Ministrio da Sade

Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge

Programa Nacional de Controlo de Infeco

2004

NDICE

TTULO

PGINA

NOTA INTRODUTRIA.........................................................................3 1. INTRODUO ..4 2. EPIDEMIOLOGIA....4 3. PATOGNESE...5 4. DIAGNSTICO DA INFECO URINRIA 7 4.4. COLHEITA DE URINA PARA EXAME MICROBIOLGICO....10 5. PROFILAXIA ANTIMICROBIANA...................................................11 6. RECOMENDAES.............................................................................11 6.2. PRINCPIOS GERAIS......12 6.3. INSERO DA ALGLIA...........13 6.4. MANUTENO DO SISTEMA DE DRENAGEM...........15 6.5. REMOO DA ALGLIA..........16 6.6. RECOMENDAES ADICIONAIS...................................................17 6 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......18 7 - OUTRA BIBLIOGRAFIA CONSULTADA........................................ 19

NOTA INTRODUTRIA A presente Recomendao Preveno da Infeco Urinria em Doente com Algaliao de Curta Durao - foi elaborada por um grupo de trabalho multidisciplinar, com base nas recomendaes emanadas pelos Centers for Disease Control (CDC) USA, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) e Recomendaes Europeias: European Program of Infection Control (EPIC) e HARMONY. Tm por objectivo, abordar: os aspectos epidemiolgicos mais relevantes relativos infeco do trato urinrio associada algaliao (ITU), patognese, factores de risco, critrios de diagnstico e salientar as medidas de preveno e controlo desta infeco. As Recomendaes foram enviadas s Sociedades Cientficas da Especialidade para apreciao, crticas e sugestes para melhoria do contedo e forma e que so as seguintes: SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS INTENSIVOS SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA ASSOCIAO PORTUGUESA DE UROLOGIA ASSOCIAO DE ENFERMEIROS PORTUGUESES ASSOCIAO DE ENFERMEIROS DE SALA DE PORTUGUESES

OPERAES

GRUPO DE TRABALHO PARA ELABORAO DAS RECOMENDAES: Coordenadora do PNCI: Dr. Elaine Pina Coordenadora do grupo de trabalho: Enfermeira Maria Goreti Silva - PNCI Dr. Margarida Bivar Abecassis - Microbiologista do Hospital Pulido Valente Enf. Rui Quintino, CCIH do Hospital de Portalegre Enf. Manuela Rebelo, CCIH do Hospital de So Francisco Xavier Enf. Maria das Neves Carvoeira, CCIH do Hospital de Santa Maria Enf. Ftima Bastos Couto, CCIH do Hospital Garcia de Orta

REVISO:
Dr. Elaine Pina Dr. Ana Cristina Costa Dr. Luis Lito Dr. Eduardo Gomes da Silva Dr. Luis Gabriel Enf. M. Goreti Silva
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RECOMENDAES PARA A PREVENO DA INFECO DO TRATO URINRIO (ITU) ASSOCIADA ALGALIAO DE CURTA E MDIA DURAO

1 - INTRODUO

O uso de alglia constitui hoje uma componente essencial dos cuidados de sade. A infeco do trato urinrio associada cateterizao vesical a infeco nosocomial mais comum e representa cerca de 40% do total das infeces nosocomiais. A frequncia com que os doentes so algaliados e o tempo da permanncia da alglia determinam o risco de infeco. As prticas de algaliao, manuteno e remoo tambm so relevantes do ponto de vista da preveno e controlo da ITU. A bacteriria sem sinais clnicos pode representar um reservatrio de microrganismos resistentes. A ITU constitui tambm uma causa importante de bacterimia nosocomial podendo contribuir para um aumento da mortalidade. (1) Com base nas definies dos Centers for Disease Control (CDC), a algaliao pode ser considerada de curta durao quando dura entre 7-10 dias, de mdia durao quando dura at cerca de 28-30 dias e de longa durao quando dura mais de 28-30 dias. (2) A preveno da infeco urinria em doente algaliado assenta essencialmente em quatro nveis de interveno, todos eles igualmente importantes, j que "meias medidas no resultam". preciso que sejam cumpridos todos os pressupostos de preveno quer estes sejam baseados em evidncia cientfica, quer em evidncia clnica e que so os seguintes: avaliao da necessidade de algaliao (com base na avaliao de risco individual do doente); seleco do tipo de alglia (de acordo com a durao prevista da algaliao); insero e manuteno assptica da alglia e sistema e remoo correcta da mesma. (3, 4)

2 EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente 10% dos doentes so algaliados durante o internamento, com uma durao mdia de 4 dias. Entre 10 a 20% dos doentes algaliados tm bacteriria e 2-6% desenvolvem sintomas de infeco do trato urinrio (ITU). (2) Em Maio de 1992, num outro estudo de mbito nacional, de incidncia de infeco urinria que decorreu durante um ms e abrangeu 5957 doentes dos servios de Medicina e Cirurgia de 58 Hospitais, 26,7% dos doentes estudados estavam algaliados e foram identificadas um total de 240 infeces com uma taxa de incidncia de infeco urinria de 1,7 % nos doentes no algaliados e de 10,3 % nos doentes algaliados. Relacionando o risco com a durao da algaliao, verificou-se uma taxa
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de infeco de 22,3 % nos doentes algaliados durante 12-15 dias e de 38,8 % nos doentes algaliados por mais de 21 dias. (5) O risco de adquirir uma bacteriria de aproximadamente 5% por cada dia de algaliao. (2) Num outro estudo nacional de prevalncia de infeco efectuado em 1993, e que abrangeu 9331 doentes de 65 hospitais, foi identificada a infeco urinria como a infeco nosocomial (IN) mais frequente, correspondendo a 29,1 % do total de infeces nosocomiais. (6) No Inqurito de Prevalncia de Infeco de mbito nacional, promovido pelo PNCIINSA em 2003, envolvendo 76 Hospitais e abrangendo 16.579 doentes, foi possvel identificar na anlise preliminar dos dados, que as infeces urinrias corresponderam a 21,13% do total das infeces nosocomiais, ficando em 2. lugar por ordem de frequncia. (7) A UTI em doente algaliado a 2. causa mais frequente de bacterimia nosocomial e vrios estudos apontam para um crescente ndice de mortalidade relacionado com o desenvolvimento de urospsis e pode agravar o problema das resistncias aos antibiticos. (8, 9) De acordo com os resultados do programa de Vigilncia Epidemiolgica contnuo e sistemtico das bacterimias nosocomiais que envolve 38 hospitais do Pas, referentes a 2002, promovido pelo Programa Nacional de Controlo de Infeco (PNCI-INSA), 6,5 % dos episdios de bacterimia nosocomial tiveram como origem provvel, as vias urinrias.(10) Por ser muitas vezes assintomtica e se resolver espontaneamente quando se remove a alglia, a ITU associada algaliao pode parecer insignificante. Contudo, uma proporo de doentes continuam a ter um risco de ITU durante at 30 dias aps a remoo da alglia. Dos doentes com ITU, 1- 4 desenvolvem bacterimia e, destes, 13 - 30 % morrem. (2, 8) 3 - PATOGNESE As vias urinrias so a porta de entrada mais frequente de sepsis por gram-negativos nos doentes hospitalizados. A infeco pode ocorrer durante ou imediatamente aps a insero da alglia ou subsequentemente, devido flora que coloniza o sistema (espontaneamente ou aps manipulaes do sistema). As bactrias entram na via urinria cateterizada, pelas vias: Extra-luminal, pode ocorrer mais rpidamente, atravs da inoculao directa das bactrias na bexiga, na altura da insero da alglia ou, mais tarde, ascendendo do perneo por aco capilar na mucosa contgua parede externa da alglia. Alguns estudos sugerem que a via extraluminal possa ter uma maior importncia nas mulheres por a uretra ser mais curta e haver maior proximidade do nus.

Intra-luminal, em que os microrganismos ascendem no lmen do cateter por diversas razes, nomeadamente: falhas na manuteno do circuito fechado de drenagem da urina, despejo inadequado dos sacos colectores ou contaminao dos mesmos, etc.. Outros investigadores referem que a colonizao cutnea periuretral

 um factor de risco importante para a ITU em doente algaliado, quer em homens quer em mulheres. ( 1) A maioria dos microrganismos que causam ITU em doente algaliado so provenientes da flora endgena do doente (clon e perneo) ou da flora do ambiente hospitalar atravs das mos dos profissionais durante a insero da alglia ou da manipulao do sistema. Desde que os microrganismos isolados no sejam comuns da flora do trato gastrintestinal, o seu isolamento em doentes algaliados pode sugerir a via exgena como fonte. (8,9,11,12) Os agentes patognicos encontrados nos doentes com algaliao de curta durao diferem dos encontrados em doentes algaliados por longos perodos. Nos doentes com algaliao de curta durao, a Escherichia coli o agente mais frequente embora a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp., e Enterococcus, entre outros, sejam tambm isolados. Nos doentes algaliados por longos perodos aparecem, com alguma frequncia, a Providencia stuartii, a Morganella morgani, Candida, entre outros. Alguns microrganismos isolados como a Serratia marcescens podem ter um significado epidemiolgico especfico. (9, 11,12)

Factores de risco de aquisio de ITU no doente algaliado

Idade avanada Sexo(diferenas inerentes) Diabetes Imunodeficincia Desnutrio Insuficincia renal
FATORES DE RISCO INTRNSECO

FACTORES DE RISCO EXTRNSECO

anatmicas

Qualidade de cuidados na insero Durao da algaliao Manuteno do circuito fechado de drenagem Despejo dos sacos de drenagem Tempo de internamento

A manuteno do sistema de drenagem da urina fechado, introduzido em 1960, constitui uma das medidas mais importantes na preveno da infeco associada algaliao. O risco de um doente algaliado adquirir uma ITU reduz-se desde 97% (com um sistema aberto) para 8-15% quando utilizado um sistema fechado. (3, 4) O material de que composta a alglia e a seleco da mesma de acordo com a situao clnica do doente e ainda o cumprimento das instrues do fabricante, tambm so factores a ter em conta. As especificaes de alglias referem-se composio (material), dimetro, comprimento, volume do balo e a durao da permanncia de alglias, feitas de materiais diferentes. Estas informaes devem orientar as decises na escolha da alglia. Contudo, importante ter em conta que os doentes podem reagir aos materiais de modo diferente e a deciso de substituir uma alglia deve sempre ter em conta a situao clnica de cada doente.

Os fabricantes recomendam habitualmente que os sacos de drenagem sejam substitudos com intervalos de 5-7 dias. Embora se deva levar em conta o conhecimento especializado dos fabricantes no que respeita estrutura e material dos sacos, a deciso de substituir o saco, violando o circuito fechado, deve ser objectiva, baseada na acumulao de sedimento, presena de cogulos, cheiro ou fugas de lquidos ou outros aspectos relativos situao individual de cada doente ou exteriorizao acidental do saco. (13)

4 - DIAGNSTICO DA INFECO URINRIA (14) Definies: Infeco do trato urinrio associada a algaliao (CDC): ocorrncia de sinais/sintomas clnicos locais ou distantes, atribudos presena de bactrias tanto no trato urinrio, como na via sistmica (sendo o trato urinrio, a fonte). A presena de clulas de ps na urina (piria) num doente com alglia, no significa por si s, infeco. Infeco urinria nosocomial (CDC): Aquisio de bacteriria significativa no decurso do internamento( a partir de 24 horas de internamento), independentemente das manifestaes clnicas que ocorram e do doente estar ou no algaliado. O diagnstico de ITU baseia-se em critrios clnicos e no estudo microbiolgico da urina, necessitando de uma interpretao cuidadosa. 4.1. Diagnstico clnico A infeco urinria relacionada com a algaliao pode ser sintomtica ou assintomtica. A ITU sintomtica a presena de sintomas clnicos como febre, arrepios e leucocitose, disria, polaquiria, hiperestesia suprapbica atribudos s vias urinrias e associadas a bacteriria significativa. necessrio ter presente que a infeco nos idosos nem sempre se manifesta com febre. Nas crianas a infeco pode manifestar-se com hipotermia, letargia ou vmitos. As complicaes principais so a bacterimia e choque sptico. Outras complicaes incluem a prostatite, epididimite e orquite nos homens e, menos frequentemente, endocardite, osteomielite vertebral e artrite sptica. 4.2. Diagnstico laboratorial A colheita de urina para exame microbiolgico deve ser determinada por necessidades clnicas (suspeita de infeco) e no por rotina. A monitorizao bacteriolgica por rotina dos doentes algaliados no considerada uma medida eficaz na preveno e controlo da ITU pelo que no recomendado.

A interpretao dos resultado da cultura depende do tipo da amostra (suprapbica, puno da alglia, jacto mdio etc.), ou se o doente est ou no, a fazer antibioticoterapia. 4.3. CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE INFECO DAS VIAS URINRIAS (14) Uma infeco sintomtica das vias urinrias deve cumprir pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1. O doente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre(>38), mico imperiosa, polaquiria, disria ou tenso na zona suprapbica e urocultura positiva (mais de 105 colnias por ml) com um mximo de dois microrganismos diferentes. Critrio 2. O doente apresenta pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre(>38), mico imperiosa, polaquiria, disria ou tenso suprapbica e pelo menos um dos seguintes: a. tira reactiva positiva, na urina , para a esterase leucocitria e/ou nitratos. b. piria (10 ou mais leuccitos/ml ou 3 ou mais leuccitos por campo, com objectiva de grande ampliao, na urina no centrifugada). c. observao de microrganismos no Gram da urina no centrifugada. d. pelo menos duas culturas de urina colhida por puno suprapbica com 102 ou mais colnias por ml do mesmo microrganismo (bacilos Gram negativos os S. saprophyticus). e. urocultura com 105 ou menos colnias de um nico microrganismo, em doente com teraputica antimicrobiana apropriada dirigida para a infeco urinria. f. diagnstico feito pelo mdico. g. prescrio, pelo mdico, de teraputica antimicrobiana apropriada para a infeco urinria. Critrio 3. Doente com idade de 12 meses ou inferior, com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38), hipotermia (<37), apneia, bradicrdia, disria, letargia ou vmitos e uma urocultura com mais de 105 colnias/ml de no mais de duas espcies de microrganismos. Critrio 4. Doente com idade de 12 meses ou inferior, com pelo menos um dos seguintes: febre(>38), hipotermia (<37), apneia, bradicrdia, disria, letargia ou vmitos e pelo menos um dos seguintes: a. tira reactiva positiva, na urina , para a esterase leucocitria e/ou nitratos. b. piria (10 ou mais leuccitos/ml ou 3 ou mais leuccitos/campo, com objectiva de grande ampliao, na urina no centrifugada). c. observao de microrganismos no Gram de urina no centrifugada.

d. pelo menos duas culturas de urina colhida por puno suprapbica com 102 ou mais colnias/ml do mesmo microrganismo (gram negativo ou S. saprophyticus) e. urocultura com menos de 105 colnias de um nico microrganismo (gram negativo ou S. saprophyticus), em doente com teraputica antimicrobiana apropriada para infeco urinria. f. diagnstico feito pelo mdico. g. prescrio, pelo mdico, de teraputica antimicrobiana apropriada para infeco urinria. Bacteriria assintomtica uma bacteriria assintomtica deve verificar pelo menos um os seguintes critrios: Critrio 1: O doente teve a presena de uma alglia nos ltimos 7 dias anteriores cultura e o doente tem uma cultura de urina positiva, isto com igual ou mais de 105 microrganismos por ml de urina com at duas espcies de microrganismos e o doente no tem febre (>38C), mico imperiosa, polaquiria, disria ou tenso suprapbica. Critrio 2: O doente no teve uma alglia nos ltimos 7 dias antes da primeira cultura positiva e o doente tem pelo menos duas culturas de urina positivas isto com igual ou mais de 105 microrganismos por ml de urina com isolamento repetido do mesmo microrganismo e no mais de duas espcies de microrganismos e o doente no tem febre (>38C), mico imperiosa, polaquiria, disria ou tenso suprapbica. Outras infeces das vias urinrias (rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos do espao retroperitoneal ou perinefrtico) devem verificar pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1. Cultura positiva de um tecido ou fluido (que no urina) do local da infeco. Critrio 2. Observao de sinais evidentes de infeco (um abcesso, por exemplo) no decurso de interveno cirrgica ou exame anatomopatolgico. Critrio 3. Pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38), dor localizada ou hiperestesia na zona afectada e pelo menos um dos seguintes: a. drenagem purulenta da zona afectada. b. hemocultura positiva com um agente compatvel com a infeco no local suspeito. c. evidncia radiolgica de infeco p.ex. alterao em ecografia, TAC, ressonncia magntica ou estudo radiolgico com contraste. d. diagnstico feito pelo mdico. e. prescrio, pelo mdico, de teraputica antimicrobiana apropriada para a infeco em causa. Critrio 4. Um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida, num doente com idade de 12 meses ou inferior: febre(>38), hipotermia (<37), apneia, bradicrdia, letargia ou vmitos e pelo menos um dos seguintes:

a. drenagem purulenta da zona afectada. b. hemocultura positiva com um agente compatvel com a infeco no local suspeito. c. evidncia radiolgica de infeco p.ex. alterao em ecografia, TAC, ressonncia magntica ou estudo radiolgico com contraste. d. diagnstico feito pelo mdico. e- prescrio, pelo mdico, de teraputica antimicrobiana apropriada para a infeco em causa. Comentrios: Uma cultura positiva da ponta de alglia no um exame laboratorial aceitvel para o diagnstico de infeco urinria; As amostras de urina devem ser colhidas cumprindo os princpios da tcnica adequada colheita: Doente no algaliado (jacto mdio) e doente algaliado (tcnica de puno da alglia). Em doente no algaliado, pode ser necessrio a algaliao para a colheita adequada da urina; Nas crianas a amostra de urina deve ser obtida atravs de algaliao ou por aspirao suprapbica; No aceitvel uma cultura de urina do saco. 4.4. Colheita de urina para exame microbiolgico (15) A colheita de urina para exame microbiolgico deve ser feita por aspirao no local referenciado do sistema para o efeito, ou por puno da alglia. Deve ser usado material estril e tcnica assptica, passando pelos seguintes passos: Clampar a alglia durante alguns minutos Preparar o material necessrio Desinfectar as mos Colocar luvas esterilizadas Desinfectar o local de puno com lcool antes da colheita Aspirar 5-10 ml de urina, puncionando na parte oposta do canal do balo com um ngulo de 45, e colocar em frasco esterilizado devidamente rotulado, evitando tocar no bocal do frasco Retirar a pina de clampagem e limpar o local de puno aps a colheita Enviar a amostra de urina para o Laboratrio, o mais rpido possvel (no prazo mximo de uma hora). Se isto no for possvel, a amostra deve ser refrigerada a 4C para evitar a proliferao das bactrias contaminantes muito importante que a requisio que acompanha a amostra, contenha a informao referente presena da alglia e antibioticoterapia que o doente possa estar a fazer.

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5 - Profilaxia Antimicrobiana: A bacteriria assintomtica no tem geralmente, indicao para profilaxia antimicrobiana. Na presena de bacteriria sintomtica, o doente deve ser avaliado clnica e microbiologicamente e tratado com antibioticoterapia apropriada (16). Na mudana de alglia, a profilaxia antimicrobiana s poder ter aplicao em doentes com histria pregressa de ITU asociada a alglia aps mudana da mesma, ou em doentes com doena cardaca e/ou prteses (valvular, prosttica, etc.) como forma de prevenir a endocardite. (4)

6 - RECOMENDAES
As recomendaes para a preveno da ITU no doente algaliado devem abranger os seguintes cinco nveis de interveno (3, 4): Avaliao da necessidade de algaliao (com base na avaliao de risco individual do doente) Seleco do tipo de alglia (de acordo com a durao prevista da algaliao) Insero assptica da alglia Manuteno da algaliao Remoo da alglia. 6.1. - CATEGORIZAO DAS RECOMENDAES As recomendaes foram classificadas quanto evidncia tendo por base o sistema de categorizao preconizado pelos CDC (17) que o seguinte: Categoria IA - Medidas de adopo fortemente recomendada e fortemente apoiada por estudos epidemiolgicos, clnicos e experimentais bem desenhados. Categoria IB - Medidas de adopo fortemente recomendada, apoiadas por alguns estudos epidemiolgicos, clnicos e experimentais e por uma forte fundamentao terica. Categoria IC - Medidas preconizadas pelas recomendaes de Associaes ou Federaes. Categoria II - Medidas de adopo sugeridas para implementao, apoiadas em Estudos epidemiolgicos ou clnicos sugestivos ou em fundamentao terica. Questo no Resolvida - Medidas para as quais a evidncia insuficiente ou no existe consenso quanto sua eficcia.

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6.2. PRINCPIOS GERAIS

1. - S devem proceder algaliao, os profissionais de sade treinados ou os familiares ou o prprio doente, desde que devidamente treinados pelos profissionais de sade - Categoria IA 2. - O uso de alglia deve ser limitado s necessidades clnicas que no podem ser resolvidas de outro modo. As alglias devem permanecer apenas o tempo estritamente necessrio, i.., enquanto houver indicao clnica (no deve ser considerado um tratamento para a incontinncia). Para o efeito deve ser feita uma reviso diria da necessidade clnica do doente manter a algaliao - Categoria IB 3. - As indicaes de algaliao podem incluir, mas no se limitando a: obstruo urinria; drenagem de urina no doente com disfuno neurognica da bexiga e reteno urinria; cirurgia urolgica e outras cirurgias das estruturas contguas; medio rigorosa do fluxo ou da eliminao nos doentes crticos - Categoria II

4. - Devem ser sempre avaliados mtodos alternativos algaliao, de acordo com a situao clnica do doente, nomeadamente: a fralda, dispositivos do tipo "penrose", cateterizao suprapbica, drenagem vesical intermitente, entre outras - Categoria II 5. - Deve proceder-se a uma desinfeco higinica das mos de acordo com as normas da instituio, imediatamente antes da algaliao ou de qualquer manipulao da alglia ou do sistema de drenagem - Categoria IA 6. A desinfeco higinica deve ser feita preferencialmente com recurso a solues anti-spticas de base alcolica - categoria IA 7. - O sistema de drenagem deve funcionar em circuito fechado com um sistema de esvaziamento concebido de modo a evitar a contaminao. O circuito fechado s deve ser quebrado por motivos especficos, limitados e claramente definidos - Categoria IA 8. - O sistema de drenagem deve ter preferencialmente um local referenciado que permita a colheita assptica de urina - Categoria IC 9. - Se ocorrer quebra de tcnica assptica ou desconexo do sistema de drenagem, o mesmo deve ser substitudo, usando tcnica assptica aps desinfectar a juno alglia-saco com lcool - Categoria II 10. - As lavagens/irrigaes/instilaes da bexiga no previnem a infeco associada algaliao, pelo que devem ser efectuadas apenas por razes clnicas especficas e no como prtica de rotina - Categoria IB

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11. - A substituio da alglia deve ser fundamentada nas necessidades clnicas de cada doente, tendo em conta as recomendaes do fabricante. No deve ser feita por perodos fixos ou arbitrrios ou estabelecidos por rotina de servio - Categoria IB 12. - Todos os procedimentos envolvendo a alglia e o sistema de drenagem devem ser registados nas notas de enfermagem. No mnimo devem incluir: o nome do profissional; a data de insero; o tipo e calibre da alglia; o volume da gua do balo - Categoria II 13 - A separao espacial dos doentes algaliados infectados e no infectados, pode minimizar o risco de ITU cruzada, pelo que deve evitar-se que estes doentes sejam colocados em camas adjacentes. Isto particularmente importante durante surtos de infeco documentados, nomeadamente por microrganismos multi-resistentes (Serratia, Klebsiella, Pseudomonas e Enterobacter) - Categoria IC (2, 8)

6.3. INSERO DA ALGLIA

1. As barreiras de proteco usadas devem estar de acordo com as normas da instituio para proteco contra sangue e fluidos orgnicos - Categoria IB

2. A alglia deve ser seleccionada de acordo com a durao prevista da algaliao e a avaliao clnica do doente. Na escolha do tipo de alglia, necessrio inquirir o doente e/ou pessoas significativas, acerca de possvel alergia ao ltex -Categoria II 3. 4. Se previsvel uma irrigao contnua ou regular deve ser seleccionada uma alglia de trs vias - Categoria II Deve utilizar-se o calibre mais pequeno que permita uma boa drenagem. O calibre recomendado de 12-14 unidades de Charrire (Ch) na mulher e de 14-16 Ch no homem. O comprimento da alglia depende do sexo do doente. A literatura refere que o comprimento padro da alglia deve ser de 40cm no homem e de 25cm na mulher- Categoria II

5. A alglia deve ser inserida com tcnica assptica e equipamento estril Categoria IB 6. O profissional que vai proceder insero da alglia deve assegurar a existncia de equipamento em quantidade suficiente, incluindo um par de luvas estreis extra e campos grandes, resistentes e estreis. Isto particularmente importante se o profissional estiver a trabalhar sozinho. A necessidade de um assistente ser determinada pelas necessidades clnicas e fsicas do doente. O uso de kits

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urinrios especficos pode facilitar a manuteno de esterilidade durante a insero - Categoria II 7. O profissional que vai inserir a alglia, deve proceder desinfeco higinica das mos, antes de calar as luvas estreis a fim de manter a tcnica assptica durante a insero - Categoria IA 8. Deve adoptar-se um sistema que assegure a manuteno de um campo estril sem receio de contaminao. Se a alglia se contaminar durante a insero deve ser substituda - Categoria IB A rea genital deve ser bem lavada com gua e sabo antes da insero da alglia. Para este procedimento usar luvas limpas (de procedimento) Categoria II O meato urinrio deve ser limpo com gua ou soro fisiolgico. No h vantagem em usar solues anti-spticas para limpeza do meato uretral, prvia insero da alglia, como forma de prevenir a IU em doente algaliado - Categoria IA (18) Questo no resolvida: No h evidncia de que a gua ou o soro fisiolgico a utilizar na limpeza do meato urinrio devam ser estreis. 11. A alglia e a uretra devem ser lubrificadas com um gel anestsico estril, em embalagem individual - Categoria II 12. O balo deve ser dilatado com a quantidade correcta de gua estril (volume mais pequeno necessrio 5 10 ml no adulto) a no ser que haja indicao especfica do Mdico (ex: em doentes do foro urolgico) - Categoria II 13. No homem a alglia deve ser fixa na parte superior da perna e na mulher, na face interna da coxa, para prevenir os movimentos da alglia e pontos de frico na uretra assegurando uma boa drenagem - Categoria IC

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6.4 - MANUTENO DO SISTEMA DE DRENAGEM

1. 2. Descontaminar as mos e usar um novo par de luvas limpas antes da manipulao da alglia e lavar as mos aps a remoo das luvas - Categoria IA A higiene do meato deve ser efectuada com soro fisiolgico a intervalos apropriados de modo a mant-lo livre de incrustaes e contaminao. No necessrio usar anti-spticos na higiene diria do meato urinrio como forma de prevenir a IU associada algaliao -Categoria IB

3. Os sacos de drenagem devem ser os mais simples e apropriados ao fim em vista. Os requisitos mnimos para os sacos de drenagem, so: (15)

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 de encerramento seguro e fcil de posicionar; com vlvula anti-refluxo; com torneira de despejo (preferencialmente em forma de bisel) o que os torna mais simples de operar com uma s mo; com tubagem resistente; com sistema de medio fivel da urina (por altura da seleco, importante verificar se os nveis correspondem ao assinalado nos sacos pelo fabricante -Categoria IC 4. 5. A posio e integridade do sistema deve ser mantido de modo a ser compatvel com o conforto e mobilidade do doente Categoria IC O saco de drenagem deve ser mantido sempre abaixo do nvel da bexiga para manter o fluxo urinrio desobstrudo e colocado em suporte que previna o contacto com o cho e a contaminao subsequente da vlvula de despejo Categoria II

6. Despejo do saco de drenagem: o saco de drenagem deve ser controlado com regularidade e esvaziado quando estiver a meio da sua capacidade em cada despejo, deve ser usado um recipiente limpo e individualizado, evitando o contacto entre a torneira do saco de drenagem e o recipiente de despejo deve ser evitada a contaminao do sistema e fuga de urina durante o esvaziamento devem ser usadas luvas limpas e as mesmas devem ser mudados entre doentes a torneira deve ser limpa com celulose, toalhete ou compressa,, aps o despejo para evitar o gotejamento para o cho, da urina residual - Categoria II 7. 8. 9. No h vantagem em adicionar anti-spticos ou outras solues antimicrobianas aos sacos de drenagem como forma de prevenir a IU - Categoria IA (3, 4) O saco de drenagem no deve ser substitudo por rotina mas sim: na altura de substituio da alglia; quando estiver danificado ou com fugas; quando se verificar acumulao de sedimento e/ou cogulos; quando se verificar cheiro desagradvel; se houver sada acidental do saco e/ou sistema - Categoria II O banho de chuveiro est indicado para manuteno da higiene pessoal e limpeza do doente - Categoria II

10. O saco de drenagem deve ser despejado e a torneira fechada antes do doente entrar no banho. Os doentes algaliados devem tomar banho acompanhados, porque o saco de drenagem pode ficar obstrudo ou preso, levando deslocao/remoo da alglia. Se ocorrer uma destas situaes, deve substituir-se todo o sistema aps o

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banho. Se no for necessrio remover a alglia, substituir apenas o saco, cumprindo os princpios anteriormente descritos para esta prtica - Categoria IC (13)

6.5. - REMOO DA ALGLIA 1 Deve ser feita o mais cedo possvel (assim que deixe de ter indicao clnica) - Categoria IA
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O procedimento de remoo da alglia, deve obedecer aos seguintes passos:

Friccionar as mos com soluo anti-sptica alcolica e calar luvas limpas (de procedimento) Desinsuflar o balo Limpar o meato urinrio e a regio peri-uretral com soro fisiolgico antes de remover a alglia Retirar a alglia suavemente Limpar novamente o meato urinrio e a regio peri-uretral Vigiar a eliminao vesical espontnea e promover o reforo da ingesto e/ou aporte hdrico Registar nas notas mdicas e/ou de enfermagem, a data e o motivo da remoo da alglia bem como, a eliminao ps-desalgaliao - Categoria IC

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6.6. - RECOMENDAES ADICIONAIS 6.6.1. Vigilncia Epidemiolgica: 1. A vigilncia epidemiolgica (VE) da infeco urinria nosocomial deve ser implementada de acordo com as necessidades de cada Instituio e deve ser avaliada anualmente e integrada no plano de VE.- Categoria II 2. Nos servios de internamento, periodicamente podem ser feitos estudos de incidncia de ITU de curta durao (pelo menos durante 3 meses), abrangendo todos os doentes internados nos servios escolhidos (algaliados ou no) - Categoria II 3. As definies de infeco a utilizar nos estudos devem ser comuns (definies do CDC) - Categoria II 4. A vigilncia epidemiolgica da infeco urinria pode contemplar a VE de resultados e/ou a VE de processo, sendo a ltima (de processo) muito importante do ponto de vista da sensibilizao dos profissionais para a melhoria das prticas. A VE de processo pode ser feita atravs da aplicao de metodologias de avaliao das prticas, observao directa e auscultao dos elos de ligao e/ou profissionais em geral - Categoria II
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Nota: Em servios especficos (ex:Urologia), a abordagem para VE pode ser diferente dos restantes servios e os dados devem ser analisados de forma diferente, j que as infeces urinrias na sua maioria so decorrentes da cirurgia/manipulao urolgica. 6.6.2. Preparao do doente algaliado para a alta: Alm da informao verbal, deve ser fornecido aos doentes, aos familiares ou pessoas significativas, informao escrita com linguagem clara e apropriada que permita a manuteno do circuito fechado aps a alta dos doentes algaliados, o despiste precoce de sinais de infeco urinria e a mudana da alglia (data e local). Isto especialmente relevante nos cuidados domicilirios - Categoria II

Deve constar da carta de alta que os profissionais do Servio de Internamento enviam ao Centro de Sade, informao que permita a manuteno do sistema de drenagem e a continuidade de cuidados, devendo no mnimo, incluir: Data de insero Tipo e Calibre da alglia Volume da gua no balo Sinais/suspeita de infeco, Antibioticoterapia dirigida ou emprica se o doente estiver a fazer (e se sim, qual a teraputica instituda) Isolamento de estirpe(s) multi-resistente(s) (se houver resultado microbiolgico) e enviar cpia dos resultados da bacteriologia Categoria II

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Tambyah, Paul A. et al: A prospective study of Pathogenesis of catheter-associated urinary tract infections, Mayo Clin Proc, 1999; 74:131-136. 2 Dieckhaus, Kevin and Garibaldi, Richard:"Prevention of Catheter-Associated Urinary tract infections, in Saunders Infection Control reference Services, CDC Guidelines,cap.19, pag:169-174, ISBN 0-7216-6443-1, 1998. 3- Department of Health, EPIC Guidelines: Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care" Journal of Hospital Infection (2001) 47 (supplement): S39-S46 e S5-S9. (http://www.idealibrary.com 4 - National Institute for Clinical Excellence, with collaboration from Thames Valley University under the auspices of the National Colabborating Centre for Nursing and Supportive Care "Prevention of Healthcare-Associated Infection in Primary and Community Care", Clinical Guideline 2, ISBN: 1-84257-303-9, pag:1-46, 19 de Junho de 2003,(www.nice.org.uk) 5 - Pina, Elaine: "Estudo Nacional de Incidncia de Infeco Urinria", Projecto de Controlo de Infeco, IGIF,1992. 6 - Pina, Elaine: "Estudo Nacional de Prevalncia de Infeco", Projecto de Controlo de Infeco, IGIF,1993. 7 Pina, Elaine: Inqurito de Prevalncia de Infeco, relatrio preliminar, PNCI-INSA, 2003 8 - Maki Denis and Tambyah,Paul: Engineering out the risk infection withurinary catheters, in CDC emerging Infectious Diseases (7)2,2001, guideline 19. (http://www.medscape.com/govmt/CDC/EID/2001/v07.n02/e0702.40.maki/e0702.40.maki01.html) 9 Kunin,Calvin M.: Urinary Tract Infections, in APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 2000, pag:92-1-92-5. (file://E:uritract.htm). 10 Pina, Elaine, e Silva, M. Goreti: Programa de Vigilncia Epidemiolgica das Bacterimias Nosocomiais, relatrio preliminar, PNCI-INSA, 2002 11 Lindan, Rosemary et al: Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections, in APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 2000,pag:92A-2 a 92-A10. (file://E:uritract.htm) 12 - Wong, Eduard et al: Guideline for Prevention of Catheter-Associated urinary Tract Infections, in APIC guidelines, 2000, Pag:2-10 (file://E:uritract.htm). 13- Recomendaes Europeias - HARMONY Guidelines: , Preveno da Infeco Urinria Nosocomial, 2000-2001. 14- Horan, Teresa and Grace Emori: Definitions of Nosocomial Infections in Saunders Infection Control Reference Services, CDC Guidelines, cap 4, Pag.17-21,1998 e 1992 com as actualizaes de 1996 e 2002. 15 - Manual de Prticas de Controlo de Infeco do Subgrupo Hospitalar Capuchos/Desterro: Recomendaes para Preveno da Infeco Urinria Nosocomial e colheita de produtos para exame microbiolgico, captulos 3 e 4. 16 Lindsay E.Nicolle, The Chronic Indwelling Catheter and Urinary Infection in LongTerm-Care Facility Residents, Infection Control and Hospital Epidemiology, May 2001;22:316-321. 17 - CDC, MMWR, Recomendations and Reports, "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections", August 9, 2002 / Vol.51/No. RR-10. 18 - Webster Joan et al, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Austrlia: Water or antiseptic for periurethral cleaning before urinary catheterization: a randomized control trial, 2001, 0196-6553/2001, AJIC December 2001.
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OUTRA BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Olson, E.S. and Cookson B.D., Do antimicrobials have a role in preventing septicaemia following instrumentation of the urinary tract?, Journal of Hospital Infection (2000) 45: 85-97.

Bisno, Alain et al, Infections Associated with Indwelling Medical Devices, in American Society for Microbiology, cap.10, pag:199-233, ISBN 1-55581008-X, 1989. Kalvin, M. Kunin, Urinary Tract Infections Detection, Prevention, and Management, Williams e Wilkins,1997, ISBN 0-683-18102-5. ( http:www.medscape.com/govmt/cdc/cd.) EPIC Guidelines, Draft for consultation Community Infection Control urinary catheterization, 2003.

Kuning CM,McCormack RC: Prevention of Catheter-Induced urinary Tract Infections by Sterile Closed drainage, N Engl J.Med 1996; 274:1155-62. Nicolle, Lindsay, Urinary Tract Infections in Long-Term-Care Facilities, SHEA guidelines, Infection Control and Hospital Epidemiology, vol.22, n.3, pag:167-175, Maro de 2001. Royal College of Nursing: Indwelling urethral catheters, Nursing standard.15,46,47-53, Maro de 2001. Saint, Sanjay et al:Are Physicians Aware of Which of their patients have indwelling urinary catheters, American Jounal of Medicine, volume 109, pag:476 a 480;Outubro 15, 2000. Warren, John W. Urinary Tract Infections in Prevention and Control of Nosocomial Infections, third edititon, section VIII, 36,Pag:821 Ward,Valerie et al: Preventing Hospital Acquired Infectionclinical guidelines, Public Health Laboratory Services, pag:25-30, ISBN 0 90 114441X, Julho de 1997. Gardner et al, Guideline for Isolation Precautions in Hospitals, in CDC Guidelines, Infection Control and Epidemiology, January 1996. CDC MMWR, HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings, Recommendations and reports, October 25, 2002 / Vol.51 / No. RR-16. http://www.cdc.gov/mmwr

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