, miedos, fobias obsesiones, temores infundados, deseo de morir; - por alteraciones mentales: conductas raras, fantasas, alucinaciones, ideas delirantes, Sd. de Ulises (depresin, desorientacin, actitudes paranoicas, alucinaciones). Los diagnsticos ms frecuentes en las consultas del nio inmigrante son infecciones respiratorias y ticas, GEA bacterianas y vricas, parasitosis intestinal, infecciones e infestaciones cutneas, tuberculosis, problemas odontolgicos, talla baja, malnutricin, anemia, caries, vacunaciones incorrectas, ausencia de screening visual y auditivo y de enfermedades crnicas, malformaciones congnitas no diagnosticadas, retraso del desarrollo no diagnosticado. En general, la salud de los inmigrantes latinoamericanos o del Norte de frica es mejor que la de los subsaharianos, Sudeste asitico y Este de Europa. Globalmente, tienen una mayor tasa de hospitalizacin, mayor uso de urgencias y menos actividades preventivas. Los
motivos de ingreso no difieren de los de la poblacin general (GEA, neumona, bronquiolitis, convulsin febril, bronquitis, ITU, asma, etc). Los estudios sobre la salud de los hijos RN de madre extranjera no han encontrado diferencias significativas con la poblacin general. Las complicaciones perinatales no parecen ms frecuentes. Las diferencias que se observan se refieren ms al apoyo social. Los motivos de ingreso de RN son embarazo no controlado, drogas, tabaco, bajo peso al nacer, prematuridad, infeccin materna VHB, VHC, VIH. Las necesidades de salud ms importantes de los nios inmigrantes son las relacionadas con la nutricin, la salud bucodental, los cuidados bsicos, el manejo de la fiebre, el mantenimiento de la salud, la adhesin al tratamiento y a programas preventivos, la integracin social y escolar, la prevencin del abuso, del maltrato, de las infecciones y de los accidentes (domsticos y de trfico). Para dar respuesta a estas necesidades cobra un especial protagonismo la Educacin para la Salud. VACUNAS EN EL NIO INMIGRANTE Se informar a los padres de la especial importancia de la actualizacin individualizada de las vacunas, ya que las pautas son distintas en los diferentes pases. Se debe consultar el calendario vacunal del nio inmigrante, lo que a veces no es fcil porque no es considerado como documento esencial en la inmigracin. El nmero necesario de dosis para considerar bien vacunado figura en la Tabla IV; si le falta alguna dosis se completar. En caso de no tener ninguna vacuna o no aportar documentacin fiable se aplicar el calendario que se recoge en la Tabla V. Se debe explicar la importancia de las vacunas y cul va a ser la pauta de vacunacin para adaptar su situacin a la del resto de la poblacin. Especial cuidado hay que tener con las de reciente introduccin en nuestro pas, Haemophilus influenzae tipo b, Meningococo C, Neumococo, que generalmente no se les ha administrado. Se debe fijar con antelacin las siguientes visitas y estar pendiente de su cumplimiento. BIBLIOGRAFA
1. Garay J, Fernndez C, Garca MA. La Atencin Primaria de Salud ante la poblacin inmigrante. Fundacin CESM. Comunidad de Madrid. Madrid, 2002.
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TABLA IV. NMERO DE DOSIS MNIMA NECESARIA PARA CONSIDERAR CORRECTA LA VACUNACIN. TV1 < 24 meses 24 meses 6 aos 7-18 aos >18 aos 1 2 2 1 Ttanos/ Difteria Tos ferina 4 4-5 3 3 4 4-5 Hib2 1-4 1-4 Polio (VP) 4 4 3 Hepatitis B (VHB) 3 3 3 MeningococoC (MCC)3 1-3 1-3
1En caso de vacunacin previa de sarampin exclusiva por encima de los 12 meses o con TV (triple vrica) o antisarampin por debajo de los 12 meses, se administra una dosis TV en el momento y otra a los 6 aos de edad. 2Segn la edad de inicio de la vacunacin: 0-5 meses, 4 dosis; 6-11 meses, 3 dosis; 12-14 meses, 2 dosis; >15 meses, 1 dosis. 3Segn la edad de comienzo de la vacunacin: 0-5 meses, 3 dosis; 6-11meses, 2 dosis; 12meses-5 aos, 1 dosis.
TABLA V. CALENDARIO EN CASO DE NO APORTAR DOCUMENTACIN DE VACUNACIN PREVIA. Edad < 24 meses 0 VHB(1) MCC(2) DTPa Hib(3) VP TV(4) VHB(1) MCC DTPa Hib VP TV VHB(1) Td VP(10) TV MCC VHB DTPa VP TV(8) VHB Td VP TV(11) VHB Td(9) VP(7) 1 Meses contados a partir de la primera visita 2 4 6 12 VHB MCC DTPa Hib VP VHB MCC DTPa Hib VP VHB DTPa(5) VP(7) DTPa(6) VP(7) 24
DTPa Hib VP
2-6 aos
7-14 aos
Previa realizacin de marcadores (AgsHB, antiHBs, antiHBc), si provienen de zonas endmicas (todas aquellos no pertenecientes al Norte y Oeste de Europa, Norteamrica, Mjico, sur de Suramrica, Australia y Nueva Zelanda). (2)Segn la edad de comienzo de la vacunacin: 0-5meses, 3 dosis; 6-11 meses, 2 dosis;> 12 meses, 1 dosis. (3)Segn la edad de inicio de la vacunacin: 0-5 meses, 4 dosis; 6-11 meses, 3 dosis; 12-14 meses, 2 dosis; >15 meses, 1 dosis. (4)A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no contabilizan). (5)A los 8-12 meses de la segunda dosis. (6)A los 12 meses de la tercera dosis o coincidiendo con la de 1 de Educacin Primaria. Aunque lo recomendable sera administrar un total de 5 dosis, es probable que, aunque los inmigrantes no aporten ningn documento, ya hayan recibido una/s dosis en sus pases de origen, por lo que para facilitar la aceptacin, se podra plantear un rgimen de 4 dosis con el que pueden quedar bien protegidos frente a las tres enfermedades. Si la cuarta dosis se administra a los 4 o ms aos no es necesaria la dosis de 1 de Educacin Primaria. (7)3 dosis a los 8-12 meses de la 2. Valorar una cuarta dosis, 12 meses despus de la primera. No es necesaria en rgimen exclusivo de VPI cuando la tercera dosis se ha administrado en mayores de 4 aos. En cualquier rgimen mixto se necesita siempre 4 dosis. (8)La segunda dosis se puede administrar en el perodo comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepcin de la primera dosis y los seis aos de edad. (9)La tercera dosis se puede administrar indistintamente a los 6-12 meses de la segunda. (10)Sobre todo, para los que procedan de Afganistn, Burkina Faso, Egipto, Ghana, India, Nigeria, Nger, Pakistn, Somalia, Togo o para los que convivan con ellos. (11)La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas cuatro semanas desde la recepcin de la primera dosis.
(1)
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2. Gmez I. El pediatra ante los nios de familias inmigrantes. An Esp Pediatr 1999; 51:622-624. 3. Grupo de trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Interpretacin de la prueba de la tuberculina en nios. An Esp Pediatr 2003;59:582-585. 4. Gua de Atencin Sanitaria al inmigrante en Atencin Primaria. Junta de Castilla y Len. Gerencia Regional de Salud, 2004. 5. Huerga H, Lpez-Vlez R. Estudio comparativo de la patologa infecciosa en nios inmigrantes de distintas procedencias. An Esp Pediatr 2004;60:16-21. 6. Lpez-Vlez R. Inmigracin y salud. Aproximacin desde Atencin Primaria. Madrid PBM S.L, 2002.
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Protocolos de Pediatra en Atencin Primaria

VOL. XLVI SUPL. 2 2006

Bde oletn Pediatra

VOL. XLVI SUPL.2 2006

Bde oletn Pediatra

SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Bibliogrfico Espaol de Ciencias de la Salud (IBECS)

BOL PEDIATR VOL. 46 SUPL. 2, 2006

BOL PEDIATR VOL. 46 SUPL. 2, 2006

BOL PEDIATR 2006; 46 (SUPL. 2): 179

Presentacin Protocolos de Pediatra en Atencin Primaria

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

BOL PEDIATR 2006; 46: 180-188

Protocolos de Digestivo Trastornos digestivos menores en el lactante

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

M.A. ALONSO LVAREZ, R. GARCA MOZO

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Trastornos digestivos menores en el lactante

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

M.A. ALONSO LVAREZ, R. GARCA MOZO

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Trastornos digestivos menores en el lactante

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

M.A. ALONSO LVAREZ, R. GARCA MOZO

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Trastornos digestivos menores en el lactante

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

M.A. ALONSO LVAREZ, R. GARCA MOZO

Modificada de Hernndez M. Alimentacin Infantil, 2ed.Madrid, Ed.Daz de Santos, SA 1993.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Trastornos digestivos menores en el lactante

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

BOL PEDIATR 2006; 46: 189-199

Protocolos de Digestivo Fallo de medro

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Energa metablica circulante Utilizacin de energa

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Peso afectado, con talla y permetro craneal normales

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A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

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A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

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Protocolos de Digestivo Indicaciones y prescripcin de frmulas especiales

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M.C. SOLER BALDA, C. SAN SEGUNDO NIETO

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Indicaciones y prescripcin de frmulas especiales

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M.C. SOLER BALDA, C. SAN SEGUNDO NIETO

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Indicaciones y prescripcin de frmulas especiales

VOL. 46 SUPL. 2, 2006