1.Numer identyfikatora podatkowego skadajcego deklaracj (NIP lub PESEL) ...................................................................................................

Zacznik Nr 1 do Uchway Nr XIV/92/11 Rady Gminy Dbrowa z dnia 24 listopada 2011 r.

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Dbrowa waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Dbrowa Adres 49 120 Dbrowa ul. Ksidza Profesora Jzefa Sztonyka 56

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

(Uwaga!

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**

9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

10. Identyfikator REGON*

/ Numer PESEL**

/ Numer PKD

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 12. Wojewdztwo 13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowo

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m. kw Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Nie podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe Liczba hektarw Podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowych przeliczeniowe

Stawka podatku

Ogem

Wymiar podatku rolnego

GRUNTY ORNE

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz SADY I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
UYTKI ZIELONE

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

I II III IV V VI VIz

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

GRUNTY ROLNE ZABUDOWA-NE

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

GRUNTY POD STAWAMI a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56.

57.

58.

59.

ROWY
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

60.

I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz RAZEM :

61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71.

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

Zwolnienia z podatku rolnego na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 1-12 ustawy Powierzchnia w Kwota zwolnienia hektarach fizycznych
73. 74. 75. . 76.

- uytki rolne klasy V,VI i VIz

- grunty zadrzewione i zakrzaczone ustanowione na uytkach rolnych - grunty orne, ki i pastwiska objte melioracj - inne (poda jakie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne Razem

77. 78. 79. 80. 81.

G. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku ( po zaokrgleniu ) 82.

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 83. Imi 84. Nazwisko

85. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) . Nr telefonu

86. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

87. Uwagi organu podatkowego

88. Identyfikator przyjmujcego formularz

89.Data i podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie: W przypadku nie wpacenia w obowizujcym terminie kwoty z pozycji G lub wpacenia jej w niepenej wysokoci niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U z 2002r. Nr 110, poz. 968 z pn. zm.)