Doenas Purpricas e Trombticas Classificao: Prpura Trombocitopnica idioptica e imunolgica: Na prpura trombocitopnica imune, as plaquetas so destrudas de forma prematura

na circulao como resultado de auto-anticorpos ou de imunocomplexos presentes na superfcie de sua membrana.

a.

* Manifestaes clnicas: A gravidade da hemorragia est relacionada com a contagem das plaquetas. Pacientes com nveis entre 10.000-30.000/mm3 apresentam manifestaes hemorrgicas de gravidade varivel, enquanto indivduos com plaquetometria inferior a 10.000/mm3 podem apresentar sangramentos que pem em risco a sua vida (hemorragia cerebral). Incluem sangramento sob a forma de petquias. Estas surgem devido a estase vascular em reas dependentes (membros inferiores, principalmente no tornozelo) ou locais da pele submetidos a constrico (cintos apertados e meias). Equimoses na regio dorsal e nas coxas podem ser tambm observadas. Os hematomas no ocorrem, pois so clssicos dos distrbios da coagulao. Nas membranas mucosas, notamos sangramento gengival e bolhas hemorrgicas (mais associadas com a intensidade da trombocitopenia). Epistaxe, inicialmente responsiva a tamponamento, decorrente de leses semelhantes a petquias na mucosa nasal. O sangramento menstrual excessivo (menometrorragia) pode ser o primeiro indcio da doena. O trato genitourinrio um local frequente de sangramento. Este pode originar-se tanto do rim quanto da bexiga e uretra. O sangramento intestinal manifesta-se como melena e, mais raramente, como hematmese. O sangramento no sistema nervoso central ocorre em cerca de 1% dos casos. A hemorragia subaraquinide a forma mais encontrada. Outras manifestaes incluem pequenos sangramentos na retina e hemorragia subconjuntival. * Caractersticas no hemograma: Os achados laboratoriais incluem plaquetas aumentadas de volume (MPV > 12fL) e o ndice de anisocitose de plaquetas, chamado de PDW (semelhante ao RDW da anemia), tambm elevado. O hemograma, alm da trombocitopenia, encontra-se normal, mas eventualmente mostra anemia e leucocitose como resposta ao sangramento agudo. * Exames complementares O diagnstico da PTI um diagnstico de excluso. Deve ser considerado em pacientes com trombocitopenia, geralmente inferior a 5O.OOO/mm3 e (1) esfregao perifrico demonstrando nmero reduzido de plaquetas, ausncia de esquizcitos, blastos ou qualquer outro achado que aponte para outra etiologia da trombocitopenia, (2) ausncia de causas secundrias de PTI (drogas, HIV, LES, LLC). O aspirado de medula ssea no obrigatrio, a no ser em pacientes acima de 60 anos de idade,

para afastar mielodisplasia. Na PTI, o resultado revela uma hiperplasia do setor megacarioctico. A pesquisa dos anticorpos anti-plaquetrios no deve ser realizada como critrio diagnstico, pela sua baixa acurcia - plaquetas de indivduos saudveis possuem imunoglobulinas no interior de seus grnulos alfa e estas podem, no momento de extruso do grnulo, se fixar superfcie da clula. b. Prpura Trombocitopnica Trombtica Caracterizada pela ocluso trombtica disseminada da microcirculao, levando sndrome de anemia hemoltica microangioptica. * Manifestaes clnicas Clinicamente, a doena definida pela pntade: (1) anemia hemoltica, (2) trombocitopenia, (3) sintomas neurolgicos, (4) febre, (5) insuficincia renal. Esta pntade encontrada em 40% dos pacientes, no restante dos casos, a doena se manifesta apenas como anemia hemoltica, plaquetopenia e distrbio neurolgico. Os primeiros sintomas da sndrome geralmente so mal-estar e fraqueza, seguidos por um quadro neurolgico varivel: cefalia, paralisia de pares cranianos, afasia, hemiparesia, confuso mental, torpor, coma e crise convulsiva. A febre est presente no quadro inicial em 50% dos pacientes. No exame fsico, comum a prpura (petquias e equimoses), mucosas descoradas e ligeiramente ictricas. A insuficincia renal no costuma ser grave, a ponto de causar sintomas urmicos. * Caractersticas no hemograma Uma srie de alteraes geralmente so encontradas: anemia, leucocitose neutroflica moderada, com algum desvio para esquerda, trombocitopenia (quase sempre < 50.000/mm3). Todos os critrios de hemlise esto presentes: reticulocitose acentuada, policromatofilia. * Exames complementares O diagnstico pode ser dado com bases clnicas, mas pode ser confirmado por bipsia (pele, gengiva, medula ssea) em 50% dos casos. O achado caracterstico representado pelos Depsitos Hialinos Subendoteliais. aumento do LDH (400-1.000 U/ml), elevao da bilirrubina indireta, queda acentuada da haptoglobina. Por ser intravascular, comum a hemoglobinria e a hemossiderinria. O esfregao do sangue perifrico revela o achado clssico dos esquizcitos (fragmentos de hemcia) - um dos critrios mais importantes para o diagnstico da sndrome. Ao contrrio da CIVD, as provas da coagulao (TP, PTTa) esto caracteristicamente normais, a no ser por um leve aumento dos PDF (produtos de degradao da fibrina). O sedimento urinrio (EAS) mostra hematria e proteinria. Na bioqumica srica, uma discreta azotemia e alteraes das enzimas hepticas pode ser encontrada. A TC de crnio pode mostrar mltiplas pequenas imagens de hipodensidade. c. Trombocitopenia induzida por drogas (heparina-TIH)

A trombocitopenia imune induzida por heparina mediada pela formao de anticorpos que reagem contra o complexo heparina-fator 4 plaquetro. Tais imunocomplexos, ao se ligarem aos receptores Fe da superfcie das plaquetas, resultam na ativao e agregao plaquetria, levando trombocitopenia associada a uma paradoxal predisposio trombose vascular. * Manifestaes clnicas O quadro clnico da plaquetopenia associada a medicaes (com exceo da heparina) caracterizado por manifestaes hemorrgicas graves como sangramento e bolhas hemorrgicas em membranas mucosas, petquias e equimoses. * Caractersticas no hemograma * Exames complementares d. Hemofilias A e B As hemofilias so distrbios da coagulao de carter hereditrio, com herana ligada ao sexo (cromossoma X), sendo, portanto, quase exclusivos do sexo masculino. O defeito consiste numa atividade muito baixa do fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B). Os genes que codificam a sntese do fator VIII e IX, encontram-se localizados no brao longo do cromossoma X. * Manifestaes clnicas As manifestaes clnicas da hemofilia A e B so indistinguveis. A maior parte dos pacientes com hemofilia A (70%) possui a forma grave, com uma atividade do fator VIII menor do que 1% do normal. Os 30% restantes dividem-se entre as formas moderada (atividade entre 1-5%) e leve (entre 5-30%). Na hemofilia B, a forma grave responde por 20-45% dos casos. Manifestaes incluem hematomas intramusculares que podem comprimir nervos perifricos e provocar sndrome compartimentai (com comprometimento isqumico), hematomas retroperitoneais, hematomas do psoas (quadro que simula a apendicite aguda), sangramento gastrointestinal e genitourinrio (hematria). A hemorragia intracraniana ocorre em 10 % dos pacientes, possuindo uma mortalidade de 30%. * Caractersticas no hemograma

* Exames complementares O laboratrio da hemofilia (seja A ou B) revela apenas um distrbio da via intrnseca da

coagulao, ou seja, um PTTa alargado, na ausncia de outras alteraes nas provas hemostticas. O tempo de coagulao (TC) tambm pode se alterar, porm este teste muito menos fidedigno do que o PTTa. O diagnstico confirmado pelo ensaio especfico para os fatores VIII e IX, para diferenciar a hemofilia A da hemofilia B, cuja teraputica bem diferente. e. Doena de Von Willebrand O distrbio afeta basicamente o componente primrio da hemostasia, pelo prejuzo adeso plaquetria. * Manifestaes clnicas Na maioria das vezes do tipo brando, manifestando-se apenas pelo aumento da hemorragia imediatamente aps procedimentos invasivos, como a extrao dentria. A depleo do fator VIII ocorre pelo aumento da sua degradao enzimtica, mas no a ponto de causar hemorragia por distrbio da hemostasia secundria. * Caractersticas no hemograma * Exames complementares Tempo de Sangramento (TS) prolongado; PTTa alargado (pela deficincia parcial secundria do fator VIII); demais provas da hemostasia normais. A confirmao diagnostica feita pelos seguintes testes: (1) medida da atividade do FvWB pelo Teste da Ristocetina. (2) medida do antgeno do FvWB por mtodos sorolgicos (eletroimunoensaio, ELISA, ltex), (3) agregao plaquetria defeituosa com a ristocetina. f. Coagulopatias adquiridas As coagulopatias adquiridas formam um grupo heterogneo de enfermidades. Nas adquiridas o defeito mltiplo, associando-se alteraes vasculares, plaquetrias e deficincias de um ou mais fatores. Coagulao Intravascular Disseminada Trata-se de uma grave desordem adquirida da hemostasia, relacionada a doenas no menos graves, como a sepse bacteriana por Gram negativos (ex.: meningococo, enterobactrias, pseudomonas), as complicaes obsttricas (descolamento prematuro de placenta, feto morto retido, embolia amnitica), neoplasias malignas (adenocarcinoma mucinoso, LMA promieloctica - M3), politrauma, grande queimado, hemlise intravascular aguda, entre outros. * Manifestaes clnicas

Em conjunto com a hemorragia, estes pacientes fazem microtrombose difusa, levando insuficincia renal aguda, disfuno heptica, depresso do sensrio e gangrena de dgitos. A apoplexia suprarrenal (sndrome de Waterhouse-Friederichson) clssica da meningococcemia, levando ao choque refratrio reposio volmica e aminas. Existem duas formas de CIVD: (1) Forma Aguda, relacionada sepse, trauma, complicaes obsttricas, LMA. O consumo de fatores da coagulao e de plaquetas no consegue ser compensado por um aumento da produo heptica e medular. Estes pacientes se manifestam muito mais com sangramento. (2) Forma Crnica: quase sempre relacionada a tumores slidos secretores de fator tecidual. Como h uma resposta compensatria heptica e medular, o consumo excessivo de fatores da coagulao e de plaquetas reposto. As manifestaes principais passam a ser de repetidas tromboses. * Caractersticas no hemograma Trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica, com esquizcitos. * Exames complementares O fibrinognio (fator I), que pode chegar a valores indetectveis. Como consequncia hiperfibrinlise, temos o aumento dos PDF (produtos de degradao de fibrina, entre eles o D-dmero). que podem ser dosados no plasma. Na fibrinlise primria (uma outra entidade), os PDFF esto elevados, mas o D-dmero est normal. g. Sndrome do anticorpo anti-fosfolpide Refere a um grupo heterogneo de autoanticorpos que reagem com complexos fosfolipdeoprotena. * Manifestaes clnicas Caracteriza-se, principalmente, pelas manifestaes clnicas e laboratoriais de trombose arterial e/ou venosa recorrentes, anemia hemoltica auto-imune (AHAI), alteraes cardacas, neurolgicas e cutneas. * Caractersticas no hemograma Trombocitopenia * Exames complementares TTPA: Prolongam a coagulao in vitro.