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Borderlines Na prtica psiquitrica, a referncia ao conceito de estado borderline, o fronteirio, freqente. No exerccio psiquitrico, existe uma ambigidade evidente na utilizao dessa entidade, que est ligada dupla corrente histrica que conduziu ao desenvolvimento do conceito de estado fronteirio. Ou seja, o encaminhamento psiquitrico e, por outro, o psicanaltico. Portanto, foi desse desenvolvimento oposto, mas convergente, que nasceu o conceito de estado fronteirio. Contudo, essa convergncia mascarou importantes divergncias na elaborao terica. Para o psiquiatra, trata-se antes de mais nada de aperfeioar o referencial nosolgico, isolando formas que, por seu aspecto semiolgico, situam-se nos limites de quadros descritivos cuja moldura esteja rigorosamente delimitada. Para o psicanalista, ao contrrio, trata-se de identificar no funcionamento mental do paciente, na medida do possvel, aquilo que levaria a temer a instalao ulterior de uma transferncia psictica. Essa demarcao deveria ser feita graas ao estudo da dinmica relacionaI tal como aparecia no aqui-e-agora da investigao clnica. Antes de mais nada, portanto, trata-se do estudo de um processo transferencial, de uma verdadeira clnica da relao inteiramente alheia preocupao nosogrfica tradicional. Assim, vejo que as duas posies so diferentes. As evolues diferentes levaram a uma proliferao de termos particularmente ricos e, a longo prazo, prevaleceram os mais prximos da nosografia psiquitrica tradicional: estado pr-esquizofrnico, esquizofrenia incipiente, esquizofrenia pseudoneurtica etc. Progressivamente, houve um consenso entre duas denominaes - estado fronteirio e pr-psicose - das quais a primeira mais utilizada na patologia do adulto e a segunda, na da criana. Seja como for, a utilizao preferencial dessa terminologia traduz a vontade de se demarcar a nosografia psiquitrica utilizando a linguagem psicanaltica. Surge ento uma pergunta: na prtica da investigao clnica, pode-se utilizar conceitos elaborados no quadro da prtica psicanaltica e cuja emergncia exige a instaurao de um processo transferencial a longo prazo? parte o risco de um modismo mais ou menos passageiro, o perigo nos parece ser o de batizarmos de pr-psicose ou estado fronteirio nossa prpria ignorncia, atribuindo esse "rtulo" a tudo que se afigurar clinicamente mais grave do que a neurose e menos grave do que a psicose. Assim se acha colocado de maneira caricatural, em se tratando de estados fronteirios, o problema do estatuto do sintoma em psiquiatria. Com efeito, uma das caractersticas fundamentais da "entidade estado fronteirio" o aspecto extraordinariamente variado, flutuante, diversificado, mltiplo e inacessvel de sua semiologia clnica. No existem muitos sintomas ou condutas no encontrveis em um paciente fronteirio. No apenas nenhum sintoma lhe especfico, como tambm o prprio agrupamento nosogrfico desses sintomas muito varivel. A articulao habitual da prtica mdica entre sintoma e sndrome, da qual a prtica psiquitrica continua impregnada, quer queiramos ou no, quer o deploremos ou no, faz com que o diagnstico perca aqui qualquer valor. De fato, no caso dos estados fronteirios, o diagnstico feito por

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referncia a um tipo de funcionamento mental ou, mais precisamente, a um tipo de relao de objeto; em tal contexto conceitual, o sintoma uma conduta e representa o testemunho ou via final comum de uma relao internalizada precisa, cuja vinculao com um tipo de organizao mental situa-se em nveis variveis. Assim, o mesmo sintoma aparente pode quase testemunhar uma relao de objeto parcial, uma relao de objeto clivado, uma relao de objeto narcsica, ou uma relao de objeto ambivalente neurtica. E atravs da evoluo da dinmica relacional que se ir revelar o sentido desse sintoma. Em tal perspectiva, o sintoma se articula diretamente com o funcionamento mental, que ignora as descontinuidades inerentes a qualquer nosografia. Em vista desse fato, o psiquiatra se v confrontado com o problema da insero de dados psicanalticos, e mais particularmente da metapsicologia psicanaltica, na construo nosogrfica psiquitrica. A transposio direta de uma conceituao psicanaltica para a clnica psiquitrica no reelaborada corre o risco de confundir completamente esta ltima, distorcendo profundamente a primeira. Isso implica repensar o papel do sintoma na prtica psiquitrica, levantando-se a questo de sua relatividade em termos da relao, sendo esta compreendida como o testemunho atualizado de um sistema internalizado de relaes entre representao do eu e representao de objeto. Assim, acha-se profundamente recolocado em questo o trajeto que iria do sintoma sndrome e depois ao funcionamento mental, em uma sucesso de correlao linear. Essa uma atitude que nos parece mais freqente do que poderamos imaginar, e os dois quadros de referncia - o quadro psiquitrico, com a correlao sintoma-sndrome, e o quadro psicanaltico, com as articulaes sintoma-funcionamento mental - devem ser claramente distinguidos. De maneira provocadora, posso dizer que a entidade "estado fronteirio" no tem lugar na nosografia psiquitrica. Ao contrrio, ela a ilustrao clara do valor relativo do sintoma: no pela identificao de traos incertos, confusos e mveis que a entidade estado fronteirio se deixa apreender. Convm identificar, por trs do sintoma, o mecanismo mental subjacente e, na medida do possvel, esclarecer esse mecanismo aos olhos do paciente nas entrevistas de investigao. nesse ponto que vemos o mrito de um autor como Kernberg, por ter sabido demonstrar como a sintomatologia do paciente pode evoluir no prprio curso da entrevista de investigao, em resposta a interpretaes que incidam sobre as defesas da srie psictica. Tais interpretaes, quando aplicadas ao indivduo psictico, acentuam sua experincia de perda da realidade, agravando por isso seus sintomas, ao passo que, no paciente fronteirio, permitem-Ihe uma identificao de seus mecanismos defensivos psicticos e uma melhora clnica manifesta durante a entrevista. o caso, por exemplo, do sintoma "confuso mental", que se encontra tanto no caso de personalidade infantil pr-psictica quanto nos doentes psicticos comprovados. A tentativa de esclarecimento dessa confuso mental atravs da explicitao de seu papel de defesa na relao aqui-eagora, sem para tanto ter que vincul-Ia a suas origens genticas, traz uma melhora rpida do estado cInico do primeiro doente, enquanto

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agrava a confuso e o sentimento de perda dos limites do eu no segundo. Pode-se propor como explicao para essa reatividade varivel, o papel extremamente diferente que desempenhado por mecanismos defensivos aparentemente idnticos nos casos de psicoses e de estados fronteirios. Este particularmente o caso da clivagem, cuja funo me parece muito diferente, conforme esteja em ao em um indivduo psictico ou em um pr-psictico. Em tal perspectiva de investigao do funcionamento mental, v-se como o sintoma perde sua significao puramente descritiva e esttica. Se a adequao entre sintoma-sndrome / funcionamento mental, em seu conjunto, geralmente correta, o mesmo no se aplica quando samos do "quadro" clssico para penetrar no vasto campo desses pacientes fronteirios. Parece-me que a "entidade estado fronteirio", pela prpria ambigidade dos caminhos que levaram a seu reconhecimento, coloca o difcil problema da articulao entre a prtica psiquitrica, com seu lento desprendimento do modelo mdico, sem uma elaborao terica que lhe seja prpria, e a prtica psicanaltica, com a elaborao metapsicolgica que a acompanha. H duas definies de paciente fronteirio: (a) primeira: a definio em negativo, que consiste em declarar como fronteirio, boderline ou pr-psictico qualquer paciente que se situe nas margens dos quadros clssicos da neurose ou da psicose. (b) segunda: a definio em positivo, que tenta, face a um doente em particular, fazer uma previso sobre a evoluo de uma relao que ser marcada pelo uso predominante de certos mecanismos de defesa. O risco me parece estar em se confundirem essas duas posies sob um mesmo rtulo terminolgico, transformando o estado fronteirio em um saco de guardados que perdeu o seu valor e a sua especificidade. Para responder a pergunta: til o conceito de borderline em psiquiatria? Sinto-me tentado a dizer, guisa de concluso, que o conceito de estado fronteirio torna a pr em questo o prprio fundamento de certa prtica psiquitrica, em que as solues de continuidade permitiriam isolar os quadros nosogrficos entre si: em tal procedimento, haveria sempre casos no limite do quadro, quer sejam chamados de pr-esquizofrenia, formas clnicas atpicas ou outra denominao qualquer. Assim, o estado fronteirio passaria a ser nada mais do que um artifcio resultante do modo de demarcao utilizado. Por outro lado, recolocado em uma dinmica da relao, o conceito reencontra a todo o seu valor. isso que lhe confere seu carter indispensvel.