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Problmes

mictionnels:
Que faire en
cabinet? Alain B!TTON, Urologue FNH
Centre mdical
des
Eauxvives
21.11.2002
Sous I'gide de
Alain B!TTON, Urologue FNH
Embryologie
o vient la
prostate ?
La prostate
entoure la
partie initiale
de l'urtre,
envahissant le
msenchyme
environnant
mbryologie
La prostate enveloppe totalement l'urtre et
est situe sous la vessie
Le tissu prostatique est form de deux composantes Le tissu prostatique est form de deux composantes
pithliale
(glandulaire)
pithliale
(glandulaire)
stromale le
msenchyme,
un muscle lisse
stromale le
msenchyme,
un muscle lisse
omme et sa prostate. omme et sa prostate.
Les voies urinaires Les voies urinaires
La miction La miction
es voies gnitourinaires ont deux fonctions
lmentaires :
L'jaculation L'jaculation
Les voies urinaires Les voies urinaires
L'jaculation L'jaculation
magerie par rsonance magntique (%
;essie ;essie
plexus ;eineux plexus ;eineux
uretre uretre
;sicules sminales ;sicules sminales
prostate prostate
bourgeons
neuro;asculaires
bourgeons
neuro;asculaires
urtre urtre
natomie : urtre et sphincters
Deux sphincters prostatiques :
xterne - volontaire - sa contraction interrompt le dbit urinaire
nterne - involontaire - sa contraction empche l'jaculation rtrograde
natomie : jaculation normale
Les stimuli sympathiques dclenchent :
La contraction du
sphincter interne qui
permet d'empcher le
reflux du sperme dans la
;essie
La contraction du
sphincter interne qui
permet d'empcher le
reflux du sperme dans la
;essie
Les contractions de la
;sicule sminale et des
canaux dfrents
Les contractions de la
;sicule sminale et des
canaux dfrents
L'jaculation L'jaculation
natomie : stroma fibromusculaire
antrieur
- Contient une faible quantit de glandes
- Cnralement constitu de fibres musculaires lisses
natomie : zone centrale
- 2S du volume glandulaire
- Frquence de cancer moyenne : 20
natomie : zone priphrique
- 0 du volume glandulaire cez les jeunes
adultes
- ieu dorigine du cancer de la prostate (0 des
cas)
- Plus facilement palpable au toucer rectal
natomie : zone de transition
- du volume glandulaire cez les jeunes
adultes
-ieu d origine de lHBP
-Faible incidence de cancer (2 )
1. Cancer 1. Cancer
- - 200 000 nouveaux cas en Europe 200 000 nouveaux cas en Europe
- - 40 000 dcs 40 000 dcs
2. !nflammation 2. !nflammation
3. Hyperplasie prostatique 3. Hyperplasie prostatique
30 de la population masculine 30 de la population masculine
recercent un traitement recercent un traitement
a prostate et ses maladies: a prostate et ses maladies:
F l y a deux l y a deux
organes inutiles: la organes inutiles: la
prostate et la prostate et la
prsidence de la prsidence de la
%publique F %publique F
Ceorges CL!C
Prvalence dune HBP clinique Prvalence dune HBP clinique
S0 ans: 2 sur 10
30 ans : aucun symptme
70 ans: 4 sur 10
80 ans: 6 sur 10
Esprance de vie cez les ommes en Suisse
202S: 82,3 ans 202S: 82,3 ans
2000: 73,6 ans 2000: 73,6 ans
#: tiologie
Deux lments sont ncessaires au processus :
- a fonction testiculaire
- ge
#lusieurs thories impliquent :
La dihydrotestostrone
L'enzyme S alpha rductase
Les interactions stromalespithliales
ne rduction de l'apoptose
Les cellules souches
PHYS!OPATHOOC!E
HBP: Pysiopatologie HBP: Pysiopatologie
$u'est $u'estce que l'# ? ce que l'# ?
ucune dfinition n'existe ;raiment,
mais les urologues la dcri;ent
gnralement comme :
une hyperplasie histologique
(biopsies, chirurgie) ou clinique
(hypertrophie de la prostate dtecte
au toucher rectal ou par
chographie)
des symptmes ou "prostatisme
une obstruction au dbit urinaire
57essu7e fIow studies)
yperplasie yperplasie Symptmes Symptmes
Obstruction Obstruction
"rigine des symptmes et complications ? "rigine des symptmes et complications ?
Obst7uction:
Womposante statique
Womposante dynamique
Obst7uction:
Womposante statique
Womposante dynamique
2 R5onse de Ia vessie
W ontractilit
W ontractilit
2 R5onse de Ia vessie
W ontractilit
W ontractilit
"bstruction: Composante statique "bstruction: Composante statique
;olume prostatique = rsistance augmente ;olume prostatique = rsistance augmente
"bstruction: Composante dynamique
Le muscle lisse de la prostate
est trs fortement inner;
Vessie : parasympathique
Prostate et col ;sical :
sympathiques
Sphincter externe :
;olontaire
%ponse de la vessie a l'obstruction %ponse de la vessie a l'obstruction
Contractilit du dtrusor altr
Diminution de la pression et du dbit
urinaire
Contractilit excessive du dtrusor
!nstabilit vsicale ou contractions
involontaires du dtrusor
- !ycturie
- #olakiurie
- iction imprieuse
- Besoin imprieux
- ltration des fonctions vsicales
Symptmes irritatifs (lors du remplissage Symptmes irritatifs (lors du remplissage
Symptmes obstructifs (lors de la vidange Symptmes obstructifs (lors de la vidange
- Difficults a la miction
- %etard a la miction
- Faiblesse du jet urinaire
- iction prolonge
- %sidu postmictionnel
- Sensation de vidange
incomplte
- iction par regorgement
Ces symptmes peuvent entrainer de srieuses
complications :
-!nfections urinaires rcurrentes
-Formation de calculs
-Trabculation vsicale et diverticules
-Hydronprose
-Hmorragie
-Rtention urinaire aige
-Rtention urinaire cronique
-!nsuffisance rnale
Hydronprose
Hydrouretre
!nsuffisance rnale
Formation de calculs Formation de calculs
i;erticule i;erticule
Bilan urologique Bilan urologique
namnse et score #SS
xamen gnral S T%
Sdiment urinaire
Dbitmtrie
esure du rsidu postmictionnel
S abdominal: %eins, vessie, prostate
re, cratinine
"ptionnel: cystoscopie,
bilan urodynamique
iagnostic:
Evaluation de lHBP Evaluation de lHBP
ultrason transrectal ultrason transrectal
Bilan urologique Bilan urologique
- #S total et #S libre
- #S complex ?
- CT:
- #as de massage prostatique,
- S ou cystoscopie avant mesure
- #euvent augmenter le #S:
- #rostatite aigue ou chronique
- jaculation
- Compression chronique du prine:
lo...
!e pas oublier que
l'# est trs
souvent associe
a une prostatite
!e pas traiter l'une
sans l'autre !
iagnostic :
e PSA: marqueur idal ? e PSA: marqueur idal ?
4
ng/mL
100 sensibilit 100 spcificit
Cancer Cancer
Pas de cancer Pas de cancer
4 ng/mL
Pas de tumeur Pas de tumeur
Cancer de la prostate Cancer de la prostate
Nesure du PSA: la ralit. Nesure du PSA: la ralit.
Problme supplmentaire: HBP Problme supplmentaire: HBP
4 ng/mL
prs scrtion depuis la prostate dans la circulation,
la majorit du #S est lie irrversiblement a
l'alpha1antichymiotrypsine et a l'alpha2
macroglobuline
Formes circulantes du #S Formes circulantes du #S
PSA srique PSA srique
#S libre #S libre
S S 40 40
PSA complex PSA complex
60 60 3 3 %
!$
!$
!$ Y
%
!SA Iib7e inactif) !SA Iib7e inactif)
Tumeu7 Tumeu7
Aktives !SA Aktives !SA
wi7d !SA wi7d !SA- -ACT) ACT)
SERUM SERUM
HB! HB!
Prostate Prostate

Plus de PS inactif
(PS libre)
Srum
Plus de PS actif
(complexe PS%)
HB! HB!
Cance7 Cance7
Taux Taux
PSA PSA- -ACT ACT
lev lev
Clande Clande
normale normale
HB! HB! Cancer Cancer
!SA Iib7e !SA Iib7e

3 3
Taux Taux
PSA PSA- -ACT ACT
faible faible
Taux Taux
PSA PSA- -ACT ACT
lev lev
Taux Taux
PSA PSA- -ACT ACT
lev lev
ACT ACT
!SA !SA
ACT ACT
!SA !SA
ACT ACT
!SA !SA
ACT ACT
!SA !SA
TRA!TENENT (S): QUO! ET POUR QU! ? TRA!TENENT (S): QUO! ET POUR QU! ?
Arcitecte, ans, trs press Arcitecte, ans, trs press
- #S S.6 ng/ml lors d'un checkup de routine
- T%: petite prostate avec nodule ferme a D
- ilan sanguin et sdiment urinaire sp
- eut une F opration de la prostate au laser.
But, octor, ! read it on te !nternet !
Objectif du traitement: amlioration des symptmes Objectif du traitement: amlioration des symptmes
sans risque pour le patient sans risque pour le patient
Ndicaments Ndicaments
- - Pytotrapie: patient peu gn ou jeune, Pytotrapie: patient peu gn ou jeune,
!PSS < !PSS <
- - Alpa Alpa bloquants: si lobe mdian bloquants: si lobe mdian
ou symptmes modrs, < !PSS < 1 ou symptmes modrs, < !PSS < 1
- - Finastride si saignements ou prostate > 40 cc Finastride si saignements ou prostate > 40 cc
Toujours aborder le Toujours aborder le
problme en pensant problme en pensant
a la qualit de vie du a la qualit de vie du
patient ! patient !
Pytotrapie: mtode douce. Pytotrapie: mtode douce.
es produits. es produits.
- - Saw palmetto: petit palmier qui pousse Saw palmetto: petit palmier qui pousse
spontanment en Floride et au Texas spontanment en Floride et au Texas
- - Pygeum africanum: varit de prunier qui pousse Pygeum africanum: varit de prunier qui pousse
dans les montagnes dAfrique centrale dans les montagnes dAfrique centrale
- - Craines de courge: actifs grce aux pytostrols que Craines de courge: actifs grce aux pytostrols que
contient le ppin de courge contient le ppin de courge
- - Zinc en association: Protection de la prostate contre Zinc en association: Protection de la prostate contre
le vieillissement le vieillissement
- - Slnium ? vitamine E ? Slnium ? vitamine E ?
- - Anti Anti inflammatoire: inibition de la production de inflammatoire: inibition de la production de
lipoxygnase et de lacide aracidonique lipoxygnase et de lacide aracidonique
- - Anti Anti oedmateux oedmateux
- - Anti Anti androgne: diminution de la concentration androgne: diminution de la concentration
plasmatique de la diydrotestostrone plasmatique de la diydrotestostrone
- - Rduction de la prolifration des cellules Rduction de la prolifration des cellules
prostatiques prostatiques
- - Augmentation de llasticit de la vessie Augmentation de llasticit de la vessie
Ncanismes daction Ncanismes daction
!ndications !ndications
Patients jeunes 3 Patients jeunes 3 --
ans, peu gns ans, peu gns
En association avec En association avec
quinolones pour quinolones pour
prostatite a tout ge prostatite a tout ge
es alpa es alpa bloquants ou bloquants ou
comment remonter la pente. comment remonter la pente.
HBP occasionne une obstruction HBP occasionne une obstruction
par 2 mcanismes: par 2 mcanismes:
-- Compression mcanique: adnome Compression mcanique: adnome
-- Obstruction dynamique: musculature Obstruction dynamique: musculature
lisse prostatique lisse prostatique
ogique de lutilisation des alpa ogique de lutilisation des alpa bloquants bloquants
!ysiopatologie
La stimulation autonome du rcepteur alpha adrnergique
augmente le tonus de l'urtre prostatique
La stimulation autonome du rcepteur alpha adrnergique
augmente le tonus de l'urtre prostatique
% %
Te7minaison ne7veuse sym5athique Te7minaison ne7veuse sym5athique
AI5ha - AI5ha -
MuscIes Iisses
57ostatiques
MuscIes Iisses
57ostatiques
Induction Induction de de Ia Ia
cont7action cont7action du du
muscIe muscIe Iisse Iisse
Induction Induction de de Ia Ia
cont7action cont7action du du
muscIe muscIe Iisse Iisse
Es5ace
syna5tique
Es5ace
syna5tique
Memb7ane Memb7ane
Ad7ne7gique Ad7ne7gique
Rce5teu7 Rce5teu7
Les rcepteurs alpha et la vessie
a prostate exprime principalement a1a (0 )
e muscle de la vessie exprime a1d > a1a
lphabloquants : ode d'action. lphabloquants : ode d'action.
% %
Te7minaison ne7veuse sym5athique Te7minaison ne7veuse sym5athique
AI5ha AI5ha
MuscIes Iisses de
Ia 57ostate
MuscIes Iisses de
Ia 57ostate
ReIchement du ReIchement du
muscIe Iisse muscIe Iisse
ReIchement du ReIchement du
muscIe Iisse muscIe Iisse
Es5ace
syna5tique
Es5ace
syna5tique
Memb7ane Memb7ane
Ad7ne7gique Ad7ne7gique
Rce5teu7 Rce5teu7
S0 de la pression urtrale est due
un tonus musculaire a1 adrnergique
es alpa es alpa bloquants bloquants
diminuent ce tonus, diminuent ce tonus,
entra entranant ainsi une nant ainsi une
moindre r moindre r sistance au sistance au
flux urinaire flux urinaire
fficacit des alpha fficacit des alphabloquants: lfuzosine 10 mg bloquants: lfuzosine 10 mg
mliore de faon rapide et durable les troubles de la
miction
Diminue le risque de complications aiges et
d'hospitalisation
!e gne pas la sexualit
prendre seulement une fois par jour
fficacit maintenue pendant 24 h
'e7tiges
C5haIes
Hy5otension o7thostatique / hy5otension
Synco5e
MaIaise
Effets secondaires des alpa Effets secondaires des alpa bloquants bloquants Effets secondaires des alpa Effets secondaires des alpa bloquants bloquants
a transformation. a transformation.
. est . est elle possible ? elle possible ?
Finastride Finastride
Propcia. pour les ceveux Propcia. pour les ceveux
Proscar. pour la prostate Proscar. pour la prostate
Traitement ormonal: Traitement ormonal: Finastride Finastride
nhibiteur de la S alpha rductase : inhibition comptitive de la S alpha
rductase, (bloque la transformation de la testostrone en
dihidrotestostrone
%duit la taille de la prostate de 30
augmente le dbit urinaire et attnue les symptmes mais
ncessite 6 a 12 mois pour agir de faon optimale
diminue le #S (env. de S0
affecte les fonctions sexuelles : rduit la libido, rduit le
volume de l'jaculat, impuissance rversible chez 3 a S
des patients.
Semble tre plus efficace avec les prostates > 40 cm3
%duit le nombre d'interventions chirurgicales de S0 en
cas de % et d'# s'il est pris rgulirement pendant plus
de deux ans.
e traitement et la prise en carge e traitement et la prise en carge
de lHBP est aussi un problme de de lHBP est aussi un problme de
couple: rpercussions sur la sexualit, couple: rpercussions sur la sexualit,
problmes djaculation, libido. problmes djaculation, libido.
Chirurgie Chirurgie
- - D'emble si obstruction D'emble si obstruction
ou rtention ou rtention
- - oyen ou long terme si oyen ou long terme si
inefficacit inefficacit
des autres traitements des autres traitements
- - T%# ou alternatives T%# ou alternatives
moins invasives a moins invasives a
discuter avec le patient discuter avec le patient
- - Toujours penser F Toujours penser F
qualit de vie qualit de vie
- - %percussions %percussions
fonctionnelles: fonctionnelles:
- - jaculation ? jaculation ?
- - ncontinence ? ncontinence ?
#adiographie sans contraste
Diagnostic ?
iIatation
vsicaIe
ch7onique
> 3 Iit7es
iIatation
vsicaIe
ch7onique
> 3 Iit7es
#adiographie sans contraste
Hey ! comon. its not
brain surgery
ncision transurthrale de la prostate: ncision transurthrale de la prostate:
rsection du col vsical rsection du col vsical
#lus simple a effectuer que la rsection complte
Tout aussi efficace sur des prostates de petite taille
%section transurthrale %section transurthrale
oId standa7d
Plus agressi;e
Cirurgie ouverte ? Cirurgie ouverte ?
#rostatectomie rtropubienne ou transvsicale: #rostatectomie rtropubienne ou transvsicale:
illin ou Freyer illin ou Freyer
AbIation du tissu hyperplasique La capsule reste en place
Seulement pour les trs grandes prostates 60 00 g
Opration trs efficace
Nouvelles tecnologies: Stent Nouvelles tecnologies: Stent
Nouvelles tecnologies Nouvelles tecnologies
Holmium aser Holmium aser
Nouvelles tecnologies: Holmium aser Nouvelles tecnologies: Holmium aser
!dal pour les petites prostates < 3 g !dal pour les petites prostates < 3 g
Peu ou pas de saignement Peu ou pas de saignement
Sondage 24 / cirurgie de jour Sondage 24 / cirurgie de jour
Patients anticoaguls ou sous aspirine Patients anticoaguls ou sous aspirine
Nouvelles tecnologies: termotrapie Nouvelles tecnologies: termotrapie
- - !dal pour les grosses prostates > 60 g !dal pour les grosses prostates > 60 g
- - Patients inoprables ou sous Patients inoprables ou sous
anticoagulants anticoagulants
- - Sdo Sdo analgsie analgsie
- - Pas de cirurgie Pas de cirurgie
- - Effet a long terme: ncrose de Effet a long terme: ncrose de
coagulation coagulation
- - Efficacit comparable a la TURP Efficacit comparable a la TURP
Nais. laissez aussi
le patient poser ses
questions et suscitez
la discussion !
F Ok oc, !ll give up my PC !