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Cirurgia robtica em tumores do mediastino anterior. Descrio da tcnica e relato dos primeiros casos no Brasil
!"#"$%&'())%)$*+'$,"-(&%&').-/*-0'1"-'(2$*-%"-'3*+%()$%2(4'$.3"-)5'6-)$'-*7"-$'"2'('2*8' technique in Brazil
Ricardo Sales dos Santos1 Altair da Silva Costa Jr.2 Andr Luiz Cavalcante Trajano3 Eduardo Campos Werebe4 Rodrigo Sardenberg5 Jos Ribas Milanez Campos6 Laert de Oliveira Andrade Filho7 Jos Ernesto Succi8 Ricardo Csar Pinto Antunes9 Bernard Joon Hahn Park10 Resumo A cirurgia torcica vdeo assistida (CTVA) considerada procedimento de escolha em diversas patologias do trax. A CTVA em oncologia vem se popularizando atravs do avano tecnolgico dos instrumentos cirrgicos e diagnstico por imagem; entretanto, ainda existem controvrsias na sua indicao em grandes resseces oncolgicas. 4'-!'!1*&%1&'!2)!)51&$(!$!&'($/'&'-1$!'%!)#&)(*'&'-1$!/'-67)&$8!$!#)9%($*:$!)!);/</1$!2$!4=>?!2'! tratamento de neoplasias mediastinais em estgios iniciais foram comprovadas. Contudo, existem diversos tipos de abordagem minimamente invasivas utilizadas para a resseco curativa de tumores localizados no mediastino anterior; dentre elas: a CTVA, a esternotomia parcial e a abordagem transcervical podem ser consideradas. A CTVA robtica vem sendo universalmente aceita nesses casos; entretanto, at o presente momento no h descrio da tcnica na Amrica Latina. Este artigo descreve a tcnica de resseco por toracoscopia esquerda e auxlio robtico de tumores do mediastino anterior em dois pacientes selecionados. Palavras-chave: Cirurgia Torcica Vdeo Assistida, CTVA, Toracoscopia, Mediastino, Timoma. Abstract Video assisted thoracic surgery (VATS) has become the standard approach for many thoracic diseases. Its use in oncology has increased since the new advances on diagnostic and therapeutic tools; however, it is still controversial to perform extended resections by VATS after a cancer diagnosis. The safety and feasibility of VATS is well established to treat early stage mediastinal neoplasms avoiding a complete sternotomy. However, there are several minimally invasive approaches for intended curative resection of mediastinal tumors: procedures such as transcervical, partial sternotomy and VATS can be considered. Robotic thoracic surgery has been accepted as an alternative worldwide; however, there is no previous report in Latin America describing this approach for anterior mediastinal tumors. This article describes a left thoracoscopic approach for robotic assisted thymectomy on two selected patients with mediastinal masses. ;*08"-+)5 Thymoma, Cancer, Robotic, VATS, Mediastinum, Minimally Invasive surgery.
1 - Ex-Fellow e Instrutor em Cirurgia Minimamente Invasiva e Transplante Pulmonar pelas Universidades de Pittsburgh e Boston, EUA. Coordenador, Centro de Cirurgia Torcica Minimamente Invasiva do Hospital Israelita Albert Einstein. 2 - Mdico Assistente Disciplina de Cirurgia Torcica da Escola Paulista de Medicina. Membro do corpo clnico do Hospital Israelita Albert Einstein. 3 - Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal da Bahia. Membro do corpo clnico do Hospital Israelita Albert Einstein. 4 - Mdico Assistente do Departamento de Cirurgia Torcica da Universidade de So Paulo. Cirurgio da Retaguarda do Hospital Israelita Albert Einstein. 5 - Doutor em cincias pela Universidade Estadual de So Paulo, USP. Corpo Clnico Hospital Israelita Albert Einstein. 6 - Professor livre docente do Hospital das Clinicas, Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de So Paulo. Cirurgio da retaguarda do Hospital Israelita Albert Einstein. 7 - Cirurgio da Retaguarda do Hospital Israelita Albert Einstein. 8 - Chefe da disciplina de Cirurgia Torcica da Escola Paulista de Medicina. Membro do Corpo Clnico, Hospital Israelita Albert Einstein. 9 - Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro do Corpo Clnico, Hospital Israelita Albert Einstein. 10 - Chief of Thoracic Surgery. Hackensack Medical University Medical Center, EUA. Instrutor em cirurgia robtica do Hospital Israelita Albert Einstein. 9"--*)7"2+:2&%(5'Ricardo Sales dos Santos E-mail: ricardo.santos@einstein.br Instituies: Centro de Cirurgia Torcica Minimamente Invasiva e Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa. Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, Brasil. Hackensack University Medical Center, New Jersey-EUA. Declarao de Divulgao:!"#!$%&'()#!*+'!&,-!*)*.%-!/'*01&'!2)!1*&)()##)#3

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Introduo A cirurgia torcica vdeo assistida, videotoracoscopia ou VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) vem sendo praticada no Brasil ao longo dos ltimos 20 anos com inmeras indicaes, tanto na abordagem do mediastino e cavidade pleural, quanto na realizao de resseces pulmonares simples e complexas1. A videotoracoscopia mundialmente aceita para o diagnstico e tratamento dos tumores do mediastino, sendo possvel excelente exposio do campo operatrio e disseco precisa, com as vantagens da abordagem minimamente invasiva e menor trauma cirrgico2,3. A remoo do timo pode ser executada de forma segura atravs de diversas abordagens menos invasivas do que a esternotomia completa, dentre elas: a esternotomia parcial, a abordagem transcervical e a VATS, as quais so frequentemente praticadas em nosso meio4,5. A utilizao da VATS em oncologia sofreu transformaes acentuadas na ltima dcada; isso ocorreu principalmente devido ao avano tecnolgico; que trouxe melhores tcnicas de imagem, aumento do diagnstico precoce e maior preciso no estadiamento, alm de maior variedade instrumental durante a execuo de procedimentos complexos6,7. A inveno e disseminao do sistema robtico em outras especialidades trouxeram ao cenrio da VATS a perspectiva de indicao mais precisa e menos invasiva em oncologia torcica, com a mesma segurana consagrada pelos procedimentos realizados de forma convencional8. Nesse artigo descrevemos a utilizao do sistema robtico na remoo de tumores do mediastino anterior, localizados no timo, pela primeira vez no Brasil. Pacientes e mtodos Em novembro de 2010, dois pacientes foram encaminhados ao Centro de Cirurgia Torcica Minimamente Invasiva do Hospital Israelita Albert Einstein para remoo de massas do mediastino. Ambos preenchiam critrios para VATS. A cirurgia robtica foi sugerida e aceita por ambos, que assinaram consentimento informado. Os pacientes tinham idade mdia de 69,5 anos, sem !"#$%$&$"#$'(%)*"+%,'('+-"+.%!#+/,'0(!)12(&$(3+4$5#$"'6,( arterial. Ambos estavam assintomticos no momento do &+!-"7'#+%,8(9'(!%3!&,'($2(5!&+,-5!.!(&$(5,#+"!(:,5!2( %,24)$2$"#!&,'(%,2(#,2,-5!.!(%,24;#!&,5+<!&!(&,( trax. Diante do achado de leso mediastinal anterior, de contornos limitados e sem sinais de invaso de estruturas adjacentes em ambos os casos (Figura 1), nenhum exame de imagem adicional foi solicitado. Exames pr-operatrios incluram a avaliao cardiopulmonar

Figura 1. Ambos os pacientes selecionados possuam #,2,-5!.!(&,(#75!?(@;$(&$2,"'#5!2()$'6,(2$&+!'#+"!)( !"#$5+,5(),%!)+<!&!(%,2()+2+#$'(=$2(&$."+&,'8(

(ECG, Ecocardiograma, Prova de funo pulmonar) e #$'#$'()!=,5!#,5+!+'(&$(5,#+"!8(>2!(/$<(/$5+.%!&!(%,"&+o clnica satisfatria, indicamos a timectomia robtica sob a suspeita clnica de timoma em ambos os casos. Material e Tcnica cirrgica Sistema robtico da Vinci

Figura 2. Sistema robtico Da Vinci S constitudo de console cirrgico, torre de vdeo e conjunto de 4 braos robticos (Cmera + 3 braos multiarticulados)

O sistema robtico constitudo de 3 componentes distintos: os braos robticos, que alm dos instrumentais permitem a acoplagem do sistema integrado de

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vdeo-camera; a torre de integrao que permite a comunicao dos braos com o console do cirurgio; e o console de comando (de onde partem as ordens para os braos). A maioria dos instrumentos robticos possuem vrios graus de rotao e so referidos como endowrist, pois simulam os movimentos do punho humano (Figura 3). Esta caracterstica particular distingue o sistema robtico dos equipamentos convencionais de cirurgia toracoscpica convencional, pois com esses no possvel a livre rotao. Adicionalmente, o sistema oferece imagem tridimensional que permite maior percepo de profundidade e consequente aumento de segurana e preciso em procedimentos complexos, como disseco de vasos e nervos. <-*7(-"'+(')(4('"7*-($=-%( De forma antecipada cirurgia, a equipe multidisciplinar constituda de enfermeiros, tcnicos auxiliares, engenharia clnica e mdicos foram treinados para o correto posicionamento do paciente e dos aparelhos cirrgico-anestsicos. Os braos do robot foram aco-

modados de forma estril ao lado direito da sala e aproximados no momento adequado da direita para a esquerda (Figura 4). A insero da tica e braos robticos foi programada para ser realizada atravs do hemitrax esquerdo.

Figura 4. Treinamento de sala com equipe multidisciplinar em modelo inanimado. Time executa docking do robot da direita para a esquerda de forma oblqua mesa.

>2*)$*)%('*'7")%&%"2(3*2$"' Os pacientes foram submetidos a anestesia geral, com intubao seletiva com Broncho-cath para o lado $'@;$5&,8( A5,"%,'%,4+!( +"#5!,4$5!#75+!( %,".52,;( ,( posicionamento correto do tubo orotraqueal9. Optamos pela videotoracoscopia esquerda. Para isso, os pacientes foram posicionados em decbito oblquo com o lado esquerdo para cima, angulado em 30, com braos colocados ao longo do corpo sob lenol 4!5!( .?!B6,8( >2( %,?+2( 21&+,( :,+( %,),%!&,( ',=( !( $'cpula esquerda (Figura 5).
Figura 3. Endowrist, braos cirrgicos simulam os movimentos do punho humano.

Colocao dos trocartes O primeiro trocter (12 mm) posicionado no quinto espao intercostal ao nvel linha axilar mdia. Sob vi-

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Figura 7. Incio da visualizao da cavidade torcica aps colocao do trocaters.

Figura 5. Paciente posicionada em decbito oblquo, coxim mdio foi colocado sob a escpula esquerda para manter o hemitrax elevado.

so direta, um segundo e terceiro torcter so posicionados no terceiro e sexto espaos com um distanciamento mnimo de 4 dedos (Figura 6 e Figura 7) entre os acessos para permitir ampla mobilidade dos braos robticos, evitando impacto e travamento dos instrumentos durante a cirurgia. C47'(%,),%!B6,(&,(45+2$+5,(=5!B,0(!(+"';D!B6,(&$( CO2 (entre 8 e 10 mmHg), permite disseco e melhor acesso a loja anterior do mediastino. A comunicao com a equipe de anestesia em todos os momentos es'$"%+!)8(E'4$%+!)2$"#$("$''!($#!4!0(1(+24,5#!"#$(/$5+.car ou corrigir a ocorrncia de hipotenso ou arritmias devido compresso do corao.

Instrumental cirrgico Existe disponvel uma ampla variedade de instrumentos para cirurgia robtica, divididos em 3 tipos. Instrumentos de apreenso, disseco e cauterizao. Para as cirurgias propostas no utilizamos o quarto brao robtico; sendo necessrios apenas trs (cmera + 2 braos cirrgicos). Para as cirurgias programadas foram selecionados os instrumentos robticos listados na tabela 1 abaixo, entretanto, o cardiere, esptula, bisturi harmnico e aplicador de clips foram as nicas pinas utilizadas. A mesa de instrumentos posicionada com instrumentos de cirurgia convencional imediatamente disponveis, incluindo a serra de esternotomia e afastadores de costelas (Figura 8).

Figura 6. Posicionamento dos trocaters ao longo do sulco mamrio com espao de 4 dedos entre os acessos.

Figura 8. Instrumental de cirurgia robtica. No plano posterior da foto nota-se a mesa de cirurgia convencional equipada para possvel converso em cirurgia aberta.

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Tabela 1. Instrumentos robticos selecionados para timectomia

EndowristDebakeyForcep EndowristLongtipForcep EndowristHarmonicShear EndowristMonopolarScissor EndowristMaryland PermanentcauteryHook Endowristcauteryspatula8mm Endowristcardiere8mm

e gordura pericrdica na poro direita do mediastino. Aps completa mobilizao o espcime (Figura 10) retirado com auxlio da Endobag.

Disseco do mediastino A disseco dos tecidos mediastinais anteriores iniciada ao longo do nervo frnico ou imediatamente na sua poro medial localizada anteriormente ao pericrdio. O coxim de gordura pericrdica progressivamente suspenso com a pina de mo esquerda, preferencialmente o cardiere, enquanto a disseco e cauterizao dos tecidos feita com a pina de mo direita (Figura 9), preferencialmente a esptula. Alguns cirurgies optam pelo uso de pina tipo hook. A gordura pr-pericrdica mobilizada desde a proximidade do processo xifide, progredindo no sentido caudo-cranial e contralateral em direo a cavidade pleural direita. Ao iniciar a mobilizao do tecido tmico normal, importante que a manipulao do tumor seja a mnima possvel, visando plano de disseco distante da sua cpsula. O lobo esquerdo do timo liberado do pericrdio sobre a aorta ascendente; pouco acima possvel localizar o tronco venoso braquioceflico que gentilmente deve ser tracionado para baixo durante a liberao da poro superior esquerda do timo. Durante a liberao da poro superior do timo 1( 4,''*/$)( +&$"#+.%!5( !'( /$+!'( #*2+%!'0( @;$( 4,&$2( '$5( clipadas ou divididas com o bisturi harmonico conectado ao brao robtico direito. Optamos em uma das cirurgias pelo uso de clips polimricos do tipo HemF9FG,%HI0($"@;!"#,("!(,;#5!(.<$2,'(!()+-!&;5!(%,2( o bisturi harmnico, devido proximidade do tumor com o tronco venoso. A disseco feita at a juno da veia inominada com a veia cava superior. De forma alternada, progredimos com a liberao do tecido tmico direita; para isso, recomenda-se a abertura da pleura direita de rotina, e em especial quando existe a suspeita de tumor. Embora do lado direito no tenha sido possvel a perfeita visualizao do nervo frnico, a mobilizao e trao do timo com apoio do brao robtico sob a leso tumoral permitiu adequada remoo de todo o tecido tmico

Figura 9. Incio da disseco do mediastino. O coxim gorduroso pr-pericrdico suspenso com pina Cardiere, enquanto a disseco e cauterizao feita com a esptula (8 mm).

Figura 10. Tecido tmico completo removido com auxlio robtico.

Resultados Os procedimentos foram realizados pelo mesmo time de cirurgies. As cirurgias foram executadas de forma robtica, sem a necessidade de converso para VATS convencional ou cirurgia aberta. O tempo operatrio mdio foi de 237,5 minutos, com perda sangunea mdia de 100 ml. No houve complicaes no intraoperatrio.

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Os drenos de trax foram removidos no segundo e terceiro dia ps operatrio, seguidos de alta hospitalar (internao mdia de 2,5 dias). A nica intercorrncia foi a queixa de obstipao em um dos pacientes, resolvida em atendimento mdico prximo ao domiclio. Os analgsicos foram interrompidos em menos de 1 semana para ambos os pacientes. C(4!#,),-+!(%,".52,;(J+2,2!(K5!;(L(MN0O(%2(",( maior dimetro) no paciente do sexo masculino e Hiperplasia folicular associada a Cisto Tmico na paciente do sexo feminino. Aps seguimento de 5 meses no h sinais de recidiva loco regional ou complicaes tardias. Discusso As neoplasias mais comuns do mediastino anterior so o timoma, o teratoma, os bcios da tireoide e o linfoma. Com exceo do linfoma, a interveno cirrgica permanece como tratamento de escolha nesses tumores. O timoma raro, com incidncia estimada de 0,15 pessoas/ano nos Estados Unidos10, e quando em fases iniciais, a cirurgia o nico tratamento necessrio. A primeira resseco de timoma por via robtica foi relatada em janeiro de 2001. O paciente com timoma grau I, sintomtico por Miastenia Gravis, foi submetido a procedimento robtico combinado com Mediastinotomia. A cirurgia foi feita em 2 horas e 10 minutos11. Em 2004, uma srie de 14 pacientes foi submetida resseco de massas mediastinais com auxlio robtico, sendo (foram) 6 timomas e 1 cisto tmico relatados nesse trabalho. No houve mortalidade ou complicaes ps-operatrias, e os pacientes receberam alta hospitalar em menos de trs dias12. A indicao mais comumente relatada de timectomia robtica consiste de pacientes com o diagnstico de Miastenia Gravis sem Timoma. Em diversos trabalhos :,5!2( $/+&$"%+!&!'( !( '$-;5!"B!( $( $.%P%+!( &,( 45,%$dimento no tratamento de pacientes miastnicos. Em 2006 numa publicao com 33 pacientes13, foi relatado um tempo operatrio de 120 minutos e internao hospitalar mdia de 2,6 dias, sem mortalidade. Nessa casustica foi observado um benefcio global (melhora dos sintomas) de 92% aps seguimento mdio de 2 anos. Em outra srie publicada em 2009 com 18 pacientes, foi observada uma converso para cirurgia aberta devido a sangramento. No houve mortalidade neste relato, e o tempo mdio de internao foi de 4 dias14. A abordagem com auxlio robtico em re-operaes do mediastino foi estudada em relato de caso de 2010 onde destacou-se o alto ndice de complicaes referen-

tes realizao de nova esternotomia. O autor sugere que a realizao de abordagem minimamente invasiva pode representar um benefcio nesses casos15 E2(",'',(5$)!#,0(/$5+.%!2,'(@;$(!(!=,5&!-$2(4,5( toracoscopia esquerda e auxlio robtico segura e permite a ampla visualizao do compartimento mediastinal anterior e ambas cavidades pleurais, sendo possvel a disseco do tecido tmico mesmo quando aderido ao pulmo contralateral. O posicionamento em decbito oblquo permite fcil acesso aos braos robticos e agrega segurana se houver a necessidade de esternotomia. A anatomia patolgica demonstrou resseco completa do timo, com margens livres no tecido adjacente ao timoma. O uso da tcnica robtica em resseces oncolgicas ainda foi pouco explorado na literatura, portanto, o seguimento a longo prazo ainda necessrio para estabelecer as potencias vantagens e desvantagens da tcnica com relao a abordagem convencional. Entretanto, a excelente capacidade do mtodo de oferecer amplo campo operatrio e obteno de margens cirrgicas adequadas sugerem que existe lugar evidente para a cirurgia robtica em oncologia torcica, tal como estabelecido para a VATS16,17. Agradecimentos Aos Drs. Alex Cellulare e Robinson Poffo pela ajuda no treinamento da equipe multidisciplinar. Aos Drs. Marco C;51)+,(Q!5%3$##+0(C&5+!"(R%3"$5($(S+%!5&,(T!)!.(4$),( esforo na seleo dos pacientes para a cirurgia. equipe 2;)#+45,.''+,"!)( E+"'#$+"( 4$)!( &+'4,'+B6,( $( %,24$#U"%+!( na execuo dos casos em parceria com a equipe cirrgica. Aos Drs. Miguel Cendoroglo, Jos Carlos Teixeira, Alberto Kanamura e Mrcia Makdisse pelo apoio institucional im45$'%+"&*/$)8(E(4,5(.20(V(L"#;+#+/$(R;5-+%!)0(5$45$'$"#!&!( no Brasil atualmente pela empresa H.Strattner e seus funcionrios, pelo desempenho na tarefa. Recebido: 01/04/2011 Aprovado: 17/04/2011 !*1*-:2&%()
1. Rodrigues OR, Losso LC, Ghefter MC, Imaeda CJ, Biscegli Jatene F, Brito Filomeno LT, Ribas Milanez De Campos J, Minamoto H, Kawahara N, Pinhata Otoch J, Saad R Jr, Schmidt AF Jr Thoracoscopic surgery in Brazil. An overview.J Cardiovasc Surg (Torino). 1996 Dec;37(6 Suppl 1):147-53. 2. Demmy TL, Krasna MJ, Detterbeck FC, Kline GG, Kohman LJ, DeCamp MM Jr, Wain JC. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors. Ann Thorac Surg. 1998 Jul;66(1):187-92. 3. Pun YW, Moreno Balsalobre R, Prieto Vicente J, Fernndez Fau L. Multicenter experience of video-assisted thoracic surgery to treat mediastinal cysts and tumors]. Arch Bronconeumol. 2002 Sep;38(9):410-4. Review. Spanish. 4. Ortigara L, Rosemberg N, Siqueira R, Neto F.Resection of a mediastinal schwan-

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